Plexopatía obstétrica

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Plexopatía obstétrica
Displasia congénita de cadera
Artropatía hemofílica
Pediatría
Andrea Angel Salazar
Cesar Barrera de la Cruz
Falla en la salida de los hombros del bebé,
luego de la salida de la cabeza, con
maniobras habituales (cantidad usual de
presión) en la presentación cefálica, por lo
que requiere tracción y maniobras
específicas para desimpactar la cintura
escapular.
Plexopatía
obstétrica
Etiología
Se asocia a partos cefálicos dificultosos,
cesáreas y partos pelvianos en los que
existe una tracción y compresión del
plexo braquial durante las maniobras de
liberación del hombro anterior.
 Ocurre en el 0,37-1,01%
de los partos vaginales (y
desciende a 0,23% si se
realiza episiotomía) y de
ellos, el 6,7-15,8% tiene
alguna parálisis superior.
Factores de riesgo
Alto peso para
la edad
gestacional o
macrosómicos
Madres multíparas
Trabajo de parto
prolongado o
dificultoso
Posición podálica
 
Parto
instrumentado 
Distocia de hombro
La extremidad superior se presenta flácida,
hipotónica y colgante, en contraste con la hipertonía
en flexión fisiológica de la extremidad contraria. 
Todos los músculos de la extremidad afectada
deben ser evaluados
Cuando se encuentra C7 lesionado acompañando a
una lesión de C5 y C6, se observa pérdida de la
extensión del codo, de la muñeca y dedo.
Cuadro clínico
En la exploración se debe
observar 
la 
actividad
espontánea de la extremidad
lesionada, estimulando la piel a
partir de las 4-6 semanas.
 Según va creciendo el niño, se
realizan también mediciones
de la extremidad y se valora la
movilidad articular pasiva y
activa.
El examen muscular se realiza a partir de las 48
horas, pues el cuadro clínico puede variar
rápidamente.
Superior o de Erb-Duchenne (afecta a
las ramas C5-C6, y en ocasiones a C7).
Inferior o de Dejerine-Klumpke
(involucra a las ramas C8-T1).
Total (se afectan, tanto las ramas
superiores, como inferiores).
Intermedia (lesión predominante en C7
con afectación variable del resto del
plexo).
Tipos
Las parálisis braquiales pueden producirse
por distensión de cordones nerviosos,
desgarros de los mismos o hematomas en sus
proximidades.
Leves: se produce estiramiento simple
de las fibras, con edema y hemorragia
perineural. La recuperación suele ser
rápida y completa, y afecta a las
raíces que primero ceden (C5 y C6).
Moderadas: unas fibras se elongan y
otras se desgarran, produciéndose
hemorragias intraneurales. La
recuperación, además de lenta, es
incompleta.
Graves: la rotura de troncos o
arrancamiento radicular es completa, 
afectan a todo el plexo, siendo la
recuperación muy pobre o nula.
Gravedad de la lesión del nervio
Caso clínico
Paciente masculino de dos meses de vida, producto de la cuarta
gesta, 4.800 kg al nacer; fue obtenido por parto distócico, cursó con
fractura de clavícula izquierda. A la exploración física, se observó con
capacidad flexora de los dedos y muñeca, con limitación de la
extensión de la muñeca y codo, disminución de la flexión efectiva, al
igual que los rotadores externos del hombro y ROM disminuido al
realizar abducción del hombro. Sin evidencia de signo de Horner.
Signo de Horner:La disminución del tamaño de la pupila es un signo clave del síndrome de Horner. El síndrome de Horner es una
combinación de los signos y los síntomas causados por la interrupción de una vía nerviosa desde el cerebro hasta el rostro y el ojo de
un lado del cuerpo.
Lactante masculino de dos meses de edad diagnosticado con Plexopatía Obstétrica.
Presenta deficiencias musculoesqueléticas a nivel del plexo braquial , se observa
limitación de rango de movimiento (ROM) en la extremidad afectada (derecha) en
muñeca y codo, limitación de capacidad de rotadores externos del hombro y
disminución al realizar abducción del hombro extensión activa del codo y logra
actividades de rotación externa activa de hombro, con abducción y flexión anterior por
encima de los 90o que lo coloca en un score IV de la clasificación de Malle. Dado lo
anterior, presenta restricciones en la participación debido a su edad. 
Diagnóstico fisioterapéutico
Tratamiento fisioterapéutico
Debe iniciarse de forma temprana, de ello dependerá el resultado final y el grado de recuperación neurológica.
Es aconsejable que el tratamiento se realice completo en un solo centro de rehabilitación y, en lo posible, con el
mismo profesional. Algunos autores plantean comenzar a las 2 a 3 semanas con movimientos articulares suaves y
estimulación sensoperceptiva
 El objetivo fundamental de este tratamiento es asegurar las condiciones necesarias para la recuperación
funcional tan pronto como se produzca la regeneración nerviosa, lo que implica prevención de acortamientos
musculares, tejidos blandos y deformidades articulares.
Prevenir las contracturas musculares
Aumentar el ROM articular
Estimular el movimiento activo mioarticular 
Aumentar la fuerza muscular 
Lograr el esarrollo de actividades, aún en
presencia de una función neural y muscular
incompletas
Mejorar la calidad de vida
Objetivos:
Tratamiento fisioterapéutico
Tratamiento postural en cama: se orientará a
los padres que al acostar al bebé deben
ponerlo en posición prono, los brazos en 900;
además, al cargarlo, el brazo no debe colgar;
tampoco cargarlo
Movimientos pasivos: se instruye a la madre
para realizar los movimientos posibles en cada
una de las articulaciones tomadas (hombro,
codo, muñeca y dedos) de forma delicada, no
menos de tres veces al día.
a) Corregir postura 
b) Kinesiología (movilizaciones, técnicas de
neurodesarrollo, percusión muscular, masajes)
c) Medios físicos (campo magnético, estímulos
eléctricos, hidromasajes, piscinas)
Tratamiento fisioterapéutico
 3 semanas de nacido
Tratamiento postural con abducción de
hombro 90° y flexión de codo 90°.
No movilizar para evitar dolor (posible fractura
de clavícula), o estiramientos excesivos a nivel
de la zona de cicatrización.
Orientaciones sobre el manejo
adecuado del niño
Tratamiento fisioterapéutico
4 semana al 3 mes de nacido
Valorar con interés la escápula, para
evitar su fijación al húmero.
Entrenamiento motor: ayuda a acelerar la
actividad de los músculos que solo estén
afectados temporalmente. Se pueden escoger
actividades y objetos que estimulen la acción de
tocarlos o cogerlos (sonajeros, móviles de cuna,
juguetes de colores vivos o que emitan sonidos).
Aquí se incluye el estímulo a las reacciones
neuromotrices de Le Métayer, que
desencadenan reacciones posturales de los
miembros superiores. 
Observar
evolución de la
recuperación.
Tratamiento fisioterapéutico
4 semana al 3 mes de nacido
Movilizaciones pasivas: Suaves, con ligera tracción y dentro de la amplitud fisiológica de la articulación.
Evitar estiramiento excesivo de los tendones y músculos. Con una mano hacer contención firme y suave
del segmento a movilizar.
Articulación glenohumeral fijando
la escápula (flexión, extensión,
abducción, aducción, rotación
externa del hombro con el brazo
pegado al cuerpo para alargar el
músculo subescapular).
Codo: flexión, extensión y
supinación, pues si el bíceps
braquial está implicado fija el
antebrazo en pronación.
Muñeca: Flexión extensión,
inclinación cubital, inclinación
radial.
Mano: movilizar las articulaciones
metacarpofalángicas e
interfalángicas.
Tratamiento fisioterapéutico
4 semana al 3 mes de nacido
Estimulación sensitiva: La pérdida sensitiva suele ser menor que la afectación motriz, pero hay pérdida
total de la sensibilidad cuando la parálisis es total. Se debe tener en cuenta la etapa de desarrollo
motor del niño.
Llevar el brazo a la línea media
para que este dentro del campo
visual del niño.
Hacer que se toque la mano y el
brazo afectado.
Ayudarle a llevar la mano a la
boca.
Estimular la piel usando un cepillo
de dientes u otros objetos que
produzcan diferentes sensaciones
estereoceptivas.
Tratamiento fisioterapéutico
4 semana al 3 mes de nacido
Tratamiento postural: Alternar durante el día
varias posiciones para complementarlas
movilizaciones pasivas. Evitar las posturas
viciosas. Debe mantenerse el brazo en
abducción, la rotación externa, el codo
flexionado y la mano abierta.
Electroterapia: No se tiene demostración de su
eficacia para acelerar el proceso de recuperación o
reinervación, pero es una herramienta terapéutica.
Según los resultados de la electromiografía, se puede
aplicar estimulo eléctrico exponencial en los puntos
motores. Campo magnético en dosis regenerativas, y
la cama magnética según el programa para lesión
de nervio periférico.
Tratamiento fisioterapéutico
Desde el 4 mes en adelante de nacido
Mano y rodilla 
a) Practicar “gateo” (caminar en cuatro patas), pero
las manos deben estar en el piso con los dedos
abiertos. Pueden idearse juegos como carreras con
obstáculos, búsqueda del tesoro. 
b) Hacer que juegue con objetos (juguetes,
rompecabezas); o con las manos y rodillas en
posición de gateo, pasando un tiempo sosteniendo el
balanceo con el miembro más fuerte, mientras el
débil juega en el aire, y luego cambiar.
 
c) Caminata en carretilla: Hacer que el niño camine
con las manos, mientras que el terapeuta lo lleva de
los pies.
d) Juego de pelota
Hombro 
a) Abducción de hombro: El niño descansa apoyado de espaldas. Una mano
en el hueco axilar bloqueando el omóplato, sosteniéndola firmemente contra
las costillas. Con la otra mano en el antebrazo, deslizar el miembro hacia un
costado sobre la camilla. El objetivo es llegar con el brazo cerca de la oreja,
sin que se mueva la escápula y mantener la posición por 30 segundos (repetir
tres veces hacia el costado). 
b) Flexión de hombro: El niño descansa apoyado de espaldas. La mano se
sitúa igual que antes, se levanta el brazo despegándolo de la camilla hacia
arriba, moviéndolo hacia la oreja y tratando de pasarla. El objetivo es llegar
a la camilla sin mover la escápula y mantener la posición por 30 segundos
(repetir tres veces hacia delante y arriba).
c) Rotación externa de hombro Nº 1: El niño descansa apoyado de espaldas.
El brazo a 90º del cuerpo, el codo flexionado 90º. Una mano se sitúa sobre
el hombro para mantenerlo pegado a la camilla. Con la otra mano en el
antebrazo, tratar de rotarlo hasta tocar la camilla con la mano y mantener la
posición por 30 segundos (repetir tres veces rotando hacia afuera).
Tratamiento fisioterapéutico
Desde el 4 mes en adelante de nacido
Displasia congénita
de cadera
Desarrollo anormal de la cadera, caracterizada porque la
cabeza del fémur no se introduce correctamente en el
interior del acetábulo. Se refiere a una subluxación o
luxación; puede ser unilateral o bilateral.
Etiología
Grado 1: Displasia acetabular sin
desplazamiento de la cabeza
femoral.
Grado 2: Subluxación de la
cabeza femoral.
Grado 3: Luxación de la
cabeza femoral.
No existe una causa única que
explique la DDC y en más del 50%
de casos la etiología es
desconocida.
Factores de riesgo
Desencadenantes hormonales
PredisponentesDesencadenantes mecánicos
Cuadro clínico
Flacidez o rigidez de las extremidades.
Asimetría de pliegues glúteos.
Extremidades con longitud desigual (bebés).
Durante el cambio de pañales, una cadera puede ser menos flexible que la
otra.
Chasquido al realizar movimientos de acercamiento o alejamiento de la
cadera que presenta la displasia.
Marcha de pato.
Cojera (niños).
Lordosis lumbar acentuada.
Dolor (adolescencia).
Caso clínico
Madre de femenino de 3 meses de edad, se presenta al servicio de pediatría debido
a que detectó la falta de movimiento de la cadera izquierda de su hija y que al
querer movilizarla notó un chasquido. El pediatra en la exploración física realizó las
prueba de Galeazzi-Ellis, donde detectó una ligera asimetría de los miembros
pélvicos, de igual forma realizó la maniobras de Barlow, confirmando el chasquido
del que la madre hablaba. Además observo una mínima asimetría de pliegues
cutáneos y limitación de la abducción en la cadera izquierda. Como antecedentes
perinatales se describe producto de gesta 1, de embarazo controlado, se le
realizaron 4 ultrasonidos obstétricos con reporte de oligohidramnios, posición
podálica en el 6° mes, desarrollo fetal normal y nacimiento a las 34 semanas de
gestación. Para confirmar un diagnóstico se le ordenó radiografía de caderas con
proyección antero posterior.
Diagnóstico
fisioterapéutico
Femenino de 3 meses de edad con
diagnóstico de Displasia Congénita de
Cadera, presenta deficiencias
musculoesqueléticas a nivel de la
articulación coxofemoral izquierda,
limitaciones en la abducción de la
cadera izquierda, sin restricciones en la
participación debido a su edad.
Línea de Hilgenreiner: línea horizontal que pasa a través de los cartílagos
trirradiados.
Línea de Perkins: pasa tangencial al borde externo del acetábulo cruza
perpendicularmente a la línea de Hilgenreiner, formando con ella los
cuadrantes topográficos de la región. En una cadera normal la epífisis
femoral se encuentra en el cuadrante inferomedial.
Línea de Shenton: es una arco regular formado por el borde interno del
cuello del fémur y el borde superior del agujero obturador.
Tratamiento
fisioterapéutico
Cojín de Fredjka Arnés de Pavlik
Hasta los 6 meses de edad
Depende de la edad del paciente en el que se
diagnostique la displasia y de la severidad de la afección.
Mientras más rápido sea diagnosticada esta patología,
mejor será el pronóstico del tratamiento.
Brindar estabilidad a la cadera.
Promover el desarrollo psicomotor.
Movilizaciones pasivas de las articulaciones
adyacentes a la cadera.
Aumentar la fuerza muscular de manera progresiva.
Educar la marcha y bipedestación.
Objetivos
Férula de Milgram (hasta los 18 meses)
Tratamiento
fisioterapéutico
El uso de agentes físicos como el calor, para ayudar a relajar
la musculatura.
Masaje y ejercicio: contribuye a la mejora de los procesos
tróficos tanto en las articulaciones de la cadera como en los
tejidos circundante.
Realizar ejercicios de estiramientos en la musculatura como
los aductores, el psoas e isquitibiales .
Realizar ejercicios de fortalecimiento en la musculatura
glútea, para brindar estabilidad a la articulación de la
cadera.
Ejecutar un programa de estimulación temprana, para que el
recién nacido no se atrase en su desarrollo.
Reeducación o educación de la marcha: las caderas tienen
que estar lo suficientemente fuertes, para brindar el apoyo y
la seguridad adecuada al momento de caminar.
Enseñar a los padres a sujetar correctamente al niño.
2 a 4 veces al día durante 5 a 10 minutos o de 4-5 repeticiones
Tratamiento fisioterapéutico
Acueste al niño boca arriba, sujetándole la
espalda con una mano. Con la otra mano,
tome la pierna y gire en una dirección,
luego en la otra. 
Acostar al niño boca abajo. Mueva cada
pierna hacia un lado, flexionando la
rodilla. Al mismo tiempo, sujete al niño por
la zona lumbar con una mano.
Ejercicios con pelota
Ejercicios de estiramiento
Con el bebé en decúbito
supino flexionar rodillas y
caderas llevando las pierna
suavemente hacia los lados,
en la posición de "rana". Al
realizar el ejercicio, debe
esforzarse para asegurarse
de que las articulaciones de
la rodilla toquen la superficie.
El mismo ejercicio se puede
realizar en decúbito prono,
llevando gradualmente las
piernas del niño a la posición
de "rana", como al gatear.
Tratamiento fisioterapéutico
En decúbito supino separar las piernas estiradas hacia los
lados, se puede hacer lo mismo de diferentes maneras, por
ejemplo, las piernas están paralelas al piso.
Las piernas estiradas se levantan hasta los hombros.
Colocar las piernas del niño en la posición de "medio
loto". Luego, las piernas se colocan sobre la mesa en
posición de loto.
En decúbito prono, las piernas del niño se levantan
alternativamente hasta el nivel de la pelvis colocándolas
sobre el pie y luego se estiran hacia arriba.
Tratamiento postquirúrgico
Hidroterapia: un promedio de 20 minutos, movilizaciones
pasivas y masajes estimulantes, con el objetivode
mantener o aumentar el tono muscular. Estimular
propioceptivamente todos los músculos de la cadera.
Fortalecimiento de todos
los músculos coaptadores
de la cadera: piramidal,
obturador externo, glúteo
medio y menor,
abductores.
Ejercicios
funcionales: marcha
de pato y posición
del oso.
Artropatía hemofílica
ARTROPATÍA: es un término que denomina a cualquier
enfermedad de las articulaciones.
HEMOFILIA: Trastorno que provoca que la sangre no coagule
normalmente y se produce un sangrado excesivo (interno y
externo) después de una herida o lesión.
ARTROPATÍA HEMOFÍLICA: cursa con diferentes manifestaciones
clínicas importantes, como son las hemorragias articulares, el dolor, la
disminución de la amplitud del movimiento y las alteraciones
funcionales que pueden causar secuelas en la funcionalidad y
movilidad.
ETIOLOGÍA
La hemofilia clásica (hemofilia A) y la enfemedad de Christmas
(hemofilia B) son enferrmedades hemorrágicas hereditarias en
las cuales existe déficit funcional de un factor específico de la
coagulación y en las que se ha observado comúnmente
sangrado intraarticular e intraóseo.
- Leve: sangrado después de un procedimiento quirúrgico. Es raro
sangrado espontáneo.
- Moderada: hemartrosis poco severa e infrecuentes, muy rara vez
producen invalidez.
- Severa: hemartrosis severas y repetidas, que invariablemente
producen invalidez.
FACTORES DE RIESGO
La hemofilia se presenta en 1 de cada 5000
bebés varones. 
La hemofilia A es casi cuatro veces más común
que la hemofilia B y aproximadamente la mitad
de las personas afectadas tienen la forma grave
de la enfermedad. 
La hemofilia afecta a las personas de todos los
grupos raciales y étnicos.
La artropatía hemofílica es la secuela más importante,
el diagnóstico oportuno depende de que se den las
pautas de tratamiento específico y de que se logre un
plan de ejercicios que pueda evitar una recidiva
hemorrágica
Por otro lado, se menciona que el sangrado en tobillos
es la manifestación más frecuente en niños, mientras
que la afectación en rodillas y codos es más frecuente
en adolescentes y pacientes adultos
Las hemorragias articulares y músculoesqueléticas, 
equimosis, 
edemas, 
deformidades axiales y la artropatía, acompañadas de dolor
son las manifestaciones más comunes que presentan un paciente
hemofílico durante el transcurso de su vida y que se asocian a la
restricción de su funcionalidad y vida social, lo que lleva a que la
persona desde corta edad presente una discapacidad de severidad
relativa, según cada caso individual
Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son las
rodillas, codos, tobillos y con menor frecuencia las caderas, hombros y
muñecas
CUADRO CLÍNICO
La artropatía hemofílica es resultado de los sangrados repetitivos, pero intervienen también otros factores
que contribuyen a la destrucción articular que se detallan a continuación: 
la facilidad para la repetición de hemorragias, por el defecto de coagulación inherente, origina una hipertrofia
sinovial, que es, a su vez, una fuente de hemorragias por la facilidad de dañarse debido a su gran tamaño y a
su rica vascularización. 
CUADRO CLÍNICO
Derrame: se valoran dos aspectos a saber la duración del derrame y su severidad, en función de la facilidad
para visualizar los bordes óseos bajo la piel o la existencia de líquido en cantidad notable o a tensión.
Atrofia muscular: es importante hacer las medidas con referencias anatómicas claras y reproducibles. 
Crepitación: puede ser palpada o escuchada y para ser significativa se considera que debe persistir tras
movilizar la articulación en repetidas ocasiones.
Contractura articular. 
Dolor. 
Fuerza muscular.
Marcha, evaluando su corrección en 4 modalidades 
(caminar, subir escaleras, correr y saltar) 
Alineación axial.
Exploración física
CASO CLÍNICO
Masculino de 14 años de edad, portador de hemofilia tipo A, con manejo
médico desde un año de edad, controlado de forma conservadora a base de
transfusiones con crioprecipitados, plaquetas, factor VIII y concentrados
eritrocitarios, requiriendo internamientos hospitalarios a razón de 8 ocasiones
por año para su control. Inicia su padecimiento actual hace 2 años, secundario
a traumatismo directo en rodilla izquierda, evolucionando con limitación
funcional, dolor y aumento de volumen progresivo. 
Clínicamente en miembro pélvico izquierdo con hipotrofia muscular, rodilla
con aumento de volumen + 20 cc, flexión activa máxima de 50º, rezago
extensor de 20º, témpano positivo, Minkowski positivo, fuerza muscular para
flexores y extensores de rodilla 3/5 en la escala de Daniels
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
Masculino de 14 años de edad, diagnosticado con hemofilia tipo A, presenta
deficiencias musculoesqueléticas a nivel de miembro pélvico izquierdo, limitaciones
en la flexion activa de rodilla izquierda, fuerza muscular en flexores y extensores de
rodilla 3/5 en escala Daniels y restricciones en la participación al momento de sus
actividades de la escuela y mas a la hora de educación física.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
el tratamiento en rehabilitación se puede clasificar en dos etapas, una la etapa aguda y subaguda que se
presenta inmediatamente después de una hemorragia articular y la segunda cuando existe un proceso
crónico, en el cual han existido hemorragias a repetición que han provocado la presencia de una
artropatía por hemofilia.
FASE AGUDA
.OBJETIVOS TRATAMIENTO FASE AGUDA:
Evitar el dolor
• Recuperar la amplitud articular previa a la hemartrosis
y evitar el flexo. 
• Potenciar la musculatura. 
• Reintegración progresiva del paciente a la actividad
física habitual.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
Las articulaciones que han sufrido hemartrosis pueden
beneficiarse de determinadas ayudas ortésicas que
impiden y/o facilitan una movilidad o carga controlada.
Es recomendable la utilización de férulas en
hemartrosis graves y vendaje compresivo
almohadillado en hemartrosis moderadas o leves,
durante 24 a 48 horas, evitando una posición antiálgica
de flexión.
Se debe evaluar y modificar la posición cada 24 horas,
con el fin de adoptar la situación funcional lo antes
posible.
Ortesis
El comienzo precoz con ejercicios isométricos,
cuya realización no provoque dolor; permite
respetar el reposo articular y son efectivos para
frenar la amiotrofia refleja que provoca el
derrame y la inmovilización. Están indicados en
periodos cortos de tiempo y repeticiones
seriadas a lo largo del día.
EJERCICIOS ISOMETRICOS
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
La utilización del frío (bolsas de hielo) está justificada
especialmente durante el inicio de las lesiones agudas
músculo-esqueléticas, en periodos cortos de tiempo y
no en contacto directo con la piel. Tiene efecto
antiinflamatorio y analgésico
CRIOTERAPIA
Entre el quinto y el octavo día se inician los
ejercicios activos asistidos a nivel de la
articulación afectada por el proceso hemorrágico,
así como en la articulación proximal y distal a la
afectada
CINESITERAPIA
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
Es aquella que se lleva a cabo en pacientes con una avanzada lesión articular, en los cuales es fundamental mantener
la movilidad de la articulación y evitar la atrofia muscular, debido al círculo vicioso que se establece entre la artropatía
y la recidiva hemorrágica.
mejorar la función articular
mitigar el dolor
ayudar al paciente para retomar las actividades
normales de la vida cotidiana
OBJETIVOS
FASE CRÓNICA
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
La fisioterapia supervisada y enfocada a preservar la
fortaleza muscular y la habilidad funcional constituye
una parte muy importante del tratamiento en esta
etapa.
Otras técnicas de tratamiento conservadoras
incluyen series de yesos a fin de ayudar a corregir
las deformidades, ortesis y aparatos ortopédicos
para apoyar articulaciones inestables y dolorosas,
soportes para caminar o moverse para disminuir
el esfuerzo en las articulaciones que llevan peso
Referencias
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