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•

Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

8/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
I M S S.

FACTORES ADMINISTRATIVOS QUE INFLUYEN EN LA OPORTUNIDAD DE
RECIBIR TRATAMIENTO CON ANGIOPLASTÍA PRIMARIA EN PACIENTES CON
INFARTO AL MIOCARDIO EN EVOLUCIÓN, QUE ACUDEN AL SERVICIO DE
URGENCIAS DEL HGZ 24

INVESTIGACIÓN DE POSTGRADO
REGISTRO R-2011-3404-4
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS
MEDICO-QUIRÚRGICAS

P R E S E N T A E L:
DR. SERGIO S. VAZQUEZ LOPEZ

ASESOR: M. C. BLANCA ELSA RIVERA GARCIA

PRIMERA GENERACIÓN

MEXICO, D. F. 17.02.2012

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. HGZ 24

FACTORES ADMINISTRATIVOS QUE INFLUYEN EN LA
OPORTUNIDAD DE RECIBIR TRATAMIENTO CON
ANGIOPLASTIA PRIMARIA EN PACIENTES CON INFARTO
AL MIOCARDIO EN EVOLUCION, QUE ACUDEN AL
SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGZ 24

Número de registro R-2011-3404-4
ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE URGENCIAS
MEDICO - QUIRURGICAS.

DR. SERGIO SALOMON VAZQUEZ LOPEZ
TUTORA: M. EN C. BLANCA ELSA RIVERA GARCIA
17/02/2012

I N D I C E
Pag.
I. INTRODUCCION 2
II. MARCO TEORICO DE REFERENCIA 4
A. EFECTOS DE LA ISQUEMIA 5
B. TROMBOLISIS 6
1. Tipos de trombolíticos y características 6
2. Criterios de reperfusión a la aplicación de trombolíticos 8
C. PROCESO DE ENVÍO DE PACIENTES A TERCER NIVEL DE
ATENCIÓN 8
D. CRITERIOS DE INGRESO A SALA DE HEMODINÁMIA 9
III. JUSTIFICACION 10
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12
V. HIPOTESIS 13
VI. OBJETIVO GENERAL 13
VII. TIPO DE ESTUDIO 13
VIII. DESARROLLO 15
IX. RECOLECCION DE DATOS 17
X. RESULTADOS 21
XI. DISCUSIÓN 24
XII. CONCLUSIONES 27
XIII. BIBLIOGRAFÍA 28

AGRADECIMIENTO

Mas el Dios de toda gracia, que nos llamó a su gloria eterna en
Jesucristo, después que hayáis padecido un poco de tiempo,
él mismo os perfeccione, afirme, fortalezca y establezca. A él
sea la gloria y el imperio por los siglos de los siglos. Amén.
1Pe 5:10 - 11

Deléitate asimismo en Jehová, Y él te concederá las peticiones
de tu corazón. Encomienda a Jehová tu camino, Y confía en
él; y él hará. Exhibirá tu justicia como la luz, Y tu derecho
como el mediodía.

Sal. 37:4 -6

Y A AQUEL QUE ES PODEROSO PARA GUARDAROS SIN CAÍDA, Y
PRESENTAROS SIN MANCHA DELANTE DE SU GLORIA CON
GRAN ALEGRÍA, AL ÚNICO Y SABIO DIOS, NUESTRO
SALVADOR, SEA GLORIA Y MAJESTAD, IMPERIO Y POTENCIA,
AHORA Y POR TODOS LOS SIGLOS. AMÉN.

JUD 1:24 - 25

A MI ESPOSA POR SU APOYO INCONDICIONAL PARA
ALCANZAR LA META

A MIS HIJOS ESTIMULO PARA SEGUIR
SUPERANDOME

A MIS MAESTROS POR COMPARTIR SU TIEMPO,
CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA
EN MI FORMACIÓN

I. INTRODUCCIÒN:
La información actualizada para el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio con
elevación del Segmento ST, pone de relieve, el hecho de que es mejor la angioplastia de
rescate en comparación del tratamiento trombolítico, para la solución de la
aterotrombosis coronaria, y limitar notablemente el daño del miocardio

En los últimos 25 años el tratamiento optimo para el infarto agudo del miocardio, ha
avanzado notablemente, desde el descubrimiento de los trombolíticos
1
,
2
que vinieron a
dar una gran esperanza en la sobrevida de los pacientes, hasta ahora con la llegada de la
angioplastía de rescate con aplicación de Stent libre o medicado
3
disminuyendo la
mortalidad y mejorando la calidad de vida de los pacientes
4

Sin embargo, estos avances ofrecen un gran reto, sobre todo en países como el nuestro
donde el acceso a los servicios de hemodinámia, se encuentra limitado, debido a la
oferta disminuida de estos (por alto costo o poca disponibilidad en el Sector Salud) en
relación con las necesidades diarias del gran número de pacientes que sufren infarto
agudo del miocardio.

Donde factores como el buscar atención médica inmediata, el acceso a los centros de
Urgencias, el Diagnóstico oportuno y así mismo el envío a Hospitales de Tercer nivel de
Atención (alta especialidad), son determinantes para que el paciente reciba el
tratamiento óptimo para la enfermedad que le aqueja y tenga mayor oportunidad de
recuperación.

“La literatura médica reciente aporta nueva información sobre las ventajas de la
angioplastia primaria sobre la fibrinólisis
5
,
6
y el reto actual es el diseño y la aplicación
de estrategias para derivar a los pacientes con IAM con elevación del ST7,8 desde
hospitales de 2º Nivel de Atención a Centros Especializados con angioplastia primaria
las 24 horas del día” (15).

1
Kasper, D. Braunwald, E. Fauci, A. et al. Tratamiento de reperfusión en pacientes de más de 75 años
con infarto de miocardio. ¿Necesitamos un estudio aleatorizado? Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):333-7
2
Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected
acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity result from all
randomized trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994;343:311-22.
3
Richard J. Gumina, MD, New Trials and Therapies for Acute Myocardial Infarction Med Clin N Am 91
(2007) 729-749
4
Danchin N, Coste P, Ferrières J, et al. Comparison of thrombolysisfollowed by broad use of
percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-
elevation acute myocardial infarction: data from the French Registry on Acute ST-elevation Myocardial
Infarction (FAST-MI). Circulation. 2008;118:268-76.
5
Barrabésa, J. Sanchísb, J. Sánchez, P. et al. Actualización en cardiopatía isquémica. Rev Esp Cardiol.
2009;62(Supl 1):80-91
6
ANTMAN EM, BASSAND JP, KLEIN W, OHMAN M, LOPEZ-SENDÓN JL, RYDEN L, ET AL: A Consensus Document of
The Joint European Society of Cardiology/ /American College of Cardiology Committee for Redefinition of Myocardial
Infarction: Myocardial Infarction Redefined. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 959-969.

7
Atar, S. Barbagelata, A. Birnbaum, Y. Electrocardiographic Markers of Reperfusion in ST-elevation
Myocardial Infarction. Cardiol Clin 24 (2006) 367–376
8
Cannon, C. Efectos de la atorvastatina a dosis altas tras síndrome coronario agudo (estudio PROVE
ITTIMI 22: Pravastatin Or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy- Thrombolysis In Myocardial
Infarction 22). Ensayos clínicos presentados en las Sesiones Científicas-ACC 2004
5

El presente trabajo de investigación está encaminado a evaluar la oportunidad de
tratamiento óptimo que tiene un paciente que SUFRE INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO (16) y que acude al servicio de Urgencias de un Hospital de 2º Nivel de
Atención, del IMSS.

Así como, evaluar especialmente la oportunidad de recibir el tratamiento ideal, la
respuesta al mismo, y su evolución.
Es necesario recorrer el camino requerido para comprobar si los datos de la literatura
internacional son aplicables a nuestro entorno, y ¿cuáles son los factores que limitan la
obtención del mismo?

II. MARCO TEORICO DE REFERENCIA

Las coronarias epicárdicas constituyen el sitio principal de la ateroesclerosis. Los
principales factores de riesgo de ateroesclerosis [lipoproteína de baja densidad (low-
density lipoprotein, LDL) plasmática elevada, lipoproteína de alta densidad (high-
density lipoprotein, HDL) plasmática reducida, tabaquismo, hipertensión y diabetes
mellitus] alteran las funciones normales del endotelio vascular.

Estas funciones incluyen a la regulación local del tono vascular, conservación de una
superficie anticoagulante y defensa contra las células inflamatorias. Si se pierden estas
defensas, la contracción vascular, la formación luminal de coágulos e interacción con
los monocitos y plaquetas de la sangre serán anormales. Este último fenómeno origina
acumulo en la capa subíntima de grasa, células de músculo liso, fibroblastos y matriz
intercelular (esto es, placas ateroescleróticas), que aparecen a una velocidad irregular en
distintos segmentos del árbol coronario epicárdico y finalmente originan reducción
segmentaria del área transversal. Cuando la estenosis reduce el área transversal casi
75% no es posible incrementar la circulación para cubrir una mayor demanda
miocárdica.

Cuando el área luminal se reduce casi 80%, o más, en ocasiones disminuye la
circulación en reposo y una reducción mayor del orificio estenosado puede reducir el
flujo coronario de manera importante, originando isquemia miocárdica.

La estenosis ateroesclerótica segmentaría de las arterias coronarias epicárdicas se debe
con frecuencia a la formación de una placa que puede fisurarse o sufrir hemorragias o
trombosis. Cualquiera de estos hechos puede agravar transitoriamente la obstrucción,
reducir el flujo coronario y producir manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica.

La localización de la obstrucción influye en la cantidad de miocardio que sufre isquemia
y determina así la gravedad de las manifestaciones clínicas. Por lo tanto, las
obstrucciones críticas de los vasos como la coronaria principal izquierda o la porción
proximal de la coronaria descendente anterior son especialmente peligrosas. A menudo,
el estrechamiento coronario y la isquemia miocárdica se asocian al desarrollo de vasos
colaterales, sobre todo cuando la estenosis se produce de manera gradual. Cuando están
bien desarrollados, estos vasos colaterales pueden proporcionar un flujo sanguíneo
suficiente para poder mantener la viabilidad del miocardio en reposo, pero no en
situaciones de aumento de la demanda.
Una vez que la estenosis grave de una arteria epicárdica proximal ha reducido el área
transversal en casi 70%, o más, los vasos de resistencia distales (cuando funcionan
normalmente) se dilatan para reducir la resistencia vascular y mantener el flujo
sanguíneo coronario. En la estenosis proximal se desarrolla un gradiente de presión que
disminuye la presión posestenótica. Cuando los vasos de resistencia están dilatados al
máximo, el flujo miocárdico depende de la presión en la arteria coronaria distal a la
obstrucción.

En estas circunstancias, el incremento de la demanda miocárdica de oxígeno por la
actividad física, estrés emocional, taquicardia, o todos ellos, pueden precipitar una
isquemia en la región perfundida por la arteria estenótica, manifestada clínicamente por
angina o electrocardiográficamente por depresión del segmento ST. Las modificaciones
del calibre de la arteria coronaria estenótica secundarias a fenómenos vasomotores
7

fisiológicos, espasmos patológicos (angina de Prinzmetal) o pequeños tapones
plaquetarios pueden alterar el delicado equilibrio entre el aporte y necesidad de oxígeno,
y desencadenar, en última instancia, una isquemia del miocardio (4,7,15).

A. Efectos de la isquemia

Durante los episodios de hipoperfusión causados por ateroesclerosis coronaria, la
tensión miocárdica de oxígeno desciende y en ocasiones origina alteraciones transitorias
de las funciones mecánica, bioquímica y eléctrica del miocardio. El desarrollo brusco de
la isquemia grave, como ocurre en la oclusión completa o parcial, provoca el fracaso
casi instantáneo de la contracción y la relajación normales del músculo. La perfusión
relativamente deficiente del subendocardio causa isquemia más intensa en esta porción
de la pared. La isquemia de grandes segmentos del ventrículo da lugar a insuficiencia
ventricular izquierda transitoria y, si se afectan los músculos papilares, a insuficiencia
mitral que complicará el episodio.

Cuando los episodios isquémicos son transitorios, pueden asociarse a angina de pecho,
mientras que si son prolongados pueden producir necrosis y cicatrización del miocardio,
con o sin el cuadro clínico característico de infarto agudo de miocardio.

La ateroesclerosis coronaria es un proceso localizado que causa una isquemia irregular.
Como consecuencia, las alteraciones regionales de la contractilidad del miocardio
ocasionan protuberancias segmentarias (discinesia) y pueden reducir considerablemente
la eficacia de la función de bomba del músculo cardíaco. (5,6)

El tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del
segmento ST ha sido uno de los avances más importantes conseguidos en cardiología en
los últimos 25 años y ha marcado el manejo y la evolución de estos pacientes, de la
misma manera que en su momento lo hizo la creación de las unidades coronarias. (1)

Sus limitaciones más importantes son la presencia de contraindicaciones absolutas o
relativas a su administración en hasta un 25% de los pacientes, su limitada capacidad
para restaurar un flujo coronario adecuado y el riesgo de inducir hemorragia cerebral.
Su eficacia es máxima en las primeras 2 h de evolución del IAM, pero disminuye
mucho a partir de entonces (2). Por ello, se debe realizar lo antes posible y en menos de
30 min desde el momento de su indicación.

El registro francés de infarto del miocardio, por otro lado, muestra que los pacientes
tratados con fibrinolisis que poco tiempo (horas) despuésson sometidos a
intervencionismo coronario percutáneo tienen una supervivencia casi idéntica a la de los
tratados con angioplastia primaria (3).

En este registro se muestra que, cuando se indica un cateterismo con el objetivo de
hacer una angioplastia de rescate, el retraso > 220 min en el procedimiento tiene un
fuerte impacto en el pronóstico, pero cuando la indicación es por el concepto de
tratamiento fármaco invasivo (fibrinolisis y cateterismo sistemático a continuación), hay
menos mortalidad cuanto más se retrasa la angioplastia respecto a la fibrinolisis (en
general, más allá de 3 h).
8

Por otro lado es necesario precisar, que el HGZ 24 es una unidad del Segundo Nivel de
Atención del IMSS, y que tiene un campo de acción en el Noroeste del D. F. y área
metropolitana, que incluye a 420,000 derechohabientes, y su Hospital de apoyo Tercer
Nivel de Atención es el Centro Médico Nacional La Raza, con un Población de
aproximadamente 6 millones de derechohabientes y una Sala de Hemodinámia.

El proceso de atención de un paciente que acude al Hospital General de Zona 24, se
inicia con su recepción en área de Triage, donde un Médico Especialista, detecta el
padecimiento, en base a datos clínicos (dolor típico de Angor), solicitando EKG, e
ingresando en forma directa al paciente a U. de Choque; donde el médico
correspondiente, seguirá el proceso de atención del paciente, con toma de Triage
cardíaco, iniciando Tx Trombolítico con Tenecteplace (de no haber contraindicaciones
y previo consentimiento informado) y continuará con tratamiento antiisquémico óptimo
(9,10,11). La asistente médica confirma vigencia de derechos, así como familiar
acompañante.
El médico tratante realiza enlace vía telefónica para presentar al paciente al CMLR
(Área de extensión hospitalaria), quienes verifican que haya espacio en U. Coronaria,
para la recepción del paciente, dando número de Folio, así como el nombre del médico
que recibe.
El médico tratante, informa a la asistente médica para la elaboración de la orden de
salida de ambulancia, para la realización del traslado correspondiente, en ambulancia de
Alta Tecnología, con base en el hospital.

B. TROMBOLISIS CORONARIA SISTÉMICA:
1. Tipos de tromboliticos y características
La administración de trombolíticos en el paciente con IAM permite salvar
aproximadamente 30 vidas por cada mil pacientes tratados en el curso de las
primeras seis horas y 20 vidas por cada mil pacientes tratados entre la 7 y 12
hora de evolución de síntomas. Por lo tanto, todo paciente con sospecha
diagnóstica de IAM CEST que se presente en el curso de las primeras 3 horas
debe ser considerado candidato para fibrinólisis con Tenecteplace; 4 hrs. Si se
usa Alteplace y hasta 12 hrs si se es mayor de 75 años y se utilizará
Estreptokinasa.

Dada la premura en iniciar la terapia, la decisión de administrar trombolíticos
debe basarse en criterios inmediatos como la anamnesis, el examen físico y el
ECG. Cuando los tres son concordantes, se procede de inmediato salvo
contraindicación a la trombolisis (2). Actualmente con el recurso de
marcadores cardíacos detectable entre una y cuatro horas de iniciado el
cuadro clínico, es posible tener dicha evidencia confirmatoria, para completar
diagnóstico antes de realizar la trombolisis (7).

En pacientes con clínica sugerente de IAM, pero cuyo ECG demuestra bloqueo
completo de rama izquierda, los trombolíticos no están contraindicados. De
hecho, estos pacientes pueden ser un subgrupo particularmente beneficiado.
En los casos en que el ECG no es característico deben descartarse las patologías
que pueden simular infarto (disección aórtica, pericarditis, úlcera péptica, etc)
(8); el uso de trombolíticos en estos casos podría resultar deletéreo.

Cuando el electrocardiograma no muestra supradesnivel del ST, la trombolisis
no está indicada, puesto que ninguno de los grandes estudios aleatorizados ha
demostrado beneficio en este subgrupo de pacientes.
Modo de Administración: El fibrinolítico más ampliamente disponible en el
IMSS actualmente es la tenecteplace que se aplica a razón de 0.5mg/kg en bolo
IV.
Otra buena opción es el rTPA (Alteplace), cuyo esquema es de 15 mgs (2
mgs/kg) en bolo, 50 mgs (7 mg/Kg) en 30 min, y finalmente 35 mgs (0.5
mgs/kg) en 30 min más.
Con ambos trombolíticos se consigue flujo TIMI III de la arteria responsable en
el 50% - 60% de los casos, bastante mejor que con la SK. Su principal
desventaja es que su valor es 10 veces mayor que la SK.
Y finalmente la Estreptoquinasa (SK): Diluir 1.500.000 U.I. de Estreptoquinasa
en suero fisiológico (250 ml). Infundir esta solución por vía intravenosa en
aproximadamente 45 minutos. En ciertos centros la droga se infunde a mayor
velocidad (en 30 min.), pero aumenta la incidencia de hipotensión (9,15).

Precauciones y Complicaciones:
* La administración de fibrinolíticos se asocia con un riesgo de hemorragias
mayores (que requieren de transfusión o cirugía) en 1 - 6 % de los pacientes. La
mayoría ocurre en sitios de punción. Por lo mismo, debe evitarse la punción de
arterias o venas centrales. En caso de requerirse la instalación de una sonda
estimuladora de marcapasos u otro dispositivo por vía venosa central, se
recomienda efectuarla por vía femoral (sitio compresible) y bajo visión
radioscópica.
* La complicación más temida es el accidente vascular cerebral hemorrágico que
se presenta en aproximadamente 0.4 % de los pacientes tratados con SK (0.1 %
en el grupo control). La edad avanzada y la hipertensión arterial se asocian con
un mayor riesgo de hemorragia.
* El uso concomitante de heparina con SK no ha probado ser beneficiosa en
reducir la mortalidad. Si se decide usar heparina, ésta puede iniciarse
aproximadamente a las 6 horas post fibrinolíticos, manteniendo su infusión por
48 horas con niveles de TTPA de 70 -80 seg.
* La hipotensión arterial (producto de una caída en la resistencia vascular
sistémica) se presenta en aproximadamente un 15 %, por lo que es conveniente
controlar la presión arterial del paciente cada 5 minutos a lo menos durante los
primeros 15 minutos de infusión del trombolítico.
Por lo general, la hipotensión responde rápidamente a: suspensión transitoria de
la infusión de rTPa y de SK; y elevación de extremidades inferiores así como
administración rápida de suero fisiológico
* Las reacciones alérgicas son infrecuentes y por lo general, no severas; a
excepción de las presentadas con SK, la que amerita suspensión del tratamiento
y aplicación de antihistamínico parenteral y eventualmente Hidrocortisona 100
mg IV (15,16).

Contraindicaciones a la Trombolisis
a) Absolutas
* Antecedente de EVC hemorrágico
* Aneurisma disecante
* Diátesis hemorrágica
* Hemorragia digestiva en el mes precedente
* Cirugía o traumatismo reciente (últimas 3 semanas)
b) Relativas
* Tratamiento anticoagulante
* Hipertensión arterial refractaria > 180 / 110 mm Hg
* Maniobras de resucitación cardiopulmonar prolongadas
* Embarazo
* Punción de vaso en sitio no compresible (vena subclavia)
* AVE isquémico en los últimos 6 meses

2. Criterios de reperfusión a la aplicación de trombolíticos
Los Signos de Reperfusión más útiles para la interpretación del resultado de la
trombolisis son:
a) Disminución significativa (50%) del dolor durante los primeros 90 min de
iniciada la infusión de trombolítico. Para poder comparar los efectos de la
terapia, debe hacerse una graduación del dolor (escala de 1 a 10) al ingreso
del paciente, inmediatamente antes del inicio y cada 5 min. después de
comenzada la infusión.
b) Caída del supradesnivel ST en más de un 50 % dentro de los primeros 90
min de comenzada la TBL.
c) Inversión precoz (dentro de las primeras 24 horas) de la onda T en las
derivaciones electrocardiográficas que registraron el IME
d) Reversiónenzimática precoz, antes de las 12 horas de iniciada la trombolisis.
La utilidad clínica de estos signos aumenta cuando coexisten 3 criterios en
forma simultánea.
e) Las «arritmias de reperfusión» no son específicas ni sensibles como
parámetro de resultado de la trombolisis sistémica. La presencia de estos
índices no invasivos de reperfusión se asocian a un mejor pronóstico
intrahospitalario y posterior (12).

C. Proceso de envío y recepción de pacientes al Tercer nivel
de Atención.
Una vez diagnosticado el paciente con IME (en base a: datos clínicos,
electrocardiográficos, y enzimáticos), habiendo corroborado vigencia de derechos y
disponibilidad de ambulancia para traslado, se realiza enlace telefónico con el área de
Admisión continua del CMLR, quien a su vez, verifica que haya lugar disponible en
unidad coronaria; de ser así, se envía al paciente al Centro Especializado, quien a su
llegada, es valorado por Cardiólogos subespecializados, quienes determinan si el
paciente es candidato a ACP, se le informa a los médicos de Hemodinámia para su
valoración y realización del procedimiento; o bien si el paciente es candidato a U.
Coronaria para continuar su tratamiento especializado, o bien si se envía a sala de
cardiología, o incluso, si consideran que el paciente no presentó infarto es regresado a la
unidad que refiere (actualmente con el incremento de recursos –marcadores bioquímicos
de IME en sala de Urgencias este último factor se ha abatido).

D. Criterios de ingreso a sala de hemodinámia
ANGIOPLASTIA EN EL IAM: Los criterios determinados en las guías de
tratamiento de los pacientes que presentan IME son:
1. Tiempo de evolución menor a 90 minutos desde el inicio de los síntomas
hasta la llegada al servicio de Hemodinámia para ACP
2. Trombolisis y posterior reenvío (en las siguientes 6 horas) a U de
Hemodinámia, para angioplastia de rescate
En pacientes que han recibido trombolíticos, la angioplastía debe plantearse también
frente a casos de:
3. Fracaso de la trombolisis (ausencia de signos de reperfusión)
4. En pacientes con infartos extensos, con síntomas persistentes y que están aún
dentro del plazo de 12 horas (angioplastía de rescate).
5. Reinfarto en pacientes previamente sometidos a trombolisis
6. Pacientes con deterioro hemodinámico post trombolisis, especialmente si se
desarrolla un shock cardiogénico: la angioplastía estaría indicada en
pacientes < 75 años con infartos SEST en Killip IV con menos de 36 horas
de evolución y menos de 18 horas de shock.
7. Paciente trombolizado que presenta angina postinfarto

La angioplastía primaria o directa ha cobrado relevancia en los últimos años. Un
metanálisis de trombolisis concluyó que la mortalidad a 30 días fue de 4.4% con
angioplastía y de 6.5% con trombolisis (P< 0.02); la angioplastía también tendría menor
incidencia de reinfarto y de accidente vascular hemorrágico. La menor incidencia de
complicaciones intrahospitalarias y de readmisiones se debería a una menor incidencia
de isquemia residual y de reoclusión de la arteria culpable. La angioplastía primaria
permite restablecer flujo coronario adecuado en más del 90 % de los pacientes tratados,
ya que deja a la arteria sin estenosis residual, a diferencia de los trombolíticos, que no
modifican la estructura de la placa ateromatosa.
Consideraciones logísticas, sin embargo, hacen que la angioplastía primaria no sea la
terapia más utilizada aún en los países desarrollados.
Además de su alto costo operacional, para que sea efectiva, la angioplastía debe ser
realizada por operadores con amplia experiencia antes de 120 minutos desde el ingreso
del paciente.
Los mayores beneficios de la ACP se observa en los pacientes que presentan IAM
extensos asociados a compromiso hemodinámico inicial. Otro grupo que se beneficia
especialmente es el de los pacientes añosos (3).

III. JUSTIFICACION

En México, estamos en cuanto al tratamiento del Infarto agudo del Miocardio en la
etapa de aplicar Trombolisis como Tratamiento estándar para los pacientes que acuden a
los servicios de Urgencias de Hospitales Generales de Zona, 2º Nivel de Atención
Médica (IMSS) o equivalentes del sector Salud e Incluso, del promedio de los
Hospitales particulares; Y difícilmente se puede brindar como opción un tratamiento
intervencionista, ya que este depende de muchos factores no controlables que van desde
la educación para la salud del paciente y su entorno (familiares, compañeros de trabajo,
vecinos), así como de las posibilidades reales de transporte y/o uso de los sistemas de
emergencia, y de la disponibilidad del recurso en los grandes centros médicos, de tal
forma que los tiempos “Inicio de Infarto – Atención Prehospitalaria” y “Puerta del
Hospital 2º. Nivel – a la Sala de hemodinamia del 3er nivel de Atención”) se prolongan
tanto que los tratamientos como la trombolisis (3 hrs) y mayormente el
intervencionismo cardiaco como primera opción (90 min), quedan en muchas ocasiones
fuera de ventana terapéutica por dichos retrasos (4).

El presente trabajo EVALÚA LA OPORTUNIDAD DE QUE UN PACIENTE
RECIBA el plan terapéutico de países de primer mundo para el Infarto al Miocardio en
Evolución, idealmente Angioplastía Coronaria Percutánea, y/o Trombolisis + ACP. Con
la encomienda de allanar en lo que dependa de nuestra unidad (HGZ 24 IMSS) todos los
factores que se interpongan a esta labor

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

De acuerdo a las guías terapéuticas los pacientes que presentan Infarto al miocardio en
Evolución con elevación del segmento ST, está indicado el envío a 3er. Nivel de
atención para la realización de Angioplastía primaria (1,3).

Se requiere saber si en el Hospital General de Zona 24 del IMSS, los pacientes que
cumplen los criterios para recibir tratamiento ideal, se envían con oportunidad e incide
en la morbi-mortalidad del paciente, Así como en las complicaciones.

V. HIPOTESIS:

El paciente que sufre Infarto Agudo del Miocardio con elevación del ST, y acude en
forma inmediata al inicio de su padecimiento, al Servicio de Urgencias del HGZ 24 del
IMSS, tiene la oportunidad de ser enviado a 3er. Nivel de atención, para recibir el
tratamiento ideal de Angioplastía Coronaria Percutánea; lo que permitirá disminuir la
morbimortalidad y las complicaciones

VI. OBJETIVO GENERAL

Determinar la oportunidad del envío a 3er Nivel de atención para recibir tratamiento
ideal con “Angioplastia Coronaria Primaria”, en el Centro Médico La Raza de los
pacientes que acuden al HGZ 24, presentando Infarto del Miocardio en Evolución.

VII. TIPO DE ESTUDIO

Observacional, prospectivo, a realizarse (recolección de datos) del 1º de Abril al 30 de
Octubre de 2011, incluyendo a todos los pacientes que acudan al servicio de Urgencias
del Hospital General de Zona No. 24 del IMSS, en quienes se confirme Infarto Agudo
Al Miocardio con Desnivel del ST (IMECEST)

POBLACION DE ESTUDIO

Todos los pacientes que acudan del 1° de Abril al 31 de Octubre de 2011, al Servicio de
Urgencias, del Hospital General de Zona 24 del IMSS, que sean
DERECHOHABIENTES del IMSS, de las Clínicas a las que da apoyo el HGZ 24
(40,41,44 y 49), y que presentan IMECEST

CRITERIOS DE SELECCIÓN

INCLUSIÓN:

1. Pacientes derechohabientes de las clínicas de medicina familiar del IMSS
40,41,44 y 49 a las que el HGZ 24 les da el apoyo de especialidad
2. Todos los pacientes que se presenten al servicio de Urgencias HGZ 24 en los
que se confirme IMECEST
3. Pacientes con IMECEST QUE ACEPTEN participar en el estudio
4. Tiempo deevolución menor a 90 minutos desde el inicio de los síntomas
hasta la llegada al servicio de Hemodinámia para ACP
5. Trombolisis y posterior reenvío (en las siguientes 6 horas) a U de
Hemodinámia, para angioplastia de rescate
6. Fracaso de la trombolisis (ausencia de signos de reperfusión)
7. En pacientes con infartos extensos, con síntomas persistentes y que están aún
dentro del plazo de 12 horas (angioplastía de rescate).

EXCLUSIÓN:

1. Complicación hemodinámica severa:
- Choque cardiogénico que no revierte con tx e imposibilita el traslado del
paciente
- Taquiarritmias que no responden al tratamiento
- Presencia de hemorragias postrombolisis
- DEFUNCION
2. Pacientes no derechohabientes del IMSS
3. Pacientes de otras Clínicas a las que el HGZ 24 no les da el apoyo de
Especialidad
16

4. Pacientes que presentan Infarto del miocardio en evolución sin elevación del
segmento ST (IMESEST)
5. Pacientes que no acepten participar en el estudio

VARIABLES INDEPENDIENTES:
A. Del Paciente:
1. Tiempo de Acceso del paciente
2. Vigencia de derechos Institucionales9
3. Familiar acompañante

B. En el HGZ 24
1. Diagnóstico oportuno de acuerdo a las guías de Diagnóstico y tratamiento del
IAMCEST (2,5,7,8 y 9)
2. Inicio del Tratamiento Ideal u óptimo para el paciente
3. Enlace para envío a Unidad Coronaria10
4. Ambulancia de Alta tecnología Disponible11

C. En la Unidad Coronaria:
1. Disponibilidad de Sala de Hemodinámia para Angioplastía

VARIABLE DEPENDIENTE:
A. MORTALIDAD: Defunciones debidas al padecimiento
B. COMPLICACIONES:
1. Insuficiencia cardíaca residual, secundaria a la Patología, de acuerdo a su
clasificación clínica
2. Arritmias cardíacas

9 Todo paciente derechohabiente del IMSS, al solicitar atención médica, presenta su Carnet de
Identificación o bien su credencial del trabajo, y que tenga anotado el No. De Seguridad Social, con el
que el acompañante debe ir al archivo y solicitar sello de vigencia de derechos, con el que se confirma el
derecho a todos los servicios. Si el paciente acude solo, la asistente médica solicita la archivo la
confirmación de vigencia, y trabajo social se encarga de localizar familiar responsable, que acompañe al
paciente en el traslado a tercer nivel
10
Al confirmar vigencia de derechos, se realiza comunicación telefónica, al Servicio de Extensión
Hospitalaria de la UMAE del CMLR, quienes analizando el caso que presenta el paciente, y evaluando
que requiere atención de tercer Nivel, realizan enlace telefónico interno, con la Unidad Coronaria para
confirmar espacio y aceptar la recepción del paciente. Si hay espacio, Extensión Hospitalaria asigna un
número de folio, que autoriza el envío del paciente. En caso de no haber espacio, se dejan los datos del
paciente y en los siguientes turnos se sigue comunicándose con Extensión Hospitalaria para la recepción
del paciente.
11
El HGZ 24 cuenta con una ambulancia de alta tecnología que realiza, servicio de traslado de pacientes
graves a tercer Nivel, a estudios especiales, traslado por zonificación a otros Hospitales Generales de
Zona, y apoyo a UMF´s DE LA ZONA MEDICA, a nuestra Unidad.
17

VIII. DESARROLLO DEL TRABAJO:

El Paciente llega al servicio de Urgencias del HGZ 24 y es valorado en el área de Triage
por médico especialista, donde capta al paciente y lo Ingresa al área de Choque
Indicando evaluación inicial con Signos Vitales, EKG de 12 derivaciones y Triage
cardíaco; Turnándolo al Médico correspondiente, que le dará continuación a la
evaluación de caso y tratamiento especializado (aplicación de tratamiento óptimo
antiisquémico, Trombolisis (si no hay contraindicación).
Se solicitará la firma de la carta de consentimiento informado.
Se incluirán a todos los pacientes que ingresan en el servicio de urgencias con
diagnóstico de IAM de acuerdo a los criterios clínicos: dolor precordial típico de angor,
electrocardiográficos: elevación del segmento S-T (0.1mv en derivaciones estándar y
0.2 mv en derivaciones precordiales) y de laboratorio: elevación de los marcadores
miocárdicos.
Se iniciará el tratamiento fibrinolítico y antiisquémico óptimo.

Se verifica que tenga vigencia de derechos* y familiar acompañante, se realiza el
enlace** en el CMN la Raza para el envío a la Unidad Coronaria en ambulancia de alta
tecnología previa evaluación de la disponibilidad de la misma.
En los pacientes en los que se reúnan todos los criterios médicos y administrativos para
el envío a la Unidad Coronaria del CMN La Raza, se les dará seguimiento para evaluar
la evolución.

En los pacientes que reúnan los criterios médicos pero exista algún faltante
administrativo por parte del paciente (no vigente o sin familiar responsable), del HGZ
24 (no disponibilidad de la ambulancia de alta tecnología***) o de la Unidad Coronaria
(no disponibilidad de cama) permanecerán en el HGZ 24 durante 6 horas en espera de
reunir o solventar los faltantes para ser enviado.
Los pacientes que en las siguientes 6 horas no se solventen los faltantes permanecerán
en el HGZ 24 y se ingresaran en Terapia Intensiva y/o Medicina Interna.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2010

Actividad ene feb mar ab
ril
ma
yo
ju
ni
o
juli
o
ago
sto
sep
t
oc
t
nov dic
Escritura del
PROTOCOLO
X X
REGISTRO en
el Comité Local
de Investigación
X
Recolección
de Datos
X X

X X X X
Análisis X
Redacción del
escrito final
X X X

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2011

Actividad ene feb mar ab
ril
ma
yo
ju
n
juli
o
ago
sto
sep
t
oct nov dic
Redacción del
escrito final
X X X X X X X

IX. RECOLECCIÓN DE DATOS:

Se realizó del 1° de Mayo al 31 de Octubre de 2010, en el turno matutino, directamente
a cada paciente que ingresó durante el mismo. Y por revisión de expediente de los
pacientes que ingresaron en turno el vespertino, nocturno y fin de semana.

Los datos capturados fueron: Nombre, NSS, Fecha y hora de inicio de síntomas y su
hora de ingreso al servicio, edad, sexo, Factores de riesgo coronario, Antecedentes
personales patológicos, presentación del cuadro clínico y su evolución hasta su llegada
al hospital, confirmando “Dolor típico de angor con manifestaciones neurovegetativas”,
EKG y Triage Cardiaco, (Confirmación Diagnóstica).

Fueron incluidos todos los pacientes en los que se verificó consentimiento informado,
así como criterios de inclusión; y aplicación de trombolisis y criterios de reperfusión

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizó estadística descriptiva para determinar frecuencias, medias y desviaciones
estándares (17).

DEFINICION DE VARIABLES:

Los criterios diagnósticos utilizados para la confirmación el infarto agudo al miocardio,
son los ya establecidos, por las “Guías Diagnósticas” de esta patología, y que incluyen
(Cuadro clínico, Trazo electrocardiográfico de 12 derivaciones, y el reporte de Triage
Cardíaco, realizado en -Equipo: “TRIAGE PROFILER S.O.B.; Marca BIOSITE-), El
que mediante inmunofluorescencia realiza determinación de Troponina I (100%
especificidad; 65 % sensibilidad), Mioglobina (74.2 especificidad; 75 % sensibilidad),
CPK MB (91% Especificidad; 77.5 Sensibilidad); detectando lesión cardíaca a partir de
la 2ª. Hora de evolución del Infarto del Miocardio (2, 5, 7, 8, 9,12).

Los requerimientos administrativos y los necesarios para el trasporte de pacientes, son
los referidos en la normatividad del IMSS, en relación al proceso de Atención del
Paciente en Servicio de Urgencias, y los que corresponden al traslado de pacientes
interhospitalarios.Consideraciones éticas/ normas e instructivos institucionales.
El proceso de recolección de datos se realiza previa autorización del paciente, con firma
de consentimiento informado Institucional, para ser incluido en el estudio; respetando
su privacía

Material:

Recursos físicos:
Área de Urgencias del Hospital General de Zona 24, Recursos materiales: Los propios y
necesarios para brindar atención de 2° Nivel a un paciente que presenta Infarto al
Miocardio en Evolución

Recursos humanos:
1. Personal médico especializado en Medicina Familiar y Urgencias Médicas;
Personal Médico en formación, Personal de enfermería y paramédico, adscrito al
servicio de Urgencias del HGZ 24, incluido personal de Traslado en Ambulancia
de Alta Tecnología en sus diferentes turnos

2. Médico Investigador: Quien recolecta personalmente la información, procesa y
presenta.

3. Asesor de Investigación: Guía, orienta, supervisa

X. RESULTADOS

Durante el periodo de realización del estudio, acudieron al servicio de urgencias del
HGZ 24, 35 pacientes, de los cuáles 24 reunieron los criterios de selección.

Total de pacientes con infarto agudo miocardio

La incidencia de los pacientes del género masculino fue de 17 y del género femenino
fue de 7 pacientes con una relación de 2.43:1 en el género masculino y femenino
respectivamente.

Incidencia del infarto agudo miocardio por genero

69%
31%
Pacientes con Infarto al Miocardio
24 PACIENTES
SELECCIONADOS
11 PACIENTES
ELIMINADOS
0
20
40
Masculino Femenino
incidencia
incidencia
23

El promedio de edad fue de 63 años, con un rango de 42 a 84 años. En el género
masculino el promedio de edad fue de 60.5 años, con rango de entre 42 y 79 años. Para
el género femenino el promedio de edad fue de 70 años, con un rango entre 56 y 84
años.

Frecuencia de infarto agudo al miocardio por edad y género

El promedio del tiempo de evolución desde el inició de los síntomas hasta la llegada al
hospital fue de 2.75 hrs, con un rango de entre 30 minutos y 5 hrs. La disponibilidad de
la ambulancia de alta tecnología se presentó en 23 casos (95.8%).

La disponibilidad en la Unidad Coronaria en el Centro Médico la Raza fue del 25% de
los pacientes de nuestra Unidad que requerían la atención de dicho servicio, de estos
solamente uno se ingresó a sala de Hemodinamia al tercer día (forma tardía) secundario
a complicaciones del tipo de “angina postinfarto”, por oclusión de las arterias
circunfleja y descendente anterior que requirió la colocación de Stent en ambas; La falta
de disponibilidad de ambulancia de alta tecnología por parte del HGZ para el traslado a
la Unidad Coronaria al CM la Raza se presentó en un paciente el cual fue aceptado
después de 8 hrs. El 75% (18) de los pacientes permanecieron en el HGZ 24 por falta de
espacio en Unidad Coronaria; 17 se internaron en Medicina Interna, y uno más en
Terapia Intensiva.

42
79
56
84
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
20
40
60
80
20
hombres
mujeres
24

Destino de pacientes con IME
Las complicaciones peritrombolisis se presentaron en 6 pacientes de las cuales la más
frecuente fue la arritmia cardiaca en 5 pacientes, en 2 se presentaron extrasístoles
ventriculares aisladas, en 1 se presentó Fibrilación auricular paroxística remitida, en
otro hubo bloqueo auriculoventricular de 2° Grado transitorio, otro con bloqueo
auriculoventricular completo y extensión a Ventrículo derecho, y otro con Angina
Postinfarto.

Complicaciones Peritrombolisis. 6 pacientes

Durante el seguimiento a 1 mes no hubo defunciones en ninguno de los 24 pacientes y
en la evaluación clínica, 12 pacientes presentaron IC CF I, 12 pacientes con IC CF II; y
en 9 pacientes se realizó evaluación ecocardiográfica con FEVI promedio de 49.5 % y
rango de 35 a 64 %.

70.80%
25%
4.16%
Medicina Interna
U. Coronaria
Terapia Intensiva
16%
33%
16%
16%
16%
Complicaciones Peritrombolisis
Fibrilación Auricular
paroxistica
Extrasístoles
Ventriculares
BAV 2º Grado
BAV 3er. Grado
Angina Postinfarto
25

12 Pacientes presentaron IC CF I; y 12 Pacientes presentaron IC CF II

De los 35 pacientes, 11 no cumplieron criterios de inclusión, 5 llegaron al hospital con 7
horas o mas de iniciado el cuadro promedio de 39.5 Hrs. con un rango entre 7 y 72 hrs
de evolución, 4 pacientes ingresaron con Infarto agudo al miocardio Killip Kimbal IV y
fallecieron poco tiempo después de su ingreso al HGZ 24, 1 paciente presentó Infarto
sin elevación del segmento S-T y 1 paciente fuera de Zona, que llegó en tiempo, se
presentó a Centro Médico La Raza, y no fue aceptado para su valoración, por lo una vez
estabilizado, se envió a su hospital correspondiente para continuar su tratamiento

Criterios de exclusión en 11 pacientes

50% 50%
COMPLICACIONES A UN MES
POSTINFARTO
IC CF I IC CF II
45%
36%
9%
9%
pacientes excluidos del estudio
retraso en el tiempo
de evolución
Choque cardiogénico
UMF 20
IME SEST
26

XI. DISCUSIÓN

El presente estudio se implemento para determinar la oportunidad que tiene un paciente
que presenta Infarto al Miocardio en Evolución, y que acude al HGZ 24 del IMSS, de
recibir el tratamiento óptimo recomendado por Danchin N, Coste P, Ferrières J (4)
que consiste en la realización de Angioplastía Coronaria Primaria.

La mayor incidencia de mortalidad por enfermedad coronaria se observa en grupos con
alta productividad y en adultos mayores, con un claro predominio del sexo masculino 2
a 1 sobre el femenino. Después de los 75 años se observa una incidencia similar para
ambos sexos
12
.

De los 24 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, a ninguno se le dio el
tratamiento con Angioplastía Coronaria Primaria, y colocación de Stent en los primeros
90 minutos, y tampoco dentro de las primeras 6 hrs de evolución en la llamada
Angioplastía facilitada postrombolisis. como lo recomienda el “Registro Francés de
Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del S-T”, donde se comparan el tratamiento
de Angioplastía primaria percutánea dentro de los primeros 90 minutos de evolución,
contra la Trombolisis inicial y posterior realización de Angioplastía percutánea de
rescate en un tiempo de tres horas posteriores a la trombolisis (3)

En México los únicos datos disponibles emanan del estudio SASTRE el cual analizó en
144 pacientes con un primer infarto dentro de las primeras 6 horas del inicio de los
síntomas, la efectividad sobre la reperfusión epicárdica entre alteplasa en dosis reducida
(50 mg) más tirofibán versus intervención coronaria y este IGPIIb/IIIa. La dosis de
tirofibán utilizada fue de un bolo de 4 ug/kg/min/30 min seguido de una infusión de 0.1
ug/kg/minuto. Un grupo control recibió dosis completa de alteplasa (100 mg en una
Hora) y todos fueron llevados a angiografía coronaria a los 90 minutos. El objetivo
primario fue un flujo TIMI III a los 90 minutos, el secundario, analizar perfusión
miocárdica y el compuesto, eventos adversos a 30 días (mortalidad, reinfarto, isquemia
refractaria, AVC, insuficiencia cardíaca, revascularización y edema pulmonar). En los
dos grupos que incluyeron tirofibán se observó el mejor flujo TIMI III, para alteplasa
más IGPIIb/IIIa fue de 64% en comparación a un 42% para alteplasa sola. En la ICP
más tirofibán el TIMI fue de 92% versus 81% cuando solo realizó la reperfusión
mecánica. La mayor incidencia de eventos adversos combinados fue para las dos
estrategias de reperfusión estándar. La mejor evoluciónse observó cuando se obtuvo
perfusión epicárdica y subendocárdica. La incidencia de complicaciones hemorrágicas
fue similar para ambos grupos (2.8%).
13

Las complicaciones peritrombolisis se presentaron en 6 pacientes (25%), de las cuales la
más frecuente fue la arritmia cardiaca en 5 pacientes (20.8%), en 2 se presentaron
extrasístoles ventriculares aisladas, en 1 se presentó Fibrilación auricular paroxística
remitida, y otro con Angina Postinfarto (4.25%). En comparación con los datos
aportados en las Guías Europeas de IAMCEST, que concluye que la Fibrilación
auricular se presenta en el 10% de los casos, predominantemente en paciente de edad

12
HASAI D, BEGAR S, WALLENTIN L, ET AL: A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of
patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute
Coronary Syndromes. (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002; 15: 1190-1201.
13
García-Castillo, A.; Sánchez-Díaz, J.; Martínez Sánchez, C. et al. Guías clínicas para el manejo del
infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST. Vol. 76 Supl. 3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120
27

avanzada, así como Insuficiencia Cardíaca, teniendo presente que el paciente que
presenta Fibrilación auricular tiene un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria

En un paciente hubo bloqueo auriculoventricular de 2° Grado transitorio (4.25%), otro
con bloqueo auriculoventricular completo y extensión a Ventrículo derecho (4.25%),
Los datos derivados de cuatro grandes estudios aleatorizados indican que el bloqueo AV
ocurre en casi el 7% de los casos de IAMCEST y el bloqueo completo de rama, en el
5,3%. Los pacientes con bloqueo AV periinfarto tienen una mortalidad intrahospitalaria
y a largo plazo más alta que los pacientes con la conducción AV conservada. Este
incremento de la mortalidad guarda mayor relación con la extensión del daño
miocárdico necesaria para el desarrollo de un bloqueo cardiaco que con el propio
bloqueo. Aunque no se ha demostrado un aumento de la supervivencia a largo plazo con
la implantación de marcapasos, éste podría estar indicado en la bradiarritmia
sintomática asociada a IAMCEST. El bloqueo AV asociado con el infarto en la pared
inferior suele ser transitorio, con ritmo de escape con QRS estrecho > 40 lat/min y con
una mortalidad baja, mientras que el bloqueo AV relacionado con el infarto en la pared
anterior suele estar localizado por debajo del nódulo AV y se asocia a un ritmo de
escape inestable con QRS ancho producido por necrosis miocárdica extensa
14
.

En 9 pacientes se realizó evaluación ecocardiográfica con FEVI promedio de 49.5 % y
rango de 35 a 64 %. Los pacientes sin arritmias sintomáticas y los que tengan una FEVI
≥ 40% tienen un riesgo muy bajo de muerte súbita y, por lo tanto, no necesitan pruebas
adicionales ni tratamiento profiláctico
4
.

Únicamente 6 pacientes (25 %) pudieron ser aceptados en UCC, En las Guías Europeas
del manejo del paciente con IAMCEST deben ser ingresados todos en la UCC (Unidad
de Cuidados Coronarios tras el tratamiento inicial de reperfusión, administrado en la
ambulancia, en el servicio de urgencias o en el laboratorio de cateterismos. La UCC
debe estar adecuadamente equipada y dotada de personal médico y enfermería dedicado
y entrenado en la complejidad de los pacientes de edad avanzada y más gravemente
enfermos
4
.

Del total de pacientes 5 llegaron en la primera hora de evolución, y sólo uno de ellos fue
aceptado a U. coronaria con 1.5 Hrs de evolución, otro paciente fue aceptado después de
8 hrs. De evolución debido a la saturación de pacientes en el Servicio de Admisión
continua del Centro Médico la Raza

La Aceptación a U. Coronaria estuvo en relación a disponibilidad de camas, y no al
tiempo de evolución del Infarto. Sólo se tiene información de que un paciente paso a U.
de Hemodinámia en forma tardía (72 hrs), ya que evolucionó con Angina Postinfarto, en
quien se documentó oclusión de la Descendente Anterior y de la Circunfleja con
colocación de Stent en cada una de ellas

El tratamiento trombolítico con tenecteplaza, es una buena opción para el paciente con
Infarto al Miocardio en Evolución, ya que ha reducido la mortalidad de los pacientes, en

14
Van de Werf F et al. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo
de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47
28

el Estudio ASSENT-2 (N ¼ 16,949) con Tenecteplase se tuvo una mortalidad a 30 días
de 6.18 % 0.93 (2,17,19); sin embargo, los pacientes evolucionan con acinesia de
alguna porción de Ventrículo Izquierdo, que les condiciona Insuficiencia Cardíaca, con
fracciones de eyección de 35 a 65 % generalmente; En nuestro estudio se presentó una
FEVI de 35 a 64 % promedio 49% y en 12 pacientes ICCV sintomática G II
Mientras que el paciente con Angioplastía Coronaria Primaria, pueden tener un 5 % de
tejido Necrótico, y mínimos o ningún síntoma de Insuficiencia Cardíaca, (2,4).

XII. CONCLUSIONES:

El presente estudio se realizó utilizando el protocolo de evaluación y tratamiento para
paciente con infarto al miocardio en evolución, en un Hospital de 2º Nivel del IMSS,
con la intención de evaluar los factores administrativos que influyen para que el
paciente pueda recibir el tratamiento ideal de Angioplastia coronaria primaria
(percutánea)

Únicamente 5 Pacientes (20%), llegaron al HGZ 24 con una hora de evolución de su
sintomatología, de los que sólo un paciente (4.2 %), fue aceptado a la 1.5 hora de
evolución, pudiendo ser enviados 4 pacientes en las primeras 6 hrs. de evolución del
Infarto, y el 5° paciente se retrasó su envío por falta de disponibilidad de ambulancia

El tratamiento trombolítico fue a base de Tenecteplaza 0.5 mg/kg en bolo I.V. con el
que se observa que las complicaciones peritrombolisis de fibrilación auricular fue
menor al referido en las Guías Europeas de IAMCEST.

También la presencia de Bloqueo AV 2° Grado transitorio y AV completo fue menor en
nuestro estudio 4.25%, en comparación de 7% referido en las Guías Europeas de
IAMCEST

En cuanto a la evaluación a 30 días postinfarto, ninguno de los 24 pacientes falleció,
mientras que la información vertida en el Estudio ASSENT-2 revela una mortalidad de
6.18% (2, 17, 19).
En 9 pacientes se les pudo realizar Ecocardiograma detectando una FEVI > a 49 %, lo
que los coloca en el grupo con un riesgo muy bajo de muerte súbita y, por lo tanto, no
necesitan pruebas adicionales ni tratamiento profiláctico, ya que la literatura considera
incremento de la mortalidad con FEVI <40 %
Los pacientes presentaron como complicación a 30 días en el 50 % de los casos ICCV
de 2º Grado, algo que no se presenta en pacientes tratados con Angioplastía Coronaria
Primaria (2,4).

La baja disponibilidad de espacio en Unidad coronaria de hospital de especialidades
solo tiene capacidad para la aceptación del 25% de pacientes con esta patología, sin
tener relación con la gravedad de los pacientes

XIII. BIBLIOGRAFÍA

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