Prevalencia-de-deficiencia-de-vitamina-D-en-pacientes-con-enfermedad-renal-cronica-KDIGO-grado-3-y-4-en-el-Hospital-Juarez-de-Mexico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
E INVESTIGACIÓN 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN NEFROLOGÍA 
SECRETARÍA DE SALUD 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
 
 
“PREVALENCIA DE DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN PACIENTES 
CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA KDIGO GRADO 3 Y 4 EN EL 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO” 
 
Tesis de posgrado 
Para obtener el diploma de especialista en Nefrología 
 
 
TESISTA 
Dra. Ingrid Rojano Rivas 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
Dra. Socorro Vital Flores 
 
DIRECTOR DE TESIS 
Dr. en C. Arturo Reyes Marín 
 
Ciudad de México, 2019 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
2 
Índice 
 
Marco Teórico……………………………………………………………………………3 
Anexos………………………………….………………………………………………18 
Justificación…………………………………………………………………………….20
Pregunta de investigación…………………………………………………………….20 
 Objetivo…………………………………………………………………...........20 
 Objetivos secundarios………………………………………………………...20 
Materiales y métodos………………………………………………………………….21 
Cálculo de muestra…………………………………………………………………....22 
Análisis e interpretación de resultados………………………...…………………....24 
Resultados……………………………………………………………………………...26 
Discusión y análisis…………………………………………………………...……….30 
Bibliografía...……………………………………………………………………………35 
 
 
 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
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Marco Teórico 
 
La Vitamina D3 se sintetiza del esterol 7-dehidroxicolesterol por un proceso que 
involucra la luz ultravioleta (espectro de 290-315nm) (3). La radiación ultravioleta 
abre las uniones 9-10 de la provitamina para dar paso a la provitamina D3 
intermediaria en las capas superiores de la piel antes de ser isomerada de 
manera no enzimática por el calor para dar paso a la vitamina D3 en las capas 
basales. 
El transporte de Vitamina D3 se realiza por una proteína plasmática específica, 
globulina de unión a la vitamina D, de la piel a los tejidos de depósito en el 
hígado como primer paso para su activación. La vitamina D también puede 
derivarse de la dieta, denominada Vitamina D2, el transporte a sitios de depósito 
(incluyendo hígado) se lleva a cabo a través de quilomicrones aunque existe 
evidencia de que la transferencia desde los quilomicrones a globulina de unión 
puede ocurrir durante este mismo procedimiento; sin embargo la Vitamina D de 
la piel o dieta no circula por mucho tiempo en el torrente sanguíneo, es 
inmediatamente capturada por el tejido adiposo o hígado para activación o 
depósito. 
La Vitamina D3 pasa a través de su primer paso de activación llamado 
hidroxilación en el hígado, a través de los años ha habido controversia acerca de 
si la hidroxilación de la vitamina D3 se lleva a cabo por una enzima o dos o si 
únicamente se basa en el citocromo P450 que se encuentra en las fracciones 
mitocondriales o microsomales del hígado. 
Investigaciones recientes han demostrado que una enzima mitocondrial humana 
(CYP27A1) y diferentes citocromos microsomales P450 (incluido el CYP2R1, 
CYP3A4 y CYP2J3) son capaces de llevar a cabo la hidroxilación de la vitamina 
D2 o D3 o ambas. La relevancia a nivel fisiológico de CYP2R1 es particular ya 
que existe un reporte único de una mutación humana en este gen en un 
individuo con raquitismo y la enzima 1∝-OH-D2-25 hidroxilasa con una alta 
 
 
4 
afinidad por el sustrato de la vitamina D2, lo que denota la importancia de dicha 
enzima. El producto de la 25-hidroxilación 25-OH-D3 es la forma circulante 
mayor de la Vitamina D3 y en humanos está presente en el plasma en 
concentraciones de 10-80ng/ml (25-200nmol/l)3. 
La razón principal para la vida media extendida de 25-OH-D3 es su afinidad por 
la globulina de unión, por tanto los niveles séricos de 25-OH-D3 representa una 
medida del estatus de vitamina D (1). 
El metabolito circundante, 25-hidroxivitamina D3 se convierte a la forma activa 
conocida como calcitriol o 1-∝ 25 hidroxivitamina D3, el segundo paso de 
activación, 1a hidroxilación ocurre primariamente en el riñón y la síntesis de 
calcitriol aparentemente es exclusiva de este mismo órgano. Parece existir un 
mecanismo específico que involucra los receptores de superficie celular 
megalina y cubilina para lograr la recaptura de sustrato en la forma de complejo 
25-OH-D/globulina por las células renales proximales. Fig. 1 y 2. 
La vida media extendida de 25 hidroxivitamina D, a diferencia del calcitriol, es lo 
que la hace ser considerada como el marcador mayor de las reservas de 
vitamina D obtenida a través de la síntesis cutánea o alimentos. A pesar de lo 
anterior no está bien establecido que los niveles sirvan como biomarcador de los 
efectos biológicos de vitamina D. En contraste la forma biológicamente activa, 
calcitriol, no refleja el estatus completo de Vitamina D debido a su vida media y 
el hecho de que su formación neta no está directamente regulada con la ingesta 
de Vitamina D o la síntesis cutánea de esta; diferentemente la producción de 
1∝hidroxilasa en el riñón se regula de manera estricta por la paratohormona 
(PTH), Factor de crecimiento de fibroblasto, calcio y fósforo sérico. Fig. 3 
Existe evidencia adicional para la síntesis renal de calcitriol en pacientes con 
enfermedad renal crónica que mostraban niveles disminuidos de calcitriol así 
como raquitismo franco u osteomalacia debido a la deficiencia de éste 
componente causado por la falta de 1-∝hidroxilasa renal en cuya situación se 
vuelve reversible con la terapia de reemplazo hormonal. 
 
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5 
La 1∝hidroxilasa que se encuentra en la mitocondria renal se compone de tres 
proteínas: citocromo P450, ferredoxina y ferredoxina reductada para la actividad 
y se regula a la baja por el calcitriol y a la alta por la PTH como parte del eje del 
metabolismo del calcio. Existe un eje de fosfato que involucra el factor de 
crecimiento de fibroblastos FGF-23 (fosfatonina) que regula a la baja la actividad 
de citocromo P450 a nivel transcripcional. 
El conocimiento actual establece que la vitamina D a través de su forma 
hormonal 125-(OH)2 D3 (calcitriol), es un regulador central de la homeostasis 
calcio/fosfato y promueve la diferenciación celular y limita la división celular de 
ciertos tipos de células. El calcitriol realiza estas funciones a través de un 
mecanismo mediado por un receptor de Vitamina D en donde la hormona regula 
de manera directa la expresión génica, a nivel transcripcional, de una variedad 
amplia de genes dependientes de Vitamina D en células diana de esta vitamina; 
genes que a su vez codifican por proteínas que regulan eventos celulares como 
el transporte intestinal de calcio. 3 
En el modelo clásico esteroideo el calcitriol entra a la célula a través de la 
membrana plasmática en una forma libre y se une al receptor de Vitamina D 
dentro del núcleo, el ligando o receptor de Vitamina D ocupado específicamente 
tiene como objetivo genes dependientes de Vitamina D interactuando con una 
secuencia específica que se encuentra en el gen. La secuencia se conoce como 
elementos respondedores a vitamina D y es un tandem de oligonucleótidos 
repetidos de seis pares de base. 
Debido a que la vitamina D es soluble en grasa y la captura de la que fue 
ingeridadepende del contenido de grasa del lumen intestinal, los suplementos 
de Vitamina D se absorben de manera más eficiente cuando son consumidos 
con alimentos de alto contenido graso. La Vitamina D se acumula en el tejido 
adiposo, de manera que al perder peso los niveles de 25 hidroxivitamina D se 
elevan, se requieren dosis más elevadas de vitamina D2 o D3 para incrementar 
estos niveles en pacientes obesos. 1 
 
 
6 
El rol dominante de la vitamina D activa es interactuar con la PTH para mantener 
niveles séricos de calcio y fósforo en un rango adecuado para el mantenimiento 
óseo, el eje de la paratohormona incluye FGF23 que se produce en osteoblastos 
y osteocitos y regula la reabsorción de fosfato a nivel tubular renal por la 
inhibición de cotransportadores en los túbulos proximales. FGF23 también actúa 
como hormona contrareguladora de calcitriol disminuyendo la producción de 
1∝hidroxilasa y la expresión estimulante de 24∝hidroxilasa enzima que hace la 
conversión de 25 hidroxivitamina D y calcitriol a las formas inactivas. Una 
disminución en los niveles de calcitriol por tanto lleva a la absorción disminuida 
de calcio y un aumento en la producción de PTH dado que el calcitriol inhibe la 
codificación para ésta. Por otro lado la reducción de calcitriol altera los efectos 
celulares de FGF23, la señalización de este a nivel tubular es dependiente de la 
unión con ∝-Klotho, lo que lleva a la resistencia celular a FGF23. 22 
 
Funciones clásicas y no clásicas de la Vitamina D 
La Vitamina D en forma de calcitriol actúa en una variedad de células, los genes 
de vitamina D apuntan a un número de funciones fisiológicas que se dividen en 
dos formas: 
-clásica: incluye la regulación de calcio sérico y concentraciones de 
fosfato a través de acciones en intestino, hueso, paratiroides y riñón. 
-no clásica: diferenciación celular y acciones antiproliferativas en varios 
tipos celulares, médula ósea, sistema inmune, piel, próstata, glándula 
mamaria, músculo e intestino. 1 
Aunque la mayoría de las acciones del calcitriol se conocen desde inicio de 
siglo, no fue hasta la demostración de la deficiencia de esta vitamina donde los 
las funciones no clásicas han surgido de estudios que involucran experimentos 
que prueban el mecanismo del calcitriol a nivel molecular y de estudios de 
receptores de Vitamina D en el ratón. 
 
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7 
En el área de nefrología se conoce desde hace décadas que los niveles de 
calcitriol caen cuando la función renal declina en la enfermedad renal crónica y 
esto es bien conocido debido a la pérdida renal de 1-∝hidroxilasa (CYP27B1). 
Los pacientes con enfermedad renal crónica desarrollan un número de 
problemas relacionados a la vitamina D que resultan de la circulación 
inadecuada de calcitriol. Por otro lado también se reconocen las otras funciones 
no clásicas del calcitriol. 
 
Definición y prevalencia de Deficiencia de Vitamina D 
A pesar de que no se ha establecido un consenso actual respecto a los niveles 
óptimos de 25-hidroxivitamina D, la mayoría lo define como: 
- deficiencia si se encuentra en niveles menores a 20ng/ml (50nmol/l) 
- insuficiencia: 21-29ng/ml. 13 
Respecto a las definiciones anteriores, se ha estimado que 1 billón de personas 
alrededor del mundo cuentan con deficiencia o insuficiencia de Vitamina D, de 
acuerdo con diferentes estudios 40-100% de los estadounidenses y europeos se 
encuentran en déficit vitamínico. Más del 50% de mujeres postmenopáusicas 
tomando medicamentos para osteoporosis tienen niveles subóptimos de 
Vitamina D, menor de 30ng/ml. 
Niños y adultos también se encuentran en riesgo potencial de déficit de Vitamina 
D, los hispanos, adolescentes de raza negra, preadolescentes 48% en el estudio 
Mainei, resultaron con niveles disminuidos. 
Un conocimiento rápido y evolutivo indica que la deficiencia de Vitamina D es 
más prevalente de lo reconocido y está presente en el 50% de los adultos y 
niños aparentemente sanos. El estudio de estados unidos NHANES III reporta la 
prevalencia en ese país de 25-75% de los adultos. 2 
La prevalencia de deficiencia de Vitamina D aumenta en proporción a la 
distancia del ecuador debido al aumento de la filtración de radiación ultravioleta 
 
 
8 
causado por la angulación oblicua de los rayos solares a altitudes altas. 
Adicionalmente grupos étnicos con coloración de piel más oscura, requieren una 
exposición mayor a los rayos solares para lograr la síntesis de cantidades 
equivalentes de Vitamina D comparada con personas con coloración de piel más 
clara. 
Las culturas modernas actuales producen menor vitamina D, en parte por el 
estilo de vida actual en interiores y los esfuerzos por evitar la exposición solar al 
usar bloqueadores solares (un bloqueador solar con un factor protector de 15 
puntos bloquea alrededor del 99% de la producción de vitamina D). Por otro 
lado la obesidad se relaciona también con deficiencia de esta vitamina, 
probablemente por una biodisponibilidad disminuida al ser la vitamina 
secuestrada en el tejido graso de los individuos. Posterior a una exposición 
equivalente de radiación UVB o un bolo de vitamina D2, los pacientes obesos 
muestran niveles de Vitamina D2 y D3 50% menores a comparación de 
individuos no obesos. Así mismo la edad avanzada reduce la capacidad de 
síntesis vitamínica a nivel cutáneo inducida por la radiación UVB, posteriormente 
a la exposición de dosis iguales de luz solar una persona de 70 años produce 
75% menos Vitamina D3 a comparación de un individuo de 2 años. 
Otros factores de riesgo para deficiencia de vitamina D incluyen: 
-Pacientes hospitalizados o estancia prolongada en casa 
-Época de invierno 
-Uso de bloqueador solar 
-Contaminación 
-Tabaquismo 
-Mala absorción 
-Enfermedad Renal 
-Enfermedad Hepática. 13 
Las deficiencias de calcio y Vitamina D en el útero y durante la infancia pueden 
prevenir a máxima deposición de calcio en el esqueleto, conforme progresa el 
déficit, las glándulas paratiroides se estimulan causando hiperparatiroidismo 
 
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secundario, la hipomagnesemia inhibe esta respuesta lo que lleva a niveles 
normales de paratiroides (cuando los niveles bajan menor a 20ng/ml) La 
hormona paratifoidea aumenta el metabolismo de 25-hidroxivitamina D a 1,25-
dihidroxivitamina D lo que exacerba la deficiencia. 
La hormona paratiroidea causa fosfaturia lo que altera los niveles séricos de 
fosfato, sin un producto adecuado calcio-fósforo se disminuye la mineralización 
de la matriz de colágeno lo que conlleva a signos clásicos de raquitismo en 
niños y osteomalacia en adultos. 17 
A diferencia de la osteoporosis donde no se asocia con dolor óseo, la 
osteomalacia presenta dolor óseo aislado o generalizado, la causa se ha 
relacionado con a la hidratación de la matiz gelatinosa desmineralizada por 
debajo del periostio; la matriz hidratada empuja hacia fuera del periostio 
causando dolor punzante. La osteomalacia se puede diagnosticar mediante la 
presión moderada del pulgar en contra del esternón o tibia anterior lo que genera 
dolor óseo. 
Aproximadamente 33% de las mujeres de 60-70años y el 66% de 80 años y 
más, tienen osteoporosis. Se estima que el 47% de las mujeres y el 22% de los 
hombres de 50 años de edad o mayores tendrán una fractura osteoporótica a lo 
largo de su vida. 22 
La deficiencia de esta vitamina causa debilidad muscular, existen receptores de 
Vitamina D en el músculo esquelético y este tipo de tejido requiere la vitamina 
para su función adecuada. La velocidad así como la fuerza proximal muscular 
mejoran cuando se incrementan los niveles de 4-16ng/ml y en mayor nivel 
cuando los niveles suben a más de 40ng. 
Las acciones a niveles que no son en esqueleto óseo se dan en cerebro, 
próstata, glándula mamaria, tejido colónico, células inmunes entre otros, éstas 
células tienenreceptor para la vitamina y responden a la forma activa de la 
misma (1,25 dihidroxivitamina D). Algunos de estos tejidos contienen y expresan 
la enzima 1-a hidroxilasa 25-hidroxivitamina D 
 
 
10 
De manera directa o indirecta, la 1-25 dihidroxivitamina D controla más de 200 
genes, incluyendo algunos responsables de la regulación de proliferación 
celular, diferenciación, apoptosis y angiogénesis; disminuye también la 
proliferación celular de células normales y cancerígenas e induce su 
diferenciación terminal. 
Las personas que habitan en latitudes altas se encuentran en riesgo 
incrementado de linfoma de Hodgkin así como cáncer de colon, páncreas, 
próstata, ovario, mama, entre otros. Existen estudios prospectivos y 
retrospectivos que indican que los niveles de vitamina D menor a 20ng/ml se 
asocian con un riesgo de 30-50% mayor de cáncer de colon, próstata, mama, 
además de una mortalidad aún mayor de este mismo tipo de cánceres. 20 
 
Enfermedad Renal Crónica 
Enfermedad Renal Crónica se define como la disminución de la función renal 
(FG<60ml/min) o la presencia de daño renal al menos 3 meses, los objetivos 
terapeúticos son: disminuir complicaciones y preparar con antelación un 
tratamiento sustitutivo (21). 
 
Clasificación Enfermedad Renal Crónica 
Estadio FG 
1 >90 
2 60-89 
3 30-59 
4 15-29 
5 <15 
 
 
 
En cuanto a la estimación de la filtración glomerular, las nuevas guías 
recomiendan un cambio para estimar FG a CKD-EPI, antes utilizado MDRD. Las 
fórmulas se encuentran basadas en creatinina lo cual crea una menor exactitud 
por sesgo a causa de diferentes variables influenciables como lo es: dieta, masa 
corporal, sexo, ejercicio físico entre muchas otras variables. 
 
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11 
 
Diagnóstico: 
 
Las fases 1-IV generalmente pasan desapercibidas y sin ser diagnosticadas, en 
general la enfermedad renal crónica permanece oculta hasta ser necesario un 
tratamiento de sustitución renal: enfermedad renal oculta. 
 
Cuadro Clínico: 
• Etapas tempranas asintomático 
• Síntomas se desarrollan lentamente conforme progresa la disminución de 
la FG 
• No se manifiestan hasta etapas avanzadas <5-10ml/min) 
 
Síntomas generales de Uremia: 
o Fatiga Dificultad para concentración 
o Debilidad Insomnio 
o Anorexia Defectos memoria 
o Náusea Parestesias 
o Vómito Piernas inquietas 
o Prurito Disminución líbido 
o Irregularidades menstruales 
o Disnea Irritabilidad 
Hallazgos clínicos más comunes: 
1. Hipertensión, empeora con la progresión de ERC 
2. Retención de sodio, signos sobrecarga de volumen 
3. Signos urémicos: apariencia hipocrática, fetor urémico, encefalopatía 
urémica, asterixis, mioclonus, crisis convulsivas 
 
ABORDAJE INICIAL: 
• Control T/A <130/80mmHg (125/75mmHg si el cociente 
albuminuria/creatininuria es >500mg/g) 
• Reducción de la proteinuria (objetivo cociente albuminuria <300mg/g) 
IECA/ARA II 
• Control de la dislipidemia: LDL<100mg/dL, HDL>40mg/dL 
• Control de Diabetes HbA1c >7% 
• Pacientes con estadio 3-5 :Evitar daño 
• Ajustar fármacos al FG, especialmente ancianos 
• Evitar lo posible AINES 
• Evitar uso de metformina y fármacos de eliminación renal con 
FG<30ml/min 
• Evitar asociación de fármacos que retienen potasio: IECAS, ARA, 
diuréticos ahorradores de potasio, AINES, B-bloqueadores 23 
 
 
12 
 
Pacientes con enfermedad Renal Crónica y Deficiencia de Vitamina D 
En pacientes que se encuentran con enfermedad renal crónica, la vitamina D 
debe medirse de manera anual y los niveles deben mantenerse a 30ng/ml o más 
alto así como es recomendado en la Fundación Nacional del Riñón. 
Erróneamente se cree que un paciente que se encuentra con suplemento de 
vitamina D automáticamente cuenta con niveles sanguíneos adecuados de esta 
vitamina, no siempre es así. Los niveles de vitamina D son inversamente 
asociados a los niveles de hormona paratiroidea, sin importar el grado de 
enfermedad renal crónica. Las glándulas paratiroides convierten la 25-
hidroxivitamina D a 1,25 dihidroxivitamina D que directamente inhibe la 
expresión de hormona paratifoidea, los pacientes que se encuentran en estadio 
4 o 5 de enfermedad renal cuenta con una función estimada de 30ml/min por 
superficie corporal y son incapaces de formar suficiente 1,25 dihidroxivitamina D 
y requieren sustituirla con análogos para mantener el metabolismo adecuado de 
calcio y disminuir los niveles de hormona paratifoidea y por tanto el riesgo de 
enfermedad renal ósea. 7 
Conforme disminuye la filtración glomerular <60mL/min, etapa 3 Kdigo, la 
habilidad para excretar la carga de fósforo disminuye, por lo que la habilidad 
para mantener la homeostasis de calcio se ve afectada. Cuando la tasa de 
filtración disminuye a <30mL/min, etapa Kdigo 4, existe una respuesta 
compensatoria que incrementa el FGF23 y la PTH a pesar de la cual no se 
logran mantener niveles adecuados de fósforo; inversamente los niveles de 
calcitriol y 1∝hidroxilasa se vuelven bajos. Investigaciones recientes han 
sugerido que la baja función glomerular se asocia no solamente con la 
disminución de calcitriol, también con bajo 25hidroxivitaminda D y el catabolismo 
de calcitriol, lo que se ve reflejado como una relación inversa entre los niveles de 
éste último y la filtración glomerular. 
 
 
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13 
Deficiencia de Vitamina D y enfermedad Cardiovascular 
Estudios epidemiológicos reportan que las tasas de diabetes mellitus, 
enfermedad cardiaca, hipertensión y diabetes, así como en el caso de 
Deficiencia de Vitamina D aumentan de manera proporcional respecto a la 
distancia del ecuador. Niveles de 25 OH D deficientes o insuficientes, han sido 
documentados en pacientes con infarto agudo al miocardio, evento vascular 
cerebral, falla cardiaca, enfermedad coronaria asociada a Diabetes y 
enfermedad arterial periférica. 8 
Adicionado a lo anterior la deficiencia de Vitamina D predispone a la resistencia 
de insulina, disfunción de células beta del páncreas y síndrome metabólico. Un 
estudio reporta que una ingesta diaria de 800u de vitamina D comparada con 
una ingesta de <400u reducía en un tercio el riesgo de Diabetes Mellitus tipo 2. 
Una correlación entre la deficiencia de Vitamina D y el subsecuente mayor 
riesgo de eventos cardiovasculares se halló en el estudio Framingham de 1739 
pacientes que al inicio se encontraban sin enfermedad cardiovascular. En este 
estudio prospectivo observacional los niveles de vitamina D se midieron de 
manera basal y los individuos se siguieron por 5-4años. La tasa de eventos 
cardiovasculares fue de 53-80% más alta en los sujetos con niveles de Vitamina 
D bajos. 
Los niveles bajos de vitamina D predispone a la regulación a la baja del eje 
renina-angiotensina-aldosterona y por tanto la hipertrofia del ventrículo izquierdo 
así como de células musculares lisas. En animales se incrementa la incidencia 
de hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda y ateroesclerosis, estudios 
humanos indican que 1,25 (OH)2D inhibe la síntesis de renina lo que puede 
disminuir la presión arterial. 
La deficiencia crónica de Vitamina D causa hiperparatiroidismo secundario, lo 
que sirve de mediador de diversos efectos cardiovasculares causados por la 
deficiencia, el nivel de corte de vitamina D para la elevación de hormona 
partiroidea (PTH) está en <30ng/ml. Niveles menores a este corte resultan 
 
 
14 
resultarán en aumento mayor proporcional de la PTH para mantener niveles 
adecuados de calcio sérico y calcio corporal total. La deficiencia de Vitamina D 
reduce la absorción a nivel intestina de calcio en más de un 50%, los niveles 
bajos de calcio detonan la liberación de PTH lo que corrige los niveles de calcio 
a través de la movilización del mismo del hueso, al aumentar la resorción renal e 
incrementar la producción de 1,25 (OH)2D. 13 
Los efectosdel hiperparatiroidismo en enfermedad cardiovascular se reportaron 
en un estudio que reportó aproximadamente 40% menos riesgo relativo de 
infarto agudo al miocardio, evento vascular cerebral y muerte en pacientes a 
quienes se les realizó paratiroidectomía a comparación de los pacientes en 
observación. 
Los niveles aumentados de PTH aumentan a su vez las cifras de tensión arterial 
así como la contractilidad miocárdica lo que conlleva eventualmente a 
hipertrofia, apoptosis y fibrosis del ventrículo izquierdo y la capa muscular media 
de los vasos. Así también predispone a la calcificación de válvulas cardiacas, 
miocardio, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica severa. 
Respecto a la enfermedad renal crónica confiere un riesgo cardiovascular alto lo 
que en parte se encuentra mediado por niveles bajos de la vitamina, a su vez 
ésta se asocia a una mortalidad aumentada y la suplementación mejora el 
pronóstico en este tipo de pacientes. 
 
Intoxicación por vitamina D 
Extremadamente rara pero puede ser causa por exceso de dosis o dosis altas, 
las dosis mayores a 50,000u por día elevan los niveles de Vitamina D a más de 
150ng/ml (374nmol/L) y se asocian con hipercalcemia e hipofosfatemia (las 
dosis de 10,000u de Vitamina D3 por día por 5 meses no causan toxicidad). 
Los pacientes con enfermedades granulomatosas crónicas son más sensibles a 
elevar niveles de 25-hidroxivitamina D por arriba de 30ng/ml debido a la 
 
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15 
producción de macrófagos de 1,25dihidroxivitamina D lo que lleva a 
hipercalciuria e hipercalcemia. En estos pacientes se debe mantener 
aproximadamente a 20-30ng/ml para prevenir la deficiencia y el 
hiperparatiroidismo secundario. 22 
Guías existentes para la prueba de 25hidroxivitamina D y la suplementación en 
Enfermedad Renal Crónica. 
El desarrollo de las guías de práctica clínica de la KDOQI para metabolismo 
óseo en adultos con ERC se vio precedida por una serie de investigaciones, se 
comparan a continuación las diferentes evoluciones acerca de las 
recomendaciones de las mismas. Fig. 4 
 
Enfermedad Mineral Ósea y Enfermedad Renal Crónica 
Las alteraciones a nivel del metabolismo óseo son comunes en la enfermedad 
renal crónica, y son importante causa de morbilidad y disminución en la calidad 
de vida; alteraciones que afectan en la complianza arterial, calcificación 
cardiovascular y mortalidad de todas las causas a nivel cardiovascular. 
Alteraciones se conocen como osteodistrofia renal. 
De acuerdo a las guías Kdigo se define como: 
 -Desorden sistémico del metabolismo mineral-óseo causado por enfermedad 
renal crónica, manifestada por: 
• Anormalidades de calcio, fósforo, PTH o metabolismo de Vitamina 
D 
• Anormalidades en el recambio óseo, mineralización, volumen, 
crecimiento lineal o fuerza 
• Calcificación vascular o de otros tejidos blandos 
 
 
 
 
16 
Osteodistrofia Renal: 
-Alteración en la morfología del hueso en pacientes con Enfermedad Renal 
Crónica 
-Medida del componente esquelético del desorden sistémico de ERC-EMO que 
se puede cuantificar por medio de biopsia o histopometría. 25 
El aumento en calcio y fósforo se han relacionado con una alta mortalidad, en 
diversos estudios. Se ha demostrado también la relación de hiperfosfatemia con 
aumento en la mortalidad y mayor número de eventos vasculares en pacientes 
con enfermedad cardiovascular documentada pero sin ERC identificada. 
La deficiencia de calcitriol causada por una alteración en la conversión de 
calcidiol a calcitriol se conoce como un factor mayor para el desarrollo de 
hiperparatiroidismo secundario. Así mismo se ha encontrado la conversión de 
vitamina D extrarrenal en diferentes órganos junto con la expresión de 1-a 
hidroxilasa. La administración de análogos de vitamina D mejora la 
supervivencia de los pacientes que se encuentran en diálisis y es mejor 
cualquier forma de administración de Vitamina D a ninguna administración. Los 
efectos protectores parecieran ser independientes al fósforo, calcio y PTH y 
pueden atribuirse al efecto directo del calcitriol en el sistema cardiovascular. 
Los estudios demuestran que el calcitriol lleva a un tono vascular disminuido, 
disminución de la activación renina angiotensina, disminución de la contracción 
cardiaca y disminución de la fibrosis miocárdica, lo que resulta en mejores cifras 
de tensión arterial así como reducción de la masa ventricular izquierda. 
Se ha observado también la deficiencia de calcidiol en enfermedad renal crónica, 
con un nivel normal detectado únicamente en el 29% y 19% de pacientes con 
enfermedad renal crónica grado 3 y 4 respectivamente. 
 
 
 
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17 
Alteraciones en el hueso 
El estudio gold estándar para calidad ósea es la habilidad para resistir fracturas 
bajo estrés, en animales se puede medir esta resistencia con test mecánicos de 
3 puntos. 
La calidad ósea en enfermedad renal crónica se encuentra disminuida y la 
prevalencia de fractura de cadera es elevada en pacientes con diálisis a 
comparación de la población general en todos los grupos de edades. Los 
pacientes en diálisis alrededor de los 40 años tienen un riesgo relativo de 
fracturas de 80 veces más alto que aquellos controles de la misma edad y sexo. 
La fractura de cadera, es asociada a doble mortalidad en pacientes que se 
encuentran en diálisis que aquellos que no lo están. 25 
En análisis múltiples los factores de riesgo para fractura incluyen: edad, género, 
duración de diálisis y la presencia de enfermedad vascular periférica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
Anexos: 
Fig 1 
 
Fig 2 
 
Fig. 1: Metabolism of vitamin D3. Current knowledge of the key intermediates in vitamin D metabolism in conjunction with the enzymes
(all cytochrome P450s) thought to be involved in their production. The hormonal form 1a,25-(OH)2D3 is the sole ‘‘active’’ form which acts
via a transcriptional mechanism involving target cell machinery, in particular, the VDR. The regulation of the enzyme system involves
induction of CYP27B1 by PTH when there is a shortage of 1a,25-(OH)2D3 and induction of the CYP24A1 by the hormone itself when there
is excess. Calcitroic acid is the biliary excretory product of 1a,25-(OH)2D3 generated by CYP24A1. The metabolite 24,25-(OH)2D3 is con-
sidered to be devoid of biological activity while 1,25-(OH)2D3-26,23-lactone is a product with VDR antagonist activity.
318 Jones
discrimination is less evident. As the circulating level of
25-OH-D3 is approximately 1000 times higher than
1a,25-(OH)2D3, the clearance of products of 25-OH-D3
by CYP24A1 (e.g., 24R,25-(OH)2D3) is readily evident
in the bloodstream. The enzyme, particularly the renal
form appears to be expressed at high-constitutive levels
in the normal animal and may be involved in the inacti-
vation and clearance of excess 25-OH-D3 from the
circulation; on the other hand, the extra-renal-
24-hydroxylase may be involved in target cell destruc-
tion of 1a,25-(OH)2D3 (21). Indeed CYP24A1 has now
been shown to be expressed fairly ubiquitously, in partic-
ular wherever the VDR is expressed. CYP24A1 enzyme
activity has been demonstrated in a variety of cell lines
representing specific vitamin D target organs (intestine:
CaCo2 cells; osteosarcoma: UMR-106 cells; kidney:
LLC-PK1 cells; keratinocyte: HPK1A andHPK1A-ras)
a number of researchers have shown that 24-hydroxyla-
tion is the first step in the C-24 oxidation pathway, a
5-step, vitamin D-inducible, ketoconazole-sensitive
pathway which changes the hydroxylated vitamins D
molecules to water-soluble truncated products such as
the biliary form, calcitroic acid (22,23). In most biologi-
cal assays, the intermediates and truncated products
of this pathway possess lower or negligible activity.
Furthermore, many of these compounds have little or
no affinity for DBP making their survival in plasma
tenuous at best. PCRstudies of CYP24A1 have led to
detection of CYP24A1 mRNA in a wide range of tis-
sues, thereby corroborating the earlier studies reporting
widespread 24-hydroxylase enzyme activity in most, if
not all, calcitriol-target cells. Additional studies have
shown that mRNA transcripts for CYP24A1 are virtu-
ally undetectable in naive target cells not exposed to
1a,25-(OH)2D3 but are dramatically induced via a vita-
min D receptor (VDR)-mediated mechanism within
hours of exposure to 1a,25-(OH)2D3 (24). In fact the
promoters of both human and rat CYP24A1 genes pos-
sess a double-VDRE that has been shown tomediate the
calcitriol-dependent induction of CYP24 enzyme in both
species.
It is therefore attractive to propose that not only is
24-hydroxylation an important step in inactivation of
excess 25-OH-D3 in the circulation but it is also involved
in the inactivation of 1a,25-(OH)2D3 inside target cells.
As such one can hypothesize that C-24 oxidation is a tar-
get-cell attenuation or desensitization process that con-
stitutes a molecular switch to turn off calcitriol
responses inside target cells (25). The recent develop-
ment of CYP24A1 knockout animals (26) resulting in
hypercalcemia, hypercalciuria, nephrocalcinosis, and
premature death in 50% of null animals seems to sup-
port this hypothesis. On the other hand, surviving
animals have unexplained changes in bone morphology
Fig. 2. Concept of the role of the Extra-renal 1a-hydroxylase. The figure shows the metabolism of vitamin D in the context of the cells
involved. Top right—Proximal tubular cell showing the key elements in the uptake of 25-OH-D3 and its conversion to 1a,25-(OH)2D3.
Megalin ⁄ cubulin are cell surface receptors which execute endocytosis of the DBP ⁄ 25-OH-D3 complex while CYP27B1 is the main compo-
nent of the 1a-hydroxylase, responsible for making 1a,25-(OH)2D3. Middle left—Simple target cell which takes up 1a,25-(OH)2D3 as the
free ligand originally ferried to the target cell bound to DBP. The illustration shows the key elements of the transcriptional machinery as
well as some representative gene products including the cell division protein p21, the bone matrix protein osteopontin, the calcium transport
protein calbindin, and the auto-regulatory protein CYP24A1. Lower right—Target cell expressing Extra-renal 1a-hydroxylase which
possesses megalin ⁄ cubulin machinery to take up the DBP ⁄ 25-OH-D3 complex and also expresses CYP27B1 so that it is able to make
1a,25-(OH)2D3 intracellularly and also respond in a likewise manner to the simple target cell because it also possesses the VDR and other
transcriptional machinery. The expectation is that cells involved in cell differentiation or controlling cell division require higher concentra-
tions of 1a,25-(OH)2D3 in order to modulate a different set of genes, and the CYP27B1 boosts local production to augment ‘‘circulating’’
1a,25-(OH)2D3 arriving from the kidney in the bloodstream. Under normal physiological processes, locally-produced 1a,25-(OH)2D3 would
not enter the general circulation, although in pathological conditions (e.g., sarcoidosis) this could occur. At this time, it is not clear how
many cell types can be considered simple target cells and how many possess the CYP27B1 and megalin ⁄ cubulin to allow for local produc-
tion of hormone.
ROLE FOR VITAMIN D IN CHRONIC KIDNEY DISEASE 319
 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
19 
Fig 3 
 
 
Fig 4. 
 
 
inappropriately elevated PTH levels or subperiosteal
resorption patterns in pelvic or hand x-rays in hemo-
dialysis patients with 25(OH)D levels . 40 ng/mL.26
In addition, a seminal article published in 1998 re-
ported a high prevalence of 25(OH)D deficiency,
defined as 25(OH)D level # 15 ng/mL, in hospital-
ized adults with chronic medical conditions, including
CKD.27 Although 25(OH)D deficiency was known to
associate with secondary hyperparathyroidism (which
may be reversed with repletion of 25[OH]D levels),22
measurement of 25(OH)D in adults with CKD was
not routinely performed.
Guideline 7 in the 2003 KDOQI clinical practice
guideline suggested to measure serum 25(OH)D at the
first encounter in patients with stages 3-4 CKD if
plasma PTH level is above the target range for the
stage of CKD (Table 1). If 25(OH)D levels are normal,
measurement of 25(OH)D should be repeated annually.
The guideline also suggested that for serum 25(OH)D
levels , 30 ng/mL, supplementation with vitamin D2
(ergocalciferol) should be initiated using dosing regi-
mens recommended for the general population. Such
regimens could include supplementation with ergo-
calciferol, 50,000 IU, for 4 weekly doses, then monthly
for 5 months. Sufficient 25(OH)D levels were defined
as $30 ng/mL, and the guideline suggested that when
25(OH)D levels reached this threshold, patients should
be continued on a vitamin D–containing multivitamin
preparation, with measurement of serum 25(OH)D
annually and total calcium and phosphorus every
3 months.
The KDOQI guideline went on to suggest use of
ergocalciferol versus cholecalciferol (vitamin D3) for
25(OH)D supplementation due to data (mainly animal
studies) reporting less metabolic risk with use of
vitamin D2 versus D3.
28 The guideline also recom-
mended discontinuation of vitamin D supplementa-
tion (ergocalciferol and all other forms) if serum
levels of corrected total calcium were . 10.2 mg/dL
or serum phosphorus levels were . 4.6 mg/dL despite
use of phosphate binders. In addition, the guideline
recommended initiating active vitamin D (1,25
[OH]2D) use in patients with stage 2-4 CKD when
25(OH)D levels were . 30 ng/mL and PTH levels
exceed the target range for the respective CKD stages.
For patients with stage 5 CKD, active vitamin D use
should be initiated when PTH levels are. 300 pg/mL
regardless of 25(OH)D level.
This 2003 KDOQI guideline was followed 2 years
later by publication of the KDOQI clinical practice
guideline for bone metabolism and disease in children
with CKD.3 Guideline 8 in this document addressed
vitamin D insufficiency and deficiency and suggested
that children with both stages 2-4 CKD and PTH
levels that exceed respective targets for CKD stage
be screened for 25(OH)D deficiency or insufficiency
(defined as 25[OH]D , 30 ng/mL). For 25(OH)D
levels, 30 ng/mL, children with stages 2-4 CKD and
elevated PTH levels should be supplemented with
2,000-4,000 IU of ergocalciferol daily for 12 weeks.
All forms of vitamin D supplementation should be
discontinued if serum calcium level is . 10.2 mg/dL.
When patients are 25(OH)D sufficient, they should be
placed on a multivitamin containing 25(OH)D and be
assessed annually for 25(OH)D deficiency or insuffi-
ciency. For children with stage 5 CKD, the guideline
Table 1. Comparison of Recommendations for 25(OH)D Testing and Supplementation for CKD
KDOQI 2003 (Adults) KDOQI 2005 (Children) KDIGO 2009 ERBP 2010
Patient population
for 25(OH)D
measurement
CKD 3-4 if PTH above target
range
CKD 2-4 if PTH above
target range
CKD 3-5 and 5T CKD 3-4
25(OH)D threshold
for supplementation
30 ng/mL 30 ng/mL Nonea 12.5 ng/mL
Methods for 25(OH)D
supplementation
If 25(OH)D , 5 ng/mL, use
oral ergocalciferol,
50,000 IU/wk for 12 wk,
then 50,000 IU/mo for 3 mo;
if 5-15 ng/mL, use
50,000 IU/wk for 4 wk then
50,000 IU/mo for 5 mo; if
16-30 ng/mL, use
50,000 IU/mo for 6 mo
Recommended
ergocalciferol over
cholecalciferol; dose of
ergocalciferol should not
exceed 2,000-4,000 IU/d
or 50,000 IU/mo; use
2,000-4,000 IU/d for
12 wk
Recommended
treatment strategies
used for general
population; no specific
recommendations for
use of cholecalciferol
vs ergocalciferol
Recommended
cholecalciferol or
other 25(OH)D
analogues; no
specific treatment
strategy specified
Note: Conversion factor for 25(OH)D in ng/mL to nmol/L, 32.496.
Abbreviations: 25(OH)D, 25-hydroxyvitamin D; CKD, chronic kidney disease; ERBP, European Renal Best Practice; KDIGO, Kidney
Disease: Improving Global Outcomes; KDOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; PTH, parathyroid hormone.
aKDIGO clinicalpractice guideline regarding the care of kidney transplant recipients suggested treating vitamin D deficiency and
insufficiency in all stages of CKD in transplant recipients using treatment strategies recommended for the general population. Vitamin
D deficiency and insufficiency was identified as level , 40 nmol/L (,16 ng/mL) and 40-75 nmol/L (16-30 ng/mL), respectively.5
502 Am J Kidney Dis. 2014;64(4):499-509
Kramer et al
 
 
20 
Justificación 
Actualmente no existen estudios en nuestro país acerca de la prevalencia de 
deficiencia de Vitamina D en enfermedad renal crónica, el conocerla permitirá la 
adecuada sustitución de este elemento y como las guías internacionales lo 
mencionan mejorará la calidad de vida de los pacientes previendo 
complicaciones principalmente a nivel mineral-óseo que aumentan la mortalidad 
en este tipo de pacientes. 
 
Pregunta de investigación 
¿Cuál es la prevalencia de Deficiencia de Vitamina D en pacientes con 
Enfermedad Renal Crónica Kdigo grado 3 y 4 en el Hospital Juárez de México? 
 
Objetivo 
Conover la prevalencia de deficiencia de Vitamina D en pacientes con 
Enfermedad Renal Crónica Kdigo grado 3 y 4 en el Hospital Juárez de México 
 
Objetivos secundarios 
Distinguir el grado de deficiencia de acuerdo a los niveles de Vitamina D 
presentados 
Examinar si el grado de Deficiencia de acuerdo a estadio 3 y 4 de Kdigo de 
Enfermedad Renal crónica 
Comparar si existe una relación entre la presencia de Diabetes Mellitus tipo 2 y 
deficiencia de Vitamina D 
 
 
 
 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
21 
Materiales y Métodos 
Se llevará a cabo un estudio descriptivo, observacional, prospectivo, transversal. 
La población en la cual se hará el estudio será todo paciente que cuente con el 
diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica grado 3 y 4 Kdigo. La población total 
de pacientes con Enfermedad Renal Crónica en el hospital está calculada en 
3200, de estos con enfermedad Renal Crónica grado 3 y 4 son 1000 pacientes. 
o Criterios de inclusión: 
! Pacientes con Enfermedad Renal Crónica grado 3 y 4 de 
Kdigo 
! Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 
! Pacientes con Hipertensión Arterial Sistémica 
o Criterios de exclusión: 
! Pacientes con Enfermedad Renal Crónica estadio 1,2,5 
! Pacientes con algún tipo de neoplasia 
! Pacientes en terapia de Reemplazo Renal 
Se harán mediciones de los niveles de Vitamina D a través del laboratorio del 
Hospital Juárez de México donde se tomará muestra sanguínea a través del 
siguiente procedimiento: 
 *Ensayo ADVIA Centaur VitD, inmunoensayo competitivo de anticuerpos 
de un paso de 18 minutos que utiliza un anticuerpo monoclonal de ratón anti-
fluoresceína unido de forma covalente a partículas paramagnéticas, un 
anticuerpo monoclonal de ratón anti 25(OH) Vitamina D marcado con ester de 
acridinio y análogo de Vitamina D marcado con fluoresceína. 
Prueba diagnóstica in Vitro para la determinación cuantitativa de 25(OH) 
Vitamina D total en suero y en plasma. 
Se clasificó a los pacientes con deficiencia de Vitamina D con niveles debajo de 
20ng/mL. 
 
 
22 
Cálculo de muestra: 
El cálculo del tamaño de muestra se hizo asumiendo un valor de alfa de 5%, una 
potencia del 90%, una prevalencia de la deficiencia de la vitamina D reportada 
en la literatura médica del 30% (Levin,A. et al. (2007). El resultado de la muestra 
es un total de 80 pacientes. 
Al sustituir los datos en la fórmula, Estimación de una proporción: 
N= Za2 P (1-P) 
 I2 (21) 
N= número de sujetos necesarios 
Za= Valor de Z correspondiente al riesgo fijado 
P= Valor de la proporción que se supone existe en la población 
I= precisión con que se desea estimar el parámetro 
Definición de variables: 
Variables: 
• Cualitativas: 
o Género 
o Comorbilidades Presentadas: 
! Diabetes Mellitus 
! Hipertensión Arterial Sistémica 
o Estadio de Enfermedad Renal Crónica 
 
• Cuantitativas: 
o Niveles séricos de Vitamina D 
o Edad 
o Signos Vitales 
o Filtración Glomerular 
 
 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
23 
La recolección de la información se hará a través de la consulta externa del 
Servicio de Nefrología donde se captarán pacientes en grado 3 y 4 de K/DIGO 
para la toma de niveles de Vitamina D y espera de resultados. Esto se realizará 
durante el periodo julio 2018-enero 2019. 
En la consulta de seguimiento de los pacientes, de dos meses posteriores, se 
recolectarán los resultados de Vitamina D. Se hará la captura electrónica de 
datos. 
Las herramientas de trabajo serán los médicos encargados de la consulta 
externa, así como el apoyo de laboratorio para la realización de toma de 
muestras sanguíneas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
Análisis e Interpretación de Resultados: 
 
Los resultados, una vez obtenidos a través de laboratorio, se tabularán para 
conocer el número de pacientes con niveles bajos de vitamina D. De acuerdo al 
resultado se clasificará al paciente con niveles normales o con deficiencia de 
Vitamina D. 
Se observará la presencia de deficiencia de Vitamina D en pacientes con 
Diabetes Mellitus tipo 2 y enfermedad Renal Crónica. 
Las variables cuantitativas se expresarán en medias y desviación estándar, las 
variables cualitativas se expresarán en promedios. 
La Prevalencia será calculada como el número de pacientes con deficiencia de 
Vitamina D entre el total de pacientes con enfermedad renal crónica grado 3 y 4 
Se hará análisis multivariado con regresión logística para conocer qué variables 
independientes impactan en la concentración de Vitamina D. 
Valores de p<0.05 serán considerados estadísticamente significativos. En caso 
de utilizar intervalos de confianza se harán al 95%. 
Recursos: 
Se hará uso de las pruebas reactivas de ADVIA Centaur VitD del laboratorio 
central del hospital Juárez de México, como parte de los estudios de control que 
se realizan a los pacientes de consulta externa, realizados con recursos de los 
propios pacientes. 
El laboratorio médico cuenta con las condiciones óptimas para toma de 
muestras sanguíneas y realización de niveles de Vitamina D. Responsable de 
toma de Vitamina D: Maestro Emilio López García técnico laboratorista. 
Los médicos encargados de la consulta externa formarán parte de los recursos 
humanos necesarios. 
 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
25 
No se solicitarán estudios de manera externa ya que en la unidad hospitalaria se 
cuenta con el material necesario. 
Aspectos éticos: 
Se firmará consentimiento informado a cada de uno de los pacientes que formen 
parte de la muestra. No se encuentran implicaciones éticas. 
Aspectos de bioseguridad: 
Sin implicaciones de bioseguridad al realizar la toma de muestras para 
cuantificación de Vitamina D. 
Cronograma de actividades 
Actividad Jun. 
2018 
Jul. 
2018 
Ago. 
2018 
Sep. 
2018 
Oct. 
2018 
Nov. 
2018 
Dic. 
2018 
Ene. 
2019 
Feb 
2019 
Mar 
2019 
Abr. 
2019 
May 
2019 
Jun. 
2019 
Aprobación 
del proyecto 
* 
Selección y 
delimitación 
del problema 
* 
Toma de 
muestras 
 * * * * * 
Recolección 
de 
información 
 * * * * * * * * 
Análisis de 
los datos 
 * * 
Resultados y 
conclusiones 
 * * 
Entrega de 
informe final 
 * 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
Resultados 
Los resultados obtenidos se presentan a continuación: 
 
Esta gráfica representa a los 80 pacientes y las respectivas concentraciones de 
niveles de Vitamina D, como se puede observar predomina el déficit en toda la 
población elegida. 
 
 
En la muestra de 80 pacientes el 90% se encuentra con déficit de Vitamina D, 
únicamente el 10% de los pacientes no cuenta con déficit, a diferencia de lo 
reportado en la literatura consultada (Levin,A. et al. (2007) Prevalence of 
abnormal serum vitamin D, PTH, calcium and phosphorus in patients with 
chronickidney disease: Results to evaluate early kidney diseaseKidney 
International) donde se evidencia un déficit en el 30% de la población. 
 
-10 
-5 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
35 
40 
45 
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 
Concentraciones séricas de Vitamina D 
Prevalencia de la Deficiencia de Vitamina D 
10% 
 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
27 
La distribución de población se representa a continuación: 
 
La población elegida de manera aleatorizada se compone en su mayor parte por 
hombres en un 45% y por mujeres en un 35%. 
 
Concentraciones séricas de Vitamina D en grado 3 Kdigo de Enfermedad 
Renal crónica: 
 
 
En la gráfica se puede observar el predominio de déficit de vitamina D en los 
pacientes con insuficiencia renal grado 3 de Kdigo. En este subgrupo existen 
únicamente 7 pacientes que no presentan déficit de Vitamina D, el resto cuenta 
con niveles compatibles con déficit vitamínico por debajo de 20ng/dL. 
 
 
-10 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 
Concentraciones séricas G3 Niveles 
Vitamina D 
Proporción de Hombres y 
Mujeres 45% de Hombres 
35% de 
Mujeres 
 
 
28 
Concentraciones séricas de Vitamina D en grado 3 Kdigo de Enfermedad 
Renal crónica: 
 
Se observa en el grado 4 de insuficiencia renal nuevamente un déficit en las 
concentraciones séricas de Vitamina D, siendo esta población la que presenta 
mayor número de pacientes con déficit. En este subgrupo también se observa 
más pacientes con déficit severo con concentraciones de vitamina por debajo de 
niveles de 0ng/dL. 
 
Regresión Lineal entre la Depuración de Creatinina y la Concentración en 
suero de Vitamina D 
 
Esta gráfica representa la relación entre las concentraciones séricas de vitamina 
D y el grado de depuración de creatinina, conforme la depuración de creatinina 
disminuye se observan menores concentraciones de niveles de Vitamina D. Lo 
anterior pudiendo reafirmar la importancia que existe entre la función renal 
existente y las concentraciones de niveles de vitamina D. 
 
-10 
-5 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 
Concentraciones séricas G 4 Niveles 
Vitamina D 
 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
29 
ETAPA Depuración de Creatinina 
(ml/min/1.73m2) 
Vitamina D3 
ng/ml 
3a (n =16) 56+7 15.6+9.5 
3b (n=17) 36+4 12.3+5.9 
4 (n=43) 23+6 11.18+5.59 
5 (n= 4) 12+1 10+8.04 
 
En esta tabla se puede observar la depuración de creatinina de acuerdo al grado 
de insuficiencia renal y las concentraciones séricas encontradas, en los grados 
más avanzados de insuficiencia se encuentras las menores concentraciones de 
vitamina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
Discusión y análisis: 
 
El estatus de concentraciones séricas de Vitamina D en América del Norte y 
México se ha estudiado a través de diferentes instituciones, el estudio más largo 
cuenta con muestras que incluyen mujeres embarazadas y no embarazadas, 
adolescentes, niños y adultos, en diferentes periodos de tiempo donde 
prevalecen niveles bajos de Vitamina, incluso hubo un incremento en valores 
menores a 30ng/dL hasta del 5% a los largo del tiempo 27 . 
En Sudamérica se encontró una alta prevalencia de niveles por debajo de 
50ng/dL, especialmente mujeres y niños de Chile y Argentina. En Europa es 
encuentra menos representado sin embargo e estudio ODIN compara los datos 
donde las concentraciones de Vitamina D es mejor en países nórdicos que a 
nivel mediterráneo; esta diferencia puede estar causada por la ingesta 
tradicional de bacalao e hígado de bacalao en Suiza y Noruega. Se encuentran 
en estos estudios una relación directa entre la latitud y las concentraciones 
sérica de Vitamina D; sin embargo continua en predominio los niveles bajos, en 
especial entre países con personas con pigmentación de piel mayor donde la 
exposición al sol es evitada por las altas temperaturas y hay una absorción de 
Vitamina D disminuida. 
Alrededor del 50% la población Europea tiene concentraciones menores a 
50nmol/L, porcentaje menor en América del Norte y mayor en África. Los niveles 
de deficiencia se marcan en <25nmol/L, probablemente menos del 50% de la 
 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
31 
población cuenta con concentraciones séricas dentro de rango de normalidad. 
En un estudio realizado en Estados Unidos se define como deficiencia de 
Vitamina D, como un nivel menor a 10ng/mL ya que son niveles que se asocian 
a raquitismo en niños y osteomalacia en adultos (28) 
La deficiencia de Vitamina D en la población con enfermedad renal crónica 
grado 3 y 4 en el hospital Juárez de México representa un 90%, a diferencia de 
lo encontrado en la literatura donde sólo se menciona un déficit en el 30% de los 
pacientes. Un porcentaje tan alto puede significar la presencia de 
complicaciones a nivel óseo, a pesar de no haber sintomatología, siendo de 
suma importancia ya que se puede estar subestimando los requerimientos de 
suplementación de Vitamina D y análogos lo que ya se demostró disminuye la 
mortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica. (25,22) 
Obtenido de los resultados, se observó una relación entre la depuración de 
creatinina y el déficit vitamínico donde una disminución en la filtración glomerular 
se encuentra una deficiencia de vitamina D mayor. En la enfermedad renal 
crónica va disminuyendo de manera progresiva la filtración glomerular por lo que 
la capacidad de síntesis de vitamina D disminuye, así como su absorción. De la 
población tomada se observa mayor déficit de Vitamina D a mayor grado de 
insuficiencia renal crónica. 
Así mismo se encontró que todos los pacientes con Diabetes Mellitus presentan 
niveles deficientes de Vitamina D, la mayor parte con niveles de déficit severo. 
No se cuenta con un historial tan amplio para saber el tiempo de evolución de la 
 
 
32 
enfermedad ni el momento de diagnóstico de la enfermedad renal crónica como 
para establecer una relación causa-efecto entre la comorbilidad y el déficit 
vitamínico; pudiera tratarse simplemente de la enfermedad renal como causante 
del déficit. La diabetes mellitus se caracteriza por complicaciones a nivel macro y 
microvascular así como en diferentes órganos diana, se ha observado en 
algunos estudios la presencia deficiencia de Vitamina D e intolerancia a la 
glucosa así como Diabetes Mellitus tipo 2 (26); lo que puede ser fácilmente 
ligado a través de la obesidad. Existe un beneficio directo de la vitamina D en la 
acción de insulina por un incremento en los receptores de insulina durante las 
24hrs posteriores al tratamiento con Vitamina D; hay estudios que demuestran la 
relación independiente de la Vitamina D y diabetes Mellitus más no una relación 
directa de la enfermedad con déficit vitamínico. 
 
Respecto al sistema óseo, la enfermedad metabólica ósea en los pacientes con 
insuficiencia renal crónica es de alta prevalencia y confiere mayor mortalidad. El 
riesgo de osteoporosis así como fracturas es alto en Diabetes Mellitus, aunado a 
esto existe el riesgo de fractura de cadera en pacientes con enfermedad renal 
crónica mayor que en la población general (25, 26). De la misma manera la 
densidad ósea disminuida se asocia a fractura de cadera y en pacientes con 
insuficiencia renal crónica que se encuentran en diálisis peritoneal se ha 
asociado a fractura de vértebras, en algunos estudios realizados en estados 
unidos se observa una clara prevalencia en pacientes jóvenes con enfermedad 
renal, lo que contrasta con la población general donde el pico es en adultos 
 
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mayores 30. De esta manera se justifica la importancia de solicitar de manera 
periódica niveles de vitamina D en pacientes crónicos para prevenir 
complicaciones. 
Por último, la prevalencia tan alta de deficiencia de vitamina D obtenida en elpresente estudio puede justificarse a manera que no se encuentra un consenso 
a nivel mundial el cual establezca los parámetros para la definición universal de 
Déficit e insuficiencia de Vitamina D. De este modo se podría entender que en 
México se encuentren niveles tan bajos ya que el grado de nutrición y acceso a 
la salud es limitado en comparación con países Europeos y estadounidenses. 
Dependiendo del valor de referencia tomado en cada país podrá ser mayor o 
menor la prevalencia del déficit vitamínico. Lo previo puede ser ejemplificado y 
equiparable al comparar el raquitismo encontrado en países latinoamericanos en 
contraste con países de alto desarrollo económico. 
Para finalizar, la suplementación de Vitamina D en pacientes con insuficiencia 
renal crónica deberá ser valorado tomando en cuenta los riesgos antes 
mencionados y el beneficio de prevenir complicaciones a diferentes niveles en 
pacientes con enfermedad renal crónica; teniendo un impacto positivo en la 
calidad vida así como disminución de morbimortalidad. 
 
 
 
 
 
 
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