Prevalencia-y-factores-de-riesgo-para-infeccion-por-citomegalovirus-cien-das-posteriores-al-trasplante-de-celulas-progenitoras-hematopoyeticas

Esta es una vista previa del archivo. Inicie sesión para ver el archivo original

1 
 
 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
TITULO 
 
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN POR 
CITOMEGALOVIRUS CIEN DÍAS POSTERIORES AL TRASPLANTE DE 
CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS 
 
 
TESIS QUE PRESENTA 
DR. JOSE LUIS LECONA CRUZ 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA 
EN LA ESPECIALIDAD EN HEMATOLOGIA 
 
 
ASESORES 
 
DRA MARIA MARGARITA CONTRERAS SERRATOS 
DR. MARCO ALEJANDRO JIMÉNEZ OCHOA 
 
 
 
 
 
 
Ciudad de México Julio 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
"PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA INFECCiÓN POR 
CITOMEGALOVIRUS CIEN DíAS POSTERIORES AL TRASPLANTE DE CÉLULAS 
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS" 
~M 
¡"üie;;;: ;~~~~~;{;~;~r;,~J!~t:~J,g~s I 
DIANA G. MÉNEZ DIAZ 
JEFA DE DIVISIÓ DE EDUCACiÓN EN SALUD 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES C.M.N. 
DOCTOR 
LUIS ANTONIO MEILLON GARCIA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALlZACION DE HEMATOLOGIA 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES C.M.N SIGLO XXI 
DOCTORA 
DRA. MARíA MARGARITA CONTRERAS SERRATOS 
Z~l8 I 
I 
.:' .;. ;JCo\UON I 
-~ ·:~. ~~!~,,~_:_L21 
ASESORA DE TESIS, PROFESORA Y MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE HEMATOLOGIA 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES C.M.N. SIGLO XXI 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
~ INSTITUfOfolUICANQ UlLMlAJlW!oUI..IAI. lW DlUCCIÓHOII'IIISlACIONI5Io4lIllCA5 
Ulc18men ela AutorizadO 
Comit6 Local dot IfIW1¡tigacoón '"'" Salud 3601 con ~ ..... ""(li<:1rn 17 el M nn 0:1.1 .nl" r:OFFPRIS y nutn9ro 00 registra Mio 
CONOIotrlCA CONBIOEnCA 09 CE! 023 2017012. 
HO::>f'lIAl. DE E$PECIALIOAlJES [)f{. BERNARDO SEPUlVl!OA GUTIEI'tPl.U. CENTRO MEDICO NACIONAL SIOlO XXI 
M.E. MARCO ALEJANDRO JIMÉNEZ OCHOA 
l' In. lH. H r E 
Tongo 01 og¡odo do~, ~o 01 ptOIocoIo de 1n_IIg..,¡o" <;On Ut ..... , 
FECHA Lunes. 18 de junio de 201 • . 
PREVALENCIA T FAt,;TORE5 DE RIESGO !'AttA IN~EccION POR CITOMEGALDVIRUS CIEN DIAS POSTERIORES AL 
TRASPI ANTE DE CELUlAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS 
~UIIIKlO "tmO 1I ..... ,IIkhI'itI\;lOo' 1Ji'(1I d""'~ de nlo ComM Local de In1luligaQón ~n Salud , de ~ con 1113 rooomcnd<loioneto 
de ... , inte!lllml~S r de loS nMSOIes, cumple con 18 CBIIOatI ITIOl000000iCa Y lOS reqOOf\mlemos oe luca y de InYUstlgaaOrl . IN' Iu \/011111 
~¡,..,.""'"' II~ A U 1 o R IZA o o con al nUmero de reolllrO in¡titucionaI , 
ATFNTAMFNT ...... ~ 
/' 
DR.»ARL :MI'.l:M~U ¡;Ut:VAS r.iAH¡;iA 
Pr.~1I /tIlIIf"r.M1~tIIl/l('.III de InV'II'lllgooón RII Salud No. 360 1 
IMSS 
4 
 
 
INDICE 
 
RESUMEN ............................................................................................................................ 5 
MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 7 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................ 40 
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................... 41 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 42 
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................... 43 
OBJETIVOS SECUNDARIOS ......................................................................................... 43 
HIPÓTESIS ......................................................................................................................... 44 
MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................ 45 
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ...................................................................................... 46 
ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................................ 50 
RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD .................................................. 50 
RESULTADOS ................................................................................................................... 51 
DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 62 
CONCLUSIONES .............................................................................................................. 64 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................................. 65 
ANEXOS ............................................................................................................................. 68 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
RESUMEN 
 
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN POR 
CITOMEGALOVIRUS CIEN DÍAS POSTERIORES AL TRASPLANTE DE 
CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS 
Antecedentes: La infección por citomegalovirus es una importante causa de 
morbilidad y mortalidad en los pacientes que son sometidos a trasplante, se 
desconoce la prevalencia de esta infección y los factores de riesgo en los pacientes 
mexicanos. 
Objetivo: Determinar la prevalencia y los factores de riesgo para la infección por 
Citomegalovirus (CMV) en los primeros 100 días posteriores al trasplante de células 
progenitoras hematopoyéticas (TCPH) en pacientes de la unidad de trasplante de 
médula ósea del Hospital de Especialidades (HE) de la Unidad Médica de Alta 
Especialidad (UMAE) del Centro Médico Nacional Siglo XXI (CMN SXXI). 
Material y métodos: Se realizó un estudio, retrospectivo, observacional y analítico 
en la unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos en el HE del CMN 
SXXI. La población que se estudió fueron pacientes sometidos a TCPH de enero de 
2015 a abril del 2018. Se incluyó pacientes entre 18 y 60 años. Se excluyeron los 
pacientes de TCPH de cordón umbilical y aquellos con expediente incompleto para 
el análisis, con una muestra calculada de 54 pacientes. 
Resultados: se realizaron 75 trasplantes en el periodo comprendido de enero de 
2015 a marzo de 2018 en la UTMO del CMNSXXI. Se excluyeron 3 por no ser 
alogénicos relacionados y se eliminó uno por fallecimiento una n de 70 casos 
alcanzando la muestra calculada. Se encontró una prevalencia de infección por 
CMV de 27% encontrando la presencia de Enfermedad de injerto contra huésped 
(EICH) como el factor de riesgo más importante para reactivación de la infección 
por CMV con una p significativa de 0.04 con una OR de 2.66 (IC 1.1-7.8). Dentro de 
los pacientes que presentaron reactivación por CMV únicamente cuatro presentaron 
enfermedad en órgano blanco dos con neumonía y dos con enteritis lo que 
representó el 21%. Con respecto a la mortalidad relacionada al trasplante dentro de 
los primeros 100 días posterior a la infusión de células progenitoras 
hematopoyéticas fue de 5.3%. 
Conclusión: La prevalencia de infección por CMV en nuestra población es 
concordante con la reportada a nivel internacional, con respecto a los factores de 
riesgo la presencia de EICH se consideró como el único con un valor 
estadísticamente significativo, sin embargo, se necesitan más estudios 
prospectivos, aleatorizados en México para determinar sin los factores encontrados 
en este estudio tienen un verdadero peso estadístico de importancia en nuestra
población. 
 
 
 
 
 
 
6 
 
1 Datos del alumno 1 Datos del alumno 
(Autor) 
 
 
Apellido Paterno 
Apellido Materno: 
Nombre (s): 
Teléfono 
Universidad: 
Facultad o escuela: 
Carrera: 
No. de cuenta: 
 
 
 
 
 
Lecona 
Cruz 
José Luis 
55 6783 7914 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
Medicina 
408050836 
2 Datos del asesor 2 Datos del asesor (es) 
 
Apellido paterno: 
Apellido Materno 
Nombre (s): 
 
Contreras 
Serratos 
María Margarita 
 
Jiménez 
Ochoa 
Marco Alejandro 
 
3 Datos de la tesis 3 Datos de la tesis 
 
Título: 
 
 
No. de páginas: 
Año: 
NUMERO DE REGISTRO: 
 
Prevalencia y factores de riesgo para infección por 
citomegalovirus cien días posteriores al trasplante de 
células progenitoras hematopoyéticas 
72 p. 
2018 
R-2018-3001-079 
 
 
 
 
 
 
7 
 
MARCO TEÓRICO 
Definición, historia del trasplante de progenitores hematopoyéticos 
La palabra trasplante, proveniente de raíces latinas, es utilizada desde la 
antigüedad para referirse a la acción de trasladar una planta con raíz, de un lugar a 
otro, tiene su connotación medica en el siglo XIX para referirse al paso de órganos 
entre individuos.1 Es definido por la ley general de salud como la transferencia de un 
órgano, tejido o células de una parte del cuerpo a otra, o de un individuo a otro, 
integrándose al organismo para reemplazar su función.2 
El TCPH es un procedimiento curativo, que tiene la finalidad de sustituir el 
sistema hematopoyético de un enfermo con el de un donador sano histocompatible, 
con el fin de curar una neoplasia o corregir defectos congénitos y adquiridos en la 
producción de células sanguíneas, inmunodeficiencias, y toxicidad ante altas dosis de 
quimioterapia; además de tener un efecto inmunomodulador que favorece la curación 
de malignidades. Inicialmente el trasplante era considerado como un tratamiento de 
rescate para enfermedades primarias medulares sin embargo actualmente es un 
abordaje válido de ingeniería celular para tumores sólidos, hemoglobinopatías, 
enfermedades autoinmunes, desordenes hereditarios del metabolismo, desordenes 
de histiocitos y otros trastornos no malignos, todas ellas sin el procedimiento se 
considerarían incurables.3,4 
 Se tienen registros publicados del primer TCPH en 1939, con el diagnóstico de 
anemia aplásica secundaria a sales de oro, fue infundido, con medula extraída 
directamente de su hermano, compatible únicamente con el grupo sanguíneo; el 
desenlace fue fatal a los 5 días posterior al trasplante. Desde entonces a la fecha 
existen avances en la técnica que permiten que más de 125,000 pacientes alrededor 
8 
 
del mundo, se encuentren vivos a 5 años del procedimiento. El descubrimiento que 
marcó la pauta para el desarrollo del primer trasplante exitoso inició con la definición 
del sistema de antígeno leucocitario humano (HLA) en los años 60’s en conjunto con 
la descripción jerárquica de la hematopoyesis, partiendo de que una sola célula 
multipotencial es capaz de autorrenovarse y diferenciarse en células más 
especializadas. Con lo anterior en 1968 se realizó el primer TCPH en una paciente 
con inmunodeficiencia común variable, la cual se documentó sobrevida por más de 
25 años. Posteriormente con la introducción de la citometría de flujo y el 
inmunofenotipo, se pudo caracterizar adecuadamente la célula progenitora o “stem 
cell”, permitiendo cuantificar el número necesario para el injerto estable, y la 
recolección periférica de las mismas por medio de aféresis. Ya más recientemente 
con los nuevos esquemas de inmunosupresión se han realizado exitosamente 
trasplantes de donadores no relacionados, incluyendo sangre periférica y cordón 
umbilical. Lo precedente permitió que en 1990 se otorgara el Premio Novel de 
Medicina al Dr. E.D Thomas considerado como el padre del TCPH. 4,5 
Clasificación del TCPH 
 Se dispone de 3 categorías dependiendo del donador de CPH: 
 Autólogo. La fuente de obtención celular es el mismo paciente 
 Singénico. La fuente de obtención celular es un gemelo idéntico 
 Alogénico. La fuente de obtención celular, es otro individuo de la misma 
especie. Teniendo entre las opciones el alogénico relacionado, el alogénico 
no relacionado, así como el haploidéntico 
El origen de las CPH, está decidido básicamente tanto en la disponibilidad del 
9 
 
donador, así como la enfermedad por la que el paciente es trasplantado. Aunque el 
donador ideal en enfermedades malignas es alogénico relacionado, por presentar 
menor enfermedad injerto contra huésped (EICH) no obstante solo el 25% de los 
pacientes tienen acceso a esta fuente debido a la compatibilidad de HLA. Los 
donadores singénicos están disponibles en menos de 1% de los casos. La posibilidad 
de encontrar un donador no relacionado, en registro de voluntarios sanos o en bancos 
de cordón es aproximadamente de 30-40%. 6 
Según el mecanismo de obtención de CPH, los trasplantes pueden ser 
clasificados en: 
 Médula ósea. Procedimiento tradicional en el cual se cosechan las 
CPH mediante punciones a cresta iliaca posterior, bajo anestesia 
general en quirófano, obteniendo 5-10 ml por punción requiriendo 
200-300 aspiraciones. Como características el injerto es más tardío, 
pero hay menos EICH 
 Recolección de sangre periférica. Procedimiento en el que se aplica 
factor estimulante de granulocitos (FEG) 5 días previo a la cosecha 
de CPH, con el fin de movilizar las células CD34+ de médula ósea a 
sangre periférica, para finalmente ser recolectadas por un 
instrumento de aféresis en el banco de sangre. Como características 
el injerto es temprano, pero hay mayor EICH 
 Sangre de cordón umbilical. Se obtienen CPH, de bancos de sangre 
de cordón previamente tipificados HLA. Como características tienen 
un considerable retraso en el injerto, con mayor porcentaje de falla 
10 
 
del mismo, sin embargo, la posibilidad de generar EICH es mínima, 
y se disminuye el riesgo en general de presentar infecciones 
transmisibles por el hemocomponente.7 
Acondicionamiento, clasificación y principios fisiológicos 
 La combinación de agentes químicos o físicos aplicados previo al TCPH son 
conocidas como régimen de acondicionamiento o de preparación y es pieza crucial 
en la toxicidad y efectividad del mismo. Los objetivos del acondicionamiento son tres: 
1. Creación de espacio. Partiendo de la premisa de que las CPH se 
encuentran en el nicho estromal de la médula ósea, se deben erradicar las 
CPH del hospedero, a fin de que las mismas del donador puedan tener 
acceso al nicho y posteriormente tengan la capacidad de injertar. 
2. nmunosupresión. Se requiere con el fin de eliminar o modular el sistema 
inmune del receptor para prevenir el rechazo de las células trasplantadas 
por el resto de las células del hospedero, la intensidad de la 
inmunosupresión previa y posterior del acondicionamiento es uno de los 
mecanismos angulares en la prevención de la EICH. A mayor 
inmunosupresión del régimen mejores son las oportunidades de injerto. 
3. Reducción de la carga tumoral. El control de la malignidad es el objetivo 
principal del trasplante en la mayoría de las enfermedades hematológicas, 
para lo anterior, el régimen de acondicionamiento proporciona la intensidad 
suficiente, explotando el efecto dosis respuesta con la quimioterapia o 
radioterapia que, en otros contextos, fuera del trasplante tendrían alta 
toxicidad hematológica.8,9 
11 
 
 Dependiendo de la intensidad de la mielosupresión del régimen de 
acondicionamiento se clasifican en: 
 Acondicionamiento mieloablativo. Es aquel que utiliza dosis de 
alquilantes o radioterapia que no permiten recuperación autóloga de la 
hematopoyesis del hospedero. Indispensablemente necesitará la 
infusión de CPH de un donador para prevenir la muerte relacionada con 
aplasia medular. De manera estándar los regímenes más frecuentes 
serían busulfán con ciclofosfamida, en su segunda versión con
ajuste 
de ciclofosfamida (BUCY2) e Irradiación corporal total con 
ciclofosfamida (TBI-CY). 
 Acondicionamiento no mieloablativo. Es aquel que provocará depleción 
del sistema inmune, no necesariamente se la requiere infusión de CPH 
para lograr recuperación medular, sin embargo, la inmunosupresión 
será suficiente para lograr el injerto de las CPH del donador en el 
hospedero. Ejemplos frecuentes son esquemas de globulina 
antitimocito, fludarabina o irradiación corporal total solos, para 
patologías neoplásicas de lento crecimiento o no neoplásicas. 
 Acondicionamiento intensidad reducida. Cualquier régimen que no 
cumple los criterios anteriores se denomina intensidad reducida; es 
decir, de intensidad y tiempo de recuperación variable y de acuerdo a 
las dosis usadas de medicamentos puede o no requerirse la infusión de 
CPH como rescate. Tienen su utilidad en pacientes con mayor edad o 
comorbilidad en los cuales un esquema mieloablativo tendría mayores 
12 
 
riesgos que beneficios.8,9 
Fases del trasplante de médula ósea. 
 El procedimiento del TCPH, según temporalidad de eventos puede ser dividido 
en 5 fases, con complicaciones específicas de cada una: 
1. Fase de quimioterapia. Inicia desde la aplicación del esquema del 
acondicionamiento y hasta el día de la infusión de CPH autólogas o del donador 
alogénico (día -10 al día 0) 
2. Fase citopénica. Inicia con la infusión de CPH y termina con el injerto 
leucocitario de las células del donador. En esta fase el paciente desarrolla 
pancitopenia o mielosupresión. (día 0 al día +15 aproximadamente) 
3. Fase recuperación temprana. Inicia con el injerto de neutrófilos y termina al día 
+30 del TCPH, en este periodo pueden iniciar las manifestaciones clásicas de 
la EICH. (desde el injerto al día +30) 
4. Fase convalecencia temprana. Inicia el día +30 hasta el 1er año postrasplante. 
Se caracteriza por inmunodeficiencia a pesar de la normalización de células 
sanguíneas. Comúnmente termina al tener subpoblaciones linfocitarias 
normales (desde el día +30 al día +365) 
5. Fase convalecencia tardía. Se caracteriza por la reconstitución inmune del 
receptor, aparición o cronicidad del EICH y aparición de complicaciones a largo 
plazo (desde el día +365 en adelante) 10 
 
 
 
 
13 
 
CITOMEGALOVIRUS 
 
Definición 
 El Citomegalovirus (CMV) es un tipo de herpes virus beta, se caracteriza por ser 
el miembro de mayor tamaño del grupo de virus herpes humano y el más grande de 
los que infectan al Homo sapiens. 
Estructura viral 
 El CMV se conforma de una molécula de ADN bicatenario lineal (236 kbp) que 
contiene marcos de lectura abiertos. Sin embargo, todavía no se conocen todas las 
proteínas codificadas por su genoma ni la función de muchas de ellas. 
 La cepa AD169 de laboratorio es la mejor estudiada, pero carece de muchos 
genes que codifican las glucoproteínas virales que imitan funciones celulares. Dentro 
de los marcos de lectura que presentan estas funciones se encuentra UL 144 que 
tiene homología con los receptores de factor de necrosis tumoral alfa humano, el UL 
146 que tiene homología con la quimiocina CXC11. Por otra parte, el virus codifica 
proteínas que inhiben la inmunidad del huésped, esto mediante diferentes 
mecanismos por ejemplo impidiendo la expresión de moléculas HLA-1 y por tanto su 
unión a antígenos virales sobre la superficie celular que permite al genoma del CMV 
permanecer en las células infectadas y evitar la destrucción por el sistema 
inmunitario11. 
Figura 1.1 Descripción de las características del 
Citomegalovirus12 
 
14 
 
Ciclo de replicación viral 
 El virión infectivo consiste en material genético cubierto por un core 
nucleoproteico rodeado de proteínas de la matriz y el antígeno pp65, el cual ha sido 
fundamental en el diagnóstico ya que se puede detectar en las células que han sido 
infectadas mediante diversas técnicas como inmunofluorescencia e 
inmunoperoxidasa.11 
 Con respecto a la proteína que sirve como receptor para la entrada del 
citomegalovirus, aún no ha sido identificada, sin embargo, el virión entra a la célula 
mediante endocitosis. Al ingresar a la célula el CMV pierde su cubierta, esta etapa es 
conocida como desenvolvimiento, posteriormente el material genético y las proteínas 
son trasladadas hacia el núcleo celular. Tras la infección se sintetiza la polimerasa de 
ADN para posteriormente iniciar la replicación viral formando así las grandes 
inclusiones nucleares que son un rasgo característico de la infección. 
 La ADN polimerasa es codificada por el marco de lectura UL54 junto con una 
proteína accesoria la UL44. Esta molécula se ha vuelto una diana terapéutica para los 
fármacos antivirales debido a que solo tiene un 4% de variación polimórfica de 
nucleótidos además de que representa el único mecanismo de replicación viral.12 Otra 
proteína importante en el mecanismo de acción de los antivirales es la UL97 la cual 
es capaz de fosforilar a ganciclovir y múltiples residuos de serina, sin embargo, 
actualmente no se entiende del todo su función.11 
15 
 
 
Figura 1.2 Ciclo de replicación del citomegalovirus12 
Epidemiología 
 El CMV es un virus cosmopolita, sin embargo, la prevalencia es variable y 
depende de factores socioeconómicos y culturales, es por ello que en los países 
desarrollados la seroprevalencia oscila entre 40-50% y casi el 95% en los países en 
desarrollo.18 Además, se ha encontrado que la prevalencia se incrementa con la edad 
siendo de 30% en la infancia, 50% en las mujeres adultas en edad fértil y hasta 60-
70% en adultos.13 
 Después de una infección primaria el virus entra en estado de latencia de por 
vida, sin presentar sintomatología, sin embargo, en pacientes con supresión inmune 
la infección puede reactivarse, es por ello que CMV se una importante causa de 
morbilidad y mortalidad en pacientes inmunocomprometidos, como es el caso de los 
pacientes que son sometidos a un trasplante de médula ósea.13 
 Sin embargo, no son el único grupo con riesgo de reactivación, se han 
16 
 
encontrado otros grupos: individuos con inmunodeficiencias primarias o secundarias, 
por ejemplo, aquellos pacientes con leucemia, infección por VIH, pacientes con 
terapia inmunosupresora, anti-CD52, anti-CD20, pacientes con trasplante de órgano 
sólido, pacientes en hemodiálisis y neonatos con inmadurez del sistema inmune.13 
 Así la tasa de recurrencia de CMV después de un TCPH alogénico en pacientes 
seropositivos oscila entre 30-80% con un valor medio de 37%. La alta tasa de 
recurrencia en esta población por la supresión inmune externa siendo la más alta que 
en cualquier otro grupo de pacientes.13 
 Para el caso del trasplante autólogo de médula ósea la tasa de reactivación es 
menor oscilando entre 0-33% con un valor medio de 12% y una incidencia acumulada 
de 11.83%.13 
 En pacientes con malignidades hematológicas que reciben tratamiento sin 
opción de trasplante la tasa de infección o recurrencia oscila entre 2 al 67% con un 
valor medio de 5% y una incidencia acumulada de 4.97%.13 
 Con el uso de anticuerpos monoclonales específicamente alentuzumab se ha 
observado un riesgo reactivación de 9-67% con una mediana de 14%.13 
Después de un trasplante de órgano sólido la tasa de infección por CMV oscila 
entre 16-56% con una mediana de 30%, encontrándose más alta en trasplante de 
pulmón, intestino delgado y menor tasa en riñón e hígado. En el trasplante de órgano 
sólido al igual que en médula ósea la reactivación se ve influida por el estado 
serológico del donante y receptor, tipo de trasplante de donador vivo o cadavérico y 
las estrategias de prevención de la infección.13 
17 
 
 De acuerdo a lo encontrado en la bibliografía en inmunodeficiencias primarias la 
tasa de infección por CMV se encuentra con un rango de 9-50% con un valor medio 
de 21%.13 
 Los pacientes con VIH tienen un riesgo de infección por CMV entre 5.2% y 51% 
y
una mediana de 20%; con una prevalencia de 3.3 para infección aguda.13 
 En el caso particular de los pacientes con enfermedad renal en hemodiálisis se 
encontró una reactivación en 0-15% con una mediana de 7%.13 
 La infección por CMV puede afectar el trasplante por: 
a) Mayor riesgo de co-infección bacteriana y fúngicas. 
b) Aumento de la toxicidad en los órganos terminales tanto por la 
infección/enfermedad como por el uso de terapia antiviral. 
c) Aumento en la incidencia y severidad de la enfermedad de injerto contra 
huésped.14 
Factores de riesgo 
 De forma general los factores de riesgos que impactan en la reactivación se 
pueden dividir en aquellos relacionados al receptor como la edad, el sexo, el estado 
serológico de CMV; los relacionados al donante: estado serológico para CMV, edad, 
sexo, tipo de donante, el grado de compatibilidad por HLA; los relacionados al 
trasplante como el tipo de intensidad del acondicionamiento, la depleción de células 
T, el tratamiento inmunosupresor en la prevención de EICH y finalmente la 
recuperación inmune después del TCPH.17 En receptores CMV seropositivos tanto de 
trasplantes autólogo o singénicos, la tasa de infección por CMV alcanza hasta 45% a 
pesar de esto el estado de enfermedad rara vez se presenta.15 
18 
 
 En receptores alogénicos seropositivos la incidencia de infección oscila entre 20 
y 75% y es en esta población donde existe el mayor riesgo de enfermedad por CMV. 
Lo anterior demuestra que el tipo de trasplante influye sobre la incidencia de infección 
por CMV siendo la más baja en trasplante autólogo e incrementa en donador 
relacionado, donador no relacionado por lo que se ha sugerido que la más alta podría 
presentarse en trasplante de cordón.15 
 Con respecto a la mediana del tiempo para la reactivación; suele variar desde 
27-46 días después del trasplante independientemente del estado serológico del 
donante y del receptor, y el tiempo medio para el desarrollo de enfermedad por CMV 
fue de 104 días con un rango de 39 hasta 200 dias.14 
 En los párrafos siguientes analizamos de forma individual cada punto 
previamente comentado y de acuerdo a lo encontrado se propone una clasificación 
de los factores de riesgo en pacientes con trasplante alogénico.14 
 Estado serológico: Dentro de los factores de riesgo más importantes para la 
infección por CMV en los pacientes postrasplante de médula ósea es el estatus 
serológico donador y receptor.15La seropositividad es una variable continua y 
aumenta con la edad tanto en hombres como en mujeres, siendo discretamente 
mayor en mujeres, situación que vuelve a los hombres como adecuados 
candidatos en trasplante alogénico.14 Los pacientes que tienen estatus 
serológico CMV negativo y que reciben células madre de un donante CMV 
seronegativo tienen un riesgo muy bajo de infección por CMV si se utilizan 
productos para soporte transfusional CMV negativo o bien productos 
sanguíneos filtrados.15 Los estudios recientes han mostrado reactivación con 
19 
 
tasas de 32-33% para Donante -/Receptor +, 28-32% para Donante +/Receptor 
+, 9-11% para Donante +/Receptor - y 2-4% para Donante -/Receptor -.14 Lo 
anterior demuestra una mayor prevalencia de reactivación de CMV y el 
desarrollo de infección por CMV en pacientes Donador-/Receptor+ en 
comparación con Donador +/Receptor+. Lo anterior se debe a la falta de 
células T CD8 + multifuncionales específicas de CMV en los donadores que 
expresen factor de necrosis tumoral α, interferón gamma, quimiocina, proteína 
inflamatoria del macrófago1 y marcador CD107 que se presentan en pacientes 
que son Donador +/Receptor+.14 
 Acondicionamiento: Se ha encontrado mayor reactivación en esquemas 
mieloablativos que en aquellos de intensidad reducida, esto se debe al 
quimerismo mixto de células T del huésped, disminuyendo el riesgo de 
infección temprana sin embargo se observa un incremento en el riesgo de 
enfermedad tardía, lo cual no protege de complicaciones graves por CMV. Por 
lo que las estrategias de prevención deben ser similares en ambos regímenes 
de acondicionamiento. 14 
 Tipo de donante: El mayor riesgo se ha encontrado con donantes no 
relacionados o no emparejados que en donantes relacionados. 14 
 Fuente de células progenitoras hematopoyéticas: Algunos estudios sugieren 
mayor riesgo de infección por células provenientes de cordón sin embargo 
actualmente no se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa 
en cuanto a la fuente de células progenitoras hematopoyéticas. 14 
 Enfermedad de injerto contra huésped: este es un factor de riesgo presente en 
20 
 
todos los estudios tanto para reactivación temprana como tardía.14 
Se ha visto que la reactivación tardía es influida por otros factores, lo que ha permitido 
establecer grupos de riesgo; siendo el más alto en pacientes que reciben CPH de 
donadores no relacionados, el desarrollo de enfermedad de injerto contra el huésped 
y más de dos episodios de reactivación temprana; acompañados tanto de linfopenia 
después del día 100 o bien trasplante de un donante CMV seronegativo. Loa 
pacientes de bajo riesgo son aquellos que no presentaron reactivación temprana, sin 
presencia de EICH. Los que no encajan en estos dos conceptos se consideran de 
riesgo intermedio.14 
Efecto protector de sirolimus: se observó que los regímenes de inmunosupresión 
basados en sirolimus reducen la incidencia acumulada de enfermedad por CMV. El 
cual tiene propiedades antiproliferativas, que inhibe la replicación viral.14 
Clasificación de factores de riesgo 
Se ha sugerido que se pueden clasificar actualmente los factores de riesgo como 
mayores y menores en el trasplante alogénico de acuerdo a su importancia en los 
estudios multivariados siendo mayores aquellos confirmados en al menos la mitad de 
los pacientes que presentan reactivación o enfermedad por CMV y menores cuando 
se confirman en más de una ocasión o bien que son clínicamente importantes.14 
 De esta forma los criterios mayores tanto para reactivación como enfermedad 
por CMV son: el estado serológico Donador -/ Receptor +, la enfermedad de injerto 
contra huésped tanto aguda como crónica y la presencia de un donador no 
relacionado.14 
21 
 
 Los criterios menores para reactivación son: serología CMV con Donador 
+/Receptor+, la edad (mayores a 40-50 años), el acondicionamiento mieloablativo y 
la linfopenia< 900/mcl en el día +100 y la depleción de células T. 14 
 La depleción de células T ex vivo se ha utiliza con el fin de disminuir la 
enfermedad de injerto contra huésped sin embargo se ha asociado a una 
recuperación inmune retrasada y mayores tasas de infección por CMV en 
comparación con las células progenitoras hematopoyéticas no modificadas.13 
Finalmente, los criterios que se consideran menores para enfermedad por CMV se 
encuentra el estado serológico Donador +/Receptor + para CMV y la alta carga viral.14 
 El uso de esteroides se podía considerar un factor de riesgo, pero se encontró 
que se encontraba relacionado a la presencia de enfermedad de injerto contra 
huésped por lo que no se considera un factor de riesgo independiente. Otros factores 
como el uso de globulina antitimocito, o tipo de sexo del donador no fueron 
comprobados.14 
Patogénesis: Infección por CMV 
 La patogénesis de la enfermedad por CMV en trasplante implica dos momentos 
críticos; la infección por CMV tanto por primoinfección como secundaria, y la falta de 
control de la infección que se presenta clínicamente como enfermedad órgano 
terminal. Se ha encontrado además que la regeneración de la médula ósea 
postrasplante crea un entorno favorable para la reactivación del CMV que se 
encuentra en latencia.15 
 Se considera que el principal elemento en el control de la infección por CMV es 
el estado de inmunidad tanto innata como adquirida, ya que la reconstitución inmune 
22 
 
explica las diferencias en las tasas de enfermedad
por CMV entre los grupos de 
trasplante.15Y dentro de éstas, la inmunidad celular mediada por células T es el factor 
más importante en controlar la replicación del CMV; un retraso en la recuperación de 
CD4 + específicos para CMV y CD8 + se han asociado a enfermedad tardía y muerte 
en pacientes sometidos a TCPH.14 
 Debido a la heterogeneidad de la información publicada acerca de la infección y 
enfermedad por CMV en el año 2002 se establecieron definiciones operativas para 
dar resultados consistentes entre los estudios, mismos que se actualizaron en 2014.16 
 Ahora infección es definida como el aislamiento o detección de proteínas virales 
o ácidos nucleicos en algún fluido o tejido.16 
 El virus puede producir tanto infección primaria como secundaria. La infección 
primaria se presenta en pacientes que son seronegativos, en cambio la infección 
secundaria representa la activación de infección viral latente o bien nuevamente 
infección por una cepa distinta en pacientes que presentaban ya inmunidad en contra 
del virus.11 Otro término frecuentemente empleado es replicación la cual indica la 
presencia del virus en multiplicación y a veces es utilizado en lugar de infección.16 Sin 
embargo, la enfermedad clínica por CMV puede deberse a tanto a infección primaria 
como infección recurrente, reinfección o reactivación siendo más grave la debida a 
primo-infección debido que se carece de exposición previa a los antígenos virales 
teniendo así el virus una mayor tasa de replicación.11 
 La infección primara es definida como la detección de CMV en un individuo en 
quien no hay evidencia de exposición previo al trasplante y se ha encontrado que 
algunos pacientes por la intensa inmunosupresión no desarrollan anticuerpos 
23 
 
específicos.16 
 La infección recurrente es aquella infección en pacientes con previa evidencia 
de infección por CMV en quienes no se había detectado el virus por un intervalo de 
cuatro semanas; esta puede ser el resultado de la reactivación de un virus latente o 
bien por una reinfección. 16 
 La reactivación es aquella que se produce por dos cepas que son indistinguibles 
por secuenciación de regiones específicas del genoma viral o mediante técnicas 
moleculares que examinen genes que son polimórficos entres las cepas.16 
 La reinfección es definida como la detección de una cepa distinta de la que 
inicialmente provocó la infección inicial por tanto proviene de un agente exógeno.16 
Patogénesis: Enfermedad por CMV 
 La enfermedad por CMV comprobada requiere además de los síntomas clínicos 
y signos apropiados, la documentación de la infección por el virus en el órgano diana 
mediante estudio histopatológico, cultivo, inmunohistoquímica o técnicas de 
hibridación de ADN, a menos que haya datos que respalde que otras técnicas pueden 
ser aceptados con significado similar por ejemplo la detección de altos niveles de ADN 
viral con pruebas de ácido nucleico (NAT), como reacción en cadena de polimerasa 
en el órgano considerado blanco y por tanto siendo definido como posible enfermedad 
por CMV órgano terminal. Sin embargo, esto es relevante únicamente si la muestra 
obtenida al mismo tiempo en sangre no contiene ADN para CMV.15,16 
 La presencia de títulos altos de CMV en sangre y la PCR de ADN, a pesar de 
los datos clínicos no es suficiente para definir enfermedad por CMV órgano terminal 
24 
 
esto debido a que la anticuerpos no es confiable después de un trasplante de CPH 
durante los periodos de inmunosupresión y la DNAemia puede contaminar una 
muestra de tejido y causar una prueba falso positivo.15 
 La retinitis por CMV es el único cuadro clínico que puede ser suficiente con 
presencia de síntomas/signos incluso en ausencia de pruebas para CMV en el tejido 
para definir dicha enfermedad. Otro factor que apoya la probabilidad de enfermedad 
por CMV es la respuesta de los síntomas al tratamiento específico contra este virus, 
ya que otras infecciones virales pueden responder al tratamiento viral de amplio 
espectro lo cual disminuye la posibilidad diagnóstica.16 
 A continuación, se presentan los cuadros más característicos de la enfermedad 
y su descripción en los diferentes órganos: 
Neumonía por CMV 
 La neumonía por CMV requiere la presencia de síntomas clínicos propios del 
cuadro como disnea, hipoxia, taquicardia e infiltrados en imágenes con el aislamiento 
de CMV en tejido pulmonar mediante cultivo, estudio histopatológico, 
inmunohistoquímica o técnicas de hibridación in situ. Usualmente las muestras se 
logran obtener por lavado bronquioalveolar y cuantificación por ADN.16 
 Este cuadro se presenta del 15% al 30% de pacientes receptores de trasplante 
alogénicos y en 1% a 6% de los receptores autólogas. Con la llegada de nuevos 
agentes antivirales y uso de altas dosis de inmunoglobulina la tasa de mortalidad por 
neumonía ha disminuido a menos del 50%.17 
 La carga de ADN de CMV en muestra pulmonar no se ha definido hasta la fecha 
25 
 
debido a que depende de varios factores como la técnica empleada o bien la variación 
entre pacientes, incluso se ha considerado que una baja carga no necesariamente 
corresponde a neumonía y pudiera estar presente en infección asintomática. Sin 
embargo, la prueba de ADN para CMV en lavado bronquioalveolar tiene un valor 
predictivo negativo cercano al 100% y por lo tanto de ser negativo excluye tal 
posibilidad diagnóstica. Con respecto al uso de PCR una prueba cuantitativa en 
biopsia podría definir un probable cuadro de neumonía por este agente.16 
Enfermedad gastrointestinal por CMV 
 La tasa de incidencia de infección gastrointestinal por CMV es alrededor del 
2%.19 Esta enfermedad se presenta con un rango entre los 17 y 527 días con una 
mediana de 91 días con una tasa de supervivencia general a 2 años de 35%.15 
 Al igual que en el resto de los tejidos la enfermedad confirmada por CMV 
requiere la presencia de síntomas gastrointestinales superiores o inferiores 
acompañado de lesiones macroscópicas de la mucosa, así como el aislamiento del 
virus por cultivo, inmunohistoquímica o técnicas de hibridación del ADN.16 Suele 
presentarse como una condición ulcerativa la cual puede ocurrir en cualquier parte de 
tracto gastrointestinal, sin embargo, la afectación del tracto superior en más frecuente 
en pacientes con trastornos hematológicos o en trasplante de médula ósea.18 
 La esofagitis por CMV se presenta con odinofagia o disfagia y con toma de 
biopsia mediante endoscopia de las ulceraciones suele confirmarse la presencia de 
cuerpos de inclusión. El cuadro de gastritis por CMV se presenta con dolor epigástrico, 
en cambio cuando se presenta con colitis generalizada al dolor abdominal se suma 
diarrea, anorexia y fiebre.17 
26 
 
 Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentra la enfermedad de injerto 
contra huésped a nivel intestinal y los estudios deben permitir descartar esta causa. 
Por lo que la presencia de CMV documentado por NAT (PCR) o antigenemia CMV 
por PCR en biopsias de tejido intestinal no es suficiente para el diagnóstico. Las 
biopsias intestinales con PCR positiva únicamente puede definirse como posible 
enfermedad mas no confirman el diagnóstico.16 
Hepatitis por CMV 
 La enfermedad comprobada requiere pruebas de función hepática anormales y 
CMV documentado por estudio histopatológico, inmunohistoquímica o aislamiento del 
virus en cultivo o técnicas de hibridación de ADN, descartando otra causa de hepatitis. 
No se recomienda el término de probable hepatitis por CMV debido a los múltiples 
factores de riesgo que pueden afectar la función hepática como la enfermedad de 
injerto contra huésped o disfunción hepática asociada a medicamentos.16 
Retinitis por CMV 
 Suele presentarse como una complicación tardía después del TMO 
representando el 5% de todas las manifestaciones.17 Generalmente comienza desde 
un sitio periférico de la retina que inicialmente causa un daño mínimo
a las habilidades 
visuales en etapas tempranas lo cual lo vuelve un diagnostico difícil en estadios 
iniciales.17 
 El diagnostico de retinitis por CMV es clínico mediante la exploración de fondo 
encontrando lesiones blanco amarillentas con una distribución vascular, acompañado 
lesiones satélite periféricas, con hemorragias intraretinianas, exudados y 
ocasionalmente vitreitis. Estas lesiones se deben encontrar en el contexto de paciente 
27 
 
inmunocomprometido, como es el caso de pacientes con VIH con cuentas de CD4 
menores a 50 células/microlitro.19Si esto no fuera posible entonces se recomienda 
NAT (PCR) en fluido vítreo.16 
Encefalitis por CMV 
 La enfermedad comprobada requiere la presencia de síntomas como el deterioro 
cognitivo progresivo que puede acompañarse de parálisis de nervios craneales y 
detección de virus en por cultivo rápido, inmunohistoquímica, hibridación in situ o PCR 
cuantitativa.16, 17 
 Dentro de los diagnósticos diferenciales que se encuentran trastornos 
metabólicos y toxicidad farmacológica ya que en ambos contextos pueden 
encontrarse las alteraciones mencionadas.20 La enfermedad probable requiere de tres 
requisitos; la presencia de síntomas, detección de CMV en líquido cefalorraquídeo 
(LCR) sin contaminación visible por sangre además de estudios radiológicos 
anormales o electroencefalograma sugestivo de encefalitis.16 
 Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la PCR aislada e incluso un cultivo 
se deberá correlacionar con la clínica ya que su detección no indica necesariamente 
infección y puede deberse simplemente a contaminación de la muestra.20 
Nefritis por CMV 
 La enfermedad comprobada requiere la detección de CMV por aislamiento del 
virus en cultivo, inmunohistoquímica o hibridación in situ de una muestra de biopsia 
de aloinjerto de riñón en un paciente con disfunción renal junto con las características 
histológicas de la infección. La detección en orina PCR en orina no es suficiente.16 
28 
 
Cistitis por CMV 
 Se puede presentar como cistitis hemorrágica de inicio tardío (> 3 días 
postrasplante) caracterizado por hematuria microscópica o macroscópica con disuria 
y dolor abdominal bajo.21 Se debe comprobar la enfermedad en una muestra de 
biopsia de vejiga con cultivo, inmunohistoquímica o hibridación in situ con la 
identificación de características histológicas de infección por CMV. La detección en 
orina por PCR no es suficiente para el diagnóstico.14 Sin embargo, se ha comprobado 
que si bien la viremia no hace el diagnóstico de cistitis por CMV es un factor de riesgo 
independiente para la cistitis hemorrágica de inicio tardío en estos pacientes.21 
Miocarditis por CMV 
 La enfermedad comprobada al igual que el resto requiere el aislamiento de CMV 
por cultivo, análisis inmunohistoquímico o hibridación in situ en una muestra de 
miocardio en un paciente con miocarditis.16 
Pancreatitis por CMV 
 La enfermedad comprobada requiere la detección del virus por cultivo, análisis 
de inmunohistoquímica o hibridación in situ en muestra de biopsia pancreática 
obtenida de un paciente con pancreatitis con identificación de características 
histológicas convencionales.16 
Otras categorías de enfermedades de órgano terminal por CMV 
 El CMV puede causas enfermedad en otros órganos a parte de los ya 
mencionados e incluye la presencia de signos y síntomas compatibles con aislamiento 
de CMV en cultivo de biopsia, inmunohistoquimica o hibridación de ADN.16 
29 
 
Síndrome de CMV 
Se usa únicamente en pacientes receptores de órgano sólido. Sin embargo, 
este término únicamente puede ser catalogado como probable ya que es difícil excluir 
todas las demás causas de los síntomas como exclusivos del síndrome.16 
Se requiere la detección de CMV en sangre por cultivo, antigenemia o NAT con al 
menos 2 de los siguientes: 
1.- Fiebre > 38 °C durante al menos 2 días 
2.- Nuevo malestar o mayor (grado de toxicidad 2), fatiga de inicio o incrementada 
(grado de toxicidad 3). 
3.- Leucopenia o neutropenia en 2 o más mediciones separadas por al menos 24 
horas con un recuente total < 3500 células/mcl, si el conteo de total de leucocitos 
antes de los síntomas era > 4000 células/mcl o una disminución de >20% si el conteo 
previo total fue < 4000 células/mcl. Así como una cuenta de neutrófilos menos a 1500 
células/mcl o bien una disminución < 1500 células/mcl. 
4.- Una cantidad igual o mayor de 5% de linfocitos atípicos. 
5.- Trombocitopenia menor 100 000 /mcl si el recuento mayor previo al desarrollo de 
la clínica era > 115 000 o una disminución de > 20% si el recuento era menor a 115 
000 plaquetas/mcl. 
6.- Elevación de aminotrasferasas hepáticas > 2 veces el límite superior de la 
normalidad.14 
 
 
30 
 
Detección de CMV en sangre 
 Hay varios términos que definen CMV en sangre sin embargo la detección de 
antígenos del virus no necesariamente significa replicación viral.16 
 La viremia es definida como el aislamiento de CMV por cualquier método de 
cultivo, por otra parte, la antigenemia es la detección de pp65 por 
inmunofluorescencia.16 
 Se ha definido un tercer y cuarto término con este fin; la DNAemia y RNAemia, 
la primera aplica para la detección de DNA en muestras de plasma, suero, sangre 
entera o en tejido en equipos que sean calibrados por un calibrador de estándar de la 
organización mundial de la salud. La RNAemia se define como la detección de ARN 
de CMV en muestras de plasma, suero o sangre completa, lo cual teóricamente 
documenta la transcripción de la secuencia genómica del virus, sin embargo, esta 
técnica no es frecuentemente utilizada.16 
A continuación, describimos de forma breve las pruebas y técnicas utilizadas en los 
pacientes para la detección del virus, así como sus ventajas y desventajas: 
Serología para CMV: Se basa en la dosificación de anticuerpos IgM e IgG usualmente 
mediante inmunoabsorción ligada a enzima (ELISA) o inmunofluorescencia. El primer 
anticuerpo en aparecer es de isotipo IgM que puede estar presente durante un largo 
periodo de tiempo después de la infección o puede reaparecer después de la 
reinfección por lo que baja su sensibilidad para infección primaria. El anticuerpo IgG 
aparece después de 6 a 8 semanas y puede persistir indefinidamente por lo que la 
utilidad práctica de estas pruebas es para definir el estatus serológico 
donante/receptor. No se considera una prueba para el diagnóstico en el paciente 
31 
 
postrasplante debido al estado de anergia humoral, así como a los falsos positivos 
por la presencia de IgG específica para el virus en las transfusiones y tratamientos 
con inmunoglobulina.22 
Antigenemia: Es un método rápido para detectar CMV fagocitado por neutrófilos en 
sangre periférica. Se utiliza la proteína pp65 de CMV y se expresan como número de 
células polimorfonucleares infectadas en relación con el número total de 
polimorfonucleares contadas mediante anticuerpos monoclonales específicos 
fluorescentes, su ventaja sobre las pruebas serológicas es que se determina la 
presencia de antígenos que no se ve influida por el estado inmunológico del huésped 
y correlaciona con la viremia determinada por PCR cuantitativa. Sin embargo, una 
infección grave puede existir con un bajo número de células positivas o incluso 
ninguna.22 En general la cantidad de células positivas ha sido usada como un 
indicador de cuando iniciar tratamiento preventivo, aceptándose un corte de una a 
diez células en trasplante de órgano sólido y de una a dos células en TCPH. Esta 
prueba también se utiliza para evaluar la respuesta al tratamiento antiviral 
considerando la desaparición del torrente sanguíneo como un marcador de eficacia 
terapéutica.22 Otra de sus ventajas es que se requiere de poco tiempo para su 
procesamiento (aproximadamente 6 horas), no requiere equipo sofisticado y se puede 
realizar en laboratorios de capacidad media. Dentro de las desventajas se encuentra 
que
la muestra se debe procesar inmediatamente de haberse obtenido; la 
cuantificación de células es subjetiva y depende de la experiencia de la persona que 
realiza la prueba, no es un método uniformemente estandarizado y solo se considera 
valorable si hay un número adecuado de células circulantes en sangre periférica lo 
32 
 
que limita su aplicación en pacientes con leucopenia (el recuento de neutrófilos debe 
ser mayor a 200/mm3) particularmente en receptores de TCPH y es dudoso en 
pacientes con cuenta de neutrófilos menor a 1000/mm3.22 
 PCR Cuantitativa: es la prueba opcional más importante para el diagnóstico de 
replicación viral y en la toma de decisiones para el tratamiento preventivo y el 
monitoreo de respuesta al tratamiento. Se realiza mediante PCR en tiempo real, que 
proporciona una mejor precisión, respuesta rápida y menor riesgo de contaminación 
en comparación con la PCR convencional. Para la prueba se puede utilizar plasma, 
sangre total o LCR. El resultado se informa en número de copias/mL o bien unidades 
internaciones, sin embargo, el límite inferior varía entre las diferentes pruebas con un 
corte de 1000 copias/mL en sangre periferia o plasma que puede ser insuficiente para 
detectar la enfermedad debido a que pacientes con enfermedad muy grave pueden 
presentar cargas virales muy bajas.22 
 Como podemos ver cada prueba tiene sus ventajas y desventajas. Con respecto 
a la antigenemia y viremia por PCR en tiempo real se debe tomar en cuenta la 
disponibilidad, el costo y la experiencia principalmente en el caso de la antigenemia. 
Sin embargo, la PCR cuantitativa en tiempo real es más sensible que la antigenemia 
para el diagnóstico de infección por CMV y la detección de reactivación de CMV en 
pacientes trasplantados.22 
 Actualmente se emplean técnicas para medir la respuesta inmune específica del 
huésped contra CMV lo cual guía de forma más precisa la duración optima de la 
profilaxis o tratamiento preventivo anti-CMV, es así como se ahora se dispone de la 
prueba de Quantiferón.23 
33 
 
 Esta prueba emplea epítopos unidos a complejo mayor de histocompatibilidad 
para estimular a los linfocitos T CD8+ los cuales producen interferón gamma (INF-ϒ) 
para posteriormente mediante ELISA determinar su presencia, los resultados se 
expresan como cualitativos (reactivos, no reactivos o indeterminados) o cuantitativos 
(INF-ϒ UI/mL). Su principal desventaja es que se requiere de células T funcionales 
para obtener un resultado por lo que no se recomienda en pacientes que aún no 
presentan injerto cuando existe importante linfopenia.23 
Prevención de CMV 
 Dentro de las medidas de prevención de la infección por CMV se debe 
determinar el estatus serológico de los donadores y receptores previo al trasplante; 
los receptores de trasplante alogénico con serología negativa deberían recibir 
productos sanguíneos de donadores CMV negativos o bien productos 
leucodepletados.17Ahora bien, existen dos modalidades terapéuticas para la 
prevención de la infección/enfermedad por CMV: 
 Profilaxis antiviral: es definida como la administración de un agente antiviral en 
todos los pacientes de riesgo.24 
 Terapia preventiva: esta es iniciada cuando la infección es detectada, pero antes 
del desarrollo de síntomas asociados. Para esto se prefiere utilizar la 
determinación de carga viral por PCR en tiempo real. La determinación debe 
ser realizada una vez por semana de día 10 al 100 del trasplante. En cuanto al 
corte en muchos centros se utiliza el límite de 1000 copias/ml o bien el aumento 
de cinco veces los niveles de referencia.24 
 Ambas estrategias son equiparables en cuanto a prevención de la enfermedad 
34 
 
y tienen beneficios e inconvenientes.24 Al utilizar la profilaxis el monitoreo no sería 
requerido, sin embargo, el dar profilaxis a todos los pacientes podría generar que 
algunos reciban tratamiento de forma innecesaria, exponiendo a los pacientes a 
toxicidades.24 Se ha observado que con la administración de Ganciclovir como 
tratamiento profiláctico existe un retardo en la recuperación de la respuesta inmune 
celular T específica contra CMV.25 
 Con respecto a la terapia preventiva esta va a permitir que exista una limitada 
replicación viral lo que permite estimular una respuesta inmune contra el virus y 
prevenir además la presencia de enfermedad tardía por CMV. Sin embargo, esta 
estrategia depende de la determinación de carga viral usualmente por PCR en tiempo 
real la cual no se encuentra disponible en todos los centros.24 Con respecto a la 
administración de inmunoglobulina humanas para la profilaxis o el tratamiento de la 
enfermedad por CMV generalmente no se recomienda.25 
Tratamiento de la enfermedad por CMV 
 En la enfermedad por CMV el tratamiento de elección es Ganciclovir. En el caso 
de neumonía la dosis recomendada es de 10 mg/kg/día con una duración de 21 días 
seguido por ganciclovir a 5 mg/kg/día cinco días a la semana hasta el día +180 del 
trasplante, además se sugiere repetir un lavado bronquioalveolar al día 21 de iniciado 
el tratamiento, principalmente en aquellos pacientes en quienes el tratamiento es lento 
y o bien se deteriora la función respiratoria por la sospecha en una cepa resistente a 
ganciclovir. 
 Para el resto de cuadros de enfermedad órgano terminal se recomienda un 
régimen de inducción con 5 mg/kg dos veces al día por 14 días o hasta la 
35 
 
negativización de la carga viral, y posteriormente mantenimiento con 5 mg/kg una vez 
al día hasta la recuperación inmune. Sin embargo, existen otros fármacos que se 
pueden utilizar como alternativa al tratamiento de elección.15 
Fármacos 
 El antiviral más frecuentemente utilizado es Ganciclovir seguido Foscarnet, 
Ciclofovir y Vanciclovir.17 En el caso de Ganciclovir, Valganciclovir y Ciclofovir se 
consideran análogos de acíclicos de guanosina.26 
Ganciclovir 
 Es considerado el fármaco de elección contra las infecciones por CMV. El primer 
paso de su mecanismo de acción es la fosforilación por la cinasa viral codificada en 
el gen UL97, posterior a esto el monofosfato es convertido a di y trifosfato por las 
cinasas de la célula, ya fosforilado inhibe la síntesis viral por una inhibición competitiva 
de las polimerasas de DNA víricas incorporándose al ADN vírico finalizando 
prematuramente su elongación.26 
 La dosis empleada como tratamiento profiláctico y terapia preventiva es de 2.5-
5 mg/kg divididos en dos dosis al día por dos semanas seguido por 5 mg/kg/día 
durante 7-14 días como mantenimiento.25,27 
 El efecto secundario más relevante del Ganciclovir es la depresión de la médula 
ósea, particularmente la neutropenia con un conteo de neutrófilos menor a 750/mL 
ocurriendo en 30% de los pacientes. Los factores asociados son insuficiencia renal, 
alta carga viral basal y recuento de neutrófilos bajo antes de iniciar tratamiento.27 
 
36 
 
Valganciclovir 
 Se considera un éster de Valina de Ganciclovir y se hidroliza a Ganciclovir 
después de la absorción oral por lo que es considerado un profármaco, su mecanismo 
de acción por lo tanto es igual al de ganciclovir. Dado que el 85% del fármaco se 
excreta vía renal la dosis se ajusta dependiendo del aclaramiento de creatinina. La 
dosis recomendada es de 900 mg dos veces al día. El efecto secundario más 
importante con el fármaco es mielosupresión siendo similar al de Ganciclovir. La 
ventaja de este fármaco sobre ganciclovir es la forma de administración oral, por lo 
que se puede emplear como tratamiento ambulatorio.27 
Foscarnet 
 Se encuentra indicado en pacientes neutropénicos antes del injerto o durante el 
tratamiento con ganciclovir/ valganciclovir, así como pacientes infectados por CMV 
con UL97 resistente a CMV. Es un agente virostático, su mecanismo de acción se 
basa en la inhibición directa de la polimerasa viral.27 
 Se administra a una dosis de 90 mg/kg dos veces al día durante el periodo de 
inducción
y 90 mg/día como mantenimiento.15 
Sus principales efectos secundarios son insuficiencia renal y desequilibrio 
hidroelectrolítico. Otros efectos son convulsiones y ulceración genital.27 
Cidofovir 
 Es un análogo de nucleótido que no requiere la fosforilación viral para su 
activación. Es considerado un medicamento de tercera línea debido a su 
nefrotoxicidad, con efectos de igual forma a nivel gastrointestinal y oculares como 
37 
 
uveítis y desprendimiento de retina, se reserva con pacientes con resistencia a los 
fármacos previamente comentados. Se administra a una dosis de 5 mg/kg con tasas 
de respuesta de 50% para enfermedad por CMV y de 62% al 66% para infección por 
CMV.27 
Resistencia de CMV 
 Finalmente, el punto a tratar es la resistencia a los diferentes fármacos 
antivirales. Se ha documentado que la incidencia de la resistencia se estima en torno 
a 2-8% de los pacientes y generalmente se asocia con exposición prolongada previa 
de al menos seis semanas a los medicamentos antivirales.27 
 Con respecto a la resistencia a los fármacos antivirales esta se puede deber a 
una verdadera resistencia viral donde se comprueba la existencia de mutaciones o 
bien una “resistencia clínica” donde no se demuestran dichas alteraciones y la 
resistencia se debe principalmente a factores del paciente.28 
 Se sospecha resistencia a medicamentos antivirales cuando la viremia por CMV 
no mejora después de dos semanas de tratamiento antiviral apropiado. También se 
debe pensar en esta posibilidad cuando se presenta una enfermedad órgano terminal 
durante tratamiento antiviral prolongado (>6 semanas de exposición al fármaco 
incluyendo las dos semanas de tratamiento con dosis completa). Se debe tomar en 
cuenta que en pacientes sin tratamiento previo debido a inmunosupresión subyacente 
y uso de corticosteroides puede existir un incremento modesto de las cargas virales 
durante las dos primeras semanas de tratamiento por lo que no se requiere algún 
ajuste en este. En pacientes adultos que no ha sido tratados previamente es inusual 
la resistencia durante las primeras seis semanas de manejo.27 
38 
 
 En pacientes con enfermedad por CMV donde no existen cargas virales 
medibles en sangre, la sospecha de resistencia se debe guiar por falta de respuesta 
al tratamiento.30 En estos casos se recomienda la prueba de genotipos con análisis 
de secuencia de UL97-fosofotransferasa y UL54-polimerasa y cambiar por un 
medicamento antiviral alterno. Las mutaciones de la cinasa UL97 que alteran el 
proceso de fosforilación son la causa más representativa de resistencia antiviral a 
CMV. Existen siete mutaciones comunes de UL97 que representan más del 80% de 
las cepas resistentes a ganciclovir, mientras que las mutaciones de UL54 se asocian 
a resistencias a foscarnet y cidofovir.27 
Nuevos fármacos 
 Con respecto a los agentes antivirales más nuevos se han evaluado 
principalmente en estudios fase II. Maribavir, un agente antiviral oral se estudió para 
la profilaxis. Maribavir es un inhibidor directo de UL97 del CMV, siendo activo contra 
cepas resistentes a ganciclovir y cidofovir, y no se relaciona a toxicidad hematológica 
o renal. Otro agente antiviral llamado CMX001 es un lípido biodisponible por vía oral 
acíclicofosfonato de nucleósidos que se convierte intracelularmente endifosfato de 
cidofovir. CMX001 es activo in vitro contra el CMV, incluidas las cepas resistentes al 
ganciclovir y evaluado en algunos estudios con resultados prometedores.25 
 Letermovir es un inhibidor de la terminasa de UL56 que mostró ser eficaz en un 
estudio fase II en la profilaxis de la infección por CMV con disminución en la toxicidad 
hematológica y renal, sin embargo, en el estudio se excluyeron pacientes con riesgo 
alto de reactivación de CMV por lo que se espera evaluar la respuesta en este tipo de 
pacientes.25 
39 
 
Con estos nuevos fármacos se espera mayores tasas de respuesta a tratamiento 
con menor toxicidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
 
 
¿Cuál es la prevalencia y los factores de riesgo para la infección por 
Citomegalovirus en los primeros 100 días posteriores al TCPH en pacientes de la 
UTMO del HE de la UMAE CMN SXXI? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
En México según CIBMTR en 2011 se realizaron 200 alotrasplantes de 
progenitores hematopoyéticos, por 8 equipos registrados nacionalmente. En la 
UTCPH de CMN SXXI, se realizan aproximadamente 25 TCPH alogénicos por año. 
Existe escasa información nacional sobre infección por CMV en pacientes 
sometidos a TCPH a pesar de la frecuencia de esta infección y la trascendencia 
clínica, por lo anterior fue necesario evidenciar la prevalencia de la infección por 
este virus en los pacientes sometidos a alotrasplante en esta unidad, además se 
determinó los factores de riesgo más importantes para crear planes de manejo de 
riesgos y tratamientos oportunos e individualizados en nuestra población 
 
 Se pretende determinar la prevalencia y los factores de riesgo locales 
asociados a la infección por CMV con lo que se podrá nuevos protocolos de 
abordaje diagnóstico, profilaxis y tratamiento oportuno de los pacientes que 
ingresan con lo cual se espera disminuir morbilidad y mortalidad en la UTMO del HE 
de la UMAE CMN SXXI a futuro. 
 
 
 
 
 
 
 
42 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 El TCPH es un procedimiento terapéutico que pretende sustituir el sistema 
sanguíneo de un paciente enfermo por el de un donador sano histocompatible, en 
su mayoría, con el fin de buscar erradicación de neoplasias hematológicas que sin 
este tratamiento tendrían un pronóstico fatal a corto o mediano plazo. 
 Las complicaciones infecciosas se han asociado con un aumento de 
morbilidad, mortalidad y estancia intrahospitalaria en los pacientes sometidos a 
TCPH. 
La infección por citomegalovirus constituye una de las principales causas de 
infección por agentes de tipo viral y se presenta usualmente como infección 
respiratoria baja de tipo neumonía, por lo que fue necesario conocer la prevalencia 
de esta complicación en los pacientes sometidos a TCPH en la UTMO del HE del 
CMN SXXI. 
Actualmente de acuerdo a la literatura internacional se han descrito los 
factores de riesgo que se asocian a la infección por CMV en el TCPH sin embargo 
con este estudio conoceremos los factores de riesgo locales para realizar medidas 
de prevención y con el tiempo disminuir la enfermedad por este agente, así como 
ofrecer un tratamiento más oportuno. 
 
 
 
 
 
 
43 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
 Determinar la prevalencia y los factores de riesgo para la infección por 
Citomegalovirus en los primeros 100 días posteriores al TCPH en pacientes 
de la UTMO del HE de la UMAE CMN SXXI. 
 
OBJETIVOS SECUNDARIOS 
 
 Determinar los síndromes clínicos asociados a la infección por 
Citomegalovirus los primeros 100 días posteriores al TCPH en pacientes de 
la UTMO del HE de la UMAE CMN SXXI 
 Calcular la mortalidad relacionada a trasplante los primeros 100 días después 
del procedimiento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
 
HIPÓTESIS 
 
 
La prevalencia de la infección por Citomegalovirus en los primeros 100 días 
posteriores al TCPH en pacientes de la UTMO del HE de la UMAE CMN SXXI es 
de 20%, siendo el factor de riesgo asociado más importante el estatus serológico 
del donador. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Diseño del estudio 
 Epidemiológico, retrospectivo, observacional, analítico. 
Universo de estudio 
 El presente estudio se llevó a cabo en la Unidad de Trasplante de 
Progenitores Hematopoyéticos en el Hospital de Especialidades, del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro 
Social. Ciudad de México, México 
Población de estudio 
 Pacientes sometidos a TCPH alogénico de enero 2015
a abril de 2018 
Criterios de Selección 
Criterios de inclusión 
• Pacientes sometidos a TCPH alogénico o autólogo 
• Enero de 2015- abril de 2018 
• Edad de 18 a 60 años 
• Sin contraindicación por elegibilidad 
Criterios de exclusión 
• Pacientes sometidos a TCPH de cordón umbilical 
Criterios de eliminación 
• No disponer información suficiente en expediente para el análisis 
46 
 
 
Tamaño de muestra 
Utilizando el programa de cálculo de tamaño de la muestra EPI-INFO, 
calculando con una fórmula para poblaciones finitas, con 70 trasplantes realizados 
en 42 meses, usando los parámetros de frecuencia de infección por Citomegalovirus 
obtenidos de Bone Marrow Transplantation 2003. Cytomegalovirus infections in 
allogeneic stem cell recipients after reduced-intensity or myeloablative conditioning 
assessed by quantitative PCR and pp65-antigenemia; donde se reportó infección en 
un 19% de los pacientes posterior al TCPH ajustado a un poder estadístico de 80% 
y una confianza del 95%. Se requieren 54 casos. 
 
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO 
 
Es un estudio retrospectivo donde se tomaron los datos del expediente clínico 
y de la base de datos de laboratorio institucional de pacientes con trasplante de 
acuerdo al protocolo habitual de la UTCPH. Previa autorización del Comité local de 
Investigación, se revisó los expedientes clínicos y resultados de estudio de 
laboratorio en el sistema electrónico de la institución de los pacientes con que fueron 
sometidos a TCPH en la unidad de hematología del Hospital de Especialidades “Dr. 
Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del Centro Médico Nacional Siglo XXI entre enero 
del 2015 y abril del 2018. La información clínica se registró en una hoja que se 
diseñó para tal fin, y al concluir el total de pacientes planeados, se realizó el análisis 
estadístico y se describieron los resultados. 
 
47 
 
 
 
VARIABLE TIPO ESCALA DE 
MEDICION 
DESCRIPCIÓN 
CONCEPTUAL 
DESCRIPCIÓN 
OPERACIONAL 
DEPENDIENTES 
Carga viral positiva 
por PCR 
Cuantitativa 
discreta 
Positiva o 
negativa 
Determinación del 
número de copias 
virales/ml 
Se consideró positiva una 
determinación mayor a 150 
copias/ml 
INDEPENDIENTES 
Edad Cuantitativa 
discreta 
 
Años 
Tiempo de vida desde el 
nacimiento. 
Tiempo transcurrido desde 
nacimiento hasta el 
diagnóstico. 
Género 
Cualitativa 
dicotómica 
H/M 
En la clasificación de 
especies o taxonomía es 
una unidad para la 
clasificación de 
organismos; se ubica 
entre la familia y la 
especie. 
Condición orgánica del 
receptor hombre o mujer 
Diagnóstico inicial Cualitativa 
nominal 
 
Patología susceptible a 
ser trasplantada 
Enfermedad que presentó el 
paciente previo al trasplante 
de células progenitoras 
hematopoyéticas. 
Compatibilidad HLA Cualitativa 
nominal 
9/10-10/10 
Número de alelos de 
HLA idénticos entre 
donador y receptor 
Número de alelos de HLA 
idénticos entre donador y 
receptor 
Tipo de TCPH Cualitativa 
dicotómica 
Autólogo/ 
Alogénico 
Sitio de procedencia de 
las CPH 
Sitio de procedencia de las 
CPH del propio paciente o 
bien de donador relacionado 
Intensidad del 
acondicionamiento Cualitativa 
dicotómica 
Mieloablativo/ 
Intensidad 
reducida 
Intensidad de la 
preparación para el 
trasplante de CPH 
Intensidad de la preparación 
para el trasplante de CPH 
mediante la combinación de 
agentes químicos o físicos 
aplicados previo al TCPH 
48 
 
VARIABLE TIPO ESCALA DE 
MEDICION 
DESCRIPCIÓN 
CONCEPTUAL 
DESCRIPCIÓN 
OPERACIONAL 
INDEPENDIENTES 
Día de injerto 
Cuantitativa 
discreta 
Número de días 
postrasplante 
Día en que se presenta una 
cuenta > 500 neutrófilos 
Día en que se presenta 
una cuenta > 500 
neutrófilos 
Presencia de EICH 
Cualitativa 
dicotómica 
SI/NO 
Presencia o ausencia de 
datos que apoyen el 
diagnóstico de enfermedad 
de injerto contra huésped 
Presencia o ausencia de 
datos que apoyen el 
diagnóstico de 
enfermedad de injerto 
contra huésped 
Linfopenia al día 
100 Cualitativa 
dicotómica 
SI/NO 
Afección en la que hay un 
número más bajo que lo 
normal de linfocitos 
Es la presencia de <900 
linfocitos/mcl e el día 100 
Día de carga viral 
positiva 
Cuantitativa 
discreta 
Número de días 
postrasplante 
Día en que una 
determinación por PCR 
reporta más 1000 copias/ml 
o bien el aumento de cinco 
veces los niveles de 
referencia 
Día en que una 
determinación por PCR 
reporta más 150 copias/ml 
Serología CMV 
donador 
Cualitativa 
dicotómica 
Positiva/ 
Negativa 
Es la presencia de 
anticuerpos IgM e IgG 
contra CMV determinada 
mediante inmunoabsorción 
ligada a enzimas (ELISA) 
en el donador de células 
progenitoras 
hematopoyéticas. 
Es la presencia de 
anticuerpos IgG contra 
CMV determinada 
mediante 
inmunoabsorción ligada a 
enzimas (ELISA) en el 
donador de células 
progenitoras 
hematopoyéticas. 
Serología CMV 
receptor 
Cualitativa 
dicotómica 
Positiva/ 
Negativa 
Es la presencia de 
anticuerpos IgM e IgG 
contra CMV determinada 
mediante inmunoabsorción 
ligada a enzimas (ELISA) 
en el receptor de células 
progenitoras 
hematopoyéticas. 
Es la presencia de 
anticuerpos IgG contra 
CMV determinada 
mediante 
inmunoabsorción ligada a 
enzimas (ELISA) en el 
receptor de células 
progenitoras 
hematopoyéticas. 
49 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VARIABLE TIPO ESCALA DE 
MEDICION 
DESCRIPCIÓN 
CONCEPTUAL 
DESCRIPCIÓN 
OPERACIONAL 
INDEPENDIENTES 
Uso de GAT en 
acondicionamiento Cualitativa 
dicotómica 
SI/NO 
Empleo de globulina 
antitimocito como parte del 
esquema de 
acondicionamiento. 
Empleo de globulina 
antitimocito como parte 
del esquema de 
acondicionamiento 
Retinitis por CMV 
Enteritis por CMV 
Encefalitis por CMV 
Cualitativa 
dicotómica 
SI/NO 
Presencia o ausencia de 
enfermedad documentada 
por CMV de acuerdo a las 
definiciones operativas 
2002. 
Presencia o ausencia de 
enfermedad documentada 
por CMV de acuerdo a las 
definiciones operativas 
2002. 
50 
 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
 
Sé realizó un estudio retrospectivo analizando los expedientes clínicos de los 
pacientes que cumplieron los criterios de selección y de acuerdo al reglamento de 
la ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud, se trató de una 
investigación sin riesgo. 
Nos apegamos a los principios definidos en la declaración de Helsinki 
adoptada en 1964 y validada en 2008, así como en el código de Nuremberg y en 
los códigos de Buenas Prácticas para la Investigación Clínica. 
Se solicitó el consentimiento informado para uso de datos a cada uno de los 
pacientes incluidos al estudio por una persona diferente al investigador principal. 
Se cuidó la confidencialidad de la manera siguiente: no se incluyeron 
nombres, ni identificadores de pacientes en este estudio; se emplearon los 
expedientes clínicos que se encuentran en el archivo del hospital de especialidades, 
asignando un número de folio a cada caso que no esté relacionado con los datos 
de identificación del paciente. 
 
RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD 
 
Los recursos de la investigación se utilizan en el procedimiento rutinario del 
trasplante de progenitores hematopoyéticos en la UTCPH de CMN SXXI, el personal 
médico recopiló los datos obtenidos en los expedientes, sin más costos que los 
administrativos del uso de papel y computador. No se requirió apoyo económico 
adicional para este estudio. 
51 
 
RESULTADOS 
 
Se realizaron 75 trasplantes en el periodo comprendido de enero de 2015 a 
marzo de 2018 en la UTMO del CMNSXXI. De los cuales se excluyeron 3 por no 
ser alogénicos relacionados. Con lo cual se obtuvieron 73 trasplantes. Se eliminó 1 
de ellos ya que falleció por apendicitis en el día +1 del trasplante. Y otro por no 
contar con todos los datos del expediente como se ve en la siguiente gráfica. 
 
 
Dentro de los 70 pacientes analizados,
las variables epidemiológicas se 
muestran en la tabla 1. Para la variable edad se realizó la prueba de normalidad 
Komogorov-Smirnov teniendo distribución normal; según su distribución la media de 
fueron 33 años con una desviación estándar de 12 años; segregando por sexo 41 
71 trasplantes 
70 trasplantes analizados 
1 defunción (dia+1) 
75 trasplantes realizados 
3 Cordón 
 
72 trasplantes incluídos 
1 expediente excluidos (datos) 
52 
 
(58.6%) fueron varones. El diagnóstico más frecuente por lo que llegaron al 
trasplante fue Leucemia Linfoblástica Aguda (48.6%) seguido de Leucemia 
Mieloblástica Aguda (25.7%) siendo así la gran parte de los casos patologías 
malignas de pobre pronóstico. Entre las variedades de trasplante, el tipo Alogénico 
correspondió a 65 pacientes (92%) mientras el autólogo solo 5 (8%). El 
acondicionamiento empleado en su mayoría que concuerda con el diagnóstico es el 
esquema BUCY2 (busulfán/ciclofosfamida) siendo mieloablativo se utiliza por el 
bajo costo y amplia experiencia del centro comparándolo con otros esquemas. Los 
siguientes esquemas utilizados por orden de frecuencia fueron Radioterapia 
Corporal Total más ciclofosfamida, busulfán-fludarabina, así como la intensificación 
del BUCY2 con etopósido. Entre el resto de variables se reportó una mediana de 
cuenta celular de 5.35 X 10 6 con un rango de 3 hasta 14, además de que se 
realizaron 4 trasplantes con incompatibilidad en al menos uno de los alelos del HLA 
siendo un grupo minoritario y por ser menos de 10 casos no se incluyeron en el 
análisis por que disminuiría el poder de la regresión logística binomial. 48 pacientes 
(68%) se trasplantaron con isogrupo siendo el más frecuente por la población 
mexicana O+, 17 pacientes tuvieron algún tipo de incompatibilidad a grupo sin que 
se atribuyeran otras consecuencias. La mediana del día de injerto mieloide resultó 
12 días con un rango de 8 a 16 días los cuales concuerdan con lo reportado en la 
literatura. 
53 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 1. Va rlab lM ~pid~mlol61 i<a, 
Edad (afto, ) 
33 _1·12 
-
HombrM -
41 (58.6 ) 
01llI n6'1I<0 = ,~ M 48.60% 
'M' " 25.70% 'M' , 5.70% 
Inmunolc'if: ita, , 5.70% 
WO , 5.70% 
AA , 4.20% 
"" 
, 1.40% 
Un/am a , 1.40% 
M;" lo/ ib,o> ,. , 1.40% 
Tlpo Tra, plam~ = Aklt:énito " ,,. Aut6 k>ga ; ~ 
-
A<ondi< lonaml~nto -
BUCY2 " W. CYGAT , '"' TB ~CI' , 8.60% 
BU·H U , 8.60% 
BUCY2·[ , 5.70% 
BUCI'HU , 4.30% 
Otro> , 2.85% 
no<l, <~Iul a r « ~lula,/m<l) : 
5.7 (3·14) 
ln<ompatlbWldad ABO 
Sin Incompat ibi l>d ad ~ ~. 
Con incompat ibil>d ad " '" 
54 
 
Enfermedad del injerto en contra del huésped 
La variable desenlace de este protocolo se encontró en 25 de los 70 
pacientes lo que correspondió a 35.7 % compatible con lo reportado en la literatura 
internacional. Calculándose una prevalencia puntual de 37%. En cuanto a su 
presentación clínica la mayoría desarrollaron la variedad cutánea en un 31% con un 
total de 22 casos, seguida de la variedad hepática con 8 casos representando un 
11.4% y finalmente la intestinal con 7 casos que representa un 10%. Finalmente, en 
la gravedad de la EICH, el grupo mayoritario presentó un estadio 1 y 4 pacientes un 
grado 4. 
 
 
55 
 
 
Carga Viral para CMV 
En cuanto a la variable desenlace 19 pacientes que corresponde a un 27% 
de la población, presentaron en algún momento dentro de los primeros 100 días de 
trasplante positividad a través de reacción en cadena de polimerasa para el virus 
citomegálico. En el análisis cuantitativo por número de copias virales, dentro de los 
19 pacientes se encontró una mediana de 421 copias al diagnóstico de la viremia 
por CMV con un rango de 181 a 24,600 copias, cabe destacar que el parámetro 
mínimo de sensibilidad de la prueba de laboratorio es mayor de 150 copias. Al 
analizar por Kaplan-Meier el tiempo en el que los pacientes presentaron dicha 
positividad encontramos que al día 60 el estimador de la función de no presentar 
CMV corresponde al 72.9% donde se presentaron los últimos casos, estas fechas 
oscilaron desde el día 9 hasta el 60, como se muestra en el siguiente gráfico. 
56 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En cuanto al cuadro clínico de los pacientes, de los 19 que tuvieron 
positividad para CMV por PCR, solo 4 presentaron algún síndrome clínico asociado 
2 Neumonías y 2 Enteritis. El porcentaje de asintomáticos llegó a un 79%. 
 
 
 
 
 
 
57 
 
Tabla 4. Características de los pacientes con carga viral positiva 
para Citomegalovirus 
 
 
 
 
 
 
 
PACIENTE 
EDAD 
(AÑOS) GENERO 
DIA DE 
POSITIVIDAD 
CARGA INICIAL 
(cp/ml) SINTOMAS 
1 37 FEMENINO 52 302 ASINTOMATICO 
2 16 FEMENINO 12 1010 ASINTOMATICO 
3 16 MASCULINO 50 239 ASINTOMATICO 
4 24 MASCULINO 63 499 ASINTOMATICO 
5 18 MASCULINO 41 4250 NEUMONIA 
6 42 FEMENINO 25 966 ASINTOMATICO 
7 25 FEMENINO 21 210 ASINTOMATICO 
8 25 FEMENINO 48 24600 NEUMONIA 
9 17 MASCULINO 9 1860 ASINTOMATICO 
10 36 MASCULINO 9 190 ASINTOMATICO 
11 32 MASCULINO 35 421 ASINTOMATICO 
12 48 FEMENINO 90 299 ENTERITIS 
13 19 MASCULINO 35 599 ASINTOMATICO 
14 35 FEMENINO 25 293 ASINTOMATICO 
15 18 FEMENINO 43 330 ASINTOMATICO 
16 54 MASCULINO 47 181 NEUMONIA 
17 53 FEMENINO 35 2000 ASINTOMATICO 
18 45 FEMENINO 11 288 ASINTOMATICO 
19 18 MASCULINO 13 3000 ASINTOMATICO 
58 
 
Gráfico 2. Presentación clínica de los pacientes con carga viral 
positiva para CMV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
79%
10.5%
10.5%
ASINTOMATICO NEUMONIA ENTERITIS
59 
 
Factores de riesgo para CMV 
En cuanto a los FR para desarrollar infección por CMV se realizó la tabla 3 
en la cual se encuentran las diferencias epidemiológicas de los pacientes con y sin 
PCR para CMV, no encontramos diferencias en ambos grupos solo en la variable 
EICH, se ve una clara tendencia. Se utilizó T de Student no pareada para la edad, 
U de Mannwitney para la dosis celular y Chi cuadrada para el resto de las variables 
cualitativas. 
 
 
Se realizó una regresión logística binomial con los factores a desarrollar CMV 
reportados en la literatura encontrando como única variable significativa la 
presencia de enfermedad del injerto en contra del huésped, con una p de 0.04, OR 
de 2.66 con IC (1.1-7.8). Los resultados se muestran en la tabla 4. El resto de los 
factores de riesgo conocidos no resultaron significativos en este análisis. El factor 
de riesgo reportado en las series de caso con mayor frecuencia es la positividad de 
la serología para CMV del donador con una serología negativa del receptor, en 
60 
 
nuestro reporte, solo 1 paciente presentó dicho evento y no desarrollo reactivación 
de la infección por citomegalovirus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
61 
 
Sobrevida al día 100 (mortalidad relacionada al trasplante) 
En cuanto a la curva de Kaplan-Meier que se aprecia a continuación se 
encontró una sobrevida global de 94.7 % a los 100 días con una mortalidad 
relacionada al trasplante de 3 casos correspondiente a 5.3%, analizándolos de 
manera individualizada, 1 de ellos por apendicitis en el día de la infusión de las 
células hematopoyéticas con un pronóstico sombrío; otro por EICH grado 4 intestinal 
con reactivación de CMV asociada a enteritis, y el final por Neumonía en los 
primeros 50 días postrasplante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
62 
 
DISCUSIÓN 
 
La infección por citomegalovirus es una importante causa de morbilidad, 
mortalidad y estancia intrahospitalaria en los pacientes que se someten a TCPH. 
Debido a escasez de información nacional sobre infección por CMV en pacientes 
trasplantados a pesar de su frecuencia y trascendencia se decidió investigar la 
prevalencia local de ésta, así como los factores de riesgo más importantes para la 
reactivación viral. 
En este estudio la prevalencia de infección por CMV en pacientes de 
trasplante autólogo como alogénico dentro de los primeros 100 días postrasplante 
fue de 27%, valor que pudiera concordar con lo reportado