Factores-asociados-a-la-prescripcion-oportuna-de-insulina-en-pacientes-de-primer-nivel-de-atencion-que-no-han-logrado-metas-terapeuticas

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS ODONTOLÓGICAS 
 Y DE LA SALUD 
MAESTRIA EN CIENCIAS DE LA SALUD 
(EPIDEMIOLOGÍA) 
 
 
 
 
“FACTORES ASOCIADOS A LA PRESCRIPCIÓN OPORTUNA DE INSULINA 
EN PACIENTES DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN QUE NO HAN LOGRADO 
METAS TERAPEUTICAS.” 
 
 
 
 
T E S I S 
 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE: 
 
MAESTRA EN CIENCIAS 
 
 
PRESENTA: 
EDNA KARINA BRAVO AVILA 
 
 
TUTOR: 
MC. NIELS AGUSTÍN HANSEN WACHER RODARTE 
 
 
 
MEXICO, DF NOVIEMBRE 2012 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
INDICE 
 
I. Resumen……………………..…………………………………..……….………...3 
II. Introducción…………………………………………..……………………………..4 
III. Marco Teórico………………..……………………..………………………………5 
� Epidemiología de la Diabetes Mellitus en México...........................5 
� Características de la Diabetes Mellitus………………………………….6 
� Importancia del control glucémico en el paciente con diabetes…….9 
� Uso de la insulina como tratamiento farmacológico en el paciente 
 con diabetes……………………………………………….………………15 
� Factores asociados a la prescripción y uso de insulina por 
parte del médico………….……………………………………………….19 
 
IV. Planteamiento del problema…………………………………………………….21 
V. Justificación………………………………………………………………………23 
VI. Objetivos……………………………………………......................…….........25 
VII. Hipótesis……………………………………..……..……………………………26 
VIII. Modelo Conceptual……………………………………………………………..27 
IX. Metodología…………….……………………..…………………………………28 
X. Resultados……………………………………………………………………….33 
XI. Discusión…………………………………………………………………………44 
XII. Conclusión………………………………………………………………………..47 
XIII. Cronograma de Actividades……………………………………………………48 
XIV. Referencias Bibliográficas……………………………………………………..49 
XV. ANEXO I “Instrumento de Medición”…………………………………………..54 
3 
 
I.RESUMEN 
 
Antecedentes: La diabetes es la primera causa de muerte en México. En el Instituto 
Mexicano del Seguro Social (IMSS) esta enfermedad aparece entre las causas de muerte 
en uno de cada 5 certificados de defunción. La Secretaría de Salud estimó que tan sólo 
en 5 años, la incidencia de esta enfermedad aumentó 35% y de acuerdo con los 
resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006), la prevalencia 
de diabetes se incrementó 100%. La mayoría de las defunciones que causa la diabetes se 
asocian a sus complicaciones crónicas, que son en gran parte prevenibles, cuando el 
tratamiento logra metas terapéuticas estrictas. Para que un paciente alcance estas metas 
es necesario, que el médico evalué periódicamente a su paciente, estableciendo el 
tratamiento adecuado de acuerdo a la evolución de la enfermedad en cada paciente, 
como parte de este tratamiento se ha observado que el uso de insulina es una 
herramienta eficaz para alcanzar estas metas. Sin embargo de acuerdo a la Encuesta 
Nacional de Nutrición del 2006, la proporción del uso de insulina fue apenas por debajo 
de 10%. En otros países donde mínimo el 50% de los pacientes alcanzan la meta 
terapéutica (A1c < 7%) muestran tasas de prescripción de insulina de hasta 28%. De este 
hecho surge la pregunta ¿Qué diferencias existen entre especialistas que regularmente 
prescriben insulina y médicos de atención primaria de las unidades de Medicina Familiar 
del IMSS? Objetivo del estudio: Identificar qué diferencias existen en conocimientos, 
creencias y habilidades entre especialistas que regularmente prescriben insulina y 
médicos de atención primaria de las unidades de Medicina Familiar del IMSS del área 
metropolitana de la Ciudad de México. Método: Se empleó un estudio transversal 
analítico con respecto a los conocimientos, creencias y habilidades de médicos 
especialistas en contraste con los médicos de atención primaria. Se aplicó un 
cuestionario semiestructurado con preguntas de opción múltiple y viñetas clínicas para la 
identificación de conocimientos, creencias y habilidades relacionadas con la prescripción 
de insulina. Resultados: Respondieron el cuestionario 50 médicos de atención primaria y 
50 médicos especialistas; los puntajes en promedio que obtuvieron respectivamente 
fueron; 8.06 y 11.30 en conocimientos, 19.68 y 23.98 en habilidades, 8.24 y 6.46 en 
creencias o actitudes erróneas. Conclusión: Los médicos especialistas tienen más 
conocimientos y mejores habilidades para prescribir insulina, así como también 
presentan creencias o actitudes diferentes a las de los médicos de atención primaria. 
 
 
 
4 
 
II. INTRODUCCIÓN 
 
La Diabetes Mellitus es una enfermedad, que se caracteriza por una elevación en la 
concentración plasmática de glucosa, debido a un defecto, en la cantidad o calidad de 
insulina producida por el organismo, también se puede presentar, por la resistencia a la 
insulina, principalmente del hígado, del músculo y del páncreas.1 Las complicaciones 
de esta enfermedad la han convertido en la primera causa de muerte en México.2 
 
En nuestro país la diabetes tiene una prevalencia de 14.4%,7 al menos la tercera parte 
de estos pacientes se atienden en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). 
Para el IMSS la diabetes corresponde con un alto porcentaje de su gasto total para la 
atención de la salud 4, principalmente para la atención a las complicaciones crónicas.5 
 
Para disminuir la incidencia de estas complicaciones se ha establecido el tratamiento 
farmacológico, dietético y de actividad física, que deben llevar estos pacientes para 
alcanzar los niveles óptimos de glucosa (A1c < 7%) 6. Dentro de los lineamientos del 
tratamiento farmacológico está el uso de Insulina, en diferentes etapas de la enfermedad, 
de acuerdo a las características y necesidades que presentan los pacientes. En México 
menos del 10% de los pacientes con diabetes están utilizando insulina y del total de 
pacientes con diabetes que existen en este país, más del 90% se encuentran fuera de 
sus metas de control glucémico.7 En otros países, por ejemplo Inglaterra, el 50% de los 
pacientes con diabetes se encuentran en cifras de control, esto se asocia con que tienen 
una tasa de prescripción de insulina más alta, que es del 28%. 
 
El uso de insulina es estrictamente necesario en pacientes con diabetes tipo uno, los 
médicos especialistas y de atención primaria, están habituados a utilizar la insulina como 
tratamiento en estos pacientes; sin embargo, se ha observado que el uso de insulina 
también se requiere para el control glucémico de algunos pacientes con diabetes tipo dos, 
siendo los médicos especialistas (internistas y endocrinólogos) los que utilizan con mayor 
frecuencia la insulina como tratamiento en estos pacientes, en comparación con los 
médicos de atención primaria. Por ello es necesario conocer qué diferencias existen entre 
los médicos que prescriben insulina y los que habitualmente no lo hacen; entre ellas: los 
conocimientos, creencias y habilidades, e identificar las diferencias de estos factores entre 
los médicos especialistas y los médicos de atención primaria.3 
 
5 
 
III. MARCOTEORICO 
EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS EN MEXICO 
La Organización Mundial de la Salud (OMS), considera a la diabetes mellitus una 
epidemia; existen más de 180 millones de pacientes con esta enfermedad, actualmente 
existe una estimación para el año 2030, en donde se espera que el número de pacientes 
con esta enfermedad aumente a 360 millones. 6 
 
En el año 2005 se registraron en el mundo 1.1 millones de muertes por esta enfermedad, 
siendo alrededor del 80% de éstas en países de ingresos bajos o medios, como México.6 
 
La tercera parte de los pacientes mexicanos con diabetes se atienden en el IMSS. De 
acuerdo al Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unión 2010-2011, que presentó 
esta institución, durante este lapso de tiempo la diabetes mellitus ocupó el segundo 
lugar de demanda de consulta en medicina familiar y el quinto lugar en la consulta de 
especialistas, esta enfermedad fue la primer causa de muerte en esta institución, siendo 
reportados 22, 082 defunciones en el año 2010. Actualmente la prevalencia de esta 
enfermedad en el IMSS es de 10.5 %, aumentó 2.9 puntos en comparación con el 2009.4 
 
La diabetes mellitus tiene un impacto económico importante en el mundo, por ejemplo; la 
OMS estimó que para el periodo del 2006-2015, China dejará de percibir ingresos 
nacionales hasta de US$558,000 millones, debido a esta enfermedad y complicaciones 
como cardiopatías o accidentes cerebrovasculares. En México, en el IMSS se estima que 
el gasto total de un día para la atención de pacientes con esta enfermedad es de 45, 
123,738 pesos, desglosado como se observa en la Cuadro 1.42,4 
 
CUADRO 1. COSTO DE LA DIABETES EN EL IMSS 
Atención Costo en pesos mexicanos Porcentaje 
Ambulatoria 31,374,410 69.5 
Hospitalaria 10,916,041 24.2 
Hemodiálisis ambulatoria 850, 592 1.9 
Diálisis peritoneal 1,254,740 2.8 
Rehabilitación de 
pacientes amputados 
727,955 1.6 
6 
 
 
En nuestro país existen más de 400 mil menores de 15 años con diagnóstico de diabetes 
tipo 1. La diabetes tipo 2 representa el 90% de la población total con diabetes en 
México.7,42 
 
CARACTERISTICAS DE LA DIABETES MELLITUS 
 
Definición: 
La Organización Mundial de la Salud (OMS), define la diabetes como una enfermedad 
crónica que ocurre cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el 
organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.44 
 
Clasificación: 
La Asociación Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificación que incluye las 
siguientes cuatro categorías: 
 
Diabetes tipo 1: Se caracteriza por una producción insuficiente de insulina y requiere la 
administración diaria de esta hormona. La característica principal es la destrucción de los 
islotes de Langerhans por un proceso de insulinitis que es de origen autoinmune, sus 
principales síntomas son pérdida de peso, trastornos visuales, cansancio, poliuria, 
polifagia y polidipsia.8,21 
 
Diabetes tipo 2: Inicia principalmente en la edad adulta, sin embargo también se puede 
presentar en niños. Se debe a una utilización ineficaz de la insulina, este tipo de diabetes 
representa el 90% de los casos de esta enfermedad mundialmente y se asocia a la 
obesidad y al sedentarismo, como tratamiento para esta enfermedad existen distintos 
fármacos orales o el uso de insulina. Los síntomas son iguales a la diabetes tipo 1 pero el 
inicio es incidioso.21,44 
 
Otros tipos específicos de diabetes: Este tipo de diabetes incluye pacientes con defectos 
genéticos en la función de la célula beta como las formas llamadas MODY (madurez 
de diabetes de los jóvenes); también pacientes con defectos genéticos de la acción de la 
insulina; o pacientes con patologías pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis aguda, 
pancreatitis crónica, neoplasia del páncreas, hemocromatosis); ó endocrinopatías 
(Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma). También algunos fármacos o 
7 
 
tóxicos pueden producir este tipo de diabetes secundaria (corticoides, ácido nicotínico, 
Lasparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos (rubeola congénita, 
coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas otras enfermedades como 
los Síndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-man y Lipoatrofias. En 
todos estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y 2 son 
primarias.43, 21, 8 
 
Diabetes gestacional: Esta se caracteriza por hiperglucemia que aparece en el transcurso 
del embarazo, puede desaparecer al término del embarazo, pero se convierte en un factor 
de riesgo para que tanto la madre como el niño presenten esta enfermedad 
posteriormente.21 
 
Existe un estado de transición entre la normalidad y la diabetes, se le llama Prediabetes 
e incluye la intolerancia a la glucosa y alteración de la glicemia en ayunas, quienes se 
encuentran en este estado tienen mayor riesgo de progresar hacia la diabetes tipo 2, que 
es la de mayor incidencia en México.8, 21,44 
 
Detección y Diagnostico: 
La detección se realiza para localizar individuos con alteración de glucosa, o con tres ó 
más criterios de síndrome metabólico, que se muestran en la Cuadro 2; para establecer 
las modificaciones pertinentes, tanto en su alimentación, como en su actividad física y de 
esta manera retrasar la diabetes en estos pacientes.21 
 
Cuadro 2 Criterios de Síndrome Metabólico 
 
Fuente: Apéndice Normativo A, de la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para 
la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus, modificación del 2010. 
 
De acuerdo a la Norma Mexicana Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la 
8 
 
prevención, tratamiento y control de la diabetes, principalmente la detección de la 
diabetes tipo 2 se debe realizar a partir de los 20 años de edad y es recomendable que 
la detección de esta enfermedad se haga de manera simultánea con la búsqueda de otros 
factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, dislipidemias y tabaquismo.6 
 
En la detección, el médico puede determinar si existe alguna anormalidad en las cifras 
de glucosa de los pacientes si utiliza una determinación de glucosa sérica o plasmática 
en ayuno en donde: 
-Si la glucosa plasmática es <110 mg/dl y no hay presencia de factores de riesgo, se 
aplicará esta misma prueba a los tres años. 
-Si la glucemia es >110 mg/dl, se procederá a la confirmación diagnóstica.6,21 
 
Este diagnostico se establecerá con base en la presencia de uno o más de los siguientes 
criterios: 
-Presencia de síntomas clínicos 
-Una glucemia plasmática casual >200 mg/dl; a las dos horas después de carga oral de 
75 g de glucosa disuelta en agua. 
-Glucemia plasmática en ayuno >126 mg/dl, 
-En ausencia de hiperglucemia inequívoca, con descompensación metabólica aguda, el 
diagnóstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro día. 
-Hemoglobina glucosilada > a 6.5 %21,44 
Complicaciones 
Cuando el paciente con diabetes no mantiene los niveles de control glucémico 
adecuados, con el tiempo puede comenzar a presentar daños en el corazón, vasos 
sanguíneos, ojos, riñones y nervios principalmente. 
 
Dentro de las complicaciones más frecuentes se encuentran las siguientes 
-La OMS refiere que un 50% de los pacientes con esta enfermedad mueren de 
cardiopatía o accidente cerebrovascular principalmente.45, 
-Neuropatía periférica que incrementa el riesgo de úlceras de los pies que suelen 
conducir a la amputación.45, 44 
9 
 
-Retinopatía diabética por daño de la microcirculación de la retina, hacia los 15 años 
de evolución al menos 70% de los pacientes tienen algún grado de retinopatía, el 10 % 
tiene un deterioro grave de la visión y 2% ceguera.45 
-Nefropatía diabética que es causa de insuficiencia renal, de acuerdo a la OMS de 10 
a 20% de los pacientes con diabetes mueren por esta complicación.45 
 
IMPORTANCIADEL CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE CON 
DIABETES 
 
Metas de control Glucémico 
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Federación Internacional de Diabetes 
(IDF) han propuesto disminuir la incidencia de complicaciones, para ello en México 
existe la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevención, 
tratamiento y control de la Diabetes Mellitus, en ella se determina que deben haber, un 
plan de alimentación, control de peso y actividad física apoyado en un programa 
estructurado de educación terapéutica.6 
 
El control glucémico se evalúa con base en pruebas de laboratorio9. Cuando el paciente 
ya está diagnosticado, la meta de control, corresponde con una glucosa plasmática en 
ayunas entre 80mg/dl y 130 mg/dl y para la glucemia postprandial menor de 180mg/dl 6. 
La mejor prueba para evaluar esta meta es la fracción HbA1c de la hemoglobina 
glucosilada (A1c) que debe permanecer por debajo de 7%, pero no está disponible en 
muchas unidades de atención primaria.8 
 
Tratamiento para la Diabetes Mellitus en México 
De acuerdo a la NOM-015-SSA2-2010, el tratamiento de la diabetes tiene como propósito 
aliviar los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir las complicaciones agudas y 
crónicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad. 
 
El tratamiento para cada paciente, es individualizado y depende de un plan específico 
que elaboran el médico y el paciente con el equipo de atención de la salud. Este plan 
tiene como objetivo establecer los niveles normales de glucosa, colesterol, triglicéridos, 
presión arterial, control de peso y de hemoglobina glucosilada, estas metas de control se 
10 
 
tienen que vigilar periódicamente, la NOM-015-SSA2-2010 recomienda que cada 
tratamiento se evalué al menos cada seis meses, para verificar que el paciente esté 
logrando dichas metas.6,21 
 
Existen dos tipos de tratamiento para esta enfermedad, el no farmacológico, que 
incluye plan de alimentación y actividad física y el farmacológico que incluye aquellos 
medicamentos que disminuyan la resistencia a la insulina o mejoren el uso de esta 
hormona.21 
 
Diferentes estudios han demostrado que el control de la glucemia con diferentes 
medicamentos permite prevenir complicaciones crónicas y reducir la mortalidad 10,11,12,13 
Uno de los recursos más eficaces para lograr este objetivo es el uso de insulina. Entre 
los estudios más relevantes está la “Intervención multifactorial y enfermedad 
cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2”14, que informó resultados a 14 años, 
evaluando estricto control glucémico (HbA1c < 6.5%), de la presión arterial y los lípidos y 
que mostró una reducción de 59% de complicaciones crónicas a largo plazo, en otro 
estudio más recientemente, se mostró que pueden reducirse las complicaciones 
microvasculares en un 30% adicional al reducir la A1c de 7.3% a 6.5%; aún en pacientes 
de larga evolución15 . Sin embargo un control demasiado estricto (A1c < 6%) se asoció 
con mayor mortalidad en otro estudio16. 
 
Tratamiento No Farmacológico 
El paciente con diabetes debe mantener con un Índice de masa corporal >18 y <25 Kg/m2, 
con un plan de ejercicio, de acuerdo a sus características personales y una dieta variada, 
suficiente e inocua, que contenga un consumo adecuado de verduras, frutas, hidratos de 
carbono complejos, fibra y con restricciones en el consumo de grasas.21 
 
El requerimiento energético diario en la dieta del paciente con diabetes debe ser de 
acuerdo a sus condiciones físicas, como se observa en el Cuadro siguiente: 
 
 
 
 
 
 
11 
 
Cuadro 3. Estimación de requerimientos energéticos diarios 
 Kcal / kg de peso 
 
 
Fuente: Apéndice Normativo C, de la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para 
la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus, modificación del 2010. 
 
Este requerimiento también se puede obtener de acuerdo a la tasa metabólica basal del 
paciente mediante un cálculo, tomando en cuenta estatura, peso y edad de los pacientes, 
para obtener las calorías que el paciente necesita para sus actividades diarias, este 
cálculo puede ser con la fórmula de Harris-Benedict, que es la siguiente: 
 
Donde P= peso, T= estatura, E=edad y TMB= tasa metabólica basal, al finalizar el cálculo 
esta fórmula, puede ajustarse de acuerdo a la actividad que tenga el paciente, los 
coeficientes son los siguientes: 
12 
 
 
Fuente: http://www.healthfitonline.com/resources/harris_benedict.php 
 
También es importante la distribución de los nutrimentos en la dieta del paciente, este 
debe ser, 50% de hidratos de carbono, 25% de proteínas y 25% de lípidos, de acuerdo al 
sistema de equivalentes se debe hacer una distribución de grupos de alimentos como se 
muestra en el Cuadro siguiente: 
Cuadro 4. Sistema de equivalentes en pacientes con diabetes 
 
Fuente: Apéndice Normativo B (2), de la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, 
para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus, modificación del 
2010. 
 
13 
 
En algunos casos puede cambiar esta distribución; especialmente en personas con 
nefropatía. 
 
En la dieta se recomienda evitar el consumo de azúcares simples, permitiéndose el uso 
de edulcorantes no nutritivos. Por otro lado se recomienda que el paciente ingiera 
colaciones entre sus comidas, para evitar periodos de hipoglucemia. 6 
 
Conviene que el paciente que utiliza insulina lleve una bitácora con cifras diarias de 
glucosa, es decir, una disciplina de monitoreo, para establecer si el plan de alimentación 
es adecuado de acuerdo con el control glucémico21,6 
 
También es necesario implementar un plan de actividad física, principalmente si el paciente 
tiene sobrepeso u obesidad, este plan es indicado por el médico de acuerdo a una evaluación 
médica del paciente, definiendo su capacidad para realizar esta actividad, en base a esta 
capacidad se determina la intensidad, frecuencia y duración de la actividad para cada 
paciente, además del plan de actividad física, el médico también indica un plan de 
monitoreo antes, durante o después de la actividad física, como se observa en la siguiente 
figura: 
Figura 1 
 
Fuente: Apéndice Normativo E, de la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para 
la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus, modificación del 2010. 
 
La actividad física se define también de acuerdo con las complicaciones que presenta el 
paciente, por ejemplo: 
14 
 
 
 
Tratamiento Farmacológico 
Los medicamentos indicados para esta enfermedad son: sulfunilureas, biguanidas, 
insulinas, inhibidores de la alfa glucosidasa, las tiazolidinedionas, los inhibidores de la 
DPP4, análogos de GLP-1 y otros, que pueden usarse solos o en combinación.21 
 
El médico al indicar el tipo de medicamento que va a utilizar cada paciente, tiene que 
establecer también el horario y su relación con los alimentos. 
 
De acuerdo a la NOM-015-SSA2-2010, en México, existen metas básicas del tratamiento 
y criterios para evaluar el grado de control del paciente. (Ver Cuadro 5) 
 
Cuadro 5. Metas básicas del tratamiento y criterios para evaluar el grado de control 
del paciente 
 
Fuente: Apéndice Normativo E, de la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para 
la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus. 2010 
15 
 
USO DE INSULINA COMO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN EL 
PACIENTE CON DIABETES 
El paciente con diabetes tipo1 requiere insulina para mantenerse con vida, mientras que, 
el paciente con diabetes tipo 2, puede tratarse con otros hipoglucemiantes por tiempo 
variable, la falla secundaria es un fenómeno frecuente y una proporción de pacientes 
requieren de insulina. Es indispensable que el médico de atención primariaconozca 
el manejo adecuado del tipo y dosis de insulina de acuerdo a las características del 
paciente para implementar este recurso como tratamiento farmacológico en los 
pacientes con diabetes tipo 2. 
 
Existen distintos tipos de insulina, en México las que están disponibles son insulinas 
humanas obtenidas por ingeniería genética; en forma reciente, están disponibles los 
análogos de insulina que pueden administrarse solos o combinados. Las insulinas y sus 
análogos se clasifican de acuerdo a su tiempo de acción en: ultrarrápida, rápida, 
intermedia, prolongada y premezclas.17 
La presentación de estas insulinas es en envases de 10 ml, con 100 unidades de 
insulina/ml, y en cartuchos de 3 ml, con la misma concentración. Estos cartuchos requieren 
de dispositivos especiales ó plumas. (Ver figura 2) En el Cuadro 6, se muestran ejemplos 
de los tipos de insulina que existen y sus características principales, en México, solo 
existen, rápida, ultra rápida, intermedia, de acción prolongada y las premezclas. 
Cuadro 6. Tipos de insulina 
 
Fuente: http://www.upch.edu.pe/famed/rmh/14-3/v14n3tr1.htm 
Rodríguez. Lay Giovanna: Insulinoterapia. 
16 
 
Para recomendar este tratamiento, también es necesario que el paciente cuente con 
las instrucciones adecuadas, para el transporte y la aplicación del medicamento, los 
frascos o cartuchos de insulina pueden conservarse a la temperatura ambiente siempre y 
cuando no excedan 30ºC y no se expongan al sol. Si se conservan en refrigeración se 
requiere de una temperatura entre 2 y 8ºC que no permita que se congelen, así también 
deben sacarse del refrigerador y permitir que alcancen la temperatura ambiente antes de 
su aplicación. 17 
 
Figura 2. Dispositivos de aplicación de insulina: Jeringas o “plumas” 
La jeringas se utilizan con la presentación vial de insulina y las plumas con la 
presentación en cartucho de la insulina. 
 
 
 
 
La técnica adecuada para la aplicación de la insulina es la siguiente: 
 
Como se observa en la figura 3, se debe aplicar en el brazo y pared abdominal por ser 
los sitios de preferencia por su absorción más rápida y homogénea, también el ejercicio 
favorece una absorción más rápida, sobre todo en las extremidades. Se debe inyectar 
dentro del tejido celular subcutáneo ya que la absorción es más lenta que 
inmediatamente debajo de la piel.43, 21, 6 
 
 
 
 
 
 
17 
 
Figura 3. Las aéreas sombreadas son los sitios de aplicación de insulina: 
 
 
Fuente: http://insulinasdbt.blogspot.mx/2008/06/lugares-de-aplicacin-de-la-insulina.html 
 
Los médicos cuentan con un algoritmo como guía para decidir el tratamiento farmacológico 
que deben utilizar, este se encuentra en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, 
para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus18 , (ver figura 4) en esta 
se promueve el uso de insulina oportunamente de acuerdo a las características de 
cada paciente, sin embargo, en nuestro país no se está empleando. En otros países 
como Inglaterra, donde han logrado que más de 50% de sus pacientes alcancen la meta 
terapéutica ( HbA1c < 7%), el 28% de los pacientes utilizan insulina.3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
Figura 4. Algoritmo de tratamiento para el paciente con diabetes tipo 2 
 
 
Fuente: Apéndice Normativo H, de la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para 
la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus. 2010. 
 
 
 
 
19 
 
FACTORES ASOCIADOS A LA PRESCRIPCIÓN Y USO DE INSULINA POR 
PARTE DEL MÉDICO 
 
Distintos factores se asocian a la prescripción de insulina, principalmente se han 
estudiado los factores asociados a los pacientes, y en menor medida se han 
identificado los factores asociados al médico o al sistema de salud. Un estudio 
reciente mostró que en pacientes que habían estado fuera de la meta de control (A1c ≥ 
8%) por períodos de tiempo superiores a 4 meses, el médico no realizó acciones para 
alcanzar el control glucémico en más del 50% de los casos 41. 
 
Los pacientes prefieren tratamientos orales a la aplicación de insulina, porque son más 
cómodos y convenientes para ellos, el aplicarse insulina implica un manejo adecuado 
de la técnica de inyección y de los distintos tipos de aplicadores y requieren de 
conocimientos y habilidades especificas para poder dosificar la insulina de acuerdo a 
sus necesidades19,20. 
 
También se ha identificado que los pacientes tienen creencias o actitudes habituales 
que los médicos relacionan con el tratamiento con insulina, que se reconocen como mitos, 
como por ejemplo; que la insulina les provoca ceguera, aumento de peso, adicción, o 
empeoramiento de su enfermedad; es así como estas creencias se convierten en otro 
barrera para utilizar insulina.21,23 A esto se le ha denominado la “resistencia psicológica 
a la insulina”, que alcanza al menos a 30% de los candidatos a este tratamiento.22 
 
Entre los factores asociados a los servicios de salud se incluyen la baja disponibilidad 
de insulina y de aditamentos, como las plumas para inyección, que facilitan la aplicación 
de la insulina. 24. 
 
CONOCIMIENTOS, CREENCIAS Y HABILIDADES 
Entre los médicos, se ha encontrado que no basta con conocer los esquemas de 
tratamiento con insulina, también es necesario que el médico cuente con la habilidad 
de calcular la dosis inicial y hacer los ajustes necesarios a través del tiempo; el médico 
debe conocer y ser hábil en la prescripción de recomendaciones básicas nutricionales y 
tener una estrategia de supervisión para asegurar el éxito de este tratamiento, se ha 
demostrado que el médico que tiene los conocimientos (manejo de hipoglucemia) y 
20 
 
habilidades necesarias (manejo de dosis de insulina),9 cuenta con la seguridad para 
implementar exitosamente este tratamiento en sus pacientes con diabetes. 
 
También se ha encontrado que los médicos especialistas inician con mayor frecuencia el 
tratamiento con insulina que los médicos de atención primaria, principalmente por que 
estos últimos refieren no conocer o utilizar los conocimientos y habilidades adecuadas 
para el manejo de este tratamiento.25 
 
Es así, como los factores relacionados con el médico con respecto a la prescripción 
oportuna de insulina, parecerían ser los siguientes: 
 
a) Los conocimientos necesarios para identificar candidatos a la prescripción de la 
insulina, los diferentes tipos de insulina, la forma y patrón de acción de cada 
insulina, las instrucciones técnicas que deben darse al paciente (cómo 
almacenarla, cómo preparar y aplicar la inyección), el manejo nutricional y el 
manejo de eventualidades, los factores de riesgo, la prevención, detección y el 
manejo de la hipoglucemia.21 
 
b) El médico debe tener las creencias o actitudes contextuales adecuadamente 
relacionados a la presencia de dificultades y facilitadores de la prescripción y uso 
de la insulina; apropiados para enfrentar los mitos que mencionan los pacientes 
y sus propios temores para usar este tratamiento farmacológico.27 
 
c) El médico debe contar con las habilidades para el manejo de insulina, para 
convencer al paciente del uso de este tratamiento, así como también para 
manejar desde el inicio, mantenimiento y hasta el ajuste de dosis de acuerdo a 
las necesidades de cada paciente.28 
 
La asociación de estos factores a la prescripción oportuna de insulina de los médicos, 
específicamente de atención primaria puede investigarse a partir de un instrumento que 
contiene el formato de un cuestionario que incluye ítems que identifican estos 
conocimientos, creencias y habilidades para el uso de la insulina, que yase ha visto 
son necesarios para que el médico prescriba la insulina oportunamente en sus 
pacientes. 
 
21 
 
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
La diabetes es la primer causa de muerte en México. En el Instituto Mexicano del Seguro 
Social (IMSS) la diabetes aparece entre las causas de muerte en uno de cada 5 
certificados de defunción.5 La mayoría de estas defunciones que causa la diabetes se 
asocian con una o más de sus complicaciones crónicas (micro o macrovasculares)24 y 
estas complicaciones son, al menos en parte prevenibles, cuando el tratamiento se enfoca 
a lograr metas terapéuticas estrictas. 
 
Entre otros, los estudios DCCT y UKPDS demostraron que un estricto control de la 
glucemia reduce las complicaciones microvasculares. Estos mismos estudios mostraron 
que a pesar de que es difícil mantener la meta terapéutica de HbA1c < 7% más de 10 
años después del comienzo de la enfermedad, a largo plazo, quienes logran un estricto 
control de la glucemia en ese período inicial, tienen menos complicaciones que quienes 
no lo lograron y que el efecto se mantiene al menos hasta por 20 años.10,11 El estudio 
ADVANCE, mostró que aún en pacientes con 8 años de duración de la diabetes, la 
disminución de HbA1c de 7.3% a 6.5% logró una reducción adicional de 30% en las 
complicaciones microvasculares.15 
 
El logro de metas estrictas depende de distintos factores: cambios en el estilo de vida del 
paciente, la dieta y el ejercicio son claves en la prevención de las complicaciones y el 
manejo de la enfermedad.26,8,6 Ensayos clínicos han demostrado que un régimen 
nutricional equilibrado disminuye la HbA1c entre 1 y 2%, dependiendo de la duración de 
la enfermedad 29,30,31,32 ; otro factor es contar con un médico asertivo que está pendiente 
de las condiciones del paciente y que hace los cambios de prescripción apropiados, en el 
momento adecuado28 y finalmente con base a la naturaleza misma de la enfermedad33, la 
cual se ha descrito como una enfermedad progresiva; se sabe que es difícil que un 
paciente se mantenga bien controlado con el mismo fármaco y con la misma dosis por 
tiempo indefinido27. 
 
Las guías de práctica clínica de más difusión concuerdan en la necesidad de evaluar 
periódicamente al enfermo y ajustar el tratamiento con base en metas preestablecidas, 
más que en el fármaco a prescribir. De esta manera un paciente no debe permanecer por 
tiempo prolongado con valores de HbA1c por arriba de 7%. Así, si un enfermo toma dosis 
máximas de al menos dos fármacos orales y no ha logrado esa meta de tratamiento, es 
22 
 
candidato a iniciar tratamiento con insulina ya sea sola o en combinación con los 
fármacos orales37. 
 
Desafortunadamente, de acuerdo con la ENSA 2000, en México sólo 6% de los 
pacientes reciben tratamiento con insulina, mientras que en la encuesta ENSANUT 2006 
la proporción fue apenas por debajo de 10%. Se desconoce por qué la proporción de 
pacientes que se tratan con insulina es tan baja. 
 
Se ha observado que la principal diferencia entre los médicos de primer contacto y los 
especialistas que logran un mejor control de sus pacientes ha sido la disposición de los 
últimos para iniciar el tratamiento con insulina 41,34,35 . En la actualidad casi 60% de los 
pacientes logran metas de control glucémico; pero para alcanzar este nivel de control al 
menos 28% de los pacientes requieren insulina36. 
 
De este hecho surge la pregunta de investigación de este proyecto: 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Qué diferencias existen entre médicos especialistas y médicos de atención primaria en 
relación a su prescripción oportuna de insulina? 
 
Preguntas específicas: 
� ¿Hay diferencia en los conocimientos sobre tratamiento con insulina entre 
especialistas y médicos de atención primaria de unidades de medicina familiar del 
IMSS en el área metropolitana de la Ciudad de México? 
� ¿Son diferentes las creencias o actitudes del especialista y el médico de atención 
primaria en unidades de medicina familiar del IMSS en el área metropolitana de la 
Ciudad de México? 
� ¿Son diferentes las habilidades del especialista y las del médico de atención 
primaria en unidades de medicina familiar del IMSS en el área metropolitana de la 
Ciudad de México? 
 
 
 
 
 
 
23 
 
V. JUSTIFICACIÓN 
 
Uno de los servicios de salud más importantes en México, por el número de pacientes 
que atiende es el IMSS, en esta institución está establecida la guía para el manejo de 
pacientes con diabetes, basada en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para 
la prevención, tratamiento y control de esta enfermedad, en la cual se promueve el uso 
de insulina cuando los pacientes con diabetes tipo 2 no están alcanzando las metas de 
control glucémico con dos o más fármacos orales en dosis máximas. 
 
Se ha observado que los médicos de atención primaria del IMSS no están implementado 
el uso de esta guía, por factores que no han sido evaluados, tanto del médico como del 
paciente, sin embargo, uno de ellos podría ser la difusión insuficiente de esta guía. Los 
demás factores podrían clasificarse en actitud, creencias y valores, conocimientos y 
aptitudes de los pacientes y los médicos relacionados con el uso de la insulina, se ha 
observado que los médicos especialistas mantienen en cifras de control glucémico con 
mayor frecuencia a sus pacientes con diabetes tipo 2, probablemente por que están 
más dispuestos a prescribir insulina en aquellos pacientes que lo requieren en 
comparación con los médicos generales y familiares. 
 
Los pacientes prefieren tratamientos orales a la aplicación de insulina, porque para 
ellos es más sencillo tomar una tableta que además pude transportar con facilidad, que 
inyectarse insulina, lo cual implica manejo adecuado de una técnica para la inyección, 
en la cual tiene que usar herramientas como las jeringas o dispositivos para medir la 
glucosa y saber hacer los ajustes apropiados a la dosis. 
 
Los pacientes están influenciados por información que reciben en los centros de 
atención o incluso por información inadecuada que les pudo haber trasmitido otro 
paciente, por lo tanto cuando se les propone utilizar la insulina como tratamiento refieren 
preguntas relacionadas con los mitos que conocen, principalmente son, que la insulina; 
les provoca ceguera, aumento de peso, adicción, y empeoramiento de su enfermedad 
21,22este tipo de creencias también están relacionadas con características personales del 
paciente como, escolaridad, edad, etapa de la enfermedad y situación nutricional 38. 
 
Con lo que respecta a las creencias, actitud y valores relacionados con la insulina por 
parte de los médicos, que influyen en el uso de este tratamiento, se ha encontrado 
24 
 
que el médico tiene la creencia que el paciente no es capaz de manejar este tipo de 
tratamiento, por esta razón mantiene al paciente a dosis máximas de tratamientos 
orales el mayor tiempo posible, así también considera el riesgo de hipoglucemia con el 
uso de insulina y tiene temor de causar la muerte a su paciente, porque el médico de 
atención primaria no tiene experiencia en el uso de este fármaco 39. El médico no 
siempre se siente capaz de iniciar, mantener y ajustar el tratamiento con insulina. 
 
Fuera del IMSS, el costo también es otro factor que influye para que tanto el médico 
como el paciente elijan el tratamiento que habrán de utilizar, y la insulina es más costosa 
que los hipoglucemiantes orales, aunque podría ser mas efectiva40, 20. Sin embargo, 
cuando se prescribe insulina a estos pacientes, no suele haber más opciones de 
tratamiento con fármacos por vía bucal. 
 
Está claramente descrita la “resistencia psicológica a la insulina”, como un atributo que 
hace que el paciente no acepte la prescripción. No sabemos cuáles son las barreras para 
que el médicola prescriba. De acuerdo con el informe de la ENSANUT 2006, publicado 
recientemente, sólo 9.9% de los pacientes se tratan con insulina (6 años antes, en la 
ENSA 2000, la cifra era 6%). Este protocolo propone evaluar, qué factores determinan 
que el médico de primer contacto, no prescriba insulina con oportunidad. Los resultados 
de este proyecto, ayudarían a planear las acciones necesarias para promover el uso y 
prescripción oportuna de la insulina. Este proyecto no promueve el uso anticipado o 
temprano (“insulinización temprana”) de la insulina. Más bien, se plantea la interrogante: 
¿por qué el médico de atención primaria no prescribe insulina?. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
VI. OBJETIVO GENERAL 
 
General 
 
Identificar qué diferencias existen entre los conocimientos, creencias y habilidades 
que manejan los especialistas que regularmente prescriben insulina y los médicos 
de atención primaria de las unidades de Medicina Familiar del IMSS del área 
metropolitana de la Ciudad de México 
 
 Específicos 
 
� Comparar los conocimientos sobre tratamiento con insulina entre 
especialistas y médicos de atención primaria de unidades de medicina 
familiar del IMSS en el área metropolitana de la Ciudad de México. 
 
� Comparar las actitudes y creencias del especialista y el médico de 
atención primaria en unidades de medicina familiar del IMSS en el área 
metropolitana de la Ciudad de México. 
 
� Comparar las habilidades del especialista y las del médico de atención 
primaria en unidades de medicina familiar del IMSS en el área 
metropolitana de la Ciudad de México. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
VII. HIPOTESIS 
 
General 
 
Existen diferencias en conocimientos, creencias y habilidades en relación a la 
prescripción oportuna de insulina, entre especialistas y médicos de atención 
primaria de las unidades de Medicina Familiar del IMSS del área metropolitana de 
la Ciudad de México. 
 
Específicas 
 
� Los conocimientos sobre tratamiento con insulina de los médicos 
especialistas que prescriben insulina son mayores que los de médicos de 
atención primaria de unidades de medicina familiar del IMSS en el área 
metropolitana de la Ciudad de México son diferentes 
 
� Las creencias del especialista que prescribe insulina son diferentes que 
las del médico de atención primaria en unidades de medicina familiar del 
IMSS en el área metropolitana de la Ciudad de México 
 
 
� Las habilidades del especialista que prescribe insulina son mejores que las 
del médico de atención primaria en unidades de medicina familiar del IMSS 
en el área metropolitana de la Ciudad de México. 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
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28 
 
IX. METODOLOGIA 
 
Diseño del Estudio 
Es un transversal analítico; se realizó una encuesta de evaluación de los tres principales 
factores asociados a la prescripción de insulina por parte del médico de atención 
primaria, y especialistas de Unidades de tercer nivel de atención y de los hospitales 
generales de zona. 
 
Muestra 
Tamaño de la muestra: 
Se estimo que habría diferencias de 10% - 20% a 50% en la exposición (conocimientos, 
creencias y actitudes y habilidades) , entre médicos de atención primaria y médicos 
especialistas. En consecuencia, el tamaño de la muestra, de acuerdo con la fórmula de 
Schlesselman con 95% de confianza (1-α) y 80% de poder estadístico (1-β) será de 49 
médicos por grupo, se analizó una muestra de 50 médicos familiares y generales y 50 
médicos especialistas (23 Médicos Internistas y 27 Médicos Endocrinólogos). 
 Se cálculo de la siguiente forma: 
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2
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Frecuencia de exposición entre los casos 0.15 
Frecuencia de exposición entre los controles 0.40 
Odds ratio a detectar 2.00 
Nivel de seguridad 0.95 
Potencia 0.80 
Número de controles por caso 1 
 
La muestra de médicos se obtuvo de la siguiente manera: 
1. Se abordó al director de la unidades de medicina familiar no. 161, 07, 46, 22 y los 
hospitales generales de zona (HGZ), Gabriel Mancera, Venados, 32, 08, servicio 
de medicina interna, endocrino y endopediatria del Centro Médico Nacional Siglo 
XXI para solicitar su autorización para encuestar médicos en estas unidades y 
hospitales. 
29 
 
2. Se solicitó a los médicos su consentimiento para aplicar la encuesta y en cuanto 
ellos (as) lo otorgaron, se aplicó el instrumento, de manera anónima. Sólo se 
identificaron por un número de folio progresivo. 
3. Al finalizar la aplicación de la encuesta se ofreció a los médicos de las UMF un 
curso breve sobre prescripción de insulina. 
 
Criterios de Inclusión 
� Médicos que dieron su consentimiento de forma verbal, para la aplicación del 
instrumento. 
� Pertenecen al IMSS desde hace un año o más al momento de entrevistarlos. 
� Dentro de su Rol de actividades esta el atender pacientes con diabetes Mellitus. 
� Edad entre 25 y 56 años. 
 
Criterios de exclusión o eliminación 
� Médicos que no acepten participar en la aplicación del instrumento. 
 
Elaboración de Instrumento de medición 
Se revisó la bibliografía relacionada con la prescripción de insulina y con base en estos 
datos se diseñó una encuesta semi-estructurada con preguntas de opción múltiple, para 
identificar los conocimientos y actitudes y creencias incorrectas en los médicos, también 
se diseñaron viñetas clínicas (resúmenes de casos) seguidas de preguntas con 
respuestas de opción múltiple para identificar las habilidades que se estimó debían 
tener los médicos para prescribir insulina. 
 
Desarrollo del Instrumento 
� Se elaboraron los reactivos en base a la conceptualización siguiente: 
De acuerdo a la bibliografía revisada ya existen establecidos conocimientos, actitudes 
y creencias, así como también habilidades que deben tener los médicos para prescribir 
oportunamente la insulina como tratamiento, estos son los siguientes: 
 
Conocimientos 
Temas de Preguntas: 
� Identificación de candidatos a tratamiento 
� Identificación de los distintos tipos de insulina 
30 
 
� Identificación de los diferentes esquemas de uso de la insulina (nocturna, 1 y 2 de 
intermedia, mezclas intermedia y rápida, premezcladas, múltiples inyecciones, etc. 
� Manejo físico, almacenamiento y transporte de la insulina 
� Manejo nutricional (raciones, equivalencias) 
� Identificación, factores de riesgo, prevención, síntomas y tratamiento de la 
hipoglucemia. 
 
Actitudes y creencias del Médico 
Temas de preguntas 
� Rechazo por parte del médico al tratamiento con insulina en base a barreras 
culturales del paciente 
� Temor del médico a la hipoglucemia 
� Desconfianza del médico de que el paciente no siga las instrucciones de 
alimentación y aplicación de insulina adecuadas� Temor al empeoramiento del paciente con este tratamiento 
� Temor a la crítica de otros por mal manejo de este tipo de tratamiento 
� Temor a dosificación de la insulina 
 
Habilidades del Médico 
Temas de Preguntas: 
� Uso de estrategias para persuadir al paciente del cambio de tratamiento 
� Uso de estrategias de educación para el manejo de la insulina y prevención y manejo 
de la hipoglucemia 
� Seguimiento o supervisión de la adherencia y manejo adecuado de la insulina 
prescrita 
� Manejo optimo del tiempo en la consulta en base a los objetivos planteados en la 
consulta. 
� Técnica de cálculo de unidades de insulina de acuerdo al paciente y el tipo de 
insulina prescrita 
� Cálculo de carbohidratos en relación a las unidades de insulina rápida que utiliza 
el paciente. 
� Manejo de instrucciones al paciente para uso del fármaco, almacenamiento y 
aplicación. 
� Capacidad para aplicar técnicas de cambio conductual 
31 
 
En base a estos temas se elaboro el siguiente PLAN DE PRUEBA 
Dominio a evaluar: Factores asociados a la prescripción oportuna de insulina por 
parte del médico de atención primaria. 
 Dimensiones Áreas de Incidencia 
 
 
 Especialista Médico Familiar 
Conocimientos 
Actitudes y creencias 
Habilidades 
 
EN BASE A ESTE PLAN EL INSTRUMENTO DE MEDICIÓN SE ELABORO DE 
LA SIGUIENTE FORMA: 
 
� En la SECCION 1 “Conocimientos”, se estructuraron 22 reactivos 
� En la SECCION 2 “Actitudes”, con 20 reactivos 
� En la SECCION 3 “ Habilidades”, con 32 reactivos 
 
Cada reactivo tiene como probables respuestas 5 ó 6 respuestas, de las cuales solo 
una es la correcta, se utilizó la escala de medición tipo Likert. En algunos casos, (los 
ítems relacionados con creencias y actitudes), se recodificaron las respuestas de manera 
que los valores más altos, coincidieran con el significado de los valores más altos en las 
otras 2 secciones. 
 
Escala de medición del instrumento 
La escala de medición para evaluar este cuestionario es la siguiente de acuerdo 
con cada sección: 
 
I. CONOCIMIENTOS 
Son 20 preguntas, los médicos serán evaluados según los aciertos, para comparar 
estos porcentajes y analizar las diferencias entre los casos y los controles. 
32 
 
II. CREENCIAS INCORRECTAS 
Esta sección cuenta con las siguientes opciones: 
 
a) Siempre 
b) casi siempre 
c) con frecuencia 
d) pocas veces 
e) nunca 
 
De acuerdo al valor numérico que se le proporciona a cada respuesta, se 
compararan los puntajes obtenidos por los médicos del grupo control y los médicos del 
grupo de casos. 
 
III. HABILIDADES DEL MÉDICO 
En esta sección, los médicos serán evaluados según los aciertos que obtengan, para 
posteriormente comparar estos porcentajes y analizar las diferencias entre los casos 
y los controles. 
 
Validación de instrumento de medición. 
Para demostrar la utilidad del instrumento de medición que se desarrollo en este proyecto, 
fue necesario demostrar dos atributos: consistencia y confiabilidad. Los puntajes de las 
secciones del instrumento se expresaron cuantitativamente, la consistencia se evaluó por 
medio de la prueba Ri (coeficiente de correlación intraclase). Para esto fue necesario 
repetir la aplicación del cuestionario en una submuestra de 30 médicos, 15 días después 
de la aplicación original. La confiabilidad se evaluó por medio de la prueba α de 
Cronbach. Se espero una concordancia de al menos Ri=0.7 y una confiabilidad de al 
menos α=0.7. 
 
La validación del instrumento, se realizó en una prueba piloto con 15 médicos 
especialistas y 15 médicos familiares, que cumplieron con los criterios de inclusión al 
estudio. 
 
Los médicos especialistas que participaron en esta prueba pertenecían al servicio de 
medicina interna y endocrinología del Centro Médico Nacional Siglo XX y los médicos 
familiares pertenecieron a la Unidad de Medicina Familiar No. 161, del IMSS. 
33 
 
X. RESULTADOS 
 
Validación del Instrumento 
Se aplicó el cuestionario en 15 especialistas y 15 médicos familiares. Los especialistas 
prescriben insulina en 27% más casos que los médicos familiares (p=0.001) 
 
Se estimó la homogeneidad del instrumento con la prueba α de Cronbach, Para el 
instrumento en su totalidad por secciones y los valores obtenidos fueron: Para el 
cuestionario total α=0.718, Conocimientos α=0.612 Creencias α=0.807 y Habilidades 
α=0.739 (ver Cuadro 7). La consistencia se estimó por medio de una prueba de 
correlación intraclase y los resultados fueron Conocimientos 0.883, Creencias 0.928 y 
habilidades 0.885. El Cuadro 8 muestra cómo se comparan los promedios de 
respuestas por especialidad. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre 
especialistas (medicina interna y endocrinología) y médicos familiares, en las secciones 
de conocimientos y habilidades, en cuanto a la sección de creencias la tendencia es 
similar a las secciones anteriores, al aumentar la muestra de médicos las diferencias en 
la sección de creencias también hubo diferencias significativas, en las secciones de 
creencias y habilidades; mientras que en la sección de creencias la tendencia fue casi 
significativa (p=0.08). Sin embargo, atribuimos esto a que el tamaño de la muestra era 
pequeño (sólo una submuestra) y decidimos que en la muestra total, con más sujetos, se 
subsanaría esta deficiencia. En consecuencia, el instrumento demostró consistencia, 
homogeneidad y validez. 
 
Cuadro 7. Análisis de acuerdo al programa de análisis SPSS versión 19 
 Ri (concordancia): α Cronbach (confiabilidad): 
Conocimientos Ri = 0.883 α=0.612 
Creencias Ri = 0.928 α=0.807 
Habilidades Ri= 0.885 α=0.739 
 
 
 
 
34 
 
Cuadro 8. Prueba de consistencia: 
Cuestionario Prueba T para la igualdad de medias 
Conocimientos .008 
Creencias .087 
Habilidades .010 
 
Aplicación de Instrumento. 
Se aplicó el instrumento a 50 médicos familiares y 50 médicos especialistas que atienden 
pacientes con diabetes en unidades de medicina familiar y hospitales de segundo y tercer 
nivel, del IMSS en la zona sur de la Ciudad de México, esta muestra permitió inferir los 
resultados con un 95% de confianza. 
 
Cuadro 9. Las características principales de esta población 
 CATEGORÍA N % 
SEXO Hombre 
Mujer 
47 
53 
47% 
53% 
EDAD Promedio Hombre 42.76 años 
Mujer 39.58 años 
21 
24 
46.6% 
53.3% 
ESPECIALIDAD Medicina Familiar 
� Hombres 
� Mujeres 
 
Medicina Interna 
� Hombres 
� Mujeres 
 
 
Endocrinología 
� Hombres 
� Mujeres 
 
50 
26 
24 
 
23 
11 
12 
 
 
27 
10 
17 
50% 
 55.3% 
 45.3% 
 
23% 
 47.8% 
 52.1% 
 
 
27% 
 37.03% 
 62.9 % 
 
 
 
35 
 
Cuadro 10. Las sedes que participaron en este estudio 
Unidad de Atención Especialidad Médicos 
Participantes 
Centro Médico Nacional Siglo XXI Internistas y Endocrinólogos 29 
Hospital general regional #1 Dr. 
Gabriel Mancera McGregor 
Internistas y Endocrinólogos 6 
Hospital General de zona 1° los 
Venados 
Internistas 3 
Hospital General de zona No.32 Internistas 1 
Hospital General de zona No. 08 Internistas y Endocrinólogos 6 
Unidad de Medicina Familiar No. 161 Generales y Familiares 16 
Unidad de Medicina Familiar No. 22 Generales y Familiares 23 
Unidad de Medicina Familiar No. 07 Generales y Familiares 5 
Unidad de Medicina Familiar No. 46 Generales y Familiares 6 
 
En base a esta distribución de los médicos participantes, del grupo de médicos 
especialistas(medicina interna e endocrinología), el 47% de los médicos internistas que 
participo pertenece al segundo nivel de atención y un 52% de ellos al tercer nivel; en 
cuanto a los médicos endocrinólogos, el 85% pertenece al tercer nivel y el 14.8% al 
segundo nivel. 
 
Con lo que respecta al grupo de médicos familiares, es importante mencionar, que en 
las UMF No. 161 y 22, los médicos se encuentran en capacitación constante y 
cuentan con el programa de DIABETIMSS, en cambio las UMF 07 y 46, tiene sesiones 
de capacitación constante pero no exclusiva de tratamiento para el paciente con 
diabetes. 
 
 La estructura del instrumento de medición de acuerdo a la validación elaborada, se 
dividió en tres secciones, Conocimientos, Creencias y Habilidades, estas secciones a su 
vez se dividieron en subescalas de acuerdo a la temática seleccionada en base a la 
revisión bibliográfica. 
 
Se realizó un análisis univariado en donde se compararon los resultados de cada uno de 
las secciones del instrumento, entre casos y controles, por medio de la prueba U de 
36 
 
Mann-Whitney (las respuestas fueron de tipo ordinal), se consideraron significativos los 
valores de “p”< 0.05; los resultados que se obtuvieron también se reportan mediante el 
estadístico de prueba “t” de student ya que la edad de los médicos participantes se 
identifico con una distribución normal. 
 
La sección de conocimientos y habilidades se analizó en base al puntaje obtenido por 
cada médico; de manera qué un mayor puntaje representa más conocimientos o 
habilidades. En la sección de creencias, un mayor puntaje señala actitudes y creencias 
incorrectas. (Ver tabla 1) 
 
Tabla 1. Resultados de respuestas médicos familiares VS médicos especialistas. 
 MEDICINA 
 FAMILIAR 
ESPECIALISTA 
 MEDIA DE MEDIA DE T P U P 
CONOCIMIENTOS 8.06 1.85 11.30 2.02 -6.669 .000 -8.345 .000 
Candidatos .42 .49 .70 .46 -2.806 .005 -2.910 .004 
Tipos de Insulina 2.54 .78 3.92 1.04 -5.966 .000 -7.448 .000 
Esquemas 1.4 .63 1.84 .37 -3.880 .000 -4.213 .000 
Almacenamiento .62 .69 1 .63 -2.866 .004 -2.843 .005 
Nutrición .96 .80 1.36 .74 -2.447 .013 -2.568 .012 
Síntomas 2.12 .55 2.48 .50 -3.123 .002 -3.382 .001 
 
CREENCIAS 8.24 4.13 6.46 3.14 2.424 .017 -2.173 .030 
Rechazo Médico .86 .67 .68 .65 1.360 .177 -1.360 .174 
Temor hipoglucemia .54 .78 .26 .59 2.000 .048 -2.065 .039 
Desconfianza al 
paciente 
2.92 1.67 1.86 1.60 3.231 .002 -3.064 .002 
Temor 
empeoramiento 
.76 .68 .56 .61 1.538 .127 -1.470 .142 
Temor a la crítica 1.90 .86 1.28 .94 3.419 .620 -3.276 .001 
Temor a dosificar 1.26 1.25 1.82 1.32 -2.171 .032 -2.140 .032 
 
HABILIDADES 19.68 5.69 23.98 3.68 -4.479 .000 -3.957 .000 
Estrategias para 
convencer 
1.86 .40 1.98 .14 -1.980 .052 -1.957 .050 
Estrategias de manejo 5.14 2.03 6.60 1.37 -4.215 .000 -4.057 .000 
Adherencia 2.3 1.4 2.9 1.11 -2.649 .010 -2.377 .017 
Manejo de tiempo en 
consulta 
1.18 .59 1.54 .61 -2.978 .004 -3.045 .002 
Técnica de cálculo 5.9 1.7 7.2 1.21 -4.238 .000 -4.149 .000 
Cálculo de H. C. 3.30 1.55 3.68 1.37 -1.294 .199 -1.276 .202 
 
DE= desviación estándar Es significativo con “p”< 0.05 
37 
 
Conocimientos. 
El instrumento aplicado demostró que existen diferencias significativas entre los 
conocimientos que tiene los médicos familiares y los médicos especialistas (medicina 
interna y endocrinología) en relación a la prescripción de insulina; específicamente los 
médicos especialistas tienen mayor conocimiento para la identificación correcta del 
candidato a tratarse con insulina, de los tipos de insulina, los esquemas de tratamiento, 
almacenamiento, del manejo nutricional del paciente y de cómo prevenir y tratar la 
hipoglucemia. (ver gráfica 1) 
 
Grafica 1 “Comparación de conocimientos de médicos familiares con médicos 
especialistas” 
 
 
Entre los médicos internistas y endocrinólogos también existen diferencias en el puntaje 
de conocimientos reportados como se observa en la Gráfica 2. 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
Gráfica 2 “Comparación de conocimientos entre Médicos familiares, Médicos 
internistas y Médicos endocrinólogos” 
 
Estas diferencias también fueron analizadas entre médicos internistas y endocrinólogos, 
los médicos de estas dos últimas especialidades, solo presentaron diferencias 
significativas en la elección del candidato adecuado y la prevención de hipoglucemia, los 
resultados fueron los siguientes: 
 
 INTERNISTAS ENDOCRINOLOGOS 
 Media DE Media DE “t” Sig. 
Conocimientos 10.97 2.01 12.00 1.77 .736 .007 
Candidatos .52 .51 .85 .36 -2.665 .013 
Tipos de 
Insulina 
3.69 1.10 4.11 .97 -1.413 .164 
Esquemas de 
tratamiento 
1.8 .38 1.8 3.6 -.243 .809 
Almacenamiento .91 .51 1.07 .72 -.886 .380 
Nutrición 1.21 .79 1.4 .70 -1.249 .218 
Síntomas 2.3 .47 2.6 .49 -2.377 .021 
DE= Desviación estándar. 
Representa significancia con “p”< 0.05 
 
 
 
39 
 
Creencias. 
En base a los resultados de la Tabla 1, los médicos familiares tienen temor a la 
presencia de hipoglucemia, desconfianza al paciente, para el seguimiento o adherencia 
de instrucciones, así como temor a ser criticados por el manejo inadecuado de la 
insulina, tener temor a dosificar la insulina, no se observaron diferencias en relación a 
qué tanto el médico familiar rechaza la insulina como tratamiento, y ninguno de los 
grupos de médicos considera que el uso de insulina significa empeoramiento de la salud 
del paciente. 
 
E promedio los médicos familiares obtuvieron mayor puntaje de creencias o actitudes 
erróneas con respecto al manejo de insulina, que los médicos especialistas, como se 
muestra en la siguiente gráfica. 
 
Gráfica 3 “Comparación de creencias entre Médicos familiares y el grupo de 
Médicos internistas y Médicos endocrinólogos” 
 
 
Con lo que respecto a los médicos especialistas, en esta sección no hubo diferencias 
entre internistas y endocrinólogos. Ambos se manifiestan con actitudes y creencias 
similares. (Ver Cuadro 11) 
 
 
 
 
40 
 
Cuadro 11 “Comparación de médicos internistas vs médicos endocrinólogos” 
 INTERNISTAS ENDOCRINOLOGOS 
 MEDIA DE MEDIA DE “T” SIG. 
CREENCIAS 6.60 3.7 6.33 2.54 .306 .761 
Rechazo 
Médico 
.47 .59 .85 .66 -2.085 .042 
Temor 
hipoglucemia 
.30 .70 .22 .50 .479 .634 
Desconfianza al 
paciente 
2.08 1.75 1.66 1.46 .922 .361 
Temor 
empeoramiento 
.56 .66 .55 .57 .055 .956 
Temor a la 
crítica 
1.52 .99 1.07 .87 1.695 .097 
Temor a 
dosificar 
1.65 1.36 1.96 1.28- .827 .412 
DE=Desviación Estándar 
Representa significancia con “p”< 0.05 
 
Habilidades 
Los especialistas utilizan más herramientas que los médicos familiares para implementar 
la prescripción de insulina en sus pacientes, utilizan estrategias para convencer al 
paciente, estrategias para que el paciente aprenda a manejar su tratamiento de manera 
independiente, fomentan la adherencia al tratamiento llevando un seguimiento de la 
forma de aplicación de la insulina y asegurándose de que el paciente este utilizando la 
insulina correctamente, también optimizan el tiempo en consulta para las 
recomendaciones necesarias, utilizan cálculos para la dosificación de la insulina. Sólo el 
en el cálculo, de hidratos de carbono se mostraron puntajes similares entre especialistads 
y médicos familiares. (Ver gráfica 4) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
Grafica 4 “Comparación de habilidades entre Médicos familiares, Médicos 
internistas y Médicos endocrinólogos” 
 
 
 
También se observaron diferencias significativas entre internistas y endocrinólogos, los 
resultados de esta comparación son los siguientes: 
 MEDICOS 
INTERNISTAS 
 MEDICOS 
ENDOCRINOLOGOS 
 
 MEDIA DE MEDIA DE “t” Sig. 
Habilidades 22.34 3.8 25.37 2.9 -3.137 .003 
Estrategias para 
convencer 
2.0 .00 1.96 .19 .922 .361 
Estrategias de 
manejo 
6.2 1.57 6.8 1.12-1.643 .107 
Adherencia 2.6 1.15 3.2 .99 -2.262 .028 
Manejo de 
tiempo en 
consulta 
1.34 .64 1.70 .54 -2.117 .039 
Técnica de 
cálculo de 
unidades 
6.8 1.19 7.5 1.15 -2.080 .043 
Cálculo de H. C. 3.30 1.45 4.0 1.24 -1.82 .075 
DE=Desviación Estándar 
Representa significancia con “p”< 0.05 
 
Los internistas emplean mas habilidades para convencer a sus pacientes de utilizar 
insulina que los endocrinólogos, sin embargo estos dan un mejor seguimiento a la 
adherencia al tratamiento a sus pacientes con insulina y utilizan mas herramientas para 
42 
 
el manejo de tiempo en consulta y para calcular la dosis de insulina en sus pacientes 
con diabetes. 
 
Por último, al preguntar a estos médicos ¿en qué proporción de los pacientes de ese día 
de consulta habían hecho una prescripción de insulina?, existe una diferencia significativa 
entre los médicos familiares (37.58%) y el grupo de internistas y endocrinólogos 
(62.20%). Lo cual demuestra que en efecto, estos últimos usan este recurso terapéutico 
con más frecuencia que el médico familiar 
 
Resultados de Análisis de Riesgo 
Para valorar el posible impacto y la asociación entre conocimientos, actitudes y destrezas 
con la prescripción de insulina, se clasificaron las respuestas de los sujetos de 
investigación de acuerdo con la media de las respuestas; es decir, quien tenía puntajes 
por arriba de la media en conocimientos y destrezas o por debajo de la media en 
habilidades se clasificaba como 1 (uno) y quién tenía la situación contraria se clasificó 
como cero y estos datos se compararon con la situación del médico (especialista =1, 
Médico Familiar o General = 0. 
 
Los resultados de esta comparación fueron los siguientes: 
 
Conocimientos 
Los especialistas tienen una RM = 16.15 ( IC 95% 6.03-43.20) de aparecer con 
calificaciones por arriba de la media del grupo. (X2 = 36.05; p<0.001). La fracción 
etiológica correspondiente sería 93% y la fracción etiológica poblacional 99% (estimando 
que sólo en 10% de los casos se prescribe insulina). 
 
Puntuación media Médicos Familiares Médicos Especialistas 
≤ 9.6 39 9 
>9.6 11 41 
 
 
Creencias 
Los especialistas mostraron una RM= 2.25, (IC 95% 1.01- 5,00) veces de obtener puntajes 
que mostraran actitudes apropiadas para la prescripción de insulina (X2 = 4.0; p= 0.046). 
43 
 
Puntuación media Médicos Familiares Médicos Especialistas 
≤ 7.36 30 20 
>7.36 20 30 
 
La fracción etiológica correspondiente fue 55% y la fracción etiológica poblacional fue 
92%. 
Habilidades 
Los especialistas mostraron RM= 4.64 (IC 95% 1.98-10.88) veces más probabilidad de 
obtener puntajes por arriba de la media del grupo(X2 =13.14; p < 0.001). La fracción 
etiológica fue 78% y la fracción etiológica poblacional fue 97%. 
 
Puntuación media Médicos Familiares Médicos Especialistas 
≤ 21.83 31 13 
>21.83 19 37 
 
Análisis de Riesgo para los conocimientos, creencias y habilidades en conjunto. 
También se formó una nueva variable; donde cualquier puntaje arriba de la media (o 
debajo de la media para creencias) se codificó como 1 y el resto de los puntajes se 
clasificaron como 0 (cero). En este último análisis, los especialistas mostraron una RM= 
12.31 (IC 95% 3.37-44.89) ( X2 =19.25; p < 0.001). En este caso la fracción etiológica fue 
91% y la fracción etiológica poblacional fue 99%. 
 
Puntuación Médicos Familiares Médicos Especialistas 
No adecuada 22 3 
Adecuada 28 47 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
XI. DISCUSION 
En este estudio se muestra que los especialistas que usan con más frecuencia la insulina 
tienen más conocimientos y habilidades que el médico de primer contacto (Médicos 
Familiares y Médicos Generales). Además, que las creencias o actitudes de los 
especialistas son más positivas que las del médico de primer contacto. De manera qué, 
cualquier intento para conseguir que el médico de primer contacto prescriba insulina en 
los pacientes que así lo requieren, deberá incluír estrategias que mejoren sus 
conocimientos y habilidades como habitualmente se planea en cursos académicos y que 
además, necesariamente deberá incluir una estrategia que modifique sus creencias o 
actitudes hacia el paciente y el uso de este recurso terapéutico. 
 
Hasta hace poco tiempo, el Cuadro Básico Institucional solo disponía de Insulina de 
acción rápida regular e Insulina NPH (intermedia); pero, actualmente este Cuadro Básico 
contiene todos los tipos de insulina evaluados en nuestro cuestionario. 
 
El médico familiar puede prescribir Insulina rápida regular e Insulina NPH de manera 
directa y los demás tipos de insulina (análogos y premezclas) debe prescribirlos primero el 
especialista. Pero, una vez hecha la prescripción del especialista, el paciente regresa con 
su Médico Familiar, que debe hacer los ajustes e intensificación del tratamiento, que 
invariablemente se hacen necesarios en el curso del tiempo; pues, sólo podrá enviar al 
paciente con el especialista un año después. 
 
El Médico Familiar retrasa el inicio de la insulina del paciente y cuando esta ya fue 
indicada por el especialista, no hace los ajustes al tratamiento y espera a que el 
especialista los haga un año después. De acuerdo con las observaciones que se 
muestran en este trabajo estas deficiencias se relacionan con conocimientos y habilidades 
insuficientes. 
 
Podría resultar injusto comparar los conocimientos y habilidades del especialista con los 
del médico familiar o general. A fin de cuentas, el especialista está específicamente 
calificado para eso; en especial, el endocrinólogo. Hecho que se demuestra al observar 
diferencias entre los diferentes especialistas (Internistas y Endocrinólogos). 
 
Como nunca se ha demostrado en un ensayo clínico controlado, qué conocimientos y 
habilidades debe tener quien prescribe insulina, nosotros decidimos comparar 
45 
 
conocimientos, habilidades y creencias o actitudes de quienes habitualmente lo hacen, 
con quienes suponemos no lo están haciendo en forma suficiente. En nuestro 
cuestionario se mostró que en el día de la entrevista, los especialistas informaron que 
prescribieron insulina en casi el doble de casos que los Médicos Familiares. Nosotros 
creemos que esto obedece a 2 factores. Que es más probable que el especialista inicie 
insulina en un paciente que lo requiere y que es más probable que un paciente que 
requiere de insulina esté al cuidado de un especialista (9 médicos endocrinólogos trabajan 
en el hospital de Pediatría, cuyos pacientes se tratan casi de manera exclusiva con 
insulina). Durante su capacitación, los especialistas leyeron más y trabajaron bajo la 
dirección de otro médico experimentado en el manejo de la insulina y en su práctica actual 
lo hacen frecuentemente. 
 
Por otro lado, la diabetes ocupa una proporción muy importante de la consulta del médico 
familiar y es sólo él quien debe identificar a los candidatos para el inicio de la insulina, aún 
para enviarlo al especialista. De acuerdo con los planes y programas de estudios de las 
diferentes instituciones que se dedican a la enseñanza de la medicina, el médico general 
debe ser capaz de iniciar el tratamiento con insulina, de ajustar dosis y de prescribir; al 
menos de inicio, la terapia médica nutricional. En las condiciones actuales, si cada 
paciente que requiere de inicio de insulina tuviera que enviarse al endocrinólogo, el 
sistema se vería abrumado con interconsultas que no deberían ser necesarias. Acaso los 
pacientes que requieren los esquemas de tratamiento más complejos (por ejemplo; los 
esquemas basal-bolo) deben mantenerse bajo el cuidado de un especialista, pero los 
esquemas más sencillos (quizás la mayoría de los pacientes) podrían estar bajo el 
cuidado del Médico Familiar, si él domina los conocimientos y habilidades necesarios para 
la prescripción y mantenimiento del tratamiento.Además, si cada paciente que recibió la prescripción del especialista debe esperar un año 
para que se revisen y actualicen sus dosis, nunca se lograría el control glucémico. En el 
estudio denominado de las “4 T’s”, se señaló qué entre 60% y 86% de los pacientes que 
iniciaron un esquema de insulina, necesitaron intensificación o progreso a otro esquema 
en el curso de 2 años (más de 26% anual) 45 
 
Existen numerosas publicaciones destinadas para educar al Médico de primer contacto en 
el uso de la insulina; inclusive, los esquemas más complejos46,47,48 donde es el paciente 
quien hace los ajustes al tratamiento49,50,51. En los hospitales, las enfermeras han 
46 
 
aprendido a iniciar y prescribir insulina con base en algoritmos sencillos52,53.De manera 
que no existiría razón para que el Médico Familiar no pueda aprender lo necesario para 
iniciar, ajustar y mantener el tratamiento con insulina. 
 
El problema, de acuerdo con nuestras observaciones es la actitud de los médicos. El 
Médico Familiar con más frecuencia tiene temor de iniciar este tratamiento, de causarle un 
perjuicio al paciente por hipoglucemia y no tiene confianza en que el paciente podrá 
entender y seguir sus indicaciones. Con frecuencia, este médico además, concurre con 
los mitos del paciente y estima que la insulina hará más daño que bien y se siente 
“señalado”; es decir, cree que se le criticará por usar un recurso terapéutico de manera 
inadecuada. Algunas de estas actitudes se han señalado previamente 54 y existen además 
esquemas en los que para el inicio de la insulina no es necesario suspender los fármacos 
orales. De esta manera es más fácil convencer al paciente de este cambio terapéutico55 
 
No creemos que las diferencias observadas se deban a defectos en la construcción del 
instrumento de medición. El instrumento mostró homogeneidad y consistencia. Además, 
mostró diferencias que estimamos sensatas y justificadas. El defecto, más bien podría 
relacionarse con la selección de candidatos; pues en 2 de las Unidades de Medicina 
Familiar, detectamos un esfuerzo adicional de capacitación en diabetes que podría haber 
reducido las posibles diferencias. La mejor forma de distinguir entre quienes prescriben 
apropiadamente la insulina y quienes no, podría haber resultado de evaluar los pacientes 
de cada médico y juzgarlos contra las instrucciones y criterios de las Guías de Práctica 
Clínica; independientemente de que se tratara de un especialista o Médico Familiar. 
Desafortunadamente, esta estrategia no resultó factible y tuvimos que elegir la segunda 
mejor; es decir, comparar al especialista contra el Médico Familiar. Según nuestros 
médicos familiares casi 30% de sus pacientes recibieron una prescripción de insulina el 
día de la entrevistas (cifra muy superior al 10% esperado); inclusive, para el caso de las 2 
Unidades de Medicina Familiar con módulo de atención de diabetes. Esto, parecería 
señalar un sesgo del tipo de la Deseabilidad Social.56 Un sesgo de esta naturaleza es 
imposible de eliminar por completo, especialmente en encuestas que examinan actitudes 
o creencias, donde el entrevistado quiere mostrarse a la mejor luz posible. Sin embargo, 
este tipo de sesgo suele negar las diferencias y en este caso y a pesar de la posibilidad 
de este posible sesgo, las diferencias se mantienen. Como atenuante, cabría señalar que 
58% de los especialistas trabajan en centro de tercer nivel de atención que atienden casi 
exclusivamente pacientes que se tratan con insulina, el efecto de incluir estos 
47 
 
especialistas se advierte; sobretodo, en la comparación con los otros especialistas (de 
Medicina Interna). Por estas razones creemos que nuestros hallazgos son válidos. 
 
Al analizar las medidas de impacto, observamos que entre 58% y 99% de las diferencias 
son atribuibles al hecho de que los médicos estén clasificados como especialistas o 
médicos de primer contacto. Este hecho debería señalarnos qué aspectos deben 
reforzarse de acuerdo al 91% en relación a los médicos de atención primaria, y que a 
nivel poblacional es de 99%, se podrían emplear cursos de Medicina General y de 
Medicina Familiar para lograr que los pacientes que requieren insulina, reciban la 
prescripción que requieren. 
 
XII CONCLUSION 
 
Los especialistas, (internistas y endocrinólogos) tienen más conocimientos y mejores 
habilidades para prescribir insulina que el Médico de primer contacto. Las actitudes y 
creencias del Médico Familiar con relación a la prescripción de insulina, son diferentes de 
las del especialista y deben abordarse en cualquier programa que pretenda mejorar el 
control glucémico de los pacientes del primer nivel de atención médica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
48 
 
XIII. CRONOGRAMA O PLAN DE TRABAJO 
 
 
Fecha Acción Procedimiento 
Agosto 2010 Delimitar las bases del 
proyecto de investigación. 
Entrevistas con Tutor para 
revisión de los avances del 
proyecto 
Sep- Oct 2010 Elaboración de proyecto 
por escrito. 
Establecer marco teórico, 
planteamiento del problema, 
variables. 
Nov-Dic 2010 Delimitar la metodología 
del proyecto 
Acordar con el tutor, las 
variables y el como va a 
hacerse el análisis de las 
mismas. 
Enero- febrero2011 Selección de unidades de 
medicina familiar del 
IMSS para obtener la 
muestra de estudio 
Asistir a las clínicas 
seleccionadas y revisar los 
expedientes para elegir la 
muestra del estudio 
Marzo – Jul–Ago 2011 Elaboración del 
instrumento de medición 
Elaboración de reactivos para 
la entrevista que se va a 
aplicar. 
Sep2011 Aplicación de entrevista 
semi-estructurada para 
validación. 
Aplicación de entrevista ala 
muestra de médicos 
seleccionada 
Oct- Nov 2011 Validación del Instrumento Organizar datos obtenidos 
Dic- Ene 2012 2da Aplicación para 
Validacion del 
Instrumento 
Aplicación de entrevista a la 
muestra de médicos 
seleccionada 
Feb- Mar 2012 Aplicación de Entrevistas 
del protocolo 
Recoleccion de Datos 
Abr- May 2012 Análisis y Redacción de 
Resultados 
Análisis Estadistico 
Junio 2012 Análisis y Redacción de 
Resultados 
Entrega de trabajo final 
Agosto-septiembre2012 Tramite de Titulación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
49 
 
XIV.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Vermeire E, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hernshaw H, Lindenmeyer A. 
Intervenciones para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de 
tratamiento en personas con diabetes mellitus tipo 2. Reproducción de una 
revisión Cochrane, en La Biblioteca Cochrane Plus:2008; 2. 
2. Córdova J et al. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis 
epidemiológica y prevención integral. Salud Pública de México: 2008;50:419-427. 
3. Lenz R et al. Dificultades en la prescripción racional de insulina: La percepción de 
los médicos tratantes. Rev Med Chile: 2010; 138: 281-288. 
4. Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradas en el año 2000. Salud 
Pública de México: 2002;44: 565-581. 
 
5. Gutiérrez G, Flores S, Fernández I, et al.El IMSS en cifras. Rev Med IMSS: 
2006;44 (Suppl 1) S3-S21.. 
6. Diario Oficial de la Federación. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-
015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes en: 
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5168074&fecha=23/11/2010. (acceso 
20 de abril 2011) 
 
7. Instituto Nacional de Salud Pública. ENSANUT 2006 en: www.insp.mx/ensanut/. 
(acceso 12 de mayo 2011) 
 
8. American Diabetes Association, Bantle J, Wylie J, Albright A, Apovian C, Clark N, 
Franz M, Hoogwerf B, Lichtenstein A, Mayer E, Mooradian A, Wheeler M.Nutrition 
Recommendations and Interventions for Diabetes. A position statement of the 
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31 (suppl 1):S61-S78. 
9. International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes: 
http://www.idf.org/guidelines/type-2-diabetes. (acceso