Los-registros-de-enfermera-como-indicador-de-calidad-del-cuidado

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
 MAESTRÍA EN ENFERMERÍA 
 ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
 
LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA COMO 
INDICADOR DE CALIDAD DEL CUIDADO 
 
 
 
T E S I S 
QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE 
 
MAESTRA EN ENFERMERÍA 
(ADMINISTRACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA) 
 
P R E S E N T A 
 
LIC. ANA BETSABE JUÁREZ VÁZQUEZ 
 
 
 
DIRECTORA DE TESIS: 
MCE. MA. DE LOS ÁNGELES TORRES LAGUNAS 
 
 
 
 
MÉXICO, D.F. OCTUBRE, 2012 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
 MAESTRÍA EN ENFERMERÍA 
 ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
 
LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA COMO 
INDICADOR DE CALIDAD DEL CUIDADO 
 
 
 
T E S I S 
QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE 
 
MAESTRA EN ENFERMERÍA 
(ADMINISTRACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA) 
 
P R E S E N T A 
 
LIC. ANA BETSABE JUÁREZ VÁZQUEZ 
 
 
 
DIRECTORA DE TESIS: 
MCE. MA. DE LOS ÁNGELES TORRES LAGUNAS 
 
 
 
 
MÉXICO, D.F. OCTUBRE, 2012 
Í N D I C E 
 Página 
 RESUMEN……………………………………..……………………... i 
 ABSTRACT................................................................................... iii 
 DEDICATORIAS…………………………..…………………………. v 
 AGRADECIMIENTOS…………………..…………………………… vi 
 ÍNDICE 
 ÍNDICE DE CUADROS……………..……………………………….. vii 
 ÍNDICE DE FIGURAS……………………………………..………… vii 
 PREFACIO. 1 
I. INTRODUCCION 
 1.1. Planteamiento del problema…………………………………... 3 
 1.2. Objetivos. 
 1.2.1. Objetivo general………………………………………….. 7 
 1.2.2. Objetivos específicos…………………………………….. 7 
II. MARCO TEÓRICO. 
 2.1. Antecedentes ….………………………………………………... 8 
 2.2. Registros clínicos de enfermería: aspectos conceptuales …. 19 
 2.3. Teoría General de Sistemas ……………...…………......….… 30 
 2.4. Modelo de Calidad ………..……………………...…………….. 35 
III. METODOLOGÍA 
 3.1. Diseño y tipo del estudio…………………………..…...………. 38 
 3.2. Población y Muestra. …………………………………………… 38 
 3.2.1. Criterios de inclusión. …………………………………… 39 
 3.2.2. Criterios de exclusión. …………………………….…….. 39 
 3.3. Variable de estudio……………………………………………… 39 
 3.3.1. Dimensiones de la variable, registros clínicos de 
enfermería………………………………………………... 
40 
 3.3.2. Dimensiones de la variable, calidad del cuidado……... 40 
 3.4. Técnicas………………………………………………………….. 40 
 3.5. Instrumento………………………………………………………. 41 
 3.5.1. Confiabilidad y validez ………………………………...… 44 
 3.6. Aspectos éticos del estudio…………………………………….. 44 
IV. RESULTADOS 
 4.1. Caracterización de la población estudiada………………. 46 
 4.2. Fortalezas de los registros clínicos de enfermería….….. 48 
 4.3. Debilidad de los registros de clínicos de enfermería…… 51 
V DISCUSION……………………………..……………………………. 61 
VI CONCLUSIONES……………………………..……………………… 65 
VII PERSPECTIVAS…..………………………..……………………….. 67 
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.………….…………………... 68 
IX. ANEXOS 
 Anexo 1. Instrumento de los registros clínicos de enfermería…... 78 
 Anexo 2. Consentimiento informado………..……………………… 80 
 Anexo 3. Guía de entrevista …...….………………………………... 81 
 Anexo 4. Jueceo de expertos…………………...…………………... 82 
  i 
RESUMEN 
 
Antecedentes: Los Registros Clínicos de Enfermería (RCE) es una de las 
herramientas esenciales para el profesional de enfermería, ante la toma de 
decisión, la determinación de los cuidados de enfermería y seguimiento 
requerido de la/el usuaria/o. 
Objetivo: Evaluar los registros clínicos de enfermería en una terapia intensiva 
posquirúrgica de una institución de tercer nivel de la Secretaría de Salud. 
Material y métodos: Estudio descriptivo, transversal y se utilizó una 
triangulación de datos, se realizó en octubre de 2008 con una muestra de 124 
ingresos correspondientes a 775 documentos de enfermería, en los que se 
aplicó una guía de observación de 42 items con respuesta dicotómica, 
explorando 2 grandes variables que fueron: los registros de enfermería y 
calidad del cuidado. Se creó un instrumento, con validez de jueceo de expertos. 
Los datos obtenidos se procesaron por medio del programa Microsoft Excel 
2008 y el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences 
(SPSS) versión 16.0. 
Resultados: Se obtuvo como resultado que el nivel de cumplimiento de los 
RCE, tomado como parámetro propuesto por la Asociación Colombiana de 
Facultades de enfermería (ACOFAEN) está por debajo del 90%, lo que se sitúa 
en el rango no aceptable, por lo que no indican la calidad del cuidado. 
Como parte del aporte cualitativo, de las 3 entrevistas se sacó 6 categorías, 
que fueron: significado que tienen para ellas/el los RCE, características 
  ii 
actuales de los RCE, características ideales de los RCE, importancia legal de 
los RCE, factores humanos para unos buenos registros y debilidades de los 
RCE; en esta última con 4 subcategorías (factores humanos ligados con el 
llenado de los RCE, tiempo como obstáculo, obligación administrativa y 
repetición de datos. 
Conclusiones: Toda la documentación de enfermería está por debajo de los 
estándares de calidad, sugiere una reestructuración urgente de forma y fondo 
con apoyo del personal de enfermería, quienes llenan y utilizan la 
documentación principalmente, asimismo la Institución es el generador de la 
capacitación, evaluación y mejora continua. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  iii 
ABSTRACT 
 
Background: The Clinical Records of Nursing (RCE) is one of the essential 
tools for the nurse, to the decision-making, determining nursing care and 
monitoring required of the user. 
Objective: To evaluate the clinical records of nursing in postoperative intensive 
therapy in a tertiary level of the Ministry of Health. 
Material and Methods: descriptive study, cross-sectional and used a 
triangulation of data was conducted in October 2008 with a sample of 124 
income for 775 nursing documentation, which was applied in an observation 
guide of 42 items with dichotomous response , exploring two major variables 
that were: nursing records and quality of care. This instrument was, with expert 
judging validity. The data obtained were processed using Microsoft Excel 2008 
program and the statistical package Statistical Package for Social Sciences 
(SPSS) version 16.0. 
Results: The result was that the level of compliance with the RCE, taken as a 
parameter proposed by the Colombian Association of Colleges of Nursing 
(ACOFAEN) is below 90%, which is in the unacceptable range, so not indicate 
the quality of care. 
As part of the qualitative contribution of the three interviews took six categories, 
which were: significance for them/the RCEs, current characteristics of the RCE, 
the RCE ideal characteristics, legal importance of RCE, a human factors good 
records and weaknesses of RCE, in the latter with four subcategories (human 
  iv 
factors associated with the filling of the RCE, time as a barrier, further 
administrative and data replication. 
Conclusions: All nursing documentation is below quality standards, suggests 
an urgent restructuring of form and with support from the nursing staff, who filled 
and used mainly documentation, the institution is also the generator of thetraining, evaluation and continuous improvement. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  v 
DEDICATORIAS 
 
 
 
 
 
 
A mi familia que incondicionalmente me brindo apoyo y aliento para realizar 
este sueño. 
 
A mi amor Eddy, que a llegado a mi vida en un suspiro y apoyo incondicional. 
 
A mi bebé, que está creciendo dentro de mí con ilusión, amor y es parte de este 
proyecto. 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
  vi 
 
Gracias por ser parte de este sueño y poner una parte de ti. 
 
 
Mtra. Ma. de los Ángeles Torres Lagunas, Mtra. Irma Cortés Escárcega, 
Dra. Elena Hernández Mendoza, Mtra. Sandra Sonalí Olvera Arreola, Mtra. 
Georgina Jiménez Onofre, Enf. Ped. Ma. Guadalupe Olivar Rosales, Mtra. 
Emma Antonio Villegas, Mtra. Sonia Mostajo, Enf. Intensivista Yliana Jaimes, 
Lic. Enf. Araceli Alavarado, Mtra. Mireya Valdez Acosta, Mtra. Rosa A. Zárate 
Grajales, Enf. Ped. Graciela Montesinos, Esp. Cardiología y Cirugía Marisol 
Alejandra Collinao Romero. 
Al grupo de investigación cualitativa Dra. Bertha Elvia Taracena Ruiz, 
Mtro. Fernando Trejo Martínez, Mtra. Ma. Guadalupe Nava Galán, Mtra. 
Janelore Cuecuecha Díaz, Mtra. Ma. De Jesús Rodríguez Armienta. 
Al personal de enfermería de la terapia intensiva e intermedia 
posquirúrgica, en especial al turno nocturno. 
A las autoridades del Instituto por permitirme llevar a acabo la presente 
investigación. 
A mis profesores de FES Iztacala y ENEO que me transmitieron su 
conocimiento y sabiduría. 
 
ÍNDICE 
ÍNDICE DE CUADROS 
  vii 
 Página 
1. Datos generales de entrevistados/as……………..……………….. 47 
2. Categorías y subcategorías…………………………..…………….. 47 
3. Descripción de los factores positivos o fortalezas de los registros 
de enfermería (RCE) como indicador de la calidad del 
cuidado………………………………………………………………… 
 
 
49 
4. Descripción de los factores negativos o debilidades de los RCE 
como indicador de la calidad del cuidado………………………….. 
 
51 
5. Evaluación del nivel de cumplimiento de la documentación de 
enfermería según la ACOFAEN…………………………………….. 
 
53 
6. Porcentaje de las dimensiones de calidad del cuidado………….. 55 
7. Comparación de los registros clínicos de enfermería en los 
diferentes turnos y servicios de la terapia intensiva posquirúrgica. 
57 
 
ÍNDICE DE FIGURAS 
 Página 
1. Teoría General de Sistemas aplicada a los registros clínicos de 
enfermería (RCE)….………………………………………..…………. 
 
34 
2. El modelo de Calidad de la atención aplicada a los registros 
clínicos de enfermería (RCE)……………………….………………... 
 
37 
3. Área de ingreso a la terapia intensiva posquirúrgica…..…………. 46 
4. Ingresos por turno…………………………..………………………... 45 
 
  1 
PREFACIO 
 
 Hablar de la calidad del cuidado expresado en los registros clínicos de 
enfermería es un reto para diversas instituciones de salud, por lo que 
algunas/os estudiosas/os se han dedicado a realizar diferentes estrategias, 
lineamientos, normas, indicadores, nuevas estructuras y/o reestructuraciones, 
tanto escrito o en electrónico. 
Lo anterior, adecuándolo según las necesidades administrativas del 
nosocomio y principalmente el tipo de atención a la/el usuaria/o que se brinda, 
con el fin de cumplir propósitos como: los aspectos ético-legales, la 
comunicación entre colegas, para la toma de decisión, para la continuidad del 
cuidado, para la evaluación, entre otros. 
 Por ello, el presente estudio pretende evaluar los RCE como indicador de 
calidad del cuidado, sustentado con un indicador estándar, además analizar las 
fortalezas y debilidades, como también comparar los diferentes turnos y 
servicios de la terapia intensiva posquirúrgica en una institución de tercer nivel 
de atención de la Secretaría de Salud. 
Lo antes señalado resulta importante, porque de los datos arrojados, se 
pueden hacer programas de mejora como capacitar y/o reestructurar la 
documentación de enfermería, sobretodo enfatizando en las debilidades. 
 Para comprender lo mencionado, en el capítulo I se aborda la 
problemática del estudio tanto internacional, nacional, local, asimismo desde la 
  2 
perspectiva de las/os colegas y el de la presente autora; así el objetivo general 
y específicos está dentro de este apartado. 
 En el capítulo II incluye los antecedentes, los aspectos empíricos, 
conceptuales de los RCE, dentro de está última desde la perspectiva de la 
Teoría General de Sistemas y Modelo de Calidad de la Atención a modo de 
marco teórico. 
 El capítulo III comprende la metodología en el que se señalan el diseño y 
tipo de estudio, población y muestra, las variables de estudio, procedimientos, 
instrumento y los aspectos éticos del estudio. 
 Dando entrada a los resultados con la caracterización de la población 
estudiada, las fortalezas y debilidades de los registros clínicos de enfermería, 
situados en el capítulo IV. 
 También incluye la discusión, conclusiones y perspectivas 
correspondientes de los capítulos V, VI y VI, subrayando que el nivel de 
cumplimiento según la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, se 
ubicó por debajo del 90%, marcado como no aceptable. 
 Por último las referencias bibliográficas (capítulo VIII) y los anexos 
(capítulo IX) de: Instrumento de los registros clínicos de enfermería, el 
consentimiento informado, la guía de entrevista y el de jueceo de expertos. 
 
 
 
 
  3 
I. INTRODUCCIÓN 
 
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Los RCE son una herramienta esencial para la disciplina, permiten la 
comunicación entre el gremio y otros profesionales del equipo de salud, reflejan 
el proceso del cuidado, permiten la evaluación integral, ayudan a la 
simplificación de los datos, son fuente para: la investigación y la docencia, 
favorecen la continuidad del cuidado, la toma de decisiones, la relación 
enfermera/o-usuaria/o y contribuyen a la mejora de la calidad de la atención en 
los servicios de salud (Wolff, Kuhn,1992; Witter, 2000; Kozier, Erb, Berman, 
Zinder, 2005; Gutiérrez, Guillamas, Hernando, Méndez, Sánchez-Cascado, 
Tordesillas, 2005; Pallares, García, 1999; Guerrero, 2004). 
Conceptualmente, son un conjunto de documentos escritos y gráficos 
con valor ético-legal, en el que la enfermera/o elabora registros, realiza 
anotaciones y certificaciones correspondientes a la valoración, a las 
intervenciones, a la evolución y a la continuidad del cuidado en relación a la/el 
usuaria/o (Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente 
clínico,1999; Wolff, Kuhn, 1992; Kozier et al, 2005). 
Por la experiencia adquirida en las áreas clínicas y criticas en un hospital 
de tercer nivel, he observado que en los registros de enfermería hay deficiencia 
al momento de plasmar las intervenciones, se invierte mucho tiempo en el 
llenado de los formatos, son múltiples hojas, datos extensos, dispersos y 
  4 
repetitivos, no hay congruencia total entre ellos; además las/os colegas también 
han percibido este tipo de deficiencias; situaciones que limitan el tiempo para 
brindar y favorecer la relación terapéutica enfermera/o-usuaria/o por ocuparse 
en procesos administrativos. 
Por ejemplo en la terapia intensiva posquirúrgica de una Institución de la 
Secretaría de Salud, donde se llevó a cabo el presente estudio se utilizan hasta 
10 hojas de RCE dependiendo del estado de salud de la/el usuaria/o, entre las 
cuales se encuentran observación de enfermería, de atención de enfermería, 
de medicinas y tratamiento, de medicina y tratamiento II, de registro de 
procedimientos invasivos y microbiológicos, de productos sanguíneos 
transfundidos, de balance de diálisis peritoneal, de concentración de gases y 
electrolitos, de perfil hemodinámica y de diabetes mellitus. 
Estos registros y sus análisis son de suma importancia, tal como lo 
documentó Díaz, García, Lobo y Ruíz (2001), en el Instituto de Cardiología de 
Madrid, estudiaron el registro de 400 episodios anginosos con o sin tensión 
arterialde los que un 67% se anotaban ambos parámetros. 
También Méndez, Morales, Preciado, Ramírez, Sosa y Jiménez (2001) 
aplicaron una revisión de la documentación de enfermería en el servicio de 
urgencias y unidad coronaria de un Instituto de salud en México, dentro de los 
resultados destacados señalaron, que el 56.5% uso abreviaturas, el 62.3% no 
consignan el nombre completo de quien realizó o colaboró en algún 
procedimiento. 
  5 
Por su parte Chaparro y García (2003), en Colombia con una muestra de 
124 historias clínicas aplicadas en los servicios de hospitalización de una 
institución de servicios de salud de II nivel, observaron que las enfermeras 
realizaban el correcto registro en la hoja de medicamentos en un 81.5% y en la 
hoja de notas de enfermería un 6.5%. 
En nuestro país en un servicio de Medicina Interna de un hospital público 
de segundo nivel en Querétaro, Tovar (2004), encontró que un 75% de los 
registros eran deficientes y un 19% no calificables y dentro de las etapas del 
proceso de enfermería se cumple en menos del 10%. 
Covarrubias y Jiménez (2005) investigaron en la Unidad de Cuidados 
Intensivos Neonatales de un hospital del Distrito Federal, una muestra de 292 
registros de enfermería, encontrando los resultados siguientes: el 28.42% no 
anotó el horario, el 70.24% tenia espacios en blanco, en el 4.10% falto nombre 
y firma, el 74.31% buena redacción de la nota, el 50% en la organización de la 
información, el 70.54% en uso de términos subjetivos, el 70.54% en uso de 
abreviaturas, el 2.05% en el reporte de intervención/es, problema/s y 
evaluación/es, el 2.05% en la visión holística y no se encontró reporte de lo que 
la familia refiere; un 92.80% tenía ausencia de tachaduras y/ enmendaduras, 
por lo que se pueden catalogar como incompletos. 
Derivado de lo anterior se consideró necesario evaluar los RCE como 
indicador de la calidad del cuidado a través de métodos cualitativos y 
cuantitativos, así como valorar las fortalezas para seguirlas reforzando, además 
  6 
es importante conocer las debilidades que influyen en su llenado, permitiendo 
formular nuevas estrategias para la mejora de la calidad del cuidado. 
La presente información podrá favorecer para la Institución identificar la 
problemática, el reforzamiento y los puntos a cambiar de la estructuración de 
los RCE. 
En lo que respecta al gremio, su opinión contribuye y retribuye a 
optimizar y agilizar la documentación, teniendo siempre presente que son 
quienes trabajan con las/os usuarias/os y los registros de enfermería deben dar 
cuenta de sus importantes intervenciones. 
Por otra parte es importante señalar que en México son escasos e 
inconsistentes los estudios sobre los registros como indicadores de calidad del 
cuidado y considerando todo lo antes señalado, se planteó la siguiente 
pregunta de investigación. 
 ¿Los registros de enfermería indican la calidad del cuidado que se 
proporciona en la terapia intensiva posquirúrgica en una institución de 
tercer nivel de la Secretaría de Salud? 
 
 
 
 
 
 
 
  7 
1.2 OBJETIVOS 
 
1.2.1 Objetivo general: 
 
Evaluar los registros de enfermería como indicador de la calidad del 
cuidado en una terapia intensiva posquirúrgica de una institución de tercer nivel 
de atención de la Secretaría de Salud. 
 
 1.2.2 Objetivos específicos: 
 
− Evaluar el nivel de cumplimiento en los registros clínicos de enfermería 
sustentado con un indicador estándar propuesto. 
 
− Analizar las fortalezas y debilidades de los registros clínicos de 
enfermería como indicador de calidad del cuidado. 
 
− Comparar los registros clínicos de enfermería en los diferentes turnos y 
servicios de la terapia intensiva posquirúrgica. 
 
 
 
 
 
  8 
II. MARCO TEÓRICO 
 
2.1. ANTECEDENTES 
 
 En 1956, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) realizó la revisión 
de expedientes con énfasis en la evaluación médica. En 1973 la Subdirección 
General Médica del Instituto, editó las instrucciones para la correcta integración 
del expediente clínico. En 1974, iniciaron publicaciones relacionadas a la 
evaluación sobre la continuidad de la atención en los traslados interunidades de 
pacientes y la calidad en la atención de enfermería a través de la revisión de 
sus registros (Aguirre, 1990). 
 Por otra parte, en Colombia, se publicó el decreto 2174 del Ministerio de 
Salud en 1996, estableció un “Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del 
Sistema General de Seguridad Social” (Asociación Colombiana de Facultades 
de Enfermería, 2000:vi), del que se generaron mecanismos de evaluación, 
seguimiento, monitoreo y control; mediante los cuales por observación directa, 
auditoria de los registros clínicos y entrevista directa o en grupos enfermería 
realiza evaluaciones de la calidad, para detectar indicadores centinelas o 
eventos críticos y mejorar la calidad de los servicios de salud. 
 También en Seattle, han trabajado desde 1985 en la documentación de 
enfermería basado en estándares. Para 1987 consolidaron un modelo para la 
práctica profesional, establecen el marco de trabajo para la documentación y de 
  9 
esta manera guían la práctica de enfermería (O´Donnell, Petersen, Hansen, 
Nagy, 2005). 
 Dentro de la misma línea de los RCE, en España, señalan los requisitos 
previos para el inicio de un programa de evaluación de la calidad, en donde 
mencionan aspectos sobre la agilidad que deben tener al llenarlos, delimitan el 
ámbito y método de análisis, para mejorar el cuidado de enfermería (Pallares, 
García, 1996). 
 Referente a los aspectos ético-legales, el 7 de diciembre de 1998, se da a 
conocer la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente 
clínico (1999), con lineamientos generales incluidos los registros de enfermería. 
 Por su parte, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) en 
México, entre 1996 y 2001 realizaron un estudio, en el que dan a conocer las 
recomendaciones para que sean un medio y mejorar la comunicación entre 
colegas, así como también al equipo multidisciplinario, de tal manera puedan 
ser considerados como evidencia del cuidado (Victoria, Manuell, Arrollo, 
Jiménez, Terraza, Camacho... Sánchez, 2003). 
 En relación con indicadores de la evaluación de la calidad de los servicios 
de enfermería, el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez en el 2003, 
integraron 4 más a los 10 que ya se consideraban en el programa, uno de estos 
corresponde a los RCE, incluye un sistema de monitoreo continuo y el proceso 
de mejora para alcanzar un índice de eficiencia máxima (Suárez, Ortega, 
Téllez, Hernández, Jasso, 2004). 
  10 
 Visto de otra manera en Estados Unidos, Nueva Jersey publican un 
modelo de las cuatro S (seguridad, soporte, estructura y manejo de los 
síntomas) para determinar la estructura de las intervenciones de enfermería y el 
plan de tratamiento (Chabora, Judge, Grogan, 2003). 
 Otra forma de ocuparse en la temática de los RCE, es como lo señaló 
Krogh, Dale y Nåden (2005), en Oslo Noruega en el que realizaron una 
estructura organizada, utilizando la taxonomía de la North American Nursing 
Diagnosis Association (NANDA), Nursing Intervention Classification (NIC) y 
Nursing Outcome Classification (NOC) con 8 dominios (fisiológica, funcional, 
psicocognitiva, seguridad, espiritual, estilo de vida, familia y entorno) y 29 
clases, mencionaron que tiene el potencial de mejorar la calidad en la 
documentación de enfermería además contribuye a la investigación, educación 
y reduce el estrés del trabajo. 
 Inclusive diversos autores (Guerrero, 2004; Carpenito, 2005; Ruíz, 2005; 
Benavent, Leal, 2006) hacen énfasis acerca de las características del 
contenido, puntos específicos del cuándo, cómo, cuánto y quién registra, las 
finalidades, los aspectos éticos-legales de los registros de enfermería; como en 
España con el fundamento en la Ley General de Sanidad de 1986 (Ley 14/1986de 25 de Abril). 
 Dentro de los estudios a nivel internacional Identificaron 6 indicadores 
(intubación orotraqueal, catéter arterial, catéter venoso arterial, sonda vesical y 
sonda nasogástrica) García, López, Eseverri, Zazpe y Asiain (1998), para 
  11 
conocer el nivel de calidad de los cuidados proporcionados a los pacientes en 
una unidad de cuidados intensivos en España, con un análisis retrospectivo en 
los registros del plan de cuidados, ellos mencionaron la necesidad de cumplir 
con los registros rigurosamente ya que son la base para la evaluación de los 
cuidados. 
 Así también Ehrenberg (2000) en su tesis doctoral en Uppsala, Suecia 
observó al realizar una evaluación sistemática y global de los expedientes, los 
problemas de los pacientes y sus necesidades de cuidados de enfermería, no 
encontrándose evidencia en los registros. 
 Al igual en Madrid, España, en un estudio centrado en un pretest-postest 
para el control y registro de la tensión arterial en el episodio anginoso por 
personal de enfermería. Encontraron que solo registraron un 67% al comienzo 
del dolor y durante el dolor anginoso un 22%. Después de realizar la 
intervención educativa y proponer registros gráficos e informáticos, el registro 
mejoró en un 90 y 33% respectivamente y disminuyó el tiempo invertido en 
registrar y anotar (Díaz, García, Lobo, Ruiz, 2001). 
 A diferencia del estudio de Escobar (2002), en Sevilla, España, que se 
llevó a cabo por la necesidad de crear un registro de enfermería específico en 
el procedimiento de biopsia renal, en la cual el personal de enfermería participó 
y consideró necesario la reestructuración del documento “constantes vitales y 
observaciones” en el que lograron facilitar la rápida localización y plasmaron por 
escrito la evolución del paciente, la atención de enfermería durante y después 
  12 
del procedimiento; la hoja de enfermería quedó integrada en la historia clínica. 
Evidenció que con el trabajo en equipo de colegas se obtuvieron resultados 
positivos y lograron plasmar las actividades realizadas del procedimiento . 
 Asimismo con la colaboración del personal de enfermería del Hospital 
General Universitario de Alicante, realizaron primero una evaluación enfocada a 
la hoja de valoración de enfermería (menos del 40% de cumplimiento) orientado 
a la dimensión biológica, posteriormente participó enfermería en la 
jerarquización de las causas de los niveles más bajos de cumplimiento, 
señalaron las estrategias de mejora y toma de decisión, los resultados post-
intervención es cerca del 90%. La experiencia les resultó una motivación para 
poder seguir la mejora del registro (Fernández, Gómez, Gabaldon, Domingo, 
Torres, Terrés, 2003). 
 No obstante en Colombia, Bogotá, realizaron un estudio con el objeto de 
responder: qué registra el profesional de enfermería como evidencia de la 
continuidad del cuidado en los servicios de hospitalización de una institución 
prestadora de servicios de salud de II nivel. Ellos observaron que hay poca 
pertenencia con los registros realizados por la/el enfermera/o, carencia de los 
criterios de diligenciamiento ético-legales, por otra parte, la continuidad del 
cuidado no es evidente debido a la falta de existencia de registros que 
respondan a la evaluación de intervenciones efectuadas a la/el usuaria/o 
(Chaparro, García, 2003). 
 En Estados Unidos, Baker, Hopkins, Dixon y Rideout (2004), publicaron el 
  13 
impacto relativo de los planes de salud sobre la calidad de las medidas de 
atención a 21 organizaciones de mantenimiento de sanidad y 22 grandes 
grupos de proveedores en San Francisco y Los Ángeles, California, aplicado en 
1997, del que encontraron diferencia estadísticamente significativa entre los 
planes de cuidados utilizados en los seis servicios examinados, pero no explica 
las variaciones en ellos, de acuerdo con la opinión los planes de salud tienen un 
impacto en las medidas de calidad independiente de los proveedores de 
contractual HEDIS (Health Plan Employer Date and Information Set). Sugieren 
que los planes deben emplearse de forma independiente, debido al tipo de 
pacientes y así mejorar la calidad. 
 En Tennessee, redefinieron la documentación de enfermería con 
incorporación de estándares del cuidado, educación a la /el usuaria/o, reflejo 
del proceso, continuidad del cuidado y comunicación del equipo. La 
implementación del sistema inmediatos y observables, comenzaron a reflejar 
los estándares de atención en todos los niveles de enfermería. En los primeros 
meses, las caídas de pacientes se redujeron en un 60%. En el rubro de 
estreñimiento/impactación de los pacientes mayores de 65 años disminuyó de 
25% a menos del 3%. Mencionan que es debido, porque la mayoría de las 
intervenciones se reflejan en la documentación de enfermería clínica junto con 
los estándares del cuidado, también han reducido los costos de orientación, 500 
dólares por empleado de enfermería (Huffman, Anderton, 2004). 
 Por su parte Navarro, De Haro y Orgiler (2004), evaluaron el informe 
  14 
implementado de plan de alta de cuidados intensivos en Alicante, España, de 
acuerdo a las necesidades de Virginia Henderson, determinaron que el informe 
contiene una completa y ágil valoración de la usuaria/o, a pesar de ello las 
necesidades físico y biológicas (84-100%) poseen porcentajes mucho mas altos 
que las del tipo psicosocial (7%). 
 En otra parte de Alicante, España, observaron en el estudio del cuidado 
registrado al diagnóstico enfermero, los problemas más registrados fueron de la 
esfera biomédica, mientras los de la esfera psicológica y social apenas es 
mencionada (Domingo, Gómez, Torres, Gabaldón, 2005). 
 También en España, se efectuó un análisis de los registros de enfermería 
en el Hospital General Universitario de Alicante y las pautas para mejorar su 
cumplimentación, sellaron la necesidad de una reestructuración de la 
documentación debido a la repetición de datos, sin un orden lógico, incompletos 
e incoherentes (Perpiñá, 2005). 
 Asimismo en Girona, España, realizaron la elaboración y valoración de la 
implantación del plan de cuidados y la trayectoria clínica de la colocación del 
catéter peritoneal y aprobación de los nuevos registros según las necesidades 
de Virginia Henderson, con la Taxonomia II de la NANDA, el NIC y NOC, 
afirmaron que los instrumentos facilitaron la calidad de los cuidados, con 
acciones centradas en los resultados, al igual permitió la estimación de los 
costos generados por la enfermería, enfatizando que la evaluación debe ser 
continúa y realizada por los mismos profesionales (Puigvert, Muriana, García, 
  15 
Navarro, 2005). 
 De la misma forma Simón, Bermejo, Lanza, Celis, Chamorro et al. (2006), 
efectuaron un estudio cuasi experimental pretest- postest para valorar la 
efectividad de un programa de mejora de la calidad y cantidad de los registros 
de enfermería de las unidades de ginecología y obstetricia del Hospital Clínico 
San Carlos, en Madrid, España; consideraron que el programa de mejora fue 
efectivo, también concluyeron en seguir con auditorias y discutir los resultados 
con los profesionales, lo que significa: enfermería no plasmo completamente, se 
mejora esta calidad por medio de programas, auditorias y participación del 
personal. 
 De otra forma, realizaron un nuevo informe de alta con el programa 
Aurora 2003 en Alicante España, compararon el antiguo con el nuevo y el grado 
de satisfacción del personal. A los 6 meses de estar en marcha, afirmaron que 
era mejor que el anterior (85-91%) y los índices de cumplimentación fueron más 
altos, aportando más información de la/el usuaria/o. Cabe señalar que se hizo 
un estudio previo para conocer las deficiencias y las modificaciones las 
efectuaron con la opinión del personal y las recomendaciones de Amezcua M. 
(Navarro, Orgiler, De Haro, 2006). 
 Otro aspecto contemplado fue sobre la identificacióndel número, tipo y 
adecuación de las abreviaturas, elaborado en Madrid, España, del que 
encontraron 405 abreviatura/siglas y 9 símbolos, el 85.7% no están incluidas en 
el diccionario de siglas médicas y otras abreviaturas, lo que genera en la 
  16 
mayoría de las ocasiones deducir por contexto el significado, en algunos casos 
inducían a equivocación, porque el personal no esta familiarizado, 
transmitiéndose una confusión acerca de los cuidados pautados y la forma de 
aplicarlos (Del Olmo, Casas, Mejias, 2007). 
 Por su parte Müller, Needham, Odenbreit, Lavin y Achterberg (2007), 
crearon, implementaron, instruyeron y evaluaron un programa para mejorar la 
calidad de la documentación de enfermería en Suiza, incluyeron diagnósticos 
de enfermería, las intervenciones y resultados, hallaron considerable mejora en 
la calidad de la documentación de enfermería posterior a la aplicación de un 
programa educativo previsto, afirmaron que los nuevos registros evidencian 
impacto sobre los resultados de la usuaria/o debido a un mayor uso de 
diagnóstico de enfermería con la etiología y las intervenciones de enfermería 
específicas, se correlacionan con la mejora de la documentación de la misma 
imprescindible a resultados de los pacientes. 
 De la misma línea Wainwright, Stehly y Wittmann (2008) realizaron, una 
nueva documentación de enfermería para la atención a la/el usuaria/o en 
reanimación, consideraron una mejora significativa en el centro de trauma de 
nivel I en Philadelphia, Pennsylvania, desarrollado por medio de la 
retroalimentación de pares, el programa ha tenido éxito y disminuyó las 
omisiones y los errores de documentación en un 21%. 
 Sin embargo, Currell y Urquhart (2008) realizaron una revisión sistemática 
con el objeto de evaluar el sistema de registro de enfermería sobre la práctica y 
  17 
resultados en las/os usuarias/os, incluyeron estudios controlados tipo antes y 
después, a pesar de una mala calidad metodológica de estudios incluidos y 
excluidos, no encontraron evidencia de efectos sobre la práctica atribuible a la 
modificación del sistema de registro, agregando que la investigación cualitativa 
podría proporcionar una mejor comprensión del fenómeno para la práctica 
efectiva de enfermería. 
 En los estudios a nivel nacional se realizó una investigación en el que 
utilizó una guía de análisis con base al modelo de Virginia Henderson en 
Querétaro, México, se evaluó 384 registros del que el 75% fue deficiente, 19% 
no calificable por lo que no se correlaciona al modelo, el 100% se enfocó a la 
fase de ejecución, con menor porcentaje la comunicación entre colegas y 
desconocen la importancia legal de los registros (Tovar, 2004). 
 Por otra parte en Guanajuato, México, Ledesma y Rino (2009), en la tesis 
doctoral presentaron un estudio cualitativo, describen el proceso social de 
enfermeras clínicas en el proceso de enfermería, concluyeron que hay una 
disociación entre el pensar y el hacer, falta de correspondencia en la 
enseñanza formal y el trabajo formal. También se cotejó en las observaciones y 
entrevistas que las acciones/interacciones son orientadas a la atención física, 
procedimientos de rutina, prescripciones medicas, administración de 
medicamentos, por lo que es caracterizado como rutina, donde la prescripción 
de enfermería no refleja la evaluación individual de la usuaria/o. 
 Dentro de los estudios a nivel local, en el Instituto Nacional de Cardiología 
  18 
Ignacio Chávez, realizan un estudio con objeto de determinar si las enfermeras 
tienen pleno conocimiento de la importancia de los registros de enfermería que 
se realizan en el expediente clínico, hallaron en los registros y/o anotaciones 
tienen deficiencias, ya que no son completos (Méndez, Morales, Preciado, 
Ramírez, Sosa, Jiménez, 2001). 
 También Covarrubias y Jiménez (2009), evaluaron la calidad de los 
registros de enfermería elaborados en una Unidad de Cuidados Intensivos 
Neonatales de un Hospital del Distrito Federal, observaron espacios por el cual 
omitían información del cuidado de la usuaria/o, la falta de registro de horario, 
se calificaron como buena: la ortografía, legibilidad de la caligrafía, en el que 
concluyeron que lo anterior repercute en el cuidado y el tiempo para tratar de 
entender la nota, también no existe información en los registros de enfermería 
como reflejo de un cuidado holístico y contiene poca aportación de datos 
relevantes e indispensables para el cuidado continuo. 
 Del mismo modo, en una institución de tercer nivel de atención, se 
evaluó el grado de calidad de los registros clínicos de enfermería en relación 
con la continuidad del cuidado y la seguridad de la/el usuaria/o, aplicado a un 
grupo de enfermería, del cual obtuvieron un nivel de no cumplimiento, de igual 
forma en la parte de la estructura de los RCE (Torres, 2011). 
 
 
 
  19 
2.2. REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA: ASPECTOS 
CONCEPTUALES 
 
En el presente apartado se puntualiza el significado de registro y 
enfermería, dando apertura al concepto de los registros de enfermería 
incluyendo sus características, finalidades, aspectos legales y normatividad. 
 La palabra registro, proviene del latín regestum, singular de regesta, -
orum, asimismo la Real Academia Española (RAE, 2005), lo define como 
“acción y efecto de registrar/lugar desde donde se puede registrar o ver algo/… 
asiento que queda de lo que se registra”; los sinónimos son: investigación, 
exploración, búsqueda, batida, examen, reconocimiento, busca, observación, 
rastreo, incursión, inscripción, anotación, asiento, apunte y matriculación. 
 También la Medical Subject Heading (MeSH, 2008), describe registro 
como el compromiso por escrito/ la prueba auténtica de algo que tiene 
importancia jurídica; incluye los certificados de nacimiento, muerte, entre otros, 
así como hospitales, médicos y otros registros institucionales. 
 Para definir los RCE es necesario citar el concepto de enfermería, del 
Consejo Internacional de Enfermería (CIE, 2010), señaló como: “La enfermería 
abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las 
personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o 
sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención 
de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas 
moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento 
  20 
de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de salud y 
en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud y la formación”. 
Por lo que el concepto de los RCE son los datos registrados por las 
enfermeras en relación con los cuidados de enfermería al paciente, incluyendo 
la resolución de su progreso (MeSH, 2010). 
Asimismo los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS, 2010) 
menciona que son “Anotaciones registradas por enfermeras, relativas a los 
cuidados prestados al paciente, incluye el criterio de progresos del paciente”. 
Sin embargo, existe una diversidad de perspectivas conceptuales de los 
RCE, también citados como registros, apuntes ó documentación de enfermería, 
referidos por diferentes entidades y autores, algunos de ellos son: 
La Ley de la Responsabilidad Eticodeontológica de la Enfermería de 
Colombia (2003) considera, los RCE como “Un documento específico que hace 
parte de la historia clínica en el cual debe describirse cronológicamente la 
situación, evolución del estado de salud en intervenciones de promoción de la 
vida prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que los 
profesionales de enfermería brindan a la persona, familia y comunidad”. 
Asimismo Ruiz (2005), se refiere al “ soporte documental donde queda 
recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una 
persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución”. 
Por otra parte, Wolff (1992:400),indica como una “Forma incluida en los 
registros tradicionales donde la enfermera apunta observaciones respecto a sus 
  21 
pacientes, los cuidados prodigados y los hechos que se verifican durante la 
atención de cada una de las personas”. 
Sin embargo, Wesorick (1993), lo considera un sistema coherente y 
conciso donde refleje la práctica, sus servicios y sus resultados, de forma clara, 
tanto el proceso como el resultado para todos los servicios delegados 
interdependientes e independientes y deben ser orientados hacia problemas 
con un plan de cuidados de enfermería. 
Por lo tanto, desde la perspectiva de esta autoría los RCE son todos 
aquellos documentos específicos, registrados por enfermería, considerados 
parte del expediente clínico con valor ético-legal, con una descripción escrita o 
automatizada de la situación cronológica de la/el usuaria/o en la valoración, 
diagnóstico, tratamiento, intervenciones independientes e interdependientes, o 
plan de cuidados de enfermería, evolución; orientados a problemas, como 
también acciones para la preservación de la vida, prevención de enfermedades 
y continuidad del cuidado de la persona, familia y/o comunidad de manera 
holística, ligados a indicadores, normas y metas internacionales. 
 Dentro de estos RCE deben cumplir ciertas características generales que 
marca la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 (1999), Del expediente 
clínico como son: nombre completo, edad, sexo, número de cama o expediente 
clínico de la usuaria/o, fecha, hora, habitus exterior, signos vitales, ministración 
de medicamentos (fecha, hora, cantidad y vía), procedimientos realizados, 
observaciones, nombre completo y firma de quien elabora la nota, expresarse 
sin abreviatura, sin enmendadura, ni tachadura, conservar en buen estado y 
  22 
conservar la documentación mínimo cinco años después de la última fecha de 
atención. 
Además otros autores (Kozier et al, 2005; Potter, 2002; Kärkkäinen & 
Eriksson, 2005) recomiendan que la información proporcionada debe ser 
objetiva ya que permite de forma numérica (la cantidad, el tamaño, entre 
otras.), tener el punto de partida para la toma de decisiones dentro de la 
valoración y evaluación, de la misma forma la información subjetiva debe estar 
incluida en sus diferentes dimensiones biopsicosocial y espiritual, debido a que 
existen datos proporcionados por la/el usuaria/o no observables que pueden 
intervenir en el tratamiento de enfermería; también incluye notas breves, 
totales, sin espacios en blanco, organizada, letra legible y redacción 
comprensible, planificación del cuidado y seguimiento de la planificación. 
Cumpliendo implícita y explícitamente con las finalidades como son: de 
carácter ético y legal, de comunicación, de investigación, de estadísticas, de 
índice enfermera/o-usuaria/o, de docencia y enseñanza, de calidad de la 
atención, para la toma de decisiones, para la continuidad del cuidado, para la 
evaluación, de acreditación y certificación. A continuación se especifican: 
Ética y legal: tienes que ver con los documentos que sirven como evidencia 
ante un proceso legal, para admitir o rechazar acusaciones relativas a los 
cuidados de las usuarias/os (Wolff, Kuhn,1992; Norma Oficial Mexicana NOM-
168-SSA1-1998, Del expediente clínico, 1999; Kozier et al, 2005; Hogston, 
Marjoram, 2008). 
  23 
De comunicación: permite conocer a las y los colegas y al equipo 
multidisciplinario la información del estado de salud, el tipo de cuidados, los 
tratamientos efectuados y la evolución de la usuaria/o. (Wolff, Kuhn,1992; 
Witter, 2000; Kozier et al, 2005). 
De investigación: son fuente de información de datos primarios y secundarios 
que pueden ser aplicados en un estudio. (Wolff, Kuhn,1992; Witter, 2000). 
De estadística: es la información obtenida a través de datos que se registran, 
para prevenir y planificar según las necesidades de la población (Guerrero, 
2004) y pueden formar parte de la estadística local, nacional e internacional 
(Witter, 2000). 
Para determinar el índice enfermera/o-usuaria/o con base a los datos 
registrados de las funciones asistenciales y las necesidades de las usuarias/os, 
esta información ayuda a establecer la asignación del personal de enfermería 
para la atención proporcionada en el turno correspondiente (Guerrero, 2004). 
De docencia y enseñanza: la información de los RCE puede ser útil como 
recurso educativo (Witter, 2000; Kozier et al, 2005). 
Para evaluar la calidad de la atención: se da por medio de auditorías con 
investigación retrospectiva en que se puede evaluar la atención proporcionada 
por el profesional y registrada. Cabe señalar que en algunos lugares existe un 
comité quien controla la documentación de enfermería (Witter, 2000; Guerrero, 
2004; Kozier et al, 2005). 
Para la toma de decisiones: este es uno de los recursos importantes para 
realizar la planificación de los cuidados enfermeros y de otras disciplinas una 
  24 
vez proporcionada la información objetiva y subjetiva de la usuaria/o (Kozier et 
al, 2005). 
Para la continuidad del cuidado: es en el momento de registrar en el plan de 
cuidados las actividades por iniciar y/o concluir, en el que se pretende dar un 
seguimiento de los cuidados de turno a turno y así llevarlo a cabo y de esta 
manera resolver las necesidades de la usuaria/o (Gutiérrez et al, 2005; 
Pallares, García, 1996). Por otra parte Wolff y Kuhn (1992:401) refieren que “la 
divulgación de datos entre los profesionales de la salud previene las 
repeticiones de intervenciones y reduce la posibilidad de cometer errores u 
omisiones”. 
Para la evaluación: los registros son una herramienta útil, con la ayuda de 
auditorías continuas, sistemáticas y así lograr una mejora de la calidad. 
Considerando tres tipos de evaluación: resultados (evalúan los objetivos); 
proceso (como se brindan los cuidados); y estructura (el entorno que se dieron 
los cuidados) (Alfaro- LeFevre, 2003; Nettina, 1999). 
De acreditación y certificación: existen organismos, como en México, el 
Consejo de Salubridad General, encargados de la certificación de 
establecimientos de salud, la documentación de enfermería son una parte de la 
evaluación en este proceso. (Carpenito, 2005; Consejo de Salubridad General, 
2009). 
Dentro de los aspectos legales y normativos de los RCE, a partir del 7 de 
diciembre de 1998, la Secretaría de Salud en el Diario Oficial de la Federación 
expide la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico 
  25 
(1999:27), dirigido a todo establecimiento que proporcione atención médica sea 
fijo o móvil; público, social o privado; ambulatorio o internamiento y 
consultorios; dando por definición que el expediente clínico es el “conjunto de 
documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en 
los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y 
certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las 
disposiciones sanitarias”. 
 Las generalidades que marca la presente norma son: conservarse por lo 
menos 5 años a partir de la fecha del último acto médico; todo personal que 
intervengan en la atención médica, tendrá la obligación de cumplir con los 
lineamientos; las notas médicas y reportes deberán contener: nombre completo 
del paciente, edad, sexo y número de cama o expediente; todas las notas 
deberán abarcar fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la 
elaboré; las notas deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin 
abreviaturas, con lenguaje, sin enmendaduras, ni tachaduras y conservarse en 
buen estado; las instituciones podrán establecer formatos, tomando en cuenta 
como mínimo los requisitos de la norma; el registro de la transfusión de 
unidades de sangre o sus componentes, será conforme a la Norma Oficial 
Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus 
componentes con fines terapéuticos.Incluso marca los componentes de un expediente clínico para el caso de 
la consulta externa: historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta, y 
nota de referencia/traslado; para urgencias: inicial, nota de evolución y de 
  26 
referencia/traslado; para hospitalización: de ingreso, historia clínica, nota de 
evolución, nota de referencia/traslado, nota pre-operatoria, nota pre-operatoria, 
vigilancia y registro anestésico, nota post-operatoria y nota de egreso; para los 
reportes del personal profesional, técnico y auxiliar: hoja de enfermería y de los 
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. 
También se considera otros documentos (pueden existir en el ámbito 
ambulatorio u hospitalización, elaborados por personal médico, técnico, auxiliar 
o administrativo): cartas de consentimiento bajo información, hoja de egreso 
voluntario, hoja de notificación al Ministerio Público, reporte de causa de muerte 
sujeta a vigilancia epidemiológica y notas de defunción o de muerte fetal. 
 Cabe señalar que el apartado de los reportes del personal profesional, 
técnico y auxiliar de la presente norma, considera la hoja de enfermería 
(número 9.1) con los siguientes puntos: habitus exterior, gráfica de signos 
vitales, ministración de medicamentos (fecha, hora, cantidad y vía), 
procedimientos realizados y observaciones. 
 
Los registros clínicos de enfermería y la calidad del cuidado 
 
 En el presente apartado se señalan los conceptos de calidad y 
enfermería, temas que requieren atención para definir la calidad del cuidado 
expresado en los registros de enfermería. 
La definiciones de calidad está en constante evolución y por diversos 
autoras/es como lo señaló Alfaro-LeFevre (1997:187) como “El grado en el que 
  27 
los servicios de cuidados del paciente aumentan la probabilidad de lograr los 
resultados deseados, con disminución de la probabilidad de que se produzcan 
resultados no deseados”. 
Ayuso y Grande (2006) menciona que son reacciones ligadas a la idea 
de bueno, excelente, adecuado o mejor que otro; y dentro de la práctica, la idea 
de control de calidad y el reflejo del control estadístico, relacionado con el 
cumplimiento de estándares, especificaciones técnicas, atención del cliente y 
mejora continua. 
Por otra parte Malagón, Galán y Pontón (1999:46), declaran que la 
calidad “abarca todas las cualidades con las que cuenta un producto y/o 
servicio para ser de utilidad a quién se sirva de el”. 
La Norma Mexicana NMX-CC-9000-IMNC-2000, sistema de gestión de la 
calidad- fundamentos y vocabulario (2001:12) retoma el concepto de calidad de 
la Organización Internacional para la Estandarización, ISO (Internacional 
Organization for Standardization) en el que refiere el “grado en el que un 
conjunto de características inherentes cumple con los requisitos” y es 
acompañado de un adjetivo como pobre, buena o excelente. 
 El Colegio de Enfermeras/os del Perú (2008:9) considera “la aptitud de un 
producto, servicio o proceso, para satisfacer las necesidades de los usuarios”. 
Otro de los conceptos a definir es el cuidado, para dar apertura a la 
calidad del mismo, menciona Collière (1993) que tiene dos formas, con 
naturaleza diferente: los cuidados de costumbre y habituales: relacionados con 
las funciones de conservación y de continuidad de la vida; y los cuidados de 
  28 
curación: relacionados con la necesidad de curar todo aquello que obstaculiza 
la vida. 
Lo anterior proporciona elementos para implementar los cuidados de 
enfermería que requiera la usuaria/o y tomando en cuenta su naturaleza, bien 
para el mantenimiento de la vida y los de curación, la enfermera/o no debe 
delimitar uno de otro. 
 Por otra parte el Colegio de Enfermeras/os del Perú (2008:8) refiere el 
cuidado como el “conjunto de funciones que desarrolla la enfermera/o en la 
atención y cuidado al usuario, fundamentadas en la relación interpersonal y en 
el dominio de lo técnico-científico orientada a comprender a la persona usuaria 
en el entorno en el que se desenvuelve, actuando en la prevención, la curación 
y la rehabilitación de la persona en el proceso salud-enfermedad”. 
Ahora, la calidad del cuidado, para Alfaro- LeFevre (2003:263) lo definio, 
basada en la filosofía, que siempre puede mejorarse, asímismo son “cuidados 
de salud eficientes que aumentan la probabilidad de lograr los resultados 
deseados y reducen la probabilidad de resultados no deseados”. 
A diferencia de Hogston y Marjoram (2008), señalan como la medición 
del estándar de calidad para evaluar los servicios que se proporcionan, 
acompañado por un adjetivo en el que describe la norma que debe 
lograrse, por ejemplo <alta, media o baja> atención de calidad. 
Asimismo La MeSH (2010), en 1968, señalo la calidad de atención en 
salud como los niveles de excelencia que caracterizan el servicio de salud o 
cuidado de salud basado en estándares aceptables de calidad, 
  29 
Por lo anterior, desde mi perspectiva la calidad del cuidado son los 
niveles de excelencia de un servicio de salud o cuidado de enfermería a través 
de estándares aceptables de calidad, en el que se mide y evalúa, describiendo 
la norma que debe lograrse y siempre considerar el poder mejorar. 
Ligado a lo anterior, existen diferentes formas de evaluar la calidad de 
los servicios de enfermería como señaló la Asociación Colombiana de 
Facultades de Enfermería o bien ACOFAEN (1998:35), que puede ser mediante 
observación directa de procedimientos y tratamientos, la entrevista directa o en 
grupo a profesionales respecto a la atención que se va evaluar; y la auditoría de 
los registros clínicos, en que este último será el tópico de la presente 
investigación, para ello se toma en cuenta solamente el nivel de cumplimiento 
que señalan. 
− “Excelente: el cumple el 100% del procedimiento establecido. 
− Aceptable: el cumple entre el 90 y el 99% del procedimiento establecido. 
− No aceptable: el cumple menos del 90% del procedimiento establecido”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
  30 
2.3. TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS 
 
 La Teoría General de Sistemas es “una forma ordenada y científica de 
aproximaciones y representación del mundo real, también como una orientación 
hacia la práctica de trabajo interdisciplinario” (Murillo, 2001:8). 
Desarrollada por el biólogo y filósofo austriaco Karl Ludwig von 
Bertalanffy, que presentó los inicios de su trabajo en 1954, en la idea de 
sistema, funcionamiento y estructura, se le relaciona al pensamiento de George 
Wilhem Friedrich Hegel principalmente, en el que plantea “el todo es más que la 
suma de las partes, el todo determina la naturaleza de las partes, las partes no 
pueden comprenderse si se consideran en forma aislada del todo y las partes 
están dinámicamente interrelacionadas o son interdependientes” (Ramírez, 
2002:2). 
Existen diferentes definiciones de sistema, va a depender del énfasis que 
le quiere dar el autor, así Bertalanffy (2006:84) mencionó que es “un complejo 
de elementos interactuantes”, también Ramírez (2002:19), señaló como un 
“Conjunto de elementos dinámicamente relacionados entre sí, que realizan una 
actividad para alcanzar un objetivo, operando sobre entradas y proveyendo 
salidas procesadas. Se encuentra en un medio ambiente y constituye una 
totalidad diferente de otra”. 
A su vez el sistema tiene componentes que son: elemento, relación, 
objetivo, entrada, salida, ambiente, totalidad y la clasificación de sistemas 
(Ramírez, 2002). A continuación se mencionan. 
  31 
Elemento: es una de las partes que integra un todo. 
Relación: condiciones entre dos cosas, ideas o hechos, de manera real o 
imaginaria. 
Objetivo: conocidos como propósitos, finalidades, logros, misiones, visiones o 
metas; en el que depende del alcance de los mismos o momento de aplicación. 
Determinan el funcionamiento del sistema, considerando los elementos, las 
relaciones, insumos y la producción del mismo,de manera coordinada. Además 
es un sistema dinámico y en donde se puede medir el comportamiento. 
Entrada: es todo lo que recibe el sistema del mundo exterior o las relaciones 
externas de otro sistema, también conocido como Input. 
Salida o output: es el resultado final de un sistema, se clasifican en positivas o 
negativas, lo que determina la supervivencia del sistema. 
Ambiente, entorno o contexto: es el medio alrededor del sistema con una 
frecuente interacción y son independientes, influyen sobre el ambiente a través 
de la retroalimentación. 
Totalidad: conjunto de todos los componentes de forma integra, entera y 
absoluta, también tiene que ver con la evaluación del todo. 
La clasificación de los sistemas depende del abordaje, por ejemplo en 
relación con el medio ambiente: 
Sistema abierto: intercambia materia, energía o información con el medio 
ambiente. 
Sistema cerrado: no intercambia materia, energía o información con el medio 
ambiente. 
  32 
La importancia de la propiedad (Ramírez, 2002) de los sistemas es la 
caracterización que lo hace diferente a cualquier otra entidad como las 
propiedades emergentes, la sinergía, la entropía, la retroalimentación y la 
homeostasis. 
Propiedades emergentes: características únicas, impredecibles, propias de 
cada sistema, distintas a las partes que lo componen y cuando están en acción 
emergen. 
Sinergia: es la suma de las partes de un todo, cuando se separan no puede 
exponer o predecir el comportamiento de la totalidad. 
Entropía: proceso dentro del sistema tiende a consumirse, desorganizarse y 
morir; con la capacidad de generar el proceso de neguentropía (entropía 
negativa), para abrir y reabastecer de energía e información desde y hacia el 
ambiente, así mantenerlo y sobrevivir. 
Retroalimentación, retroacción, realimentación, reinput o feedback: mecanismo 
en donde la información de salida regresa convertida en entrada, con el fin de 
alterar el comportamiento del sistema. 
Homeostasis: “Es un proceso continuo de desintegración y reconstitución en el 
cual el sistema utiliza sus recursos para anular el efecto de cualquier factor 
extraño que amenace su equilibrio” (Ramírez, 2002:41). 
 Los postulados señalados en 1968, son los siguientes: (Christensen, 
Kenny, 1990). 
- Los sistemas son complejos organizados en los cuales se determina la 
conducta mediante la interacción entre los diversos componentes. 
  33 
- Ningún sistema repite su interacción, pero la interacción continua entre las 
variables produce infinitamente situaciones dinámicas únicas. 
- La evolución procede desde un estado menos diferenciado a uno que lo está 
más, la interacción dinámica entre los individuos y el ambiente da lugar a un 
incremento en la complejidad de ambos. 
- En la evolución de todo sistema se encuentran cambios regulares conforme 
se mueven hacia estados de mayor orden, diferenciación y probabilidad. 
- Las personas son sistemas vivientes, abiertos (metabolizantes), que exhiben 
autodiferenciación, proporcionan energía y tienen un sistema de información 
almacenada (código genético) para controlar el proceso. 
 Los RCE desde la perspectiva de la Teoría General de Sistemas (ver 
figura 1.), considerados como un sistema, debido a que tienen partes 
interactuantes, formando un todo unitario y complejo, en el que encontramos en 
cada hoja de los RCE (elemento) una relación entre cada una de ellas 
(relación), con una serie de finalidades (objetivo), registrada por el personal de 
enfermería (entrada), para reflejar la calidad del cuidado en los RCE (salidas), 
en donde el gremio de enfermería y equipo multidisciplinacio (ambiente) da 
aportaciones y así generar entrada, lo anterior se puede evaluar a partir de un 
todo (totalidad). 
 En el cual posee propiedades como la suma de cada una de las hojas 
que conforman los RCE (sinergia), con mecanismos de salida en que la 
información se genera una entrada (retroalimentación) al realizarlo 
  34 
correctamente se anula cualquier factor extraño (homeostasis) de lo contrario 
estaría en un desorden (entropía). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SISTEMARCE 
E 
N 
T 
R 
A 
D 
A 
S 
Ot:SORllt:N/t:NTROP!A 
S 
A 
L 
I 
D 
A 
S 
A~B IENTE 
TOTAUOAO 
Figura 1. La Teoria General de Sistemas aplicada a los Registros Clínicos de Enfermería (RCE) 
  35 
2.4. MODELO DE CALIDAD 
 
El modelo de calidad de la atención a la salud es un tema específico, fue 
desarrollado por médico libanés Avedis Donabedian (Frenk, 2000) y publicado 
en 1966. 
Lo caracterizó con atributos, señaló que puede estar con uno o varios en 
combinación, como la eficacia, efectividad, eficiencia, optimicidad, legitimidad y 
equidad (Donabedian, 2003), a continuación se definen. 
Eficacia: es la comparación contra el estándar ante una mejora en salud 
lograda. 
Efectividad: es el grado de las mejoras en salud logradas en la actualidad, ya 
están previstas. 
Eficiencia: es la capacidad de reducir el costo del cuidado sin disminuir las 
mejoras obtenidas en salud. 
Optimicidad: es el balance de lo mejor u óptimo entre el costo/beneficio del 
cuidado de salud. 
Legitimidad: es la correspondencia de los intereses individuales y sociales 
preferentemente; expresada según los principios éticos, los valores, normas, 
leyes y regulaciones. 
Equidad: lo que es justo y correcto en el cuidado de salud, también la 
determinante de la aceptabilidad individual y social. 
La equidad depende del acceso al cuidado, efectividad y aceptabilidad del 
cuidado recibido. 
  36 
Donabedian (1966 citado en Ayuso, 2006) lo señaló en tres 
componentes: científico-técnico, interpersonal y de entorno, por lo que logró 
sistematizar la evaluación de la calidad en la asistencia sanitaria como una 
triada de estructura, proceso y resultado, del que motivó a una gran revolución 
ideológica y metodológica. 
En la estructura describe las características de los proveedores de la 
atención sanitaria, denota los atributos de las instalaciones en las que ocurre el 
cuidado, incluye los atributos de los recursos materiales (edificios, equipo y 
dinero), de los recursos humanos (el número y calificaciones del personal) y la 
estructura de organización (organización del personal médico, método de 
revisión por iguales y métodos de reinversión) (Donabedian, 1988). 
El proceso, indica lo que se hace en la actualidad en relación con el 
brindar y recibir cuidado, asimismo las actividades de las/os usuarias/os al 
buscar el cuidado y llevarlo a cabo, también las actividades de los practicantes 
al hacer un diagnóstico y recomendar o implementar el tratamiento 
(Donabedian, 1988). 
El resultado expresa los efectos del cuidado en el estado de salud de 
las/os usuarias/os y las poblaciones, de igual forma las mejoras en el 
conocimiento y los cambios saludables del paciente y sus comportamientos 
inclusive el grado de la satisfacción con el cuidado (Donabedian, 1988). 
 Existe una estrecha relación de los tres componentes, es decir, al tener 
una buena estructura las posibilidades aumentan para un buen proceso y a su 
  37 
vez la probabilidad de un buen resultado; por lo que la valoración se realiza en 
cualquiera de las categorías. 
 Por ejemplo, los formatos de los RCE fueron la estructura; a su vez toda 
está documentación con la información requerida y sus implicaciones, el 
proceso; y el efecto de los anterior el resultado (ver figura 2.), con el atributo de 
la legitimidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  38 
III. METODOLOGÍA 
 
3.1. DISEÑO Y TIPO DEL ESTUDIO 
 
Es una investigación descriptiva, transversal, (Polit, Hungler, 2000) en la 
que se utilizó una triangulación datos, con el objeto de evaluar los RCE como 
indicador de la calidad del cuidado en la terapia intensiva posquirúrgicos en una 
institución de tercer nivel de la Secretaría de Salud. 
Para complementar la comprensión del fenómeno de estudio se 
aplicaron tres entrevistassemi-estructuradas al personal de enfermería que 
labora en la terapia intensiva posquirúrgicos de una Institución de tercer nivel 
de la Secretaría de Salud, del que se tomó a tres profesionales de diferente 
nivel jerárquico (enfermera general titulada, jefe de servicio y supervisora del 
área), que aceptaron participar en la investigación. 
 
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA 
 
La población fueron todos los RCE de una Institución de tercer nivel de la 
Secretaría de Salud. Se estudió el total de los registros de enfermería del mes 
de octubre de 2008 con 124 ingresos. Para ello se revisó los ingresos de un 
año antes, detectando tres meses consecutivos con mayor entradas del que se 
sumaron y se sacó una media estimando un cálculo de 136 ingresos en la 
terapia intensiva posquirúrgicos. 
  39 
3.2.1. Criterios de inclusión 
 
Ingresos del 1 al 31 de octubre del 2008 de los tres turnos y 
permanecieron como mínimo 2 turnos (el turno del ingreso y el siguiente) en la 
unidad de cuidados posquirúrgicos de una Institución de tercer nivel de la 
Secretaria de Salud. 
 
3.2.2. Criterios de exclusión 
 
Documentos a evaluar de los que presentaron menos de 5 hojas del 
mismo registro, también documentos de enfermería sin fecha y hoja extraviada 
de la terapia intensiva posquirúrgicos de una Institución de tercer nivel de la 
Secretaria de Salud. 
 
 
3.3. VARIABLES DE ESTUDIO 
 
 Las variables que se identificaron son: RCE y calidad del cuidado. En la 
primera con 8 dimensiones de acuerdo a los criterios referidos en la Norma 
Oficial Mexicana NOM-168, 1998 (1999), Kozier et al. (2005) y Potter (2002) y 
la segunda variable, basado en el modelo de Kärkkäinen y Eriksson (2005) en 4 
dimensiones. 
 
  40 
3.3.1. Dimensiones de la variable “RCE” 
 
− Información real − Información exacta 
− Información completa − Información actual 
− Información organizada − Información legible 
− Uso de abreviatura − Información congruente 
 
 
3.3.2. Dimensiones de la variable calidad del cuidado 
 
 
 
 
 
 
3.4. TÉCNICAS 
 
Para la recolección se construyó una guía de observación (ver anexo 1.), 
para evaluar la calidad del cuidado, plasmado en los RCE. 
Para el análisis estadístico se realizó una base de datos en Microsoft 
Excel 2003 donde se vaciaron los datos dando lugar al análisis descriptivo 
determinando el nivel de cumplimiento según la ACOFAEN; en el análisis 
comparativo se utilizó el programa estadístico SPSS versión 16.0. 
 
− Análisis de la usuaria/o 
− Planificación del cuidado 
− Implementación del cuidado 
− Planificación de la continuidad del cuidado 
  41 
3.5. INSTRUMENTO 
 
Para la construcción de la cédula de auditoría (ver anexo 1) se abordó en 
tres secciones, la primera incluyó los datos socio-demográficos de los que se 
recopilan de la hoja de atención de enfermería como son: 
Fecha de ingreso al servicio: registrar el día en que entra la/el usuaria/o a la 
unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos. 
Hora de ingreso: registrar el momento del día al entrar la/el usuaria/o a la 
unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos. 
Área: lugar donde llega la usuaria/o en la unidad de cuidados intensivos 
posquirúrgicos. 
Número de registro: es el dato numérico proporcionado por la institución a la/el 
usuaria/o. 
La segunda parte explora la primera variable de estudio, “registros 
clínicos de enfermería” con respuesta dicotómica en ocho dimensiones y 
veintidós items. 
Las hojas de registro evaluadas para esta parte son: de observación de 
enfermería, de atención de enfermería, de medicina y tratamiento, de medicina 
y tratamiento II, de registro de procedimientos invasivos y microbiológicos, de 
productos sanguíneos transfundidos, de balance de diálisis peritoneal, de 
concentración de gases y electrolitos, de perfil hemodinámico y de diabetes 
mellitus, valorándose lo siguiente: 
  42 
Información real: registro que contenga información descriptiva y objetiva de 
la/el usuaria/o sobre lo que la/el enfermera/o ve, escucha, palpa y huele. 
Anota datos subjetivos: con palabras exactas y entrecomillada de lo que la/el 
usuaria/o refiere. 
Información exacta: nombre completo de la/el usuaria/o, uso de 
determinaciones puntuales como cantidad, características y tamaño (ej. herida, 
hematoma, entre otras). 
Información completa: aquellos registros con buenas cualidades que le 
corresponden como: breve, total sobre el cuidado de la/el usuaria/o, evitar 
palabras innecesarias, sin espacios en blanco, sin enmendadura, sin tachones, 
nombre completo y firma de la enfermera/o responsable de la/el usuaria/o. 
Información actual: se verifica que la documentación contenga fecha de cada 
registro (día, mes y año) y hora ante cada acción o eventualidad de la/el 
usuaria/o con formato convencional de 24 horas. 
Información organizada: la enfermera/o transmite la información en un orden 
lógico: valoración, intervención y evolución. 
Información legible: se identifica que la escritura a mano sea legible y de fácil 
comprensión. 
Uso de abreviatura: se coteja que los términos o palabras especificadas sean 
las proporcionadas por el Instituto y/o los de estándar universal. 
Información congruente: se observa la existencia de concordancia o 
correspondencia que se da entre los registros de enfermería (hoja de 
  43 
observaciones de la enfermera, hoja de medicamentos, hoja de signos vitales, 
entre otras). 
La tercera parte se conforma en 4 dimensiones con 11 items, valoradas 
únicamente en la hoja de observaciones de la enfermera con respuesta 
dicotómica, son las siguientes: 
Análisis de la/el usuaria/o: se valora partes de un todo hasta llegar a conocer 
sus principios o elementos de lo referido de la/el usuaria/o, entre ellos, el 
significado que le da a otras experiencias y puntos de vista de las deficiencias 
de salud y recursos vitales como: la dimensión física, la dimensión espiritual, la 
dimensión de bienestar, medicación, experiencias primordiales y significado de 
la/el usuaria/o referente al cuidado, por lo que el profesional de enfermería da 
conclusiones referente a las deficiencias de la/el usuaria/o. 
Planificación del cuidado: definición del área del cuidado considerando el 
proponer meta/objetivo, selección del cuidado e intervención de enfermería. 
Implementación del cuidado: es el cuidado basado en la situación individual de 
la usuaria/o describiendo la acción de cambios del estado físico y espiritual con 
una evaluación del efecto de las intervenciones sobre la salud de la/el 
usuaria/o. 
Resumen del cuidado y seguimiento de la planificación: se evalúa la 
compilación de la usuaria/o en un relato fundamental sobre eventos esenciales 
del punto de vista del cuidado e Información para el seguimiento del cuidado 
registrado en la documentación correspondiente. 
 
  44 
3.5.1. Confiabilidad y validez 
 
La validez es parte de uno de los requisitos esenciales para un 
instrumento de medición permitiendo determinar si realmente se mide de lo que 
se pretende medir de la variable estudiada, para ello se llevó a cabo la validez 
de contenido por jueceo de expertos, conformado por: Mtra. Enf. Mireya Valdez 
Acosta, Mtra. Enf. Sandra Sonalí Olvera Arreola, Mtra. Admón. de los servicios 
de salud Patricia Cortez Gutiérrez y Esp. Cardiología y Cirugía Marisol 
Alejandra Collinao Romero. 
Se les dio a conocer la temática, objetivo, variables tanto 
sociodemográficas como de estudio, dentro de cadaitem es calificada por el 
experto con una escala tipo likert (bueno, regular y malo), en la parte final se 
proporcionó un recuadro para observaciones y/o sugerencias (ver anexo 4.). 
Por lo que permitió la eliminación de reactivos no apropiados para la 
investigación, también ayudó a la modificación de la estructura de la pregunta. 
 
3.6. ASPECTOS ÉTICOS DEL ESTUDIO 
 
Para la aplicación del instrumento RCE, se registró el proyecto de 
investigación en el Departamento de Investigación en enfermería de la 
Institución de tercer nivel de la Secretaría de Salud, lugar donde fue aplicado 
dicho instrumento, previa revisión y aceptación por parte del Comité de 
Investigación y Ética. 
  45 
Además de que se respetó el principio de confidencialidad, anonimato y 
privacidad de la información obtenida a través de los registros y de las 
enfermeras participantes del estudio a quienes se les solicitó su consentimiento 
informado por escrito (ver anexo 3.), para poderles entrevistar respecto a los 
registros de enfermería, no obstante que la investigación no implica ningún 
riesgo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  46 
IV. RESULTADOS 
 
En el presente apartado se observa la descripción de los resultados en 
factores positivos y negativos de los RCE como indicador de la calidad del 
cuidado, también el porcentaje de las dimensiones de calidad del cuidado y la 
evaluación de la documentación de enfermería sobre el nivel de cumplimiento 
según la ACOFAEN. 
 Se anexó una parte cualitativa para comprender mejor la situación de la 
documentación de enfermería, así relacionando las categorías y subcategorías 
de las entrevistas con lo cualitativo, asimismo se mostró la caracterización de la 
muestra. 
 
4.1. CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA. 
 
Se obtuvo un total de 798 RCE correspondientes a 124 ingresos a la 
terapia intensiva posquirúrgica, de los cuales 70 son de la terapia intensiva 
(pediatría 28, adultos 42) y 54 en la terapia intermedia (figura 1). 
 
  47 
En la fase cualitativa se obtuvieron tres entrevistas (cuadro 1) a personal 
de enfermería en la terapia intensiva posquirúrgicos en una Institución de tercer 
nivel de la Secretaría de Salud, con los siguientes datos generales. 
 
Entrevistado A B C 
Antigüedad en la 
institución 
12 años 8 
meses 
11 años 23 años 
Antigüedad en el 
servicio 
6 años 4 años 3 años 
Categoría Jefe de 
enfermeras “A” 
Enfermera 
General “C” 
Supervisora 
Duración de la 
entrevista 
7 min. 57 seg. 18 min. 18 min. 47 seg. 
Cuadro 1. Datos generales de entrevistados/as. 
 
De las tres entrevistas se obtuvieron seis categorías, una de ellas con 
cuatro subcategorías (ver cuadro 2), lo anterior se relacionaron con la parte 
cuantitativa. 
 
Categoría  Subcategoría 
1. Significado que tienen para el/las los 
registros de clínicos de enfermería (RCE)  
 
2. Características actuales de los RCE   
3. Características ideales de los RCE   
4. Importancia legal de los RCE   
5.1 Factores humanos ligados 
con el llenado de los RCE 
5.2 Tiempo como obstáculo 
5.3 Obligación administrativa 
5. Debilidades de los RCE 
5.4 Repetición de datos 
6. Factores humanos para unos buenos 
registros 
 
Cuadro 2. Categorías y subcategorías 
 
 
  48 
Respecto a los ingresos de las usuarias/os a la terapia intensiva 
posquirúrgica, el mayor número de ingresos, (figura 2) fue en el turno 
vespertino (48%), seguido por el turno matutino (44%); utilizando de 6 a 7 (40-
33%) formatos diferentes, con un mínimo 3 y un máximo de 10 registros, lo 
anterior dependió de la hora de ingreso y el monitoreo de la usuaria/o. 
 
 
 
 
4.2. FORTALEZAS DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA 
 
En la descripción de los factores positivos o fortalezas, (Cuadro 3) se 
obtuvo con mayor del 90%, los registros de datos objetivos, registros de 
abreviaturas universales, registros sin enmendados, registros de 
  49 
características, registros sin tachones, redacción comprensible, registro de 
hora y registro sin espacios en blanco. 
 
Cuadro 3. Descripción de los factores positivos o fortalezas de los RCE como 
indicador de la calidad del cuidado. 
Indicadores de 
los registros de 
enfermería 
Correcto 
(%) 
Incorrecto 
(%) 
Hoja 
extraviada 
(%) 
Hoja sin 
fecha
 (%) 
% 
Registro de datos 
objetivos 96.12 0.38 0.63 2.88 100 
Registro de 
abreviaturas 
universales 
94.72 0.53 0.88 3.87 100 
Registro sin 
enmendados 94.13 2.50 0.63 2.75 100 
Registro de 
características 92.78 3.80 0.63 2.79 100 
Registro sin 
tachones 92.38 4.25 0.63 2.75 100 
Redacción 
Comprensible 91.63 5.00 0.63 2.75 100 
Registro de hora 91.61 5.01 0.63 2.75 100 
Registro sin 
espacios en blanco 91.50 5.13 0.63 2.75 100 
 
 
 Una de las fortalezas que se observó reflejada en la categoría significado 
que tienen para el/ellas los RCE, en que las tres entrevistadas consideraron, 
como un formato en el cual se plasman los resultados de laboratorios, llenado 
de un formulario relacionado al paciente, detección de algún problema de la 
usuaria/o ligado a una respuesta, el registro del cuidado enfermero, 
seguimiento del cuidado enfermero y la respuesta ante la intervención. Al 
respecto los entrevistados comentaron: 
 
  50 
 
 
 
“...es la manera de plasmar el cuidado enfermero, que tiene un documento.. el 
seguimiento ¡por supuesto! para el cuidado enfermero” E-A 
 
“Es un formato en el cual se plasman los resultados de ciertos laboratorios, 
cuestiones del paciente que pueden ir en un formado que ya esta formulado” E-B 
 
 “...detecto un problema en mi paciente, una respuesta humana como dijéramos 
propiamente, este, tengo que poner que hice para resolverlo y como resultó esa 
intervención que hice” E-C 
 
 
De lo antes señalado, es importante mencionar que se identificó 
principalmente en relación con la calidad del cuidado más que la forma de los 
RCE como significado que el/ellas les dan. 
 El siguiente testimonio reconoció la existencia de registros únicos, por lo 
que se consideraron como una fortaleza, debido a que ningún documento 
proporcionó este tipo de información, por ejemplo en la hoja de diabetes 
mellitus y la hoja de perfil hemodinámica, está última fue donde se localizó la 
evidencia de la actividad registrada, es decir fecha, hora y medicamentos 
(inotrópicos), en el cual, al momento de plasmar todo cambio, permite tomar 
decisión para el cuidado. 
 
“…La de perfil hemodinámica me parece buena, porque no lo registramos en otra 
parte, ese es un registro único, más que nuestro expediente, pero no lo estamos 
registrando si lo tomamos cada media hora… 
 
…El de la diabetes mellitus me parece igual bueno, cuando estamos tenemos una 
infusión de insulina, pero cuando no la tenemos, realmente la tomamos prepandial 
o hay paciente que ni lo tienen siempre han mantenido glicemias en parámetros 
normales, estonces son los que me parecen mejor.” E-B 
 
 
 
  51 
4.3. DEBILIDADES DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA. 
 
De los factores negativos o debilidades se encontró, menos del 90% el 
registro de cantidad, el registro de fecha, el registro de letra legible, el registro 
de identificación del usuario, el registro total, el registro breve, la congruencia 
en los diferentes formatos, el registro sin datos innecesarios, el registro de 
datos subjetivos, la firma de la enfermera/o, el nombre completo de la 
enfermera/o y el registro de abreviatura especifica. 
 
Cuadro 4. Descripción de los factores negativos o debilidades de los RCE como 
indicador de la calidad del cuidado. 
Indicadores de los 
registros de 
enfermería 
Correcto 
(%) 
Incorrecto 
(%) 
Hoja 
extraviada 
(%) 
Hoja sin 
fecha(%) % 
Registro de cantidad 88.68 7.89 0.64 2.80 100 
Registro de fecha 86.75 9.88 0.63 2.75 100 
Registro de letra 
legible 84.13 12.50 0.63 2.75 100 
Registro de 
identificación del 
usuario 
77.50 19.13 0.63 2.75 100 
Registro total 64.63 31.88 0.63