Identificacion-de-factores-clnicos-ventilatorios-y-gasometricos-para-la-extubacion-exitosa-en-pacientes-criticos-pediatricos

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HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIÑO 
“DR. RODOLFO NIETO PADRÓN” 
INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA 
E INVESTIGACIÓN 
SECRETARÍA DE SALUD EN EL ESTADO DE TABASCO 
 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN 
PEDIATRÍA 
 
 
TITULO: 
IDENTIFICACION DE FACTORES CLINICOS, VENTILATORIOS 
Y GASOMETRICOS PARA LA EXTUBACION EXITOSA EN 
PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS 
 
 
 
ALUMNO: 
 
DRA. ANAHY CRUZ ARAGON 
 
 
 
 
DIRECTOR (ES): 
 
DR JOSE DEL CARMEN RIVERA MAGAÑA 
DR MANUEL EDUARDO BORBOLLA SALA 
 
 
 
 
Villahermosa, Tabasco. Agosto del 2016. 
Veronica
Texto escrito a máquina
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
Veronica
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDA DEL NIÑO 
“DR. RODOLFO NIETO PADRÓN” 
INSTITUCIÓN DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA 
E INVESTIGACIÓN 
SECRETARÍA DE SALUD EN EL ESTADO DE TABASCO 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN 
PEDIATRÍA 
 
 
TITULO: 
IDENTIFICACION DE FACTORES CLINICOS, VENTILATORIOS 
Y GASOMETRICOS PARA LA EXTUBACION EXITOSA EN 
PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS 
 
ALUMNO: 
 
DRA. ANAHY CRUZ ARAGON 
 
 
DIRECTOR (ES): 
 
DR JOSE DEL CARMEN RIVERA MAGAÑA 
 DR MANUEL EDUARDO BORBOLLA SALA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Villahermosa, Tabasco, Agosto de 2016. 
 
 
 
 
Autorizo a la Dirección General de Bibliotecas de la UNAM 
a difundir en formato electrónico e impreso el contenido de 
mi trabajo recepcional. 
NOMBRE: DRA. ANAHY CRUZ ARAGON 
FECHA: AGOSTO DE 2016 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
A Dios por todos los dones concedidos, porque es la fuerza que me mueve, que 
está en cada uno de los momentos difíciles y maravillosos de esta larga carrera, 
por la oportunidad de estar en esta vida lugar y momento. 
 
A mi Susy mi ejemplo de mujer fuerte, a mis hermanos Elí, Yadira y Yanet, a mi 
familia de nacimiento y los adheridos en la vida, a César Daniel mi compañero de 
carrera y de sueños, a mis amigos, Carolina y Adriana, por su compañía y 
permanencia a pesar de la distancia y el tiempo, por ser siempre la motivación que 
me mantiene en el camino. 
 
A cada niño que alguna vez fue mi paciente, a quienes pude ayudar y a quienes 
se quedaron en el intento, gracias porque de cada uno aprendí algo. 
 
Al Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” me 
voy convencida que fue el mejor lugar. Por todo lo aprendido y vivido en sus 
pasillos y salas, por las experiencia que me queda al haber formado parte de la 
institución. A todo el personal que ahí conocí, los médicos y maestros, enfermeras, 
trabajadoras sociales, químicos y a mis compañeros residentes, de quienes me 
llevo innumerables momentos y enseñanzas. 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
I RESUMEN…………………………………………………………. 1 
II ANTECEDENTES…………………………………………........... 2 
III MARCO TEÓRICO………………………………………………... 5 
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………….. 22 
V JUSTIFICACIÓN………………………………………………….. 23 
VI OBJETIVO…………………………………………………………. 24 
VII HIPÓTESIS……………………………………………………....... 25 
VIII METODOLOGÍA…………………………………………………... 26 
 a) Diseño del estudio …………………………………………… 26 
 b) Unidad de observación…………………………………….... 26 
 c) Universo de trabajo.………………………………………...... 26 
 d) Cálculo de la muestra………………………………………... 26 
 e) Definición de variables y operacionalización de las 
variables………………………………….………………………... 
27 
 f) Estrategia de trabajo …………………………………………. 28 
 g) Criterios de inclusión……………………………………….. 29 
 h) Criterios de exclusión…………..…………………………… 29 
 i) Criterios de eliminación……………………………………… 29 
 j) Análisis estadístico…………………………………………… 29 
 k) Consideraciones éticas……………..……………………… 30 
IX RESULTADOS…………………………………………………….. 31 
X DISCUSIÓN……………………………………………………….. 37 
XI CONCLUSIONES……………………………………………........ 39 
XII BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………… 40 
XIII ORGANIZACIÓN………………………………………………….. 43 
XIV EXTENSIÓN……………………………………………………….. 43 
XV ANEXOS…………………………………………………………… 44 
 
 
 
 
 
 
1 
I. RESUMEN 
 
Objetivo: Identificar y organizar en base a la experiencia clínica con niños en 
estado crítico en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr Rodolfo 
Nieto Padrón”, una secuencia organizada de factores clínicos, gasométricos y 
ventilatorios para destete y extubación con éxito. 
Metodología: El estudio realizado es considerado retrospectivo en un lapso de 
tiempo comprendido del 1º de Julio 2015 al 31 de mayo 2016; observacional y 
analítico en base a expedientes clínicos de los cuales se extrajeron datos exactos 
para su análisis estadístico. 
Resultados: De 126 pacientes incluidos, tuvieron una tasa de falla en la 
extubación 19 pacientes (15%), se mostró que las causas comunes asociadas a 
falla fueron: remisión incompleta de la causa de intubación, falla neurológica y la 
más frecuente atelectasia entre otras. Se tomaron en cuenta factores clínicos 
como el compromiso hemodinámico al momento de la extubación, presencia de 
reflejo tusígeno valorado con tolerancia al modo CPAP, características clínicas al 
momento de la falla como presencia de atelectasias, neumotórax, desnutrición, 
estado neurológico y saturación de oxígeno. Se consideraron también factores 
gasométricos como Saturación arterial de O2, pCO2, pO2. Y finalmente parámetros 
ventilatorios programados previo al momento de la extubación como Pip, Volumen, 
FiO2 y tolerancia al modo SIMV. Los datos más relevantes encontrados fueron: 
que dos valores presentaron significancia estadística: la saturación oxígeno por 
pulsioximetría <96% con una p= 0.020 y FiO2 >30% con una p=0.049, es decir se 
relaciona con falla a la extubación y puede ser considerado un factor indicador 
para el procedimiento y su éxito. Se aplicó a los mismos factores prueba 
estadística de razón de momios corregida para valorar factores asociados a falla 
de la extubación, de la cual se reportó que los pacientes con SaO2 por debajo de 
96, tienen el RM 4.010 (IC95 0.587-27.383). Así mismo, en los pacientes con PiP 
>13 tuvieron RM 4.873 (IC95 0.751-31.632) y los que presentaron compromiso 
hemodinámico antes de la extubación RM 4.045 (IC95 0.589-27.755), de los 
pacientes que requirieron FiO2 >30%, el 100% se asoció como causa de falla en 
la extubación. 
Conclusiones 
Los parámetros objetivos para extubación considerados por los resultados fueron 
la presencia de Estabilidad hemodinámica, tolerancia al modo CPAP, FiO2<30%, 
SatO2 >96%, Pip <13, Uso de modo SIMV los cuales se asociaron a éxito. Dentro 
de las principales complicaciones fueron en orden de frecuencia, atelectasia, 
edema de glotis, neumonía nosocomial, etc. Un parámetro considerado fue el 
tiempo promedio de retiro de sedantes y paralizantes en promedio 12 horas. Los 
modos SIMV y CPAP no fueron predictores de extubación fallida. 
 
Palabras clave: extubación, ventilación mecánica, fracaso de extubación. 
 
 
 
 
2 
II. ANTECEDENTES 
Las enfermedades respiratorias son la causa más común de morbilidad en la 
población pediátrica y la falla respiratoria aguda que requiere ventilación mecánica 
es la causa más común de admisión a las Unidades de Terapia Intensiva 
Pediátricas 1, 9. 
En la actualidad,a nivel mundial pocos son los estudios científicos que se han 
realizado para establecer el mejor método y momento de extubación y 
desconexión en pacientes pediátricos, siendo necesario un protocolo de 
extubación que permita identificar a aquellos pacientes que se encuentran en 
condiciones idóneas para ser extubados de manera temprana y que permita 
reducir el número de fracasos y el tiempo de ventilación mecánica. 2 
En pediatría la información reportada es menos consistente propiciando que el 
destete y la extubación no cuenten aun con criterios de inicio objetivos y 
reproducibles 3 
En adultos se han estudiado más de 50 predictores de destete, sin embargo solo 5 
han mostrado una modesta capacidad de predecir el retiro de la VM (PImax, 
volumen minuto [Vm], FR, VT, FR/VT). En este sentido, la medición de índices que 
integran más de una variable, como el FR/VT y el índice CROP (del inglés 
compliance, resistance, oxigenation, pressure index) han mostrado ser más 
precisos respecto a mediciones como la PImax y el Vm, con una capacidad 
predictiva moderada en adultos. Sin embargo, estudios en pediatría han reportado 
que tanto el FR/VT como el índice CROP presentan un bajo poder predictivo, y 
solo un trabajo ha mostrado que el índice CROP podría ser útil para predecir el 
 
 
3 
resultado de la extubación. Esta discrepancia podría atribuirse tanto al amplio 
rango de edad y peso de los pacientes pediátricos, como a la disparidad en el 
empleo de estos predictores en pediatría respecto a la población adulta. 
Thiagarajan y cols., mostraron que una FR ≤ 45 respiraciones/min (rpm), un VT ≥ 
5,5 ml/kg, FR/VT indexado al peso ≤8 rpm/ml/kg e índice CROP ≥ 0,15 ml/kg/rpm 
fueron valores de corte para predecir el éxito de la extubación. Por otra parte, 
Baumeister y cols., emplearon el FR/VT y el índice CROP para predecir el éxito de 
la extubación, mostrando diferentes valores de corte respecto a los reportados por 
Thiagarajan y cols., (FR/V ≤ 11 rpm/ml/kg y el índice CROP ≥ 0,1 ml/kg/rpm). 
Contrariamente, Manczur y cols., reportaron que las mediciones tanto del VT como 
del Vm previo a la extubación fueron más sensibles y específicas respecto a 
mediciones multivariables para determinar el pronóstico de la extubación en 
pacientes pediátricos. Venkataraman y cols., expusieron que el análisis de 
variables como el VT, la presión inspiratoria pico, la elasticidad dinámica, el 
cociente entre el VT y el tiempo inspiratorio previo a la extubación lograron predecir 
FE en 312 pacientes pediátricos ventilados por más de 24 h. En concordancia con 
Manczur et al., los autores observaron que tanto el FR/VT como el índice CROP no 
eran índices útiles para predecir el resultado de la extubación.3 
 El uso de índices que combinen diferentes parámetros aumenta el rendimiento de 
cada uno por sí solo, pero requiere cálculos que a veces son complejos y nunca 
son perfectos. 
En México un estudio de cohorte prospectivo encontró que el índice CROP, con 
resultado de 13mL/respiración/min, predijo extubación exitosa con un valor 
 
 
4 
predictivo positivo y negativo de 71 y 70%, respectivamente, en una población con 
una tasa de éxito de alrededor de 60%, este estudio data de 1991, sin que desde 
entonces se tengan más estudios al respecto ni reportes de este índice en 
población mexicana. 4 
En un contexto similar pero para aplicación en población pediátrica Fuentes 
Mallozi y cols. Realizaron en 2012 un estudio prospectivo y comparativo en 
pacientes ingresados en la UTIP del Hospital Centro Médico Nacional 20 de 
noviembre del ISSSTE en México, en el que compararon dos grupos de manera 
aleatorizada, uno sometido a extubación por protocolo propuesto por la Red 
Internacional de Investigadores del Daño Agudo Pulmonar y Sepsis, y un segundo 
grupo sometido a extubación convencional según el criterio del médico tratante en 
la sala de UTIP, el análisis de datos obtenidos en ese estudio permitieron observar 
que el grupo extubado por protocolo presentó un número menor de horas de 
ventilación mecánica en comparación con el grupo control como dato más 
relevante, el cual no fue encontrado o demostrado en otros estudios previos como 
el de Randolph2, siendo estos resultados los más destacables en cuanto a 
trabajos realizados y de inicio en este campo en pacientes pediátricos en México. 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
III. MARCO TEORICO 
Dinámica respiratoria 
La satisfacción de la demanda energética y metabólica de los tejidos involucra una 
gran cantidad y complejidad de procesos por los cuales los organismos superiores 
y, entre ellos los seres humanos, extraen oxigeno e incorporan dióxido de carbono 
al medio gaseoso en el que se encuentran. Este proceso se conoce como 
intercambio gaseoso y se compone de las siguientes etapas: 
La ventilación es el ingreso del aire rico en oxigeno a los pulmones y la salida de 
aire rico en dióxido de carbono a la atmosfera. 
La difusión es la transferencia de gases de la fase gaseosa a la fase liquida (aire-
sangre-alvéolo-capilar). 
Relación ventilación-flujo sanguíneo pulmonar es la vasoconstricción hipoxémica y 
broncoconstricción hipocápnica. 
El flujo sanguíneo pulmonar el cual es modificado por factores pulmonares y 
extrapulmonares. 
El transporte de los gases en la sangre hacia los tejidos periféricos que depende 
del nivel de hemoglobina y de su comportamiento (pH, temperatura, fosfatos, etc.). 
La transferencia de gases de la sangre hacia las células en los tejidos. 
Y la utilización de oxígeno y generación de dióxido de carbono en las células la 
cual es la respiración propiamente dicha. 
En la ventilación espontánea, para que el aire pueda ingresar en los pulmones, se 
necesita vencer la inercia (tendencia a permanecer en el mismo estado) del 
aparato respiratorio. El cual se compone de un continente (la caja torácica) y un 
contenido (vía aérea y parénquima pulmonar) con comportamientos 
 
 
6 
contrapuestos, mientras la caja torácica tiende a expandirse, el parénquima 
pulmonar tiende a colapsarse. Esta característica es la responsable de la 
generación de presión negativa en el sitio de mayor interacción entre ambos 
componentes que es la pleura. De esta manera se establece un gradiente entre la 
presión atmosférica (vía aérea superior) y el espacio pleural, condición 
indispensable para la generación del flujo aéreo. 
A este flujo se oponen elementos estáticos (fuerzas elásticas como el parénquima 
pulmonar) y dinámicos (fuerzas resistivas en la vía aérea). El punto de equilibrio 
es el correspondiente a la capacidad residual funcional y es al que se llega 
después de una espiración no forzada. Para la generación de presión pleural 
negativa, se requiere la contracción de los músculos inspiratorios. La presión 
pleural negativa se transmite al alvéolo y así genera el flujo de aire desde la 
atmosfera (PO2 90mmHg, PCO2 0 mmHg) hacia el pulmón. En ventilación 
espontanea en condiciones basales, el ingreso de gas finaliza cuando se alcanza 
el volumen corriente y, tras una pequeña pausa inspiratoria, los músculos se 
relajan y el aire en los pulmones comienza salir, desplazándose hacia la atmosfera 
en forma pasiva. La diferencia entre presión alveolar y presión pleural constituye la 
presión transpulmonar, que es la principal determinante de la expansión de los 
alveolos durante la inspiración.2,4,7. 
En la ventilación mecánica con presión positiva, el gradiente de presión se genera 
a través de la presurización del vía aérea proximal que asume un valor mayor que 
el de la presión alveolar. De esta manera la presión en la vía aérea es positiva a lo 
largo de todo el ciclo, máxima en inspiración y mínima en inspiración.7 
 
 
 
7 
Indicaciones de inicio de ventilación mecánica. 
La decisión de iniciar la asistencia ventilatoria mecánica debe basarse en un 
adecuado juicio clínico, el cual debe considerar la evaluación de síntomas,signos 
y exámenes de laboratorio. La indicación depende de los objetivos clínicos que se 
desee cumplir. 
Las metas y objetivos actuales de la ventilación mecánica son sostener (no 
normalizar) el intercambio de gases, es decir, la ventilación alveolar (PaCO2) y la 
oxigenación (PaO2), disminuir el trabajo ventilatorio y permitir el mejor confort para 
el paciente, mientras se reducen al mínimo los efectos perjudiciales pulmonares, 
hemodinámicos y sistémicos.8, 10. 
El uso de ventilación mecánica se debe de plantear ante la incapacidad del 
paciente para: 
 1. Lograr un adecuado intercambio gaseoso. Ventilación alveolar: apnea e 
hipoventilación alveolar. Oxigenación arterial: para evitar la hipoxia tisular, 
definiéndose hipoxemia como PaO2 < 70 mmHg con FiO2 > 60%. 
 2. Sustituir o disminuir el trabajo respiratorio ante un aumento de las demandas 
ventilatorias. Ante un incremento de la carga inspiratoria, a saber: Carga resistiva: 
obstrucción de la vía aérea superior, broncoespasmo, bronquiolitis. 
Carga elástica (pulmonar): síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía, 
edema pulmonar, etc. 
Carga elástica (toracoabdominal): distensión abdominal, trauma, deformación 
torácica, etc. 
Carga umbral (preinspiratoria): corresponde a la fuerza residual a vencer por la 
actividad muscular inspiratoria para poder generar el próximo flujo inspiratorio, y 
 
 
8 
representa una sobrexigencia para la bomba ventilatoria; por ejemplo, 
hiperinsuflación pulmonar en el asma grave o en el daño pulmonar crónico. 
 3. Mantener la permeabilidad de la vía aérea ante la alteración del nivel de 
conciencia. 
 4. Lograr disminuir el consumo de oxigeno sistémico o miocárdico. El trabajo 
de la musculatura ventilatoria en situaciones patológicas representa hasta el 50% 
del consumo de oxigeno sistémico. 
 5. Permitir el uso de anestesia, sedación y miorrelajantes. 8 
 
Programación ventilatoria 
La programación de la ventilación mecánica puede dividirse en dos partes: la 
programación de los parámetros ventilatorios y la programación de las alarmas. 
Tiene por objetivo modular las características que forman parte de los ciclos 
respiratorios en la ventilación mecánica. En la ventilación mecánica convencional 
se utilizan dos modalidades fundamentales de ventilación: por volumen y por 
presión. Algunos de los parámetros que deben programarse serán específicos de 
la modalidad de ventilación elegida, mientras que otros serán comunes a ambas. 
También hay que recordar que, antes de conectar el respirador al paciente, 
debemos estar seguros de que está bien calibrado y haber comprobado, 
conectándole a un pulmón artificial, que su funcionamiento responde exactamente 
a los parámetros programados y que las alarmas se activan cuando los límites son 
sobrepasados. 
 
 
 
 
9 
Modos ventilatorios 
Aunque se utilizan modalidades de volumen o de presión indistintamente a 
cualquier edad del paciente, lo habitual es que en los recién nacidos y lactantes 
hasta 5 a 10 meses usen modalidades de presión, mientras que a partir de esa 
edad suelen emplearse modalidades de volumen. Sin embargo, cuando existe una 
enfermedad pulmonar con riesgo de barotrauma o que precisa de un mayor 
tiempo de distribución del aire, cada vez se utilizan más modalidades de presión o 
mixtas, que ofrecen la garantía de la ventilación por volumen controlado y las 
ventajas de la ventilación ciclada por presión. 
De los parámetros programados y observados con mayor relevancia al momento 
del destete ventilatorio esta la Fracción Inspirada de Oxigeno (FiO2) que es el 
porcentaje de oxígeno que contiene el aire aportado por el respirador; puede variar 
desde aire puro (FiO2 21%) hasta oxígeno puro al 100%. Dentro del proceso de 
destete, debe ir disminuyendo de manera progresiva hasta dejarla en el valor más 
bajo posible que consiga una oxigenación adecuada. El objetivo, dada la toxicidad 
del oxígeno, es ventilar al paciente con FiO2 inferiores al 60% siempre que sea 
posible sin repercusiones hemodinámicas por la desoxigenación. 6 
 
Lesiones asociadas a ventilación mecánica 
Si bien la ventilación mecánica en el momento oportuno puede ser el único 
recurso terapéutico para la sobrevivencia del paciente en estado crítico, esta 
misma se asocia a riesgo de alteraciones cardiovasculares, y complicaciones 
pulmonares entre las que se encuentran las que suceden al momento de la misma 
intubación como el trauma, la aspiración de contenido gástrico o broncoaspiración, 
 
 
10 
arritmias y alteraciones por estimulo vasovagal. O las complicaciones que se 
pueden presentar durante el tiempo de permanecía en ventilación mecánica y 
estas mismas aumentan gradualmente conforme la permanencia bajo esta terapia 
se prolonga. Existe riesgo de atelectasias y lesiones por mal posicionamiento de la 
cánula orotraqueal, oclusión de la cánula con secreciones, lesiones por extubación 
incidental, lesiones pulmonares por volutrauma, barotrauma, atelectrauma, 
biotrauma, toxicidad por oxígeno, neumonía asociada a la ventilación mecánica; y 
posterior a la ventilación mecánica secuelas laringotraqueales, lesiones por 
cicatrización y fibrosis que ocasionan estenosis laringotraqueales a diversos 
niveles, además del daño pulmonar crónico. Todas estas complicaciones se 
reflejan en el aumento de la morbimortalidad y estancia hospitalaria. 3, 8, 10 
Las lesiones asociadas a la presión del balón de la cánula endotraqueal son 
comunes ya que el control de la presión del balón no es una práctica habitual. Un 
balón con una presión insuficiente o exagerada se asocia a complicaciones como 
tos, disfonía, odinofagia, expectoración hemoptoica, estenosis traqueal, 
traqueomalacia y neumonía asociada al ventilador. Esto se ha demostrado sobre 
todo en pacientes con periodos de intubación prolongada 15. 
En diferentes entornos clínicos la práctica rutinaria consiste en estimar la presión 
del balón endotraqueal palpando el balón piloto externo, sin embargo esta técnica 
en inexacta, donde solamente un 1/3 de las mediciones se mantiene dentro del 
rango deseado. 
No existen estándares en cuanto al método y la frecuencia para el monitoreo de la 
presión del balón, y en la mayoría de las instituciones americanas los terapistas 
 
 
11 
respiratorios son los responsables de su control, con un intervalo reportado de 8 a 
12 horas15, 16. 
 
Limitación del daño asociado a la ventilación mecánica 
La lesión pulmonar inducida por el ventilador en niños críticamente enfermos que 
sufren de insuficiencia respiratoria aguda debe ser contrarrestada mediante la 
adaptación de la programación de la ventilación para la causa de la insuficiencia 
respiratoria. Idealmente, la programación debe basarse en las estrategias de 
probada eficacia.5, 14. 
En las Unidades de Terapia Intensiva pediátricas en todo el mundo se utilizan una 
amplia variedad de modos de ventilación: oscilación de alta frecuencia (VAFO), 
controlada por presión (VC), Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada 
(SIMV), Presión de soporte (PS), Ventilación controlada por volumen y, más 
recientemente, Asistencia ventilatoria neuralmente ajustada. El modo de 
ventilación a menudo no se dirige específicamente a la enfermedad subyacente 
sino más bien está determinado por la experiencia del médico de cuidados 
intensivos, la política local de la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica y 
protocolos, o resultados de los estudios en adultos. Sin embargo una directriz 
internacional sigue siendo ambigua. Por lo que se han realizado diversos trabajos 
a nivel mundial, como el realizado en 2011 por Duyndam y cols. 5 en el cual se 
concluye que de la literatura disponible no presentó pruebas suficientes sobre el 
mejor modo de ventilación en niños críticamente enfermos más allá del período 
neonatal. Solo mostrando que la ventilación de alta frecuencia proporciona una12 
mejor oxigenación después 72 horas que hicieron ventilación prolongada, pero sin 
que se demostrase que la ventilación de frecuencia reduciría la mortalidad. 
 
Destete ventilatorio 
El proceso de desconexión del paciente del ventilador incluye en un sentido amplio 
dos situaciones completamente diferentes: el retiro rápido del ventilador, que 
constituye la situación más frecuente, y la discontinuación progresiva del soporte 
ventilatorio (extubación), que se circunscribe a los pacientes en los que es difícil 
retirarles el respirador4. 
El destete ventilatorio es el proceso en el cual se realiza una reducción gradual del 
nivel de soporte ventilatorio buscando que el paciente asuma una ventilación 
espontánea efectiva, posterior al retiro de la ventilación mecánica y de la vía aérea 
artificial.1, 4, 20. 
Sin embargo, cuando el soporte ventilatorio se logra discontinuar, 
aproximadamente el 25% de los pacientes presentan problemas respiratorios, 
requiriendo que la ventilación mecánica sea reestablecida. Además, del total de 
pacientes que se logra extubar, alrededor del 10 a 20%, necesitan ser reintubados 
aumentándose alrededor del 33% en pacientes con cambios en el estado mental y 
alteraciones neurológicas, incrementando la mortalidad 6 veces más que en 
aquellos pacientes que toleraron la extubación, con evidencia de que la necesidad 
de reintubación eleva 8 veces la razón de disparidad11. 
El proceso de retiro de la ventilación mecánica supone grandes cambios clínicos 
en el paciente, y se constituye en una gran parte de la carga de trabajo en una 
unidad de cuidado intensivo12. 
 
 
13 
Para que el proceso de retiro de la ventilación mecánica sea exitoso, se hace 
necesario realizar la evaluación de los indicadores objetivos existentes que logren 
determinar la suplencia respiratoria adecuada por parte del paciente. 
Existen condiciones generales para iniciar este proceso de separación de la 
ventilación mecánica, como son: 
1. Mejoría de la causa que llevó al paciente a requerir soporte ventilatorio, la 
estabilidad clínica del paciente, 
2. Glasgow >7 puntos, aunque algunos autores manejan rangos de Glasgow 
mayores a 8 o 9. 
3. Estabilidad hemodinámica, con ausencia de soporte inotrópico o 
vasopresor, dopamina <5 µg/Kg/min, estabilidad metabólica (urea, sodio, 
potasio, fósforo, magnesio, etc.), 
4. Temperatura menor de 38°C, 
5. Hemoglobina mayor de 7 g/dL y mayor de 10 g/dL en pacientes con 
enfermedad coronaria, 
6. pH > 7,32 y < 7,48, Pa02 > 60 torr, con Fi02 <40 %, Pa02/Fi02 >175 con 
PEEP < 5 cmH20, Pa02/PA02 >0,30; además de una condición general 
estable, correcto nivel nutricional (albúmina), y situación cardiovascular 
compensada12, 13. 
Existen diversos índices descritos en la bibliografía que tratan de medir la 
actividad de los músculos respiratorios fundamentalmente y que por sus escasas 
referencias nos limitaremos a mencionarlos; ellos son: 
 • Indice de Respiración Superficial Rápida/ Presión de Oclusión (ROP) 
 ROP = P (0.1). (Fr/Vt) 
 
 
14 
Dónde: P(0.1) = Presión de Oclusión. 
Fr = Frecuencia Respiratoria. 
Vt = Volumen Tidal. 
• Indice de CROP (Relación Compliancia-Frecuencia Respiratoria-Oxigenación-Pi 
max). 
 CROP = (din). (Pimax).(PaO2/PAO2) 
 FR 
Donde: Cdin = complianza dinámica. 
 Pimax= Presión Inspiratoria Máxima. 
 PaO2= Presión Arterial de Oxigeno. 
 PAO2= Presión Alveolar de Oxigeno. 
De aquí se interpreta que valores de 13ml/resp/min marca el límite entre fracaso y 
éxito. 
A manera de resumen podemos decir que los criterios para el destete han tenido 
una larga evolución, desde los índices aislados hasta aquellos donde se trata de 
integrar los mecanismos que pueden producir su fallo o no; todo con ventajas e 
inconvenientes así como distintos resultados según los autores revisados, sin que 
se llegue a encontrar consenso en este aspecto. 
Basados en los cambios cardiorrespiratorios que aparecen en el destete se 
aceptan actualmente dos índices mayores: 
 • Relación Fr/ Vt. 
 • Índice CROP. 
 
 
15 
Quedaría por definir el valor de los cambios en el pH gástrico con estudios de 
mayor amplitud y que pudiera abrir una expectativa en término de encontrar el 
índice que ofrezca la máxima garantía para el médico y el enfermo. 
Si bien los criterios para el inicio del destete son múltiples y hasta ahora mal 
definidos, aquellos que avisan sobre la necesidad de detener su progresión una 
vez iniciado, son mucho más precisos y se exponen a continuación: 
 1. Gasométricos: 
a) SaO2 menor del 90 % con FiO2 inferior a 50%. 
b) pH arterial inferior a 7.30. 
c) Aumento de la PCO2 15mmHg por encima de los valores basales para lo cual 
resulta de gran ayuda el uso del capnómetro por la alta relación entre la PaCO2 y 
la PeCO2. 
 2. Hemodinámicos: 
a) Aumento de la TA sistólica más de 20 mm Hg sobre la basal. 
b) Incremento de la FC por encima de 110 latidos por minuto ó más de 25 latidos 
por minuto respecto a la basal. 
c) Signos clínicos de mala perfusión periférica. 
d) Shock. 
 3. Neurológicos: 
a) Disminución del nivel de conciencia. 
b) Agitación no controlable. 
 4. Respiratorios: 
a) FR mayor de 35 respiraciones por minuto. 
b) Vt inferior a 250 ml. 
 
 
16 
c) Asincronía o paradoja toracoabdominal. 
d) Signos clínicos de excesivo trabajo respiratorio. 
Una vez seleccionado el momento ideal para comenzar la retirada de la 
ventilación mecánica basado en los criterios expuestos anteriormente, el próximo 
paso es elegir la técnica adecuada para lograrlo. Con el desarrollo de la 
ventilación mecánica y la aparición de nuevos respiradores cada vez más 
modernos, han ido evolucionando también los métodos empleados para retirar el 
soporte ventilatorio del enfermo 1, 3, 4, 13. 
 
Predictores de falla y éxito en el destete ventilatorio 
En el proceso de destete y extubación se han propuesto predictores de éxito y de 
falla para la extubación. 
Los objetivos de los estudios en pediatría sobre los predictores de destete se han 
encaminado a buscar y establecer los parámetros que permitan identificar un 
momento ideal para tomar la decisión de llevar a los pacientes a la desconexión 
de la ventilación mecánica para evitar la exposición a eventos adversos. Pero 
también se ha evaluado el uso de índices de extubación (Noizet, Leclerc, Sadik, 
Grandbastien, Riou y Dorkenoo, Fourier, Cremer y Leteurtre (2005) aprobados por 
Task Force of the American College of Chest Physicians (TF)), en donde incluyen 
además de la frecuencia respiratoria espontánea, índice de tensión tiempo, 
indicadores de resistencia muscular como son: índice de respiración rápida 
superficial, índice de respiración rápida con presión de oclusión; Sin embargo 
otros estudios Randolph,A., Wypij, D., Venkataraman, T., Hanson, H., Gedeit, C., 
Meert, L. et al (2002). Piva, J. y Ramos, P. (2005) consideran otros indicadores 
 
 
17 
como lo son la fracción inspirada de oxígeno, el PEEP, el pH, la presencia del 
reflejo de tos, la ausencia de necesidad de aumento de parámetros en las últimas 
24 horas y no intervención con sedación prevista en las próximas 12 horas, 
además la Pa02/Fi02, la temperatura, el nivel de Hemoglobina, adecuada función 
hemodinámica, la mecánica respiratoria y el patrón respiratorio además del estado 
de conciencia entre otros. 
Los predictores en definitiva permitirán realizar un mejor pronóstico en el éxito del 
destete ventilatorio y son definidos como “criterios objetivos para predecir la 
capacidad o por el contrario la imposibilidad del paciente de mantener la 
ventilación espontánea una vez retirado el tubo endotraqueal 17. 
Existen más de 66 predictores de éxito de destete ventilatorio que se han 
estudiado en los últimos años; para la poblaciónpediátrica, sin embargo es 
necesario conocer los que son aplicables en cada Unidad de Terapia Intensiva 
Pediátrica18. 
La falla en la extubación implica una reintubación en las primeras 48 horas 
después de la extubación del paciente para el reinicio de la ventilación mecánica. 
Se han editado guías para la descontinuación de la ventilación mecánica en niños, 
las cuales no se han validado en forma objetiva. La extubación exitosa depende 
esencialmente de tres factores: 
 • Capacidad de los músculos respiratorios para mantener la respiración 
espontánea. 
 • Ausencia de alteración en los músculos respiratorios. 
 • Fuerza durante la inspiración. 
 
 
18 
Algunos estudios han mostraron que los riesgos para falla en la extubación 
aumentaron en aquellos pacientes con mecánica de la respiración alterada por: 
Factores como bajo peso (desnutrición) al momento de la extubación, Incremento 
de la dificultad respiratoria meritoria de presión positiva, pobre distensibilidad, 
depresión del centro respiratorio con bajo flujo inspiratorio (quizás esto como 
efecto residual de sedantes y paralizantes utilizados durante el sometimiento 
controlado de ventilación mecánico); a esto se adicionó la sobreestimación de la 
capacidad de mantener una respiración adecuada 22. 
Cáceres y cols. en un amplio proceso de investigación aplicado en las Unidades 
de Terapia Intensiva Pediátrica en Bogotá en 2011, para reconocer los predictores 
de destete en pediatría, concluyeron que existe una relación homogénea en el 
proceso de destete que es tenido en cuenta en las diferentes instituciones 
evaluadas, aunque en la precisión de los valores se puede evidenciar una 
discrepancia en las referencias usadas por cada institución, dado que el 
conocimiento en diferentes autores y la praxis les ha brindado resultados positivos 
en la aplicaciones de cada una de las teorías. 
Además concluyen que en cuanto a modos ventilatorios, la presión control es el 
modo predilecto en la población pediátrica de acuerdo a la literatura; sin embargo 
en el proceso de destete existe una amplia dispersión en los resultados de los 
modos usados observando una afinidad en los modos convencionales y llama 
específicamente la atención el uso de un nuevo modo ventilatorio como lo es el 
Bilevel, lo que demuestra que la mayoría de los profesionales y las instituciones 
prefieren ser cautelosos en el uso de estos nuevos modos. 
 
 
19 
Finalmente, se deduce que cada profesional determina según sus conocimientos y 
criterio personal los predictores de destete a utilizar y el procedimiento a manejar 
en el destete. Se comenta que es necesario reunir y continuar estudios e 
investigación en el área debido a que no existe una investigación que pueda 
aplicarse a la población pediátrica no solo en Colombia sino también en México y 
el mundo. Se recomienda la creación, prueba y aplicación de una guía de manejo 
que permita a los profesionales encargados del destete ventilatorio pediátrico 
realizar dicho proceso de una forma más objetiva y precisa en forma individual, y 
en algún momento promover un consenso mundial 18,19, 21. 
 
Cuidados post extubación 
Llama la atención que de los trabajos revisados sobre el tema, son nulos los que 
mencionan los cuidados aplicables en la extubación inmediata para evitar el fallo. 
Se reconoce que la dexametasona es útil durante la extubación en pacientes con 
intubación prolongada, además de que ayuda a disminuir la necesidad de 
reintubación 20 sin que esto se haya investigado a fondo como parte del proceso 
de extubación. 
La evidencia en estos casos de reintubación muestra que esta se suele dar en las 
primeras 24 a 72 horas, demuestra que la división randomizada de pacientes 
luego de la extubación, asignándolos a cuidados estándar (oxigenoterapia y 
broncodilatadores) o a un grupo al que se le aplica ventilación no invasiva, no ha 
demostrado diferencia significativa en las tasas de reintubación; sin embargo, los 
autores afirman que si se identifica a pacientes con factores de riesgo durante la 
postextubación inmediata, y se les aplica ventilación no invasiva en forma 
 
 
20 
preventiva, las posibilidades de éxito son mayores (respecto a la necesidad de 
reintubación). En el caso puntual de los pacientes con síndrome de dificultad 
respiratoria aguda, la evidencia no parece favorecer el uso de ventilación no 
invasiva preventiva. A propósito de la utilización de ventilación no invasiva durante 
el proceso de desvinculación de la ventilación mecánica, DeanHess dice: "la 
ventilación no invasiva es usada en el periodo post extubación para acortar el 
tiempo de ventilación invasiva, para prevenir el fallo de extubación, y como rescate 
de una extubación fallida" 23. 
Los autores mencionan que su propia metodología es intentar extubar a los 
pacientes lo antes posible. Tal vez sea una manera agresiva de manejarlo, pero se 
procuran realizar en aquellos pacientes hemodinámicamente estables y con una 
prueba de ventilación espontanea de 30 minutos usando CPAP con 5 cmH2O o 
menos (en algunos pacientes especialmente seleccionados) mientras están 
despiertos o sin recibir sedación. Así mencionan que si la condición que llevó al 
paciente a la ventilación mecánica mejoró, no tiene demasiadas secreciones y la 
fuente de infección fue identificada y tratada, se deciden a discontinuar la 
ventilación mecánica. Asimismo advierten que "[...] la tasa de fracasos de 
discontinuación de la ventilación mecánica es probablemente elevada cuando el 
interés primario del equipo es minimizar la duración de la ventilación mecánica. 
Contrariamente, una metodología conservadora que intenta minimizar la 
frecuencia y consecuencias del fallo de discontinuación de la ventilación mecánica 
aumentará, indudablemente, la duración de la ventilación mecánica en algunos 
pacientes" 23. Sostienen que tal proceder resulta en una menor aparición de 
complicaciones relacionadas a la UTI, aún a sabiendas de que la tasa de 
 
 
21 
reintubación puede ser elevada. Recomiendan el uso de ventilación no invasiva en 
pacientes extubados y con trabajo respiratorio normal y confortable, siendo de 
gran importancia no demorar la reintubación cuando sea necesaria (desarrollo de 
distress respiratorio, por ejemplo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
De los pacientes que Ingresan a las Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica más 
del 60% se somete a asistencia respiratoria con ventilación mecánica, y estos se 
exponen a los riesgos de lesión y complicaciones que conlleva esta terapéutica. El 
retiro del apoyo ventilatorio debe de considerarse de manera temprana en medida 
de lo posible. 
 A pesar de los diversos trabajos en el tema, en la actualidad en la Unidad de 
Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón, 
(como en la mayoría de Terapias en el país y el mundo) no disponemos de una 
ruta especifica de progresión o destete ventilatorio, dejando esta decisión al 
criterio médico el cual no siempre definitivo asociado a éxito de la extubación. 
 
Es por ello que en este estudio se realizó la siguiente pregunta de investigación: 
¿Cuáles son los factores clínicos, ventilatorios y gasométricos para el éxito 
de la extubación y retiro de la ventilación mecánica? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
V. JUSTIFICACION 
En el servicio de UTIP en 2015 se tuvieron 276 ingresos de los cuales 80% 
requirieron intubación y ventilación mecánica durante su ingreso, por lo cual se 
propone realizar un protocolo para la realización de extubación exitosa y así 
reducir tiempos de estancia hospitalaria prolongados y reintubaciones por toma 
de malas decisiones 
Los trastornos respiratorios son la principal causa de insuficiencia respiratoria en 
los niños, la cual puede ser abrupta o de manera insidiosa con deterioro gradualy 
progresivo de la función pulmonar, esta ventilación alveolar insuficiente conlleva a 
hipoxemia e hipercapnia, y de evolucionar puede ser mortal; una forma de detener 
la mortalidad por esta causa es a través de la ventilación mecánica 4, 7. 
El apoyo invasivo ventilatorio y la ventilación mecánica conlleva diversos riesgos y 
complicaciones, aunado a esto la prolongación de este recurso implica riesgos 
agregados como infecciones nosocomiales, así pues que se requiere su oportuno 
retiro. En la retirada ventilatoria debe considerarse además que una extubación 
fallida aumento el riesgo en el paciente de complicaciones que pudieran ser 
mortales. La incidencia en el fracaso de la extubación se reporta desde 5 a 29% y 
en los niños incrementa hasta 20% la tasa de fracaso a la extubación cuando la 
ventilación mecánica se mantiene más allá de 48 horas. 
Un error de criterio en cuanto al momento de la extubación tendrá repercusión 
sistémica con una morbimortalidad y la necesidad de prolongar la estancia 
hospitalaria y la asociación a compromiso cardiopulmonar y necesidad de 
reintubación, además de incrementar el riesgo de infecciones nosocomiales y 
hasta 8 veces el riesgo de neumonía nosocomial, y daño pulmonar 1, 17, 2, 19. 
 
 
24 
VI. OBJETIVOS 
 
a) Objetivo General 
Conocer los factores clínicos, ventilatorios y gasométricos para la extubación 
exitosa en pacientes críticos pediátricos 
 
 
b) Objetivos Específicos 
1. Determinar el momento en el que clínicamente es oportuna la extubación 
de los pacientes críticos pediátricos a través del análisis de parámetros 
objetivos. 
2 Describir las complicaciones asociadas a la falla de la extubación de la 
ventilación mecánica. 
3. describir el tiempo que se requiere en promedio de retiro de sedantes y 
paralizantes para éxito en la extubación. 
4. Identificar si la presencia de reflejo tusígeno y tolerancia a los modos 
SIMV y CPAP son predictores positivos de extubación exitosa. 
5. Identificar cuáles son las mejores medidas de cuidados postextubación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
VII. HIPOTESIS 
 
H0: Los pacientes pediátricos en estado crítico que requirieron ventilación 
mecánica con parámetros ventilatorios de Pip <13, Vol <6, FiO2 <30%, Índices de 
oxigenación normales <15, y clínicamente integridad neurológica con tolerancia al 
modo CPAP, tienen extubación exitosa. 
 
H1: Los pacientes pediátricos en estado crítico que requirieron ventilación 
mecánica con parámetros ventilatorios de Pip >13, Vol >6, FiO2 >30%, Índices de 
oxigenación normales >15, y clínicamente sin tolerancia al modo CPAP, tienen 
falla extubación. 
 
Los objetivos específicos 2, 3, 4 y 5 son descriptivos por lo que no se les realizan 
hipótesis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
VIII. METODOLOGIA 
 
a) Diseño del estudio 
Estudio diseñado de forma observacional, retrospectivo, longitudinal y analítico. 
b) Unidad de observación 
Pacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica y que 
permanecieron intubados o se intubaron en la misma durante su estancia. 
c) Universo de trabajo 
Se trabajó como universo de trabajo tomando de los expedientes de 126 niños 
ingresados a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, de quienes se tomaron los 
manejados con ventilación mecánica a quienes se les aplico un proceso de 
extubación independientemente del resultado. 
d) Cálculo de la muestra y sistema de muestreo. 
Se tomó de un total de 276 pacientes ingresados a la Unidad de Terapia Intensiva 
Pediátrica quienes estuvieron sometidos a ventilación mecánica y que se 
extubarón en la misma UTIP, se realizó el cálculo de muestra aleatorizada, 
considerándose 5% de margen de error con el 95% de confianza dando un total de 
126 pacientes como tamaño de muestra. 
 El número mínimo de sujetos se obtiene: 
 
 
 
 
 
z = Valor P encontrado en la tabla Z 
P = Porcentaje aproximado de las característica en estudio 
Q= Complemento a 100% del porcentaje (p) (100-p) 
d= Intervalo de confianza (porcentaje aceptado). 
 
d
z QP
n c
2
2
).(

 
 
 
27 
e) Definición de variables y operacionalización de las variables 
Variables Independientes 
- Edad: tiempo de vida del paciente al momento del ingreso, comprendido de 1 a 
168 meses (14 años). 
- Sexo: condición orgánica que distingue macho de hembra en los organismos 
heterogaméticos. El indicador es masculino y femenino. 
- Días de permanencia bajo ventilación mecánica; tiempo con permanencia de 
cánula endotraqueal y acoplamiento a ventilador mecánico desde el ingreso hasta 
el día de retiro de estos. 
Variables Dependientes 
- Extubación oportuna. 
- Complicaciones asociadas. 
- Tiempo requerido de retiro de sedantes. 
-Medidas postextubación. 
Variable Extubación oportuna 
Definición conceptual Retiro de apoyo ventilatorio en momento indicado al ya 
no requerirlo o presentar ventilación no dependiente de 
apoyo, sin repercusión o recaída. 
Definición operacional Índices gasométricos, parámetros ventilatorios y datos 
clínicos 
Indicador Rangos de parámetros gasométricos, parámetros 
ventilatorios. Datos clínicos presente y ausente 
Escala de medición Cuantitativa, y cuantitativa para datos clínicos 
Fuente Expediente clínico. 
 
Variable Complicaciones asociadas 
Definición conceptual Lesiones o patologías que se presentaron al momento 
posterior a la extubación y que se justifican por esta. 
Definición operacional Presencia de Neumonía nosocomial, edema de glotis, 
atelectasia y/o neumotórax. 
Indicador Presente o ausente. 
Escala de medición Cualitativa 
 
 
28 
Fuente Expediente clínico 
 
Variable Medidas postextubación 
Definición conceptual Medidas realizadas inmediatas a la extubación con 
intención de favorecer el éxito a la extubación 
Definición operacional Aplicación de Dexametasona y micronebulizaciones 
con adrenalina. 
Indicador Presente o ausente. 
Escala de medición Cualitativa 
Fuente Expediente clínico. 
 
 
f) Estrategia de trabajo 
Se analizó el libro de registros de registro de los ingreso a la Unidad de Terapia 
Intensiva Pediátrica de donde se seleccionaron todos los pacientes que ingresaron 
de julio 2015 a mayo 2016 que permanecieron intubados y a quienes se intentó 
extubar o se extubarón en dicha UTIP. Posteriormente en archivo clínico se 
recabaron expedientes de donde se obtuvieron los datos. Se realizó una base de 
datos en el sistema operativo ACCESS (ANEXO 1) para ingresar los datos 
recabados, en donde se incluyeron edad, sexo, número de expediente, fecha de 
ingreso a UTIP, fecha de retiro de sedantes, fecha de extubación, presencia de 
compromiso hemodinámico, días de permanencia bajo ventilación mecánica, 
registro de intentos de extubación y parámetros ventilatorios, gasométricos 
registrados en último momento previo a la extubación registrada, así como las 
Variable Tiempo promedio requerido de retiro de sedantes 
Definición conceptual Tiempo requerido desde la suspensión de los sedantes 
hasta el evento de extubación. 
Definición operacional Se medirá calculando el tiempo desde que se quitaron 
sedantes y paralizantes hasta que se realizó la 
extubación 
Indicador Horas 
Escala de medición Cuantitativa 
Fuente Expediente clínico. 
 
 
29 
complicaciones presentadas. A todos estos datos se les aplicaron pruebas 
estadísticas sistematizadas. 
g) Criterios de inclusión 
Todos los niños de 1 mes a 168 meses (14 años) de edad, que ingresaron a la 
Unidad de Terapia Intensiva pediátrica, quienes fueron sometidos a ventilación 
mecánica como parte del tratamiento y que fueron sometidos a un proceso de 
destete y extubación para retiro ventilatorio. 
h) Criterios de exclusión. 
Pacientes en edad neonatal. 
Pacientes con permanencia de menos de 24 horas con apoyo ventilatorio. 
Pacientes con patología pulmonar severa como Síndrome de Distres Respiratorio 
Agudo. 
Pacientes con cardiopatía complejacianozante con compromiso cardiopulmonar 
severo. 
i) Criterios de eliminación. 
Pacientes que fallecieron sin ser extubados. 
Pacientes que por secuelas o complicaciones no pudieron ser extubados y se 
trasladaron a otro servicio aun intubado o con traqueotomía. 
j) Análisis Estadístico 
Para el análisis de datos se utilizaron los programas de bases de datos Access y 
Excel, y de estadística SPPS para la creación de gráficos uso de pruebas 
estadísticos como Ji cuadrada, Razón de Momios (regresión logística binaria) y 
Kruskal-Wallis (X2) para valorar la relación asociada de los factores de riesgo en la 
falla de la extubación. 
 
 
30 
k) Consideraciones Éticas. 
En el desarrollo del presente trabajo se privilegio el principio de beneficencia y no 
maleficencia con los pacientes, considerando y respetando el criterio del médico 
tratante en cuanto a la decisión del destete y extubación de los pacientes 
observados. La realización del presente estudio se llevó a cabo con los datos 
obtenidos del expediente clínico, y sólo fueron utilizados para con fines 
académicos y manejados en forma confidencial para la investigación clínica del 
comportamiento clínico del neuroblastoma en un periodo de 10 años. En el 
presente trabajo se respetaron las normas éticas y de seguridad del paciente, 
como se encuentra dispuesto en la ley general de salud, en las normas de bioética 
internacional de investigación biomédica y la declaración internacional de 
Helsynsky 2013. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
IX. RESULTADOS 
Durante el tiempo de observación comprendido del 1º de julio del 2015 al 31 de 
mayo del 2016, ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Regional 
del Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón, un total de 276 pacientes, 
sin embargo no se tomaron en cuenta a los pacientes que ingresaron sin apoyo 
ventilatorio, los que fallecieron los que permanecieron por menos de 24 horas 
intubados y los que egresaron del servicio sin pasar por un proceso de extubación, 
es decir que se egresaron aun con ventilación mecánica por ejemplo con 
traqueostomía. El tamaño de muestra calculado fueron 126 pacientes de los 
cuales 81 fueron masculinos (64.3%) y 45 femeninos (35.7%). 
Los pacientes incluidos en el estudio entraron en rango de edad comprendido de 1 
a 168 meses (14 años), con predominio de los menores de 24 meses en ambos 
sexos con una edad media de 53.3 meses. Figura 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fuente: 126 pacientes hospitalizados en UTIP del HRAEN RNP Jul 2015 – May 2016 
 
Fuente: 126 pacientes hospitalizados en UTIP del HRAEN RNP Jul 2015 – May 2016 
El diagnóstico observado con mayor frecuencia como motivo de ingreso fue 
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) con presentación en 27 pacientes, 
(16%), seguido de Traumatismo Craneoencefálico Severo (TCE) (13%) y post-
operados de laparotomía por diversos padecimientos en 10%, siendo estos los 
tres principales diagnósticos. Figura 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se observó que el servicio de 
procedencia previo al ingreso a la 
Unidad de Terapia Intensiva 
Pediátrica fue Urgencias en un 71% 
y en segundo lugar de Quirófanos 
posterior a diversas intervenciones 
quirúrgicas. Figura 3 
 
 
 
33 
En cuanto al tiempo en el cual estos pacientes se encontraron sometidos a apoyo 
con ventilación mecánica se observó que el rango de tiempo comprendido fue de 2 
días como mínimo hasta 15 días como máximo, con un promedio de 4.8 días por 
paciente. 
 
De los pacientes de la muestra se observó una tasa de falla de la extubación de 
15%, encontrando que 19 de los 126 pacientes ameritaron reintubación en las 
primeras horas de postextubados. 
En estos pacientes se identificaron ocho causas asociadas, las cuales se 
describieron en las notas como motivo de la falla, encontrando neumotórax en 1 
caso (5%), inestabilidad hemodinámica 4 casos (26.5%), neumonía nosocomial 6 
casos (31.5%), edema de glotis 6 casos (31.5%), desnutrición 6 casos (31.5%), 
remisión incompleta de la causa de intubación 7 casos (37%), falla neurológica en 
7 casos (37%) y la más frecuente atelectasia en 11 casos (57.8%). Figura 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
PUNTUACION GL SIGNIFICANCIA
SaO2 <96% 5.389 1 0.020
IO2 >15 1.027 1 0.311
FiO2 >30% 3.700 1 0.049
Pip >13 2.716 1 0.099
COMPROMISO 
HEMODINAMICO 1.271 1 0.260
MODO SIMV 2.214 1 0.137
MODO CPAP 3.243 1 0.072
Tabla1. Factores relacionados con fracaso de extubación
Dentro de los factores relacionados con el fracaso al momento de la extubación se 
evaluaron factores clínicos tales como el compromiso hemodinámico (uso de 
aminas vasopresoras al momento de la extubación), presencia de reflejo tusígeno 
y esfuerzo respiratorio valorado con tolerancia al modo CPAP y descrito en notas 
previas a la extubación; Factores de programación ventilatoria como FiO2, Pip y 
volumen, además del uso en modo SIMV o CPAP. Y de medición gasométrica 
como la saturación arterial de oxigeno el cálculo del Índice de Oxigenación. 
Se aplicaron pruebas estadísticas como Ji cuadrada para el análisis de datos 
tomando todos los factores descritos, se encontró que dos valores presentaron 
significancia estadística: la saturación oxígeno por pulsioximetría <96% con una 
p= 0.020 y FiO2 >30% con una p=0.049, es decir se relaciona con falla a la 
extubación y puede ser considerado un factor indicador para el procedimiento y su 
éxito. Tabla 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se aplicó a los mismos factores prueba estadística de razón de momios corregida 
para valorar factores asociados a falla de la extubación, de la cual se reportó que 
los pacientes con SaO2 por debajo de 96, tienen el RM 4.010 (IC95 0.587-27.383). 
 
 
35 
Así mismo, en los pacientes con PiP >13 tuvieron RM 4.873 (IC95 0.751-31.632) y 
los que presentaron compromiso hemodinámico antes de la extubación RM 4.045 
(IC95 0.589-27.755), de los pacientes que requirieron FiO2 >30%, el 100% se 
asoció como causa de falla en la extubación. Tabla 2. 
 
Inferior Superior
SaO2 <96% 4.010 0.587 27.383
IO2 >15 0.137 0.007 2.704
FiO2 >30% 15090 0.000 0.000
Pip >13 4.873 0.751 31.632
COMPROMISO 
HEMODINAMICO 4.045 0.589 27.755
MODO SIMV 0.103 0.011 0.976
MODO CPAP 0.186 0.023 1.522
Tabla 2. Razón de momios corregida entre factores 
asociados a falla en extubación
MOMIOS 
CORREGIDA
95% C.I. para EXP
 
 
Se valoraron además los cuidados postextubación tomando en cuenta aplicación 
de Dexametasona intravenosa y micronebulizaciones con adrenalina como parte 
del uso en pacientes extubados en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. 
Encontrando que en el total de muestra se usó dexametasona se relacionó a 
buena evolución y éxito de la extubación. 
Se valoró el uso de adrenalina el cual es en menor frecuencia utilizado como 
medida postextubación, en donde se reportó nula significancia para en el éxito o 
fracaso de la extubación. Tabla 3. 
 
 
36 
MNB ADRENALINA DEXAMETASONA IV
Chi-cuadrado 125.000 1.312
gl 1 1
Sig. asintót. .000 .252
Tabla 3. Estadísticos de contrastea,b
a. Prueba de Kruskal-Wallis
b. Variable de agrupación: 126 pacientes 
 
Dentro de los resultados en cuanto al uso de sedantes, se encontró que con un 
95% de los pacientes de la muestra utilizaron midazolam y fentanyl para 
acoplamiento ventilatorio, sólo en un 30% se utilizaron paralizantes como 
vecuronio y tiopental, estos se asociaron a un tiempo promedio de 12 horas 
requeridos en su suspensión para favorecer recuperación de adecuado estado 
neurológico compatible con éxito en la extubación. 
Además se estudiaron otras variables como comorbilidades asociadas en 
específico desnutrición y existencia de más de un diagnóstico al ingreso, siendo 
los resultados poco valorables por la gran variedad de pacientes y sus 
características en la muestra de estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37X. DISCUSION 
Se encontró que del grupo de estudio de 126 pacientes la relación hombre mujer 
es de 1.8:1 con predominio de hombres, se presentaron 19 eventos de falla de la 
extubación quienes ameritaron reintubación lo cual representó un 15% respecto al 
total, estos datos son coincidentes con los reportados en la literatura a nivel 
mundial en donde a esta cifra se le da un rango desde 5 hasta 25% 11. 
Se comparó con los presentados en otros estudios similares, específicamente con 
el presentado por Fuentes M. y cols. en 2012 en el Centro Médico Nacional 20 de 
Noviembre del ISSSTE en donde observaron 85 pacientes en dos grupos de 
estudio con un total de 6 extubaciones fallidas2, es decir 7% del total de 
extubaciones y la relación hombre mujer fue casi similar 1.1:1. 
 
En cuanto a la aplicación de protocolos Fuentes M. y Cols. consideraron la 
aplicación de parámetros como prueba rápida de extubación, la cual comprende 
descenso gradual de la FiO2 hasta alcanzar una FiO2 de 50% como límite alto para 
la extubación2, el estudio realizado en el Hospital Regional de Alta Especialidad 
del Niño Dr Rodolfo Nieto Padrón, encontramos como índice altamente sensible 
un valor de FiO2 >30% asociado a la falla en la extubación. 
En el estudio de Fuentes M. se toman como medidas de confianza para 
extubación: estabilidad hemodinámica, controles gasométricos (pH, pCO2, pO2), 
oximetría de pulso >95%, estado neurológico. En nuestro caso se consideraron 
entre otros FiO2 y estabilidad hemodinámica los cuales se reportaron como 
factores asociados a la falla de la extubación, tal como lo expusieron en un trabajo 
de investigación similar realizado en 2013 por Iglesias A. y Cols.19 en donde se 
 
 
38 
aplicó un protocolo para el destete de la ventilación mecánica, se observó la 
aplicación de factores como desnutrición y tiempo de permanencia bajo ventilación 
mecánica, concluyendo no haber relación y/o importancia del estado de nutrición 
de los pacientes estudiados, lo mismo que en nuestro caso, no siendo un factor 
relevante, en este estudio se utilizó una prueba de ventilación expontanea y se 
concluyó que esta reduce el tiempo de ventilación mecánica, así pues dentro de 
las observaciones anotadas en el grupo de estudio del Hospital de Alta 
Especialidad del Niño Dr Rodolfo Nieto Padrón, se encontró que los pacientes que 
soportaron adecuadamente la asistencia mínima en modo CPAP, se asociaron a 
menor frecuencia en la falla de la extubación. 
 
 
 
39 
XI. CONCLUSIONES 
Los parámetros objetivos para extubación de los pacientes utilizados fueron: 
Estabilidad hemodinámica, tolerancia al modo CPAP, FiO2<30%, Sat O2>96%, 
Pip <13, Uso de modo SIMV. Dentro de las principales complicaciones fueron en 
orden de frecuencia, atelectasia, edema de glotis, neumonía nosocomial, etc. Un 
parámetro considerado fue el tiempo promedio de retiro de sedantes y 
paralizantes en promedio 12 horas. Los modos SIMV y CPAP no fueron 
predictores de extubación fallida. 
Se sugiere entonces a modo de protocolización, tomar todas las características del 
paciente de forma individual, valorar estado hemodinámico, remisión total de la 
causa de intubación, esfuerzo respiratorio y recuperación de adecuado estado 
neurológico, paulatinamente seguido de disminución de parámetros ventilatorios 
(Pip <13, FiO2 <30%), prueba de esfuerzo respiratorio traducida como tolerancia 
al modo CPAP, suspensión temprana de al menos 12 horas de sedantes y 
paralizantes, siendo estos los pasos a seguir sugeridos para registro en 
expediente clínico y evidencia del éxito de la extubación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
40 
XII. BIBLIOGRAFIA 
1. Conti G.; Piastra M.; Mechanical Ventilation for Children; Curr Opin Crit 
Care, 2016; 22 (1): 60-66. www.co-criticalcare.com 
2. Fuentes M.; Risco C.; Mote A.; Comparación de dos métodos de extubación 
en pacientes pediátricos críticamente enfermos; Pediatría de México 2012; 
14 (4); 160-165 
3. Valenzuela J.; Araneda P.; Cruces P.; Weaning FromMechanical Ventilation 
in Paediatrics. State of the Art; Arch Bronconeumol. 2014; 50 (3): 105-112. 
4. Montaño A.; Vargas A.; Jiménez S.; Utilidad del índice de CROP como 
marcador pronóstico de extubación exitosa; Med Int Méx, 2015; 31: 164-
173. 
5. Duyndam A.; Ista E.; Houmes R.; Invasive ventilation modes in children: a 
systematic review and meta-analysis; Critical Care; 2011; 15(R24):1-8. 
6. Carrillo A., López-Herce C.; Programación de la ventilación mecánica; 
Anales de Pediatría, 2013; 59 (1): 59-81. 
7. Farias J.; Vidal N.; Ventilación Mecánica en Pediatría; Sociedad Argentina 
de Terapia Intensiva; 2014; 3-18. 
8. Donoso A.; Arriagada D.; Cruces P.; Invasive Mechanical Ventilation: 
Update for the pediatrician; Arch Argent Pediatr; 2013; 111 (5): 428-436. 
9. Wolfler A.; Calderoni E.; Otonello G.; Daily practicd of mechanical ventilation 
in Italian pediatric intensive care units: a prospective survery; Pediatr Crit 
Care Med; 2011; 12 (2): 141-146. 
10. Ortiz G.; Dueñas C.; Lara A.; Bases de ventilación mecánica; Acta 
Colombiana de Cuidados Intensivos; 2013; 13 (2): 17-45. 
 
 
41 
11. Maclntyre N.; Evidence – Based Guidelines for Weaning and discontinuing 
Ventilatory Support: A Collective Task Force Facilited by the American 
College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care 
and the American College of Critical Care Medicine. TheAmerican College 
of Chest Physicians; 2008; 120: 375-396. 
12. Castro G.; Vera R.; Destete Ventilatorio un Enfoque Fisioterapéutico; Mov. 
Cient 2008; 2 (1). 
13. Liptzin D.; Connell E.; Marable J.; Weaning Nocturnal Ventilation and 
Decannulation in a Pediatric Ventilator Care Program; Pediatric 
Pulmonology; wileyonlinelibrary.com 2016; 4(1); 1-9. 
14. Iglesias N.; Pérez P.; Guirola P.; Resultados de la aplicación de un 
protocolo para el destete de la ventilación mecánica; Mediciego, 2013; 
19(1); 1-11. 
15. Nseir S.; Brisson H.; Marquette CH; Variations in endotracheal cuff 
pressure in intubated critically ill patients: prevalence and risk factors; Eur J. 
Anaesthesiol 2009; 26 (3): 229-234. 
16. Fernández J.; Ramírez G.; Guimelli C.; Asociación entre la presión 
corregida del balón endotraqueal y complicaciones en vía aérea superior 
postextubación; 2014; 43 (3): 121-124. 
17. Farias J.; Olazarri.F.; Ventilación Mecánica Pulmonar en Pediatría. Destete 
de la ventilación mecánica; 4ª Ed; Argentina; Panamericana; 2007:132-145. 
18. Cáceres P.; Avenia M.; Duarte M.; Diferencias que existen entre los 
predictores de Destete en pediatría reportados en la literatura y los usados 
 
 
42 
en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos de Bogotá; Mov.Cient; 
2011; 5(1): 51-65. 
19. Cruces P.; Donoso A.; Montero M.; Predicción de fracaso de extubacion en 
pacientes pediátricos. Experiencia de dos años en una UCI polivalente; 
Revista Chilena de Medicina Intensiva; 2013; 23(1): 12-17. 
20. Romero H.; Romero J.; Bastidas J.; Uso de dexametasona durante la 
extubación en niños hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo 
Neonatal del Hospital de San José, Bogotá D.C., enero 2013 a junio de 
2015; Repertorio de Medicina y Cirugía; 2016; 25 (2): 126-131. 
21. Izquierdo L.; Lara A.; De la Hoz M.; Medición de éxito y fracaso en 
extubación y su relación con los indicadores convencionales, en pacientes 
de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos en Bogotá, Colombia; Acta 
Colombiana de Cuidado Intensivo 2015; 15 (3): 170-177. 
22. Tapia-Rombo C.; Hernández A.; Factores asociados a falla en la 
extubación de recién nacidos y lactantes con displasia pulmonar.; 2012, 
México; 64 (3):262-274. 
23. McConville JF.; Kress JP.; Weaning Patients from the Ventilator; New 
England Journal Medicine; 2013; 13 (1): 367: 2233-2239. 
24. Randolph A.; Wypij D. Venkataraman S.; Effect of mechanical ventilator 
weaning protocols of respiratory outcomesin infants and children. JAMA; 
2002; 288:2561-2568. 
25. Venkataraman S.; Khan N.;Brown A.; Ventilatión of predictors of extubation 
success and failure in mechanically ventilated infants and children. Critical 
Care Medicine; 2002; 28: 2991-2996. 
 
 
43 
XIII. ORGANIZACIÓN 
RECURSOS HUMANOS 
a) Responsable del estudio: 
Dra. Anahy Cruz Aragón 
Medico residente de tercer año de pediatría. 
 
b) Directores de la tesis: 
Dr. Jose del Carmen Rivera Magaña 
Medico Pediatra, adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica del 
HospitalRegional de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón. 
 
Dr. Manuel Eduardo Borbolla Sala 
Maestro en Ciencias, adscrito al servicio de Investigación y Ensñanza del 
HospitalRegional de Alta Especialidad del Niño Dr. Rodolfo Nieto Padrón. 
RECURSOS MATERIALES 
a) Físicos 
I. Expedientes clínicos 
II. Base de datos 
III. Computadora 
IV. Internet 
b) Financiero 
Los propios del hospital y los recursos del propio investigador. 
 
XIV EXTENSION 
 
 
Se autoriza a la Biblioteca de la UNAM la publicación parcial o total del presente 
trabajo recepcional de tesis, ya sea por medios escritos o electrónicos. 
 
 
44 
XV. ANEXOS 
 
ANEXO 1. Caratula base de datos Access 
 
 
 
 
 
 
ANEXO 2. Cronograma de actividades 
 
 
 
ACTIVIDAD DIC 15 ENE 16 FEB 16 MAR 16 ABR 16 MAY 16 JUN 16 JUL 16 
DISEÑO DEL PROTOCOLO 
PRESENTACIÓN DEL PROYECTO 
RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA 
ANÁLISIS DE RESULTADOS 
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 
PRESENTACIÓN DEL DOCUMENTO FINAL 
EDICIÓN DEL DOCUMENTO 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
	Portada 
	Índice 
	I. Resumen 
	II. Antecedentes 
	III. Marco Teórico 
	IV. Planteamiento del Problema
	V. Justificación 
	VI. Objetivo 
	VII. Hipótesis 
	VIII. Metodología 
	IX. Resultados 
	X. Discusión 
	XI. Conclusiones 
	XII. Bibliografía 
	XIII. Organización XIV. Extensión 
	XV. Anexos