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Edición y corrección: Diseño: Ilustración: Realización: Emplane: Ing. Mayra Valdés Lara Dulce María León Acosta Alberto Cancio Fors José Carlos Chateloín Soto Martha González Arencibia María Elena Duany Alayo Ángel García Castañeda María Elena Cañas González Lucrecia Arnaiz Pérez Luis Bestard Cruz María Onexis Pino Correa Sonia Elena Rodríguez García Zelaida Rodríguez Peña Josefina Téllez Núñez Santiago Rodríguez García © Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003 © Sobre la presente edición © Editorial Ciencias Médicas, 2003 ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa) ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1) Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esq. Línea, Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfono: 55 3375 A mi esposa Flora Villate, por su ayuda en la elaboración del libro, por su apoyo moral y sobre todo, por su comprensión, paciencia y sacrificio durante miles de horas dedicadas a la realización de esta obra. A los alumnos y médicos, pasados, presentes y futuros, dueños del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran parte de mi vida. DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito de la Universidad de La Habana. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Miem- bro Titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología. Director del Instituto de Gastroenterología. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterología y Endoscopia. DR. GABRIEL PERDOMO GONZÁLEZ Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del Programa de la asignatu- ra Introducción a la Clínica. Profesor Principal de Introducción a la Clínica del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Responsable de Software Educativo Multimedia de Ciencias Clínicas en el Centro de Ci- bernética Aplicada a la Medicina (CECAM), La Habana. DR. ENRIQUE ARÚS SOLER Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Cien- cias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastro- enterología del Hospital Hermanos Ameijeiras. DRA. ANAYDA FERNÁNDEZ NARANJO Profesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana. Decana de la Facul- tad de Ciencias Médicas Julio Trigo. DR. JOSE ÁNGEL FERNÁNDEZ SACASAS Decano Fundador de la Facultad Miguel Enríquez. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter- na. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Científico del mencio- nado Instituto. DR. MIGUEL MATARAMA PEÑATE Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clínicas AUTORES de la Facultad Calixto García. Miembro de la Sociedad Cubana de Medici- na Interna y de Gastroenterología. DRA. CONCEPCIÓN CASTELL PÉREZ Profesora Auxiliar de Reumatología y Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Reumatología. Especialista de Primer Grado en Medici- na Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatología. Miembro de la PANLAR de Reumatología. DR. REINALDO MAÑALICH COMA Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto de Nefrología. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Subdirector de Investigaciones del mencionado Instituto. DR. AGUSTÍN MULET PÉREZ Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. DR. FRANCISCO GÁRCIGA VIDAL Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Endocrinología. Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Manuel Fajardo. DRA. ARACELY LANTIGUA CRUZ Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Titular de Genética Médica. Espe- cialista de Segundo Grado en Genética Médica. Jefa del Departamento de Genética Clínica del Centro de Genética Médica. DR. JOSÉ I. FERNÁNDEZ MONTEQUÍN Director del Instituto de Angiología. Investigador Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Angiología. Presidente de la Sociedad Cubana de Angiología y Cirugía Vascular. DRA. MARLENE PÉREZ LORENZO Profesora Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Investiga- dor Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología. DR. NEFTALÍ TAQUECHEL TUSIENTE Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. NOTA AL LECTOR En nuestro actual sistema de enseñanza de la medicina, el alumno tiene la oportunidad de aprender ya desde su primer año, en la asignatura denominada Introducción a la Medicina General Integral, elementos generales relacionados con la historia de la medicina, comunicación, ética, moral, salud, enfermedad, sexualidad, médicos de familia, aten- ción primaria de salud y programas nacionales de salud, en estrecha vinculación teórico-práctica con el ámbito donde va a desarrollar su tra- bajo, una vez egresado. En el segundo año de la carrera, el estudiante continúa, en su primer semestre, con las asignaturas preclínicas; pero ya en el segundo semes- tre de este año se incorpora una nueva asignatura: Introducción a la Clí- nica, que se imparte en la atención primaria y conjuga los primeros ele- mentos de la clínica, relacionados con las técnicas de realización del examen físico en el adulto supuestamente sano, con su práctica y apren- dizaje en el lugar donde va a desarrollar su actividad profesional, una vez graduado. Por otra parte, sirve de escalón previo para un mejor y más rápido aprendizaje de la asignatura Propedéutica Clínica y Semio- logía Médica, que se imparte en el tercer año de la carrera, en la atención secundaria. Pero como la técnica del examen físico de un individuo sin signos de enfermedad es similar a la de un adulto enfermo y para el estudio de estas asignaturas se ha venido utilizando el libro Propedéutica clínica y fisiopatología, no entendíamos necesaria la elaboración de un texto aparte para Introducción a la Clínica y sí la publicación de una obra que con- templara por separado el contenido a impartir en ambas asignaturas, estructurada de manera conexa, que ayudara al aprendizaje del estu- diante, sin perderse delimitando por sí mismo la frontera entre lo normal y lo patológico, y a la vez sin repeticiones en el contenido. Es por ello que esta obra consta de dos secciones: “Introducción a la Clínica” y “Propedéutica Clínica” propiamente dicha. La Sección I trata la mayor parte de los contenidos necesarios que permiten alcanzar el objetivo de la asignatura Introducción a la Clínica que es lograr en el estudiante las siguientes habilidades: – Realizar una comunicación individual adecuada para acometer el exa- men físico, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios básicos de la ética médica. – Realizar un examen físico completo a un individuo adulto sin signos de enfermedad, aplicando de forma adecuada la metodología, los procederes clínicos básicos y las técnicas de exploración clínica ne- cesarias. – Registrar correctamente los datos recogidos en cada una de las partes del examen físico. La Sección “Propedéutica Clínica” se encarga del estudio de los sín- tomas, signos y síndromes de la semiología general, regional y por sis- temas, y de señalar sin profundizar, los exámenes paraclínicos más im- portantes en la comprobación de hallazgos semiológicos y/o etiológicos: imagenología, endoscopias, exámenes de laboratorio, biopsias, electrocardiografía, etc.; además, complementar las técnicas del exa- men físico que se expusieron parcialmente o no se trataron en la Sección anterior. Esperamos que la estructura concebida redunde en beneficio del lec-tor al facilitar el estudio de una materia tan importante y básica en la formación de un profesional de Ciencias Médicas, que sin su conoci- miento cabal será imposible lograr un egresado de calidad, competencia y desempeño óptimos. LOS AUTORES A medida que pasan los años, se produce el impacto de nuevos descu- brimientos y nuevas tecnologías, que sin duda aportan a las generacio- nes sucesivas situaciones diferentes a las que existían veinte años antes, para citar una comparación. Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresi- vo e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y fun- cional, de tal modo, que mediante diversos métodos más o menos sofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatómicas de pequeño tamaño y discretos trastornos de las funciones orgánicas que hasta hace poco no podíamos precisar. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en los métodos diagnósticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a las jóvenes promociones de médicos, impresionados por el avance tecnoló- gico), que la semiología clásica y, sobre todo, la cuidadosa recogida y valoración inteligente de los datos de la historia clínica, siguen conser- vando su valor en la medicina moderna, y esto también constituye una incuestionable verdad. La Introducción a la Clínica que trata del hombre y la mujer supues- tamente sanos y la Propedéutica Clínica, así como la Semiología Médi- ca, forman parte indivisible de la formación del alumno al terminar su etapa preclínica en las ciencias básicas y es una herramienta vital para enfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa o en pacientes ingresados. Podríamos decir que estas dos asignaturas cons- tituyen el eslabón entre las ciencias básicas y las clínicas; es por tanto su puente de unión y la base sin la cual no puede realizarse el diagnóstico clínico. Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio (anamnesis) y el examen físico del paciente, señalemos solo tres citas de los grandes clínicos del pasado. A modo de anécdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger al Príncipe Otto von Bismarck, canciller alemán, paciente suyo, quien re- husó darle la información pedida por falta de tiempo y le ordenó que prosiguiera su exploración sin preguntarle más cosas: —Vuecencia de- bería consultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a sus enfermos. El internista español Gregorio Marañón, al referirse a la importancia del interrogatorio afirmó que: “el aparato que más había hecho progre- sar a la medicina era la silla”. PREFACIO Y el profesor Jiménez Díaz, gloria de la clínica española señalaba que: “antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación (lo que constituye el examen físico), el médico debe saber efectuar la ‘escuchación’.” Invitamos a cualquier médico o especialista a que demuestre qué equi- po moderno puede sustituir o realizar más diagnósticos que la silla, a través del interrogatorio. Pero íntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensi- bilidad, la calidad humana y la ética médica. Los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas que son la corrección y la bondad . Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diag- nósticos o terapéuticos, decimos que los usa “incorrectamente”. La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso al médico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de “mal médico”. Hay malos médicos, como hay también malos carpinteros, malos conductores de automóviles o malos pintores. Sin embargo, hay que saber establecer la diferencia entre los malos médicos y los médicos malos. Los malos médicos no siempre se identifican con los “médicos malos”. Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o in- correcta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo. Un buen médico puede ser, a su vez, un médico malo, dado que la suficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo que al médico se le deben exigir ambas características. Por ello desde los tiempos de la antigüedad romana se viene definiendo al médico como vir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte de curar. La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejerci- cio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondad humana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hace de él un “médico bueno”. Son dos factores imprescindibles que se recla- man mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el ejercicio adecuado de la profesión. No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta elevación moral como la medicina. Ello se debe a que los médicos tra- bajan con lo más preciado que tienen los seres humanos, su vida y su salud. De ahí la importancia que la ética profesional ha tenido siempre en medicina, al menos desde los orígenes de la tradición médica en tiempo de los hipocráticos. De hecho la ética del Juramento Hipocrático, no ha sido solo el santo y seña de la moral médica durante 25 siglos, sino también el canon y guía de todas las demás éticas profesionales. Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos últimos basta el control jurídico, es decir, la penalización a posteriori de las faltas o los delitos. En la profesión médica por el contrario es preciso un estricto control previo, a priori, precisamente porque lo que está en jue- go es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este control previo no puede ser más que ético. Por eso la ética nunca puede ser considerada por el médico como algo externo a su actividad profesio- nal, sino como un elemento intrínseco y constitutivo suyo. Por eso: Solo el médico bueno puede ser buen médico Hace años el más alto dirigente de nuestro país, que siempre se ha comprometido con la salud de la población dijo que: si en alguna profe- sión se necesitan además de grandes conocimientos una gran sensibili- dad humana es en la medicina. En mi criterio si no es así, no se puede ser un buen médico porque nunca debe olvidar que: él representa el aliento y la esperanza para ese débil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mínimo que espera es solidaridad y humanismo. Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayuda muchas veces más a un enfermo que con todos los conocimientos cien- tíficos. Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y mi desempeño como médico. Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnos y médicos una herramienta que le sea útil y quizás indispensable en este importante campo de la medicina, que como nos expresara el Dr. Damodar Peña Pentón, ministro de salud pública, debe acompañar- los “debajo del brazo” durante el ejercicio de su actividad. Todos los médicos hablamos del Juramento Hipocrático escrito hace tantos siglos, pero muy pocos han leído o conocen en detalle algunas de sus versiones y estimamos que es de gran valor señalarlo aquí. Juramento Hipocrático Juro Por Apolo médico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos los dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cum- plido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseñó este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mi mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles nada si ellos desean aprenderlo. Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas a los hijos del que me enseñó a mí y a los discípulos unidos por juramento y estipulación de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas. Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del perjuicio y el error.A nadie daré una droga mortal aun cuando me sea solicitada, ni daré consejo con ese fin. De la misma manera no daré a ninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi arte alejado de la culpa. No operaré (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el camino a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por el beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario y corrupción, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos. Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, man- teniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas. Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro. Nos parece de gran utilidad terminar este Prefacio con una versión de los “Consejos de Esculapio” a su hijo que deseaba ser médico. Consejos de Esculapio* ¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es ésta de un alma generosa, de un espíritu ávido de Ciencia. ¿Deseas que los hombres te tengan por un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? ¿Has pen- sado bien en lo que ha de ser tu vida? La mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse le- jos de los inoportunos; tu puerta quedará siempre abierta a todos; ven- drán a turbar tu sueño, tus placeres, tu meditación; ya no te pertenece- rás. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en caso de urgencia; pero los ricos te tratarán como a un esclavo encargado de remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porque estén acatarrados, harán que te despierten a toda prisa tan pronto como sientan la menor inquietud; habrás de mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o car- nero, si han de andar de tal o cual modo. No podrás ausentarte, ni estar enfermo; tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto como te llame tu amo. ¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación? Ten presente que te juzgarán no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no vienes del Asia; otros si crees en los dioses; otros si no crees en ellos. Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiará su clientela si no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiará, sino, en tanto que recetes sus hierbas. Habrás de luchar contra las supersticiones de los ignorantes. ¿Te gusta la sencillez?, habrás de adoptar la actitud de un augur. ¿Eres activo, sabes qué vale el tiempo?, no habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; tendrás que aguantar relatos que arranquen del principio de los tiempos para explicarte un cólico. * Esculapio: nacido en el año 1 a.n.e. fue un médico griego, nativo de la antigua Bitina en Asia Menor. Fue profesor de oratoria en Roma (donde se le conoce como Asclepio), pero más tarde se graduó de físico y se dedicó a la práctica de la medicina. Creía que el movimiento de los átomos en el cuerpo era causa de enfermedades, propugnaba como curación los baños, la dieta, el ejercicio y el masaje. Sus numerosos seguidores fundaron una escuela de medicina llamada Metódica. Después de su muerte se construyeron múltiples templos en su honor con la idea de perpetuar su recuerdo y sabiduría. En la época actual es reconocido internacionalmente y se le rinde culto en el emblema de la medicina. Como es conocido el emblema está representado por una imagen donde se puede ver una culebra (culebra de Esculapio) arrollada en torno a la vara que sirve de símbolo. Este reptil europeo es inofensivo, de color pardo por la cara dorsal y amari- llo o blanco por la cara ventral. Habita en España y en parte de Europa. ¿Sientes pasión por la verdad?, ya no podrás decirla. Habrás de ocultar a algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice. No te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito; si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita. No cuentes con agradecimiento: cuando un enfermo sana, la curación es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalecencia ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que les has prodigado, se enfada y te denigra. Te compadezco si sientes afán por la belleza: verás lo más feo y más repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltra- tados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudri- ñar los esputos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Te llamarán para un hombre que, molestado por dolores de vientre, te presentará un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho: “gra- cias a que he tenido la precaución de no tirarlo”. Recuerda entonces que habrá de parecer interesarte mucho aquella deyección. Tu oficio será para ti una túnica de Neso: en la calle, en los banquetes, en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allega- dos te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te pare- cerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tu vida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, de los duelos y de la hipocresía que calcula, a la cabecera de los agonizantes. Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolonga- do la existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá una guerra que destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad. Entonces, te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para sal- var a los débiles y enviar a los fuertes a la muerte. Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el de- ber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la faz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte: si ansias cono- cer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces hazte médico, hijo mio.* * Tomado de http://fcmjtrigo.sld.cu/doc.htm No quiero terminar sin reconocer y agradecer a todos los coautores, colaboradores, Dr. Lorenzo Muñoz Caldas y Dra. Josefa Campanioni Tamayo, Especialistas de Primer Grado en Hematología, y a aquellos compañeros que de una u otra forma han formado parte de la elabora- ción, revisión y publicación de este libro, en especial a Iraida Gumá, Carmen Fleites, María Isabel Otero, Wanda Canals, al Profesor Baudilio Jardines, al personal especializado de la Editorial Pueblo y Educación, y en general, a todos los compañeros que nos han prestado su coopera- ción, sin la cual esta obra no hubiese podido cumplir con su cometido. Prof. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO La Habana, 2003 1 ����������� �� �� � �������������������������� ��� El expediente clínico (o historia clínica) de una persona, como la pala- bra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronológico todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o en- fermedad. Sin entrar en detalles que serántratados en la Sección II de Propedéutica, la historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge (consultorio médico, domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos com- ponentes primarios: el interrogatorio y el examen físico. El propósito del examen físico también es variable; puede realizarse en respuesta a determinados síntomas que refiera un enfermo, ya sea de urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen físico más completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomáticas, como sucede en los exámenes médicos periódicos a trabajadores, estu- diantes o grupos en riesgo. Debido a la variedad de lugares, situaciones clínicas o propósitos con que se realiza un examen físico, puede necesitarse modificación de su técnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esen- ciales de las técnicas para su realización a un individuo supuestamente sano, no varían en el individuo enfermo, salvo en las técnicas especiales para el diagnóstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupará la Sección II de esta obra. Los que estamos acostumbrados a la enseñanza de la medicina de forma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda enseñarse el examen físico sin haber aprendido previamente la realización de un in- terrogatorio. Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnóstico clínico de enfermedad, el interrogatorio y el examen físico están indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuando el objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no está enfocado al diagnóstico clínico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje de habilidades técnicas que serán completadas y consolidadas en una se- gunda etapa, el examen físico se puede ir aprendiendo sin la enseñanza previa de las técnicas de la entrevista médica y el interrogatorio. A ello dedicaremos los siguientes capítulos de esta Sección. No obstante, sabemos que en la práctica no hay fronteras definidas entre lo normal y lo patológico, que no sea desde un punto de vista ������������ ����� �� ��� ���������� 1 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I didáctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todo lo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, du- rante el aprendizaje del examen físico en esta etapa, aun- que debe evitarse, no niega este método de enseñanza. Y si el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasión, y explica brevemente lo encontrado, puede servir de mo- tivación en los estudiantes para la búsqueda y el estudio individual de algo que han visto por primera vez y que seguro, no olvidarán jamás. � ���������� �������� ��������� �� ������� � �� ������������ La comunicación es la base de las relaciones entre las personas y los grupos humanos. Puede definirse como el proceso de interacción e intercambio de información en- tre los hombres, donde unos pretenden influir en las cos- tumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir, que toda comunicación es, al mismo tiempo, una inten- ción consciente o inconsciente, de modificar al otro. Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de la atención médica y es el elemento más importante en la relación médico-paciente-familia-comunidad. La comunicación puede ser directa (persona a perso- na) o indirecta (a través de los medios de comunicación masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisión y el cine). El que emite el mensaje es considerado la “fuente” (paciente), quien debe elaborar y trasmitir la información, de forma tal que el “receptor” (médico) sea capaz de re- cibirlo y “descifrarlo”; es decir, comprenderlo y, a su vez, actuar entonces como “fuente” para el paciente. Cuando esto sucede se dice que están en “sintonía”. �������� � ��� ����� ����� ������ ������� �������� ����� � ��� �� � ��� �������� ��������� ������������������ La comunicación verbal es la forma de comunicación humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de se- ñales, ya sea oral o escrito. Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cuali- dades esenciales de un fenómeno. Por ejemplo, la pala- bra “enfermo” (el concepto) no se refiere a ningún enfer- mo en particular, sino a las cualidades que debe tener un hombre para ser considerado como tal. Este es el signifi- cado de la palabra. La coincidencia de interpretar los sig- nificados en los mismos términos empleados por el emi- sor es la base de una buena comunicación. á á á á 2 ��������������!"������� Esta forma de comunicación se establece a través del lenguaje extraverbal (primer sistema de señales, de Pavlov) y constituye la expresión o exteriorización, por la vía motora, de estados y reacciones, emocionales so- bre todo. Los gestos, expresiones de la cara, modales y movi- mientos en general, tienen también una función comu- nicativa. Una mirada nos puede denotar alegría (o mie- do), fruncir el ceño puede significarnos extrañeza o desaprobación; un movimiento de la cabeza puede indi- carnos asentimiento o negación. ������������ �� �� �������� �� ��� La entrevista es una de las dos técnicas de comunica- ción, más utilizada en la práctica médica y se ha dicho con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzado siquiera el acto médico. La técnica para una comunicación adecuada durante la entrevista médica individual, pudiéramos dividirla en cinco partes básicas: – El encuentro. – El interrogatorio. – Durante el examen físico. – Evaluación de la conducta a seguir. – La despedida. La técnica de la entrevista médica para la confección de la historia clínica, en especial para el interrogatorio o anamnesis, será abordada en el Capítulo 3 de la Sec- ción II de esta obra. ������������ �� �� ������ ������ El alumno de medicina, que comienza sus primeros pasos en el área clínica con el aprendizaje de las técnicas del examen físico, tiene una comunicación especial con el sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje. Generalmente, el estudiante estará acompañado del médico responsable de la atención médica del sujeto y de la enseñanza tutorial del alumno; no realizará por el momento la anamnesis ni está capacitado para evaluar la conducta a seguir, por lo que la comunicación duran- te la entrevista tendrá lugar en tres grandes momentos: el encuentro, durante el examen físico y en la despe- dida. Este tipo de comunicación se diferencia un tanto del de la entrevista médica clásica, desde un punto de vista de forma, pero no de contenido, y por tanto, la habili- dad aprendida le será también de utilidad para la reali- zación de la entrevista médica completa, más adelante como estudiante y durante toda su vida como profe- sional. � �������"�� Lo más probable es que el médico tutor introduzca al estudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre así o en algún momento el estudiante tiene que abordar un en- fermo solo, el encuentro siempre debe iniciarse con el saludo y la presentación. El saludo debe efectuarse estrechándole la mano a su interlocutor, mirándole a los ojos, trasmitiendo la calidez de una sonrisa, y con el respeto y la cortesía acorde con la edad del sujeto. A continuación, tanto el estudiante como el médico que ve por primera vez a un paciente, debe presentarse diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza den- tro del equipo de salud y pidiendo cortésmente el nom- bre de la persona, si no lo sabía anteriormente o si aún esta no lo hubiese dicho. A partir de entonces, siempre se dirigirá a ella por su nombre. En ocasiones, la persona tiene más de un nom- bre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos, por el apellido o por un sobrenombre. Es conveniente pre- guntarle cómo prefiere o le gusta que la llamen, lo que ayuda a disminuir la tensión y a establecer una mejor empatía. Seguidamente, se deberá informar el propósito del en- cuentro y el tiempo aproximado que tomará, lo que tam- bién ayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostili- dad, y podrá hacerse un uso más racional del tiempodisponible, sin divagaciones ajenas al propósito defini- do. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a una hora y siempre debe hacerse previo consentimiento del sujeto. Un conflicto habitual que presentan los estudiantes cuando comienzan en clínica es la sensación de pérdida de la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia que están “jugando a ser clínicos” y que los pacientes con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus molestias y su información íntima, como lo harían con el paciente de al lado, en el consultorio o en la cama conti- gua del hospital. Esta idea se refuerza por algunos co- mentarios como “¡son tan jóvenes!”; o algún que otro paciente que se cuestiona el papel de los estudiantes clí- nicos. Los estudiantes pueden manejar esta situación expli- cando desde el principio el grado o nivel de entrenamien- to y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo, “yo soy estudiante de medicina de segundo año y estoy aquí para realizarle el examen físico (o entrevistarlo), como parte de su historia clínica. Tenga en cuenta que a la vez que yo desarrollo mis habilidades técnicas, puede descubrirse información nueva e importante para su sa- lud. Ello no debe demorar más de cuarenta minutos; si usted está de acuerdo, podemos comenzar”. CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIA A veces, los estudiantes también tienen la sensación embarazosa de estar “usando a los pacientes” cuando atienden objetivos educacionales, y no sus verdaderos cuidados, repitiendo interrogatorios o exámenes físicos, que son en apariencia, innecesarios clínicamente. Sin embargo, los estudiantes deben tener en cuenta que, como se dijo anteriormente, pueden descubrir algo im- portante que no se haya detectado antes; que a la mayoría de los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidad para la enseñanza y que muchos pacientes aprecian como beneficiosos la atención extra y el tiempo adicional, que los estudiantes dedican examinándolos u oyendo sus his- torias. �������������#����"��� ��!�����$%&��� En esta etapa, como en todas las de la comunicación, es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le debe tranquilizar e infundirle confianza explicándole pre- viamente la inocuidad del examen, que este ocasionará la menor molestia posible, así como cada paso siguiente de la exploración y la necesidad de su cooperación en lo que se le pida que haga, expresando además, si siente o no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o duran- te la maniobra. En la comunicación con el sujeto, se debe prestar mu- cha atención al lenguaje extraverbal, tanto del examina- dor como del examinado. La persona examinada, como veremos en capítulos posteriores, puede brindar muchos elementos de su estado emocional a través del lenguaje extraverbal. Durante el examen físico, unas veces un pa- ciente puede decir que no siente dolor, o que es mínimo, cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario; y en ocasiones, un sujeto simulador o histérico expresa verbalmente dolores y molestias que no están acordes con su lenguaje extraverbal. Por otro lado, el explorador debe ser también muy cui- dadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento, prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la realización del examen deben evitarse expresiones extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejem- plo, pretenda tranquilizar al sujeto a través de la palabra, negándole importancia a un hallazgo de la exploración, después de un gesto de sorpresa, admiración o preocupa- ción por lo encontrado. ���#�&'�#�#� Una vez terminado el examen físico o la entrevista médica, el examinador debe agradecerle al examinado la cooperación prestada, la satisfacción de poder atenderlo, estrecharle nuevamente la mano y acompañarlo hasta la salida. 3 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I (������(���� La ética es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo, sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la sociedad, el estado o una profesión. La ética médica es una manifestación de la ética gene- ral. En nuestro medio, es el conjunto de principios y nor- mas que deben regir la conducta de los trabajadores de la salud, desarrolladas en determinadas actividades profe- sionales específicas, encaminadas a lograr la preserva- ción y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el tratamiento adecuado y la recuperación de personas en- fermas, dentro de un marco fraternal y humano, profun- damente científico. De acuerdo con esto, la ética médica no debe ser con- siderada como una asignatura similar a las otras, dentro del currículo médico. Siendo la ética un deber, una obli- gación de todo trabajador de la salud se hace imprescin- dible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rota- ción, durante todos los estudios de medicina. ����� �� �� �������� �� ��� � �� ������ ������ A través del lenguaje se pueden violar principios éti- cos que hay que tener en cuenta durante la entrevista, porque afectan la comunicación. Uno de estos principios es el tratamiento a la persona, acorde con las normas de educación formal de la sociedad en que se vive. En los países de origen latino como el nuestro, en los que está bien diferenciado el trato de tú y usted, no es correcto tutear a un adulto que sea mayor que el médico o que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los inte- grantes del equipo de salud cuando se esté en funciones de trabajo, incluyendo médicos, enfermeros, técnicos y personal de servicio, aunque tengan similar edad o los unan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismo ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabili- dad social: profesional relevante, líder de la comunidad, dirigente religioso, estatal o político. No se debe tutear, además, cualquier paciente que se atienda por primera vez, independientemente de su edad, salvo que se trate de un niño o un adolescente. Acostúmbrese a tratar de “usted” a todas las perso- nas durante su desempeño laboral como profesional, o como estudiante, aun aquellas de edad similar o más jóvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos que tenga mucha relación de amistad previa, o la persona insista en que la trate de “tú”. Ello, además de demos- trar educación formal, denota madurez, seriedad y sen- tido de la responsabilidad en su trabajo, lo que compen- sa su juventud y es reciprocado con el respeto de los demás y un trato acorde con su rol como trabajador de la salud y no como un estudiante más o un simple “mediquito joven”. 4 Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a un paciente, como “tío(a)” o “abuelo(a)”, que, aunque son de uso común por las nuevas generaciones en nuestro medio, denotan mala educación, son irrespetuosas y pue- den resultar hasta ofensivas, principalmente en personas de edad media. Para el cumplimiento óptimo de la ética médica en las instituciones de salud, desde el consultorio hasta el instituto de investigación de mayor nivel, debe hablarse en voz baja y exigir lo mismo a los demás; también debe tenerse la suficiente privacidad, y sin interrupciones in- necesarias, tanto para la entrevista, como para el exa- men físico. Cuando se realiza este último, el médico, desde que es estudiante, debe acostumbrarse a ser cui- dadoso y cortés, especialmente con los ancianos, ayu- dándolos por ejemplo, a acostarse o incorporarse en la camilla. En todo momento debe tener presente el respe- to al pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinas o un parabán, si fuese necesario, y manteniendo tapa- das las partes que no sean imprescindibles tener al des- cubierto para la exploración que se esté realizando. Re- cuérdese siempre explicar previamente todo lo que se vaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr la mayor cooperación y evitar tensiones y ansiedades, so- bre todo cuando se vaya a realizar el examen de las mamas, de los genitales y los exámenes ginecológico y rectal. Es recomendable hacerse acompañar por la en- fermera, un familiarcercano o algún otro miembro del equipo, si la persona a examinar es joven y del sexo opuesto al del explorador, para evitar situaciones embarazosas para ambos o que puedan interpretarse como violación de la ética médica. Con relación al trabajo de equipo y la ética médica hemos querido dejar para último, no por ser menos im- portante, sino lo contrario, dos cuestiones éticas esencia- les en el trabajo médico: el respeto al nivel jerárquico y las relaciones interpersonales del equipo de salud, duran- te el ejercicio de sus funciones, delante o no de los pa- cientes. El respeto al nivel jerárquico es esencial en la práctica médica. El mismo incluye el respeto y la obediencia a alumnos de años superiores, como internos, aunque sean de edad similar, así como a residentes y especialistas no docentes. A veces, por ser los alumnos y los internos los más jóvenes dentro de la organización jerárquica del equi- po de salud, se juega con ellos y entre ellos y se tratan con la familiaridad propia de los jóvenes; pero este tipo de relación interpersonal, en plena actividad laboral y educativa, y delante de los pacientes, va en contra de su formación ética como profesionales y de la ética médica del equipo, ya que la mayoría de los pacientes se cuestio- nan si su salud no estará en manos de personas que pue- den tratar su problema con la misma poca seriedad y res- ponsabilidad que muestran en sus relaciones inter- personales. Por otra parte, por ser los escalones jerárquicos más bajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subes- timados por el personal jerárquico intermedio y no se tiene en cuenta ni se les enseña con respeto, su papel dentro del equipo de salud, lo que unido al exceso de confianza, cuando se requiera la exigencia del cumpli- miento del trabajo en un momento determinado, no se respeta la jerarquía y se trata de imponer por la fuerza, lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo, que generalmente se desata delante de los pacientes. Conflictos similares sobre quién debe realizar o no de- terminado trabajo con el paciente, pueden ocurrir entre los propios estudiantes. Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes con alumnos y profesionales de enfermería, y con el per- sonal paramédico, como técnicos, secretarias, personal de limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua coti- diana, se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto, porque una de las partes le reclama responsabilidades a la otra, entonces se exige el respeto que no se habían ga- nado y quiere imponerse ahora la jerarquía. Estos últimos ejemplos negativos constituyen viola- ciones múltiples de la ética médica, porque no solo se encuentra el paciente en el centro de las mismas, sino que puede haber violaciones de diferente complejidad entre los integrantes del equipo que intervengan en ella. El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus ini- cios en el trabajo clínico, que los problemas, aunque sean laborales y estén relacionados o no directamente con la atención del paciente, bien entre los propios alumnos o con algún otro miembro del equipo o trabajador de la salud, se deben ventilar a solas, alejados de la presencia de los pacientes. Otras violaciones de la ética médica y que, además, constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi- po de salud cuando se está en funciones de trabajo, como hacer comentarios sobre noticias, contar programas televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones domésticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a la atención médica, cuando se está consultando un pacien- te, realizándole algún proceder, o el sujeto está esperan- do para ser atendido. La persona siente que no se le pres- ta la debida atención que merece y teme por las consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e irresponsable, sobre su estado de salud. ���� )���� El trastorno iatrogénico (del griego iatros: médico; genus: origen) es aquel que tiene por causa el propio médico, o CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIA en un sentido más amplio, el que se deriva de la atención médica. La iatrogenia puede ser psicológica, cuando daña la integridad psíquica del individuo y sus principios éti- co-morales, que incluso pueden repercutir en agravamien- to de enfermedades orgánicas; y puede ser no psicológi- ca, cuando daña la integridad física del individuo; ejem- plo, por la administración de un medicamento, o por una operación mal hecha o excesiva, etcétera. En el Capítulo 22 de esta obra, se exponen brevemen- te los principales mecanismos involucrados en el proce- so iatrogénico. En el ejercicio de la clínica, los errores en la comuni- cación y la violación de la ética son causantes de iatrogenia y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es una violación de la ética médica que puede tener incluso implicaciones jurídicas de gran significación. Como iatrogenia por defectos en la comunicación po- demos mencionar las producidas a través del lenguaje, tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionados en este capítulo. Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenia verbal es el uso del lenguaje técnico en la comunica- ción, que no permita que el sujeto entienda adecuada- mente el significado del mensaje y lo interprete erró- neamente, agravando su estado de salud. En otras ocasiones, el médico o el estudiante, hacen disertacio- nes delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle previamente que son puramente académicas y ajenas a su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede ante un hallazgo al examen físico o en una investigación, a veces banal, que con el afán de enseñanza del médico, o de avidez o demostración de conocimientos por parte del estudiante, expresan en presencia del paciente, todo lo relacionado teóricamente con el hallazgo; incluso, hasta el pronóstico o las complicaciones que de él pue- den derivarse. O puede suceder que, tanto el estudiante como el pro- fesional, con el fin de que el paciente conozca su habili- dad y competencia diagnóstica, le diga a la persona: “us- ted tiene un soplo” o “usted tiene un bloqueo de rama derecha”, con la falta de tacto y sin la debida prudencia de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede en- contrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tener repercusión sobre su estado de salud, aunque quizás fue- se necesario investigarlo mejor para una mayor tranqui- lidad. Otra cuestión relacionada con la iatrogenia a través del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante de este, de términos médicos y no médicos que los enfer- mos pueden dominar o rechazar socialmente. En el pri- mer caso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabra “tumoración” o “tumor”, que en el lenguaje médico del 5 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I examen físico, es sinónimo de “aumento de volumen”, pero que en el lenguaje popular significa “cáncer”. Igual- mente, en nuestro medio la población conoce el signifi- cado de “neoplasia” (que siempre interpreta como ma- ligna), de “leucemia”, de “cirrosis” y de otras muchas, como “demencia” e “histeria”, o mal interpreta “ateros- clerosis” como “demencia”. En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente están “tuberculosis”, que se sustituye por “TB”, “borracho” o “alcohólico”, que se sustituyen por “etílico” y “etilismo crónico”, respectivamente; “sífilis y sifilítico”, por “lúes y luético”; “lepra y leproso”, por “enfermedad de Hansen y hanseniano”, respectivamente; y otras muchas que se irán aprendiendo progresivamente en la práctica médica, 6 pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con el lenguaje, durante la práctica médica. Son también causa importante de iatrogenia durante el examen físico, realizar las maniobras de una manera brus- ca, que causen molestias o dolores innecesarios, el no respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para el sujeto, como se abordó anteriormente en el tópico de “Ética médica”. Sería iluso y no corresponde a nuestrosobjetivos que- rer agotar el tema, aunque quisiéramos terminar este ca- pítulo recordando que desde la antigüedad ha existido la preocupación de que el médico lejos de curar o mejorar al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el clá- sico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, no hacer daño.) 2 El examen físico es la exploración que practica personalmente el médi- co a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sen- tidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termó- metro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionar los más usuales. Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: la inspec- ción, la palpación, la percusión y la auscultación. ���������� La inspección es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, de las características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación exterior, por ejemplo, boca y fauces. Cuando se realiza el examen físico como tal, el examinado se colo- cará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos exami- nar y con las limitantes físicas o facultativas que este pueda tener, y el explorador se situará frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona explorada está de pie o sentada, o al lado derecho si está acostada, cuan- do el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es zurdo. ��������� � ������ ��� � Orientaciones generales. Tanto en la inspección directa o inmediata como en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminación apro- piada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posi- ble, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya que con luz artificial, necesaria en algunas técnicas de inspección, cier- tos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el amarillo, pueden pasar inadvertidos. Así, de no emplearse la luz natural, podría desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza. Ejecución. La inspección se realiza en todo momento, aun antes de co- menzar el examen físico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra comunicación con él. Para su eje- � ��� �������� ��������������������� � � �� ����� � 7 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I cución como operación siempre deben considerarse las siguientes invariantes: – Aspecto y/o simetría. – Color. – Forma. – Tamaño. – Movilidad. �� ������ Al igual que la inspección, la palpación es uno de los procedimientos más antiguos del examen físico. Ya Susruta, médico hindú del siglo V, palpaba rutinariamente el pulso, pero fue Francisco Hipólito Albertini (1726), quien sistemáticamente la practicó para el diagnóstico de las enfermedades del pecho. La palpación es la apreciación manual de la sensibi- lidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tama- ño, la situación y los movimientos de la región explora- da, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentidos de presión y estereognósico de las manos. Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a tra- vés de ellos, y entonces se denomina simplemente pal- pación, o introduciendo uno o más dedos y aun la mano por las vías naturales, y entonces se denomina tacto, por ejemplo, el tacto rectal y el vaginal. ��������� � ���� ���� � Orientaciones generales. La palpación de los tegumen- tos se practica con la mano desnuda, salvo posibilida- des de contaminación. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetración. Ejecución. La palpación puede ser monomanual o bima- nual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas. También puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpa- ción del cuello o de los pulsos. Para su ejecución como operación palpatoria de cual- quier estructura, a lo largo de todo el examen físico, siem- pre deben considerarse las siguientes invariantes: – Situación. – Forma. – Tamaño. – Consistencia. – Sensibilidad (dolor y temperatura). – Movilidad. 8 �� ������ Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Este método fue inventado por Leopold Joseph Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades del tórax, pero desde el advenimiento de los rayos Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambos suministran informaciones análogas, siendo mucho más exacta la radiología, tanto que se ha dicho que los errores de la percusión son de centímetros, mientras que los de la radiología son solo de milímetros. ��������� � ��� ����� � Orientaciones generales. La percusión puede ser practi- cada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o valiéndose de un instrumento especial llamado martillo percutor. La percusión con el martillo se explicará en el capítulo de “Exploración del sistema nervioso” y la manual pue- de ser dígito-digital, digital o la puñopercusión. En la percusión digital el dedo que percute golpea direc- tamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo, sobre el cráneo y algunos otros huesos y sobre los músculos, buscando contracciones anómalas, mientras que en la dígito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesímetro), situado sobre la superficie que se percute; es la que más se practica, por originar el ruido de percusión más puro, por realizarse en cualquier región, y, además, por suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contri- buye a una mejor apreciación. La puñopercusión se ca- racteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre todo en la región lum- bar para detectar el dolor producido en las afecciones inflamatorias del riñón. Su técnica se explicará en el ca- pítulo de “Exploración del sistema urogenital”. Ejecución. La técnica de la percusión dígito-digital re- quiere algunos señalamientos importantes y su práctica sistemática, si queremos obtener valor con su empleo. El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el del medio o el índice, apoyado lo suficiente para esta- blecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben fijarse estas falanges con una ligera hiperextensión del dedo que no permita que la primera falange toque la superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo- car el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la línea media, en el tórax es preferible la orientación pa- ralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no sobre las costillas. En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo índice, el dedo del medio o ambos, pero con el cui- dado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendi- cularmente sobre las falanges o la articulación interfalángica distal del dedo plesímetro. Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimien- tos de extensión y flexión sucesivamente, acompañada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de forma que se pueda comparar la percepción obtenida, con la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operación será: 1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro. 2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligera- mente el lugar dondeva a golpearse. 3. Extensión y flexión, extensión y flexión de la muñeca, para el primer y segundo golpes, respectivamente. Nótese que el dedo percutor termina prácticamente sobre el dedo plesímetro, en posición adecuada para rea- lizar otra secuencia con solo trasladar este último. No trate de hacer otro movimiento de extensión final, como si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque ello le resta fluidez a la percusión y entorpece su técnica. Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasi- ficarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad nor- mal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido obte- nido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el colchón o una almohada de goma, mientras que la percu- sión de un objeto sólido como la madera, un hueso o el muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del so- nido a evaluar varía de un lugar a otro, y lo que se consi- ��������������������� �� �������� ��������� � � ��� ������������ ����� ������ ��� ������������������������������� ��������������������� !� "�������� ���������#���������� �$������(�� ��&� �� ����������)�����(������ � CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN dera sonoridad normal en el abdomen puede ser hipersonoro en el tórax, como se detallará más adelante, en la exploración de cada zona. Por último, dedicamos unas palabras de aviso a los estudiantes: No deben percutir con las uñas largas, al menos la del dedo percutor, porque al hacerlo puede dañarse el dedo plesímetro con la uña, o bien al sentir dolor, no se golpea con suficiente fuerza o podría percutirse con el pulpejo del dedo, con lo que se perdería el valor inestimable del golpear verticalmente (fig. 2.1). También deben practicar mucho este ejercicio para lograr la flexibilidad de la muñeca y para ello pueden percutir los músculos, los huesos, los muebles de la habi- tación y practicar con sus compañeros y familiares. Algoritmo para la ejecución de la percusión dígito-digital. – Posición adecuada del dedo plesímetro. – Posición adecuada del dedo percutor. – Movimientos de extensión y flexión de muñeca con li- gero balanceo de antebrazo y brazo. – Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga. – Dar solo dos golpes en el mismo lugar. – Evaluar el tipo de sonoridad obtenida. Es justo aclarar que existe una alternativa de percu- sión para las exploradoras femeninas, que es difícil ten- gan las uñas lo suficientemente cortas, para realizar una percusión adecuada. La técnica consiste en percutir con el borde externo del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronación de la muñeca de la mano percutora. Aunque es controversial si el sonido y la sensación percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados con los de la técnica clásica, la prestigiosa profesora cu- bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con éxito du- rante toda su actividad profesional y educativa. ������������������ !� � �$��������� ��� ������% ������� �$��� "������&��������� ��������� ����� �'���� � 9 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I En la ejecución de la percusión digital se emplea la mis- ma técnica de movimientos y posición del dedo de la mano que percute, que en la percusión dígito-digital clásica. ����� ������ El descubrimiento de la auscultación y el invento del es- tetoscopio a principios del siglo XIX por René Laennec, originó una verdadera revolución en el diagnóstico de las enfermedades del tórax (pulmones y corazón), pues una serie de condiciones patológicas irreconocibles en vida fueron fácilmente individualizadas por este método de exploración; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar, neumonía, pleuresía, lesiones valvulares cardiacas, peri- carditis, etcétera. A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de otros métodos modernos con una finalidad más o menos similar, como el registro gráfico de los fenómenos acús- ticos, la auscultación continúa siendo uno de los méto- dos fundamentales del examen físico de los sistemas cardiovascular y respiratorio. La auscultación consiste en la apreciación con el sen- tido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón (aus- cultación cardiovascular), o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdomi- nal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación fetal, articular, etc.). En otras palabras, en la auscultación intervienen tres factores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza y característica de los fenómenos acústicos auscultables y los métodos técnicos que se utilizan para escuchar. Hay dos métodos para auscultar: la auscultación in- mediata y la auscultación mediata. � �� ����������������� Se realiza aplicando directamente el oído contra la su- perficie cutánea, generalmente con la sola interposición de una tela fina de algodón o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la sufi- ciente presión para que el pabellón de la oreja se adapte en todo su contorno formando una cavidad cerrada. � �� ��������������� Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie cutánea un pequeño instrumento denominado estetosco- pio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo ex- terno y a la piel de la región. El estetoscopio puede ser monoauricular, como los que se emplean en obstetricia para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas. 10 Las técnicas de la auscultación serán detalladas en los capítulos dedicados a estos sistemas, especialmente el dedicado a la exploración cardiovascular. Estetoscopio biauricular Es el más común de los instrumentos usados para la trasmisión de los ruidos cardiacos desde la caja torácica al oído (fig. 2.2). Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensa- ble tener un conocimiento básico de las propiedades de cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularida- des, conviene familiarizarse con un tipo determinado y emplearlo la mayoría de las veces. Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el este- toscopio, el sistema debe ser hermético, ya que cualquier so- lución de continuidad atenúa mucho los sonidos. Por lo tanto, es importante que las piezas auriculares sean de tamaño y forma adecuados y que ajusten bien al oído; el eje que une ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elástico como para mantenerlas firmemente colocadas. Tubos de goma. Cuanto más corto sea el sistema de tu- bos, tanto más eficiente será el estetoscopio. Al aumen- tar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del es- tetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuencia (por encima de los 100 ciclos por segundo). Receptores. Existen dos tipos básicos de receptores, el de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener ���� ����������� �� ��� �� ��� � ��������(� � ���������� ���� ����� � ���� ���*+�� �������(� �� �� � ����������� ���� ����� ����#� ���&�������������� ���� ��#��������� ���������� ������������&� ������&��������������� ���� ������( � ����������� ���� ����� ������ �������������� ,����� ����������������-��� � ����.����������.�&���������.�� ����� ����/ ������� ��� �������� ���.� �� �����������0��� ������������� ��� ����� 1�� ���� ��� � diferentes formas y tamaños. Cuanto mayor es el diáme- tro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten con mayor facilidad. Sin embargo, es difícil colocar la campana de gran diámetro sobre el tórax de pacientes delgados y de niños. Tiene mayor aceptación la campana de 2,5 cm de diámetro, cuyo tamaño es adecuado y resul- ta lo suficientemente pequeña como para adaptarse con exactitud a la pared. Utilizado correctamente, el receptor de campana es el más conveniente para captar los sonidos de tono bajo. El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rígido de bakelita.Es de tamaño variable, pero el más común es de 3,9 cm de diámetro. Tiene una frecuencia natural relati- vamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta, pero lo hace con una pérdida global de sensibilidad, es- pecialmente notable en los sonidos de menos frecuencia. Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos de tono alto. Comparando el receptor de campana con el de diafragma, la pérdida de sensibilidad de este está com- pensada por la ventaja que significa su mayor diámetro. La mayoría de las veces hay que utilizar, al auscultar, los dos tipos de receptores: la campana, para la ausculta- ción general y para las frecuencias menores, y el diafragma para las frecuencias mayores. Casi todos los estetóscopos modernos tienen recepto- res que reúnen la campana y el diafragma. Se han perfec- cionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen bastante fidelidad. Estetoscopio amplificador Tiene un valor definido para determinados pacientes y para algunos médicos. Es de utilidad para personas de audición defectuosa, pero no debe reemplazar de ningún CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN modo el ambiente silencioso indispensable para auscul- tar. La mayoría de los soplos de importancia pueden ser auscultados sin necesidad de un amplificador. Los estetoscopios amplificadores con filtro son muy útiles para el adiestramiento personal o para la docencia. Con cua- lesquiera de los sistemas de amplificación, el sonido puede ser muy diferente del comúnmente escuchado con el es- tetoscopio biauricular. El médico debe conocer bien su aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inheren- tes al instrumento, de los que resulten de problemas téc- nicos y mecánicos. ��������� � ������� ���� � En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente: – Colocación correcta del auricular al auscultar. – Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del medio). – Calentar por fricción el diafragma si es necesario. – Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so- nidos agudos o altos. – Aplicar la campana suavemente para escuchar los so- nidos graves o bajos. Las características de los sonidos a tener en cuenta durante la auscultación, como intensidad, tono, timbre y otras, serán tratadas en el capítulo sobre la exploración del sistema cardiovascular, en esta misma Sección. Es necesario aclarar como colofón, que no todas las técnicas incluyen los cuatro métodos básicos de explora- ción. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psíqui- cos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la técnica de la inspección. 11 3 El examen físico completo, desde el punto de vista didáctico y de regis- tro escrito, consta de tres partes: 1. Examen físico general. 2. Examen físico regional. 3. Examen físico por sistemas. En este capítulo explicaremos las técnicas del examen físico general, que a su vez se subdividen en la exploración de: – Marcha, biotipo, actitud y facies. – Talla, peso y temperatura. – Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas). – Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo. ��������� � � ����� � ������� �� Durante la inspección, desde el primer momento del encuentro con la persona y el establecimiento de la comunicación, deben observarse es- tos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a con- clusiones. ������ El primero de los datos que recogemos por la inspección general es si el individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, para evaluar los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar, además, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico. También debe precisar si existen movimientos anormales que puedan indicar disfunción (tics, temblores, espasticidad, etc.), que serán estu- diados en la Sección de Propedéutica Clínica. Para un examen más específico pida a la persona que camine para detallar la función motora de movimientos groseros (marcha, postura, estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para caminar. ������ �� �� �������� ��� ���� ��� �� �������� �� 12 La marcha normal es suave, usualmente acompañada de balanceo simétrico de los brazos. Cuando el caminar es normal, el talón debe tocar gentilmente el suelo con la rodi- lla extendida. El paso debe entonces transferirse armóni- camente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodilla ligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo. Los movimientos al caminar deben ser coordinados. � �� �� � ��� �� ������� Pasemos ahora a estudiar, también por la inspección general, la conformación corporal del sujeto, su hábito externo, lo que nos lleva a confrontar el importante pro- blema de la constitución individual. En este momento solo haremos una breve alusión a esta trascendental cuestión a la que, por su importancia, consagraremos un estudio especial, en la Sección de Propedéutica Clínica. Si observamos con atención la conformación corporal o hábito externo de los distintos individuos, comprobare- mos que pueden separarse en tres grandes grupos: Unos presentan, por lo general, poca estatura, son más bien gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax ancho, ángulo costal epigástrico muy abierto, obtuso, muscula- tura bien desarrollada y extremidades relativamente pequeñas: son los brevilíneos, megalosplácnicos (del grie- go megas: grande; esplangkhnon: víscera), pícnicos (del griego pyknus: espeso, condensado) o hiperesténicos (del griego hyper: exceso; sthenos: fuerza) (fig. 3.1). Otros son, generalmente, más altos, delgados, de cuello y tórax alargados, ángulo costal epigástrico cerrado y agudo, mus- culatura pobre y extremidades largas: son los longilíneos, microsplácnicos o asténicos (del griego a: privativo; sthenos: fuerza) (fig. 3.2). Finalmente, los normolíneos, normosplácnicos o esténicos, constituyen el grupo intermedio con una con- formación corporal armónica (fig. 3.3). ���� ��� ����� ���� ���� CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN ���� ��� ���������� ���� ���� ��� ����� ���� ���� Tipología tan marcadamente diferente hace presumir, como confirmaremos después en el Capítulo 24 de la Sección II, una facilidad o predisposición distinta para contraer las enfermedades, así como una desigual resis- tencia frente a las mismas. ��� ��� La postura, actitud o estancia se refiere a la posición que asume el individuo cuando está de pie o sentado y también, acostado. La actitud adoptada cuando la persona está acostada (llamada “actitud en el lecho”) es variable dentro de la normalidad y su importancia radica en las actitudes pato- lógicas que puede asumir un paciente encamado, por lo que su exploración será descrita en la Sección de Prope- déutica Clínica. 13 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Actitud de pie. La buena postura o actitud de pie normal se caracteriza por una alineación adecuada de las partes del cuerpo. Para ello pida a la persona que se pare frente a usted y a una distancia de unos 2 m evalúe la alineación y simetría de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que deben estar al mismo nivel, respectivamente. Después pídale que se pare de perfil. La alineación es normal si en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del tobillo (fig. 3.4). En esta misma posición también se puede evaluar el tipo de postura, basada en la Clasificación de Tipos Posturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un ���� ��� ������������� ����������� ������ �� ����������� ��� ����� �� ���� �� � �������������� ���� ������������������������������� ����������� ��� � ����� ��� ��� �� ��� ���� � � ������� ������ ����� ������ ��� ��� ��� ��� 14 estudio realizado en 700 estudiantes de la Universidad de Harvard, y que evalúa el aspecto de la cabeza, el tó- rax, el abdomen y las curvaturas de la espalda. Los tipos posturales son los siguientes (fig. 3.5): ����������������� 1. Cabeza erecta. Mentón saliente. Alineación perfecta de la cabeza con relación al hombro, cadera y tobillo. 2. Tórax alto y abombado. El esternón es la parte más anterior del cuerpo. 3. Abdomen inferior hacia dentro y plano. 4. Las curvaturas de la espalda están dentro de límites normales. ������������� 1. Cabeza ligeramente hacia delante. 2. Tórax ligeramente bajo. 3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano. 4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas. ����������� � 1. Cabeza hacia delante. 2. Tórax plano. 3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo más promi- nente. 4. Las curvaturas de la espalda exageradas. ��������!��� 1. Cabeza exageradamente hacia delante. 2. Tórax deprimido (enterrado). 3. Abdomen completamente relajado y protuberante. 4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exage- radas. Por lo general, los normolíneos adoptan como tipo postural el tipo A; los brevilíneos, el tipo D, y los longi- líneos, los tipos B o C. Las desviaciones de una buena postura pueden estar influidas por hábitos (estaciones de pie prolongadas, caí- da de los hombros o sentarse en posición inclinada). Las posturas anormales generalmente obedecen a en- fermedades neurológicas o musculosqueléticas y de otros sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular). Un examen más minucioso de la actitud de pie se realiza durante la exploración del sistema osteomioar- ticular. Para más detalles ver los capítulos 7 y 13 de esta Sección. �� �� Así se denomina el aspecto y la configuración de la cara, la expresión facial o fisionómica de la persona. Ante todo debemos evaluar la simetría facial, tanto estática como en movimiento, comparando el lado dere- cho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de la frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos nasogenianos y las comisuras labiales. Si no hay ninguna asimetría, una mirada amplia, abrien- do totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansie- dad; el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota dis- gusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza. La expresión facial que recogemos en el registro escrito de facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa, interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inex- presiva, etc., aunque es preferible su descripción objetiva, seguido del significado que a nuestro juicio denota. Los estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y tristeza se detectan no solo por la expresión facial, sino por la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el punto final de la inspiración. El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y enérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las esti- ra, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y habla con fuerza durante la espiración. La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso rápido, pero inseguro; la postura es rígida al sentarse, se frota las manos o se seca el sudor; uñas comidas; mirada amplia, abriendo los ojos; y habla en el punto más alto de la inspiración. ��""������ ����������� �� El peso y la talla son las medidas antropométricas de ex- ploración obligada en el examen físico de toda persona. Ello forma parte de los parámetros necesarios para eva- luar el estado nutricional y metabólico del individuo. El equipamiento necesario para realizar estas medi- ciones consta de: una cinta métrica y una balanza o pesa, de preferencia con escala de barra, y que puede tener in- corporado o no un tallímetro. ����� El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse una vez, pero es necesario explorarla periódicamente des- de el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su crecimiento, así como en las personas de la tercera edad, para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. La talla se usa, además, para estimar el peso ideal e inter- pretar otros datos o determinar otros valores como, por ejem- plo, la arquitectura corporal y el área de superficie corporal. Para tomarla, pídale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o dibujado una cinta métrica, o al tallímetro de la balanza. Asegúrese que los pies estén unidos por los talones y que CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN estos, los glúteos, los hombros y la cabeza, estén tocando la pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura en centímetros. Si la escala está en pulgadas llévelo a centí- metros multiplicando la cifra por 2,5. Usar el tallímetro de la balanza para medir la talla es menos seguro que la cinta, pero más seguro que pregun- tarle a la persona cuánto mide. Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la talla en posición supina, con el cuerpo totalmente exten- dido, con una cinta métrica, desde los talones al extremo de la cabeza. ���� El peso debe medirse y registrarse en todos los en- cuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un indicador importante de salud o enfermedad. A menudo, la dosificación de los medicamentos dependen del peso. Algunos autores aceptan como regla general para el cálculo del peso que normalmente debe corresponder a un individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a tantos kilogramos como centímetros sobran de 100 en la talla del sujeto (Fórmula de Broca), admitiéndose un mar- gen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose que el peso debe ser algo menor en la mujer. Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puede ser pequeña, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3). ��������� ��������� �� ���� �� �������������� ��������� �� ��� ������� ������ �� ����� ��� ����� ��� ������� ������� ������� ������� � �� ��� �� ��� �! "�# �� �"�$ % &! �& &! �' ' "% !�$ "% '�� ! "" #�" "" #�! # $� ��% $! ��& � # "�# % "�# � %$ %%�� %$ % �' & %# %#�$ %# %!�# " %" %��� %" %��% $ '# '$�! '# '$�! 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