Identificacion-de-pacientes-con-enfermedad-renal-cronica-oculta-en-relacion-a-niveles-de-albuminuria-en-una-unidad-de-primer-nivel

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
DELEGACION NORTE DEL D.F. 
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 94 
TITULO: 
 
IDENTIFICACION DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA 
OCULTA EN RELACION A NIVELES DE ALBUMINURIA EN UNA UNIDAD DE 
PRIMER NIVEL. 
 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR 
PRESENTA: 
 
Nombre: Dr. David Miguel Sánchez Martínez 
Médico Residente del 
Curso de Especialización en Medicina Familiar 
Matrícula: 98364296 
E-mail:davit2283@hotmail.com 
Tel:5554609859 
 
 
Investigador Responsable: 
Dr. Rodrigo Villaseñor Hidalgo 
Unidad de Medicina Familiar No.94 IMSS 
Matrícula: 99366361 
E-mail: rodriguin60@hotmail.com 
Tel.: 51200616 
 
Asesor del Protocolo: 
Dra. Esther Azcarate García 
Unidad de Medicina Familiar No.94 IMSS 
Matrícula:99362280 
Email: estherzcarate@gmail.com 
Tel: 56162070 
 
 
 
mailto:E-mail:davit2283@hotmail.com
mailto:rodriguin60@hotmail.com
mailto:estherzcarate@gmail.com
Ricardo
Texto escrito a máquina
 MÉXICO D.F. 2014
Ricardo
Texto escrito a máquina
 
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1 
 
Autorizaciones 
 
Número de Registro del Proyecto No 
 
 
 
 
_________________________________ 
Dr. Víctor Manuel Aguilar 
Coordinador Delegacional de Investigación en Educación en Salud 
 
 
 
 
 
________________________________ 
Dr. Humberto Pedraza Méndez 
Coordinador Delegacional de Educación en Salud 
 
 
 
 
_________________________________ 
Dr. Alejandro Hernández Flores 
Director de la Unidad de Medicina Familiar No. 94 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
Dr. Guillermo Arroyo Fregoso 
Coordinador Clínico de Educación e Investigación 
Unidad de Medicina Familiar No.94 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
Dra. Esther Azcarate García 
Profesora Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar 
Unidad de Medicina Familiar No.94 
Universidad Nacional Autónoma de México 
 
 
 
2 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
A MIS PAPAS: “NACHO Y KILO”, Con el corazón en la mano quiero darles las 
gracias por lo que soy, por la paciencia, la tolerancia y sobre todo el amor 
desinteresado hacia mi persona, gracias por que con los valores inculcados, su 
enseñanza y su ejemplo he logrado un objetivo más, gracias por que conocí el 
concepto de familia, con nada pagare los desvelos, los cuidados, los dolores de 
cabeza que les di. Los amo. 
 
 
 
A MIS HERMANOS: “ TAZ Y MAÑA”, gracias por ser mis hermanos, sé que puedo 
contar con ustedes, y que siempre estaremos juntos cuando nos necesitemos , 
gracias por su paciencia y soportar mi mal genio, los amo. 
 
 
 
A MI TIA “ COCODRILO”: Gracias por ser pilar importante de nuestra familia, por el 
apoyo y el cariño de cada día. 
 
 
 
A P. CIRO: Amistad una palabra difícil de expresar, pero que se ha ganado a pulso 
en cada gesto, acción hacia nosotros, ahora sé que es un integrante más de la 
familia. Gracias AMIGO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
INDICE 
 
 
 
Resumen 4-5 
Introducción 6 
Marco Teórico 7-20 
Antecedentes Científicos 21-24 
Planteamiento del problema 25 
Justificación 26-27 
Objetivos del estudio y pregunta de investigación 27 
Hipótesis o expectativa empírica 28 
Identificación de variables de estudio 28 
Diseño del estudio 29 
Universo de trabajo y población de estudio 29 
Determinación estadística del tamaño de la muestra 29 
Criterios de selección de la muestra 29-30 
Procedimiento para integrar la muestra 30 
Procedimiento para recolectar información 30 
Análisis estadístico de la información 31 
Programa de trabajo 31 
Difusión del estudio 31 
Aspectos éticos 32 
Resultados 32-39 
Análisis de resultados 40 
Conclusiones 41 
Discusión 41 
Sugerencias 41-42 
Anexos 44-45 
Cronograma de actividades 46 
Bibliografía 47-49 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
Sánchez-Martínez D.M.1, Villaseñor-Hidalgo R2, Azcarate-García E.3, 
Unidad de Medicina Familiar (UMF) No. 94 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) 
RESUMEN 
Antecedentes: 
La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importante problema de salud 
pública; su manifestación más avanzada es la insuficiencia renal crónica terminal 
(IRCT) y la consiguiente necesidad de tratamiento sustitutivo mediante diálisis o 
trasplante renal, cuya incidencia y prevalencia son crecientes en las últimas 
décadas. 
La detección temprana de la enfermedad renal crónica mediante una tira reactiva 
para albuminuria en orina, la depuración de creatinina en orina de 24 horas y la 
depuración calculada por la formula de Cockcroft-Gault son estrategias que 
permiten establecer medidas preventivas, terapéuticas y de referencia oportuna al 
especialista, lo cual contribuye a retrasar la progresión de la enfermedad renal 
crónica y a disminuir el número de ingresos a terapia sustitutiva. 
 
Objetivo: Identificar enfermedad renal crónica oculta en relación a niveles de 
albuminuria en un grupo de pacientes de DIABETIMSS, en la UMF 94. 
 
Material y métodos: Estudio observacional, transversal, analítico y prolectivo en 
una población diabética de un grupo educativo hasta la quinta sesión del turno 
matutino de una unidad de medicina familiar donde están documentados los 
resultados de funcionamiento renal, realizando el cálculo de la tasa de filtración 
glomerular por la fórmula de Cockcroft-Gault y con las proteínas reales 
cuantificadas en recolección de orina de 24 horas se buscara establecer relación 
entre ambas. 
 
Resultados: De la totalidad de los paciente incluidos en la muestra, la frecuencia 
por género que predomino fue pacientes femeninas con 64%, Los rangos de edad 
de mayor frecuencia se presento en el rango de 61 a 70 años (31%), y de menor 
frecuencia en pacientes mayores de 80 años (3%). 
De acuerdo al estadio de K-DOQI y el reporte de depuracion calculada por formula 
de cockoft- Gault el estadio con mas frecuencia fue el estadio 1 con 47.5%, y el 
menor fue el estadio 4; 1.9%. 
De acuerdo a los datos reportados de albuminuria en la depuración de orina de 24 
horas, el 81% presentan normoalbuminuria, el 15% microalbuminuria y el 4% 
macroalbuminuria. 
 
 
 
 
5 
 
Teniendo en cuenta la estatificación por K-DOQI se relacionó la depuración reporta 
de orina de 24 horas y la depuración calculada por la fórmula de Cockroft-Gault se 
comportan de manera semejante. 
Con respecto a la presencia de albuminuria en el EGO, solo el 5% de los estudios 
de la muestra total presentaron proteínas, de los cuales el 50% de los casos 
presentan macroalbuminuria , micro y normoalbuminuria el 25% respectivamente. 
Del total de la muestra la relación de pacientes con reporte de EGO en relación al 
reporte de albuminuria fue el siguiente. 
84% presentan Normoalbuminuria, 14% microalbuminuria , 2% macroalbuminuria. 
 
Conclusiones: La presencia de enfermedades cronicodegenerativas es más común 
en las etapas de adulto mayor, en nuestro estudio. 
Si relacionamos la depuración calculada por formula Cockroft-Gault y la depuración 
de orina de 24hrs nos damos cuenta que la relación es semejante por lo que es un 
método de cribado adecuado la realización de fórmulas indirectas, en ausenciade 
un resultado de depuración de orina en 24hrs 
La presencia de albuminuria no tiene relación con los estadios de K-DOQUI 
sugerentes de daño renal. 
El examen general de orina no es una herramienta útil para detección de daño 
renal. 
 
Palabras clave: Enfermedad renal crónica, albuminuria, Cockroft-Gault, Diabetes 
Mellitus tipo 2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Médico Residente del Curso de Especialización en Medicina Familiar en la UMF No. 94 IMSS, 
México 
2 Especialista en Medicina Familiar, Profesor del Curso de Especialización en Medicina Familiar UMF 
No. 94 IMSS-UNAM, México 
3 Profesor Titular de la especialidad Medicina Familiar, Médico Familiar en la UMF No. 94 IMSS, 
México 
 
 
6 
 
Introducción 
De acuerdo al reporte de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) las 
enfermedades renales y del tracto urinario contribuyen con aproximadamente 850 
mil muertes cada año y más de 15 millones de años de vida saludable ajustados por 
discapacidad; estas enfermedades a nivel mundial son la décimo segunda causa de 
muerte y la décimo séptima causa de discapacidad; en nuestro país son la décima 
causa de muerte contribuyendo con el 28% de la mortalidad. La diabetes, la 
hipertensión y la enfermedad renal crónica contribuyen con el 60% de la mortalidad 
y aproximadamente con el 47% de los gastos en salud a nivel global; se estima que 
para el 2020 estas tres entidades sean las principales causas de muerte y 
discapacidad sobre todo en países en desarrollo. 
 
En México se desconoce el número de pacientes con enfermedad renal crónica en 
cualquiera de sus estadios y así como con terapia sustitutiva; el mayor problema 
radica en la enfermedad renal oculta que se presenta en los estadios 1 al 4; en el 
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) existe una incidencia de 377 casos por 
millón de habitantes y una prevalencia de 1,142; esta institución otorga 73% de los 
tratamientos de diálisis que se dan en el país, de los cuales hasta el 60% de ellos 
son diabéticos. 
Se considera que el médico familiar, como médico de primer contacto, juega un 
papel importante en identificar enfermedad renal crónica de forma oportuna en 
estadios tempranos, esto a través de la determinación de albuminuria y la 
determinación de la tasa de filtración glomerular, sin embargo el estudio más 
accesible es la creatinina sérica por lo cual es importante establecer la relación 
entre el cálculo de la función renal por la fórmula de Cockcroft – Gault y la presencia 
de albuminuria, como un método para establecer tempranamente medidas 
preventivas con las herramientas que se cuenta en el primer nivel de atención. 
 
 
 
 
 
7 
 
Marco Teórico 
Enfermedad Renal Crónica 
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como una disminución en la función 
renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o un aclaramiento de creatinina 
estimado < 60 ml/min/1,73 m2; o como la presencia de daño renal en ambos casos 
de forma persistente durante al menos 3 meses. Su diagnóstico es habitualmente 
mediante marcadores que establecen un FG disminuido o daño renal, y puede 
realizarse sin conocimiento de la causa. El principal marcador de daño renal es una 
excreción urinaria de albúmina o proteínas elevadas. 
Constituye un importante problema de salud pública; su manifestación más 
avanzada es la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y la consiguiente 
necesidad de tratamiento sustitutivo de la función renal mediante diálisis o 
trasplante renal, presenta una incidencia y una prevalencia crecientes en las últimas 
décadas. 
La visión epidemiológica de la ERC ha cambiado notablemente. Restringida 
inicialmente a patología de incidencia baja, como las enfermedades renales 
clásicas, en la actualidad la ERC afecta a un porcentaje significativo de la población 
debido fundamentalmente a que sus causas principales residen en trastornos de 
alta prevalencia como el envejecimiento, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes 
mellitus (DM) y la enfermedad vascular. 
 
La finalidad principal de la propuesta de definición y de clasificación en estadios de 
la ERC es prevenir las complicaciones, o al menos, retrasar su aparición mediante 
el diagnóstico precoz y el manejo terapéutico apropiado. Las guías K-DOQI otorgan 
un protagonismo especial a la enfermedad cardiovascular reconociendo que las 
complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en el 
paciente con ERC y que ésta, a su vez, constituye muy probablemente un factor de 
riesgo principal de enfermedad cardiovascular1. 
 
 
 
8 
 
El término insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), se ha utilizado 
fundamentalmente para referirse a la situación subsidiaria de iniciar tratamiento 
sustitutivo de la función renal y se corresponde en la clasificación actual con ERC 
estadio 5. 
Las guías K-DOQI proponen estimar el grado de función renal mediante fórmulas 
como la ecuación modificada del estudio MDRD ( Modification of Diet in Renal 
Disease) o la fórmula de Cockcroft-Gault.2 
 
En el estadio 1, existe daño renal con FG normal o aumentada (FG 90 ml/min/1,73 
m2), la ERC se establece por la presencia de alguno de los datos de daño renal. 
El estadio 2 corresponde a situaciones de daño renal acompañadas de una 
reducción ligera del FG (FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2). La detección de un FG 
ligeramente disminuido puede ser frecuente en ancianos. 
En la tercera edición de la NHANES (National Health and Nutrition Examination 
Survey) prácticamente un 75% de los individuos mayores de 70 años presentaron 
un FG estimado < 90 ml/min/1,73 m2. El hallazgo de un FG levemente reducido 
debe llevar a descartar datos de daño renal, fundamentalmente albuminuria 
mediante la realización del cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de 
orina y alteraciones en el sedimento urinario mediante el análisis sistemático 
clásico. También se valorará la existencia de situaciones de riesgo de ERC, 
fundamentalmente diabetes mellitus. 
Los casos con ERC estadios 1 y 2 son subsidiarios de beneficiarse del diagnóstico 
precoz y del inicio de medidas preventivas de progresión y de la patología 
cardiovascular. 
En el estadio 3 hay una disminución moderada del FG (FG entre 30-59 ml/min/1,73 
m2). Los datos de daño renal pueden estar ausentes o presentes pues ya no se 
constituyen en parámetros necesarios para el diagnóstico de este estadio, en el cual 
se observa un riesgo claramente aumentado de progresión y de complicaciones 
cardiovasculares, en las cuales pueden aparecer complicaciones clásicas de la 
insuficiencia renal como la anemia o las alteraciones del metabolismo fosfato-cálcio. 
Estos pacientes ameritan ser evaluados de forma global desde el punto de vista 
 
9 
 
cardiovascular y renal, deben recibir tratamiento adecuado para la prevención a 
ambos niveles y, en su caso, para las complicaciones que se detecten; su abordaje 
es conjuntamente con un especialista si el médico que ha diagnosticado la 
enfermedad no puede asumir la evaluación y el tratamiento. 
El estadio 4 es una disminución grave del FG (FG entre 15 y 29 ml/min/1,73 m2). 
Tanto el riesgo de progresión de la insuficiencia renal al estadio 5, como el riesgo 
de que aparezcan complicaciones cardiovasculares son muy elevados. El nefrólogo 
debe participar en el manejo de los pacientes con ERC en este estadio, ya que 
además de la terapéutica específica de cada caso, habrá que valorar la instauración 
de una preparación para el tratamiento renal sustitutivo. 
 
El estadio 5 es una disminución severa del FG < 15 ml/min/1,73 m2 y se denomina 
también falla renal. La valoración de la indicación del tratamiento renal sustitutivo es 
perentoria, especialmente cuando se presentan síntomas o signos urémicos. 
La descripción clásica de la epidemiología de la ERC se ha restringido a la 
información sobre la IRCT en tratamiento renal sustitutivo procedente de los 
registrosde diálisis y trasplante. Sucesivos informes del United States Renal Data 
System (USRDS) han documentado un aumento de la incidencia y prevalencia de 
IRCT en Estados Unidos en las últimas dos décadas. La incidencia actual para los 
varones es de 404 y 280 para mujeres de casos por millón de población. Se estima 
que la prevalencia de IRCT en tratamiento sustitutivo puede duplicarse en la década 
presente. En Europa, donde la incidencia de IRCT es claramente inferior a la de 
Estados Unidos, se ha detectado un incremento anual cercano al 5% de pacientes 
en diálisis o con un trasplante renal. 
Sin embargo, la epidemiología de estadios anteriores de ERC ha sido menos 
estudiada. El citado análisis de la tercera edición de la NHANES describió que la 
prevalencia de la ERC en población adulta no institucionalizada en Estados Unidos 
fue del 11%, estimándose que por cada caso de IRCT puede haber 100 individuos 
con ERC en estadios anteriores. 
 
 
10 
 
En México se desconoce el número de pacientes con enfermedad renal crónica en 
sus diferentes estadios y el número de pacientes en terapia sustitutiva; el problema 
mayor radica en la enfermedad renal oculta que presentan los estadios 1 a 4, en 
2002 se trató de identificar la prevalencia de enfermedad renal crónica en una 
población urbana de México, encontrándose que solo el 0.1% de pacientes 
correspondían al estadio 5; 0.3%, al estadio 4; 8.1% al estadio 3; 29% al estadio 2 , 
y 62.5% al estadio 1. Un problema adicional es la referencia tardía de los pacientes, 
lo cual genera morbilidad y mortalidad altas en los programas de diálisis. México 
carece de un registro nacional de pacientes con enfermedad renal crónica y de los 
tratamientos que reciben; los datos actuales del Instituto Mexicano del Seguro 
Social (IMSS) demuestran una incidencia de 377 casos por millón de habitantes y 
una prevalencia de 1142; esta institución otorga 73% de los tratamientos de diálisis 
que se dan en el país. En terapias sustitutivas el grupo de edad más prevalente 
tiene una edad entre 50 y 69 años, donde el 60% de la población son diabéticos; la 
morbilidad y mortalidad de esta población son mayores a las de la no diabética y 
México para el año 2025 tendrá 11.7 millones de diabéticos.3 
De acuerdo al reporte de la OMS, las enfermedades renales y del tracto urinario 
contribuyen con aproximadamente 850 mil muertes cada año, impactando en 
15,010,167 años de vida saludable ajustados por discapacidad. Estas 
enfermedades a nivel mundial son la décimo segunda causa de muerte y la décimo 
séptima causa de discapacidad; siendo en nuestro país la décima causa de muerte 
contribuyendo con el 28% de la mortalidad. La diabetes mellitus, la hipertensión 
arterial y la enfermedad renal crónica contribuyen con el 60% de la mortalidad, y 
aproximadamente con el 47% de los gastos en salud a nivel global; se estima que 
para el 2020 estas tres entidades sean las principales causas de muerte y 
discapacidad sobre todo en países en desarrollo. 
En México en el año 2005 en el IMSS el 21% del gasto total del mayor programa 
(Seguro de Enfermedades y Maternidad) se invirtió en tan solo 0.7% de los 
derechohabientes, cifra que correspondió a la población con Insuficiencia Renal 
Crónica Terminal de esta institución. 
 
 
11 
 
En la Encuesta Nacional de Salud del año 2000, por medio de tiras reactivas Micral-
Test II, se detectó albuminuria, siendo la prueba positiva en 36.1% de los sujetos 
menores de 40 años, en 44.95% de los sujetos entre 40-69 años y en 46.2% de los 
sujetos mayores de 70 años, lo cual expone claramente la gran problemática que 
representa la detección tardía de la enfermedad renal crónica, así como el universo 
de trabajo que hay que identificar.4 
El diagnóstico precoz de la ERC en estadios 1 y 2 resulta fundamental para la 
aplicación de prevención secundaria y la consiguiente pérdida de función renal con 
sus complicaciones cardiovasculares; su detección se basa en la realización de las 
pruebas complementarias básicas para poder establecer el diagnóstico y el estadio 
de la ERC independientemente de la causa. Las exploraciones complementarias 
básicas son tres: 
1) Determinación de la creatinina sérica y la correspondiente estimación del FG 
o del aclaramiento de creatinina mediante fórmulas. 
2) Determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra aislada de 
orina 
3) Análisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva o la técnica clásica 
de microscopia óptica. 
 
Estas exploraciones complementarias deben realizarse en todos los casos en que 
exista un riesgo aumentado de ERC. 
Por la gran escasez de nefrólogos que hay en nuestro país, parece claro que la 
mejor alternativa en nuestro medio es que los médicos de primer nivel de atención 
diagnostiquen y traten adecuadamente la enfermedad renal crónica. Se ha 
demostrado que los médicos en atención primaria bien entrenados abordan y 
preservan adecuadamente la función renal en los pacientes con enfermedades 
crónicas concomitantes en etapas tempranas de la enfermedad, de manera similar 
a como lo hacen los especialistas en nefrología. 
 
 
 
 
12 
 
 
La Enfermedad Renal Crónica y la Diabetes Mellitus 
El término diabetes Mellitus (DM) describe diferentes síndromes relacionados con 
trastornos del metabolismo de los carbohidratos que tienen en común la presencia 
de hiperglucemia persistente. Se asocian a un trastorno relativo o absoluto de la 
secreción de insulina y a diferentes grados de resistencia a su acción. El 
diagnóstico es sencillo cuando aparecen con clínica cardinal (polifagia, poliuria, 
polidipsia o pérdida de peso) y los niveles glucémicos se hallan persistentemente 
elevados, pero en ausencia de clínica manifiesta existen criterios bioquímicos 
establecidos. 
 
Los nuevos criterios que la American Diabetes Association (ADA) del 2014 son los 
siguientes: 
1.- Hemoglobina Glucosilada (A1C )> 6.5% 
2.- Glucemia en ayunas > 126 mg/dL ó 
3.- Glucemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl ó 
4.- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL 
 
Categorías de alto riesgo para diabetes (también llamada pre-diabetes): 
 1.-Glucemia en ayunas "alterada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125. 
 2.-Tolerancia a la glucosa "alterada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 
199 
 3.- HbA1C = 5,7 a 6,4% 
El diagnóstico precoz de la Diabetes Mellitus resulta de gran importancia ya que un 
adecuado control metabólico desde su inicio previene o retrasa sus complicaciones. 
Ello adquiere máxima relevancia ante el hecho de que la mitad de la población con 
DM desconoce que la padece y, debido al retraso en el diagnóstico, un elevado 
porcentaje de pacientes presentan complicaciones específicas al comienzo de la 
enfermedad. 
 
 
13 
 
En 2011, la incidencia de diabetes en el país es más alta en las mujeres (442.23 por 
cada 100 mil mujeres) que en los varones (326.81 casos por cada 100 mil 
hombres). Y las entidades que registran el mayor número de casos nuevos de 
diabetes en hombres son Morelos (654.83 casos por cada 100 mil), Baja California 
(492.61) y Sinaloa (480.35), en tanto Querétaro, Chiapas y Quintana Roo son las 
entidades con las incidencias más baja (227.09, 214.99 y 188.33, respectivamente). 
Así mismo, el mayor número de casos nuevos de diabetes en mujeres se ubican en 
Morelos (745.88 de cada 100 mil mujeres), Sinaloa (679.01 mujeres) y Chihuahua 
(651.94) y las incidencias más bajas en Quintana Roo (282 mujeres de cada 100 
mil), Colima (292 casos nuevos) y Querétaro (300 casos). 
 
Para 2011, la Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de 
la Salud, estiman que en el Continente Americano hay aproximadamente 62.8 
millones de personas con diabetes; y calcula que en América Latina podría 
incrementarse de 25 a 40 millones en 2030. La diabetes representa un reto para la 
sociedad, no solo porlos recursos económicos y de infraestructura que requieren 
los prestadores de servicios de salud para brindar una atención adecuada, sino 
también por el costo económico y emocional en las personas que la padecen. Se 
estima que esta enfermedad reduce entre 5 y 10 años la esperanza de vida de la 
población. 
 
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del 2012, la 
población masculina de 20 años y más, existen más casos de sobrepeso que 
obesidad, afecciones que pueden ser detonantes de diabetes. Durante 2012, la 
mitad de la población masculina de entre 60 a 69 años presenta sobrepeso, 
seguidos de los de 50 a 59 años (49%) y los de 40 a 49 años (45.1%); cuando no 
hay un control adecuado el sobrepeso, éste se convierte en obesidad; los hombres 
más obesos se concentran en los de 40 a 49 años (34.3%), seguidos de los de 30 a 
39 años y de 50 a 59 años (31.1 y 28.7%, respectivamente); es decir, la población 
masculina entre los 30 a los 59 años se encuentra expuesta al riesgo de padecer 
diabetes. 
 
14 
 
En México, las principales complicaciones en la población de 20 años y más 
hospitalizada con diabetes tipo 2, durante 2011 son de tipo renal (24.2%), 
circulatorias periféricas (17.3%) y múltiples (7%). La diabetes es la causa más 
común de la enfermedad renal crónica y constituye más del 44% de los casos 
nuevos; incluso cuando la diabetes está controlada, la enfermedad puede conducir 
a ERC a estadios terminales. Hay cerca de 24 millones de personas con diabetes 
en los Estados Unidos, y más de 180,000 de ellas padecen enfermedad renal 
crónica. La mayor parte de los diabéticos con más de 10 años de evolución de la 
enfermedad, presentan marcadores renales que constituyen la expresión de las 
lesiones anatómicas siempre constantes6. 
En 1936, se describieron lesiones anatomopatológicas del riñón en pacientes 
diabéticos, en 1942, se demostró el engrosamiento difuso de la pared de los 
capilares glomerulares. Desde entonces, la introducción de la insulinoterapia y las 
amplias investigaciones realizadas en el campo de la alteración metabólica han 
permitido la prolongación de la vida de estos pacientes y, con ello, el desarrollo 
natural de esta enfermedad, en la cual se destaca una variante de afección 
glomerular, conocida como nefropatía diabética. Esta es una de las complicaciones 
más temidas de la diabetes mellitus y causa la insuficiencia renal crónica terminal 
(IRCT). 
 
En los Estados Unidos, la nefropatía diabética es el origen más común de las IRCT 
y representa 35% de los pacientes atendidos en el programa dialítico anual, con una 
tendencia a incrementar cada año, lo que hace presumir que pronto representará 
50%. En Cuba, también se ha observado un incremento progresivo de los afectados 
con IRCT; estos son aceptados en los programas de diálisis y trasplante renal y ya 
han alcanzado 10 % de la totalidad en los últimos años con tendencia al aumento7. 
 
La nefropatía diabética raramente aparece antes de los 10 años del inicio de la 
diabetes mellitus, aunque en algunos casos puede presentarse antes de ese tiempo 
e, incluso, suceder lo contrario y detectarse albuminuria ocasionalmente en 
pacientes con más de 12 años de evolución de la enfermedad9. 
 
15 
 
 
El daño renal se manifiesta clínicamente en su fase temprana por proteinuria y una 
vez presente esta, su evolución clínica es progresiva. A las manifestaciones 
aisladas de ambas enfermedades (diabetes mellitus e ERC) se le adiciona la 
probabilidad que tiene toda persona diabética con más de 10 años de evolución, de 
presentar proteinuria en la orina y luego mostrar un cuadro de ERC. Según las 
estadísticas de los hospitales, el número de los afectados con estas 2 
enfermedades asociadas aumenta, por tanto, se incrementan las cifras en los 
planes de diálisis y trasplante renal3. 
 
Valoración del funcionamiento renal 
En la práctica clínica, el parámetro más utilizado para valorar la función renal es la 
creatinina sérica. No obstante, sus valores no se elevan hasta que se ha producido 
una alteración significativa en el filtrado glomerular (reducción 50%). Además, el 
descenso progresivo de masa muscular que se asocia con la edad hace que la 
creatinina no ascienda a pesar de la pérdida fisiológica progresiva de Filtrado 
Glomerular 7. 
 
El valor normal del filtrado glomerular en adultos jóvenes está entre 120 y 130 
ml/min/1,73 m2 y declina con la edad. Se estima que a partir de los 30 años, y en 
relación con el envejecimiento, el filtrado glomerular desciende a un ritmo de 
1ml/min/1,73 m2 al año2. 
 
La depuración de creatinina en orina de 24 horas es otro parámetro utilizado en la 
práctica diaria, el cual puede ser inexacto para evaluar el resultado, debido a la 
dificultad en la recolección de orina de 24 horas. Sea porque la muestra es 
insuficiente, por ingesta de medicamentos como la cimetidina, cefalosporinas entre 
otros, o que se haya efectuado ejercicio vigoroso días anteriores a la toma de la 
muestra8. 
 
 
16 
 
Debido a la variabilidad y dificultad de la colección de orina, el aclaramiento con 
colección de orina de 24 horas es, aparte de engorroso, impreciso para estimar el 
filtrado glomerular. 
 
Fórmulas Indirectas 
Se han desarrollado diversas fórmulas para estimar el filtrado glomerular de una 
manera más fiable, menos costosa y práctica; dentro de las más utilizadas y 
validadas se encuentra la fórmula de Crockcroft – Gault, MDRD y MDRD 
modificada. Estas ecuaciones han demostrado ser más confiables para estimar el 
filtrado glomerular en numerosos estudios realizados en gran número de 
pacientes10. 
La fórmula de Cockcroft-Gault se desarrolló en 1976 para estimar el aclaramiento 
de creatinina a partir de la concentración de la creatinina plasmática, con una 
muestra de 249 hombres adultos con edades comprendidas entre 18 y 92 años. En 
esta fórmula se considera el inverso de la creatinina plasmática como la variable 
independiente con mayor peso para calcular el FG. 
 
a) Para Hombres 
Cl Cr = [(140 - edad años) x Peso kg)] / Cr sérica x 72 
 
b) Para Mujeres 
Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.85 
 
En 1999, se publicaron diversas fórmulas derivadas del estudio MDRD (Modification 
of Diet in Renal Disease) a partir del filtrado glomerular medido como aclaramiento 
de isótopos en más de 1.600 pacientes. 
 
MDRD 
FG estimado (mL/min/1,73 m2) = 186 x (creatinina/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 
x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) 
 
 
17 
 
Estas ecuaciones han demostrado ser las más fiables para estimar el filtrado 
glomerular en numerosos estudios realizados en gran número de pacientes, 
incluyendo un gran estudio europeo recientemente publicado11. 
 
La variabilidad en la creatinina sérica representa 80% de la variabilidad del FG. La 
fórmula incluye el peso, el sexo y la edad multiplicados por distintos factores de 
corrección, y se basa en la idea de que la excreción de creatinina es constante e 
igual a la producción de creatinina, que, a su vez, es proporcional a la masa 
muscular y se puede estimar a partir de la edad, sexo y peso del individuo. 
 
Estudiando el grupo de pacientes con creatinina plasmática menor de 1,5 mg/dl con 
iohexol como medida del FG, la fórmula de Cockcroft-Gault presentó menor sesgo 
(Cockcroft-Gault -26,5 ml/min, MDRD -7 .46 ml/min y MDRD abreviada -41,7 
ml/min), lo que la hace más adecuada para este grupo de pacientes. 
 
En un estudio realizado a pacientes geriátricos se encontró una correlación entre la 
depuración de creatinina en orina de 24 horas y la fórmula de Cockcroft-Gault de 
0.88 con p<0.05. La sensibilidad fue de 90.6 % y la especificidad de 79%. Existen 
situaciones especiales en las cuales la ecuación no es útil; éstas son: el fracaso 
renal agudo o en la fase de resolución de este proceso, pacientes de edad 
avanzada con poca masa muscular, con anorexia, casostratados con fármacos que 
bloquean la secreción de creatinina, amputados, sujetos desnutridos y pacientes 
con aportes de creatinina reducidos por dietas vegetarianas o excesivos por ingesta 
de creatina; en el caso de obesidad (IMC >35) se recomienda realizar el cálculo con 
el peso ideal. 
 
El aclaramiento de inulina correlaciona mejor con la fórmula Cockcroft-Gault 
corregida por superficie corporal (r =0,88); el sesgo es mucho menor con esta 
corrección (media sesgo -1,75 ml/min), que con la ecuación de Cockcroft-Gault 
estándar (media sesgo -4,72 ml / min). El sesgo de la MDRD abreviado fue mayor 
(media sesgo +6,24 ml / min). Los pacientes con enfermedad renal crónica en etapa 
 
18 
 
1 se clasifican mejor con la fórmula corregida por superficie corporal; el ajuste de 
superficie corporal mejora la exactitud de la ecuación original de Cockcroft-Gault. La 
ER se caracteriza por filtrado glomerular ≤60 ml/min/1.73m 2 con creatinina sérica 
dentro de límites normales. 
 
Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numérico solo si el filtrado 
glomerular es inferior a 60 ml/min, pero no si es superior11. 
 
En estos casos se recomienda la utilización de otros métodos para estimar el 
filtrado glomerular, como el aclaramiento de creatinina convencional (orina de 24 
horas) o métodos isotópicos. 
 
Creatinina 
En la práctica clínica, el parámetro más utilizado para valorar la función renal es la 
creatinina sérica, sin embargo sus valores no se elevan hasta que se ha producido 
una alteración significativa en el filtrado glomerular (reducción 50%); además, el 
descenso progresivo de masa muscular que se asocia con la edad hace que la 
Creatinina no ascienda a pesar de la pérdida fisiológica progresiva de la función 
glomerular. 
 
Para la detección de enfermedad renal, un nivel de creatinina sérica de 1.7 mg/dL 
tiene una sensibilidad global únicamente del 12.6%. De hecho, 87.4% de los 
pacientes con enfermedad renal tienen un valor de creatinina de 1.7 mg/dL o menor. 
La creatinina sérica refleja mejores resultados en la detección de enfermedad renal 
crónica; sin embargo, la sensibilidad es únicamente del 45.5%. Además las pruebas 
son inconsistentes en cuanto al sexo12. A pesar de que el nivel de creatinina sérica 
en mujeres con enfermedad renal severa es significativamente menor que en los 
hombres, con el cálculo de la tasa de filtración glomerular de Cockcroft-Gault los 
valores son similares. 
 
 
 
19 
 
Albuminuria 
La detección temprana de la enfermedad renal crónica mediante una tira reactiva 
para albuminuria en orina es una estrategia que permite el establecimiento de 
terapia específica y la referencia oportuna al especialista, lo cual contribuye a 
retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica y a disminuir el número de 
ingresos a terapia sustitutiva; otros métodos son útiles; sin embargo; ofrecen mayor 
dificultad para su realización y son más costosos. 
 
La albuminuria se mide en una muestra de orina obtenida por la mañana y se envía 
para la determinación de albúmina y creatinina; debe ser evaluada cada seis meses 
en el primer año para valorar el efecto en pacientes tratados con tratamiento 
antihipertensivo. 
 
La albuminuria es un incremento persistente de albúmina en la orina; sus valores 
mediante pruebas convencionales varía entre 30 y 300 mg/día, y mediante tira 
reactiva, entre 20 y 200 mg/día; desafortunadamente, las técnicas convencionales 
tienen poca sensibilidad y sólo son útiles cuando estos valores exceden los 300 a 
500 mg/día13. La albuminuria es un marcador de riesgo de disfunción endotelial y de 
riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial y 
cardiopatía coronaria; en pacientes con enfermedad renal crónica es un indicador 
de inicio de daño renal y de progresión de la enfermedad, sobre todo en pacientes 
diabéticos. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró 
que la albuminuria es un componente adicional de síndrome metabólico, porque 
incrementa su prevalencia en relación directamente proporcional con el número de 
factores de riesgo. La albuminuria es un signo de nefropatía incipiente, la cual está 
relacionada con anormalidades de la permeabilidad vascular en presencia de daño 
a la membrana basal glomerular, generado por nefropatía diabética, nefropatía 
hipertensiva y diversas enfermedades glomerulares. 
 
El esfuerzo por contribuir a mejorar los programas de atención al enfermo renal y a 
prevenir el daño mediante la detección de albuminuria está siendo favorecido por el 
 
20 
 
sector público mexicano; por su parte, la Secretaría de Salud ha establecido una 
campaña de detección masiva en poblaciones de riesgo mediante la tira reactiva 
Micral-Test II, el Diabet-IMSS, un programa del Instituto Mexicano del Seguro 
Social, ofrece una guía de práctica clínica prioritaria para desarrollarse en el primer 
nivel de atención; la guía tiene como finalidad controlar en pacientes diabéticos la 
glucemia, la dislipidemia, la albuminuria y la presión arterial; este programa, sin 
duda alguna ofrece una oportunidad de mejorar la atención que se le da al paciente 
diabético y, a largo plazo, contribuirá a identificar a los pacientes con nefropatía 
diabética, de los cuales 48.5% son causa de enfermedad renal crónica3. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
Antecedentes Científicos 
Hay dos fechas importantes en la historia de la enfermedad renal crónica. Una de 
ellas fue en 1836, cuando Richard Bright publicó un artículo sobre los pacientes 
con enfermedad renal terminal, y otra en 1960, cuando el Dr. Scribner comunicó la 
posibilidad de mantener con vida a pacientes mediante la técnica de hemodiálisis 
en el Primer Congreso Internacional de Nefrología. Desde entonces, el esfuerzo de 
la Nefrología se centró, en gran parte en el tratamiento el costo económico y social 
de la sustitución de la función renal mediante diálisis y trasplante renal. 
En la década de 1990 se evidenció que la mortalidad de los pacientes que recibían 
diálisis era elevada y que se debía fundamentalmente a las comorbilidades y 
complicaciones de la enfermedad renal, pero también a la llegada tardía al 
tratamiento sustitutivo y el fallo constante en la detección precoz de la enfermedad. 
De hecho, en todos los registros relacionados con la enfermedad renal primaria en 
pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo, se demuestra que una gran 
mayoría de los pacientes no tienen diagnóstico de enfermedad renal y que muchos 
de ellos han evolucionado de forma asintomática, como es el caso de pacientes 
diabéticos e hipertensos, asistiendo a una progresión silenciosa de la enfermedad 
renal y sus complicaciones. 
En el año 2002 se publicó una clasificación de la enfermedad renal crónica 
independiente de la causa de la enfermedad. Esta clasificación en cinco estadios 
facilitó la puesta en marcha de planes de acción en cuanto al cuidado de la 
enfermedad renal crónica, con el desarrollo de guías diagnósticas y 
recomendaciones terapéuticas. 
Hasta hace poco tiempo los datos que conocíamos respecto a la enfermedad renal 
crónica se basaban en los obtenidos de registros de insuficiencia renal terminal con 
tratamiento en diálisis o pacientes trasplantados. 
Todas las clasificaciones están basadas en la estimación del filtrado glomerular 
especificado en las guías K-DOQI. Uno de los problemas es que la fórmula MDRD 
empleada para estimar el filtrado glomerular pudiera no estar ajustada o no ser 
aplicable a varias poblaciones y grupos étnicos con diferente tamaño y masa 
 
22 
 
muscular y, en consecuencia, con una producción de creatinina diferente. Otro de 
los problemas conocidos es la variabilidad de los ensayos usados en los diferentes 
laboratorios clínicos para medir los niveles de creatinina, de los que se deriva estaecuación. 
Desafortunadamente, en México no existe un registro nacional de pacientes con 
enfermedad renal crónica que nos permita conocer con precisión la magnitud del 
problema y el grado en que los afectados se benefician del tratamiento recibido. 
México es un país en el que históricamente ha predominado el uso de diálisis 
peritoneal, aunque recientemente se ha dado impulso a la hemodiálisis: según los 
datos obtenidos, cerca del 80% de los pacientes tratados (más de 40 mil) recibe 
tratamiento con diálisis peritoneal, mientras que solamente unos 17 mil (cerca del 
20%) reciben hemodiálisis. 
El trasplante renal es la mejor opción de tratamiento para la enfermedad renal 
crónica; no obstante, en nuestro país ésta no es una solución viable debido a la falta 
de donaciones, altos costos iniciales y el nivel de deterioro orgánico que presentan 
los pacientes por las enfermedades primarias. 
En 2005 se realizaron 2,079 trasplantes renales, que beneficiaron únicamente al 
1.6% de los pacientes afectados. 
Actualmente, sólo hay 233 nefrólogos contratados especialmente para los 
programas de Hemodiálisis y trasplante, de modo que la mayoría de los pacientes 
en Diálisis Peritoneal son atendidos por médicos internistas. En general, los 
recursos humanos son insuficientes: la proporción de pacientes por 
internista/nefrólogo es de 300/1 y el número de cirujanos como parte del equipo de 
diálisis es aún menor. 
Como respuesta a ello, la Secretaría de Salud ha diseñado un programa de 
atención integral que pretende, mediante el Seguro Popular, detectar 
oportunamente la enfermedad renal, identificar el grado de deterioro, determinar la 
función renal residual y brindar atención sustentada y capacitación continua de la 
calidad de atención y eficiencia económica (Tamayo-Orozco, 2008). Sin embargo, el 
sector salud y en particular los Servicios Estatales de Salud (SESA) aún no cuentan 
 
23 
 
con una evaluación nacional de la calidad de la atención en hemodiálisis debido a 
sus implicaciones en la salud de los pacientes con enfermedad renal crónica y al 
elevado costo que representa. 
El proyecto desarrollado por la Dirección General del Desempeño y la Unidad de 
Proyectos Especiales de Investigación de la UNAM es una evaluación de los 
servicios de hemodiálisis, y tiene el fin de generar evidencias para la toma de 
decisiones en materia de política y gestión de salud. 
La determinación de albuminuria resulta fundamental para detectar pacientes con 
riesgo de desarrollar lesión renal. En un estudio Fueron procesadas al azar 450 
muestras de orina recibidas en el Departamento de Microbiología de Carpermor 
procedentes de pacientes de la Ciudad de México que acuden al laboratorio, 
solicitando un examen general de orina (EGO). 
Estudio realizado con el objetivo de demostrar la utilidad de su determinación por 
medio de tiras reactivas, como complemento del examen general de orina en la 
detección temprana del daño renal. 
Fueron analizadas 450 muestras que ingresaron al laboratorio para un examen 
general de orina. A todas las muestras se les realizó examen general de orina y 
determinación de albuminuria. 
De las 450 muestras analizadas, 30 (6.6%) presentaron albuminuria, siendo ne- 
gativas a proteínas en el examen general de orina; en estos pacientes el posible 
daño renal no hubiera sido detectado utilizando solamente un examen general de 
orina. Por tal motivo la determinación de albuminuria mediante tiras reactivas tiene 
gran utilidad como complemento del examen general de orina y sirve como prueba 
de escrutinio en la detección de posible daño renal. 
La fórmula de Cockcroft-Gault se desarrolló en 1976 para estimar el aclaramiento 
de creatinina a partir de la concentración de la creatinina plasmática, con una 
muestra de 249 hombres adultos con edades comprendidas entre 18 y 92 años. En 
esta fórmula se considera el inverso de la creatinina plasmática como la variable 
independiente con mayor peso para calcular el Filtrado Glomerular. La variabilidad 
en la creatinina sérica representa 80% de la variabilidad del FG. La fórmula incluye 
el peso, el sexo y la edad multiplicados por distintos factores de corrección, y se 
 
24 
 
basa en la idea de que la excreción de creatinina es constante e igual a la 
producción de creatinina, que, a su vez, es proporcional a la masa muscular y se 
puede estimar a partir de la edad, sexo y peso del individuo. 
Es un estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo para efectuar la 
detección oportuna de insuficiencia renal oculta en atención primaria con una 
muestra de 210 pacientes de 50 años o más. Se recabaron género, edad, peso, 
talla, IMC, comorbilidades crónicas y se solicitaron laboratorios control (química 
sanguínea) durante el periodo comprendido de enero a junio de 2007. Se determinó 
el filtrado glomerular aplicando la fórmula de Cockcroft-Gault corregida por 
superficie corporal. Se detectó insuficiencia renal oculta en 31% (66) y 69% (144) 
sin datos confirmatorios de enfermedad renal oculta, del total de individuos 
examinados. Al analizar por grupo de edad encontramos que de los 50 a 59 años 
10% presenta enfermedad renal oculta, entre los 60 a 69 años 25%, entre 70 a 79 
años 53% y por encima de 80 años hasta 70%. La patología que mayor frecuencia 
reportó la enfermedad renal oculta fue la hipertensión arterial con 29%, la diabetes 
mellitus tipo 2 con 27%. Con relación al control glicémico, se observó que de los 
pacientes con valores de filtrado glomerular menores de 60 ml/min/1.73m2, 87 % de 
pacientes diabéticos presentaron descontrol de glicemia en ayunas. Se observó 
enfermedad renal oculta en los pacientes con antecedentes de ingesta de 
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) menores de 5 años en 13% y en mayores 
de 5 años aumenta a 44%. Se relacionó la presencia de anemia grado 1 en 56% de 
los casos con insuficiencia renal oculta y anemia grado 2 en 2%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
Planteamiento del problema 
La diabetes mellitus y la hipertensión arterial son dos de las patologías que por su 
importancia llevan después de su mediana o larga evolución a enfermedad renal 
crónica, padecimiento que no da manifestaciones hasta que el individuo se 
encuentra en estadios finales o terminales. 
 
La enfermedad renal crónica representa uno de los principales problemas de salud 
pública en nuestros días, tanto por su elevada prevalencia, como por su importante, 
morbimortalidad cardiovascular que va aunada a la disminución de la función renal, 
ya que muchos pacientes no llegan a los estadios terminales ni al tratamiento 
sustitutivo falleciendo por complicaciones cardiovasculares generando elevados 
costos sociales y económicos. 
 
La enfermedad renal crónica tiene un curso progresivo, con varios estadios, en las 
que el tratamiento renal sustitutivo es el estadio final dándose un aumento en los 
insumos que el instituto confiere para los enfermos con nefropatía. 
 
Haciendo un diagnostico precoz a través de fórmulas que calculan la depuración de 
creatinina se puede identificar como una forma de tamizaje en pacientes con 
estadios más precoces de la enfermedad renal crónica. Pudiendo en esta forma 
incidir en los factores predisponentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
JUSTIFICACIÓN 
Magnitud: En México, este padecimiento es un gran problema de salud y sobre 
todo por tener una gran repercusión social y económica; los cuales de acuerdo al 
censo de la presente unidad tenemos 5025 pacientes diabéticos (3015 mujeres y 
2010 hombres) a diciembre del 2013; así como 1730 pacientes con enfermedad 
renal crónica secundaria a complicación por Diabetes Mellitus tipo 2 y se ha visto en 
algunos estudios que la detección de ERC a través de fórmulas es un medio rápido 
y de fácil utilización necesitando solamente: creatinina sérica, peso y edad del 
paciente, ofreciendo una aproximaciónde los valores reales, lo cual de no llevarse a 
cabo da como consecuencia el deterioro lento y progresivo de la función renal, 
representando un alta demanda en la consulta de medicina familiar. 
 
Trascendencia: El descontrol metabólico de los pacientes diabéticos con lleva a la 
aparición de complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad. La enfermedad renal 
crónica involucra el uso de los servicio de salud, gastos de material, personal y 
tratamiento con polifarmacia. El mal apego al tratamiento médico, farmacológico, dietético 
y la falta de ejercicio rutinario coadyuvan al descontrol metabólico y por lo tanto al 
deterioro del sistema renovascular con la aparición prematura de las complicaciones, lo 
cual se relaciona con perder la calidad de vida. 
 
Por lo tanto, tiene un alto impacto diagnosticar la enfermedad renal crónica oculta, que 
tienen los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, para posteriormente incidir en la 
modificación de estos factores de riesgo tras la realización en la consulta externa de 
Medicina Familiar la fórmula de Cockcroft-Gault y determinación de albuminuria en 
aquellos pacientes que cuenten con el diagnostico de diabetes y así lograr una mejor 
distribución de los recursos. 
 
Vulnerabilidad: La enfermedad renal crónica genera un consumo de los recursos 
humanos y económicos de los Institutos de Salud en México, que enfrentan uno de los 
problemas de salud más relevantes de las últimas décadas por su alta incidencia y 
prevalencia de esta enfermedad. El presente estudio puede llevare a cabo por tener una 
 
27 
 
área de concentración de datos en un grupo educativo especializado, donde se deberán 
tomar las medidas pertinentes en su momento y de acuerdo a los criterios del comité de 
investigación local, asesores y el propio investigador. 
 
Factibilidad: Disponemos de recursos físicos, materiales y humanos para poderlo llevar a 
cabo. Por lo que este proyecto permitirá identificar la detección de la enfermedad renal 
crónica oculta a través de la fórmula de Cockcroft-Gault y la relación si es que existe con 
la presencia de albuminuria, en el paciente diabético. 
 
Objetivo del estudio 
General 
Identificar la relación que existe entre la enfermedad renal crónica oculta y la 
presencia de albuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 del servicio de 
DIABETIMSS en la UMF No.94 
 
Específicos 
Determinar el grado de enfermedad renal crónica oculta en en pacientes diabéticos 
tipo 2 del servicio de DIABETIMSS en la UMF No.94 
Determinar el nivel de albuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 del servicio de 
DIABETIMSS en la UMF No.94 
 
Pregunta de investigación 
¿Cuál es la relación que existe entre la enfermedad renal crónica oculta y la 
albuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de la UMF No. 94? 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
Hipótesis 
H1 Existe relación entre la enfermedad renal crónica oculta y la presencia de 
albuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 del servicio de DIABETIMSS en la UMF 
No.94 
H0 No existe relación entre la enfermedad renal crónica oculta y la presencia de 
albuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 del servicio de DIABETIMSS en la UMF 
No.94 
 
Metodología 
 
Variables de estudio 
-Enfermedad Renal Crónica Oculta 
-Albuminuria 
 
Variables Universales 
-Edad 
-Sexo 
-Peso 
-Talla 
 
Ver tabla de Variables (Anexo 1) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
Diseño de estudio 
Observacional, Transversal, Analítico y Prolectivo. 
 
Universo de trabajo 
Expedientes de pacientes diabéticos tipo 2 derechohabientes del IMSS 
 
Población 
Expedientes de pacientes diabéticos tipo 2 derechohabientes al IMSS adscritos a la 
UMF No. 94. 
 
Muestra 
Expedientes de pacientes diabéticos tipo 2 derechohabientes al IMSS adscritos a la 
UMF No. 94 integrados al grupo de DIABETIMSS. 
 
Determinación estadística del tamaño de la muestra 
No se determinara tamaño de la muestra ya que se tomaran en cuenta a todos los 
expedientes de los derechohabientes diabéticos tipo 2 integrados al grupo de 
DIABETIMSS hasta la quinta sesión educativa hasta el mes de Junio del 2014 que 
no cuentan con diagnóstico de enfermedad renal crónica. 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA 
Criterios de Inclusión 
1. Expedientes de pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 
2. Encontrarse registrado el expediente en la base de datos de DIABETIMSS 
3. Contar en su expediente exprofeso con los siguientes datos: 
a. Edad 
b. Sexo 
c. Peso 
d. Creatinina sérica 
 
30 
 
e. Recolección de orina de 24 horas con resultado de cuantificación de 
proteínas 
 
Criterios de exclusión 
1. Expedientes de pacientes que en su expediente no se encuentren los datos 
establecidos y necesarios. 
2. Expedientes de pacientes que tengan diagnóstico de enfermedad renal 
crónica. 
 
Procedimiento para la integración de la muestra 
Será con base a los archivos listados en el reporte de área de informática médica y 
archivo clínico (ARIMAC) y hojas exprofeso de control del diabético hasta la sesión 
número 5 del programa educativo; cuyos documentos contienen los datos de la 
unidad médica, diagnósticos, comorbilidades, estudios de laboratorio e información 
de datos de filiación de los diabéticos Tipo 2 que están cursando sesiones 
educativas en el grupo de DIABETIMSS; tras la identificación de los expedientes se 
realizara procederá a recabar los resultados de los estudios de laboratorio, en 
específico las pruebas de función renal, para realizar determinar del grado de 
enfermedad renal crónica con la fórmula de Cockcroft-Gault y la cantidad proteínas 
reales cuantificadas en recolección de orina de 24 horas para poder establecer la 
relación entre ambas 
Tipo de Muestreo 
No probabilístico por conveniencia. 
 
Hoja de recolección de información 
Se realizó una hoja exprofeso para la recolección de los siguientes datos: 
-Filiales: Edad, sexo, peso y talla. 
-Renales: Creatinina sérica, albuminuria, depuración de creatinina en orina de 24 
horas. 
Con un espacio para el desarrollo de fórmulas para el cálculo de depuración de 
creatinina con base a la fórmula de Cockroft-Gault. 
 
31 
 
 
Análisis Estadístico 
Se utilizara estadística descriptiva (media, mediana, moda, varianza y desviación 
estándar) para presentación de las variables universales con cuadros y figuras; para 
las variables de estudio se buscara la relación por medio de estadística inferencial 
por la prueba de chi cuadrada (x2). 
 
Programa de Trabajo 
- Selección del tema a investigar 
- Investigación bibliográfica 
- Construcción de protocolo 
- Solicitud de registro de protocolo 
- Integración de la muestra 
- Recolección de la información 
- Elaboración de la base de datos 
- Análisis de los resultados 
- Elaboración de tesis y escrito medico 
Recursos 
Humanos: Investigadores involucrados 
Físicos: Instalaciones de la UMF 
Materiales: Artículos de papelería 
Tecnológico: Equipo de computo 
Financieros: Aportados por el investigador. 
 
Difusión del estudio 
El presente trabajo se proyectara como sesión medica de la unidad y en artículo de 
revista médica indexada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
Consideraciones éticas 
El desarrollo del presente trabajo tiene bases éticas en los lineamientos 
internacionales de la declaración Helsinski de 1964, con su última actualización 
realizada por la Asociación Médica Mundial efectuada en Tokio en el año 2004 y en 
los principios estipulados en el código de Núremberg de 1947, que determinan la 
investigación clínica médica en seres humanos con base a sus expedientes clínicos 
sin riesgos y beneficios implícitos puesto que implica únicamente recabar los datos 
pertinentes establecidos para la investigación
 
 
RESULTADOS 
 
DISTRIBUCION POR GENERO 
SEXO TOTAL DE PACIENTES % 
1 FEMENINO 103 64 
2 MASCULINO 57 36 
 160 100 
 
 
De la totalidad de los paciente incluidos en la muestra, su distribución se presentóde la siguiente manera, un 64% pacientes femeninas ( 103 ), 36% pacientes 
Masculinos( 57). 
DISTRIBUCION POR EDAD 
EDAD TOTAL DE PACIENTES % 
31-40 14 9 
41-50 21 13 
51-60 46 29 
61-70 50 31 
71-80 24 15 
MAS DE 80 5 3 
 160 100 
 
33 
 
 
De la totalidad de la muestra estudiada, los rangos de edad que se presentaron 
fueron los siguientes: de 31 a 40 años (9), de 41 a 50 años (13), de 51 a 60(29), de 
61 a 70 (31), de 71 a 80 (15), mas de 80 (3). 
 
ESTADIO DE K-DOQI EN RELACION A DEPURACION 
DE DEPURACION DE ORINA DE 24HRS 
ESTADIO K-DOQI TOTAL DE PACIENTES % 
1 75 47 
2 64 40 
3 20 12 
4 1 1 
5 0 0 
 
 
 
De acuerdo al estadio de K-DOQI y el reporte de depuracion de orina de 24hrs se 
obtuvo lo siguiente: 47% ( 75 pacientes) se encuentran en estadio 1, 40% (64 
pacientes) en estadio 2, 12% ( 20 pacientes), en estadio 3, 1% (1 paciente) en 
estadio 4. 
 
34 
 
ESTADIO DE K-DOQI EN RELACION A DEPURACION 
CALCULADA POR FORMULA DE COCKROFT- GAULT 
ESTADIO K-DOQI TOTAL DE PACIENTES % 
1 76 47.5 
2 65 40.6 
3 16 10.0 
4 3 1.9 
5 0 0.0 
 
 
 
 
De acuerdo al estadio de K-DOQI y el reporte de depuracion calculada por formula 
de cockoft- Gault se obtuvo lo siguiente: 47.5% ( 7 pacientes) se encuentran en 
estadio 1, 40.6% (65 pacientes) en estadio 2, 10% ( 16 pacientes), en estadio 3, 1.9 
% (3 paciente) en estadio 4. 0% en estadio 5. 
 
 
NIVELES DE ALBUMINURIA 
ALBUMINURIA TOTAL DE PACIENTES % 
0-29 130 81 
30-299 23 15 
MAYOR DE 300 7 4 
 
 
 
35 
 
 
De acuerdo a los datos obtenidos reportados de albuminuria en la depuración de 
orina de 24 hrs, el 81% (130 pacientes) presentan normoalbuminuria, el 15%(23 
pacientes) microalbuminuria y el 4% (7 pacientes) macroalbuminuria. 
 
RELACION DE DEPURACION DE CREATININA DE 24HRS 
VS 
DEPURACION CALCULADA 
ESTADIO K-
DOQI 
NUMERO DE PACIENTES 
DEPURACION 
REPORTADA 
DEPURACION 
CALCULADA 
MAS DE 90 72 76 
60-89 67 65 
30-59 19 16 
15-29 1 3 
MENOS DE 
15 1 0 
160 160 
 
 
Teniendo en cuenta la estatificación por K-DOQI se relacionó la depuración 
reportada de orina de 24 horas y la depuración calculada por la fórmula de 
Cockroft-Gault se comportan respectivamente de la siguiente manera: más de 
90ml/min estadio 1; 72 y 76 pacientes, 60-89ml/min estadio 2; 67 y 65 pacientes, 30 
a 59ml/min estadio 3; 19 y 16 pacientes, 15-29ml estadio 4:1 y 3 pacientes, menos 
de 15ml/min: 1 y 0. 
 
36 
 
ESTADIO DE K-DOQI EN RELACION A ALBUMINURIA 
ALBUMINURIA ESTADIO K-DOQI 1 2 3 4 
0-29 85.3 82.8 65.0 0 
30-299 9.3 15.6 30.0 0 
MAYOR DE 300 5.3 1.6 5.0 100 
 
100 100 100 100 
 
 
 
 
ESTADIO DE K-DOQI EN RELACION A ALBUMINURIA 
(TOTAL DE PACIENTES) 
ALBUMINURIA ESTADIO K-DOQI 
1 2 3 4 
0-29 64 53 13 0 
30-299 7 10 6 0 
Mayor de 300 4 1 1 1 
TOTAL 75 64 20 1 
% REPRESENTATIVO 47 40 13 1 
 
 
37 
 
 
 
Del total de pacientes estudiados en estadio 1, se distribuyen de la siguiente 
manera: el 85.3% presentan normoalbuminuria (64 pacientes), el 9.3% 
microalbuminuria (7 pacientes) y el 5.3% macroalbuminuria (4 pacientes) 
 
En estadio 2, el 82.8% presentan normoalbuminuria (53 pacientes), el 15.6% 
microalbuminuria (10 pacientes) y el 1.6 % .macroalbuminuria (1 paciente) 
 
En estadio 3, el 65.0% presentan normoalbuminuria (13 pacientes), el 30.0% 
microalbuminuria (6 pacientes) y el 5% .macroalbuminuria (1 paciente) 
 
En estadio 4, el 0% presentan normoalbuminuria (cero pacientes), el 0% 
microalbuminuria (0 pacientes) y el 100% macroalbuminuria (1 paciente) 
 
 
RELACION DE PACIENTE CON REPORTE DE EGO Y 
ALBUMINURIA 
ALBUMINURIA TOTAL DE PACIENTES % 
0-29 128 84 
30-299 21 14 
MAYOR DE 300 3 2 
 
 
 
 
38 
 
 
 
Del total de la muestra la relación de pacientes con reporte de EGO en relación al 
reporte de albuminuria es el siguiente. 
84% presentan Normoalbuminuria (128 pacientes), 14% microalbuminuria (21 
pacientes) 2% macroalbuminuria (3 pacientes) 
 
 
 
RELACION DE ALBUMINURIA CON PROTEINAS 
EN EGO 
ALBUMINURIA TOTAL DE 
PACIENTES 
PORCENTAJES 
0-29 2 25 
30-299 2 25 
MAYOR DE 
300 
4 50 
SUBTOTAL 8 5 
SIN 
ALBUMINURIA 
152 95 
MUESTRA 
TOTAL 
160 100% 
 
 
 
 
39 
 
 
 
Con respecto a la presencia de albuminuria en el EGO, solo el 5% de los estudios 
de la muestra total presentan proteínas, de los cuales se distribuyen de la siguiente 
manera: 50% de los casos presentan macroalbuminuria (4 pacientes), micro y 
normoalbuminuria el 25% respectivamente. 
 
 
Pruebas de chi-cuadrado 
 Valor gl Sig. 
asintótica 
(bilateral) 
Chi-cuadrado de 
Pearson 
16116.190a 15958 .188 
Razón de 
verosimilitudes 
1366.866 15958 1.000 
Asociación lineal por 
lineal 
2.295 1 .130 
N de casos válidos 160 
a. 16218 casillas (100.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La 
frecuencia mínima esperada es .01. 
 
No se rechaza la H0, esto significa que No existe relación entre la enfermedad renal 
crónica y la presencia de albuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 del servicio de 
DIABETIMSS en la UMF94. (0.188>0.05) 
 
 
 
 
40 
 
ANALISIS DE RESULTADOS 
El buen control de la Diabetes Mellitus además de las comorbilidades asociadas 
para presentar enfermedad renal crónica, es fundamental para evitar la progresión 
de esta, la buena comunicación de los médicos con los pacientes, contribuye a que 
estos últimos sigan las indicaciones del manejo integral, con la finalidad de que ellos 
adquieren el compromiso que tienen con su estado de salud y así lograr control de 
sus padecimiento crónicos. 
De la totalidad de los paciente incluidos en la muestra, su distribución se presentó 
de la siguiente manera; 64% pacientes femeninas, 36% pacientes Masculinos, 
rangos de edad de 31 a 40 años (9%), de 41 a 50 años (13%), de 51 a 60(29%), de 
61 a 70 (31%), de 71 a 80 (15%), mas de 80 (3%). 
De acuerdo al estadio de K-DOQI y el reporte de depuracion calculada por formula 
de cockoft- Gault observamos que los pacientes en estadio 1 fueron; 47.5% , en 
estadio 2; 40.6%, en estadio 3; 10%, en estadio 4; 1.9%, en estadio 5; 0%. 
De acuerdo a los datos reportados de albuminuria en la depuración de orina de 24 
horas, el 81% presentan normoalbuminuria, el 15% microalbuminuria y el 4% 
macroalbuminuria. 
Teniendo en cuenta la estatificación por K-DOQI se relacionó la depuración reporta 
de orina de 24 horas y la depuración calculada por la fórmula de Cockroft-Gault se 
observó que se comportan de manera semejante: más de 90ml/min estadio 1; 72 y 
76 pacientes respectivamente, 60-89ml/min estadio 2; 67 y 65, 30 a 59ml/min 
estadio 3: 19 y 16, 15-29 ml estadio 4;1 y 3 pacientes, menos de 15ml/min: 1 y 0. 
Del total de pacientes estudiados en estadio 1; el 85% presentan normoalbuminuria, 
el 9.3% microalbuminuria y el 5.3% macroalbuminuria. 
En estadio 2, el 82.8% presentan normoalbuminuria , el 15.6% microalbuminuria y 
el 1.6 % .macroalbuminuria. 
En estadio 3, el 65.0% presentan normoalbuminuria , el 30% microalbuminuria y el 
5% macroalbuminuria 
En estadio 4, el 0% presentan normoalbuminuria , el 0% microalbuminuria y el 
100% macroalbuminuria (1 paciente) 
Con respecto a la presencia de albuminuria en el EGO, solo el 5% de los estudios 
de la muestra total presentan proteínas, de los cuales el 50% de los casos 
presentan macroalbuminuria , micro y normoalbuminuria el 25% respectivamente. 
Del total de la muestra la relación de pacientes con reporte de EGO en relación al 
reporte de albuminuria fue el siguiente. 
84% presentan Normoalbuminuria, 14% microalbuminuria , 2% macroalbuminuria 
 
 
 
 
 
41 
 
CONCLUSIONES 
Podemos concluir que no existe relación entre la enfermedad renal crónica y la 
presencia de albuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 del servicio de 
DIABETIMSS en la UMF94. 
Si relacionamos la depuración calculada por formula Cockroft-Gault y la depuración 
de orina de 24hrs nos damos cuenta que la relación es semejante por lo que es un 
método de cribado adecuado la realización de fórmulas indirectas, en ausencia de 
un resultadode depuración de orina en 24hrs 
La presencia de albuminuria no tiene relación con los estadios de K-DOQUI 
sugerentes de daño renal. 
El examen general de orina no es una herramienta útil para detección de daño 
renal. 
DISCUSION 
La investigación contempla el estudio de una de las enfermedades crónicas 
degenerativas que por sus altas tasas de morbimortalidad representan un problema 
de salud pública en el ámbito mundial, el padecimiento renal asociado a 
complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2 es uno de los aspectos que el médico 
familiar se enfrenta día a día. Por las características del estudio era de esperarse el 
hecho de que a mayor presencia de albuminuria en relación a depuración de 
creatinina de 24 horas, sería mayor la afección a nivel renal sin embargo no es así 
tal vez porque existen factores predisponentes a la presencia de proteínas en orina, 
Es importante fortalecer el uso de la fórmula de Cockroft-Gault en la práctica clínica 
diaria debido a que existe una relación estrecha entre la depuración de creatinina en 
24 horas en relación a la depuración calculada para con ello contribuir a mejorar el 
estado de salud de cada uno de nuestros pacientes. 
 
SUGERENCIAS 
 Crear talleres médicos familiares que contribuyan a capacitar a los pacientes 
diabéticos en las complicaciones renales, que influya positivamente en 
mejorar el autocuidado con la finalidad que podamos contribuir al mejor 
control de los padecimientos de nuestros pacientes y con ello contribuir al 
mejor control de los padecimientos de nuestros pacientes y con ello disminuir 
o prolongar la aparición de complicaciones y disminuir los costos de los 
servicios de salud. 
 Se propone una mayor utilización de los recursos con que se cuenta en la 
consulta de medicina familiar, depuración de creatinina, albuminuria para el 
cribado de enfermedad renal oculta en pacientes con Diabetes Mellitus. 
 Se propone una mayor difusión de la utilización de fórmulas de cálculo 
indirecto de tasa de filtrado glomerular en la consulta por la correlación que 
hay entre depuración reportada y depuración calculada 
 
42 
 
 Las formulas indirectas de determinación de tasa de filtración glomerular son 
útiles, baratas, rápidas y sencillas como un cribado en zonas de alta 
densidad poblacional 
 Evitar la utilización del examen General de orina como herramienta para 
detectar enfermedad renal oculta 
 Continuar con acciones encaminadas al control de factores de riesgo para 
disminuir la perdida de función renal, como estados de normoglucemias y 
normolipidemia, cifras tensionales dentro de rangos normales y utilización de 
IECA’s para nefroproteccion. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
43 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXOS 
 
 
 
 
 
44 
 
ANEXO 1 Tabla de Variables de Estudio 
 
 
 Tabla de Variables Universales 
 
 
NOMBRE DE LA 
VARIABLE 
DEFINICION 
CONCEPTUAL 
DEFINICION 
OPERACIONAL 
INDICADOR TIPO DE 
VARIABLE 
ESCALA DE 
MEDICION 
CATEGORIAS 
Enfermedad Renal 
Crónica 
 
Afección en el 
Grado de filtrado 
glomerular que se 
establece en 
niveles con base a 
la función renal 
actual. 
Disminución en la 
tasa de filtración 
glomerular. 
Formula de 
Cockroft-Gault 
 
FCG=(140-
edad)(Peso)/ 
(72)(Creatinina 
Sérica) 
*(0.85) En 
mujeres 
Cualitativa Ordinal 
Policotomica 
Estadio 0 
(>90ml/min) 
 
Estadio 1 
 
 
Albuminuria 
Incremento 
persistente de 
albúmina en la 
orina 
Proteinuria 
identificada en 
recolección de 
orina de 24 horas. 
Cuantificación 
de Proteínas 
en orina de 24 
horas en mg/L 
Cualitativa Ordinal 
Policotomica 
Normoalbuminuria 
(< 
 
Microalbuminuria 
 
 
Macroalbuminuria 
NOMBRE DE 
LA 
VARIABLE 
DEFINICION 
CONCEPTUAL 
DEFINICION 
OPERACIONAL 
INDICADOR TIPO DE 
VARIABLE 
ESCALA DE 
MEDICION 
CATEGORIAS 
Edad Edad 
comprendida 
desde el 
nacimiento hasta 
la actualidad 
Años cumplidos 
referidos, por el 
paciente 
Años Cuantitativa 
Policotomica 
Ordinal 31-40 
41-50 
51-60 
61-70 
71-80 
81-90 
Genero Características 
genotípicas y 
fenotípicas que 
distingue a los 
individuos en 
hombre y 
mujeres 
Tipo de genero 
referido por el 
paciente en el 
instrumento 
Genero Cualitativa Nominal 
Dicotómica 
Masculino 
Femenino 
Peso Es la medida de 
la masa corporal 
total de un 
individuo 
expresada en 
kilogramos 
Peso en 
kilogramos 
obtenido por 
báscula 
Kilogramos 
de Peso 
Cuantitativa Continua Peso en 
Kilogramos 
 
45 
 
 
Anexo 2 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No 94 
 
 
IDENTIFICACION DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA 
OCULTA EN RELACION A NIVELES DE ALBUMINURIA EN UNA UNIDAD DE 
PRIMER NIVEL. 
 
Fecha:___________________________ 
Sesión del módulo Diabetimss_____________ 
 
 
INICIALES DEL PACIENTE: ______ EDAD: ______ SEXO: ________ PESO: ______TALLA:____ 
 
CREATININA SERICA_________________ 
 
DEPURACION DE CREATININA_________________________ML/MIN 
 
ALBUMINURIA___________________ 
 
 
FORMULAS: 
 
 
COCKROFT-GAULT: 
 
 
 
_______________________________________________RESULTADO:__________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
46 
 
Anexo 3 
 
Cronograma de actividades 
 
 
PARAMETRO Enero 
Febrero 
2014 
 
Marzo 
 
2014 
Abril 
2014 
Mayo 
2014 
junio 
2014 
Julio 
2014 
Enero 
Febrero 
2015 
 
Seminario de 
Investigación 
 
P, R 
 
 
 
 
 
Selección del tema R P,R 
Búsqueda 
Bibliográfica P,R 
Realización de Marco 
Teórico PR 
Solicitud de revisión y 
aprobación por el 
CLIS 
 P 
Recolección de la 
muestra PR 
Análisis de 
Resultados P R 
Difusión de la 
investigación ¿? 
 
 
 
 
 
P= Programado 
R= Realizado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
47 
 
BIBLIOGRAFÍA 
 
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	Portada
	Índice
	Resumen
	Introducción
	Marco Teórico
	Antecedentes Científicos
	Planteamiento del Problema
	Justificación
	Objetivos 
Pregunta de Investigación 
	Hipótesis Metodología 
	Diseño de Estudio 
	Universo de Trabajo Determinación Estadística del Tamaño de la Muestra Criterios de Seleccion de la Muestra 
	Procedimiento para la Integración de la Muestra Hoja de Recolección de Información 
	Análisis Estadístico Programa de Trabajo Difusión del Estudio 
 
	Consideraciones Éticas Resultados 
	Análisis de Resultados 
	Conclusiones Discusión 
Sugerencias 
	Anexos
	Bibliografía