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25/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL CON UMF #1

“PREVALENCIA DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO
GRADO CON EXTENSIÓN A GLÁNDULAS ENDOCERVICALES Y SU
PERSISTENCIA EN PIEZAS QUIRÚRGICAS DE HISTERECTOMÍA.”

Número de registro SIRELCIS R-

TESIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA
FAMILIAR

PRESENTA:

RAFAEL SALONES OCAMPO

ASESORES DE TESIS:

Dr. Alfredo Antúnez Jiménez.
Dr. Cairo David Toledano Jaimes.
Dr. Marco Antonio Cantú Cuevas.

CUERNAVACA, MORELOS. 2016.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

“PREVALENCIA DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO CON EXTENSIÓN A
GLÁNDULAS ENDOCERVICALES Y SU PERSISTENCIA EN PIEZAS QUIRÚRGICAS DE
HISTERECTOMÍA “

TRABAJO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:

RAFAEL SALONES OCAMPO

A U T O R I Z A C I O N E S:

DRA. ANITA ROMERO RAMIREZ.
JEFA DE PLANEACION Y ENLACE INSTITUCIONAL

DRA. LAURA ÁVILA JIMÉNEZ.
COORD. AUXILIAR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DRA. MARIA CRISTINA VÁZQUEZ BELLO.
COORD. AUXILIAR DE EDUCACIÓN EN SALUD.

_________________________________________

DRA. AMELIA MARISSA LEIVA DORANTES.
COORDINADORA CLÍNICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD.

________________________________________

DRA. MONICA VIVIANA MARTINEZ MARTINEZ.
PROFESORA TITULAR DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR.

ASESORES DE TESIS

___________________________________

DR. ALFREDO ANTÚNEZ JIMÉNEZ.
GINECOOBSTETRA ADSCRITO A LA CLÍNICA DE DISPLASIAS HGR#1. IMSS.

__________________________________

DR. CAIRO DAVID TOLEDANO JAIMES.
PROFESOR INVESTIGADOR. FACULTAD DE FARMACIA U.A.E.M.

_______________________________________

DR. MARCO ANTONIO CANTÚ CUEVAS.
ANATOMOPATÓLOGO. JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA HGR#1. IMSS.

CUERNAVACA, MORELOS 2016.
4

“PREVALENCIA DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO
GRADO CON EXTENSIÓN A GLÁNDULAS ENDOCERVICALES Y SU
PERSISTENCIA EN PIEZAS QUIRÚRGICAS DE HISTERECTOMÍA.”

TRABAJO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:

RAFAEL SALONES OCAMPO

A U T O R I Z A C I O N E S

DR. JUAN JOSE MAZÓN RAMIREZ
JEFE DE LA SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR
DIVISIÒN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
U.N.A.M.

DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN
SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR
DIVISIÒN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
U.N.A.M.

DR. ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES
COORDINADOR DE DOCENCIA
SUBDIVISIÓN DE MEDICINA FAMILIAR
DIVISIÒN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
U.N.A.M.

“PREVALENCIA DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO
GRADO CON EXTENSIÓN A GLÁNDULAS ENDOCERVICALES Y SU
PERSISTENCIA EN PIEZAS QUIRÚRGICAS DE HISTERECTOMÍA.”

TRABAJO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:

RAFAEL SALONES OCAMPO.
RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR.

PRESIDENTA DEL JURADO
DRA. IRIS GARCÍA ORIHUELA.
MEDICO FAMILIAR ADSCRITA AL HGR#1.

SECRETARIO DEL JURADO
DR. ALBERTO ARTURO MARTÍNEZ ZAMUDIO.
GINECOLOGO ADSCRITO AL HGR # 1.

PRIMER VOCAL DEL JURADO
DR. ALFREDO ANTUNEZ JIMÉNEZ.
GINECÓLOGO. ADSCRITO A LA CLÍNICA DE DISPLASIAS HGR#1.

SEGUNDO VOCAL DEL JURADO
DR. CAIRO DAVID TOLEDANO JAIMES.
PROFESOR INVESTIGADOR. FACULTAD DE FARMACIA U.A.E.M.

DEDICATORIA:

A Dios permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi
formación profesional y por darme fuerza en mis momentos de debilidad.

A mis padres, por su apoyo incondicional, por sus palabras de aliento y por
enseñarme con su ejemplo.

A mi hermana Odet, la mejor herencia que me podían dejar mis padres.

A mis hijas Juliette y Sofía, no importa donde este o lo que esté haciendo, nunca
pasa un momento del día en que no estén en mi mente y en mi corazón.

AGRADECIMIENTOS:

A mis asesores de tesis: Dr. Alfredo Antúnez Jiménez y Dr. Cairo David Toledano
Jaimes, por su paciencia y apoyo.

A mis revisores de tesis: Dra. Iris García Orihuela y Dr. Alberto Arturo Martínez
Zamudio.

Al Dr. Marco Antonio Cantú Cuevas jefe del departamento de anatomía patológica
H.G.R. #1. y al archivo clínico del H.G.R. No.1 c/M.F. por su autorización para
recabar información necesaria para realizar esta tesis.

A todas las personas que de alguna manera contribuyeron en la realización de
esta tesis.

INDICE GENERAL

1. RESUMEN 10
2. MARCO TEÓRICO 11
2.1. DEFINICIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO 11
2.2. EPIDEMIOLOGÍA 11
2.3. CAUSAS DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO 12
2.4. DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO 12
2.4.1. “SCREENING” CITOLÓGICO (PAPANICOLAOU) 12
2.4.2. TEST DE VPH 13
2.4.3. COLPOSCOPIA 14
2.4.4. HISTOPATOLOGÍA 15
2.5. CLASIFICACIÓN FIGO 16
2.6. MANEJO 17
3. ANTECEDENTES 21
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 22
5. JUSTIFICACIÓN 22
6. OBJETIVOS 23
6.1. GENERAL 23
6.2. ESPECÍFICOS 23
7. HIPÓTESIS 24
8. METODOLOGÍA 24
8.1. TIPO DE ESTUDIO 24
8.2. POBLACIÓN, LUGAR Y TIEMPO DE ESTUDIO 24
8.3. TIPO DE MUESTRA Y TAMAÑO DE LA MUESTRA 24
8.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y DE ELIMINACIÓN 24
8.5. INFORMACIÓN A RECOLECTAR 25
8.6. MÉTODO O PROCEDIMIENTO PARA CAPTAR LA
INFORMACIÓN
26
8.7. CONSIDERACIONES ÉTICAS 26
9. RESULTADOS 28
10. DISCUSIÓN 31
9

11. CONCLUSIONES 33
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34
13. ANEXOS 35

1. RESUMEN:

La causa del cáncer de cuello uterino es casi siempre por infección con VPH, 70%
de los casos de cáncer cervicouterino están relacionados con los serotipos 16 y
18(3). La conización cervical es hoy el tratamiento ideal para el carcinoma In Situ y
microinvasivo, sin embargo el manejo de la lesión intraepitelial escamosa de alto
grado con extensión glandular no está normado.

En México los trabajos de investigación que estudien el comportamiento,
progresión, manejo y persistencia de la lesión intraepitelial escamosa de alto
grado con extensión a glándulas endocervicales, son limitados.

Objetivo:
Conocer la prevalencia del resultado histopatológico: lesión escamosa intraepitelial
de alto grado con extensión glandular en las conizaciones cervicales de Enero a
Diciembre 2013 y su persistencia en piezas quirúrgicas de histerectomías.

Material y métodos: Mediante una investigación transversal, retrospectiva y
analítica en el H.G.R.No. 1 c/ M.F. se analizaran los resultados histopatológicos
de las conizaciones cervicales con lesión intraepitelial escamosa de alto grado con
extensión a glándulas endocervicales y cuál es su persistencia en las
histerectomías de Enero 2009 a Diciembre 2013.

Resultados:
En el periodo 2009-2013, se realizaron 1866 conos cervicales en la Clínica de
Displasias del H.G.R. No.1 c/M.F. de Cuernavaca Morelos. De las pacientes
sometidas a cono, 368 tuvieron una LEIAG es decir el 19.72%, de los cuales el
15.06% (n=281) no tenían extensión glandular y el 4.66% (n=87) tuvieron una
LIEAG con extensión glandular
Del total de pacientes con LIEAG con extensión glandular, al 50.57% se les realizó
histerectomía (n=87),
Tras estudio histopatológico del útero, se encontró que el 47.7% de las pacientes
tuvieron persistencia de LIEAG con extensión glandular (n=44),

Conclusiones:
A pesar de haber encontrado una baja prevalencia de la LEIAG con extensión
glandular (4.66%), y a pesar de haberse realizado histerectomías solo en el 50.7%
de los casos, se encontró un alta persistencia de dicha lesión en el 47.7% de las
histerectomías realizadas, por lo que se puede considerar que la histerectomía es
un manejo adecuado para las LEIAG cuando exista extensión glandular, debiendo
recordar siempre que la decisión del tratamiento debe ser individualizado para
cada paciente tomando en cuenta todos los factores mencionados (edad de la
paciente, la paridad y la facilidad de control) para definir el tratamiento adecuado.

2. MARCO TEORICO:

2.1. Definición de cáncer de cuello uterino:

Es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se
manifiesta, inicialmente, a través de lesiones precursoras de bajo grado y alto
grado, de avance lento y progresivo hacia cáncer invasor (cuando la lesión
traspasa la membrana basal). (1) Por lo general, es un cáncer que crece
lentamente, que puede no tener síntomas pero que puede encontrarse con un
frotis de Papanicolaou. (2)

2.2. Epidemiología:

El virus del papiloma humano (VPH) es el principal virus oncógeno para nuestra
especie, según la organización mundial de la salud (OMS) ocurren cerca de 500
mil muertes por cáncer del cuello uterino y otros sitios, relacionados con este virus
(6% de todos los cánceres, uno de cada 20 casos). En México mueren cerca de
4,000 mujeres al año por cáncer cervicouterino relacionado con la infección de
este virus (la segunda causa de muerte por cáncer en mexicanas). (3)

El Sistema Nacional de Salud Mexicano brinda atención médica aproximadamente
a 9,000 casos de cáncer cervicouterino (CaCu) invasor y se registran 4,000
muertes anualmente. (3)

Las principales causas de muerte por tumores malignos en mujeres de 20 y más
años en 2011 son por cáncer de mama (13.8%) y cervicouterino (10.4 por
ciento).(4)

En el año 2013, el estado de Morelos ocupó el primer lugar a nivel nacional en
cuanto a defunciones de mujeres de 25 años y más por tumor maligno del cuello
del útero con una tasa de mortalidad de 18.6 seguido de Chiapas (17.2) y
Veracruz (16.4). (5) La tabla 1 muestra las defunciones de mujeres de 25 años y
más por tumor maligno del cuello del útero en Morelos del 2009 – 2013.

Tabla 1. Defunciones de mujeres de 25 años y más por tumor maligno del cuello del útero (C53),
en el estado de Morelos del 2009-2013.
2009 2010 2011 2012 2013
Num. Tasa Num. Tasa Num. Tasa Num. Tasa Num. Tasa
106 21.2 88 17.2 83 15.8 86 16.1 102 18.6

Nota: No incluye defunciones de edad "No especificada"
Fuente: Secretaría de Salud/Dirección General de Información en Salud con base en las
defunciones de INEGI/SS de 1990-2013, se seleccionó el código C53.

2.3. Causas de cáncer de cuello uterino:

La causa del cáncer de cuello uterino es casi siempre por infección con VPH. El
70% de los casos de cáncer cervicouterino están relacionados con los tipos de
VPH 16 y 18. (1)
Los factores de riesgo (1) relacionados con el cáncer cervicouterino son:

Inicio de vida sexual antes de los 18 años
Múltiples parejas sexuales
Tabaquismo
Infecciones de transmisión sexual
Infección por VPH
Pareja masculina infectada por VPH
Tener una pareja sexual que ha tenido múltiples parejas sexuales
Mujeres menores de 30 años sin antecedente de control citológico
Deficiencia de ácido fólico
Mujeres inmunocomprometidas
Uso de anticonceptivos orales a largo plazo

2.4. Diagnóstico de cáncer de cuello uterino:

2.4.1. “Screening” citológico (Papanicolaou):

El examen de Papanicolaou no es un examen de diagnóstico. Es una prueba de
tamizaje que detecta a las mujeres que pueden tener lesiones en el cuello del
útero de las que no las tienen, las cuales son la mayoría. (3)

Posee una sensibilidad de 50-84% y una especificidad de 91.25%. Pese a su
éxito, la citología tiene limitaciones importantes, siendo los falsos negativos la
principal (cerca de la mitad de los frotis son falsos negativos); cerca de un tercio
de ellos atribuibles a errores en su interpretación y dos tercios a la toma de
muestra y preparación de la muestra. El personal encargado de la toma del
espécimen para la prueba, debe estar debidamente capacitado y acreditado. (6)

La terminología recomendada actualmente para reportar los resultados de la
citología cervical -el sistema de Bethesda- considera la información referente a
VPH como parte de los criterios citológicos para definir los grados de lesión.
Además, se ha creado una nueva categoría de lesiones “borderline”: células
escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS por sus siglas en
inglés). Estos cambios han resultado en un aumento proporcional de lesiones
escamosas intraepiteliales de bajo grado (LEIBG), las que combinadas con
ASCUS dan cuenta de hasta el 30% de los frotis. En el seguimiento, la mayoría de
estas anomalías regresan a normal, y en algunos casos constituyen lesiones de
bajo grado persistentes o lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG)
oculta (20% de las de bajo grado y 10% de las ASCUS). (6)

El PAPNET es un software que coadyuva en el procedimiento diagnóstico y que
se implementó para disminuir los errores en la lectura de las laminillas. Con esta
técnica el diagnóstico inicial es realizado por computadora; comparándose las
células de las laminillas con 128 imágenes de células o grupos de células con
características de anormalidad que se tienen almacenadas en la memoria. Se
identifica alguna imagen de anormalidad las laminillas son revisadas por un
citotecnólogo o patólogo para definir el diagnóstico. Este método disminuye las
variaciones de interpretación que surgen de la subjetividad del profesional
encargado de realizar la lectura, lo que conduce a disminuir la variabilidad inter-
laboratorio, aumentando la certeza del diagnóstico. (7)

2.4.2. Test de VPH:

De acuerdo a la conclusión de paneles del consenso de la Agencia Internacional
para la Investigación del Cáncer (conocida por sus siglas IARC, en inglés) y OMS
existe bastante justificación para evaluar el test de VPH como adyuvante en el
“screening” con frotis de papanicolaou en cáncer cervicouterino. Estudios
recientes en población de alto riesgo han demostrado que la adición del test de
VPH a la citología cervical en el “screening” aumenta la sensibilidad en la
detección de neoplasia intraepitelial de alto grado y cáncer cervicouterino. (6)

El fundamento de esta prueba es la formación de híbridos de ácido ribonucleico y
ácido desoxirribonucleico (ARN-ADN), que se cuantifican por medio de
quimioluminiscencia. Se toman células del endo y exo cérvix con un cepillo y se
depositan en un medio de transporte especial que conserva la muestra a
temperatura ambiente, al mismo tiempo que lisa las células. (7)

El diagnóstico se realiza mezclando la muestra biológica con dos soluciones que
contienen ARN de VPH. Si la muestra tiene ADN de VPH, se formará un híbrido
ARN-ADN, complejoque es capturado en la superficie de una placa que contiene
anticuerpos contra esta molécula híbrida. Posteriormente se añade un segundo
anticuerpo conjugado con fosfatasa alcalina dirigido al complejo ARN-ADN. Para
poner de manifiesto el complejo, se añade un substrato quimioluminicente de la
fosfatasa alcalina (dioxetane). (7)

La reacción química entre la fosfatasa alcalina y el dioxetane produce luz, la cual
es medida como unidades relativas de luz en un luminómetro, cuya intensidad es
proporcional a la cantidad de ADN de VPH que hay en la muestra. Esta técnica se
realiza por medio de un estuche comercial que contiene dos mezclas de ARN. Una
de ellas que detecta de una manera genérica genotipos de bajo riesgo y otra de
genotipos de alto riesgo; no proporciona información sobre el genotipo específico
presente en la muestra. (7)

Actualmente, la captura de híbridos es considerada la prueba ideal para la
detección de VPH en muestras clínicas. Las ventajas de esta prueba son: rapidez,
alta sensibilidad (93.3 – 98.7%), excelente valor predictivo negativo, la posibilidad
de poder analizar muchas muestras simultáneamente, se requiere poco personal,
14

la lectura es computarizada (por lo tanto no es subjetiva), es reproducible y no
tiene diferencias inter-laboratorios. Su desventaja es la baja especificidad (44.9 -
85.4%) y la inespecificidad en cuanto al tipo de lesión y de VPH, ya que una
prueba positiva no indica el genotipo específico de VPH ni el tipo de lesión. La
principal aplicación de esta prueba, es en mujeres con resultados de ASCUS o
LEIBG. La determinación de VPH por medio de captura de híbridos, podría evitar
procedimientos terapéuticos innecesarios en las mujeres que tienen lesiones
asociadas a virus de bajo riesgo. (7)

2.4.3. Colposcopia:

Es un método para evaluar mujeres con citologías anormales, que debe operarse
con un sistema de control de calidad y vigilancia para que se realice con
estándares aceptables. (8)

Consiste en el estudio del cérvix a través de un microscopio, para observar
detalles del epitelio y vasos sanguíneos. Antes de iniciar el estudio, es necesaria
la aplicación de ácido acético al 3 ó 5% para ayudar a discriminar el epitelio
normal del anormal. El ácido acético es aplicado directamente en el cérvix con
torundas de algodón. En los epitelios dañados hay un aumento de la
permeabilidad de la membrana celular, lo que permite que el ácido penetre y
cause aglutinación de proteínas, fenómeno responsable del color blanco que toma
el epitelio enfermo. (7)

Inicialmente el cérvix debe ser observado a través de un lente de bajo poder para
identificar el color en su conjunto y de encontrar zonas con coloración anormal,
reconocerlas y situarlas topográficamente. Los cambios en el color de epitelio se
clasifican en leucoplasias y epitelio aceto blanco, con varios grados de intensidad,
dependiendo de la gravedad de la lesión. Posteriormente se debe progresar hacia
un mayor aumento para examinar el patrón vascular; cuyo estudio es fundamental
en esta prueba. El uso del filtro verde es de gran ayuda para la visualización de la
angioarquitectura, ya que los vasos sanguíneos se ven negros y son fácilmente
reconocidos contra el fondo rosado del epitelio. Cambios en los vasos sanguíneos
dan como resultado imágenes de puntilleo, mosaico y vasos anormales. (7)

La valoración colposcópica permite identificar cualquier lesión del cérvix y emitir un
diagnostico con cierto grado de certeza. Existen algunos criterios que permiten
establecer si la colposcopía ha sido satisfactoria: la visualización total de la zona
de transición y la identificación de los límites de la lesión. Si ambas premisas se
cumplen se puede decir que la prueba ha sido satisfactoria. (7)

En el cáncer microinvasor la lesión presenta un borde elevado y superficie
irregular; los vasos sanguíneos tienen alteraciones en la forma, tamaño, calibre,
dirección y arreglo. Todas las características descritas previamente se acentúan al
progresar la lesión.

La colposcopía es considerada una técnica más sensible, menos específica y de
mayor costo que la citología para la detección de enfermedad cervical preinvasiva
e invasiva. Su utilización puede reducir significativamente los porcentajes de falsos
negativos de la citología. Diversos estudios han reportado una sensibilidad para
las lesiones premalignas entre el 80 y 90% y una especificidad de 50%; sin
embargo, estos valores se incrementan considerablemente (por arriba del 90%) en
cáncer invasor. Una de las mayores desventajas es su baja especificidad, lo que
provoca la presencia de falsos positivos, ya que algunas de las lesiones blancas
presentes durante el examen colposcópico, son indicativas de cervicitis crónicas,
que pueden ser confundidas con lesiones producidas por VPH o neoplasia
intraepitelial cervical. (7)

Como todo método, la colposcopía tiene limitaciones; una de ellas es la edad de
las pacientes, ya que en las mujeres posmenopáusicas la unión escamocolumnar
tiende a introducirse en el canal endocervical, haciendo difícil su valoración,
ocasionando un 6% de falsos negativos y hasta 18% de colposcopías
insatisfactorias. La colposcopía no es un método de diagnóstico definitivo; es una
importante herramienta en el estudio de mujeres con resultados de citología
anormal, ya que por medio de ella se verifica la presencia de una lesión, se
determina su topografía, extensión y severidad, y permite tomar una biopsia
dirigida. Sin embargo, el diagnóstico final y requisito indispensable para aplicar un
proceso terapéutico es el histopatológico. (7)

2.4.4. Histopatología:

El estudio histopatológico de una biopsia de la lesión es realizado por un médico
Anatomopatólogo y es considerado el método diagnóstico de certeza. (7)

Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado.
Se observan pequeñas atipias en la maduración y diferenciación celular, que al
examen citológico se evidencia por células escamosas superficiales dispuestas en
forma aislada con citoplasmas claros, bordes definidos, núcleos hipertróficos, con
cromatina finamente glandular de distribución homogénea. Además hay aumento
en la proliferación celular y perdida de la orientación en la disposición celular en
las capas inferiores del epitelio escamoso. Esta clasificación incluye la neoplasia
intraepitelial cervical I ó NIC I y las alteraciones asociadas a infección por el
VPH.(2)

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado.
Se relaciona con mayores alteraciones de la zona basal hasta la intermedia, se
observan varios cambios en las células intermedias y parabasales que
comprometen tanto el núcleo como el citoplasma. Se aumenta la relación núcleo-
citoplasma a favor del núcleo, existe hipercromasia nuclear; polimorfismo o
lobulaciones en las membranas nucleares.
Esta lesión agrupa los cambios celulares de la displasia moderada también
llamada neoplasia intraepitelial cervical II ó NIC II, y la displasia severa y el
carcinoma in situ que constituye la neoplasia intraepitelial cervical III ó NIC III. (2)
16

Carcinoma In Situ.
Término para el cáncer pre-invasor que involucra solo a las células superficiales y
no se ha extendido a tejidos más profundos. Es un verdadero proceso neoplásico
el cual presenta perdida de la maduración relación núcleo-citoplasma aumentada y
atípia nuclear, tiene potencial para progresar a cáncer invasor. (4)

Cáncer cervicouterino microinvasor.
Cuando las células neoplásicas del epitelio cervical logran invadir el estroma hasta
la profundidad máxima de 3 mm bajo la base del epitelio y no hay datos de
invasión del espacio vascular linfático. (7)

Cáncer cervicouterino invasor.
Cuando las células neoplásicas del epitelio cervical logran invadir el estroma hasta
la profundidad que excede de 3 mm o hay invasión del espacio vascular linfático.(7)

2.5. Clasificación FIGO.

La Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) proporcionael
sistema de clasificación y estadificación para el carcinoma cervical basado en la
evaluación clínica de la paciente(8), estableciéndose el manejo del carcinoma en
base a esta clasificación, sin embargo no se clasifica a la LEIAG con extensión a
glándulas cervicales. La clasificación mencionada se muestra en la tabla 2.

Tabla 2. Clasificación FIGO.

Estadio

I El carcinoma está estrictamente limitado al cuello uterino (no se debe tener en cuenta la
extensión al cuerpo).
IA Carcinoma invasivo, que se puede diagnosticar sólo mediante microscopía con invasión
muy profunda ≤5 mm y mayor extensión de ≥7 mm.
IA1 Invasión estromal de ≤3,0 mm de profundidad y extensión de ≤7,0 mm.
IA2 Invasión estromal de >3,0 mm y no >5,0 mm con extensión que no es >7,0 mm.
IB Lesiones clínicamente visibles del cuello uterino o cánceres preclínicos más grandes
que en el estadio IA.b
IB1 Lesión clínicamente visible de ≤4,0 cm en su dimensión mayor.
IB2 Lesión clínicamente visible de >4,0 cm en su dimensión mayor.
II El carcinoma de cuello uterino invade más allá del útero, pero no la pared pélvica ni el
tercio inferior de la vagina.
IIA Sin invasión paramétrica.
IIA1 Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm en su dimensión mayor.
IIA2 Lesión clínicamente visible >4,0 cm en su dimensión mayor.
IIB Con invasión paramétrica obvia.
III El tumor se extiende a la pared pélvica o compromete el tercio inferior de la vagina, o
causa hidronefrosis o disfunción renal.
IIIA El tumor compromete el tercio inferior de la vagina sin extensión hasta la pared pélvica.
IIIB Extensión hasta la pared pélvica o hidronefrosis o disfunción renal.
IV El carcinoma se diseminó más allá de la pelvis misma o comprometió (probado
mediante biopsia) la mucosa de la vejiga o recto. Un edema de Bullar, como tal, no es
suficiente para clasificar en estadio IV.
IVA Diseminación del crecimiento hasta los órganos adyacentes.
IVB Diseminación hasta los órganos distantes.
17

2.6. Manejo.

Tabla 3. Manejo Norma oficial mexicana (NOM)
Estadio
(FIGO)
Manejo (NOM)
I
IA
IA1 Histerectomía extrafascial, con margen de vagina 2cm. (Clase I).
Cuando existe contraindicación quirúrgica se considera tratamiento con braquiterapia.
En pacientes con paridad satisfecha y posibilidad de vigilancia estrecha se valorará un
tratamiento que preserve su fertilidad.
IA2 Histerectomía extrafascial Clase I o Clase II.
En presencia de factores histopatológicos de mal pronóstico se realizará linfadenectomía
pélvica.
En pacientes para quien existe contraindicación quirúrgica, será considerado el
tratamiento con radioterapia.
IB 1 y II A
<4cm
Histerectomía Clase III o ciclo pélvico con radioterapia.
Las pacientes tratadas con cirugía o con factores pronósticos adversos, recibirán
tratamiento adyuvante con o sin quimioterapia simultánea mediante esquemas con
Platino.
IB 2 y II
voluminosos
Se trata con radioterapia o con la combinación de radioterapia y quimioterapia
simultáneas mediante esquemas con Platino. La decisión de usar esta combinación se
tomará de acuerdo a las características de cada caso y teniendo en cuenta los protocolos
de tratamiento de cada institución.
II no
considerados
III y IV A
IV B
Se tratan con radioterapia. La decisión para utilizar la combinación simultánea se tomará
de acuerdo a las características de cada caso.
En presencia de fístulas se realizará cirugía derivativa, previa a la radioterapia.
Se trata individualmente de acuerdo a las manifestaciones predominantes de cada
paciente.
CaCu
recurrente
posterior a
cirugía
Radioterapia.
CaCu
persistente o
recurrente a
radioterapia
con tumor
limitado a
pelvis.
Cirugía de rescate (excenteración pélvica).

Diagrama 1. Manejo de Mujeres con un Diagnóstico Histológico de Neoplasia Intraepitelial Grado
2,3 (NIC2,3).(9)

Fuente: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). Recomendaciones
Actualizadas para el Manejo de las Anormalidades detectadas durante el cribaje del carcinoma de
cérvix y sus precursores. Reimpresión - abril 2013.

Se ha considerado que el diagnóstico del cáncer microinvasor: en etapas IA1 y IA2
se establece por el cono biopsia, en estas etapas hay compromiso de ganglios
linfáticos, metástasis ó recurrencia solo en 1 a 6.8% de los casos, por lo que el
pronóstico es considerado excelente. (8)

Diagrama 2. Establecimiento del diagnóstico (8).

Citología (+) y/o colposcopia alterada.
↓
Biopsia guiada por colposcopia y legrado
endocervical.
↓
Carcinoma in situ endocervical o
microinvasión
↓
Conización.

*Manejo varia en
circunstancias
especiales o en caso de
embarazadas o edad
entre 21-24. † Si se
identifica NIC2,3 en el
margen de una pieza
quirúrgica escisional o
en el legrado
endocervical
concurrente, se prefiere
obtener citología y
legrado endocervical a
los 4-6 meses, pero es
aceptable repetir el
procedimiento escisional
y la histerectomía es
aceptable si la re-
escisión es imposible.
Colposcopia no satisfactoria
Colposcopia no satisfactoria y
NIC2,3 recidivante o NIC2,3
en legrado endocervical
Escisión † o Ablación de la
Zona de Transformación*
Procedimiento Escisional
Diagnóstico †
Cotesting a los 12 y 24 meses
Resultados Negativos x2 Cualquier prueba anormal
Cotesting de repetición
en 3 años Colposcopia con muestra endocervical
Tamizaje de Rutina
19

Después de la conización se valoran los factores pronósticos que son claves para
realizar el tratamiento respectivo, ya sea conservador o radical. Los márgenes de
sección del cono se muestran en la Figura 1.

*La profundidad de la invasión estromal medida desde la membrana basal del
epitelio cervical. Cuando es menor de 1 mm la posibilidad de ganglios
metastásicos o compromiso parametrial es casi cero, pero si es mayor aumenta la
frecuencia de ganglios comprometidos y extensión parametrial. (7)

*El compromiso del espacio linfovascular que muchos autores lo asocian con un
alto compromiso ganglionar y recomiendan linfadenectomía. En este caso el
número de recurrencias es mayor y está asociado con el tamaño del tumor. (7)

Figura 1. Márgenes de sección.

La distancia entre el margen del tumor y el ápice debe ser mayor de 10.6 mm, en
caso contrario el porcentaje de recidiva es alto. El margen de resección lateral
debe medir más de 6.5 mm, pues si es menor hay posibilidad de recidiva. La
correlación entre el volumen tumoral y la frecuencia de ganglios metastásicos ha
sido demostrada. Volúmenes entre 350 y 500 mm cúbicos se consideran el límite
para hablar de microinvasión.

Todos los factores mencionados antes deben tenerse en cuenta para definir el
tratamiento adecuado de acuerdo con la edad de la paciente, la paridad y la
facilidad de control. Para aquellas con factores de alto riesgo la terapia debe ser
más agresiva.

El interés de clasificar y reconocer de manera correcta la microinvasión está
relacionado con el tratamiento conservativo, en contraste, con las lesiones
invasivas que requieren cirugía radical. (8)

Vértice
Compromiso de vértice ↔
Compromiso lateral ↕ Altura
↔
Base
20

CONIZACIÓN

VS VS VS

*DI=profundidad de la invasión, HR+LP+BP= histerectomía radical + linfadenectomía pélvica + biopsia paraórtica, HT + LP + B =
histerectomía total + linfadenectomía pélvica + biopsia paraórtica. TraQ + LP + BP. traquelectomía total + linfadenectomía pélvica +
biopsia.
La histerectomía fue durante largo tiempo el gold standard para el manejo del
carcinoma microinvasor. Sin embargo, se consideró un sobretratamiento para
lesiones menores de 3 mm sin compromisodel espacio linfovascular y solo se
consideraría cuando hay lesiones asociadas, en quienes no deseen paridad o las
de difícil control. La conización cervical es hoy el tratamiento ideal para el
carcinoma microinvasivo. Cuando los márgenes de resección del cono son
positivos se sugiere histerectomía. Si hay deseos de paridad, es preferible la
traquelectomía (amputación del cuello). (8)

Diagrama 3. Factores para definir el tratamiento adecuado de acuerdo con la edad de la paciente,
la paridad y la facilidad de control (10).

Tomado de: Raspagliesi et al. Prognostic factors in microinvasive cervical squamous cell cancer: long-term results.
International Journal of Gynecological Cancer: 15, 88-93

En las mujeres con ADN-VPH positivo con citología y colposcopia negativas se
repetirá la citología y test ADN-HPV a los 6 meses. Si ambas pruebas son
negativas, se remitirá de nuevo a la paciente al programa de cribado, y si
cualquiera de ellas es positiva se realizará colposcopia. En presencia de LEIBG en
la citología y/o colposcopia-biopsia de NIC I, con legrado endocervical (LEC)
negativo, se planteará un tratamiento escisional o destructivo. Si la citología es de
LEIAG y/o la colposcopia NIC II/III y/o el LEC es positivo, se indicará una
reconización.

Los objetivos del seguimiento postratamiento son: la detección de persistencia
(enfermedad residual) y la detección de recurrencias (enfermedad “de novo”).
Entendemos por enfermedad “de novo” cuando habiendo transcurrido un año tras
el tratamiento, durante el cual se ha seguido un estricto control sin detectarse
enfermedad residual, aparece ésta. (8)

DI=3mm
LSVI
Invasión del espacio
linfovascular
DI = 3mm
Sin factores de
riesgo.
Márgenes
libres.
HR + LP + BP HT + LP + BP Edad < 40 Seguimiento fácil
Deseos de paridad
Deseos de paridad
Traq + LP + BP
Deseos de paridad
Conización + LP + BP
Histerectomía.
21

En la bibliografía no se encuentran estudios ampliamente reportados sobre el
potencial biológico que tienen las lesiones catalogadas como displasia glandular ni
datos de progresión de dichas lesiones a adenocarcinoma in situ (No se conoce el
comportamiento de las lesiones glandulares en el canal cervical). (11)

3. ANTECEDENTES:

De acuerdo al trabajo publicado “El estado actual de la investigación de las
lesiones glandulares del endocérvix” (11) realizado por el servicio de patología en el
Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI menciona que no
existe evidencia actual del manejo de la lesión escamosa intraepitelial de alto
grado con extensión a glándulas endocervicales. No se evidencian además
estudios del potencial biológico que tienen las lesiones catalogadas como
displasia glandular.

En el trabajo del autor Jorge Ricardo Granados Vega “Carcinoma epidermoide in
situ con extensión glandular originado en un pólipo endocervical de tipo
mucosecretor. Presentación de un caso y revisión de la literatura” (12) publicado en
la revista patología latinoamericana, se describe un caso poco frecuente de
carcinoma in situ epidermoide originado en un pólipo endocervical. En el cual el
epitelio que reviste al pólipo muestra una transformación neoplásica del tipo de
carcinoma in situ que se disemina dentro de las glándulas endocervicales. La
lesión neoplásica no afecta el pedículo ni la región cervical adyacente, por lo que
se confirma que el carcinoma in situ se origina del epitelio superficial del pólipo
endocervical. Este caso es de carcinoma in situ con extensión glandular que no
se ha descrito en otras revisiones de la literatura. La detección de malignidad en
un pólipo cervical obligó a descartar afectación de la base de implantación del
pólipo que, por lo general, tiene un buen pronóstico, siempre que la lesión esté
limitada al pólipo. El caso descrito mostró afectación del pedículo por lo que se
realizó un cono diagnóstico, sin demostración de lesión residual. En la citología de
control se encontraron cambios inflamatorios.

Aaron y colaboradores (13) realizaron seguimiento clínico de cinco años de
pacientes con lesiones neoplásicas originadas en pólipos cervicales y reportaron,
incluso, 90% de supervivencia cuando el pedículo no estaba afectado y sin lesión
neoplásica residual.

Andersen y Arffmann (14) encontraron adenocarcinomas in situ en la superficie del
canal endocervical en 34 de 36 casos y extensión glandular superficial limitada a
una superficie menor de 2 mm en dos terceras partes de los casos.

Witkiewicz y su equipo (15) describieron una lesión confinada al epitelio superficial
del canal endocervical, que muchas veces se confunde con atipias glandulares no
neoplásicas o es denominada por algunos patólogos como displasia glandular
endocervical. Estudiaron 12 casos con dicha lesión y encontraron que el rango de
edad de las pacientes estuvo entre los 17 y 42 años con una mediana de 26.8
años.
22

Hopkins (16) revisó la bibliografía y encontró que cuando el cono cervical mostró
márgenes negativos hubo persistencia del adenocarcinoma in situ en 25% de las
histerectomías, y al contrario, cuando mostró márgenes positivos la enfermedad
fue persistente en las histerectomías.

Muntz y colaboradores (17) reportaron residuo tumoral de 8% en las histerectomías
con conos con márgenes negativos vs 70% de persistencia cuando los conos
tuvieron márgenes positivos.

4. PLANTEAMIENTO Y DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA:

En la clínica de displasias del H.G.R. No.1 de Cuernavaca Morelos se detectaron
pacientes con diagnostico histopatológico en conizaciones cervicales de LEIAG
con extensión a glándulas cervicales, bordes quirúrgicos negativos y LEC negativo
que fueron enviadas al servicio de oncología y se les realizó histerectomía
encontrando en el resultado histopatológico LEIAG en canal endocervical y límites
quirúrgicos libres de lesión.

A partir de lo anterior se plantea la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuál es la prevalencia de la lesión intraepitelial escamosa de alto grado con
extensión a glándulas endocervicales en las conizaciones cervicales y cuál es su
persistencia en las histerectomías de Enero 2009 a Diciembre 2013?

5. JUSTIFICACIÓN:

La infección con el VPH es la enfermedad de transmisión sexual viral más
frecuente a nivel mundial, asimismo, es el factor de riesgo más importante para
desarrollar lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino.

El cáncer cervicouterino (CaCu) es un problema de salud pública; es la
enfermedad neoplásica más frecuente y mortal en la población femenina. En
México el CaCu es la primera causa de muerte por neoplasias en mujeres
mayores de 25 años, sin embargo, este tipo de cáncer es absolutamente
prevenible y su tratamiento es relativamente fácil, cuando el diagnóstico es
oportuno.

La experiencia de países desarrollados ha permitido demostrar que la mejor
opción para disminuir la mortalidad por CaCu es la detección y el tratamiento
oportuno de lesiones precursoras y lesiones malignas por medio de programas de
detección oportuna del CaCu.
Debido al impacto del cáncer cervicouterino en México existe un programa
nacional de Detección Oportuna del Cáncer (DOC), mediante la prueba de
Papanicolaou (Pap), desde 1974 en México, el CaCu sigue siendo una de las
principales causas de muerte para las mujeres mexicanas, por lo que sería de
gran utilidad investigar y conocer la prevalencia de las lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado con extensión glandular para así poder proponer un plan
23

de manejo eficaz, que no incurra en sobre tratamientos, con la finalidad de evitar
lesiones residuales y disminuir la tasa de mortalidad no solo en nuestro país sino
también a nivel mundial.

La conización cervical es hoy el tratamiento ideal para el carcinoma In Situ y
microinvasivo, sin embargo el manejo de la lesión intraepitelial escamosa de alto
grado con extensión glandularno está normado.

La literatura de Muntz (17) en 1992 y Hopkins (16) en el año 2000 menciona que la
principal causa de lesiones residuales es la afectación de los márgenes del cono,
sin embargo describen que puede existir aparente afectación de los márgenes y
no detectarse lesión residual y viceversa, sugiriendo tomar en cuenta la presencia
de “lesiones saltonas”, ya que podrían ser causa de la enfermedad residual.

En México los trabajos de investigación que estudien la prevalencia, el
comportamiento, progresión, manejo y persistencia de la lesión intraepitelial
escamosa de alto grado con extensión a glándulas endocervicales, son limitados.

En el H.G.R No.1 no se ha realizado un estudio para conocer la prevalencia de la
lesión intraepitelial escamosa de alto grado con extensión glandular según el
diagnóstico histopatológico de las conizaciones cervicales así como la persistencia
de dicha lesión en las histerectomías, de ahí la inquietud de conocer los
resultados, ya que en base a estos se podría incluso justificar el realizar la
histerectomía como una alternativa en el manejo de dicha lesión y no como un
sobre tratamiento, con la finalidad de evitar la persistencia de lesiones residuales
posterior a la realización de conizaciones cervicales.

6. OBJETIVOS:

6.1. OBJETIVO GENERAL:

Conocer la prevalencia del resultado histopatológico: lesión escamosa intraepitelial
de alto grado con extensión glandular en las conizaciones cervicales de Enero
2009 a Diciembre 2013.

6.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Describir las características clínicas de la población participante

Conocer la prevalencia de la histerectomía en las pacientes con lesión escamosa
intraepitelial de alto grado con extensión glandular en las conizaciones cervicales
de Enero 2009 a Diciembre 2013.

Conocer la prevalencia de la persistencia de la lesión escamosa intraepitelial con
extensión a glándulas endocervicales en piezas quirúrgicas de histerectomías con
límites quirúrgicos libres de lesión en el resultado histopatológico de Enero 2009 a
Diciembre 2013.
24

7. HIPÓTESIS:

Los estudios descriptivos no formulan hipótesis de estudio explícitas, constituyen
un importante punto de partida para sugerir hipótesis de trabajo al proveer
información que podrá ser verificada recurriendo a otros diseños de investigación.
El presente es un estudio descriptivo, por lo cual no se formuló una hipótesis.

8. METODOLOGÍA:

8.1. TIPO Y DISEÑO DEL MODELO DE INVESTIGACIÓN:

TIPO SEGÚN TEMPORALIDAD: Transversal, Retrospectivo y Descriptivo.
TIPO SEGÚN LUGAR Y ESPACIO: Institucional.
TIPO SEGÚN FUENTE DE INFORMACIÓN: Documental, Secundaria.

8.2. POBLACIÓN, LUGAR Y TIEMPO:

P. Fuente: Registro clínico de mujer en edad reproductiva residente de
Cuernavaca Morelos a la que se le practicó conización cervical.

P. Elegible: Registro clínico de mujer en edad reproductiva a la que se le realizó
conización cervical y cuyo resultado fue lesión intraepitelial escamosa de alto
grado.

P. Específica: Registro clínico de mujer en edad reproductiva a la que se le realizó
conización cervical y cuyo resultado fue lesión intraepitelial escamosa de alto
grado con extensión a glándulas cervicales y bordes quirúrgicos negativos.

Universo: Registro clínico de mujeres en edad reproductiva con práctica de
conización cervical evidenciada.
Lugar: Clínica de Displasias del Hospital General Regional No.1 con Medicina
Familiar IMSS Cuernavaca Morelos.
Unidad de análisis: Registro clínico de pacientes de la sede del estudio.
Tiempo: Enero 2009 a Diciembre 2013.

8.3. TIPO DE MUESTRA Y TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Número de población: Población femenina de la clínica de displasias del H.G.R.
No.1 a la que se le haya realizado conización cervical de Enero 2009 a Diciembre
2013.

8.4. CRITERIOS:

De inclusión:

 Ser pacientes de la Clínica de Displasias del H.G.R. No.1 c/M.F.
Cuernavaca Morelos.
25

 Registro clínico de mujer en edad reproductiva a la que se le practicó
conización cervical con resultado lesión escamosa intraepitelial de Alto
Grado con extensión a glándulas cervicales, bordes quirúrgicos negativos y
Legrado endocervical negativo.

 Registro clínico de mujer en edad reproductiva a la que se le realizó
conización cervical con resultado Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto
Grado con extensión a glándulas cervicales, bordes quirúrgicos negativos y
Legrado endocervical negativo y que se le realizó histerectomía.

 Cualquier estado civil.

De no inclusión:

 Registro clínico de mujer en edad reproductiva a la que se le realizó
conización cervical con resultado de lesión intraepitelial de alto grado sin
extensión a glándulas cervicales.

 Registro clínico de mujer en edad reproductiva a la que se le realizó
conización cervical con resultado lesión intraepitelial de alto grado con
extensión a glándulas cervicales con bordes quirúrgicos positivos.

 Registro clínico de mujer en edad reproductiva a la que se le realizó
conización cervical con resultado de lesión intraepitelial de alto grado con
extensión a glándulas cervicales con bordes positivos y LEC positivo.

De eliminación:

 Registro clínico que no sea de la Clínica de Displasias del H.G.R. No.1
c/M.F. Cuernavaca Morelos.

8.5. INFORMACIÓN A RECOLECTAR:

Variable independiente:
Diagnóstico histopatológico de conización cervical de lesión escamosa
intraepitelial de alto grado con extensión glandular con bordes quirúrgicos
negativos en conizaciones cervicales.

Variable dependiente:
Diagnóstico histopatológico de histerectomías de lesión intraepitelial escamosa de
alto grado en canal cervical con límite quirúrgico vaginal libre de lesión en
histerectomías.

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES

ESCALA
DE
MEDICIÓN
OPERACIONALIZACIÓN NATURALEZA REGISTRO ANÁLISIS
Edad Ordinal 12- N (años) Cuantitativo 12 – N Frecuencia
correlación
Edad de IVSA Ordinal 12- N (años) Cuantitativo 12 – N Frecuencia
correlación
Numero de
compañeros
sexuales
Ordinal 1 – N Cuantitativo 1 – N Frecuencia
correlación

Número de
embarazos
Ordinal 1- N Cuantitativo 1 – N Frecuencia
Número de
partos
Ordinal 1 – N Cuantitativo 1 – N Frecuencia
Método de
planificación
familiar
Nominal Natural
Método de barrera
Método hormonal
Diu
Otro
Cualitativo 1
2
3
4
5
Frecuencia
Alcoholismo Nominal Si –No Cualitativo 1 Frecuencia
Correlación
Tabaquismo Nominal Si – No Cualitativo 1
2
Frecuencia
Correlación
Resultado
histopatológico
de conización
cervical
Nominal LEIBG
LEIAG
LEIAG con extensión a
glándulas cervicales
Carcinoma In Situ
Carcinoma de Cel
Escamosas
Adenocarcinoma cervical
Carcinoma
adenoescamoso
Cualitativo 1
2

3
4

5
6

7
Frecuencia
Resultado
histopatológico
de
histerectomía
Nominal LEIBG
LEIAG
LEIAG con extensión a
glándulas cervicales
Carcinoma In Situ
Carcinoma de Cel
Escamosas
Adenocarcinoma cervical
Carcinoma
adenoescamoso
Cualitativo 1
2

3
4

5
6
7

Frecuencia

8.6. METODO O PROCEDIMIENTO PARA CAPTURAR LA INFORMACIÓN:

Se capturo en una hoja de cálculo del programa Excel un listado de todos los
resultados de las conizaciones realizadas de Enero 2009 a Diciembre 2013 según
la base de datos del departamento de patología.

Posteriormente se identificó el total de conos con resultado histopatológico:
“LEIAG con extensión a glándulas cervicales, bordes quirúrgicos negativos y LEC
negativo” durante este periodo y también se obtuvieron los factores de riesgo del
expediente clínico de cada una de estas pacientes.

Se identificaron las conizaciones con resultado histopatológico LEIAG con
extensión a glándulas cervicales, bordes quirúrgicos negativos y LEC negativo a
las que se les realizo histerectomía y en cuantas se encontró el diagnóstico
histopatológico: LEIAG en canal endocervical, límitequirúrgico vaginal libre de
lesión.

Utilizando el software estadístico Stata versión 13, se realizó el análisis estadístico
de las variables.

8.7. CONSIDERACIONES ETICAS:

De acuerdo a lo enunciado en el Reglamento de la Ley General de Salud en
materia de investigación para la Salud de los Estados Unidos Mexicanos; se
considera a este presente protocolo como una investigación sin riesgo, debido a
que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las
variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el
mismo, considerándose revisión de expedientes clínicos, en los que no se trataran
aspectos sensitivos de su conducta. De esta forma se abstiene de solicitar
consentimiento informado a los participantes, más bien se solicita la autorización
por el personal de la Jefatura de Departamento Clínico de la Unidad involucrada.

9. RESULTADOS:

En el periodo 2009-2013, se realizaron 1866 conos cervicales en la Clínica de
Displasias del H.G.R. No.1 c/M.F. de Cuernavaca Morelos. De las pacientes
sometidas a cono, 368 tuvieron una LEIAG es decir el 19.72%, de los cuales el
15.06% (n=281) no tenían extensión glandular y el 4.66% (n=87) tuvieron una
LIEAG con extensión glandular (Gráfico 1).

Gráfico 1. Prevalencia de LIEAG con extensión glandular (%) en el periodo 2009-2013.

La edad promedio de las pacientes con LIEAG con extensión glandular fue de 42.9
± 12.4 años (rango 22-78 años). La distribución de las pacientes por grupos de
edad se presenta en el Gráfico 2.

Gráfico 2. Distribución de las pacientes con LIEAG por grupos de edad.
0
5
10
15
20
25
30
35
Grupos de edad
21 - 30 años
31 - 40 años
41 - 50 años
51 - 60 años
> 60 años
22.62% 21.43%
33.33%
15.48%
4.14%

El 43.7% de las pacientes con LIEAG con extensión glandular tuvieron infección
por el virus del papiloma humano (VPH) según el reporte histopatológico.

Del total de pacientes con LIEAG con extensión glandular, al 50.57% se les realizó
histerectomía (n=44), Gráfico 3.

Gráfico 3. Prevalencia de histerectomía (%) en pacientes con LIEAG con extensión glandular

Tras estudio histopatológico del útero, se encontró que el 47.7% de las pacientes
tuvieron persistencia de LIEAG con extensión glandular (n=21), Gráfico 4.

Gráfico 4. Prevalencia de persistencia (%) en pacientes con LIEAG sometidas a histerectomía.

Se compararon las características de las pacientes con y sin persistencia. No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad, número de
gestas, partos, abortos, cesáreas, edad de inicio de vida sexual activa (VSA),
menarca y número de parejas sexuales (Tabla 4).

Tabla 4. Características de las pacientes con y sin persistencia de LIEAG.
Característica Sin persistencia Con persistencia Valor de p*
Edad 44.1 ± 10.1 46.4 ± 14.3 0.541
Gestas 3.3 ± 1.6 3.3 ± 2.1 0.907
Partos 2.2 ± 1.5 2.9 ± 1.8 0.174
Abortos 0.5 ± 0.7 0.1 ± 0.5 0.103
Cesáreas 0.6 ± 0.8 0.3 ± 0.5 0.174
Edad de inicio de VSA 17.6 ± 2.7 18.9 ± 3.2 0.141
Menarca 12.5 ± 0.9 13.0 ± 0.5 0.072
Número de parejas
sexuales
2.2± 1.3 2.6 ± 1.3 0.391
* Prueba X2 (Ji-cuadrada)

Se evaluaron las características clínicas posiblemente asociadas a persistencia de
LIEAG en las pacientes sometidas a histerectomía. El único factor asociado a
mayor riesgo de LEIAG fue tener una edad >= 13 años al momento de la menarca,
con OR=8.5 (IC95% 1.625-44.463, p=0.006, X2).

Tabla 5. Factores asociados a persistencia de LIEAG en pacientes con extensión glandular
Factor OR (IC95%) Valor de p
<45 años 1.063 (0.602-1.874) 0.832
Paridad >1 2.364 (0.434-12.866) 0.310
Paridad >2 1.313 (0.376-4.581) 0.670
Paridad >3 1.818 (0.408-8.098) 0.429
Parejas sexuales >1 1.714 (0.388-7.582) 0.475
Parejas sexuales >2 2.406 (0.657-8.808) 0.180
Parejas sexuales >3 1.625 (0.313-0.8.426) 0.561
Infección por VPH 1.313 (0.376-4.581) 0.670
Ningún MPF 0.929 (0.266-3.244) 0.908
MPF Hormonal oral 4.308 (0.358-51.902) 0.218
Alcoholismo 1.071 (0.936-1.227) 0.160
Tabaquismo 0.643 (0.061-6.763) 0.711
Menarca >=13 años 8.500 (1.625-44.463) 0.006

10. DISCUSIÓN:

El virus del papiloma humano es el principal virus oncógeno para nuestra especie,
según la organización mundial de la salud ocurren cerca de 500 mil muertes por
cáncer del cuello uterino y otros sitios, relacionados con este virus. En México
mueren cerca de 4,000 mujeres al año por cáncer cervicouterino por lo que está
considerado como la segunda causa de muerte por cáncer en mexicanas.

Existen diversos métodos de diagnóstico para cáncer de cuello uterino, algunos
empleados como métodos de tamizaje como es el Papanicolaou y test de VPH y
otros como método diagnósticos como es la colposcopia y el estudio
histopatológico el cual es considerado el método diagnóstico de certeza.

La histerectomía fue durante largo tiempo el gold standard para el manejo del
carcinoma microinvasor, sin embargo, se consideró un sobretratamiento para
lesiones menores de 3 mm sin compromiso del espacio linfovascular, actualmente
solo se realiza cuando hay lesiones asociadas o en quienes no desean paridad,
por lo que la conización cervical es hoy el tratamiento ideal para el carcinoma In
Situ y microinvasivo.

Sin embargo el manejo de la lesión intraepitelial escamosa de alto grado con
extensión glandular no está normado y si bien es cierto que el diagnóstico con
citología por cepillado o con biopsias superficiales, es relativamente fácil también
es cierto que es difícil o imposible de observar mediante colposcopia, tomando en
cuenta lo anterior en el H.G.R. No.1 c/M.F de Cuernavaca Morelos las pacientes
de la clínica de displasias cuyo resultado de conización es LEIAG con extensión
glandular son enviadas a oncología quirúrgica en donde se decide el realizar o no
la histerectomía, tomando siempre en cuenta la edad, paridad y facilidad para el
control de las pacientes.

El presente estudió abarcó una muestra de 1866 conos cervicales en la Clínica de
Displasias del H.G.R. No.1 c/M.F. de Cuernavaca Morelos realizados durante el
periodo 2009 -2013, encontrándose una prevalencia de la LEIAG con extensión
glandular de 4.66%, la cual es baja respecto a la encontrada por Andersen y
Arffmann.(14) Se realizaron histerectomías en 50.57% de estos casos
reportándose una persistencia de dicha lesión en el 47.7% siendo esta mayor a las
reportadas por Hopkins (16) y Muntz (17) que son 25% y 8% respectivamente,
comparando también las características de las pacientes con y sin persistencia de
la lesión, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas.

La edad promedio de las pacientes con LIEAG con extensión glandular fue de 42.9
± 12.4 años con un rango 22-78 años, encontrando en lo descrito por Witkiewicz y
su equipo (15) un rango de edad de las entre los 17 y 42 años con una mediana de
26.8 años.

Según los resultados obtenidos sobre la persistencia de la LEIAG con extensión
glandular, puede considerarse a la histerectomía como manejo adecuado y no
como un sobretratamiento.

Sin embargo cabe señalar que se encontró que al resto de las pacientes a las que
no se les realizó histerectomía fue porque no acudieron a consulta a oncocirugía o
porque aunque se programaron para cirugía no acudieron a hospitalizarse para
ser sometidas a esta.

Recordemos también que la infección por el virus del papiloma humano (VPH) es
la enfermedad de transmisión sexual viral más frecuente a nivel mundial,
asimismo, es el factor de riesgo más importante para desarrollar lesiones
preneoplásicas y neoplásicas del cuello uterino; esto se reitera al encontrar
infección por VPH en el 43.7% de las pacientes que presentaron LIEAG con
extensión glandular.
33

Resultaría importante para futuros trabajos que sigan la misma línea de
investigación,llamar y localizar a las pacientes que se detectaron con LEIAG con
extensión glandular y que no acudieron a valoración por oncocirugía una vez
estando programadas para la misma, incrementando esfuerzos en el proceso de
convencimiento para una nueva valoración y dar continuidad al tratamiento
previamente establecido ya sea quirúrgico o conservador.

Esto con la finalidad de continuar investigando la prevalencia, el comportamiento y
progresión de la LEIAG con extensión glandular, para así poder proponer un plan
de manejo eficaz, que no incurra en sobretratamientos, y que evite la presencia de
lesiones residuales disminuyendo con esto la tasa de mortalidad no solo en
nuestro país sino también a nivel mundial.

11. CONCLUSIONES:

Con base en los resultados obtenidos de acuerdo al presente estudio se puede
concluir lo siguiente:

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es el factor de riesgo más
importante para desarrollar lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cuello
uterino.

Se evaluaron las características clínicas posiblemente asociadas a persistencia de
LIEAG con extensión glandular en las pacientes sometidas a histerectomía
encontrando como único factor asociado a mayor riesgo de LEIAG el tener una
edad >= 13 años al momento de la menarca, con OR=8.5

A pesar de haber encontrado una baja prevalencia de la LEIAG con extensión
glandular (4.66%), y a pesar de haberse realizado histerectomías solo en el 50.7%
de los casos, se encontró un alta persistencia de dicha lesión en el 47.7% de las
histerectomías realizadas, por lo que se puede considerar que la histerectomía es
un manejo adecuado para las LEIAG siempre y cuando exista extensión a
glándulas endocervicales.

Debemos recordar siempre que la decisión del tratamiento debe ser
individualizada para cada paciente tomando en cuenta todos los factores
mencionados (edad de la paciente, la paridad, la facilidad de control, etc.) para así
poder definir el tratamiento adecuado.

Dentro de las estrategias para la mejora del Programa de prevención, diagnóstico
y tratamiento oportuno del cáncer cervicouterino en México, se recomienda A nivel
de la población en riesgo (mujeres susceptibles a cáncer cervicouterino), se
recomienda mejorar la percepción de riesgo y la necesidad de búsqueda de la
atención que permita la adherencia al programa de prevención de cáncer
cervicouterino

12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Cérvicouterino. México; Secretaría de
Salud, 2010.
2. Escobar S, Galeano A, Londoño M, Villa M, Atlas de Citología
Cervicovaginal. 1ª Ed. Medellín. 2004, p119.
3. Ana C. Hidalgo Martínez, El cáncer cérvico-uterino, su impacto en México y
el porqué no funciona el programa nacional de detección oportuna. Rev.
Biomed. 2006; 17:81-84.
4. Instituto Nacional del Cáncer (2011a). Cáncer del cuello del útero o uterino.
http://www.cancer.gov/espanol/tipos/cuello-uterino.
5. Secretaría de Salud/Dirección General de Información en Salud con base
en las defunciones de INEGI/SS de 1990-2013.
6. Felipe Serman, Cáncer cérvicouterino: epidemiologia, historia natural y rol
del virus papiloma humano. Perspectivas en prevención y tratamiento. Rev.
Chil. Obstet. Ginecol. 2002; 67(4): 318-323.
7. Karla R. Dzul-Rosado,* Marylin Puerto-Solís, ** María del R. González-
Losa,*** Cáncer cervicouterino: métodos actuales para su detección, Rev.
Biomed. 2004; 15:233-241.
8. Edmundo Mora MD*, Hernando Ruiz Camero MD**, Ángel Miranda MD***,
Rodrigo Ernesto Rodríguez MD**** Hospital de San José. Colombia,
Bogotá. Manejo actual del cáncer microinvasor del cérvix. Repert.med.cir.
2010; 19(1):35-40.
9. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).
Recomendaciones Actualizadas para el Manejo de las Anormalidades
detectadas durante el cribaje del carcinoma de cérvix y sus precursores.
Reimpresión - abril 2013: 19
10. Raspagliesi F, Ditto A. Prognostic factors in microinvasive cervical
squamous cell cancer: long-term results. Int J Gynecol Cancer. 2005 Jan-
Feb;15 (1):88-93.
11. Isabel Alvarado Cabrero, Estado actual de la investigación de las lesiones
glandulares del endocérvix. Patología 2008; 46(2):101-1.
12. Jorge Ricardo Granados Vega,* Rafael S Andrade Cruz,* Silvia Gordillo
Rodríguez, **Isabel Alvarado Cabrero *** Carcinoma epidermoide in situ
con extensión glandular originado en un pólipo endocervical de tipo
mucosecretor. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Patología
2007;45(3):144-7
13. Aaron LA, Jacobsen LG, Soule E. Endocervical polyps. Obstet. Gynecol.
1963; 21: 659-65.
14. Andersen ES, Arffmann E. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a
clinico-pathologic study of 36 cases. Gynecol Oncol 1989;35(1):1-7
15. Witkiewicz A, Lee KR, Brodsky G, Cviko A, Brodsky J, Crum CP. Superficial
(early) endocervical adenocarcinoma in situ: a study of 12 cases and
comparison to conventional AIS. Am J Surg Pathol 2005;29(12):1609-14.
16. Hopkins MP. Adenocarcinoma in situ of the cervix the margins must be
clear. Gynecol. Oncol. 2000; 79(1):4-5.
http://www.cancer.gov/espanol/tipos/cuello-uterino
35

17. Muntz HG, Bell DA, Lage JM, Goff BA, Feldman S, Rice LW.
Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix. Obstet. Gynecol. 1992;
80(6):935-9.

13. ANEXOS

ANEXO 1. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

ACTIVIDADES 2013
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Selección de área y tema.
Planteamiento del problema.
Revisión bibliográfica
Marco Teórico
Objetivos, hipótesis
Metodología
Envió a evaluación por el comité
Registro

ACTIVIDADES 2014
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Registro
Selección de población.
Recolección de información
Sistematizar e interpretar la
información.
(análisis de la muestra)

Elaboración del informe de
investigación.
(Resultados)

ACTIVIDADES 2015
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Registro
Selección de población.
Recolección de información
Sistematizar e interpretar la
información.
(análisis de la muestra)

Elaboración del informe de
investigación.
(Resultados)

ACTIVIDADES 2016
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Registro
Selección de población.
Recolección de información
Sistematizar e interpretar la
información.
(análisis de la muestra)

Elaboración del informe de
investigación.
(Resultados)

ANEXO 2. FORMATO DE SOLICITUD DE EXAMENES HISTOPATOLOGICOS Y
CITOLOGICOS.

ANEXO 3. FORMATO DE RESULTADOS HISTOPATOLOGICOS.

SOLICITUD DE EXANENES
DE PATOLOOIA
QUlRURGICA V CrrOLOCIA
-,_ .. _ .... -
esPECI~N
.. .
NUMERO DE IIEGISTRO DE ESTUDIOS HISlOPAlOl.OGICOS O ClfOt.OGIc:OS PflEVIOS
~AGNOSTICO ClJN<CO
•
38

ANEXO 4. OPERACIONALIZACIÓNDE VARIABLES

VARIABLES

Número de
embarazos
Ordinal 1- N Cuantitativo 1 – N Frecuencia
Número de
partos
Ordinal 1 – N Cuantitativo 1 – N Frecuencia
Método de
planificación
familiar
Nominal Natural
Método de barrera
Método hormonal
Diu
Otro
Cualitativo 1
2
3
4
5
Frecuencia
Alcoholismo Nominal Si –No Cualitativo 1 Frecuencia
Correlación
Tabaquismo Nominal Si – No Cualitativo 1
2
Frecuencia
Correlación
Resultado
histopatológico
de conización
cervical
Nominal LEIBG
LEIAG
LEIAG con extensión a
glándulas cervicales
Carcinoma In Situ
Carcinoma de Cel
Escamosas
Adenomcarcinoma cervical
Carcinoma
adenoescamoso
Cualitativo 1
2

3
4

5
6

7
Frecuencia
Resultado
histopatológico
de
histerectomía
Nominal LEIBG
LEIAG
LEIAG con extensión a
glándulas cervicales
Carcinoma In Situ
Carcinoma de Cel
Escamosas
Adenomcarcinoma cervical
Carcinoma
adenoescamoso
Cualitativo 1
2

3
4

5
6
7

Frecuencia

ANEXO 5. FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

10
n
" n
"
" " 17
18
19
~
21
II
" 24
2S
~
27
10
n
" n
" " " 17
18
19
~
11
II
2S
" 2S
~
27
~
NOMBRE EDAD NSS TIPO DE USUARIA ImUOI UMF FOLIO DE ESTUDIO
DIAGNÓSTICO a.iNIOO DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓG IOO GESTA
~~ ~
ESPECIMEN FECHA DE TOMA DATOSCLi NIOOS DIAG NÓSTICO a.iNIOO DIAG NÓSTICO HISTOPATOL
PARA ABORTO CÉSAR EA Me, 'VSA PAREJASSEXUA TABAQUISMO I MENARCA
~ ~
Portada
Índice General
1. Resumen
2. Marco Teórico
3. Antecedentes
4. Planteamiento y Delimitación del Problema 5. Justificación
6. Objetivos
7. Hipótesis 8. Metodología
9. Resultados
10. Discusión
11. Conclusiones
12. Referencias Bibliográficas
13. Anexos