Inmunoexpresion-de-BerEP4-EMA-y-Sindecan-1-en-estudio-histologico-de-piel-del-carcinoma-basoescamoso-carcinoma-basocelular-nodular-y-carcinoma-epidermoide

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  DE	
  MÉXICO	
  
	
  
FACULTAD	
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  MEDICINA	
  
	
  
	
  
DIVISIÓN	
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TÉSIS:	
  
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  PARA	
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  EL	
  TÍTULO	
  DE	
  ESPECIALISTA	
  EN	
  DERMATOLOGÍA	
  
	
  
PRESENTA:	
  
DRA.	
  LUCIANA	
  MORA	
  SÁNCHEZ	
  
	
  
ASESOR:	
  
DRA.	
  LORENA	
  LAMMOGLIA	
  ORDIALES	
  
	
  MÉDICO	
  ADSCRITO	
  A	
  LA	
  DIVISIÓN	
  DE	
  DERMATOLOGÍA	
  DEL	
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  GENERAL	
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GEA	
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CIUDAD	
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  2019	
  
	
  
	
  
	
  
 
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  somos	
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  Te	
  amo.	
  
	
  
A	
  mi	
  hijo,	
   gracias	
  por	
   llevar	
   al	
   límite	
  mis	
   capacidades	
   y	
  despertar	
   en	
  mí	
  nuevos	
   sentimientos.	
   Eres	
   la	
  
inspiración	
  más	
  linda	
  que	
  me	
  pudieron	
  mandar.	
  
	
   	
  
ÍNDICE GENERAL 
 
1. RESUMEN 
2. INTRODUCCIÓN 
3. MATERIALES Y MÉTODOS 
4. RESULTADOS 
5. DISCUSIÓN 
6. REFERENCIAS 
7. FIGURAS Y TABLAS 
	
  
	
   	
  
1. RESUMEN 
 
INTRODUCCIÓN: El Carcinoma Basoescamoso (CBE) es un subtipo de Carcinoma Basocelular (CBC) 
que comparte características tanto del CBC nodular como del Carcinoma Epidermoide (CEC). Si bien 
clínicamente es indistinguible del CBC nodular, su evolución y pronóstico se asemeja más al del CEC. 
El diagnóstico confirmatorio es mediante histopatología; sin embargo, representa un gran reto para el 
dermatopatólogo ya que las características histológicas del tumor no son siempre distinguibles.	
  
 
OBJETIVO: Determinar la inmunoexpresión de BerEP4, EMA y Sindecan-1 en estudio histológico de 
piel del carcinoma basoescamoso, carcinoma basocelular nodular y carcinoma epidermoide.	
  	
  
 
MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prolectivo, transversal 
de bloques de parafina con muestras histológicas de piel obtenidas de pacientes con diagnóstico de 
CBE, CBC nodular y CEC convencional, del 1° de enero de 2015 al 1° de enero de 2018, mediante la 
búsqueda en la base de datos del Departamento de Dermatopatología del Hospital General “Dr. 
Manuel Gea González”. A cada una de las muestras se les realizó inmunomarcación con BerEP4, EMA 
y Sindecan-1. 
 
RESULTADOS: Se incluyeron 36 bloques; 12 correspondientes al grupo de CBC nodular, 12 con 
diagnóstico de CEC invasor convencional y 12 con diagnóstico de CBE. La edad media de los 
pacientes fue de 74.6 años, el 58.33% fueron lesiones obtenidas de pacientes masculinos y la 
topografía más común fue cabeza y cuello en el 77.78%. El BerEP4 tuvo una fuerte expresión en todos 
los CBC nodulares a diferencia de los CEC los cuales todos fueron negativos, la zona basaloide del 
CBE captó esta inmunotinción en todos los casos a excepción de 2 CBE mal diferenciados que no 
expresaron ninguna tinción. El EMA fue negativo en todo los CBC nodulares, positivo en más de la 
mitad de los CEC y positivo débil difuso en los CBE. Todos los tumores expresaron débilmente el 
Sindecan-1. 
 
CONCLUSIÓN: La inmunoexpresión de BerEP4 y EMA en el CBE, CBC nodular y CEC es una buena 
herramienta para hacer la diferencia histológica entre estos tres tumores, no así el Sindecan-1 el cual 
tuvo una expresión similar en todos los tumores. 
 
Palabras clave: Carcinoma Basoescamoso; Carcinoma Basocelular Nodular; Carcinoma Epidermoide; 
BeREP4; EMA. 
 
 
2. INTRODUCCIÓN 
 
El cáncer de piel no melanoma es el cáncer más prevalente en los humanos (1). El 90% de los casos 
incluyen al carcinoma basocelular (CBC) y al carcinoma espinocelular (CEC) también denominado 
epidermoide, siendo el primero el más común (1). 
El CBC ocupa el 50% de todos los cánceres de Estados Unidos y se describen más de 1 millón de 
nuevos casos por año (1,2). Este se define como una proliferación cutánea maligna que deriva de las 
células de la capa basal y de la raíz de la cutícula externa del folículo piloso (3,4). El riesgo de adquirir 
CBC se ha asociado fuertemente a exposición solar intensa, estados de inmunosupresión, infección 
por virus del papiloma humano (VPH), entre otros (1). 
 
Clínicamente el CBC puede presentar múltiples aspectos, el más común se caracteriza por una 
neoformación papular perlada, rosa o del color de la piel, con vasos aberrantes en su superficie y 
muchas veces glóbulos de pigmento azul-gris (2,4); sin embargo, en países hispanos, como es el caso 
de México, la presentación más frecuente es el CBC pigmentado, el cual se distingue, como su nombre 
lo indica, por tener una coloración marrón (5). Otras formas pueden ser lesiones planas, ulceradas o 
con aspecto de cicatriz. Todas los anteriores se presentan principalmente en zonas foto-expuestas, 
siendo la cara el sitio mayormente afectado (4,5). 
 
El diagnóstico se realiza mediante estudio histológico de la lesión en el que se observarán células 
basaloides pequeñas y uniformes, que se originan de la capa basal de la epidermis, con empalizada 
periférica y retracción del estroma; lo anterior varía de acuerdo al subtipo de CBC (6). En base a la 
Organización Mundial de la Salud el CBC se clasifica histológicamente en: superficial, nodular, 
micronodular, infiltrante, fibroepitelial, con diferenciación anexial, queratósico, basoescamoso, 
adenoideo, infundibuloquístico y morfeiforme (4). 
 
La cirugía convencional; la cual consiste en la resección quirúrgica de la lesión con márgenes amplios, 
la cirugía Micrográfica de Mohs y la electrofilguración con curetaje son las técnicas quirúrgicas más 
utilizadas para el manejo de CBC (3,4,6). El pronóstico dependerá del subtipo de CBC, considerándose 
a las variantes micronodular, morfeiforme, infiltrante, esclerosante y basoescamoso como las de mayor 
riesgo (2,4,6). 
 
El CEC es el segundo tipo más frecuente de cáncer de piel (20%). Se presenta mayormente en 
personas con fototipo tipo I y II con exposición prolongada a la luz solar (7,8,9). Está ampliamente 
relacionado con ocupaciones al aire libre, pacientes inmunosuprimidos como los trasplantados de 
órganos, infección por VPH (7,10,11) y en lesiones con inflamación crónica, ya sea heridas o cicatrices 
independientemente de la etiología. A este tipo de presentación se le denomina úlcera de Marjolin (12). 
 
El diagnóstico se realiza mediante biopsia de la lesión. A nivel histológico el CEC se divide en 4 
subtipos: convencional o clásico, células fusiformes, acantolítico y verrugoso (2,6). Típicamente se 
observa hiperqueratosis con paraqueratosis; proliferación irregular y anárquica decélulas espinosas 
con atipia celular dispuestas en mantos mal limitados que invaden la dermis. Las células afectan la 
unión dermo-epidérmica y presentan diferentes grados de diferenciación. Otros puntos importantes a 
estudiar son: la profundidad de la invasión y la presencia de invasión perineural (2,6). 
 
El tratamiento estándar del CEC es la cirugía convencional. Se deben considerar márgenes de 4 a 6 
mm en tumores de bajo riesgo y de 1 cm en tumores de alto riesgo con evaluación de márgenes 
postoperatorios para asegurar que esté libre de tumor antes realizar una reconstrucción con colgajo de 
piel en caso de ameritarlo (13,14,15,16). 
 
El carcinoma basoescamoso (CBE) es un tipo agresivo de CBC que ocupa el 1.5-2.7% de todos los 
cánceres de piel (17,18). No presenta manifestaciones clínicas distintas a las del resto de los CBC (19); 
son también neoformaciones papulares o nodulares translúcidas, levemente eritematosas, con 
telangiectasias en los bordes y muchas veces ulceradas (2,6). El CBE tiene predilección por cabeza y 
cuello, mayormente en región centro-facial, siendo la nariz el principal sitio afectado (19,20). 
 
El diagnóstico se realiza mediante biopsia de la lesión con estudio histológico, el cual representa todo 
un reto ya que comparte características del CBC y del CEC, así como la presencia de una zona de 
transición entre estos dos (2,6,21). Las áreas de CBC mostrarán pequeñas células basaloides, 
uniformes, con núcleos hipercromáticos, mitosis y la periferia en empalizada, así como retracción del 
estroma (2,6,22), Por otra parte, la zona de CEC se caracteriza por presentar células escamosas 
poligonales y eosinofílicas, queratinización citoplasmática y núcleos grandes con nucléolos 
prominentes, mitosis frecuentes y perlas de queratina (2,6,21). La zona de transición puede estar o no 
presente, pero si se encuentra estará rodeada por un estroma colagenoso con abundantes fibroblastos 
(19,21). 
 
El tratamiento de elección para el CBE es la escisión quirúrgica con márgenes amplios con un mínimo 
4-6 mm mientras no se encuentren en piel cabelluda, orejas, párpados, nariz y labios, y los tumores 
midan menos de 2 cm, o márgenes de más de 6 mm cuando se encuentran en las zonas anteriormente 
mencionadas o las lesiones midan más de 2 cm. La cirugía micrográfica de Mohs es una de las 
mejores opciones por la baja tasa de recurrencias en comparación con cirugía convencional, 
especialmente para lesiones de más de 2 cm (23,24). Otra opción puede ser la radioterapia, 
especialmente en recaídas. Se sugiere que este tipo agresivo de CBC no sea manejado con curetaje 
simple ni fulguración (19). 
 
El curso del CBE es más agresivo que la mayoría de los CBC. Cuenta con una tasa de recurrencia de 
hasta el 8.9% en comparación con el 0.5% de CBC no agresivos (20). De igual manera, presenta una 
tasa de metástasis del 5% de 0 a 30 años (19) comparada con 0.0028% de otros subtipos de CBC (25). 
La tasa de metástasis del CBE semeja a la del CEC de 2-5 mm de espesor, la cual también es del 5% 
(26). 
 
El BerEP4 es un anticuerpo monoclonal que reconoce un epítope de dos glicopolipéptidos presente en 
casi todas las células epiteliales humanas (27). Tiene especial sensibilidad por los carcinomas de todo 
el cuerpo. En la piel su comportamiento es distinto ya que no tiene afinidad por los queratinocitos, pero 
sí por los epitelios de las glándulas ecrinas y apocrinas, así como la región inferior del bulbo piloso. 
(27,28). En la actualidad es de gran utilidad para distinguir neoplasias provenientes de estas 
estructuras como el CBC y así facilitar su diferenciación con el CEC por presentar una sensibilidad de 
hasta el 100% para CBC (28). 
 
El Antígeno Epitelial de Membrana (EMA) es una proteína glucosilada que se expresa en la superficie 
de varios epitelios glandulares y sus neoplasias. En la piel normal se encuentra en todos los 
componentes de las glándulas sebáceas. Por lo anterior, constituye uno de los marcadores para el 
estudio de tumores con diferenciación sebácea de mayor relevancia (29). Sin embargo; aunque no se 
expresa en el epitelio escamoso normal, ha resultado positivo en CEC cutáneos (30,31). Este marcador 
resulta positivo al teñir de café la membrana y ocasionalmente el citoplasma celular, respetando así, el 
tejido circundante (32). Se desconoce claramente el motivo por el cual tiñe al CEC pero hay estudios 
que comprueban que hasta el 82.7% de estas neoplasias tiene positividad para EMA (30,31,32). Por 
otra parte, son poco específicos para el CBC, ya que el 100% de estos resultan negativos para la 
inmunomarcación con EMA (32,33). 
El Sindecan-1 es una molécula de adhesión celular que se expresa principalmente en la superficie de 
las células epiteliales adultas (34). Conforme los queratinocitos de la capa basal maduran, pierden sus 
conexiones con la dermis subyacente para poder estratificarse y eventualmente culminar su ciclo 
celular. Así mismo, los queratinocitos generan nuevas conexiones con las células adyacentes para 
continuar su ascenso por la epidermis (34,35). Estas interconexiones son posibles gracias a múltiples 
moléculas de adhesión como el Sindecan-1. Con lo anterior se puede entender que el Sindecan-1 se 
expresa débilmente en las células basales, intensamente en la superficie de las células del estrato 
espinoso y se encuentra ausente en las células superficiales diferenciadas (34,35,36,37). Estas bases 
moleculares nos ayudan a estudiar el comportamiento de tumores cutáneos y así reconocer por qué a 
menor expresión de Sindecan-1 mayor el crecimiento y la capacidad invasiva de un tumor (38). 
 
3. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prolectivo, transversal de bloques de parafina con 
muestras histológicas de piel obtenidas de pacientes con diagnóstico de CBE, CBC nodular y CEC 
convencional, del 1° de enero de 2015 al 1° de enero de 2018, mediante la búsqueda en la base de 
datos del Departamento de Dermatopatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. A cada 
una de las muestras se les realizó inmunomarcación con BerEP4, EMA y Sindecan-1. Dichos bloques 
debían tener suficiente tejido para realizar las 3 inmunotinciones. La inmunoexpresión fue reportada en 
cruces en base a la intensidad y porcentaje captado por la lesión; siendo (+) lo correspondiente al 0-
25% de la lesión, (++) al 25-50%, (+++) al 50-75% y (++++) al 75-100%. Las inmunotinciones fueron 
comparadas con controles para verificar su adecuada lectura; se utilizaron glándulas écrinas para 
BerEP4, glándulas sebáceas para EMA y epidermis para Sindecan-1. 
 
4. RESULTADOS 
 
Se analizaron 36 bloques; 12 correspondientes al grupo de CBC nodular, 12 con diagnóstico de CEC 
invasor convencional y 12 con diagnóstico de CBE. Del total de la muestra, 21 casos (58.33%) 
correspondieron a lesiones de pacientes masculinos y 15 casos (41.67%) a pacientes femeninos. La 
edad promedio fue de 74.6 años con un una edad mínima de 48 años y máxima de 94 años. La 
topografía más afectada fue cabeza y cuello en 29 casos (77.78%), dentro de la cual las mejillas 
ocuparon el primer lugar con 8 casos (22.22%), seguido de la nariz y la región auricular y periauricular 
con 7 (19.44%) y 5 (13.89%) casos, respectivamente. Otras zonas afectadas fueron las extremidades 
superiores en 4 casos (11.11%), tórax en 3 casos (8.33%) y piernas en uno de los casos (8.33%). 
 
En relación con los CBC nodulares todos los casos expresaron fuertemente BerEP4 con una intensidad 
de (++++), el EMA fue negativo en 9 de los casos (75%) y tuvo una expresión débil de menos del 25% 
en el resto de las muestras. En cuanto al Sindecan-1, los CBC nodulares expresaron la inmunotinción 
débilmente (+/++) en 11 de los casos (91.67%) y sólo un caso presentó una intensidad mayor de (+++) 
(Ver Figura 1). 
 
Por otra parte, el CEC invasor convencional fue negativo en todos los casosa la inmunotinción con 
BerEP4, y positivo a EMA con una intensidad de (+++/++++) en 7 casos (58.33%); sin embargo, en 
tumores mal diferenciados como fue el caso de las otras 5 muestras (41.67% del total de los CEC) el 
EMA tuvo una expresión débil de (+). El Sindecan-1 tuvo una expresión débil de (+/++) en todos los 
casos. 
 
Finalmente, los CBE fueron analizados en base al tipo de lesión observada, por lo que se dividieron en 
dos zonas, la zona con tumor de aspecto basaloide y la lesión escamosa. La zona basaloide tuvo una 
expresión fuerte (++++) de BerEP4 en el 83.33% de los casos, una captación débil (+) de EMA en el 
58.33% y una expresión de Sindecan-1 de (+++) en el 50% de los casos. La zona con aspecto 
escamoso fue negativa en el 100% de las muestras para BerEP4, el EMA fue positivo débil (+/++) en 
83.33% de los casos, al igual que el Sindecan-1 que tuvo los mismos resultados. Un hallazgo 
encontrado fue el de 2 muestras identificadas como CBE, las cuales estaban tan desdiferenciados que 
no tuvieron en ninguna zona captación para BerEP4 y EMA. 
 
5. DISCUSIÓN 
 
El cáncer de piel es el cáncer más prevalente a nivel mundial. Cerca del 90%de estos cánceres 
incluyen al CBC y el CEC. Sin bien la mortalidad de estos es relativamente baja, la morbilidad que 
comparten es verdaderamente preocupante. Lo anterior se asocia además de a un diagnóstico tardío, a 
malas decisiones terapéuticas en donde una de los resultados principales es la recurrencia. Por lo 
anterior es primordial realizar diagnósticos tempranos y precisos. 
 
El CBE es una neoplasia cutánea maligna que comparte características del CBC y el CEC. Para 
muchos autores es considerado un carcinoma difícil de clasificar dentro de los CBC ya que no sólo 
presenta la diferenciación escamosa, si no también comparte el curso agresivo del CEC (39). 
 
El diagnóstico confirmatorio del CBE es mediante histopatología; sin embargo, es complicado ya que 
presenta características de los otros dos tumores que no son siempre distinguibles, lo cual se traduce 
en un gran reto para poder emitir un diagnóstico histológico final. 
 
En nuestro estudio, las lesiones identificadas como CBE correspondieron a tumores que compartían 
una zona conformada por células basaloides de núcleos hipercromáticos, con mitosis variables y la 
periferia en empalizada. En algunas lesiones existía retracción del estroma. La otra zona del tumor 
presentaba células escamosas y eosinofílicas, queratinización citoplasmática con perlas de queratina y 
núcleos grandes con nucléolos prominentes. Nunca observamos una zona de transición de una región 
a otra como la descrita por Lopes de Faria en 1985 (21). 
 
En relación con las inmunotinciones, el BerEP4 tuvo una alta especificidad para los CBC nodulares y 
las zonas basaloides del CBE, esto coincide con lo reportado por otros autores en estudios anteriores 
(27,28,33). Sin embargo; dos de los CBE que presentaban un alto grado de desdiferenciación no 
captaron esta inmunomarcación probablemente por la pobre expresión de epítopes para BerEp4 
debido a la desnaturalización celular del tumor. Esto no había sido reportado en estudios en donde se 
utilizó BerEp4 para identificación de CBE (33). 
 
El EMA tuvo una importante expresión en los CEC, obteniendo una positividad en el 58.33% de las 
muestras; sin embargo, al igual que el BerEP4 en los tumores mal diferenciados como fue el caso de 2 
CBE y 5 CEC, no obtuvieron captación del inmunomarcaje probablemente por los motivos ya 
comentados. Tampoco este hallazgo había sido reportado por otros autores que utilizaron EMA para la 
identificación de CEC y CBE (33). El EMA fue negativo en todos los casos de CBC nodular y tuvo una 
captación débil difusa en los CBE; no tuvo predilección por la zona escamosa del tumor como era 
esperado. 
 
Finalmente, el Sindecan-1 tuvo un comportamiento semejante en todos los casos sin importar el tipo de 
tumor, esto representa una controversia en relación con lo reportado con Bayer-Garner y 
colaboradores, quienes pudieron demostrar que se pierde la expresión de Sindecan-1 conforme 
aumenta la agresividad del tumor en distintos subtipos de CBC (38), así como en el CEC (34), ya que 
en nuestro estudio no se observaron diferencias entre la expresión de esta inmunotinción. 
 
Como conclusión podemos reportar que el CBC nodular tiene una fuerte expresión de BerEP4 y nula 
para EMA, el CEC invasor convencional tiene una buena expresión de EMA y ninguna para BerEP4, 
siempre y cuando sea un tumor bien diferenciado, ya que en los casos de tumores desdiferenciados no 
hubo captación del EMA, y finalmente la zona basaloide del CBE tiene una alta afinidad por BerEP4, 
mientras que la zona escamosa del tumor no expresa esta inmunotinción, no así el EMA el cual tuvo 
una expresión débil difusa en todo el tumor y no se observó predilección por la zona escamosa del 
tumor como era esperado. La inmunoexpresión de BerEP4 y EMA en el CBE, CBC nodular y CEC 
puede ser una herramienta para hacer la diferencia histológica entre estos tres tumores y así realizar 
un diagnóstico final más certero. 
 
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7. FIGURAS Y TABLAS 
 
 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
FIGURA	
  1	
  
A)CARCINOMA	
  BASOESCAMOSO	
  EN	
  HYE	
  B)CARCINOMA	
  BASOESCAMOSO	
  TEÑIDO	
  CON	
  BEREP4	
  
C)CARCINOMA	
  BASOESCAMOSO	
  TEÑIDO	
  CON	
  EMA	
  D)CARCINOMA	
  BASOESCAMOSO	
  CON	
  SINDECAN-­‐1	
  
	
  
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