PET-CT-para-deteccion-de-segundos-tumores-primarios-en-glandula-tiroides-en-pacientes-con-diagnostico-de-linfoma-no-Hodgkin

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
T E S I S 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
SUBESPECIALISTA EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA 
PRESENTA: 
DRA. MARÍA ALEJANDRA SALAZAR ÁLVAREZ 
DR. JESÚS MARIO CANSECO LIMA 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA 
CURSO DE ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA 
 
 
PET CT PARA DETECCIÓN DE SEGUNDOS TUMORES 
PRIMARIOS EN GLANDULA TIROIDES EN PACIENTES CON 
DIAGNÓSTICO DE LINFOMA NO HODGKIN. 
DR. KUAUHYAMA LUNA ORTÍZ. 
DIRECTOR DE TESIS 
 
 CIUDAD DE MÉXICO 2017 
 
 
 
D. en C. JUAN MANUEL MEJÍA ARANGURÉ 
CO-TUTOR: M en C. MANUEL C. ORTEGA ALVAREZ 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 2 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS 
PET CT PARA LA DETECCIÓN DE SEGUNDOS PRIMARIOS DE GLANDULA 
TIROIDES EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LINFOMA NO HODGKIN. 
2009 – 2013. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA. 
 
 
________________________________________________ 
Dra. Sylvia Verónica Villavicencio Valencia 
Presidente de Tesis 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
________________________________________________ 
Dra. Sylvia Verónica Villavicencio Valencia 
Subdirectora de Educación Médica 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
________________________________________________ 
Dra. María Alejandra Salazar Álvarez 
Médico Residente de Tercer Grado Cirugía Oncológica 
Autor 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
 
 
 
DEDICATORIA 
 
Dedico el presente estudio a mis padres y hermanas quienes en todo momento me 
han dado su apoyo incondicional y por quienes he llegado a cumplir mis metas. 
A mis sobrinos quienes espero ser ejemplo y guía en su caminar. 
A los pacientes, por quienes y para quienes realizamos este estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTO 
 
Le doy gracias a Dios y a la Virgen por permitirme la oportunidad de lograr mis 
sueños y a través de ellos ayudar a los demás. 
Gracias a mis padres y hermanas quienes son mi ejemplo a seguir y modelo de 
vida. 
A mis amigos y compañeros del Instituto que desde que los conocí han sido mi 
familia, gracias por su apoyo en todos los momentos difíciles y agradables durante 
estos tres años. 
Les agradezco infinitamente a mis maestros quienes con su enseñanza 
contribuyeron a mi formación profesional. 
Finalmente agradezco a mi tutor, Dr. Kuauhyama Luna Ortíz, asesor metodológico, 
Dr. Nelson Salazar y Andrea Torres por su apoyo incondicional para la realización 
de este estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESUMEN 
 
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, donde se obtuvo una muestra de 
45 pacientes que cumplieron criterios de inclusión y exclusión. 
Tiene como objetivo determinar la utilidad del PET CT para la detección de 
segundos tumores primarios de glándula tiroides en pacientes con diagnóstico de 
Linfoma No Hodgkin durante el periodo del 2009 – 2013 en el Instituto Nacional De 
Cancerología, México Distrito Federal. 
 
Se tomaron criterios en cuanto a los subtipos de LNH, que captaron el FDG del PET 
CT a nivel de glándula tiroides ya sea al momento de la estadificación así como 
durante el seguimiento, y las lesiones sospechosas fueron confirmadas tanto por 
ultrasonido de tiroides y BAAF. 
Nos planteamos como hipótesis determinar un valor de SUVmáx que sea suficiente 
para diagnosticar Cáncer de Tiroides por PET CT, en nuestro estudio no se logra 
corroborar esta hipótesis, sin embargo puede estar en relación al bajo número de 
segundas neoplasias detectadas. 
 
Hubo relación en el diagnóstico de segundos tumores de glándulas tiroides con los 
valores SUVmáx mayores de 4 y con la exposición a la quimioterapia administrada 
por el LNH, sin embargo no son estadísticamente significativos. 
 
En conclusión existe correspondencia entre resultados de Biopsia por Aspirado por 
Aguja Fina (BAAF) y el estudio citopatológico de la pieza en el postquirúrgico en los 
nódulos tiroides sospechosos tanto por PET CT y ultrasonido de tiroides, por lo que 
se recomienda la realización de estos estudios en las lesiones de tiroides captadas 
por PET CT sobre todo a las que presenten SUVmáx mayor o igual a 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 
 
ÍNDICE 
 
 
PAGINA 
3 Dedicatoria 
4 Agradecimiento 
5 Resumen 
6 Índice 
7 Introducción 
9 Antecedentes 
12 Justificación 
13 Planteamiento del problema 
14 Objetivos General y Específicos 
15 Hipótesis 
16 Marco teórico 
 Epidemiología, etiología, 
Cuadro clínico 17 
 Segunda Neoplasia 18 
 Epidemiología Segunda 
Neoplasia, Estadificación 19 
 PET CT 21 
 Detección en Glándula 
Tiroides 23 
 Pronóstico 27 
 Seguimiento 28 
29 Diseño Metodológico 
32 Resultados 
38 Discusión 
44 Conclusiones 
45 Recomendaciones 
46 Bibliografía 
48 Anexos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7 
 
INTRODUCCIÓN 
 
El linfoma no Hodgkin (LNH) es el séptimo tipo de cáncer más común entre hombres 
y mujeres en Estados Unidos. De acuerdo con la Sociedad Americana del Cáncer, 
cada año se diagnostican en este país cerca de 66,000 nuevos casos de linfoma no 
Hodgkin. El linfoma no Hodgkin es ligeramente más común entre los hombres de 
raza blanca.1 
Los avances en el tratamiento del LNH en los últimos 40 años han permitido 
incrementar la supervivencia libre de enfermedad. Sin embargo, se ha observado 
incremento del riesgo de segundos cánceres, enfermedades cardiovasculares y 
otras complicaciones relacionadas con el tratamiento.5 La Quimioterapia con o sin 
Radioterapia son el estándar de tratamiento para tratamiento del Linfoma No 
Hodgkin, debido a las mejoras en detección y el tratamiento han aumentado la 
supervivencia de estos pacientes, por lo que las neoplasias secundarias son de 
esperarse en esta población.6 
Las segundas neoplasias han aumentado a nivel mundial ya que la supervivencia a 
5 años de los pacientes, en los Estados Unidos (EU) se reporta que ha aumentado 
de 1976 cuando era de 50% a 66% en el 2002 en población adulta, y 
aproximadamente de 59% a 10 años, por lo que ahora se ven los efectos 
secundarios a largo plazo de los tratamientos que recibieron los pacientes.6 
La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una técnica de imagen funcional 
y anatómica combinada que utiliza la inyección en el paciente de radiofármacos 
marcados, como el 18-FDG (Fluordesoxiglucosa), seguida por tomografía axial, lo 
que brinda el alto contraste metabólico del PET, junto con la alta resolución espacial 
de la TC (Tomografia Computarizada), es una técnica de diagnóstico por imagen 
cuyo uso se ha generalizado durante la última década. Existe una serie de 
indicaciones concretas, en las cuales el PET-FDG ha demostrado sobradamente su 
superioridad con respecto a los métodos convencionales de diagnóstico.7 
 
Se ha recomendado realizar de forma rutinaria PET CT en las siguientes 
situaciones: Estatificación de tumores pulmonares y linfoma,Re-estatificación de 
tumores de tiroides, colorrectal, cabeza y cuello, linfoma y melanoma; La 
localización de tumores de origen desconocido; Caracterización de nódulo pulmonar 
solitario; y, por último, el diagnóstico diferencial en recidiva y/o radio necrosis en 
tumores cerebrales.7 
 
A diferencia del tejido normal, los tumores malignos se caracterizan por un aumento 
de la glucólisis, que conduce a una elevada absorción de glucosa. El PET CT con 
18 fluorodesoxiglucosa hace uso de esta propiedad para ayudar al diagnóstico y 
estadificación de diversas neoplasias. En los últimos años, a nivel de tiroides, el 
PET CT es especialmente útil en la identificación de sitios de recurrencia en 
pacientes con tiroglobulina sérica elevada y estudios de rastreo con I131 negativos 
 
 
 8 
 
después de la tiroidectomía para el carcinoma diferenciado tiroides, ya que tiene 
potencial ventaja en la detección de metástasis a distancia o tumor secundario 
sincrónico, aunque su rentabilidad aún no se determina.12 
 
El PET CT en el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos benignos y malignos 
aún no está bien establecido porque algunos nódulos tiroideos benignos muestran 
alta captación al FDG, mientras que algunos nódulos malignos no se visualizan en 
absoluto. En consecuencia, hay una escasez de datos sobre el papel del PET CT 
en el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos; Los pocos estudios que existen 
se llevaron a cabo en pequeñas series de pacientes o en los pacientes cuyos 
nódulos se identificaron incidentalmente durante los controles de otros cánceres 
primarios. 12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
 
ANTECEDENTES 
 
 
En el año de 1832, Thomas Hodgkin presentó los hallazgos de autopsia de siete 
pacientes con ganglios y bazos aumentados de tamaño, asimismo, asumió que se 
trataba de una afección linfática independiente más que de un proceso inflamatoria 
o infeccioso y que tenía origen en los ganglios linfáticos localizados a lo largo del 
paquete vascular del cuello, tórax y abdomen. En 1875 Sir Samuel Wilks fue el 
primero en relacionar el nombre de Thomas Hodgkin a la enfermedad que describió 
como caso de aumento de tamaño de las glándulas linfáticas y el bazo o 
enfermedad de Hodgkin y fue también el primero en describir los síntomas 
asociados a la enfermedad como anemia, pérdida de peso y fiebre.9 
En 1878 Greenfield fue el primero en publicar ilustraciones de las células gigantes 
patognomónicas de esta enfermedad, realizando en 1898 Dorothy Reed y Carl 
Sternberg las descripciones microscópicas definitivas, motivo por el cual estas 
células se nominan con sus apellidos.9 
Los Linfomas No Hodgkin representan una patología frecuente en donde debido al 
tratamiento multimodal de esta y su larga supervivencia, las segundas neoplasias 
son un problema durante su seguimiento. Debido a que actualmente la expectativa 
de vida después de tener LNH ha aumentado gracias a nuevos esquemas de 
tratamiento y el uso de terapias blanco la incidencia de segundas neoplasias se ha 
aumentado a nivel mundial.6 
El Dr. Lynch presentó información de 1973 a 1999 de 9 bases de datos del 
Surveillance Epidimiology End Results (SEER) en los EU (Estados Unidos) en 
donde encuentra un 10% de segundas neoplasias sin embargo hace mención que 
esta cifra pudiera ser mayor.9 
Una de las herramientas más importantes en los últimos años, tanto para 
estadificación como para detección de segundas neoplasias y recurrencias, ha sido 
el PET CT. En una revisión sistemática hecha por Adams HJ y colaboradores, para 
evaluar el uso del PET en la estadificación, incluyó 9 estudios con 955 sujetos. 
Encontró que la sensibilidad y especificidad del PET/TC para la detección de 
infiltración de médula ósea en relación a la biopsia, se ubicó entre 87,5%-100% y 
86,7%-100% respectivamente en los diferentes trabajos incluidos. El porcentaje 
combinado de falsos negativos fue de 1,1%. Los estudios resultaron de moderada 
calidad metodológica.9 
 
En 2010 Terasawa T y colaboradores examinaron la habilidad pronostica de del 
PET luego de quimioterapia de salvataje para Linfoma de Hodgkin (LH) refractaria 
por recaída y para LNH agresivo. Identificó 12 estudios con un total de 630 pacientes 
afectos en su mayoría de LNH difuso de células B grandes y LH. La exactitud 
pronostica fue heterogénea. EL PET tuvo una sensibilidad de 0,69 (95% [IC]: 0,56 
a 0,81) y especificidad de 0,81 (IC 95%, 0,73-0,87). Las estimaciones generales se 
 
 
 10 
 
mantuvieron estables en los análisis de sensibilidad. En cuatro estudios que 
realizaron comparaciones directas entre el PET y modalidades re-estadificación 
convencionales, el PET tuvo una precisión superior para predecir los resultados del 
tratamiento.9 
 
En cuanto a la aparición de segundos primarios en pacientes con diagnóstico inicial 
de LNH, Amid Sud, en mayo 2017 publicó una investigación realizada en Holanda 
acerca del riesgo de segundos primarios en pacientes con Linfoma. Dentro de sus 
resultados demostró que el LNH fue el que más contribuyó a la aparición de 
segundos primarios en 16,2%. La incidencia para todos los segundos tipos de 
cáncer se mantuvo alto, 30 años después del tratamiento de LNH, aunque los 
patrones de riesgo observados a los diferentes intervalos diferían dependiendo del 
sitio del cáncer.5 
 
La primera asociación entre la quimioterapia y una segunda neoplasia se reportó en 
1970 por Kyle y Col. Cuando se describió el caso de una Leucemia Mieloide Aguda 
posterior a tratamiento de un paciente con Mieloma Múltiple, a la fecha hay relación 
entre el uso de agentes alquilantes y el desarrollo de segundas neoplasias, 
asociándose con Cáncer de Vejiga, Sarcomas y Cáncer de pulmón. La leucemia 
mieloide aguda se asocia a agentes alquilantes e inhibidores de topoisomerasa II 
con riesgo de presentarse hasta 5 a 10 años después de su uso.22 
Existen 4 estudios en la literatura que hablan específicamente sobre la relación el 
uso de quimioterapia en LNH y segundas neoplasias: 
 
Nadejda Y. Mudie en 2006, valoró a 2,456 pacientes con LNH, el riesgo de segunda 
neoplasia, de los cuales los presentaron 123 pacientes, con un RR elevado para 
todas las neoplasias combinadas de 1.3, siendo los tumores de cabeza y cuello el 
5.6% de estas; Con el uso de quimioterapia RR de 10.5, concluyendo que los LNH 
presentan un riesgo elevado de desarrollar segundas neoplasias.13 
 
Jonathan D. Tward en el 2006 evaluó a 77,876 pacientes con LNH, reportaron 5,638 
pacientes que desarrollaron segundas neoplasias con RR 1.04 e incidencia de 
7.23%. 15 
 
Lindsay M. Morton en 2010 evaluó en 43,145 pacientes la aparición de segundas 
neoplasias posterior al diagnóstico de LNH y en Leucemia Linfocítica crónica. Se 
reportó 3,008 casos de segundas neoplasias para ambos cánceres con un RR de 
1.92. Refieren que tanto el uso de quimioterapia, alteraciones genéticas y otros 
factores de riesgo como VIH y consumo de tabaco, se relaciona con la aparición de 
segundas neoplasias.14 
 
Por último, en 2013 Yuanlin Xu estudió el riesgo de segundas neoplasias posterior 
a quimioterapia con o sin radioterapia en pacientes con LNH, evaluaron 3,412 
pacientes de los cuales solo 118 presentaron segundas neoplasias. Observaron 
mayor riesgo de leucemias en pacientes con uso de ciclofosfamida, en pacientes en 
 
 
 11 
 
quienes se administró radioterapia presentaron segundas neoplasias sólidas y va a 
depender del sitio de radiación.16 
 
En un estudio de investigación realizado en el 2013 en el Instituto Nacional de 
Cancerología, México, donde reportaron segundas neoplasias detectadas en los 
pacientes con diagnóstico primario de LNH, de un total de 630 pacientes se 
encontraron 19 casos que presentaron segunda neoplasia, con una incidencia de 
3.01%, de las cuales 6 casos fueron de cáncer papilar de tiroides, 2 casos 
adenocarcinoma de recto, 3 casos cáncer de mama, 1 caso adenocarcinomade 
colon, 1 caso cáncer cervicouterino, 4 casos cáncer de piel no melanoma, 1 paciente 
con melanoma, 1 cáncer epidermoide de vulva y 1 caso con adenocarcinoma 
gástrico con células en sello. El más frecuente fue el cáncer papilar de tiroides, ya 
que el 30% de las segundas neoplasias se asoció a LNH. El tiempo entre el inicio 
de tratamiento hasta el diagnóstico de segunda neoplasia fue de 594 a 2159 días.6 
En cuanto a la captación tiroides por FDG en PET CT de forma incidental, Wengen 
Chen y colaboradores en el 2008 identificaron que la captación tiroides por PET CT 
incidentalmente se produjo a una frecuencia de 3.8%, con alrededor de la mitad 
focal y la mitad de las lesiones difusas. El riesgo de malignidad tiroidea fue del 
63.6% en las lesiones con captación focal, mientras que la mayoría de los casos de 
captación difusa representan tiroiditis crónica.10 
El valor de SUVmáx para diferenciar los tumores malignos de tumores benignos de 
la tiroides en el PET CT sigue siendo controversial. Cohen y colaboradores 
informaron que en 15 pacientes que tenían diagnóstico patológico de la enfermedad 
subyacente, el SUVmáx promedio fue mayor en las lesiones malignas (6.92 ± 1.54) 
en comparación con las lesiones benignas (3.37 ±0.21), sin embargo, otros autores 
no han mostrado diferencias de SUVmáx entre tumorales malignas benignas en 
lesiones tiroideas detectadas por PET CT, con una significativa superposición de 
SUVmáx entre las diferentes lesiones. 23 
En el 2009 Ja Seong Bae y colaboradores realizaron una publicación de lesiones 
tiroideas detectadas incidentalmente con el uso de PET CT. Evaluaron 3,979 
pacientes sometidos a PET CT, de los cuales 285 pacientes fueron identificados 
como lesiones incidentales en glándula tiroides, correspondiendo el 8.4%. 3.9% 
presentaron captación focal y 4.5% captación difusa. De los pacientes con captación 
focal a 72% se les realizó biopsia por aguja fina, resultando 51% lesiones benignas 
34.7% malignas y 14.3% indeterminados. A los pacientes con diagnóstico de 
malignidad fueron sometidos a intervención quirúrgica con Reporte histológico 
definitivo para CA papilar, folicular y en 1 paciente bocio. A los pacientes con 
captación difusa, se les complementó con ultrasonido de tiroides donde 45.2% 
presentaron características de tiroiditis o bocio por ultrasonido, 32.2% fueron 
nódulos benignos, 12.9% nódulo indeterminado y 9.7% presentaron hallazgos 
normales y sólo en 2 pacientes se les realizó biopsia por aguja fina por sospecha, 
resultando una lesión maligna y la otra indeterminada, se sometieron a intervención 
quirúrgica con reporte final de cáncer papilar de tiroides y carcinoma folicular.11 
 
 
 12 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Existen a nivel mundial varios estudios que relacionan el Linfoma no Hodgkin con 
segundas neoplasias, tanto sincrónicas como asociadas al tratamiento, siendo uno 
de los problemas más importantes su detección oportuna, el cual ha aumentado con 
el uso del PET CT tanto durante la estadificación como en seguimiento del LNH. 
Dentro de los principales segundos tumores incidentales encontrados por PET en 
pacientes con LNH son los tumores de cabeza y cuello, siendo uno de ellos la 
glándula tiroides. 
Dentro de las segundas neoplasias más frecuentes reportadas a nivel mundial en 
pacientes con LNH son las leucemias, Cáncer de mama, cáncer de pulmón, 
sarcomas y los de cabeza y cuello. En estudios publicados realizados en el Instituto 
Nacional de Cancerología, a diferencia de lo conocido internacionalmente el sitio 
más frecuente de segundas neoplasias es a nivel de glándula tiroides. 
 
La captación incidental de FDG a nivel de tiroides a través del PET CT varia de 0.1 
a 4.3% en la literatura. La captación de FDG tiroidea difusa es muy probablemente 
benigna y está relacionada con tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto). Por el 
contrario, la captación focal alberga un alto riesgo de malignidad, que oscila entre 
el 14 y el 57% y el valor de SUVmáx para diferenciar tumores malignos de tumores 
benignos de la tiroides en PET sigue siendo controversial. 
 
Se ha visto en los últimos años que con el uso frecuente del PET CT en los pacientes 
con LNH se ha incrementado la detección de lesiones asintomáticas, sobre todo a 
nivel de glándula tiroides, sin embargo, hasta este momento no es posible afirmar 
por este método de imagen si la lesión a nivel de la glándula tiroides de acuerdo a 
su captación o nivel de SUVmáx sea benigna o maligna. Esto obliga a retraso de 
tratamiento tanto para LNH o para Cáncer de tiroides, estrés del paciente y costos 
al hospital. 
 
Con este estudio pretendemos determinar en los pacientes con diagnóstico primario 
de LNH durante su etapificación o seguimiento, cuántas de las lesiones captadas a 
nivel de la glándula tiroides son de origen maligno y benigno e identificar un nivel de 
corte de valor de SUVmáx que nos permita diferenciar entre una y otra lesión, esto 
con el fin de obviar estudios que nos retrasaría el tratamiento tanto inicialmente 
como en el seguimiento de los pacientes con LNH, como ultrasonido de cuello, 
biopsia por aguja fina y en último caso intervención quirúrgica de la glándula tiroides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 13 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
¿Cuál es el valor del PET CT para la detección de segundos primarios de Glándula 
Tiroides en pacientes con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin durante su 
estadificación y seguimiento en el periodo de 2009 – 2013 en el Instituto Nacional 
de Cancerología, México, Distrito Federal? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
 
 
Determinar la utilidad del PET CT para la detección de segundos tumores primarios 
de glándula tiroides en pacientes con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin durante 
el periodo del 2009 – 2013 en el Instituto Nacional De Cancerología, México Distrito 
Federal. 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
 
 Caracterizar sociodemográficamente la población de estudio 
 
 Identificar incidencia de lesiones benignas y malignas a nivel de glándula 
tiroides a través del PET CT en pacientes con diagnóstico inicial de LNH 
 
 Determinar relación de la Etapa clínica del LNH y tratamiento administrado 
en pacientes con LNH con segundas neoplasias primarias a nivel de glándula 
tiroides. 
 
 Describir tiempo de aparición de segunda neoplasia primaria en glándula 
tiroides con el tipo de linfoma, etapa clínica del LNH y el tratamiento 
administrado para linfoma 
 
 Identificar valor de corte de SUVmáx del PET CT con capacidad de 
diagnosticar cánceres de glándula tiroides, su relación con el tipo de 
captación del FDG a nivel de la glándula tiroides y los sitios más frecuentes 
de localización de captación molecular 
 
 Relacionar el tipo de linfoma con la captación del FDG en la glándula tiroides 
y lesiones tiroides. 
 
 Comparar captación tiroidea con PET CT, hallazgos ultrasonográficos, 
resultados de biopsia por aguja fina y Reporte histopatológico en pacientes 
intervenidos quirúrgicamente, en los pacientes con nódulos sospechosos a 
nivel de la glándula tiroides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS 
 
 
La glándula tiroides con el PET CT capta un nivel de SUVmáx que determina una 
lesión benigna y un nivel de SUVmáx mayor que identifica una lesión maligna, sin 
necesidad de biopsia confirmatoria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
 
MARCO TEÓRICO 
 
 
Los Linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan del tejido 
hematopoyético y linfoide. Se dividen en dos grandes grupos: Linfoma de Hodgkin 
y Linfoma no Hodgkin (LNH), de éstos el LNH muestra un incremento en la 
incidencia global a nivel mundial, tan sólo en Estados Unidos de América, desde 
principios de los años 70s a la fecha, este tipo de linfoma ha aumentado en 
aproximadamente 73%. En tanto que la incidencia de Linfoma de Hodgkin se ha 
mantenido prácticamenteestable en este mismo periodo.1 
La incidencia de Linfoma de Hodgkin ha permanecido constante en países 
industrializados en 4 por 100,000, en tanto que la del LNH se ha incrementado y es 
ahora el sexto cáncer más común con una incidencia de 14 por 100,000. Esto es 
debido al mayor refinamiento de las técnicas citológicas, inmunohistológicas y 
moleculares, que ofrecen una mayor discriminación entre los subtipos de Linfoma 
de Hodgkin y LNH. En México en el 2001, se reportaron 102,657 casos de tumores 
malignos, de los cuales 800 correspondieron a Linfoma de Hodgkin y 3,848 a LNH.1 
Los avances en el manejo del linfoma en los últimos 40 años han conducido a una 
mayor supervivencia libre de enfermedad en los pacientes. Sin embargo, esto se 
produce a consecuencia de un mayor riesgo de cánceres secundarios, 
enfermedades cardiovasculares y otros trastornos relacionados con el tratamiento, 
el riesgo de un segundo cáncer en los supervivientes de LNH que persiste durante 
muchas décadas después del tratamiento, se ha informado que está influenciado 
por varios factores, incluyendo la edad en el tratamiento, el sitio y la dosis de 
radioterapia, la quimioterapia, y el tabaquismo.5 
La supervivencia a 5 años de los pacientes con LNH ha aumentado a nivel mundial, 
en los Estados Unidos se reporta que ha aumentado de 50% en 1976 a 66% en el 
2002 en población adulta, y aproximadamente al 59% a los 10 años.6 
El uso de regímenes de tratamiento basados en una reducción en el campo y la 
dosis de radioterapia y quimioterapia alquilante ha sido introducido para reducir las 
tasas de complicaciones a largo plazo, manteniendo una alta tasa de curación. A 
pesar de estas modificaciones, un estudio reciente realizado en Holanda, demostró 
que estas modificaciones no han reducido el riesgo de segundos cánceres primarios 
en pacientes con LNH.5 
El uso en altas dosis de radioterapia en pacientes con Linfoma de Hodgkin, LNH, 
cáncer de testículo, cáncer cervicouterino y cáncer de mama se asocia a presentar 
una segunda neoplasia, siendo dependiente de la dosis y del sitio en donde se dio 
tratamiento.6 
 
 
 
 
 17 
 
1. Epidemiología 
El LNH es la 7ª causa de cáncer en hombres y la 6ª causa en mujeres en Estados 
Unidos, se estiman 15 a 20 casos/100 000 habitantes, afecta a adultos entre los 50 
a 70 años, se presenta más en Hombres y en caucásicos, 90% son de estirpe B. 
Los más comunes son el LDCGB (Linfoma difuso de células grandes B) y LF 
(linfoma folicular) representando el 30% y 22.6% de los casos respectivamente.6 
Un Estudio realizado por Rizo y Colaboradores en el Instituto Nacional de 
Cancerología, México DF, muestra la misma tendencia de presentación en nuestra 
población en donde de un total de 2044 pacientes con neoplasias hematológicas se 
presentaron 658 con LDCGB y 58 con LF, lo que corresponde al 3%.6 
2. Etiología 
En algunos de los tipos de LNH se conoce que los virus juegan un papel en su 
etiología. El virus de Epstein – Barr (VEB) es uno de los más importantes en este 
sentido, este virus puede dar origen a procesos linfoproliferativos en pacientes con 
inmunodeficiencias congénitas, con inmunosupresión prolongada post transplante, 
en pacientes que reciben quimioterapia de mantenimiento y en aquellos que reciben 
terapia inmunosupresora para el tratamiento de trastornos de la colágena. 
El virus linfotrófico humano tipo 1 (HTLV1) está asociado con el linfoma de células 
T del adulto, el cual es endémico en el este de África, el Caribe, suroeste de Japón 
y Nueva Guinea. El herpes virus humano 8 (HHV 8) se ha relacionado con el tipo 
raro de linfoma confinado a las cavidades serosas del cuerpo y se presenta con 
mayor frecuencia en pacientes HIV (Virus de inmunodeficiencia humana) positivos; 
Además se ha visto relación entre la infección por Helicobacter pylori y el linfoma 
gástrico tipo MALT (tumor linfoide asociado a mucosas).1 
3. Cuadro Clínico 
Los pacientes con LNH se presentan con un tumor de rápido crecimiento, ya sea a 
nivel nodal o extra nodal; la mitad de los pacientes se encuentran en un estadio 
clínico I ó II, al diagnóstico. Generalmente los pacientes aquejan crecimiento 
ganglionar, sin referir síntomas asociados; pero lo más frecuente es que cursen con 
dolor o que exista compromiso de algún otro órgano secundario a la compresión 
ocasionada por el crecimiento ganglionar.4 
La presencia de síntomas constitucionales es secundaria a la respuesta 
inflamatoria, que es producida por el linfoma; estas manifestaciones incluyen 
pérdida de peso, fiebre, diaforesis, hiporexia. Los sitios extra nodales más 
frecuentes son: gastrointestinal (estómago y región ileocecal), hueso, testículo, 
bazo, glándula salival, tiroides, hígado, riñón. La infiltración a médula ósea se 
reporta en un 11-27% de los casos.6 
 
 
 18 
 
En el caso del Linfoma Folicular, la mayoría de los pacientes se presentan con un 
estadio clínico III – IV; adenopatía periférica y central (abdominal y torácica), 
esplenomegalia. Hasta un 40-70% de los casos tiene infiltración a médula ósea. Lo 
más característico es una evolución prolongada (en ocasiones años), con la 
presencia de adenopatía, no dolorosa, en una o más regiones. Es frecuente que las 
adenopatías disminuyan o aumenten de tamaño, también es posible que remitan de 
forma espontánea. La presentación extranodal es frecuente, puede involucrar a 
cualquier órgano; pero los sitios más frecuentes incluyen médula ósea, piel, tracto 
gastrointestinal, hueso.6 
Los adultos y personas de edad avanzada son los más comúnmente afectados por 
el linfoma no Hodgkin, aunque también pueden presentarse en niños 
particularmente linfomas más agresivos. Hay una mayor predilección por los 
varones.5 
La prevalencia del linfoma se incrementa en pacientes con problemas 
inmunológicos como: inmunodeficiencias congénitas (síndrome de Bloom, síndrome 
de Wiskott-Aldrich), VIH - SIDA, trasplante de órganos y enfermedades autoinmunes 
(lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide).5 
Cuando existen lesiones primarias en tejidos blandos orales, son generalmente 
asintomáticas, de carácter relativamente blando, aparecen como un aumento de 
volumen difuso y afectan principalmente mucosa bucal, encía y porción posterior 
del paladar duro. La lesión puede ser eritematosa o violácea y puede estar o no 
ulcerada. Pacientes que usan prótesis dental que se apoya en el sitio de la lesión 
con frecuencia se quejan de que ésta les queda muy ajustada. Si el hueso es la 
localización primaria, la pérdida de hueso alveolar y movilidad dental son los signos 
principales.6 
Dolor, hinchazón, adormecimiento del labio y fractura patológica también pueden 
asociarse a lesiones óseas. Radiológicamente puede observarse una lucencia mal 
definida. Puede causar expansión ósea que eventualmente perfora la cortical y 
produce extrusión de la lesión a tejidos blandos.24 
4. Definición De Segunda Neoplasia: 
Segunda neoplasia (SN) es aquella que ocurre posterior a un diagnóstico de cáncer, 
y pudiera caer en dos categorías, sincrónica es aquella de otra estirpe histológica, 
que se presenta al mismo tiempo que la primera o en las primeros dos meses de 
acuerdo a criterios de SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results 
Program) y mecatrónica es la que se diagnostica 2 meses posteriores a la neoplasia 
primaria. Una excepción a esta regla son los adenocarcinomas de la próstata 
múltiples y los carcinomas de células transicionales de vejiga que se consideran 
una cada uno como una sola neoplasia.6 
 
 
 
 19 
 
5. Epidemiología De Segunda Neoplasia 
Basándose en 9 bases de datos de cáncer del SEER de EU se encontraron 2 
millones de pacientes con una supervivencia mayor a 2 años, 390,000 de los cuales 
fueron más de 10 años. En donde se encontró que los supervivientes tenían un 
riesgo de 14% mayor de desarrollar una segunda neoplasia comparados con la 
población general,se encontraron en este estudio 185,407 casos con Segunda 
Neoplasia (SN). En este mismo estudio se encontró que el riesgo era mayor en los 
primeros 5 años y se observó una tendencia a bajar en los de supervivencia mayor. 
De un total de 73,958 pacientes con LNH se encontró 5,490 casos de segunda 
neoplasia, un riesgo de 14% mayor que la población general, el riesgo no se 
modificó por raza o género, pero se encontraron más casos entre los 30 a 49 años 
de edad. La principal segunda neoplasia fue cáncer de pulmón seguido de cánceres 
de cabeza y cuello y riñón.6 
6. Estadificación 
La estadificación anatómica del linfoma tradicionalmente se ha basado en el sistema 
de clasificación de Ann Arbor, que originalmente fue desarrollado hace más de 30 
años para el Linfoma de Hodgkin (LH). Se basó en el patrón relativamente 
predecible de propagación del LH y mejoró la capacidad de determinar qué 
pacientes podrían ser candidatos a RT.18 
Se actualizó como el "sistema de Cotswold" (Figura 1) para abordar algunos de los 
problemas presentes en el sistema de estadificación original y para acomodar 
nuevas técnicas de diagnóstico, incluyendo la tomografía computarizada (CT). 
Posteriormente se aplicó a LNH, a pesar de que el patrón de propagación es menos 
predecible que el de LH.18 
 La clasificación de Ann Arbor ha sido aceptada como el mejor medio para describir 
la extensión de la enfermedad anatómica y ha sido útil como sistema universal para 
las variedades de linfoma, por lo que fue adoptado por la AJCC y la Unión para el 
Control Cáncer Internacional (UICC) como el sistema oficial para clasificar la 
anatomía y la extensión de la enfermedad en LH y LNH, con la excepción del linfoma 
cutáneo. 18 
Sin embargo, los avances en el diagnóstico y el tratamiento han proporcionado el 
ímpetu para revisar y modernizar la evaluación y estadificación del linfoma. Se 
realizaron talleres en la 11ª y 12ª Conferencia Internacional sobre Linfoma Maligno 
para estudiar las áreas que necesitan aclaración o actualización y luego revisar los 
cambios propuestos. La clasificación de Lugano (Figura 2) fue publicada y realizó la 
base para las recomendaciones revisadas con respecto a la estadificación 
anatómica y la evaluación de la enfermedad antes y después del tratamiento. Este 
sistema de estadificación es adoptado por el AJCC 8th edición.18 
 
 
 20 
 
Para propósitos de codificación y estadificación, los ganglios linfáticos, el anillo de 
Waldeyer, el timo y el bazo se consideran sitios nodales o linfáticos.22 Sitios 
extranodales o extralinfáticos incluyen las glándulas suprarrenales, sangre, hueso, 
médula ósea, el sistema nervioso central (SNC, enfermedad cerebral 
leptomeníngea y parenquimatosa), el tracto gastrointestinal (GI), las gónadas, los 
riñones, el hígado, los pulmones, la piel, los anexos oculares (conjuntiva, glándulas 
lagrimales y tejidos blandos orbitarios), la piel, el útero y otros. LH rara vez se 
presenta en un sitio extranodal sólo, pero alrededor del 25% de los LNH son 
extranodales al momento del diagnóstico.18 
 
Figura 1. Clasificación de Ann Arbor para linfoma, Modificación Costwold1 
 
La frecuencia de la presentación extranodal varía dramáticamente entre los 
diferentes linfomas, ya que algunos (por ejemplo, micosis fungoides y linfomas 
linfoides asociados a mucosa) son prácticamente siempre extranodales, excepto en 
estadios avanzados de las enfermedades, y algunos, por ejemplo, Linfoma 
Folicular, rara vez son extranodales, excepto para la afectación de la médula ósea. 
La clasificación de Lugano incluye un sufijo E para linfomas con presentación 
extralinfática localizada (estadio IE) o por extensión contigua de enfermedad nodal 
(estadio IIE). Por ejemplo, el linfoma que se presenta en la glándula tiroides con 
afectación de los ganglios linfáticos cervicales debe realizarse como IIE. Sin 
embargo, un cambio de la modificación de Cotswold del sistema de estadificación 
de Ann Arbor, las lesiones E no se aplican a los pacientes con enfermedad nodal 
en estadio III; Cualquier paciente con nódulos por encima y por debajo del diafragma 
con afectación extranodal contigua concurrente es la Etapa IV (anteriormente Etapa 
IIIE).18 
 
 
 21 
 
Frecuentemente, la afectación extensa de los ganglios linfáticos se asocia con la 
extensión extranodal, que también puede invadir directamente otros órganos. Tal 
extensión debe ser descrita con el sufijo E si la enfermedad nodal está en un lado 
del diafragma. Por ejemplo, los ganglios linfáticos mediastínicos con extensión 
pulmonar adyacente deben clasificarse como enfermedad de estadio IIE.18 
Figura 2. Clasificación de Lungano para linfoma. 
 
7. PET CT 
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de Medicina Nuclear 
que permite obtener imágenes de la distribución in vivo de diferentes moléculas. Es 
lo que se ha denominado la “imagen molecular”, complemento de la información 
anatómica que proporcionan la tomografía axial computarizada o la resonancia 
 
 
 22 
 
magnética (RM). Esto se consigue mediante la administración intravenosa de un 
radiofármaco, que es la unión de un isótopo radioactivo con una molécula 
determinada, tras lo cual se realiza la adquisición de las imágenes en una cámara 
PET.7 
En la práctica clínica diaria, la molécula que se utiliza es la fluorodesoxiglucosa 
(FDG) que va unida al 18F, isótopo radioactivo emisor de positrones de período de 
semi desintegración muy corto (110 minutos). La FDG es un análogo de la glucosa 
y es captada tanto por las células normales como por las cancerígenas, pero no 
sigue el ciclo bioquímico normal de la glucosa, por lo que queda atrapado en su 
interior. De forma fisiológica, algunos tejidos como el cerebro, el miocardio o el 
hígado tienen una alta demanda de glucosa, lo que se va a traducir en una alta 
retención de FDG.7 
En el caso de las células malignas, su alta tasa metabólica implica igualmente una 
gran avidez por la FDG, cuyo paso al interior celular está además muy potenciado, 
lo que permite a priori diferenciar los tejidos malignos de los benignos.23 No 
obstante, la imagen obtenida tiene limitaciones en cuanto a la detección de la 
enfermedad de muy bajo grado de malignidad, debido precisamente a una menor 
avidez por la glucosa; del mismo modo, también puede mostrar zonas de elevada 
actividad celular de causa benigna, como la inflamación o la infección, que serán 
causas potenciales de falsos positivos.7 
El análisis histológico es la forma definitiva de establecer diagnóstico en un paciente 
con sospecha de linfoma. Una vez establecido el diagnóstico es importante 
determinar el sitio y extensión de la enfermedad, es aquí donde los métodos de 
imagen seccionales cobran relevancia en la estadificación radiológica de la 
enfermedad.1 
Actualmente la estadificación quirúrgica es prácticamente innecesaria, ya que los 
grandes avances en la imagen seccional nos permiten evaluar de manera precisa 
tanto el sitio como la extensión de la enfermedad, así como la detección de 
segundos tumores primarios.1 
Hoy en día la linfografía es una técnica que ha caído en desuso debido a los avances 
de la imagen seccional, los estudios de gammagrafía con Galio 67 y el PET CT 
pueden demostrar células tumorales viables dentro de los ganglios con una gran 
sensibilidad. Sin embargo, la eficacia de Galio 67 depende de varios factores 
incluyendo el tipo celular, localización y tamaño de la lesión. Su exactitud es mayor 
para Linfoma de Hodgkin y LNH de alto grado que para otras formas y disminuye 
en lesiones que miden menos de 2 cm aún con técnica óptima.1 
La efectividad de la PET-FDG en el Linfoma consiste en su capacidad de determinar 
la malignidad o benignidad de las lesiones encontradas y si el tratamiento aplicado 
va siendo eficaz para el paciente, por lo cual la PET-FDG se utiliza también en la re 
estadificación de estos enfermos traslos ciclos de tratamiento o quimioterapia. 
 
 
 23 
 
Numerosos estudios han demostrado que el PET CT es más efectivo que la TC 
(Tomografía computarizada) sola en la detección de ganglios y enfermedad 
extraganglionar y mucho más sensible que el Galio 67. Nos demuestra la carga 
tumoral, así como también la presencia o ausencia de enfermedad extraganglionar, 
sobre todo en bazo, médula ósea, aunque pueden ocurrir estudios falsos negativos 
en linfomas de bajo grado tales como el tipo MALT.1 
Las células tumorales tienen incrementado el uso de la glucosa, tanto en fase 
aeróbica (piruvato) como anaeróbica (hipoxia tisular, lactato) y con altos niveles de 
la enzima hexoquinasa.12 La captación celular del 18-FDG está dada por el 
transporte facilitado por el GLUT, una vez que el radiofármaco llega al citoplasma 
se produce la glucólisis, de este modo, al igual que la glucosa, la 18-FDG es 
fosforilada y pasa a 18-FDG 6-fosfato. La captación del 18-FDG puede determinarse 
en forma visual, únicamente cualitativa o de manera sem icuantitativa, a través de 
la determinación del SUV (valor estandarizado de captación).21 El SUV es el 
resultado de la siguiente ecuación: 
 
Un SUV mayor a 2.5 o 3.0 se relaciona como sospechoso de actividad tumoral, a 
pesar de esto, se debe tener en cuenta que: 21 
a) Tejidos normales como el hígado, los pulmones y la medula ósea pueden tener 
una captación entre 0.5 y 2.5. 
b) Los procesos infecciosos pueden tener captaciones cercanas a las malignas. 
c) En lesiones menores de 10 mm, el PET CT con 18-FDG pierde sensibilidad 
(defecto de volumen parcial, por baja resolución del tomógrafo) donde los valores 
típicamente benignos pueden ser realmente malignos, lo cual es relevante en la 
evaluación de metástasis ganglionares. 
8. Detección Incidental De Lesiones En Glándula Tiroides 
Los tumores incidentales de la tiroides se definen como lesiones en tiroides 
identificadas por la imagen radiológica realizada para la enfermedad no tiroidea.11 
Otros autores definen incidentalomas tiroideos como la presencia de lesiones 
focales a nivel de la glándula tiroides cuya prevalencia se ha reportado en 1.2 a 
4.3%. 19 
En una serie de autopsias, la prevalencia de nódulos tiroideos fue de 
aproximadamente el 50%. A pesar de la alta prevalencia de nódulos, la incidencia 
anual de nódulos tiroideos palpables se estima en el 0.1% en Estados Unidos.11 
 
 
 24 
 
Se encuentran asociados a un riesgo de patología tiroidea maligna que varía del 14 
al 50%. El SUVmax de las lesiones malignas y benignas es sumamente variable, lo 
cual hace casi imposible su diferenciación basándose solamente en este valor.19 
El valor de la 18F-FDG se basa en la importancia del metabolismo de la glucosa en 
el funcionamiento normal de las células y en su utilidad como indicador de 
enfermedad. Entre otras funciones, el metabolismo de la glucosa es esencial para 
el buen funcionamiento celular cerebral, aportando más del 95% del trifosfato de 
adenosina (siglas en inglés, ATP), es un protector del tejido isquémico en el que se 
encuentra en mayor concentración, y está incrementado de 19 a 25 veces en el 
tejido tumoral maligno, con respecto a los tejidos sanos.17 
Tras su administración por vía endovenosa, la 18F-FDG pasa al sistema circulatorio 
y penetra en las células tumorales utilizando los transportadores sodio-glucosa a 
través de un gradiente de concentración y los transportadores específicos de 
membrana (GLUT). Una vez en el interior de la célula, las enzimas hexoquinasas la 
fosforilan y la convierten en FDG-6-P. A partir de ahí, la FDG- 6-P no sigue las vías 
metabólicas de glucólisis o síntesis de glucógeno de la glucosa y queda atrapada 
en la célula.17 
Asimismo, el incremento de los transportadores de membrana y de las 
hexoquinasas, así como la escasa concentración de la enzima glucosa-6-fosfatasa 
en las células tumorales, provoca una intensa retención metabólica de la FDG-6-P 
en el interior de las células neoplásicas, produciéndose un alto contraste entre el 
tumor y el tejido sano circundante (Figura 3).17 
La mayoría de los nódulos tiroideos se identifican incidentalmente que por 
palpación. Aunque se han identificado varios nódulos tiroideos hallados 
incidentalmente, el riesgo de cáncer de tiroides en estos nódulos no es bien 
conocido. La tomografía por emisión de positrones (PET CT) con 18F-
fluorodesoxiglucosa se realiza cada vez más para la estadificación o localización de 
la enfermedad metastásica en pacientes con diversos tipos de neoplasias malignas 
tales como linfoma entre otros.11 
Uno de los aspectos más importantes de la PET con 18F-FDG es que permite la 
realización de una cuantificación de la actividad metabólica de los tejidos. La 
evaluación del metabolismo de la 18F-FDG en las imágenes de PET se realiza 
habitualmente de forma visual (cualitativa) y semicuantitativa.24 La valoración visual 
es la más usada en la práctica clínica, se estima la distribución fisiológica de la 18F-
FDG y las posibles variantes de la normalidad. Se considera como lesión patológica 
a todo aumento de la captación de 18F-FDG en relación a una estructura de 
referencia como el mediastino, el hígado y/o región homóloga contralateral, que no 
se corresponda con una captación fisiológica del radiotrazador.17 
El análisis semicuantitativo está basado en índices que relacionan la actividad de la 
lesión con la dosis inyectada y el peso o la superficie corporal del paciente. El índice 
 
 
 25 
 
más usado es el SUV (del inglés, Standardized Uptake Value). El SUV fue descrito 
por Haberkorn et al. Típicamente se utiliza el valor SUV máximo. Un SUV máximo 
mayor de 2.5 se considera generalmente sospechoso de malignidad, no obstante, 
el SUV depende de múltiples factores, por lo que su reproducibilidad varía si se 
utilizan equipos de diferentes casas comerciales, se varían los tiempos de 
adquisición del estudio, los algoritmos de reconstrucción, el mapa de atenuación, o 
el tamaño de las regiones de interés.17 
 
Figura 3. Metabolismo intracelular de la 18F-FDG. HK: hexoquinasa; G6Pasa: 
glucosa-6-fosfatasa; DH: deshidrogenasa; 18FDG6P: 2-(18F)-fluoro-2-deoxi-D-
glucosa-6-fosfato. GLUT: transportadores específicos de membrana 
 
A pesar de ello, la variabilidad del método es pequeña ya que se han observado 
variaciones menores del 15% en estudios repetidos.17 
La captación del FDG en La glándula tiroides normal es homogénea y de baja 
intensidad; La glándula tiroides normal no se visualiza en un PET CT 11 y 
generalmente suele ser baja o ausente.10 La captación focal o difusa de FDG en la 
tiroides es a menudo vista como un hallazgo incidental. Algunos estudios han 
informado de que la incidencia de incidentalomas tiroideos con aumento de la 
captación de FDG es de 1.2% - 2.3%11, lo que confirma la necesidad de aclarar su 
significado clínico. La caracterización precisa de estos hallazgos inesperados de a 
 
 
 26 
 
nivel del tiroides sigue siendo un desafío para los médicos de medicina nuclear o 
radiólogos.10 
La captación incidental de FDG en la tiroides puede ser focal o difusa, con una 
diferencia significativa en su tasa de prevalencia y riesgo maligno. La captación 
difusa de FDG en la tiroides es muy probablemente benigna y relacionada con la 
tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto). En contraste, la captación focal alberga un 
alto riesgo de malignidad, que van del 14 al 57% según lo informado. El amplio 
rango de prevalencia y malignidad entre los estudios podría estar parcialmente 
relacionado con un número de muestra relativamente pequeño que tiene 
diagnóstico patológico definitivo de malignidad. 10 
El riesgo de malignidad en estos estudios osciló entre el 26.7% y el 50%. El 
recientemente desarrollado PET CT ofrece las ventajas de dos modalidades; La 
información anatómica es proporcionada por la TC en espiral y la información 
funcional por el PET.Este enfoque combinado ha dado lugar a una mejora 
significativa en la localización anatómica y precisión. Desde la introducción de la 
PET CT la gran mayoría de los sistemas se producen ahora como combinado PET 
CT en lugar de PET. 11 
La sensibilidad y especificidad del PET CT para la detección de lesiones tiroideas 
de forma incidental se describe del 60% al 91%. El valor predictivo positivo y el valor 
predictivo negativo de 75% y 83%. La importancia clínica del PET CT preoperatorio 
para el cáncer diferenciado de tiroides requiere investigación adicional.11 
La captación difusa (figura 4) a nivel de la glándula tiroides, que se define como 
captación incrementada de 18F-FDG generalizada a toda la glándula tiroides o 
localizada a nivel de alguno de los lóbulos tiroideos o en el istmo, abarcando la 
totalidad de estas estructuras, está generalmente asociada a procesos benignos, 
en la mayoría de índole inflamatoria y el riesgo de malignidad es bajo, similar al 
encontrado a la población normal.19 
 
La captación focal (figura 4), es la que presenta captación incrementada de 18F-
FDG de tipo focal a nivel de la glándula tiroides, localizada a nivel de alguno de los 
lóbulos tiroideos o en el istmo, pero que no abarca la totalidad de una de estas 
estructuras.19 
 
Por último la captación mixta que es la que presenta patrón de captación focal con 
mayor intensidad visual y semi cuantitativa (medida por SUVmax) más patrón de 
captación difusa con menor intensidad visual y semi cuantitativa que el patrón de 
captación focal. Se ha atribuido a procesos inflamatorios crónicos con apoptosis y 
recambio celular acelerado que favorecen al desarrollo de procesos oncológicos.19 
 
 
 27 
 
 
Figura 4. Estudio PET CT. A: Captación focal, B: Captación difusa 
 
9. Pronóstico 
Para identificar los factores pronósticos de los pacientes con LNH, se llevó a cabo 
un proyecto internacional para correlacionar las características clínicas de 2031 
pacientes y su pronóstico. Los siguientes parámetros se asociaron a un peor 
pronóstico: edad mayor a 60 años, Ann Arbor III ó IV, nivel de DHL por arriba del 
valor normal, ECOG de 2 ó mayor y la infiltración de 2 ó más sitios extranodales. 
Con estas variables, se creó el Índice Pronóstico Internacional (IPI), cada factor se 
le daba el valor de 1 punto y se dividieron a los pacientes en 4 grupos (Figura 4).6 
Figura 5. Indice Pronóstico Internacional (IPI) 
 
Hace 30 años la supervivencia global era de 10 años desde la fecha del diagnóstico. 
Posterior al inicio del tratamiento con el anticuerpo monoclonal combinado con 
quimioterapia ha mejorado la supervivencia a 12 hasta 14 años. El curso clínico es 
extremadamente variable, algunos pacientes tienen una enfermedad agresiva y 
fallecen en 1 año, mientras que otros pueden vivir más de 20 años, con un curso 
más indolente. Por lo que se hizo necesario hallar aquéllos factores pronósticos 
para clasificar a los pacientes de acuerdo a un buen o mal pronóstico. Por lo cual 
surgió The Follicuar Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), el cual tiene 
5 factores pronósticos, basado en las características: edad, estadio clínico, número 
de regiones nodales afectadas, nivel de hemoglobina y deshidrogenasa láctica 
(DHL); con lo cual se definen 3 grupos (Figura 5)6 
 
 
 28 
 
Figura 6. Factores pronósticos de FLIPI. 
 
El pronóstico de sobrevivencia a los 5 años para el estadio I después del tratamiento 
con radiación primaria varía del 50 al 90%. Pacientes con enfermedad más 
avanzada que generalmente son tratados inicialmente con quimioterapia múltiple, 
tienen una sobrevivencia a largo plazo del 37 al 65%. Desde el punto de vista de 
salud pública, el diagnóstico y tratamiento temprano del carcinoma de células 
escamosas representa el principal reto y se han diseñado programas para 
concienciar al profesional en esta área. La literatura está repleta de artículos en los 
cuales se habla de la detección y el manejo de esta enfermedad. Por el contrario, el 
linfoma no Hodgkin de la cavidad oral se encuentra en el otro extremo y muchas 
veces el diagnóstico se efectúa tarde.6 
10. Seguimiento 
Aproximadamente del 10 al 40% de los pacientes con Linfoma de Hodgkin y 50% 
de los pacientes con LNH presentarán recurrencia después de la adecuada 
respuesta al tratamiento inicial. En el Linfoma de Hodgkin la recurrencia suele 
presentarse durante los dos primeros años después de concluido el tratamiento por 
lo que la vigilancia de los pacientes en este periodo debe ser estrecha.1 
De acuerdo con la European Society for Medical Oncology, una estrategia de 
vigilancia en linfomas es realizar examen físico y de laboratorio cada tres meses 
durante el primer año, cada seis meses hasta el cuarto año y a partir de ahí una vez 
al año. Si el paciente recibió radioterapia en cuello se deben realizar pruebas de 
función tiroidea. También deben realizarse de manera regular pruebas de escrutinio 
para cáncer debido al riesgo de segundas neoplasias.1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29 
 
DISEÑO METODOLÓGICO 
 
 
Tipo de Estudio: 
Estudio retrospectivo observacional, transversal y descriptivo. 
 
Universo: 
Correspondió a un total de 1485 pacientes con diagnóstico de Linfoma No Hodgkin 
del Instituto Nacional de Cancerología, México Distrito Federal, periodo de 2009 – 
2013 
 
Muestra: 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
 Pacientes con subtipos de LNH tanto como Linfoma difuso de células 
grandes B (LDCGB), Linfoma folicular, Linfoma de la Zona de Manto, Linfoma 
MALT. 
 Pacientes con captación a nivel de glándula tiroides. 
 Pacientes que se les practicó ultrasonido y biopsia por aguja fina de tiroides 
para el diagnóstico del segundo primario 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
 Paciente durante periodo de estudio perdieron seguimiento o fallecidos 
 Pacientes que no presentaron ninguna captación de PET CT durante 
seguimiento. 
 Expedientes clínicos con datos incompletos 
 
El número de la muestra está constituida por 45 pacientes que cumplieron criterios 
de inclusión y exclusión y estos fueron seleccionados por conveniencia. 
 
Técnica de recolección de la información y procesamiento de datos: 
 
La información fue recolectada por investigadores a través de un cuestionario 
estructurado y definido para este fin, que fue llenado a partir de los expedientes 
clínicos obtenidos por servicio de archivo y visualizados en programa Incanet en el 
Instituto Nacional de Cancerología, donde se realizó la investigación. 
 
La información se analizó por medio de estadísticas descriptivas básicas que 
determinaron las distribuciones de frecuencias de las variables del estudio y los 
resultados se presentarán en tablas y gráficos que se realizó en computadora a 
través de los programas SPSS 20 y Microsoft Excel 2010. 
 
Lista de variables: 
1. Edad 
2. Sexo 
3. Origen 
 
 
 30 
 
4. Tipo de linfoma 
5. Etapa clínica del linfoma 
6. SUVmáx 
7. Tipo de captación de FDG en Glándula Tiroides 
8. Tratamiento administrado para linfoma 
9. Tiempo del diagnóstico del linfoma y captación a nivel de glándula tiroides 
10. Localización de captación en glándula tiroides 
11. Ultrasonido de cuello 
12. Biopsia por aguja fina a tiroides 
13. Intervención quirúrgica 
14. Resultado Histopatológico 
15. Tipo de segundo primario 
 
 
Operacionalización de variables 
 
Variable Definición Escala 
Edad Tiempo transcurrido desde el 
nacimiento hasta este momento 
15 años a más 
Sexo Condición orgánica que 
distingue al hombre de la mujer 
Femenino 
Masculino 
Origen Estado de México donde reside 
paciente 
Diferentes 
Estados de México 
 
Tipo de linfoma 
Linfoma no Hodgkin se refiere a 
aquellas enfermedades 
malignas del sistema linfático, a 
excepción de la Enfermedad de 
Hodgkin 
Linfoma folicular 
LDCGB 
Zona de Manto 
Linfoma MALT 
 
Etapa clínica del linfoma 
 
Grado de diseminación del 
linfoma en el cuerpo que se basa 
en los resultados de estudiosy 
biopsias 
EC I 
EC II 
EC III 
EC IV 
 
 
SUVmáx 
 
Cociente entre la concentración 
de 18F-FDG en la glándula 
tiroides y la dosis inyectada 
dividido por el peso corporal 
<2.5 
2.5 – 3.0 
3.1 – 4.0 
4.1 – 5.0 
>5.0 
 
Tipo de captación de 
FDG en glándula tiroides 
 
Distribución fisiológica del 
radiotrazador en la glándula 
tiroides 
 
Focal 
Difusa 
 
Tratamiento 
administrado para 
linfoma 
 
Tratamiento utilizado de acuerdo 
a etapa clínica del linfoma 
QT+Inmunoterapia 
QT + RT 
RT 
 
 
 31 
 
 
Tiempo del diagnóstico 
del linfoma y captación a 
nivel de glándula tiroides 
Tiempo transcurrido desde el 
diagnóstico inicial de LNH y el 
diagnóstico de la segunda 
neoplasia 
 
Al diagnóstico 
6 meses a 1 año 
>1 año 
 
Localización de 
captación en glándula 
tiroides 
 
Sitio anatómico de la glándula 
tiroides en donde se presentó la 
captación del radiofármaco en el 
PET CT en la glándula tiroides 
Lóbulo derecho 
Lóbulo izquierdo 
Itsmo 
Más de una 
localización 
 
Ultrasonido de cuello 
Características 
ultrasonográficas de lesión 
captante a nivel de la glándula 
tiroides por radiofármaco en el 
PET CT 
No US 
Benigno 
Sospechoso 
 
 
 
Biopsia por aguja fina en 
tiroides 
Resultado citopatológico según 
clasificación de Bethesda de 
lesión sospechosa en glándula 
tiroides: 
Cat I: Insatisfactoria 
Cat II: Benigna 
Cat III: Lesión folicular 
indeterminada 
Cat IV: Neoplasia Folicular 
sospechosa 
Cat V: Sospecha de malignidad 
Cat VI: Maligno 
 
No BAAF 
B Cat I 
B Cat II 
B Cat III 
B Cat IV 
B Cat V 
B Cat VI 
Linfoma 
 
Intervención quirúrgica 
 
Tipo de cirugía realizada de 
acuerdo al resultado de BAAF 
No 
Hemitiroidectomia 
Tiroidectomia 
Total 
 
 
Resultado 
histopatológico 
 
Resultado definitivo por 
patología de glándula tiroides 
posterior a intervención 
quirúrgica 
Bocio 
Lesión folicular 
CA Papilar 
CA Folicular 
Otros 
 
 
Tipo de Segundo 
primario 
Tiempo de aparición de ambos 
cánceres primarios, al momento 
del diagnóstico (Sincrónico) o 
durante el seguimiento del 
diagnóstico inicial (metacrónico) 
 
Sincrónico 
Metacrónico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 32 
 
RESULTADOS 
 
 
Se incluyeron en el estudio a 45 pacientes con diagnóstico base de Linfoma no 
Hodgkin y que además desarrollaron una segunda tumoración primaria a nivel de la 
glándula tiroides. En esta cohorte la edad media de los pacientes fue de 64.31 años 
con un rango de 38 a 95 (Tabla 1) y predominó el sexo femenino 37 (82,2%). (Tabla 
2). 
De los 45 pacientes 21 (46.7%) procedieron del Distrito Federal y del Estado de 
México 14 (31.1%) (Tabla 3). 
El cáncer básico en los 45 pacientes estudiados fue el Linfoma No Hodgkin (LNH) 
y se tipificaron como LDCGB 31 (68,9%), Linfoma folicular 7 (15.6%), Linfoma MALT 
4 (8,9%) y Linfoma en Zona del Manto 3 (6,7%). (Tabla 4) 
El Estadio Clínico más frecuente, según la Clasificación de Ann Arbor, fue el IV con 
25 pacientes (55.6%). Los otros Estadios fueron IE con 5 (11,1%), II con 6 (13,3%), 
IIE con 4 (8,9%), III con 5 (11.1%). (Tabla 5) 
Para la estadificación del linfoma, los pacientes fueron evaluados con la técnica por 
imágenes PET – TC, se utilizó el radiofármaco 18F fluorodesoxiglucosa (FDG), los 
resultados de este estudio se reportan en unidades SUVmáx. 
Los 45 pacientes presentaron captación del radiofármaco en la glándula tiroides, a 
20 (44,4%) se les detectó al momento de realizarse el PET - CT para la 
estadificación del linfoma. (Tabla 6). En 10 (22,2%) se diagnosticó en el período de 
6 meses a un año después de iniciar el tratamiento del linfoma (Tabla 7) y en 15 
(33,3%) pacientes se les detectó después de un año del inicio del tratamiento del 
linfoma. (Tabla 8) 
De los 45 pacientes incluidos en el estudio, 35 (77.8%) presentaron un resultado 
SUVmáx de 4 o menor, indicador de no malignidad y se distribuyeron así: 18 (40%) 
con SUVmáx <2,5; 7 (15,6%) SUVmáx entre 2,5 y 3.0; y 10 (22.2%) SUVmáx de 3,1 
a 4,0. Diez paciente presentaron resultado de PET – CT con valores 
correspondientes a lesión maligna; 5 (11,1%) con SUVmáx de 4,1 a 5 y otros 5 
(11,1%) con SUVmáx mayor de 5. (Tabla 9) 
La captación en la glándula tiroides se observó en 19 (42,2%) pacientes en más de 
una localización, en 11 (24,4%) se localizó en el lóbulo derecho, en 14 (31,1%) fue 
en el lóbulo izquierdo y en 1 (2,2%) paciente se localizó en el istmo (Tabla 10). 
En 32 (71,1%) pacientes el tipo de captación del radiofármaco por la glándula 
tiroides fue difusa, tipo de captación relacionada con lesión benigna y en 13 (28,9%) 
la captación fue focal que sugiere malignidad. (Tabla 11). 
 
 
 33 
 
La evaluación por ultrasonido tiroideo reportó los siguientes datos. En 19 pacientes 
(42,2%) se consideró lesión benigna, en 20 (44,4%) sospechoso de lesión maligna 
y en 6 pacientes este estudio no se realizó. (Tabla 12) 
La Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF) se practicó en 22 pacientes y los 
resultados fueron así: en 4 (8,9%) correspondió a la Categoría I; 10 (22,2%) a la 
Categoría II; 1 (2,2%) Categoría IV; 5 (11,1%) categoría VI y en 2 (4,4%) el 
diagnóstico fue linfoma. A 23 pacientes (51,1%) no se les practicó BAAF (Tabla 13). 
De los 31 pacientes con LNH tipo LDCGB en 14 se detectó captación tiroidea al 
momento de la estadificación, en 7 se detectó entre 6 y 12 meses de iniciado el 
tratamiento y en 10 después de un año de inicio del tratamiento. En los pacientes 
con Linfoma Tipo Folicular, 4 presentaron captación del radiofármaco al momento 
de la estadificación, 1 entre 6 y 12 meses de iniciado el tratamiento y 2 después de 
un año del inicio del tratamiento. Los pacientes con linfoma tipo MALT, en 1 se 
detectó captación tiroidea con la estadificación, en 2 a los seis meses y 1 al año de 
iniciado el tratamiento. En el linfoma de la Zona del Manto 1 paciente se identificó 
con la estadificación y 2 después de un año de iniciado el tratamiento contra el 
linfoma. (Tabla 14) 
De los 31 pacientes con Linfoma No Hodgkin tipo LDCGB 24 presentaron SUVmáx 
de 4 o menor y en 7 el valor del SUVmáx fue mayor de 4. En el LNH tipo folicular, 6 
pacientes presentaron valor SUVmáx menor de 4 y uno mayor de 4. Los pacientes 
con LNH tipo MALT, 3 presentaron SUVmáx menor de 4 y 1 mayor de 4. En los 
pacientes con LNH tipo Zona del Manto, en 2 el valor del SUVmáx fue menor de 4 
y en 1 mayor de 4. (Tabla 15) 
El tipo de captación que predominó fue la difusa, 32 pacientes para el 71,1%, en 13 
(28,9%) la captación fue focal. El linfoma tipo LDCGB predominó en ambos tipos de 
captación, 22 (71%) de ellos fueron de captación difusa y 9 (29%) captación focal. 
En tanto con el linfoma Folicular de 7, 4 (57,1%) captaron difusamente y 3 (42,9%) 
focal (Tabla 16). 
Los linfomas tipo LDCGB fueron 31, 13 (41,9%) captaron en más de una 
localización, 7 (22,6%) en el lóbulo derecho, 10 (32,3%) en el izquierdo y 1 (3,2%) 
en el istmo. Los 7 linfomas tipo folicular se distribuyeron así, 2 (28,6%) más de una 
localización, 3 (42,9%) se localizaron en el lóbulo derecho, 2 (28,6%) en el izquierdo. 
Los 4 linfomas MALT se distribuyeron: 2 (50%) en más de una localización, 1 (25%) 
en el lóbulo derecho y 1 (25%) en el izquierdo. Los linfomas de la Zona del manto, 
2 (66,7%) presentaron localización múltiple y 1 (33,3%) en el lóbulo izquierdo (Tabla 
17). 
De los 5 que se encontraron en Estadio Clínico IE, 3 (60%) se detectaron al 
momento de la estadificación, 1 (20%) en el período de seis meses a un año de 
iniciado el tratamiento, y 1 (20%) después de un año de iniciado el tratamiento. En 
EC II se encontraron 6 pacientes, de ellos 1 (16,7%) fue detectado con la 
 
 
 34 
 
estadificación, 2 (33,3%) entre 6 meses y un año de iniciado el tratamiento y 3(50%) 
después de un año de tratamiento. En el EC IIE se encontraron 4 pacientes, 1 (25%) 
se detectó con la estadificación, 1 (25%) a los 6 meses de tratamiento y 2 (50%) 
después de un año. En EC III se encontraron5 pacientes, 3 (60%) se detectaron 
con la estadificación y 1(20%) entre los 6 meses y un año y otro (20%) después de 
un año de iniciado el tratamiento. En el EC IV se encontró el mayor número de 
pacientes, fueron 25, de ellos 12 (48%) se identificaron con la estadificación, 5 
(20%) a los seis meses de tratamiento y 8 (32%) después de un año. (Tabla 18) 
Solamente los Estadios Clínicos (EC) IIE, III y IV presentaron pacientes con valores 
de SUVmáx mayores de 4. Con EC IIE 1 paciente con valor SUVmáx mayor de 5; 
con EC III 1 paciente con valor entre 4,1 y 5, y 1 paciente con valor mayor de 5. Con 
EC IV, 4 pacientes con valor de 4,1 a 5, y 3 con valor mayor de 5. (Tabla 19) 
De los 32 pacientes con captación difusa, 26 (81.2%) presentaron valor SUVmáx 
menor de 4; 3 (9,4%) presentaron valor SUVmáx de 4,1 a 5, y 3 (9,4%) valor mayor 
de 5. De los 13 con captación tipo focal, 2 (15,4%) el SUVmax fue de 4,1 a 5, y 2 
(15,4%) mayor de 5. (Tabla 20) 
En 19 (59,4%) pacientes con captación difusa la presentación fue en más de una 
localización, en 7 (21,9%) la localización fue en el lóbulo derecho y en 6 (18,8%) en 
el lóbulo izquierdo. De la captación tipo focal, 4 (30,8%) fueron en el lóbulo derecho, 
8 (61,5%) en el izquierdo y 1 (7,7%) en el istmo. (Tabla 21) 
De los 32 pacientes con captación difusa en el PET – CT, 15 (46.9%) resultaron con 
imagen sospechosa en el ultrasonido tiroideo, 13 (40.6%) presentaron patrón 
ultrasonográfico benigno; de los 13 que captaron en el PET – CT de forma focal, 6 
(46.2%) presentaron patrón benigno y 5 (38.5%) patrón sospechoso en el 
ultrasonido (Tabla 22). 
En 16 de los 32 pacientes con captación de FDG difusa se practicó estudio por 
BAAF, de ellos 3(9.4%) fueron Categoría I, 8 (25%) Categoría II, 4 (12.5%) 
Categoría VI y uno (3.5%) se reportó como linfoma. De los 13 con captación focal a 
6 se les practicó BAAF, de ellos 1 (7.7%) fue reportado como Categoría I, 2(15.4%) 
como Categoría 2, 1 (7.7%) Categoría VI y 1 (7.7%) como linfoma. (Tabla 23) 
En 19 pacientes la captación tiroidea fue en más de una localización, de ellas en 2 
el valor SUVmáx fue de 4,1 a 5 (10,5%) y en 2 (10,5%), mayor de 5. Once pacientes 
captaron solo en el lóbulo derecho, de ellos 2 (18,2%) el SUVmáx fue de 4,1 a 5, y 
en 1 (9,1%) mayor de 5. En el lóbulo izquierdo 14 pacientes presentaron captación, 
1 (7,1%) el valor SUVmáx fue de 4,1 a 5, y en 2 (14,3%) mayor de 5. (Tabla 24) 
A la Categoría II por BAAF correspondieron 10 pacientes, de ellos 5 (50%) 
presentaron valor de SUVmáx menor de 2,5; 1 (10%) valor de 2,5 a 3; 3 (30%) valor 
de 3,1 a 4; 1 (10%) con valor de SUVmáx mayor de 5. Pacientes con valor SUVmáx 
de 4,1 a 5 obtuvieron las siguientes categorías en la BAAF, 1 en la IV, 3 en categoría 
 
 
 35 
 
VI. Pacientes con SUVmáx mayor de 5 también fueron reportados en las categorías 
BAAF, 1 en Categoría I, 1 en Categoría II, 1 como linfoma. De los 4 pacientes con 
resultado por BAAF en Categoría I, 1 (25%) también presentó un valor de SUVmáx 
en el PET – CT menor de 2,5; 1 (25%) con valor de 2,5 a 3; 1 (25%) con valor de 
3,1 a 4 y 1 (25%) con valor mayor a 5. En la Categoría IV por BAAF solamente se 
reportó un paciente cuyo SUVmáx fue de 4,1 a 5. Cinco pacientes fueron 
clasificados en la Categoría VI por BAAF, de ellos 1 (20%) presentó valor de 
SUVmáx de 2,5 a 3; 1 (20%) con valor de 3,1 a 4 y 3 (60%) con valor de 4,1 a 5. En 
2 pacientes el diagnóstico por BAAF fue de linfoma uno con SUVmáx menor de 2,5 
y uno con valor de más de 5. (Tabla 25) 
Del estudio por ultrasonido de la tiroides, en 19 el resultado fue de lesión benigna, 
de ellos 1 (5,3%) presentó SUVmáx de 4,1 a 5, y 1 (5,3%) mayor de 5. Se reportaron 
como sospechosos 20 pacientes, de ellos 4 (20%) presentaron SUVmáx de 4,1 a 5, 
y 3 (15%) con valor mayor de 5. De los 20 pacientes con resultados sospechoso por 
ultrasonido tiroideo, 6 (30%) presentaron SUVmáx menor de 2.5 en el PET – CT al 
momento de la estadificación; 2 (10%) con valor entre 2,5 y 3; 5 (25%) con valor de 
3,1 y 4; 4 (20%) con valor de 4,1 y 5 y 3 (15%) con valor de SUVmáx mayor de 5. 
(Tabla 26) 
Los 20 pacientes que resultaron sospechosos en la evaluación por US tiroideo, 4 
(20%) correspondieron a la Categoría I de la BAAF, 7 (35%) fueron Categoría II, 1 
(5%) Categoría III, 5 (25%) Categoría VI, 2 (10%) fueron linfomas y a uno no se le 
realizó la BAAF (Tabla 27). 
Los 45 pacientes fueron sometidos a tratamiento contra el linfoma. Se utilizaron tres 
esquemas, 20 pacientes (44,4%) recibieron quimioterapia combinada con 
inmunoterapia; 23 (51.1%) fueron tratados con quimioterapia más radioterapia; 2 
(4.4%) recibieron solamente radioterapia. De los 20 que recibieron QT más IT 10 
(50% del grupo de tratamiento) presentó un valor de SUVmáx menor de 2,5 al 
momento de la estadificación; 2 (10%) pacientes con valor de SUVmáx de 2,5 a 3; 
3 (15%) con 3,1 a 4; 3 (15%) con 4,1 a 5 y 2 (10%) con más de 5 en el valor del 
SUVmáx en este grupo. De los 23 pacientes tratados con QT más RT, 7 (30,4%) 
presentaron valor de SUVmáx menor de 2,5; 4 (17,4%) de 2,5 a 3; 7 (30,4%) de 3,1 
a 4; 2 (8,7%) de 4,1 a 5 y 3 (13%) más de 5 en el valor del SUVmáx de este grupo. 
Los 2 pacientes de los 45 con afectación tiroidea que recibieron tratamiento 
solamente con RT presentaron valores de SUVmáx de menos de 2,5 un paciente y 
el otro con 2,5 a 3 (Tabla 28). 
De los 20 pacientes que recibieron combinación de quimioterapia más 
inmunoterapia, 8 (40%) presentaron patrón ultrasonográfico benigno y 9 (45%) 
sospechoso. De los 23 que recibieron quimioterapia más radioterapia, 10 (43.5%) 
presentaron patrón benigno y 10 (43.5%) patrón sospechoso. Dos recibieron 
solamente radioterapia, uno (50%) con patrón benigno y uno (50%) sospechoso. 
(Tabla 29). 
 
 
 36 
 
Recibieron tratamiento 22 pacientes a quienes se les practicó estudio por BAAF. 
Los reportados como Categoría I, 2 (50%) recibieron combinación de quimioterapia 
con inmunoterapia, y 2 (50%) quimioterapia con radioterapia. De los reportados 
como Categoría II 3 (30%) recibieron quimio con inmunoterapia y 7 (70%) quimio 
con radioterapia. Uno de la Categoría IV recibió quimio con radioterapia. Los de 
Categoría VI fueron 2, una (50%) recibió quimio con inmunoterapia y uno (50%) 
quimio con radioterapia. Los reportados como linfoma, 4 recibieron quimio con 
inmunoterapia y 1 radioterapia sola (Tabla 30). 
Seis pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica, en uno (16,6%) se 
practicó hemitiroidectomía y en cinco (83,6%) tiroidectomía total (Tabla 31). 
De las cinco neoplasias que resultaron ser el Segundo Primario con asiento en la 
glándula tiroides, 2 (40%) correspondieron a los designados como Sincrónicos, ya 
que se detectaron con el PET – CT inicial, de los cuales uno correspondió al LNH 
tipo LDCGB y el otro al tipo folicular; los otros 3 (60%) fueron designados como 
Metacrónicos, debido a que se diagnosticaron después de seis meses de iniciado 
el tratamiento contra el LNH, de ellos uno correspondió al linfoma tipo LDCGB, uno 
al tipo MALT y uno al de la Zona del manto (Tabla 32). 
De los Segundos Primarios Metacrónicos, 1 correspondió al EC del LNH IE y 2 al 
EC IV, de los Sincrónicos 1 fue del EC IE y 1 del EC III del LNH. De los 5 casos con 
Segundo Primario, 2 (40%) correspondieron al EC IE, 1 (20%) al EC III y 2 (40%) al 
EC IV para LNH. (Tabla 33). 
El diagnóstico por Histopatología confirmó la presencia de Cáncer papilar de tiroides 
en 5 (83,6%) de los pacientes intervenidos y bocio en 1 (16,6%). De los 5 pacientes 
con Cáncer papilar de tiroides 2 (40%) se captaron al momento de la estadificación 
del linfoma, 2 (40%) a los 6 meses de tratamiento y 1 (20%) después de un año de 
tratamiento (Tabla 34). 
El diagnóstico de Cáncer papilar de tiroides por histopatología correspondió a 1 
(20%) paciente con valor de SUVmáx de 2,5 a 3; 1 (20%) con valor de 3,1 a 4 y 3 
(60%)con valor de SUVmáx de 4,1 a 5 (Tabla 35). 
El Cáncer papilar se diagnosticó por estudio histopatológico en 4 (80%) pacientes 
que presentaron captación difusa en el estudio con PET –CT, y solamente uno 
(20%) hizo captación focal (Tabla 36). 
De los LNH tipo LDCGB 1 resultó ser, por estudio histopatológico, una lesión 
benigna (bocio) y dos fueron reportados como Cáncer papilar de tiroides. De los 
otros tipos de LNH (Folicular, MALT y Zona del manto) se diagnosticó, por estudio 
histopatológico, un Cáncer papilar de tiroides por cada uno. (Tabla 37). 
Todos los pacientes que en la BAAF fueron reportados como Categoría VI, 
resultaron Cáncer papilar de tiroides en el estudio Histopatológico (Tabla 38). 
 
 
 37 
 
Los 5 pacientes con Cáncer papilar de tiroides por estudio histopatológico 
presentaron diferentes Estadios Clínicos, 2 (40%) fueron EC IE, 1 (20%) EC III y 2 
(40%) EC IV (Tabla 39). 
Los 5 pacientes que presentaron Cáncer papilar de tiroides por estudio 
Histopatológico, también fueron reportados como sospechosos por el estudio por 
ultrasonido (Tabla 40). 
De los pacientes con diagnóstico histopatológico de Cáncer papilar de tiroides, 4 
(80%) recibieron tratamiento con QT más Inmunoterapia y uno (20%) solamente 
radioterapia (Tabla 41). 
De los 3 (60%) pacientes con diagnóstico de Cáncer papilar de tiroides metacrónico, 
dos (66.7%) recibieron tratamiento con QT más Inmunoterpia y uno (33.3%) con RT 
sola. Los 2 (40%) pacientes con Segundo Primario sincrónico, recibieron tratamiento 
con QT más Inmunoterapia (Tabla 42). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 38 
 
DISCUSIÓN 
Los Linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan en el tejido 
hematopoyético y linfoide. Se dividen en dos grandes grupos: Linfoma de Hodgkin 
y Linfoma no Hodgkin (LNH). La incidencia del LNH se ha incrementado y es ahora 
el sexto cáncer más común en los países industrializados con una incidencia de 14 
por 100,000.1 En México en el 2001, se reportaron 102,657 casos de tumores 
malignos, de los cuales 800 correspondieron a Linfoma de Hodgkin y 3,848 (3.74%) 
a LNH.1 
El LNH afecta a adultos entre los 50 a 70 años, se presenta más en Hombres y en 
caucásicos, el 90% son de estirpe B. Los más comunes son el LDCGB (Linfoma 
difuso de células grandes B) y LF (linfoma folicular) representando el 30% y 22.6% 
respectivamente.6 Rizo y Colaboradores en el Instituto Nacional de Cancerología, 
México DF, encontró en nuestra población, que de un total de 2044 pacientes con 
neoplasias hematológicas 658 fueron LDCGB (32%) y 58 LF (3%).6 
Nuestro estudio incluyó a 45 pacientes con diagnóstico base de Linfoma no Hodgkin 
y que además desarrollaron captación anormal a nivel de la glándula tiroides por 
PET CT. En esta cohorte la edad media de los pacientes fue de 64.31 años con un 
rango de 38 a 95 y a diferencia de lo reportado a nivel internacional, predominó el 
sexo femenino 37 (82,2%). 
La supervivencia a 5 años de los pacientes con LNH ha aumentado a nivel mundial, 
en los Estados Unidos se reporta que ha aumentado de 50% en 1976 a 66% en el 
2002 en población adulta, y aproximadamente al 59% a los 10 años.6 La mejora en 
la supervivencia conlleva la consecuencia de un mayor riesgo de cánceres 
secundarios, enfermedades cardiovasculares y otros trastornos relacionados con el 
tratamiento. El riesgo de un segundo cáncer en los supervivientes de LNH, que 
persiste durante muchas décadas después del tratamiento, está influenciado por 
varios factores, incluyendo la edad, el sitio y la dosis de radioterapia, la 
quimioterapia, y el tabaquismo.5 
La modificación en los esquemas de tratamientos tradicionales por otros basados 
en una reducción en el campo y la dosis de radioterapia y quimioterapia alquilante, 
se ha implementado con el propósito de reducir las tasas de complicaciones a largo 
plazo, manteniendo una alta tasa de curación. A pesar de estas modificaciones, un 
estudio reciente realizado en Holanda, demostró que no han reducido el riesgo de 
segundos cánceres primarios en pacientes con LNH.5 
El cáncer básico en los 45 pacientes estudiados fue el Linfoma No Hodgkin (LNH) 
y los tipos más frecuentes coinciden con los reportados en la literatura, se tipificaron 
como LDCGB 31 (68,9%), Linfoma folicular 7 (15.6%), Linfoma MALT 4 (8,9%) y 
Linfoma en Zona del Manto 3 (6,7%). En este grupo de pacientes se estudió la 
presencia de una segunda neoplasia y se describieron sus características clínicas, 
en estudios por imágenes, particularmente el ultrasonido y en el PET CT, también 
 
 
 39 
 
las proporcionadas por estudios histológicos como BAAF y el estudio 
histopatológico posquirúrgico. 
Segunda neoplasia (SN) es aquella que ocurre posterior a un diagnóstico de cáncer, 
se reconocen dos categorías, sincrónica es aquella otra neoplasia primaria, que se 
presenta al mismo tiempo que la del diagnóstico inicial o en los primeros dos meses 
de acuerdo a criterios de SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results 
Program) y metacrónica que es la que se diagnostica posterior al diagnóstico de la 
neoplasia primaria o también algunos autores lo definen como la aparición de 
segunda neoplasia al menos 2 meses posteriores a la neoplasia primaria.6 
De un total de 73,958 pacientes con LNH se encontró a 5,490 con segunda 
neoplasia, un riesgo 14% mayor que la población general, el riesgo no se modificó 
por raza o género, pero se encontraron más casos entre los 30 a 49 años de edad. 
La principal segunda neoplasia fue cáncer de pulmón seguido de cánceres de 
cabeza y cuello y riñón.7 
La clasificación de Ann Arbor ha sido aceptada como el mejor medio para describir 
la extensión de la enfermedad anatómica y ha sido útil como sistema universal para 
las variedades de linfoma.18 La clasificación de Lugano aportó la base para la 
estadificación anatómica y la evaluación de la enfermedad antes y después del 
tratamiento, incluye un sufijo E para linfomas con presentación extralinfática 
localizada (estadio IE) o por extensión contigua de enfermedad nodal (estadio IIE).15 
Sin embargo, un cambio de la modificación de Cotswold del sistema de 
estadificación de Ann Arbor, las lesiones E no se aplican a los pacientes con 
enfermedad nodal en estadio III; cualquier paciente con nódulos por encima y por 
debajo del diafragma con afectación extranodal contigua concurrente es la Etapa IV 
(anteriormente Etapa IIIE).18 
Típicamente se utiliza el valor SUVmáx como unidad de medida de captación al 
medio de contraste en el informe del PET CT. Un SUVmáx mayor de 2.5 se 
considera generalmente sospechoso de malignidad.17 La captación del FDG en la 
glándula tiroides normal es homogénea y de baja intensidad; la glándula tiroides 
normal no se visualiza en un PET CT.11 
La captación focal o difusa de FDG en la tiroides es a menudo vista como un 
hallazgo incidental.10 La captación difusa de FDG en la tiroides es muy 
probablemente benigna y relacionada con la tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto). 
En contraste, la captación focal alberga un alto riesgo de malignidad.6 
El Estadio Clínico más frecuente entre nuestros pacientes, según la Clasificación de 
Ann Arbor, fue el IV con 25 pacientes (55.6%). Los otros Estadios fueron IE con 5 
(11,1%), II con 6 (13,3%), IIE con 4 (8,9%), III con 5 (11.1%). En Estadio Clínico IIE 
1 paciente presentó valor SUVmáx mayor de 5; en EC III 1 paciente con valor entre 
4,1 y 5, y 1 paciente con valor mayor de 5. Con EC IV, 4 pacientes con valor de 4,1 
 
 
 40 
 
a 5, y 3 con valor mayor de 5. Fueron diez pacientes los que presentaron Estadios 
Clínicos y valor SUVmáx, en nivel de riesgo de neoplasia. 
Establecido el diagnóstico de linfoma es importante determinar el sitio y extensión 
de la enfermedad, es aquí donde los métodos de imagen seccionales cobran 
relevancia en la estadificación radiológica de la enfermedad.1 La efectividad