Lesiones-de-hombro-y-alteraciones-de-la-postura-en-pacientes-con-lesion-medular-usuarios-activos-de-sillas-de-ruedas

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
T E S I S 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
PRESENTA: 
DR. CARLOS JORGE GONZÁLEZ FLORES 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
“LESIONES DE HOMBRO Y ALTERACIONES DE LA 
POSTURA EN PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR 
USUARIOS ACTIVOS DE SILLAS DE RUEDAS” 
PROFESOR TITULAR: 
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA 
 
ASESORES: 
DR. RAMIRO PÉREZ ZAVALA 
M. EN C. ING. IVETT QUIÑONES 
DRA. LYA CONTRERAS DEL TORO 
MÉXICO, D.F. 2010 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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 II
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
SECRETARÍA DE SALUD 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
 
 
“Lesiones de Hombro y Alteraciones de la 
Postura en Pacientes con Lesión Medular 
Usuarios Activos de Sillas de Ruedas” 
 
 
 
TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE MÉDICO 
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. CARLOS JORGE GONZÁLEZ FLORES 
 
 
 
 
PROFESOR TITULAR: DR. LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA 
 
 
ASESORES : DR. RAMIRO PÉREZ ZAVALA 
 M. EN C. ING IVETT QUIÑONES 
 DRA. LYA CONTRERAS DEL TORO 
 
 
 
MÉXICO, D.F, ENERO 2010. 
 
 III
ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. MATILDE L. ENRIQUEZ SANDOVAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. LUIS GÓMEZ VELÁZQUEZ 
 IV
 
 
 
 
 
 
 
DR. LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA 
PROFESOR TITULAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. RAMIRO PÉREZ ZAVALA 
ASESOR CLÍNICO 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. LIA CONTRERAS DEL TORO 
ASESOR CLÍNICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
M. EN C. IVETT QUIÑONES 
ASESORA METODOLÓGICO 
Y DE INVESTIGACIÓN 
 V
ÍNDICE 
 
 
 
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………… 1 
 
 
2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………… 7 
 
 
3. HIPÓTESIS………………………………………………………. 7 
 
 
4. OBJETIVO PRINCIPAL………………………………………… 8 
 
 
5. OBJETIVO PARTICULAR ……………………………………… 8 
 
 
6. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………… 9 
 
 
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO………………………………………. 13 
 
 
8. ANÁLISIS DE RESULTADOS…………………………………. 14 
 
 
9. DISCUSIÓN……………………………………………………… 23 
 
 
10. CONCLUSIONES……………………………………………... 26 
 
 
11. BIBLIOGRAFÍA.……………………………………………… 27 
 
 
 
1
Lesiones de Hombro y Alteraciones de la Postura en 
Pacientes con Lesión Medular Usuarios Activos de Sillas de 
Ruedas 
 
Dr. Carlos Jorge González Flores (*), Dr. Ramiro Pérez Zavala (**), Dra. Lya 
Contreras del Toro (***), M. en I. Ivett Quiñones Urióstegui (****) 
 
* Residente de tercer grado de la especialidad de Medicina de Rehabilitación. 
** Jefe de *División de Rehabilitación Neurológica, INR. *** Médico Adscrito 
del servicio de Rehabilitación del Deporte, INR. **** Jefe de Servicio del 
Laboratorio de Análisis de Movimiento e Ingeniería de Rehabilitación. 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 
 
La lesión medular es un daño a la médula espinal que resulta en un 
cambio temporal o permanente en su función motora, sensitiva y/o funcional 
[1]. La incidencia de lesión medular en Estados Unidos de América es de 
10,000 casos nuevos por año u ocho casos por cada 10,000 habitantes por 
año, de los cuales el 50% tienen entre 16 y 30 años de edad y más 
frecuente en el sexo masculino (76.8%) [2]. En México, la lesión medular 
tiene una incidencia de 18.1 por millón de habitantes. De todos los casos de 
lesión medular, 27.9 % causan paraplejia completa y 21.3% de paraplejia 
incompleta [3]. 
 
Una de las principales comorbilidades y causa de mortalidad en los 
pacientes lesionados medulares son las complicaciones respiratorias como 
atelectasias y neumonías, la cual es la principal causa de muerte en los 
pacientes medulares. Además de la parálisis de los músculos ventilatorios 
dependientes del nivel de lesión medular, se ha encontrado una correlación 
significativa entre la postura y la función pulmonar, donde se ha demostrado 
que los parámetros espirométricos son influenciados significativamente con 
la postura [4, 5]. 
 
 
2
La postura de la columna vertebral se define como la relación entre los 
diferentes segmentos de la columna con respecto a la gravedad [6]. La 
postura normalmente se valora de manera cualitativa al evaluar las 
curvaturas de la columna sobre de la piel [6,7]. Las posturas en sedestación 
se pueden agrupar a grandes rasgos en: 1) descendida, 2) plana, 3) lordosis 
larga y, 4) lordosis corta. En la postura descendida, las curvaturas 
toracolumbar y lumbar se encuentran en cifosis; en la postura plana, ambas 
están alineadas verticalmente; en la postura de lordosis larga, ambas 
curvaturas se encuentran en lordosis; en la postura de lordosis corta, la 
curvatura toracolumbar se encuentra en cifosis y la lumbar en lordosis [6, 7]. 
 
En la postura descendida los parámetros espirométricos son más bajos 
que en otros tipos de posturas en sedestación, debido a que se comprimen 
los órganos e impiden la movilidad diafragmática adecuada, además de que 
la cabeza adquiere una postura en semiflexión que obstruye parcialmente a 
la vía aérea [5]. 
 
 La prevalencia de dorsalgia y lumbalgia en pacientes con lesión 
medular se ha reportado entre 32 y 83%. La escoliosis puede ser una de 
las causas de dorsolumbalgia y por lo tanto de alteraciones en la calidad de 
vida [8]. Los pacientes con pobre control de tronco frecuentemente 
desarrollan escoliosis al utilizar asientos de sillas de ruedas convencionales. 
Estas deformidades de la columna vertebral pueden causar lumbalgia, 
úlceras por presión y alteraciones ventilatorias, que afectan las actividades 
de la vida diaria y la calidad de vida. La angulación de la escoliosis puede ir 
aumentando con el paso del tiempo y entre mayor sea la curvatura 
escoliótica, mayor dificultad funcional se asociará a la misma [8,9]. 
 
 
 
3
Estudios revelan que los pacientes lesionados medulares de más de 20 
años de evolución, tienen una incidencia de escoliosis y cifosis de 14%, 
pero en ningún estudio se especifica de qué manera ha sido valorada la 
postura en estos pacientes [9]. El envejecimiento en los pacientes con 
lesión medular incrementa el riesgo presentar alteraciones posturales 
debido al tiempo de evolución de la lesión medular [7,9]. 
 
Normalmente se realizan correcciones quirúrgicas de la deformidad 
escoliótica cuando el ángulo de Cobb es mayor a 40°; cuando la curvatura 
es menor de 40°, se sugieren métodos correctivos no quirúrgicos como el 
uso de órtesis posturales y asientos especiales. El problema reside en que 
los usuarios de este tipo de órtesis tienen un impacto negativo en la imagen 
corporal así como incomodidad en especial al realizar actividades de la vida 
diaria. Otra opción es el uso de sistemas de soporte lateral de tronco para 
la corrección de escoliosis, basados en el principio de fuerzas de 3 puntos 
los cuales tienen una mayor aceptación de los pacientes [7,8]. 
 
Existen dificultades para analizar y medir la postura en sedestación de 
los pacientes lesionados medulares debido a que no existen métodos 
fotográficos estandarizados para analizar directamente la alineación de la 
columna y a la dificultad para tomarradiografías de columna en estos 
pacientes por la falta de control de tronco y el gran costo económico que 
requiere la inversión en aditamentos especiales para adquirir una imagen 
radiológica adecuada. Por estas razones, actualmente no existe consenso 
en cómo se debe de valorar la postura en los pacientes lesionados 
medulares [8,9]. 
 
 
 
 
4
Otras maneras en las que se ha valorado la postura han sido: 1) por 
medio de sensores superficiales adheridos a la piel sobre los procesos 
espinosos para valorar las curvaturas de la columna, la cual ha sido 
validada para los cambios de postura de flexión y extensión [10] y, 2) 
valoración de la postura en pacientes lesionados medulares es con 
fotografía simple [10, 11,12]. 
 
La postura descendida en sedestación se asocia a la disminución del 
arco de movilidad del hombro. Un aumento en la cifosis dorsal, así como la 
flexión cervical excesiva causan lateralización de las escápulas. Este 
desplazamiento escapular causa estrechamiento del espacio subacromial, 
que puede llevar a un síndrome de pinzamiento subacromial, y por lo tanto 
alteraciones en ciertos arcos de movilidad activos [13,14]. Una cifosis 
torácica aumentada, puede alterar la relación tensión-longitud de los 
músculos del manguito rotador, afectando la función biomecánica 
estabilizadora de éstos músculos sobre la cabeza humeral en la cavidad 
glenoidea, por lo que la articulación glenohumeral queda con cierto grado de 
inestabilidad, estrechando el espacio subacromial [13]. 
 
La mayoría de los pacientes parapléjicos y cuadrapléjicos utilizan silla de 
ruedas para su movilidad en casa, en el trabajo y en actividades recreativas. 
Muchos de éstos usuarios de silla de ruedas presentan dolor en hombro que 
les limita realizar sus actividades de la vida diaria como puede ser 
propulsarse, vestirse y realizar transferencias. Las actividades de carga en 
las extremidades superiores y el sobreuso crónico se ha implicado en el 
desarrollo de lesiones articulares y de tejidos blandos en el hombro [14]. 
 
 
 
 
5
El dolor de hombro suele ser más intenso durante actividades 
funcionales que requieren arcos de movilidad extremos del hombro, 
posición de brazos por arriba de la cabeza, o que exigen esfuerzos 
intensos. Las actividades que ocasionan más dolor en el paciente lesionado 
medular usuario activo de silla de ruedas son subir rampas, alcanzar 
estantes altos, realizar transferencias en diferentes alturas y lavarse la 
espalda [15,16]. 
 
La mayoría de los pacientes parapléjicos son capaces de realizar sus 
actividades la vida diaria de manera independiente en silla de ruedas, 
incluyendo transferencias de silla de ruedas a cama o manejar un automóvil 
utilizando únicamente las extremidades superiores. Al realizar las 
transferencias, las extremidades superiores deben cargar todo el peso del 
cuerpo. Se considera que 33% de los pacientes parapléjicos usuarios de 
sillas de ruedas refieren dolor de hombro al realizar las transferencias 
probablemente por lesiones de hombro durante la lesión medular que ha 
pasado inadvertida [15,17]. 
 
La prevalencia de lesión parcial de manguito rotador en lesionados 
medulares con dolor de hombro es de 65%, los cuales suelen cursar con 
abducción de hombro limitada y dolorosa, maniobra de brazo caído positiva 
y debilidad. Esta lesión suele ser cónica y degenerativa. Otras causas de 
dolor en hombro en estos pacientes es la artrosis de la articulación 
acromioclavicular, tendinitis de bicipital, necrosis avascular de la cabeza del 
húmero y pinzamiento subacromial crónico [16,18]. 
 
 
 
 
 
6
No se ha encontrado relación entre la lateralidad del paciente con 
respecto al hombro doloroso. El tiempo promedio que transcurre entre la 
lesión medular y la aparición de síntomas en el hombro es de 19 años para 
necrosis avascular de la cabeza del húmero, 13 años para pinzamiento 
subacromial aislado y 12 años para lesiones de manguito rotador [19]. 
 
Durante las transferencias de silla de ruedas a cama, el peso corporal se 
transfiere del tronco a la clavícula y a través de tejidos blandos al húmero, 
similar a lo que ocurre en la cadera durante la marcha, pero el hombro no 
está diseñado para funcionar con fuerzas de esa magnitud. Durante la 
propulsión de la silla de ruedas, el hombro realiza cierto arco de movilidad 
en contra de resistencia, siendo posible que esta resistencia contribuya al 
síndrome de pinzamiento subacromial [18, 20, 21]. 
 
Se ha determinado que la presión intra-articular del hombro aumenta 
más de 2 veces y media al realizar transferencias. Es posible que estos 
aumentos de presión aunados a la distribución anormal de fuerzas en el 
área subacromial durante las transferencias y la propulsión en sillas de 
ruedas contribuyan al alto índice de problemas en hombro en pacientes 
parapléjicos [22]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
2. JUSTIFICACIÓN 
 
La lesión medular en México tiene una incidencia de 18.1 por millón de 
habitantes. Algunas de las complicaciones más frecuentes en estos 
pacientes son las alteraciones posturales en un 30 -84 %y las lesiones de 
hombro en un 33%. No existe una adecuada técnica para la valoración de la 
postura en silla de ruedas de los pacientes lesionados medulares y es 
probable que la incidencia de lesiones de hombro en pacientes lesionados 
medulares sea menor a la reportada en la literatura. 
 
 
3. HIPÓTESIS 
 
Hipótesis nula: 
Las sillas de ruedas convencional propicia lesiones de hombro y 
alteraciones posturales en pacientes con lesión medular que requieren el 
uso de éste tipo silla de ruedas. 
 
 
Hipótesis alternas: 
 
Las lesiones de hombro en los pacientes lesionados medulares 
usuarios de sillas de ruedas convencionales en el Instituto Nacional de 
Rehabilitación son menos frecuentes que lo reportado en la literatura 
médica. 
 Las alteraciones posturales en los pacientes lesionados medulares 
usuarios de silla de ruedas convencional pueden ser adecuada y 
tempranamente detectadas por medio de análisis fotográfico digital de la 
postura. 
 
 
8
4. OBJETIVO PRINCIPAL 
 
Determinar la incidencia de lesiones de hombro y las alteraciones de la 
postura en el paciente lesionado medular usuario activo de silla de ruedas. 
 
 
 
5. OBJETIVO PARTICULAR 
 
Describir la incidencia y el tipo de patología de hombro asociados al uso de 
silla de ruedas convencional en pacientes lesionados medulares. 
 
Describir la incidencia y el tipo de alteraciones posturales asociados al uso 
de silla de ruedas convencional en pacientes lesionados medulares. 
 
Recopilar datos que den las pautas iniciales para posteriormente realizar 
una valoración funcional en ergómetro de sillas de ruedas para desarrollar 
sillas de ruedas hechas a la medida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
6. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
- Tipo de estudio: 
o Transversal 
o Descriptivo 
 
- Población de estudio 
o Pacientes del Instituto Nacional de Rehabilitación con 
diagnóstico de Lesión Medular 
 
- Criterios de selección de la muestra 
 
o Criterios de Inclusión: 
- Pacientes con diagnóstico de Lesión Medular de cualquier nivel 
neurológico entre C7 y L1 que requieran utilizar silla de ruedas 
- Ambos Sexos 
- Edad entre 18 y 60 años 
- Pacientes usuarios de sillas de ruedas convencionales 
 
o Criterios de Exclusión: 
- Pacientes que no firmen la hoja de consentimiento informado 
- Pacientes que ya cuenten con silla de ruedas a la medida 
- Pacientes con lesión medular secundaria a defectos del tubo neural 
 
o Criterios de Eliminación: 
- Pacientes que durante el estudio cursen con algún tipo de 
impedimento para el uso de silla de ruedas 
- Pacientes que falten a más de 20% de sus citas 
 
 
10
METODOLOGÍA 
 
• Captación de pacientes y firma de consentimiento informado. 
 
• Capturar información de tiempo de evolución,nivel de lesión, causa 
de lesión, comorbilidades, ocupación, uso de silla de ruedas. 
 
• Valoración clínica de hombro 
– Tono 
 
– Puntos dolorosos 
 
– Arcos de movilidad activos y pasivos 
 
– Fuerza muscular 
 
– Maniobras especiales de hombro 
• Neer, Hawkins, Yergason, Speed, Brazo caído, Patte, 
Jobe, Brazo Cruzado, Lift-off, O´Brien, Isométrico, 
 
 
• Valoración cualitativa de la postura: 
 
• Postura plana 
• Postura descendida 
• Postura de lordosis corta 
• Postura de Lordosis larga. 
 
 
 
 
11
– Valoración fotográfica de la postura utilizando sistema digital de 
adquisición de imágenes y módulo de análisis kinesiológico de 
la postura (BAK) Milletrix V. 1.0.0.26 (Roma, It.) (Figura 1): 
 
• Desnivel de hombros 
• Desnivel de escápulas 
• Desnivel de crestas iliacas 
• Ángulo de desviación de columna de C7 a S1. 
• Desviación de línea media de cuerpos vertebrales de T1, 
T3, T5, T7, T9, T11, L1, L3, L5 y S1. 
 
• Análisis de resultados con SPSS V.17 (Chicago, Il) calculando: 
– Media 
– DE 
– Mínimos y máximos 
– T de student 
– Rho de Spearman. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
 
A) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
B) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Imagen de análisis digital de la Postura en vista posterior, a) Desniveles de 
hombros, escápulas, crestas y ángulo de columna, b) Desviación de línea media de 
cuerpos vertebrales. 
 
 
13
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
 De acuerdo con las hipótesis, el tamaño mínimo de la muestra para 
valorar la postura y las lesiones de hombro en pacientes lesionados 
medulares usuarios activos de silla de ruedas es de 25 pacientes para 
obtener potencia estadística del 80% y un nivel de confianza de 95%. 
 
Los datos fueron analizados con el programa SPSS v.17. Se realizó la 
estadística descriptiva mediante medidas de tendencia central, proporción y 
dispersión. El dolor de hombro, los arcos de movilidad, la presencia de 
maniobras de hombro positivas, la postura clínica, el nivel de lesión medular 
y el tiempo de evolución fueron correlacionados con rho de Spearman para 
comprobar la hipótesis. Los desniveles de hombros, escápulas, cresta 
iliacas, el ángulo de columna y la desviación de la línea media de los niveles 
vertebrales de T5, T9, L1 y L5 fueron analizadas mediante pruebas de T de 
Student relacionales. Los resultados serán estadísticamente significativos 
en caso de encontrar una p<0.05. 
 
 
 
 
 
 
14
8. ANÁLISIS DE RESULTADOS 
 
Se captaron 30 pacientes con diagnóstico de lesión medular usuarios 
activos de sillas de ruedas de más de 1 año de evolución del Instituto 
Nacional de Rehabilitación. Seis pacientes fueron eliminados, 4 por faltar a 
más del 20% de sus citas, 1 paciente por no ser independiente en el uso de 
silla de ruedas y un paciente por diagnóstico de mielomeningocele. Los 24 
pacientes estudiados tuvieron una edad promedio 34.08 + 9.65 años (rango 
de 21 a 57), la distribución por sexo fue 8 (33.33%) femenino y 16 (66.66%) 
masculinos (Figura 2). A todos los pacientes se les calculó el Índice de 
Masa Corporal (IMC) dividiendo el peso entre la talla al cuadrado. Según la 
Organización Mundial de la Salud (OMS), el IMC normal es de 18.5 a 24.9, 
sobrepeso de 25 a 29.9 y obesidad mayor o igual a 30. Con base en esto, 
encontramos que 13 pacientes (54%) con peso normal, 8 con sobrepeso 
(33%) y 3 (13%) con obesidad, sin diferencia significativa entre género 
masculino y femenino. De todos los pacientes estudiados, 54% (13 
pacientes) utilizaban silla de ruedas convencional y 46% (11 pacientes) silla 
de ruedas semideportiva. 21 pacientes (88%) tienen lateralidad derecha, 2 
pacientes (8%) izquierda y solo 1 paciente (4%) ambidiestro. 
 
Según el nivel de lesión medular se encontraron 3 pacientes (13%) 
con lesión cervical (C5 a C8), 7 pacientes (27%) con lesión torácica alta (T1 
a T6), 10 pacientes (42%) con lesión torácica baja (T7 a T12) y 4 pacientes 
(17%) con lesión lumbar (L1 a L3)(Figura 3). En el grupo estudiado hubo el 
mismo número de lesiones completas que lesiones incompletas, así como el 
mismo número de pacientes con control de tronco adecuado que de control 
de tronco deficiente (12 pacientes). 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2. Gráfica de distribución por edad y sexo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Gráfica de Nivel de Lesión Medular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 4. Gráfica de Tiempo de Evolución de Lesión Medular 
 
 
4
10 
7
3
Nivel de Lesión
Lumbar Torácico Bajo Torácico Alto Cervical
8
46
6
Tiempo de Evolución
11 años o más 6 a 10 años 3 a 5 años 1 a 2 años
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Todos Femenino Masculino
21‐30 años
31‐40 años
≥41 años
 
 
16
Según el tiempo de evolución de la lesión medular se encontraron 6 
pacientes (25%) de 1 a 2 años, 6 pacientes (25%) de 3 a 6 años, 4 
pacientes (17%) de 6 a 10 años y 8 pacientes (33%) de 11 y más años 
(Figura 4). El 100% de los pacientes realizó transferencias laterales, siendo 
el 88% (21 pacientes) de manera independiente y 13% (3 pacientes) 
dependientes de cuidador. La causa de la lesión medular fue accidente 
automovilístico en 14 pacientes (58%), lesión por proyectil de arma de fuego 
en 6 pacientes (25%), caídas en 3 pacientes (13%) y malformación vascular 
en 1 caso (4%) (Figura 5). 
 
Se clasificó al tipo de postura clínicamente en postura descendida en 
45.8% (11 pacientes), postura plana en 25% (6 pacientes), postura de 
lordosis corta en 25% (6 pacientes) y postura de lordosis larga en 4.2% (1 
paciente) (Figura 6). Al comparar el tiempo de evolución con el tipo de 
postura clínica se encontró que los pacientes con menor tiempo de 
evolución (1-2 años), tendieron a adoptar la postura plana, mientras que los 
pacientes con tiempo de evolución más prolongado (6-10 años y ≥ 11 años) 
tendieron adoptar postura descendida (Figura 7). También se realizó una 
comparación entre el tipo de postura clínica y el nivel de lesión medular, sin 
encontrar predomino en la lesión cervical, pero encontrándose predominio 
de postura descendida en las lesiones torácicas altas y postura de lordosis 
corta en las lesiones medulares torácicas bajas; en las lesiones medulares 
lumbares predominó la postura descendida (Figura 8). Se realizó análisis 
entre la postura clínica y el descenso de hombros, escápulas, crestas iliacas 
y el ángulo de desviación de columna de C7 a S1, encontrándose que hubo 
mayor número de casos con descenso mayor de 5mm de hombros y 
crestas iliacas en la postura descendida en comparación con los otros tipos 
de postura (Figura 8). 
 
 
17
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5. Gráfica de Causa de Lesión Medular 
 
A) B) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C) D) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6. Imágenes de tipos de postura clínica; a) postura plana, b) postura descendida, c) 
postura de lordosis corta, d) postura de lordosis larga. 
14
3
1
6
Causa de Lesión
Accidente Caída Malformación Bala
 
 
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 7. Gráfica de relación entre tiempo de evolución y Postura Clínica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8. Gráfica de relación entre Nivel de Lesión medular y Postura Clínica. 
 
 
 
0
1
2
3
4
5
Descendida Plana Lordosis 
corta
Lordosis 
larga
1‐2 años
3‐6 años
6‐10 años
≥11 años
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Descendida Plana Lordosis corta Lordosis larga
Cervical
Toracico alto
Torácico Bajo
Lumbar
 
 
19
Así mismo, se realizo la correlación entre la postura clínica con las 
desviaciones de la línea media de niveles vertebrales de T5, T9, L1 y L5 
para valorar escoliosis, encontrándose 13 casos de desviaciones mayores a 
1 cm en la postura descendida en todos los niveles, mientras que solo 8 
casos en la postura plana y 8 casos en la postura de lordosis corta(Figura 
9). También se estudió la relación entre el tipo de postura clínica y el control 
de tronco, sin encontrar diferencia entre el tipo de postura entre control 
adecuado y deficiente, pero únicamente se encontró un caso de control 
adecuado de tronco con postura de lordosis corta en comparación de 6 
casos en postura descendida (Figura10). También se encontró una relación 
estadísticamente significativa entre el uso de sillas de ruedas convencional 
con las posturas descendida y plana (p=0.032) (Tabla I). 
 
 Se encontró dolor de hombro en 6 pacientes, 3 casos de hombro 
bilateral, 1 caso de hombro izquierdo y 2 casos en hombro derecho. El dolor 
de hombro se correlacionó con el sexo y el IMC de todos los pacientes, sin 
encontrar diferencias significativas entre hombres y mujeres ni con el IMC 
sin importar si se encontraban en peso adecuado, sobrepeso u obesidad 
(Figura 11). No se encontró relación entre el dolor de hombro con el tipo de 
silla de ruedas y con la fuerza de hombros. Se encontró una relación 
estadísticamente significativa entre el dolor de hombros con el tiempo de 
evolución de la lesión medular r con una p<0.05, demostrando que a mayor 
tiempo de evolución, hay mayor riesgo de presentar dolor de hombros 
(Figura 12). En este estudio se encontró una relación muy estrecha entre el 
dolor de hombro con el tiempo de evolución mayor a 11 años con una 
relación estadísticamente significativa (p= 0.022). 
 
 
 
 
 
20
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8. Gráfica de relación de Postura clínica con Descensos de Hombros, Escápulas, 
Crestas y Ángulo de Columna 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 9. Gráfica de relación entre Postura clínica y desviaciones de línea media. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 10. Gráfica de Postura Clínica y Control de Tronco 
 
 
 
 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Descendida Plana Lordosis corta Lordosis larga
Descenso hombros
Descenso escápulas
Descenso crestas
Ángulo columna
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Descendida Plana Lordosis corta
T5
L9
L1
L5
0
2
4
6
8
10
12
Descendida Plana Lordosis 
corta
Lordosis 
larga
Todos
Control de tronco adecuado
Control de tronco deficente
 
 
21
Se encontró que el 25% de los pacientes (6) eran desempleados, 
21% (5) se dedicaban al hogar, 21% (5) trabajaban dando informes en el 
aeropuerto, 17% (4) eran comerciantes, 21% (3) estudiantes y 4% (1) 
oficinista. En cuanto a la patología asociada, se encontró que 5 pacientes 
(21%) referían lumbalgia, 3 pacientes (13%) presentaron úlceras por 
presión, 3 pacientes (13%) con enfermedad articular degenerativa, 2 
pacientes con Diabetes Mellitus e hipertensión arterial sistémica (8%). 
 
 Se trazó un mapa de correspondencias, en el que, a menor distancia 
entre los elementos, mayor relación entre ellos y viceversa (Figura 13). En 
este mapa se aprecia una relación muy estrecha entre el dolor de hombro 
derecho con nivel de lesión medular torácico bajo, tiempo de evolución entre 
20 y 40 años y postura clínica de lordosis corta. El dolor de hombro 
izquierdo se correlaciona más con el tipo de silla de ruedas convencional, 
tiempo de evolución de más de 11 años y con lesiones medulares lumbares 
y torácicas altas. No se encontró relación con la silla de ruedas 
semideportiva. 
 
Tabla I. Correlaciones entre Tiempo de evolución, tipo de silla de ruedas, Nivel de lesión 
medular, Postura clínica y dolor de hombro. 
 
P Tiempo de 
Evolución 
Tipo de 
silla de 
ruedas 
Nivel de 
Lesión 
Medular 
Postura 
clínica 
Dolor de 
hombro 
Derecho 
Dolor de 
hombro 
izquierdo 
Tiempo de 
Evolución 
- -0.09 0.299 -0.245 -0.073 -0.022 
Tipo de silla 
de ruedas -0.097 - 0.194 0.032 0.262 0.146 
Nivel lesión 
medular 0.299 0.194 - -0.175 0.276 0.149 
Postura 
clínica -0.245 0.032 -0.175 - -0.199 0.151 
Dolor 
hombro 
derecho 
-0.073 0.262 0.276 -0.199 - 0.596 
Dolor 
hombro 
izquierdo 
-0.022 0.146 0.149 0.151 0.596 
- 
 
 
 
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 11. Gráfica de relación entre Sexo, IMC y Dolor de Hombro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 12. Gráfica de Dolor de Hombro con Nivel y Tiempo de Evolución de Lesión 
Medular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 13. Mapa perceptual. 
 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Femenino Masculino Dolor de hombro
Normal
Sobrepeso
Obesidad
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
Cervical Torácica alta Torácico bajo Lumbar
1‐2 años
3‐6 años
6‐10 años
≥11 años
 
 
23
9. DISCUSIÓN 
 
Las alteraciones de la postura y las lesiones de hombro son 
complicaciones frecuentes después de las lesiones medulares. La alteración 
postural es más frecuente en las lesiones medulares altas debido a que el 
control de tronco suele ser deficiente, por el déficit de los estabilizadores 
neurales de la columna por debajo del nivel de lesión. Claus et al [6], 
clasifica en 4 tipos a las posturas en sedestación, utilizamos esta misma 
clasificación clínica para valorar los diferentes tipos de posturas en los 
pacientes lesionados medulares usuarios activos de sillas de ruedas. 
Encontramos que el tipo de postura más frecuente fue la postura 
descendida, seguida de la plana y la lordosis corta, mientras que la lordosis 
larga fue muy poco frecuente. 
 
 Bullock et al [12] encontraron asociación entre deferentes tipos de 
postura en sedestación con limitación de los arcos de movilidad. Estos 
autores encontraron que los pacientes con postura descendida que la 
postura descendida limita los arcos de movilidad de hombro en flexión y 
abducción. En este estudio no se encontró esta relación, ya que no se 
encontró relación significativa entre el tipo de postura clínica con los arcos 
de movilidad de hombro. Es importante aclarar que el estudio de Bullock 
[12] se realizó con pacientes sin alteraciones neurológicas ni usuarios de 
silla de ruedas. Al igual que Boninger et al [9] en este estudio se encontró 
que una de las principales asociaciones con alteraciones de la postura en 
usuarios de sillas de ruedas es el tiempo de evolución. 
 
 
 
 
 
 
24
Es importante hacer hincapié en que las sillas de ruedas 
semideportivas que se encontraron al realizar el estudio eran evidentemente 
inadecuadas para los pacientes debido a la mayoría tenían el asiento 
estrecho, las ruedas pequeñas y los descansapies muy bajos [10]. 
 
En el estudio de Curtis et al [14] encontraron que las lesiones de 
hombro suelen presentarse posterior a los 5 años de evolución de la lesión 
medular debido al trauma repetitivo sobre el hombro secundario a la 
propulsión de la silla de ruedas y a las transferencias realizadas de manera 
rutinaria. Curtis et al, refieren que estos traumatismos repetitivos aumentan 
la presión en el espacio subacromial, causando a la larga síndrome de 
pinzamiento subacromial y lesión de manguito rotador. 
 
Fullerton et al [28], encontraron que el dolor de hombro en los 
pacientes lesionados medulares es más frecuente en los pacientes no 
atletas y después de 12 años de evolución. 
 
Al igual que Apple et al [20], en este estudio se encontró que la 
principal causa de dolor de hombro en el paciente medular es el 
pinzamiento subacromial, puesto que de los 6 pacientes que se encontraron 
con dolor, 5 pacientes se encontraron con datos clínicos de pinzamiento 
subacromial. Una de las principales aportaciones de este estudio, fue que 
de acuerdo a la búsqueda bibliográfica que se realizó, sólo existen estudios 
en los que registra la presencia de alteraciones de la postura o de lesiones 
de hombro en los pacientes en sedestación o con lesión medular, pero este 
es el primer estudio en el que se evalúa tanto la postura como las lesiones 
de hombro en la población de lesionados medulares usuarios activos de 
sillas de ruedas. 
 
 
 
25
Se sabe por Mercer et al [29] que los esfuerzos mecánicos en el 
hombro al utilizar una silla de ruedas son muy elevados, 
independientemente a lapresencia o ausencia de dolor. Sin embargo, entre 
más elevados sean estos esfuerzos, mayor propensión a una patología en 
el hombro. 
 
La meta última de este proyecto fue conocer la presencia de 
alteraciones de la postura y del hombro en la población de lesionados 
medulares para situar las correlaciones de estos parámetros con el uso de 
una silla de ruedas específica y con ello poder correlacionarlo, en una 
segunda fase, con un estudio de los esfuerzos mecánicos al propulsar la 
silla de ruedas. 
 
 Este reporte es el primer avance de este estudio, puesto que se 
pretende alcanzar una población total de 50 pacientes. Una vez terminada 
la valoración inicial de los pacientes, se evaluará la cinesiología del hombro 
y se les será entregada una nueva silla de ruedas realizada a la medida, 
con la cual se realizarán valoraciones subsecuentes para determinar la 
persistencia de dolor de hombro, los cambios mecánicos del mismo, las 
alteraciones de la postura y la biomecánica de la propulsión de la silla de 
ruedas con su nueva silla de ruedas a la medida. 
 
 
 
 
 
 
 
26
10. CONCLUSIONES 
 
De acuerdo con el objetivo principal del presente trabajo se puede 
concluir que los pacientes lesionados medulares usuarios activos de silla de 
ruedas tienden a desarrollar postura descendida con escoliosis por debajo 
del nivel de lesión después de 11 años de evolución. La postura alterada 
descendida o plana tiene mayor relación con el uso de silla de ruedas 
convencional sobre la silla de ruedas semideportiva, aún cuando ésta última 
no sea a la medida. Se describió que la incidencia del tipo postural en 
sedestación de los pacientes medulares es de 45.8% para postura 
descendida, 25% para postura plana, 25% para postura de lordosis corta y 
4.2% para postura lordosis larga. 
 
También se concluye que el principal factor relacionado con el dolor 
de hombros en la población de lesionados medulares usuarios activos de 
silla de ruedas es el tiempo de evolución mayor a 10 años. Se describió que 
la incidencia de dolor de hombro en los pacientes lesionados medulares es 
de 25%, siendo la principal patología de hombro encontrada el síndrome de 
pinzamiento subacromial puesto en que 83% de los casos de dolor de 
hombro se encontró que ésta fue su causa y tuvo una relación estrecha con 
el uso de silla de ruedas convencional. 
 
 
 
 
 
27
11. BIBLIOGRAFÍA 
 
[1] American Spinal Injury Association. International Standards for 
Neurological Classifications of Spinal Cord Injury. revised ed. Chicago, 
Ill: American Spinal Injury Association; 2000:1-23. 
[2] Fredrickson M. Acute Spinal Cord Injury Management. J Trauma. 
2007; 62(6) S9. 
[3] http://www.discapacinet.gob.mx/wb2/eMex/eMex_Lesiones_Medulare
s 
[4] Lin F, Parthasarathy S, Taylor SL, Pucci D, Hendrix RH, Makhsous M. 
Effect of Different Sitting Postures on Lung Capacity, Expiratory Flow, 
and Lumbar Lordosis. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:504-9. 
[5] Baydur A, Adkins RH, Milic-Emili J. Lung mechanics in individuals 
with spinal cord injury: effects of injury level and posture. J Appl Physiol 
90: 405–411, 2001. 
[6] Claus AP, Hides JA, Moseley GL, Hodges PW. Is ‘ideal’ sitting posture 
real?: Measurement of spinal curves in four sitting postures. Manual 
Therapy 14 (2009) 404–408. 
[7] Mao HF, Huang SL, Lu TW, Lin YS, Liu HM, Wang YH, Wang TM. 
Effects of Lateral Trunk Support on Scoliotic Spinal Alignment in 
Persons With Spinal Cord Injury: A Radiographic Study. Arch Phys Med 
Rehabil 2006;87:764-71. 
[8] Amsters D, Nitz J. The consequences of increasing age and duration 
of injury upon the wheelchair posture of men with tetraplegia. 
International Journal of Rehabilitation Research 2006, 29:347–349. 
 
 
28
[9] Boninger ML, Saur T, Treller E, Hobson DA, Burdett R, Cooper RA. 
Postural Changes With Aging in Tetraplegia: Effects on Life Satisfaction 
and Pain. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1577-81. 
[10] Paquet V, Feathers D. An anthropometric study of manual and 
powered wheelchair users. International Journal of Industrial 
Ergonomics 33 (2004) 191–204. 
[11] Hye-Knudsen CT, Schibye B, Hjortskov N, Fallentin N. Trunk motion 
characteristics during different patient handling tasks. International 
Journal of Industrial Ergonomics 33 (2004) 327–337. 
[12] Bullock MP, Foster NE, Wright CC. Shoulder impingement: the effect 
of sitting posture on shoulder pain and range of motion. Manual 
Therapy 10 (2005) 28–37. 
[13] Beach TAC, Parkinson RJ, Stothart JP, Callaghan JP. Effects of 
prolonged sitting on the passive flexion stiffness of the in vivo lumbar 
spine. The Spine Journal 5 (2005) 145–154. 
[14] Curtis KA, Drvsdale GA, Lunza RD, Kolber M, Vitolom RS. Shoulder 
Pain in Wheelchair Users With Tetraplegia and Paraplegia. Arch Phys 
Med Rehabil 1999;80:453-7. 
[15] Koontz AM, Cooper RA, Boninger ML, Souza AL, Fay BT. Scapular 
range of motion in a quasi-wheelchair push. International Journal of 
Industrial Ergonomics 33 (2004) 237–248. 
[16] Boninger ML, Towers JD, Cooper RA, Dicianno BE, Munin MC. 
Shoulder imaging abnormalities in individuals with paraplegia. Journal 
of Rehabilitation Research and Development 38 (2001) 401–408. 
 
 
29
[17] Imrhan SN, Ayoub MM. The Arm Configuration At The Point Of Peak 
Dynamic Pull Strength. International Journal of Industrial Ergonomics, 6 
(1990) 9-15. 
[18] Arabi H, Vandewalle H, Kapitaniak B, Monod H. Evaluation of 
wheelchair users in the field and in laboratory: Feasibility of progressive 
tests and critical velocity tests. International Journal of Industrial 
Ergonomics 24 (1999) 483-491. 
[19] Spaepen AJ, Vanlandewijck YC, Lysens RJ. Relationship between 
energy expenditure and muscular activity patterns in handrim 
wheelchair propulsion. International Journal of Industrial Ergonomics 17 
(1996) 163-173. 
[20] Apple DF, Cody R, Allen A. Overuse Syndrome of the Upper Limb in 
People With Spinal Cord Injury. Estados Unidos de América, 1995. 
[21] Boninger ML, Koontz AM, Sisto SA, Dyson-Hudson DA, Chang M, 
Price R, Cooper RA. Pushrim biomechanics and injury prevention in 
spinal cord injury: Recommendations based on CULP-SCI 
investigations. JRRD. 2005; 42 (3): 9-2O. 
[22] Sabick MB, Kotajarvi BR, An KN. A New Method to Quantify Demand 
on the Upper Extremity During Manual Wheelchair Propulsion. Arch 
Phys Med Rehabil 2004; 85:1151-9. 
[23] Hurd WJ, Morrow MM, Kaufman KR, An KN. Biomechanic Evaluation 
of Upper-Extremity Symmetry During Manual Wheelchair Propulsion 
Over Varied Terrain. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1996-2002. 
 
 
 
 
30
[24] Collinger JL, Boninger ML, Koontz AL, Price R, Sisto SA, Tolerico 
ML, Cooper RA. Shoulder Biomechanics During the Push Phase of 
Wheelchair Propulsion: A Multisite Study of Persons With Paraplegia. 
Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:667-76. 
[25] Koontz AM, Yang Y, Price R, Tolerico ML, DiGiovine CP, Sisto SA, 
Cooper RA, Boninger ML. Multisite comparison of wheelchair 
propulsion kinetics in persons with paraplegia. JRRD 2007. 44 (3): 
449–458 
[26] Finley MA, McQuade KJ, Rodgers MM. Scapular kinematics during 
transfers in manual wheelchair users with and without shoulder 
impingement. Clinical Biomechanics 20 (2005) 32–40. 
[27] Morrow MM, Hurd WJ, Kaufman KR, An KN. Shoulder demands in 
manual wheelchair users across a spectrum of activities. Journal of 
Electromyography and Kinesiology. 2009. 
[28] Fullerton HD, Borckardt JJ, Alfano AF. Shoulder Pain: A Comparison 
of Wheelchair Athletes and Nonathletic Wheelchair Users. Med. Sci. 
Sports Exerc., Vol. 35, No. 12, pp. 1958–1961, 2003. 
[29] Mercer JL, Boninger M, Koontz A, Ren D, Dyson-Hudson T, Cooper 
R. Shoulder Joint Kinetics and Pathology in Manual Wheelchair Users. 
Clin Biomechanics, vol 21, pp 781-789, 2006. 
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
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 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (InDesign)
 (4.0)
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 (CreativeSuite)
 (2.0)
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 >>
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
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 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
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 (CreativeSuite)
 (2.0)
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 >>
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