Porcentaje-de-pacientes-con-afeccion-orbitaria-y-ocular-secundario-a-linfoma-no-Hodgkin-en-el-Centro-Medico-Nacional-20-de-Noviembre

Vista previa del material en texto

1	
	
	
	
	
UNIVERSIDAD	NACIONAL	AUTÓNOMA	DE	MÉXICO	
	
FACULTAD	DE	MEDICINA	
	
	
ISSSTE	
	
CENTRO	MÉDICO	NACIONAL	20	DE	NOVIEMBRE	
	
	
NOMBRE	DE	LA	TESIS:	
	
PORCENTAJE DE PACIENTES CON AFECCION ORBITARIA Y OCULAR 
SECUNDARIO A LINFOMA NO HODGKIN EN EL CENTRO MEDICO 
NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
 
TESIS	PARA	OBTENER	EL	TITULO	DE	ESPECIALIDAD	EN	OFTALMOLOGÍA		
	
	
PRESENTA	LA	ALUMNA:	
MARIA	ANGELINA	GONZALEZ	CASTOR	
	
	
TUTOR	DE	TESIS	Y	JEFE	DE	SERVICIO	DE	OFTALMOLOGIA	
DR.	LUIS	PORFIRIO	OROZCO	GOMEZ	
	
ASESOR	DE	TESIS:	
DR.	JULIO	ENRIQUE	CORTES	VARGAS	
	
	
	
	
	
CIUDAD	DE	MÉXICO																														2018	
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	 2	
 
	
	
	
	
	
	
Dr.	Mauricio	Di	Silvio	López	
Subdirector	de	Enseñanza	e	Investigación	
Centro	Médico	Nacional	“20	de	Noviembre”	
	
	
	
	
	
	
Dr.	Luis	Porfirio	Orozco	Gómez	
Jefe	de	Servicio	de	Oftalmología	y	Titular	del	curso	de	la	Especialidad	
Centro	Médico	Nacional	“20	de	Noviembre”	
	
	
	
	
	
Dr.	Julio	Enrique	Cortes	Vargas	
Médico	adscrito	al	servicio	de	Orbita,	parpados	y	vía	lagrimal	(Oftalmología)		
Asesor	de	Tesis	
Centro	Médico	Nacional	“20	de	Noviembre”	
	
	
	
	
	
	
Dra.	María	Angelina	González	Castor	
Médico	Residente	de	Tercer	Año	de	la	Especialidad	de	Oftalmología	
Centro	Médico	Nacional	“20	de	Noviembre”	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 3	
	
AGRADECIMIENTOS	Y	DEDICATORIAS	
	
	
Desde	que	 inicié	 este	 sueño	de	 convertirme	 en	oftalmóloga	hace	3	 años,	 no	 eh	dejado	de	
estar	 profundamente	 agradecida	 con	Dios	 por	 permitirme	 superarme	 y	 crecer	 personal	 y	
profesionalmente	día	con	día.		
	
Quiero	agradecer	a	mi	madre	María	de	Jesús	Castor	Adame		por	ser	el	pilar	de	mi	vida,	por	
su	todo	su	amor	sincero	e	incondicional,	por	su	paciencia	y	comprensión	en	todo	momento,	
por	 impulsarme	 cada	 día	 a	 lograr	 mis	 sueños	 y	 no	 dejarme	 caer	 en	 los	 momentos	 mas	
difíciles.		
	
A	mi	 padre	 Carlos	 González	 Pérez	 por	 ser	mi	mas	 grande	 superhéroe,	 gracias	 por	 ser	 el	
mejor	ejemplo	a	seguir	como	profesionista	y	ser	humano,	por	tanto	amor	y	cariño	en	todo	
momento,	por	su	apoyo	incondicional	y	por	compartir	conmigo	su	manera	de	ver	la	vida.	
	
A	mis	hermanos,	Carlos,	Diana	y	David	por	vivir	la	residencia	conmigo	y	estar	presentes	en	
todos	los	momentos	importantes,	gracias	por	todos	sus	consejos	y	muestras	de	cariño	que	
me	alegraban	el	día	a	día,	siempre	logrando	sacarme	una	sonrisa.	
	
A	Vicky,	Pame,	Oliver,	Poncho,	Pepe,	Diego	Beto	y	Balín	y	a	toda	mi	familia	por	su	cariño	y	
apoyo	 en	 todo	 momento	 a	 pesar	 de	 la	 distancia,	 gracias	 por	 siempre	 hacerme	 sentir	
orgullosa	y	hacerse	presentes	de	todas	las	maneras	posibles,	dándome	palabras	de	aliento.	
	
Al	Dr.	Luis	Porfirio	Orozco	Gómez,	por	recibirme	en	el	servicio	con	los	brazos	abiertos,	por	
ser	un	jefe	ejemplar,	Oftalmólogo	admirable	y	un	gran	ser	humano,	gracias	por	su	confianza	
y	brindarme	la	oportunidad	de	formarme	como	profesionista	y	crecer	personalmente.	
	
Al	Dr.	 Julio	 Enrique	 Cortes	 y	 a	 la	Dra.	 Sara	 Plazola,	 por	 su	 paciencia	 y	 dedicación	 para	 la	
enseñanza,	 por	 guiarme	 y	 apoyarme	 en	 los	 momentos	 difíciles	 durante	 la	 residencia,	
siempre	buscando	lo	positivo,	así	como	por	su	apoyo	para	la	elaboración	de	esta	tesis.	
	
A	mis	amigas,	Barbie	y	Anita,	por	mostrarme	el	verdadero	significado	de	la	amistad,	por	ser	
siempre	 un	 ejemplo	 a	 seguir	 personal	 y	 profesionalmente,	 por	 tantos	 momentos	
compartidos	y	por	hacer	de	la	residencia	una	etapa	tan	especial.	
	
A	 Libia	 Mena,	 mi	 roomie,	 por	 tantas	 horas	 de	 platicas	 y	 desvelos,	 por	 tantos	 consejos	 y	
regaños,	 gracias	 por	 estar	 ahí	 en	 los	 momentos	 mas	 difíciles	 y	 por	 tu	 amistad	 y	 apoyo	
incondicional.	
	
A	mis	compañeros	de	generación,	Alejandra	y	Mario,	y	a	todos	mis	adscritos	y	compañeros	
residentes,	 por	 el	 compromiso	 y	 dedicación	 demostrado	 hacia	 los	 pacientes,	 gracias	 por	
todas	aquellas	enseñanzas,	convivencias	y	muestras	de	cariño	y	apoyo.	
	
Finalmente	 quiero	 agradecer	 ISSSTE	 y	 al	 CMN	 20	 de	 Noviembre	 por	 el	 apoyo	 recibido	
durante	 toda	 mi	 formación,	 por	 la	 confianza	 de	 las	 autoridades	 académicas	 y	
administrativas	para	poder	llevar	a	cabo	de	la	mejor	manera	mis	actividades	diarias.	
	
	 4	
	
	
	
	
	
ÍNDICE	
	
	
	
	
	
1. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................	5		
	
2. RESUMEN…………………………………………………………………………………………….	10	
	
3. JUSTIFICACIÓN......................................................................................................................	12	
	
4. OBJETIVOS...............................................................................................................................	13	
	
5. MATERIAL	Y	MÉTODOS....................................................................................................	14	
	
6. RESULTADOS........................................................................................................................	18	
	
7. DISCUSIÓN.............................................................................................................................	23		
	
8. CONCLUSIONES..................................................................................................................		25	
	
9. BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................................		26	
	 5	
	
	
INTRODUCCIÓN	
	
	
Los linfomas no Hodgkin (LNH) son las neoplasias hematológicas 
linfoproliferativas malignas más comunes; son tumores sólidos que provienen de 
una proliferación clonal de una u otra línea (o sublínea) linfoide en una etapa 
específica de su maduración y de diferenciación, pudiendo ser Linfoma no 
Hodgkin de origen B, T o NK 
 
Dentro de las categorías B, T y NK se reconocen dos variedades principales: 
neoplasias de precursores y neoplasias de células periféricas. 
 
Estadísticamente, entre los linfomas no Hodgkin, el más frecuente es el linfoma 
difuso de células grandes e inmunofenotipo B, el cual constituye de 30% a 40% 
de los linfomas no Hodgkin del adulto en países occidentales. En México, según 
datos del Registro Histopatológico de las Neoplasias, corresponde a 48.1% del 
total de los linfomas, es más frecuente en hombres que en mujeres y con una 
edad promedio de presentación de alrededor de los 65 años. 
 
En segundo lugar se encuentra el linfoma folicular, que representa 30 a 35% de 
los linfomas en Estados Unidos de Norteamérica y 22% en el mundo; en México, 
según datos del Registro Histopatológico de las Neoplasias, constituye apenas 
4.2% del total de los linfomas. 
 
En tercer lugar en frecuencia, según la literatura internacional, se encuentra el 
linfoma de Hodgkin, que ocupa 12 a 14% del total de los linfomas. En México, de 
acuerdo con el mismo registro, ocupa el segundo lugar, sólo después del linfoma 
difuso de células grandes, con 21% del total de los linfomas. 
 
La causa del LNH es desconocida. Los Factores de riesgo mas comunes son un 
estado de inmunosupresión, ya sea por un desorden inmune heredado, una 
enfermedad autoinmune o pos trasplante de órgano, la infección por diferentes 
virus, en especial el virus de Epstein-Barr, virus humano T-linfotrópico en célulasT tipo 1, Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C, 
Infección con la bacteria Helicobacter pylori, edad avanza mayor a 60 años, 
género masculino, exposición a químicos como benceno o herbicidas y 
pesticidas, y antecedente de radiación o quimioterapia como tratamiento para 
otro tipo de canceres. 
La inmunosupresión es el factor de riesgo más claramente definida, elevando a 
50,100 veces el exceso de riesgo 
 
 
El LNH clínicamente es muy variado, puede haber la presencia o ausencia de 
	 6	
síntomas B (pérdida de peso > 10%, sudoración nocturna, fiebre y fatiga), 
acompañados de linfadenopatía periférica que generalmente crece y decrece 
con el tiempo y suele ser asintomática, a menos que cause compresión, por 
ejemplo, del uréter, de la órbita, o de la médula espinal. Algunos linfomas son 
mas agresivos y de rápido crecimiento y rápidamente pueden llegar a ser muy 
sintomáticos. 
Los pacientes pueden presentar protuberancias casi en cualquier lugar. Pueden 
encontrarse adenopatías en cuello o enfermedad extra ganglionar, donde los 
sitios principales son tracto gastrointestinal, cabeza, cuello y piel. 
 
Para realizar el diagnostico es necesario completar el protocolo de estudio una 
vez identificando las manifestaciones clínicas de los pacientes. Es necesario 
realizar estudios diagnósticos y de extensión. Entre los mas importantes se 
encuentran: 
• Exámenes de laboratorio (biometría hemática completa con lectura 
morfológica para identificación de células de linfoma, velocidad de 
sedimentación globular, química sanguínea, pruebas de función hepática, 
deshidrogenasa láctica, fosfatasa alcalina, beta 2 microglobulina y 
electrolitos séricos) examen general de orina. 
• Exámenes de Gabinete: Radiografía de tórax, tomografía axial computada 
(TAC) de tórax, abdomen y pelvis, puede ser necesario realizar también 
TAC de cuello, macizo facial u orbitas en caso de encontrar afección a 
ese nivel. 
• Aspirado de medula ósea y biopsia de hueso uni o bilateral. 
• Biopsia representativa de la zona tumoral para adecuado diagnostico y 
clasificación histopatológica con posterior estudio de inmunohistoquímica. 
• Punción lumbar, citoquímico de liquido cefalorraquídeo, citológico y 
citometría de flujo en caso de sospecha de infiltración de sistema nervioso 
central 
 
El linfoma difuso de células grandes, inmunofenotipo “B”, es el grupo más 
heterogéneo y complejo de todos los linfomas no Hodgkin. Por definición, está 
compuesto de células linfoides grandes, transformadas, con núcleos de tamaño 
mayor al doble del núcleo de un linfocito pequeño o tan grande como un 
histiocito normal. Este núcleo generalmente tiene cromatina vesicular y nucleolo 
prominente, con marcadas variaciones en el contorno de su membrana, además, 
tienen un índice de proliferación de moderado a alto. 
 
El diagnóstico histopatológico de este tipo de neoplasias linfoides puede llegar a 
ser complicado, ya que muchas veces la morfología histopatológica no es 
suficiente para clasificarlas. Se pueden emplear técnicas diagnosticas 
complementarias, como la inmunohistoquímica, que a través de marcadores de 
superficie y productos secretados, permite identificar las diferentes 
subpoblaciones de linfocitos y así lograr una clasificación lo más acertada 
posible. 
 
	 7	
La clasificación de la OMS que se realizó en el año 2000 divide las neoplasias 
linfoides en cinco categorías amplias, basadas en las células de origen: 
 
I. Neoplasias de precursores de las células B. 
Leucemia/linfoma linfoblástico pre B. 
 
II. Neoplasias de células B periféricas. 
Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas. 
Leucemia prolinfocítica de células B. 
Linfoma linfoplasmocítico. 
Linfomas de la zona marginal esplénica y ganglionar. 
Linfomas de la zona marginal extraganglionar. 
Linfoma de células del manto. 
Linfoma folicular. 
Tricoleucemia. 
Plasmocitoma/mieloma de células plasmáticas. 
Linfoma B difuso de células grandes. 
Linfoma de Burkitt. 
 
III. Neoplasias de precursores de células T. 
Leucemia/linfoma linfoblástico pre T. 
 
IV. Neoplasias de células NK y células T periféricas. 
Leucemia prolinfocítica de células T. 
Leucemia linfocítica de células grandes granulares. 
Micosis fungoides/síndrome de Sézary. 
Linfoma de células T periféricas (linfoma T periférico), no especificado. 
Linfoma anaplásico de células grandes. 
Linfoma de células T angioinmunoblástico. 
Linfoma de células T asociado con enteropatía. 
Linfoma de células T similar a la paniculitis. 
Linfoma de células T gama delta hepatoesplénico. 
Leucemia/linfoma de células T del adulto. 
Linfoma de células NK/T, tipo nasal. 
Leucemia de células NK. 
 
V. Linfoma de Hodgkin. 
Subtipos clásicos: 
• Esclerosis nodular 
• Celularidad mixta 
• Rico en linfocitos 
• Con depleción de linfocitos 
Predominio linfocítico 
 
Existen muchas opciones efectivas de tratamientos para pacientes con NHL, 
incluyendo: 
	 8	
• Quimioterapia (los tratamientos comunes son bendamustina o CHOP 
(ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona) 
• Anticuerpos monoclonales (rituximab) 
• Terapia de radiación 
• Trasplante de células madre 
• Agentes selectivos o biológicos 
• Espera Vigilante (donde no se asigna un tratamiento pero hay 
un seguimiento cercano de la condición del paciente) 
 
El pronostico de estos pacientes depende del grado de afección al momento del 
diagnostico, así como del estirpe histológico del LNH y de si es de tipo agresivo 
o indolente. Existe un índice de pronostico internacional para el LNH 
dependiendo de los factores de riesgo que presente el paciente, categorizándolo 
en un paciente con pronostico internacional bajo, bajo intermedio, alto 
intermedio, o alto según el riesgo de cada paciente. 
 
La tasa de supervivencia relativa a un año de pacientes con LNH es del 79%, a 
5 años del 63% y a 10 años del 51%, siendo uno de las neoplasias con mayor 
tasa de supervivencia. 
 
LINFOMA OCULAR Y ORBITARIO 
El linfoma orbitario es un tipo de LNH que se origina en la conjuntiva, glándula 
lagrimal, tejidos blandos de los parpados o en los músculos extraoculares. Su 
origen en principalmente extraconal. Se puede clasificar en primario cuando se 
origina únicamente en la región orbitaria o secundario cuando es manifestación 
metastásica de algún otro sitio de linfoma primario en el cuerpo. 
 
El linfoma constituye mas de la mitad de las neoplasias malignas orbitarias 
(55%), con una incidencia reportada de 1-10% de todos los casos de LNH. 
 
La edad de presentación del linfoma orbitario ha sido reportado desde los 15 
hasta los 70 años, siendo mas común entre la quinta y séptima década de la 
vida, así como una predilección por el sexo femenino. 
 
Histológicamente casi el 80% de los linfomas orbitarios son de bajo grado, 
siendo los mas comunes los linfomas de células B y los linfomas de zona 
marginal extranodal de la mucosa asociada a tejido linfoide (MALT por sus siglas 
en ingles). Otros estirpes histológicos han sido reportados, incluyendo linfoma 
folicular, linfoma difuso de células B gigantes, y linfoma de células del manto. 
 
La presentación clínica del LNH a nivel orbitario generalmente es inespecífica y 
depende de su localización anatómica en la orbita o región ocular. La Agudeza 
visual (AV) generalmente se conserva debido a que es rara la infiltración al globo 
ocular o nervio óptico. A continuación se describen las manifestaciones 
orbitarias mas frecuentes: 
 
	 9	
La Conjuntiva se ve afectada en un tercio de los pacientes con linfoma orbitario. 
El paciente típicamente presenta edema o hiperemia conjuntival con un tinte 
rosa o rojizo “asalmonado” 
 
La región Orbitaria es la mas comúnmente afectada, hasta en un 50% en 
conjunto con la glándula lagrimal. Se puede presentar como una masa palpable, 
indolora, generalmente localizada en el cuadrante superotemporal. 
Esta masa puede generar a su vez proptosis del globo ocular, diplopía o 
movimientos oculares anormales con estrabismosecundario. 
 
La Glándula Lagrimal se puede ver afectada hasta en un 50% de los pacientes, 
con aumento de volumen que puede desplazar el globo ocular en dirección 
inferomedial. 
 
A nivel Palpebral se ha reportado un compromiso de entre el 10% hasta el 40% 
es común observar edema importante y prolapso de los parpados. 
 
Es importante considerar todos los diagnósticos diferenciales posibles para 
poder otorgarle un diagnostico y tratamiento oportuno a los pacientes con LNH 
orbitario. Algunos de los diagnósticos diferenciales que se deben tomar en 
cuenta a nivel orbitario son el pseudotumor, la metástasis orbitaria, linfangioma 
difuso, adenoma lagrimal, hemangioma cavernoso y lesiones linfoides benignas 
como hiperplasia linfoide reactiva benigna e hiperplasia linfoide atípica. 
 
Es necesario realizar estudios complementarios para completar el protocolo de 
estudio y diagnosticar el linfoma orbitario, siendo de vital importancia la 
exploración completa de faringe y orofarínge, biometría hemática y química 
sanguínea, pruebas de función hepática y renal, tomografía axial computarizada 
simple y contrastada de orbitas con cortes finos, así como resonancia magnética 
de orbitas, abdomen, tórax y pelvis y una aspiración de medula ósea y biopsia 
de la lesión orbitaria para estudio histopatológico e inmunohistoquímica. 
 
El tratamiento deberá ser integral y deberá ser manejado en conjunto con el 
servicio de oncología, siendo la cirugía, radioterapia, quimioterapia e 
inmunología las principales opciones terapéuticas. 
	
	
	
	
	
	
	
	
	 10	
	
	
	
RESUMEN	
	
Introducción:	Los	linfomas	no	Hodgkin	(LNH)	son	las	neoplasias	
hematológicas	linfoproliferativas	malignas	más	comunes;	constituyen	
mas	de	la	mitad	de	las	neoplasias	malignas	orbitarias	y	oculares	(55%),	
con	una	incidencia	reportada	de	1-10%	de	todos	los	casos	de	LNH.	Es	
importante	conocer	qué	porcentaje	de	pacientes	con	Linfoma	no	
Hodgkin	tienen	afección	a	nivel	ocular	y	orbitario		para	realizar	un	
diagnostico	y	tratamiento	oportuno.	
Material	y	Métodos:	Se	revisaron	los	registros	del	servicio	de	oncologia	
de	enero	del	2007	a	Diciembre	del	2017	encontrando	un	total	de	907	
pacientes	con	diagnostico	de	Linfoma	No	Hodgkin,	de	los	cuales	se	
identificaron	36	con	diagnóstico	de	linfoma	orbitario	y/u	ocular.	Se	
lograron	recabar	todos	los	expedientes	completos,	excluyendo	2	
pacientes	por	falta	de	resultado	de	biopsia	e	inmunohistoquimica	
completa.	Se	realizó	el	registro	de	las	variables	de	interés	en	hoja	de	
cálculo	de	Excel.	La	información	se	presentó	en	gráficas.	
Resultados:		De	los	907	pacientes	con	LNH,	el	3.86%	resultaron	
positivos	para	afeccion	orbitatia	y/u	ocular.	El	rango	de	edad	fue	de	35	a	
86	años,	con	una	media	de	edad	de	62.17,	la	mediana	de	65	y	las	modas	
de	38,	45,52,	66,	68,	72	años,	predominio	por	el	sexo	masculino	de	
55.8%.	El	32%	presentó	proptosis	y	el	44%	presentó	limitacion	a	los	
movimientos	oculares.	El	20.5%	se	encontraron	con	afeccion	ocular	y	el	
79.5%	con	involucro	orbitario.	El	diagnostico	histopatológico	mas	
comun	fue		Linfoma	B	difuso	de	células	grandes		en	un	23.5%,	con	un	
porcentaje	de	pacientes	con	marcador	CD20	positivo	de	79.4%.	
Conclusiones:	El	porcentaje	de	pacientes	con	afeccion	orbitaria	y/u	
ocular	en	pacientes	con	Linfoma	No	Hodgkin	en	el	CMN	20	de	
noviembre	fue	de	3.86%.	Es	importante	identificar	la	poblacion	con	
caracteristicas	de	riesgo	para	esta	enfermedad	y	asi	poder	iniciar	un	
protocolo	de	diagnostico	y	tratamiento	oportuno.	
	
	
	
	
	 11	
ABSTRACT	
	
Introduction:	The	Non	Hogdkin	Lynphomas	(NHL)	are	the	most	
common		malignant	lymphoproliferative	hemotologic;	they	constitute	
more	than	half	of	the	malignant	orbitary	and	ocular	neoplasias	(55%),	
with	a	reported	incidence	of		1-10%	from	all	the	NHL	cases.	It	is	
important	to	know	the	porcentaje	of	patients	with	Non	Hodgin	
Lymphoma	with	orbtary	or	ocular	involvement	in	order	to	acomplish	a	
well-timed	diagnose	and	treatment.	
Material	and	Methods:	We	reviewed	the	records	from	the	oncology	
department	registrered	with	NHL	from	the	01	of	January	2007	until	the	
31of	December	2017,	finding	a	total	of	907	patients	with	the	diagnose	of	
NHL.	36	patients	were	diagnosed	with	orbital	or	ocular	non	hodgkin	
lymphoma,	the	complete	records	from	all	of	the	patients	were	analized,	
excluding	2	patients	from	the	study	due	to	lacking	of	th	biopsy	and	
inumihistochemistry	report.	We	registered	the	interest	variables			on	an	
excel	sheet.	The	information	obtained	was	then	presented	on	graphs.	
Results:		From	the	907	patients	with	NHL,	3.86%	resulted	positive	for	
orbit	and/or	ocular	involvemnt.	The	age	range	was	from	35-86	years,	
with	an	average	of	62.17,		a	medium	of		65	and	modes	38,	45,52,	66,	68,	
72	years,	predominance	of	male	gender	on	55.8%.	32%		of	the	patients	
presented	with	proptosis	and	44%		was	found	with	ocular	motility	
restriction.	20.5%	were	found	with	ocular	involvement	and	79.5%	were	
found	with	orbital	involvement.	The	histopathological	diagnosis	most	
commonly	found	was	Diffuse	Large	B-Cell	Lymophoma	on	23.5%	of	the	
patients,	with	CD20	marker	positive	on	79.4%	of	the	patients.	
Conclusions:		The	percentage	of	patients	with	orbital	and/or	ocular	
NHL	on	the	CMN	20	de	Noviembre	was	3.86%.	It	is		important	to	
identify	the	paptients	at	risk,	with	the	caracteristic		clinical	features	for	
ocular	and	orbital	non	hodgkin	lymphoma,	to	make	an	accurate	and	
timely	diagnosis	and	provide	appropiate	tretament	to	this	patients.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 12	
JUSTIFICACIÓN	
	
	
En	el	Centro	Médico	Nacional	20	de	Noviembre,	no	se	conoce	en	qué	
porcentaje	de	pacientes	con	Linfoma	no	Hodgkin	tienen	afección	a	nivel	
ocular	y	orbitario.	Dado	que	somos	un	centro	de	referencia	nacional	y	
que	la	incidencia	de	Linfoma	no	Hodgkin	a	nivel	orbitario	ha	ido	en	
aumento	en	los	últimos	años,	es	de	gran	valor	conocer	el	porcentaje	de	
afección	orbitaria	en	los	pacientes	de	este	Centro	Medico	Nacional,	así	
como	los	principales	grupos	de	edad	y	estirpes	histológicos	de	esta	
enfermedad	para	poder	realizar	un	diagnostico	lo	mas	tempranamente	
posible	y	establecer	un	tratamiento	oportuno.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 13	
OBJETIVO	GENERAL	
	
Determinar	en	que	porcentaje	de	pacientes	con	Linfoma	no	Hodgkin	se	
presenta	afección	orbitaria	y	ocular	en	pacientes	del	Centro	Médico	
Nacional	20	de	Noviembre.	
	
Objetivos	específicos:		
• Describir	el	porcentaje	de	pacientes	con	linfoma	no	Hodgkin	y	
afección	orbitaria		
• Describir	el	porcentaje	de	pacientes	con	linfoma	no	Hodgkin	y	
afección	ocular		
• Identificar	si	hay	cambio	en	la	edad	de	presentación	de	linfoma	no	
Hodgkin	a	nivel	orbitario	y	ocular	comparado	con	el	reportado	en	
la	literatura.	
• Identificar	localización	mas	frecuente	del	linfoma	no	Hodgkin	a	
nivel	orbitario	y	ocular	
• Identificar	los	signos	y	síntomas	mas	frecuentes	del	linfoma	no	
Hodgkin	a	nivel	orbitario	y	ocular	
• Describir	el	estirpe	histológico	de	linfoma	orbitario	mas	
frecuentemente	diagnosticado	en	este	Centro	Médico	Nacional	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 14	
MATERIAL	Y	MÉTODOS	
	
Tipo	y	Diseño	de	estudio.		
Transversal,	descriptivo,	observacional	
	
Universo	o	población.		
Pacientes con Linfoma no Hodgkin y afección a nivel orbitaria y ocular del 
servicio de oftalmología del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del I. S. S. 
S. T. E. con los criterios de inclusión establecidos en su rubro.	
Muestra.		
Muestreo	no	probabilístico	por	conveniencia.	Se	 incluyeron	a	todos	los	
pacientes	 que	 cumplen	 los	 criterios	 de	 inclusión	 del	 servicio	 de	
oftalmología.	
	
Definición	del	grupo	control:		
No	aplica.		
	
Criterios	de	inclusión:		
• Pacientes	hombres	o	mujeres	mayores	de	edad	
• Diagnóstico	confirmado	de	Linfoma	no	Hodgkin	entre	el	01	de	
Enero	del	2007	y	31	de	Enero	del	2017	
• Pacientes	con	afección	a	nivel	orbitario	y	ocular	secundaria	a	
linfoma	no	Hodgkin		
• Pacientes	con	revisiones	periódicas	completas	
	
Criterios	de	exclusión:		
Se	 excluyeronexpedientes	 de	 pacientes	 con	 las	 siguientes	
características:	
	 15	
• Pacientes	con	diagnóstico	de	linfoma	no	Hodgkin	sin	afección	a	
nivel	orbitario	y	ocular	
• Pacientes	que	no	acuden	a	revisiones	subsecuentes	a	servicio	de	
oftalmología.	
	
	
	
 
Variable Definición 
conceptual 
Definición 
operacional 
Escala de medición Tipo de 
variable 
Edad Tiempo 
transcurrido 
desde el 
nacimiento 
hasta el 
momento 
actual 
Tiempo 
transcurrido desde 
la fecha de 
nacimiento dada 
hasta el momento 
del estudio 
Años Cuantitativa 
Discreta 
Género Característica
s genotípicas 
que definen el 
sexo 
Características 
fenotípicas en los 
pacientes para 
definir su sexo 
Masculino o Femenino Cualitativa 
Dicotómica 
Agudeza visual 
(AV) 
Capacidad del 
sistema visual 
para definir o 
detectar 
objetos 
Establecida por 
medio de la cartilla 
de Snellen 
convertida a 
logMAR 
logMAR Cuantitativa 
Discreta 
Exoftalmometrí
a 
Medida clinica 
del grado de 
protusion del 
globo ocular 
Establecido 
mediante la 
medicion del grado 
de protrusion 
ocular de ambos 
ojos mediante 
exoftalmometro de 
Hertel 
milimetros Cuantitativa 
Discreta 
Tipo 
Histológico 
Línea celular 
de la cual se 
origina una 
neoplasia 
Obtenida mediante 
análisis 
histopatológico de 
laminillas y 
técnicas de 
inmunohistoquímic
a 
Neoplasias de 
precursores de las 
células B. 
Leucemia/linfoma 
linfoblástico pre B. 
Neoplasias de células 
B periféricas. 
Leucemia linfocítica 
crónica/linfoma 
linfocítico de células 
pequeñas. 
Leucemia 
prolinfocítica de 
células B. 
Linfoma 
linfoplasmocítico. 
Linfomas de la zona 
marginal esplénica y 
Independient
e 
	 16	
ganglionar. 
Linfomas de la zona 
marginal 
extraganglionar. 
Linfoma de células del 
manto. 
Linfoma folicular. 
Tricoleucemia. 
Plasmocitoma/mielom
a de células 
plasmáticas. 
Linfoma B difuso de 
células grandes. 
Linfoma de Burkitt. 
III. Neoplasias de 
precursores de células 
T. 
Leucemia/linfoma 
linfoblástico pre T. 
IV. Neoplasias de 
células NK y células T 
periféricas. 
Leucemia 
prolinfocítica de 
células T. 
Leucemia linfocítica 
de células grandes 
granulares. 
Micosis 
fungoides/síndrome 
de Sézary. 
Linfoma de células T 
periféricas (linfoma T 
periférico), no 
especificado. 
Linfoma anaplásico de 
células grandes. 
Linfoma de células T 
angioinmunoblástico. 
Linfoma de células T 
asociado con 
enteropatía. 
Linfoma de células T 
similar a la paniculitis. 
Linfoma de células T 
gama delta 
	 17	
hepatoesplénico. 
Leucemia/linfoma de 
células T del adulto. 
Linfoma de células 
NK/T, tipo nasal. 
Leucemia de células 
NK. 
Linfoma 
orbitario 
Presencia de 
neoplasia de 
tipo Linfoma 
no Hodkin en 
region de 
tejidos peri-
orbitaria, 
parpados, 
glandula 
lagrimal 
Obtenida mediante 
clinica del paciente 
y resultado y 
resultado 
histopatológico de 
la biopsia. 
Presente o 
Ausente 
Cualitativa 
Dicotómica 
Linfoma ocular Presencia de 
neoplasia de 
tipo Linfoma 
no Hodkin en 
region ocular 
como 
conjuntiva, 
esclera, 
retina, o 
alguna otra 
estructura 
intraocualar 
Obtenida mediante 
clinica del paciente 
y resultado 
histopatológico de 
la biopsia. 
 
Presente o 
Ausente 
Cualitativa 
Dicotómica 
 
	
	
	
	
Técnicas	y	procedimientos	empleados	
Se	recopiló	la	siguiente	información	de	los	expedientes:		
	
Exploración	oftalmológica	completa:		
Agudeza	visual	y	capacidad	visual	en	unidades	logMAR	
Exoftalmometría	
Estructura	ocular	u	orbitaria	afectada	clínicamente	
Diagnóstico	de	linfoma	no	Hodgkin	ocular	u	orbitario	
Estirpe	histopatológico	reportado	por	patología.	
	
Procesamiento	y	análisis	estadístico	
Se	 realizó	 el	 análisis	 mediante	 estadística	 descriptiva	 mediante	 el	
programa	SPSS	versión	19.0.	
Se	 realizó	 el	 registro	 de	 las	 variables	 de	 interés	 en	 hoja	 de	 cálculo	 de	
Excel.	
	 18	
RESULTADOS	
	
	
Se	revisaron	los	registros	del	servicio	de	oncología	medica	en	el	periodo	
de	tiempocorreespondiente	al	01	de	Enero	del	2007	al	01	de	Diciembre	
del	2017	encontrando:	
	
Total	 de	 907	 pacientes	 con	 diagnostico	 de	 Linfoma	 no	 hodgkin	 de	 los	
cuales	 34	 pacientes	 se	 encontraron	 con	 diagnostico	 confirmado	 de	
linfoma	orbitario	y/u	ocular.		
	
Se	lograron	recabar	todos	los	expedientes	completos.	
	
Se	 excluyeron	 2	 pacientes	 por	 no	 contar	 con	 biopsia	 e	
inmunohistoquimica	confirmatoria	de	linfoma	no	hodgkin	orbitario	y/u	
ocular.	
	
	
	
	
	
Gráfico	 1.	 Total	 de	 pacientes	 con	 LNH	 registrados	 en	 el	 periodo	 de	 01/Enero/2007	 al	
01/Diciembre/2017	
	
De	 los	907	pacientes	 con	diagnostico	de	Linfoma	No	Hogkin,	 el	3.86%	
resultaron	positivos	para	afeccion	orbitatia	u	ocular.	
	
907	pacientes	con	LNH		
871	Pacientes	sin	
afeccion	orbitaria	u	
ocular	
34	pacientes	con	LNH	
ocular	u	orbitaria	
EXCLUSION:	2	Pacientes	
sin	diagnostico	
histopatologico	
confirmatorio	de	LNH	
	 19	
De	 los	 34	 pacientes	 con	 diagnostico	 de	 LNH	 orbitario	 y/u	 ocular	 se	
obstuvieron	los	siguientes	datos:	
	
El	rango	de	edad	fue	de	35	a	86	años,	con	una	media	de	edad	de	62.17,	la	
mediana	de	65	y	las	modas	de	38,	45,52,	66,	68,	72	años	(Gráfico	2).	
	
										
												 	
	Gráfico	2.	Edad	de	la	población	estudiada	de	pacientes	con	LNH	orbitario	y/u	ocular.	
	
La	distribución	por	género	muestra	un	 total	de	19	hombres	(55.8%)	y	
15mujeres	(44.2%)	(Gráfico	3).							
																											 	
	
Gráfico	3.	Porcentaje	de	pacientes	por	género	con	LNH	orbitario	y/u	ocular.	
	
	 20	
La	 distribucion	 de	 la	 afeccion	 de	 LNH	 ocular	 y/u	 orbitario	 por	 ojo	 de	
cada	 paciente	 mostro	 16	 pacientes	 con	 involucro	 ocular	 u	 orbitario	
derecho,		14		del	ojo	izquierdo,	y	4	con	afeccion	bilateral.	(Gráfico	4)	
													 	
Gráfico	4.	Distribucion	de	afeccion	por	ojo	de	pacientes	afectados	con	LNH	orbitario	y/u	ocular	
	
Se	evaluó	la	agudeza	visual	al	hacer	el	diagnostico	de	los	pacientes	con	
LNH	 con	 involucro	 orbitario	 y/u	 ocular	 se	 encontraron	 14	 pacientes	
(40%)	 con	 agudeza	 visual	 mejor	 a	 20/50,	 10	 pacientes	 (30%)	 con	
agudeza	visual	entre	20/50	y	20/200	y	10	pacientes	(30%)	con	agudeza	
visual	peor	a	20/200	hasta	la	no	percepcion	de	luz	(Gráfico	5)	
	
Gráfico	5.	Distribucion	de	agudeza	visual	de	pacientes	con	LNH	orbitario	y/u	ocular	
	
	 21	
A	la	Exploración	fisica	de	los	pacientes	con	diagnostico	de	LNH	orbitario	
y/u	 ocular	 se	 encontró	 que	 11	 de	 34	 pacientes	 (32%)	 presentaban	
proptosis	 clinicamente	 significativa	 con	 una	 diferencia	 de	 2	mm	entre	
un	ojo	y	otro	en	la	exoftalmometría.	Asimismo	se	encontró	que	15	de	34	
pacientes	(44%)	presentó	limitacion	a	los	movimientos	oculares	del	ojo	
afectado.	
	
	
De	los	34	pacientes	con	Afeccion	orbitaria	y/u	ocular	de	LNH,	7	(20.5%)	
pacientes	se	encontraron	con	afeccion	ocular,	(1	paciente	con	uveitis,	6	
pacientes	 con	 afeccion	 conjuntival)	 y	 27	 (79.5%)	 pacientes	 se	
encontraron	con	involucro	orbitario,	de	los	cuales	19	tuvieron	afeccion	
intraorbitaria,	5	afeccion	en	parpados	y	4	a	nivel	de	glandula	 lagrimal.	
(Gráfico	6)	
	
	
Gráfico	6.	Numero	de	pacientes	con		LNH	y	afeccion	ocular	y	numero	de	pacientes	con	afeccion	
orbitaria.	
	
	
	
	
	
	
	 22	
	
Dentro	 de	 la	 clasificacion	 histopatológica	 de	 los	 pacientes	 con	
diagnostico	de	linfoma	orbitario	y/u	ocular	se	encontró	que	el	tipo	mas	
frecuente	 fue	 el	 Linfoma	 B	 difuso	 de	 celulas	 grandes	 en	 un	 23.5%,	
seguido	del	Linfoma	de	 la	 zona	marginal	extraganglionar	en	un	20.5%	
de	los	pacientes	estudiados.	(Tabla	1)	
	
Clasificación histopatológica Numero	de	
pacientes	
Porcentaje	
Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas. 3	 8.8%	
Linfomas de la zona marginal extraganglionar. 7	 20.5%	
Linfoma de células del manto. 3	 8.8%	
Linfoma folicular. 5	 14.7%	
Linfoma B difuso de células grandes. 8	 23.5%	
Linfoma de células T periféricas (linfoma T periférico), no especificado. 2	 6.0%	
Leucemia/linfoma de células T del adulto. 2	 6.0%	
Linfoma de células NK/T, tiponasal. 4	 11..7%	
Tabla	 1.	 Numero	 de	 pacientes	 con	 	 LNH	 con	 afeccion	 orbitaria	 y/u	 ocular	 según	 su	 clasificación	
histopatológica	
	
De	los	34	pacientes	con	diagnostico	de	linfoma	orbitario	y/u	ocular	con	
diagnostico	 histopatológico	 complicado,	 se	 realizó	 estudio	 de	
inmunohistoquímica	 encontrandose	 27	 pacientes	 con	 marcador	 CD20	
positivo	(79.4%)	y	7	pacientes	CD	20	negativo	(20.6%).	
	
Asimismo	 se	 encontró	 que	 de	 los	 34	 pacientes	 estudiados,	 el	 53%	 se	
presentarón	con	un	LNH	a	nivel	orbitario	y/u	ocular	secundario	a	otra	
lesión	 sistemica	 y	 el	 47%	 se	presentaron	 con	LNH	 como	presentacion	
primaria	de	la	enfermedad	a	nivel	orbitario	y/u	ocular.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 23	
	
	
	
DISCUSIÓN	
	
	
Los	linfomas	no	Hodgkin	son	las	neoplasias	hematológicas	
linfoproliferativas	malignas	más	comunes,	pueden	ser	de	origen	B,	T	o	
NK.	E.	Es	importante	conocer	el	porcentaje	de	afeccion	orbitario	y/u	
ocular	de	los	pacientes	con	LNH	en	el	Centro	Medico	Nacional		20	de	
Noviembre	ya	que	por	ser	un	centro	de	referencia	es	posible	detectar	a	
los	pacientes	en	etapas	tempranas	de	la	enfermedad	y	dar	un	
diagnostico	y	tratamiento	oportuno.	
	
En	este	estudio	se	encontró	un	porcentaje	de	3.86%	de	pacientes	con	
afeccion	orbitaria	y/u	ocular	del	total	de	pacientes	con	LNH	revisados	
en	el	periodo	correspondiente	al	01	de	Enero	del	2007	al	31	de	
Diciembre	del	2017.		
	
Se	encontró	un	predominio	de	afeccion	en	pacientes	del	sexo	masculino	
en	un	55.8%	con	una	edad	media	e	65	años,	lo	cual	coincide	con	la	
literatura	reportada.	Se	encontró	un	predominio	de	afeccion	en	la	
región	ocular	derecha	en	16	de	los	34	pacientes,	solo	con	4	pacientes	
reportados	con	afeccion	binocular.	
	
Las	principales	manifestaciones	clínicas	en	los	pacientes	con	LNH	y	
afeccion	orbitaria	y/u	ocular	en	nuestros	pacientes	con	LNF	y	afeccion	
orbitaria	y/u	ocular	fueron	disminución	de	moderada	a	severa	de	la	
agudeza	visual	(	peor	de	0.5	en	escala	de	logamr	hasta	No	percepción	de	
luz)	en	el	60%	de	los	pacientes,	limitación	a	los	movimientos	oculares	
en	un	44%	y	proptosis	de	ojo	afectado	en	un	32%	de	los	pacientes.	
	
De	los	34	pacientes	con	afeccion	orbitaria	y/u	ocular	de	LNH,	el	79.5%	
tuvieron	involucro	a	nivel	orbitario	y	el	20.5%	pacientes	se	encontraron	
con	afeccion	ocular,	siendo	la	afeccion	intraorbitaria	el	sitio	de	
localizacion	mas	frecuente	en	56%	de	los	pacientes,	seguido	de	la	
afeccion	conjuntival	(17.4%),	parpados	y	de	glandula	lagrimal	(14.7%),	
correspondiendo	con	lo	reportado	en	la	literatura.	
	 24	
	
	
En	la	literatura	se	reporta	que	la	estirpe	histológica	más	frecuente	es	el	
linfoma	difuso	de	células	grandes	inmunofenotipo	B	en	el	30%-40%	de	
los	pacientes.	En	este	estudio	se	encontró	que	de	igual	manera,	el	
linfoma	difuso	de	células	grandes	inmunofenotipo	B	fue	la	variante	mas	
común	en	un	23.5%	de	los	pacientes.	
En	segundo	lugar	se	encuentró	Linfoma	de	la	zona	marginal	
extraganglionar	en	un	20.5%		y	en	tercer	lugar	el	linfoma	folicular	en	el	
14.7%	de	nuestros	pacientes.		
	
	
Es	importante	identificar	si	el	marcador	CD	20	esta	presente	o	ausente	
en	los	pacientes	con	LNH	ya	que	el	existen	diferentes	opciones	
terapéuticas	que	ofrecen	mejor	pronostico	a	los	pacientes	con	CD	20	
positivos.	En	los	pacientes	del	Centro	Medico	Nacional	20	de	Noviembre	
con	afeccion	orbitaria	y/u	ocular	se	encontró	que	el	79.4%	fueron	
positivos	para	CD	20	por	inmunohistoquimica	y	el	20.6%	CD	20	
negativos.	
	
Dentro	de	los	34	pacientes	analizados	en	este	estudio,	se	encontró	que	
el	53%	se	presentarón	con	un	LNH	a	nivel	orbitario	y/u	ocular	
secundario	a	otra	lesión	sistemica	y	solo	el	47%	se	presentaron	con	LNH	
como	presentacion	primaria	de	la	enfermedad	a	nivel	orbitario	y/u	
ocular,	siendo	esto	de	vital	importancia	para	tener	el	diagnostico	de	
LNH	como	uno	de	los	diagnosticos	diferenciales	en	los	pacientes	con	las	
manifestaciones	clinicas	característica.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 25	
	
	
	
	
CONCLUSIONES	
	
	
El	porcentaje	de	pacientes	con	afeccion	orbitaria	y/u	ocular	en	
pacientes	con	Linfoma	No	Hodgkin	en	el	CMN	20	de	noviembre	fue	de	
3.86%.	Es	importante	identificar	la	poblacion	con	caracteristicas	de	
riesgo	para	esta	enfermedad	y	asi	poder	iniciar	un	protocolo	de	
diagnostico	y	tratamiento	oportuno.	Dentro	de	las	principales	
caracteristicas	se	encontro	pacientes	del	sexo	masculino,	en	un	rango	de	
edad	entre	35	y	86	años,	con	afeccion	unilatera,	que	presenten	
alteraciones	en	la	agudeza	visual,	proptosis,	cambios	conjuntivales,	
limitacion	a	los	movimientos	oculares	y	cambios	a	nivel	de	parpados	y	
glandula	lagrimal.	Es	importante	tomar	una	biopsia	del	sitio	afectado	
para	confirmar	la	sospecha	diagnostica,	teniendo	en	cuenta	que	la	
estirpe	histologica	mas	frecuente	es	el	linfoma	difuso	de	células	grandes	
inmunofenotipo	B	CD	20	positivo.	
	
Los	pacientes	que	reciben	un	tratamiento	oportuno	tienen	una	tasa	de	
supervivencia	relativa	a	un	año	de	hasta	79%,	a	5	años	del	63%	y	a	10	
años	del	51%,	siendo	uno	de	las	neoplasias	con	mayor	tasa	de	
supervivencia.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 26	
	
	
	
BIBLIOGRAFIA	
	
	
1. M.A.	Bañuelos-Espinosa,	C.E.	Rodríguez-Montes	Y	A.	Zárate-Osorno.	
Epidemiología	y	subtipos	de	neoplasias	linfoides:	Estudio	multicéntrico.	Rev	
Sanid	Milit	Mex	2007;	61	(5)	Sept-Oct	302-309	
2. A.J.	Guerra-Soto,	E.	Rebolloso-Zúñiga,	A.G.	González-Sánchez.	Linfoma	no	
Hodgkin	Conceptos	Generales.	El	Residente	2007;	8(1)	Enero-Abril	23-24	
3. T.	Sharma,	M.M.	Kamath,	Diagnosis	and	management	of	orbital	lymphoma,	
Ophthalmic	pearls,	oncology,	Eyenet	2015;	Junio	37-39	
4. Linfomas	No	Hodgkin	en	el	Adulto,	Guia	de	Práctica	Clínica	.	Catalogo	
Maestro	de	guías	de	práctica	clínica:	IMSS	-174-09	
5. C.S.	Ron-Guerrero,	A.L.	Ron-Magaña,	C.L.	Medina-Palacios.	Epidemiología	de	
los	linfomas	del	Centro	Estatal	de	Cancerología	de	Nayarit.	Rev	Hemtol	Mex	
2015;	16:	109-114.	
6. Decaudin	D,	de	Cremoux	P,	Vicent-Salomon	A,	Dendale	R,	Rouic	LL.	Ocular	
adnexal	lymphoma:	a	review	of	clinicopathologic	features	and	treatment	
options.	Blood	2006;	108:	1451-1460.	
7. C.	Rey-Porca,	M.	Perez-Encinas,	F.	Gonzalez.	Orbital	lymphomas.	Presentation	
of	nine	cases.	Arch	Soc	Esp	Oftalmol.	2008;	83:	95-104	
8. A.M.	Eckardt,	J.	Lemound,	M.	Rana.	Orbital	lymphoma:	diagnostic	approach	
and	treatment	outcome.	World	Journal	of	Surgical	oncology	2013;	11:	73	
9. Sánchez	de	Toledo	Codina	J.	Linfomas.	Linfoma	de	Hodgkin	y	linfoma	no	
Hodgkin.	Pediatr	Integral	2008;	XII	(6):563-572.	
10. Coupland	SE,	Hummel	M,	Stein	H.	Ocular	adnexal	lymphomas:	five	case	
presentations	and	a	review	of	the	literature.	Surv	Ophthalmol	2002;	47:	470-
490.	
11. Moslehi	R,	Devesa	SS,	Schairer	C,	Fraumeni	JF	Jr.	Rapidly	increasing	incidence	
of	ocular	non-hodgkin	lymphoma.	J	Natl	Cancer	Inst	2006;	98:	936-939	
12. Shields	CL,	Shields	JA,	Carvalho	C,	Rundle	P,	Smith	AF.	Conjuntival	lymphoid	
tumors:	clinical	analysis	of	117	cases	and	relationship	to	systemic	lymphoma.	
Ophthalmology	2001;	108:	979-984	
13. Portis	T.	Dyck	P,	Longnecker	R.	Epstein-Barr	Virus	(EBV)	LMP2A	induces	
alterations	in	gene	transcription	similar	to	those	observed	in	Reed-Sternberg	
cells	of	Hodgkin	lymphoma.	Blood	2003;	102:	4166-78	
	
	Portada 
	Índice 
	Texto 
	Conclusiones 
	Bibliografía