Incidencia-de-despertar-intraoperatorio-bajo-anestesia-general-mediante-monitoreo-de-indice-biespectral-BIS

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

20/9/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARÍA DE SALUD DE MICHOACÁN

HOSPITAL DE LA MUJER

TESIS
“INCIDENCIA DE DESPERTAR INTRAOPERATORIO BAJO ANESTESIA GENERAL MEDIANTE
MONITOREO DE INDICE BIESPECTRAL (BIS)”

PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA
DR. ALVARO CHRISTIAN CASTILLO VEGA

ASESORA DRA. BRENDA CLAUDIA MENDOZA SALGADO.
COASESOR: DR. HECTOR VILLALOBOS ESTRADA.

MORELIA, MICHOACÁN 30 DE MAYO DEL 2018

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respectivo titular de los Derechos de Autor.

SECRETARIA DE SALUD DE MICHOACÁN

DRA. DIANA CELIA CARPIO RIO
SECRETARIO DE SALUD

MSP. JOSE MANUEL ERNESTO MURILLO
JEFE DE ENSEÑANZA ESTATAL

DRA. MARIA SOLEDAD CASTRO GARCIA
DIRECTORA DEL HOSPITAL DE LA MUJER

DRA. JULIA ISABEL LÓPEZ BENÍTEZ
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

DRA. BRENDA CLAUDIA MENDOZA SALGADO
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

DR. RIGOBERTO DE JESUS GALINDO AGUILAR
PROFESOR TITULAR DE LA RESIDENCIA EN ANESTESIOLOGÍA

DR. VICTOR LLANOS ARRIAGA/L.E.A. HILDA CEDEÑO DURAN
ASESOR METODOLÓGICO Y ESTADÍSTICO

COLABORADORES

DRA. LUISA MARIA ZAMUDIO AGUILAR

AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para
lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor, rodeándome de personas
maravillosas en mi camino.
Doy gracias a mis padres María Carmen Vega Mondragón y Álvaro Castillo Amezcua Por
haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la
motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por
su amor.
A mis hermanos Ángel Omar Castillo Vega y Valentín Castillo Uribe, a mi novia Yuritzi
Valdovinos López por su apoyo, compañerismo y complicidad a lo largo de mi vida personal y
académica.
A mis maestros médicos de la carrera y adscritos del Hospital de la Mujer por toda la
paciencia, palabras y enseñanzas que me han brindado con una gran calidad humana.
Al Hospital Regional de Alta Especialidad del ISSSTE en especial al gran equipo de
anestesiólogos por su hospitalidad para poder llevar a cabo mi protocolo.
A mis asesores de tesis Dra. Brenda Claudia Mendoza Salgado y el Dr. Héctor Villalobos
Estrada por todo el apoyo que me dieron para la realización de esta tesis.

A mis amigos y compañeros residentes con los que hemos compartido grandes momentos a
lo largo de mi formación profesional dentro y fuera de quirófanos.

INDICE

I. Abreviaturas .................................................................................................................... 5
II. Glosario .......................................................................................................................... 6
III. Introducción .................................................................................................................. 8
IV. Antecedentes .............................................................................................................. 10
V. Justificación ................................................................................................................. 14
VI. Planteamiento del problema ....................................................................................... 15
VII. Pregunta de Investigación .......................................................................................... 16
VIII. Hipótesis ................................................................................................................... 17
IX. Objetivos ..................................................................................................................... 18
X. Material y métodos ...................................................................................................... 19
XI. Criterios de selección ................................................................................................... 20
XII. Descripción de variables ............................................................................................. 21
XIII. Metodología .............................................................................................................. 23
XV Discusiòn .................................................................................................................... 25
XVI. Resultados ................................................................................................................ 26
XVII. Conclusiones ............................................................................................................ 31
XVIII. Referencias bibliográficas: ....................................................................................... 32
XIX Anexos: ...................................................................................................................... 36

I. Abreviaturas

ACH: Acetilcolina.
ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos.
BIS: Índice de análisis biespectral.
CAM: Concentración alveolar mínima.
DIO: Despertar intraoperatorio.
GABA: Ácido gamma amino-butírico.
NMDA: N-metil-D-aspartato.
PANI: Presión arterial no invasiva.
TEPT: Trastorno de estrés postraumático.
UTI: Unidad de Terapia Intensiva.

II. Glosario

ASA : Escala de riesgo anestésico para estimar el riesgo que plantea la anestesia a los pacientes,
dividiéndolos en seis grados (I, II, III, IV, V y VI) de acuerdo a sus comorbilidades.
Anestesia General balaceada: Es la técnica anestésica mediante la cual se induce de manera
controlada inconsciencia, amnesia, analgesia, control autonómico e inmovilidad necesarios para el
desarrollo óptimo de intervenciones quirúrgicas o técnicas intervencionistas, mediante la
combinación de fármacos inhalados (efecto hipnótico) e intravenosos (analgésicos y relajantes
musculares).
Despertar intraoperatorio: Es la experiencia de recuerdos explícitos de eventos reales durante
anestesia general, a pesar de la propiedad supresora de los anestésicos sobre la memoria. Para la
aparición de esta complicación es necesaria la recolección consciente del suceso, lo que llamamos
formación de memoria explícita.
Memoria implícita: Es un tipo de memoria en la que las experiencias previas ayudan en la ejecución
de una tarea, sin que exista una percepción consciente de la existencia de esas experiencias.
Memoria explícita: Es la recolección consciente e intencional de información y experiencias previas.
Se pone de manifiesto constantemente en la vida diaria, como por ejemplo a la hora de recordar la
hora de una cita o un suceso ocurrido hace años. La memoria explícita se diferencia de la memoria
implícita en que esta última supone una forma de memoria inintencionada e inconsciente.
Trastorno de estrés postraumático: Trastorno psíquico que puede manifestarse frente a una
situación de estrés específica, habiendo así un compromiso psíquico, funcional y social que puede
persistir durante varios meses o incluso, cuando no se trata como es debido, puede evolucionar a un
trastorno psíquico crónico en un 25% de los casos.
En el TEPT el individuo tiene dificultad para
mantener el sueño, la ansiedad, la irritabilidad, los trastornos que tienen que ver con la
concentración, trastornos del humor, miedo a la anestesia, depresión y pesadillas.
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Consciencia: Estado mediante el cual un paciente puede procesar la información de sí mismo y de su
entorno.
Profundidad de la anestesia o profundidad de hipnosis: Es la continua y progresiva depresión del
sistema nervioso central con disminución de la respuesta a estímulos.
Recuerdos: Es la capacidad del paciente de recuperar datos almacenados en su memoria. Es la
evocación realizada por un paciente de eventos ocurridos durante la anestesia general.
Amnesia: Ausencia de recuerdos, algunas drogas anestésicas pueden inducir amnesia a
concentraciones inferiores a las necesarias para la supresión de consciencia
BIS (Índice de análisis biespectral): Analiza variables de dominio electroencefalográfico de tiempo y
frecuencia que son combinados para reportar un valor numérico de la profundidad de la hipnosis. Los
valores del BIS se estratifican en escalas del 0-100, los cuales al ser interpretados disminuyen la
probabilidad de consciencia bajo anestesia; valores cercanos a 100 se obtienen en pacientes
despiertos, valores entre 0 y 20 denotan el máximo efecto posible de los anestésicos sobre el EEG
(línea isoeléctrica y patrón de supresión de descargas). Niveles por encima de 70 se observan en
niveles adecuados de sedación. La disminución de este índice por debajo de 70 reduce la probabilidad
de recuerdo explícito; si es inferior de 60 el paciente tiene una probabilidad extremadamente baja de
la consciencia, valores inferiores a 40 significan un efecto anestésico profundo en el EEG,
posiblemente exagerado.

III. Introducción

El DIO se define como la experiencia y el recuerdo específico de una percepción sensorial
durante la cirugía. Los pacientes pueden recordar eventos intraoperatorios espontáneamente o
posterior a preguntas específicas sobre el evento, y este recuerdo puede ocurrir inmediatamente
después de la cirugía o días después de la cirugía. Han pasado décadas para que los anestesiólogos
acepten que el fenómeno de despertar intraoperatorio es una realidad; aun así algunos de estos
profesionales refieren que la evidencia es insuficiente para justificar la utilización rutinaria de
monitores de profundidad anestésica (1).Y sin embargo es una condición desconocida para la mayoría
del equipo quirúrgico.
El despertar intraoperatorio o awareness fue definido por Practice Advisory of American
Society of Anesthesiologist´s en el 2006 como una situación en la cual un paciente recobra la
conciencia durante un procedimiento realizado bajo anestesia general y posteriormente recuerda
estos eventos. Tiene una prevalencia en ambos sexos de entre el 0.1% y el 0.2%, en niños es un poco
mayor, de entre 0.8% y 1.2%; siempre que se usen planos anestésicos superficiales, esta cifra
aumentará. El 2% de las demandas legales contra los anestesiólogos involucran este fenómeno. Esta
complicación puede causar efectos adversos subsecuentes de tipo psicológico en el paciente que lo
vive y serios problemas médico-legales para el anestesiólogo tratante (2,3).
Para que una persona esté consciente, es probable que ciertas regiones claves del cerebro
necesiten ser estimuladas e interconectadas. Diferentes agentes anestésicos generales inhiben varios
núcleos promotores de excitación en la corteza y tallo cerebral como por ejemplo la formación
reticular pontina, tegmento látero-dorsal, tegmento pedúnculo pontino, locus cerúleo, rafe dorsal,
núcleos en los tubérculos mamilares, núcleos orexinérgicos, foramen basal, corteza prefrontal; y
podrían adicionalmente potenciar núcleos promotores del sueño en el área preóptica ventrolateral y
otras áreas. Diferentes regiones del cerebro parecen necesitarse para la formación de la memoria
explícita, incluyendo el hipocampo, lóbulo temporal medial, gyrus parahipocampal, corteza prefrontal
y otras regiones neocorticales (4,5). La anestesia general se define como una pérdida farmacológica de
la consciencia en la que el paciente no puede responder ante el estímulo quirúrgico. Los fármacos
anestésicos actúan a nivel del sistema nervioso central por medio de diferentes mecanismos: la
9

afección de las vías de acción de los neurotransmisores como GABA, NMDA Y ACH que actúan sobre
los receptores de las proteínas G como la adrenalina, noradrenalina, dopamina, adenosina y
opioides, que actúan sobre los canales de potasio, reducen el flujo sanguíneo cerebral y el
metabolismo de la glucosa en las células nerviosas. Esto quiere decir que trabaja a nivel de 4
componentes: el bloqueo mental o hipnosis, bloqueo de la percepción, la conciencia y la memoria,
bloqueo sensitivo y analgesia, bloqueo de la percepción del dolor, bloqueo motor y bloqueo
autonómico. Estamos ante un DIO cuando se produce la formación o adquisición de memoria
explícita durante la anestesia general. Estos recuerdos pueden producirse con o sin dolor y varían
desde experiencias vívidas hasta sueños vagos (6, 7, 8, 9, 10,11). En contraste la memoria implícita, refleja
cambios en el comportamiento o en las actuaciones secundarias a una experiencia intraanestésica,
pero sin la capacidad de recordar propiamente el evento (14). Hay diferentes factores que pueden
contribuir al desarrollo del DIO, sin embargo todos ellos traen como consecuencia un inadecuado
plano de profundidad anestésica, entendido este como el nivel de hipnosis durante la anestesia
general, mismo que condiciona el desarrollo de recuerdos intraoperatorios. La experiencia de la
conciencia no es igual en todos los pacientes y puede ser agrupada como recuerdos, percepción
auditiva, sensación táctil, sensación de parálisis, dificultad para moverse y respirar, sensación de
desamparo, pánico, ansiedad, miedo crónico y miedo a la operación, insomnio, pesadillas recurrentes
y neurosis, conocida como trastorno de estrés postraumático que necesita tratamiento
psiquiátrico(12,13).El presente es un estudio cuantitativo, prospectivo, observacional, aleatorizado de
diseño longitudinal, que pretende conocer la incidencia de despertar intraoperatorio en pacientes
sometidos a anestesia general bajo monitoreo de BIS, con la finalidad de disminuir y o mantener
dicha incidencia con la ayuda del monitoreo no invasivo(BIS), tomando como modelo hospitales de
nuestro medio como lo son el Hospital de la Mujer y el Hospital Regional del ISSSTE de Morelia,
Michoacán.
Debido a lo anterior, es muy importante que durante la entrevista preoperatoria se hable
con el paciente de forma clara y concisa sobre la posibilidad del despertar intraoperatorio; debería
formar parte del consentimiento informado; Y con ello prevenir también demandas médico-legales.
10

IV. Antecedentes

Desde el principio de la historia de la Anestesia, la probabilidad de que los pacientes
anestesiados tuvieran recuerdos intraoperatorios ha sido motivo de preocupación para los
anestesiólogos; así mismo, esta preocupación es también compartida por los pacientes, ya que el 54%
de los pacientes que van a ser intervenidos manifiestan su temor a estar conscientes durante la
anestesia.(1,2)
Antes de la introducción de la anestesia quirúrgica en 1845, el dolor y la memoria explícita se
consideraban una parte obligada de la intervención quirúrgica. Es a partir de las experiencias de Wells
con óxido nitroso en 1845 y de las experiencias de Morton con éter en 1846, cuando se inicia la era
de las intervenciones quirúrgicas con el paciente inconsciente y sin memoria del hecho, aunque
muchos enfermos, por entonces resultaban anestesiados de forma superficial e incontrolada (1,2). En
el segundo tercio del siglo XX, la anestesia evoluciona lo suficiente como para
permitir a Guedel
describir en 1937 los diferentes planos anestésicos o niveles de intensidad del efecto anestésico, que
permitían disminuir el riesgo de despertar intraoperatorio o de conservar la memoria del evento
quirúrgico. La introducción clínica de los relajantes neuromusculares a principios de los años 40 hace
posible la anestesia en planos más superficiales, evitando así los efectos secundarios de una anestesia
más profunda. En presencia del curare, los llamados signos de la anestesia de Guedel habían
desaparecido y existía la posibilidad de mantener despierto a un paciente paralizado.(3)
Posteriormente Cheek demostró mediante el uso de hipnosis postoperatoria, que pacientes
intervenidas de cirugía ginecológica podían retener información intraoperatoria auditiva pese a no ser
conscientes de ello (4). En las décadas de los años 60 y 70 comienzan a utilizarse fármacos en la
premedicación e inducción anestésica con el objetivo de evitar los casos de DIO o de minimizar sus
consecuencias, si estos se producen. En las décadas de los años 80 y 90 existe un resurgir de la
investigación en el DIO: comienzan a definirse sus posibles causas, factores de riesgo y medidas de
prevención. Se toma conciencia de las dificultades metodológicas existentes, así como de la
complejidad de la monitorización de la profundidad anestésica. Recobra interés el “Síndrome de
11

stress postraumático”, consecuencia de estos fenómenos de DIO (Despertar intraoperatorio) y las
repercusiones legales que derivan del mismo (5, 6, 7, 8,9).
El despertar intraoperatorio tiene una incidencia en el mundo variable, en el orden de 0.02 a
0.1% (10, 11,12) en Estados Unidos; en México en pacientes quirúrgicas no obstétricas y no cardíacas es
del 0.2%. En China es del 0.41%. En España se ha descrito en un 0.6% para cirugía electiva,
incrementándose a 0.8% si se incluyen pacientes de alto riesgo; en niños la incidencia reportada va de
0.6 a 1 %, en el resto de Europa se reportan en promedio entre 1-2/1,000 casos al año siendo 20.000
casos por año. Según el tipo de cirugía la incidencia es variable, para cirugía obstétrica del 0.4 a 1.3 %
(13), para cirugía cardiaca de 1.1 a 23%, cirugía de urgencia en paciente poli traumatizado hasta el 43%
(14,15,16,17,18).
Los factores de riesgo para el despertar intraoperatorio de acuerdo con los estudios
epidemiológicos, pueden ser clasificados en tres grupos principales: 1) Relacionados con el paciente:
Sexo, es tres veces mayor en mujeres que en hombres, principalmente porque las mujeres se
recuperan más rápidamente de la anestesia; Edad, mayor incidencia en niños de hasta 1.2%, también
muy frecuente en jóvenes y ancianos; historial previo del uso de alcohol, anfetaminas, opioides y
otros fármacos por la necesidad de mayor cantidad de anestésicos en consecuencia al desarrollo del
fenómeno de la tolerancia; El historial previo del despertar, está presente en 1,6% de los casos y es
un factor de predisposición para un nuevo incidente de DIO; El estado físico ASA (anexo 7) III y IV
sometidos a cirugía mayor. Pacientes en tratamiento con antihipertensivos y betabloqueantes son
susceptibles a presentar episodios de despertar si se exponen a bajas dosis de anestésicos generales,
en el intento de evitar episodios de hipotensión arterial sistémica; Vía aérea difícil (anexo 8), la
inyección de una sola dosis de inductor anestésico en el manejo e intubación traqueal de la vía aérea
difícil, favorece entre un 4,5% a un 7,5% el DIO. 2) Relacionados con el tipo de operación. Son
considerados factores desencadenantes: a) inducción en secuencia rápida sin opioides, para evitar el
efecto depresor respiratorio en el recién nacido; y b) reducida fracción inspirada de anestésico
inhalatorio, para evitar el efecto tocolítico y el consecuente riesgo de sangrado uterino. La
inestabilidad hemodinámica, la hipotermia y las intoxicaciones agudas, son factores que pueden
inducir al uso indebido de la cantidad de anestésico. 3) Relacionados con la técnica anestésica:
Anestesia inhalatoria, asociado principalmente con los problemas en los vaporizadores o con la falta
de monitorización de los gases anestésicos. Anestesia total intravenosa, mayor incidencia de DIO en
12

pacientes bajo anestesia venosa total durante el proceso quirúrgico, cuando fue comparado con la
anestesia general balanceada asociado con el inicio tardío de la infusión después de la dosis de
inducción, con los modelos de administración inadecuados y a menudo, con los fallos en la
administración de las bombas, la desconexión del sistema y la obstrucción del flujo intravenoso. La
administración de bloqueantes neuromusculares se asocia a una mayor incidencia de DIO de hasta un
85% (19, 20,21).
Para la monitorización de la profundidad anestésica se cuenta con múltiples opciones, siendo la
de mayor uso el Índice de análisis biespectral (BIS) (anexo 6), analiza variables de frecuencia, potencia
y fase o ángulo de las ondas del electroencefalograma, las cuales son combinadas para reportar un
valor numérico de la profundidad de la hipnosis. Los valores del BIS se estratifican en escalas del 0-
100; al ser interpretados disminuyen la probabilidad de consciencia bajo anestesia , valores cercanos
a 100 se obtienen en pacientes despiertos, de 80 a 100 pueden interpretar ansiolísis o sedación
ligera, entre 60 y 80 sedación moderada y corresponde a un paciente que responde al hablarle en
voz alta o ante un movimiento o sacudida suave, de 40 a 60 se encuentra el plano anestésico
quirúrgico y con estos valores existe menos del 5% de probabilidad de despertar intraoperatorio,
valores entre 20 y 40 corresponden a una sedación profunda, entre 0 y 20 denotan el máximo efecto
posible de los anestésicos sobre el EEG que corresponde a la línea isoeléctrica y patrón de supresión
de descargas. Al disminuir el índice por debajo de 70 el individuo permanece inconsciente y se inhibe
la memoria explícita. El BIS guarda relación con la concentración del agente anestésico, lo que indica
realmente la disminución del metabolismo cerebral producida por la administración de las drogas
anestésicas (22, 23, 24,25). Otros medios de análisis de la profundidad anestésica son la Entropía: la cual
conjuga el grado de asincronía, irregularidad, complejidad y variabilidad del EEG, transformándolo en
una señal de onda previsible, más fácilmente medible. El Índice de potencial de acción de un nervio
sensorial: deriva del análisis de señales electroencefalográficas de baja (0–18 Hz) y alta frecuencia (>
80 Hz) (26,27). Narcotrendindex: es un método de categorización automático del EEG; deriva de un
sistema de clasificación visual de los patrones electroencefalográficos asociados con varios estados de
sueño; los estratifica en 5 estadios: A) despierto, B) sedado, C) anestesia superficial, D) anestesia
general, E) anestesia general con hipnosis profunda, F) anestesia general con supresión de
descargas(26,27,28). Índice de estado del paciente: es derivado de 4 canales electroencefalográficos que
analizan los cambios espaciales cuantitativos del EEG con la pérdida y recuperación de la
consciencia(28,29,30); expresados en un rango del 0-100, en estado basal 92, 32 durante la cirugía, 53 al
13

final del acto quirúrgico, 81 para el inicio de la recuperación. Monitoreo del estado cerebral (CSM):
analiza un solo canal electroencefalográfico presentando un índice del estado cerebral en una escala
0-100, provee información del EEG y de la actividad electromiográfica en un rango de 75-85Hz (31,32).
Potenciales evocados auditivos: están basados en la respuesta eléctrica del tronco cerebral y la
corteza provocada por estímulos de sonido a través de un audífono. Los potenciales evocados
auditivos de latencia (PEA) y las respuestas auditivas a 40 Hz en estado estacionario han sido
registrados
utilizando diferentes drogas anestésicas (32,33).
Algunos puntos clave para prevenir el Despertar Intraoperatorio son: verificar la adecuada
entrega de fármaco anestésico al paciente, considerar la medicación de conducción con amnésicos,
administrar dosis adecuadas durante la inducción, racionalizar el uso de relajantes neuromusculares,
complementar la anestesia con opioides cuando utilicen dosis de agentes volátiles menores de 0.6
MAC, usar monitores de profundidad anestésica en pacientes con factores de riesgo para despertar
intraoperatorio (34,35).
Hace 2 años se realizó un estudio en este hospital, el H. de la mujer de Morelia Michoacán
(Dr. Govea, Dra. Prado y Dra. Acosta) donde se buscaba la incidencia de DIO con medicamento
específicos y dosis especificas, lo cual motivo la realización de este estudio; sin embargo el interés es
buscar dicha incidencia en todos los pacientes sometidos a anestesia general con el manejo que
normalmente se utiliza en el proceder anestésico y darle la importancia que conlleva el monitoreo
cerebral para buscar la oportunidad de llevar al paciente a una profundidad anestésica adecuada y
disminuir en forma importante los riesgos que conlleva dicho procedimiento anestésico.(40)

V. Justificación

La aparición del fenómeno de despertar intraoperatorio puede generar secuelas psicológicas
sociales, psíquicas y funcional para el paciente quirúrgico, así como problemas médico – legales para
el anestesiólogo, cirujano y equipo quirúrgico tratante (1). En nuestro país existe poca investigación de
dicho suceso, por lo cual se justifica analizar los factores de riesgo asociados al mismo ayudando a
evitar su aparición. Por lo que se debe dar la importancia al monitoreo especifico para esto (BIS) y
medir el estado de profundidad anestésica. Así como también crear la necesidad de usar el monitoreo
especifico en todo procedimiento con anestesia general. El 95% de los casos de DIO es debido a error
humano, a técnicas anestésicas defectuosas, por falla en aparatos de anestesia y por errores en el
monitoreo del paciente. Solamente en el 2.5% de los pacientes la causa no es detectada. La
Variabilidad biológica interindividual del paciente puede ayudarnos a explicar un mayor o menor
requerimientos de agentes anestésicos. Lo que puede explicar porque en el 2.5% de los casos no se
encuentra una causa justificada del DIO. El estudio puede realizarse en el Hospital de la Mujer de
Morelia Michoacán donde estoy realizando mi especialidad, ya que a diario tenemos procedimientos
quirúrgicos de carácter electivo y de urgencia bajo anestesia general y para el monitoreo de la
profundidad anestésica solo es necesario un equipo de Índice Biespectral (BIS), el cual nos ayudaría a
tener en un plano quirúrgico objetivo adecuado para casa paciente, disminuyendo así consumo de los
anestésicos, incidencia de despertar intraoperatorio y minimizando el tiempo de emersión lo que
permite realizar rápidamente evaluación neurológica en caso de ser necesario.(10,22,40).

VI. Planteamiento del problema

En México el porcentaje de anestesia generales en intervenciones quirúrgicas es de
aproximadamente 35%; en el Hospital de la mujer de Morelia Michoacán se realizan
aproximadamente 630 procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general por año, representando el
25 % del total de sus procedimientos; donde el monitoreo cerebral se encuentra subvalorado y no
hay estadísticas de despertar intraoperatorio por falta del mismo. Si realizamos monitoreo de
despertar intraoperatorio en nuestro medio hospitalario, podemos ayudar a prevenir la presentación
del mismo, conociendo, evitando y/o disminuyendo los factores de riesgo que se relacionan a este
fenómeno. Por la situación antes descrita; se desprende la siguiente pregunta de investigación:

VII. Pregunta de Investigación

¿Cuál es la incidencia de despertar intraoperatorio bajo anestesia general mediante
monitoreo de índice biespectral (BIS) en pacientes en postoperatorio mediato en el Hospital de la
Mujer y Hospital Regional de Alta Especialidad del ISSSTE de Morelia Michoacán?

VIII. Hipótesis

La incidencia de despertar intraoperatorio bajo anestesia general mediante monitoreo de
índice biespectral en pacientes en postoperatorio mediato en el Hospital de la Mujer y Hospital
Regional de Alta Especialidad del ISSSTE de Morelia Michoacán no es conocido. El despertar
intraoperatorio se presenta en pacientes sometidos a anestesia general bajo un inadecuado
mantenimiento de la profundidad anestésica.

La incidencia de despertar intraoperatorio se presenta en menor porcentaje en pacientes
sometidos a anestesia general bajo el monitoreo de índice biespectral (BIS).
Ho
La incidencia de despertar intraoperatorio se presenta en mayor porcentaje en pacientes
sometidos a anestesia general sin el monitoreo de índice biespectral (BIS).

IX. Objetivos

Objetivo general:
Conocer la incidencia de despertar intraoperatorio bajo anestesia general balanceada mediante
monitoreo de índice biespectral (BIS) en pacientes en postoperatorio mediato en el Hospital de la
Mujer y Hospital Regional de Alta Especialidad del ISSSTE de Morelia Michoacán.

Objetivos específicos:
1. Identificar el plano anestésico mediante el monitoreo cerebral con BIS en pacientes con
procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general.
2. Valorar a las 8 hrs posteriores al evento anestésico la presencia o no del DIO mediante el
cuestionario de Brice (anexo 3).
3. Clasificar si se presentó el DIO dentro de la escala de Michigan (anexo 4).
4. Determinar la incidencia de DIO en pacientes pos operados con anestesia general.

X. Material y métodos

Tipo de estudio:
Cuantitativo, prospectivo, observacional, aleatorizado de diseño longitudinal.

Población de estudio:
Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general en el quirófano de los
Hospitales de la Mujer y Hospital Regional de Alta Especialidad del ISSSTE de Morelia Michoacán.
Tamaño de la muestra:
50 pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico bajo anestesia general en el periodo
comprendido entre enero-mayo del 2018 en el Hospital de la Mujer y Hospital Regional de Alta
Especialidad del ISSSTE de Morelia Michoacán.
Muestreo:
No probabilístico, por conveniencia.

XI. Criterios de selección

Criterios de inclusión:

 Sexo femenino y masculino.
 ASA I-IV
 Paciente candidato para Anestesia general balanceada.
 Paciente candidato para anestesia general endovenosa.
 Paciente candidato para anestesia general inhalatoria.
 Cirugía electiva.
 Cirugía de urgencia.
 Pacientes conscientes a quien se pueda aplicar los cuestionarios de Brice y Michigan a las 8
hrs posteriores al evento anestésico.
 Paciente que decida participar en el protocolo y firme el consentimiento informado.
Criterios de exclusión:

 ASA V o VI.
 Paciente que no desea participar en el protocolo.
 Pacientes con alteración de la consciencia a los que no se puede aplicar los cuestionarios.
Criterios de eliminación:
 Pacientes que requieran permanecer oro intubados antes y posterior al evento anestésico.
 Pacientes que por alteraciones del estado de consciencia no puedan contestar a los
cuestionarios de Brice y Michigan a las 8 hrs posteriores al evento anestésico.

XII. Descripción de variables
Variable Independiente:

Monitoreo de índice biespectral (bis)
Variable Dependiente:

Incidencia de despertar intraoperatorio bajo anestesia general.

Operacionalización de las variables:
Variable Definición Tipo de
variable
Escala de
medición
Unidad de
medición
Indicadores
o Ítems
Variable Dependiente
Incidencia de
Despertar
Intraoperatorio
Estado de
conciencia
Cualitativa,
discreta,
ordinal
DIO Escala de Brice

Clasificación de
Michigan
Positiva
Negativa
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Clase 5
22

Monitoreo de
Índice
Biespectral
Plano
anestésico
Cuantitativa,
discreta,
Razón Nivel de
Conciencia(BIS)
0-100

Operacionalización de Co-variables
Variable Definición Tipo de
variable
Escala de
medición
Unidad de
medición
Indicadores o
Ítems
Anestesia
general
Perdida de
sensibilidad y
consciencia.
Cualitativa nominal Balanceada
Endovenosa
Inhalatoria
Sexo fenotipo Cualitativa,
nominal
Nominal fenotipo Hombre
Mujer
Edad Años de vida Cuantitativa,
discreta
Escala Tiempo Años
cumplidos
Peso Masa de un
cuerpo
Cuantitativa,
continua
Escala Bascula Peso en
kilogramos
Talla Medida de
altura de un
individuo
Cuantitativa,
continua
Escala Estadimetro Centímetros
IMC Peso/ tallax2 Cuantitativa,
discreta
Escala Peso y talla Kg/m2
ASA Estado físico Cualitativa,
nominal
Nominal Estado físico I-IV

XIII. Metodología

Se realizará un estudio cuantitativo, observacional, prospectivo, aleatorizado, longitudinal en
los Hospitales de la Mujer y Regional de Alta Especialidad del ISSSTE donde me encuentre rotando
y se cuente con monitoreo de BIS, se incluirán 50 pacientes sometidos a cirugía electiva o de
urgencia bajo anestesia general sea balanceada o endovenosa a quienes se les solicitara firmen
consentimiento informado para participar en el estudio de investigación; se realizará un
monitoreo continuo donde se incluirá el monitoreo de la profundidad anestésica durante el
procedimiento quirúrgico mediante el análisis del índice biespectral (BIS), se llevará a cabo el
registro transanestésico del procedimiento y a las 8 hrs del evento anestésico se realizará visita
postanestésica y se evaluará mediante las preguntas del cuestionario de Brice (anexo 3), en busca
de datos que indicaran la presencia de Despertar intraoperatorio. En caso de presentarse DIO se
clasificará mediante la escala de Michigan y se analizarán todos los factores del paciente y del
procedimiento incluyendo sexo, edad, peso, patología quirúrgica, ASA y tipo de anestesia general;
sea balanceada, inhalatoria o endovenosa.

XIV. Consideraciones éticas

La presente investigación se regirá por las declaraciones de la Asociación Médica
Mundial de Helsinki de 1964, con las modificaciones de Tokio de 1975, Venecia de1983, Hong
Kong de 1989, Somerset West de 1996 y de acuerdo a las Normas Internacionales para la
Investigación Biomédica en Sujetos Humanos en Ginebra de 2002 del Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas perteneciente a la Organización Mundial de la Salud. Por
lo que apegado a los documentos previos se mantendrá total discreción con respecto a los datos
generales y los resultados obtenidos en este trabajo así como durante todo el tiempo de la
investigación se contemplarán las normas del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Investigación para la Salud. Por lo que ningún participante hasta el término del estudio sufrirá
daño físico ni moral durante el desarrollo de la investigación. Y en caso de ser publicados los
resultados se mantendrá el anonimato.
El consentimiento informado, más que un documento formal, es un modelo de una virtuosa
relación entre los profesionales de salud y los pacientes (y familiares), donde el respeto por la
autonomía y autodeterminación del sujeto afectado por la enfermedad, es el principio más
importante en el proceso de decisión del paciente acompañado por el médico. Es en este
contexto, en que médicos y profesionales de la salud deben mejorar sus habilidades de
comunicación, de tal forma que se privilegie el derecho del paciente de elegir lo mejor para él o
ella, basado en sus principios, filosofía, religión, creencias y características personales.

XV. Discusión

En nuestro estudio se incluyeron pacientes con bajo índice de factor de riesgo para el
despertar intraoperatorio, utilizando un manejo anestésico individualizado a cada paciente
dependiente de condición física, edad y peso, dicho manejo se complementa con la herramienta
que nos brinda el análisis del índice Biespectral de manera continua a lo largo del procedimiento
quirúrgico para mantener de manera adecuada una profundidad anestésica. A través del análisis
de nuestro estudio, observamos muy baja incidencia de despertar intraoperatorio en nuestro
medio coincidiendo con lo que mencionan las diferentes literaturas de manera mundial.

XVI. Resultados

Se llevo a cabo registro de indice biespectral (BIS) desde el ingreso del paciente a sala
de quirófano, registrando cifras basales de 98 % con mayor frecuencia.En todos los pacientes se
registraron valores por encima de 94%.

Monitoreo de BIS al ingreso a sala de quirófano
27

En el monitoreo continuo del BIS, tambien se llevo a cabo un registro a la hora de
realizar la induccion anestesica; observando como de 49 pacientes, 41 se encuentran en
porcentajes entre 9 y 28 %, lo que indica que durantes la induccion es cuando mayor
profundidad anestesica se tiene.

Durante el transquirùrgico el registro de monitoreo BIS nos marcaba porcentajes que
oscilaban entre 30 y 58 %, lo cual nos indica que los pacientes se encontraban en una
profundidad anestesica adecuada para poder llevara cabo la cirugìa con el menor riesgo de
despertar intraoperatorio.

Al salir paciente de quiròfano, para acudir a unidad de cuidados postanestèsicos, se
registra el ùltimo valor de BIS otorgado el cuàl oscilaba entre 79 y 99% con una mayor frecuencia
en porcentajes que van de 92 a 95 %. Recordando que en personas despiertas podemos tener
valores por arriba de 80%.

Tipo de Cirugía

Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos Cirugía General 18 36.7 36.7 36.7
Cirugía de Cardiología 3 6.1 6.1 42.9
Cirugía de
Otorrinolaringología
2 4.1 4.1 46.9
Cirugía de Oncología 5 10.2 10.2 57.1
Cirugía de Traumatología y
Ortopedia
11 22.4 22.4 79.6
Neurocirugía 10 20.4 20.4 100.0
Total 49 100.0 100.0

Las cirugías en las cuales utilizamos el BIS se clasificaron por grupos, como se muestra
en la tabla, donde en ninguna de ellas se detecto despertar intraoperatorio.

XVII. Conclusiones

En base a los resultados obtenidos con el monitoreo de BIS en cirugías donde se utilizo
anestesia general, independientemente del tipo utilizado y dosificación individualizada de
medicamentos de acuerdo a las condiciones generales del paciente, fueron determinadas por el
médico adscrito responsable de sala en turno para realizar el procedimiento anestésico; no se
encontró ninguna sospecha que nos pudiera hablar de despertar intraoperatorio con las
herramientas utilizadas como el cuestionario de BRICE. Lo cual nos muestra una incidencia de
despertar intraoperatorio muy baja en nuestro medio local, coincidiendo con los valores descritos
a nivel mundial sobre tal fenómeno; Y confirma que el monitoreo de BIS es una gran herramienta
para poder saber en qué plano anestésico se encuentra nuestro paciente y de esa manera poder
adecuar nuestra dosificación de medicamentos para disminuir la posibilidad de un fenómeno de
despertar intraoperatorio, con lo cual estamos disminuyendo el riesgo de traumas importantes
que puede dañar a la persona que experimenta este tipo de problema y disminuyendo por lo tanto
problemas médico-legales originados por esta situación.

XVIII. Referencias bibliográficas:

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3390788
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3390788
36

XIX Anexos:

Anexo 1. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Lugar y fecha: ____________________________________________________________________
Por medio de la
presente, acepto participar en el proyecto de investigación titulado
“INCIDENCIA DE DESPERTAR INTRAOPERATORIO BAJO ANESTESIA GENERAL MEDIANTE
MONITOREO DE INDICE BIESPECTRAL (BIS)” registrado ante el Comité Local de Investigación
Médica.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en aceptar la evaluación de mi estado de
conciencia mediante monitores especiales en la sala de quirófano durante mi cirugía y responder
una entrevista a las 8 horas posterior a mi procedimiento quirúrgico.
Declaro que me ha sido informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes,
molestias y beneficios, derivados de mi participación en el estudio y son los correspondientes a la
anestesia: efectos colaterales de los medicamentos, anafilaxia, recuerdos conscientes del
procedimiento, entre otros.
El investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier
procedimiento alternativo que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder
cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se
llevaron a cabo, los riesgos, los beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación
o mi tratamiento.
Entendiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento que lo
considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo del Hospital.
El investigador principal me ha dado la seguridad de que no se me identificará en las
presentaciones o publicaciones que se deriven de éste estudio y de que los datos relacionados con
mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a
proporcionarme la información que se obtenga durante el estudio, aunque ésta pudiera hacerme
cambiar de parecer al respecto de mi permanencia en el mismo.

Nombre y firma del investigador. Nombre y firma de la paciente.

Nombre y firma de testigo. Nombre y firma de familiar.
37

Anexo 2. HOJA DE DATOS.
Nombre: ____________________________________________________ No. EXP.____________
Edad: _________ Peso:_________ Talla:_________ IMC: _________
ASA : __________ Diagnóstico:______________________________________________
Procedimiento:____________________________________________, Duración: ___________
Folio:_________________________

Anexo 3. CUESTIONARIO DE BRICE:
¿Qué es lo último que recuerda antes de dormir?
¿Qué es lo primero que recuerda al despertar?
¿Recuerda algo entre el momento de dormirse y despertar?
¿Qué considera lo peor de su cirugía?
¿Tuvo algún sueño durante la cirugía?
El cuestionario de Brice valora si hubo o no despertar intraoperatorio.

Anexo 4. CLASIFICACIÓN DE MICHIGAN:

Si hay despertar
intraoperatorio en el
cuestionario de Brice se
representara como positiva,y se
aplicara la clasificación de
Michigan para obtener la clase
de recuerdo que presenta el
paciente.

Anexo 5. ETAPAS DE GUEDEL (PROFUNDIDAD ANESTÉSICA):

Anexo 6. ESCALA DE BIS Y ONDAS ELECTROENCEFALOGRÁFICAS CORRESPONDIENTES CON LA
PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
CLASE O NO RECUERDOS
CLASE 1 PERCEPCIONES AUDITIVAS
AISLADAS

CLASE 2 PERCEPCIÓN TACTIL
CLASE 3 DOLOR
CLASE 4 PARÁLISIS
CLASE 5 PARÁLISIS Y DOLOR
39

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Anexo 7. CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE ASA.

Anexo 8. MEMORIA EXPLÍCITA Y MEMORIA IMPLÍCITA.

CLASE DEFINICIÓN
I Paciente normal sano.
II Paciente con enfermedad sistémica leve y sin limitaciones funcionales.
III Individuo con enfermedad sistémica de grado moderado o grave, que origina cierta
limitación funcional.
IV Un paciente con enfermedad sistémica grave que es amenaza constante para la vida e
incapacitante a nivel funcional.
V Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva 24 hrs con o sin cirugía.
VI Paciente con muerte cerebral, cuyos órganos se toman para trasplante.
U Si el caso es una urgencia, el estado físico se sigue por la letra “U”.
41

Anexo 9. GRADOS DE OBESIDAD SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC).
Normal IMC 18.5- 24.9
Sobrepeso IMC 25-29.9
Obeso IMC 30-34.9
Obeso severo IMC 35-39-9
Obeso Mórbido IMC mayor o igual a 40

Anexo 10. CLASIFICACIONES PARA VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA.
Mallampati
Clase I: paladar blando, fauces, úvula y pilares amigdalinos anterior y posterior.
Clase II: paladar blando, fauces y úvula.
Clase III: paladar blando y base de la úvula.
Clase IV: sólo es visible el paladar duro.

Distancia interincisiva

Clase I: más de 3 cm.
Clase II: de 2.6 a 3 cm.
Clase III: de 2 a 2.5 cm.
Clase IV: menos de 2 cm

Escala Patil–Aldreti o distancia tiromentoniana

Clase I: más de 6.5 cm.
Clase II: de 6.0 a 6.5 cm.
Clase III: menos de 6 cm.

Distancia esternomentoniana

Clase I: más de 13 cm.
Clase II: de 12 a 13 cm.
Clase III: de 11 a 12 cm.
Clase IV: menos de 11 cm.

Clasificación de Belhouse–Dore o grados de movilidad de la articulación atlantooccipital

Grado I: ninguna limitante
Grado II: 1/3 de limitación.
Grado III: 2/3 de limitación.
Grado IV: completa limitación.

Clasificación de Cormarck–Lehane

Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad. Se correlaciona con una intubación
muy fácil.
Grado II: se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico. Se correlaciona con
una intubación difícil.
Grado III: se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico. Se correlaciona con una
intubación muy difícil.
Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis. Se correlaciona con una
intubación que requerirá el uso de técnicas especiales.

Portada
Índice
I. Abreviaturas
II. Glosario
III. Introducción
IV. Antecedentes
V. Justificación
VI. Planteamiento del Problema
VII. Pregunta de Investigación
VIII. Hipótesis
IX. Objetivos
X. Material y Métodos
XI. Criterios de Selección
XII. Descripción de Variables
XIII. Metodología
XIV. Consideraciones Éticas
XV Discusiòn
XV Discusiòn
XVI. Resultados
XVII. Conclusiones
XVIII. Referencias Bibliográficas
XIX Anexos

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