CCR clase (1) - Nadia Benitez (1)

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Cáncer Colorrectal
Dr. Marcos Trobiani
Epidemiología e Incidencia
Entre los 3 cánceres más frecuentes. 10.300 casos nuevos y 5.900 muertes por año.
Mayor incidencia en hombres y el 90% en mayores de 50 años. 
La incidencia presenta amplias variaciones según la región geográfica; (10 veces más alta en EE.UU. y Europa occidental que en regiones de África y Asia).
Epidemiología e Incidencia
3er lugar en incidencia en hombres, después del cáncer de pulmón y próstata, y en mujeres detrás de los de mama y cuello uterino. 
3ra causa de muerte por cáncer en ambos sexos, con una tasa de mortalidad de 16/100.000 en hombres y de 13,8/100.000 en mujeres. 
Prevención Primaria
Objetivo
Identificación y modificación de los factores de riesgo de la dieta y en el estilo de vida
Acción
Educación de la población
Resultado
Disminución de la incidencia del CCR
Prevención primaria del CCR
Recomendaciones
 Reducir la ingesta de carnes rojas y grasas
 Ingerir una dieta rica en fibras, especialmente 	vegetales y frutas, por lo menos 5 porciones diarias
 Dieta rica en leche y derivados
 No se recomienda la administración de suplementos 	de calcio, selenio, ácido fólico y vitamina A, B, C, D o E, 	como así tampoco, la ingesta de betacarotenos.
 Realización de ejercicio físico regular
 Evitar sobrepeso y obesidad
 Moderar el consumo de alcohol y evitar el consumo 	de tabaco
Prevención primaria del CCR
Quimioprevención
 No deben utilizarse los AINE, incluido en AAS a dosis bajas 	en la prevención del CCR
 No esta demostrada la utilidad del tratamiento hormonal 	posmenopáusico en la prevención del CCR
Prevención Secundaria Pesquisa del CCR
Población 
general
Grupos de riesgo
Objetivos
Detección presintomática (precoz) del CCR
Mayor índice de curación
Detección y tratamiento de lesiones premalignas 
Disminución de la incidencia
Disminución notoria en la morbimortalidad
Riesgo para CCR
Riesgo promedio o bajo (70-80%)
Edad ≥ a 50 años sin factores de riesgo
Antecedente familiar de CCR o adenomas en un familiar de 2° o 3° grado.
Antecedente familiar de CCR o adenomas en un familiar de 1° >60 años.
Riesgo moderado (20-30%)
Antecedente personal de adenomas (n°, tamaño, histologia, grado de displasia).
 Antecedente personal de CCR resecado con intento curativo.
 Antecedentede CCR o pólipos en un familiar de 1° grado <60 años.
Riesgo elevado (5-10%)
Antecedente familiar de PAF.
Antecedente de CCR hereditario familiar no asociado a poliposis (Sme de Lynch)
 EII
Prevención Secundaria
La personas con síntomas deben ser estudiadas adecuadamente y no entran en la población de rastreo.
Los programas de rastreo deben comenzar de acuerdo a los grupos de riesgo.
En la población de riesgo promedio, el rastreo debe comenzar a los 50 años y extenderse luego de los 75-80 años solo en casos seleccionados.
Para este grupo existen 5 alternativas consideradas equivalentes (SOMF, RSC, colon por enema, VCC y colonoscopía virtual).
Se evaluará la preferencia, disponibilidad y calidad de los diferentes estudios.
La vigilancia de la población con riesgo incrementado debe realizarse con VCC a partir de los 40 años o 10 años antes de la edad del familiar más tempranamente afectado.
Historia natural del CCR
Riesgo de desarrollo de AA 20%
Edad: 55-65 años
Riesgo de desarrollo de CCR 6%
Edad: 65-75 años
90% de los CCR están precedidos por lesiones premalignas (adenomas)
Secuencia 
adenoma - carcinoma
Adenomas < 1cm: 10-15 años
Adenomas > 1cm: 5 años
75% Casos esporádicos (Riesgo Promedio) 
Historia personal o familiar de pólipos o CCR
15%
CCR Hereditario no asociado a Poliposis
5-10%
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
1%
Poliposis Adenomatosa Familiar
1%
CCR
Clasificación Macroscópica
Exofíticos (frecuencia en ciego y cólon ascendente)
Endofíticos o ulcerados (invaden en profundidad la pared intestinal) 
Difusos (engrosamiento y rigidez del segmento afectado)
Estenosantes (conformación en “servilletero”, habituales en cólon transverso y descendente)
Adenocarcinoma de ciego,
lesión exofítica
Carcinoma de colon descendente, lesión circunferencial con centro ulcerado.
ADENOCARCINOMA DE COLON
Clasificación Histológica
Adenocarcinoma (95% de los tumores malignos colorrectales)
Cribiforme
Medular
Micropapilar
Mucinoso
Anillo de Sello
Aserrado
Otros: Adenoescamoso, Carcinoma fusocelular, escamoso, indiferenciado
Grado Histológico
Grupo bajo grado (bien y moderadamente diferenciados, la formación de glándulas es ≥ 50)
Grupo alto grado (pobremente diferenciados e indiferenciados, con menos de 50% de formación de glándulas)
Clasificaciones de Dukes y de Astler y Coller
		Dukes	Astler y Coller
	A	Limitado a la pared	Limitado a la mucosa
	B	A través de la pared	
	B1		Hasta la muscular propia
	B2		Invade la capa muscular
	C	Metástasis ganglionares	
	C1		Igual a B1 + metástasis ganglionares regionales
	C2		Igual a B2 + metástasis ganglionares regionales
	D		Metástasis a distancia
Estadificación TNM
	Estadío	TNM	
	0	Tis N0 M0	Carcinoma in situ (intraepitelial o intramucoso)
	I	T1 N0 M0	Tumor invade submucosa
		T2 N0 M0	Tumor invade muscular propia
	II	T3 N0 M0	Tumor invade la capa muscular hasta el tejido adiposo peri colónico
		T4a N0 M0	Tumor penetra la superficie del peritoneo visceral
		T4b N0 M0	Tumor invade directamente otro órgano o estructura vecina
	III	T# N1 M0	Metástasis en 1-3 ganglios regionales 
		T# N2a M0	Metástasis en 4-6 ganglios regionales
		T# N2b M0	Metástasis en 7 o más ganglios regionales
	IV	T# N# M1a	Metástasis a un órgano o sitio
		T# N# M1b	Metástasis en más de un órgano o sitio, o compromiso peritoneal
Sobrevida y diagnóstico por estadios del cáncer colorrectal
TNM
 T1-2 N0 MO T3-4 N0 M0 T1-4 N1-2 M0 T1-4 N1-2 M1
 Estadío I II III IV
80-90%
60-80%
30-60%
3-10%
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Segundo nivel
Tercer nivel
Cuarto nivel
Quinto nivel
Diseminación del cáncer colorrectal
Por contigüidad o directa a otros órganos adyacentes (10% al diagnóstico)
A través de la cavidad peritoneal
Por vía linfática
Por vía sanguínea
Por implante de células tumorales
Intraluminal (desprendimiento de células neoplasicas en la luz intestinal)
Presentación Clínica
Las formas habituales de presentación:
Cuadro crónico: alteración del tránsito intestinal o del estado general.
Cuadro agudo o de urgencia abdominal: por obstrucción intestinal aguda o perforación colonica con peritonitis fecal.
Principales signos y síntomas de los pacientes con CCR presentación crónica
Dolor abdominal: sordo, gravativo, en los tumores proliferativos, o de tipo cólico en aquellos de morfología anular o estenosante.
Cambios del ritmo evacuatorio: alterna diarrea-constipación.
Cambio en las características de las heces.
Proctorragia
Melena frecuente en tumores de ciego.
Tumor palpable en general en tumores grandes vegetantes en zonas móviles.
Anemia ferropénica frecuente en tumores de ciego.
Debilidad y astenia. Pérdida de peso
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Tumor de colon derecho
Producen un deterioro progresivo del estado general, adelgazamiento y anemia, solo aparece diarrea ligera, en ocasiones dolor abdominal leve en hemiabdomen derecho o epigastrio, dispepsia postprandial, tumor palpable en FID. La SOMF suele ser positiva.
Tumor de colon izquierdo
Constipación progresiva, borborigmos sonoros, meteorismo, dolor abdominal tipo cólico, en ocasiones diarrea que alterna con estreñimiento. Eliminación de moco o sangre por ano más frecuente cuanto más baja es la lesión.
Tumor de recto
El signo principal suele ser la hemorragia que a veces acompaña las heces o como proctorragia pura. 
Constipación, diarrea o ambas. Pseudodiarrea (moco y sangre con escasa o nula materia fecal) acompañada de pujos y tenesmo. 
Dolor en estados avanzados por invasión del plexo sacro o de órganos vecinos (cistitis, uretritis, eliminación de gases por la uretra, eliminaciónde gases y materia fecal por vagina).
Presentación aguda del CCR
OBSTRUCCION: (20%) debido a: agravamiento de un cuadro crónico o primera manifestación de neoplasia. Mas frecuente en colon izquierdo por variedad tumoral anular o estenosante, menor calibre de la luz, contenido intestinal mas solido. El recto se obstruye muy rara vez.
PERFORACION: Lo más frecuente es que se perfore la propia masa tumoral por progresión transmural, ocasionando una peritonitis fecal localizada o generalizada.
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Ante un enfermo con clínica positiva
Historia clínica 
Examen proctológico: TR y RSC 
VCC: Hasta ciego, es diagnóstica y terapéutica. Siempre estudiar todo el colon, en un 30 % hay lesiones sincrónicas.
Rx colon por enema doble contraste: En ausencia de obstrucción total siempre llega al ciego, mejor conformación anatómica del colon, imágenes características “mordida de manzana”. 
Marcadores tumorales: CEA, CA-19.9, suelen disminuir en el POP de una cirugía oncológica. Si aumentan indican una posible recidiva o metástasis. Se deben pedir en el POP cada 2-3 meses.
TAC abdomen – pelvis – tórax con contraste oral y endovenoso
Ecografía hepática
RMN de alta resolución para evaluar el grado de invasión del mesorrecto y el compromiso del margen circunferencial en el cáncer de recto bajo.
PET scan indicado en la evaluación inicial solo en aquellos pacientes con metástasis hepáticas sincrónicas potencialmente resecables.
Colon x enema: “imagen en mordida de manzana”
Estadificación preoperatoria
Evaluar:
Extensión local: RMN, ecoendorrectal, TAC, cistoscopia, veda. 
Metástasis a distancia: TAC, ecografía, marcadores tumorales.
Tratamiento
El mejor tratamiento del CCR es la resección quirúrgica, aún cuando la intención es solamente paliativa.
El tratamiento estándar de los tumores obstructivos del colon derecho es la colectomía con anastomosis. En las lesiones izquierdas, el tratamiento depende fundamentalmente del estado del paciente y el grado de entrenamiento del cirujano.
El abordaje laparoscópico aporta los beneficios de un procedimiento miniinvasivo (menor incisión, dolor y estadía hospitalaria) sin afectar los resultados oncológicos.
Tumores de ciego y colon ascendente
HEMICOLECTOMIA DERECHA: incluye la resección de los últimos 15 cm de íleon y del colon derecho hasta el tercio proximal del colon transverso, con su respectivo meso. Ligadura de los vasos: ileocólicos y cólicos derechos.
HEMICOLECTOMIA DERECHA AMPLIADA hacia la izquierda: se indica en tumores del 1/3 proximal del transverso. Con ligadura de la art cólica media en su origen.
RESECCION SEGMENTARIA DE COLON TRANSVERSO: se indica si el tumor asienta en la parte media del transverso, con ligadura de la cólica media y anastomosis de ambos cabos.
Tumores de colon transverso
COLECTOMIA DE ANGULO ESPLENICO: cuando el tumor asienta en 1/3 distal del transverso o ángulo esplénico. Se requiere la ligadura de la rama izquierda de la cólica media, y la cólica izquierda en su nacimiento. La resección abarca ½ distal de transverso y colon descendente. 
Tumores de ángulo esplénico
HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA: con ligadura de la mesentérica inferior en su origen.
 Resección desde el 1/3 distal del transverso hasta el sector más próximo al recto.
Tumores de colon descendente
SIGMOIDECTOMIA: con ligadura de la mesentérica inferior después de dar la cólica izquierda. Anastomosis con recto superior irrigado por los vasos hemorroidales medios e inferiores. Anastomosis manual o mecánica. De ser manual se aconseja la T-T si son cabos proporcionales. Sino L-L o L-T. Plano extramucoso. 
Tumores de colon sigmoides
Tumores de recto
Resección anterior del recto (Operación de Dixon)
Resección rectal con conservación esfinteriana: Técnica de escisión total del mesorrecto (tumores de recto medio e inferior)
Resección abdomino perineal (Operación de Miles)
Resección local transanal
Complicaciones postoperatorias
Relacionadas con el procedimiento:
Infección de herida operatoria (más frecuente)
Íleo postoperatorio prolongado
Dehiscencia de anastomosis
Dehiscencia parietal/evisceración
Abscesos intraabdominales
Hemorragia intraperitoneal
Isquemia de los cabos anastomóticos
Complicaciones de las ostomías.
Disfunción vesical o sexual
No relacionadas con la cirugía:
Pulmonares
Cardiológicas
Tromboembólicas
Seguimiento 
Frecuencia 
Control cada 3-4 meses en los 3 primeros años.
Control cada 6 meses durante el 4° y 5° año.
Control anual a partir del 6° año.
Cada control:
Interrogatorio y examen físico
TR
RSC (en anastomosis bajas) 
Marcadores tumorales (CEA y CA19.9)
Cada 6 meses
Ecografía abdominal
TAC abdomen y pelvis
VCC
Rx tórax
Muchas Gracias…