Indice-resistivo-renal-como-predictor-de-lesion-renal-aguda-en-pacientes-con-preeclampsia-en-UCI

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

20/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARÍA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN

CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN
MEDICINA CRÍTICA

ÍNDICE RESISTIVO RENAL COMO PREDICTOR DE LESIÓN RENAL
AGUDA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA EN UCI.

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

PRESENTADO POR
LUIS ALBERTO RUIZ MARINES

PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA CRÍTICA

DIRECTOR DE TESIS
DR. MARTÍN MENDOZA RODRÍGUEZ

- 2019 -

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARÍA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN

CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN
MEDICINA CRÍTICA

ÍNDICE RESISTIVO RENAL COMO PREDICTOR DE LESIÓN RENAL
AGUDA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA EN UCI.

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

PRESENTADO POR
LUIS ALBERTO RUIZ MARINES

PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA CRÍTICA

DIRECTOR DE TESIS
DR. MARTÍN MENDOZA RODRÍGUEZ

- 2019 -

íNDICE RESISTIVO RENAL COMO PREDICTOR DE LESiÓN RENAL
AGUDA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA EN UCI.
LUIS ALBERTO RUIZ MARINES
Vo. Bo.
DR. MARTíN MENDOZA RODRíGUEZ
Profesor Titul lalización
Vo. Bo.
DR. FEDERICO LAZCANO RAMíREZ
SECRETARIA DE SALUD
,¿ SEDESA .
Directotde Educación e Investigaci6lUOAD DE MÉXiCO
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN
E INVESTIGACIÓN
íNDICE RESISTIVO RENAL COMO PREDICTOR DEL LESiÓN RENAL
AGUDA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA EN UCI.
LUIS ALBERTO RUIZ MARINES
Vo. Bo.
DR. MARTíN MENDOZA RODRíGUEZ
Vo. Bo.
DR. RENÉ MARTíN HUERTA VALERIO
A;se?o'r de Tesis

Agradecimientos:

Gracias a Dios por permitirme tener y disfrutar a mi familia, gracias a la vida por
enseñarme lo maravillosa y llena de sorpresas, gracias a mi familia por
apoyarme, guiarme en cada decisión y proyecto. Gracias a mis compañeros de
la residencia que se convierten en amigos, a los Doctores que han sido mis
maestros en mi camino profesional Dr. René Martín Huerta Valerio, Dr. Alfonso
López González y Dr. José Alfredo Cortes Munguía.

Dra. Carolina Salinas por el apoyo de análisis estadístico y guía en la
realización de este trabajo que culmina la etapa de formación médica.

Dr. Martín Mendoza Rodríguez por darme la oportunidad de formar parte esta
gran familia de intensivistas, por apoyarme y guiarme en mi camino profesional.

Muchas gracias a la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, por permitir
sentirme orgulloso de ser parte de esta institución y culminar mi etapa de
formación profesional y lo más importante tratar con humildad y respeto a
nuestros pacientes.

A mi madre, hermanos y familia por estar presente en este camino nada fácil
pero que al final valió la pena todo esfuerzo.

Índice

1.- Resumen: ...................................................................................................... 3
2.- Summary: ...................................................................................................... 4
3.- Marco Teórico ............................................................................................... 5
4.- Planteamiento de problema ........................................................................ 19
5- Justificación .................................................................................................. 20
6.- Hipótesis. .................................................................................................... 23
7.- Objetivos. .................................................................................................... 23
7.1.- Objetivo General ................................................................................... 23
7.2.- Objetivos Específicos ............................................................................ 23
8.- Material y Métodos ...................................................................................... 24
8.1.- Diseño de Estudio ................................................................................. 24
8.2.- Población ....…………………………………………………………...…….24
8.3.- Muestra ...…….…..……….…………………………………..………...……24
8.4.- Criterios de Selección ........................................................................... 25
8.5.- Variables. .............................................................................................. 26
9.- Estrategia de Recolección de Datos. .......................................................... 27
10.- Plan de Análisis: ........................................................................................ 28
11.- Resultados ................................................................................................ 28
12.- Discusión ................................................................................................... 36
13.- Conclusiones ............................................................................................. 39
14.- Recomendaciones .................................................................................... 40
15. – Referencia bibilográfica ........................................................................... 41

ABREVIATURAS

LRA Lesión Renal Aguda.
RIFLE
Riesgo, Lesión, Falla, Pérdida de la Función, Estado
Terminal.
NTA Necrosis Tubular Aguda.
HELLP
Hemolisis, elevación de enzimas hepáticas, disminución de
la cuenta plaquetaria.
TTP Púrpura trombocitopénica trombótica.
SHU Síndrome Urémico Hemolítico.
AFLP Hígado graso del embarazo.
TFG Tasa de Filtración Glomerular.
AINE Antiinflamatorios no esteroideos.
TSR Terapia de reemplazo renal.
IR Índice resistivo.
CEUS Ultrasonido con ecografía con contraste.
AKIN Acute kidney injury network.
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
FMO Falla Orgánica Múltiple.
RVR Resistencia vascular renal.
HAS Hipertensión Arterial Sistémica.

1.- RESUMEN:

OBJETIVO: Identificar el riesgo de desarrollo de lesión renal aguda (L.R.A) con el
uso del índice resistivo renal, en pacientes con preeclampsia con criterios de
severidad que ingresaron a la UCI de los Hospitales Balbuena, Rubén Leñero,
Ticomán, Xoco y La Villa, de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

MATERIAL Y MÉTODOS: Es un estudio clínico, observacional, descriptivo,
transversal y prospectivo que incluyó a pacientes con preeclampsia y criterios de
severidad, en el periodo comprendido del 28 de febrero al 31 de mayo de 2018.

Se incluyeron a todas las pacientes con preeclampsia y criterios de severidad
donde se les midió el Índice Resistivo Renal con ultrasonido Doppler Color a su
ingreso comparado con la creatinina y la tasa de filtración glomerular en 24 horas
para documentar lesión renal aguda de forma precoz. Los datos se manejaron en
una base electrónica del programa Excel para su captura y el programa SPSS
para su análisis estadístico. Se codificaronvariables cualitativas y cuantitativas.

RESULTADOS: El grupo de edad fue de 26 años en promedio. Se documentó
LRA en 11% al ingreso con biomarcadores tardíos. El índice resistivo renal mayor
a 0.7 fue para LRA con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 25%.
Por lo tanto, este índice tiene la capacidad de detectar la enfermedad en sujetos
enfermos y una menor capacidad para detectar la ausencia de la enfermedad en
sujetos sanos. El índice resistivo renal se determinó más rápido que la creatinina.

CONCLUSIONES: El índice resistivo renal con USG Doppler Color, fue de utilidad
para diagnosticar daño renal en fase temprana.

PALABRAS CLAVE: Índice resistivo renal, Factor predictor, Lesión renal aguda,
Preeclampsia.
4

2.-SUMMARY:

OBJECTIVE: To identify the risk of development of acute kidney injury (AKI) with
the use of the renal resistive index in patients with preeclampsia with severity
criteria who were admitted to the ICU of Balbuena, Rubén Leñero, Ticomán, Xoco
and Villa Hospitals of the Secretary of Health of Mexico City.

MATERIAL AND METHODS: This is a clinical, observational, descriptive, cross-
sectional and prospective study that included patients with preeclampsia and
severity criteria, in the period from February 28 to May 31, 2018.

We included all patients with preeclampsia and criteria of severity where the Renal
Resistive Index with Doppler Color ultrasound was measured at admission
compared to creatinine and the glomerular filtration rate in 24 hours to document
acute kidney injury early. The data were managed in an electronic database of the
Excel program for capture and the SPSS program for statistical analysis.
Qualitative and quantitative variables were coded.

RESULTS: The age group was 26 years on average. LRA was documented in
11% at admission with late biomarkers. The renal resistive index greater than 0.7
was for LRA with a sensitivity of 100% and a specificity of 25%. Therefore, this
index has the capacity to detect the disease in sick subjects and a lower capacity
to detect the absence of the disease in healthy subjects. The renal resistive index
was determined faster than creatinine.

CONCLUSIONS: The renal resistive index with USG Doppler Color was useful to
diagnose early stage renal damage.

KEYWORDS: Renal Resistive Index, Predictor Factor, Acute Renal Injury,
Preeclampsia.
5

3.- MARCO TEÓRICO
La lesión renal aguda (LRA) se caracteriza por disminución abrupta (horas a días)
de la filtración glomerular, que resulta en la incapacidad del riñón para excretar
productos nitrogenados y para mantener la homeostasis de líquidos y electrólitos.
Esta alteración en la función renal ocurre con lesión renal en los túbulos, vasos,
intersticio, glomérulos y excepcionalmente sin lesión demostrable o puede ser
producto de la exacerbación en un paciente con enfermedad renal previa. La
manifestación clínica primaria de la LRA es la de la causa desencadenante y
posteriormente por la acumulación de productos nitrogenados, principalmente urea
y creatinina. Además, se caracteriza por alteraciones del flujo urinario que cuando
es menor a 400 ml en 24 horas se le denomina insuficiencia renal aguda clásica,
cuando es mayor a 400 ml en 24 horas se le llama no oligúrica, no clásica o de
gasto alto y los volúmenes pueden ser hasta de más de 2000 ml en 24 horas. Los
pacientes con LRA no oligúrica tienen mejor pronóstico que aquellos con LRA
oligúrica. Otra forma de definir a la LRA es cuando existe aumento en 24 horas de
0.5 mg/dl de creatinina o reducción de la depuración de creatinina endógena del
50%, según la clasificación de RIFLE; pero esta da falsos positivos o negativos1.
Para establecer una clasificación uniforme para la lesión renal aguda, el grupo
ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), propuso la clasificación RIFLE (siglas del
inglés Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney). La clasificación RIFLE
define 3 grados de severidad que se van incrementando en los pacientes con
lesión renal aguda, estos son: Riesgo (clase R), Lesión (clase I) y Falla (Clase F) y
2 clases de resultados (L ―loss‖ de pérdida de la función y ES ―end-stage‖ de
estado terminal).
La LRA puede ser debida a disminución de la perfusión renal sin daño celular,
isquemia, nefrotoxicidad, obstrucción renal tubular, alteraciones tubulointersticiales
o glomerulares. Las causas de la LRA se dividen en tres grandes grupos: pre-
renales, renales o intrínsecas y posrenales. En la LRA pre-renal la función tubular
6

y glomerular generalmente se encuentra conservada, pero la depuración está
limitada por factores que comprometen la perfusión renal1.
La lesión renal aguda pre-renal es rápidamente reversible si la causa
desencadenante es corregida. En los pacientes ambulatorios las causas más
comunes son vómito, diarrea, fiebre, uso de diuréticos, trauma y falla cardiaca. Los
pacientes ancianos son particularmente susceptibles a la LRA pre-renal debido a
su predisposición a la hipovolemia y a la alta prevalencia de enfermedad
ateroesclerótica de la arteria renal. El uso de AINES puede desencadenar lesión
renal aguda en aquellos pacientes con disminución de la perfusión renal. La
ciclosporina y el tacrolimus también pueden provocar lesión renal aguda pre-renal
mediante la inducción de vasoconstricción de los vasos renales de poco calibre.
En los pacientes hospitalizados la lesión renal pre-renal se debe frecuentemente a
falla cardiaca, disfunción hepática o choque séptico. En los pacientes quirúrgicos
la LRA pre-renal es una causa común de disfunción renal perioperatoria1.
La Lesión Renal Aguda intrínseca se asocia con lesión en el parénquima renal,
generalmente como resultado de lesión en un sitio primario (túbulos, intersticio,
vasos o glomérulo). Aunque en la mayoría de los casos la isquemia renal aguda
es reversible si la causa desencadenante es revertida, puede ocurrir isquemia
cortical si la isquemia es severa, especialmente si el proceso patológico incluye
coagulación microvascular, mordedura de serpiente o anemia urémica hemolítica.
Después de la isquemia, las toxinas ocupan el segundo lugar como causantes de
LRA intrínseca. Las toxinas y los antibióticos más frecuentemente involucradas
son: aminoglucósidos, radio contraste, pigmentos heme y cisplatino1.
La isquemia y las toxinas generalmente son causante de falla renal en el paciente
grave con condiciones como sepsis, cáncer de origen hematológico o
inmunodeficiencia. La lesión renal aguda debido a nefritis intersticial es
generalmente causada por una reacción alérgica a fármacos, por lo que el
tratamiento con corticoesteroides generalmente promueve la recuperación de la
función renal1.
7

Para que la LRA posrenal se presente es necesaria la obstrucción del flujo urinario
entre el meato uretral externo y el cuello de la vejiga, obstrucción ureteral bilateral
u obstrucción ureteral unilateral en un paciente con un riñón o con insuficiencia
renal crónica preexistente. La obstrucción debido a hipertrofia prostática, cáncer
prostático o de cérvix, o las alteraciones retroperitoneales son las causas más
comunes de LRA posrenal1.
Es importante resolver rápidamente la causa de la LRA posrenal, pues el potencial
de recuperación del riñón es inversamente proporcional a la duración de la
obstrucción. La LRA pre-renal y la intrínseca debido a isquemia o nefrotoxicidad
son las causas más frecuentes de falla renal aguda. La LRA pre-renal representa
aproximadamente el 70% de los casos de falla renal originados en la comunidad y
un 40% de las causas hospitalarias. La persistencia del estado de hipoperfusión
renal predispone en la mayoría de los casos a la necrosis tubular aguda. La LRA
que se presenta en el paciente hospitalizado generalmente tiene más de una
causa, pues es frecuente encontrar que estospacientes han sido expuestos a
aminoglucósidos, radio contraste, AINES y la propia enfermedad del paciente1.
En 1770, el anatomista Domínico Cotugno descubrió en la orina de un enfermo
con edema, "una sustancia coagulable con el fuego". Bright fue el primero en
relacionar la presencia simultánea de albuminuria, edema y lesión del parénquima
renal y así identificar un nuevo tipo de enfermedad, que unía signos clínicos con
alteraciones químicas y cambios estructurales. La observación clínica se
relacionaba con pruebas de laboratorio, al examinar químicamente la orina,
estudios realizados en colaboración con el químico Bostock. La necropsia, por
último, permitía evidenciar las alteraciones estructurales del riñón, según el criterio
anatomo clínico que Bright llevó a un nuevo escenario, el de la enfermedad renal1.
En 1827, Bright publicó la descripción de la glomerulonefritis, término acuñado por
Edwin Klebs en 1875 y utilizado como sinónimo de "enfermedad de Bright" desde
que F. Volhard y T. Fahr en 1914 lo introdujeron en su clasificación de las
8

enfermedades renales. En su trabajo titulado Reports of medical cases, ilustrado
por él mismo, describe las observaciones realizadas en pacientes que presentaron
edema y albuminuria tras padecer escarlatina. Desde la antigüedad se había
relacionado esta sintomatología con las enfermedades renales y así aparece en el
Corpus Hippocraticum, en Galeno y en los tratadistas medievales1.
Las primeras descripciones de la insuficiencia renal aguda en el siglo XX fueron
durante el terremoto de Messina, Italia en 1908 y la lesión renal aguda causada
por necrosis tubular aguda se identificó durante la segunda guerra mundial,
durante los bombardeos sufridos por Inglaterra por parte de la fuerza aérea
alemana, donde las víctimas de aplastamiento presentaban necrosis tubular renal
aguda seguida de la perdida aguda de la función renal1.

LESIÓN RENAL AGUDA EN MÉXICO
La lesión renal aguda fue y continúa siendo una de las principales causas de
ingreso y mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos y servicios de
Nefrología en nuestro país, pues afecta del 1 al 25% de los pacientes de estos
servicios. Esta situación que motivó al Dr. Aristondo y colaboradores a realizar un
estudio basado en 15 trabajos publicados entre 1965 y 1980, en él se dieron a la
tarea de analizar la etiología y mortalidad de la LRA en México. Dicho trabajo,
publicado en 1981, reportó como principales causas de IRA a la sepsis y al
choque1.
La mortalidad fue del 16 al 18.7% cuando la LRA se trató como falla única, sin
embargo, en pacientes con falla orgánica múltiple, ésta se elevó hasta el 46.7%.
Entre 1985 y 2006 se publicaron 18 trabajos sobre LRA en México, de los cuales
solo dos reportaron mortalidad. Piñón y colaboradores durante 2004 reportaron
una mortalidad del 52% sin embargo, es importante enfatizar que no menciona si
la mortalidad corresponde a la LRA como falla única o a la complicada con falla
orgánica múltiple (F.O.M)1.
9

Manzo en un estudio de 1989 reportó una mortalidad del 22.7% en pacientes con
rabdomiólisis secundaria a oclusión arterial infra-renal revascularizados. Según el
informe de egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud del 2002, la LRA
es una de las principales causas de atención hospitalaria, ocupa el cuarto lugar en
hombres con 55 033 casos y el décimo en mujeres con 50 924 casos, lo que
representa una tasa de 115.0 y 101.5 por 100 000 habitantes en hombres y
mujeres respectivamente. La mortalidad hospitalaria en población masculina
representa el décimo lugar con 1972 casos y una tasa de 155.8 por 100 000
habitantes, mientras que en mujeres ocupa el octavo lugar con 1743 defunciones,
una tasa de 62.5 por 100 000 habitantes1.
En el 2009 Carrillo y Castro utilizando la escala de RIFLE fundamentan el impacto
en el diagnóstico, pronóstico y manejo de la lesión renal, sin embargo, podemos
concluir que esto traduce lesión renal aguda, porque existe la lesión que es un
diagnóstico histológico, desafortunadamente en esta clasificación no se efectúan
biopsias renales que confirmarían esta aseveración1.
Chávez y Sánchez en el 2010 con esta misma clasificación diagnosticaron 4888
pacientes con LRA sin embargo, hay divergencia en sus resultados porque 602
tuvieron riesgo y 768 lesión y solo confirman que 3518 tenían lesión renal aguda lo
que confirma lo mencionado en párrafos anteriores que la clasificación de RIFLE
puede dar falsos positivos o negativos si se utiliza el volumen urinario y la
concentración de creatinina en lugar de la depuración de creatinina ya que esto
puede retrasar la diálisis temprana o utilizar ésta en forma indebida1.
Es importante mencionar que la lesión renal aguda es el nuevo término
establecido por el consenso; el cual se refiere a un síndrome clínico caracterizado
por una disminución rápida (horas a días) de la función excretora renal, con la
acumulación de productos del metabolismo del nitrógeno como la creatinina y la
urea. Otras manifestaciones clínicas y de laboratorio comunes incluyen
disminución de la producción de orina (no siempre presente), acumulación de
ácidos metabólicos y aumento de las concentraciones de potasio y fosfato2.
10

Por lo tanto, el término lesión renal aguda ha reemplazado a la insuficiencia renal
aguda, el término también sugiere un pronóstico y mortalidad creciente asociada
con aumento de creatinina sérica2.
La primera preocupación es que el término de necrosis tubular aguda es un
diagnóstico histológico (necrosis tubular) que rara vez se confirma mediante
biopsia y por lo tanto no es científicamente verificable, con un síndrome clínico
complejo, en muchos casos, este síndrome no se ha relacionado de manera
convincente con el hallazgo histopatológico específico de necrosis tubular aguda
ni en animales ni en la enfermedad humana2.
En segundo lugar, se cree que la necrosis tubular aguda presenta una LRA
prerrenal sostenida o severa, que no se cree que esté asociado con cambios
histopatológicos (y por lo tanto no se clasifica como lesión renal aguda intrínseca).
Tal LRA prerrenal se puede esperar que se resuelva en 2-3 días,
desafortunadamente el término está conceptualmente deformado porque implica
que los médicos pueden saber con un grado de certeza suficiente que no hay
lesión histopatológica en los túbulos al tomar un historial, examinar al paciente,
realizar el análisis de orina y sangre. Tal estado no es científicamente verificable a
menos que se tome una muestra de biopsia renal2.
Finalmente, la preocupación que los términos de LRA prerrenal y necrosis tubular
aguda estén biológicamente alterados porque implican que la lesión renal aguda
no presenta una continua lesión. Por estos motivos, cada vez más se cuestiona
estos términos2.
La patogenia de las enfermedades inflamatorias del parénquima renal (por
ejemplo, glomerulonefritis y vasculitis) es compleja e implica casi todos los
aspectos del sistema inflamatorio innato y los mecanismos mediados por
anticuerpos e inmunidad-celular. Los estudios de modelos de isquemia aguda
inducidos por la oclusión aguda de la arteria renal muestran las numerosas vías
que probablemente están implicadas y los mecanismos de lesión del órgano; el
sistema de coagulación se activa localmente, los leucocitos infiltran el riñón, el
11

endotelio se lesiona y se expresan las moléculas de adhesión, se liberan
citoquinas, se inducen 26 receptores tipo toll, se activan 27 vías vasoconstrictoras
intrarrenales y la apoptosis es inducida2.
También ocurren cambios asociados en células tubulares con pérdida o inversión
de polaridad y pérdida de adhesión a la membrana basal. La sepsis es el
desencadenante más común de la lesión renal aguda en pacientes hospitalizados
en la Unidad de Cuidados Intensivos. El modelo también es de poca relevancia
para periodosde perfusión disminuida, como puede ocurrir durante la cirugía
mayor, ya que el 80% de la oclusión de la arteria renal durante 2 horas no
conduce una disfunción renal sostenida2.
Por lo tanto, muchos de los principios que los médicos usan para guiar su
comprensión de la lesión renal aguda son de dudosa relevancia para los pacientes
en hospitales modernos o unidades de cuidados intensivos. En tales pacientes con
sepsis, cirugía mayor (especialmente cirugía a corazón abierto). La insuficiencia
cardiaca descompensada es el desencadenante más común de la lesión renal
aguda2.
La lesión renal durante el embarazo no es común en países desarrollados. La
verdadera incidencia es difícil de estimar debido a los diferentes criterios
diagnósticos. La mayoría de las revisiones estiman que, en países con atención
prenatal adecuada, solo aproximadamente 1 de cada 20,000 embarazos se ven
afectados por lesión renal aguda lo suficientemente severa como para requerir
terapia de reemplazo renal3.
La incidencia puede ser considerablemente más alta en países donde la atención
prenatal es menos disponible y donde se realizan abortos ilegales3.

Las causas más comunes de lesión renal aguda durante el embarazo dependen
del trimestre al principio del embarazo (<20 semanas) generalmente se debe a:
a) Enfermedad prerrenal debida a la hiperémesis gravídica.
b) Necrosis tubular aguda (NTA) como resultado de un aborto séptico.
c) Lesión renal aguda con infección viral o bacteriana y/o sepsis.

Varios trastornos pueden provocar lesión renal aguda después de la semana 20
en el embarazo:
a) Preeclampsia grave.
b) Preeclampsia grave con síndrome de HELLP.
c) Purpura trombocitopénica trombótica (TTP, adquirida o hereditaria) o síndrome
urémico hemolítico (SHU) mediado por el complemento.
d) Hígado graso agudo del embarazo (AFLP)
e) Necrosis cortical aguda asociada con hemorragia (placenta previa,
desprendimiento de placenta, muerte fetal intrauterina prolongada o embolia
de líquido amniótico).

Además de estas afecciones, la pielonefritis aguda y con menos frecuencia, las
obstrucciones del tracto urinario se han asociado con la lesión renal aguda en
mujeres embarazadas. La lesión renal aguda que está relacionada con el
embarazo también puede ocurrir en el periodo posparto. Esto puede deberse a
causas comentadas anteriormente que estaban presentes antes del parto que no
se han resuelto (p. Ej.: preeclampsia, síndrome HELLP, HUS atípico). La lesión
renal aguda secundaria a necrosis tubular aguda puede desarrollarse debido al
estrés hemodinámico asociado con hemorragia o sepsis3,24,25.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan de forma
rutinaria para la analgesia posparto. Se observó lesión renal aguda asociada con
el uso de AINE después del parto, especialmente cuando existen factores de
riesgo adicionales, como depleción de volumen o preeclapmsia3.
13

La preeclampsia con o sin HELLP es la causa más común de lesión renal aguda
durante el embarazo. La preeclampsia se refiere a la nueva aparición de
hipertensión y proteinuria u otros signos de enfermedad sistémica (incluyendo
trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas, LRA, edema pulmonar, alteraciones
cerebrales y/o visuales), generalmente después de las 20 semanas de gestación
en una mujer previamente normotensiva3.
En la mayoría de las mujeres con preeclampsia, la tasa de filtración glomerular
(TFG) disminuye en promedio del 30 a 40%, lo que resulta en incrementos
menores de creatinina sérica. La lesión renal aguda que requiere terapia de
reemplazo renal (TSR) es poco común excepto en pacientes con preeclampsia
muy severa (p. Ej., Hipertensión grave, trombocitopenia, enzimas hepáticas
elevadas, edema pulmonar, síntomas cerebrales y visuales) y cuando hay una
hemorragia acompañante y necrosis tubular aguda isquémica3,23,24,25.
La lesión renal aguda es más común cuando la preeclampsia se acompaña de las
características del síndrome de HELLP. Algunos estudios sugieren que la lesión
renal aguda se produce del 3 a 15% de los casos de preeclampsia asociada con el
síndrome de HELLP. La LRA suele ser multifactorial en estos casos ya que,
además de los cambios renales característicos de la preeclampsia, como la
inflamación y la lesión de las células endoteliales, existe una coagulopatía
asociada que puede provocar hemorragia, desprendimiento de la placenta y
NTA3,23.
Por el contrario, según la observación clínica, la lesión renal aguda es mucho
menos común en pacientes con preeclampsia con criterios de severidad sin
características del síndrome de HELLP, aunque hay pocos estudios publicados
que hayan examinado la incidencia3.
En algunos casos, la preeclampsia se diagnostica por primera vez en el periodo
posparto, sin documentación de hipertensión ante parto y proteinuria. La
preeclampsia que se observa por primera vez en el período posparto es
14

particularmente difícil de distinguir de los trastornos microangiopáticos como TTP
u HUS3.
La preeclampsia con criterios de severidad es una indicación para el parto
urgente. Las anomalías renales y extrarrenales típicamente comienzan a
resolverse espontáneamente dentro de los dos o tres días posteriores al parto, la
recuperación completa de la TFG ocurre dentro de las ocho semanas posteriores
al parto. La albuminuria moderadamente aumentada (es decir, entre 30 y 300
mg/día a 200 mcg/min), anteriormente llamada microalbuminuria puede persistir.
Las mujeres que desarrollan preeclampsia pueden tener un mayor riesgo de
desarrollar enfermedad renal en etapa terminal3.
El ultrasonido renal Doppler una nueva herramienta para evaluar la perfusión renal
enfermedades críticas:
El riñón es uno de los órganos más dañados en pacientes críticamente enfermos.
Aunque se ha informado que la incidencia de lesión renal aguda (LRA) después de
una cirugía general es alrededor del 1%, la incidencia entre pacientes llega al
35%. A pesar de nuestra creciente capacidad para apoyar a los órganos vitales y
reanimar a los pacientes, la morbilidad y la mortalidad de LRA siguen siendo altas.
La lesión renal aguda en última instancia puede conducir a la enfermedad renal
crónica y aparece como un factor de riesgo independiente4.
Por lo tanto, la capacidad de predecir la aparición de LRA es crucial para el
desarrollo de estrategias preventivas. La detección temprana requiere de
marcadores que sean sensibles y fácilmente aplicables en la práctica clínica. El
uso de la ecografía Doppler con índice resistivo renal (IR) basado en Doppler para
evaluar la perfusión renal está aumentando en muchas enfermedades renales. Por
ejemplo, se ha propuesto IR para detectar la disfunción del trasplante renal o la
obstrucción uretral4.
El índice resistivo también se correlaciona con la progresión de la enfermedad
renal, el IR basado en Doppler, que es una técnica simple, rápida, no invasiva y
15

repetible, podría ser una herramienta prometedora para la evaluación del riesgo de
LRA en unidades de cuidados intensivos. Por otra parte, también podría ser útil
para ajustar estrategias hemodinámicas en el estado de choque4.
El reciente progreso en ultrasonido con ecografía con contraste (CEUS) va a
permitir la cuantificación del flujo sanguíneo macro vascular y microvascular en
tiempo real a lado de la cama. La evaluación de los cambios en las ondas Doppler
intrarrenales se puede utilizar fácilmente en la cabecera de los pacientes de la
UCI, pero requiere una técnica rigurosa. El abordaje longitudinal oblicuo puede
recomendarse para medir el espectro Doppler en las arterias renales debido al
ángulo óptimo. Usando ultrasonografía bidimensional y Doppler color, se
examinan los riñones y las arteriasrenales. Las principales arterias renales se
originan en los lados laterales de la aorta y se dividen en ramas anterior y
posterior que se dividen en arterias segmentarias e interlobulares4.
Las arterias Inter lobares se dividen además en una red de arterias arqueadas que
discurren en unión cortico medular. Usando Doppler de potencia, que midan las
velocidades sistólica y diastólica de las arterias interlobulares. Las formas de onda
deben optimizarse para la medición utilizando la sonda de frecuencia más alta, la
frecuencia de repetición de pulso más baja, la ganancia más alta sin oscurecer el
ruido de fondo y el filtro de pared más bajo4.
Los voluntarios sanos fueron evaluados por un examinador en tres ocasiones
diferentes y por tres examinadores diferentes en un solo día. Para la
reproductividad Inter observador, los coeficientes de correlación fueron
aproximadamente 0.70, con un coeficiente de variación superior al 10%. La
velocidad sistólica máxima y la velocidad tele diastólica se evaluaron en 120
riñones sanos en tres posiciones diferentes de la vasculatura renal4.
El índice resistivo en el nivel de las arterias interlobar-arqueada demostró ser el
parámetro con los resultados más consistentes, por lo que se sugiere que el índice
resistivo a nivel de las arterias interlobares debe ser preferido en aplicaciones
16

clínicas y que se deben realizar tres mediciones para calcular el valor medio de
estas tres.
El Índice resistivo descrito por Pourcelot [(velocidad sistólica-velocidad diastólica)
/velocidad sistólica máxima], es un índice de forma de onda tradicional utilizado
como medida de la resistencia vascular. Su valor de 0.60 se considera como un
valor normal para índice resistivo renal, mientras que 0.70 generalmente se
considera el umbral superior de índice resistivo normal en adultos4.

Figura 1. Índice resistivo normal en una mujer sana de 25 años. La ecografía Doppler color se usa para
identificar la arteria interlobar (flecha); la forma de onda se maximiza utilizando la frecuencia de repetición de
pulso más baja posible. Tomada de AJR Am J Roentgenol. 2003 Apr;180(4):885-92.

Este índice es un parámetro útil para cuantificar los cambios en la resistencia
vascular renal (RVR), sin embargo, no solo depende de RVR y la relación entre
estos dos factores puede verse afectada por otros factores confusos.

Por lo tanto, es esencial para interpretar correctamente el IR tener en cuenta los
factores que pueden influir en ella, sobre todo, debemos tener en cuenta que el IR
es una relación de velocidades y no una de flujo porque la relación entre el flujo y
17

la velocidad depende del área de sección transversal. Como el área de la sección
transversal no es una variable constante in vivo, puede producirse una mayor
velocidad sistólica si el diámetro de la arteria renal es constante con un flujo
aumentado4.
El índice resistivo renal y la lesión renal aguda en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
En el contexto de la enfermedad crítica, la primera aplicación clínica de IR fue la
detección de obstrucción renal porque se cree que la vasoconstricción renal es un
factor clave en la fisiopatología de la obstrucción renal aguda con una sensibilidad
del 94%, especificidad 95% y una precisión del 94%. Después de excluir la
insuficiencia renal obstructiva, el algoritmo de diagnóstico clásico de lesión renal
aguda consiste distinguir si es funcional u orgánica, donde la funcional es por
disminución de la perfusión renal y es rápidamente reversible, mientras que la
lesión renal aguda orgánica se caracteriza por un daño renal estructural
responsable de una disfunción renal prolongada. A pesar de su uso actual en la
práctica diaria, no hay evidencia de que las pruebas de orina puedan discriminar la
lesión renal aguda transitoria de la persistente, particularmente en pacientes con
sepsis4,26.
Existen varios biomarcadores prometedores de lesión renal aguda, como la
gelatinasa de neutrófilos, la lipocalina asociada, cistatina C, proteína de unión
ácidos grasos de tipo hepático, interleucina 18 y la molécula de lesión renal.
Además de estos biomarcadores, el ultrasonido renal Doppler es una herramienta
simple no invasivo que es de gran utilidad en el entorno de la lesión renal aguda,
donde estudios experimentales y clínicos siguieren que el índice resistivo basado
en Doppler podría predecir LRA4,18,19,27,28.
La lesión renal aguda es un desafío terapéutico y de suma importancia para los
médicos. La incidencia es variable de acuerdo con la población, donde se reportan
más de 5000 casos por millón de personas por año para la Lesión Renal Aguda
18

que no requieren diálisis, hasta 295 casos por millón de personas por año para
pacientes que requieren diálisis.
El trastorno tiene una frecuencia de 1-9% en pacientes hospitalizados y es común
en pacientes críticos, en quienes la prevalencia de daño renal agudo es mayor al
40% al ingreso a la unidad de cuidados intensivos5.
Actualmente existe un gran diversidad en cuanto a la definición de Lesión Renal
Aguda, donde genera retardo en el diagnóstico y por lo tanto establecer un
tratamiento precoz, motivo por el cual se llevó a cabo en 2002 la reunión de la
segunda conferencia del Consenso Internacional de la iniciativa para la Calidad de
Diálisis Aguda, donde el objetivo principal fue desarrollar criterios estandarizados
para su definición, clasificación, prevención y tratamiento de LRA, en el 2004 se
publica la escala RIFLE (risk, injury, failure, los of fuction and end estage renal
disease), el mismo año se desarrolla por el mismo grupo de expertos la escala
AKIN (acute kidney injury network), donde se redefinió la clasificación de RIFLE a
un sistema de clasificación conocido como AKIN, que considera sólo tres estadios
de la enfermedad real, donde se añadió una ventana de 48 horas para realizar el
diagnóstico temprano5,6.
La ventaja de estas nuevas clasificaciones de Lesión Renal Aguda es la facilidad
de su uso en una diversidad de escenarios clínicos y de investigación, pero la
desventaja es que emplean los mismos criterios para su evaluación como son la
creatinina, nitrógeno ureico y la disminución de los volúmenes urinarios a partir de
un valor de referencia hipotético, por lo tanto se establecen como marcadores de
fase tardía para Lesión Renal Aguda y se presentan en el momento del deterioro
de la función glomerular o la patología establecida5,16,17,20.

4.- PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA

El incremento en la mortalidad y costos generados en las unidades de cuidados
intensivos en el manejo de paciente con Lesión Renal Aguda se ven
sobrepasados por los sistemas de salud por lo que se requiere de herramientas
diagnósticas de identificación temprana para identificar de forma precoz esta
entidad, como se mencionó anteriormente las clasificaciones actuales utilizan
marcadores de fase tardía, motivo por el cual se utilizará en este estudio el índice
resistivo renal como marcador temprano de Lesión Renal Aguda en pacientes con
preeclampsia con criterios de severidad que ingresan a las Unidades de Cuidados
Intensivos de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, ya que es de fácil
realización, accesible, reproducible a la cabecera del enfermo y muy bajo costo en
relación a los biomarcadores de fase tardía.

El índice resistivo renal como predictor temprano de Lesión Renal Aguda se utiliza
en múltiples patologías como sepsis, enfermedad renal obstructiva, enfermedad
renal no obstructiva, cirrosis, hipertensión arterial sistémica, excepto en pacientes
con preeclampsia, motivo por el cual se planteó lo siguiente pregunta de
investigación:

¿Cuál es el valor del índice resistivo renal al ingreso como predictor temprano de
lesión renal aguda en pacientes con preeclampsia en UCI?20

5- JUSTIFICACIÓN

El presente estudio se llevó a cabo en las Unidades de Cuidados Intensivos de la
Secretaría de Salud de la Ciudad de México, tomando en cuenta las herramientas
necesarias, para desarrollar este trabajo de investigación.

Dentro de las necesidades por las cuales se debe realizar el siguiente estudio se
citan los siguientes puntos:

Magnitud: El ultrasonido nos da un diagnóstico oportuno para identificar de forma
precoz la LRA.

Trascendencia: Con los resultados de este trabajo se podrá replicar en las
Unidades de Cuidados Intensivos por su fácil realización en la cama del paciente
siempre y cuando se cuente con el equipo ultrasonido Doppler color.

Vulnerabilidad: Este trabajo presentó cierta vulnerabilidad debido a la falta de
equipo en las Unidades de Cuidados intensivos y urgencias ginecológicas, en
algunos hospitales, sin embargo, por parte del personal no existe disposición para
apoyar estos estudios aparentemente por falta de tiempo y exceso de trabajo ya
que para ellos no es un estudio de convencional.

Factibilidad: No se tuvo ningún contratiempo para realizar el proyecto a pesar de lo
antes mencionado.

Pertinencia: Se determinará el índice resistivo renal como predictor temprano de
lesión renal aguda en pacientes con preeclampsia que ingresan a la unidad de
cuidados intensivos de la Secretaria de Salud de la Ciudad de México, en el cual
se realizará monitoreo renal con ultrasonido Doppler Color del flujo sanguíneo
renal para determinar dicho factor de estudio, con un periodo de estudio en un
intervalo de un año, el cual comprende del 28 febrero al 31 mayo 2018.
21

Ausencia de duplicación: Es el primer estudio de estas características realizado en
la Unidad de Cuidados Intensivos de la Secretaria de Salud de la Ciudad de
México y en pacientes obstétricas con preeclampsia con criterios de severidad, el
cual es importante mencionar que las escalas actuales para determinar la lesión
renal aguda utilizan marcadores tardíos como la creatinina, volumen urinario y
filtrado glomerular.

Viabilidad: Esta entidad genera compromiso sistémico y uno de los principales
órganos afectados es a nivel renal, el cual se caracteriza por endoteliosis
glomerular predisponiendo a desarrollar LRA, motivo por el cual se requieren
herramientas de apoyo diagnóstico, de fácil acceso, bajo costo, y que implique una
curva de aprendizaje mínima, con un impacto en la identificación precoz y poder
normar conducta terapéutica de forma temprana.

Asentamiento político: Fue aprobado por el comité de ética y no presenta
problema que deteriore la imagen de la institución.

Posibilidad de aplicación de resultados y recomendaciones. La determinación
continua del índice resistivo renal en las Unidades de Cuidados Intensivos en
pacientes con preeclampsia con criterios de severidad puede convertirse en un
algoritmo de evaluación inicial a nivel renal como screening de la lesión renal
aguda, siempre y cuando se cuente con el equipo.

Urgencia de la necesidad de datos: La determinación precoz del índice resistivo
renal por ultrasonido Doppler Color es un método rápido de diagnóstico con un
tiempo de realización muy corto al pie de la cama del enfermo, con la necesidad
de establecer metas terapéuticas sin prolongar el tiempo para su inicio.

Asentamiento moral: Este estudio no genera ningún daño secundario al contrario
intenta identificar y limitar una de las entidades que más morbilidad-mortalidad
generan en las unidades de cuidados críticos como la lesión renal aguda.

Impacto de la utilidad: Es generar una herramienta diagnóstica de aplicación
universal para limitar estancia prolongada y costos hospitalarios asociados a una
identificación no oportuna e intervención tardía. No tiene repercusiones bioéticas
ni implicaciones políticas según el tratado de Helsinki. La investigación médica se
realizó con los principios científicos y éticos aceptados y fue apoyado en un
profundo consentimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de
información pertinentes. Este proyecto y el método de este estudio están de
acuerdo con lo descrito y se justifica en un protocolo de investigación.

6.- HIPOTESIS.
No aplica.

7.- OBJETIVOS.
7.1.- Objetivo general
1. Identificar el riesgo de desarrollo de lesión renal aguda empleando el índice
resistivo renal, en pacientes con preeclampsia con criterios de severidad.

7.2.- Objetivos específicos
1. Identificar de forma precoz la lesión renal aguda en pacientes con
preeclampsia y criterios de severidad.
2. Conocer cuántas pacientes no desarrollaron lesión renal aguda con la
aplicación del índice resistivo renal en las primeras 24 horas de su ingreso.
3. Identificar el grupo de edad más afectado por lesión renal aguda asociado
al índice resistivo renal.
4. Identificar la sensibilidad y especificidad del índice resistivo renal.
5. Comparar el índice resistivo renal versus tasa de filtración glomerular.

8.- MATERIAL Y MÉTODOS

Es un estudio clínico, observacional, descriptivo, transversal y prospectivo que
incluyó a pacientes con preeclampsia con criterios de severidad que ingresaron a
la Unidad de Cuidados Intensivos de los Hospitales de la Secretaría de Salud de la
Ciudad de México, en el periodo comprendido del 28 de febrero al 31 de mayo de
2018.

8.1.- DISEÑO DE ESTUDIO

Es un estudio observacional, prospectivo y trasversal donde se recolectaron datos
a través de medición del índice resistivo renal, la creatinina y la tasa de filtración
glomerular en 24 horas de su ingreso, llenando un formato sin manipulación de
variables independientes del estudio.

8.2.- POBLACIÓN

Se incluyeron a todas las pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados
Intensivos de los Hospitales de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México con
preeclampsia y criterios de severidad donde se les midió el Índice Resistivo Renal
a su ingreso comparado con creatinina y la tasa de filtración glomerular en 24
horas para documentar lesión renal aguda de forma precoz.

8.3. Muestra

Censo.

8.4.- CRITERIOS DE SELECCIÓN

Criterios de Inclusión

Todas las pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos de los
Hospitales de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México con preeclampsia y
criterios de severidad.

Criterios de no inclusión

Patología renal previa o conocida.

Criterios de eliminación

Pacientes que se trasladaron a otra unidad antes de ingresar a la UCI.

8.5.- VARIABLES.

VARIABLE TIPO DEFINICION OPERACiONAl ESCAlA DE CAlIFICACION
¡(odw.d_1 MEDICION
LESION RENAL Periodo con una duración indeterminada durante el que 5e realiza una acción & 1
AGUDA
Dependiente
o se desarrolla un acontecimiento No2
Se documenta LRA previo a su Il\gre::lO a UCI CualMva nominal
íNDICE El índice resisbvo descrito por Pourcelol [(velocidad sistólica-velocidad Normal: 0.6
RESISITIVO diastólica) /velocidad sistólica maXlma], es un índice de forma de onda Cuanblabva nominal .O.7~ 1
Inependienle
tradicional utilizado como medida de la resistencia vascular. Su valor de 0.60 Arlormal:
se considera como un valor normal para índice resitlvo renal, mfentras que >O.7I~ 2
0.70 generalmente se consKlera el umbral superior de índice resistivo normal
en adultos
TASA DE
FILTRACiÓN Cuantitativa nominal <O.5ml/kglh en
GLOMERULAR
E5 el volumen de flUido filtrado por unidad de hempa desde los capilares
24 hOffiS1
Independiente >0.5ml/kglh en
glomerulares renales hacia el interior de la cápsula de Bowman
24 h" 2
PETERMINACIÓ Se trata de un productode desecho del metabolismo normal de los músculos Cuantitativo nominal >1.3~1 r DE que habitualmente produce el cuerpo en una tasa muy constante <1.2~2
~REATININAAL
Independiente
(dependiendo de la masa de los musculos), y que normalmente filtran los
NGRESO riñones excretándola en la orina.
Crealinina >1 .3
Creatinina <1 .2
MORTALIDAD
Cantidad de pel"3onas que mueren en lugar y en un periodo de liempo
Cuanlilaliva PorcenlaJe
Dependiente Muerte: No
determindado en relación con el total de la población
VIVe: Si
EDAD Tiempo trascurrido desde el momento del naamlento hasta la fecha del Cuanbtabva Discreta Años cumplidos
Conlrol
estuio: < 20años: 1
< 20 años >211.ñ05:2
>21 años
27

8.6.- ESTRATEGIA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

Se diseñó una hoja de recolección de datos con las variables del estudio incluidas
para aplicar al momento del ingreso de las pacientes a la UCI.

Fuente y método de recolección de datos.
Durante la investigación se inició con la identificación de las pacientes en el
servicio de la UCI considerando aquellas que cubrieron los criterios de inclusión/
no inclusión y diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad. Se
eliminaron todas las pacientes que fueron trasladadas a otra unidad y no
ingresaron a las UCI, así como paciente con patología renal previa.

9.- PLAN DE ANÁLISIS:
Los datos se registraron y se creó una base de datos electrónica en Excel y se
trasladaron al programa SPSS para su análisis, codificarlos en variables
cualitativas y cuantitativas. Se empleó estadística descriptiva (porcentajes), así
como la sensibilidad y especificidad de la prueba.

10.- RESULTADOS

Distribución por grupo de edad.
La edad promedio de las pacientes fue de 26 años, predominando el número de
pacientes mayores de 21 años (21) que equivale al 78% en relación con las
pacientes menores de 20 años (6) en un 22%. (Ver grafica 1,2 y tabla 1)

Gráfica 1. Distribución por grupo de edad. (1)

Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2018.

2
1
3
1
3
2
3
2
3
1 1 1
3
1
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
17
años
18
años
19
años
20
años
21
años
23
años
25
años
27
años
29
años
31
años
33
años
34
años
36
años
37
años
N
ú
m
er
o
d
e
p
ac
ie
n
te
s
Edad en años.
Distribución por grupo de edad (1)
29

Tabla 1. Distribución por grupo de edad y su porcentaje.

Edad No. De Pacientes Porcentaje
> 21 años 21 78%
< 20 años 6 22%
Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2018

Gráfica 2. Distribución por grupo de edad. (2)

Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2018

37 36 36 36
34 33
31
29 29 29
27 27
25 25 25
23 23
21 21 21 20 19 19 19 18 17 17
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Número de pacientes
EDAD
30

Distribución de pacientes por tipo de Hospital.
En el total de las pacientes, el mayor porcentaje fueron del Hospital La Villa con un
44% (12), y menor porcentaje fue del Hospital Rubén Leñero 0% (0). (Ver tabla 2 y
Gráfica 3)

Tabla 2. Distribución de pacientes por tipo de Hospital

Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2018

Gráfica 3. Distribución de pacientes por hospital de referencia.

Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2018
Hospital
General de
Balbuena
26%
Hospital
General
Ticomán
19%
Hospital
General La Villa
44%
Hospital
General Xoco
11%
Hospital
General Rubén
Leñedo
0%
DISTRIBUCION DE PACIENTES POR HOSPITAL DE REFERENCIA
Nombre del Hospital No. De pacientes %
Hospital General de Balbuena 7 26
Hospital General Ticomán 5 19
Hospital General La Villa 12 44
Hospital General Xoco 3 11
Hospital General Rubén Leñero 0 0
Total 27 100
31

La proporción de pacientes con Lesión Renal Aguda (LRA) documentada al
ingreso de UCI con biomarcadores tardíos fue del 11.1 %, lo cual representa una
incidencia del 11.1 por 1000 pacientes. (Ver gráfica 4).

Gráfica 4. Lesión Renal Aguda documentada al ingreso.

Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2018

Pacientes que presentaron daño renal agudo (LRA).
Del total de las pacientes estudiadas el 22% (6) de las presentaron un índice
resistivo renal dentro de parámetros normales, el 11%(3) presentó LRA con un
índice resistivo renal mayor a 0.7 y el 67% (18) pacientes con índice resistivo renal
mayor a 0.7 no presentaron LRA. (Ver tabla 3).

Tabla 3. Pacientes que presentaron daño renal con parámetros del índice resistivo
renal.

Índice Resistivo No. De pacientes Porcentaje
0.6 a 0.7 6 22%
> 0.7 con LRA 3 11%
> 0.7 sin LRA 18 67%

Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2

[VALOR]
24
SI NO
32

En el siguiente gráfico se muestra que las 3 pacientes que presentaron LRA
fueron las que tuvieron el índice resistivo renal más alto y la creatinina sérica más
altos. (Ver gráfica 5).

Gráfico 5. Distribución de pacientes con LRA e Índice Resistivo Renal Alto.

Fuente: Base de datos generada de censo Enero- mayo 2018

0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Número de pacientes
Distribución de pacientes con LRA e Indice Resistivo Alto
CRETININA INICIAL (n= <1.2) TFG ml/kg/hr en 24 hrs
L.R.A DOCUMENTADA AL INGRESO INDICE RESISTIVO INGRESO (n=0.6-0.7)
33

Distribución por edad y LRA documentada.
La paciente con mayor edad con LRA documentada con el mayor índice resistivo
renal de 36 años y otra de 19 años. (Ver gráfico 6)

Gráfico 6. Distribución por edad y LRA documentada.

Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2018

Valores de Índice Resistivo Renal.
El intervalo de confianza (IC 95%) del promedio de las pacientes con LRA fue de 0.83 a
0.90 y sin LRA 0.71 a 0.75. El hecho de observar que sus rangos no se superponen
entre sí sugiere que hay diferencia estadísticamente significativa entre ambos, en
correspondencia con los resultados de la prueba de significancia empleada (Prueba Z).
(Ver tabla 4).

IC 95%: X + 1.96 (DS/ raíz cuadrada de n)

Tabla 4. Medidas estadísticas.

Medidas estadísticas
Serie de datos
general
Pacientes con
daño renal agudo
Pacientes sin
daño renal
n 27 3 24
Media X: 0.748 0.87 0.73
Desviación Estándar
(DS):
0.067 0.03 0.05
IC 95% 0.83 a 0.90 0.71 a 0.75
Fuente: Base de datos generada de censo Enero- Mayo 2018

Sensibilidad y Especificidad.
De acuerdo con los resultados, la sensibilidad del índice resistivo renal fue del 100% y
la especificidad del 25%. (Ver gráfico 7).

Gráfico 7. Sensibilidad y Especificidad.

Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2018
0 20 40 60 80 100 120
Senbilidad
Especificidad
Sensibilidad y Especificidad
35

Tiempo en identificación de LRA
El tiempo requerido para documentar LRA osciló de 25 a 140 minutos, con un promedio
de 56.6 minutos con el protocolo actual de laboratorio y el tiempo en determinar el
índice resistivo osciló de 10 a 20 minutos en cada paciente con un promedio de 15
minutos. (Ver gráfico 8).

Gráfico 8. Tiempo en identificación de Lesión Renal Aguda.

Fuente: Base de datos generada de censo Enero-Mayo 2018

0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
T
ie
m
p
o
e
n
m
in
uto
s
Número de pacientes
TIEMPO DE REPORTE DE LABORATORIOS (Creatinina)
TIEMPO DE REPORTE Y MEDICIÓN DEL ÍNDICE RESISTIVO RENAL
36

11.- DISCUSIÓN

El índice resistivo renal descrito por Pourcelot [(velocidad sistólica-velocidad
diastólica) /velocidad sistólica máxima], es un índice de forma de onda tradicional
utilizado como medida de la resistencia vascular. Su valor de 0.60 se considera
como un valor normal para índice resistivo renal, mientras que 0.70 generalmente
se considera el umbral superior de índice resistivo normal en adultos.

Se realizó un estudio transversal, descriptivo, prospectivo en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) en los Hospitales de la Ciudad de México de la
Secretaría de Salud de la Ciudad de México en el periodo comprendido de enero a
mayo del 2018, se estudiaron a 27 pacientes que ingresaron a la UCI con
preeclamsia y criterios de severidad.

La distribución por grupo edad en promedio fue 26 años. En un 78% fueron
mayores a 21 años y en un 22% menores de 20 años.

De acuerdo con Phyllis August, MD. La lesión renal durante el embarazo no es
común en países desarrollados. La verdadera incidencia es difícil de estimar
debido a los diferentes criterios diagnósticos. La mayoría de las revisiones estiman
que, en países con atención prenatal adecuada, solo aproximadamente 1 de cada
20,000 embarazos se ven afectados por lesión renal aguda lo suficientemente
severa como para requerir terapia de reemplazo renal.

La distribución de los pacientes de acuerdo con los hospitales donde se realizó el
estudio, fueron: 44% (Hospital General La Villa), 26% (Hospital General
Balbuena), 19% (Hospital General Ticomán), 3% (Hospital General Xoco) y 0%
(Hospital General Rubén Leñero), con mayor población obtenida en Hospital
General La Villa.

De las pacientes estudiadas el 22% presentaron un IRR dentro de parámetros
normales, el 11% presentó LRA con un IRR mayor a 0.7 y el 67% con IRR mayor
a 0.7 no presentaron LRA en esta muestra se observó que las pacientes que
presentaron LRA fue el grupo que tuvieron el IRR más alto y el valor más alto de la
creatinina sérica.

De acuerdo con Matthieu Le Dorze, MD. El índice resistivo también se
correlaciona con la progresión de la enfermedad renal, el IR basado en Doppler,
que es una técnica simple, rápida, no invasiva y repetible, podría ser una
herramienta prometedora para la evaluación del riesgo de LRA en unidades de
cuidados intensivos. Por otra parte, también podría ser útil para ajustar estrategias
hemodinámicas en el estado de choque.

En cuanto a los valores del IRR se obtuvo un intervalo de confianza (IC 95%). El
promedio de las pacientes con LRA fue de 0.83 a 0.90, y sin LRA fue de 0.71 a
0.75. El hecho de observar que sus rangos no se superponen entre sí sugiere que
existe diferencia estadísticamente significativa entre ambos, en correspondencia
con la prueba de significancia empleada (Prueba Z).

De acuerdo con Matthieu Le Dorze, MD. Los voluntarios sanos fueron evaluados
por un examinador en tres ocasiones diferentes y por tres examinadores diferentes
en un solo día. Para la reproductividad Inter observador, los coeficientes de
correlación fueron aproximadamente 0.70, con un coeficiente de variación superior
al 10%. La velocidad sistólica máxima y la velocidad tele diastólica se evaluaron
en 120 riñones sanos en tres posiciones diferentes de la vasculatura renal.

La sensibilidad y la especificidad del IRR de acuerdo con los resultados fue del
100% y del 25% respectivamente. Por lo tanto, el IRR tiene la capacidad de
detectar la enfermedad en sujetos enfermos y una menor capacidad para detectar
la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos.
38

De acuerdo con Koziolek MJ, Wallbach M. En el contexto de la enfermedad crítica,
la primera aplicación clínica de IR fue la detección de obstrucción renal porque se
cree que la vasoconstricción renal es un factor clave en la fisiopatología de la
obstrucción renal aguda con una sensibilidad del 94%, especificidad 95% y una
precisión del 94%. Después de excluir la insuficiencia renal obstructiva, el
algoritmo de diagnóstico clásico de lesión renal aguda consiste distinguir si es
funcional u orgánica, donde la funcional es por disminución de la perfusión renal y
es rápidamente reversible, mientras que la lesión renal aguda orgánica se
caracteriza por un daño renal estructural responsable de una disfunción renal
prolongada. A pesar de su uso actual en la práctica diaria, no hay evidencia de
que las pruebas de orina puedan discriminar la lesión renal aguda transitoria de la
persistente, particularmente en pacientes con sepsis.

El tiempo en la identificación de la LRA osciló de 25 a 140 minutos, con un
promedio de 56.6 minutos con el protocolo actual de laboratorio y el tiempo en
determinar el índice resistivo renal osciló de 10 a 20 minutos cada paciente con un
promedio de 15 minutos, de este trabajo de investigación.

12.- CONCLUSIONES

1. La edad promedio de las pacientes fue de 26 años.

2. El intervalo de confianza (IC95%) del promedio de las pacientes con LRA
fue de 0.83 a 0.90, y sin LRA 0.71 a 0.75.

3. La medición del índice resistivo renal comparado con la medición de la
creatinina determinó una sensibilidad del 100% y la especificidad del 25%.

4. La medición de la tasa de filtración glomerular nunca se observó afectada
en las pacientes en quienes se documentó LRA a su ingreso con un índice
resistivo renal incrementado.

13.- RECOMENDACIONES

1. Se propone realizar un estudio con mayor número de pacientes, con
adecuada capacitación del personal para realizar una medición del índice
resistivo renal en éstas.

2. Se sugiere realizar el índice resistivo renal de forma general en pacientes
embarazadas sin patologías secundarias o asociadas al embarazo después
de la semana 20 de gestación y compararla con las pacientes con patología
asociada principalmente preeclampsia con criterios de severidad, para su
seguimiento, evolución y pronostico.

14. - REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Díaz de León PM, Aristondo MG, Briones GJ. Medicina crítica: Diagnóstico y
terapéutica. 2ª ed. México: Editorial Patria; 2005.
2. Rinaldo Bellomo, John A Kellum, Claudio Ronco. Acute kidneyinjury. Lancet
2012; 380:756-66
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Portada
Índice
1. Resumen
3. Marco Teórico
4. Planteamiento de Problema
5. Justificación
6. Hipótesis 7. Objetivos
8. Material y Métodos
9. Plan de Análisis 10. Resultados
11. Discusión
12. Conclusiones
13. Recomendaciones
14. Referencia Bibliográfica