Factores-de-riesgo-asociados-a-complicaciones-por-apendicitis-aguda-en-el-Hospital-General-Dr

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

14/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

HOSPITAL GENERAL “DR. DARÍO FERNÁNDEZ FIERRO”

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A COMPLICACIONES POR
APENDICITIS AGUDA EN EL HG DR. DARÍO FERNÁNDEZ FIERRO EN EL
PERIODO MARZO 2014-MARZO 2015

TESIS DE POSGRADO

PARA OBTENER EL TÍTULO DE

ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

PRESENTA:

DR. JUAN CARLOS CRUZ SALGADO

CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGIA GENERAL

N° REGISTRO ISSSTE: 499.2015

México, Distrito Federal 2016.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

CARTA DE TERMINACION
Esta tesis fue realizada para obtener el grado de especialidad médica en
Cirugía General , haciendo constar que se encuentra terminada con base
en los objetivos planteados, y en la redacción para su revisión final y
trámite de titulación.
DR. HU1l.:=AS FLORES
~~
Coordinador de Enseñanza e lnvestigación
Hospital General "Dr. Darío Femández Fierro" ISSSTE
DR. EMILlANO J Qu.¡r'!Pj~T!..!;IAGO ORTIZ
Coordinad IC de Cirugía General
Hospital General "Dr. D'Y" . emández Fierro" ISSSTE
DR. ~ETANO pOx D~OSA
Director de tesis y Profesor adjunto del curso de Cirugía General
Hospital General "Dr. Darío Femández Fierro" ISSSTE
DR.JU CRU SALGADO
Investigador principal y r. sponsable del protocolo de investigación.
Médico residente de cuarto año de Cirugía General
Hospital General "Dr. Darío Femández Fierro" ISSSTE

UNIDAD MÉDICA

ISSSTE. HOSPITAL GENERAL DR DARIO FERNANDEZ FIERRO

NUMERO DE REGISTRO: 499.2015

REALIZADOR INVESTIGADOR RESPONSABLE

DR. JUAN CARLOS CRUZ SALGADO
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

INVESTIGADORES ASOCIADOS

DR. CAYETANO POMPA DE LA ROSA
DIRECTOR DE TESIS Y PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL

DR. LUIS ANTONIO REYES QUIJANO
ASESOR DE TESIS Y PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL

DR. JUAN JOSE ESPINOZA ESPINOSA
ASESOR DE TESIS Y PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE ANESTESIOLOGÍA

DEDICATORIA

A mis padres...

AGRADECIMIENTO

A las personas que de una u otra manera han hecho que este proyecto haya llegado a buen
término como los son; Mis padres, Hermanos, Amigos, Maestros y Compañeros.

De igual manera agradecer al ISSSTE particularmente al Hospital Dr. Darío Fernández Fierro y
las personas que laboran en la institución así como las pacientes que permitieron formarme como
especialista.

Al Dr. Cayetano Pompa de la Rosa, por su confianza y guía para llevar a cabo este trabajo de
investigación.

Al Dr. Juan José Espinoza Espinosa, por su confianza y guía para llevar a cabo y culminar este
trabajo de investigación.

A Arisbet Rocha Andrade, por su apoyo incondicional en esta etapa de mi formación profesional,
por brindarme cariño, amor y ser un pilar importante para la consecución de esta meta.

ÍNDICE

Resumen 1
Antecedentes 3
Justificación del problema 12
Hipótesis 12
Diseño de estudio 12
Objetivos 13
Criterios de inclusión 13
Criterios de exclusión 14
Criterios de eliminación 14
Definición de variables 14
Cronograma de actividades 14
Descripción de la maniobra experimental 15
Análisis estadístico 15
Resultados
Discusión
Conclusiones
15
25
25
Bibliografía 26

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A
COMPLICACIONES POR APENDICITIS AGUDA EN EL
HG DR. DARÍO FERNÁNDEZ FIERRO EN EL PERIODO
MARZO 2014-MARZO 2015

ASPECTOS ETICOS

Se seguirán los lineamientos éticos para estudio con que cuenta el instituto, así como la
protección de datos personales de los pacientes.
Se tomará en cuenta la Declaración de Helsinki de la AMM – Principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos
Se incluirán los puntos establecidos por el IFAI y las evaluaciones establecidas por el comité de
ética de nuestro hospital.

En 1978 se presenta informe de Belmont: principios éticos y pautas para la protección de
sujetos humanos de la investigación, el informe establece los principios éticos fundamentales
subyacentes a la realización aceptable de la investigación en seres humanos.

1. Respeto a las personas, los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos.
2. Beneficiaria el concepto de tratar a las personas de manera ética implica no solo respetar
decisiones y proteger de daños, sino también procurar su bienestar.
3. Justicia, siempre que una investigación financiada por fondos públicos de como resultado el
desarrollo de aparatos y procedimientos terapéuticos, la justicia demandad que estos avances no
proporcionen ventajas solo a aquellas personas que puedan pagarlas y que tal investigación no
involucre indebidamente a personas o grupos que no estén en posibilidades de contactarse entre
los beneficiarios de la aplicación subsecuente de la investigación.

RESUMEN

Introducción. La apendicitis aguda, es la principal causa de abdomen agudo no quirúrgico, su
incidencia es mayor entre la segunda y la cuarta década debido a la fisiopatología del
padecimiento, es por ello que es importante conocer ampliamente la fisiopatología y evolución,
además de los factores que modifican el cuadro clínico, a fin de hacer el diagnóstico a tiempo,
proporcionar el tratamiento oportuno y disminuir el riesgo de complicaciones.

Objetivos: Investigar cuales fueron las variables asociadas a las complicaciones presentadas en
pacientes con abdomen agudo en el lapso comprendido del 31 de marzo del 2104 al 31 de marzo
del 2015 cuyo diagnóstico fue apendicitis aguda complicada y cuales fueron los hallazgos al
momento de la cirugía.
Identificar si los pacientes que presentaron complicaciones, fueron aquellos que utilizaron
medicamentos que modificaran el cuadro clínico; por tiempo de evolución; presencia de
enfermedades crónicodegenerativas, si el género o la edad influyeron en la presencia de
complicaciones.

Variables cuantitativas: Rango de edades agrupadas de 10 en 10, género, presencia de diabetes
mellitus, tiempo de inicio de los síntomas hasta su resolución quirúrgica y uso de medicamentos.

Variable cualitativa: Complicaciones.

Análisis estadístico. Se realizó para variables cuantitativas, se identificó el género más afectado,
se observó el grupo de edad más afectado por el padecimiento, el porcentaje de pacientes
portadores de diabetes mellitus, el tiempo que tuvo que transcurrir para la resolución quirúrgica,
el porcentaje de pacientes ue utilizaron medicamentos previo a su atención médica; y para
variable cualitativa, el porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones.

Conclusiones: La apendicitis aguda es la patología más frecuente de abdomen agudo que amerita
tratamiento quirúrgico de urgencia, en muchos de los casos, el cuadro clínico se enmascara por el
uso indiscriminado de medicamentos, los cuales tienden a enmascarar el cuadro y a su vez el

tiempo de evolución se prolonga,por disminución del dolor principalmente por el uso de
analgésicos y antiespasmódicos, esto hace difícil el diagnóstico y se torna confuso y un reto tanto
para el médico de urgencias como para el cirujano. A la vez esto favorece la aparición de
complicaciones durante el transoperatorio y posoperatorio que prolongan los días de
hospitalización, incrementa los días de incapacidad del paciente tanto para sus actividades de la
vida diaria y laboral.
En nuestro estudio pudimos se observó que la mayoría de los pacientes que acudieron al servicio
de urgencias ya habían sido premedicados ya sea por automedicación o al acudir con otro médico
que prescribió el uso de medicamentos y con esto aumentando el tiempo de evolución y el riesgo
de complicaciones.
Se debe de realizar un interrogatorio a fondo y detectar a los pacientes que presenten
sintomatología apendicular para disminuir el riesgo de complicaciones en estos pacientes,
disminuir los días de estancia intrahospitalaria y favorecer su recuperación integral en un corto
periodo, disminuir el uso de analgésicos y antibióticos hasta realizar el diagnóstico de certeza.

ANTECEDENTES
La apendicitis aguda, es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en nuestro
medio. El riesgo de desarrollar la enfermedad durante la vida es de 6-7%, y se presenta de 1-4
veces más en hombres que en mujeres. Su presentación es típica en la adolescencia y en adultos
jóvenes, con un pico de incidencia en la segunda y tercera década de la vida, y es menos
frecuente en las edades extremas. La incidencia de apendicitis aguda ha ido disminuyendo
durante los últimos 60 años aunque aún no se han aclarado las causas.
Es conocido que el diagnóstico de apendicitis aguda, por lo general suele ser de fácil
reconocimiento clínico en manos de un cirujano con experiencia. Sin embargo puede tener una
presentación clínica muy variada, y ofrecer serias dificultades diagnósticas, especialmente en
niños, ancianos, embarazadas, obesos y en pacientes inmunosuprimidos, lo que muchas veces
logra confundir al médico tratante y llevarlo a tomar una conducta inadecuada.
Dadas las complicaciones que pueden seguir a un cuadro de apendicitis aguda, es
importante mantener un alto índice de sospecha diagnóstica y una indicación relativamente
“liberal” de la exploración quirúrgica. Dieulafoy decía ya en 1898 “La apendicitis aguda es la
gran enfermedad del abdomen y es imposible saber el momento en que se pasa de apendicitis a
peritonitis”, “Nunca se arrepentirán de operar la apendicitis aguda, y sí, de no haberla operado, o
de haberla operado tardíamente”. Es por todo esto que en la actualidad se acepta que entre un 10
a un 15% de las apendicectomías que se realizan sean apéndices normales.

HISTORIA

En referencias históricas de la época medieval, aparece la descripción de una terrible
enfermedad caracterizada por una gran tumoración conteniendo pus en la parte inferior del
abdomen, que fue denominada “absceso de fosa iliaca derecha”.
En el año 1815, el Barón Dupuytren fue el primero en abrir y drenar un absceso en la fosa
iliaca derecha y lo consideró como consecuencia de una lesión cecal, creando el diagnóstico de
tifilitis y peritifilitis. El concepto de que los abscesos de fosa iliaca eran originados por la
inflamación del ciego y no del apéndice, y que su mejor tratamiento era el drenaje entre el 5 y 12
día, continúo aceptándose hasta finales de ese siglo.
El término apendicitis fue usado por primera vez por el patólogo Reginald H. Fitz en la
Primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington en 1886.

Fitz identificó al apéndice como causante de la mayoría de la patología inflamatoria de la fosa
iliaca derecha, describió los signos y síntomas de la apendicitis y su progresión de una
inflamación a la peritonitis y por último, enfatizó que el mejor tratamiento era su rápida
extirpación.
En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa en un cuadro de apendicitis
aguda y a partir de entonces la operación se popularizó.
En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente
que, realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el
apéndice antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.
El siguiente gran paso en la historia del tratamiento de la apendicitis aguda fue a partir de
1940 con la aparición de los primeros antibióticos que permitió reducir las complicaciones
infecciosas.

EPIDEMIOLOGIA

La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en la
actualidad. Recientes datos epidemiológicos ha demostrado una disminución de su incidencia en
los países desarrollados y un aumento en los en desarrollo. Se ha sugerido que esta disminución
tiene relación con un aumento de consumo de fibra en la dieta.
Aunque la apendicitis puede presentarse a cualquier edades más frecuente entre la
segunda y tercera década de la vida. Es más común en los individuos de raza blanca. La relación
entre géneros es similar y existe una leve diferencia a favor de los varones a medida que aumenta
la edad. Se calcula que entre un 7% y un 12% de la población presentó una apendicitis aguda.
Los cuadros de apendicitis perforadas son más frecuentes en niños y en ancianos.

RESEÑA ANATÓMICA

El apéndice cecal se encuentra normalmente ubicado en la fosa iliaca derecha y es una
prolongación del ciego. Mide entre 6 y 10 cm de largo y entre 3 y 5 mm de diámetro, Su
implantación en el ciego es constante y se encuentra a 2 cm del orificio ileocecal, donde
convergen las 3 tenias del colon. Posee un meso independiente que contiene a los vasos

apendiculares. La arteria apendicular es una rama de la arteria cecal posterior, rama de la arteria
ileocecoapendiculocólica. Las venas drenan a la arteria mesentérica superior.
Posee las cuatro capas del intestino. A nivel de la submucosa presenta folículos linfoides
que están presentes desde la segunda semana de vida. El tejido linfoide aumenta al máximo entre
los 12 y 20 años de edad y a los 30 años, se reduce a la mitad. Al mismo tiempo que se atrofia el
tejido linfoide se produce una fibrosis progresiva que ocluye total o parcialmente su luz en los
ancianos.
Presenta variantes posicionales producto de una alteración en la rotación del ciego durante
la etapa embrionaria, y es importante tener en cuenta la localización anatómica del ciego y del
apéndice por las implicancias que tendrá desde el punto de vista clínico, para realizar el
diagnóstico de una apendicitis aguda, y de su tratamiento quirúrgico.

FISIOPATOLOGIA

La teoría más aceptada de la patogénesis de la apendicitis aguda, es la que postula la
obstrucción de la luz de apéndice como desencadenante. La obstrucción de la luz estaría causada
principalmente por una hiperplasia linfoide en el 60% de los casos, fecalito en el 35% de los
casos, cuerpos extraños como parásitos y estenosis inflamatorias o tumorales en el resto.
Una vez que se obstruye la luz apendicular, se produce una acumulación de secreciones
normales de la mucosa del apéndice y un sobrecrecimiento bacteriano, esto determina un
aumento en la presión intraluminal, se genera una distensión de la pared, que estimula los nervios
del dolor visceral y el paciente comienza con dolor abdominal difuso (apendicitis congestiva). A
medida que la presión intraluminal aumenta, se produce elevación de la presión intersticial en la
pared del apéndice de hasta 50-65 mmHg y si ésta sobrepasa primero la presión venosa de 85
mmHg y luego la arterial y se genera congestión e isquemia (apendicitis hiperémica y
edematosa). En este momento se producen úlceras a nivel de la mucosa e invasión de la pared por
bacterias que liberan toxinas y aparece fiebre,taquicardia y leucocitosis. Cuando la infección
alcanza la serosa y el peritoneo, el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha y comienzan los
signos de irritación peritoneal. Si el proceso continúa su evolución se produce gangrena y
perforación, con la formación de un absceso localizado o si la perforación es libre en la cavidad
peritonitis.

Se ha referido la resolución espontánea de un cuadro clínico agudo encontrando en
estudios de patología posteriores fibrosis y adherencias. La prevalencia de esta presentación
cónica se desconoce; sin embargo, se refiere que un 9% de 1000 pacientes con apendicitis refiere
haber tenido cuadros anteriores similares.
BACTERIOLOGIA

B. fragilis se presenta en más del 70% de los pacientes con apéndice fase 3. En general
más de 10 especies pueden ser cultivadas en pacientes con apendicitis infectada y típicamente los
microorganismos anaerobios superan en una proporción de 3:1

CUADRO CLINICO Y PRESENTACION

El diagnóstico de apendicitis aguda continua siendo clínico, una historia clínica bien
desarrollada, así como una buena exploración física dan el diagnóstico en la mayoría de los casos.
Cuando el diagnóstico se retrasa, el aumento de la morbimortalidad aumenta considerablemente;
bajo esta situación una presentación atípica de apendicitis puede presentarse en menores de 2 o
mayores de 60 años. Se incluye en este mismo rubro de cuadros atípicos las presentaciones
anatómicas alteradas o modificadas anatómicamente como son el embarazo, un apéndice largo
que se localiza en la fosa iliaca derecha, un apéndice con localización subhepática o simplemente
un situs inversus
En la etapa inicial del padecimiento el dolor aumenta en el transcurso de 12 a 24 horas y
se presenta en el 95% de los pacientes con esta entidad. El dolor es mediado por fibras viscerales
aferentes del dolor, se caracteriza por ser poco localizado en epigastrio o a nivel periumbilical,
ocasionalmente como si fuera un calambre que no mejora con las evacuaciones, el reposo o el
cambio de posición. En esta etapa más del 90% de los pacientes presentan anorexia al igual que
el 50% de los pacientes pediátricos, y del total, 60% presentarán náusea.
Seis a 12 horas después la inflamación del apéndice se extiende a los órganos que lo
rodean y al peritoneo parietal, motivo por el cual el dolor es localizado en el punto de Mc
Burney.
En 1986, Alvarado describió un sistema de clasificación simple, desde el punto de vista
clínico, que pueden realizarlo los médicos generales y los residentes de cirugía en pacientes con

sospecha de apendicitis aguda, el cual permitirá un diagnóstico correcto en la gran mayoría de las
veces.
Esta escala toma en consideración síntomas como la migración del dolor, anorexia náusea
y vómito todas con un punto; signos como dolor en fosa iliaca derecha con 2 puntos,
descompresión y fiebre, ambas con 1 punto; y los exámenes de laboratorio que tomo en cuenta la
leucocitosis con 2 puntos y la neutrofilia con 1 punto.
En la inspección general el paciente se coloca en posición antiálgica, la elevación de la
temperatura de 37.5 a 38° es común, sin embargo 20-50% de los pacientes mantienen una
temperatura local. La palpación muestra descompresión positiva, resistencia abdominal
voluntaria e involuntaria, en algunas condiciones se puede palpar un plastrón. En las mujeres el
tacto rectal y vaginal son obligatorios, ya que son necesarios para el diagnóstico diferencial.
Dentro de las maniobras, puntos dolorosos y signos descritos se encuentran los siguientes:

Punto doloroso de Mc Burney: Dolor a la palpación en la unión del tercio medio con el inferior al
trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca.

Punto de Morris: Punto doloroso en la unión del tercio interno de la línea umbilico-espinal
derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice.

Punto de Lanz: Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde externo
del musculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación en hueco pélvico del apéndice.

Signo de Blumberg: Dolor en la fosa iliaca derecha a la descompresión se presenta en el 80% de
los casos.

Signo de Aaron: Consiste en dolor en el epigastrio o en la región precordial cuando se palpan la
fosa iliaca derecha.

Signo de Rovsing: Dolor en la fosa iliaca derecha al comprimir la fosa iliaca izquierda, se explica
por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el
transverso, colon descendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el
apéndice inflamado.

Signo del Psoas: Se apoya suavemente la mano en la fosa iliaca derecha hasta provocar un suave
dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar
la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y
ensancha su parte muscular, moviliza el ciego y lo proyecta contra la mano que se encuntra
apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor, es sugestivo de apendicitis retrocecal.

Signo del obturador: Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, se realiza
rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de apéndice de localización
pélvica.

Signo de Talo percusión: Dolor en fosa iliaca derecha con paciente en decúbito dorsal al elevar
ligeramente el miembro pélvico derecho y golpear ligeramente el talón.

Signo de Chutro: Por contractura de los músculos, hay desviación del ombligo hacia la fosa iliaca
derecha.

Singno de Dunphy: Dolor localizado en la fosa iliaca derecha al solicitarle al paciente que tosa,
esto indica irritación local del peritoneo circundante al apéndice.

Debemos tener en cuenta que existe un grupo de pacientes que presentan una cronología y
sintomatología atípica. Las edades en ambos extremos de la vida no solo presentan una mayor
frecuencia de perforación, sino que las perforaciones se producen antes que en otros grupos
etarios. Son estos pacientes los que tienen un mayor índice de morbimortalidad. El diagnóstico de
apendicitis aguda puede ser dificultoso durante el embarazo en especial durante el último
trimestre.
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda debe realizarse con todos los procesos
que localizan el dolor o lo refieren al cuadrante inferior derecho. Es de utilidad considerar
alternativas diagnósticas según la edad y el género del paciente.
En los niños hay que considerar la adenitis mesentérica, la intususcepción, el divertículo de
Meckel o la tifilitis. Incluso enfermedades extraabdominales, como la otitis media, la neumonía o
la meningitis, se pueden manifestar como malestar abdominal, náuseas y vómitos.

Las mujeres en edad reproductiva presentan padecimientos ginecológicos que simulan una
apendicitis aguda. Hay que descartar enfermedades como la salpingitis, la ruptura de un folículo
ovárico, la torsión ovárica, la endometriosis o el embarazo ectópico.
Los ancianos también plantean un problema diagnóstico, debido a que las causas de un
abdomen agudo son más numerosas: colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, diverticulitis,
pancreatitis aguda, obstrucción intestinal o hematoma de la vaina de los rectos.
LABORATORIO

La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis moderada con desviación a la
izquierda. El recuento es de entre 10 000 a 18 000 leucocitos por mm3, los ancianos pueden
presentar valores normales de leucocitos. En el Examen general de orina, se debe sospechar la
posibilidad de una infección urinaria.

IMAGENOLOGIA

Radiografías de abdomen: Muestran como hallazgo patognomónico el apendicolito
encontrado únicamente de 5-8% de los casos, otros hallazgos consisten en borramiento del psoas
derecho, escoliosis derecha, opacidad en la fosa iliaca derecha, líquidoo aire libre intraperitoneal.

Ultrasonido: El diagnóstico ultrasonográfico de apendicitis aguda incluyen la
visualización de una imagen tubular localizada en la fosa iliaca derecha, cerrada en un extremo,
no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared
engrosada mayor a 2 mm. Puede haber también pérdida de continuidad de la mucosa, líquido
dentro de la luz apendicular, apendicolito, colección líquida circunscrita, ecogenicidad pericecal
aumentada y linfadenitis mesentérica.

Tomografía axial computarizada: Se debe de utilizar en determinados casos de forma
selectiva en pacientes que presentan una forma atípica.
Presenta una mayor sensibilidad (90-100%) y especificidad (68-97%), que la ecografía aunque
tiene sus limitaciones. Somete al paciente a radiaciones ionizantes, presenta un mayor costo y
tiene una menor sensibilidad en pacientes con poca grasa corporal, no es operador dependiente,
pero sí intérprete dependiente, lo que significa que las imágenes puedes ser evaluadas por otro

explorador en otro momento. El contraste oral permite identificar las asas ileales, facilita la
identificación del apéndice y ayuda en el diagnóstico de otras enfermedades.
El apéndice inflamado capta intensamente el contraste intravenoso y esto facilita su
identificación en pacientes delgados, apendicitis perforada o apendicitis precoces.
Se descarta apendicitis cuando el apéndice esta completamente lleno de contraste o de aire, su
diámetro es menor de 6 mm, la pared apendicular es menor de 2 mm, no existe inflamación
periapendicular. Tampoco si el apéndice aparece colapsado o no se visualiza, siempre que no
existan alteraciones periapendiculares.

TRATAMIENTO

Se basa en los mismos principios, como son, la eliminación del foco séptico primario
(apendicectomía), antibioticoterapia adecuada, control de la infección residual y la prevención de
la recurrencia.
El tratamiento es la apendicectomía con vía de acceso con incisión de Mc Burney, ya que
supone una buena aproximación anatómica, limita el acto quirúrgico a la región peritoneal
inflamada y permite efectuar las maniobras quirúrgicas para su extirpación y tratar las posibles
complicaciones evolutivas en curso.
La antibioticoterapia empleada en el momento del diagnóstico es empírica y se dirige
frente a los patógenos habituales de la flora colónica, sin embargo cuando exista situación clínica
de gravedad ( tiempo de evolución prolongado, existencia de peritonitis, situación de base del
paciente de riesgo o uso previo de antibióticos), se debe contemplar el uso de antibióticos de
segunda línea como la piperacilina con tazobactam, los carbapenémicos combinados con
metronidazol y el tratamiento debe prolongarse por 7 días en casos de perforación apendicular,
peritonitis, absceso o repercusión sistémica hasta el control del foco séptico y la limitación de la
infección residual, y se suele suspender en función de la evolución clínica y la valoración de la
respuesta (control del foco infeccioso, desaparición de los signos de respuesta inflamatoria
sistémica)

TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES
Se definen en las que se presentan por evolución espontánea del proceso infeccioso
abdominal no tratado y las posoperatorias, en muchos casos comunes con otras intervenciones

abdominales sépticas. La peritonitis con signos de repercusión sistémica, es una indicación de
cirugía urgente y medidas de soporte multiorgánico.
La mejor forma de prevenir las complicaciones evolutivas espontáneas y también las
posoperatorias es el diagnóstico temprano clínico, apoyado en las técnicas de imagen, en los
casos de presentación atípica.
Las complicaciones más frecuentes tienen relación con el campo quirúrgico; en primer
lugar el absceso de pared, generalmente asociado a condiciones locales del paciente (obesidad) y
el tiempo de evolución de la apendicitis.
Dentro de las complicaciones más importantes tenemos:
La infección de la herida quirúrgica, que varía desde infección de la herida operatoria, absceso
subaponeurótico, hasta absceso residual intrabdominal
Dehiscencia del muñón apendicular, que se presenta como una fistula estercorácea
Hemoperitoneo, procedente de la arteria apendicular
Absceso pélvico
Absceso hepático
Hematoma de pared abdominal
Evisceración
Pileflebitis: Trombosis séptica de la vena porta

CRITERIOS DE ALTA

APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA: El paciente debe encontrarse afebril, con
buena tolerancia a la vía oral, herida quirúrgica limpia, con dolor posoperatorio mínimo. Alta a
las 24-48 horas.
APENDICITIS COMPLICADA: Paciente afebril con temperatura menor de 38°C por 48
horas, buena tolerancia a la dieta, dolor posoperatorio mínimo, herida quirúrgica en buenas
condiciones o infección mínima controlada, sin drenaje intrabdominal. Se debe de egresar entre el
5° y 7° día.

El pronóstico generalmente es bueno siempre y cuando se le de un seguimiento adecuado
al paciente que evite su reingreso a urgencias por las complicaciones ya antes mencionadas.

JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Este estudio, me permitirá como cirujano identificar cuales son los factores de riesgo
asociados a complicaciones por apendicitis aguda y al identificar a estos pacientes, brindarles un
tratamiento oportuno, disminuirá los días de estancia intrahospitalaria en el servicio de cirugía
general, lo que disminuirá los costos de atención tanto para el servicio como para la institución y
lograr incorporar a los pacientes en el menor tiempo posible a sus actividades de la vida diaria.
La apendicitis aguda ocupa el primer lugar dentro de las patologías quirúrgicas
abdominales que se atienden en nuestro hospital y la morbilidad y mortalidad se incrementan en
los extremos de la vida con tasas de mortalidad del 0.68% en apendicitis focal aguda y del 10-
29% en peritonitis focal y difusa.

HIPÓTESIS
Como es un estudio observacional y descriptivo no se requiere hipótesis, no se pretende
probar la existencia o ausencia de un problema.

DISEÑO DE ESTUDIO
Se trata de un estudio de transversal, analítico, clínico, observacional, descriptivo y
retrospectivo en el que se buscará tener un antecedente estadístico de las complicaciones
presentadas en estos pacientes durante la cirugía, por el uso de medicamentos o, por pasar más de
48 h de evolución con los síntomas abdominales, si ameritaron algún otro tratamiento (como
reintervenciones quirúrgicas, curación de herida quirúrgica) por complicaciones o, si fue egreso a
su domicilio o defunción, en un periodo comprendido de un año.
Se tomará la muestra en base a la siguiente fórmula para muestreo simple aleatorizado:

n= N δ² Z²
(N-1) e²+ δ² Z²
Intervalo de confianza del 95%
Z²= 1.96 es la varianza 1.96 para IC 95%, 2.58 para IC 99%
δ²=0-5 es la desviación estándar a 2 colas
e²=0.01es el error estándar que se permitirá al muestrear 0.001 es 1% de error
n= 95 Población es la muestra

OBJETIVOS
 Investigar cuales fueron las variables asociadas a las complicaciones presentadas en pacientes
con abdomen agudo en el lapso comprendido del 31 de marzo del 2104 al 31 de marzo del 2015
cuyo diagnóstico fue apendicitis aguda complicada y cuales fueron los hallazgos al momento de
la cirugía.
 Identificar si los pacientes que presentaron complicaciones, fueron aquellos que utilizaron
medicamentos que modificaran el cuadro clínico; por tiempo de evolución; presencia de
enfermedades crónicodegenerativas, si el género o la edad influyeron en la presencia de
complicaciones.

OBJETIVO PRIMARIO
 Investigar cuales fueron las variables asociadas a las complicaciones presentadas en pacientes
con abdomen agudo en el lapso comprendido del 31 de marzo del 2104 al 31 de marzo del 2015
cuyo diagnóstico fue apendicitis aguda complicaday cuales fueron los hallazgos al momento de
la cirugía.

OBJETIVOS SECUNDARIOS
Identificar si las variables que influyeron en las complicaciones de apendicitis aguda fueron:
 Edad del paciente.
 Género del paciente.
 Uso de medicamentos antes del diagnóstico.
 Tiempo de evolución.
 Presencia de enfermedades como diabetes mellitus o inmunosupresión.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Pacientes adultos de ambos géneros con diagnóstico de apendicitis complicada ingresados vía
urgencias.
 Pacientes posoperados por el servicio de cirugía general en el hospital Darío Fernández.
 Pacientes con expediente clínico completo (nota de urgencias adultos que desglose el inicio de
los síntomas, medicación previa, nota de valoración de cirugía general, hoja de hallazgos
transoperatorios, notas de evolución, interconsultas, reporte de patología, etcétera).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Pacientes menores de 18 años.
 Pacientes operados fuera del hospital Dr. Darío Fernández.
 Pacientes con otros hallazgos no relacionados a apendicitis complicada.
 Expediente incompleto.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
 Pacientes que no cuentan con expediente físico.
 Pacientes a cargo de otro servicio.

DEFINICIÓN DE VARIABLES
Variables cuantitativas
 Rango de edades agrupadas de 10 en 10
 Género
 Presencia de diabetes mellitus
 Tiempo de inicio de los síntomas hasta su resolución quirúrgica
 Uso de medicamentos.
Variable cualitativa
 Complicaciones.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Periodo de tiempo: Marzo del 2014 a Marzo del 2015.
 Enero 2015: Elección y delimitación del tema.
 Enero-febrero: Plan y diseño de la investigación.
 Marzo-mayo: Recolección de la información (por medio del expediente clínico) y procesamiento
de datos.
 Marzo: Presentación del protocolo al comité de ética.
 Junio-julio: Integración y análisis de datos.
 Julio: Elaboración del informe técnico final.
 Febrero 2016: Presentación de tesis.

 Abril 2016: Publicación del estudio.

2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO
ELECCION Y DELIMITACION DEL
TEMA

PLAN Y DISEÑO DE
INVESTIGACION

RECOLECCION DE LA
INFORMACIÓN

PRESENTACION DE
PROTOCOLO AL COMITÉ DE
ETICA

INTEGRACION DE LA
INFORMACION

INFORME TECNICO FINAL

DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA EXPERIMENTAL
Por ser un estudio observacional no se realizó maniobra experimental

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó para variables cuantitativas, se identificó el género más afectado, se observó el
grupo de edad más afectado por el padecimiento, el porcentaje de pacientes portadores de
diabetes mellitus, el tiempo que tuvo que transcurrir para la resolución quirúrgica, el porcentaje
de pacientes que utilizaron medicamentos previo a su atención médica; y para variable
cualitativa, el porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones.

RESULTADOS
Se obtuvo una muestra de 57 de 127 pacientes sometidos a apendicectomía en el periodo
comprendido de un año y se obtuvieron los siguientes resultados.

De los 57 pacientes examinados 27 fueron mujeres y 30 fueron hombres, que corresponde
a los siguientes porcentajes.

30 hombres corresponde al 53% del total de los pacientes examinados con apendicitis aguda
27 mujeres corresponde al 47% del total de los pacientes examinados con apendicitis aguda

En esta figura podemos observar que el género masculino fue el más afectado en cuanto al
padecimiento apendicular. Esta gráfica sólo muestra el número de pacientes estudiados que
acudieron al servicio de urgencias para su atención médica y posteriormente valorados por el
servicio de cirugía general.

El rango de las edades correspondió a los siguientes resultados

Se estudiaron pacientes cuyos grupos de edad abarcaron desde 20 hasta 80 años. Se agruparon de
la siguiente manera:
Del grupo de entre 41 y 50 años, fueron 8 hombres y 10 mujeres con un total de 18 pacientes.
Corresponde al 32% de la población estudiada.
Como podemos observar el grupo de edad más afectado por patología apendicular en este estudio
fue el que abarca de 41 a 50 años con un 32%, seguido del grupo de edad que abarca de 31 a 40
años. Esto quiere decir que la apendicitis aguda afecto principalmente a adultos económicamente
activos, esto merma sus días laborales debido a la incapacidad que conlleva someterse a
apendicectomía, aunado a las complicaciones que pudieran llegar a presentar durante o después
del evento quirúrgico..
Por otra parte grupos de edad de entre 20 y 30 años y 51 años y más fueron los menos
vulnerables a padecer apendicitis aguda.

La siguiente tabla muestra el número de pacientes que presentaban diabetes mellitus (enfermedad
crónicodegenerativa) al momento del diagnóstico de apendicitis aguda.

0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
Suma de cantidad
Suma de hombre
Suma de mujer

Aquí se puede observar que al momento del diagnóstico de apendicitis aguda, 16 pacientes (8
mujeres y 8 hombres) contaban con la presencia de diabetes mellitus y corresponde al 28% de la
población en estudio.
La presencia de enfermedades crónicodegenerativas formal parte de los factores de riesgo para
presentar complicaciones por apendicitis aguda.

TOTAL

HOMBRE

30 (53%)

MUJER

27 (47%)

PORCENTAJE

16 (28%)

41 (72%)

57 (100%)

La siguiente gráfica muestra el tiempo que transcurrió desde que el paciente presentó los
síntomas hasta su llegada al servicio de urgencias de nuestro hospital.

De los 57 pacientes sometidos a apendicectomía:
41 presentaron una duración de 0-2 días antes de acudir al servicio de urgencias, esto corresponde
al 72% de los pacientes examinados.
12 presentaron una duración de 3-7 días antes de acudir al servicio de urgencias, esto corresponde
al 21% de los pacientes examinados.
4 presentaron una duración de más de 7 días antes de acudir al servicio de urgencias, esto
corresponde al 7% de los pacientes examinados.

El mayor porcentaje de nuestra población en estudio pasó de entre 0 a 2 días con la
sintomatología, esto contribuye a un diagnóstico oportuno y a un menor índice de
complicaciones. El resto de la población estudiada paso más de 3 días con los síntomas
abdominales ya sea por resistencia al dolor o solicitar atención médica previa y no detectarse
oportunamente el cuadro apendicular y el riesgo de complicaciones tanto transoperatorias y
posoperatorias es elevado.

0
5
10
15
20
25
HOMBRE MUJER
25
16
4
8
1
3
2
3 A 6
7

La siguiente gráfica muestra el uso de medicamentos en los pacientes previo a su llegada a
urgencias

16 de los 57 pacientes no usaron medicamentos previo a su llegada a urgencias; representa el
28% del total de pacientes
41 de los 57 pacientes usaron medicamentos previo a su llegada a urgencias; representa el 72%
del total de pacientes

Podemos observar que, tanto hombres como mujeres de nuestro estudio ingirieron medicamentos
antes de su llegada al servicio de urgencias de nuestra unidad, ya sea por automedicación o al
recibir tratamiento por parte de otro médico.
Entre los medicamentos destaca el uso de antiespasmódicos como la Butilhioscina; analgésicos
como el paracetamol y ketorolaco; AINES como el diclofenaco, naproxeno e ibuprofeno,
asociados a el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol y
pantoprazol, además de procinéticos como la metoclopramida.
Los antibióticos también muestran relevancia en este estudio ya quela mayoría de los pacientes
de nuestro estudio los utilizaron.

0
5
10
15
20
25
HOMBRE MUJER
6
10
24
17
NO
SI

El uso de medicamentos antes de establecer el diagnóstico certero de apendicitis aguda, cambia el
cuadro clínico de los pacientes estudiados al modificar principalmente el dolor y los signos como
la fiebre principalmente con el uso de analgésicos y antibióticos. Esto hace susceptible al paciente
de presentar complicaciones que se verán reflejadas en el transoperatorio y posoperatorio.

Fases de apendicitis encontradas en los pacientes examinados:

En esta gráfica encontramos que:

11 de los 57 pacientes presentaron apendicitis fase 1 que corresponde al 19% del total de
pacientes
25 de los 57 pacientes presentaron apendicitis fase 2 que corresponde al 44% del total de
pacientes
10 de los 57 pacientes presentaron apendicitis fase 3 que corresponde al 18% del total de
pacientes
11 de los 57 pacientes presentaron apendicitis fase 4 que corresponde al 19% del total de
pacientes
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4
3
13
8
6
8
12
2
5
HOMBRE
MUJER

Con los datos anteriormente mencionados y con esta gráfica que muestra las fases apendiculares
encontradas durante la cirugía, la fase 2 fue la que abarco el mayor porcentaje tanto en hombres
como en mujeres. Los pacientes con apendicitis fase 3 y 4 ocuparon un menor porcentaje, la
mayoría de estos pacientes ya habían sido tratados con medicamentos y había transcurrido tiempo
antes de llegar a urgencias, por lo tanto el tiempo de evolución y el uso de medicamentos es un
factor de riesgo para la presencia de fases avanzadas de apendicitis y complicaciones posteriores.
Los pacientes que presentaron apendicitis fase 1, evitaron el uso de medicamentos y acudieron de
manera inmediata al servicio de urgencias de nuestro hospital.

La siguiente gráfica muestra los pacientes que presentaron complicaciones:

Con la gráfica previa observamos que:
50 de los 57 pacientes no presentaron complicaciones; esto corresponde al 88% de los pacientes
examinados
7 de los 57 pacientes presentaron complicaciones; esto corresponde al 12% de los pacientes
examinados

0
5
10
15
20
25
30
HOMBRE MUJER
26
24
4 3
NO
SI

En el siguiente cuadro se desglosa la presencia de enfermedades diabetes mellitus (enfermedades
crónicas) en los pacientes que presentaron complicaciones por apendicitis aguda.
PRESENCIA DE
ENFERMEDADES
CRONICAS

TOTAL

HOMBRE

30 (53%)

MUJER

27 (27%)

PORCENTAJE

5 (9%)

52 (9%)

57 (100%)

5 pacientes del total de los 7 pacientes que presentaron complicaciones por apendicitis aguda eran
portadores de diabetes mellitus 2. La presencia de enfermedades crónicas como diabetes mellitus,
forma parte de los factores de riesgo para la presencia de complicaciones por apendicitis aguda.

En el siguiente cuadro se muestra el tiempo de evolución como factor de riesgo para la presencia
de complicaciones por apendicitis aguda.
COMPLICACIONES
POR TIEMPO DE
EVOLUCION

TOTAL

HOMBRE

30 (53%)

MUJER

27 (27%)

PORCENTAJE

2 (4%)

55 (96%)

57 (100%)

Solamente 2 pacientes con más de 2 días de evolución presentaron complicaciones por
apendicitis aguda. En nuestro estudio se evidencia que el tiempo de evolución también forma
parte de los factores de riesgo para complicaciones por apendicitis aguda.

En este cuadro se muestra a los pacientes que presentaron complicaciones por el uso de
medicamentos.
COMPLICACIONES
POR USO DE
MEDICAMENTOS

TOTAL

HOMBRE

30 (53%)

MUJER

27 (27%)

PORCENTAJE

7 (12%)

50 (88%)

57 (100%)

Todos los pacientes que presentaron complicaciones ingirieron medicamentos, ya sea por
automedicación o por prescripción por parte de otro médico. Se observa que la ingestión de
medicamentos contribuye fuertemente a la presencia de complicaciones por apendicitis aguda.

Las complicaciones se presentaron en pacientes que se sometieron a apendicectomía y
estuvieron hospitalizados por más de 3 días. Dentro de las complicaciones que se presentaron en
estos pacientes se incluyen aquellas asociadas directamente al procedimiento quirúrgico las
cuales incluyen seroma, infección de herida quirúrgica y absceso residual.
El tratamiento que recibieron estos pacientes consistió en drenaje del seroma, curación de
la herida quirúrgica y esquema de antibiótico. El absceso residual requirió esquema de antibiótico
completo, cuidados del drenaje y vigilancia del mismo hasta disminución del mismo y
aclaramiento del mismo.
Estas complicaciones estuvieron asociadas a los pacientes que tuvieron más de 3 días de
evolución con los síntomas y además usaron medicamentos antes de llegar al servicio de
urgencias de nuestra unidad.

Las complicaciones se minimizaron mediante el cuidado y vigilancia estrecha del
paciente, administración de esquema de antibiótico, si amerito curaciones, realización de las
mismas hasta el egreso del paciente.

DISCUSIÓN
La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, afecta al
6% de la población mundial. Por lo tanto su diagnóstico debe considerarse en todo paciente con
dolor abdominal y/o con signos sugestivos de abdomen agudo. Un informe epidemiológico, en
nuestro país indica que la apendicectomía ocupa el 47.7% de las cirugías realizadas en forma
urgente. Cuando un médico sospecha la presencia de apendicitis aguda, se requiere confirmar o
descartar el diagnóstico para realizar el tratamiento respectivo. El diagnóstico de apendicitis
aguda generalmente es directo y con gran precisión, pero también existen grupos de pacientes en
los que el diagnóstico puede ser difícil como en los niños, los ancianos y pacientes a quienes
previamente se les ha administrado medicamentos, pacientes portadores de diabetes mellitus 2,
con lo cual el cuadro clínico se torna atípico e inespecífico, comúnmente denominado como
cuadro “enmascarado”.
La morbilidad y la mortalidad en la apendicitis aguda se incrementa en los extremos de la
vida, se reportan tasas de mortalidad del 0.68% en apendicitis focal aguda y del 10 al 29% en
peritonitis focal difusa respectivamente.
Con el presente estudio se concluye que la medicación previa en pacientes con apendicitis
aguda sí está asociada al incremento de las complicaciones como la perforación apendicular e
incremento de los días de estancia intrahospitalaria, incapacidad laboral, con repercusión directa
e importante en los costos de la atención médica.

CONCLUSIONES:
La apendicitis aguda es la patología más frecuente de abdomen agudo que amerita
tratamiento quirúrgico de urgencia, en muchos de los casos, el cuadro clínico se enmascara por el
uso indiscriminado de medicamentos, los cuales tienden a enmascarar el cuadro y a su vez el
tiempo de evolución se prolonga, por disminución del dolor principalmente por el uso de
analgésicos y antiespasmódicos, esto hace difícil el diagnóstico y se torna confuso y un reto tanto
para el médico de urgencias como para el cirujano. A la vez esto favorece la aparición de
complicaciones durante el transoperatorio y posoeratorio que prolongan los días de

hospitalización, incrementa los días de incapacidad del paciente tanto para sus actividades de la
vida diaria y laboral.
En nuestro estudio pudimos se observó que la mayoría de los pacientes que acudieron al
servicio de urgencias ya habían sido premedicados ya sea por automedicación o al acudir con otro
médico que prescribió el uso de medicamentos y con esto aumentando el tiempo de evolución y
el riesgo de complicaciones.Se debe de realizar un interrogatorio a fondo y detectar a los pacientes que presenten
sintomatología apendicular para disiminuir el riesgo de complicaciones en estos pacientes,
disminuir los días de estancia intrahospitalaria y favorecer su recuperación integral en un corto
periodo, disminuir el uso de analgésicos y antibióticos hasta realizar el diagnóstico de certeza.

BIBLIOGRAFÍA
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riesgo que influyen en el retraso del tratamiento. Cir Gen 2001; 23(3): 154-157
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12. F. Charles Brunicardi. Schwartz Principios de Cirugía, McGraw Hill. 9ª edición. 2010
13. Tratado de cirugía general / Asociación mexicana de cirugía general, Consejo Mexicano de
Cirugía General. 2ª Ed. Editorial El Manual Moderno, 2008
14. Shakelford. Cirugía del aparato digestivo. Tomo 4. Editorial Médica Panamericana. 5ª edición.
2005

Portada
Índice
Resumen
Antecedentes
Justificación del Problema Hipótesis Diseño de Estudio
Objetivos Criterios de Inclusión
Criterios de Exclusión Criterios de Eliminación Definición de Variables Cronograma de Actividades
Descripción de la Maniobra Experimental Análisis Estadístico Resultados
Discusión Conclusiones
Bibliografía