Incidencia-de-cefalea-pospuncion-advertida-de-duramadre-en-pacientes-que-reciben-bloqueo-neuroaxial-en-el-Hospital-Donato-G -Alarcon-en-el-periodo-de-abril-a-noviembre-del-2018

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FACULTAD DE MEDICINA
 
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Tesis 
Incidencia de cefalea pospunción advertida de duramadre en pacientes que reciben 
bloqueo neuroaxial en el Hospital Donato G. Alarcón en el período de abril a noviembre 
de 2018. 
 
Para obtener el diploma en Anestesiología 
Presenta: 
Investigador responsable: 
Dr. José Isabel Miranda Garcés 
Médico residente del curso de especialización en Anestesiología 
 
 
 
Asesor 
Dr. Roberto Cuervo Rivera 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Chilpancingo de los Bravo, Guerrero junio de 2018. 
Margarita
Texto escrito a máquina
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Índice de contenidos Página
1. Resumen…………………………………………………………...……….…. 3
2. Marco teórico……………………………..…………………………...….…… 4
3. Planteamiento…………………………………………………………….…… 15
4. Pregunta de investigación…………………………………………....….…… 16
5. Justificación…………………………………………………………..…….…. 16
6. Objetivos
 6.1 objetivo general………………………………………………….....…. 17
 6.2 objetivos específicos……………………………………………....…. 17
 7.1. Diseño de estudio…………………………….……………………..… 17
 7.2. Período de estudio…………………………..……………...…...……. 18
 7.3 Lugar de estudio……………………………...…..……...……..……… 18
 7.4 Universo de estudio…………………………………...………………. 18
 7.5 Selección y tamaño de la muestra………………….……………….. 18
8. Criterios de selección…………………………….……………….……..…… 19
9. Variables…………………………………………….……………..….………. 19
10. Descripción del estudio………………………………………………...……20
11. Aspectos éticos………………………………………………………………21
12. Recursos humanos y materiales…………………………..……………...… 22
13. Resultados………………………………………………………………….…24
14. Discusión…………………………………………………………………….. 32
15. Conclusiones………………………………………………………………… 34
16. Recomedaciones…………………………………………………………… 35
17. Referencias bibliográficas……………………...........................................................................35
18. Anexos……………………………………………………………..………….38
7.- Material y métodos
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1. Resumen 
 
Título: incidencia de cefalea pospunción advertida de duramadre en pacientes que 
reciben bloqueo neuroaxial en el Hospital Donato G. Alarcón en el período abril 2018 a 
noviembre del 2018. 
Introducción: la cefalea post punción dural, es la complicación más frecuente asociada a 
los bloqueos neuroaxiales. Su incidencia del 1 al 2.5%, es causa de morbilidad y estancia 
hospitalaria prolongada y compete al anestesiólogo en primer término el diagnóstico, 
tratamiento y seguimiento de esta complicación. 
Objetivos: Determinar Incidencia de cefalea pospunción advertida de duramadre en 
pacientes que reciben bloqueo neuroaxial en el Hospital Donato G. Alarcón en el período 
de abril a noviembre 2018. 
Material y métodos: estudio observacional, transversal, descriptivo en 47 pacientes con 
punción advertida de duramadre durante el período de abril a noviembre 2018 del 
Hospital General “Dr. Donato G. Alarcón”. Previa autorización y firma de consentimiento 
informado se revisaron expedientes para obtener detalles del procedimiento y datos 
sociodemográficos, se aplicó a los pacientes la escala visual análoga para el dolor (EVA). 
Se realizó una base de datos en excel para el cálculo medidas de tendencia central. 
Resultados: La incidencia de punción advertida fue del 1.8% (47) y de cefalea 
pospunción del 12% (6), predominando en mujeres (100%) entre 20 y 30 años En la EVA 
el 67% presentaron dolor moderado y 34% severo. 
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Conclusiones: La cefalea pospunción dural es más frecuente en mujeres, en su mayoría 
la respuesta al manejo con líquidos y fármacos fue adecuada; se requiere adiestramiento 
temprano de los médicos en formación. 
Palabras clave: bloqueo neuroaxial, punción advertida, cefalea pospunción. 
 
 
2. Marco teórico 
 
La palabra Anestesiología se deriva del griego, del prefijo an que significa sin y de la 
palabra aesthesis que significa sensación, literalmente pérdida de la sensibilidad. La 
primera vez que se utiliza la palabra anestesia la podemos encontrar en una obra de 
Platón titulada Timeo. (1) 
 
La práctica de la anestesia refleja el arte y el conocimiento que se adquieren día con día. 
Es una oportunidad de mejorar y descubrir. A la par, conlleva la responsabilidad de actuar 
éticamente y el compromiso de mantener y demostrar competencia profesional, reportar 
complicaciones y perfeccionar técnicas con el afán de disminuir morbilidad y mortalidad.(2) 
 
BLOQUEO NEUROAXIAL 
 
August Bier descubre la raquianestesia con cocaína para la cirugía general en 1898 y 
también describe la cefalea post punción dural, ya que la padeció en su persona. En 
México es aplicada esta técnica por primera vez en la ciudad de Oaxaca por Ramón 
Pardo. (3, 4) 
 
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La anestesia neuroaxial, es uno de los pilares de la anestesia regional y actualmente 
ocupa por su frecuencia de uso, un lugar preponderante en la anestesia de nuestro 
tiempo. 
 
Los términos epidural, extraduraly peridural son sinónimos que se utilizan para referirse a 
la cavidad o espacio que se localiza entre la duramadre espinal y la pared interna del ca-
nal espinal formada por el ligamento amarillo, el ligamento longitudinal posterior y la 
membrana peridural (5) 
 
La anestesia regional es una opción más dentro del manejo anestésico en pacientes para 
cirugía ambulatoria y de pacientes hospitalizados, por las grandes ventajas que tiene 
como la disminución de los requerimientos anestésicos y el aporte al manejo del dolor 
agudo y crónico postoperatorio. Este grupo de pacientes no está exento de presentar 
complicaciones, porque los riesgos deben ser asumidos por el paciente y el anestesiólogo 
a cargo, quien debe tener el conocimiento de las diferentes técnicas de anestesia regional 
periférica. (6) 
 
Es una técnica simple que proporciona un rápido y profundo bloqueo para cirugía, al 
inyectar pequeñas dosis de anestésico local en el espacio subaracnoideo. Ha progresado 
mucho desde su creación y es una técnica invaluable que todos los anestesiólogos deben 
tener entre sus recursos. El dominio de la técnica se adquiere con la práctica y el 
conocimiento científico. 
 
BENEFICIOS 
 
Algunos de los beneficios clínicos con la utilización de anestesia regional son: 
A) atenuación de la respuesta metabólica y endocrina al insulto quirúrgico; 
B) modulación de los cambios inflamatorios, en proteína C reactiva e interleucina 6; 
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C) tendencia a mantener normotermia; 
D) permite el manejo de la analgesia multimodal, con dosis menores de fármacos, en 
especial de opioides; 
E) mantenimiento de perfusión orgánica y una adecuada oxigenación tisular; 
F) retorno a ingesta oral de manera más rápida; 
G) movilización temprana, favoreciendo la profilaxis de TVP; 
H) menor incidencia de náusea y vómito en el período perioperatorio. A pesar de que se 
utilizan opiáceos en el neuroeje, generalmente las dosis utilizadas son mucho menores 
por esta vía, comparativamente con las utilizadas por otras vías de administración; 
I) menor incidencia de delirio postoperatorio, comparativamente con la utilización de 
anestesia general, la cual ha demostrado tener una contribución en la inducción a la 
neuroapoptosis. (2) 
 
COMPLICACIONES 
 
Las complicaciones se clasifican como mayores, que son aquellas que producen un daño 
severo en el organismo y que seguramente puede llegar a incapacitar, aumentando los 
costos y la estancia hospitalaria, (p.ej. punción dural, paro cardiorrespiratorio, daño 
neurológico permanente y muerte). Complicaciones menores son las que no generan 
incapacidad, son transitorias y no elevan el nivel de atención, como por ejemplo, una 
punción vascular, parestesias, bloqueos fallidos (6) 
De acuerdo al tiempo en el que se presentan pueden ser inmediatos, mediatos o tardíos. 
 
De las circunstancias en general que inciden en las complicaciones podemos mencionar: 
Experiencia del anestesiólogo 
Tipo de unidad médica 
Competencia profesional 
Hora de aplicación de la anestesia 
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Aspectos sociales del entorno 
Equipo humano 
Insumos 
 
Según las condiciones del paciente: 
Tipo de paciente 
Estado físico del paciente 
Comorbilidades 
Paciente obstétrica 2 
 
Las complicaciones de la anestesia regional pueden deberse a: 
1. Neurotoxicidad directa de la fibra nerviosa 
2. Neurotoxicidad a nivel central (por sobredosificación) 
3. Cardiotoxicidad (por sobredosificación) 
4. Respuesta alérgica 
5. Complicaciones mecánicas 
a) Punción dural (cefalea postpunción) 
b) Punción nerviosa 
c) Hematomas 
6. Infección en el sitio de punción 
 
PUNCION ADVERTIDA 
 
El espacio epidural se extiende desde el agujero occipital hasta el ligamento 
sacrococcígeo, que cierra el hiato sacro. El ancho del espacio epidural depende del nivel 
de la columna vertebral. En la región cervical varía de 1 a 1.5 mm, en la región torácica de 
2.5 a 3 mm, y en la lumbar de 4 a 5 mm, lo que hace difícil el abordaje del espacio, con el 
riesgo de perforación.(7) 
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La punción advertida es una complicación potencial que se produce accidentalmente 
durante la identificación del espacio epidural, o bien, en el momento de colocar el catéter 
y se puede relacionar con muchos factores, uno de ellos es la curva de aprendizaje del 
residente. La consecuencia de la punción de duramadre, es la salida de LCR. La pérdida 
excesiva de LCR conduce a hipotensión y reducción del volumen intracraneal (8,9) 
 
La incidencia de punción dural fluctúa entre 1 y 2 % de las anestesias neuroaxiales, y de 
esta incidencia el 50 a 60% de las pacientes presenta cefalea postpunción. (10,11,12,13,) 
 
 
CEFALEA POSTPUNCION 
 
La cefalea posterior a la punción se presenta en el 25-60% de los pacientes y puede 
persistir por una o varias semanas. (10, 14, 15) 
 
El mecanismo responsable de la aparición de la cefalea pospunción dural (CPPD) todavía 
no ha quedado completamente aclarado sin embargo, la literatura aborda dos 
posibilidades plausibles. En primer lugar, la disminución de la presión del líquido 
cefalorraquídeo, que puede causar un tracción en las estructuras dolorosas cuando el 
paciente asume la posición sentada u ortostática. La presión céfalo-raquídea normal en la 
posición horizontal varía entre 5 y 15 cm H2O, pero después de la punción neuroaxial, 
esa presión puede asumir valores inferiores a los 4 cm H2O 9. Un estudio realizado con 
20 pacientes que se sometieron a la resonancia magnética después de la punción lumbar 
y con CPPD demostró la ausencia de la tracción de las estructuras, lo que sugiere que tal 
vez, ese no sea el modelo más adecuado para explicar el origen de la cefalea. En 
segundo lugar, la pérdida del líquido cefalorraquídeo puede causar la venodilatación 
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compensatoria al cuadro de hipotensión intracraneal y mantener o causar el cuadro de 
cefalea. (16) 
 
Algunos otros autores lo mencionan como sigue, en la etiología de la cefalea se han 
identificado tres posibles mecanismos: la reducción de la presión del líquido 
cefalorraquídeo con descenso de masa encefálica llevando a la tracción en estructuras de 
sostén sensibles al dolor, la dilatación como compensaciónde las venas cerebrales 
y senos venosos y la sustancia P como productora de la sintomatología. (15) 
 
Según las guías oficiales de la Sociedad Española de Neurología tiene un rubro en el que 
entra la cefalea secundaria a punción de duramadre. (17) 
 
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular 
7.2. Cefalea atribuida a disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo 
7.2.1. Cefalea postpunción lumbar 
 
 
La CPPD es una de las complicaciones más comunes que puede ocurrir cuando se hace 
una punción accidental de la duramadre (PAD) durante el bloqueo epidural, así como 
después de una punción lumbar diagnóstica o un bloqueo subaracnoideo. Sucede más 
frecuente en mujeres jóvenes incluyendo embarazadas. (18) 
 
Depende de diversos factores que se relacionan con la PAD, como la edad, sexo, tipo y 
diámetro de la aguja epidural, la orientación del bisel, el método para la identificación del 
espacio epidural y la experiencia del anestesiólogo (7, 9, 19, 20,) 
 
Resulta de la punción de la duramadre, y cuyos signos y síntomas son consecuencia de la 
pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR), con la consiguiente tracción del contenido 
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craneal y vasodilatación refleja cerebral como sus principales mecanismos 
fisiopatológicos.(21) 
 
El descenso del cerebro por fuga de LCR es la piedra angular de la fisiopatología, y 
explica su naturaleza ortostática. La tracción de meninges, venas cerebrales y 
cerebelosas, pares craneanos y raíces cervicales explica la mayoría de los síntomas.(22) 
 
Existen síntomas que se pueden presentar junto con la cefalea. La sintomatología auditiva 
se explica por la comunicación que existe entre el líquido cefaloraquídeo y el líquido 
intracoclear, con una probable disminución de la presión intralaberíntica. Los síntomas 
visuales se deben a la tracción o compresión de los nervios de los músculos extraoculares 
en su trayecto entre el tallo y a órbita al descender el encéfalo por la pérdida de líquido 
cefalorraquídeo, lo que puede producir parálisis de los músculos oculares, estrabismo y 
visión doble. La rapidez en la pérdida y su restablecimiento tienen que ver con la 
frecuencia, el tiempo de instalación y el grado de intensidad de la cefalalgia. (23) 
 
INCIDENCIA 
 
Se admite como razonable una incidencia de punción dural del 1 al 2.5% en hospitales 
docentes. 9 
 
La incidencia de cefalea postpunción va a depender de varias causas; la más común la 
constituye el diámetro de la aguja para la punción dural. Con la utilización de aguja punta 
de lápiz No. 25, la incidencia es del 1.0 - 1,2 % de los pacientes, comparado con la 
manipulación de la aguja punta de lápiz No. 27, donde el episodio disminuye hasta 
valores de 0,01 – 0,5% y sólo aumentaría por el número de intentos de punción, dificultad 
en la técnica y factores propios del paciente, como la edad (6) 
 
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En hospitales con médicos en formación se menciona que entre el 76 al 85% desarrollas 
CPPD.9 
 
En un estudio en el Hospital General de México en 2014 encontraron que la cefalea 
postpunción dural es una complicación frecuente, de predominio en el sexo femenino, en 
la quinta década de la vida.(20, 24) 
 
DIAGNOSTICO 
 
Los criterios definidos por la International Headache Society (IHS) para diagnóstico de 
cefalea post punción se dividen en 4 y utiliza la clínica del paciente: 
 
 1.- Cefalea intensa, con dolor sordo, no pulsante, generalmente de localización fronto-
occipital, que empeora los primeros 15 minutos después de levantarse y mejora en 15 
minutos después de cambiar de posición a decúbito supino; con presencia de al menos 
uno de los siguientes síntomas: rigidez de cuello, tinnitus, hipoacusia, náusea y/o 
fotofobia. 
 
 2.- Que se haya realizado punción lumbar. 
 
 3.- Cefalea dentro de los primeros 5 días posterior a la punción. 
 
 4.- Cefalea que remite dentro de la primera semana o 48 horas posteriores a tratamiento 
eficaz.(15, 21, 25) 
 
En el presente estudio 2 criterios de los mencionados se consideró para determinar 
cefalea pospunción. 
 
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MANEJO 
 
 
Algoritmo de manejo de la cefalea postpunción dural.(15) 
 
De todas las modalidades de tratamiento que se describen en esta revisión, el parche 
hemático epidural, propuesto por Gormley desde 1960, se considera el patrón de oro de la 
cefalea postpunción dural porque incrementa la presión de líquido cefalorraquídeo 
consistentemente. (26) 
 
PREVENCION 
 
Muchas de las medidas preventivas de la cefalea postpunción dural radican en el 
anestesiólogo, quien deberá: revisar previamente del émbolo y su facilidad de 
desplazamiento dentro del cuerpo de la jeringa; hacer exploración previa de la columna 
para excluir anomalías, cirugía previa de columna lumbar, desviaciones (lordosis 
excesiva, escoliosis), obesidad; verificar que hay material y equipo en cantidad y calidad 
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suficientes; tener anestesiólogos con experiencia, bien capacitados y actualizados, que 
garanticen su competencia profesional, que acepten el uso de las guías clínicas como 
herramienta que permite realizar los métodos y técnicas conforme a los lineamientos y 
procedimientos, además el manejo preventivo se debe iniciar desde el comienzo de la 
complicación, es decir desde que se percata de la punción. (21) 
 
ESTUDIOS RELACIONADOS 
 
En el 2013 Caspian y cols. Reportaron una incidencia de cefalea postpunción de 17.3%, 
ellos definieron diversos factores de riesgo entre los que se incluyen edad, género, 
número de intentos para bloqueo, tipo de aguja, talla, historia previa de cefalea 
postpunción, y cefalea crónica. Además la incidencia la reportaron como inversamente 
proporcional a la experiencia del operador. (7, 15, 25) 
 
 
Domingos en 2012 en una cohorte retrospectiva encontró que la incidencia de cefalea 
post punción dural fue de 1.8%, de éstas el 70% respondieron a tratamiento médico con 
analgésicos y esteroides y el 30% recibieron terapia de parche hemático. (14) 
 
Segado M.I en un artículo del 2011 estudió la incidencia de fallos y complicaciones 
neurológicas de las pacientes que fueron sometidas a analgesia obstétrica 438 gestantes. 
Las complicaciones lasdividieron en el peri parto y posparto, en el periparto las 
complicaciones de mayor a menor frecuencia fueron: lateralización de la analgesia 
(16,4%), siendo esta mayoritariamente hacia el lado derecho, punción hemática (8,7%), 
parestesias (8,2%), técnica dificultosa (5,2%), analgesia ineficaz( 2,7%), hipotensión 
arterial (2,5%), y bloqueo subdural (0,2%), este por colocación subdural del catéter 
epidural tras 2 intentos fallidos previos. Las complicaciones posparto: Lumbalgia (18,5%), 
retención urinaria (3,4%), cefalea pospunción dural accidental (1,4%), lesión de nervios 
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periféricos (0,9%), hipoestesia prolongada (0,2%). Se observó que la punción dural estuvo 
relacionada con la dificultad en la técnica (8) 
López Herranz en el Hospital General de México encontró una prevalencia de PAD fue de 
2.7%. De las 58 PAD, 37 correspondieron a médicos residentes (63.7%) y 21 (36.2%) a 
médicos de base. Al residente de primero correspondieron 31 (53.4%), al de segundo año 
seis (10.3%), y para el médico de base la prevalencia fue de 0.99%. (7) 
 
Escala Visual Analógica (EVA) 
 
La EVA permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima 
reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 
centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. 
En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor 
intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad 
y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o 
milímetros. 
 
Sin dolor ___________________________________________________ Máximo dolor 
 
La Escala numérica es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la 
ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que 
seleccione el número que mejor represente la intensidad del síntoma que se está 
evaluando. Es el método más sencillo de interpretar y el más utilizado. 
 
 
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La valoración será: 
1 Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3. 
2 Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7. 
3 Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8. (27) 
 
 
3. Planteamiento 
La punción accidental de duramadre (PAD) que se produce accidentalmente durante la 
identificación del espacio epidural, o bien, en el momento de colocar el catéter es una 
complicación potencial durante el bloqueo epidural. La consecuencia de esta punción es 
la salida de LCR y la pérdida excesiva de éste conduce a hipotensión y reducción del 
volumen intracraneal, con la consiguiente presentación de cefalea como síntoma principal. 
 
Se menciona que entre el 25 al 60 % de los pacientes con punción de duramadre pueden 
presentar cefalea, un número considerable que se puede traducir en inconformidad del 
paciente que puede terminar en demandas, estancias hospitalarias prolongadas, con el 
consecuente aumento en el gasto tanto de recursos materiales como humanos ya que se 
requiere la atención del anestesiólogo hasta su resolución. 
 
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En nuestra unidad es factible realizar el estudio ya que contamos con el servicio y los 
pacientes quienes se someten a este tipo de procedimientos. El problema es vulnerable 
de modificarse si identificamos algunos de los factores que intervienen en su 
presentación. 
 
 
Por lo anterior nos formulamos la siguiente pregunta de investigación: 
 
4. Pregunta de investigación 
¿ Cuál es la incidencia de cefalea pospunción advertida de duramadre en pacientes que 
reciben bloqueo neuroaxial en el Hospital Donato G. Alarcón en el período de abril a 
noviembre 2018. 
 
5. Justificación 
No se ha investigado en nuestra unidad la incidencia de cefalea posterior a la punción de 
duramadre por lo que este estudio dejará un antecedente a este respecto en el Hospital 
General Donato G. Alarcón, es de suma importancia ya que con ello se generarán 
conocimientos aplicables a la práctica diaria y con ello disminuir su incidencia, así como 
disminuir los costos de la atención por el uso de medicamentos y/o procedimientos para el 
manejo de esta complicación, desaparecer las inconformidades por las complicaciones 
presentadas, posibles demandas por la percepción del paciente de mala atención y sobre 
todo incidir en la calidad de vida del paciente, ya que muchas veces el síntomas se 
prolonga por días y/o semanas. La presente investigación guiará procesos de mejora en 
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el servicio de anestesiología en beneficio de los pacientes, a la institución y al propio 
profesional de la salud. 
 
Los resultados se darán a conocer en la unidad con la finalidad de que el personal 
conozca las características de la población estudiada y que se tomen en cuenta los 
factores que presentan para disminuir la incidencia del problema en estudio. 
 
 
 
6. Objetivos 
• 6.1 Objetivo general 
 Estimar la Incidencia de cefalea pospunción advertida de duramadre en 
pacientes que reciben bloqueo neuroaxial en el Hospital Donato G. Alarcón 
 
• 6.2 Objetivos específicos 
Establecer la incidencia de punción advertida en nuestra unidad. 
 
Analizar la relación entre personal que realiza el procedimiento, anestesiólogo o 
residente de anestesiología. 
 
Distinguir la intensidad de la cefalea pospunción según la escala visual del dolor EVA 
 
Identificar las características sociodemográficas de la población en estudio. 
 
 
 
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7. Metodología 
 
7.1. Diseño de estudio 
Transversal descriptivo 
 
7.2. Período de estudio 
El período de estudio para la recolección de información fue de abril a noviembre 2018. 
 
7.3 Lugar de estudio 
Se llevó a cabo en el servicio de anestesiología y hospitalizacióndel Hospital General 
“Dr. Donato G. Alarcón”, Acapulco, Gro. Secretaría de Salud. 
 
7.4 Universo de estudio 
El universo de trabajo para el presente estudio se constituyó por los pacientes 
sometidos a bloqueo neuroaxial que sufrieron punción advertida de duramadre durante 
el procedimiento, en el período de abril a noviembre 2018. 
 
7.5 Selección de la muestra 
Se seleccionaron todos los pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia con bloqueo 
epidural que sufrieron punción advertida de duramadre durante el procedimiento 
anestésico. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia. 
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8. Criterios de selección 
• Criterios de inclusión 
- Pacientes sometidos a anestesia epidural con punción advertida de duramadre. 
- Ambos sexos: masculino y femenino 
- Edad de 18 años en adelante 
• Criterios de exclusión 
- Pacientes que no desearon participar en el estudio o se negaron a firmar 
consentimiento informado 
- Pacientes con hipertensión arterial descontrolada. 
• Criterios de eliminación 
- Pacientes que no tenían información completa en el expediente, necesaria para 
requisitar la cédula de recolección de datos. 
- 
9. Variables 
Variable dependiente: cefalea postpunción 
Variables independientes: edad, sexo, intensidad de cefalea, médico anestesiólogo, 
médico residente, 
 
 
 
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Variable Definición 
conceptual 
Definición 
operacional 
Unidad de 
medida 
Escala 
Cefalea 
posterior a 
punción dural 
complicación 
muy conocida y 
esperada, que 
ocurre después 
de la 
perforación de 
la dura madre. 
Cumpla con 2 o más 
c 
riterios de la IHS 15 
 
Cualitativa 
1.- si 
2.- no 
Edad Tiempo vivido 
por una 
persona 
contando desde 
su nacimiento 
hasta el 
momento 
actual. 
Número de años que 
el paciente refiere al 
momento de la 
entrevista. 
Cuantitativa 1.- 18 – 39 
2.- 40 – 59 
3.- 59 y mas 
 
Género Conjunto de 
características 
asignadas por 
la sociedad a 
hombres y 
mujeres. 
Hombre o mujer de 
acuerdo a lo referido 
por el entrevistado. 
Cualitativa 1.Hombre 
2.Mujer 
Intensidad del 
dolor 
Percepción de 
sensación 
desagradable 
de acuerdo al 
umbral de cada 
persona 
Se utilizará la EVA 
para clasificar la 
intensidad del dolor 
0= ningún dolor 
10= el pero dolor que 
haya sentido 
Cuantitativa 1.- leve (0-3) 
2.- moderado 
(4-7) 
3.- seveero 
(8-10) 
Médico 
anestesiólogo 
Médico que 
curso un 
posgrado en 
Anestesiología 
Lo que se refiera en 
el expediente 
Cualitativa 1.- si 
2.- no 
Médico 
residente 
Médico en 
adiestramiento 
de la 
especialidad de 
anestesiología 
Lo que se refiera en 
el expediente 
Cualitativa 1.- si 
2.- no 
 
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10. Descripción del estudio 
Previa autorización de protocolo, se llevó a cabo la revisión de expedientes de pacientes 
sometidos a cirugía bajo anestesia neuroaxial de abril a noviembre 2018, de éstos se 
tomaron en cuenta pacientes con punción advertida de duramadre durante el 
procedimiento anestésico y que presentaron cefalea pospunción según criterios de la IHS, 
se revisaron datos sociodemográficos (edad, género) y se identificó el procedimiento 
quirúrgico realizado, tipo de bloqueo y el personal que realizó el procedimiento, para 
determinar la intensidad del dolor de cabeza, durante la estancia del paciente se aplicó la 
EVA previa firma de consentimiento informado. 
 
Para la captura de información se realizó una base de datos en excel para determinación 
de incidencia y frecuencias simples así como elaboración de gráficas y tablas para la 
descripción de los resultados. 
 
 
11. Aspectos éticos 
El presente estudio se apegó al profesionalismo y ética médica y dentro del marco legal 
así como leyes que rigen a los sistemas de salud: 
 
 - Las normas éticas de la Declaración de Helsinki que establece los principios éticos para 
las investigaciones médicas en los seres humanos. Asamblea General 52ª, en Edimburgo, 
Escocia en octubre del año 2000, que tiene como principios básicos para toda la 
investigación médica. Es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la 
dignidad del ser humano. Para tomar parte de un proyecto de investigación, los individuos 
deben ser participantes voluntarios e informados. 
 
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 - La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículo 4°, en el Diario 
Oficial de la Federación el 6 de abril de 1990. 
 
- La Ley General de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación en 1984, en sus 
artículos; 2°.Fracción VII; 7°.,fracción VIII; 68°.Fracción IV; 96, 103; 115, fracción V; 119 
fracción I; 141; 160; 164; 168, fracción VI; 174, fracción I; 186; 189; fracción I; 238, 321 y 
334. 
 
- El reglamento de La Ley General de Salud en materia de Investigación en el Diario 
Oficial de la Federación, el 6 de enero de 1987. 
 
- El acuerdo por el que dispone el establecimiento de Coordinadores de Proyectos 
Prioritarios de Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 24 de octubre de 
1984. 
Para la realización de este estudio se apegó a la “Declaración de Helsinki de la 
Asociación Médica Mundial”. 
 
Al paciente se le informó sobre el derecho de retirarse de la investigación en el momento 
en que deseara. La negativa del paciente a participar en la investigación no perturbó la 
relación médico-paciente. 
 
Esta investigación de acuerdo con “Ley General de Salud” de México y con su 
“Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud”, en su 
título 2º, capítulo 1, artículo 17, fracción 1, se considera como “investigación sin riesgo”, 
ya que no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada en las variables 
fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participaron en el estudio. 
 
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- La obtención de los datos se realizó mediante revisión de expedientes y aplicación de la 
EVA. NOM 006 SSA3-2011, para la práctica de la anestesiología.(28) 
 
12. Recursos humanos y materiales 
Recursos humanos: 
 
1. Investigador responsable. 
 
2. Asesor metodológico. 
Recursos materiales: 
 
 
MATERIAL COSTO UNITARIO COSTO TOTAL 
Computadora e impresora Computadora $7000 
Impresora $700 
$9700.00 
500 hojas carta Paquete de 500 hojas 
$70.00 
$70.00 
1 cartuchos de tinta para 
impresora 
$500.00 $300.00 
100 fotocopias $0.50 $50.00 
5 Plumas $5.00 $25.00 
5 Lápices $3.00 $15.00 
USB 16GB $100.00 $150.00 
Total $10,310.00 
 
 
 
Los recursos para la recolección, captura, interpretación y discusión de los datos corrieron 
a cargo del investigador principal. 
 
 
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13. Resultados 
- Análisis descriptivo 
 
 
 
 
De los 2541 pacientes sometidos a bloqueo neuroaxial durante el período de estudio se 
encontró una incidencia de 1.8% (n= 47) de punción advertida de duramadre de los 
cuales el 12% (n=6) se complicaron con cefalea pospunción. 
 
 
 
 
 
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La incidencia de punción advertida fue del 1.8% (47) de los cuales 4 fueron hombres y 43 
mujeres (gráfica 1). 
 
 
 
Gráfica 1. 
 
 Fuente: instrumento de recolección de datos. 
 
 
 
Encontramos una incidencia de cefalea pospunción del 12% (6), predominando en 
mujeres en el 100%. 
 
 
 
 
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El grupo de edad en el que se presentaron los casos fue el de 18 – 39 años el 100% (6). 
(gráfica 2). 
 
 
 
 
 Gráfica 2 
 
 Fuente: instrumento de recolección de datos. 
 
 
 
 
 
 
 
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La escolaridad que predominó fue primaria y preparatoria con un 33.33% (2) para cada 
una. (gráfica 3) 
 
 
 
 
Gráfica 3 
 
 
 Fuente: instrumento de recolección de datos. 
 
 
 
 
 
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La intensidad del dolor que presentaron según la EVA, el 67% (4) presentaron dolor 
moderado y 34% (2) severo. (gráfica 4) 
 
 
 
 Gráfica 4 
 
 
 Fuente: instrumento de recolección de datos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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El procedimiento quirúrgico al que fueron sometidas en el 100% de los casos fue gineco-
obstétrico, cesárea 50% (n=3), cesárea más otb 33.3% (n=2) y otb 16.6% (n=1). 
 
El 100% (n=6)de los procedimientos los realizó un médico en formación de primer año. 
(gráfica 5) 
 
 
 Gráfica 5 
 
 
 Fuente: instrumento de recolección de datos. 
 
 
 
 
 
 
 
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El 66.6% (n=4) respondieron al tratamiento con líquidos y fármacos y un 33.3% (n=2) 
fueron manejadas con parche hemático. (gráfica 6) 
 
 
 
 
Gráfica 6 
 
 
 Fuente: instrumento de recolección de datos. 
 
 
 
 
 
 
 
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De acuerdo al personal que realizó el procedimiento encontramos que el 87% (n=41) de 
las punciones advertidas de duramadre fueron realizadas por residentes de primer año y 
el resto 13% (n=6) por residentes de segundo año. (gráfica 7) 
 
 
 
Gráfica 7 
 
 
 
 Fuente: instrumento de recolección de datos. 
 
 
 
 
 
 
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14. Discusión 
 
Uno de los procedimientos anestésicos más utilizados es el bloqueo epidural, la punción 
de duramadre es una de sus complicaciones la cual aumenta su incidencia según la 
pericia del profesional y aún más en personal en formación en etapas iniciales. La cefalea 
pospunción es un evento adverso que se presenta en un porcentaje variable siendo el 
anestesiólogo el principal responsable de su diagnóstico oportuno y tratamiento. 
 
 López y Giraldo en un estudio en el Hospital General de México en 2009 reportaron 2.7% 
de prevalencia de punción advertida de duramadre de los cuales el 53.4% de los 
procedimientos fue realizado por un residente de 1er. año, en nuestro estudio la 
prevalencia de punción advertida fue de 1.8% y el residente de primer año fue el que 
realizóel procedimiento en el 87% de los pacientes, esta diferencia podría explicarse 
porque en nuestra unidad estos procedimientos en su mayoría los realizan residentes de 
este nivel.7 
 
En el mismo centro hospitalario pero en 2014 López Herranz encontró una incidencia de 
cefalea pospunción de 24% comparada con el 12% de nuestro estudio que es incluso 
menor a lo reportado en otra literatura.20 
 
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Segado y cols., en 2011 en España encontraron en un estudio en pacientes obstétricas 
una incidencia de punción advertida de 1.37%, este resultado se debe a que se tomó el 
 
total de pacientes sometidas a bloqueo regional y no solo las que presentaron punción 
dural advertida. 8 
 
Degiovanni en Colombia año 2005 reportan una incidencia de punción advertida de 0.6% 
incidencia menor a la reportada en otra literatura esto se debe a que a pesar de ser un 
hospital universitario los médicos en formación que realizan los procedimientos son 
alumnos de segundo grado. También menciona que el manejo que requirieron las 
pacientes fue conservador en el 72% y 28 % requirieron parche hemático, resultados 
similares a los nuestros. 6 
 
Nuestra incidencia de punción advertida de duramadre fue de 1.8% lo cual coincide con 
resultados encontrados por Domingos en 2012. Segado en 2011 que encontró una 
incidencia del 1.4 %. Caspian y cols, encontraron una incidencia arriba del 17% 
mencionan al profesional de la salud con menor experiencia en el procedimiento como 
inversamente proporcional al porcentaje de pacientes con complicaciones. 
 
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López Herranz en 2014 encontró que la intensidad del dolor según la EVA fue severa en 
el 55 % de los casos a diferencia de nuestro estudio que encontramos el 66% de grado 
moderado de intensidad del dolor previo al tratamiento.20 
 
 
15. Conclusiones 
Se encontró que la incidencia de punción advertida de duramadre es similar a otros 
estudios. 
 
La cefalea pospunción dural es más frecuente en mujeres, que son sometidas a 
procedimientos quirúrgicos gineco obstétricos como lo demuestran otras series de 
estudios. 
 
Se concluyó que la incidencia de punción de duramadre aumenta cuando los 
procedimientos los realiza personal en formación en etapa inicial. 
 
Se determinó que la cefalea pospunción dural en nuestra población es más frecuente en 
mujeres que son sometidas a procedimientos quirúrgicos gineco-obstétricos. 
 
En su mayoría la respuesta al manejo con líquidos y fármacos es adecuada. 
 
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16. Recomendaciones 
 
Programa de competencias estrictamente supervisado para alumnos en formación de 
grados iniciales. 
Establecer un programa de identificación oportuna de cefalea pospunción sobretodo en 
pacientes obstétricas para su manejo adecuado. 
 
17. Referencias bibliográficas 
 
1.- Marron M. Historia de la anestesia gineco-obstétrica en México. Revista Mexicana de 
Anestesiología.2013;36(3):212-218. 
 
2.- Soto L. Complicaciones neuroaxiales y el anestesiólogo. Revista Mexicana de 
Anestesiología. 2015;38(Supl. 1):p S265-S269. 
 
3.- Carrillo R, Carrillo D, Carrillo C. Breve historia de la Anestesiología. Revista exicana de 
Anestesiología 2017; 40( Supl. 1): S347-S349. 
 
4.- Peralta E. Actualidades y nuevas perspectivas de la anestesia neuroaxial. Revista 
Mexicana de Anestesiología. 2007;30( Supl. 1):pp S256-S260. 
 
5.- Whizar V. La cavidad epidural. Anestesia en México. 2004;16(3):142-145 . 
 
6.- Degiovanni JC, Chávez A,Moyano J, Raffán F.Incidencia de complicaciones en 
anestesia regional, análisis en un hospital universitario. Estudio de Corte Transversal. Rev 
Col Anest (34): 155-162. 
 
7.- López P, Giraldo L. Punción accidental de duramadre durante el bloqueo epidural en 
el Hospital General de México. Revista médica del Hospital General de México,SS. 
2009;(72)1:26-30. 
 
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8.- Segado MI, Arias J, Domínguez F, Casas M, López A, IzquierdoC. Analgesia epidural 
obstétrica: fallos y complicaciones neurológicas de la técnica. Rev Soc Esp Dolor. 2011; 
18(5): 276-282. 
 
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SECRETARÍA DE SALUD 
SECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES 
DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 
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DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN 
 
 
 
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Carretera federal Huitzuco-Atenango Km 1. Huitzuco de los Figueroa Gro. C.P. 40130 
Teléfono: 01 (727) 4 06 16 
 Página 37 
 
 
20.- López P. Análisis de la frecuencia de cefalea pospunción de la duramadre y 
tratamiento más común en el Hospital General de México. Rev Med Hosp Gen Méx. 
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21.- Marrón M, Mille JE. Realidades terapéuticas de la cefalea postpunción dural. Revista 
Mexicana de Anestesiología. 2013;36(Supl.1):S277-S282. 
 
22.- Quintero I, Candamil A, Mejía J, Medina H, Ariza F. Síndrome de hipotensión 
endocraneana: ¿una cefalea pospunción dural?. Rev colomb anestesiol.2013;41(1):57–
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23.- Correa J. Cefalea pospunción dural en la paciente obstétrica. Revista Cubana de 
Ginecología y Obstetricia. 2012;38(2):256-268. 
 
24.- Martínez A, Solmis M, Mejías M, Cruz Y. Comportamiento de la cefalea post punción 
dural. Revista Cubana de Enfermería.[revista electrónica] 2014; 30 [consultado febrero 2, 
2018].Disponible en 
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=116367274&lang=es&sit
e=ehost-live 
 
25.- Carrillo O, Dulce J, Protocolo de tratamiento para la cefalea postpunción 
de duramadre. Revista Mexicana de Anestesiología. 2016;39( 3):205-212. 
 
26.- López P. Tratamiento de la cefalalgia pospunción dural: Pasado, presente y futuro. 
Parte 1. Revista médica del Hospital General de México, SS. 2004; 67( 4): 219 – 226. 
 
27.- ESCALA VISUAL ANALOGICA Disponible en 
https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/DocumentosCP/Escala%20EVA.pdf 
 
28.- NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la 
anestesiología. DOF: 23/03/2012. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=116367274&lang=es&site=ehost-live
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https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/DocumentosCP/Escala%20EVA.pdf
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18. Anexos 
 Cédula de recolección de datos 
 
Protocolo de investigación: Incidencia de cefalea pospunción advertida de duramadre 
en pacientes que reciben bloqueo neuroaxial en el Hospital Donato G. Alarcón en el 
período de abril a noviembre de 2018. 
 
Nombre:_________________________________________ 
 
 
Fecha:________________ 
 
 
Edad: _______ años 
 
 
Sexo: masculino_____ femenino______ 
 
 
Cefalea pospunción: si______ no _______ 
 
 
Intensidad del dolor (EVA): 0-3=leve 4-7 moderado 8-10 severo 
 
 
Personal que realizó el procedimiento: Base________ Residente:_____________ 
 
 
 
 
 
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 
 
Actividades 
F
E
B
R
E
R
O
 
2
0
1
7
 
S
E
P
T
 
–
 
N
O
V
 
2
0
1
7
 
D
IC
 2
0
1
7
 
E
N
E
 
- 
 F
E
B
 
2
0
1
8
 
M
A
R
Z
O
 
2
0
1
8
 
A
B
R
IL
–
 
N
O
V
 
2
0
1
8
 
D
IC
 2
0
1
8
 
E
N
E
R
O
 
2
0
1
9
 
F
E
B
R
E
R
O
 
2
0
1
9
 
Delimitación del 
tema a estudiar 
 
R 
 
Recopilación, 
revisión y 
selección de 
bibliografía 
 
R 
 
Redacción del 
protocolo 
 
R 
 
R 
 
Autorización del 
protocolo de 
protocolo 
 
R 
 
 
Recolección de 
datos para la 
tesis 
 
R 
 
Procesamiento 
de datos y 
análisis de la 
información 
 
R 
 
Interpretación de 
resultados 
 
R 
 
Redacción de 
tesis 
 
R 
Presentación de 
tesis 
 
R 
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COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (ADULTOS) 
 
 
 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN 
Nombre del estudio: Incidencia de cefalea pospunción advertida de duramadre en pacientes 
que reciben bloqueo neuroaxial en el Hospital Donato G. Alarcón en el 
período de abril a noviembre de 2018. 
 
Patrocinador externo (si aplica): NO 
Lugar y fecha: Acapulco, Gro FECHA: abril a noviembre 2018 
Número de registro: 
Justificación y objetivo del estudio: La presente investigación guiarán procesos de mejora en el servicio 
de anestesiología en beneficio de los pacientes, a la institución y al 
propio profesional de la salud. 
Procedimientos: Revisión de expedientes y apliación de la escala EVA 
Posibles riesgos y molestias: Ninguno 
Posibles beneficios que recibirá al participar 
en el estudio: 
Detectar de manera oportuna alguna complicación pos anestésica e 
intervenir tempranamente 
Información sobre resultados y alternativas 
de tratamiento: 
El investigador responsable se compromete a dar información oportuna sobre 
los resultados obtenidos en caso de que a usted le interese. 
Participación o retiro: Se me informa que conservo el derecho de retirarme del estudio en 
cualquier momento que lo considere conveniente. 
Privacidad y confidencialidad: El investigador responsable me ha dado la seguridad de que los datos 
obtenidos serán confidenciales. 
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si 
aplica): 
No aplica 
Beneficios al término del estudio: Determinar la incidencia de cefalea postpuncion dural.. 
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: 
Investigador Responsable: 
Colaboradores: 
 
 
 
 
Nombre y firma del sujeto 
 
 
 
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento 
 
Testigo 1 
 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 
Testigo 2 
 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 
 
	Portada
	Índice de Contenidos
	1. Resumen
	2. Marco Teórico
	3. Planteamiento
	4. Pregunta de Investigación 5. Justificación
	6. Objetivos
	7. Metodología
	8. Criterios de Selección 9. Variables
	10. Descripción del Estudio 11. Aspectos Éticos
	12. Recursos Humanos y Materiales
	13. Resultados
	14. Discusión
	15. Conclusiones
	16. Recomendaciones 17. Referencias Bibliográficas 
	18. Anexos