Indices-predictores-para-una-extubacion-exitosa-crop-vs-tobin

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
SECRETARÍA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
INDICES PREDICTORES PARA UNA EXTUBACION EXITOSA 
CROP VS TOBIN 
 
 
TESIS 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
 
 
MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRÍTICO 
 
PRESENTA 
 
 
 
DR. PEDRO COSME HUERTA RICO 
 
DIRECTOR DE TESIS 
DR. MARTIN MENDOZA RODRÍGUEZ 
 
 
---Ciudad de México, 2016--- 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
ESTE TRABAJO FUE REALIZADO GRACIAS AL APOYO 
PROPORCIONADO POR MIS PROFESORES DE LA ESPECIALIDAD DE 
MEDICINA CRÍTICA, DR. MARTIN MENDOZA RODRÍGUEZ, DR. ALFONSO 
LÓPEZ, DR. RENE HUERTA VALERIO, DRA. BLANCA ESTHELA HERRERA, A 
LOS CUALES AGRADEZCO CADA ENSEÑANZA, EN ESTE CICLO DE 
APRENDIZAJE QUE SE CULMINA CON ESTA INVESTIGACIÓN Y CON EL 
RESPALDO DE CADA UNA DE LAS PERSONAS QUE DIRIGIERON ESTE 
ANDAR. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
	
	
	
	
 
RESUMEN 
La ventilación mecánica (VM) es actualmente una herramienta muy 
utilizada para el soporte vital de los pacientes en todas las Unidades de Cuidados 
Intensivos en el mundo; tanto pediátricas como de adulto. Es una alternativa 
terapéutica que busca suplir los mecanismos fisiopatológicos de la función 
respiratoria mientras que el paciente tiene la incapacidad para realizar la misma, 
gracias a los avances tecnológicos nos brinda la oportunidad de suministrar un 
soporte avanzado de vida eficiente a los pacientes que se encuentran en estado 
crítico que tienen insuficiencia respiratoria. La función respiratoria básica busca el 
intercambio gaseoso de oxigeno y dióxido carbono, así como el perfecto equilibrio 
y control entre los diferentes componentes del sistema respiratorio, una falla 
severa en este proceso vital hará imprescindible la intervención medica inmediata, 
sin embargo, se deben realizar los cambios necesarios para optimizar el soporte y 
minimizar las complicaciones que pueden producirse por un uso inadecuado o 
ineficiente. El objetivo de la VM será dar soporte a la función respiratoria hasta la 
reversión total o parcial de la causa que originó la disfunción respiratoria, teniendo 
como pilares fundamentales: mejorar el intercambio gaseoso, evitar el daño 
pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio. Actualmente la VM es un tratamiento 
de soporte vital, en el que utilizando una máquina que suministra un soporte 
ventilatorio y adecuado aporte de oxigeno, facilita el intercambio gaseoso y el 
trabajo respiratorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria. La imposibilidad 
para un adecuado intercambio de oxigeno secundario a alguna enfermedad o 
lesión traumática, hace que la VM sea un recurso con extrema frecuencia usado 
en las unidades de cuidados intensivos, sin embargo el problema actual radica en 
el retiro de la misma por lo cual se establecen índices predictores de extubación 
como Tobin, clásicamente reconocido como uno de los mas importantes por su 
alta especificidad, sin embargo, se conocen otros índices como el de CROP el 
cual se plantea que presenta igual o mayor eficacia que el anterior por tener mayor 
numero de variables. 
 
Objetivo 
Determinar cuál es el mejor índice predictor para una extubación éxitosa en los 
pacientes con ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos del 
Hospital General de La Villa, aplicando los indices predictores CROP vs Tobin. 
	
Material y Métodos 
Se realizo un estudio clínico, longitudinal, prospectivo y comparativo constituido 
por 39 pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital 
General La Villa, de la Secretaria de Salud del Distrito Federal con apoyo 
mecánico ventilatorio en un periodo del 01 mayo del 2014 al 31 de mayo 2015. 
 
Resultados 
El Índice de CROP demostró ser estadísticamente significativo al tener una 
(p=0.006), respecto al índice de Tobin, en la comparación de este índice con la 
dificultad para la extubación y evitar reintubaciones. Siempre que se presentó un 
valor de índice de CROP >13 ml/resp/min, se asoció a decanulaciones sin 
complicaciones y disminución de los días de asistencia ventilatoria (promedio 5 
días) (p=0.023). El requerimiento de aminas vasopresoras (p=0.903) asociado al 
índice de CROP nó mostro relación estadísticamente significativa. 
Se determinó que la distensibilidad dinámica es uno de los factores mas 
importantes dentro de la ecuación del índice de CROP, se asoció de forma 
positiva, siempre que el paciente mostró mejores índices de distensibilidad el éxito 
de la extubación fue mayor siendo estadísticamente significativo (p=0.032). 
Conclusiones 
El indice de CROP es estadisticamente significativo en asociación a las diferentes 
variables clínicas, ventilatorias y gasométricas para predecir el éxito de la 
extubacion en paciente en la UCI y evitar la reintubación. 
 
Palabras clave: Indice de CROP, Indice de Tobin, Distensibilidad dinámica, 
extubación. 
ÍNDICE 
RESUMEN PAGINAS 
 
I. ABREVIATURAS……………………………………………………………. 1 
 
ll. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… 3 
 
III. RESULTADOS………………………………………………………………. 29 
 
IV. DISCUSIÓN………………………………………………………………….. 31 
 
V. CONCLUSIONES………………………………………………………….… 35 
 
VI. PROPUESTA………………………………………………………………… 37 
 
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………….. 39 
 
VIII. ANEXOS……………………………………………………………………….. 42 
 
 
 
 
 
 
 
ABREVIATURAS 
 
 
CROP Índice Predictor de Extubación Exitosa 
 
DD Distensibilidad Dinámica 
 
DE Distensibilidad Estática 
 
VM Ventilación Mecánica 
 
UCI Unidad de Cuidados Intensivos 
 
SIRA Síndrome de Insuficiencia Respiratorio del Aguda 
 
SRIS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica 
 
PIP Presión Inspiratoria Pico 
 
VT Volumen tidal 
 
PP Presión Pico 
 
PM Presión media 
 
CPT Capacidad Pulmonar Total 
 
CVR Capacidad Vital Residual 
 
Q Flujo 
 
R Resistencia 
 
RPV Relación Presión Volumen 
 
Ti Tiempo Inspiratorio 
 
Te Tiempo Espiratorio 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
Actualmente los servicios de salud a nivel internacional debido a la 
demanda de atención, han implementado diferentes formas de soporte 
multisistémico, uno de los servicios con mayor necesidad tecnológica son las 
Unidades de Cuidados Intensivos, en las cuales entre otras destaca la aplicación 
del soporte ventilatorio hasta en un 50% de los pacientes que se ingresan a dicho 
servicio1. La ventilación mecánica (VM) es el soporte avanzado a la respiración 
que de manera artificial introduce gas en el sistema respiratorio del paciente, por 
medio de un sistema mecánico externo o ventilador1. 
 
Existen diferentes tipos de ventiladores y modos ventilatorios, destacando dos 
grandes grupos; ventilación mecánica no invasiva y ventilación mecánica invasiva, 
la cual se aplicará a cada paciente de acuerdo a las demandas y requerimientos 
basados en lineamientos internacionales2. Sin embargo, independientemente de la 
patología por la cual el paciente requiere el soporte, se busca mejorar la fisiología 
pulmonar como parte de la homeostasis general del paciente.La VM con presión 
positiva es un tratamiento de soporte vital para los pacientes afectados por 
insuficiencia respiratoria aguda (IRA). La tecnología ha hecho mas simple el uso 
de la VM, los ventiladores de primera generación (comienzos del siglo XIX y 
mediados de la década de 1970) eran poco más que bolsas de anestesia 
mecánicas, incapaces de responder a la demanda del paciente, y contaban con 
sistemas de monitorización muy rudimentarios. 
Actualmente los ventiladores ofrecen la posibilidad de realizar maniobras de forma 
automatizada como el llamado Open lung tools, herramientas de destete y modos 
duales y tienen enormes capacidades de monitorización, que incluyen la 
visualización en pantalla de ondas de presión, flujo y volumen. Ademas brindan la 
posibilidad de vigilar la interacción paciente-ventilador, lo cual presupone mejora 
los procesos a fin de evitar biotrauma, ateletrauma, barotrauma o volutrauma2; sin 
embargo en muchas UCIs no tienen el recurso físico de esta tegnologia, por lo 
cual las maiobras de aplicación basadas en formulas matemáticas siguen tiendo 
especial uso a la hora de progresar de la VM a un paciente2 . 
 
Conceptos de mecánica del sistema respiratorio 
Auto-PEEP 
La espiración se produce porque la presión alveolar (Palv) es mayor que la presión 
en la vía aérea (Paw) lo que genera un flujo (Q) contra la resistencia espiratoria 
(R). La siguiente ecuación muestra la relación entre los determinantes. 
 
 
Normalmente, al final de una espiración, el sistema respiratorio llega a su 
capacidad residual funcional (CRF). Sin embargo, si el tiempo espiratorio (Te) no 
es lo suficientemente prolongado para permitir una exhalación completa, el 
sistema espiratorio no llega a la CRF y ese volumen atrapado (Vtrap) determina la 
aparición de Auto- PEEP. 
 
Índice de estrés 
La relación presión-volumen (RPV) del sistema respiratorio no es lineal sino que, 
en general, tiene una forma sigmoidea con dos extremos en los que E es mayor y 
una zona intermedia, relativamente lineal, en la que E( Elastancia ) es menor, los 
tres segmentos de la rama inspiratoria de la curva se encuentran separados por 
puntos de inflexión inferior (LIP) y superior (UIP), que permiten identificar las 
presiones en las que comienzan y terminan el reclutamiento y el desreclutamiento. 
Por lo tanto se ha postulado que el volumen tidal (VT) debería ocurrir en la zona 
central de la RPV, entre ambos puntos de inflexión2. 
. 
Resistencia 
Los cambios en la R (Resistencia) tienen una expresión muy diferente en los 
trazados de presión según se trate de VCV o de modos controlados por presión 
(PCV y PSV). 
El gradiente entre la presión pico y la presión de meseta se incrementa de manera 
paralela a la Resistencia. Durante la espiración, el aumento de la resistencia se 
traduce en una reducción del pico de flujo espiratorio y de la pendiente del trazado 
espiratorio2. En consecuencia la exhalación se prolonga, aumentando el Te y el 
tiempo necesario para que la presión alveolar se equipare con los niveles de 
presión de la vía aérea. Si este incremento de R se hace mayor, el Te no es 
suficiente para que el sistema respiratorio vuelva a su capacidad funcional residual 
y se produce atrapamiento aéreo2,3. Cuando la deflación pulmonar no es completa, 
la presión de meseta comienza a subir porque aumenta el volumen al final de la 
inspiración en el siguiente ciclo. En los diferentes modos ventilatorios, los efectos 
de cambio de R son muy variables. Durante la inspiración, a medida que 
incrementa la R se produce una reducción del pico de flujo inspiratorio, se 
prolonga el tiempo inspiratorio (Ti) y se reduce la presión meseta1. 
 
 
 
Elastancia 
Los efectos de los cambios de Elastancia, varían en función del modo ventilatorio 
usado, sea cual sea el modo ventila- torio utilizado. Por ejemplo en el modo 
controlado por volumen, un incremento de E determina un aumento de la presión 
de meseta. Durante la espiración, el aumento del gradiente de presión entre Palv y 
Paw genera un incremento del flujo, y a su vez reduce el tiempo necesario para la 
exhalación. En el modo control por presión, el incremento de E determina que el 
ventilador alcance más rápido la Palv, haciendo que el flujo se desacelere más 
rápido, se prolongue la pausa inspiratoria y se reduzca el Volumen Tidal (VT)1. 
Uno de los punto mas importantes de las variables fisiológicas anteriores es 
determinar las maniobras de neumoprotección pulmonar, pues cada paciente 
requiere manejo especial de sus variables ventilatorias con el fin de evitar lesiones 
asociadas a la ventilación mecánica2, como en cualquier otra terapia empleada, al 
utilizar la VM deben considerarse los riesgos y beneficios de esta intervención, 
tratando de trazar una serie de metas a cumplir2, siendo las principales: 
• Mantener adecuado intercambio de gases: 
• Garantizar la oxigenación 
• Garantizar la ventilación. 
• Reducir el trabajo respiratorio. 
• Garantizar la permeabilidad de la vía aérea 
Se debe garantizar las necesidades respiratorias del paciente, se debe 
procurar evitar los efectos colaterales a nivel pulmonar y hemodinámico 
principalmente. 
1. Para minimizar los efectos colaterales, los objetivos fisiológicos de la VM 
no tienen que estar en el rango normal, a veces puede ser beneficioso 
permitir una PaCO2 aumentada en lugar de los riesgos que provoca la 
hiperinsuflación pulmonar. 
2. La sobredistensión alveolar puede causar daño alveolar por volutrauma 
y/o barotrauma. Las maniobras para prevenirlo deben instituirse siempre. 
La presión meseta es el mejor parámetro clínicamente aplicable del 
promedio de la presión alveolar máxima, un valor alto de ésta (>35 
centímetros H2O y posiblemente > de 30CmH2O) puede causar más daño 
a los pacientes que los valores altos de FiO2.2 
3. La hiperinsuflación dinámica (HD) (auto PEEP o PEEP intrínseca) a 
menudo pasa inadvertida y debe medirse o estimarse, sobre todo en los 
pacientes con obstrucción de la vía aérea. El tratamiento debe dirigirse a 
limitar el desarrollo de la HD y sus consecuencias adversas en estos 
pacientes. 
INDICACIONES PARA EL INICIO DE LA VM. 
Son múltiples las indicaciones por las cuales un paciente puede requerir el soporte 
con VM, de manera general estas incluyen: 
1) Mantener el intercambio gaseoso (ventilación y oxigenación) 
2) Disminuir o sustituir el trabajo respiratorio 
3) Conseguir la expansión pulmonar 
4) Disminuir el consumo de oxigeno sistémico y por el corazón. 
Insuficiencia Respiratoria. 
La indicación principal para la asistencia a la VM es la insuficiencia respiratoria, 
definida como la presencia de oxigenación inadecuada ó ventilación alveolar 
inadecuada ó ambos. 
Una de las causas más frecuentes de hipoxemia e hipoventilación alveolar es la 
disminución de la capacidad residual pulmonar, dando lugar a la disminución de la 
relación ventilación/perfusión pulmonar (V/Q) o incremento de los cortos circuitos 
intra pulmonares de derecha-izquierda. Se debe establecer una presión positiva 
como meta en estos pacientes (presión media de la vida aérea) para reclutar 
alveolos colapsados o poco ventilados, tiene el objetivo de restituir la capacidad 
residual funcional fisiológica, mejorar la relación V/Q, disminuir los cortos circuitos 
intra pulmonares de derecha-izquierda, mejorar la distensibilidad pulmonar y 
disminuir el trabajo respiratorio. Lo anterior se verá reflejado en mejoría de la 
oxigenación arterial (aumento en la PaO2 y saturación arterial de oxigeno) y en la 
ventilación alveolar (disminución de la PaCO2)1. 
Insuficiencia Cardiaca. 
La insuficiencia cardiaca ya sea moderada o severa, tarde o temprano provocará 
una pobre reserva respiratoria, lo que resulta en un incremento en el trabajo 
respiratorio y finalmente falla respiratoria. El soporte con VM disminuye el trabajo 
respiratorio y disminuye lasdemandas de oxígeno del corazón. 
Alteraciones Neurológicas y Neuromusculares. 
Este tipo de alteraciones requieren VM por muchas razones. Primera; Ciertos 
problemas neuromusculares como síndrome de Guillain Barre, mielitis trasversa, 
botulismo e ingestión de drogas puede resultar en disminución de la ventilación 
por debilidad neuromuscular e hipoventilación, hipercapnia e hipoxemia. Segundo; 
las alteraciones del sistema nerviosos central que provocan disminución o pérdida 
del estado de alerta existe también pérdida de los reflejos protectores de la vía 
aérea, siendo necesario garantizar su permeabilidad mediante la intubación. 
Tercero; la VM se instituye deliberadamente para controlar la ventilación y prevenir 
isquemia cerebral secundaria.1 La VM puede iniciarse hasta que el paciente se 
recupere de su problema primario agudo, o bien en desórdenes neuromusculares 
crónicos como distrofia neuromuscular, sección del cordón espinal, sin embargo, 
un soporte prolongado en el uso de asistencia mecánica ventilatoria favorece 
mayor atrofia muscular y complicaciones ventilatorias. 
 
CRITERIOS PARA EL INICIO DE LA VENTILACION MECANICA. 
Existen diferentes criterios para iniciar la VM, los cuales se dividen en: 
Absolutos 
• Apnea 
• Ventilación alveolar inadecuada inminente: 
PaCO mayor de 50-55 torr (en ausencia de hipercapnea crónica). 
Capacidad vital menor de 15 ml/kg. 
Espacio muerto ó índice volumen corriente mayor de 6. 
 
• Falla en la oxigenación arterial (excepto hipoxemia crónica y cardiopatías 
cianógenas). 
• Cianosis con FiO2 mayor de 60%. 
Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60%. 
 
Gradiente A-a 100%. 
 
Relación V/Q disminuida (cortos circuitos) mayor de 15-20%. 
• Paro cardiorespiratorio. 
Relativos 
• Asegurar función ventilatoria. 
• Hipertensión intracraneal. 
• Insuficiencia cardiaca. 
• Disminuir el costo metabólico de la respiración. 
• Falla respiratoria crónica. 
• Insuficiencia cardiaca. 
• Estado de choque. 
 
 
 Por lo anterior todo paciente candidato a la asistencia mecanica ventilatoria, se 
debera extubar lo antes posible por lo cual se han establecido diferentes métodos 
predictores para la extubación exitosa. Uno de los mas usados es la valoración del 
índice de Tobin, útil, sencillo y con una sensibilidad elevada como predictor de 
éxito en la decanulación, sin embargo, no es el único, por lo cual ante la elevada 
incidencia de complicaciones durante el retiro de la ventilación mecánica se 
pueden utilizar algunos otros parámetros clínicos, paraclínicos o ventilatorios, 
entre ellos el índice de CROP, en el cual se asocian mediciones dinámicas 
proporcionadas por el ventilador. 
 
El período de la extubación es uno de los aspectos más desafiantes en el área de 
cuidados intensivos, el reconocimiento oportuno del inicio a la ventilación 
espontánea es esencial para reducir costos, morbilidad y mortalidad12. Varios 
predictores de destete se están empleando para evaluar el resusltado del retiro de 
la VM. 
 
El uso de parámetros predictores para el destete de la ventilación mecánica es un 
tema controversial, y los resultados de los estudios sobre este tema son 
divergentes. 
 
Independientemente de la utilización de índices predictores, se recomienda 
realizar de manera rutinaria la prueba de ventilación espontanea (SBT), para evitar 
complicaciones asociadas a la ventilación mecánica invasiva prolongada, definida 
actualmente como; VM durante más de 21 días y durante más de 6 horas/día1,2. 
Es importante realizar múltiples pruebas en los pacientes que se desea extubar; 
entre ellas, la evaluación de la tolerancia a la respiración espontánea por un 
periodo de 30 min a 2 horas, utilizando presión soporte (PSV) de 7 cmH2O y 
presión positiva continua (CPAP) o tubo en T1,2 . 
 
 
 
 Son numerosos los factores a evaluar antes de proceder a la extubación para 
que ésta sea exitosa, debiendo prestar especial atención a situaciones de riesgo 
como: Obstrucción en la vía aérea, síndrome de hipoventilación, síndrome de 
apnea obstructiva del sueño (SAOS), enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
(EPOC)3. Tomando en cuenta los estados fisiopatológicos que impactan en el 
retiro de la ventilación mecánica por ejemplo: Aumento del trabajo respiratorio, 
parámetros de ventilación inapropiados, distensibilidad dinámica y estática 
disminuida, neumonía asociada a ventilador, edema pulmonar cardiogénico o no 
cardiogénico, fibrosis y hemorragia pulmonar2,3, broncoconstricción de vía aérea, 
mayor carga de resistencia post extubación como el edema glótico y aumento de 
las secreciones de las vías respiratorias3,4,5. 
 
 Se deben resolver múltiples aspectos antes de intentar la extubación tomando 
en consideración la función cardiaca previa a la patología que llevó al paciente a 
requerir soporte ventilatorio. El aumento del trabajo cardíaco causado por el alto 
consumo de oxígeno que conduce a la disfunción miocárdica puede precipitar 
fallo en la decanulación5,6,7. A nivel neuromuscular se debe considerar la 
depresión del sistema nervioso central asociado a alcalosis metabólica, uso de 
sedantes y paralizantes, disfunción periférica y anomalías neuromusculares per 
se, otras situaciones de riesgo son los pacientes con transtornos 
neuropsiquiatricos, metabólicos como el uso de esteroides y desequilibrio 
hidroelectrolítico, nutriciónales como sobrepeso, desnutrición y requerimiento de 
nutricón parenteral por el riesgo de aumentó de CO23,7,8. 
 
 El éxito del retiro de la ventilación mecánica se define como la respiración 
espontánea por lo menos durante las primeras 48 horas después de la extubación, 
sin criterios clínicos o gasométricos de fallo en el procedimiento7,8. Un índice de 
destete o parámetro predictivo del mismo, evalúa el aspecto fisiológico 
determinado de la función respiratoria, con el objetivo de distinguir entre los 
pacientes que podrían tolerar el SBT y los que no2; siendo una prueba de 
diagnóstico para determinar la probabilidad de éxito de la extubación. 
 
Aunque el destete de la ventilación mecánica (VM ) tiene éxito en la mayoría de 
los casos, fallando el 20% al primer intento7, representa más del 40% del tiempo 
total de la ventilación mecánica9, variando en función de la etiología de la 
insuficiencia respiratoria . 
 
Los índices de destete tienen como objetivo establecer el pronóstico de 
extubación exitosa, que contrariamente a lo que muchos piensan, no se puede 
establecer por impresión clínica y prueba de respiración espontánea ( SBT ) por sí 
sola. Por lo tanto, se requieren de estós para proporcionar un pronóstico más 
preciso en el destete de la VM 11,12. 
 
Dentro de la ventilación mecanica se pueden estimar diferentes aspectos como 
son; la presión de oclusión en los primeros 100ms el cual valora el estimulo 
ventilatorio (P100). La fuerza muscular respiratoria se mide por medio de la 
presión inspiratoria máxima (PIM)13, tambien el volumen corriente valora aspectos 
dinamicos de la caja toracica, como son la distensibilidad tanto dinámica como 
estática, otras mediciones mas sencillas pero no menos importantes son la 
frecuencia respiratoria por minuto y las respiraciones rápidas superficiales. Lo 
relevante de los indices predictores radica en la asociación de mútiples 
parametros para tener mayor sensibilidad, por ejemplo el de CROP13,14 . 
 
Algunos de estos índices se describen a continuación: 
Respiración rápida y superficial. Representa la respuesta coordinada del paciente 
a la carga ventilatoria aplicada, este indice indica si el paciente puede respirar en 
un ambiente controlado. La respiración rápida superficial es la frecuencia 
respiratoria dividida por el volumen corriente, (f/Vt),1,14 esta se evalúa mejor 
cuando la respiración del paciente se asocia a presión positiva continua (CPAP). 
Tiene una sensibilidad del 97% y una especificidaddel 64.8%.1 con las ventajas 
que no necesita mediciones complejas y no depende del esfuerzo del enfermo por 
lo que se ha convertido en la actualidad en uno de los índices más confiables para 
predecir el destete unido al trabajo respiratorio. 
Sassoon y Mahutte repitieron el análisis de la respiración rápida y superficial, 
combinado con el de presión de oclusión en los primeros 100 ms ( P0.1 ). La 
presión generada se relaciona con el grado de estimulación de los músculos 
respiratorios, este fue un predictor más sensible y específico.14 
 
Yang y Tobin propusieron el índice CROP:8 
 
En el que Cdyn es distensibilidad dinámica, PImáx es la presión inspiratoria 
máxima, PAO2 es la presión parcial alveolar de oxígeno, PaO2 es la presión 
parcial de óxigeno y f es la frecuencia respiratoria. El índice de CROP tiene una 
especificidad del 89% al igual que algunos predictotes individuales. Valores >13 
ml/resp/min se asocian con extubación exitosa. 
 
Algunos estudios han encontrado una alta especificidad para la relación de presión 
de oclusión (P0,1) después del inicio del flujo inspiratorio, asociado a tolerancia en 
la extubación, por lo que para una mejor predicción de la extubación se anexó la P 
0.1, y a ese índice se llamó CORE:8,14 . 
 
 
 
 
Ambos índices proponen ser mejores predictores de éxito para una extubación y 
disminuir el número de extubaciónes fallidas.7 
 
PIM (también llamada fuerza inspiratoria negativa) es comúnmente utilizado para 
probar la fuerza muscular respiratoria en particular la del diafragma. Trwit y Marini 
describen un método para medir PI máx que no depende de la cooperación del 
paciente, en el extremo proximal del tubo endotraqueal se ocluye durante 20 a 25 
segundos con una válvula de una vía que permite que el paciente exhale pero no 
inhale, este procedimiento conduce al aumento en el esfuerzo inspiratorio y la PI 
máx se mide hacia el final del período de oclusión. Se ha demostrado que Pimáx 
menor a -20 y -30 Cm de H2O tiene una alta sensibilidad (86% a 95%) y baja 
especificidad (7 % a 69%) para predecir el resultado de la decanulación14,15,16. 
Estos resultados fueron confirmados por Bruton, que informó que PImáx ≤ -17 
cmH2O tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 50% para predecir 
el resultado de la extubación. Por lo tanto, debido a la baja especificidad 
confirmada, no es la PImáx suficiente por sí misma para predecir de manera fiable 
el resultado del destete, particularmente en los pacientes que presentan un PImáx 
> -20 a -30 cmH2O , o que representen mayor riesgo de complicaciones14,16,17 . 
 
La presión de oclusión de las vías respiratorias (P0.1) es la presión medida a la 
apertura de la vía aérea 0,1s después de inspirar contra una vía aérea ocluida. El 
P0.1 es un esfuerzo independiente y se correlaciona bien con el impulso 
respiratorio central, se considera que < 5 cm de H20 es compatible con extubación 
exitosa. Cuando se combina la relación P0.1/PImax dando un valor de <0,14 cm 
H2O, es un buen predictor temprano éxito. 5,14,17 
 
Capdevila y cols. reportaron que los pacientes con bajo P0.1 y P0.1/PIM tuvieron 
una extubación complicada. Mergoni y cols reportaron excelente predicción de 
éxito en el destete mediante P0,1/PIM, mientras que Del Rosario encontró valores 
similares de P0.1/PIM en pacientes con éxito y fracaso del destete10,16 . 
 
Un mayor riesgo de reintubación fue asociada con una reducción de 4,5 % en 
SVCO2 ( 88 % de sensibilidad , 95 % de especificidad , valor predictivo positivo de 
0,93 , y el valor predictivo negativo de 0,90 ). Jubran et al demostrarón que los 
pacientes destetados con éxito tenían un aumento en el índice cardíaco entre la 
VM y al final del protocolo de extubación. La SvCo2 baja puede conducir a la 
desaturación arterial rápida y una disminución relativa del oxígeno suministrado a 
los tejidos , por consiguiente puede incrementar VO2 de los músculos durante el 
SBT 18 . 
 
Volumen corriente 
Volúmenes corrientes espontáneos mayores a 5ml/Kg han sido considerados 
como buenos predictores de destete. Estudios más recientes han utilizado al 
volumen tidal como un modelo para discriminar el resultado entre el éxito y el 
fracaso de la ventilación mecánica. 
 
 
 
 
 
 
 
Frecuencia Respiratoria 
La taquipnea (f ≥ 30-35 respiraciones/minuto) es un marcador sensible de 
dificultad respiratoria, pero puede prolongar la intubación cuando se utiliza como 
un criterio exclusivo. El-Khatib y cols. demostró que el patrón de frecuencia de la 
respiración espontánea irregular con o sin períodos de apneas, no es un buen 
indicador de extubación exitosa17, 18 . 
 
El cociente PaO2/FiO2 (Presión arterial de Oxígeno/Fracción inspirada de 
oxígeno) es un parámetro de oxigenación, que relaciona la presión arterial de 
oxígeno con la fracción de oxígeno inspirada, es decir el porcentaje de oxígeno 
contenido en el aire respirado. Si se considera normal una presión arterial de 
oxígeno (PaO2) entre 75 y 100 mmHg y la Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2) 
al aire ambiente es de 21% (0,21), la PaO2/FiO2 normal será entre 350 y 450 
mmHg. Una PaO2/FiO2 < 300 mmHg define el Síndrome de Distrés Respiratorio 
Agudo según Berlin 2012, que de acuerdo a su gravedad sera por si solo un valor 
predictivo del éxito de la extubación. 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: 
 
La ventilación mecánica puede ser tan prolongada como el médico lo considere necesario 
o la misma patología lo requiera, es frecuente que se lleven a cabo extubaciones no 
programadas de las cuales, gran numero requieren pronta reintubacion por la falta de 
realización de diversas pruebas de ventilación espontánea, así como la mala desición de 
extubación basada en aspectos clínicos unicamente, sin considerar el uso de los múltiples 
parámetros establecidos en las Guías de Weaning. 
 
El éxito de la decanulación no se basa unicamente en la experiencia personal de cada 
médico, sino en criterios ya establecidos y en diferentes índices como el de CROP, que 
valora múltiples parámetros que predicen con mayor éxito un procedimiento de 
extubacion. 
 
Se destacan críterios para realización de pruebas de ventilacion espontánea, que en 
múltiples ocasiones se pasan por alto y son condicionantes de fracaso del retiro de la 
ventilación mecánica: 
 
• Relación PaO2/FiO2 >= 200 o SaO2 >= 90% con FiO2 ≤ 0,40 y PEEP ≤ 5 
cmH2O. 
• Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de hipotensión clínicamente 
significativa, que no requieran fármacos vasoactivos o requiere vasopresores a 
dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 mg/kg/min.). 
• Temperatura <= 38ºC. 
• Hemoglobina >= 8 gr/dl. 
• Nivel de conciencia adecuado, definido como paciente despierto o que se le 
despierta fácilmente. 
 
Por lo anterior se establece que al usar mayor numero de medidas dinámicas del paciente 
con ventilación mecánica, criterios clínicos y gasométricos, de forma diaria, y en 
diferentes ocasiones siempre que el paciente así lo permita por sus condiciones 
hemodinámicas, neurológicas y ventilatorias reflejara un mayor beneficio en la pronta 
extubación, favoreciendo de forma directa los costos de estancia hospitalaria en las UCIs, 
además evitará complicaciones potencialmente mortales en los pacientes que requieren 
tiempo prolongado de asistencia mecánica ventilatoria. 
 
Una vez iniciada la PVE (prueba de ventilación espontanea) es importante la vigilancia 
estricta del paciente durante toda la prueba, anotando la secuencia temporal de variables 
tales como frecuencia y ritmo cardiaco, presión arterial, SaO2 medida con oximetría de 
pulso, frecuencia respiratoria y signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio, tales 
como sudoración, empleo de músculos inspiratorios accesorios, tiraje intercostal. Esto 
permitirá establecer la tolerancia al final de la prueba o el fracaso durante su desarrollo, y 
dejaráconstancia además del motivo de dicho fracaso. 
 
Los criterios para definir fracaso empleando estos parámetros son empíricos, aunque en 
general se acepta lo siguiente: taquipnea > 35 resp/min; SaO2 < 90%; FC > 140 
latidos/min o un aumento mayor al 20% del valor basal; presión arterial sistólica > 180 
mmHg o diastolica >100 mmHg; y la aparición de sudoración o agitación psicomotora, 
alteraciones del estado de alerta, asi como aparición de arritmias y evidencia clínica de 
aumento del trabajo respiratorio nos indican que el paciente es incapaz de mantener la 
respiración espontánea y que la PVE debe ser pospuesta. En algunos casos, el registro 
de los eventos nos permitirá identificar factores específicos que causaron el fracaso y 
eventualmente tratarlo. 
 
Existen otros parámetros clínicos y de laboratorio, que aportan una información valiosa y 
son capaces por sí sólos de hacer suspender la PVE y el destete. La aparición de 
taquicardia o arritmias, hipertensión, sudoración y agitación, son signos de un alto nivel de 
catecolaminas producto del estrés al que está siendo sometido el paciente y premonitores 
de fatiga, debiendo suspenderse la PVE. En pacientes cardiópatas, esta condición puede 
asociarse a isquemia miocárdica o falla ventricular. La aparición de acidosis intramucosa 
gastrica, es un predictor precoz de falla de destete, pero requiere el uso de un tonómetro 
gástrico. 
 
El uso de índices que combinen diferentes parámetros aumenta el rendimiento de cada 
uno por sí sólo, pero requiere cálculos que a veces son complejos y nunca son perfectos. 
El índice CROP (compliance, respiartory rate, oxygenation, PIM), también descrito por 
Yang y Tobin, incorpora mas datos a valorar en el paciente que el de Tobin el cual debido 
a su sencillez es el mas utilizado en la clínica. Por lo tanto el siguiente trabajo permite 
establecer que el uso del indice CROP es más efectivo para predecir una extubación 
exitosa y así disminuir el riesgo de reintubación del paciente. 
 
¿Cuál es el mejor índice predictor para una extubación éxitosa en el paciente con 
ventilación mecánica CROP vs Tobin? 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Una serie de variables se han empleado para intentar predecir el resultado de la 
ventilación espontánea. Los índices que generalmente se mencionan son la 
ventilación minuto, la frecuencia respiratoria, el VT, la PImax, y más 
recientemente, el índice FV/VT y la actividad del centro respiratorio, evaluada con 
la presión de oclusión (P0.1). Asimismo el índice de CROP tiene algunas de estas 
variables. 
 
El estudio presenta ausencia de duplicación, en los Hospitales de la Secretaria de 
Salud del Distrito Federal, no existen guías propias para la extubación de los 
pacientes, ni formatos donde se obtengan índices que nos ayuden a predecir una 
extubación exitosa, este estudio determinará cual de los dos índices empleados es 
el mejor para predecir una extubación exitosa a fin de evitar reintubaciones, siendo 
prioritario para evitar mayor tiempo de estancia en la UCIA, mayor tiempo de 
asistencia en la ventilación mecanica y disminuir neumonías asociada a 
ventilación mecánica, es viable pues requeriere recoleccion de datos basados en 
los registros obtenidos de los ventiladores y párametros clinicos obtenidos de los 
monitores en todas las Unidades de Cuidados Intensivos de la Secretaria de Salud 
del DF. Los resultados se aplicarán y en base a ello, realizaremos 
recomendaciones para elaborar un protocolo y un algoritmo para el proceso de 
extubación en los pacientes con asistencia mecanica ventilatoria, no representa 
problemas éticos, no se expondrán a los individuos a estudios que comprometan 
su vida o su terapéutica, solo se realizarán cálculos matemáticos de algunas 
variables registradas por el ventilador, para realizar dicha comparación. 
 
Este estudio se ajusta a las Normas Éticas Institucionales y a la Ley General de 
Salud en materia de investigación, así como a la declaración de Helsinki en la 
décima octava Asamblea Mundial en 1964, ratificada y perfeccionada en el 
congreso de Tokio Japón, en 1975, en Venecia en 1983, en Hong Kong en 1989, 
en Sudáfrica 1996 y en la 52ª Asamblea General en Edimburgo. Así como a las 
normas y procedimientos en materia de investigación que rigen en las instituciones 
de salud. 
 
 
OBJETIVOS: 
 General 
1. Demostrar qué el índice predictor de CROP es mejor para una extubación exitosa 
en el paciente con ventilación mecánica que el índice de Tobin. 
 
Específicos 
1. Aplicar las variables que utilizan cada uno de los índices de extubación 
CROP y Tobin. 
2. Conocer las causas que llevaron al paciente a ventilación mecánica. 
3. Determinar el tiempo en que se realizó la extubación de los pacientes. 
4. Comparar los índices de extubación (CROP y Tobin) con la relación 
Pa02/Fi02 y la SvcO2. 
5. Determinar las causas por las cuales no se logró una extubación exitosa. 
6. Determinar cuantas pruebas de ventilación espontánea se realizan en cada 
paciente con las dos escalas. 
7. Conocer los datos demográficos; edad y genero. 
8. Conocer las patologías asociadas que contribuyeron al fracaso del destete. 
9. Determinar la relación del uso de vasoactivos con la extubación. 
10. Conocer días que requirieron de ventilación mecánica. 
11. Conocer el tiempo en el cual se logro la extubación con éxito. 
 
 
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 
Se realizó un estudio clínico, longitudinal, prospectivo, comparativo. 
 
DEFINICIÓN DEL UNIVERSO 
Criterios de Inclusión 
1. Pacientes con apoyo mecánico ventilatorio por mas de 48 horas desde su ingreso 
o durante su estancia en la unidad. 
2. Pacientes de cualquier género. 
3. Pacientes mayores de 18 años. 
4. Pacientes con cualquier comorbilidad y diagnóstico de cualquier etiología. 
5. Pacientes que ingresen a la UCI en el periodo del estudio 
 
 
Criterios de Exclusión 
1. Pacientes con ventilación mecánica menor a 48 horas. 
2. Pacientes ingresados con traqueostomía 
3. Pacientes menores de 18 años 
 
Criterios de Eliminación 
1. Pacientes quienes no tengan expediente completo 
2. Pacientes que se trasladan a otro hospital 
3. Pacientes que fallecen durante su estancia en la UCI 
4. Paciente que tengan mas de 3 pruebas de extubación fallida 
 
Tipo de Muestreo 
Censo 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
Se realizó un estudio en 45 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos 
del Hospital General La Villa de la Secretaria de Salud del Distrito Federal con apoyo 
mecánico ventilatorio en un periodo comprendido del 01 mayo del 2014 al 31 de mayo 
2015 a los cuales se les aplicaron las pruebas de retiro de la ventilación mecánica. 
 
PROCEDIMIENTOS 
 
Ubicación temporal y espacial 
Se realizó el estudio en pacientes que ingresaron a la UCIA con asistencia mecánica 
ventilatoria, o bien aquellos que durante su estancia requirieron soporte ventilatorio, en el 
periodo del 01 mayo del 2014 al 31 de mayo 2015. De un total de 45 pacientes captados, 
de acuerdo a los criterios establecidos previamente de inclusión y exclusión, se realizó la 
base de datos en el formato de recolección, incluyendo datos generales como edad, 
diagnóstico de ingreso, días de estancia hospitalaria, patología previa a la asistencia 
mecánica ventilatoria, uso o no de vasoactivos, los parámetros fisiológicos de frecuencia 
cardiaca, frecuencia respiratoria, la relación PaO2/FiO2, el propio índice de Tobin y el de 
CROP, si es que presentaron dificultad a la extubación, la distensibilidad dinámica y 
estática. Se estableció un valor numérico a cada variable, de tal manera que se agruparon 
las diferentes variables de éxito al decanular al paciente, para determinar la eficacia de los 
predictores de extubación Índice de CROP y Tobin. 
 
 
DEFINICION DE VARIABLES 
 
VARIABLE TIPO DEFINICION 
OPERACIONAL 
ESCALA DE 
MEDICION 
 
CALIFICACIÓN FUENTE CONTROLÍndice de 
Tobin 
Independiente Observándose durante un 
minuto volumen y 
frecuencia respiratoria, se 
midió volumen corriente en 
cada respiración. 
 
f/VT 
<30 
>105 
< 30 1 
30-60 2 
61-105 3 
> 105 4 
 
 
numérica 
CROP Independiente Comparación de diferentes 
valores predictivos para la 
extubación basados en la 
distensibilidad dinámica, 
presión inspiratoria 
máxima , presión parcial 
alveolar del de oxígeno, 
presión parcial de oxigeno 
y la frecuencia 
respiratoria. 
 
 
CROP= 
 
∫Cdyn X PiMax 
X (PaO2 / 
PAO2)∫ 
 f 
>13 - 1 
<13 - 2 
ml/resp/min 
Extubación Dependiente La discontinuación 
progresiva del soporte 
ventilatorio 
Cualitativa Extubación simple 1 
Extubación difícil 2 
Extubación prolongada 3 
 
 
 
numérica 
Sexo Control Género que define al 
individuo en masculino y 
femenino 
Continua Masculino 1 
Femenino 2 
 
 
numérica 
 
Edad Control Tiempo cuantificado en 
años desde el nacimiento a 
la fecha de evaluación 
inicial 
Continua 18-30 1 
31-40 2 
41-50 3 
51-60 4 
61-70 5 
mas de 71 6 
 
 
Numérica 
SIRA Independiente Reacción inflamatoria 
aguda uniforme y no 
específica difusa y 
progresiva del pulmón ante 
una variedad de causas 
Nominal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leve PaO2/FIO2 200- 300 
mmHg 1 
 
Moderado PaO2/FIO2 
100-200 mmHg 2 
 
Severo 
PaO2/FIO2 <100mmHg 3 
Porcentaje 
 
 
 
Antecedent
es 
patológicos 
antes del 
destete 
 
 
Dependiente 
 
 
Causa de la insuficiencia 
respiratoria que llevó al 
paciente a la ventilación 
mecánica 
 
 
Cualitativa 
Enfermedades respiratorias 1 
 
 
Numérica 
 
 
 
 
 
Enfermedades 
cerebrovasculares 2 
Enfermedades coronarias 3 
Quirúrgicos complicado 4 
Enfermedades Traumáticas 5 
Enfermedad hipertensivas del 
embarazo 6 
Enfermedades metabólicas 7 
 
 
 
 
Frecuencia 
cardiaca 
Control Frecuencia cardíaca Cuantitativa 60-90 x' 1 
91-120x' 2 
120-140x' 3 
> 140x' 4 
Numérica 
Uso de 
aminas 
presoras 
Control Se tuvo en cuenta dosis de 
dopamina®, dobutamina®, 
nitroglicerina. 
Cuantitativa no 1 
0.1-5mcg/kg/min 2 
>5mcg/kg/min 3 
 
Mcg/kg/min 
 
 
 
 
Presión 
parcial de 
O2 (PaO2) 
Control Presión parcial del gas en 
equilibrio con la sangre. 
Cuantitativa 30-35mmHg 1 
36-40mmHg 2 
41-45mmHg 3 
46-50mmHg 4 
> 50mmHg 5 
 
 
mmHg 
 
 
Presión 
parcial de 
CO2 
(PaCO2) 
Control Corresponde a 
la presión ejercida por el 
CO2 libre en plasma. 
Cuantitativa 30-35mmHg 1 
36-40mmHg 2 
41-45mmHg 3 
46-50mmHg 4 
> 50mmHg 5 
mmHg 
Saturación 
arterial de 
oxígeno 
(SO2) 
Dependiente Medida directa del 
porcentaje de saturación 
arterial de oxígeno de la 
hemoglobina oxigenada 
(SaO2) en los vasos 
pulsátiles 
Cuantitativa >80 mmHg 1 
79 a 60 mmHg 2 
< 60 mmHg 3 
mmHg 
Fracción 
inspirada 
de O2 
Dependiente Fracción inspirada de 
oxigeno que varía 
dependiendo de el 
dispositivo que se utilice 
para administrarlo 
Cuantitativa >50 mmHg 1 
50 a 40 mmHg 2 
39 a 30 mmHg 3 
<30 mmHg 4 
mmHg 
Frecuencia 
respiratoria 
Dependiente Número de respiraciones 
por minuto 
Cuantitativa <20 1 
20 a 30 2 
>30 3 
numérica 
 
 
Tamaño de la muestra 
Muestreo a conveniencia de acuerdo a los criterios de inclusión 
 
Fuentes e instrumentos para recolección de datos: 
Se utilizara hoja de recolección de datos 
 
Procesamiento estadístico: 
Plan de tabulación 
Excel, SPSS, Stata 
 
Estadística descriptiva: 
Medidas de tendencia central (Media, mediana, moda) y desviación estándar 
 
Estadística analítica o Inferencial: 
Se realizó análisis estadístico descriptivo: cálculo del promedio y desviación estándar para 
identificar la tendencia en las variables cuantitativas y los porcentajes para las variables 
cualitativas. Las diferencias significativas entre los dos porcentajes fueron evaluadas 
mediante la prueba de diferencia de proporciones y la prueba de Chi-cuadrada (valor Chi); 
para la diferencia de los promedios se uso la prueba t-student (valor t), se determinó los 
valores estadísticamente significativos por medio del programa estadístico SPSS y Stata. 
 
Recursos humanos 
Residentes de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico en el Hospital 
General de La Villa. 
 
Recursos materiales 
Hojas de papel Bond, fotocopias del instrumento de evaluación, impresiones de 
documentos originales, lápices de grafito, bolígrafos, borradores para lápiz, computadoras 
, impresoras. 
 
Recursos físicos 
Unidad de Terapia Intensiva del Hospital General de La Villa, de la Secretaria de Salud 
del Distrito Federal. 
 
 
 
 
 
 
III. RESULTADOS 
 
Durante el tiempo de estudio se analizaron 45 pacientes que ingresaron a la Unidad de 
Cuidados Intensivos del Hospital General La Villa, cumpliendo criterios de inclusión solo 
39 de ellos y con requerimiento de asistencia mecánica ventilatoria, se les aplicaron los 
criterios de destete de ventilación mecánica (CROP y Tobin). Edad promedio de 52 años y 
desviación estándar de 14.5 años. 
Se observo que hubo un mayor número de pacientes masculinos 61.5% vs. 38.5% del 
género femenino; y de estos pacientes, se determinó su causa de ingreso a la unidad 
agrupándolas en enfermedades respiratorias (15.4%), cerebrovasculares (12.8%), 
coronarias (12.8%), complicaciones posoperatorias (12.8%), traumáticas (23.1%), 
enfermedad hipertensiva del embarazo (5.1%) y enfermedades metabólicas (17.9%). La 
totalidad de los pacientes ingresaron con apoyo mecánico ventilatorio y sedoanalgesia, de 
los cuales 46.2% fueron extubaciones simples, 41% extubaciones difíciles y 12.8% 
extubaciones prolongadas, 6 pacientes requirieron de traqueotomía convencional, sin 
necesitar asistencia mecánica ventilatoria únicamente tienda traqueal. 
Se consideraron diferentes variables para determinar el retiro acertado de la ventilación 
mecánica, se valoró el Índice de Tobin y el índice de CROP, ambos, predictores de éxito 
en extubación, actualmente usados. 
De acuerdo a la literatura el mejor índice predictor de extubación se considera el de Tobin 
sin embargo, en el presente estudio no se observó correlación entre este índice y las 
demás variables, con un resultado estadísticamente no significativo ( p= 0.464 ) por lo 
cual al ser esté un parámetro en el que se validan los valores aislados y dependientes 
incluso de las condiciones del paciente al momento de la progresión mecánica 
ventilatoria, en comparación con otros, presenta mayor reintubación en los pacientes que 
se realizó por si solo este índice, para el retiro de la ventilación mecánica. Al comparar 
Tobin con la dificultad para la extubación presenta una ( p=0.79 ) demostrando que no es 
estadísticamente significativa y no tiene relación con la probabilidad de la extubación. Al 
comparar Tobin con PaO2/FiO2 se obtuvo ( p=0.389 ) lo cual no es significativo, dado que 
se consideró en el estudio solo a los pacientes con SIRA medio o leve. Al relacionar el 
índice de Tobin con el uso de aminas vasopresoras, se encontró que tiene una (p=0.481). 
La relación Tobin con distensibilidad dinámica, los resultados no son significativo dado 
que se presentó una (p=0.064), llama la atención que la relación con este último valor 
puede asociarse a mayor posibilidad de éxito en la extubación, sin embargo, este dato no 
es considerado de forma establecida en el predictor en cuestión. 
 
Por otro lado el Índice de CROP el cual incluye diferentes valores demostró que es 
significativamente estadístico al tener una (p=0.006). En la comparación de este índice 
con la dificultad para la extubación siempre se asoció un mayor éxito al obtener un 
resultado >13 ml/resp/min, llevando a decanulaciones sin complicaciones y con menor 
estancia en la UCIA con un promedio de 5 días(p=0.023). Un 53% mantuvieron una 
PaO2/FiO2 entre 200 a 300mmHg y ninguno con valor menor de 100mmHg (p=0.013) lo 
cual es importante destacar que los pacientes con patología pulmonar intrínseca leve o 
media pueden progresarse de acuerdo al valor de PaO2/FiO2. No tiene significancia 
estadística la relación del índice de CROP con la patología previa a la extubación 
(p=0.901) y el requerimiento de aminas vasopresoras (p=0.903) tampoco mostró relación 
estadísticamente significativa. El uso de este índice predictor se asocio de forma positiva, 
siempre que el paciente mostró mejores índices de distensibilidad dinámica (p=0.032). 
 
IV. DISCUSIÓN 
 
De los 39 pacientes que se incluyeron en el estudio el género mas afectado fue el 
masculino con 61.5% y el femenino con el 38.5%, la media de edad fue de 52 años y la 
mediana de 55, moda de 32, desviación típica de 14 años con una varianza 212 y rango 
de 54 años, reportando Chi-cuadrada de .673. 
 
Los días de estancia hospitalaria fue en promedio de 9 días, con máximo de 23 y mínimo 
de 6 días, con una media de 10 y un rango de 17 días (Chi-cuadrada de .370). De los 
cuales, la mayoría estuvo en el servicio de Cuidados Intensivos 5 días, con un máximo de 
7 y mínimo de 3, media de 5.1, desviación estándar de 1.23 (Chi-cuadrada de .751). 
 
La frecuencia cardiaca tuvo media de 105, la moda se mantuvo en el rango de 91-120 con 
un 59%, una varianza de 397, reportando Chi-cuadrada de .006 con p significativamente 
estadística <0.05; de acuerdo con lo reportado en la literatura, según Shapiro y Cols. una 
frecuencia cardiaca mayor al 30% sobre la basal incrementa la posibilidad de fracaso de 
la extubacion2, en este estudio la FC no tuvo un efecto directo en la falla de la 
decanulación ya que solo el 12% de los pacientes sobrepasaron el rango propuesto para 
fallo de la misma. 
 
La frecuencia respiratoria tuvo una media de 25, con una moda en el rango de 20-30, 
representando el 66.7% de los pacientes, con Chi-cuadrada de .440, lo cual no mostró 
significancia estadística. Sin embargo esta bien establecido que el aumento de la FR 
favorece el fallo de la decanulación cuando aumenta 20% de la basal, lo que favorece 
retención aguda de CO2, los cuales son criterios establecidos que se consideran 
determinantes en el fracaso de la extubación, de acuerdo a las guías de Weaning6. 
 
 
La relación PaO2/FiO2 tuvo un porcentaje de 53.8% en el rango de 200-300 y 15% de 
100-200, reportando (Chi-cuadrada de .013), con p significativamente estadística; por lo 
que se pudo demostrar que una relación PaO2/FiO2 mayor de 200 favorece la extubación 
de manera exitosa. 
 
Las patologías previas a la decanulación tuvieron una media de 4.03, con un 23.1% en 
enfermedades traumáticas, seguidas de las enfermedades metabólicas con 17.9%, y 
15.4% en enfermedades respiratorias. Las enfermedades cardiovasculares, coronarias y 
posoperatorias representaron 12.8% cada una y en ultimo lugar la enfermedad 
hipertensiva del embarazo con 5.1%, (Chi-cuadrada de .901). Lo anterior demuestra que 
la patología que llevo al paciente a la Unidad de Cuidados intensivos no esta directamente 
relacionada con el fallo de la extubación y solo se relaciona con los días de estancia 
hospitalaria, de acuerdo a lo propuesto por Kollef y Cols. se establece que una de las 
causas del fracaso de la ventilación mecánica no esta relacionada con la patología inicial 
que requiere el soporte mecánico ventilatorio, sin embargo, hasta el 35% de estos 
pacientes presentan fallo en la extubación debido a las complicaciones de la ventilación 
mecánica prolongada6. 
 
Las aminas presoras tuvieron una media de 1.95, con 53.8% en el rango de 0.1-5 
mcgkgmin, 25.6% los que no requirieron aminas y 20.5% los que necesitaron dosis 
mayores a 5mcgkgmin, demostrando Chi-cuadrada de .903. Según Vallverdú, el 
requerimiento de fármacos vasopresores se traduce clínicamente como un estado 
cardiovascular afectado y por lo tanto inestabilidad hemodinámico, lo cuál repercute en el 
éxito de la decanulación; dentro de los criterios establecidos para decanulación esta el 
cese o dosis mínima de vasoactivos, lo cual coincide con este estudio, a menor dosis, 
mayor éxito17. 
 
La distensibilidad dinámica con 53.8% en menores de 50ml/cmH2O y 46.2% en mayores 
de 50ml/cmH2O, con Chi-cuadrada de .050, con p significativamente estadística, 
demostrando que la distensibilidad por arriba de 50ml/cmH20 favorece las extubaciones 
simples en un 66%, según lo propuestos por Tobin y Yang, al usar múltiples valores 
dinámicos, la tasa de éxito en la extubación será mayor, entre ellos, una de las principales 
y más importantes variables es la distensibilidad dinámica3. 
 
La SaO2 tuvo una media de 72, con moda en el rango entre 79-60 representando 61.5%, 
con Chi-cuadrada de .477. En el rango anterior se encuentra el 72% de los pacientes que 
tuvieron una extubación simple, lo que pudiera traducir que los rangos mayores de SaO2 
favorecen la decanulación, sin embargo del 100% que tuvieron valores por arriba del 80, 
50% presentaron una extubación difícil, además de que no fue posible realizar 
extubaciones programadas en pacientes con SaO2 por debajo de 60 dado su 
inestabilidad hemodinámica, ya que condiciona una mala respuesta clínica y tolerancia a 
la extubación13. 
 
El FiO2 tuvo una media y moda situada en <0.5 con 84.6% y los pacientes que requirieron 
>50% fueron el 15.4%, con Chi-cuadrada .027 y p significativamente estadística, 
demostrando lo que Ely y cols. proponen en su estudio, que el menor uso de oxigeno 
favorece menor lesión en el parénquima pulmonar y se traduce un estado clínico de 
mejores características, favoreciendo el intercambio alveolo-capilar permitiendo mayor 
éxito de la extubación5. 
 
En cuanto a PIM, 41% estuvieron por debajo de 10cm/H2O y 56.4% mayor a 10 cm/H2O, 
reportando Chi-cuadrada de .265, lo cual no tiene relación con lo esperado en el estudio, 
ya que la necesidad de mayor presión en la ventilación mecánica nos habla de un 
funcionamiento pulmonar disminuido y por lo tanto mayor riesgo de fracaso en la 
decanulación5. 
 
En cuanto al índice de Tobin, 38.5% tuvieron mayor de 105 mientras que el 64.1% fueron 
>13 para el índice de CROP. Su relación de los diferentes índices con la dificultad para la 
extubación, demostrando una Chi-cuadrada para el índice de Tobin de .079 y para el de 
CROP de .023, lo cual muestra significancia estadística para el índice de CROP 
produciendo éxito en la decanulación siempre que se asocie a un valor >13mlrpm, lo cual 
coincide con lo reportado en los estudios realizados por Tobin y Yang en donde 
demostraron que 73% de sus los pacientes en su estudio tuvieron un éxito de la 
extubación cuando presentan >13mlrpm del índice de CROP. 
 
Los resultados obtenidos en este estudio ayudan a proporcionar información acerca de la 
fiabilidad de los índices de Tobin y CROP, ya que son escasos los estudios referentes a la 
comparación de estos dos índices. 
 
El índice de Tobin se considera el predictor mas fiable para la extubación, por lo cual se 
toma como criterio absoluto en la mayoría de los casos; sin embargo, con este estudio se 
demostró que no tiene significancia estadística en relación a la dificultad de las extubación 
ni con los demás parámetros descritos. En la mayoría de ocasiones no se considera de 
relevancia los criterios de destete establecidos lo cual puede llevar a reintubación 
temprana. 
 
El índice de CROP es un predictor poco usado en las unidades de cuidados intensivos, 
sin embargo, su relevancia radica en la asociación de diferentes parámetros medibles de 
forma objetiva. De esto el interés en compararlo con el índice predictor mas usado 
actualmente. 
 
Los resultados reflejaron que se tiene mayor posibilidad de éxito al usar el índice CROP 
en comparación con el Índice de Tobin para evitar la reintubación. Actualmenteel criterio 
de extubación en gran medida se basa en el uso de índices predictores por si solos, sin 
embargo, se requiere poner especial énfasis en los parámetros fisiológicos del paciente, 
ya que estos pueden llevar a falla en el retiro de la ventilación mecánica. 
 
El éxito del índice de CROP se basa en tomar diferentes variables modificables de 
acuerdo al estado propio del paciente y que en la mayoría de los ventiladores actuales 
son fácilmente medibles. 
 
V. CONCLUSIONES 
 
Se demostró en el presente estudio que el índice de CROP es estadísticamente mas 
significativo para evitar reintubación en comparación con el Índice de Tobin. 
 
Se determinaron las diferentes variables de los índices de extubación y al realizar la 
ecuación para obtener el valor de CROP se incluyen diversos parámetros sensables 
directamente por la dinámica paciente–ventilador y que al ser objetivos pueden suponer el 
éxito de la decanulación y evitar reintubaciones, los cuales de acuerdo al estudio 
demostraron que son eficientes para predecir el éxito en la extubación, siempre se 
recomienda el uso de múltiples mediciones para determinar el momento optimo de la 
extubación. 
 
Se determinó que la causa que mas frecuentemente llevo a los pacientes a requerir 
asistencia mecánica ventilatoria en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General 
La Villa fue la causa asociada a trauma. 
 
Los datos demográficos que se obtuvieron en el estudio, con una media de 52 
años, moda de 32 años, 61.5% de pacientes del género masculino y un 38.5% de 
mujeres que requirieron asistencia mecánica ventilatoria. 
 
Los días de ventilación mecánica se reducen al realizar múltiples mediciones, en 
particular el Índice de CROP mostro mayor eficiencia para la extubación exitosa y menor 
reincidencia de intubaciones. 
 
En los pacientes que se logro una extubación simple fue en su mayor parte al día 4 de la 
ventilación mecánica, aquellos con extubación difícil de 5 a 6 días, siempre relacionado 
con el Índice de CROP. 
 
Al comparar los índices de extubación (CROP) con la relación Pa02/Fi02 se 
mostro que aquellos con mayor facilidad para la progresión fueron los que 
mostraron mejor distensibilidad dinámica. 
 
Se demostró que entre menos valores fisiológicos, y variables de la asistencia mecánica 
ventilatoria usadas durante la progresión ventilatoria, se fracasará de forma mas 
frecuente, es decir aquellos pacientes con requerimientos elevados de PEEP, con 
alteraciones de la distensibilidad dinámica, alto requerimiento de FiO2 fracasaron de 
forma mas frecuente en la extubación. 
 
Índice de CROP es una herramienta útil de escrutinio para evitar la reintubación en los 
pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos, se recomienda la realización seriada, así 
como el apoyo en otros índices pronósticos, tomar en consideración las variables clínicas 
y gasométricas en cada paciente, para de esta forma llevar a cabo un adecuado protocolo 
de extubación y evitar complicaciones potencialmente mortales. 
 
Se determinó que solo en 75% de los pacientes se realizo una prueba de ventilación 
espontánea, lo cual conduce a errores en la toma de decisiones, pues está se debería 
realizar de forma rutinaria en el 100% de los pacientes, como parte inicial del protocolo de 
extubación y apoyarse en el Índice de CROP para predecir con mayor éxito la extubación, 
realizándolo de forma rutinaria siempre que el paciente se encuentre en condiciones 
favorables para llevar a cabo dichas mediciones. 
 
La asociación con el uso de vasopresores y la decanulación, no influyó de forma 
negativa en el protocolo de destete siempre que estos se mantenian a dosis 
menores de 5mcg, siempre que el índice de CROP fuera mayor igual o 
>13ml/resp/min. 
 
En los pacientes con fracaso de la extubación requirieron hasta 21 días de 
ventilación mecánica. 
 
 
VI. PROPUESTAS 
 
De los resultados obtenidos en el presente estudio es posible aportar propuestas que 
puedan realizarse en las Áreas Criticas de una Unidad Hospitalaria. 
 
1. Todo paciente que ingresa con soporte mecánico ventilatorio a la UCI, se le 
deberá realizar una valoración del estado neurológico cada 24hrs (siempre 
que no exista contraindicación) para determinar la progresión mecánica 
ventilatoria, de forma rutinaria realizar pruebas de ventilación espontanea y 
anotaciones diarias de los valores en un instrumento de trabajo que se 
realiza en cada turno al pase de visita de ser posible, para establecer el 
momento mas oportuno de la extubación. 
 
2. Al identificar a los pacientes candidatos a la decanulación, se deberá 
determinar en conjunto los diferentes índices predictores y no solo basar la 
decisión de extubar a un paciente en un único valor. 
 
Se demostró que la asociación de diferentes valores clínicos, ventilatorios, y 
gasométricos, resultan en un mayor éxito de extubación (> 95%) y evitan la 
reintubación. 
 
3. Realizar la extubación lo antes posible para evitar complicaciones propias 
de la ventilación, pero siempre basado en la evidencia de índices 
predictores y las propias características de cada paciente, como son 
resolución de la patología que lo llevo al requerimiento de la ventilación, 
evitar alteraciones hidroelectrolíticas, gasométricas, disminución de los 
medicamentos vasopresores a dosis mínimas, adecuado estado 
neurológico y demás variables a considerar. 
 
4. Se recomienda una mayor cantidad de pruebas antes de realizar el retiro de 
la asistencia mecánica ventilatoria, no únicamente usar los criterios mas 
simples, como un índice de Tobin o PImax. Tomar en consideración 
pruebas como son la de Cuff, Prueba de Ventilación Superficial Espontanea 
y otros predictores como el IWI, P 100 con el fin de identificar posibles 
complicaciones y establecer con precisión la predicción de una extubación 
exitosa. 
 
5. Se propone realizar de forma rutinaria en cada pase de visita, por el medico 
adscrito y residente, el llenado de los siguientes parámetros para establecer 
pacientes candidatos a extubación en base a los patrones hemodinámicos y 
ventilatorios, así como los Índices pronósticos y las pruebas de ventilación 
espontanea, para llevar a cabo extubaciones justificadas en la evidencia 
clínica, gasométrica y de marcadores pronósticos, evitando reintubaciones 
y/o complicaciones asociadas a malas decisiones en la extubación. 
 
 
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
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Conference in Intensive Care Medicine: introductory remarks. Intensive 
Care Med 2009; 18: 180–181. 
 
2. Shapiro S. National Institutes of Health, Office of Medical Application of 
Research. Guidelines for the Planning and Management of Consensus 
Development Conferences. Washington, US Government Printing Office, 
2007. 
 
3. Tobin MJ. Role and interpretation of weaning predictors. As presented at the 
5th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: 
Weaning from Mechanical Ventilation. Hosted by ERS, ATS, ESICM, 
SCCMand SRLF; Budapest, April 28–29, 2005. Available at 
www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx?id52814. 
 
4. Esteban A, Alia I, Ibanez J, Benito S, Tobin MJ. Modes of mechanical 
ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. The 
Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 2009; 106: 1188–1193. 
 
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ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl 
J Med 2009; 335: 1864–1869. 
 
6. Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, et al. A randomized, controlled trial of 
protocol-directed versus physiciandirected weaning from mechanical 
ventilation. Crit Care Med 2007; 25: 567–574. 
 
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mechanicalventilation: a 28-day international study. JAMA 2012; 287: 345–
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outcome of mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2012; 161: 
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Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard 
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patients who fail a trial of weaning from mechanical ventilation. Am J Respir 
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VIII. ANEXOS 
 
Los	días	de	estancia	hospitalaria	promedio	fueron	de	9	días,	
con	un	mínimo	de	6	días	y	máximo	tiempo	de	estancia	de	23	días.	
	
 
De	los	45	pacientes	ingresados	de	forma	inicial	al	estudio,	solo	
39	cumplieron	con	los	criterios	de	inclusion,	de	estos	61.5%	fueron	del	
género	masculino,	mientras	que	el	38.5%	femenino	
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Los	días	de	estancia	en	las	Unidades	de	Cuidados	Intensivos	
promedio	fueron	de	5	días,		con	un	mínimo	de	3	días	
y	máximo	tiempo	de	estancia	de	7	días.	
	
	
 
De	los	39	pacientes	incluidos	en	el	estudio,	15	tuvieron	un	
índice	de	Tobin	mayor	a	105,	solo	3	pacientes	tuvieron	índice	menor	a	30.	
 
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El	Índice	de	CROP	el	cual	incluye	diferentes	valores	demostró	que	es	
significativamente	estadístico	al	tener	una	(p=0.006).	
En	la	comparación	de	este	índice	con	la	dificultad	para	la	extubación	
siempre	se	asoció	un	mayor	éxito	al	obtener	un	resultado	>13	ml/resp/min,	
llevando	a	decanulaciones	sin	complicaciones	y	con	menor	estancia	en	la	
UCIA	con	un	promedio	de	5	días	(p=0.023).	
 
Un		marcador			útil			en		la		extubación,	se		basa	en	la	medición	de	la	
frecuencia	cardiaca,	del	cual	no	se	debe	elevar	en	un		valor	máximo	
de	30%	sobre	el	basal.	
 
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Un	valor	con	alta	sensibilidad	para	la	extubación	exitosa	es	la	frecuencia	
respiratoria,	donde	la	mayoría	de	los	pacientes	presentarón	un	rango	
de	20	a	30	por	minuto,	lo	cual	asociado	a	los	indices	predictores	fue	un	
excelente	marcador	de	exito	en	la	extubación.	
	
 
 
 
	
La	totalidad	de	los	pacientes	ingresaron	con	apoyo	mecánico	ventilatorio	y	sedoanalgesia,			de		los	
cuales	46.2%			fueron		extubaciones						simples,	41%	extubaciones	difíciles				y					12.8%				
extubaciones			prolongadas,	6	pacientes	requirieron	de	traqueotomía	convencional,	sin	necesitar	
asistencia	mecánica	ventilatoria	únicamente	tienda	traqueal.	
 
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Al	comparar	Tobin	con	PaO2/FiO2	se	obtuvo	(	p=0.389	)	lo	cual	no	es	significativo,dado	que	se	
consideró	en	el	estudio	solo	a	los	pacientes	con	SIRA	medio	o	leve.	
Un	53%	mantuvieron	una	PaO2/FiO2	entre	200	a	300mmHg	y	ninguno	con	valor	menor	de	
100mmHg	(p=0.013)	lo	cual	es	importante	destacar	que	los	pacientes	con	patología	pulmonar	
intrínseca	leve	o	media	pueden	progresarse	de	acuerdo	al	valor	de	PaO2/FiO2.	
 
 
 
 
La	mayor	frecuencia	de	los	pacientes	con	asistencia	mecánica	ventilatoria	
Que	ingresaron	a	la	UCIA,	fue	asociado	a	patología	traumática,	siendo	las	
Pacientes	que	requirieron	apoyo	mecánico	ventilatorio	en	menor	frecuencia	
aquellas	con	patología	hipertensiva	del	embarazo.	
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Al	relación	el	índice	de	Tobin	con	el	uso	de	aminas	vasopresoras,	se	encontró	que	tiene	una		
(p=0.481).	
 
 
En	la	relación	Tobin	con	distensibilidad	dinámica,	los	resultados	no	son	significativo	dado	
que	se	presentó	una	(p=0.064),	llama	la	atención	que	la	relación	con	este	último	valor	
puede	asociarse	a	mayor	posibilidad	de	éxito	en	la	extubación,	sin	embargo,	este	dato	no	
es	considerado	de	forma	establecida	en	el	predictor	en	cuestión.	
 
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Instrumento de recolección de datos. 
 
 
 
	Portada
	Resumen
	Índice
	I. Abreviaturas
	II. Introducción 
	III. Resultados
	IV. Discusión
	V. Conclusiones
	VI. Propuestas
	VII. Referencias Bibliográficas
	VIII. Anexos