Incidencia-de-complicaciones-del-manejo-quirurgico-de-las-metastasis-hepaticas-de-cancer-colorectal-en-el-Centro-Medico-Nacional-20-de-Noviembre

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO. 
 
FACULTAD DE MEDICINA. 
 
SE PRESENTA LA TESIS TITULADA: 
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS 
METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CÁNCER COLORECTAL EN EL CENTRO MEDICO 
NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE. 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN: 
CIRUGIA ONCOLOGICA ADULTOS. 
 
PRESENTA: 
DR. OSCAR AARÓN PALOMARES VÁZQUEZ. 
ASESOR: 
DR. SEIR ALFONSO CORTES CARDENAS. 
 
 
CIUDAD DE MEXICO, 30 JULIO DEL 2017. 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS 
METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CÁNCER COLORECTAL EN EL CENTRO MEDICO 
NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
AGRADECIMIENTOS. 
A MI MADRE MARIBEL VAZQUEZ HERRERA POR SU EXISTENCIA, POR FORMARME, APOYARME 
Y GUIARME SIEMPRE. 
A MI PADRE JUAN MARTIN PALOMARES, POR APOYARME SIEMPRE QUE LO NECESITE. 
A MI HERMANA DULCE MARIA PALOMARES VAZQUEZ POR REPRESENTAR EL EJEMPLO 
PERFECTO DE DEDICACION, COMPROMISO E INTELIGENCIA. 
A TODOS AQUELLOS QUE HAN FUNGIDO COMO MIS MAESTROS, POR MOSTRARME LO QUE SE 
DEBE Y LO QUE NO SE DEBE HACER. 
AL DR JAIME SOTO AMARO POR SER EL EJEMPLO COMO CIRUJANO 
A TODOS MIS COMPAÑEROS DE TRABAJO POR SERVIR DE APOYO Y COMPETENCIA 
A TODOS MIS PACIENTES POR PERMITIRME PARTICIPAR EN SU VIDA Y ENSEÑARME DE LA 
MANERA MÁS DIRECTA LA MEDICINA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
INDICE. 
 PAGINA 
PORTADA ………………………………………………………………………………1 
AGRADECIMIENTOS…………………….……………………………………………3 
INDICE…………………………………..………………………………………………4 
ASPECTOS ETICOS…………….……………………………………………………5 
INTRODUCCION…………….…………………………………………………………6 
ANTECEDENTES………………………………………………………………………6 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………16 
JUSTIFICACION………………………………………………………………………17 
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS…….…………………………………..17 
DEFINICION DE VARIABLES……………..……………………………………… 18 
METODOLOGIA……….…………………………………..…………………………19 
ANALISIS ESTADISTICOS…………….……………………………………………19 
RESULTADOS …………………………….…………………………………………20 
ANALISIS…………………..……….…………………………………………………31 
CONCLUSIONES………………………….…………………………………………36 
BIBLIOGRAFIAS…………………………….……………….………………………37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
ASPECTOS ETICOS. 
 
El protocolo fue evaluado y aprobado por los Comités de Investigación, Ética y 
bioseguridad del CMN “20 de Noviembre” del ISSSTE. 
Este estudio cumplió con los lineamientos establecidos en la Declaración de 
Helsinki, de la Declaración de Belmont, de las Guías de Buenas Prácticas Clínicas 
y del Reglamento de la Secretaría de Salud en materia de investigación. 
La información obtenida fue manejada con absoluta confidencialidad mediante el 
uso exclusivo del número de registro del expediente clínico 
 Considerando que se trata de un estudio estrictamente observacional descriptivo 
no requiere carta de consentimiento informado. Y en caso de considerarlo necesario 
se encuentra recabado para su revisión. 
De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación 
en Salud", Titulo segundo, Capitulo 1, Art. 17, el presente se clasificara como 
"investigación sin riesgo" ya que se trató de un estudio que utilizó investigación 
documental retrolectiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INTRODUCCION 
El cáncer Colorrectal representa en el mundo el tercer cáncer más común y 
en nuestro país el cuarto , y pese a que la mortalidad a mostrado disminución 
su incidencia continua aumentando cada año, del total de personas que 
padecen cáncer Colorrectal hasta el 50% desarrollaran enfermedad metastásica, 
el sitio número 1 de estas metástasis es el hígado. 
En el centro médico nacional 20 de noviembre del ISSSTE se protocolizo el 
abordaje integral del tratamiento de la enfermedad metastasica de colon y recto, 
con el nacimiento del comité de tumores gastrointestinales en septiembre del 2010 
, esto sumado al mejor entendimiento de la expresión genética del cáncer 
Colorrectal , su manejo sistémico y las terapias blanco a permitido mejorar la 
sobrevida de los pacientes con cáncer Colorrectal ya sea que inicialmente 
(sincrónicas) como enfermedad metastásica o que posteriormente desarrollaron 
metástasis hepáticas (metacrónicas). 
Por otro lado las resecciones hepáticas se consideran como complejas por la 
anatomía propia del a glándula, la alta vascularidad, tanto venosa como arterial 
y el sistema biliar. Por lo que el manejo quirúrgico de las metástasis hepáticas 
de cáncer Colorrectal conlleva una adecuada selección de paciente y una 
gama amplia de posibles complicaciones que se deben evaluar para determinar 
la seguridad de este tipo de intervenciones 
ANTECEDENTES 
El cáncer Colorrectal (CCR) es una enfermedad frecuente , a nivel mundial 
de acuerdo al GLOBOCAN representa el tercer lugar de incidencia de neoplasia 
malignas a solo por detrás del cáncer pulmonar y de mama. En estados unidos 
se diagnostican un aproximado de 135430 nuevos casos al año y 50 260 
defunciones anuales secundarias a este cáncer. En nuestro país se reportaron 
en 2012 8651 casos y 4694 defunciones; la mortalidad del cáncer Colorrectal 
ha mostrado disminución desde los 90s , sin embargo esta disminución de la 
mortalidad se ha visto acompañada por un incremento en la incidencia de 
este cáncer con un incremento anual entre el 2 -3 % . 
El cáncer Colorrectal lo podemos dividir de acuerdo a su origen en dos 
grandes grupos : 1 Cáncer Colorrectal hereditario 10-15% (en aquel que 
contamos con una mutación especifica que se transite en un patrón mendeliano) 
y 2. aquellos cáncer Colorrectal esporádico: 85-90% ( aquel el que se origina 
de una mutación de novó ) y de estos los podemos dividir en aquellos 
asociados a enfermedad poliposica o no poliposica , siendo la más frecuente la 
asociada a pólipos. 
También podemos clasificar al cáncer Colorrectal de acuerdo a su estirpe 
histológica , en epiteliales y no epiteliales y estos a su vez subdividirlos en 
7 
 
adenoma, adenocarcinoma, carcinoide para los epiteliales y lipoma, leiomioma, 
tumor del estroma gastrointestinal, leiomiosarcoma, angiosarcoma , sarcoma de 
Kaposi y melanoma para los no epiteliales, sin embargo más del 97% de estos 
serán adenocarcinoma , que es el subtipo al que nos enfocaremos y en el cual 
se ha estudiado la secuencia de carcinogénesis que culmina en el desarrollo 
del adenocarcinoma invasor Colorrectal. 
Se considera al adenoma como la lesión precursora del cáncer Colorrectal para 
que se desarrolle partimos de un epitelio Colorrectal normal , una mutación o 
pérdida del gen APC nos llevara a un epitelio hiperproliferativo que asociado a 
una hipometilación desarrollara adenoma alcual se sumaran una serie de 
mutaciones inicialmente del K-Ras, subsecuentemente perdida de DCC, NF1 
GAP lo cual nos llevara a inactivación en el p53 que culminara en un carcinoma 
invasor el cual posteriormente mediante vía linfática y hematógena se 
extenderá a otros órganos volviéndose una enfermedad metastásica. 
La sintomatología del cáncer Colorrectal no es común y depende en gran 
parte de la localización del tumor siendo que aquellos tumores que se localizan 
en el colon derecho se manifestaran principalmente por dolor y obstrucción , 
mientras que los del lado izquierdo lo harán con alteraciones en los patrones de 
defecación y sangrado. La alta sospecha clínica se vuelve esencial en el abordaje 
de estos pacientes los cuales se abordaran con: 
Historia clínica completa y exploración física meticulosa en búsqueda de datos 
de enfermedad metastásica 
Colonoscopia : esta puede localizar el sitio del tumor o pólipo , la extensión del 
mismo , el grado de estenosis u obstrucción de la luz, resecar pólipos en su 
totalidad y tener un reporte histopatológico mediante biopsias así mismo nos 
sirve para conocer si hay neoplasias sincrónicas o multicéntricas. 
Marcadores tumorales. Aunque la determinación sérica de diferentes marcadores 
tumorales se ha asociado con el cáncer Colorrectal en especial el ACE 
Antígeno Carcinoembrionario este tiene una sensibilidad y especificidad baja 
siendo de 46% y 89% respectivamente para el diagnóstico de CCR, empero 
su uso como factor pronostico y en el seguimiento de los pacientes continua 
siendo de utilidad. 
Radiografía de tórax. Para descartar enfermedad metastásica 
Tomografía computada contrastada. Es un estudio imprescindible para la 
evaluación pues nos permite evaluar la invasión local, buscar sospecha de 
enfermedad ganglionar, enfermedad metastásica , principalmente hepática , 
ascitis, o tumores sincrónicos. 
8 
 
Una vez que se completan los estudios de extensión podemos estadificar el 
cáncer Colorrectal de acuerdo al sistema TNM de acuerdo a la clasificación de 
la AJCC de la siguiente manera 
TUMOR PRIMARIO. 
TX. No se puede determinar en tumor primario 
T0. No hay evidencia de tumor primario 
Tis. Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia 
T1. El tumor invade la submucosa 
T2. El tumor invade la muscularis propia 
T3. El tumor invade a través de la muscularis propia en tejidos pericolorectales 
T4a. El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral 
T4b. El tumor invade directamente o esta adherido a otros órganos o estructuras 
GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES. 
NX. No se puede determinar los ganglios linfáticos regionales 
N0. No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales 
N1. Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos 
 N1a. Metástasis en un ganglio linfático 
 N1b. Metástasis en dos o tres ganglios linfáticos 
 Nic. Depósitos de tumor en la subserosa, mesentéricos, o tejidos 
pericolicos o perirectales no peritonizados, sin metástasis linfática regional. 
N2. Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos 
 N2a. Metástasis en cuatro a seis ganglios linfáticos 
 N2b. metástasis en siete o más ganglios linfáticos. 
METASTASIS A DISTANCIA. 
M0. No hay metástasis a distancia 
M1. Metástasis a distancia 
 M1a. Metástasis confinada un órgano o sitio (ej. Hígado, pulmón, ovario, 
ganglios no regionales) 
 M1b.Metastasis en más de un órgano/sitio o el peritoneo 
 
9 
 
ETAPAS CLINCAS 
ETAPA 
CLINICA 
 
 
T 
 
N 
 
M 
0 
 
TIS N0 MO 
 
I 
T1 N0 M0 
T2 N0 M0 
IIA 
 
T3 N0 M0 
IIB T4a N0 M0 
IIC 
 
T4b N0 M0 
IIIA 
 
T1-T2 N1/N1c M0 
T1 N2a M0 
 
IIIB 
T3-T4b N2b M0 
T2-T3 N2a M0 
T1-T2 N2b M0 
IIIC 
 
T4a N2a M0 
T3-T4a N2b M0 
T4b N1-N2 M0 
IV A Cualquier 
T 
Cualquier N M1a 
IV B Cualquier 
T 
Cualquier N M1b 
 
 
10 
 
De los pacientes diagnosticados con cáncer Colorrectal aproximadamente el 
15% se presenta con metástasis hepáticas sincrónicas y otro 15% desarrollara 
metástasis hepáticas metacrónicas . 
Del total de pacientes que desarrollan metástasis hepáticas el 80% se 
presentaran con enfermedad irresecable separándonos en dos grupos 
completamente diferentes pues la sobrevida de aquellos con enfermedad 
resecable a 5 años será del 40-58% mientras que para aquellos con enfermedad 
irresecable será solo del 5.3% . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VARIABLES PRONOSTICAS USUALMENTE USADAS 
 
Varios scores clínicos han sido desarrollados para ayudar a los médicos a 
estimar el resultado de sobrevida de manera individual . 
Nordlinger et 
al. 
Variables Score Sobrevida 
global a 2 
años % 
Edad mayor a 60 
años 
Tamaño mayor a 
5 cm 
Extensión hasta 
serosa 
0-2(bajo riesgo) 
3-4 (riesgo 
intermedio 
5-7 (riesgo elevado) 
79 
60 
43 
PRESENTACION SOBREVIDA GLOBAL 
5 AÑOS 10 AÑOS 
Metástasis 
hepáticas de 
cáncer Colorrectal 
RESECABLES 
39-58% 17-28% 
Metástasis 
hepáticas de 
cáncer 
Colorrectal 
IRRESECABLES 
5.3% NA 
11 
 
Extensión linfática 
Intervalo libre de 
enfermedad 
menor a 2 años 
Más de 4 lesiones 
Margen de 
resección menor 
a 1 cm 
 
Fong et al 
Criterios de 
fong 
variables score Sobrevida 
a 5 años % 
Tamaño mayor a 
5 cm 
Más de una lesión 
ACE mayor a 
200 ng/ml 
Ganglios positivos 
en el primario 
Intervalo libre de 
enfermedad 
menor de 12 
meses 
 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
60 
44 
40 
20 
25 
14 
 
Sin embargo en nuestro medio no es común el uso de criterio preoperatorios 
para determinar la factibilidad de la cirugía basados en la sobrevida , en cambio 
se toman factores técnicos y oncológicos como criterios . 
 
Criterios oncológicos. 
1 .Etapificación radiológica. previo a considerar la resección de 
metástasis hepáticas de cáncer Colorrectal se debe realizar una exploración 
radiológica completa para determinar la presencia y extensión de enfermedad 
intrahepática (valorando los segmentos involucrados así como el volumen 
residual hepático) o extrahepática. 
12 
 
2. Aquellos pacientes con enfermedad extrahepática limitada y que 
cuenten con expectativa de buen control a largo plazo gracias a las terapias 
adyuvantes deben ser considerados para resecciones 
3. En aquellos pacientes que presentan durante el tratamiento sistémico 
prequirúrgico una progresión importante, se debe considerar el diferir la 
resección hasta valorar la respuesta a una segunda línea de quimioterapia (por 
supuesto cada caso se debe individualizar) 
 
Criterios técnicos. 
1. La resecabilidad incluye la expectativa de obtener márgenes R0 
(posibilidad de obtener un residual microscópico negativo) 
2. La feasibilidad técnica de una resección hepática debe basarse en 4 
criterios relacionados con el remanente hepático : 
a. Poder preservar dos segmentos hepáticos contiguos 
b. Poder preservar un adecuado flujo vascular aferente y eferente 
así como un drenaje biliar adecuado. 
c. Poder preservar un adecuado volumen hepático remanente 
(20% en hígado normal y 30% en aquel tratado previamente con 
quimioterapia) 
d. Un remanente hepático con adecuada funcionalidad 
 
Respecto al tiempo necesario para la resección de acuerdo al manejo 
prequirúrgico tendremos que esperar 3-4 semanas posterior a la quimioterapia 
para la resección hepática y esperar 6 semanas posterior a bevacizumab parala resección para reducir el riesgo de sangrado 
Como extra a los estudios iniciales del cáncer Colorrectal se deben incluir 
en aquellos pacientes que se pretende una resección hepática por metástasis 
de cáncer Colorrectal: 
ACE Antígeno Carcinoembrionario 
Pruebas de Función Hepática 
Estudios de Imagen: 
Tomografía contrastada dinámica de hígado 
Se puede considerar Resonancia magnética contrastada con gadolinio en 
aquellas lesiones hepáticas que no se visualicen de manera adecuada por la 
tomografía para su correcta 
Colonoscopia. Descartar nuevo tumor en el colon. 
13 
 
 
Una vez establecido la feasibilidad del procedimiento contamos con diferentes 
tipos de resección de entre las cuales tendremos que escoger la más conveniente 
para cada paciente: 
 
ANATOMICA Y NO ANATOMICA 
De acuerdo a la localización del segmento afectado por la irrigación portal nos 
determinara los 8 segmentos, siempre que se reseque la totalidad del segmento 
con el control vascular portal correspondiente se considerará una resección 
anatómica, cualquier resección que no conlleve este control vascular se 
establecerá como una resección no anatómica. 
Las resecciones mayores hepáticas se determinan de acuerdo a los lóbulos o 
hemihepatectomia derecha o izquierda. Que ambas son multisegmentarias 
 
EN CUANTO AL TIEMPO Y ABORDAJE DEL PRIMARIO 
 
Resección simultanea: 
Colon no complicado + resección hepática (especialmente resección de colon 
derecho) 
Resección compleja de colon + enfermedad limitada hepática 
Resección diferida. 
Resección rectal complicada, resección extensa de colon (especialmente de 
lado izquierdo) 
Resección hepática compleja ( + de 4 segmentos) 
 
Manejar el Primario primero o abordaje clásico. 
Ventajas. Evita las potenciales complicaciones del primario (sangrado, perforación, 
obstrucción…) 
Desventajas. Complicaciones postquirúrgicas pueden postergar la resección 
hepática lo que puede condicionar su progresión a irresecables 
Resección hepática primero 
14 
 
Se debe considerar en: enfermedad hepática extensa con un primario 
asintomático o en aquellos pacientes con cáncer rectal metastasico quienes 
deben esperar de 8 a 12 semanas después de la quimio radioterapia previa a que 
el primario sea resecado. 
Ventajas. El control temprano de las metástasis hepáticas con oportunidad de 
erradicar completamente la enfermedad hepática. Complicaciones de la resección 
del primario no postergaran la resección 
Desventajas. El primario puede progresar a irresecable o presentar 
complicaciones. El paciente presentaría entonces una resección hepática 
innecesaria, postergando el manejo paliativo sistémico 
En cuanto a realizarlo en un solo evento quirúrgico o en dos , siempre 
que la enfermedad hepática sea resecable con volumen hepático adecuado 
, se realiza hepatectomia en un solo tiempo quirúrgico. 
En aquellos pacientes que el remanente hepático está por debajo de los 
criterios ya mencionados se puede realizar una Cirugía en 2 pasos. 
En el primer paso o etapa. Se realizarían las resecciones amplias del lóbulo 
izquierdo (limpiando el futuro remanente hepático), la ligadura de la vena portal 
derecha y posteriormente esperar 6 semanas para permitir hipertrofia. 
Continuar quimioterapia posterior a la embolizacion/ligadura hasta la segunda 
etapa de la cirugía 
En la segunda cirugía se completa la resección del lóbulo derecho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
Tratamiento sistémico. 
El tratamiento sistémico llámese quimioterapia y terapia dirigida se ha vuelto 
parte indispensable del manejo del cáncer Colorrectal metastasico otorgando 
sobrevidas de hasta 30 meses , el tratamiento estándar hoy en día es FOLFOX 
O FOLFIRI , y a estos se agrega ya sea Bevazizumab en aquellos que el 
KRAS se encuentra mutado o Cetuximab en pacientes con KRAS wild type. 
El inicio del tratamiento sistémico respecto a la cirugía supone ventajas y 
desventajas que se describen a continuación 
 
Abordaje Manejo Ventajas Desventajas 
 
Primero 
resección 
 
 
Si es 
resecable , 
realizar 
primero la 
resección 
seguida de 
quimioterapia 
post-
resección 
hepática 
Evita la 
hepatotoxicidad de la 
quimioterapia + 
terapia blanco 
Puede postergar el 
tratamiento sistémico de 
las micro metástasis 
Quimioterapia 
perioperatoria 
4-6 ciclos de 
quimioterapia 
+ terapia 
dirigida 
perioperatoria 
, seguido de 
resección 
con 
quimioterapia 
post-
resección 
hepática 
Puede disminuir la 
extensión de la 
resección 
Incrementa la tasa 
de resección R0 
Da tratamiento 
temprano a las 
micrometastasis 
Puede valorar la 
respuesta tumoral a 
la quimioterapia lo 
cual puede alterar la 
trayectoria de los 
tratamientos 
Puede volver la 
enfermedad hepática 
invisible a los métodos 
de imagen 
La toxicidad hepática 
del tratamiento sistémico 
puede afectar los 
resultados quirúrgicos 
 
 
16 
 
 Hay casos en los que posterior a la evaluación hepática no cumplirá los 
criterios quirúrgicos y por lo tanto se clasificaran como irresecable a estas 
lesiones se puede intentar la conversión a resecable con quimioterapia, en 
estos casos se inicia quimioterapia de conversión con FOLFOX o FOLFIRI +- 
bevacizumab o cetuximab de acuerdo a la expresión de KRAS, 
Si las lesiones se vuelven resecables, se efectúa la resección , dicha resección 
se debe realizar basada en el estadiaje previo a tratamiento ( siempre que sea 
posible resecar los “fantasmas” ) si no es posible resecar las lesiones fantasmas 
de manera segura , se debe dar seguimiento y tratamiento de acuerdo a 
presentación, posteriormente continuar con el manejo sistémico. 
El Seguimiento se dará de 3-6 meses por los dos primeros años 
posteriormente con Tomografía de tórax, abdomen y pelvis, los niveles de 
antígeno carcinoembrionario y Colonoscopia anual 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Cada vez más las etapas metastásicas de diferentes tipos de cáncer están 
encontrando un aumento en la sobrevida, secundario a manejos sistémicos y 
en algunos casos como en el cáncer Colorrectal en el manejo quirúrgico . 
El principal sitio de metástasis del cáncer Colorrectal es el hígado y el manejo 
quirúrgico para su tratamiento se ha ampliado en los últimos años siendo hoy 
en día un manejo aceptado , lo cual nos permite formular la siguiente pregunta 
 
¿Cuál es la incidencia de complicaciones asociadas a las 
metastasectomias hepáticas de cáncer Colorrectal en la población del 
Centro Médico Nacional “20 de noviembre”? 
 
 
 
 
 
 
17 
 
JUSTIFICACION 
 
La presentación del cáncer Colorrectal en casi el 30 a 50 % de los pacientes 
será con enfermedad metastásica siendo el principal sitio de las mismas el 
hígado , por lo que junto con el tratamiento sistémico , el manejo quirúrgico de 
las metástasis hepáticas se ha vuelto una alternativa importante en la mejora 
de sobrevida de los pacientes con cáncer Colorrectal por lo que evaluar las 
complicaciones asociadas a dicho manejo quirúrgico nos permitirá tomar mejores 
decisiones sobre acciones preoperatorios y transquirurgicas para evitar 
morbimortalidad en nuestra población . 
 
Esto nos permite plantear la hipótesis respecto a que la incidencia de 
complicaciones será aproximadamente del 20% y planteamos 
 
OBJETIVO GENERAL 
Evaluarla incidencia de complicaciones del manejo quirúrgico de metástasis 
hepáticas de cáncer Colorrectal 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS. 
En pacientes sometidos a metastasectomia hepática por cáncer Colorrectal : 
 
 Conocer la incidencia de complicaciones asociadas a metastasectomia 
hepática por cáncer Colorrectal 
 Conocer la distribución de metástasis hepáticas de acuerdo a 
segmentos de Couinaud 
 Conocer la distribución de metastasectomia anatómica o no 
anatómicas 
 Conocer la distribución de cirugías sincronicas o metacronicas 
 Conocer el tiempo quirúrgico promedio 
 Conocer el sangrado promedio 
 Conocer el promedio días cama 
 Conocer el porcentaje de resecciones R0 
 
 
El diseño de nuestro estudio es observacional retrolectivo 
 
18 
 
DEFINICION DE VARIABLES 
Independientes 
 
Cáncer colorectal: Tumor maligno de origen en mucosa colorectal corroborado 
mediante biopsia al cual se dará una etapa clínica de acuerdo a los reportes 
de patología de acuerdo a la clasificación deL Comité conjunto americano sobre 
cáncer (AJCC) ya descrita en el marco teórico son variables categóricas 
ordinales. 
Metastasis colorectales. Presencia de células malignas de origen en la 
mucosa Colorrectal en el parénquima hepático 
Metastasectomia hepatica : La cirugía mediante la cual se realiza remoción 
quirúrgica de las metástasis localizadas en el hígado 
 
Dependientes: 
 
Edad. se definió como la edad cumplida en años al momento del diagnóstico. Es 
una variable cuantitativa discreta y será expresada en años 
Sangrado. se definió como la cantidad de sangrado reportada en la hoja 
quirúrgica. se expresara en mililitros. es una variable cuantitativa discreta 
Tiempo quirúrgico. se trata del tiempo en el que se lleva a cabo la cirugía 
desde la incisión a piel hasta el último punto de cierre, se medirá en minutos , 
es una variable cuantitativa discreta . 
Segmentos hepáticos . Se trata de la correspondencia anatómica de acuerdo a 
los segmentos descritos por Couinaud ya descritos en los antecedentes y que 
corresponden a variables cuantitativas discretas. 
Reseccion quirúrgica . Se trata del residual de tumor que permanece en el 
parénquima hepatico posterior a la cirugía de metastasectomia siendo una 
variable cuantitativa discreta y se expresara como R0 (sin tumor residual 
microscópico), R1, (con tumor residual microscópico) y R2 (con tumor residual 
macroscópico) 
Tipo de cirugía. Se definirá como metastasectomia anatómica y no anatómica 
de acuerdo a la resección completa de un segmento de Couinaud con su control 
vascular o no , y como sincrónica y metacronica de acuerdo a si el manejo 
del tumor primario(colorecto) se efectuo en la misma cirugía o de manera diferida 
, siendo variables nominales 
19 
 
Complicaciones: definidas como presencia de complicaciones inherentes al 
procedimiento quirúrgico, se clasificaran como : sin complicaciones, leves o 
menores: dehiscencia , seroma, hematoma, infección del sitio quirúrgico, , 
hiperbilirrubinemia , transaminasemia ,y severas o mayores como : trombosis 
portal , fístula biliar, falla hepática. Choque, fuga anastomotica, variables 
categóricas nominales, se estudiaran por separado cada una 
 
 
 
METODOLOGIA 
Se revisaran los expedientes de todos los pacientes incluidos en el estudio 
para obtener mediante hojas de concentración de datos los siguientes datos: 
edad, diagnostico oncológico, etapa clínica que por definición deberán ser IV, 
cirugía realizada, localización de metástasis, sangrado transquirurgico, tiempo 
quirúrgico, presencia de complicaciones, resección residual , si presento 
transaminasemia o hiperbiirrubinemia postquirúrgica, trombosis portal , choque 
,fuga anastomotica o defunción . 
 
 
ANALISIS ESTADISTICO 
Para la descripción de los datos se utilizará estadística descriptiva con medidas de 
tendencia central como media, moda y mediana, de acuerdo a la distribución de la 
muestra y el número de casos, además medidas de dispersión como rangos y 
desviación estándar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
RESULTADOS. 
En el periodo de estudio se encontraron un total de 42 pacientes de los cuales 
posterior a criterios de exclusión e inclusión obtuvimos una población de 21 
pacientes sometidos a metastasectomias hepáticas por cáncer Colorrectal la 
distribución de estos paciente por sexo fue de 12 hombres (57%) y mujeres 
9(43 %) como se refiere en la figura 1.1 
 
 
Figura 1.1 
 
Las edades de los pacientes se encontraron en el rango de 48 a 75 años de 
edad, con una media de: 57.8 años con una desviación estándar de 7.5 años 
con una distribución normal de acuerdo a la figura 1.2 
12
9
DISTRIBUCION POR SEXO
HOMBRE MUJERES
21 
 
 
Figura 1.2 
Lo cual corresponde con la distribución de etaria descrita en la literatura. 
 
Los 21 pacientes presentaron metástasis hepáticas corroboradas de un 
adenocarcinoma Colorrectal la distribución por el grado de diferenciación de 
estos adenocarcinomas fue de la siguiente manera: 
 
ADENOCARCINOMA NUMERO DE 
PACEINTES 
G1 2 
G2 19 
G3 0 
Tabla 1 
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0 10 20 30 40 50 60 70 80
EDAD (CAMPANA DE GAUSS)
22 
 
 
Figura 2.0 
 
 Y la presentación respecto al primario fue de manera sincrónica en 15 
pacientes que representan el 71.4% y de manera meta crónica en 6 
pacientes que representan el 28.6% de la población figura 2.1 
 
 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
G1 G2 G3
GRADO DE DIFERENCIACION
0 2 4 6 8 10 12 14 16
SINCRONICO
METACRONICO
PRESENTACION RESPECTO A PRIMARIO
23 
 
Figura 2.1 
 Respecto al manejo de estas metástasis y el primario obtuvimos que en 5 
pacientes se trato en un mismo tiempo quirúrgico el primario y la metástasis 
(RESECCION SINCRONICA) y en 16 pacientes de manera diferida, es decir 
primero el primario y posteriormente la metástasis (RESECCION 
METACRONICA). Figura 2.2 
 
Figura 2.2 
De estos 19 recibieron manejo previo ya sea quimioterapia o quimio 
radioterapia representando el 90% de la población (figura 2.21) 
 
Figura 2.21 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
RESECCION SINCRONICA RESECCION METACRONICA
TIPO DE RESECCION EN CUANTO A TIEMPO 
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
TRATAMIENTO PREVIO
SIN TRATAMIENTO PREVIO
MANEJO PREVIO 
24 
 
 
De los 21 pacientes; 7 pacientes presentaron involucramiento de 1 segmento 
, 7 pacientes en 2 segmentos, 6 pacientes en 3 segmentos y solo un 
paciente presento metástasis que involucraba 4 segmentos .Figura 2.3 
 
 
Figura 2.3 
 
Respecto a los segmentos de Couinaud involucrados en las metástasis se 
obtuvo 
Segmento I 0 
Segmento II 7 
Segmento III 5 
Segmento IV 5 
Segmento V 4 
Segmento VI 9 
Segmento VII 10 
Segmento VIII 3 
Tabla 2 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 SEGMENTO 2 SEGMENTOS 3 SEGMENTOS 4 SEGMENTOS
NUMERO DE SEGMENTOS AFECTADOS
25 
 
 
Figura 2.4 
 
El 100 % de las cirugías se realizaron con abordaje abierto (Laparotomia) 
 
RESECCIONES ANATOMICAS Y NO ANATOMICAS 
 
Del total de 21 resecciones a 15 pacientes (71%) se realizaron resecciones 
no anatómicas y 6 el 29% restante fueron anatómicas 
 
0
7
5
5
4
9
10
3
AFECCION DE ACUERDO A SEGMENTOS DE 
COUINAUD
I II III IV V VI VII VIII
6
15
0 2 4 6 8 10 12 14 16
ANATOMICA
NO ANATOMICA
26 
 
 
Se obtuvieron tiempos quirúrgicos con rango de 120 a 540 minutos con un 
promedio de 259.6. Figura 3.0 
 
 
Con unsangrado con rango de 300 a 3000 cc con un promedio de 1154.8 
cc. Figura 3.1 
 
Figura 3.1 
240
324
540
240
270
240 240
150 140 145
250 251
180
120 133
330
450
300
277
300
332
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TIEMPO QUIRURGICO
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
SANGRADO
27 
 
 
Se logro obtener residuales r1 en 6 pacientes r2 en 1 paciente y r0 en 14 
pacientes.figura 3.2 
Figura 3.2 
 
El resultado final de patología reporto márgenes negativos de la pieza 
quirúrgica en 15 paceintes que representan el 71% y márgenes positivos en 
6 paceintes representando el 29% del total . Figura 3.3 
 
Figura 3.3 
 
Margenes
MARGEN POSITIVO MARGEN NEGATIVO
0 2 4 6 8 10 12 14 16
R1
R0
R2
TIPO DE RESIDUAL 
28 
 
 COMPLICACIONES 
 
 
Dividimos en complicaciones leves y graves obteniendo un total de : 
 
Complicaciones 
leves 
5 
Complicaciones 
graves 
3 
Sin complicaciones 13 
 
 
 
 
5
313
COMPLICACIONES
LEVES GRAVES SIN COMPLICACIONES
29 
 
Dentro de las complicaciones menores 4 pacientes (19% ) presentaron 
seroma en la herida. Figura 3.4
 
Figura 3.4 
 Solo 1 paciente (5 %) presento infección de herida quirúrgica. Figura 3.5 
 
Figura 3.5 
 
4
17
SEROMA
SEROMA NO SEROMA
1
20
Infeccion de herida quirurgica
INFECCION HERIDA NO INFECCION DE HERIDA
30 
 
Las complicaciones graves se presentaron en un total de 3 pacientes por lo 
que la incidencia de las mismas fue del 14.2% . 
Dentro de complicaciones graves transquirurgicas solo se presentaron 2 eventos 
de choque(10%) que ameritaron manejo de terapia intensiva uno por lesión 
puntiforme de la vena cava inferior y uno por sangrado parenquimatoso durante 
la resección. 
 
 
Entre otras complicaciones que se presentaron 1 paciente con resección 
sincrónica de primario y metastasectomia presento dehiscencia de la 
ileotransverso anastomosis a los 10 días de postquirúrgico la cual se dejó como 
la única complicación grave postquirúrgica ; un paciente presento 
hiperbilirrubinemia transitoria la cual desapareció posterior al 8 día 
postquirúrgico . 
 
 
 
 
 
 
 
0
5
10
15
20
25
1
TRANSQUIRURGICAS
CHOQUE HIPOVOLEMICO SIN COMPLICACION
31 
 
ANALISIS. 
 
En nuestra serie de pacientes un total de 21 resecciones hepáticas entre 
anatómicas y no anatómicas fueron realizadas para el retiro de metástasis de 
carcinoma Colorrectal en el periodo de septiembre del 2010 que se realizó la 
primer metastasectomia hepática por cáncer Colorrectal hasta marzo del 2017 
fin de nuestro seguimiento . 
De estos la mayoría se presentó en el sexo masculino en un 57% y un 43 % 
para mujeres que en general manifiesta la distribución normal de presentación 
del cáncer Colorrectal por lo que al menos de manera porcentual no encontramos 
una diferencia en la distribución de la población del centro médico nacional “ 20 
de noviembre “con lo descrito en la literatura nacional , de igual manera la 
distribución de edad se presentó en los grupos etarios descritos para el Cáncer 
Colorrectal siendo la media de 57.8 años con una desviación estándar de 7.5 
años, sin embargo en el centro médico nacional “ 20 de noviembre” no contamos 
con un estudio que nos describa la distribución de cáncer Colorrectal y etapas 
metastásica, lo cual podría ser interesante para determinar si el comportamiento 
del cáncer Colorrectal en nuestra población presenta este 50% de enfermedad 
metastásica descrita y ver de estos cuantos serían susceptibles de resección 
en algún momento de su historia natural . 
Por el momento y con los datos que contamos respecto a la distribución 
demográfica de nuestra población podríamos inferir que no todos los pacientes 
susceptibles de metastasectomias hepáticas están siendo captados , con las 
siguientes consideraciones que son susceptibles de tomar en cuenta para la 
estructuración de un plan institucional: 
El centro médico nacional “20 de noviembre “ pese a ser el tercer nivel de 
atención de la institución no es un centro de referencia de cáncer Colorrectal. 
Derivado de lo anterior tampoco es un centro especializado en manejo de 
metástasis colorectales pues en cerca de 7 años solo se han tratado 21 
pacientes. 
No se cuenta la momento con un algoritmo de trabajo específico para los 
pacientes con metástasis hepáticas de cáncer Colorrectal y por lo tanto de un 
protocolo estandarizado en el centro médico nacional “ 20 de noviembre” 
A consideración de ser el tercer nivel de atención del ISSSTE el centro médico 
nacional “20 de noviembre” y su servicio de oncología quirúrgica debería recibir 
el apoyo para convertirse en un centro de referencia nacional de cáncer 
Colorrectal y aplicar protocolos basados en los internacionales ya establecidos 
para la mejor atención de los paciente que padecen cáncer Colorrectal y que 
32 
 
como ya establecimos en la introducción representa una de las principales 
incidencias en cuanto a cáncer a nivel mundial. 
 
 Respecto a las características histológicas 
En el total de 21 pacientes se corroboro mediante biopsia del primario 
(Colorecto) la presencia de cáncer este en su totalidad fue del tipo 
adenocarcinoma y estos a su vez presentaron en los 21 pacientes con 
metástasis hepáticas una tendencia a tener un grado de diferenciación 
intermedio (90%) , históricamente sabemos que los grados histológicos 
más altos es decir grado 3 tienden a presentar un crecimiento más rápido 
y una predisposición a metástasis también mayor por lo que esperaríamos un 
número más alto de grado 3 , sin e embargo esto no sucedió en nuestra 
población en la cual no tuvimos un solo paciente con grado de diferenciación 
alto lo cual lo podemos interpretar como una característica de presentación en 
los paciente susceptibles de resección quirúrgica , es decir que los 
moderadamente diferenciados o grado 2 , al presentar metástasis hepáticas, 
tendrán un porcentaje mayor susceptible de resección; sin embargo también 
debemos considerar los tiempos de referencia es decir que por la evolución 
que como ya mencionamos es mas rápida en los pacientes con grado 3 no 
logren llegar a este centro médico siendo susceptibles de resección ya sea 
por progresión dela enfermedad y/o deterioro funcional que no los vuelva 
candidatos a cirugía y dejar solo en manejo sistémico o paliativo . 
Sincrónicos o metacrónicas en presentación y tratamiento. 
 La presentación sincrónica implica que tanto el primario (colorecto) como la 
metástasis en este caso hepática , fueron diagnosticadas sobre la misma 
línea temporal en nuestra población el 71.4% que corresponde 15 de los 
21 pacientes se presentaron de esta forma , mientras que el 28.6% restante 
se detectó de manera metacronica , esto es durante el seguimiento una vez 
que se recibió un tratamiento radical del primario, mediante los estudios de 
seguimiento y corroborando las metástasis hepáticas en tomografía computada. 
Respecto al tratamiento quirúrgico obtuvimos que de manera sincronica, es decir 
que se trato en un mismo procedimiento quirúrgico tanto primario como 
metástasis fueron el 24 % y los 16 pacientes restantes representado el76% se trataron de manera diferida es decir el manejo de la metástasis se llevó 
a cabo de manera individual una vez el primario ya había sido tratado 
En este mismo robro analizamos aquellos que ya habían recibido un tratamiento 
previo llámese quimioterapia o quimio radioterapia , siendo que el 90%, 19 
pacientes recibieron un manejo de estas características previo al manejo 
quirúrgico y solo 2 paciente no recibieron ningún manejo previo. 
33 
 
Al ver estos datos hay varios puntos a destacar los 2 únicos pacientes que 
no recibieron tratamiento previo fue porque la metástasis se encontraron 
durante el procedimiento quirúrgico , es decir no eran previamente conocidas 
por lo que una vez localizada y ser susceptible de resección se decidió la 
metastasectomia, así mismo podemos analizar que en el centro médico 
nacional “20 de noviembre “ se cuenta con la predisposición a dar tratamiento 
sistémico y posteriormente indicar el procedimiento quirúrgico pues de 15 
pacientes que se presentaron de manera sincrónica solo 2 no recibieron 
tratamiento y estos dos fue por el desconocimiento de la metástasis así mismo 
vemos una tendencia quirúrgica a realizar en diferentes momentos quirúrgicos 
el manejo del primario y la metástasis pues pese a presentarse el 71 % de 
manera sincrónica solo el 24 % se manejó de manera sincrónica. 
En la literatura se nos habla que el dar manejo sistémico previo , nos puede dar 
un mejor control en cuanto a micrometástasis no detectadas , para que el 
objetivo quirúrgico posterior sea más localizado sin embargo nos pone como 
desventaja la probable progresión del primario , por lo que la elección del 
comité parece lógica iniciar tratamiento sistémico , abordar primero el primario 
de manera quirúrgica (evitando progresión o complicaciones) y posteriormente la 
metástasis una vez que se tenga la respuesta máxima de la misma. 
 
Respecto a los segmentos afectados. 
 El número de segmentos afectados nos habla de hasta qué puntos 
podemos ofrecer un tratamiento quirúrgico , obtuvimos una mayor presentación 
que presentaban afección de 1, 2 o 3 segmentos al mismo tiempo 
correspondiendo a 7, 7 y 6 pacientes respectivamente y solo un paciente que 
involucraba 4 segmentos , como se mencionó en los antecedentes dependemos 
del volumen residual para poder ofrecer a no un tratamiento quirúrgico por lo que 
lógicamente al llegar a afectar 4 segmentos en general el volumen residual es 
menor y por lo tanto aquellos que presentaban afección de 1 o 2 segmentos 
son los ideales para manejo quirúrgico . 
Respecto a que segmentos de Couinaud fueron los más afectados fueron los 
segmentos VII. VI. II. IV. III sin encontrar ninguno del segmento I esto también 
responde a lo esperado de acuerdo a la facilidad de abordaje quirúrgicos ,los 
segmentos superiores como el VII tienden a ser más accesibles posterior a una 
movilización adecuada delos medios de fijación del hígado, los segmentos II Y 
III al ser izquierdos y en general de menor volumen son susceptibles de 
resecciones de manera más frecuente, y el segmento I teóricamente el mas 
difícil de ser susceptible a resección no se presentó en nuestra población . 
 
34 
 
Respecto a la cirugía. 
 Se realizaron un total de 21 procedimientos de metastasectomia , de los 
cuales el 100% se realizó por abordaje abierto , esto sirviendo a la experiencia 
del centro médico nacional “20 de noviembre “ en el que la cirugía hepática se 
realiza por este abordaje para mejorar la exposición de estas cirugías el promedio 
en minutos fue de 260 minutos con un rango amplio de 120 hasta 540 minutos 
, hay que destacar que los menores rangos en cuanto a tiempo corresponden 
a las resecciones no anatómicas y las cirugías más tardadas corresponden a 
aquellas que abordaron de manera sincrónica primario y metástasis por lo que 
no es de extrañar el tiempo quirúrgico se prolongue. 
El sangrado por otro lado presento un promedio de 1159 cc igualmente con 
un rango de 300 a 3000 cc y si lo relacionamos con los tiempos quirúrgicos 
en general aquellas cirugías que duraron más de 300 minutos presentaron 
sangrados mayores a 2000 cc y por lo tanto las cirugías en las que se manejó 
de manera sincrónica , tienden a durar más tiempo y por lo tanto a presentar 
mayor sangrado , y aunque sabemos hay muchos otros factores que influyen 
para que dicho sangrado repercuta en el paciente, al menos en nuestra serie 
las dos complicaciones de choque que ameritaron manejo en terapia intensiva, 
una fue la de mayor sangrado con 3000 cc y la que no correspondió con el 
mayor sangrado si lo hizo con el mayor tiempo quirúrgico (540min) . 
Respecto al tipo de resección 14 pacientes se logró un R0 lo cual 
teóricamente tendrá una repercusión en la sobrevida global , mientras que 6 
pacientes quedaron con R1 y un solo paciente se manejó como R2 este 
único paciente fue porque durante el ultrasonido transquirurgico se apreció 
que la metástasis presentaba involucramiento vascular por lo que se decidió su 
manejo posterior por quimioembolizacion y los 6 casos de r1 fue por margen 
reportado en definitivo como positivo y/o en contacto por lo que 15 pacientes 
un 71% se logró el objetivo del R0 , de estos 6 pacientes reportados como 
positivo 3 correspondieron a resecciones anatómicas y 3 a no anatómicas por 
lo que al parecer el tamaño de la metástasis reflejada por el número de 
segmentos no fue un factor que favoreciera los márgenes positivos, sin embargo 
el único paciente con afección de 4 segmentos forma parte de estos con 
margen positivo . 
La mayoría de las resecciones fueron no anatómicas (15 ) y solo 6 
anatómicas, esto de acuerdo a preferencias del cirujano y la afección de 
segmentos que presentaban , sabemos que una resección anatómica izquierda 
es técnicamente más fácil que la derecha, y que las no anatómicas en general 
serán más fáciles a las anatómicas, sin embargo en este grupo nos llama la 
atención que 3 de las 6 resecciones anatómicas no lograron un r0 es decir 
el 50% , lo cual al menos teóricamente debería ser más factible , pues el 
plan quirúrgico se realiza en base a los estudios de imagen y al decidir una 
35 
 
resección anatómica es porque se tiene la seguridad que en ese plano de 
resección estaremos quitando toda el área metastásica, por lo que podemos 
deducir que este fallo es atribuible a la evaluación prequirúrgico, ya sea por 
falta de estudios o que la interpretación radiológica fue errónea respecto hasta 
donde involucraba la metástasis o por no solicitar algún estudio al momento , 
lamentablemente en este estudio no tomamos como variable el gabinete para 
ver en cuantos paciente solicitaban tomografía, resonancia, ultrasonido o 
volumetría . 
 
COMPLICACIONES. 
Las complicaciones las dividimos en leves (aquellas que solo ameritaron manejo 
médico y no requerían hospitalización ) y aquellas graves ya sean 
transquirurgicas o postquirúrgicas que ameritaron manejo especializado ej. 
Terapia intensiva y /o re intervención obteniendo en las leves una incidencia 
de complicaciones del 23 % siendo5 pacientes de estos 4 presentaron 
seromas que remitieron con el drenaje del mismo , 1 solo paciente infección 
de herida quirúrgica que remitió con manejo antibiótico domiciliario. 
 De las complicaciones graves encontramos una incidencia de 14% siendo 3 
casos de los cuales 2 se presentaron transquirurgicamente y 1 en el 
postquirúrgico .el primer caso como ya se mencionó en sangrado fue el que 
presento mayor sangrado transquirurgico con 3000 cc con un choque que 
amerito manejo en la terapia intensiva en su postquirúrgico por 5 días con 
remisión del cuadro , el otro caso fue también por choque con sangrado de 
2000 cc pero con el tiempo quirúrgico más prolongado de 540 min quien 
amerito de igual manera estancia en la unidad de terapia intensiva 5 días con 
remisión de cuadro , la tercer complicación fue s secundaria a una fuga de 
ileotransverso anastomosis a los 10 días de postquirúrgico por lo que se sometió 
a exploración quirúrgica con lavado de cavidad, ileostomía y fistula mucosa con 
mejoría . 
Nuestro estudio tiene como principal desventaja el simplemente ser descriptivo 
, sin embargo como es el objetivo de estos estudios nos da pauta para varias 
preguntas que se podrán investigar en estudios más específicos, empero , de 
nuestros datos al menos encontramos que las cirugías que más tardan en 
realizarse así como las de mayor sangrado son las susceptibles de 
complicaciones sean transquirugicas o postquirúrgicas, así mismo el realizar el 
manejo del primario y la metástasis en un mismo tiempo quirúrgico parece 
incrementar estos factores y por lo tanto deberíamos evitar estas resecciones 
a menos que se considere podrán realizarse de manera expedita. 
 
36 
 
CONCLUSIONES . 
La incidencia de complicaciones menores es de 23% y de mayores o graves 
del 14% las mismas al menos en nuestra población parecen estar relacionadas 
con mayor tiempo quirúrgico y sangrado y a su vez los tiempos quirúrgicos 
y sangrado se encontraron en las cirugías sincrónicas por lo que concluimos al 
menos en nuestro medio las resecciónes sincrónicas deberán ser 
cuidadosamente estudiadas para evitar complicaciones y mejorar los resultados 
para nuestros pacientes. 
Por otro lado obtuvimos una mortalidad de 0 % en este estudio por lo que la 
resección de metástasis hepáticas es un procedimiento factible en el Centro 
Médico Nacional “20 de noviembre” del ISSSTE . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
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	Portada
	Índice
	Aspectos Éticos
	Introducción Antecedentes
	Planteamiento del Problema
	Justificación Objetivos General y Específicos
	Definición de las Variables
	Metodología Análisis Estadísticos 
	Resultados
	Análisis
	Conclusiones
	Bibliografía