Identificacion-y-genotipificacion-de-pneumocystis-jirovecii-en-pacientes-con-EPOC-e-inmunocomprometidos

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
POSGRADO EN CIENCIAS BIOLÓGICAS 
FACULTAD DE MEDICINA 
BIOLOGÍA EXPERIMENTAL 
 
IDENTIFICACIÓN Y GENOTIPIFICACIÓN DE Pneumocystis jirovecii EN 
PACIENTES CON EPOC E INMUNOCOMPROMETIDOS 
TESIS 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE: 
MAESTRA EN CIENCIAS BIOLÓGICAS 
PRESENTA: 
MARÍA DE LOS ÁNGELES MONDRAGÓN ORDÓÑEZ 
 
 TUTORA PRINCIPAL DE TESIS: DRA. FRANCISCA HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ 
 FACULTAD DE MEDICINA, UNAM 
 
COMITÉ TUTOR: DR. MARCO ANTONIO CERBÓN CERVANTES 
 FACULTAD DE CIENCIAS, UNAM 
 
 DR. GUSTAVO REYES TERÁN 
 FACULTAD DE MEDICINA, UNAM 
 MÉXICO, AGOSTO 2014 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
AGRADECIMIENTOS 
 
 
Al Posgrado en Ciencias Biológicas, UNAM 
 
Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología CONACyT por la beca otorgada 
(270094). Este trabajo fue realizado parcialmente con recursos del presupuesto 
asignado a la Dra. Francisca Hernández Hernández, de la unidad de Micología 
Médica del Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, 
UNAM 
 
A la Doctora Francisca Hernández Hernández 
 
Al Doctor Marco Antonio Cerbón Cervantes y 
 
Al Doctor Gustavo Reyes Terán, por formar parte del Comité Tutoral. 
 
Al Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas (CIENI) del Instituto 
Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) 
 
Al Servicio Clínico 5 Desórdenes del sueño y EPOC del Instituto Nacional de 
Enfermedades Respiratorias (INER) 
 
 
 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
AGRADECIMIENTOS PERSONALES 
 
 
Al Dr. Santiago Ávila Ríos, la Dra. Perla del Río, QFB. Amaranta Rivero Arrieta, 
QFB. Erika Córdova Martínez, QC Ramón Hernández Juan, QC Carolina 
Demeneghi Cervantes y QFB Loana Álvarez por su apoyo durante la realización 
del presente proyecto. 
 
A mi madre María Elena Ordóñez por siempre impulsarme en todos los 
proyectos que emprendo. 
 
A Emmanuel Balcazar, por ser amigo, esposo y cómplice. 
 
A mis hermanos Antonio Mondragón Ordóñez y Ángel Mondragón Ordóñez. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este trabajo está especialmente dedicado a 
mi padre Lorenzo Mondragón Soto. 
 
Gracias 
 
 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
 
ÍNDICE 
 
RESUMEN ------------------------------------------------------------------------------------------- 1 
ABSTRACT ------------------------------------------------------------------------------------------ 3 
INTRODUCCIÓN ----------------------------------------------------------------------------------- 5 
1. Pneumocystis ----------------------------------------------------------------------------------- 5 
1.1 Datos históricos -------------------------------------------------------------------------------- 5 
1.2Taxonomía --------------------------------------------------------------------------------------- 7 
1.3Ciclo de vida ------------------------------------------------------------------------------------- 9 
1.4Estructura -------------------------------------------------------------------------------------- 11 
2. NEUMOCISTOSIS ---------------------------------------------------------------------------- 13 
2.1 Fisiopatogenia -------------------------------------------------------------------------------- 13 
2.2 Manifestaciones clínicas ------------------------------------------------------------------- 14 
2.3 Complicaciones ------------------------------------------------------------------------------ 15 
2.4 Grupos de riesgo ---------------------------------------------------------------------------- 16 
2.5 Diagnóstico ----------------------------------------------------------------------------------- 17 
2.5.1Exámenes de laboratorio ---------------------------------------------------------------- 17 
2.5.2Radiografía de tórax y tomografía axial computarizada -------------------------- 18 
2.5.3Microscopía óptica ------------------------------------------------------------------------- 19 
2.5.4 Inmunofluorescencia directa (IFD) ---------------------------------------------------- 20 
2.5.5 Técnicas de biología molecular -------------------------------------------------------- 20 
2.5.5.1 Genes blanco ---------------------------------------------------------------------------- 22 
2.6 Tratamiento ----------------------------------------------------------------------------------- 23 
2.6.1 Resistencia al tratamiento--------------------------------------------------------------- 26 
3. EPIDEMIOLOGÍA ---------------------------------------------------------------------------- 27 
3.1Transmisión ------------------------------------------------------------------------------------ 28 
3.2 Colonización ---------------------------------------------------------------------------------- 29 
3.3 Prevalencia e Incidencia de la neumocistosis ---------------------------------------- 30 
3.4 Genotipos ------------------------------------------------------------------------------------- 32 
3.5 Neumocistosis en México ----------------------------------------------------------------- 34 
ANTECEDENTES -------------------------------------------------------------------------------- 36 
HIPÓTESIS ---------------------------------------------------------------------------------------- 38 
OBJETIVOS --------------------------------------------------------------------------------------- 39 
MATERIAL Y MÉTODO ------------------------------------------------------------------------ 40 
RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------------------ 45 
DISCUSIÓN --------------------------------------------------------------------------------------- 63 
CONCLUSIONES -------------------------------------------------------------------------------- 66 
REFERENCIAS ----------------------------------------------------------------------------------- 67 
ANEXO 1 . Técnicas de biología molecular ------------------------------------------------ 72 
ANEXO 2. Principales datos recolectados de los pacientes --------------------------- 76 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
1 
 
RESUMEN 
 
Pneumocystis jirovecii anteriormente conocido como Pneumocystis carinii, sigue 
siendo uno de los patógenos oportunistas más importantes que afectan a 
individuos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y a pacientes con 
inmunosupresión por otras causas (comoaquellos que son sometidos a 
trasplantes o con fibrosis quística, entre otras) en los que se produce una 
neumonía grave (neumocistosis) con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. 
En los últimos años, el desarrollo de técnicas moleculares, han permitido la 
identificación y un mejor estudio de la epidemiología de este patógeno así como 
el diagnóstico de la neumocistosis. La amplificación de fragmentos específicos de 
DNA por reacción en cadena de la polimerasa (PCR, del inglés polymerase chain 
reaction) es el método más utilizado. En diversos centros, particularmente 
hospitales e instituciones de investigación, también es utilizada la PCR tiempo 
real, cuyas principales ventajas son su mayor sensibilidad y el corto tiempo en que 
se tiene el resultado. 
Se estudiaron 160 muestras de lavado bronquioalveolar (LBA) de pacientes 
infectados con VIH-SIDA, 32 de pacientes con enfermedad obstructiva crónica 
(EPOC) y 50 muestras de líquido de lavado orofaríngeo (LOF) de individuos 
aparentemente sanos. A estas muestras se les realizó extracción de DNA y con 
este se hizo una PCR anidada para la identificación de P. jirovecii. Las muestras 
que resultaron positivas fueron secuenciadas y se determinó a que genotipo 
pertenecían; se realizó también la búsqueda de mutaciones asociadas a 
resistencia a sulfonamidas. 
En el 40% de los pacientes con VIH-SIDA, se encontró DNA de P.jirovecii, 
mientras que en el grupo de pacientes con EPOC se detectó únicamente en 2 
pacientes. En individuos sanos no se detectó presencia de este hongo. 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
2 
 
Con respecto a las mutaciones asociadas a la resistencia a sulfonamidas, se 
encontró la doble mutación (Aminoácidos 55 y 57) en el 17.6% de los casos. 
Con estos resultados podemos concluir que la neumocistosis sigue siendo una 
causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con VIH y que 
debido al uso inadecuado de las sulfonamidas, cada vez es más frecuente, la 
presencia de mutaciones asociadas a la resistencia a este grupo de fármacos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
3 
 
ABSTRACT 
 
Pneumocystis jirovecii formerly known as Pneumocystis carinii , remains one of the 
most important opportunistic pathogens that affect individuals with Acquired 
Immunodeficiency Syndrome (AIDS ) and patients with other 
causes immunosuppression , which severe pneumonia occurs ( Pneumocystis 
carinii pneumonia PcP ) with a high morbidity and mortality. 
In recent years, the development of molecular techniques has allowed a better 
identification and study of the epidemiology of this pathogen and diagnosis of PcP. 
Amplification of specific DNA fragments by polymerase chain reaction (PCR ) is the 
most commonly used technique. In many centers, particularly hospitals and 
research institutions, real-time PCR is also used. The main advantages of this 
method are its higher sensitivity and the short time to produce results. 
160 BAL samples from HIV infected patients, 32 chronic obstructive pulmonary 
disease(COPD) patients and 50 samples of oropharyngeal washing fluid from 
apparently healthy individuals were studied. These samples were subjected to 
DNA extraction and nested PCR for the identification of P. jirovecii. Positive 
samples were sequenced in order to genotype the pathogen. The same procedure 
was also performed to look for mutations associated with sulfonamide resistance. 
In 40% of patients with HIV - AIDS , P. jirovecii DNA was found, while in the group 
of patients with COPD it was detected only in 2 patients. In healthy 
individuals, the fungus was not detected. 
With respect to mutations associated with sulfonamide resistance a high 
percentage of patients did not evidence of resistence while the double mutation 
(amino acids 55 and 57) was observed in 17.6% of cases. 
With these results we can conclude that PcP remains an important cause of 
morbidity and mortality among patients with HIV and that due to the inappropriate 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
4 
 
use of sulfonamides, the presence of mutations associated with resistance to this 
group of drugs is becoming more common. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
5 
 
INTRODUCCIÓN 
 
1. Pneumocystis 
Pneumocystis jirovecii, anteriormente conocido como Pneumocystis cariniif sp. 
hominis, continúa siendo uno de los patógenos oportunistas más importantes que 
afectan a pacientes con inmunodepresión debida al Síndrome de 
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o alguna otra causa, como fibrosis quística, 
trasplantes y enfermedades autoinmunes entre otras. En estos pacientes se 
presenta un cuadro neumónico asociado a altas tasas de mortalidad. 
Desde que fue observado por primera vez y durante mucho tiempo después, 
Pneumocystis fue considerado como un protozoario. Actualmente se reconoce 
como un hongo atípico y ubicuo, el cúal no se ha logrado cultivar en ningún 
medio. Pneumocystis sp. se encuentra como comensal en los pulmones del ser 
humano y de diversos mamíferos como ratas, ratones, conejos, liebres y 
murciélagos. 
Originalmente se creía que una sola especie de Pneumocystis era la que 
parasitaba a las distintas especies de mamíferos; sin embargo, estudios basados 
en técnicas moleculares han demostrado que existen diversas especies de este 
hongo, las cuales tienen una estrecha afinidad por su huésped y difieren en su 
genética. El agente causal de la infección en el humano es Pneumocystis jirovecii 
(Lu, 2008; Morris, 2008) 
1.1 Datos históricos 
Pneumocystis fue observado por primera vez por Carlos Chagas en 1909, en los 
pulmones de cobayos inoculados con sangre que aparentemente contenía formas 
quísticas de un nuevo Trypanosoma humano; lo interpretó como una parte del 
ciclo de vida de Trypanosoma cruzi y lo denominó Schizotrypanum cruzi (Calderón 
et al, 2011) 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
6 
 
Un año después de este suceso, Antonio Carini realizó una descripción similar: 
observó quistes en pulmón de ratas infectadas con Trypanosoma lewisi (Calderón 
et al, 2011). Sin embargo, surgió la duda de si estos quistes pertenecían a un 
microorganismo desconocido, por lo que algunas de sus muestras histológicas 
fueron enviadas y analizadas en el Instituto Pasteur de Paris. En dicho instituto, 
Delanôe y Delanôe estudiaban muestras obtenidas de ratas que no estaban 
infectadas por tripanosomas y encontraron quistes semejantes a los encontrados 
en las muestras enviadas por Carini. Para 1912, como resultado de la revisión de 
publicaciones previas y las preparaciones enviadas por Carini, concluyeron que 
los quistes encontrados pertenecían a un nuevo género y especie, por lo que se 
sugirió el nombre de Pneumocystis carinii. Pneumo por el tropismo por el pulmón, 
cystis por su forma de quiste y carinii en honor al Dr. Antonio Carini. 
Durante el período en que ocurrió la segunda guerra mundial, se presentó un tipo 
de neumonía que, en ese momento era desconocido en Europa. Afectaba 
principalmente a niños entre 2 y 8 meses de edad que, además, eran 
prematuros y presentaban malnutrición. El cuadro clínico iniciaba con pérdida de 
apetito, diarrea y disminución de peso. Posteriormentedesarrollaban dificultad 
para respirar, tos y fiebre. Después de una o dos semanas la condición 
empeoraba, lo que ocasionó la muerte de varios niños. Se sospechó que se 
trataba de un agente contagioso; sin embargo, la búsqueda de un microorganismo 
como agente causal fue infructuosa. 
En 1951, en Checoslovaquia, durante el examen microscópico de muestras de los 
pulmones de 16 niños que habían fallecido a causa de esta neumonía, Vanek 
descubrió que los alveolos estaban infestados de quistes de P. carinii. Con estos 
resultados se descubrió la etiología de esta epidemia (Álvarez, 2008). 
Hasta 1956, se pensaba que la infección por P. carinii estaba limitada a niños. En 
1960, se empezó a relacionar a este hongo con pacientes adultos 
inmunodeprimidos. La historia de Pneumocystis puede dividirse en antes y 
después del año 1980, ya que sin duda en este año P. carinii deja de ser un 
patógeno relativamente extraño para el hombre y se vuelve una de las principales 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
7 
 
causas de muerte entre los pacientes afectados por la pandemia del SIDA. Se 
considera que la detección de Pneumocystis indujo el descubrimiento del SIDA, ya 
que si no hubiese sido por la presencia de esta infección oportunista, no se habría 
puesto atención al estado de inmunodepresión en que se encontraban los 
pacientes (Calderón et al, 2011). 
Desde las primeras observaciones realizadas por Chagas, se han desarrollado 
diversos modelos experimentales y éstos han demostrado que los Pneumocystis 
de un hospedero determinado son incapaces de proliferar en otra especie de 
hospedero. En el caso de los microorganismos aislados a partir de muestras de 
humanos, se han nombrado como Pneumocystis jirovecii, en honor al parasitólogo 
Otto Jirovec, quien identificó por primera vez a Pneumocystis como patógeno 
humano (Álvarez, 2008) 
 
1.2 Taxonomía 
La clasificación taxonómica de Pneumocystis ha cambiado a lo largo de los años. 
Como se mencionó previamente, este microorganismo fue considerado por mucho 
tiempo como un protozoario debido principalmente a sus características 
morfológicas(Tabla 1). En 1970, Vavra y Kucera, con base en estudios 
ultraestructurales, sugirieron que Pneumocystis era altamente compatible con los 
hongos (Calderón et al, 2011). 
En 1988, Edman y colaboradores aportaron la primera evidencia molecular que 
establecía que este microorganismo pertenece al Reino Fungi. Estos 
investigadores encontraron que la secuencia del gen del rRNA 16S de 
Pneumocystis es más parecida a la secuencia de los hongos que a la que se 
encuentra en protozoarios. Stringer y colaboradores en 1989 corroboraron estos 
resultados; además el análisis de otros genes importantes, como el que codifica 
para la subunidad mayor del rRNA mitocondrial y otros 7 genes mitocondriales 
cercanos a éste, demostró que presentan una homología significativa con los que 
se encuentran en los hongos. Otra evidencia es la presencia del factor de 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
8 
 
elongación 3 durante la síntesis proteica en Pneumocystis, el cual se encuentra 
únicamente en los hongos y no en el resto de los eucariotes. Finalmente, las 
enzimas dihidrofolatoreductasa y la timidilatosintasa, se encuentran como dos 
proteínas independientes en Pneumocystis, mientras que en los protozoarios, 
éstas se encuentran formando parte de una sola proteína bifuncional (Stringer et 
al, 1989). 
Las técnicas moleculares han demostrado que dentro del género Pneumocystis, 
existe una gran diversidad genética, la cual está estrechamente relacionada con la 
especie del hospedero en que se encuentra. En 1994, para poder distinguir estas 
diferencias mientras se describían las distintas especies de Pneumocystis, se 
propuso un sistema trinomial, en el cual se utilizaba el nombre Pneumocystis 
carinii, seguido en todos los casos de forma specialis (f.sp.) (Redhead et al, 2006). 
Por ejemplo en el caso del microorganismo que infecta a los humanos su nombre 
se presentaba como Pneumocystis carinii f.sp. hominis. (Redhead et al, 2006) 
En 1976, Frenkel propuso el nombre de Pneumocystis jiroveci para el patógeno 
que afecta a los humanos; sin embargo, al ser reclasificado como hongo, este 
nombre sufrió un último cambio a Pneumocystis jirovecii, de acuerdo con la 
Nomenclatura Internacional de Códigos Botánicos (ICBN). (Redhead et al, 2006) 
En la actualidad la ubicación taxonómica de Pneumocystis es la siguiente: 
 
Reino: Fungi 
Phylum: Ascomycota 
 Clase: Pneumocystidomycetes 
 Orden: Pneumocystidales 
 Familia: Pneumocystidacae 
 Género: Pneumocystis 
 Especies: Pneumocystis jirovecii 
 Pneumocystis carinii 
 Pneumocystis oryctolagi 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
9 
 
 Pneumocystis murina 
 Pneumocystis wakefieldiae 
 
 
 
Pneumocystis Hongo Pneumocystis Protozoario 
 Presencia de subunidad 16s y 5s rRNA 
 Enzimas Dihidrofolatoreductasa y 
Timidilatosintetasa, son dos proteínas 
distintas 
 Contiene Factor de elongación 3 
 β – tubulina, α- tubulina y actina 
 Presencia de β-glucanos en la pared 
 Se observan mitocondrias con crestas 
lamelares 
 Sensible a equinocandina, cuyo blanco son 
los β-glucanos 
 No se ha logrado obtener en ningún 
medio de cultivo in vitro 
 Carencia de ergoesterol en la 
membrana 
 Susceptible a antibacterianos 
 La pared celular es frágil y flexible 
 Características morfológicas típicas de 
los protozoarios 
 Resistencia a la mayoría de 
antifúngicos 
 
 
 
1.3 Ciclo de vida 
Diversos estudios sugieren que Pneumocystis presenta una fase de reproducción 
sexual y una asexual en su ciclo de vida (Fig.1). Se reconocen tres estadios: 
trofozoito (1-5 µm), pre-quiste o esporocito (fase intermedia 5–8 µm) y el quiste 
maduro (5-10 µm) (Cushion, 2004). 
Durante la reproducción asexual, las formas tróficas se multiplican por fisión 
binaria. En el ciclo sexual, dos formas tróficas haploides se conjugan para formar 
una estructura diploide, el pre-quiste o esporocito. En el prequiste se presenta un 
proceso de división meiótica seguido por una mitosis, dando como resultado el 
quiste maduro con ocho esporas haploides. Estas estructuras que representan las 
Tabla 1. Características que fundamentaron la clasificación de 
Pneumocystis dentro del grupo de los hongos y de los 
protozoarios. 
Tomado y modificadco de Calderón y cols, 2011 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
10 
 
ascosporas son liberadas por un proceso de exquistación, dando origen a las 
nuevas formas tróficas que se adhieren a los neumocitos tipo I. Esta forma de 
reproducción es similar a lo que ocurre en los ascomicetos, siendo el quiste el 
homólogo del asca y los cuerpos intraquísticos las ascosporas (Álvarez, 2007). 
 
 
 
No se ha encontrado una fase ambiental de Pneumocystis, por lo que las hipótesis 
existentes acerca del ciclo de vida, se basan únicamente en las formas 
encontradas dentro de los pulmones de los hospederos. Por lo tanto, se considera 
que todo el ciclo de vida ocurre dentro de éstos. Los individuos que son portadores 
de Pneumocystis pero no presentan ningún inmunocompromiso, pueden servir 
como reservorio temporal del hongo. Existen trabajos realizados con técnicas de 
biología molecular que sugieren que Pneumocystisposee un sistema funcional de 
mating type (Cushion, 2004). 
 
 
Figura. 1 Ciclo de vida Pneumocystis 
jirovecii. 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
11 
 
1.4 Estructura 
Debido a que Pneumocystis no ha podido ser cultivado, el estudio de la biología y 
genética de éste hongo se considera complicado. Por esta razón, el uso de 
modelos animales ha sido de gran ayuda para poder entender y esclarecer 
aspectos importantes de la biología de Pneumocystis; estos modelos además 
aportan información de interés para estudios bioquímicos y evaluación de 
fármacos. 
Una característica fenotípica muy importante en Pneumocystis es la carencia de 
ergoesterol en su membrana, la cual lo diferencia del resto de los hongos y lo hace 
resistente por naturaleza a la anfotericina B. En la membrana de este hongo 
puede encontrarse colesterol, el cual se presenta principalmente en la membrana 
de las células de mamíferos. 
La glicoproteína mayor de superficie (MSG) se considera la más abundante en 
Pneumocystis, ya que constituye tres cuartas partes de las proteínas totales del 
hongo. Fue la primera proteína aislada y caracterizada en este microorganismo; 
pesa 120 kDa. Además de ser la más abundante, la MSG presenta una gran 
variabilidad antigénica, lo que puede ayudar a que el hongo evada la respuesta 
inmune del hospedero. 
Otras proteínas importantes que posee Pneumocystis son la PCSTE 20 y la 
PCMAPK; éstas intervienen en los cambios morfológicos del hongo, así como en 
la reproducción sexual y la adherencia del hongo a los neumocitos tipo I. 
(Calderón et al, 2011). 
Se realizaron estudios de microscopía electrónica de transmisión que han 
permitido conocer la ultraestructura de las formas involucradas en el ciclo de vida 
de Pneumocystis. En base a dischos estudios, se considera que tanto las formas 
tróficas como los esporocitos son las fases vegetativas. Las formas tróficas se 
caracterizan por presentar una pared celular delgada, con dos membranas, una 
externa y una interna, separadas por un espacio intermembranoso. Otra 
característica importante de éstas, es la presencia de filopodios, los cuales 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
12 
 
intervienen en la adherencia de Pneumocystis a los neumocitos tipo I. La forma de 
los trofozoitos es irregular, se observa sólo un núcleo de cromatina difusa y una 
mitocondria. En cuanto al prequiste o esporocito, la pared se observa más gruesa. 
En la fase de quiste maduro, la membrana es más gruesa; se ha observado una 
invaginación hacia el interior en una porción de ésta; a esto se le conoce como 
estructura en paréntesis cuando se realiza la tinción de plata-metenamina de 
Gomori Grocott; al parecer la presencia de dicha invaginación está relacionada 
con la liberación de las ascosporas. En el interior del quiste se diferencian la 
matriz y ocho cuerpos intraquísticos o ascosporas. Las esporas poseen una 
membrana gruesa y se observa un núcleo en cada una de ellas, la forma de éstas 
puede ser esférica o irregular (Walzer, 2006). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
13 
 
2. NEUMOCISTOSIS 
 
La neumonía producida por P. jirovecii (PcP) o neumocistosis es ampliamente 
conocida como una infección oportunista del parénquima pulmonar. Esta 
enfermedad se caracteriza por la producción de exudado proteináceo en la luz 
alveolar, lo que ocasiona hipoxemia progresiva y muerte en el paciente no tratado 
oportuna y adecuadamente (Morris, 2008 a). 
 
2.1 Fisiopatogenia 
Se han estudiado los cambios fisiológicos y bioquímicos que tienen lugar en el 
pulmón en modelos animales, principalmente en ratas y se ha observado que el 
surfactante es un factor muy importante en la fisiopatogenia de la enfermedad. 
Otros acontecimientos importantes durante la neumocistosis son: la lenta 
propagación del hongo, ya que de esta manera se llenan los alvéolos de una gran 
cantidad del microorganismo, así como la adhesión de Pneumocystis a los 
neumocitos de tipo I, lo cual provoca que se incremente la permeabilidad alvéolo-
capilar (Eijking et al, 1991). 
El surfactante es una mezcla de fosfolípidos y proteínas, secretada por el epitelio 
alveolar y se encarga de mantener la estabilidad pulmonar. Los principales 
hallazgos encontrados en modelos animales durante la neumocistosis, son: la 
alteración del intercambio gaseoso y un cambio en la composición del surfactante. 
En base a lo anterior, se postula lo siguiente; una vez que Pneumocystis se 
adhiere al epitelio alveolar, principalmente a los neumocitos tipo I, se establece la 
infección y con esto se inicia el daño celular; disminuye la cantidad de fosfolípidos 
presentes en el surfactante y se incrementa la concentración de proteínas A y D, 
las cuales son generadas por los neumocitos tipo II (Morris y Norris, 2012). 
Posteriormente inicia la respuesta mediada por linfocitos T, por la vía Th1 y Th2, 
se secreta entonces IFN-γ e interleucina 4 (IL-4). La proteína A del surfactante se 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
14 
 
une a los residuos de manosa de la MSG de Pneumocystis, lo que aumenta la 
interacción del hongo con el epitelio alveolar. Se estimula la producción de 
citocinas, lo cual favorece la fagocitosis de Pneumocystis. Si se trata de un 
paciente inmunocompetente, el resultado de este proceso es la eliminación de 
Pneumocystis, pero si se trata de un paciente inmunocomprometido, la respuesta 
es insuficiente (Morris y Norris, 2012). 
Los cambios que acontecen durante el curso de la neumocistosis son la alteración 
del intercambio gaseoso y un exudado alveolar espumoso. Si el paciente no recibe 
tratamiento, se desarrolla hipoxemia, incremento en el gradiente alvéolo-capilar y 
alcalosis, provocando insuficiencia respiratoria y la muerte por el grave daño 
pulmonar (Álvarez, 2008). 
 Existen reportes de que esta infección puede diseminarse a hígado, bazo, médula 
ósea, corazón, ojos, oídos, y tracto gastrointestinal y genitourinario, aunque no se 
conoce su interpretación clínica (Panizo et al, 2002). 
Un factor predisponente fundamental para el desarrollo de la neumocistosis, es la 
deficiencia en la inmunidad, ya sea humoral o celular. Los linfocitos T CD4+ 
juegan un papel muy importante en la respuesta contra Pneumocystis. Los 
leucocitos polimorfonucleares y los macrófagos alveolares son capaces de 
fagocitar a este hongo por la vía del receptor de manosa (Catherinot et al, 2010). 
 
2.2 Manifestaciones clínicas 
El cuadro clínico de la neumocistosis generalmente incluye fiebre, tos, disnea (la 
cual puede evolucionar a neumotórax), taquipnea y taquicardia. Esta enfermedad 
es difícil de diagnosticar clínicamente ya que comparte signos y síntomas con 
otras infecciones, como la histoplasmosis o la tuberculosis. 
Los signos y síntomas de la neumocistosis pueden diferir entre individuos con VIH-
SIDA y aquellos con inmunosupresión debida a otras causas. En el caso de los 
pacientes con VIH, se presentan síntomas de infección por un tiempo más 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
15 
 
prolongado, incluyendo tos seca, disnea y fiebre. En el 27% de estos pacientes 
puede presentarse insuficiencia respiratoria que incluso requiere de ventilación 
mecánica (Calderón et al, 2011). 
En aquellos pacientes con inmunodepresión por otras causas, la infección tiene 
un inicio más rápido y másgrave, frecuentemente caracterizada por una marcada 
hipoxemia. Los individuos en los que se ha practicado un trasplante, la 
neumocistosis generalmente se presenta como un cuadro fulminante de fiebre, 
tos, disnea e insuficiencia respiratoria, aunque puede desarrollarse también como 
una enfermedad crónica (Calderón et al, 2011). 
 
2.3 Complicaciones 
La complicación más frecuente de la neumocistosis es la insuficiencia respiratoria 
aguda; esta requiere de ventilación mecánica y está asociada a un mayor índice 
de mortalidad. Aunque se considera que el número de pacientes con insuficiencia 
respiratoria ha disminuido, más del 25% de los pacientes con VIH que ingresan a 
hospitalización con insuficiencia respiratoria aguda, tienen neumocistosis. Por lo 
tanto, se considera que los pacientes con neumocistosis que requieren de 
ventilación mecánica, tienen un mal pronóstico (Morris et al, 2002 b). 
Otra de las complicaciones que requieren atención dentro del grupo de pacientes 
con VIH, es la neumocistosis asociada al desarrollo de neumotórax, ya que su 
manejo resulta más difícil. Si se presenta sólo un pequeño neumotórax apical, este 
se puede tratar con oxigenoterapia, pero si se trata de un daño mayor, es 
necesario realizar un procedimiento que permita la salida del aire y la expansión 
pulmonar. Si la neumocistosis se presenta asociada a insuficiencia respiratoria, 
ventilación mecánica y presencia de neumotórax, el pronóstico es fatal para el 
paciente (Sepkowitz et al, 1991). 
Aún cuando un paciente pueda recuperarse de la neumocistosis, éste puede 
desarrollar una enfermedad pulmonar crónica, que aunque es menos grave que la 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
16 
 
aparición del neumotórax, si limita la calidad de vida del paciente. Los efectos 
destructivos de la neumocistosis provocan un daño permanente en las vías 
respiratorias, ya que predispone a las infecciones bacterianas y a la aparición de 
bronquiectasias (Morris et al, 2002 b). 
 
2.4 Grupos de riesgo 
Hasta 1980, la PcP era poco frecuente, sin embargo, durante la pandemia de la 
infección por VIH surgió como la enfermedad definitoria de SIDA en países 
industrializados; de hecho, antes de implementar la profilaxis, 60% de los 
pacientes con SIDA eran identificados por la neumocistosis (Afessa, 1998; Morris, 
2004). 
La neumocistosis ha sido relacionada con otros padecimientos como fibrosis 
quística, muerte súbita del niño y EPOC, ya que al parecer estas patologías 
favorecen el progreso de la infección. Otros grupos en los que se considera a la 
neumocistosis como problema importante de salud lo constituyen sujetos 
sometidos a inmunosupresión, como los pacientes trasplantados, con 
enfermedades autoinmunes, que cursan con alguna neoplasia hematológica y 
pacientes debilitados por larga estancia hospitalaria (Aliouat-Denis et al, 2008; 
Durand-Joly et al, 2003). 
Aunque la PcP aparentemente la padecen pacientes inmunocomprometidos, no se 
sabe con exactitud si este patógeno está relacionado con afecciones respiratorias 
de pacientes aparentemente inmunocompetentes que podrían estar colonizados 
por P. jirovecii (Vargas, 2001; Medrano, 2005; Ponce, 2010). 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
17 
 
2.5 Diagnóstico 
Debido a la carencia de un medio de cultivo en el que pueda recuperarse a P. 
jirovecii, el diagnóstico de la infección se ha basado principalmente en la 
visualización de las formas quísticas y tróficas en muestras respiratorias obtenidas 
de los pacientes. Las muestras más utilizadas para el diagnóstico de este hongo 
son el lavado bronquioalveolar (LBA), esputo inducido y biopsia pulmonar. 
Recientemente, se ha incluido el estudio de otras muestras biológicas como 
lavado orofaríngeo (LOF), exudado nasal y aspirado nasofaríngeo, con la finalidad 
de evitar procedimientos invasivos para los pacientes (Durand-Joly et al, 2005). 
 
2.5.1Exámenes de laboratorio 
No existe ninguna prueba de laboratorio específica para P. jirovecii. Sin embargo, 
la deshidrogenasa láctica (DHL) puede encontrarse elevada en suero, aunque 
esto no es definitivo de neumocistosis ya que pueden observarse altas 
concentraciones de esta enzima en suero por otras causas. A pesar de presentar 
estas limitaciones diagnósticas, el análisis de los niveles de DHL ha sido utilizado 
para la evaluación del tratamiento y pronóstico de la enfermedad, ya que tienden a 
disminuir (Kales et al, 1987). 
La determinación de gases en sangre arterial es otra prueba útil para el 
diagnóstico de la neumocistosis. Generalmente, se presenta una disminución de la 
presión arterial de oxígeno, incremento en el gradiente de oxígeno alvéolo-
arterial y alcalosis respiratoria. Si la respuesta al tratamiento es favorable, los 
valores de gases en sangre volverán a la normalidad (Garay et al, 1989). 
Un dato interesante lo aporta la medición de los niveles de S- adenosil metionina 
(SAM) en plasma de pacientes con sospecha de neumocistosis; al parecer hay 
una reducción de esta coenzima, lo cual es específico para la neumocistosis 
(Calderón et al, 2011). 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
18 
 
Además, la determinación sérica de 1-3 β-D glucano que es el principal 
componente de la pared celular de una gran variedad de hongos, ha mostrado ser 
una herramienta útil para el diagnóstico de la candidosis y de la aspergilosis 
invasiva, por lo que podría ser útil también para el diagnóstico de la neumocistosis. 
Tasaka y colaboradores encontraron que la sensibilidad y especificidad de esta 
prueba en pacientes con neumocistosis fue de 92.3% y 86.1% respectivamente. 
Se sugiere que los resultados de esta prueba pueden ser utilizados para el 
monitoreo del tratamiento, ya que se ha observado que los niveles de 1-3 β-D 
glucano disminuyen, cuando el paciente se está recuperando. 
 
2.5.2Radiografía de tórax y tomografía axial computarizada 
La radiografía de tórax aporta información útil principal-mente en pacientes con 
VIH; se pueden observar infiltrados intersticiales difusos bilaterales; sin embargo, 
se ha observado que en un 10 a 39% de los casos, la radiografía de tórax no 
muestra ninguna alteración. Además, Pneumocystis puede producir un patrón 
granulomatoso apical muy parecido al que se produce en los casos de 
tuberculosis o puede presentarse neumotórax e infiltrados nodulares (Jasmer et al, 
2000; Baughman et al, 1998). 
También se utiliza la tomografía axial computarizada de alta resolución, la cual es 
más sensible que la radiografía de tórax para el diagnóstico de esta enfermedad. 
En esta se observan típicamente opacidades con aspecto de “vidrio despulido”, 
aunque esto no es específico de la neumocistosis; la ausencia de este hallazgo 
contradice el diagnóstico de ésta. Hasta la fecha no se han descrito casos de 
neumocistosis en pacientes VIH positivos en los que la radiografía de tórax y la 
tomografía aparezcan sin alteraciones, por lo que algunos médicos sugieren que si 
la radiografía y tomografía son normales se eviten procesos invasivos para los 
pacientes. Sin embargo, se considera importante la identificación de Pneumocystis 
en las muestras clínicas (Huang et al, 2006; Huang et al, 2011). 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
19 
 
Como se había mencionado, Pneumocystis puede diseminarse desde el pulmón a 
otros órganos, en estos casos pueden presentarse lesiones generalmente 
nodulares, las cuales pueden evolucionar a necrosis y calcificación; en algunoscasos pueden evidenciarse con la tomografía axial computarizada (Calderón et al, 
2011). 
 
2.5.3Microscopía óptica 
Se han descrito diversos métodos de tinción utilizados para la identificación de 
Pneumocystis mediante microscopía, entre los que se encuentran la hematoxilina–
eosina, la de plata metenamina de Gomori–Grocott, Giemsa, azul de toloudina O, 
Papanicolau, violeta crisol y blanco de calcoflúor. La tinción de Gomori–Grocott es 
considerada como el método de referencia para la identificación de Pneumocystis, 
principalmente en muestras de LBA. Con éste método, se tiñe de manera 
específica la pared de los quistes de este hongo de un color marrón oscuro y 
permite que se lleve a cabo la cuantificación del patógeno en la muestra. 
En el caso del azul de toloudina y el violeta crisol, estos colorantes también 
presentan afinidad por los componentes de la pared celular del quiste. El violeta 
crisol ha mostrado tener buenos resultados en muestras provenientes de animales 
de laboratorio, sin embargo, su uso en muestras de humanos es limitado. El azul 
de toloudina, tiñe de color violeta la pared de los quistes; en algunos laboratorios 
se ha utilizado esta tinción como un tamizaje por resultar más rápida que la tinción 
de plata metenamina. 
La tinción de Giemsa por otra parte, no tiñe la pared, pero si los núcleos tanto de 
las formas quísticas como las formas tróficas de color rosado, el cual contrasta 
con el color azul que adquiere el citoplasma (Thomas y Limper, 2004; Huang et al, 
2011). 
El Papanicolau es el método de elección de los citopatólogos, ya que genera 
información importante para la identificación de Pneumocystis y permite evaluar 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
20 
 
cambios celulares debidos a infecciones virales. Sin embargo, debe tenerse 
cuidado con éste método en el caso de aquellas muestras en las que la carga 
parasitaria es baja. 
El blanco de calcoflúor es una tinción fluorescente, la cual se considera rápida y 
de utilidad en una gran variedad de muestras biológicas. Con esta tinción se 
pueden contrastar de forma clara los componentes micóticos debido a que esta 
sustancia se une a la quitina de la pared fúngica; a pesar de esto, se pueden 
observar falsos positivos con fibras vegetales, colágeno y elastina (Calderón et al, 
2011). 
 
2.5.4 Inmunofluorescencia directa (IFD) 
Con este tipo de técnicas, suelen usarse anticuerpos monoclonales marcados con 
una molécula fluorescente, contra antígenos presentes en la pared de los quistes y 
trofozoitos de P. jirovecii. La IFD tiene una sensibilidad de un 90% y especificidad 
de 96% pero únicamente en el caso de que se trabaje con muestras de esputo 
inducido, ya que al utilizarse LBA, estos porcentajes son menores. Aunque se 
considera que la IFD es más sensible y especifica que las técnicas de tinción 
convencionales, resulta más cara y tardada, además de que existen reportes de 
reacciones cruzadas con antígenos de Aspergillus sp. y Paracoccidiodes 
brasiliensis, dando como resultado un alto porcentaje de falsos positivos (Procop 
et al, 2004). 
2.5.5 Técnicas de biología molecular 
En los últimos años, el desarrollo de técnicas moleculares como la reacción en 
cadena de la polimerasa (PCR), la secuenciación de DNA y el análisis de 
fragmentos de restricción (RFLP,del inglés Restriction Fragment Length 
Polymorphism), han facilitado la identificación y el conocimiento de la biología de 
Pneumocystis así como han aportado nuevos datos a la epidemiología y el 
diagnóstico de la neumocistosis. Los estudios también han tenido impacto en la 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
21 
 
taxonomía de Pneumocystis,en el conocimiento de sus reservorios y en la 
correlación de los datos obtenidos con la clínica (Stringer et al, 2002; Morris et al, 
2002, Durand- Joly, 2002, Lu, 2008). 
La amplificación de fragmentos específicos de DNA por PCR convencional, es el 
método más utilizado. En diversos centros hospitalarios y en instituciones de 
investigación, también es utilizada la PCR tiempo real (PCR-TC), cuyas principales 
ventajas son su mayor sensibilidad y el corto tiempo en que se tiene el resultado, 
además de que este procedimiento permite analizar la dinámica del proceso de 
amplificación del DNA, en el momento en que se está realizando; así como la 
cuantificación de la carga fúngica (Larsen et al, 2002). 
Se han utilizado diferentes técnicas de tipificación molecular para conocer la gran 
diversidad inter- e intra-especie de Pneumocystis. Inicialmente se utilizó el 
análisis de cariotipo, el cual permitió diferenciar a las distintas especies de este 
hongo mediante la observación de las bandas cromosómicas en un gel de 
agarosa, separadas por electroforesis en campo pulsado (PFGE, del inglés Pulsed 
Field Gel Electrophoresis) (Cushion, 2004). 
Una de las técnicas más sensibles para la caracterización de Pneumocystis, es la 
secuenciación directa de los fragmentos de DNA obtenidos tras la amplificación 
por PCR. La secuenciación es considerada como una herramienta de gran utilidad 
en estudios de epidemiología molecular, ya que permite distinguir los diferentes 
patrones genotípicos del gen que se esté analizando. 
El análisis de polimorfismos de cadena sencilla de DNA (SSCP-Single strand 
conformation polymorphism) se considera, después de la secuenciación, el 
método de tipificación más utilizado y se fundamenta en la detección de cambios 
en una secuencia de nucleótidos que interfieren en los patrones de migración del 
DNA cuando se realiza la electroforesis en gel de poliacrilamida y ha permitido 
también el análisis de genotipos de Pneumocystis. (Hauser MP, 2004) 
El análisis de fragmentos de restricción (RFLP) consiste en cortar un fragmento de 
DNA obtenido por PCR, con ayuda de una enzima de restricción que es 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
22 
 
específica para una secuencia, la cual dependiendo de los genotipos encontrados, 
puede estar presente o no en el fragmento analizado y ha sido utilizada para el 
análisis de mutaciones asociadas a resistencia a sulfamidas en Pneumocystis. 
 
2.5.5.1 Genes blanco 
Se han estudiado alrededor de 15 genes de Pneumocystis con distintos objetivos: 
establecer la identidad del microorganismo o el diagnóstico de la enfermedad, 
conocer los patrones de transmisión y el estado de la infección, así como evaluar 
la respuesta al tratamiento. 
El primer gen que se estudió y fue evaluado para uso diagnóstico, es el que 
codifica para la subunidad mayor del rRNA mitocondrial mtLSUrRNA (Wakefield, 
1990). Este gen, también ha sido utilizado para analizar el patrón de transmisión 
de persona a persona, casos de recurrencia y el estudio de portadores 
subclínicos. Con la detección de este gen, se ha demostrado la presencia de 
Pneumocystis en muestras de agua estancada, así como en muestras de aire 
obtenidas ya sea dentro de las casas o en los vestíbulos y habitaciones de 
hospitales. Otro de los genes mitocondriales que ha sido ampliamente utilizado es 
el que codifica para la subunidad menor del RNA mitocondrial (mtSSUrRNA), el 
cual básicamente ha sido utilizado para la clasificación de las diferentes especies 
de Pneumocystis que se encuentran dentro de otros hospederos (Hunter et al, 
1996). 
En cuanto a genes nucleares, los ITS 1 e ITS 2 (espaciador transcripcional interno 
1 y 2 del rRNA) son los más utilizados y se ha observado que éstos son los que 
presentan mayor número de polimorfismos. En el caso de ITS1 se han descrito 21 
genotipos, mientras que en ITS2 se han reportado 29 (Lu et al, 1994;Wakefield, 
1998). Estos genes son útiles para el diagnóstico, así como para estudios de 
epidemiología molecular, incluyendo estudios de transmisión de persona a 
persona, así como estudios filogenéticos y de gravedad de la infección (Álvarez, 
2008). 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
23 
 
También se han estudiado genes que codifican para dianas específicas de 
fármacos, debido a su implicación en la emergente resistencia al tratamiento y 
profilaxis de la neumocistosis. Éstos son, el gen de la dihidrofolato reductasa 
(DHFR) y el gen de la dihidropteroato sintetasa (DHPS) (Lane, 1997; Meshnick et 
al, 1999). Ambos genes codifican para enzimas esenciales en el metabolismo del 
ácido fólico. La combinación de trimetoprim- sulfametoxazol (TMP-SMX), es la 
primera elección para el tratamiento y profilaxis de la neumocistosis. La DHFR es 
el blanco del trimetoprim, mientras que la DHPS es el blanco del sulfametoxazol. 
Al parecer sólo el sulfametoxazol tiene actividad anti-Pneumocystis (Walzer et al, 
1988). 
Debido al uso prolongado de la combinación TMP-SMX, se ha ejercido en el 
ambiente una fuerte presión sobre la DHPS, por lo que el análisis de la 
secuenciación ha revelado mutaciones asociadas a la resistencia a éste 
fármaco(Calderón, 2004). 
La MSG es la principal proteína antigénica y la más abundante de la superficie de 
todas las especies del género Pneumocystis. La MSG juega un papel muy 
importante relacionado con la adherencia de este hongo a los neumocitos tipo I. 
La MSG es codificada por una familia de genes multicopia, por lo que con el 
cambio de expresión de la MSG, se da un cambio en los antígenos de superficie; 
de esta manera Pneumocystis puede evadir la respuesta inmune del hospedero. 
Existen trabajos en los que se ha realizado análisis multilocus de la MSG con la 
finalidad de distinguir el estado de infección del portador de Pneumocystis 
(Larsen et al, 2002). 
2.6 Tratamiento 
Aunque con la combinación de la profilaxis y el tratamiento antirretroviral en 
pacientes con VIH, el riesgo de padecer neumocistosis ha disminuido, esta 
infección continúa siendo un problema entre aquellos individuos que no tienen 
acceso a estos tratamientos, aquellos que son intolerantes o alérgicos a alguno 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
24 
 
de los medicamentos y en pacientes que no saben que están infectados con el 
VIH. 
Durante muchos años, el tratamiento de elección para esta infección ha 
permanecido sin modificaciones. Esto se debe a que a pesar de que existen varias 
opciones, existe poca información para definir la primera y segunda línea de 
tratamiento de la neumocistosis (Helwelg – Larsen, 2010). 
El tratamiento puede ser elegido de acuerdo con la severidad de la infección. El 
TMP-SMX es la combinación de elección para el tratamiento de la neumocistosis 
en cualquier nivel de gravedad, incluso cuando se desarrolla la enfermedad a 
pesar de haber administrado la profilaxis. Se considera que este régimen es más 
efectivo que otros, aunque con algunos efectos secundarios (Helwelg – Larsen, 
2010). 
Cuando se trata de una infección leve, se recomienda administrar el TMP–SMX 
vía oral, mientras que cuando la infección es severa, la terapia intravenosa es más 
eficaz. El tratamiento se administra durante 21 días. Se pueden presentar algunos 
efectos secundarios como fiebre, eritema, cefalea, niveles de potasio sérico 
elevados e insuficiencia renal. Algunos pacientes, especialmente aquellos que son 
VIH positivo, presentan reacciones severas al tratamiento; el 25% de estos 
pacientes no tolera el tratamiento completo con TMP–SMX (Kaplan et al, 2009). 
En el caso de pacientes que cursan con neumocistosis leve o grave y son 
alérgicos al TMP-SMX o éste no está disponible en la unidad médica, la 
pentamidina intravenosa es una buena opción, así como la clindamicina 
intravenosa más primaquina vía oral (Kaplan et al, 2009; Sattler et al, 1988; 
Wharton et al, 1986). La pentamidina está asociada a varios efectos secundarios, 
los cuales se consideran graves; entre estos efectos se puede presentar 
insuficiencia renal, pancreatitis, hipo e hiperglucemia y arritmias (Conte et al, 
1990). 
En los casos de una infección leve, la atovacuona más TMP y la clindamicina 
combinada con primaquina son buenas alternativas. La atovacuona inhibe la 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
25 
 
síntesis de ácidos núcleicos, así como de ATP en el complejo citocromo bc1 y es 
ampliamente utilizada como tratamiento para infecciones ocasionadas por 
protozoarios (Cushion et al, 2000). Mientras que la primaquina es usada como 
antimalárico, ésta inhibe la síntesis de poliaminas en el parásito. 
El uso de corticoesteroides sumados al tratamiento base ha sido adoptado 
ampliamente, debido a su efecto anti-inflamatorio, lo cual permite que los 
pulmones se desinflamen y de esta manera disminuye el deterioro clínico que 
ocasiona esta infección después de varios días. La prednisona es el esteroide más 
utilizado (Morris y Norris, 2012). 
En años recientes ha surgido un gran interés en el uso de nuevos antifúngicos 
para el tratamiento y profilaxis de la neumocistosis. Tal es el caso de las 
equinocandinas, Se ha observado que estos compuestos tienen un efecto 
fungicida contra especies del género Candida, así como un efecto fungistático en 
especies del género Aspergillus. Las equinocandinas inhiben la síntesis del β (1-3) 
D glucano, el cual es un componente importante de la pared celular de los hongos, 
incluyendo las formas quísticas de Pneumocystis y que no está presente en las 
células de mamíferos (Cushion, 2010). Sin embargo, los estudios realizados con 
las equinocandinas, han arrojado resultados contradictorios, al parecer por el bajo 
número de pacientes analizados. El tratamiento de la neumocistosis únicamente 
con equinocandinas, probablemente no resulte en la erradicación de la infección, y 
si se suspende su uso mientras el paciente continúa inmunocomprometido, puede 
ocasionar una recaída (Cushion, 2010). 
2.6.1 Resistencia al tratamiento 
Los antifolatos (sulfonas y sulfamidas) han sido considerados entre los antibióticos 
más antiguos que se conocen. La dapsona (primera sulfona) fue sintetizada por 
primera vez alrededor de los años cuarenta, con la finalidad de tratar la lepra. En 
1962 se descubrió que tanto las sulfamidas como las sulfonas inhiben a la enzima 
DHPS, la cual cataliza la unión del ácido para–aminobenzoico (PABA) y el 7,8– 
dihidropteorin sulfato, que permite la formación de 7,8- dihidropteroato durante la 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
26 
 
síntesis del ácido fólico (Meshnick y Kazanjian, 2005). Por otra parte, el 
trimetoprim que fue sintetizado en los años cincuenta, inhibe a otra enzima 
involucrada en la síntesis del ácido fólico, DHFR; ésta cataliza la reducción del 
dihidrofolato a tetrahidrofolato. La combinación TMP-SMX, constituye el régimen 
profiláctico y terapéutico para la neumocistosis, ya que como ambas enzimas son 
esenciales para la síntesis del ácido fólico, al inhibirse la síntesis de éste, se inhibe 
también la síntesis de ácidos nucleicos en el microorganismo (Walzer et al, 1998). 
Debido al uso prolongado de este agente profiláctico, es posible que se desarrolle 
resistencia al tratamiento, así como disminución de la efectividad del antibiótico. 
La resistencia a las sulfonamidas no ha podido ser probada directamente en 
Pneumocystis; sin embargo, en el caso de Streptococcuspneumoniae, Neisseria 
meningitidis, Mycobacterium leprae y Plasmodium spp, la resistencia ha sido bien 
caracterizada. Se sabe que en estos organismos, la resistencia surge por la 
presencia de mutaciones puntuales en el gen que codifica para la enzima DHPS 
(Álvarez, 2008). 
En la actualidad, el único medio disponible para poder probar la resistencia al 
tratamiento por sulfonamidas en Pneumocystis debido a la carencia de crecimiento 
en medios de cultivo, es de forma indirecta, buscando las mutaciones presentes 
en el gen de la DHPS. En 1997, Lane y colaboradores secuenciaron el gen de la 
DHPS y observaron la presencia de polimorfismos especie- específicos, lo que 
sugiere que existe presión selectiva sobre este gen. (Lane et al, 1997) 
Las mutaciones se localizan en el sitio activo de la enzima, en los codones 55 y 
57, determinando la sustitución de los aminoácidos treonina por alanina y prolina 
por serina respectivamente. Con base en estas mutaciones, se han propuesto 
cuatro genotipos de este gen (Beard, 2000). 
Diversos estudios sugieren que la presencia de dichas mutaciones está asociada 
a exposición previa a sulfonamidas o sulfonas y que su frecuencia puede estar 
relacionada con el área geográfica de donde proviene el paciente. Esta asociación 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
27 
 
entre la frecuencia de mutaciones y el área geográfica de origen, puede estar 
relacionada con el régimen profiláctico y terapéutico utilizado en cada país. 
En el caso de la DHFR, no se han encontrado mutaciones relacionadas a la 
exposición previa al TMP-SMX, lo que apoya la teoría de que el SMX es el único 
medicamento con actividad anti- Pneumocystis (Liang et al, 1999). 
No se sabe con certeza si estas mutaciones surgen de novo o se transmiten de 
persona a persona, aunque esta última posibilidad parece ser la más aceptable 
(Helwelg- Larsen et al, 1998). 
En los pacientes en quienes se desarrolla neumocistosis, aun cuando están 
recibiendo profilaxis con sulfonamidas o sulfonas, se sugiere que las mutaciones 
asociadas al gen de la DHPS confieren resistencia del hongo frente a estos 
fármacos. Existe la propuesta de que si las mutaciones se acumulan, se puede 
perder la eficacia de los fármacos más efectivos frente a Pneumocystis. 
 
3. EPIDEMIOLOGÍA 
 
3.1Transmisión 
Durante muchos años se creyó que la neumocistosis se presentaba por la 
reactivación de una infección latente en el momento en que se presentaba una 
situación de inmunodepresión en el paciente. Esta hipótesis se sustentaba en los 
estudios epidemiológicos en niños, en quienes se encontraba una alta sero-
prevalencia. Sin embargo, otros trabajos pusieron en evidencia que los casos de 
neumocistosis en pacientes con SIDA, eran producidos por genotipos diferentes 
de P. jirovecii, al analizar tanto el gen de la subunidad grande del rRNA 
mitocondrial como las regiones ITS del gen del rRNA nuclear, por lo que se 
deducía que se trata de infecciones de novo (Aliouat, 2008). 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
28 
 
Por otra parte, se ha observado que existe una relación entre la distribución 
geográfica de los hospederos con el genotipo de Pneumocystis. La relación del 
lugar de residencia de los pacientes, pero no del lugar de nacimiento de estos, con 
el genotipo de P. jirovecii encontrado durante la infección, apunta a la transmisión 
de persona a persona, más que a la reactivación de una infección latente. Sumado 
a esto, en modelos de ratas se ha demostrado que la infección puede adquirirse 
tan sólo un día después de estar en contacto con el animal infectado (Beard et al, 
2000). 
Los brotes de neumocistosis en unidades de Oncología y de Trasplantes, son 
evidencia de la transmisión de persona a persona. Se han realizado estudios en 
hospitales en sitios donde se encuentran pacientes con neumocistosis, en los que 
se evalúan muestras de aire, tomadas de las habitaciones de los pacientes y fuera 
de ellas. En el 80% de estas muestras se observó amplificación de DNA de 
Pneumocystis (Morris y Norris, 2012). 
A pesar de que se ha podido amplificar DNA de Pneumocystis a partir de muestras 
de agua y de aire, no se sabe con certeza si estos son fuentes de infección de 
este patógeno (Aliouat et al, 2008; Chabé et al, 2004) 
 
3.2 Colonización 
Se ha establecido que la colonización por Pneumocystis,a diferencia de la 
infección, ocurre en personas que no presentan signos ni síntomas de una 
neumonía aguda. Debido a que la carga parasitaria es baja cuando se trata de 
colonización, en estos casos Pneumocystis difícilmente puede ser detectado 
utilizando técnicas de microscopia. Las técnicas moleculares, principalmente la 
PCR, son muy útiles para poder detectar el DNA fúngico. La PCR anidada para 
amplificar el marcador génico mt LSUrRNA, es la más utilizada, aunque se pueden 
utilizar otros genes blanco como el mt SSUrRNA o PCR tiempo real. Se ha 
diagnosticado colonización a partir de biopsia de pulmón, LBA, esputo, LOF y 
aspirados nasales por medio de PCR (Calderón, 2010; Cushion, 2010). 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
29 
 
Al parecer, la colonización ocurre naturalmente tanto en mamíferos de vida libre, 
como aquellos que se encuentran en cautiverio. Se ha detectado Pneumocystis en 
los pulmones de diferentes especies de roedores y primates (Laakkonen, 2001; 
Morris, 2004). 
Mediante el uso de PCR anidada, se ha podido detectar colonización por 
Pneumocystis. En una colonia de macacos de vida libre, el 95% presentó 
anticuerpos anti-Pneumocystis y aun cuando estaban sanos eran transitoriamente 
colonizados por el hongo (Peters, 1992). 
En el caso del humano, al parecer los niños tienen mayor probabilidad de 
presentar colonización por Pneumocystis que los adultos. Ésta ocurre en los 
primeros años de vida; en un trabajo se demostró que existe una alta 
seroprevalencia (85%) de anticuerpos anti- Pneumocystis en niños (Panizo et al, 
2002) 
La colonización por P. jirovecii, también es frecuente en pacientes con VIH; se 
considera que aproximadamente el 68% de los pacientes de este grupo se 
encuentran colonizados por el hongo, siendo factores de riesgo importantes el 
conteo bajo de linfocitos CD4+ (< 200/mm3), la falta de profilaxis con TMP-SMX y 
el tabaquismo. Los pacientes colonizados se consideran como un reservorio 
importante para P. jirovecii y como fuente de transmisión para otros sujetos 
susceptibles. 
Los pacientes que presentan EPOC, son considerados susceptibles a la 
colonización. Debido a que son expectoradores frecuentes, también pueden ser 
parte del ciclo de transmisión de P. jirovecii a otros individuos (Morris y Norris, 
2012). 
Otro grupo con posible colonización por este hongo, lo constituye el personal del 
sector salud. En un estudio en el que se evaluó la presencia de Pneumocystis, 
utilizando como muestra LOF, se detectó un 8% de colonización entre los 
trabajadores que atendían a pacientes inmunodeprimidos y niños; estos sujetos 
pueden convertirse en una fuente de transmisión del hongo (Medrano et al, 2005). 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
30 
 
También se ha analizado la colonización por P. jirovecii en mujeres embarazadas, 
la cual ha sido relacionada con los cambios que se presentan en la inmunidad 
durante la gestación. Estas mujeres se convierten también en fuente de infección 
para los recién nacidos y se puede presentar transmisión materno-filial (Wissman 
et al, 2010). Diversos estudios realizados en losúltimos años demuestran que los 
individuos sanos pueden ser colonizados por el hongo y servir como reservorios. 
En el caso de los seres humanos, un estudio demostró que en 50 individuos 
sanos, el 20% se encontraban colonizados; el autor sugiere que se realicen 
estudios más amplios para poder establecer la prevalencia de colonización en la 
población general y poder comprender su implicación epidemiológica (Wissman et 
al, 2010). 
 
3.3 Prevalencia e Incidencia de la neumocistosis 
La incidencia de la neumocistosis en pacientes con infección por el VIH, se ha 
visto disminuida en países desarrollados gracias a la introducción de la terapia 
antirretroviral asociada a la profilaxis anti- Pneumocystis. En África, Asia y América 
Latina por el contrario, la incidencia ha aumentado, principalmente en personas 
que viven en zonas en las que el acceso al tratamiento es difícil (Huang, 2006). 
Durante los primeros años de la epidemia del VIH, la neumocistosis era 
considerada como la enfermedad definitoria de SIDA. En el caso de EUA, la 
incidencia de la neumocistosis ha disminuido con el uso del tratamiento 
antirretroviral de gran actividad (HAART) y la profilaxis. En EUA, la neumocistosis 
se encuentra entre un 25 y 40% de los pacientes con VIH; el 25% de estos casos 
corresponde a pacientes que desconocen estar infectados por el VIH, el 50% a 
pacientes que no siguen la HAART o la profilaxis, y el 25% restante se presenta 
en pacientes bajo profilaxis con o sin HAART (Morris et al, 2004). 
En el caso de Europa, la PcP continúa siendo la enfermedad definitoria de SIDA 
más frecuente, presentándose en un 22.4% de los pacientes. En España para el 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
31 
 
año 2008 se han reportaban aproximadamente 370 casos nuevos de PcP al año 
(Álvarez, 2008) 
En los países en vías de desarrollo, se ha descrito una gran variación en la 
prevalencia de la PcP. Esto puede ser debido a que la población de estudio no es 
uniforme, es decir, que no se tiene definido si son pacientes VIH positivos o no, si 
se presentaban con sintomatología respiratoria o no, así como al desconocimiento 
de administración de la profilaxis (De Armas et al, 2011). 
Otros factores importantes que promueven esta variación son la sensibilidad y 
especificidad de los métodos de diagnóstico empleados en los distintos estudios, 
así como el grado de inmunosupresión de los pacientes. 
De acuerdo con estudios realizados en América Central y América del Sur, existe 
de 35 a 43% de casos de neumocistosis entre los pacientes infectados por VIH en 
estas regiones y entre 13 y 25% de éstos, esta micosis es causa de muerte. En 
África, se han reportado datos variables de casos de PcP entre un 12 y 43% de 
los pacientes con VIH (De Armas et al, 2011). 
Los datos que existen sobre la prevalencia de la PcP en Asia también son 
variables, debido a que los distintos estudios realizados en este continente se han 
realizado con base en diferentes métodos de diagnóstico. Se han reportado casos 
de neumocistosis desde un 5% hasta un 40% en pacientes con VIH en Tailandia. 
En Filipinas varía entre 27 y 30%. (Calderón et al. 2010) 
En los últimos años, la neumocistosis ha adquirido importancia por presentarse en 
individuos inmunocomprometidos, no infectados por el VIH, como es el caso de 
pacientes con cáncer, hemopatías malignas y enfermedades que requieren de una 
terapia con inmunosupresores, como es el caso de los receptores de trasplantes 
de cualquier tipo. En estos grupos se presentan casos de PcP en un 40%, siendo 
causa de muerte en el 50% de ellos (Thomas, 2004). 
Otro grupo importante en el que se ha detectado Pneumocystis, lo constituyen los 
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. Se han reportado porcentajes de 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
32 
 
colonización de 40.5% para pacientes con EPOC, 21.5% en pacientes con fibrosis 
quística y de 33.8% en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar. En el caso 
de los pacientes con EPOC, el mayor porcentaje de prevalencia de colonización 
por P. jirovecii se encuentra en los individuos con estadios más avanzados de la 
enfermedad, principalmente en el estadio IV de acuerdo con la clasificación GOLD 
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Esto sugiere que la 
colonización por P. jirovecii juega un papel importante en la progresión de la 
EPOC (Wissman et al, 2010). 
3.4 Genotipos 
En años recientes se han identificado varios genes y fragmentos de genes que 
pueden ser utilizados en el análisis y caracterización de diferentes cepas de 
Pneumocystis. Se han descrito polimorfismos en el gen del mt LSUrRNA, en las 
regiones ITS y en el gen de la DHPS. Con base en los polimorfismos reportados 
en las posiciones 85 y 248 del gen del mt LSUrRNA, se han distinguido 4 
genotipos diferentes, descritos en la Tabla 2 (Beard et al. 2000): 
 
Genotipos Posición / nucleótido 
1 85/ C 248/ C 
2 85/ A 248/ C 
3 85/ T 248/ C 
4 85/ C 248/ T 
 
El gen de la DHPS que codifica para el blanco terapéutico del TMP-SMX y la 
dapsona, también ha mostrado variación, lo que sugiere que el amplio uso de 
estos fármacos puede ejercer presión selectiva sobre este gen. Se considera que 
las mutaciones encontradas en este locus confieren resistencia a P. jirovecii ante 
el tratamiento. Se han descrito cuatro diferentes genotipos (Tabla 3) 
 
Tabla 2. Genotipos mt LSUrRNA P. jirovecii 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
33 
 
 
GenotipoS Posición / nucleótido 
(Codón /Aminoácido) 
1 165 (55)/A(Thr) 
 171(57)/C(Pro) 
2 165 (55)/G(Ala) 
 171(57)/C(Pro) 
3 165 (55)/A(Thr) 
 171(57)/T(Ser) 
4 165 (55)/G(Ala) 
 171(57)/T(Ser) 
 
Estos polimorfismos son de utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento, para 
caracterizar las distintas cepas de Pneumocystis que se pueden encontrar 
infectando a un paciente, así como para definir patrones de transmisión de este 
hongo (Beard et al, 2000). 
Diversos estudios realizados con el gen que codifica para la subunidad grande del 
rRNA mitocondrial (mt LSUrRNA), han revelado que el genotipo al que pertenecen 
los Pneumocystis difieren dependiendo del lugar en que residen los pacientes. 
(Beard et al, 2000; Montes Cano et al, 2007) 
Tabla 3. Genotipos DHPS P. jirovecii 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
34 
 
España 
 E.U. A. 
 
3.5 Neumocistosis en México 
Existen pocos trabajos realizados y publicados en México enfocados a la 
epidemiología de la neumocistosis. Éstos se han realizado principalmente con la 
finalidad de encontrar las principales infecciones asociadas al VIH-SIDA. Los 
resultados de estos trabajos demuestran que las tinciones, sea en frotis o en 
estudio histopatológico, son los principales procedimientos utilizados para 
establecer el diagnóstico de la enfermedad; además varios estudios han sido 
realizados post-mortem, por lo que no se sabe con exactitud la situación de esta 
infección en México. En estos estudios se reporta neumocistosis entre el 12 y 51% 
de los pacientes infectados por el VIH y en ninguno de los casos se ha reportado 
el uso de técnicas moleculares. 
En la tabla 4 se resumen algunos de los estudios realizados en México. 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
35 
 
 
 
INSTITUCIÓN 
 
AUTOR/AÑO 
 
NUMERO/ 
ESPECIMEN 
 
FACTOR DE 
OPORTUNISMOMÉTODO 
DIAGNÓSTICO 
 
POSITIVIDAD 
(%) PARA 
Pneumocystis 
 
Hospital Infantil 
(HI) -Centro 
Médico La Raza 
(CMLR) 
Cano-
Dominguez 
1989 
131 biopsias 
y LBs 
SIDA No especificado 
para Pc 
12.9 % 
 
Diversos 
hospitales 
 
Mohar A 
1990 
 
177 
autopsias 
 
SIDA 
 
Histopatología 
 
24% 
 
Instituto de 
Diagnóstico y 
Referencia 
Epidemiológicos 
(INDRE) 
 
 
Citado en 
Casanova, 
1991 
 
6914 
pacientes 
 
SIDA 
 
¿? 
 
12.21% 
 
Hospital Pediátrico 
(HP)-HI-CMLR 
 
Gómez-
Campos 1992 
 
102 
autopsias 
 
SIDA 
 
Histopatología 
 
21.5% 
 
HI –CMLR 
 
Casanova 
1992 
 
128 esputo/ 
expect. 
inducida 
 
SIDA/neu-monía 
intersticial 
 
Coloración 
Giemsa 
 
51% 
 
Instituto Nacional 
de Enfermedades 
Respiratorias 
(INER) 
 
Cota-
Montoya 
2003 
(1993-2003) 
 
13 LB 
 
VIH-SIDA 
Desnutrición 
(Niños) 
 
Cultivo? 
 
7.6% 
(1 pac.) 
 
Hospital General 
de Zona. Medicina 
Familiar 2. IMSS 
 
Carrada BT 
2004 
 
1 Autopsia 
en niño, 2.5 
años 
 
Infecciones 
Respiratorias 
repetidas 
 
Histopatología 
 
Positivo 
 
FC Médica Sur 
 
Méndez-
Sánchez 
2006 
 
1 Biopsia 
hepática 
 
Sano 
 
Histopatología 
MET 
 
P. carinii 
y 
C. neoformans 
 
Inst. Nal. de 
Pediatría 
 
Ridaura-Sanz 
2007 
 
34 biopsias 
 
SIDA 
 
No especificado 
 
26.4% 
 
FC Médica Sur 
 
Carrillo-Esper 
2008 
 
1 biopsia 
pulmonar 
H-43 años 
 
VIH 
 
Histopatología 
 
Positivo 
No especificado= No se indica el método de diagnóstico utilizado 
Tabla 4. Reportes de neumocistosis en México 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
36 
 
ANTECEDENTES 
 
La relevancia de la neumocistosis surgió con la epidemia del SIDA en la década 
de los ochenta, en cuyos pacientes se presentaban infecciones respiratorias 
severas (Afessa, 1998; Morris, 2004). Posteriormente, en los pacientes en que se 
detectaba PcP, era obligado realizar la búsqueda de infección por VIH. Fue así 
como la PcP y otras infecciones oportunistas, fueron y son consideradas como 
indicadores de VIH/SIDA (Grabar, 2008; Gatell, 2009). Actualmente, es la 
infección pulmonar oportunista más frecuente en este grupo de pacientes 
(alrededor de dos tercios de ellos son afectados por PcP en algún momento de su 
evolución), tanto en Estados Unidos como en Europa (Morris, 2004; Morris, 2008a; 
Gutiérrez, 2011). Los porcentajes de infección por P. jirovecii oscilan entre el 24 
(Affesa, 1998) y el 50% (Larssen HH 2002). La enfermedad ocasiona una 
mortalidad muy elevada, que varía entre el 10 y el 50% (Sepkowitz, 1993;Thomas, 
2004). 
La neumocistosis también ha sido estudiada por diferentes autores por su 
asociación con otros padecimientos como muerte súbita del niño (Vargas, 1999), 
bronquitis crónica (Calderón, 2004)), fibrosis quística (Calderón 2010; Pederiva, 
2011) y EPOC (Morris, 2008b). Estas enfermedades pulmonares al parecer 
favorecen la progresión de la neumocistosis. (Aliouat-Denis et al, 2008). 
La neumocistosis representa también un problema relevante de salud en 
pacientes que son sometidos a tratamientos con inmunosupresores como en los 
casos de neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas), trasplantados de 
órganos, pacientes debilitados con largas estancias hospitalarias. 
Además, es importante mencionar que a pesar de que con la HAART y la 
introducción de la quimioprofilaxis se indujo una disminución en la incidencia de 
neumonía por P. jirovecii, ésta continúa siendo una causa importante de 
morbilidad y mortalidad en estos grupos de pacientes. Por otra parte, se ha 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
37 
 
encontrado que P. jirovecii coloniza a personas inmunocompetentes, las cuales 
pueden actuar como reservorio de este hongo. 
En México, los estudios epidemiológicos de la neumocistosis son muy limitados y 
en ellos no se han incluido las técnicas de biología molecular que, actualmente, se 
consideran más indicadas para el diagnóstico de esta enfermedad debido a su alta 
sensibilidad. 
En consecuencia, se desconoce la prevalencia precisa de la morbi –mortalidad de 
la neumonía por P. jirovecii tanto en pacientes con VIH/SIDA como en pacientes 
con EPOC. Por lo anterior, es necesario realizar un estudio integral que permita 
conocer el estado actual de infección y colonización en la población mexicana así 
como determinar las tendencias epidemiológicas básicas de la enfermedad y 
conocer los patrones genotípicos de este hongo en la población de estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
38 
 
HIPÓTESIS 
 
 
En los pacientes infectados con VIH o que cursan con EPOC, se detectará una 
alta prevalencia de portadores de Pneumocystis jirovecii, así como una elevada 
frecuencia de neumocistosis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
39 
 
 
OBJETIVOS 
 
Objetivo general 
Determinar la frecuencia con que se presenta P. jirovecii como organismo 
colonizante en individuos sanos y como agente infeccioso asociado a VIH y a 
EPOC. 
 
Objetivos particulares 
1. Determinar la frecuencia de detección de P. jirovecii en pacientes infectados 
con VIH/SIDA. 
2. Determinar la frecuencia de detección de P. jirovecii en pacientes con EPOC. 
3. Determinar la prevalencia de neumocistosis en pacientes con VIH-SIDA y con 
EPOC. 
4. Determinar la frecuencia de portadores de P. jirovecii en la población 
inmunocompetente. 
5. Determinar los diferentes genotipos de P. jirovecii que colonizan o infectan a la 
población de estudio. 
6. Determinar la frecuencia con se presentan mutaciones en el gen de la 
dihidropteroato sintetasa (DHPS), asociadas a resistencia a sulfonamidas en P. 
jirovecii. 
 
 
 
An evaluation version of novaPDF was used to create this PDF file.
Purchase a license to generate PDF files without this notice.
http://www.novapdf.com/
40 
 
MATERIAL Y MÉTODO 
 
 Grupos de estudio 
 
En el presente trabajo se incluyeron 160 muestras de LBA de pacientes infectados 
con VIH-SIDA, las cuales fueron recolectadas en el Centro de investigación en 
enfermedades infecciosas (CIENI), del Instituto Nacional de Enfermedades 
Respiratorias (INER), durante el período de enero a diciembre de 2012; 50 
muestras de LOF de pacientes con EPOC, las cuales fueron recolectadas en el 
pabellón 5 del INER, durante el período de octubre de 2012 a octubre de 2013, 
como criterio de inclusión para el estudio, estos pacientes debían estar en fase de 
exacerbación y de preferencia no estar recibiendo tratamiento con TMP-SMX. Por 
otra parte, se analizaron 50 muestras de LOF de personas sanas (testigo 
negativo), las cuales fueron solicitadas a familiares y compañeros de trabajo de la 
Universidad Nacional Autónoma de México. 
Como testigos de colonización con P. jirovecii, fue incluido un grupo de personas 
sanas, a las cuales se les realizó un cuestionario que contenía las siguientes 
preguntas: 
1. ¿Algún médico le ha diagnosticado la infección por el virus de 
inmunodeficiencia humana? 
 
2. ¿Algún profesional de la salud le ha dicho que tiene riesgo de padecerla? 
 
Criterios de inclusión de los individuos sanos: 
- Individuo que no tiene sintomatología de ningún órgano 
 
- No fumador (criterio American Thoracic Society ATS y latinoamericano: 
haber fumado menos de 400 cigarros en su vida). 
An evaluation version of novaPDF was used to create