MAITLAND-MANIPULACION VERTEBRAL 8

Vista previa del material en texto

OCTAVA EDICION 
MAITLAND 
Manipulación vertebral 
Índice de capítulos
Cubierta
Portada
Página de créditos
Colaboradores
Biografía
Prefacio
Agradecimientos
In memoriam: Kevin Banks (1959-2012)
Glosario
1. El concepto Maitland: valoración, exploración y tratamiento de los
trastornos del movimiento mediante el movimiento pasivo
Compromiso personal con el paciente
Un modo de pensar: primacía de la evidencia clínica
Técnicas
Exploración
Valoración
Conclusiones
4
kindle:embed:0002?mime=image/jpg
2. Razonamiento clínico: más allá del concepto Maitland
Introducción
Razonamiento clínico y práctica basada en la evidencia
Pensamiento crítico y razonamiento clínico
Importancia del razonamiento clínico experto para la práctica experta
Razonamiento clínico y el modelo biopsicosocial de salud y discapacidad
Razonamiento clínico como proceso orientado por hipótesis y colaborativo
Razonamiento clínico y conocimiento
Razonamiento clínico y conocimiento/metacognición
Interrogatorio experto, importante para el pensamiento y el aprendizaje críticos
Interrogatorio experto, importante para la práctica clínica
Facilitación de la aplicación de la práctica biopsicosocial: estrategias de razonamiento clínico y
categorías de las hipótesis
Categorías hipotéticas
Reconocimiento de patrones
Complejidad del razonamiento clínico
Errores en el razonamiento clínico
Mejora del razonamiento clínico: aprendizaje a través del razonamiento clínico
Todos somos impostores
3. Comunicación y relación terapéutica
Introducción
Relación terapéutica
Comunicación e interacción
Proceso del establecimiento colaborativo de objetivos
Fases críticas en el proceso terapéutico
Ejemplos textuales
Conclusión
4. Abordaje de los trastornos de la columna cervical: enfoque
neuroortopédico
Introducción
Epidemiología del dolor de cuello, cabeza y brazo
Síndromes frecuentes en la región cervical y sus presentaciones
5
Razonamiento clínico y modelo biopsicosocial
Una definición para dolor
Mecanismos del dolor
Mecanismos de estímulo dominantes
Dolor asociado a cambios en el sistema nervioso
Mecanismos de origen central
Cerebro y dolor
Mecanismos de respuesta
Exploración de la región cervical
Exploración física
Palpación de los nervios periféricos
Pruebas neurodinámicas
Cribado previo al tratamiento de la columna cervical: implicaciones en la exploración
Tratamiento de la región cervical
Tratamiento con referencias neurodinámicas
5. Tratamiento de los trastornos de la columna dorsal
Introducción: columna dorsal y concepto Maitland
Indicios en la exploración subjetiva de la afectación de la columna dorsal
Mejoría de los signos y síntomas en áreas alejadas de la columna tras movilización pasiva de la región
vertebral mediodorsal
Movilización/manipulación del tórax: ¿cuándo se deben incorporar técnicas que aborden directamente
los signos/síntomas neurodinámicos en el proceso de curación de una lesión de discos
intervertebrales lumbares?
Exploración para determinar el uso de las técnicas de movilización pasiva y las intervenciones
asociadas
Técnicas de exploración y tratamiento
6. Tratamiento de los trastornos de la columna lumbar
Introducción
Desmedicalización y conceptualización del DLI
Ámbito de actuación de los fisioterapeutas en lo que respecta al DLI
Razonamiento clínico
Exploración de la columna lumbar: valoración subjetiva
Exploración física
Técnicas terapéuticas de movilización y manipulación
6
Estudio de casos
7. Tratamiento de los trastornos sacroilíacos y pélvicos
Introducción
Teoría aplicada y evidencia que sirve de apoyo a la práctica
Razonamiento clínico
Valoración subjetiva
Planificación de la exploración física («reflexión estructurada»)
Exploración física
Tratamiento
Presentaciones clínicas frecuentes
8. Mantenimiento de la capacidad funcional y el rendimiento
Introducción
Papel del movimiento pasivo en el fomento del movimiento activo y la actividad física
Programas de recuperación funcional y autotratamiento
Principios cognitivo-conductuales
Conclusión
Apéndice 1: Teoría de los diagramas de movimiento y realización de los
mismos
Apéndice 2: Ejemplos clínicos de diagramas de movimiento
Apéndice 3: Refinamientos para la exploración y diagramas de movimientos
Apéndice 4: Registro
Índice alfabético
7
Capítulo 1 El concepto Maitland:
valoración, exploración y tratamiento de
los trastornos del movimiento mediante
movimiento pasivo
Compromiso personal con el paciente – La necesidad de realizar un esfuerzo
consciente (particularmente en la primera consulta) para ganarse la confianza
del paciente sirve para convertir en algo fiable, relajado y cómodo aquello
que, en principio, era una experiencia generadora de ansiedad. La
consecución de esta relación de confianza requiere de diversas capacidades,
pero la atención es el pilar esencial en este ámbito.
Concepto Maitland, puntos clave – Compromiso personal, modo de
pensar, técnicas, exploración y valoración.
Concepto Maitland, requisitos fundamentales – Requiere amplitud de
miras y agilidad y disciplina mental, asociadas a un proceso lógico y
metódico de valorar las causas y efectos. El planteamiento central requiere un
compromiso personal positivo (empatía) para comprender lo que la persona
(el paciente) está padeciendo.
Modelo de razonamiento clínico simbólico de la «pared de ladrillo
permeable» – Enfoque que distingue el razonamiento teórico de la
información clínica en los procesos de toma de decisiones clínicas, de modo
que la información procedente de un área puede filtrarse en otra. Así, los
conceptos teóricos influyen en la exploración y el tratamiento, en tanto que
estos determinan a su vez una reconsideración de las premisas teóricas. Es
esencial que el conocimiento teórico y la información derivada de la «práctica
basada en la evidencia» se empleen para documentar el trabajo clínico con los
pacientes. Sin embargo, ello no debe derivar en el establecimiento de
perspectivas restringidas ni impedir las prácticas innovadoras cuando estas
sean necesarias.
Modo de pensar – La «ciencia» de la fisioterapia capacita a los
fisioterapeutas para establecer diagnósticos y aplicar el «arte» de su aptitud
física. No obstante, el fundamento teórico de la profesión está en permanente
evolución y expuesto a continuos cambios. Es esencial que los terapeutas se
muestren siempre dispuestos a acceder a nuevos conocimientos y mantengan
una actitud abierta ante las cuestiones que son objeto de controversia. Incluso
en los casos en los que se recurre a fundamentos científicos contrastados,
aplicados en un contexto idóneo, el desarrollo de diagnósticos y tratamientos
fisioterapéuticos significativos solo será posible a partir de una información
precisa en relación con los signos y síntomas del paciente (en lo que respecta
a su capacidad de movimiento). Comparar los hallazgos físicos con
determinadas teorías relativas a los conocimientos anatómicos, biomecánicos
y patológicos, así como asignar «etiquetas» concretas a los trastornos de los
26
pacientes, no siempre es lo más adecuado. Los terapeutas deben mantener
una actitud abierta, dado que los tratamientos evolucionan y los pacientes
son reevaluados considerando el modo en el que progresan sus trastornos y
las correspondientes respuestas a los abordajes terapéuticos. En todo
momento, la evidencia clínica ha de ser la base sobre la que se asiente el
trabajo clínico.
Valoración – Se emplean numerosos medios para proceder al seguimiento
de las distintas fases del proceso terapéutico:
1. Valoración analítica de la fase inicial
2. Técnicas de reevaluación antes y después de la aplicación de las
intervenciones terapéuticas, así como al principio de las sucesivas sesiones
3. Valoración durante la aplicación de las intervenciones terapéuticas
4. Valoración retrospectiva, valoración analítica final en la fase terminal del
proceso terapéutico
27
Capítulo 2 Razonamiento clínico: más allá
del concepto Maitland
Categorías de hipótesis – Categorías de decisiones quelos fisioterapeutas
proponen para avanzar en la exploración y el tratamiento de sus pacientes.
Conocimiento no proposicional – Conocimiento generado
fundamentalmente a partir de la experiencia práctica.
Conocimiento proposicional – Conocimiento generado formalmente a
través de la investigación y el estudio.
Esquemas de enfermedad – Teorías implícitas de los individuos sobre la
enfermedad que se utilizan para interpretar las amenazas a la salud y para
responder a ellas, incorporando los síntomas asociados, las creencias sobre las
consecuencias inmediatas y a largo plazo del problema y sobre su evolución
temporal, y los criterios referidos a la causa del problema y a los medios que
pueden afectar a su curación.
Estrategias de razonamiento clínico – Comprenden los diversos enfoques
de razonamiento utilizados por los fisioterapeutas, por ejemplo, los
razonamientos diagnóstico, narrativo, referido a las técnicas, interactivo,
cooperativo formativo, predictivo o ético.
Factores contribuyentes – Factores predisponentes o afines (p. ej.,
ambientales, psicosociales, conductuales, físicos/biomecánicos, hereditarios),
implicados en el desarrollo o mantenimiento del problema del paciente.
Interrogatorio socrático – Arte de formular preguntas y obtener respuestas
planteado por Sócrates, basado en la noción de que el pensamiento (es decir,
las interpretaciones, opiniones, análisis y conclusiones) tiene una lógica o
estructura que los sustenta que, de manera característica, no resulta evidente
en su expresión inicial. El objetivo del cuestionamiento socrático es clarificar
y comprender la lógica de los pensamientos de una persona (incluyendo sus
propias reflexiones críticas).
Mapa mental – Representación esquemática del conocimiento de una
persona sobre un determinado tema y de la organización de dicho
conocimiento.
Mecanismos del dolor – Mecanismos de entrada, procesamiento y salida
que subyacen a la restricción en la actividad/participación, las perspectivas
desalentadoras y los trastornos físicos del paciente.
Metacognición – Autoconocimiento reflexivo y autocontrol del
pensamiento, el conocimiento y la funcionalidad.
Modelo biopsicosocial – Se trata de un marco conceptual o enfoque
originalmente propuesto por el psiquiatra George L. Engel de la University of
Rochester. El modelo propone que los factores biológicos, psicológicos
(incluyendo pensamientos, emociones y comportamientos) y los factores
sociales, contribuyen todos ellos al desarrollo de las funciones, la salud y la
enfermedad de los seres humanos. Está planteado en contraposición al
28
modelo biomédico reduccionista, que anteriormente dominaba el ámbito de
la medicina y la fisioterapia, y en virtud del cual el estado de enfermedad era
solo atribuido a agentes patógenos, factores genéticos, alteraciones del
desarrollo o lesiones.
Perspectivas del paciente – Pensamientos/creencias, motivaciones,
sentimientos, objetivos, expectativas y criterios de autoeficacia del paciente
relativos a su experiencia del dolor y la discapacidad (estado psicosocial).
Preguntas de detección selectiva – Preguntas (formuladas a través de una
entrevista o un cuestionario) destinadas a identificar información
potencialmente importante del paciente que no haya sido expresada
voluntariamente por este.
Razonamiento deductivo – Razonamiento que parte de una premisa
general para llegar a una conclusión específica (asociada a la prueba de una
hipótesis).
Razonamiento diagnóstico – Razonamiento asociado a la formulación de
un «diagnóstico» de fisioterapia, relacionado con la(s) limitación(es)
funcional(es) y asociado a trastornos físicos en los que se consideran los
mecanismos causantes del dolor, la patología de los tejidos y el amplio campo
de los potenciales factores contribuyentes.
Razonamiento inductivo – Razonamiento anterógrado desarrollado a
partir de referencias específicas para llegar a un criterio general (asociado al
reconocimiento de patrones).
Razonamiento narrativo – Proceso de conocimiento de las experiencias de
dolor, enfermedad y/o discapacidad del paciente a partir de la «historia»
referida por él al respecto. En ella se incorporan el conocimiento de su
problema y el efecto que tiene en su vida, sus expectativas sobre el
tratamiento, sus sentimientos y capacidad de afrontamiento, y los efectos que
las perspectivas personales tienen en la presentación clínica, en particular en
lo que respecta a la facilitación o la obstrucción de la recuperación.
29
Capítulo 3 Comunicación y relación
terapéutica
Axioma de Watzlawick et al. (1969) – «La no comunicación no existe»; indica
que la comunicación no verbal y la propia ausencia de palabras pueden ser,
en realidad, medios de trasmisión de un mensaje importante.
Banderas amarillas – Factores de riesgo psicosociales que pueden dificultar
la recuperación plena de la funcionalidad.
Capacidad de escuchar – Los fisioterapeutas han de desarrollar aptitudes
de escucha activas y pasivas que favorezcan el desarrollo de un clima en el
que los pacientes se sientan libres para revelar informaciones que consideren
importantes.
Comunicación – Verbal y no verbal. Se puede considerar un proceso de
intercambio de mensajes que debe ser descodificado. Un mensaje puede
contener diversos aspectos: su propio contenido, un llamamiento, una
indicación de la relación con la persona a la que el mensaje va dirigido o un
factor que revela información sobre quien envía el mensaje (Shultz von
Thun, 1981).
Establecimiento colaborativo de objetivos – Proceso a través del cual el
fisioterapeuta define los resultados deseados del tratamiento, con el paciente
y no para él. Se trata de un proceso que se sucede en todas las sesiones.
Incluye objetivos de tratamiento, selección de intervenciones y parámetros
destinados a valorar los resultados terapéuticos.
Fases críticas del proceso terapéutico – A lo largo de todo el proceso
fisioterapéutico hay algunas fases «críticas» específicas en las que
determinadas informaciones deben ser requeridas o aportadas. Saltarse
alguna de estas fases puede hacer que el fisioterapeuta omita información
relevante en lo que respecta al diagnóstico o la valoración. Por otra parte, el
hecho de saltarse alguna de las fases dificulta a veces la relación terapéutica,
puesto que el paciente puede no comprender el propósito de determinadas
intervenciones.
Frases, palabras y gestos clave – Se trata de elementos que requieren
atención durante todo el proceso fisioterapéutico. Si se captan y se reacciona a
ellos, el fisioterapeuta puede recibir información importante en las
intervenciones de valoración y reevaluación. Además, en ocasiones aportan
pistas sobre los pensamientos, creencias y emociones del paciente, que
pueden ser factores que contribuyan a la discapacidad presente debida al
dolor.
Paralelismo – Importante técnica de comunicación en la que el
fisioterapeuta sigue la línea de pensamiento del paciente, en vez de dejar que
prevalezcan las técnicas fisioterapéuticas de valoración subjetiva.
Preguntas de respuesta inmediata – En varias fases del proceso de
recopilación de información (sesiones iniciales, reevaluaciones), el
30
fisioterapeuta puede necesitar interrumpir al paciente, intercalando una
pregunta «de respuesta inmediata», para aclarar alguna información
aportada por el paciente. Ello es particularmente importante durante la
valoración subjetiva de la sesión inicial y en las intervenciones de
reevaluación, en las que las «afirmaciones de hecho» deben ser en ocasiones
transformadas en términos comparativos.
Reflejo – Técnica de comunicación que puede ser aplicada por los
fisioterapeutas para orientar al paciente hacia una concienciación creciente en
lo que respecta a la utilización del cuerpo, la postura o los elementos de la
experiencia individual de la enfermedad. A menudo se expresa con términos
introductorios tales como «Veo que usted hace…» o «He oído que usted
dice…».
Relación terapéutica – Diferenciada de la relación personal. La
comunicación y el desarrollo consciente de unarelación terapéutica se
consideran factores importantes para el favorecimiento de un clima en el que
el paciente pueda aprender, adquirir confianza y recuperar plenamente su
funcionalidad.
31
Capítulo 4 - Abordaje de los trastornos de
la columna cervical: enfoque
neuroortopédico
Alodinia – Dolor debido a un estímulo que normalmente no lo causa.
Biopsicosocial – Término que define un concepto personal de actitudes y
creencias relacionadas con la lesión y el dolor y con el modo en que estos
interactúan con influencias sociales, culturales, lingüísticas y laborales
(Butler, 2000). Para «modelo biopsicosocial», véase la definición en el capítulo
2 de este glosario.
Cuerpo virtual – Representación del cuerpo real en el cerebro. La
identificación del dolor y de los síntomas con él relacionados siempre son
expresados en el cuerpo virtual del cerebro.
Disestesia – Sensación desagradable anómala, espontánea o evocada.
Dolor neuropático – Dolor causado por una lesión o enfermedad del
sistema nervioso somatosensitivo.
Dolor neuropático periférico – Dolor causado por una lesión o enfermedad
del sistema nervioso somatosensitivo periférico.
Dolor nociceptivo – Dolor ocasionado por un daño real o una amenaza del
mismo que afecta a tejido no neural y que es debido a activación de
nocirreceptores.
Dolor radicular – Dolor observado en la distribución de un dermatoma o
una vía neural conocida, posiblemente debido a inflamación o a otro tipo de
irritación de la raíz nerviosa.
Estímulo nociceptivo – Episodio real o potencialmente nocivo para los
tejidos transducido y codificado por nocirreceptores.
Estímulo nocivo – Estímulo que produce daño, o amenaza con producirlo,
a los tejidos normales.
Hiperalgesia – Sensación de dolor aumentada por un estímulo que
normalmente produce dolor.
Hipoalgesia – Sensación de dolor disminuida en respuesta a un estímulo
que normalmente produce dolor.
Modelo de organismo maduro – (Gifford, 1998) Modelo conceptual
utilizado para incorporar los mecanismos del dolor a la ciencia de la biología
del estrés y al modelo biopsicosocial del dolor. También se llama modelo
circular (Butler, 2000).
Neuralgia – Dolor en la distribución de un nervio o nervios.
Neurofirma/neurotag – Estímulos de la neuromatriz (Melzack, 1999) y del
patrón de actividad que crea la percepción de cualquier estimulación
sensitiva del cerebro. La percepción del dolor puede considerase una
neurofirma (Butler y Moseley, 2003), que determina las cualidades y otras
propiedades de la experiencia del dolor y de la conducta con ella relacionada.
32
Neuromatriz – Puede considerarse como una extensa red plástica de
interconexión, altamente flexible, de neuronas activadas en el cerebro y
modeladas por todas las actividades y experiencias de la vida
(Melzack, 1990), la cual integra los diversos estímulos de entrada para
producir el patrón de respuesta de salida que evoca el dolor (Melzack, 1999).
Neurona nociceptiva – Neurona central o periférica del sistema nervioso
somatosensitivo capaz de codificar estímulos nocivos.
Neuropatía – Trastorno de una función o cambio patológico en un nervio
(mononeuropatía), en varios (mononeuropatía múltiple) o en varios de forma
difusa y bilateral (polineuropatía).
Nocicepción – Proceso neural de codificación de estímulos nocivos.
Nocirreceptor – Receptor sensitivo de umbral elevado del sistema nervioso
somatosensitivo periférico, que es capaz de transducir y codificar estímulos
nocivos.
Parestesia – Sensación anómala, espontánea o provocada.
Radiculopatía – Término que no define un trastorno específico, sino más
bien un problema en uno o más nervios, que se ven afectados y no funcionan
apropiadamente (neuropatía).
Representación – El sistema nervioso central es el principal sistema de
representación. Tiene la capacidad de representar la anatomía, la fisiología, el
movimiento, el dolor, las emociones y la enfermedad del cuerpo en su
conjunto (Melzack, 1990).
Sensibilización – Incremento de la respuesta de las neuronas nociceptivas
a su estimulación normal y/o reclutamiento de una respuesta a los estímulos
por debajo del umbral normal.
Sensibilización central – Aumento de la respuesta de las neuronas
nociceptivas en el sistema nervioso central con respecto a su entrada aferente
normal o inferior al valor umbral.
Sensibilización periférica – Respuesta aumentada y umbral reducido de
las neuronas nociceptivas periféricas ante la estimulación de sus campos
receptivos.
TALC – Trastornos asociados a latigazo cervical.
33
Capítulo 5 Tratamiento de los trastornos de
la columna dorsal
Biopsicosocial – Marco conceptual o enfoque originalmente propuesto por el
psiquiatra George L. Engel, de la University of Rochester. Para «modelo
biopsicosocial», véase la definición en el capítulo 2 de este glosario.
«Hacer que las cosas encajen» – Uno de los principales elementos de la
valoración del paciente. El fisioterapeuta manual debe decirle al paciente que
su problema se asemeja a un rompecabezas y que su trabajo consiste en
«hacer que las piezas encajen», para lo cual necesita ayuda y colaboración.
Como consecuencia de esta colaboración, la información clínica, el
conocimiento del terapeuta y el paciente y la experiencia del terapeuta
pueden analizarse y vincularse conjuntamente, a fin de adoptar las decisiones
terapéuticas más eficaces.
Múltiples áreas, múltiples síntomas – Término aplicado a pacientes con
problemas complejos y crónicos que a menudo presentan numerosas áreas
sintomáticas, que les afectan de diversas formas. En estos casos, los
terapeutas deben considerarlos como parte de un problema con estímulos
neurológicos y estructurales diferenciados y aislados.
Procesos somáticos que simulan los viscerales, viscerales que simulan los
somáticos – El conocimiento de la anatomía, de la inervación de los tejidos
corporales, del dolor referido, de los estudios clínicos y de la experiencia
clínica garantiza que los terapeutas han de ser conscientes de que un estímulo
doloroso en un tejido somático (p. ej., las articulaciones intervertebrales
dorsales) puede simular un dolor de origen visceral (p. ej., de la vesícula
biliar) y viceversa. En ciertos casos, ambas situaciones coexisten.
Señales de alarma – Signos y síntomas indicativos de la presencia de una
patología grave y de necesidad de atención médica urgente.
Técnicas de movilización pasiva – Técnicas de terapia manual aplicadas,
habitualmente, por un terapeuta al paciente. Las técnicas se aplican de
manera (estiramiento oscilatorio/sostenido, posición en amplitud, velocidad,
ritmo, duración) que siempre queden bajo el control del paciente.
34
Capítulo 6 Tratamiento de los trastornos de
la columna lumbar
Desmedicalización del dolor lumbar – Necesidad de que una alteración sea
tratada en el ámbito de la comunidad más que en un hospital.
Dolor lumbar – Caracterizado por dolor y molestias localizados por debajo
del borde costal y por encima del pliegue glúteo inferior, con o sin dolor en la
pierna.
«Hacer que las cosas encajen» – Véase definición en capítulo 5, en este
glosario.
Pronóstico – Previsión de la evolución futura del trastorno del paciente,
basándose en la probabilidad de recuperación física, psicológica y funcional
del paciente y del trastorno.
35
Capítulo 7 Tratamiento de trastornos
sacroilíacos y pélvicos
Cierre de forma, cierre de fuerza – Propiedades biomecánicas que
contribuyen a la estabilidad de la cintura pélvica. El cierre de forma hace
referencia a la situación estable definida por el ajuste estrecho de las
superficies articulares, en el que no son necesarias fuerzas adicionales para
mantener el estado del sistema cuando recibe cierto grado de carga. El cierre
de fuerza se consigue a través de los sistemas de músculos estabilizadores
locales y globales de la pelvis, la columna lumbar y las piernas.
Dolor de cintura pélvica – Generalmente asociado a embarazo,
traumatismo, artritis o artrosis. Se padece entre la cresta ilíaca posterior y el
pliegue glúteo, particularmente en la proximidad de laarticulación
sacroilíaca (ASI). El dolor puede irradiar al muslo posterior y, conjunta y/o
separadamente, a la sínfisis. La capacidad de resistencia para estar de pie,
caminar o sentarse se ve reducida. El diagnóstico de dolor de cintura pélvica
(DCP) puede concretarse tras descartar posibles causas lumbares. El dolor o
los trastornos funcionales relacionados con el DCP han de ser reproducibles
mediante pruebas clínicas específicas (Vleeming et al., 2008).
36
Capítulo 8 Mantenimiento de la capacidad
funcional y el rendimiento
Establecimiento colaborativo de objetivos – Proceso a través del cual se
definen los objetivos del tratamiento, los parámetros para controlar los
resultados terapéuticos y la selección de intervenciones, con el paciente más
que para el paciente. Es esencial que este concepto se tenga en cuenta a lo
largo de todas las sesiones del tratamiento y no en una sola al comienzo de la
secuencia de visitas. De hecho, la información y el establecimiento de
objetivos continuados han de considerarse elementos esenciales en el proceso
de tratamiento individualizado.
Fases de la recuperación funcional hacia una capacidad de movimiento
plena – En los programas de restablecimiento funcional, los fisioterapeutas
necesitan adaptar el tratamiento a las distintas fases de la capacidad
funcional: etapas aguda y subaguda, fase de restablecimiento funcional y fase
de fomento de un estilo de vida saludable en lo que respecta a la actividad y
el reposo. Las movilizaciones pasivas pueden desempeñar un papel
importante durante las fases aguda y subaguda. No obstante, todos los
movimientos pasivos deben considerarse como un elemento desencadenante
del movimiento activo y de la mejora de la percepción del movimiento
corporal. Los terapeutas deben aprender a reconocer qué pacientes pueden
desarrollar dolor y discapacidad, adaptando consecuentemente el enfoque de
su tratamiento. En todas las fases se recomienda seguir planteamientos
cognitivo-conductuales en lo que respecta a la práctica clínica.
Principios cognitivo- conductuales – Aspectos cognitivo-conductuales
esenciales que en ocasiones es necesario integrar en los enfoques
fisioterapéuticos; entre ellos se cuentan los siguientes:
• Reconocimiento de los potenciales obstáculos para la recuperación
funcional plena.
• Proceso de establecimiento colaborativo de objetivos.
• Fases del cambio conductual.
• Favorecimiento del cumplimiento.
• Educación del paciente.
Recuperación funcional y capacidad de movimiento – Desde el punto de
vista profesional específico de los fisioterapeutas, el restablecimiento
funcional se centra en el mantenimiento de una capacidad de movimiento
óptima de la persona. Los objetivos terapéuticos comprenden mejora de las
funciones motoras, del bienestar y de las actividades de la vida diaria; con el
fin de que los pacientes puedan elegir su participación en ellas (en sus
papeles de pareja, familiar o amigo; o en los deportes y actividades de ocio o
de trabajo).
Teoría del continuo del movimiento – Esta teoría describe el movimiento
humano desde un micronivel a un macronivel. Sirve como base para el
37
desarrollo del cuerpo de conocimiento de los fisioterapeutas y engloba todos
los conceptos y métodos propios de la práctica fisioterapéutica.
38
Apéndice 4 Registro
Comentarios SOEP – El registro de las sesiones de tratamiento ha de incluir
información detallada, aunque breve y sencilla, para que se identifique a
primera vista. En tal contexto se emplean los llamados comentarios SOEP
(Weed, 1964; Kirk, 1988), acrónimo inglés (SOAP) que hace referencia a las
distintas partes del proceso de valoración, a saber:
1. Obtención de información subjetiva.
2. Obtención de información objetiva.
3. Realización de la evaluación.
4. Desarrollo y formulación de un plan.
RMOP – Registros médicos orientados al problema.
39
Bibliografía
Butler DS. The sensitive nervous system. Adelaide: NOI Publications; 2000.
Butler DS, Moseley GL. Explain pain. Adelaide: NOI Publications; 2003.
Gifford L. Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Physiotherapy. 1998;84:27–33.
Kirk D. Problem orientated medical records: guidelines for therapists. London: Kings Fund Centre; 1988.
Melzack R. Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends in Neuroscience. 1990;13:88–92.
Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain Supplement. 1999;6:S121–S126.
Schulz von Thun F. Miteinander Reden – Störungen und Klärungen. Allgemeine Psychologie der Kommunikation.
Reinbek bei Hamburg: Rowohlt Taschenbuch Verlag; 1981.
Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, et al. European Guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic
girdle pain. European Spine Journal. 2008;17:794–819.
Watzlawick P, Beavin J, Jackson DJ. Menschliche Kommunikation. Bern: Huber Verlag; 1969.
Weed L. Medical records, medical education and patient care. Irish Journal of Medical Science. 1964;6:271–282.
40
El concepto Maitland: valoración,
exploración y tratamiento de los
trastornos del movimiento mediante
el movimiento pasivo
Geoffrey D. Maitland
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
 Introducción 1
 Compromiso con el paciente 2
 Primacía de la evidencia clínica 2
 Técnicas 5
 Exploración 6
 Valoración 7
 
 Términos clave
Primacía de la evidencia clínica, compromiso hacia el paciente, habilidades
de comunicación, movimiento pasivo, movilización, manipulación
Me resultaría difícil, como individuo que ha estado implicado en la práctica
de la fisioterapia de manipulación en Australia durante las tres últimas
décadas, valorar de forma objetiva mi contribución concreta a esta disciplina.
Por eso, voy a empezar este capítulo, a modo de explicación y justificación,
con una cita importante y pertinente de Lance Twomey:
Desde mi punto de vista, el abordaje Maitland al tratamiento se diferencia de
otros, no en la mecánica de la técnica, sino más bien en la aproximación al
paciente y su problema concreto. Es única en Fisioterapia su atención a los
41
detalles de la exploración, el tratamiento y la respuesta, y considero que merece
la pena abordar con cierto detenimiento:
• El desarrollo de sus conceptos de valoración y tratamiento.
• Su insistencia en una base sólida de conocimientos biológicos básicos.
• La necesidad de un alto nivel de habilidad.
• La evolución de los conceptos. No «surgió» como un tema totalmente
desarrollado, sino que es un ser vivo, que se desarrolla y amplía.
• Necesidad de una exploración clínica detallada y de un abordaje basado en la
exploración/tratamiento/nueva exploración.
Este tema debe ser tenido en consideración de forma especial porque para mí
constituye la esencia de «Maitland».
Aunque el texto de este capítulo aborda el «movimiento pasivo», debe
quedar claro que este autor no considera que dicho movimiento pasivo sea la
única forma de tratamiento capaz de aliviar los trastornos
musculoesqueléticos. Este capítulo trata de aportar un marco conceptual para
un tratamiento, que muchos autores consideran único. Por tanto, para
conseguir una mejor expresión en este capítulo se va a aludir al abordaje
especial de la valoración, exploración y tratamiento como «el concepto
Maitland» y posteriormente se usará solo la expresión «el concepto».
Resulta difícil abordar todos los aspectos de «el concepto» con el mero
lenguaje escrito, dado que gran parte de él depende de un patrón clínico
concreto de razonamiento. Este abordaje no es solo metódico, sino que
también implica participación y por eso resulta difícil describirlo de forma
adecuada sin una demostración clínica. El concepto Maitland exige una
mentalidad abierta, una mente ágil y una disciplina mental vinculada con un proceso
de valoración de la causa y el efecto lógico y metódico. El aspecto central necesita un
compromiso personal positivo (empatía) para comprender lo que la persona (paciente)
está soportando. Los aspectos claves de «el concepto» que deben ser explicados
son el compromiso personal, el modo de pensamiento, las técnicas, la
exploración y la valoración.
42
Compromiso personalcon el paciente
Todos los clínicos defienden que tienen un alto grado de compromiso
personal con cada paciente. Aunque esto puede ser cierto, muchas áreas de la
fisioterapia exigen un compromiso más profundo del habitual para conseguir
ciertos conceptos terapéuticos. Por tanto, el fisioterapeuta debe tener un
compromiso personal con la asistencia y ser capaz de tranquilizar, comunicar,
escuchar e inspirar confianza.
Todos los terapeutas deben realizar un esfuerzo consciente (sobre todo
durante la primera consulta) para conseguir ganarse la confianza del
paciente, su seguridad y una confianza relajada, a partir de lo que podría ser
inicialmente una experiencia generadora de ansiedad. Conseguir esta relación
de confianza exige muchas habilidades, pero es esencial que se aporte un
cuidado correcto.
En los primeros minutos, el clínico debe conseguir que el paciente crea que
tiene interés en conocer sus sentimientos; el tema más importante no es lo que
siente el médico u otra persona, sino lo que el propio paciente siente. Este
abordaje tranquiliza de forma inmediata al paciente porque le demuestra que
estamos preocupados por sus síntomas y los efectos que tienen.
Debemos emplear la terminología de los pacientes en nuestras discusiones;
debemos adaptar nuestro lenguaje (y jerga) para conseguirlo; debemos
mostrar nuestra preocupación por los síntomas de una forma que se adapte a
los sentimientos del paciente hacia ellos. Dicho de otro modo, deberíamos
adaptar nuestro abordaje al modo de expresión de cada paciente, no tratar de
conseguir que el paciente se adapte a nuestra personalidad o conocimientos.
El paciente también debe ser tranquilizado sobre la confianza y comprensión
del terapeuta.
La comunicación es otra habilidad que los clínicos deberían aprender a
emplear de forma eficaz y adecuada. En lo que respecta al compromiso
personal, este pasa por comprender los aspectos verbales y no verbales de la
comunicación, de forma que usarla contribuya todavía más a reforzar la
relación entre el paciente y el clínico. Algunas personas encuentran grandes
dificultades para conseguirlo, pero, sea cual sea el esfuerzo exigido, esta
habilidad debe ser aprendida y empleada.
La escucha del paciente se debe hacer de forma abierta y exenta de
prejuicios.
Es muy importante aceptar la historia que refiere el paciente, al tiempo que
se está preparado para preguntarle de forma detallada sobre ella. La
capacidad de aceptar y escuchar es muy exigente y demanda un alto nivel de
objetividad.
Resulta muy triste escuchar a los pacientes decir que su médico o
fisioterapeuta no les escuchó con suficiente cuidado o simpatía, sensibilidad o
atención al detalle. La siguiente frase recogida de The Age (1982), un periódico
australiano diurno, establece de forma clara las características de esta
43
«escucha»:
Escuchar es, en sí mismo, un arte y en esto se diferencia de limitarse a oír. Oír es
un acto pasivo, mientras que escuchar es activo. Oír es algo involuntario, pero
escuchar exige atención. Oír es algo natural, pero escuchar necesita una
disciplina adquirida.
Es clave aceptar al paciente y su historia si se quiere establecer una relación
de confianza entre el paciente y el clínico. Se deben aceptar y apreciar las
sutilezas de los comentarios sobre la enfermedad, aunque suenen raros.
Dicho de otra manera, tanto el paciente como sus síntomas son «inocentes,
hasta que se demuestre lo contrario» (es decir, lo que el paciente cuenta es
verdadero y fiable hasta que se confirme que no lo es, que está sesgado o que
es mentira). En este contexto, se debería guiar al paciente para que
comprenda que su cuerpo puede contarle aspectos vinculados con su
trastorno y su comportamiento, y que nosotros, como clínicos, no podremos
conocerlos salvo que nos los cuente. La relación debería inspirar confianza y
generar una relación de confianza entre las dos partes.
Este concepto central dentro del compromiso total deber comenzar desde el
primer minuto de la primera consulta y mantenerse hasta que culmine todo el
período de tratamiento.
Otros aspectos importantes de la comunicación se analizan más adelante en
los epígrafes «Exploración» y «Valoración» (y en el capítulo 3).
44
Un modo de pensar: primacía de la
evidencia clínica
Como fisioterapeutas formados, hemos absorbido mucha información
científica y obtenido una gran experiencia clínica, y estos dos factores resultan
claves para poder aplicar un tratamiento eficaz. La «ciencia» de nuestra
disciplina nos permite establecer diagnósticos y aplicar el «arte» apropiado
de nuestra habilidad física. Sin embargo, la base teórica aceptada de nuestra
profesión está en un proceso de desarrollo y cambio constante. La norma de
ayer mañana se convierte en una mera habladuría. Resulta esencial
mantenerse abierto a los nuevos conocimientos y tener la mente abierta en los
campos de incertidumbre para que la inflexibilidad o la visión en «túnel» no
se traduzcan en una mala aplicación de nuestro «arte». Incluso aplicando la
ciencia bien demostrada en el contexto adecuado y con la información precisa
en relación con los síntomas y signos del paciente, a menudo resulta difícil
establecer el diagnóstico correcto. Puede que no siempre sea adecuado tratar
de ajustar los hallazgos clínicos a una teoría concreta del conocimiento
anatómico, biomecánico o patológico con el fin de adjudicar una «etiqueta»
determinada al cuadro del paciente. Los terapeutas deberían mantener la
mente abierta mientras el tratamiento está en curso, reevaluando al paciente
en relación a la evolución de su condición y de la respuesta al tratamiento.
En resumen, la base científica que subyace a la actual gama de diagnósticos
de los trastornos de la columna se comprende de forma incompleta. También
se están produciendo cambios rápidos por los avances en el conocimiento,
situación que se va a mantener. En este contexto, el terapeuta puede sentirse
seguro de la evidencia clínica obtenida a partir de la anamnesis y los signos
clínicos, pero debe evitar caer en la tentación de «encuadrar el diagnóstico»
en la lista inflexible e incompleta de opciones existentes en la actualidad. El
fisioterapeuta debe mantener su mente abierta, no solo en la primera
consulta, sino también durante la posterior valoración y tratamiento, para
poder observar las cambiantes respuestas del paciente. Cuando el terapeuta
está trabajando en un «área relativamente poco clasificada», como los
trastornos de la columna vertebral humana, no se debería dejar influir
demasiado por la masa poco fiable de datos biomecánicos, síntomas y
patologías comprendidos de forma inadecuada.
Como consecuencia de todo lo anterior, se ha elaborado una lista de pasos
prácticos que se deben seguir. En los primeros años de su evolución, el
«concepto Maitland» tenía como base los siguientes estadios dentro de un
tratamiento:
1. Tras valorar el efecto de un trastorno en el paciente, aplicar una sola técnica
terapéutica.
2. Tomar nota con cuidado de lo que sucede durante la realización de dicha
técnica.
45
3. Tras completar la técnica, valorar el efecto que esta ha tenido sobre los
síntomas del paciente, incluido el movimiento.
4. Tras valorar los pasos 2 y 3 y teniendo en consideración los conocimientos
teóricos existentes, planificar el siguiente abordaje terapéutico y repetir el
ciclo desde el paso 1.
Resulta evidente que esta secuencia podrá resultar útil e informativa solo
cuando tanto la anamnesis como la exploración física sean exactas.
El verdadero patrón del concepto obliga a mantener el pensamiento en dos
compartimentos distintos, pero interdependientes: el marco teórico y la
valoración clínica. Podemos aclarar estos conceptos con un ejemplo. Sabemos
que un disco intervertebral se puede herniar y provocar dolor, con frecuencia
referido hacia la pierna. Sin embargo, una hernia puede provocar muchas
presentaciones distintas (tabla 1.1).
 
Tabla 1.1
Un diagnóstico con muchas presentaciones
Sin embargo, lo contrario también es cierto. Un paciente puede tener un
conjunto desíntomas para los cuales se puede aplicar más de un título
diagnóstico (MacNab, 1971; tabla 1.2).
 
Tabla 1.2
Diagnósticos diferenciales a partir de un conjunto de signos
y síntomas
46
Teoría Clínica 
Diagnóstico: hernia H.1 (historia); Sí1 (síntomas); 
discal ~ s, (signos) 
H,2 Sí2 S2 
H,3 Sí3 S3 
etc. 
Dadas las circunstancias recogidas en las tablas 1.1 y 1.2, es evidente que no
siempre se puede tener un diagnóstico (biomédico) preciso de los pacientes
tratados. Cuanto más adecuado y completo sea el marco teórico que
tengamos, más apropiado resultará el tratamiento. Si el marco teórico está
equivocado o tiene deficiencias (como se admite en la mayoría de los casos),
podrá llegar a ser imposible comprender de forma exacta y completa el
trastorno del paciente. Por eso resulta fundamental que el terapeuta sea
humilde y mantenga la mente abierta para no colgar al paciente una etiqueta
diagnóstica errónea de forma prematura. Sin embargo, los componentes
teóricos y clínicos deben influirse entre sí. Con esta idea en la cabeza, he
desarrollado un abordaje que separa el conocimiento teórico de la
información clínica a través de lo que he denominado pared de ladrillos
permeables simbólica (tabla 1.3). Este muro permite separar la teoría de la
práctica y también logra que cada una ocupe su propio compartimento
(aunque no de forma exclusiva). De este modo, la información de un lado se
puede filtrar al otro, y esto permite que los conceptos teóricos influyan sobre
la exploración y el tratamiento y también que la exploración y el tratamiento
lleven a reconsiderar los aspectos teóricos.
 
Tabla 1.3
Pared de ladrillos permeable simbólica
47
Teoría 
Diagnóstico 1 
Diagnóstico 2 =========~3~► Diagnóstico 3 
Diagnóstico 4 
Hx. historia; S, signos; Sí, síntomas. 
Clínica 
Hx; Sí; S 
Con este modelo de pensamiento, el concepto de la pared de ladrillos libera
la mente del clínico de prejuicios y permite al terapeuta valorar las posibles
razones del trastorno de un paciente; especular, valorar una hipótesis y
comentar con otras personas las posibilidades diagnósticas vinculadas con
otros posibles diagnósticos sin que realmente nadie conozca la respuesta,
aunque siempre desde la base de una clara comprensión de los síntomas y
signos vinculados del paciente (fig. 1.1).
FIGURA 1.1 Diagrama de flujo que muestra las relaciones y contextos de los
conocimientos teóricos y clínicos con las hipótesis relacionadas. (Hx, historia; S,
signos; Si, síntomas.) Reproducido de Twomey LT, Taylor JR, eds. (1988) Physical therapy
of the low back, p. 140, Churchill Livingstone con autorización de Elsevier.
Este modo de pensamiento necesita un lenguaje preciso, mientras que el
48
Teoría L Clínica 
A 
p D 
A R 
R 
E L 
D L 
Diagnóstico o Hx; Sí; S 
Hx, historia; S, signos; Si, síntomas. 
CONOCIMIENTO TEÓRICO 
Anatomía, fisiología, 
biomecánica, patología 
••----•- INFORMACIÓN CLÍNICA 
Hx; Sí; S. 
Hechos e «impresiones» 
HIPJ ESIS -•-----~ 1 
♦ DEMOSTRACIÓN DE LAS HIPÓTESIS 
1 
DIAGNÓSTICO 
uso inadecuado de las palabras se acompaña de un razonamiento defectuoso.
La forma de afirmar algo de un individuo permite a la persona que le escucha
hacerse una idea de lo que está pensando y del marco de referencia en el que
se enmarca la afirmación.
Un sencillo ejemplo nos permitirá aclarar este punto. Imagine que un
clínico está presentando a un paciente en un seminario clínico y le pide que
indique la zona donde siente el dolor. Durante la discusión posterior, el
clínico puede describir el dolor del paciente como «dolor sacroilíaco». Estas
palabras están mal elegidas. Para adaptarse «al concepto» que hemos
comentado, se deben mantener la información clínica y la interpretación
teórica por separado, lo que nos obligaría a describir el dolor sencillamente
como «un dolor en la región sacroilíaca». Se considera una asunción
injustificada sugerir que el origen del dolor es una patología de la articulación
sacroilíaca, aunque la descripción previa se pudiera interpretar en ese
sentido. Por otro lado, al decir «dolor de la región sacroilíaca» estamos
indicando que se plantean orígenes adicionales para el dolor, además de las
propias articulaciones sacroilíacas, de forma que nuestras opciones
diagnósticas se mantienen abiertas hasta disponer de más evidencia. Este es
un elemento fundamental de «el concepto». Algunos lectores pueden
considerar que prestar atención a este tipo de detalles resulta innecesario y
pedante. Sin embargo, no es verdad. La selección cuidadosa y correcta de las
palabras indica disciplina mental y ausencia de prejuicios, que condicionan
todas las intervenciones diagnósticas, incluido todo el proceso de
exploración, tratamiento e interpretación de las respuestas de los pacientes.
La forma de escribir los hallazgos de la exploración y la respuesta al
tratamiento de los clínicos también demuestra de forma clara si los procesos
mentales del terapeuta son correctos o erróneos. Un abordaje científico
genuino consiste en un pensamiento lógico, con componente vertical y lateral
y razonamiento deductivo e inductivo. Se necesita para ello una mente libre
de ataduras generadas por una teoría confusa y no demostrada, que al mismo
tiempo sea capaz de utilizar los hechos demostrados y conservar la capacidad
crítica para distinguir entre las pruebas bien confirmadas y las opiniones no
sustentadas. Necesita una mente honesta, metódica y autocrítica, pero
también capaz de tener la máxima amplitud posible en aspectos como la
improvisación y la innovación.
49
Técnicas
Muchos fisioterapeutas clínicos están continuamente buscando técnicas
nuevas de movilización articular. Cuando escuchan un nombre nuevo o
cuando un autor nuevo escribe una obra sobre manipulación, tratan de
adquirir las «nuevas» capacidades técnicas y aplicarlas de forma inmediata.
En realidad, las técnicas solo tienen una importancia secundaria. Por
supuesto, cuando se aplican de forma inadecuada o errónea, el tratamiento
podrá fallar y el terapeuta perderá la confianza en ellas. Sin embargo, yo
considero que existen muchas técnicas aceptables, cada una de las cuales se
puede modificar para adaptarse al trastorno de un paciente y al estilo y la
forma física del clínico. En consecuencia, opino que ningún conjunto de
técnicas concreto puede pertenecer o atribuirse a una persona aislada. No
deberían ponerse límites a la selección de las técnicas: las técnicas de base
biomecánica de Kaltenborn; las técnicas de «desplazamiento» de McKenzie;
la técnica de los movimientos combinados de Edwards; la técnica osteopática
y quiropráctica; las técnicas de Cyriax; la técnica de Stoddard; las técnicas de
los ajustadores de huesos; las técnicas de Maigne; y las técnicas de Mennell.
Todas estas técnicas pertenecen a nuestros tiempos y todos los terapeutas
expertos deben sentirse totalmente libres para emplear cualquiera de ellas. La
consideración más importante es que la técnica elegida sea adecuada para el
paciente o la situación concreta y que se realice una valoración detenida y
continua de su efecto.
Técnicas de tratamiento
Dentro del amplio concepto de este capítulo, existen una serie de técnicas de
tratamiento que se utilizan de forma continua, pero no se describen por otros
autores. Dichas técnicas se exponen a continuación.
A la hora de tratar los trastornos muy dolorosos, es posible emplear los
movimientos pasivos terapéuticos de forma oscilatoria («agitación de la
superficie», como describió Maitland, 1985), pero con dos importantes
condiciones:
1. El movimiento oscilatorio se realiza sin que el paciente tenga dolor ni
tampoco molestia alguna.
2. El movimiento solo debe realizarse en la parte del arco de movimiento en el
que no se encuentre resistencia, es decir, en el que no aparezcan rigidez o
espasmo muscular que limiten la oscilación.
Cabría preguntarse cómo es posible que un movimiento oscilatorio
indoloro, que evita cualquier intento de distender las estructuras, consiga
mejora alguna de los síntomas del paciente. Se ha sugerido una respuestacientífica a esta duda (Maitland, 1985), pero existe una conclusión clínica
todavía más importante. Se ha demostrado de forma repetida en la clínica
que este tipo de técnica consigue una mejora medible en el arco de
50
movimiento, con reducción del dolor y la discapacidad, sin efectos lesivos
demostrables. Esto demuestra que el tratamiento es correcto a nivel clínico y,
por tanto, «científico», aunque no se disponga todavía de una explicación
teórica adecuada para su eficacia. Una demostración fiable y repetida de la
eficacia debe validar un método terapéutico. Saber cómo un método consigue
un resultado es un problema teórico que la ciencia debe resolver. La
comprobación «científica» debe ajustarse a la observación clínica principal,
dado que este es el aspecto del cual podemos estar seguros.
Este ejemplo vuelve a demostrar cómo este modo de pensamiento tan
importante para el «concepto» resulta necesario para el desarrollo posterior
de los métodos de tratamiento. Sin este modo de pensamiento, nunca
habríamos descubierto que los procedimientos terapéuticos mediante el
movimiento pasivo pueden contribuir con éxito a la consolidación de las
fracturas que no se consolidan (McNair y Maitland, 1983; McNair, 1985).
Antes se ha hablado sobre los movimientos oscilatorios como parte
importante del movimiento pasivo en relación con el tratamiento del dolor,
pero existe otra técnica de tratamiento que necesita movimientos oscilatorios
para resultar eficaz. Se trata del estiramiento intermitente de las estructuras
ligamentosas y capsulares. Existen unas áreas claramente definidas de
aplicación de este tratamiento que se describen en otro lugar (Maitland, 1985).
En algunos casos es preciso realizar el movimiento terapéutico pasivo
comprimiendo las superficies articulares contrapuestas (Maitland, 1980). Sin
este componente de compresión, la técnica no conseguiría ninguna mejora de
los síntomas del paciente.
Para «el concepto» resulta fundamental emplear los movimientos y
posiciones en las que el paciente reproduce sus síntomas como prueba inicial
obligada. Esta táctica, como la exploración formalizada de los movimientos
combinados (la contribución original en colaboración con Edwards, 1979) es
muy especial para «el concepto».
Aunque con frecuencia se reconoce que es posible emplear la elevación de
la pierna extendida como técnica de tratamiento para los trastornos lumbares
bajos, no se aprecia de forma general que es posible aumentar la eficacia de
esta intervención realizando dicha elevación de la pierna extendida en
posición de desplome (slump test) (Maitland, 1979). En la misma posición de
desplome, es posible emplear de forma eficaz el componente de flexión del
cuello en la posición cuando este movimiento reproduce el dolor lumbar bajo
del paciente.
Los movimientos «accesorios», que se producen mediante la aplicación de
presión alternante en las partes palpables de las vértebras, también son muy
importantes en relación con las técnicas y el «concepto Maitland». En
cualquier concepto terapéutico que no incluya estas técnicas faltará un
vínculo crítico fundamental para comprender totalmente los efectos de la
manipulación en los pacientes con trastornos lumbares bajos.
Es importante recordar que no existe ningún dogma o conjunto de normas
claro que se pueda aplicar para la selección y aplicación de las técnicas de
51
movimiento pasivo; la selección es abierta. Una técnica es una creación del
ingenio. «Los logros se limitan al alcance del pensamiento lateral y lógico de
cada uno» (Hunkin, 1985).
52
Exploración
El cuidado, la precisión y la amplitud de la exploración que deben realizar las
personas que aplican este «concepto» son superiores y más exigentes que los
necesarios para otros métodos clínicos que he observado. Las exigencias de
«el concepto» son distintas a las de otros métodos en muchos aspectos.
La anamnesis y la exploración exigen un compromiso total hacia el
conocimiento de lo que siente el paciente y los efectos que para él tienen el
dolor y la discapacidad. Naturalmente, tratamos continuamente de
comprender la causa del trastorno (el compartimento teórico de «el
concepto»).
La exploración debe tratar de aclarar de forma sensible la relación de los
síntomas del paciente con:
1. Un área determinada indicada sobre la superficie corporal.
2. La profundidad a la que se perciben los síntomas.
3. Si el dolor se origina en más de un punto y si los focos múltiples se solapan
o están separados.
4. Cambios de los síntomas en respuesta a los movimientos o diferencias en
las posiciones articulares en las distintas regiones corporales.
La siguiente parte importante y propia de la exploración es que el paciente
repita el movimiento que mejor pone de manifiesto el trastorno o, si se puede,
que reproduzca el movimiento que ocasionó la lesión. Posteriormente se
analizan la función o el movimiento dividiéndolos en sus componentes, para
poder comprender el sentido clínico de las respuestas al dolor de un
movimiento articular concreto, que se puedan aplicar a la queja del paciente.
La exploración habitual de los movimientos fisiológicos se realiza con un
grado de precisión que raras veces es empleado por otros profesionales. Si el
trastorno del paciente se produce al «final del arco de movimiento», los
detalles de la exploración del movimiento necesarios serán:
1. ¿En qué punto del arco aparecen por vez primera los síntomas; cómo se
modifican al seguir el movimiento; y cómo se comportan los síntomas dentro
del arco sintomático?
2. De la misma forma y con el mismo grado de precisión, ¿en qué medida
varían el espasmo muscular o la resistencia durante el arco sintomático?
3. Por último, ¿cuál es la relación entre los síntomas: a) el espasmo o la
resistencia (respuestas motoras), y b) durante el propio movimiento? A pesar
de todo, puede no existir relación alguna y en este caso, por ejemplo, la
rigidez tendrá relativamente poca importancia. Sin embargo, cuando la
conducta de los síntomas se ajusta al comportamiento de la rigidez, ambos
deberían mejorar de forma paralela durante el tratamiento.
Un método eficaz para registrar los hallazgos de todos los componentes de
un trastorno del movimiento es representarlos a través de un «diagrama de
movimiento». Esto constituye también una parte innovadora de «el
concepto». El uso de los diagramas de movimiento facilita la demostración de
53
los cambios en la situación del paciente de una forma más precisa y objetiva.
Estos aspectos se comentan en detalle en el apéndice 4.
Si el trastorno del paciente es «dolor dentro del arco de movimiento», los
detalles de la exploración del movimiento necesarios serán:
1. ¿En qué punto del arco de movilidad aumentan por vez primera el dolor o
la molestia?
2. ¿Cómo se comportan los síntomas si el movimiento se inicia a una distancia
cercana a la aparición de las molestias? ¿Aumenta mucho la intensidad o se
amplía la zona de dolor referido?
3. ¿Se corresponde el movimiento con un movimiento fisiológico normal
dentro del arco disponible o está protegido por espasmo muscular o rigidez?
Hay que tratar de oponerse al movimiento anormal y observar cualquier
cambio en la respuesta sintomática, comparándolo con los datos observados
en la entrada 2 para valorar su repercusión durante el tratamiento.
Técnicas de palpación
Los movimientos accesorios se exploran mediante técnicas de palpación, que
buscan el mismo tipo y cantidad de información que se han descrito con
anterioridad. Se realiza la exploración en distintas posiciones articulares. Las
tres fundamentales son:
1. Posición en arco medio neutro para cada movimiento disponible, es decir, a
mitad de camino entre la flexión y la extensión, la rotación a la derecha o la
izquierda, la flexión lateral derecha o izquierda, y la distensión y la
compresión.
2. La articulación se encuentra en una «posición máxima» (MacConaill y
Basmajian, 1969) en el momento en que aparecen los síntomas del paciente o
empiezan a aumentar.
3. La posición se encuentra en los límites del arco de movilidaddisponible.
Estas técnicas de palpación para la exploración y el tratamiento son propias
de «el concepto» desde sus inicios. Además de buscar respuestas sintomáticas
al movimiento, como se ha descrito anteriormente, la palpación permite
también valorar trastornos posicionales y alteraciones de los tejidos blandos,
que resultan por lo menos igual de importantes para el «concepto» que las
pruebas de movimiento.
La valoración de los movimientos fisiológicos y accesorios se puede
combinar de distintas formas en un intento de encontrar el signo de
movimiento comparable más estrechamente relacionado con el trastorno del
paciente. Edwards (1983) fue el autor que originalmente describió un método
formal para analizar las respuestas sintomáticas y tratar a los pacientes
adecuados con «técnicas de movimiento combinadas». Además, se pueden
comprimir las superficies articulares, bien de forma prolongada y mantenida
con una presión firme, bien como complemento de los movimientos
fisiológicos y accesorios. Estos son dos ejemplos más de la exploración
desarrollada dentro del «concepto Maitland».
54
Las pruebas de diferenciación son ejemplos perfectos de técnicas de
exploración física que demuestran la forma de pensamiento tan básica del
«concepto Maitland». Cuando cualquier grupo de movimientos reproduce
unos síntomas, el «concepto» exige un análisis lógico y meditado para
establecer qué movimientos y qué articulación se afectan. El ejemplo más
sencillo es la supinación pasiva de la mano y el antebrazo, que cuando se
mantienen en extensión reproducen los síntomas del paciente. Los estadios de
esta prueba son los siguientes:
1. Mantenga la mano/el antebrazo totalmente supinados en la conocida
posición que reproduce el dolor.
2. Mantenga la mano estable y prone la articulación radiocubital distal 2.ª o
3.ª.
3. Si el dolor se origina en la muñeca, aumentará, porque al pronar la
articulación radiocubital distal se aumenta el estrés por supinación a nivel de
las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana
4. Manteniendo la posición de la entrada 1 y sujetando la mano, aumente la
supinación de la articulación radiocubital distal. De este modo disminuirá la
distensión por supinación de las articulaciones de la muñeca y se reducirá
cualquier dolor originado en la muñeca. Sin embargo, si el origen del dolor
fuera la articulación radiocubital distal, el aumento de la distensión por
supinación agravaría el dolor.
Para todos estos tipos de pruebas de diferenciación es preciso seguir el
mismo procedimiento ordenado de forma lógica. Estas pruebas funcionales
siguen la misma lógica descrita en los modos de valoración subjetiva
descritos al principio de este capítulo y aportan evidencias adicionales que
permiten un diagnóstico exacto.
55
Valoración
En estos últimos años parecería que los fisioterapeutas han descubierto una
nueva «habilidad», que recibe el curioso nombre de «resolución de
problemas». Este aspecto siempre ha sido, y siempre debería ser, parte clave
de cualquier tratamiento en fisioterapia. Ser capaz de resolver los problemas
diagnósticos y terapéuticos y conseguir aliviar de este modo los síntomas del
paciente es justamente lo que los fisioterapeutas han aprendido a hacer.
Durante muchos años se ha clasificado correctamente la fisioterapia basada
en la manipulación como un tratamiento empírico. Sin embargo, desde que
los fisioterapeutas que aplican la manipulación empezaron a implicarse de
forma más intensa en las capacidades para la resolución de problemas, el
tratamiento ha pasado a ser menos empírico y más lógico. Basándose en el
hecho de que la patología sigue siendo desconocida en la mayor parte de los
casos y los efectos del tratamiento sobre los tejidos se desconocen (a
diferencia de lo que sucede con los síntomas), en cierto sentido el tratamiento
sigue siendo empírico. Esto sucede con casi toda la ciencia médica. A pesar de
todo, la aproximación al paciente y la fisioterapia se han vuelto más lógicas y
científicas dentro del «concepto Maitland».
La mente existía antes de que se desarrollaran los ordenadores, y los
terapeutas de manipulación están formados para elegir y acceder a la
«información entrante» para poder elaborar una «respuesta» más lógica y
adecuada. La lógica de resolución de problemas adecuada tratará de
relacionar los hallazgos clínicos con la patología y los trastornos mecánicos.
Este proceso de «selección» se ha denominado valoración, y resulta clave para
realizar un tratamiento de manipulación adecuado y exitoso, que, dada la
fiabilidad de este abordaje detenido y lógico, debería traducirse en un
tratamiento cada vez mejor de los pacientes.
La valoración se emplea en seis situaciones distintas:
1. Valoración analítica en la primera consulta.
2. Valoración previa al tratamiento.
3. Revaloración durante cada una de las sesiones de tratamiento para
demostrar la eficacia de una técnica en un estadio de tratamiento concreto.
4. Valoración progresiva.
5. Valoración retrospectiva.
6. Valoración analítica final.
Valoración analítica
Para la primera consulta se necesitan habilidades en muchos aspectos, pero
los objetivos exigen decisiones y juicios acerca de las cinco áreas siguientes:
1. Diagnóstico.
2. Fase del trastorno.
3. Grado de estabilidad del trastorno en el momento del tratamiento.
56
4. Síntomas y signos de presentación.
5. Características de la persona.
Sin comunicación y sin crear un clima de confianza, no será posible obtener
las respuestas para las distintas técnicas de evaluación (1-5). Será posible
juzgar las características del paciente usando el propio marco de referencia y
tratando de comprender el marco de referencia propio del paciente. Usar las
habilidades no verbales, elegir las frases o palabras clave, conocer el tipo de
información que se debe emplear y reconocer y utilizar preguntas de
«respuesta inmediata-automática» (todos estos aspectos se describen a
continuación), permitirá obtener la información exacta en una primera
consulta. La exploración física se analiza en el epígrafe «Exploración».
Valoración previa al tratamiento
Cada sesión de tratamiento se inicia con una valoración específica que debe
medir el efecto de la sesión anterior sobre el trastorno del paciente (los
síntomas y los cambios en el movimiento). Dado que la primera consulta
incluye la exploración y el tratamiento del movimiento, la valoración
realizada en la segunda sesión de tratamiento no resultará tan útil para la
terapia como las siguientes.
Cuando el paciente acuda a realizarse más sesiones de tratamiento, será
necesaria una valoración física y también subjetiva, en términos de cómo se
encuentra; la respuesta objetiva serán los cambios que se identifican en la
calidad, el arco de movimientos y la respuesta de dolor relacionada. Cuando
se aborda la vertiente subjetiva de la evaluación, es importante buscar los
comentarios espontáneos del paciente. Es erróneo preguntar: «¿Cómo se ha
encontrado esta mañana al levantarse en comparación con cómo se sentía
antes?». Sería mejor empezar con: «¿Cómo ha estado?» o alguna otra
pregunta de tipo general que permita al paciente darle la información que
considere más relevante. Esta información puede tener más valor porque es
espontánea.
Otro aspecto importante de la valoración subjetiva es que las afirmaciones
realizadas por el paciente deben compararse con las afirmaciones previas.
Tras esta evaluación subjetiva, el primer aspecto que se debería recoger en la
historia del paciente sería una evaluación comparativa y también se debería
registrar una anotación de comparación que recoja la opinión del paciente sobre
los efectos del tratamiento (el segundo registro en la historia clínica del
paciente es la comparación de los cambios observados en las pruebas de
movimiento objetivas). Para poder realizar esta valoración subjetiva, las
habilidades de comunicación tendrán una importancia clave. Existen muchos
componentes en esta capacidad, pero dos tienen una especial importancia:
1. Palabras o frases clave. Tras la pregunta «¿Cómo ha estado?»,el paciente
podrá responder de una forma muy general y poco informativa. Sin embargo,
durante su respuesta podría incluir la palabra «lunes», por ejemplo. Usted
deberá aferrarse a este término, lunes, porque significa algo para el paciente y
57
debe tratar de descubrir qué significa y utilizarlo: «¿Qué le ocurrió el lunes?
¿Por qué mencionó el lunes?».
2. Un paciente con frecuencia dice cosas que necesitan una pregunta de
respuesta inmediata-automática. En respuesta a la pregunta de introducción
que se ha mencionado anteriormente, el paciente podría responder: «Me
encuentro mejor». La respuesta inmediata-automática que se debe hacer ante
esta afirmación, sin darle tiempo ni siquiera de respirar o decir nada más,
sería «¿mejor que cuándo?» o «¿mejor de qué?». Podría ocurrir que se sintiera
peor tras el tratamiento y que se sienta mejor que en ese momento, pero no
mejor que antes de recibirlo.
Un aspecto del tratamiento previo es que provoca (a menudo de un modo
intencionado) cierto grado de malestar. Esto se asocia a dolorimiento, de
forma que cuando el paciente diga que siente más dolor, el clínico deberá
determinar si se trata de un dolor asociado al tratamiento o a la propia
enfermedad. Por ejemplo, un paciente puede tener dolor irradiado a la parte
inferior de la espalda y el tratamiento consiste en apretar a nivel de la
columna lumbar. Se le pide que se ponga de pie y se le pregunta en ese
momento: «¿Cómo se siente ahora en comparación con antes de que le
presionara en la espalda?». La respuesta podría ser: «Me duele mucho». Si en
ese momento se le pregunta «¿Dónde le duele?» y el paciente responde: «En
el centro», el clínico podrá interpretar que posiblemente se trata de un dolor
secundario al tratamiento. Sin embargo, si la respuesta del paciente fuera:
«me duele en toda la espalda», el clínico podría llegar a la conclusión de que
es un dolor secundario al proceso. Si se tratara de un dolor asociado al
tratamiento, solo se referiría en los lugares en los que se haya aplicado
presión, pero si la molestia se extiende por toda la espalda, la técnica
terapéutica puede haber alterado el proceso patológico.
A la hora de realizar una valoración subjetiva, se debe incorporar un
proceso de educación del paciente en cómo reflejarla. Si el paciente es un
testigo muy bueno, las respuestas a las preguntas serán muy claras, pero si no
lo es, la valoración subjetiva resultará difícil. Los pacientes deberían aprender
a entender lo que el clínico necesita saber. Al final de la primera consulta, se
debería enseñar al paciente la importancia de anotar cualquier cambio en los
síntomas. Deberían referir todos los cambios, aunque consideren que son
triviales. El clínico debería explicarles que: «Nada es trivial. Nunca podrá
contarme demasiadas cosas; si se le olvida algún detalle, por considerarlo
irrelevante, puede que establezca un juicio erróneo acerca del tratamiento».
Es preciso asegurar a los pacientes de que no se trata de quejas, sino de
información. En aquellos casos en los que un paciente no va a ser revisado
durante unos días o se necesitan detalles completos en apariencia triviales, se
debería pedir al enfermo que lo anote por escrito. Se ha criticado que pedir a
los pacientes que escriban sus síntomas les vuelve hipocondríacos. Esta idea
no es correcta, según mi experiencia, dado que de esta manera se obtiene
información que de otro modo nunca se habría recuperado.
Existen cuatro momentos específicos en los que los cambios de los síntomas
58
del paciente pueden indicar un efecto del tratamiento, que son:
1. Inmediatamente después del tratamiento. Se puede preguntar: «¿Cómo se sintió
al salir de la consulta la última vez en comparación con cómo se sentía al
entrar?». Puede que un paciente se sienta mucho mejor inmediatamente
después de recibir el tratamiento, pero sufra una exacerbación de los
síntomas a las 1-2 h. Cualquier mejoría que no persista durante más de una
hora indica un efecto meramente paliativo del tratamiento. La mejoría que
persiste más de 4 h indica un cambio en relación con el tratamiento.
2. Cuatro horas después del tratamiento. El intervalo de 4 h desde el tratamiento
es arbitrario y podría elegirse cualquier otro entre 3 y 6 h. Se trata de un
intervalo de tiempo «umbral» por encima del cual se puede considerar que
cualquier mejoría a la exploración indica un éxito o, en caso contrario, fracaso
del tratamiento. Del mismo modo, si los síndromes del paciente se exacerban
por el tratamiento, el paciente lo percibiría en este período.
3. La tarde del tratamiento. La tarde del día en que se recibe el tratamiento
aporta información sobre el grado de conservación de las posibles mejorías
secundarias al mismo. También una exacerbación observada nada más recibir
el tratamiento podría aumentar por la tarde. Esto se considera un dato
desfavorable. Por el contrario, cuando la exacerbación disminuye, es
importante saber si la reducción ha vuelto a valores similares a los previos al
tratamiento o si se encuentra mejor que el día previo al mismo. Esta respuesta
se consideraría muy favorable, demostrando de forma clara que el
tratamiento ha aliviado el trastorno original.
4. Al levantarse a la mañana siguiente. Posiblemente se trate del momento más
informativo de todos para valorar una mejoría general. Un paciente puede no
percibir cambios en los síntomas durante el día o la noche en que se realizó la
sesión de tratamiento, pero puede notarlos al levantarse de la cama al día
siguiente, momento en que el dolor o la rigidez matutinos de la espalda
pueden haber disminuido o ceder con mayor rapidez de la habitual. Incluso
en este intervalo de tiempo, será posible atribuir los cambios al tratamiento.
Sin embargo, los cambios que se perciben durante el día posterior al
tratamiento o al levantarse de la cama al segundo día del tratamiento tienen
muchas menos probabilidades de ser consecuencia del mismo. A pesar de
ello, se debería preguntar al paciente de forma exhaustiva para valorar los
motivos a los que se podrían atribuir los cambios, aparte del tratamiento.
Dado que la valoración exacta se vincula de una forma tan esencial y
estrecha con la respuesta al tratamiento, cada sesión terapéutica debe estar
organizada de forma que no se pueda confundir la evaluación por cambios en
el tratamiento. Por ejemplo, si un paciente tiene un trastorno en el que está
resultando muy difícil ayudarle y en la octava sesión refiere encontrar cierto
cambio favorable en relación con el último tratamiento, el clínico no tiene
alternativa a la hora de preparar la octava sesión de tratamiento y deberá
repetir exactamente la misma intervención realizada en la séptima. Si no lo
hiciera así, la valoración en la novena sesión podría resultar confusa. Sin
embargo, si en la octava sesión se repite la intervención de la séptima, nada
59
que diga o presente el paciente podrá confundir el efecto atribuible al
tratamiento. Si entre la séptima y la octava sesión se obtuvo mejoría (y el
octavo tratamiento fue una repetición idéntica del séptimo), pero entre la
octava y la novena no se objetiva mejoría, puede que la mejoría observada
previamente no sea atribuible al tratamiento.
Existe otra situación en la que el clínico debe reconocer que no existe
ninguna alternativa para el octavo tratamiento. Si no se ha conseguido
mejoría alguna con los seis primeros tratamientos y en el séptimo se emplea
una técnica totalmente nueva, el paciente podría referir una mejoría
importante y sorprendente de los síntomas. Puede que esta mejoría
inesperada se deba al tratamiento o puede que tenga un origen de tipo
desconocido. Solo existe una forma de dar respuesta a esta pregunta: la sesión
de tratamiento no debería incluir ninguna técnica de tratamiento en absoluto.
Se puede realizar la evaluación objetiva, pero no se deberían aplicar
intervenciones terapéuticas. En la novena sesión, si los síntomas del paciente
han empeorado de forma notable, no se podría implicar al tratamiento como
causa, dado que no se habría utilizado ninguno. Posteriormente,el clínico
podría repetir el empleado en la séptima sesión y comprobar si se consigue la
espectacular mejoría observada antes. Si fuera así, cabría asumir que se debe
a dicho tratamiento.
Todo lo que se hace en una sesión de tratamiento se debería realizar de
forma que no pueda confundir la valoración cuando el paciente regrese a la
consulta.
Otro ejemplo distinto es un paciente que afirma al comienzo de la sesión de
tratamiento que sigue «igual», en el que los signos del movimiento indican
que mejora de forma satisfactoria, por lo que cabría esperar una mejoría de
los síntomas. Para aclarar esta discrepancia, será preciso realizar preguntas
específicas. Puede que considere que está «igual» porque sigue teniendo la
espalda igual de rígida y dolorida al levantarse por la mañana que al
principio del tratamiento. Un interrogatorio específico puede demostrar que
no tiene problemas para sentarse y que actualmente puede subir y bajar las
escaleras en el trabajo sin dolor. Aunque ha mejorado su capacidad para
sentarse, subir o bajar escaleras, los síntomas por la mañana no han mejorado
y por eso considera que su estado es «igual». Las pruebas de movimiento
objetivas habrán mejorado en paralelo con esta mejoría de la capacidad para
sentarse o subir escaleras.
Valoración durante cada sesión de tratamiento
Es necesario demostrar la utilidad o el fracaso de una técnica aplicada
durante la sesión de tratamiento. La valoración (resolución de problemas)
debería formar parte de todos los aspectos de la fisioterapia. En este capítulo
se relaciona con el movimiento pasivo. Hay cuatro tipos de valoración y
posiblemente en el que la mayor parte de las personas piensan inicialmente es
aquel en el que el clínico trata de demostrar el valor de una técnica que se está
60
aplicando a un paciente.
Demostración de la utilidad de una técnica
Incluso antes de seleccionar la técnica que se va a utilizar, es preciso saber
qué síntomas tiene el paciente y en qué medida se afectan sus movimientos,
tanto en términos de arco de movilidad como de respuesta dolorosa durante
el movimiento. La selección de una técnica de tratamiento depende, en parte,
de saber qué debería conseguir la técnica durante su realización. Dicho de
otro modo, si el objetivo es ocasionar molestias y, si fuera así, qué grado de
las mismas es permisible. También es preciso tener una expectativa de lo que
debería conseguir la técnica cuando se aplica.
Considerando estos aspectos, es preciso ir modificando la técnica de
tratamiento hasta que consiga el objetivo esperado al aplicarla. Asumiendo
que sea así y que la técnica se haya aplicado durante el tiempo necesario, se
debería pedir al paciente que se pusiera de pie y observar posibles gestos que
aporten información sobre la situación de su espalda. La primera pregunta
sería: «¿Cómo se encuentra ahora en relación a como se sentía cuando se
levantaba antes de aplicar esta técnica?». Posteriormente hace falta aclarar
cualquier duda sobre la interpretación de las sensaciones que refiere. Es
importante entender lo que el paciente quiere decir si se quiere determinar de
forma útil el efecto subjetivo de la técnica.
Tras valorar de forma subjetiva el efecto de la técnica, es preciso volver a
explorar los principales movimientos defectuosos y compararlos con la
situación previa a la técnica. Un aspecto importante de comprobar y volver a
comprobar los movimientos es que el problema del paciente puede tener más
de un componente. Por ejemplo, una persona podría tener dolor de espalda,
de cadera o del conducto raquídeo, y todos estos aspectos pueden contribuir
a los síntomas que refiere en la parte distal de la pierna. Al reevaluar al
paciente tras la aplicación de una técnica, es preciso evaluar al menos un
movimiento separado de cada uno de los componentes, para determinar qué
ha conseguido la técnica para cada uno de ellos. Sigue siendo preciso evaluar
todos los componentes, aunque se espere que solo uno de ellos haya sufrido
cambios. Tras terminar estas evaluaciones de comparación, se podrá registrar
el efecto concreto de la técnica en el estadio específico de la enfermedad.
Valoración progresiva
En cada sesión de tratamiento se valoran los cambios en los síntomas y los
signos en relación con las sesiones de tratamiento previas y las actividades
«extracurriculares». Aproximadamente después de la cuarta sesión se realiza
una valoración subjetiva, en la que se compara la sensación que tiene el
paciente en ese momento y la que tuvo en los cuatro tratamientos previos. El
objetivo de esta evaluación progresiva es aclarar y confirmar el tratamiento
mediante la valoración de la respuesta al mismo. A menudo se sorprende uno
61
ante la respuesta del paciente a una pregunta como: «¿Cómo se siente ahora
mismo en comparación a cómo se sentía hace 10 días (cuatro tratamientos)?».
El objetivo es mantener la valoración entre tratamientos con una perspectiva
adecuada en relación con el trastorno original del paciente.
Valoración retrospectiva
El primer tipo de valoración retrospectiva es el realizado de forma habitual
en cada grupo de tres o cuatro sesiones de tratamiento, cuando se comparan
los síntomas y signos del paciente con los que tenía antes del tratamiento,
como se ha descrito anteriormente.
Un segundo tipo de valoración retrospectiva se realiza hacia el final del
tratamiento, y en este caso las consideraciones guardan relación con una
evaluación final. Esto implica que el clínico debe determinar:
1. Si se debe proseguir el tratamiento.
2. Si se está consiguiendo una recuperación espontánea.
3. Si se necesitan otros tratamientos médicos o pruebas adicionales.
4. Si los componentes médicos del trastorno están impidiendo la recuperación
completa.
5. Cuál es el pronóstico futuro del paciente.
Un tercer tipo de valoración retrospectiva se realiza cuando el trastorno del
paciente deja de mejorar en las últimas sesiones de tratamiento. En estas
circunstancias, la evaluación subjetiva, que precisa una gran habilidad, y sus
hallazgos tendrán una importancia muy superior a la realizada con pruebas
objetivas. El clínico debe saber qué información concreta buscar. Este
comentario no resulta tan obvio, dado que es el campo en el que con más
frecuencia se cometen errores que arruinan, de este modo, la utilidad de la
evaluación. Los tipos de preguntas que el clínico debería realizar incluyen:
«¿Algo que hayamos hecho durante el tratamiento ha empeorado su
situación?»
«De todas las medidas que le he aplicado, ¿cuál es la que siente que más le ha
ayudado?»
«¿Le dice su cuerpo algo sobre lo que le gustaría que se le hiciera para
empezar a mejorar?»
«¿Le dice su cuerpo algo sobre lo que le gustaría que se le hiciera para que el
efecto del tratamiento empezara a mejorar?»
«¿Le indican sus síntomas que podría ser buena idea detener el tratamiento,
durante dos semanas, por ejemplo, y posteriormente repetir la evaluación y
la toma de decisiones?»
Se debe continuar con este interrogatorio hasta obtener dos o tres
respuestas positivas, que deberían orientar las medidas adicionales que se
deberían adoptar. Las preguntas son aquellas que tratan de involucrar al
paciente en la toma de decisiones y, posteriormente, orientar al clínico a la
hora de adoptar una decisión final sobre el tratamiento.
Existe un cuarto tipo de valoración retrospectiva. Si el tratamiento sigue
62
obteniendo cierta mejoría, pero a una velocidad inferior a la esperada, un
buen plan sería detener el tratamiento durante dos semanas para luego
volver a evaluar la situación del paciente. Si el paciente hubiera mejorado en
este período de dos semanas, sería preciso saber si dicha mejoría se había
observado día a día, lo que indicaría cierto grado de mejoría espontánea. Si la
mejoría solo se produjera durante los dos primeros días tras el último
tratamiento, parecería que la última sesión tuvo buenos resultados y que se
deberían administrar tres o cuatro sesiones de tratamiento más, seguidas de
un período de 2 semanas sin tratamiento antes de una nueva evaluación.