Prevencion-de-accidentes-en-endodoncia

Vista previa del material en texto

FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA 
 
 
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN ENDODONCIA. 
 
 
T E S I N A 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
 
 
C I R U J A N A D E N T I S T A 
 
 
P R E S E N T A: 
 
 
ROCÍO RESÉNDIZ GUERRERO 
 
 
 
TUTOR: Mtro. PEDRO JOSÉ PALMA SALAZAR 
 
 
ASESOR: Esp. ENRIQUE RUBÍN IBARMEA 
 
 
 
 
 
 
MÉXICO, D.F. 2014 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
Agradezco a mis padres por haberme dado la vida y ser un impulso 
en cada proyecto, también por el gran ejemplo de superación que me 
dan día a día, por su apoyo y cariño incondicional, por ser mi guía 
en todo momento y disfrutar de mis logros como si fueran suyos, 
sólo puedo decirles que son mi mayor orgullo y ejemplo a seguir. 
 
A mis hermanos: Manuel, Isabel, Angélica, Lilia, Iván y cuñados 
(a), por estar presentes en mi vida y escucharme en momentos 
difíciles, compartir momentos felices, por sus consejos y sobre todo 
por ser mis hermanos y formar parte de mi vida, los quiero mucho y 
sin su apoyo incondicional no sería lo que soy ahora. Este logro 
también es suyo. 
 
A mis amigos: Faby, Yazmín, Nayeli, Raúl y Manuel que 
estuvieron a lo largo de mi carrera compartiendo miles de momentos 
divertidos. Su compañía y amistad hicieron de este logro la mejor 
de las experiencias, gracias por su apoyo. 
 
Agradezco a mi tutor Pedro José Palma Salazar, por haber aceptado 
la dirección de mi tesina, por su dedicación excepcional e interés 
para con este proyecto, al igual que a mi asesor Enrique Rubín 
Ibarmea por su apoyo y guía en la elaboración de esta tesina. 
 
Orgullosamente UNAM!! 
 
 
 
ÍNDICE. 
1. INTRODUCCIÓN 5 
2. OBJETIVOS 6 
 
3. ERRORES DE DIAGNÓSTICO. 
3.1 Historia clínica 7 
3.2 Exploración de pruebas complementarias 8 
3.3 Tratamiento del diente equivocado 14 
3.4 Daño a una restauración existente 16 
3.5 Fracturas de corona y raíz 17 
 
 
4. ACCIDENTES RELACIONADOS CON EL ACCESO. 
4.1 Perforaciones supragingivales 21 
4.2 Perforaciones de furcación 23 
4.3 Perforaciones subgingivales 27 
4.4 Conductos inadvertidos 29 
 
 
5. ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA 
INSTRUMENTACIÓN. 
5.1 Sobreinstrumentación 31 
5.2 Formación de escalones 32 
5.3 Falsas vías 36 
5.4 Perforaciones radiculares 38 
5.4.1 Perforación de la porción cervical del conducto 40 
5.4.2 Perforación de la porción media de la raíz 41 
5.4.3 Perforaciones apicales 42 
 
 
 
4 
 
 
5.5 Fragmentación de instrumentos y objetos extraños 50 
5.6 Bloqueo del conducto 54 
 
 
6. ACCIDENTES DURANTE LA OBTURACIÓN. 
6.1 Infraobturación 56 
6.2 Sobreobturación 57 
6.3 Parestesia 60 
6.4 Fracturas radiculares verticales 63 
 
 
7. DIVERSOS. 
7.1 Relacionados con la solución para irrigación 64 
7.2 Enfisema de tejidos 69 
7.3 Aspiración o deglución de instrumentos endodóncicos 70 
7.4 Perforación del espacio para poste 74 
7.5 Reintervención 76 
 
 
8. CONCLUSIONES 79 
9. FUENTES DE INFORMACIÓN 80 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
1. INTRODUCCIÓN. 
 
Un tratamiento endodóncico adecuado está basado en una secuencia de 
factores que se relacionan entre sí y que culminan con la rehabilitación 
del órgano dentario con la finalidad de restituir su función. No obstante 
pueden surgir accidentes que en la mayoría de ellos puedan evitarse 
cuando se toman en cuenta los principios biológicos básicos y se hace 
uso de la tecnología actual durante el tratamiento endodóncico, además 
de la capacidad del clínico para aplicar estos conceptos. 
 
Por lo tanto todas las etapas durante la terapia de conductos radiculares 
deben realizarse con extrema prudencia y cuidado, tomando en cuenta 
los principios básicos de diagnóstico, la calidad en la toma, revelado e 
interpretación radiográfica, valoración de los aspectos anatómicos del 
diente a tratar, las condiciones físicas del instrumental, el empleo de una 
técnica depurada y por último la experiencia y habilidad del operador. 
 
De igual manera, merece gran atención los factores que contribuyen al 
tratamiento, prevención y pronóstico de los accidentes, para así poder 
brindarle al paciente el tratamiento adecuado basado en el pronóstico del 
tratamiento y sus necesidades tanto funcionales como estéticas. 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
2. OBJETIVO. 
Identificar las técnicas preventivas de los posibles accidentes que se 
presentan durante la terapia endodóncica, con el fin de evitarlos con base 
en los conocimientos biológicos, y si estos se presentan, tratarlos de 
acuerdo a las necesidades de cada caso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
3. ERRORES DE DIAGNÓSTICO. 
 
3.1 Historia clínica. 
Para formular un diagnóstico certero no basta con recopilar una serie de 
datos científicos. Los datos clínicos y radiográficos deben interpretarse y 
procesarse para intentar discernir la información importante que podría 
ser cuestionable. Los hechos deben de recopilarse con un dialogo activo 
entre el clínico y el paciente, de modo que el profesional formula las 
preguntas adecuadas y a continuación interpreta cuidadosamente las 
respuestas. En esencia, el proceso que conduce a la determinación de la 
presencia de una patología dental es la culminación del arte y la ciencia 
para lograr un diagnóstico adecuado. 
 
El propósito del diagnóstico es determinar cuál es el 
problema del paciente y la razón de que lo padezca. Finalmente, el 
diagnóstico guardará una relación directa con el tratamiento, si es que 
existe. Por lo tanto, es de suma importancia que este proceso de 
investigación utilice una estrategia planificada, metódica y sistemática. 
 
El proceso de diagnóstico puede dividirse en cinco etapas: 
1. El paciente le cuenta al clínico por qué ha acudido a consulta. 
2. El clínico le pregunta al paciente sobre sus síntomas y por los 
antecedentes que le condujeron a la consulta. 
3. El odontólogo realiza una serie de pruebas clínicas y radiográficas. 
4. El clínico correlaciona los datos objetivos con los detalles 
subjetivos y plantea un diagnóstico diferencial provisional. 
5. El clínico formula un diagnóstico definitivo. 
Esta información se acumula mediante una estrategia 
organizada y sistemática que requiere una considerable cantidad de 
sentido común clínico.1 
 
 
8 
 
 
Los procesos de enfermedad en la pulpa y en los tejidos 
periapicales se llevan a cabo en compartimientos ocultos,que por lo 
general no están disponibles para una inspección directa. Por este motivo, 
el odontólogo tiene que confiar en la información indirecta para evaluar la 
condición de los tejidos y hacer un diagnóstico. La interpretación de esta 
información implica el riesgo de hacer un diagnóstico erróneo. 
 
Las principales fuentes de datos diagnósticos son: Los 
antecedentes de la enfermedad, la información recopilada en la historia 
clínica, las pruebas de vitalidad pulpar, sensibilidad periapical y la 
interpretación de las radiografías dentoalveolares. Dichos datos deben 
manejarse con extremo cuidado y en pleno conocimiento de los posibles 
errores y de los factores que influyen en la precisión del diagnóstico.1 
 
3.2 EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. 
 
 Exploración extraoral: El protocolo diagnóstico básico sugiere 
que el profesional debe observar a los pacientes cuando entran a la 
consulta. Se pueden apreciar signos de limitaciones físicas, así 
como signos de asimetría facial secundarios a tumefacción facial. 
La palpación nos permite comprobar si la tumefacción es localizada 
o difusa, firme o fluctuante. Esta última distinción tendrá un papel 
sumamente importante para determinar cuál es el tratamiento más 
conveniente. 
 
 Exploración intraoral: La exploración del interior de la boca puede 
brindar una perspectiva de las zonas intraorales que precisan una 
evaluación más detallada.1 
 
 
 
 
9 
 
 
 Exploración de los tejidos blandos: Al igual que sucede con la 
exploración dental, hay que protocolizar la evaluación de los tejidos 
blandos del interior de la boca. Las mucosas y encías deben 
secarse con aire o con una gasa, para evaluar la presencia de 
cambios de color y textura de todos los tejidos. Se documentará la 
presencia de lesiones abultadas o ulceradas, y en casos 
necesarios, se realizará una biopsia o se derivará el paciente al 
especialista más adecuado. 
 
 Tumefacción intraoral: Las tumefacciones intraorales deben 
visualizarse y palparse para determinar si son difusas o 
localizadas, y si son firmes o fluctuantes, pueden estar presentes 
en las encías, la mucosa alveolar, el pliegue mucovestibular, el 
paladar o bien en la región sublingual. 
 
 Tractos sinusales intraorales: En algunas ocasiones, una 
infección endodóncica crónica drenará hacia la superficie gingival a 
través de una comunicación intraoral conocida como tracto sinusal. 
Esta vía, revestida a veces de epitelio, se extiende directamente 
desde el origen de la infección hasta un orificio superficial o 
estoma, en la encía adherida. Por lo general, una infección 
periapical con un tracto sinusal asociado no suele ser dolorosa, 
aunque en ocasiones hay molestias de una intensidad variable, 
antes de que se desarrolle el tracto sinusal, éste proporciona un 
conducto para la liberación del exudado infeccioso con el 
consiguiente alivio de dolor, el tracto sinusal también puede 
ayudarnos a identificar el origen de una infección determinada. El 
estoma de un tracto sinusal puede situarse directamente al lado o a 
distancia del origen de la infección y su trayectoria proporcionará 
un dato objetivo para localizar al diente causante.1 
 
 
 
10 
 
 
 Se puede introducir un cono de gutapercha del n°25 por el orificio 
del tracto y tomar una radiografía que nos oriente hacía el diente 
causante y más específicamente hacia la raíz del diente que 
constituye el origen de la patología. 
 
Está maniobra puede ocasionar molestia para el paciente. El 
estoma y la trayectoria del tracto se cerrarán una vez eliminando el 
factor etiológico. 
 
 Palpación: Los tejidos duros alveolares deben palparse en el 
transcurso de la exploración de los tejidos blandos. Se debe hacer 
hincapié en detectar la existencia de tumefacciones de tejidos 
blandos o ensanchamientos óseos, y sobre todo comparando y 
viendo la relación que guardan con los tejidos adyacentes y 
contralaterales. Aparte de los datos objetivos, el clínico debe 
preguntar al paciente si durante la palpación percibe zonas 
sensibles al tacto. 
 
 Percusión: Si el paciente está experimentando una sensibilidad o 
dolor agudo al masticar, está respuesta normalmente se puede 
reproducir percutiendo verticalmente los dientes, con lo cual se 
pueden aislar los síntomas a un diente en particular. El dolor a la 
percusión no indica que un diente este necrótico o vital, sino más 
bien es una inflamación en el ligamento periodontal (es decir una 
periodontitis apical aguda). Esta inflamación puede ser secundaria 
a un traumatismo físico, a un contacto prematuro, enfermedad 
periodontal o a la extensión de una patología pulpar a los tejidos 
periapicales. Antes de percutir los dientes, el clínico debe explicar 
al paciente lo que percibirá durante esta prueba.1 
 
 
 
 
11 
 
 
En primer lugar, debemos comprobar el diente contralateral para 
que sirva de referencia, así como los dientes adyacentes que con 
seguridad responderán con normalidad. La prueba debe realizarse 
con suavidad, aplicando una presión leve con los dedos. Si el 
paciente es incapaz de percibir una diferencia significativa entre los 
diferentes dientes, habrá que repetir la prueba utilizando el extremo 
romo de un instrumento, como el extremo posterior del mango del 
espejo. La percusión se debe realizar en primer lugar en oclusal, y 
si el paciente no aprecia ninguna diferencia debe repetirse 
percutiendo la cara vestibular y lingual de los dientes. 
 
 Movilidad: Cualquier aumento de movilidad del diente no es 
indicativo de necrosis pulpar. Sencillamente es una mera indicación 
de que el aparato de inserción periodontal está comprometido. Está 
afectación puede ser consecuencia de un traumatismo físico, 
agudo o crónico, un trauma oclusal, hábitos parafuncionales, 
enfermedad periodontal, fracturas radiculares, un movimiento 
ortodóntico rápido, o bien deberse a la extensión de una patología 
pulpar y en especial, a una infección hacía el ligamento 
periodontal. Es habitual que se recupere una movilidad normal una 
vez que se haya reparado o eliminado los factores 
desencadenantes. La determinación de la movilidad mediante una 
presión digital simple puede ser subjetiva a la vista, por lo que 
debemos utilizar el extremo posterior del mango del espejo, 
percutiendo en la cara vestibular del diente y con el pulpejo del 
dedo índice de la mano libre del operador valorar cualquier 
movilidad que mayor a I mm debe considerarse anormal. 
 
 Exploración periodontal: El sondaje periodontal es una parte 
importante de cualquier diagnóstico intraoral. 
 
 
 
12 
 
 
Mediante sondas periodontales calibradas, el clínico deberá medir 
la profundidad de las bolsas periodontales en la cara mesial, media 
y distal, tanto del lado vestibular como del lado lingual, anotando la 
profundidad en milímetros, esta evaluación es muy importante ya 
que nos da la posibilidad de establecer un diagnóstico diferencial 
entre las condiciones patológicas pulpares y periodontales.1 
 
Pruebas Térmicas. 
Pruebas con frío. 
 Bastón de hielo: Consiste en la estimulación del tejido pulpar con 
la disminución de la temperatura de la corona del diente con el fin 
de verificar como responde la pulpa dental. Se realiza con la ayuda 
de un bastón de hielo, que se confecciona en el interior de un tubo 
vacío de anestésico. 
 
Se realiza ésta prueba mediante los siguientes pasos: 
1. Asilamiento relativo. 
2. Secado de la cavidad con gasay no con chorro de aire, ya 
que esto puede estimular la pulpa, llevando a resultados 
falsos. 
3. Aplicación del lápiz de hielo en el diente. 
4. Esperar la respuesta del paciente, (instruirlo al levantar la 
mano cuando sienta cierta molestia, bajándola en la medida 
en que la sensación disminuye). 
5. Comparar las respuestas. 
En dientes con tejido pulpar normal o en fase reversible, la respuesta es 
de fácil instalación y declina. En dientes con fase ireversible, habrá 
aumento de dolor y posteriormente alivio, por la disminución de presión 
intrapulpar. En un diente mortificado no hay respuesta. La utilización del 
hielo puede, en muchos casos, generar resultados negativos.2 
 
 
13 
 
 
 Gas refrigerante: es una opción bastante confiable en relación a la 
utilización de un bastón de hielo. Se trata de la utilización de un 
gas (diclorofluormetano o tetrafluoretano) para promover el 
enfriamiento pulpar. Este gas es altamente volátil por lo que su 
utilización debe ser inmediata después de su aplicación en una 
torunda o en un hisopo. Este gas llevará al enfriamiento en la 
porción del cuello a aproximadamente 35° C, volviéndose un medio 
muy efectivo para la realización de la prueba de vitalidad pulpar. La 
utilización de este medio resulto muy eficaz en dientes portadores 
de coronas y calcificaciones pulpares. 
 
Se realiza está prueba mediante los siguientes pasos: 
1. Aislamiento relativo 
2. Secado de la superficie dental con gasa y no con chorro de 
aire, ya que esto puede estimular la pulpa llevando a 
resultados falsos. 
3. Aplicación del gas sobre el hisopo. 
4. Aplicación del hisopo en el diente. 
5. Esperar la respuesta del paciente 
6. Comparar las respuestas con el diente opuesto 
En dientes con tejido pulpar normal o en fase reversible, la respuesta es 
de instalación y declinación rápidas. En dientes con fase ireversible, habrá 
aumento de dolor y posteriormente alivio, por la disminución de presión 
intrapulpar. En un diente mortificado no hay respuesta. El dolor resultante 
a las pruebas de frío está asociado con las diferencias en los coeficientes 
de contracción de las distintas estructuras existentes. 
 
Pruebas con calor. 
La prueba de calor presenta una mayor dificultad en la estimulación de la 
respuesta dolorosa, en comparación con la prueba al frío. 
 
 
 
14 
 
 
Está prueba es útil en diagnósticos diferenciales, principalmente en casos 
de inflamación pulpar irreversible, cuando se puede comparar una 
exacerbación del proceso doloroso. Se realiza con una barra de 
gutapercha reblandecida mediante calor.2 
 
CUADRO 1. 
Respuesta pulpar frente a las pruebas térmicas.3 
Estimulo Pulpa Normal Pulpa Inflamada 
FRÍO -Vasoconstricción 
-Disminución de la presión 
interna 
-Dolor (respuesta inmediata) 
-Vasoconstricción 
-Disminución de la presión 
interna 
-Alivio de dolor 
-A veces estimula el dolor. 
CALOR -Vasodilatación 
-Aumenta la presión interna 
-Dolor (respuesta tardía) 
 
-Vasodilatación 
-Aumenta la presión interna 
-Dolor (respuesta inmediata) 
 
 
Una vez completa la anamnesis de los antecedentes dentales y el 
examen clínico se tendrá una noción más profunda del principal motivo de 
consulta del paciente y se puede concentrar en realizar una evaluación 
diagnóstica objetiva. 
 
3.3 TRATAMIENTO DEL DIENTE EQUIVOCADO. 
El tratamiento del diente equivocado cae en la categoría de falta de 
atención por parte del dentista. Un eventual diagnóstico erróneo puede no 
considerarse automáticamente como accidente endodóncico. Pero si se 
ha diagnosticado al diente 23 con una pulpa necrótica y se colocó el dique 
de hule en el diente 24 y se abrió éste, entonces se trata de una condición 
iatrogénica.1,4 
 
 
 
 
15 
 
 
DETECCIÓN. 
La detección del tratamiento de un diente equivocado a veces es 
resultado de la revaloración de un paciente que continúa con síntomas 
después del tratamiento. Otras veces el error se detecta cuando se retira 
el dique de hule. 
 
En el primer caso, el error probablemente fue un diagnóstico equivocado; 
en el segundo, se abrió inadvertidamente un diente adyacente al 
programado para su tratamiento. 
 
TRATAMIENTO. 
Comprende el tratamiento apropiado de los dos dientes, el que se abrió 
incorrectamente, y el del problema original. No es prudente ocultar tal 
error al paciente, el criterio más seguro aun cuando sea penoso, es 
explicar lo que ocurrió y como se piensa corregir el problema. 
 
PREVENCIÓN. 
Los errores en el diagnóstico se pueden reducir prestando atención a los 
detalles y obteniendo la mayor información posible antes de llegar a un 
diagnóstico. Antes de establecer un diagnóstico definitivo se deben de 
obtener por lo menos tres datos de prueba que apoyen el diagnóstico. Por 
ejemplo, una radiografía que muestra un diente con una lesión apical 
sugiere necrosis pulpar. Pero para asegurarse de este diagnóstico será 
útil obtener información adicional, como la falta de respuesta a las 
pruebas térmicas y una fístula que conduce al ápice radicular. Estos tres 
datos permiten establecer un diagnóstico de necrosis pulpar razonable y 
un plan de tratamiento de necropulpectomía. 
 
Una vez establecido el diagnóstico correcto, se podrá evitar la situación 
embarazosa de abrir el diente equivocado. 4 
 
 
 
16 
 
 
3.4 DAÑO A UNA RESTAURACIÓN EXISTENTE. 
Al preparar una cavidad para acceso a través de una corona de 
porcelana, este material a veces se astillará, aun cuando se siga un 
procedimiento muy cuidadoso con piedras de diamante y abundante 
refrigeración. 
 
PREVENCIÓN. 
La colocación del retenedor del dique de hule directamente en el margen 
de una corona de porcelana ocasionará daño al margen de la corona y 
puede producir fractura de la porcelana. La eliminación de una corona 
nueva que se ha cementado provisionalmente en un diente que requiere 
terapéutica endodóncica también plantea un problema, ya que son 
difíciles de retirar, y a menudo se pondrá en riesgo el sellado del margen 
y es posible que se fracture la porcelana.3 
 
TRATAMIENTO. 
Las fragmentaciones menores a veces se pueden reparar aplicando 
resina compuesta cementada en la corona. No puede pronosticarse 
cuanto duraran tales reparaciones.4 
 
FIGURA 1. Acceso preparado sobre una incrustación metálica. 
Gutmann James L. Lovdahl Paul E. “Solución de problemas en Endodoncia.Prevención, identificación y 
tratamiento” 5° Edición. Editorial El Sevier Mosby. Año 2012. 
 
 
 
17 
 
 
3.5 FRACTURAS DE CORONA Y RAÍZ. 
Las fracturas de los dientes que son sometidos a terapéutica de 
conductos radiculares constituyen complicaciones que pueden evitarse en 
muchos casos. Es posible que el diente haya tenido una infracción 
preexistente, que se vuelve una verdadera fractura cuando el paciente 
mastica con el diente aún más debilitado por su preparación para acceso. 
La existencia de estas fracturas suele ser evidente por la movilidad de 
una porción de la corona.4 
 
Durante nuestro trabajo o bien al masticar los alimentos puede fracturarse 
la corona del diente en tratamiento. Los problemas que esta complicación 
crea son tres principalmente: 
 Quedar al descubierto la curación oclusal, esto se puede solucionar 
cuando la fractura es solo parcial, sustituyendo la curación por 
medio de la reconstrucción del diente con una banda de acero que 
nos servirá deretención. 
 Dificultad al aislar el diente. Podemos recurrir al aislamiento a 
distancia. 
 Posibilidad de restauración final, ya sea por medio de 
incrustaciones, coronas sin o con retención radicular. 
La fractura radicular se produce por lo general por dos causas: 
 Por la presión ejercida durante la condensación lateral o vertical 
al obturar el conducto. Son causas predisponentes la curvatura 
o delgadez radicular, la sobreinstrumentación de los conductos, 
y la causa desencadenante, es la intensa o poco adecuada 
presión en la condensación. 
 Por efectos de trauma oclusal, al no poder soportar el diente la 
presión ejercida por la masticación y causa coadyuvante una 
restauración inapropiada, sin protección cúspidea y sin proteger 
la integridad del diente. 5 
 
 
18 
 
 
DETECCIÓN. 
Las fracturas son generalmente verticales u oblicuas, y en ocasiones es 
muy difícil el diagnóstico, sobre todo cuando no hay fisura o fractura 
coronaria, lo que obstaculiza la exploración. Los síntomas característicos 
son el dolor a la masticación, acompañado a veces de un leve chasquido 
perceptible por el paciente, problemas periodontales y en ocasiones dolor 
espontaneo además de dolor intenso a la digito presión. 
 
TRATAMIENTO. 
Por lo general las fracturas de diente y raíz pueden tratarse si son de tipo 
“cincel”, en la cual solo está afectada la cúspide o parte de la corona; en 
tal caso se puede retirar el fragmento suelto y concluir con el tratamiento 
endodóncico. Si la fractura es más extensa, tal vez el diente no sea 
restaurable. 
 
PRONÓSTICO. 
Resulta favorable siempre y cuando el órgano dentario sea restaurable 
protésicamente. 
 
PREVENCIÓN. 
Es simple, se reduce la oclusión antes de establecer la longitud de 
trabajo, esto, además de prevenir el percance, también ayudará a reducir 
el malestar después del tratamiento endodóncico por oclusión 
traumática.3,4,5 
 
4. ACCIDENTES RELACIONADOS CON EL ACCESO. 
El objetivo fundamental de un acceso endodóncico consiste en 
proporcionar una vía para poder acceder en línea recta y sin obstáculos al 
agujero apical. Al realizar este procedimiento pueden producirse algunos 
accidentes, como la perforación o la supresión de una cantidad mínima o 
por el contrario excesiva cantidad de estructura dental. 
 
 
19 
 
 
La imposibilidad de acceder en línea recta constituye el principal factor 
etiológico de otros tipos de accidentes que se inician con la preparación 
del acceso. 
A B 
C D 
FIGURA 2. A, Supresión de una cantidad mínima de estructura dental, B, Excesiva 
eliminación de estructura dental. C, Acceso incorrecto y D, Acceso correcto. 
Cortesía Mtro. Pedro José Palma Salazar. 
 
Los postulados para un acceso son: 
1. Anestesia y aislamiento. Anestesia para bloquear la sensibilidad 
del diente a tratar y aislamiento para que obtener visibilidad clara 
de la zona a intervenir y control de seguridad contra cualquier 
contaminante. 
2. Eliminar todo tejido carioso. Esto quiere decir limpieza total de la 
corona y no dejar el más mínimo remanente de dentina 
contaminada, pues dicha caries en caso de dejarla, seguirá 
destruyendo tejido sano hasta la pérdida total del diente. Por otro 
lado si se dejan remanentes cariosos se corre el riesgo de 
contaminar la pulpa y por ende el tejido periapical durante la 
preparación de conductos. 
 
 
 
20 
 
 
3. Forma de conveniencia. Es indispensable realizar una vía de 
acceso en línea recta hacía la entrada de los conductos radiculares 
para evitar accidentes futuros. 
4. Eliminación del esmalte sin soporte dentinario. Esto quiere decir, 
que si dejamos paredes no resistentes se corre el riesgo de una 
fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento. 
5. Eliminar todo material ajeno a la corona del diente. Con el 
propósito de crear una adecuada visibilidad. 
Pueden presentarse comunicaciones inconvenientes a nivel supragingival, 
de furcación y subgingival, durante la preparación del acceso 
endodóncico. La opción terapéutica correctiva varía según: 
 
 El tiempo: esto quiere decir que una perforación que permanece 
abierta en comunicación con la cavidad bucal, está contaminada y 
tiende a desarrollar un proceso infeccioso agudo o crónico que 
puede dificultar un tratamiento conservador con hidróxido de calcio 
o MTA. En esta situación hay que desinfectar la cavidad pulpar con 
soluciones irrigantes y antisépticas para posteriormente realizar el 
sellado de la perforación con hidróxido de calcio o MTA. Por lo 
tanto una perforación que es tratada de inmediato tendrá un mejor 
pronóstico ya que si se realiza el sellado de la perforación tiempo 
después nos enfrentaremos a posibles infecciones. 
 
 La ubicación: la perforación puede localizarse en un nivel 
infraóseo o supraóseo. La que se encuentra a nivel infraóseo, en 
general responde bien al tratamiento conservador con hidróxido de 
calcio o MTA a diferencia de la que está a nivel supraóseo que 
debe ser tratada mediante tracción ortodóncica. Es importante 
destacar que las perforaciones a nivel de la cresta ósea 
supraoseas, pueden desarrollar fácilmente bolsa periodontal y 
proliferación de epitelio hacia esta área. 6 
 
 
21 
 
 
 El tamaño: la perforación puede tener diferentes tamaños y 
dependiendo de cuál fue la causa, las consecuencias en el 
periodonto también serán diferentes. Cuanto menor sea, mejor 
será el tratamiento conservador, a medida que la perforación es 
más amplia, el tratamiento quirúrgico pasa a ser una opción.6 
 
CAUSAS. 
A pesar de las variaciones anatómicas en la configuración de los dientes, 
la cámara pulpar suele localizarse siempre en centro de la corona 
anatómica y el sistema pulpar ocupa el eje longitudinal del diente. 
Las principales causas de accidentes durante la preparación del acceso 
son: 
1. Desconocimiento de la anatomía dental. 
2. Desconocimiento de la posición del diente en el arco dental. 
3. Uso inadecuado de la fresa. 
4. Cámara calcificada. 
5. Presencia de coronas protésicas. 
6. Presencia de material restaurador en la cámara pulpar. 
7. Si la fresa no penetra sobre el eje longitudinal del diente. 
8. Si no se comprueba periódicamente la orientación de la abertura 
del acceso durante la preparación.6,7 
 
4.1 PERFORACIONES SUPRAGINGIVALES. 
Los materiales de restauración alteran con frecuencia las referencias 
anatómicas externas de la corona del diente, con la consiguiente dificultad 
para la preparación del acceso. Los materiales de restauración y las 
coronas completas rara vez reproducen la anatomía original del diente en 
su misma posición. 
 
 
 
22 
 
 
La angulación corona/raíz se suele modificarse cuando las restauraciones 
amplias o las coronas corrigen las discrepancias oclusales. 
 
La mayor parte de los materiales de restauración bloquean el paso de la 
luz en las caras internas del diente, lo que produce una visibilidad 
deficiente durante la preparación del acceso endodóncico. Todos estos 
factores aislados o en combinación, complican la preparación del acceso 
y pueden ocasionar accidentes durante esta etapa del tratamiento de 
conductos radiculares. 
 
PREVENCIÓN. 
En la mayoría de los casos la conducta más juiciosa es la eliminación total 
de las grandes restauraciones con amalgamas, composites o ionómero de 
vidrio. Al eliminar la restauración mejora la visibilidad delas estructuras 
anatómicas internas a través de la visualización directa y aumento de la 
penetración de luz. Gracias a la mayor visibilidad, el clínico puede 
comprobar la presencia de caries recurrente y líneas de fractura en las 
paredes de la cámara pulpar o en el suelo, al igual que nos facilita la 
localización de conductos retraídos o calcificados. Otra razón para 
eliminar por completo los restos de restauraciones es prevenir la entrada 
de fragmentos del material de restauración dentro del conducto radicular.1 
 
Técnicas operatorias: Normalmente está indicado el uso de dique de 
hule durante el tratamiento endodóncico. Sin embargo, en aquellos casos 
en los que se prevé que surjan problemas al momento de localizar la 
cámara pulpar, como por ejemplo: dientes inclinados, restauraciones mal 
orientadas o cámaras calcificadas, es preferible empezar a preparar el 
acceso sin el dique de hule, ya que de este modo se puede visualizar la 
alineación de la corona y la raíz. 
 
 
 
 
23 
 
 
No obstante, si se realiza el acceso sin dique de hule no deben usarse 
instrumentos intrarradiculares a menos que se sujeten con hilo dental. 
Este procedimiento no debe considerarse como una indicación ya que 
todos los dientes que requieren tratamiento endodóncico deberán de ser 
aislados en su totalidad antes de iniciar cualquier procedimiento. Después 
de atravesar el techo de la cámara, se pueden evitar perforaciones de la 
misma utilizando una fresa de acceso de “punta segura” como Endo Z. 4 
 
a 
FIGURA 3. A, Perforación ocasionada por angulación incorrecta de la fresa durante el 
acceso coronal. B, comprobación de la perforación mediante radiografía. 
 
Cohen, Stephen; Hargreaves M. Kenneth. “Vías de la Pulpa”. Décima Edición. Editorial Elsevier. Pp 170 
Bottino Marco Antonio. “Nuevas tendencias 3 Endodoncia”. 1° Edición, Editorial Artes Medicas Latinoamericana. Pp 114 
 
 
4.2. PERFORACIONES DE FURCACIÓN. 
Esta perforación puede producirse durante el acceso endodóncico 
propiamente dicho o durante la preparación intrarradicular de un poste. 
Adicionalmente, en raíces curvas, es muy probable que se puedan 
producir perforaciones durante el tratamiento. 
 
PREVENCIÓN. 
La mejor manera de prevenir los percances durante los procedimientos es 
prestar atención a los principios de la preparación de la cavidad para el 
acceso: tamaño adecuado a la fresa y localización correcta. 
 
 
24 
 
 
Es indispensable un minucioso conocimiento de la anatomía dental y 
prestar cuidadosa atención a la información radiográfica. 
 
Exploración clínica: Para poder prevenir posibles perforaciones de la 
cámara pulpar es muy importante conocer bien la morfología dental, 
incluyendo la anatomía superficial e interna y sus relaciones. A 
continuación hay que evaluar la correlación entre la posición y la 
angulación del diente y las de los dientes contiguos al igual que el hueso 
alveolar para no preparar un acceso mal alineado. 
 
Por otra parte las radiografías obtenidas desde diferentes ángulos aportan 
información sobre el tamaño y la extensión de la cámara pulpar, así como 
los posibles cambios internos como calcificaciones o reabsorción. Una 
radiografía es una proyección bidimensional de un objeto tridimensional, 
por lo tanto modificando el ángulo de exposición horizontal, se obtiene al 
menos una imagen distorsionada de la tercera dimensión, que puede 
aportar información anatómica adicional.7 
 
RESULTADO. 
Se produce una reacción inflamatoria crónica del periodonto (formación 
de tejido granulomatoso) que puede llevar a una perdida irreversible de 
inserción y pérdida del diente. 
 
TRATAMIENTO. 
Puede ser comúnmente realizado intracoronalmente o por abordaje 
quirúrgico; los posibles tratamientos son la amputación radicular, 
hemisección, sellado interno con amalgama, óxido de zinc y eugenol, 
cavit, ionomero de vidrio IRM, EBA o MTA y con base en la valoración de 
un tratamiento irrecuperable, la extracción del órgano dentario. 
 
 
 
25 
 
 
FIGURA 4. Hemisección de molar inferior a causa de perforación. 
Gutmann James L. Lovdahl Paul E. “Solución de problemas en Endodoncia.Prevención, identificación 
y tratamiento” 5° Edición. Editorial El Sevier Mosby. Año 2012. 
 
El material ideal para ser utilizado en perforaciones radiculares debe ser: 
 Biocompatible. 
 Capaz de sellar adecuadamente. 
 No reabsorbible. 
 Radiopaco. 
 Bacteriostático. 
 
El MTA fue descubierto en la Universidad de Loma Linda (USA) en el año 
1990. Su primera descripción en la literatura científica fue en 1993, 
realizada por Lee y cols.9 
 
 
 
 
 
26 
 
 
El MTA (Mineral Trioxido Agregado) ha sido aplicado con éxito en 
obturaciones de ápices radiculares, recubrimiento pulpares directos, 
apexificación, reabsorciones radiculares y en reparaciones de 
perforaciones radiculares laterales o de furcación. Su desempeño puede 
explicarse a través de su biocompatibilidad, baja inducción inflamatoria, 
insolubilidad y capacidad selladora entre la cámara pulpar y los tejidos 
periodontales. 
 
Además, su capacidad reparativa puede ser atribuida a su pH alto, 
presenta un pH inicial de 10.2 y después de tres horas de la mezcla 
alcanza un pico de 12.5, dando al cemento actividad bacteriana y 
fungicida. 
 
Las propiedades del MTA se dividen en: 
 Físico-químicas y mecánicas, las más importantes son, la 
resistencia a la compresión 65Mpa, baja solubilidad, capacidad de 
adhesión a la dentina y resistencia a la humedad relativa. 
 Biológicas, biocompatibilidad y bioactividad, son frecuentemente 
descritas en varios estudios, sin embargo todavía no está claro cuál 
es el componente responsable de la formación de tejido duro. Se 
especula que la liberación de hidróxido de calcio o hidroxiapatita 
puede actuar en la regeneración de estos tejidos.9 
 
PRONÓSTICO. 
Un adecuado diagnóstico y una terapia coherente que tenga en cuenta la 
filtración bacteriana y la biocompatibilidad de los materiales utilizados, nos 
puede ofrecer el éxito de un tratamiento. El pronóstico depende de la 
localización, el tamaño, el grado de contaminación, características físicas 
y químicas del material y de la viabilidad para sellar la perforación.22 
 
 
27 
 
 
FIGURA 5. Perforación a nivel de furca durante el acceso. 
Bottino Marco Antonio. “Nuevas tendencias 3 Endodoncia”. 1° Edición, Editorial Artes Medicas Latinoamericana. Pp 115 
 
 
4.3 PERFORACIONES SUBGINGIVALES. 
IDENTIFICACIÓN. 
La perforación al ligamento periodontal o el hueso suele producir una 
hemorragia inmediata e ininterrumpida. Conviene detectar precozmente 
estas perforaciones para evitar que los instrumentos e irrigantes 
radiculares puedan dañar posteriormente los tejidos periodontales. 
 
PRONÓSTICO. 
Para evaluar el pronóstico del diente hay que considerar su valor 
estratégico, la localización, el tiempo y el tamaño del defecto, al igual que 
las posibilidades de reparación. Si una perforación alcanza el ligamento 
periodontal tendrá un efecto muy negativo sobre el pronóstico a largo 
plazo.4 
 
Sinai11 planteo que el pronóstico para un diente perforado depende de: 
 La ubicación de la perforación. 
 El tiempo en que esta permite la contaminación. 
 La posibilidad de sellar la perforación. 
 La accesibilidad del conducto principal.28 
 
 
TRATAMIENTO. 
Los accidentes de perforaciones durante el tratamiento endodóncico, dan 
lugar a la formación de una abertura artificial que comunica el conducto 
radicular con el tejido periodontal, por lo tanto tales perforaciones deben 
ser tratadas y selladas ya que el espacio biológico periodontal es 
invadido. El restablecimiento del espacio biológico es necesario para 
recuperar y mantener la salud periodontal. 
 
Actualmente en periodoncia existen diferentes técnicas regenerativas que 
pueden dar el mejor resultado estético, sin embargo la cirugía resectiva 
sigue siendo una forma básica de tratamiento para brindar un excelente 
resultado clínico. 
 
El alargamiento de corona se usa para extender la corona clínica en 
sentido apical y probablemente, es la técnica quirúrgica periodontal que 
se utiliza con mayor frecuencia en conjunto con el tratamiento 
restaurador.8 
 
Extender la longitud de la corona mediante la resección de tejido 
periodontal, mejora el mantenimiento, la estética y el pronóstico 
restaurador en dientes con fracturas coronales subgingivales, caries 
subgingival o en donde hay invasión del complejo dentogingival.11 
A B 
FIGURA 6. A, Perforación subgingival. B, Comprobación radiográfica. 
Cohen, Stephen; Hargreaves M. Kenneth. “Vías de la Pulpa”. Décima Edición. Editorial Elsevier. Pp 169 
 
 
29 
 
 
4.4 CONDUCTOS INADVERTIDOS. 
Algunos conductos radiculares no son accesibles ni fácilmente evidentes 
desde la cavidad; los segundos conductos en las raíces mesiales de los 
molares maxilares son buen ejemplo de aquellos que se dejan sin tratar. 
Otros se pasan por alto debido a que no se conoce bien la anatomía de 
los conductos radiculares, o por no buscar adecuadamente conductos 
adicionales. 
 
DETECCIÓN. 
Un conducto no localizado puede tener lugar durante una de las tres fases 
del tratamiento: la etapa temprana, la tardía y el tratamiento recurrente. El 
reconocimiento temprano y tardío tiene lugar al observar una radiografía 
de trabajo se advierte la presencia de un fragmento de instrumento o 
material que no se está centrando exactamente en la raíz. En algunos 
casos no se podrá efectuar el reconocimiento de dicho conducto, a menos 
que se detecte una falla en la valoración de control. 
 
PREVENCIÓN. 
Si se localizan conductos adicionales se limpian y obturan, el pronóstico 
será excelente. El realizar un acceso coronal apropiado es el mejor medio 
para asegurar la localización de dichos conductos. 
 
El conocimiento de la morfología del conducto radicular y de que dientes 
tienen conductos adicionales es un buen fundamento. Una medida segura 
preventiva es tratar los dientes desde un principio como si tuvieran un 
conducto adicional, a menos que se demuestre lo contrario.4 
 
 
30 
 
A B 
FIGURA 7. A, B, Identificación del cuarto conducto en el primer molar superior. 
De Lima Machado Manoel Eduardo. “Endodoncia de la Biología a la Técnica”. 1°Edición. Ed Amolca. 2009 
Pp.365. 
 
PRONÓSTICO. 
Un conducto inadvertido afectará considerablemente el pronóstico. Por 
fortuna, con gran frecuencia existen agujeros unitarios en raíces con dos 
conductos. Es posible que estos casos tengan un pronóstico un poco 
mejor, siempre y cuando se limpie minuciosamente y se obture bien el 
conducto primario.4 
 
 
FIGURA 8. A, Primer premolar superior sin tratamiento del conducto palatino y con 
presencia de lesión apical. 
Cortesía Mtro. Pedro José Palma Salazar. 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
5. ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA 
INSTRUMENTACIÓN. 
 
5.1 SOBREINSTRUMENTACIÓN. 
La instrumentación excesiva del conducto radicular puede dar cabida a 
grandes condensadores o espaciadores utilizados en la condensación 
lateral o vertical de la gutapercha, lo que da lugar al debilitamiento del 
diente o incluso a la fractura. 
 
El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones en tiras, sobre 
todo en los molares mandibulares y los premolares maxilares, ambos con 
raíces en forma de reloj de arena. Esto también debilita al diente al grado 
de ocasionar una fractura radicular vertical, la cual se puede presentar 
durante los procedimientos de obturación forzada del conducto. 
 
El ensanchamiento excesivo también dificulta el ajuste de postes 
paralelos para la retención de muñones. Los escalones y la trasportación 
apical se crean en los conductos curvos cuando el tamaño apical final de 
la preparación del conducto es demasiado grande. 3 
 
PREVENCIÓN. 
En general el terminado de la preparación del conducto apical se ha 
considerado como tres tamaños más grande que el primer instrumento 
que se traba en la constricción apical. Al igual que la mayor parte de las 
reglas empíricas, la interpretación estricta puede dar lugar a fracasos.4 
 
 
32 
 
 
FIGURA 9. Sobreinstrumentación del incisivo superior. 
Cortesía Mtro. Pedro José Palma Salazar. 
 
3.2 FORMACIÓN DE ESCALONES. 
El término escalón es usado para conceptuar la desviación del conducto 
anatómico, que ocurre en el tercio cervical, medio o apical de la raíz, 
desgastando la pared externa de la curvatura.10 Un escalón se forma 
cuando no se puede seguir negociando la longitud de trabajo y se pierde 
la permeabilidad original del conducto. Las principales causas de 
formación de escalones son: 
 
 Un acceso inadecuado en línea recta al conducto. 
 Una irrigación o lubricación insuficiente. 
 Un ensanchamiento excesivo de un conducto curvo. 
 La condensación de residuos en la parte apical. 
 El uso de instrumentos rectos o demasiado grandes en conductos 
curvos. 
 
PREVENCIÓN. 
Evaluación preoperatoria: La prevención de los escalones comienza por 
un análisis de la curvatura, la longitud y el tamaño inicial en la radiografía 
preoperatoria.7 
 
 
 
 
 
33 
 
 
Curvaturas: Una curvatura coronal muy marcada predispone la formación 
de escalones en la parte apical del conducto. Durante la preparación del 
acceso se puede acceder en línea recta al orificio de un conducto, pero 
solo es posible acceder al tercio apical ensanchando la parte coronal. Si 
la curvatura apical es muy marcada hay que alternar correctamente 
mediante irrigación y el modelado para mantener abierto el conducto. 
 
Longitud: Los conductos largos son más propensos a la formación de 
escalones que los de menos longitud. Para evitar la formación de 
escalones hay que procurar mantener abiertos los conductos. 
 
Tamaño inicial: Los conductos más propensos a la formación de 
escalones son los conductos pequeños, curvados y alargados. Las 
radiografías son imágenes bidimensionales y no nos proporcionan 
información exacta sobre la verdadera forma y curvatura de los conductos 
radiculares. 
 
DETECCCIÓN. 
Se sospecha de la formación de escalones cuando el instrumento ya no 
puede insertarse en el conducto hasta la longitud de trabajo real. Puede 
haber pérdida de la sensación táctil normal con la punta del instrumento a 
su paso por la luz del conducto, está sensación es sustituida por la 
sensación de un tope o golpe contra una pared sólida y se percibe una 
sensación de holgura sin la sensación táctil de fijación tensional. 3 
 
TÉCNICAS. 
Es muy importante medir con exactitud la longitud de trabajo, ya que si 
nos quedamos cortos al limpiar y modelar estaremos favoreciendo la 
formación de posibles escalones, al igual que recapitular e irrigarcon 
frecuencia, así como utilizar lubricantes.7 
 
 
 
34 
 
 
La lubricación facilita la introducción de las limas, reduce las tenciones 
que soportan las limas y facilita la extracción de residuos. Las 
probabilidades que se formen escalones son menores si se utilizan limas 
flexibles de níquel-titanio. En el tercio apical conviene utilizar un 
movimiento de ensanchamiento de fuerzas balanceadas, para dar forma 
de embudo al conducto y reducir la curvatura coronal, hay que utilizar un 
movimiento de limado desde la bifurcación y trabajar cada lima hasta que 
se perciba una cierta holgura, antes de pasar a la lima de número 
superior. Conviene recapitular con la lima del n°15 e irrigación abundante 
para mantener el conducto abierto. 
 
TRATAMIENTO. 
Una vez que se forma un escalón, es difícil corregirlo. Se debe intentar 
esquivarlo con una lima n°10 para recuperar la longitud de trabajo. Hay 
que doblar la punta de lima de (2-3 mm) e introducirla en el conducto 
siguiendo la dirección de la curvatura. Conviene utilizar lubricante. 
Seguidamente, se aplica un movimiento de “enganche” para intentar 
detectar el conducto original, que queda un poco antes del límite apical 
del escalón. Si se localiza el conducto original, hay que introducir la lima 
con un movimiento de ensanchamiento (y en ocasiones con un 
movimiento de entrada y salida) para mantener el espacio y extraer los 
residuos. 
 
Una radiografía confirmará el regreso de la lima hacia la porción apical del 
conducto. 
 
El limado se efectúa utilizando un lubricante o una solución para irrigar, y 
debe efectuarse mediante impulsos verticales cortos, manteniendo 
siempre la punta contra la pared interior y ejerciendo presión sobre la 
zona del escalón. El conducto debe irrigarse constantemente para retirar 
los fragmentos de dentina limados.7 
 
 
35 
 
 
Es necesario verificar una y otra vez la punta de la lima para asegurarse 
de que conserva la curva. Si se deja que el instrumento se enderece 
volverá a quedar atrapado en el escalón, y el nuevo limado, dará lugar a 
que este se profundice, o lo que es peor, a una perforación. La posibilidad 
de perforación se favorece por la quelación del EDTA; por lo que no es 
recomendable.7 
 
En los casos de escalones donde el conducto original no puede ser 
retomado se debe: 
 Repreparar el diente en el límite impuesto por el defecto haciendo 
énfasis en el protocolo de irrigación. El uso de irrigación 
ultrasónica pasiva puede mejorar la limpieza de las regiones no 
preparadas. 
 Evitar el uso de limas de mayor calibre, especialmente en la región 
apical, ya que pueden producirse perforaciones. 
 Utilizar técnicas de obturación con gutapercha termoplatificada y 
condensada verticalmente, a fin de obliterar las regiones no 
preparadas del conducto.9 
 
PRONÓSTICO. 
El posible fracaso de tratamiento endodóncico como consecuencia de la 
formación de escalón depende de la cantidad de residuos que quedan en 
la parte del conducto sin instrumentar y obturar. En general, los 
escalones apicales cortos y limpios tienen un buen pronóstico. Si se 
observan posteriormente síntomas clínicos o radiológicos de fracaso de 
tratamiento, puede que haya que derivar al paciente para cirugía apical o 
para la repetición del tratamiento.7 
 
 
 
36 
 
 
FIGURA 10. A, Formación de escalón en un conducto curvo. B, El escalón se 
puede eliminar con una lima de pequeño calibre curveada y abundante irrigación. 
Ingle John Ide. Bakland, D.D.S. Leif K. “Endodoncia”. Cuarta Edición. Editorial McGraw-Hill 
Interamericana. Pp 862 
 
 
5.3 FALSAS VÍAS. 
Es una desviación del conducto original, debido a un error en la apertura 
de acceso cameral o durante la instrumentación.10 
 
CAUSAS. 
La causa principal de las desviaciones de la anatomía del conducto 
radicular se debe generalmente a la preparación excesiva, producida por 
el uso de instrumentos demasiado grandes. Estas alteraciones en la 
anatomía del conducto pueden dividirse en: formación de escalones, 
desplazamiento en la región apical, obliteración del conducto y 
perforaciones por desgaste.11 
 
PREVENCIÓN. 
Evaluación preoperatoria: La prevención de los escalones comienza por 
un análisis de la curvatura, la longitud y el tamaño inicial en la radiografía 
preoperatoria. 
 
 
 
 
 
37 
 
 
Curvaturas: Una curvatura coronal muy marcada predispone la formación 
de escalones en la parte apical del conducto. Durante la preparación del 
acceso se puede acceder en línea recta al orificio de un conducto, pero 
solo es posible acceder al tercio apical ensanchando la parte coronal. Si 
la curvatura apical es muy marcada hay que alternar correctamente 
mediante irrigación y el modelado para mantener abierto el conducto. 
 
Longitud: Los conductos largos son más propensos a la formación de 
escalones que los de menos longitud. Para evitar la formación de 
escalones hay que procurar mantener abiertos los conductos. 
 
Tamaño inicial: Los conductos más propensos a la formación de 
escalones son los conductos pequeños, curvados y alargados. Las 
radiografías son imágenes bidimensionales y no nos proporcionan 
información exacta sobre la verdadera forma y curvatura de los conductos 
radiculares. 
 
TRATAMIENTO. 
Resulta muy difícil retomar el conducto original que presenta un escalón 
muy marcado, para obturarlo se debe comprobar que no presente 
perforación por medio de un localizador de conductos, puntas de papel 
con presencia de sangre y radiográficamente con una lima dentro del 
conducto radicular. Si se confirma que existe una perforación, hay que 
sellar el defecto por vía interna o mediante cirugía con MTA, ajustar la 
longitud de trabajo, crear un tope apical a la longitud ajustada utilizando 
limas de mayor tamaño e iniciar la obturación. Si no hay perforación se 
puede obturar el conducto de forma convencional.7 
 
 
 
 
 
 
38 
 
 
PRONÓSTICO. 
Dependerá de la capacidad del odontólogo para retomar el conducto 
original y la parte del conducto que ha quedado sin instrumentar y obturar. 
El pronóstico es menos favorable cuando queda sin instrumentar y obturar 
una parte importante del conducto principal, en estos casos hay que 
revisar el diente periódicamente.7 
 
FIGURA 11. Falsas vías. 
HTTP://WWW.ENDOROOT.COM//UPLOADS/NEWBB/5791_4F9040581AA60.JPG 
 
 
5.4 PERFORACIONES RADICULARES. 
Se puede definir como una comunicación mecánica o patológica entre el 
sistema de conducto radicular y la superficie externa del diente.9 Los 
factores que pueden producir una perforación radicular durante la 
instrumentación son: 
1. Conductos curvos. 
2. Instrumentos con calibres inadecuados. 
3. Cinemática incorrecta. 
4. Error de odontometría. 
5. Conductos calcificados. 
6. Conductos obstruidos con materiales diversos. 
7. Uso de quelantes EDTA. 
8. Uso de instrumentos poco flexibles. 
 
 
 
39 
 
 
En los conductos curvos hay que tener el máximo cuidado, pues el uso de 
instrumentos de calibre grande, con poca flexibilidad, con cinemática 
incorrecta y principalmente con EDTA seguramente ocasionará una 
perforación. 
 
El error de la odontometría hace que el instrumento trabaje antes o más 
allá del límite deseado, cuando es antes, forma un escalón y muchasveces al intentar sobrepasarlo se hace la perforación. Si es más allá del 
límite apical se lleva a cabo una perforación apical que puede llevar al 
desbordamiento del material de obturación. 
 
En los conductos obstruidos y/o calcificados cuando se utiliza EDTA y un 
instrumento de gran calibre para vencer estos obstáculos, seguramente 
se producirá una desviación del trayecto del conducto y por consiguiente 
una perforación. 7 
 
Las raíces pueden perforarse a diferentes niveles durante la limpieza y 
modelado, El pronóstico de una perforación depende de su ubicación 
(cervical, media y apical) y de la fase del tratamiento. 
 
Causas de origen patológico pueden también producir perforaciones en 
distintas regiones de los conductos, siendo las más comunes: reabsorción 
apical externa, reabsorción interna y caries extensa.10 
 
Los signos y síntomas que se presentan durante una perforación son: 
 Dolor brusco al intentar determinar la longitud de trabajo, después 
de que la anestesia local haya resultado adecuada para la 
preparación del acceso. 
 Hemorragia repentina. 
 Dolor urgente o mal sabor de boca al irrigar con hipoclorito de 
sodio. 
 
 
40 
 
 
 Posición incorrecta de la lima en las radiografías 
 Lectura del localizador de conductos muy corta respecto de la 
longitud de trabajo medida anteriormente. 
 
 
5.4.1 PERFORACIÓN DE LA PORCIÓN CERVICAL DEL 
CONDUCTO. 
 
ETIOLOGÍA. 
Las perforaciones radiculares cervicales se producen durante la 
preparación del acceso cuando se intentan localizar los orificios de los 
conductos o durante el ensanchamiento con limas, fresas Gates-Glidden 
o ensanchadores Pesso. Es posible prevenir la mayoría de los problemas 
durante la preparación del acceso extrayendo las restauraciones, 
utilizando la fibra óptica para iluminar, usando lentes de aumento y 
explorando con mucho cuidado los conductos calcificados. 
 
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO. 
La reparación se lleva a cabo tratando la perforación como un segundo 
conducto. El procedimiento es más complicando que cuando la exposición 
es directamente visible, como en las perforaciones de la cámara pulpar. 
Se han recomendado materiales como gutapercha, amalgama y cavit. 
Torabinejad y cols; demostrarón que el agregado de trióxido mineral, 
ofrece una adecuada recuperación de este tipo de perforaciones. 
 
La reparación de las perforaciones en banda del tercio coronal de las 
raíces tienen el peor pronóstico a largo plazo. Normalmente no se puede 
acceder al defecto para repararlo adecuadamente. Hay que intentar sellar 
el defecto por dentro, aun cuando el pronóstico es reservado. Durante la 
reparación hay que mantener el conducto abierto. 4,7 
 
 
 
41 
 
 
5.4.2 PERFORACIÓN DE LA PORCIÓN MEDIA DE LA RAÍZ. 
ETIOLOGÍA. 
No siempre es posible negociar los conductos con escalones, y si la 
fuerza y la presión que se aplican sobre la lima siguen una dirección 
equivocada, puede formarse un conducto artificial y en última instancia, 
una perforación. 
 
Para evitar estas perforaciones hay que mantener en cuenta las 
siguientes indicaciones: 
 El grado de curvatura y el tamaño del conducto. 
 La rigidez de las limas de mayor tamaño, especialmente las de 
acero inoxidable. 
 
El indicador definitivo es la salida del instrumento por la raíz en las 
radiografías. 
 
TRATAMIENTO. 
Hay que intentar limpiar, modelar y obturar todo el sistema de conductos 
radiculares del diente afectado. Para irrigar el conducto perforado debe 
utilizarse una concentración reducida (0.5%) de hipoclorito de sodio o 
suero salino. La extrusión de irrigante concentrado a los tejidos 
periodontales circundantes puede producir una inflamación muy marcada. 
 
PRÓNOSTICO. 
El resultado depende de la cantidad de conducto que pueda quedar sin 
desbridar y obturar. La obturación plantea muchos problemas debido a la 
ausencia de un tope y la gutapercha tiende a salir por la perforación al 
condesarla. 7 
 
 
 
 
 
42 
 
 
Debido a la mayor accesibilidad quirúrgica, las perforaciones hacia la 
superficie vestibular son más fáciles de reparar, por lo tanto estos dientes 
tienen mejor pronóstico que aquellos con perforaciones hacia otras zonas. 
Normalmente, el fracaso del tratamiento obliga a recurrir a la cirugía u 
otros métodos. 
 
Estos métodos dependen de la gravedad de la perforación, de la 
importancia estratégica del diente, de la localización y la accesibilidad de 
la perforación. Entre las técnicas de corrección cabe destacar la 
reparación de la zona perforada, la resección de la raíz a la altura de la 
perforación, la amputación radicular, la hemisección, la reimplantación y la 
extracción. 
 
 
5.4.3 PERFORACIONES APICALES. 
 
Las perforaciones apicales se producen a través del agujero apical 
(sobreinstrumentación) o del cuerpo de la raíz (nuevo conducto 
perforado). 
 
ETIOLOGIA. 
La perforación se produce cuando la instrumentación del conducto 
sobrepasa la constricción apical. Se puede sobrepasar o romper al 
agujero apical si se utiliza una longitud de trabajo incorrecta o no se 
puede mantener la longitud de trabajo prestablecida. 
 
Los indicadores de que se ha perforado el agujero apical son la aparición 
de sangre fresca, en el conducto o en los instrumentos, la aparición de 
dolor durante la preparación del conducto en un diente asintomático hasta 
ese momento, y la pérdida repentina del tope apical.7 
 
 
 
43 
 
 
También es signo de perforación apical la penetración de la lima de mayor 
tamaño (final) más allá del ápice radiológico, se puede confirmar este 
accidente endodóncico con un localizador apical electrónico. 
 
PREVENCIÓN. 
Para prevenir las perforaciones apicales hay que determinar con exactitud 
la longitud de trabajo y mantenerla durante toda la intervención. En los 
conductos curvos hay que mantener en cuenta la flexibilidad de las limas 
en relación con su tamaño. 
 
La limpieza y el modelado enderezan ligeramente el conducto y pueden 
reducir la longitud de trabajo hasta 1-2 mm por lo que es necesario 
compensar esta reducción. 
 
Para evitar perforaciones apicales conviene verificar la longitud de trabajo 
con un localizador apical después de completar las fases de limpieza. 
 
TRATAMIENTO. 
Hay que establecer una nueva longitud de trabajo, crear un asiento 
(estrechamiento) apical y obturar el conducto a su nueva longitud. 
Dependiendo del tamaño y de la localización del agujero apical, hay que 
establecer una nueva longitud de trabajo 1-2 mm por encima del punto de 
perforación. A continuación, hay que limpiar, modelar y obturar el 
conducto a la nueva longitud de trabajo. El cono maestro debe encontrar 
un tope apical positivo a la longitud de trabajo antes de proceder a la 
obturación. Se puede prevenir la extrusión de los materiales de obturación 
aplicando MTA a modo de barrera apical. 
 
 
 
 
 
 
44 
 
 
PRONÓSTICO. 
El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de las dimensiones y 
la forma del defecto. Un ápice abierto y con forma de embudo invertido es 
difícil de sellar, y permite la extrusión de los materiales de obturación. 
 
TRATAMIENTO. 
El tratamiento de las perforaciones dentales radiculares puede realizarse 
por medio de los siguientes procedimientos además de los anteriormente 
mencionados en cada caso. 
 
 Tratamiento conservador. 
a. Sellado con hidróxidode calcio o MTA. 
b. Tracción ortodóncica. 
 
 Tratamiento quirúrgico. 
a. Apicectomía. 
b. Cirugía con obturación simultánea del conducto. 
c. Retroobturación. 
d. Canalización. 
e. Odontosección. 
f. Radicetomía. 
 
Tratamiento conservador: Para realizar este tipo de tratamiento es preciso 
tener en cuenta algunos factores y dependiendo de ellos, se realiza el 
sellado con hidróxido de calcio y/o MTA o la tracción ortodóntica. 
 
Estos factores son los siguientes: 
 Nivel de perforación: La perforación puede estar en un nivel 
infraóseo o extraóseo. 6 
 
 
 
 
45 
 
 
 La que está en un nivel infraóseo generalmente responde bien al 
tratamiento conservador con hidróxido de calcio y/o MTA, ya que la 
forma de respuesta del tejido conjuntivo es más rápida y biológica, 
en cambio la que se encuentra en un nivel supraóseo no responde 
y debe solucionarse con tracción ortodóncica. La perforación a este 
nivel puede desarrollar bolsa periodontal y proliferación del epitelio 
hacia esta área. 
 
 Lugar de la perforación: Cuando las perforaciones se producen 
en el lado vestibular es más difícil tratar de forma conservadora, 
debido a que en general es hueso es muy fino y también se 
perfora, cuando se coloca hidróxido de calcio y/o MTA en ese lugar 
puede producirse la necrosis de la mucosa con surgimiento de una 
dehiscencia gingival. La perforación situada en las caras 
proximales o palatina/lingual tiene mejor pronóstico. 
 
 Tamaño de la perforación: Cuanto menor sea, mejor será el 
pronóstico para el tratamiento conservador, a medida que es más 
amplia el tratamiento quirúrgico pasa a ser una opción. 
 
 Forma de la perforación: Una perforación con forma circular es 
más fácil de sellar que la que tiene forma de canaleta. 
 
 Contaminación del área: Una perforación que permanece abierta 
y en comunicación con la cavidad bucal, está contaminada y tiende 
a desarrollar un proceso infeccioso agudo o crónico que puede 
dificultar el tratamiento conservador con hidróxido de calcio y/o 
MTA. 6 
 
 
 
 
46 
 
 
En esta situación antes de aplicar uno de estos materiales, hay que 
hacer la desinfección de la cavidad pulpar con soluciones irrigantes 
y curaciones antisépticas para colocar el material sellador en una 
sesión posterior. 
 
 Diente anterior o posterior. En general los dientes anteriores, por 
la ubicación y amplitud de la cavidad pulpar son más fáciles de 
tratar que los posteriores. 
 
 Valor estratégico del diente: El valor estético y funcional deben 
ser profundamente analizados, principalmente a la posibilidad de 
reconstruir el diente.6 
 
 
FIGURA 12. Perforación apical 
Walton Richard E. Endodoncia, principios y práctica. 2° Edición. Editorial Mc Graw-Hill interamericana. Año 
1997 
 
 
 
 
 
 
 
 
47 
 
 
CUADRO 2. 
Factores involucrados en el pronóstico después del tratamiento de 
perforaciones.9 
FACTORES FAVORABLE DESFAVORABLE 
Tamaño del defecto Pequeña (lima) Grande (fresa) 
Comunicación con la 
cavidad oral 
No Si 
Tiempo Reciente Antigua 
Lesión ósea 
asociada al defecto 
No Si 
Retoma del conducto Si No 
Material sellador MTA Otros 
Pulpa Vital Sin vitalidad 
Periápice Sin lesiones Con lesiones 
 
 
Tratamiento conservador. 
Sellado con Hidróxido de Calcio o MTA. 
El tratamiento conservador consiste en sellar la perforación con un 
material que estimule el cierre de la perforación con tejido mineralizado. Al 
hacer el llenado de la perforación con un material, hay que considerar la 
posibilidad de que una parte pueda desbordarse hacia el periodonto, 
cuando no se reabsorbe, permanece en el área como un cuerpo extraño, 
manteniendo un proceso inflamatorio de mayor o menor intensidad que 
impide el sellado biológico de la perforación. Por este motivo el hidróxido 
de calcio y/o el MTA son los materiales ideales, pues, además de la 
capacidad de inducir la formación de tejido mineralizado para sellar la 
perforación se reabsorben cuando se desbordan. 6 
 
 
 
 
 
48 
 
 
Tracción ortodóncica. 
Cuando la perforación se encuentra a nivel cervical y principalmente 
cuando no hay hueso por delante de ella, el tratamiento con hidróxido de 
calcio y/o MTA no proporciona el resultado deseado. La existencia entre 
una comunicación entre el área gingival y el lugar en el que está la 
perforación, disuelve estos materiales e impide que se lleve a cabo el 
sellado biológico de la perforación. La tracción ortodóncica tiene como 
finalidad trasladar el área de la perforación a un nivel supraóseo para su 
sellado y posterior restauración protésica. 
 
Antes de realizar la tracción ortodóncica hay que analizar los siguientes 
factores: 
 La raíz remanente del diente es suficiente para la reconstrucción. 
 Hay suficiente espacio para la extrusión. 
 El diente está libre de problemas periodontales. 
 Cuál es el diente que recibirá tracción (uni o multirradicular). 
Para realizar la tracción ortodóncica se pueden utilizar dispositivos fijos o 
móviles, dependiendo de cada caso y de las condiciones bucales del 
paciente, aunque siempre que sea posible deben preferirse los fijos por su 
mayor eficiencia y por el control que ejerce el profesional. A medida que el 
diente va siendo extruido empieza a tocar al antagonista, por lo que hay 
que desgastar su borde incisal o superficie oclusal para que no interfiera 
en el movimiento de extrusión. 
 
Como el diente extruido también comienza a tener movilidad acentuada, 
es preciso instruir al paciente sobre esta posibilidad. Una vez realizada la 
tracción y obteniendo el nivel deseado, que en general, requiere de 30 a 
60 días, hay que mantener el diente en contención durante cuatro a cinco 
meses, hasta que se realice la neoformación ósea en el alveolo para 
impedir así que se produzca la intrusión del diente. 6 
 
 
 
49 
 
 
Tratamiento quirúrgico. 
Cuando no es posible corregir la perforación por medio de los 
procedimientos anteriores o cuando estos fracasan, se puede recurrir al 
tratamiento quirúrgico. 
 
Si la perforación se encuentra a nivel apical puede realizarse la 
apicectomía que consiste en el corte y remoción del segmento apical de la 
raíz para eliminar de esta forma el área afectada. 
 
Si la perforación está en el tercio medio o cervical de la raíz la 
retroobturación es lo indicado. La cavidad de la perforación se realiza con 
una fresa esférica compatible con su tamaño, de baja velocidad y se 
coloca allí el material de retroobturación que puede ser EBA, súper EBA, 
MTA o el óxido de zinc eugenol. 
 
Cuando la perforación se produce durante la preparación protésica y el 
núcleo que está cementado en el conducto esta al mismo nivel que la 
superficie externa de la raíz es necesario desgastarlo y confeccionar 
sobre él una cavidad. Esto se hace inicialmente con una fresa esférica de 
calibre numero 4 o 5 de alta velocidad, en seguida se regularizan las 
paredes de está cavidad con fresa esférica de baja velocidad y se llena la 
cavidad con el material de sellado. 
 
Cuando no es posible localizar una perforación situada dentro del 
conducto, se puede intentar localizarla mediante cirugía. Una vez 
expuesta quirúrgicamente el área de la perforación, el instrumento se 
introduce en el conducto por vía coronal y se visualiza a través de la 
perforación. Se realiza la instrumentación y obturación todavíacon el 
campo quirúrgico abierto. Terminada la obturación del conducto, la 
perforación se sella con EBA, súper EBA o con MTA. Este procedimiento 
se llama cirugía con obturación simultánea del conducto. 6 
 
 
50 
 
 
La odontosección y la radicectomía se indican para perforaciones grandes 
que están a nivel de bi o trifurcación o en una de las raíces de los molares 
inferiores o superiores. La odontosección consiste en seccionar la corona 
retirando la hemiparte corona-raíz que está afectada. La radicectomía 
consiste en remover una de las raíces de molar superior o inferior, a nivel 
de la bi o trifurcación, preservando la corona del diente. El corte se hace 
junto a la porción coronal, tratando de dejar espacio para que el paciente 
pueda higienizar el área. 6 
 
 
3.5 FRAGMENTACIÓN DE INSTRUMENTOS Y OBJETOS 
EXTRAÑOS. 
 
Se han informado sobre muchos tipos de objetos que se rompen o se 
separan y que después se alojan en los conductos radiculares. Las 
fresas, Gates Glidden, amalgama, Lentulo, limas, ensanchadores y 
puntas de instrumentos dentales se han abierto camino por los conductos 
y se ha complicado el tratamiento.4 
 
Chenail y Teplitsky4 revisaron los cuerpos iatrógenicos y colocados por los 
pacientes, y enumeraron, además de los anteriores, fragmentos de uñas, 
plomo de lápiz, palillos dentales, semillas de tomate, alfileres, agujas, y 
otros objetos metálicos, y recomendaron utilizar ultrasonido para su 
extracción. Con gran frecuencia, en los percances ocurridos durante 
procedimientos endodóncicos el problema son las limas y los 
espaciadores. 
 
 
51 
 
 
FIGURA 13. Separación de una lima dentro del conducto radicular 
HTTP://WWW.ENDO.CL/IMAGENES/PUBLICACIONES/REMOCINST/1.JPG 
 
ETIOLOGÍA. 
Los instrumentos pueden romperse dentro de los conductos debido a su 
poca flexibilidad y resistencia a su uso incorrecto. Cualquier instrumento 
puede romperse: de acero inoxidable, de níquel-tinanio, manual o 
rotatorio. La principal causa de la separación de instrumentos es el uso 
abusivo o la aplicación de una fuerza excesiva sobre las limas. Los 
defectos de fabricación de las limas son muy poco frecuentes. 
 
Los errores comunes que dan lugar a la separación de instrumentos es el 
empleo de un instrumento sobrecargado o “fatigado”, el hacer dobleces 
exagerados en los instrumentos para franquear conductos curvos y el 
paso de una lima por el conducto antes de que éste se haya ensanchado 
lo suficiente con la lima del número anterior y luego utilizarla en un 
movimiento de ensanchamiento. Esto produce fractura del instrumento. 
 
IDENTIFICACIÓN. 
Los principales indicios de la presencia de un instrumento roto son la 
extracción del conducto de una lima más corta con la punta roma y la 
pérdida de la permeabilidad hasta la longitud original. Para confirmarlo es 
esencial obtener una radiografía. Es imperativo informar al paciente del 
accidente y de sus consecuencias sobre el pronóstico. 7 
 
 
 
 
 
52 
 
 
PREVENCIÓN. 
Es muy importante conocer las propiedades físicas y las tensiones que 
pueden soportar las limas. Se debe lubricar constantemente con solución 
irrigante o un lubricante. Hay que comprobar la longitud de cada 
instrumento antes de usarse. Si se examina y se hace girar una lima 
desenrrollada o deformada, el reflejo de la luz amplificará las distorsiones 
de las estrías. Las limas de pequeño calibre deben cambiarse con 
frecuencia. Es conveniente trabajar con la lima de cada número hasta que 
muestre bastante holgura antes de pasar a la lima superior. Las limas de 
níquel-titanio no suelen mostrar signos visibles de fatiga. El 
ensanchamiento previo de las preparaciones mediante la técnica de 
retroceso antes del uso de instrumentos rotarios permite reducir el riesgo 
de ruptura de los instrumentos rotatorios de niquel-titanio de conicidad 
0,04. 
 
TRATAMIENTO. 
Existen tres opciones: 
 Intentar extraer el instrumento. 
 Intentar sobrepasarlo y envolverlo con la masa obturadora. 
 Preparar y obturar el conducto hasta el fragmento separado.7 
 
FIGURA 14. Separación de una lima dentro del conducto radicular que se logró 
sobrepasar y extraer el instrumento. 
Gutmann James L. Lovdahl Paul E. “Solución de problemas en Endodoncia.Prevención, identificación y 
tratamiento” 5° Edición. Editorial El Sevier Mosby. Año 2012. 
 
 
53 
 
 
La corrección está sujeta a la influencia del sitio del instrumento 
fracturado, esto es, si el instrumento se encuentra dentro o no del sistema 
de conductos radiculares o parte del mismo se extiende más allá del 
ápice. Por regla general, como método inicial se hará lo posible por retirar 
los fragmentos del instrumento. 
 
Martin y un grupo de japoneses han obtenido resultados notables al retirar 
los instrumentos rotos con dispositivos ultrasónicos finos que hacen que 
floten y salgan los fragmentos rotos durante la irrigación. 
 
Si no se logra retirar los instrumentos fracturados, se pondrán en práctica 
los siguientes pasos: 
1. Si el fragmento del instrumento se encuentra totalmente dentro del 
sistema de conductos radiculares, se intentará flanquearlo con una 
pequeña lima o ensanchador. A menudo los instrumentos que se 
rompen lo hacen a lo largo de las paredes del conducto, y quedan 
atascados entre las irregularidades de dentina secundaria o 
calcificaciones. Con frecuencia los instrumentos rotos se pueden 
franquear si los conductos tienen forma oval o irregular. Un 
lubricante facilita el franqueo. Si se tiene éxito se concluirá éste sin 
importar que le segmento del instrumento se haya retirado o no 
durante el proceso de la preparación. Así pues, dicho segmento 
llega a ser parte del material de obturación. Existe un riesgo de 
perforación al intentar el retiro del fragmento fracturado. 3 
Utilizando una lima pequeña, el operador debe tratar de sobrepasar el 
instrumento fracturado. Una vez sobrepasado se deben utilizar limas 
ultrasónicas, escariadores o limas hedströem para extraer el fragmento. Si 
no se consigue extraer el trozo fragmentado, hay que limpiar, modelar y 
obturar el conducto a su nueva longitud de trabajo. 
 
 
 
 
54 
 
 
PRONÓSTICO. 
Dependerá de lo que quede de conducto sin debridar y sin obturar en la 
zona apical al instrumento. El pronóstico es más favorable cuando un 
instrumento grande se rompe cerca de la longitud de trabajo durante las 
fases finales de la reparación. 
 
El pronóstico es peor en los dientes con conductos sin debridar en los que 
se separa un instrumento pequeño lejos del ápice o más allá del agujero 
apical durante las fases iniciales de la preparación. 
 
Si el paciente sigue manifestando síntomas o el tratamiento fracasa 
posteriormente, se puede optar por el tratamiento quirúrgico.7 
 
 
FIGURA 15. Pinzas Stieglitz, instrumento útil para extraer fragmentos de instrumentos 
dentro del conducto radicular 
Ingle John Ide. Bakland, D.D.S. Leif K. “Endodoncia”. Cuarta Edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Pp 
868 
 
5.6 BLOQUEO DEL CONDUCTO. 
La obliteración accidental se produce en ocasiones por la entrada de 
partículas de los materiales provisionales o definitivos y la compactación 
de virutas de dentina provenientes de la instrumentación. En estos casos 
se tratará de eliminar todos los restos con ayuda de irrigantes 
quimiomecánicos e instrumentos de bajo calibre.11