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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN ÍNDICE CPOD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN ALUMNOS DE LA ESCUELA PRIMARIA CRUZ AZUL, ESTADO DE HIDALGO. T E S I S QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: ESPECIALIZACIÓN EN ESTOMATOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA PRESENTA: C.D. GUILLERMO RAPHAEL SERRANO MARTÍNEZ DIRECTOR DE TESIS: MO. MARÍA REBECA ROMO PINALES MÉXICO, D.F. 2009 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 AGRADECIMIENTOS Al Maestro Todopoderoso, porque sus designios son: sabios y exactos. A mis tres grandes amores, Gaby, Rafita y Ángelito, hacen que mi vida se multiplique de amor por ellos, LOS AMO!!! Para mis papás: Ángela y Ángel, y mi hermano, que en todo momento están conmigo, los quiero. A mis maestros que son la piedra angular en esta experiencia y estos logros, gracias. A Médica Azul por su apoyo para alcanzar esta meta y toda mi Familia, Amigos y compañeros que son parte de esto. 3 CONTENIDO PAGS. PORTADA……………………………………………………. 1 AGRADECIMIENTOS……………………………………… 2 INTRODUCCIÓN……………………………………………. 4 JUSTIFICACIÓN………………………………………...…… 5 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………..……… 6 HIPÓTESIS………………………………………………….… 7 OBJETIVOS…………………………………………….…….. 8 MARCO TEÓRICO……………………………………...…… 9 MARCO REFERENCIAL …………………………………. 22 MATERIAL Y MÉTODOS……………………………….… 23 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS………………..………… 27 ORGANIZACIÓN…………………………..………………. 28 RESULTADOS……………………………………..….…… 30 DISCUSIÓN………………………………………………….. 34 CONCLUSIONES………………………………….………… 36 ANEXO……………………………………………………….. 37 REFERENCIAS.…………………………………………….. 38 4 INTRODUCCIÓN El presente trabajo de investigación tiene la finalidad identificar el Índice CPOD y el Índice de Masa Corporal en una población escolar de la primaria Cruz Azul en el Estado de Hidalgo. Como es conocido la caries dental y el sobrepeso y obesidad son consideradas ya uno de los problemas de salud pública a nivel mundial y de las primeras cinco de más demanda en los servicios de salud de nuestro país. El conocer un panorama epidemiológico de salud bucal y en específico de caries y su asociación con el IMC nos dará una idea más sólida de los riesgos que se presentarán en cuanto a salud en un futuro. Para esto se realizó un estudio epidemiológico transversal o de prevalencia descriptivo que nos permitirá conocer el índice de CPOD y el IMC de los alumnos de Escuela Primaria Cruz Azul que se encuentra situada en el municipio de Tula de Allende, al norte del Estado de Hidalgo en una región conocida como Valle del Mezquital. Los resultados obtenidos en esta investigación, nos darán la pauta para la elaboración de programas más específicos dirigidos a escolares, con el propósito de mejorar la salud de los niños, durante su crecimiento y desarrollo. 10 JUSTIFICACIÓN Este proyecto tiene como finalidad el detectar la magnitud de caries dental y su asociación con el índice de masa corporal, y con los resultados que se obtengan elaborar un programa donde se ataque de manera directa el problema detectado. Para esta investigación no se necesitó invertir mucho en recursos financieros, incluso se menciona que solo se invirtió en horas –hombre de trabajo, ya que todos los demás recursos como materiales y humanos se contaba con ellos. Al finalizar el presente proyecto nos dará bases sólidas para poder realizar programas preventivos de salud bucal en los alumnos del Centro Educativo Cruz Azul primeramente y en subsecuente en la población del Núcleo Cooperativo Cruz Azul. 5 6 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Actualmente se consideran a las enfermedades bucodentales, el sobrepeso y la obesidad como problemas de salud pública a nivel mundial, la asociación entre estos padecimientos pueden ser un factor que agudice uno a otro y viceversa. Hoy día el Colegio Dental del estado de Hidalgo afirmó que la entidad hidalguense es el primer lugar a nivel nacional en prevalencia de caries dental. Por lo anterior nos hacemos las siguientes preguntas ¿Cuál es el Índice CPOD en escolares de la Primaria Cruz Azul?, ¿Cuál es el Índice de Masa Corporal en escolares de la Primaria Cruz Azul?, ¿Cuál es la relación entre los índices CPOD e IMC en escolares de la Primaria Cruz Azul?, ¿El sobrepeso y la Obesidad será un factor adicional que agrave la salud bucal?. 9 HIPÓTESIS El índice CPOD en los escolares de la primaria Cruz Azul es mayor en los alumnos que presentan sobrepeso y obesidad que en los que tienen un peso ideal o se encuentran dentro de los parámetros normales. 7 8 OBJETIVOS General. Identificar el índice CPOD y su relación con el IMC de los escolares de la Escuela Primaria Cruz Azul de Cd. Cooperativa Cruz Azul del Estado de Hidalgo. Específicos. Medir el índice CPOD de los escolares de Primaria Cruz Azul de Cd. Cooperativa Cruz Azul en el Estado de Hidalgo. Medir el IMC de los escolares de Primaria Cruz Azul de Cd. Cooperativa Cruz Azul en el Estado de Hidalgo. Evaluar la asociación que existe entre el índice CPOD y el IMC de los escolares de Primaria Cruz Azul de Cd. Cooperativa Cruz Azul en el Estado de Hidalgo. 8 9 MARCO TEÓRICO Caries Dental. La caries dental ha estado presente desde los orígenes de la humanidad. Si bien la incidencia era mucho más baja que en estos tiempos, con los sucesivos avances de la tecnología, el número de caries registradas ha ido en aumento, como así también los hallazgos en cuanto su etiología. 1 La singularidad de la caries dental, única no sólo por sus mecanismos patológicos, sino por otros múltiples factores sociales, culturales, económicos, geográficos, genéticos, familiares, la convierten en una enfermedad bio-social enraizada en la sociedad. A pesar de ser una patología tan antigua como la humanidad, su prevalencia ha aumentado de manera constante con el avance de la sociedad. A medida de que las pautas de vida mejoran, la enfermedad aumenta y se constituye en problema real de salud que afecta a hombres, mujeres y niños. 2 Luego de la revolución industrial, con las modificaciones realizadas en la dieta, la enfermedad se ha diseminado en el mundo y su incidencia es cada vez mayor en algunas poblaciones, especialmente en países subdesarrollados de Asia y Latinoamérica. 3 Las afecciones dentales, se encuentran en constante crecimiento y en la actualidad la caries dental,es considerada como la enfermedad infecciosa crónica más prevalente. 4 Se sabe que una de las enfermedades mas comunes a nivel mundial es la caries dental, esta enfermedad determina la destrucción de las estructuras del diente, evidentemente infecciosa, crónica degenerativa que causa la destrucción irreversible de los tejidos dentales mineralizados por la actividad microbiana. Es una enfermedad infecto-degenerativa que produce la desmineralización de los tejidos dentales la inflamación y ulterior degeneración de tejido pulpar necrótica o cálcica, así como el desarrollo de la respuesta periapical. Es un proceso bacteriano, con una dinámica biológica permanente y destructiva. 5 10 Uno de los principales problemas de salud pública, a nivel mundial, dada su alta prevalencia, son las enfermedades bucodentales. Según estudios recientes, la caries dental es la enfermedad que padece aproximadamente 90% de la población en América Latina; lo más alarmante es que comienza en la etapa temprana de la vida y se incrementa a medida que el individuo crece. 6 Caries dental, es la enfermedad infecciosa bacteriana transmisible multifactorial que provoca la destrucción de los órganos dentarios. Es un proceso fisicoquímico de origen infeccioso y transmisible que conduce a la desmineralización del esmalte dental. Esta pérdida mineral es consecuencia de la actividad metabólica de ciertas bacterias que colonizan la superficie dentaria. 7 El proceso destructivo se genera por acción de los ácidos producidos en el metabolismo de los carbohidratos fermentables por acción de los microorganismos presentes en la placa dentobacteriana. 8 La caries dental es un proceso que implica un desequilibrio de las interacciones moleculares normales entre la superficie/subsuperficie del diente y el biofilm microbiano adyacente. Este desequilibrio se manifiesta en un cierto plazo como desmineralización acumulativa del diente que, si es desenfrenado, tiene el potencial de producir cavitación del esmalte y daño colateral a la dentina y a la pulpa, culminando con la destrucción localizada de los tejidos duros del diente. 9 La caries se debe a la interacción de tres factores principales: el huésped (saliva y dientes), Microflora, El substrato ( alimentos y dieta). 10 La caries dental es la patología mas prevalerte de la cavidad oral. Su etiología es multifactorial, con intervención de tres factores que deben actuar conjuntamente: Por un lado las características de un huésped en general y, por tanto, el diente que debe ser susceptible a caries; por otro, la presencia de una microflora especifica –sobretodo estreptococo mutans- y, por último la existencia de un sustrato constituido, básicamente en la presencia en la dieta de hidratos de carbono fermentables. La microflora específica presente en la placa bacteriana requiere la presencia de este sustrato metabólico para la 11 formación de ácido que inicie el proceso de desmineralización inicial de caries en los dientes susceptibles. 11 Es una enfermedad de origen múltiple, posiblemente relacionada con las bacterias de la flora bucal, con la dieta y con la predisposición genética. La formación de la caries requiere el sobrecrecimiento e implantación de una serie de microorganismos "cariógenos". Los alimentos con alto contenido en azúcares simples facilitan la formación de ácidos orgánicos, que disuelven las sales de calcio del diente. 12 Epidemiología de la Caries Dental y Prevalencia de caries dental en escolares. Una de las enfermedades de mayor prevalencia e incidencia en los niños preescolares y escolares es la caries dental, causando ausentismo escolar, dolor y pérdida temprana de piezas dentales. 13 Conocer el perfil epidemiológico de una población determinada, resulta de gran importancia por varias razones; permite apreciar la magnitud del problema, ayuda a que la población tome conciencia de su situación respecto a la salud y la enfermedad, permite la planeación oportuna de la atención a las necesidades y sirve como parámetro con otras poblaciones o con la misma población después de cierto tiempo. 6 Los estudios epidemiológicos muestran comportamientos diferentes de la caries dental y de las enfermedades periodontales en distintas poblaciones. 14 Una adecuada salud bucal es importante para el buen funcionamiento del organismo, ya que la masticación –entre varias funciones de los dientes- esta relacionada con la nutrición y por ende con la salud del individuo, en especial cuando se encuentra en una etapa de crecimiento, como es la del escolar. En estas edades los niños son más susceptibles a desarrollar caries debido a que es la etapa en la que los dientes permanentes erupcionan, esto se inicia a los seis años y concluye aproximadamente a los 12. 15 12 La caries dental constituye actualmente la enfermedad mas frecuente en el ser humano.16 Las enfermedades bucodentales son consideradas un problema de Salud Pública por su alto grado de frecuencia. Se presentan entre la población sin distinción de raza, género, edad y nivel Socioeconómico.17 Epidemiología Mundial. Uno de los principales problemas de salud pública, a nivel mundial, dada su alta prevalencia, son: enfermedades buco dentales. Según estudios recientes, la caries dental es la enfermedad que padece aproximadamente 90% de la población en América Latina; lo más alarmante es que comienza en la etapa temprana de la vida y se incrementa a medida que el individuo crece. 6 El Reporte anual de la Organización Mundial de la Salud acerca de la salud en el mundo, correspondiente a 2003, menciona que la caries y la enfermedad periodontal son problemas de salud de alta prioridad por la magnitud de su prevalencia e incidencia, y por el impacto que tienen en la comunidad. Menciona que en Canadá y Estados Unidos de América el promedio de dientes cariados y obturados CPOD en la población de 12 años de edad varía entre 1.2-2.6 considerando estos índices como bajos. 18 Se ha observado una disminución de prevalencia de caries dental en las últimas décadas en algunos poblacionales, principalmente en los países desarrollados, en los países en vías de desarrollo esta disminución ha sido más discreta o menos rápida. 19 Aunque en muchos países desarrollados ha habido una reducción en la prevalencia de caries en los últimos 20 años, en el ámbito mundial la prevalencia sigue siendo alta. En los países en que ha descendido suele asociarse a programas de fluoración de la sal, tal como ha sucedido en Suiza y Hungría donde la prevalencia de caries se ha reducido en un 50%. 20 Estudios recientes sugieren una disminución en la prevalencia de caries también en América Latina y el Caribe. A pesar de que algunos de estos cambios han resultado altamente favorables para grupos importantes de la población, la caries dental sigue 13 siendo un problema significativo de salud pública. Esta situación precisa de un seguimiento puntual y exacto de los cambios epidemiológicos.13 Según el US Departament of Health and Human Services, la caries dental es la enfermedad infantil crónica más común en Estados Unidos. Como ha sido señalado por algunos autores, todavía son escasos los estudios en el campo de la salud bucal en México. 9 Epidemiología Nacional. México tiene una alta incidencia y prevalencia de enfermedades bucales, principalmente caries dentales y enfermedades periodontales.21 En nuestro país se cuenta con poca información sobre las modificaciones en los índices de caries que presenta la población escolar mexicana. Así mismo, existen pocos datos sobre los hábitos de higiene bucal en nuestra población. 22 Se considera que la severidad y el costo social de la caries dental en niños de edad preescolar y escolar, son considerables. Diversos autores han indicado quees un problema de salud pública debido a su alta prevalencia e incidencia, además tiene la característica de que se encuentra concentrada en poblaciones con desventajas sociales en México y en el mundo. 9 En México la salud bucodental ha sufrido una considerable mejoría, sin embargo la caries dental es la enfermedad dental más prevalente durante la niñez y se prorroga como la causa primordial de pérdidas de dientes en adultos; México de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud se halla entre las naciones de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales. 23 Los datos de estudios realizados en algunos grupos de población de nuestro país y la información sobre la demanda de atención odontológica en los servicios de salud en México indican que se trata de un padecimiento de alta prevalencia. 24 14 Como ha sido señalado por algunos autores, todavía son escasos los estudios en el campo de la salud bucal en México. Contamos con muy poca información sobre la magnitud de los principales problemas bucales.9 La Secretaría de Salud (SSA), en el año de 1980, realizó una encuesta de Morbilidad Bucal en Escolares del Distrito Federal, cuyos datos indicaron que el nivel de caries dental de los escolares era alto, de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el de la Federación Dental Internacional (FDI). 24 En nuestro país en el año 1997 el índice CPOD era de 2.5 y para el 2003 varía entre 2.7 a 4.4 señalándolos como moderados. 18 En México la presencia de caries dental afecta a cerca del 95% de los niños menores de ocho años de edad y al 99% de los adultos. Es importante señalar que de acuerdo a informes epidemiológicos recientes se precisa que las escuelas oficiales del Distrito Federal, la prevalencia de caries dental en los escolares de 6 años de edad es de 79.43% y el promedio entre los alumnos de 6 a15 años de edad es de 84.27%. 19 En escolares de la Ciudad de México se informa que el 78% de ellos, entre 6 y 12 años de edad, tiene caries en sus dientes permanentes, registrando un promedio de 3.26 dientes afectados por niño y en los temporales la prevalencia de caries fue de 72% con un promedio de CPOD de 3.27 por niño. Es pertinente señalar que la prevalencia de caries dental cambia con la edad, de tal manera que a partir de los 7 años en que un promedio de 0.6 dientes cariados por año, pasa a los 12 años a ser de 5.50 dientes cariados, perdidos u obturados. 20 En una escuela primaria de la zona urbana de la ciudad de Zacatecas en 150 niños de ambos sexos se encontró una prevalencia de caries dental del 56%. 25 15 Epidemiología Estatal. La caries dental en escolares de cuatro localidades del Estado de Hidalgo presentaron en general una prevalencia del 69.0%, el CPOD fue de 2.62. La prevalencia de caries en niños de 12 años fue de 63.3% y el CPOD fue de 1.71. Analizando los índices de caries por género no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. 26 Según la Encuesta Nacional de Caries y Fluorosis Dental de 1997-2001 nos indica que la distribución del índice CPOD en escolares de doce años de edad es del 0.73 en el Estado de Hidalgo. 27 Epidemiología Local. En cuanto a salud bucal se refiere en el año 2002 Médica Azul a través de la Jefatura de Salud Publica y Epidemiología llevo acabo un Programa Check-up a 1701 trabajadores de las diversas empresas. De aquí se desprendieron resultados que alertan a los servicios médicos, como por ejemplo en relación a salud bucal se pudo observar que existe un 71.1% de padecimientos de caries dental desde un primer hasta un cuarto grado, y también de los problemas de enfermedades periodontales podemos mencionar que existe un 66.2% (*). Índice CPOD. La obtención de incidencia y prevalencia de las enfermedades, es un aspecto esencial para la elaboración de estudios epidemiológicos y para la descripción de perfiles patológicos de comunidades y poblaciones. De entre las propuestas presentadas a lo largo de los años, para medir la presencia de caries dental, destaca especialmente el índice CPO, este índice fue diseñado por Klein y Palmer en 1938 y desde entonces se utiliza en la mayoría de los estudios epidemiológicos del mundo. 28 16 La cuantificación de caries se realiza mediante el empleo de índices específicos que pueden referirse a distintas unidades de medida. Por ejemplo: unidad –individuo-, unidad –diente-, unidad –superficie-. Los más frecuentemente empleados para medir la caries dental son el CPOD y el ceod (Klein, Palmer, y Knutson). Índice CPOD. Resulta de la sumatoria de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados. Respecto de su empleo, pueden hacerse algunas consideraciones especiales: cuando el mismo diente está obturado y cariado, se considera el diagnóstico más severo, se considera diente ausente al que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción, la restauración por medio de corona se considera diente obturado, la presencia de raíz se considera como pieza cariada, la presencia de selladores no se cuantifica. 29 Índice de Masa Corporal (IMC). La evaluación del estado nutricional del niño puede hacerse con distintos métodos (antropométricos, bioquímicos, funcionales y clínicos). De todos ellos los antropométricos constituyen los más adecuados para usar en atención primaria, teniendo en cuenta su confiabilidad, costo personal necesario para su uso, practicidad y sencillez en la interpretación de sus resultados. 30 El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo. Ideado por el estadístico belga L. A. J. Quetelet, también se conoce como índice de Quetelet. Se calcula según la expresión matemática: IMC=PESO (kg.) / Talla (m2). El valor obtenido no es constante sino que varia con la edad y el sexo. También depende de otros factores, como las proporciones de tejidos muscular y adiposo. 31 Es relativamente económico, fácil de recolectar y analizar. 32 El peso y la talla desde donde se le deriva, son variables fácilmente incorporadas en cualquier encuesta regional o nacional. Puede ser utilizado para vigilancia nutricional o para monitorear 17 seguimientos interregionales, ínter países; o estudios comparativos dentro de la misma región o país. 33 La definición clásica y tradicional, ha sido aplicada de manera exclusiva en adultos y con reparos y limitaciones para niños y adolescentes en edades de crecimientos y desarrollo. 34 Las personas pueden ser clasificadas de acuerdo con su índice de masa corporal. 35 El índice de masa corporal (IMC) brinda un lineamiento basado en el peso y la altura para determinar problemas de peso. A medida que los niños crecen, su grasa corporal cambia. El IMC disminuye durante los años preescolares y luego aumenta a medida que el niño crece. Este patrón se explica mejor en los gráficos de IMC por edad. Los gráficos de IMC por edad se recomiendan para controlar el peso en relación con la estatura en los niños mayores (entre 2 y 20 años). 36 18 Tabla de IMC según la OMS. Clasificación Internacional de la OMS (Organización Mundial de la Salud) del Estado Nutricional (Infrapeso, Sobrepeso y Obesidad) de acuerdo con el IMC. 31 Clasificación IMC (kg/m2) Valores principales Valores adicionales Infrapeso <18,50 <18,50 Delgadez severa <16,00 <16,00 Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99 Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49 Normal 18,50 - 24,99 18,50 - 22,99 23,00 - 24,99 Sobrepeso ≥25,00 ≥25,00 Preobeso 25,00- 29,99 25,00 - 27,49 27,50 - 29,99 Obeso ≥30,00 ≥30,00 Obeso tipo I 30,00 - 34-99 30,00 - 32,49 32,50 - 34,99 Obeso tipo II 35,00 - 39,99 35,00 - 37,49 37,50 - 39,99 Obeso tipo III ≥40,00 ≥40,00 19 Definición de obesidad según Casanueva “Peso o índice de masa corporal por arriba del percentil 95” Según las tablas de Casanueva para las niñas los valores son: Media = 18.10, P10 = 15.40 P50 = 18.10 P95 = 25.26 Para los niños: Media = 17.81, P10 = 15.47 P50 = 17.81 P95 = 24.23 37 Caries Dental y su asociación con el IMC Es conocida la importancia de los exámenes de salud en escolares, lo que va a contribuir a conocer, mantener y mejorar el estado de salud en este grupo de población. La medida del peso y talla en poblaciones escolares es una medida útil en el desarrollo somático del niño, pero el índice de masa corporal da una idea más amplia y real de los problemas actuales en el desarrollo estaturo-ponderal, de los niños así como los problemas de sobrepeso de esta población. Por otra parte el IMC es fácil de calcular a través del peso y talla siendo una medida sencilla de obtener. 38 El IMC de Qutelet es actualmente una de las mejores medidas de la adiposidad, lo que hace que se incluya con frecuencia en los estudios epidemiológicos, siendo ampliamente aceptado. 39 La dieta y la nutrición desempeñan un papel importante en el desarrollo dentario, en la integridad del tejido gingival y, en la fuerza y consistencia del hueso, pero sobre todo en la prevención, control y tratamiento de las enfermedades de la cavidad bucal. 40 La identificación de los alimentos con hidratos de carbono como factor de riesgo para el desarrollo de obesidad, funge a su vez, como factor del riesgo para el desarrollo de lesiones cariosas. 41 20 A los crecientes riesgos de la obesidad infantil, hace algún tiempo se ha sumado uno nuevo. Estudios en diversos países revelan que la frecuencia de caries es mayor a medida que aumenta el IMC de niños y adolescentes. 42 En un estudio realizado por el IMSS en la Ciudad de Chihuahua, en el 2004 donde incluyeron a 978 escolares entre 13 y 15 años de edad, en donde encontraron que el 8.5% cursan con caries y bajo peso, el 9.5% con caries y sobrepeso, y que el 12.5% cursan con caries y obesidad. Entonces la prevalencia de obesidad con prevalencia de caries fue de 22.9% mientras que en los escolares sin caries fue de 18.3%. 43 En otro estudio realizado en Alemania en el 2004 en la Escuela Dental de la Universidad de Johannes Gutemberg de la Ciudad de Mainz donde se estudiaron 842 niños de enseñanza básica entre 6 y 11 años, se encontró evidencia significativa de mayor cantidad de caries y obturaciones a medida que aumentaba el IMC. 44 Otro estudio también en Alemania de la misma Universidad de Mainz se estudió a 1200 niños relacionando directamente el IMC y la frecuencia de caries CPOD, concluyendo que existe una significativa asociación entre el alto peso y frecuencia de caries dentales tanto en los dientes permanentes, como en los temporales. 45 En Estados Unidos de América, la escuela dental de la Universidad de Maryland en el 2006 estudió la relación entre IMC y Caries dental en niños de 2 y 17 años, obteniendo que el sobrepeso estuviera asociado más bien a un baja prevalencia de caries.7 También en el 2006 la Escuela Dental la Universidad de Arizona, se relaciono el IMC con las caries dentales en 178 niños entre 8 y 11 años, los resultados indicaron que la frecuencia de caries en molares permanentes aumenta considerablemente a medida que aumenta el IMC. Las conclusiones en este caso fueron que un IMC elevado se asocia a una incidencia creciente de las caries en molares permanentes. 46 La prevalencia de sobrepeso y obesidad y sus comorbilidades en la población pediátrica ha aumentado en años recientes hasta alcanzar proporciones epidémicas alrededor del mundo. Según la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999, uno de cada cinco mexicanos en edad escolar padece sobrepeso. 47 21 En estudio hecho en la facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México en 2009, se realizó una encuesta transversal en 299 universitarios de 17 a 25 años de ambos sexos, seleccionados con un muestreo no probabilístico por conveniencia. Se clasificaron en bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad. Las variables evaluadas fueron edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), Caries dental por superficie y diente, frecuencia de consumo de hidratos de carbono, frecuencia de consumo diario e higiene oral. Análisis estadístico: t de Student, ANOVA, X2, regresión lineal y logística. Sus resultados fueron: Prevalencia de caries dental del 89.97% con un CPOD de 7.42, 7.83, 7.03 y 5.14 para bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad, respectivamente. Los sujetos obesos mostraron mejor higiene respecto de los demás grupos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) entre las variables consideradas, pero si diferencias clínicas de más de dos dientes cariados perdidos y obturados entre obesos y aquellos con peso normal, lo que sugiere una disminución de caries a medida que aumenta el índice de masa corporal (IMC). 48 CUADRO RESUMEN. INSTITUCIÓN PAÍS AÑO n EDAD RESULTADOS IMSS MÉXICO 2004 978 13-15 AÑOS La prevalencia de obesidad con prevalencia de caries fue de 22.9%. Escuela Dental de la Universidad de Johannes Gutemberg ALEMANIA 2004 842 6-11 AÑOS Se encontró evidencia significativa de mayor cantidad de caries y obturaciones a medida que aumentaba el IMC. Universidad de Mainz ALEMANIA S/D 1200 ESCOLARES Existe una significativa asociación entre el alto peso y frecuencia de caries dentales tanto en los dientes permanentes, como en los temporales. Escuela Dental la Universidad de Arizona USA 2006 178 8-11 AÑOS Un IMC elevado se asocia a una incidencia creciente de las caries en molares permanentes. Universidad de Maryland USA 2006 S/D 2-17 AÑOS Sobrepeso está asociado más bien a un baja prevalencia de caries. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México MÉXICO 2009 299 17-25 AÑOS Disminución de caries a medida que aumenta el índice de masa corporal. MAYOR IMC MAYOR CARIES MAYOR IMC MAYOR CARIES MAYOR IMC MENOR CARIES 22 MARCO REFERENCIAL La Cruz Azul, S.C.L. es una empresa cooperativa productora de cemento, fundada el 2 de Noviembre de 1931, la cual está ubicada actualmente en la Ciudad Cooperativa Cruz Azul municipio de Tula de Allende uno de los principales y más desarrollados del estado de Hidalgo. Esta compañía ha creado otras empresas como parte de su compromiso social con sus propios empleados y su comunidad, para la prestación de distintos servicios como los médicos, educativos, culturales, deportivos, empresariales, etc., formando entre todas al Grupo y Núcleo Cooperativo Cruz Azul. La empresa encargada de otorgar el servicio médico tiene como razón social la de Médica Azul, S.A. de C.V., esta cuenta con el Hospital General Guillermo Álvarez Macías, el cual está clasificado como de segundo nivel modificado, contando con distintas especialidades y áreas, se pueden mencionar a la cirugía, ginecología, traumatología, pediatría, odontología, urgencias, medicina preventiva. En esta última área se compone del Servicio Médico de Planta (ubicado dentro de la fábrica de cemento), Servicio Médico de Jubilados, Pensionados y Viudas de La Cruz Azul, S.C.L. (ubicado en la casa del jubilado) y Servicio Médico y Odontológico Escolar (ubicado en el Centro Educativo Cruz Azul). El Servicio Médico y Odontológico Escolar está compuesto por un médico, un odontólogo y un asistente, estos tienen como objetivo primordial la vigilancia y control de la salud de los alumnos inscritos en el Jardín de Niños y la escuela Primaria CruzAzul. Los alumnos tienen derecho a los servicios médicos del Núcleo Cruz Azul (Médica Azul), en estos alumnos se llevo a cabo la presente investigación, es importante hacer mención de estas características de la población en estudio ya que existen diversos factores y circunstancias que pueden inferir en los resultados y por ende pueden ser diferentes o variar de otros proyectos epidemiológicos parecidos o de la misma metodología. 23 MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio El presente es un estudio epidemiológico transversal o de prevalencia descriptivo. Población de estudio La población de estudio esta conformada por 116 alumnos inscritos en Escuela Primaria Cruz Azul del Estado de Hidalgo en sexto grado en ciclo escolar 2008-2009. Criterios de inclusión: Todos los alumnos inscritos para el ciclo escolar 2008-2009 en Escuela Primaria Cruz Azul en el Estado de Hidalgo, en sexto grado. Criterios de exclusión: Alumnos que presenten aparatología de ortodoncia o alguna enfermedad sistémica que interfiera con el estudio. 24 Unidades de observación y Variables Unidad de Análisis Unidad de Observación Unidad de Medición Cada uno de los alumnos inscritos en 6º de primaria Cruz Azul. Cavidad oral e IMC de los alumnos inscritos en 6º de primaria Cruz Azul. -Órganos dentarios. - Peso en kilogramos. - Estatura en centímetros. VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA DE MEDICIÓN ÍNDICES Y CATEGORÍAS Dientes con Caries, Perdidos y Obturados. Lesión presente en una foseta o fisura, superficie dental lisa con cavidad inconfundible, un esmalte socavado, un piso o pared ablandada, o diente obturado con caries (OMS 2001). Piezas dentales ausentes por cualquier motivo. Piezas dentales obturadas con cualquier material de obturación. CUANTITATIVA DISCONTINUA Número de dientes afectados por caries, perdidos y obturados por individuo. Presencia de caries Ausentes Obturados Sí, No Índice CPOD Peso y Talla Medida antropométrica del peso y estatura CUANTITATIVAS CONTINUA IMC Peso en Kg. / (Estatura en m)2 Edad Edad cronológica que informe el sujeto. CUANTITATIVAS DISCONTINUA Valor en número de años. Género Individuo con características fenotípicas al sexo femenino o al sexo masculino. CUALITATIVA NOMINAL Masculino, Femenino. 25 Métodos de recolección de información El diseño es un estudio epidemiológico transversal o de prevalencia descriptivo, donde se estudiarán al total de la población que son 116 alumnos de 6º de Primaria Cruz Azul en Cd. Cooperativa Cruz Azul, Hidalgo, 61 niños y 55 niñas. Se optó para realizar el estudio con estos alumnos para tener una base sustentada para la elaboración de programas de salud integrales en los alumnos por parte del Servicio Medico Escolar. Para la recolección de la información se tienen formatos FO-COD-05 (ANEXO) que utiliza Médica Azul (Servicios de Salud Institucional) de Odontogramas al cual se le anexará un apartado para registrar el peso, talla y el IMC. Para lograr los objetivos se informara a las autoridades del Centro Educativo Cruz Azul, A.C. y en especifico a la dirección de la Escuela Primaria Cruz Azul para iniciar el proyecto, más adelante se recopilarán los listados de todos los grupos de 6º. Ya teniendo el universo de trabajo identificado se procede a realizar la programación junto con los profesores de grupo para realizar los exámenes odontológicos y la somatometría de los alumnos y que ellos nos indiquen la fecha para su ejecución, se darán algunas recomendaciones para que los exámenes odontológicos y somatometría para que se lleven acabo antes del receso escolar para que los niños no consuman alimentos. Los exámenes odontológicos se llevarán a cabo en el consultorio dental escolar en la unidad dental de la fabrica TÉCNICA NIPO-MEX, S.A., la exploración se hará por medio de espejos desechables marca PLAK SMACKER ubicando los órganos dentarios en cuadrantes, iniciando el examen en el superior derecho, continuando con el izquierdo, después al inferior izquierdo y se terminara en el cuadrante inferior derecho. El examen se realizara con el individuo cómodamente sentado usando la lámpara de la misma unidad y con una buena iluminación natural, de esta manera vamos obtener el CPOD por alumno. 26 La somatometría se llevará acabo en el consultorio médico escolar que se encuentran en el plantel de la escuela Primaria Cruz Azul, por la médico escolar, en ambas actividades se apoyaran en su asistente de salud para registrar los datos obtenidos de cada alumno en los formatos antes mencionados, el peso y talla se tomarán en la báscula calibrada con estadimetro de marca BAME del consultorio médico escolar, con esta actividad y haciendo la formula correspondiente (peso Kg./ talla m2) para la obtención del IMC de cada sujeto de estudio. Después de realizar los exámenes odontológicos y la somatometría se procederá a capturar los datos en una Hoja de Microsoft Excel 2003, y obtener una base de datos que posteriormente se hará su análisis por medio de SPSS para la obtención de resultados. Aspectos éticos y legales Los alumnos al estar inscritos dentro de los planteles del Centro Educativo Cruz Azul, A.C. entran en todos los programas de medicina preventiva del servicio medico escolar, incluso en investigación; los padres de familia y/o tutores tienen conocimiento de estas condiciones. 27 PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS Plan de clasificación. Se ordenará la información recopilada en las listas, para elaborar hojas matrices y en estas vaciar los datos obtenidos con las variables de caries dental, edad, sexo, talla y peso de la población en estudio. Plan de codificación. Una vez que hayan sido clasificados los listados, se llevará a cabo la codificación con el propósito de facilitar la identificación y localización de los datos de cada niño, para lo cual será utilizado el método de asignación simbólica numérica, que de acuerdo al volumen de información se iniciará con el código 001. Plan de tabulación. Para llevar a cabo la concentración de los datos, será utilizadas hojas de Excel Microsoft Office para hacer el conteo de las variables. Procesamiento estadístico. Se realizara de acuerdo con los criterios del Índice CPOD e IMC y se elaborará un análisis por medio de SPSS, para establecer la relación entre los índices descritos. 28 ORGANIZACIÓN El estudio se llevará a cabo a los escolares matriculados de sexto grado en la escuela Primaria Cruz Azul en el Estado de Hidalgo. Se realizara la investigación con el fin de identificar el índice CPOD y su relación con el IMC de los alumnos. Para lograr los objetivos se informara a las autoridades del Centro Educativo Cruz Azul, A.C. y en especifico a la dirección de la Escuela Primaria Cruz Azul para iniciar el proyecto, más adelante se recopilarán los listados de todos los grupos de 6º que cuenten con el nombre, la edad y sexo de cada uno los alumnos que fueron inscritos para el año escolar. Ya teniendo el universo de trabajo identificado se procede a realizar la programación junto con los profesores de grupo para realizar los exámenes odontológicos y la somatometría de los alumnos y que ellos nos indiquen la fecha para su ejecución, se darán algunas recomendaciones para que los exámenes odontológicos y somatometría sean hechos antes del receso escolar para que los niños no consuman alimentos. Los exámenes odontológicos se llevaran acabo en el consultorio dental escolar y la somatometría en el consultorio médico escolar que se encuentran en el plantel de la escuela Primaria Cruz Azul, la revisión será hechapor el Odontólogo Escolar y el peso y talla la tomará el médico escolar los cuales se apoyaran en su asistente de salud para registrar los datos obtenidos de cada alumno en las listas por grupos de 6º, la revisión clínica de las cavidades bucales se hará por medio de espejos desechables y en la unidad del mismo consultorio, el peso y talla se tomarán en la báscula de marca BAME del consultorio médico escolar. Después de realizar los exámenes odontológicos y la somatometría se procederá a la obtención de resultados. 29 RECURSOS. Humanos 1 Director del proyecto. 1 Responsable del proyecto. 1 Médico Escolar. 1 Asistente de salud. 4 Colaboradores. (Personal docente) Materiales 120 espejos dentales desechables. 1 consultorio dental. 1 báscula marca BAME. 1 laptop COMPAQ. 1 consultorio dental escolar. Insumos papelería. Financieros Los asignados por Médica Azul y Centro Educativo Cruz Azul, A.C. CRONOGRAMA. 2008 2009 ACTIVIDAD RESPONSABLE AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB AGO - OCT NOV Diseño de Instrumentos. Investigador Aplicación de instrumentos Investigador y col. Elaboración de Resultados Investigador Análisis de Resultados Director e Investigador Informe Investigador Revisión y corrección observaciones Sinodales e investigador Trabajo final Investigador 30 RESULTADOS Del total de la población de 12 años de edad se excluyeron a ocho por presentar tratamiento de ortodoncia. El 45.4% es del sexo femenino y 54.6% del masculino. (Cuadro I) Cuadro 1. Distribución de la población por sexo, escolares de la Primaria Cruz Azul, Hidalgo 2008 SEXO n % Femenino 49 45.4 Masculino 59 54.6 TOTAL 108 100 Fuente: Directa. De los 108 niños estudiados el 27.7% presentaron caries dental, 16 fueron del sexo femenino y 14 del masculino, lo cual nos indica que 78 alumnos se encuentran libres de caries dental. (Cuadro II) Cuadro II. Prevalencia de caries dental por sexo, escolares de la Primaria Cruz Azul, Hidalgo 2008 Ausencia de caries Presencia de caries SEXO n % n % Femenino 33 30.6 16 14.8 Masculino 45 41.7 14 12.9 TOTAL 78 72.3 30 27.7 Fuente: Directa. 31 La media del índice CPOD es mayor en el sexo femenino que en el masculino, sin embargo, no se observo diferencias estadísticamente significativas entre los sexos y de de acuerdo a la clasificación de la OMS el índice es Bajo. (Cuadro III) Cuadro III. Media del Índice CPOD por sexo en escolares de la Primaria Cruz Azul, Hidalgo 2008 Sexo n _ x CPOD + d e Femenino 49 1.12 1.67 Masculino 59 0.69 1.19 Total 108 0.89 1.44 Fuente: Directa. De los componentes del CPOD se puede observar que se presenta un órgano dentario cariado y uno obturado en promedio. (Cuadro IV) Cuadro IV. Media de los componentes del índice CPOD, escolares de la Primaria Cruz Azul, Hidalgo 2008 COMPONENTES Femenino Masculino Total _ x + d e _ x + d e _ x + d e Cariados 0.76 1.52 0.51 1.04 0.62 1.28 Perdidos 0.04 0.20 0.00 0.00 0.02 0.14 Obturados 0.27 0.70 0.19 0.66 0.22 0.67 Sanos 22.88 1.67 23.31 1.19 23.11 1.44 Fuente: Directa. 32 Las medidas del peso, talla e índice de masa corporal en general se encuentran en los limites bajos de los estándares, se presenta diferencia estadísticamente significativa solamente en la talla entre los grupos del sexo femenino y el masculino según la prueba “t” de Student P< 0.01. (Cuadro V) Cuadro V. Medias de la talla, peso y el IMC de los escolares de la Primaria Cruz Azul, Hidalgo 2008 Sexo Peso (kgs.) Talla (mts.) IMC _ X + d e _ x + d e _ x + d e Femenino 47.47 11.68 1.53 0.07 20.14 4.03 Masculino 46.15 14.52 1.49 0.08 20.53 5.14 Total 46.75 13.26 1.51 0.08 20.35 4.65 Fuente: Directa. El 15.8% de los alumnos tienen Bajo Peso, el 67.5% tienen Peso Normal y el 16.7% tienen Sobrepeso/Obesidad. (Cuadro VI) Cuadro VI. Distribución de IMC. Femenino Masculino Total Clasificación IMC n % n % n % Bajo Peso 7 6.5 10 9.3 17 15.8 Peso Normal 34 31.5 39 36.0 73 67.5 Sobrepeso/Obesidad 8 7.4 10 9.3 18 16.7 Total 49 45.4 59 54.6 108 100.0 33 En la relación entre el índice de masa corporal (IMC) con el CPOD según el sexo se observo que si existe diferencia estadísticamente significativa en la comparación de las medias del CPOD entre los grupos de clasificación de bajo peso, normal y sobrepeso. (Cuadro VII) Cuadro VII. Relación entre CPOD, IMC y sexo. Femenino Masculino Total Clasificación IMC n _ x + d e n _ x + d e n _ X + d e Bajo Peso 7 1,00 0.82 10 0.40 0.70 17 0.65 0.79 Peso Normal 34 1,06 1,50 39 0.79 1.32 73 0.92 1.40 Sobrepeso/Obesidad 8 1,50 2.78 10 0.60 1.07 18 1.00 2.00 Total 49 1,12 1,67 59 0.69 1,19 108 0.89 1.44 34 DISCUSIÓN En el presente estudio se identifico la prevalencia de caries dental y el índice de masa corporal. La prevalencia identificada de caries fue del 27.7% lo cual dista mucho de lo revisado en diversos estudios donde reportan que aproximadamente el 90% de la población la padece. Por otra parte, el dato reportado en cuanto al índice CPOD de 0.89 (de 1.44) el cual es clasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como muy bajo. El resultado es similar a lo registrado en la Encuesta Nacional de Caries y Fluorosis Dental de 1997-2001 que obtuvo que la distribución del índice CPOD en escolares de doce años de edad es de 0.73 en el Estado de Hidalgo. Según Moreno A. Luís, se ha considerado que la obesidad es más frecuente en el sexo femenino, sobretodo antes de la pubertad, en este estudio se identificó que las mujeres tiene un IMC de 20.14 presentando un menor índice que los hombres, que fue de 20.53, lo cual contrapone lo expresado anteriormente, sin embargo la diferencia no fue significativa. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999, uno de cada cinco mexicanos o sea el 20% en edad escolar padece sobrepeso, en este estudio se identificó que el 16.7% de los casos presentaron sobrepeso/obesidad, lo cual no dista mucho a dicha Encuesta. Al analizar el índice CPOD en relación al índice de Masa Corporal se noto que los sujetos con Sobrepeso/obesidad tuvieron el promedio más alto, sin embargo los resultados del análisis rechazan la hipótesis propuesta por esta investigación. Probablemente el resultado se debe a que los tamaños muestrales de los individuos con bajo peso y con sobrepeso/obesidad son muy reducidos. Existen distintos estudios como el realizado en Alemania en la Ciudad de Mainz, donde se estudiaron a 842 escolares entre 6 y 11 años y se encontró evidencia significativa de que a mayor índice de caries aumentaba el IMC, esto en el año 2004. También en el 2006 en la escuela dental de la Universidad de Arizona se relacionó el IMC con la caries dental en 178 alumnos de enseñanza básica entre 8 y 11 años, en el cual las 35 conclusiones fueron que un IMC elevado se asocia a una incidencia creciente de caries en molares permanentes. Sin embargo, también existen investigaciones como la realizada en 2006 por la Universidad de Maryland donde concluyeron que el sobrepeso estuviera asociado más bien a una baja prevalencia de caries, estudio hecho en niños de 2 a 17 años. En el panorama nacional Gaona Valle,Laura, en estudio publicado en 2009 realizado a 299 adultos jóvenes sugiere una disminución de caries a medida que aumenta el IMC. Se recomienda que los grupos clasificados por IMC sean de una cantidad más equitativa. En nuevos proyectos será viable, quizá, aportar conocimiento sobre otras variables que influyen en el proceso de caries dental, entre ellas, hábitos higienico- dieteticos, nivel socio-económico, flujo salival, pH salival, una frecuencia de consumo de alimentos cariogénicos exclusivamente e incluso considerar que el estado de salud bucal está influyendo en el aumento de peso corporal de la población, considerando que las enfermedades orales impiden una correcta masticación. Es necesario involucrar al personal de salud como parte activa de un equipo para la prevención del sobrepeso y la obesidad, con guías de alimentación que, además de conservar un IMC adecuado, nos dé como resultado el mantenimiento de la salud oral. Tanto la caries dental como el sobrepeso son problemas de salud a nivel mundial los cuales tienen muchos factores para su incidencia, estos pueden ser locales, biológicos, sociales, educativos, por esto se necesita un trabajo multidisciplinario para que la sociedad llegue a tener salud tal y como lo define la Organización Mundial de la Salud. 36 CONCLUSIONES Se puede concluir que de acuerdo con los valores obtenidos se observó una baja prevalencia de caries dental y un índice CPOD muy bajo. Clínicamente los resultados de este estudio mostraron que los alumnos con sobrepeso/obesidad tenían un valor de CPOD más elevado que los alumnos con peso normal y alumnos con bajo peso, pero no fue estadísticamente asociado. Se sugiere dar continuidad al trabajo de investigación para obtener tamaños muestrales semejantes de casos con bajo peso y casos con sobrepeso en relación con los casos de peso normal para que sean estadísticamente comparables. 10 ANEXO 38 REFERENCIAS. 1.- Lauffer, H. Nuestra dentadura. ¿Víctima de la civilización? Epidauro Editora. Bs. As. 1991. 2.- Ojeda, María c. y Col. Prevalencia de caries dental en niños y jóvenes de zonas rurales. Universidad Nacional de Nordeste. Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005. Resumen m-096, Argentina. 3. - Abraham E, Atena S. Nutrition in Clinical Dentristry. 3rd edition, Philadelphia 1989. W B Saunders Company. 4.- Dr. Rodríguez García L O: Dra. Guiardirú Martínez R., Dra. Jiménez Valdés V, Dra. Echeverría González S, Dra. Calderón Sosa S. Factores de riesgo y prevención de caries en edad temprana en escolares y adolescentes. Policlínico Docente. Alamar. Marzo 2005. 5.- Ardines, Limonchi C.D., M.O., D.C.O. Clasificación terapéutica de la caries dental. Instituto Latinoamericano de Ciencias y Humanidades, León, Guanajuato, México. 6.- Agramonte Rosales, Ma. De los Ángeles. Influencia de los Niveles Socioeconómicos en los índices ceo en una población infantil. FES Iztacala Clínica Odontológica Acatlan, S.A. 7.- Tinanoff , Palmer C.A. Dietary determinants of dental caries and dietary recommendations for preschool children J. Public Healt Dent 2000 Summer; 60 (3): 197-206. 8.- Molina, Frechero Nelly M. Consumo de productos azucarados y caries dental en escolares. Revista Mexicana de Pediatría. Vol. 71 Núm. 1 Ene-Feb. 2004. 14-16. 9.-Villalobos-Rodelo, Juan J. Caries Dental en escolares de 6 a12 años de Navolato, Sinaloa: resultados preliminares. Revista Biomed 2005; 16:217-19. 10.- Gilmore, William. Odontología Operatoria. Editorial Interamericana, México 1976. 11.- Cuenca, Manau Serra. Manual de Odontología preventiva y comunitaria. Barcelona: Masson, 1995 Cap. 2 15-10. 12.- Nyrad B., Machiuskiene V., Baulem V. Reliability of the new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Revista Caries Research. 1999; 33 252-60. 13.- Segovia Villanueva, América y Col. Severidad de caries y factores asociados en preescolares de 3-6 años de edad en Campeche, México. Revista de Salud Pública 7(1):56-69,2004. 14.- Tello de HERNANDEZ, Teresita. Hernández Pereyra, Jorge. Epidemiología oral de tejidos duros y blandos en escolares del Estado de Yucatán, México. Revista Biomed 1997; 8:65-79. 15.- Moreno Altamirano, Alejandra. Carreo García, Jorge. Riesgo de caries en escolares de escuelas oficiales de la Cd. De México. Revista Mexicana de Pediatría Vol. 68 (6) Nov-Dic. 2001 228-33. 16.- Duque, de Estrada Reverón. Caries dental y ecología bucal aspectos importantes a considerar. Revista Cubana de Estomatología vol. 43, Núm. 1. Ene-Abr 2006. 17.- Rodríguez, Hortensia. La investigación epidemiológica en estomatología. Salud Pública, A.C. 18.- Aguilera, Luis Alejandro. Caries risk estimation is schoolchildren using the cariogram. Revista Mexicana de Pediatría Vol. 72 Núm. 5 Sep-Oct 2005 230 -36. 19.- Secretaria de Educación Pública. Comunicado. 20.- Novales Castro, Xavier y Col. Indicadores de salud bucal en alumnos de secundaria de un área metropolitana de la Cd. De México. Revista Mexicana de Pediatría. Vol. 70(5) Sep-Oct 2003 237-42. 21.- Salud: México 2001. Los Mejores Desempeños. Salud Bucal. Secretaría de Salud. Edición 2002 48-49. 22.- Irigoyen, Mª. Esther y Col. Prevalencia e incidencia de caries dental y hábitos de higiene bucal en un grupo de escolares del sur de la Cd. De México. Estudio de seguimiento longitudinal. Revista ADM Vol. LVIII (3). May-Jun. 2001 98-104. 23.- Alavesa Treviño, Miriam. Salud Bucal en escolares de estrato social bajo. Jurisdicción sanitaria No. 3 Secretaría de Salud Nuevo León, México. Facultad de Salud Pública y Nutrición. UANL. 24.- Irigoyen-Camacho, Mª. Esther, C.D. Caries Dental en escolares del Distrito Federal. Salud Pública México. 1997; 39: 133-136. 25.- Aguilera, Luís Alejandro. Niveles de estreptococos mutans y prevalencia de caries dental en población de escolares de la zona urbana de la ciudad de Zacatecas. Revista ADM Vol. LXI No. 3 May-Jun 2004 85-91. 39 26.- Islas ZR. Caries dental en localidades del estado de Hidalgo. Área Académica de Odontología ICSA, UAEH. XVI Congreso Nacional e Internacional de Postgrado e Investigación en Odontología 2004. 27.- Encuesta Nacional de caries y fluorosis Rubio Cisneros, Jaime. Hernández Zavala, Silvia. Epidemiología Bucal. 1ª. Edición FES Zaragoza, UNAM 1998. dental 1997-2001. 28.- Rubio Cisneros, Jaime. Hernández Zavala, Silvia. Epidemiología Bucal. 1ª. Edición FES Zaragoza, UNAM 1998. 29.- Bordon N. y col. Programa de Educación Continua Odontológica No Convencional. Curso 1 Odontología Preventiva. Módulo 1 Diagnóstico y educación para la salud. 1992. 139-49. 30.- Guías para la evaluación del crecimiento. Sociedad Argentina de Pediatría. 2ª. Edición, 2001. 31.-Organización Mundial de la Salud: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Ginebra, Suiza: OMS 2004. 32. - Florey, C. D. V. The use and interpretation of ponderal index and other weigth-height ratio in epidemiological studies. J. Chr. Dis. 23: 93-103, 1970. 33.-Khosla, T. & Lowe, C.R. Indices of obesity derived from body weigth and height. Brit. J. prev. soc. Med. 21: 122-28, 1967. 34. - Malina, R.M.; and Bouchard C. Growth, Maturation and Physical Activity. Human Kinetics Publishers, Inc. H. IL, 1991. 35. - Falagas M. Kompoti M. Obesity and Infection. Lancet Infectious Diseases 6(7): 438-46, Jul. 2006. 36.-http://es.texaschildrens.org/enes/carecenters/Nutrition/factsaboutBMI.aspx. IMC. Alimentos y nutrición. Texas Childrens Hospital. 37.- Casanueva E, Kaufer M, Pérez A, Arroyo P. Nutriología Médica. Ed. Panamericana. México 2001; 78, 657-68. 38.-J. del Rey Calero, A. Gil Miguel, M.E. Estudio Epidemiológico del índice de masa corporal en una población escolarde Madrid. Rev. San. Hig. Púb. 1992; 66; 65-70 No. 1- Enero-Febrero 1992. 39.-Revicky DA, Israel RG. Relationship between Body Mass Indices and measures of body adiposity. Am J Public Health 1986; 76: 992-94. 40.-Zelocuatecatl Aguilar, A. Ortega M. Miriam, De la Fuente Hernández, J. Asociación entre el IMC y las condiciones bucales en escolares. Revista Odontológica Mexicana, Vol. 9, Núm. 4 Diciembre 2005. 185-90. 41.-Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, Pérez-Lizaur A, Arroyo P. Nutriología Médica. 2ª. Edición. Ed. Panamericana, México, D.F. 2001:75-6,80. 42.-Disponible en: http://www.mer.cl/modulos/generacion/mobileASP/detailNew.asp?idNoticia. Niños obesos tendrían más caries que los de peso normal. 43.-Lechuga-Ramirez Silvia, Ferrel-Cortinas N. Prevalencia de obesidad y prevalencia de caries dental y su asociación en adolescentes de nivel secundaria en la ciudad de Chihuahua, HGO 15, Instituto Mexicano del Seguro Social, Chihuahua. 2004. 44.- Relationship between high weight and caries frequency in German elementary school children. Willershausen B. Hass G. Krummenauer F. Hohenfellner K. 1: Eur J. Med. Res. 2004 Aug 31; 9(8):400-4. 45.- Association between body mass index end dental health in 1290 children of elementary schools in a German city. Willerhausen B. Blettner M. Clin Oral Investig 2007; 195-200. Epub Feb 9 Departament for Operative Dentistry, Johannes Gutenberg-University Mainz, Aug 2, Mainz, Germany. 46.-Association between childhood obesity and smooth-surface caries in posterior teeth: a preliminary study. Hilgers, K., Scheetz JP. Pediatr.Dent 2006 Jan-Feb; 28(1):23. Arizona School of Dentistry. Ariz USA. Shaping Public Health in a New Europe. 47.- Flores Mario, MC. Carrión Citlalli, Nut. Sobrepeso materno y obesidad en escolares mexicanos, Encuesta Nacional de Nutrición, 1999. Salud Pública México 2005; Vol. 47(6):447-50. 48.- Gaona Valle Laura Soraya, C.D. Asociación entre índice de masa corporal y caries dental en adultos jóvenes. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. Febrero 2009. Portada Contenido Introducción Justificación Planteamiento del Problema Hipótesis Objetivos Marco Teórico Marco Referencial Material y Métodos Plan de Análisis de los Datos Organización Resultados Discusión Conclusiones Anexo Referencias
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