Prevalencia-de-neuropata-diabetica-y-su-asociacion-con-marcadores-de-inflamacion-en-pacientes-diabeticos-tipo-2-del-Hospital-General-de-Zona-no 1-del-IMSS-Dr -Carlos-McGregor-Sanchez-Navarro

Vista previa del material en texto

Universidad Nacional Autónoma de México 
 
 Posgrado en ciencias médicas, odontológicas y de la salud. 
 Instituto Mexicano Del Seguro Social 
 Hospital general Regional N.1 Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro 
 Unidad de investigación en epidemiologia clínica 
 
 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
MAESTRA EN CIENCIAS DE LA SALUD 
 
 
P R E S E N T A: 
DRA. SANDRA ANGÉLICA ÁVILA ROMERO 
 
 
TUTOR: 
DR. JORGE ESCOBEDO DE LA PEÑA 
 
 
TITULO: 
 
Prevalencia de neuropatía diabética y su asociación con marcadores 
de inflamación en pacientes diabéticos tipo 2 del Hospital general de 
zona No.1 del IMSS Dr. Carlos Macgregor Sánchez Navarro. 
 
 
 México DF Julio 2012
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
Pá
gi
na
I 
Índice 
 
1. Marco teórico………………………………………………………………….…….1 
 1.1 Complicaciones de la diabetes mellitus……….………………………..2 
1.2 Neuropatía diabética…………………………………………………….……..…3 
1.3 Fisiopatología de la neuropatía diabética………………………………………3 
 1.4 Cuadro clínico……………………………………….………………..……4 
 1.5 Otras causas de neuropatía………………………….…………………..5 
 1.6 Prevalencia de neuropatía diabética………………….…………………6 
1.7 Diagnóstico de neuropatía……………………………………………………….8 
1.8 Inflamación……………………………………………………………………….12 
1.9 Citocinas que actúan en la inflamación……………………………………….12 
1.9.1 Interleucina 6 (IL-6)……………………………………………………………13 
1.9.2 Interleucina 10 (IL-10)……………………………………............................13 
1.9.3 Interferon gama………………………………………………………………..14 
1.9.4 Proteína C Reactiva…………………………………………………………...14 
1.9.5 Resistina………………………………………………………………………..14 
 1.10 Moléculas de adhesión celular………………………………………..15 
 1.10.1 ICAM…………………………………………………………...15 
1.10.2 VCAM………………………………………………………………………….15 
1.10.3 Selectina E……………………………………………………………………16 
 1.11 Estudios de asociación de inflamación con neuropatía 
 diabética……………………………………………………………........18 
2. Planteamiento del problema……………………………………………………..21 
3. Pregunta de investigación………………………………………………….........23 
4. Justificación………………………………………………………………………..24 
5. Hipótesis…………………………………………………………………….…......26 
6. Objetivos…………………………………………………………………….…......26 
7. Metodología……………………………………………………………….……….27 
7.1 Tamaño de muestra………………………………………….………………….28 
7.2 Criterios de selección………………………………………………..................29 
7.3 Operacionalización de variables……………………………………………….30 
 
Pá
gi
na
II 
7.4 Descripción general del estudio………………………….…………………….37 
 7.4.1 Exploración neurológica de miembros inferiores…………………..38 
8. Análisis estadístico………………………………………………………………..41 
9. Recursos……………………………………………………………….…………..42 
10. Financiamiento…………………………………………………………………...44 
11. Aspectos éticos………………………………………………………….............44 
12. Resultados ……………………………………………………………………….45 
13. Discusión………………………………………………………………..….........55 
14. Conclusiones……………………………………………………………………..59 
15. Cronograma de actividades…………………………………………………….60 
16. Referencias bibliográficas………………………………………………………61 
17. Anexos…………………………………………………………………………….66 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pá
gi
na
III
 
Lista de anexos                                                         
 
Anexo 1. Principales síndromes neuropáticos……………………………….......67 
Anexo 2. Indicaciones para los pacientes………………………………….……..70 
Anexo 3. Carta de consentimiento informado…………………………………….71 
Anexo 4. Instrumento de detección de Michigan…………….…………………..76 
Anexo 5. Escala TSS (Total Symptom Score)……………………………………78 
Anexo 6. Hoja de recolección de datos……………………………………….......79 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pá
gi
na
IV
 
Lista de cuadros 
 
Cuadro 1. Estudios de prevalencia de neuropatía diabética……………….…….7 
 
Cuadro 2. Escalas para el diagnostico y graduación de la neuropatía 
diabética…………………………………………………………………………...….11 
 
Cuadro 3. Características de los marcadores de inflamación………….………16 
 
Cuadro 4. Estudios previos de asociación de marcadores de inflamación 
con neuropatía diabética…………………….......................................................20 
 
Cuadro 5. Características de la población. Total y por grupo……………….....46 
 
Cuadro 6. Características de la población. Total y por grupo 
(Continuación)………………………………………………………………….….....47 
 
Cuadro 7. Características bioquímicas de la población total y 
por grupos........................................................................................................48 
 
Cuadro 8. Características bioquímicas de acuerdo a criterios 
de la ADA……………………………………………………………………………..49 
 
Cuadro 9. Frecuencia de síntomas positivos………………..…………………...50 
 
Cuadro 10. Concentraciones de marcadores de inflamación por grupo….......51 
 
Cuadro 11. Estimación del riesgo de los marcadores de inflamación…….…..52 
 
Cuadro 12. Concentración de marcadores de inflamación 
por grupos de dolor…………………………………………………………………..53 
 
Cuadro 13. Análisis multivariado de marcadodores de inflamación…………...54 
 
 
 
 
 
 
Pá
gi
na
V 
Resumen 
 
Antecedentes: La neuropatía diabética es una complicación microvascular de 
la diabetes causada por degeneración axonal progresiva y pérdida de mielina 
de las fibras nerviosas. Es la primera causa de amputaciones no traumáticas 
de miembros inferiores y su prevalencia oscila de 15% al 95% de acuerdo al 
método diagnóstico. Cada año se gastan 10.91 billones de dólares en EUA en 
su tratamiento. En México el diagnóstico de neuropatía diabética se estima de 
un 42.6% a 95%, esta variabilidad debida a la población donde se ha realizado 
su estimación y el método utilizado para el diagnóstico, en países donde se ha 
buscado en población general, varía entre un 15% a un 50%. La diabetes 
mellitus genera alteraciones en los mecanismos de inflamación donde células 
como neutrofilos y linfocitos causan estrés oxidativo, daño tisular y daño 
endotelial, generando el aumento de moléculas proinflamatorias y del endotelio 
vascular. Estudios sugieren una asociación de estos factores inflamatorios tales 
como: IL-2, TNF alfa, IL-4, IL-10, ICAM, PCR, IL-6 e INF-gamma, resistina, 
leptina, PDGF-AA, EGF con la neuropatía diabética. La relación que se ha 
encontrado entre neuropatía e inflamación se ha estudiado comparando la 
presencia o ausencia de dolor, sin embargo es importante establecer si existe 
diferencia entre grupos con neuropatía y sin ella. Pregunta de investigación: 
¿Cuál es la prevalencia de neuropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 
2 de las zonas de afluencia del HGR No. 1 del IMSS y su asociación con los 
marcadores de la inflamación PCR, INF gamma, IL-6, IL-10, resistina, VCAM, 
ICAM y E-Selectina? Hipótesis: Los niveles de PCR, INF gamma, IL-6, IL-10, 
resistina, VCAM, ICAM y E-Selectina estadísticamente diferentes en sujetos 
con neuropatía diabética en comparación a los pacientes sin neuropatía. 
Objetivos: Estimar la prevalencia de neuropatía diabética en pacientes con 
diabetes mellitus tipo 2 de las zonas de afluencia del HGR No. 1 del IMSS, 
Estimar la fuerza de asociación de los marcadores de la inflamación PCR, INF 
gamma, IL-6, IL-10, resistina, VCAM,ICAM y E-Selectina con la neuropatía 
diabética. Metodología: Estudio transversal en 416 sujetos del primer nivel de 
atención de las unidades de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro 
 
Pá
gi
na
VI
 
Social. Mediciones: Neuropatía diabética: Escala de Michigan. Moléculas de 
inflamación: ELISA método indirecto, PCR: método de alta sensibilidad. 
Resultados: Se estudiaron 416 sujetos, de los cuales 34.6% (n=144) eran 
hombres y 65.4% (n=272) eran mujeres. La prevalencia de neuropatía 
diabética fue de 43% (n=179), con intervalos de confianza al 95% de 38.2% a 
47.7%. No se encontraron diferencias en las características demográficas y 
bioquímicas de los grupos. Comparando los marcadores de inflamación por 
medianas, encontramos diferencias en ICAM (p=0.004), VCAM (p=0.004), IL-10 
(p=0.021), PCR (p=0,021) e INF gamma (p=0.003). En el análisis de 
tendencias encontramos diferencias en IL-6 (p=0.033), IL-10 (p=0.001), INF 
gamma (p=0.002), VCAM (p=12.103), ICAM (p=0.001). En los sujetos con 
neuropatía dolorosa se observaron niveles mayores de IL-10 (p=0.001), VCAM 
(p=0.016) e INF-gamma (p=0.007). Y en sujetos con neuropatía no dolorosa 
valores mayores en ICAM ()0p=0.007. En el análisis multivariado observamos 
que IL-10 (p 0.008), ICAM (0.015), INF-gamma (0.003) y E-Selectina (0.003) 
fueron significativos independientemente del sexo, edad, evolución de diabetes 
e infecciones. Conclusiones: La prevalencia de neuropatía en sujetos con 
diabetes tipo 2 es alta. La inflamación subclínica causada por la hiperglucemia 
persistente es un factor importante en el desarrollo de neuropatía diabética y 
dolor neuropático. Moléculas inflamatorias como IL-10, ICAM, IFN gama y E-
Selectina están relacionados la presencia de neuropatía diabética. 
 
Palabras clave: neuropatía diabética, prevalencia, inflamación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pá
gi
na
1 
1. Antecedentes 
 
La diabetes es un “síndrome con alteraciones metabólicas caracterizado por 
hiperglucemia inadecuada causada por la deficiencia en la secreción de 
insulina o por la combinación de una resistencia a dicha hormona y la secreción 
inadecuada de la misma”. (Marharani 2008) 
A nivel mundial la prevalencia de diabetes tipo 2 es del 6.6%, lo que 
representa 285 millones de personas con la enfermedad; se estima que para el 
año 2030 la prevalencia sea del 7.8%, es decir: 439 millones de personas. (IDF 
2007) En México, de acuerdo a información de la Encuesta Nacional de Salud y 
Nutrición 2006 (ENSANUT 2006), la prevalencia de la diabetes tipo 2 es del 
7.34% (IC95% 6.3, 8.5) en personas con diagnostico previo y del 
7.07%.(IC95% 6.1, 8.1) para hallazgos de la encuesta, sumando 14.42%, es 
decir: 7.3 millones de diabéticos. (Villalpando S, 2010) 
 
La diabetes es una enfermedad con importantes consecuencias a nivel 
social como son: muertes y costos asociados a su atención y tratamiento. Se 
calcula que 4 millones de las muertes (6.8%) ocurridas entre las personas de 
20-79 años de todo el mundo son atribuidas a esta causa. De acuerdo a las 
proyecciones el gasto mundial en tratamiento, prevención y complicaciones 
para el año en curso será de 418 billones de dólares americanos y, para el 
2030, se extenderá a 561 billones de dólares americanos. (IDF 2007). A nivel 
nacional la diabetes tipo 2 es la primera causa de mortalidad, la cual pasó del 
2001 al 2005 de 79.9 a 89.9 casos por cada 100,000 mujeres y de 73.1 a 86.1 
casos por cada 100,000 hombres. Actualmente, ésta es la principal causa de 
demanda de atención médica y hospitalización tanto en el sector público como, 
en el privado. 
 
 
 
Pá
gi
na
2 
1.1 Complicaciones de la diabetes 
 
Las complicaciones de la diabetes, se dividen en agudas y crónicas. Dentro de 
las primeras se encuentran: la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y el 
estado hiperosmolar. Éstas, suelen ser ocasionadas por descompensaciones 
agudas de la glucemia, errores en la administración del tratamiento, infecciones 
o estrés, principalmente. Las segundas se encuentran asociadas al efecto de la 
hiperglucemia crónica. 
Las complicaciones crónicas a su vez se dividen en complicaciones 
macrovasculares y microvasculares. Con relación al primer grupo se 
encuentran padecimientos como la enfermedad arterial coronaria, la 
enfermedad arterial periférica y el accidente vascular cerebral. En cuanto a las 
complicaciones microvasculares, la retinopatía, catarata y glaucoma, la 
nefropatía y la neuropatía son las entidades nosológicas más representativas. 
(Flowler 2008) 
La evolución y gravedad de estas complicaciones están directamente 
relacionadas con la duración de la enfermedad y el grado de control 
metabólico. De acuerdo con la historia natural de la enfermedad se observa 
que las complicaciones oftalmológicas ocurren entre un 20% a 80% de los 
pacientes diabéticos: 25% de los pacientes ya presentan algún grado de 
retinopatía al momento del diagnóstico. Esta es la segunda causa de ceguera 
en el mundo. La nefropatía diabética se presenta en el 10% al 25% de los 
pacientes al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 de los cuales 20% 
evoluciona a una insuficiencia renal crónica después de 20 años de 
enfermedad. (Alvarado B 2000) Datos recientes señalan que, la neuropatía 
diabética es la complicación crónica más frecuente de los pacientes diabéticos, 
afectando entre un 25 a un 75% de los pacientes. Desafortunadamente, en la 
actualidad, la prevalencia de neuropatía no se conoce con exactitud ya que no 
existen síntomas en la mayoría de los casos o cuando se presentan son 
inespecíficos y similares a otros padecimientos con dolor neuropático asociado, 
por lo cual su diagnóstico es difícil y depende tanto de los criterios como de los 
métodos utilizados. (Kronenberg 2008) 
 
Pá
gi
na
3 
1.2 Neuropatía diabética 
 
La neuropatía diabética es “la presencia de síntomas o signos de disfunción 
nerviosa periférica en personas con diabetes después de la exclusión de otras 
causas”. (ADA 2007) 
La neuropatía diabética es una progresión de la degeneración axonal y 
pérdida de mielina de las fibras nerviosas de todo el organismo. Es la causa 
más importante de amputación de miembros inferiores de origen no traumático 
y es la segunda causa de pérdida de años de vida saludable. (Cordoba 2007) 
Cada año consume aproximadamente, el 20% del gasto en salud de las 
instituciones públicas. (IDF 2007). 
En los Estados Unidos de Norteamérica (EUA) Gordois y colaboradores 
realizaron un estudio para estimar los costos de atención de la neuropatía 
diabética y sus complicaciones, los cuales son de 10.91 billones de dólares 
americanos y de estos, 237 millones de dólares son solo para tratamiento 
sintomático y el resto para complicaciones como amputaciones y ulceras del 
pie. (Gordois A 2003) 
 
1.3 Fisiopatología de la neuropatía diabética 
 
Se han propuesto diferentes teorías sobre los mecanismos que contribuyen al 
desarrollo de neuropatía: 
 
1) Los elevados niveles de glucosa circulante activan la vía de los polioles 
a través de la enzima aldosa reductasa, donde la acumulación 
intracelular de sorbitol provoca edema, boquea el cotransporte 
Na+/mioinositol y disminuye el diacilglicerol, esto disminuye la actividad 
de la bomba Na+/K+ ATPasa y causa deterioro en la propagación del 
potencial de acción. (Flowler 2008) (Chung S 2003) 
 
2) La auto oxidación de la glucosa y la vía de los polioles causan estrés 
oxidativo y la formación de radicales libres de oxigeno, los cuales 
causan daño directo a los vasos sanguíneos, produciendo hipoxia e 
 
Pá
gi
na
4 
isquemia y facilitando así reacciones de glucosilación avanzada. 
(Flowler 2008) (Chung S 2003) 
 
3) Los productos finales de la glucosilación de proteínas, nucleótidos y 
lípidos cusan atrofia, adelgazamiento de la mielina y alteran los 
mecanismos de reparación axonal. (Flowler 2008) (Toth C 2008) 
 
4) La disminución de factoresneurotróficos, como del factor de crecimiento 
nervioso (NGF) se han relacionado con una disminución de la velocidad 
de conducción de nervios motores y disminución del funcionamiento de 
pequeñas fibras sensoriales. (Faradji V 1990) (Anand P 1996) 
 
La hiperglucemia desencadena las 4 vías anteriores, produciendo 
finalmente estrés oxidativo, y a su vez daño endotelial y disfunción vascular. A 
nivel histológico, existe reduplicación de la membrana basal, oclusión vascular 
de los microvasos del endoneurio y perineurio, descenso de la densidad de las 
fibras de predominio sensitivas, degeneración axonal, desmielinización y 
remielinización. (Dyck, P 1986) 
 
1.4 Cuadro clínico 
 
La presentación clínica de la neuropatía diabética depende de las fibras 
nerviosas dañadas. Las fibras pequeñas y no mielinizadas (fibras c) tienen 
terminaciones superficiales en la piel y son las responsables de la percepción 
de dolor y temperatura. Las fibras largas, gruesas y mielinizadas (fibras A y B) 
tienen terminaciones en músculos, tendones y articulaciones y son 
responsables de la percepción de vibración y propiocepción. Existen 
básicamente tres presentaciones: 
La neuropatía subclínica, que está determinada por anormalidades en el 
electrodiagnóstico (disminución de la velocidad de conducción del nervio o 
disminución de las amplitudes) y en los exámenes sensoriales (alteración en la 
sensación a la vibración, tacto y temperatura); la neuropatía clínica difusa que 
presenta síndromes autonómicos y motosensoriales simétricos dístales 
 
Pá
gi
na
5 
(disminución de la sensibilidad distal y simétrica al tacto, cambios térmicos, 
vibración y dolor, disminución de los reflejos tendinosos dístales, de la fuerza 
muscular) y alteraciones electrofisiológicas; y los síndromes focales o 
mononeuropatías que generalmente afectan nervios craneales. (Alvarado B 
2000) (Kronenberg 2008) 
Los síntomas de la polineuropatia distal simétrica se clasifican en 
positivos y negativos, los positivos son los primeros en presentarse (ardor de 
tipo quemante, dolor sordo, triturante, sensación de corrientes eléctricas, 
entumecimiento como hormigueo y parestesias como pellizcos o pinchazos de 
aguja), inician de forma gradual y son fluctuantes en el tiempo; los síntomas 
negativos son disminución de la sensibilidad al tacto, presión, temperatura y 
vibración y disminución o ausencia de reflejos osteotendinosos. (F. Aguilar 
2009) (Victor 2002) 
 
1.5 Otras causas de neuropatía  
 
El término de neuropatía se refiere a una amplia gama de procesos patológicos 
que afectan el sistema nervioso, los síntomas pueden ser comunes a diferentes 
causas y no solo ser consecuencia de un proceso metabólico. (Victor 2002) 
(Anexo 1) 
Las neuropatías por deficiencias nutricionales que se han identificado 
son la alcohólica y el beriberi neuropático los cuales están causados por una 
deficiencia de tiamina, piridoxina, ácido pantoténico, ácido fólico o complejo B; 
síndrome de Strachan, pelagra, deficiencia de vitamina B12 y síndromes de 
mala absorción. (Victor 2002) 
Las neuropatías inducidas por fármacos ocasionan síndromes de 
predominio sensitivo, son dependientes de la dosis y por administración 
prolongada del mismo, son reversibles en días o semanas después de 
suspender su administración. Se han identificado agentes antineoplásicos 
(placlitaxel y docetaxel usados principalmente en cáncer de ovario, vincristina 
usado en linfomas y leucemias y cisplatino, carboplatino), antimicrobianos 
 
Pá
gi
na
6 
(isoniacida y etionamida para en el tratamiento de la tuberculosis, pidoxina en 
pacientes que toman multivitaminicos, cloranfenicol, metronidazol, dapsona, 
estilbamidina y nitrofurantoina) fármacos cardiacos (amiodarona y maleato de 
perhexilina usados para tratar angina de pecho y niacina para disminuir el 
colesterol sanguíneo), disulfiram usado en el tratamiento del alcoholismo, 
fenitoína, colchicina, triortocresilfosfato, acrilamida, talidomida, L-triptofano, 
aceite de colza, amitriptilina, oro, y los agentes anestésicos tricloroetileno y 
estilbamidina. (Victor 2002) 
 
1.6 Prevalencia de neuropatía diabética  
 
Existen pocos informes de la prevalencia de la neuropatía diabética. A nivel 
mundial, Bruce y Young, realizaron un estudio en una comunidad de Canadá 
para determinar la prevalencia y los factores de riesgo de la neuropatía 
diabética, en donde la neuropatía se definió como la pérdida de sensibilidad en 
uno o más puntos del pie donde se colocaron monofilamento en 10 puntos; 
encontraron una prevalencia de neuropatía del 15% en pacientes con diabetes 
diagnosticada con anterioridad, y del 8% en pacientes de nuevo diagnóstico de 
diabetes. (Bruce S 2008) Herder y colaboradores, realizaron un estudio en 
una población en Alemania en donde definieron como neuropatía un valor 
mayor a 2 en la escala de Michigan y encontraron una prevalencia del 48.9%. 
(Herder C 2009) En Suecia Karvestedf y colaboradores, realizaron un estudio 
donde definieron la neuropatía como un umbral de percepción de las 
vibraciones de 25 V o incapacidad para sentir el monofilamento en 3 de cada 4 
sitios del pie, encontraron una prevalencia del 34%. (K¨arvestedt L 2009) Pop- 
Busui y colaboradores, en un estudio realizado en EUA, donde para el 
diagnóstico de neuropatía utilizaron la escala de Michigan, encontraron un 
prevalencia de neuropatía del 51%. (Pop-Busui R 2009) 
En México, Aliss y colaboradores en el 2005 realizaron un estudio 
transversal para conocer la prevalencia de neuropatía diabética en el CMN La 
Raza del IMSS donde estudiaron a 100 pacientes adultos del servicio de 
endocrinología (51 con diabetes tipo 1 y 49 con diabetes tipo 2), se encontró 
una prevalencia del 69% en diabetes tipo 1 y del 95% en pacientes con 
 
Pá
gi
na
7 
diabetes tipo 2. (Aliss J 2006) Sabag y colaboradores realizaron en el 2002 un 
estudio restrospectivo en la UMF No.1 del IMSS en la Ciudad Obregon, Sonora 
para determinar la prevalencia de complicaciones de DM en población de 
primer nivel de atención. La determinación de neuropatía se realizo mediante la 
revisión de expedientes clínicos y fue caso positivo la presencia de notas 
alusivas de la enfermedad. Encontraron una prevalencia del 42.6%. (Sabag RE 
2006) En Mazatlán Sinaloa, Camacho realizó un estudio transversal en 
diabéticos tipo 2 para determinar la prevalencia de neuropatía diabética 
utilizando en el primer nivel de atención del ISSSTE, tomando como caso un 
valor igual o mayor a 3 puntos en la escala NSS. (Camacho 2011) En el 
siguiente cuadro se muestra un resumen de los estudios de prevalencia. 
 
 
 
 
Cuadro 1. Estudios de prevalencia de neuropatía diabética. 
 
 
Autor (año) 
 
País 
 
No. De 
pacientes
 
Diagnostico de 
neuropatía 
 
 
Prevalencia 
 
Bruce y 
Young 
(2008) 
 
Canadá 
 
483 
 
Pérdida de sensibilidad 
en uno o más puntos del 
pie con monofilamentos. 
 
15% en pacientes 
con DM 2 
diagnosticada y 8% 
en pacientes de 
nuevo diagnóstico de 
DM. 
 
Herder 
(2009) 
Alemania 227 Valor mayor a 2 en la 
escala de Michigan. 
 
48.9% 
Karvestedf 
(2009) 
Suecia 156 Umbral de percepción 
de las vibraciones de 25 
V o incapacidad para 
sentir el monofilamento 
en 3 de cada 4 sitios del 
pie. 
34% 
Pop- Busui 
(2009) 
USA 2368 Valor mayor a 2 en la 
escala de Michigan. 
 
51% 
 
Pá
gi
na
8 
Aliss 
(2006) 
México 100 Fuerza muscular, reflejo 
del tobillo, sensibilidad 
al monofilamento y 
sensación de vibración, 
en una escala de 0-60 
puntos 
 
95% 
Sabag 
(2006) 
México 252 Notas alusivas a 
presencia de neuropatía 
en expediente clínico. 
 
42.6% 
Camacho 
(2011) 
México 207 3 puntos o más en la 
escala NSS (neuropathy 
Symptoms score) 
 
54.5% 
 
La neuropatía diabética, al alterar la percepción del tacto, la vibración, la 
temperatura y el dolor, requiere de un mayor cuidado de la piel y sobre todo la 
de los pies, ya que algunas lesionespueden pasar desapercibidas por el 
paciente, pueden llegar a infectarse e incluso presentar necrosis. Abbott y 
colaboradores realizaron un estudio para evaluar los factores de riesgo y la 
incidencia de aparición de la primera ulcera en el pie en pacientes con 
neuropatía diabética. Tras un año de observación encontraron una incidencia 
de aparición de ulcera del 7.2%, y que los pacientes con neuropatía 
significativa, valorada con la escala de Michigan, tienen un riesgo mayor de 
desarrollar ulceración del pie. (Abbott 1998) 
Lavery y colaboradores realizaron un estudio durante 24 meses en 
pacientes diabéticos, en donde observaron una incidencia de ulceración del pie 
de 68.4 por 1,000 años persona, infección de 36.5 por 1000 años persona, 
cirugía vascular de 7.7 por 1,000 años persona y amputación de 5.9 por 1,000 
años persona, artropatía de Charcot 8.5 por 1,000 años persona. (Lavery L 
2003) 
 
1.7 Diagnóstico de neuropatía 
 
Los métodos para el diagnóstico de neuropatía se clasifican en objetivos y 
psicofísicos, los primeros incluyen las biopsias, la velocidad de conducción 
nerviosa, potenciales evocados, test de sudor, respuesta simpatica, reflejo 
 
Pá
gi
na
9 
axonal y reflejo venoarteriolar. Los segundos son los umbrales de vibración, 
dolor, frio y calor. 
 Las biopsias no se deben usar de rutina para el diagnóstico y 
generalmente se realizan aprovechando la toma de muestra por otras razones. 
(Calle P 2006) 
 Las técnicas electrofisiológicas son los métodos más reproducibles y 
objetivos, sin embargo la información obtenida en estas pruebas se refieren a 
la función de las fibras más largas y rápidas (mielinizadas) que son poco 
especificas de polineuropatia diabética, la forma más frecuente, ya que se 
presenta hasta en un 85% de los casos, y son vulnerables a factores externos 
como la temperatura ambiente y la experiencia del médico al colocar los 
electrodos. (Calle P 2006) 
Los test sensitivos cuantitativos determinan los umbrales absolutos de 
percepción de sensaciones, es decir, se utilizan instrumentos sensoriales 
estandarizados para controlar y enviar estímulos específicos a diversas 
intensidades y de esta manera poder determinar cuál es la intensidad mínima 
del estímulo que se detecta. (Martínez A 2002) Tienen la ventaja de ser 
métodos no invasivos, sin efectos secundarios y que evalúan fibras tanto 
pequeñas como largas. (Calle P 2006) La función de las fibras pequeñas 
mielinizadas y amielínicas que detectan sensibilidad no puede ser detectada 
por estudios de conducción nerviosa. (Siao P 2003) 
Dentro de estos instrumentos se encuentra la evaluación sensorial 
asistida por computadora (ESAC IV) o CASE IV (Computer Aided Sensory 
Evaluator). Con este instrumento, una computadora realiza el algoritmo para la 
presentación de estímulos y califica la respuesta del paciente. (Dyck P 1996) 
El sistema ESAC IV analiza los siguientes aspectos: 
• Detección de umbral de vibración 
• Detección de umbrales de tacto y presión 
• Detección de umbrales de frio, calor y dolor térmico 
• Detección de respuesta cardiovagal autonómica. 
 
Pá
gi
na
10
 
Las medidas clínicas se basan en escalas que incluyen los principales 
signos y síntomas de neuropatía, algunas permiten graduar y evaluar la 
gravedad de la enfermedad, otras solo la presencia o ausencia de neuropatía. 
La mayoría de estas escalas incluyen además una exploración física 
neurológica dirigida a detectar hipoestesia (disminución de la sensibilidad táctil) 
superficial y dolorosa en guante y calcetín, hipopalestesia (disminución a la 
sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz), alteración de la sensibilidad 
posicional, arreflexia aquílea y atrofia del músculo pedio, reflejos 
osteotendinosos normales o levemente deprimidos, pérdida del vello, piel seca, 
delgada y brillante, aumento de la temperatura de los pies, formación de 
callosidades e incluso ulceras plantares o artropatía (articulaciones de 
Charcot). La sensibilidad vibratoria es la que en primer lugar se afecta, seguida 
de los reflejos y por último de la sensibilidad táctil y dolorosa. (F. Aguilar 2009). 
La escala MNSI (por sus siglas en ingles Michigan Neuropathy Screening 
Instrument) fue validada por Feldman en 1994, con una sensibilidad del 95% y 
una especificidad del 80%, consta de un cuestionario de 15 preguntas y una 
exploración clínica del pie, es utilizada para avaluar neuropatía en pacientes 
diabéticos. (Feldman 1994) (Anexo 4) 
 
La escala TSS (por sus siglas en ingles Total Symptom Score) avalúa la 
presencia, frecuencia e intensidad de dolor, ardor, parestecias y 
entumecimiento en miembros inferiores, es utilizada para valorar la severidad 
de los sintomas de neuropátia y su modficación con el tiempo o despues de 
una intervención. Fue validada por Bastyr y colaboradores en 205 pacientes de 
10 centros en Estados Unidos de America, Canadá, Belgica, Alemania, 
Hungria, Eslovenia, Croacia y Reino Unido, con una consistencia interna mayor 
a 0.7 y una reproducibilidada mayor a 0.9. (F. Aguilar 2009) (Bastyr 2005) 
(Anexo 5) 
En el cuadro 2 se enlistan algunas escalas ya validadas y sus 
características. (Jurado 2006) 
 
Pá
gi
na
11
 
Cuadro 2. Escalas para el diagnóstico y graduación de  neuropatía 
diabética. 
 
Escala Características 
Escala de síntomas de 
neuropatía (NSS) 
 
Validada para el diagnóstico de neuropatía en 
general 
 
Perfil de síntomas de 
neuropatía (NSP) 
 
Validada para el diagnóstico de neuropatía en 
general 
 
Puntuación de síntomas de 
neuropatía diabética (DNS-
Score) 
Tiene ítems no específicos de polineuropatía 
simétrica distal, las escalas de síntomas y 
exploración no están separadas 
 
Escala simplificada de 
puntuación de síntomas de 
neuropatía (NSS) 
 
Validada y desarrollada específicamente para la 
PND 
 
Instrumento para la 
detección de neuropatía de 
Michigan 
Tiene un cuestionario de 15 preguntas y una 
exploración clínica del pie. Desarrollada 
específicamente para neuropatía diabética. 
 
Puntuación de neuropatía 
diabética de Michigan: 
Michigan Diabetic 
Neuropathy Score (MDNS) 
 
Consta de 2 partes: una exploración clínica 
neurológica para confimar y clasificar el grado de 
afección neuropática del MNSI y unas medidas 
sistemáticas sobre la conducción nerviosa, para 
ampliar y detallar la información de la afección 
neuropática. 
Escala simplificada del NDS 
+ NSS de Young et al 
 
Contempla una versión simplificada del NSS, 
valorando los síntomas subjetivos de los pacientes; 
y una versión del Neuropathy Disability Score 
(NDS), una exploración de signos 
 
Puntuación del daño de 
neuropatía en los miembros 
inferiores (NIS-LL) de Brill 
 
Escala para valorar la función neurológica y los 
posibles cambios en el tratamiento de la PND 
 
Sistema de puntuación 
clínica de Toronto (CSS) 
 
Se desarrolló para estratificar a los pacientes en un 
ensayo clínico. Empleaba como prueba la biopsia 
del nervio sural y estudios de conducción Nerviosa 
 
Exámen de neuropatía 
diabética (DNE) 
Concebido para un servicio especializado de clínica 
del pie diabético. Utiliza 2 escalas cuantitativas 
sensoriales (VPT y MF-SW) como criterio de 
referencia de PND 
 
Puntuación total de 
neuropatía (TNS) 
 
Incluye pruebas de electrodiagnóstico 
 
 
Pá
gi
na
12
 
1.8 Inflamación 
  
La inflamación en una reacción del organismo a agentes nocivos, ya sea 
internos o externos. Consta de respuestas vasculares y celulares. La 
inflamación tiene como objetivo destruir al agente agresor e inicia una serie de 
mecanismos para curar y reconstruir el tejido dañado. La inflamación se divide 
en aguda y crónica. La inflamación aguda inicia en segundos y puede durar 
hasta pocos días. Responde a infecciones y toxinas microbianas, trauma, 
agentes físicos y químicos, necrosis tisular, cuerpos extraños y reacciones 
Inmunitarias o de hipersensibilidad. La inflamación crónicadura semanas a 
meses; en ésta, la inflamación activa, la destrucción tisular y el intento de 
reparación suceden simultáneamente. Inicia insidiosamente, es de bajo grado y 
progresa generalmente de forma asintomática. La inflamación crónica se activa 
por infecciones persistentes, exposición prolongada a agentes potencialmente 
tóxicos, exógenos o endógenos y por autoinmunidad. El macrófago es la célula 
predominante de la inflamación crónica, si la inflamación no se controla se 
produce fibrosis y daño tisular a través de la liberación de oxido nítrico, 
metabolitos tóxicos de O2, ácido araquidónico, factor de crecimiento derivado 
de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y factor de 
crecimiento transformante beta (TGF-beta). El daño persistente a los tejidos 
produce las citocinas interleucina 1 (IL-1), Interleucina 12 (IL-12) y factor de 
necrosis tumoral (TNF), que estimulan las células T, los cuales a su vez 
producen interferon gama (IFN- gama) y éste activa más macrófagos. Lo que 
se convierte en un círculo vicioso de inflamación y daño tisular. (Kumar V 
2005) 
 
1.9 Citocinas que actúan en la inflamación 
 
Las citocinas son péptidos señalizadores, mediadores químicos que se 
producen como respuesta a una agresión a un tejido y causan respuesta 
inflamatoria. En general actúan sobre receptores de alta afinidad de la 
superficie externa celular. El objetivo primordial de estos péptidos es el ataque 
a microorganismos extraños y eliminación de tejidos lesionados, con el fin de 
 
Pá
gi
na
13
 
evitar una respuesta inflamatoria sistémica que llegue a producir estados de 
hipersensibilidad. Las citocinas proinflamatorias (iniciadoras de la respuesta 
inflamatoria) son IL-1, IL-6 y Factor de Necrosis Tumoral α (TNFα). Estas 
suelen ser acompañadas por IL-8, 10, 11, 12, 18 e IFNγ, todas estas pueden 
actuar de forma sinérgica estimulando la producción de una y otra 
indefinidamente (mientras se presente el estado pro e inflamatorio) e incluso 
son las responsables de finalizar el estado inflamatorio. (García 1999) 
 
1.9.1 Interleucina 6 (IL­6).  
 
Es una citocina que estimula el crecimiento y la diferenciación de los linfocitos 
B, el crecimiento y la diferenciación citotóxica de linfocitos T, y estimula la 
producción normal de células sanguíneas. Actúa como factor de crecimiento 
de hibridomas y plasmocitomas. Es un regulador importante en la síntesis de 
marcadores hepáticos de la inflamación. Es producido por linfocitos T, 
monocitos, fibroblastos y células endoteliales. El estímulo para su producción 
es la IL-1 y las endotoxinas bacterianas. (Lin E 2006) (Kumar V 2005) (Bauer 
J 1988) 
 
1.9.2 Interleucina 10 (IL­10) 
 
Es una citocina producida por linfocitos T, Linfocitos B, monocitos, células 
dendríticas, células epiteliales y productos bacterianos. Se combina con sí 
misma para formar una molécula homodimérica que es la forma biológicamente 
activa de la proteína. (Kumar V 2005) (Lin E 2006) 
Inhibe la síntesis de citocinas por los Linfocitos T helper activados y por 
los Natural Killer., disminuye la actividad de macrófagos (disminuye la 
producción de antígenos de clase II). Inhibe también la producción de Oxido 
Nítrico así como adherencia de macrófagos .Puede ser inhibida por el IFNγ y la 
IL-4. (Moore KW 1993) 
 
 
Pá
gi
na
14
 
1.9.3 Interferon gama.  
 
Es secretada por células natural killer (NK) durante las respuestas inmunitarias 
y por los linfocitos T activados por antígeno durante la respuesta de inmunidad 
de adaptación. Es la citocina activadora de macrófagos más importante.19 
Induce la producción de IL-2, IL-12 e IL-18. (Lin E 2006) 
 
1.9.4 Proteína C Reactiva 
 
Las proteínas de fase aguda son marcadores bioquímicos que producen los 
hapatocitos en respuesta a una lesión tisular, infección o inflamación. La 
proteína C reactiva (PCR-HS) es un indicador dinámico de inflamación. Su 
síntesis es estimulada por IL-6 y su producción solo se afecta por una 
insuficiencia hepática. (Kumar V 2005) (Lin E 2006) (Pradhan A 2001) 
Promueve la resistencia a la insulina, estimula la producción endotelial de 
moléculas de adhesión, como la E-selectina, la molécula 1 de adhesión 
intercelular (ICAM-1), la molécula 1 de adhesión vascular (VCAM1). (Hu FB. 
2004) 
 
1.9.5 Resistina 
 
Hormona polipeptídica de 12.5 kDa, rica en cisteína, es secretada por los 
adipocitos y su expresión esta inducida durante la conversión de pre adipocitos 
a adipocitos maduros, por lo que se le supone una función importante como 
reguladora de la adipogénesis, durante el ayuno su expresión en tejido adiposo 
es muy baja, pero su expresión aumenta tras la ingesta o la administración de 
insulina. Inhibe la capacidad de la insulina para estimular la captación de 
glucosa celular y contribuye en la respuesta inflamatoria. Normalmente sus 
niveles séricos son bajos, aunque se ha demostrado niveles elevados en 
pacientes con resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, síndrome metabólico y 
enfermedad cardiovascular. (Nogueiras R 2005) (Lin E 2006) (Kumar V 2005) 
 
 
Pá
gi
na
15
 
1.10 Moléculas de adhesión celular 
 
Las moléculas de adhesión celular son proteínas transmembrana que forman 
parte de la unión celular lateral y basal. Estas tienen una adhesividad selectiva 
que muestra una fuerza relativamente escasa, lo que permite que las células se 
unan y disocien con facilidad. (Pawlina. 2008) 
 
1.10.1 ICAM 
 
ICAM-1 es una proteína transmembrana miembro de la superfamilia de las 
inmunoglobulinas. Puede ser inducida por la interleucina-1 (IL-1) y factor de 
necrosis tumoral (TNF) y se expresa en el endotelio vascular, macrófagos y 
linfocitos. Actúa como ligando para las integrinas LFA-1 y Mac-1 que se 
encuentran en los leucocitos (adhesión, detención y transmigración. Cuando se 
activa, los leucocitos se unen a las células endoteliales a través de ICAM-1 / 
LFA-1 y migran a los tejidos en procesos de extravasación y respuesta 
inflamatoria y por tanto contribuye en la quimiotaxis de granulocitos y 
macrófagos. Se encuentra sobre expresada en infecciones respiratorias. (Yang 
L 2005) (Kumar V 2005) 
 
 
1.10.2 VCAM 
 
Es un ligando de la familia de las moléculas de adhesión (intensamente 
expresado por el endotelio vascular inflamado), necesario para el anclaje 
endotelial de eosinófilos, monocitos y linfocitos circulantes por medio de su 
adhesión a VLA4 y LPAM-1. Su expresión es inducida por TNF e IL-1. Las 
modificaciones oxidativas de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), 
citoquinas, interleuquina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF) pueden 
aumentar su expresión. El estimulo crónico produce aparentemente la adhesión 
y migración de monocitos hacia la intima, sin necesidad de ruptura en la capa 
endotelial. (Kumar V 2005) (Lare M 2006) 
 
 
Pá
gi
na
16
 
1.10.3 Selectina E 
 
Las selectinas son una familia de glucoproteínas transmembrana de una única 
cadena con una amina terminal. Actúan en la adhesión de leucocitos a las 
células endoteliales. La selectina E o CD62E se expresa en células 
endoteliales activadas por citocinas. Reconoce el complejo de grupos de 
hidratos de carbono sialilados relacionados con la familia Lewis X o Lewis A, 
que se encuentran en proteínas de superficie de granulocitos, monocitos, y en 
células T efectoras y de memoria previamente activadas. Intervienen en la 
migración de los linfocitos T a los órganos linfoides secundarios y en el 
asentamiento de estos en los tejidos periféricos de persistencia antigénica 
(recirculación linfocitaria), así como en la adhesión inicial y el rodamiento de los 
leucocitos sobre el endotelio de la pared vascular durante la respuesta 
inflamatoria. (Kumar V 2005) (Macias 2006) 
 
Cuadro 3. Características de los marcadores de inflamación. 
 
 
Molécula Producido por Función 
Proteína C 
Reactiva Hepatocitos 
Promueve la resistencia a la insulina, 
estimula laproducción endotelial de 
moléculas de adhesión 
 
Resistina Adipocitos 
Inhibe la capacidad de la insulina para 
estimular la captación de glucosa celular 
 
Interleucina 10 
(IL-10) 
 
Linfocitos T, monocitos, 
células dendríticas y 
células epiteliales.
Ejerce una gran variedad de efectos en 
la inmunorregulación y la inflamación. 
Interleucina 6 
(IL-6). 
 
Linfocitos T, monocitos y 
fibroblastos. 
Estimula el crecimiento y la 
diferenciación de los linfocitos B. Actúa 
como factor de crecimiento de 
hibridomas y plasmocitomas. 
 
Interferon 
gama. 
 
 
Células natural killer 
(NK) durante las 
respuestas inmunitarias 
y por los linfocitos T 
activados por antígeno 
durante la respuesta de 
inmunidad de 
adaptación. 
 
Citocina activadora de macrófagos más 
importante. Induce la producción de IL-
2, IL-12 e IL-18. 
 
Pá
gi
na
17
 
Moléculas de Adhesión celular 
Molécula Expresada en Función 
Selectina E 
 Células endoteliales 
Actúan en la adhesión de leucocitos a 
las células endoteliales. Intervienen en la 
migración de los linfocitos T a los 
órganos linfoides secundarios y en la 
recirculación linfocitaria, en la adhesión 
inicial y el rodamiento de los leucocitos 
sobre el endotelio de la pared vascular 
durante la respuesta inflamatoria. 
 
ICAM 
Inducida por la IL-1 y 
TNF. Se expresa en el 
endotelio vascular, 
macrófagos y linfocitos. 
 
Actúa como ligando para las integrinas 
LFA-1 y Mac-1 que se encuentran en los 
leucocitos (adhesión, detención y 
transmigración) 
 
VCAM 
Se expresa en el 
endotelio vascular. 
Inducida por TNF e IL-1. 
Actúa en la adhesión de eosinófilos, 
monocitos y linfocitos. 
 
 
La actividad inflamatoria en la diabetes está presente desde el inicio de 
la enfermedad tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2. En la diabetes tipo 2 la 
inflamación es provocada por factores como la obesidad y la resistencia a la 
insulina. En el tejido adiposo se encuentran sustancias activadoras de 
macrófagos como la proteína quimiotáctica de monocitos (MCP-1), factor de 
inhibición de la migración de macrófagos (MIF), TNF alfa, interleucina 6 (IL-6) e 
inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1); sustancias vasoactivas 
como angiotensinogeno y endotelina; y ácidos grasos libres (FFA) que 
contribuyen a la resistencia a la insulina. La MCP-1 y MIF, incrementan la 
expresión de moléculas de adhesión celular intersticial (ICAM), molécula de 
adhesión celular vascular (VCAM) y E-Selectina las cuales atraen monocitos 
que se convertirán en macrófagos. Estos producen TNF alfa, IL-1, IL-6, IL-18, 
IFN gama a través de especies reactivas de O2, oxido nítrico, angiotensina II, 
ácidos grasos libres y productos finales de la glucosilación avanzada. Todas 
estas sustancias alteran la vasoreactividad y el estado de coagulación, 
incrementan la expresión de PAI-1, fibrinógeno y factor VIII. (Goldberg 2009) 
Estas sustancias no solo mantienen la inflamación, sino además contribuyen a 
incrementar la resistencia a la insulina. 
 
 
Pá
gi
na
18
 
1.11 Estudios de asociación de inflamación con neuropatía diabética  
 
Se han realizado estudios para buscar la relación entre algunos marcadores de 
la inflamación y la neuropatía diabética. Ûceyler y colaboradores, realizaron un 
estudio en donde investigaron las diferencias de la expresión de RNAm y los 
niveles de proteínas de las citocinas pro-inflamatorias IL-2 y TNF-alfa y las 
proteínas antiinflamatorias IL-4 e IL-10, en un grupo de pacientes con 
neuropatía diabética dolorosa, comparado con un grupo de pacientes con 
neuropatía diabética no dolorosa y otro de pacientes sanos. Encontraron que la 
expresión de RNAm y los niveles de proteína de IL-2 y TNF-alfa se 
encontraban más elevadas en pacientes con neuropatía diabética dolorosa 
comparado con los otros dos grupos; en contraste, la expresión de RNAm y los 
niveles de proteínas de IL-4 e IL-10 se encontraron más altos en pacientes con 
neuropatía diabética no dolorosa que en los otros 2 grupos. Concluyeron que 
existe una relación entre la expresión de marcadores de la inflamación y el 
dolor neuropático. (Uceyler N 2007) 
Doupis y colaboradores realizaron un estudio para investigar la 
asociación entre los factores de crecimiento endotelial, la reactividad 
microvascular y las citocinas inflamatorias con la neuropatía diabética y las 
diferencias entre la neuropatía diabética dolorosa y la no dolorosa. Se 
incluyeron un grupo de sujetos sanos, un grupo de pacientes con diabetes sin 
neuropatía y otro con neuropatía, esté ultimo se subdividió en dos grupos, con 
neuropatía dolorosa y sin dolor. Informaron que todos los marcadores que se 
midieron (PDGF AA/BB, leptina, osteoprogeterina, factor estimulante de 
colonias de granulocitos (G-CSF), E-selectina, ICAM, VCAM, proteína C 
reactiva (PCR-HS), fibrinógeno y RANTES), se encontraban elevados en los 
pacientes con neuropatía, comparado con los otros dos grupos. Además, 
reportaron que la reactividad vascular se encontró disminuida en ambos grupos 
de pacientes diabéticos en comparación con los sanos y mostraron que la 
función de las fibras C nociceptivas se encontraba disminuida en el grupo de 
pacientes con neuropatía diabética en comparación de los otros 2 grupos. En 
cuanto a las diferencias entre neuropatía dolorosa y no dolorosa, se 
encontraron niveles más elevados de ICAM y PCR-HS, y menor función de las 
fibras C nociceptivas en los pacientes con neuropatía diabética dolorosa. No 
 
Pá
gi
na
19
 
encontraron cambios significativos después de 21+5 meses, en una segunda 
medición. Con este estudio, concluyen que existe una diferencia entre la 
expresión de marcadores de la inflamación y la neuropatía diabética y entre la 
presencia de dolor caracterizado principalmente por ICAM y PCR-HS. (Doupis 
J 2009) 
 
Herder y colaboradores, realizaron un estudio para investigar la 
asociación entre algunos marcadores de la inflamación (PCR-HS, IL-6, IL-18, 
IL-8, IFN-gama, leucocitos, amiloide sérico A, TNF-alfa, adiponectina y 
monocitos quimioatractores de proteína 1) en pacientes con diabetes tipo 2 con 
neuropatía diabética y sin ella; y la relación de los marcadores con síntomas de 
neuropatía. Encontraron niveles elevados de PCR-HS, IL-6 e IFN-gama en 
pacientes con neuropatía diabética comparado con pacientes sin neuropatía. 
PCR-HS e IL-6 se asociaron a deterioro del arco reflejo, elevado umbral de la 
percepción de la vibración, apariencia anormal del pie y deterioro de la 
percepción del dolor. IL-18 se encontró disminuido en pacientes con deterioro 
del arco reflejo y la percepción del dolor. La alteración en la percepción de la 
temperatura y el dolor de los miembros inferiores no se relacionaron con ningún 
marcador. Los autores concluyeron que la inflamación está relacionada con la 
presencia de neuropatía diabética, pero solamente afecta algunos aspectos 
clínicos de ésta. (Herder C 2009) En el cuadro 4 se resumen los estudios 
realizados donde se ha buscado asociación de la inflmación con neuropatía 
diabética. 
 
 
 
Pá
gi
na
20
 
Cuadro 4. Estudios previos de asociación de marcadores de 
inflamación con neuropatía diabética. 
 
Autor 
(año) 
Tipo de 
estudio País 
Diagnostic
o de NPD 
Grupos 
comparados 
(n) 
Marcadores 
estudiados 
Asociaciones 
encontradas 
Ûceyler 
(2007) 
Transversal Alemania Velocidad 
de 
conducción 
nerviosa 
-NPD dolorosa 
(32) 
-NPD no 
dolorosa (20) 
-Sanos (38) 
Expresión de 
RNAm y de 
niveles de 
proteínas de IL-2, 
TNF-alfa, IL-4 e 
IL-10. 
 
IL-2 y TNF alfa 
elevados en NPD 
dolorosa e IL-4 IL-
10 elevados en 
NPD no dolorosa 
 
Doupis 
(2009) 
Transversal E.U.A. 2 o 3 
pruebas 
anormales 
de NSS, 
NDS y 
examen 
cuantitativo 
de 
sensibilidad 
-Sanos (55) 
-DM sin NPD 
(80) 
-NPD dolorosa 
(46) 
-NPD no 
dolorosa (33) 
PDGF AA/BB, 
leptina, osteopro-
geterina, (GCSF), 
E-selectina, 
ICAM, VCAM, 
PCR-HS, 
fibrinógeno y 
RANTES 
Se encontraronsignificativamente 
elevados en 
pacientes con 
neuropatía 
diabética: PDGF 
AA/BB (p<0.05), 
RANTES 
(p<0.01), Leptina 
(p<0.0001), OPG 
(p<0.01), G-CSF 
(p<0.05), E-
selectina 
(p<0.01), ICAM 
(p<0.0001), 
VCAM (p<0.001). 
 
Herder 
(2009) 
Transversal Alemania Escala de 
Michigan 
mayor a 2 
puntos 
NPD (111) 
SIN NPD (116) 
PCR-HS, IL-6, IL-
18, IL-8, IFN- 
gama, leucocitos, 
amiloi-de sérico 
A, TNF-alfa, 
adiponectina y 
monocitos 
quimioatractores 
de proteína 1. 
Se encontraron 
significativamente 
elevados en 
pacientes con 
neuropatía: PCR-
HS (p<0.013), IL-
6 (p<0.0091) e 
IFN-gama 
(p<0.039) 
 
Pá
gi
na
21
 
2. Planteamiento del problema 
 
Determinar que parte de la población está afectada por una enfermedad 
permite ejercer acciones para su control y tratamiento, sin embrago, en 
padecimientos como la neuropatía diabética, el evitar su progresión hasta 
estadios avanzados como es el pie diabético y las amputaciones, depende 
del diagnóstico temprano y la prevención. 
El estandar de oro para el diagnóstico es la biopsia de nervio y en 
sustitución al mismo se usa la electromiografía estos dos métodos tienen la 
desventaja de ser invasivos, costosos y solo se encuentran en tercer nivel de 
atención, donde solo llegan aquellas afecciones que no pudieron resolverse 
en los dos primeros niveles. Por tanto se han creado y validado diferentes 
escalas específicas para el diagnóstico de neuropatía, tienen la ventaja de 
ser técnicas sencillas, rápidas y que los médicos generales y familiares 
pueden realizar en su consultorio. Es importante hacer hincapié en que las 
técnicas consideradas estandar de oro detectan la neuropatía en fibras tipo 
C, grandes y mielinizadas, que se ven afectadas en estadios avanzados de 
la enfermedad, las fibras A y B que son las primeras en afectarse por estrés 
oxidativo causado por la hiperglucemia, no son detectadas por estos 
métodos por ser fibras pequeñas y poco o nada mielinizadas, para ello se 
utiliza la presencia de síntomas positivos y signos negativos para el 
diagnóstico en estadios leves y moderados, donde si bien el pie está en 
riesgo de complicarse, aun no presenta alteraciones anatómicas como el pie 
de charcot y el pie diabético. 
De los anterior, la necesidad de conocer la prevalencia de neuropatía 
diabética en el primer nivel de atención. En EUA y Alemania donde se ha 
utilizado la valoración completa de signos y síntomas, la prevalencia es 
similar, de 51% y 49.8%, en Canadá y Suecia donde solo se diagnóstica a 
 
Pá
gi
na
22
 
partir de los signos negativos las prevalencias son menores, del 15% al 34%. 
En México, la prevalencia estimada de neuropatía difiere mucho en los 
diferentes estudios y en parte se debe a la metodología empleada. Aliss 
estudió un tamaño de muestra pequeño tomado de un servicio de 
endocrinología por lo que la prevalencia fue muy elevada. Sabag realizó una 
revisión de expedientes clínicos tomando en cuenta prácticamente todas las 
notas médicas que informaran que el sujeto presentaba neuropatía, sin 
importar el método utilizado para el diagnóstico ni la especialidad del 
médico, lo que hace que el diagnóstico fuera muy heterogéneo. Camacho 
realizó un estudio en una unidad de medicina familiar con una escala 
validada, encontró una prevalencia similar a la reportada en otros países que 
utilizaron la misma metodología. 
Por otra parte, la diabetes por sí sola, es una condición que 
desencadena una inflamación crónica y subclínica, por lo que se han 
realizado estudios para conocer si este grado de inflamación puede 
participar en el desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes. En 
estudios realizados en población diabética se ha encontrado que moléculas 
pro-inflamatorias como IL- 2, IL-6, TNF alfa, PDGF AA/BB, RANTES, 
Leptina, OPG, G-CSF, IFN gama, PCR-HS, resistina y moléculas de 
adhesión, principalmente ICAM, VCAM y E-selectina tienen valores 
significativamente mayores en población con neuropatía dolorosa en 
comparación con pacientes con neuropatía no dolorosa o sanos. Aunque se 
establecen diferentes teorías para el desarrollo de neuropatía, aún no se 
conoce con exactitud el proceso fisiopatológico por el cual se daña el tejido 
nervioso periférico y la participación de la inflamación en éste padecimiento, 
por lo que el estudio de marcadores de inflamación y daño endotelial 
contribuirá al estudio de la historia natural de la enfermedad. 
 
De lo anterior se deriva la siguiente pregunta de investigación. 
 
Pá
gi
na
23
 
3. Pregunta de investigación 
 
¿Cuál es la prevalencia de neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2 de 
las zonas de influencia del HGR No. 1 del IMSS? 
 
¿Cuál es la fuerza de asociación de la neuropatía diabética con los 
marcadores de la inflamación PCR-HS, IFN gama, IL-6, IL-10, resistina, 
VCAM, ICAM y E-Selectina? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pá
gi
na
24
 
4. Justificación 
 
La transición epidemiológica a la que el país se está enfrentando y que 
aumentara en los próximos años generará unos aumentos impredecibles de 
la prevalencia e incidencia de enfermedades crónicos degenerativos como la 
diabetes, hipertensión y enfermedades reumatoides entre otras. Además 
nuestro país enfrenta también una transmisión demográfica, donde la 
pirámide poblacional se está invirtiendo, de acuerdo a cifras el INEGI, 
actualmente en México el 9.1% de nuestra población son adultos mayores y 
se espera que para el 2050 esta cifra se duplique. 
La neuropatía diabética genera pérdida de años de vida saludable, 
depresión, años de productividad laboral, disminuye la calidad de vida de los 
pacientes no solo por los síntomas sino también por las amputaciones que 
en mejor de los casos será de un solo miembro y genera grandes gastos 
tanto de bolsillo como a las instituciones de salud. Aunado a esto, se 
encuentra el problema de los deficientes programas de control de diabetes 
tipo 2 y el bajo diagnóstico de sus complicaciones. Los médicos generales y 
familiares, e incluso ortopedistas y cirujanos no cuentan con el conocimiento 
y entrenamiento adecuado para el diagnóstico temprano de neuropatía 
diabética. 
La presencia de neuropatía diabética tiene un alto valor predictivo en 
las lesiones de los pies, con lo que el riesgo de sufrir una amputación 
incrementa 20 veces. 
La neuropatía es una complicación frecuente en pacientes con 
diabetes y que tiene consecuencias clínicas, sociales y psicológicas que 
afectan tanto al paciente como al sistema de salud. A pesar de que existen 
numerosos instrumentos para su detección y diagnóstico, no hay un 
consenso en el cual se basen los médicos del primer nivel de atención para 
 
Pá
gi
na
25
 
realizar el diagnóstico, lo que evita conocer de forma certera cual es la 
prevalencia de pacientes con neuropatía diabética. Si bien, existen 
estándares de oro, estos son invasivos, caros y poco accesibles, por lo que 
se han creado escalas validadas que son útiles para todos los niveles de 
atención médica. 
Por lo que es importante, conocer el estado de salud de las personas 
diabéticas de forma integral para disminuir las consecuencias de las 
complicaciones crónicas de este padecimiento; conocer la prevalencia de 
neuropatía en estadios iniciales para brindar técnicas de auto cuidado y 
signos de alarma; generar conocimiento que permita establecer posibles 
asociaciones entre marcadores séricos y la neuropatía diabética que permita 
determinar factores de riesgo susceptibles de investigaciones futuras para 
disminuir las complicaciones de pacientes diabéticos, otorgándoles una 
mejor calidad de vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pá
gi
na
26
 
5. Hipótesis 
 
Los niveles de PCR-HS, IFN gama, IL-6, IL-10, resistina, VCAM, ICAM y E-
Selectina serán mayores en sujetos con neuropatía diabética en 
comparación a los sujetos sin neuropatía. 
 
 
6. Objetivos 
 
General: 
• Estimar la prevalenciade neuropatía diabética en pacientes con 
diabetes tipo 2. 
• Estimar la fuerza de asociación de los marcadores de inflamación 
PCR-HS, IFN gama, IL-6, IL-10, resistina, VCAM, ICAM y E-Selectina 
con la neuropatía diabética en población con diabetes tipo 2. 
 
Específicos: 
• Determinar las concentraciones de PCR-HS, IFN gama, IL-6, IL-10, 
resistina, VCAM, ICAM y E-Selectina en pacientes diabéticos tipo 2. 
• Comparar los niveles circulantes de marcadores de inflamación 
inflamación PCR-HS, IFN gama, IL-6, IL-10, resistina, VCAM, ICAM y 
E-Selectina en pacientes con neuropatía y sin neuropatía. 
 
 
Pá
gi
na
27
 
7. Metodología 
 
Universo de trabajo: Pacientes con diabetes tipo 2 de la consulta externa de 
las UMF 4 y 28 del IMSS. 
 Diseño del estudio: Estudio transversal. 
Lugar de realización: Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica del 
Hospital Regional No 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad 
de México. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pá
gi
na
28
 
7.1 Tamaño de la muestra. 
Para definirlo se utilizó la prevalencia obtenida en tres poblaciones 
diferentes, México, Estados Unidos y Canadá. 
Fórmula para la estimación de una proporción en una población. 
n* = (Zα)2 p . q 
 d2 
n= Tamaño de muestra 
Za2= 1.96 
p= Proporción de pacientes con neuropatía diabética= 
51% = 0.51 (Pop- Busui, EUA, 2009) 
15%= 0.15% (Bruce y Young, Canadá, 2008) 
95%= 0.95% (Aliss. México, 2006) 
q= 1 – p= 49% = 0.49 
d= error para la estimación = 5% 
 
n1= 1.962 (0.51) (0.49) n2= 1.962 (0.15) (0.85) n3= 1.962 (0.95) (0.05) 
 .052 .052 .052 
 
n 1 = 384 
n 2 = 196 
n 3 = 73 
 
 
 
 
 
 
Pá
gi
na
29
 
7.2 Criterios de selección  
 
• Criterios de inclusión 
o Pacientes adultos con diagnostico de diabetes tipo 2 adscritos 
a las UMF 4 y 28 del IMSS. 
o Ambos sexos. 
o Que acepten participar en el estudio y firmen carta de 
consentimiento informado. 
 
• Se excluyeron los pacientes 
o Que se encontraran tomando antiinflamatorios en el último mes 
previo al estudio. 
o Con cuadros de infección aguda al momento del estudio.. 
o Que hubieran tomado bebidas alcohólicas en la última semana 
previa a la realización del estudio. 
o Que presentaran alguna discapacidad intelectual que dificultara 
la realización de la anamnesis y exploración física. 
o Con cáncer en tratamiento con antineoplásicos. 
o Con datos de síndrome urémico. 
o Con amputación de miembros pélvicos. 
o Con cirugía practicada 6 meses previos a la realización del 
estudio. 
 
 
 
 
Pá
gi
na
30
 
7.3 Operacionalización de variables  
Variable dependiente 
 
Variable Definición 
conceptual 
Definición 
operacional 
Nivel de 
medición 
Unidad 
de 
Medición 
Atributos
 
Neuropatía 
diabética 
 
Complicación de la 
dia-betes mellitus 
causada por 
desmielinización y 
daño áxonal por la 
exposición 
prolongada a la 
hiperglucemia. 
 
Se tomará como 
diagnóstico de 
neuropatía un 
valor mayor a 2 
puntos en la 
escala de 
Michigan. (anexo 
4) 
 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
1. Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
 
 
Variables independientes 
 
Variable Definición 
conceptual 
Definición 
operacional 
Nivel de 
medición 
Unidad 
de 
medición 
Atributos
 
IL-6 
 
Citocina que estimula 
el crecimiento y la 
diferenciación de los 
linfocitos B. Actúa 
como factor de 
crecimiento de 
hibridomas y 
plasmocitomas. Es 
producido por 
linfocitos T, monocitos 
y fibroblastos. 
 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por el laboratorio, 
obtenido de una 
muestra de 
sangre venosa y 
por método de 
ELISA. 
 
Cualitativa 
ordinal en 
terciles 
 
pg/ml 
 
1. 0 
2. 0.01-5.37 
3. 5.38-334.86 
 
ICAM 
(molécula 
de 
adhesión 
inter-
celular 1) 
 
Molécula de la familia 
inmunoglobulina. 
Actúa como ligando 
para las integrinas 
LFA-1 y Mac-1 que se 
encuentran en los 
leucocitos (adhesión, 
de-tención y 
transmigración). 
 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por el laboratorio, 
obtenido de una 
muestra de 
sangre venosa y 
por método de 
ELISA. 
 
Cualitativa 
ordinal en 
terciles 
 
ng/ml 
 
1. 0-82.83 
2.82.84-178.64 
3.178.65-
696.83 
 
Pá
gi
na
31
 
 
VCAM 
(molécula 
de 
adhesión 
vas-cular 
1) 
 
Molécula de la familia 
inmunoglobulina. 
Actúa en la adhesión 
de eosinófilos, 
monocitos y linfocitos 
por medio de su 
adhesión a VLA4 y 
LPAM-1. Su 
expresión es inducida 
por TNF e IL-1. 
 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por el laboratorio, 
obtenido de una 
muestra de 
sangre venosa y 
por método de 
ELISA. 
 
Cualitativa 
ordinal en 
terciles 
 
ng/ml 
 
1. 0-172.40 
2. 172.41-
244.39 
3. 244.40-
883.50 
 
E-
Selectina 
Glucoproteína 
transmembrana de 
una única cadena con 
una amina terminal. 
Participa en la 
adhesión de 
leucocitos a las 
células endoteliales. 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por el laboratorio, 
obtenido de una 
muestra de 
sangre venosa y 
por método de 
ELISA. 
Cualitativa 
ordinal en 
terciles 
ng/ml 1. 0-9.38 
2. 9.39-15.97 
3. 15.98-127.86 
 
PCR-HS 
(proteína 
C 
reactiva) 
 
Proteína de fase 
aguda producida por 
los hapatocitos en 
respuesta a una 
lesión tisular, 
infección o 
inflamación. 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por el laboratorio, 
obtenido de una 
muestra de 
sangre venosa y 
por método de 
ELISA. 
 
 
Cualitativa 
ordinal en 
terciles 
 
mg/dl 
 
1. 0.02-0.190 
2. 0.191-0.421 
3. 0.422-8.720 
 
IL-10 
 
Citoquina producida 
linfocitos T, 
monocitos, células 
dendríticas y células 
epiteliales. Ejerce una 
gran variedad de 
efectos en la 
inmunorregulación y 
la inflamación. Se 
combina con sí misma 
para formar una 
molécula 
homodimérica que es 
la forma 
biológicamente activa 
de la proteína. 
 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por el laboratorio, 
obtenido de una 
muestra de 
sangre venosa y 
por método de 
ELISA. 
 
Cualitativa 
ordinal en 
terciles 
 
pg/ml 
 
1. 0-5.87 
2. 5.88-22.61 
3. 22.62-
1209.47 
 
Pá
gi
na
32
 
 
Resistina 
 
Hormona 
polipeptídica de 12 
kDa, rica en cisteína, 
y secretada por las 
células grasas en el 
tejido adiposo. Es 
miembro fundador de 
la familia de 
hormonas molécula 
similar a resistina 
(Relm). Inhibe la 
capacidad de la 
insulina para 
estimular la captación 
de glucosa celular. 
 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por el laboratorio, 
obtenido de una 
muestra de 
sangre venosa y 
por método de 
ELISA. 
 
Cualitativa 
ordinal en 
terciles 
 
pg/ml 
 
1. 1.29-10.72 
2. 10.73-20.67 
3. 20.68-100.92 
 
IFN- gama 
 
Es una citocina 
activa-dora de 
macrófagos. Induce la 
producción de IL-2, 
IL-12 e IL-18. 
 
Se tomará el valor 
reportado por el 
laboratorio, 
obtenido de una 
muestra de sangre 
venosa y por 
método de ELISA. 
 
 
Cualitativa 
ordinal en 
terciles 
 
pg/ml 
 
1. 0 
2. 0.01-52.67 
3. 52.05-2535.86 
 
 
 
Variables antecedentes 
 
Variable Definición 
conceptual 
Definición 
operacional 
Nivel de 
Medición 
Unidad de 
medición 
Atributos
 
Triglicéridos 
 
Son acilgliceroles, 
un tipo de lípidos, 
formados por una 
molécula de 
glicerol, que tiene 
esterificados sus 
tres grupos hidroxilo 
por tres ácidos 
grasos, saturados o 
insaturados. 
 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por medio de 
una muestra de 
sangre venosa. 
 
Cuantitativa 
continua 
discreta 
 
 
 
mg/dl 
 
<150 
> 150 
 
Colesterol 
total 
Es un lípido 
esteroide, molécula 
de 
ciclopentanoperhidr
ofenantreno (o 
esterano), 
constituida por 
cuatro carbocilos 
Se tomará el 
valor reportado 
por medio de 
una muestra de 
sangre venosa. 
Cuantitativa 
continua 
discreta 
mg/dl 140-200 
 
Pá
gi
na
33
 
condensados o 
fundidos, deno-
minados A, B, C y D 
 
Colesterol LDL 
 
Lipoproteína de 
baja densidad, es 
un complejo 
macromolecular decolesterol 
plasmático capaz 
de fijar y trasportar 
colesterol. 
 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por medio de 
una muestra de 
sangre venosa. 
 
Cuantitativa 
continua 
discreta 
 
mg/dl 
 
1.<100 
2>100 
 
Colesterol 
VLDL 
 
 
Lipoproteínas de 
muy baja densidad. 
Son precursoras 
compuestas por 
triacilglicéridos y 
ésteres de 
colesterol 
principalmente, 
sintetizadas en el 
hígado y a nivel de 
los capilares de los 
tejidos extra 
hepáticos. 
 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por medio de 
una muestra de 
sangre venosa. 
 
 
Cuantitativa 
continua 
discreta 
 
mg/dl 
 
1.<140 
2>140 
 
Colesterol 
HDL 
 
 
Lipoproteína de alta 
densidad. 
Compuesta 
principalmente de α-
lipoproteínas. 
Transporta 
colesterol desde los 
tejidos del cuerpo al 
hígado. 
 
 
Se tomará el 
valor reportado 
por medio de 
una muestra de 
sangre venosa. 
 
 
Cuantitativa 
continua 
discreta 
 
mg/dl 
 
1.>50 
2.<50 
 
Tabaquismo 
 
Práctica de fumar o 
consumir tabaco en 
sus diferentes 
formas y 
posibilidades. 
 
 
Se considera 
positivo al 
habito de fumar 
al momento del 
interrogatorio 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
1. Si 
2. No 
 
Positivo 
Negativo 
 
Tensión 
arterial 
 
Presión que ejerce 
la sangre contra la 
pared de las 
arterias durante el 
ciclo cardiaco. 
 
Se tomara con 
esfigmomanóme
tro y 
estetoscopio 
manual de 
acuerdo a la 
Norma Oficial 
Mexicana NOM-
030-ssa2-1999, 
 
Cuantitativa 
continua 
discreta 
 
mmHg 
 
1.<130 
2.>130 
 
 
 
 
Pá
gi
na
34
 
para la 
prevención, 
tratamiento y 
control de la 
hipertensión 
arterial. 
 
 
Hipertensión 
arterial 
 
 
Tensión arterial 
anormalmente alta, 
ya sea sistólica, 
diastólica o ambas. 
Puede ser de 
causa renal, 
endocrina, toxica o 
esencial. 
 
 
Referido por el 
paciente por 
diagnóstico 
previo por 
medico general 
o especialista. 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
1. Si 
2. No 
 
Hipertenso 
Normotens
o 
 
Disfagia 
 
 
Dificultad para la 
deglución de los 
alimentos 
(problemas para 
tragar) 
 
 
Por 
interrogación 
directa 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
1.Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
Disfunción 
eréctil 
 
Incapacidad para 
conservar o lograr 
una erección lo 
bastante firme para 
llevar a cabo un 
coito satisfactorio 
 
 
Por 
interrogación 
directa 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
1.Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
Dolor 
neuropático 
 
Síntomas causados 
por lesión o 
disfunción en el 
sistema nervioso 
periférico o 
central.los 
relacionados a 
neuropatía son: 
dolor, ardor, 
entumecimiento, 
calambres y 
parestesias. 
 
 
Por 
interrogación 
directa de la 
escala TSS que 
incluye la 
presencia, 
frecuencia e 
intensidad de 
dolor, ardor, 
entumecimiento 
y sensación de 
piquetes en 
miembros 
inferiores. Ver 
anexo 5. 
 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
Puntos 
 
Ausente 
<7 
Presente 
>7 
 
Alodinia 
 
Dolor secundario a 
un estímulo que 
normalmente no 
desencadena dolor. 
 
 
Por 
interrogación 
directa de dolor 
al con el roce de 
las sabanas. 
Escala de 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
 
1.Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
 
Pá
gi
na
35
 
Michigan. 
 
Propiocepción 
 
Conocimiento de las 
partes del cuerpo, 
de la posición y del 
movimiento en el 
espacio, sin que el 
individuo haya 
necesitado verificar 
con sus ojos. 
 
 
Por 
interrogación 
directa de la 
capacidad de 
sentir sus pies 
al caminar. 
Escala de 
Michigan. 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
 
1.Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
Sensibilidad 
térmica 
 
Sensibilidad con 
respecto al frío y al 
calor. Varía según 
los individuos y en 
ellos según la 
región del cuerpo, la 
edad, la estación 
del año, la raza, etc. 
 
 
Por 
interrogación 
directa de la 
capacidad de 
distinguir el 
agua caliente 
de la fría 
cuando entra en 
la regadera. 
Escala de 
Michigan. 
 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
 
1.Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
Anhidrosis 
 
Disminución o 
ausencia de 
sudoración ante 
estímulos de 
esfuerzo, estrés o 
calor. 
 
 
Por 
interrogación 
directa de piel 
excesivamente 
seca al grado de 
agrietarse. 
Escala de 
Michigan. 
 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
 
 
1.Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
Dolor 
neuropático 
nocturno 
 
 
Síntomas de dolor 
neuropático que se 
presentan con 
mayor frecuencia e 
intensidad por la 
noche cuando el 
sujeto está 
descansando. 
 
 
Por 
interrogación 
directa de dolor 
neuropático más 
frecuente en la 
noche que en el 
día. Escala de 
Michigan 
 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
 
1.Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
Hiperestesia 
 
Trastorno de la 
percepción que 
consiste en una 
distorsión sensorial 
por un aumento de 
la intensidad de las 
sensaciones, en el 
que los estímulos, 
incluso los de baja 
intensidad, se 
 
Por 
interrogación 
directa de 
aumento en la 
sensibilidad al 
tacto en la piel 
de pies y 
piernas. Escala 
de Michigan 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
 
1.Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
 
Pá
gi
na
36
 
perciben de forma 
anormalmente 
intensa. 
Variables confusoras 
 
Variable Definición 
conceptual 
Definición 
operacional 
Nivel de 
medición 
Unidad de 
Medición 
Atributos
 
Edad 
 
Años cumplidos 
desde el 
nacimiento hasta 
el día de la 
exploración 
 
 
Se registrará la 
edad en años 
autoreferida por 
el paciente. 
 
 
Cualitativa 
ordinal 
 
 
 
Años 
 
1. 20-39 
2. 40-49 
3. 50-59 
4. + 60 
 
Sexo Condición 
orgánica que 
define a la 
persona en 
masculino y 
femenino. 
Fenotipo. 
Manifestación 
visible del 
genotipo en el 
ambiente. 
 
Fenotipo por 
observación 
directa. 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
 Femenino 
Masculino 
 
Evolución de 
diabetes 
 
Tiempo 
trascurrido desde 
el diagnostico de 
la enfermedad 
hasta el momento 
actual. 
 
 
Referido por el 
paciente. 
 
Cualitativa 
ordinal 
 
Años 
 
1. 0-5 años 
2. 6-10 años 
3. 11-15 años 
4. 16-20 años 
5. +20 años 
 
Inflamación 
 
Invasión de 
gérmenes o 
microorganismos 
patógenos 
(bacterias, 
hongos, virus, 
etc.) que se 
reproducen y 
multiplican en el 
cuerpo causando 
una enfermedad. 
 
Referido por el 
paciente. 
 
Cualitativa 
nominal 
 
1. Si 
2. No 
 
Presente 
Ausente 
 
 
Pá
gi
na
37
 
7.4 Descripción general del estudio 
 
Se invitaron a participar a los pacientes que acudían a consulta externa a las 
UMF No. 4 y 28 del IMSS y que cumplían con los criterios de selección. 
La captación de realizó por medio de carteles informativos con los datos del 
contacto colocados en las UMF, así mismo, acudiendo de forma personal a las 
UMF e invitando de forma personal a pacientes en salas de espera, filas de 
farmacia, club de diabéticos y sala de espera de laboratorio. 
Se les explicó de forma verbal el propósito y procedimientos del estudio y se 
entregó carta de consentimiento informado. 
Los pacientes se citaron en ayuno de 12 horas y se tomaron muestras de 
sangre venosa de la arteria braquial o basílica, en total 5 tubos. 
3 rojos: Sin anticoagulante (suero) 
2 morados: Con anticoagulante (EDTA) 
En el laboratorio del hospital Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro del IMSS 
en el área de química clínica se entregaron 2 tubos (uno morado y uno rojo), el 
morado para realizar el estudio de HbA1c y el rojo para realizar los estudios de 
glucosa, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos. El estudio 
de PCR-HS se realizó en el área de inmunología con un tubo rojo. 
En la Unidad de Investigación en bioquímica del Hospital de especialidades de 
Centro Médico Nacional Siglo XXI la química Aracely Méndez Padrón 
responsable de los estudios inmunológicos procesó los marcadores de 
inflamación con suero y plasma de 1 tubo rojo y un tubo morado por medio del 
método de ELISA indirecto con anticuerpo monoclonal. 
A los pacientes se les aplicó un cuestionario dirigido por el médico el cual 
consiste en datos generales y personalespatológicos, y el instrumento de 
Michigan para detección de neuropatía diabética, el cual consta de 15 
 
Pá
gi
na
38
 
preguntas y una exploración física neurología de miembros inferiores, que 
consiste en explorar 5 parámetros, donde el puntaje mínimo es 0 y el máximo 
10. El punto de corte para determinar neuropatía es > 2.0. (Anexo 4 y 5) 
Se les realizó exploración física de medidas antropométricas (talla, peso, 
circunferencia de cadera y cintura y tensión arterial). 
 
7.4.1 Exploración neurológica de miembros inferiores 
 
Inspección: Por medio de la inspección se detectaron alteraciones que 
pudieran ser causadas por neuropatía diabética, como son: piel excesivamente 
seca, callos y fisuras causadas por una disminución en la secreción de sudor, 
deformidades, dentro de las que se incluyen pies planos, dedos en martillo, 
superposición de dedos del pie, hallux valgus, subluxación de la articulación del 
tobillo, cabezas de los metatarcianos prominentes, convexidad medial del arco 
del pie (pie de Charcot) y amputaciones causadas por la alteración de las 
estructuras óseas y musculares del pie. 
Presencia de ulceras: Se buscaron intencionadamente en planta y dorso de 
los pies, así como entre los espacios interdigitales úlceras o lesiones 
infectadas, lo que propiamente se conoce como pie diabético. 
Reflejos  osteotendinosos: Mediante un martillo de reflejos se exploró la 
articulación del tobillo o tendón de Aquiles. Para ello, el paciente debía estar 
sentado con el pie relajado en posición pasiva y con una ligera flexión dorsal 
para obtener estiramiento óptimo del musculo, el tendón de Aquiles se percutió 
directamente. Si el reflejo se obtenía, se calificó como PRESENTE. Si el reflejo 
estaba ausente se realizó la maniobra de Jendrassik mediante un esfuerzo 
intenso y sostenido. Se le decía al paciente que colocara los dedos de su mano 
izquierda formando garra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos de 
la mano derecha que debían formar garra hacia arriba, y que luego tratara de 
tirar como si quisiera ver cuál mano tenía más fuerza. Mientras el paciente 
tiraba con fuerza de sus manos se percutía el tendón, si el reflejo se 
presentaba con la maniobra se consideró PRESENTE CON REFUERZO. Otra 
 
Pá
gi
na
39
 
forma de realizar la maniobra era pedirle al paciente que se colocara de rodillas 
en una silla y se sostuviera con sus manos del respaldo de la silla. Si el reflejo 
estaba ausente incluso con la maniobra el reflejo se consideró AUSENTE. 
 
 
Sensación de vibración: Se exploró con un diapasón de 128 Hz, se sostenía 
el instrumento cerca de su base, y se activaba golpeándolo cerca del canto de 
la mano y se hacía presión sobre la cara dorsal del primer dedo del pie en la 
prominencia ósea de la articulación interfalangica, se debía realizar sin apoyo 
del dedo en alguna superficie. Se hacía un ensayo con el diapasón cuando no 
estaba vibrando. Al paciente se le pedía que cerrara los ojos y que indicara si 
sentía vibración y el momento en que dejaba de sentirla. El explorador debía 
ser capaz de percibir la vibración durante 5 segundos más que el paciente. Si 
el examinador sentía la vibración durante menos de 10 segundos se 
consideraba PRESENTE, si detectaba la vibración por más de 10 segundos se 
consideraba REDUCIDA, y si no había detección de vibraciones se 
consideraba AUSENTE. 
 
 
Pá
gi
na
40
 
Prueba de monofilamento: Para explorar la sensibilidad al tacto se utilizó un 
monofilamento de semmes-weinstein de 10 gramos. Se le pedía al paciente 
que mantuviera los ojos cerrados, el monofilamento se aplicaba 
perpendicularmente a la piel del paciente durante 1 segundo con una presión 
uniforme. Cuando el filamento se doblaba, la fuerza de 10 grs se había 
aplicado. Cuando existía hiperqueratosis, el filamento se aplicaba en la zona 
circundante a la misma. Se le pedía al paciente que indicara si sentía el 
filamento. Si el paciente contestaba correctamente en 8 a 10 puntos se 
consideraba NORMAL, si sentía en 1 a 7 puntos se consideraba sensibilidad 
DISMINUIDA y si no había respuestas correctas se consideraba AUSENTE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pá
gi
na
41
 
8. Análisis estadístico 
 
Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS v.19 para 
Windows y el programa epi-info V.6.0. 
La normalidad de la distribución de los datos se determinó a partir de la prueba 
de Kolmogorov-Smirnof. 
Para la descripción de la población se utilizaron frecuencias para las variables 
cualitativas; y media y desviación estándar o mediana y rango intercuartilar 
para las variables cuantitativas. 
Para el análisis bivariado, se utilizó X2 para variables dicotómicas y X2 de 
tendencias para variables ordinales. Así mismo, de acuerdo a la distribución de 
los datos, se utilizó prueba de t de student o U de Mann Witney para las 
variables continuas. 
Para la estimación de riesgo se dividieron los marcadores de inflamación en 
terciles y se analizó por medio de X2 de tendencias. Se calculó razón de 
momios para las prevalencias. 
Se realizó análisis multivariado para estimar el efecto de las variables 
independientes sobre la variable dependiente. Así mismo para identificar las 
posibles variables confusoras, tales edad, evolución de diabetes, sexo e 
infecciones previas. Se consideró un valor de p <0.20 para determinar las 
variables incluidas en el modelo. 
Se consideró un valor de p <0.05 para determinar significancia estadística. 
 
 
 
 
Pá
gi
na
42
 
 
9. Recursos  
Recursos humanos 
 
o Investigador quien realizó el cuestionario y exploración física. 
o Q.C. Abril Rebolledo Castillejos que tomó las muestras. 
o Q.F.B. Aracely Méndez Padrón quien realizó los ELISA. 
 
Recursos materiales 
 
o Dos consultorios del área de consulta externa, con una cama de 
exploración y área de toma de muestras. 
o Papelería: Hojas blancas tamaño carta, bolígrafos, grapas, 
folders. 
o Para diagnóstico: monofilamento de semmes-weinstein de 10 
gramos, diapasón de 128 Hz, martillo de reflejos. 
o Para toma de muestra y exploración física: Ligadura, agujas, 
Tubos vacutainer rojos y morados, torundas de algodón, alcohol 
etílico, pipetas desechables, bascula con estadiómetro, 
esfigmomanómetro, estetoscopio. 
o Para ELISA: 
Tabletas PBS (Phosphate buffer saline) (marca SIGMA USA) cat. 
P4417-100 tab 
Placas COSTAR para ELISA cat. 9377 
Micropipetas FINNPIPETTE (marca TERMO SCIENTIFIC) 20-200 
μL, 10-100  μL, 100-1000  μL, 2-20μL, MULTICANAL 50-300 μL. 
Equipos 
Lector de ELISA MULTISKAN EX marca LABSYSTEMS 
Lector de ELISA MULTISKAN FC marca TERMO SCIENTIFIC 
o Kits: 
IL-6 DUOSET (marca R&D SYSTEMS) Minneapolis catalogo 
DY206 
 
Pá
gi
na
43
 
IL-10 DUOSET (marca R&D SYSTEMS) Minneapolis catalogo 
DY217B 
IFN- gama DUOSET (marca R&D SYSTEMS) Minneapolis 
catalogo DY285 
RESISTINA DUOSET (marca R&D SYSTEMS) Minneapolis 
catalogo DY1359 
ICAM DUOSET (marca R&D SYSTEMS) Minneapolis catalogo 
DY720 
VCAM DUOSET (marca R&D SYSTEMS) Minneapolis catalogo 
DY809 
E-SELECTINA DUOSET (marca R&D SYSTEMS) Minneapolis 
catalogo DY724 
o Sustancias: 
Diluyente (marca R&D SYSTEMS) Minneapolis catalogo DY995 
Sustrato (marca R&D SYSTEMS) Minneapolis catalogo DY999 
Albumina sérica bovina (marca Santa Cruz) catalogo Sc-2323 
o Para PCR-HS 
Equipo: Immage immunochemistry system (Marca casa Beckman 
Coulter) con software versión 1.6.12 
Reactivo: CRPH (high sensitivity C-reactive protein reagent para 
Immage immunochemistry system. Ref. 474630 
o Para química clínica 
Equipo: ILAB 300 Aries 
Reactivos: 
Glucosa oxidasa para ILAB 300 Ref. 184800 
Creatinina para ILAB 300 Ref. 184809 
Colesterol para ILAB 300 Ref. 184802 
HDL-Colesterol para ILAB 300 Ref. 184814 
LDL-Colesterol para ILAB 300 Ref. 184827 
Triglicéridos para ILAB 300 Ref. 184805 
Quantex HbA1c para ILAB 300 Ref. T3000-2314 
 
 
Pá
gi
na
44
 
 
10. Financiamiento