Influencia-de-la-infeccion-por-virus-de-hepatitis-C-en-la-actividad-de-la-enfermedad-y-el-dano-organico-acumulado-en-pacientes-con-lupus-eritematoso-generalizado

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN 
SALVADOR ZUBIRÁN 
 
“INFLUENCIA DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE HEPATITIS C EN LA 
ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Y EL DAÑO ORGÁNICO ACUMULADO EN 
PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO” 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA 
DR. ALEX MANUEL GONZÁLEZ CHAGOLLA 
 
TUTOR DE TESIS 
DR. EDUARDO CARRILLO MARAVILLA 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO 
ENERO 2019 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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''INFLUENCIA DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE HEPATITIS C EN LA 
ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Y EL DAÑO ORGÁNICO ACUMULADO EN 
PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO GENERALI~O" 
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INCMNSZ 
INSTITUTO NACIONAL 
DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICiÓN 
"DR. SALVADOR ZUBiRA'l" 
Dr. Ser io Po eSCClóN DE F"SENJ\NZA 
Director de Enseñanza del INCMNSZ ~I¿."~J,, F. 
d ¡ Medicina interna 
Dr.&!¿~ml~ 
Profesor Adscrito al Servicio de Medicina Interna del INCMNSZ 
Tutor de tesis 
Dr. Alex Manuel GOnzález Cha olla 
Residente de cuarto año de Medicina Interna del INCMNSZ 
	 3	
 
ÍNDICE 
 
 
 
1. Resumen……………………………………………………………………… 4 
 
2. Marco teórico………………………………………………………………… 5 
 
3. Planteamiento del problema……………………………………………… 7 
 
4. Justificación…………………………………………………………………. 8 
 
5. Objetivo……………………………………………………………………… 9 
 
6. Pacientes y métodos……………………………………………………….. 10 
 
7. Resultados……………………………………………………………………. 11 
 
8. Discusión…………………………………………………………………….. 15 
 
9. Conclusion………………………………………………………………….. 18 
 
10. Referencias………………………………………………………………...... 19 
 
 
 
 
 
 
 
	 4	
RESUMEN 
 
Introducción: Ciertas infecciones virales representan potenciales 
desencadenantes o agentes fisiopatogénicos de enfermedades 
autoinmunes como el lupus eritematoso generalizado (LEG). El papel que 
desempeñan las infecciones virales crónicas como la infección por el virus 
de hepatitis C (VHC) en la evolución de los procesos autoinmunes aún no 
está claro, aunque una interacción parece posible. 
Objetivo: Evaluar el grado de actividad, el daño crónico acumulado 
a órgano y la mortalidad en pacientes con LEG asociado a infección crónica 
por VHC en comparación con pacientes con LEG sin infección. 
 Material y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes 
atendidos en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
Salvador Zubirán de enero de 1993 y septiembre de 2017 con diagnóstico 
de LEG e infección por VHC comparados con controles con diagnóstico de 
LEG sin infección seleccionados al azar. Se determinó la actividad de la 
enfermedad de acuerdo al índice SLEDAI-2K y la media de SLEDAI-2K 
ajustado en cada visita médica. Para calcular el daño orgánico acumulado 
derivado de la enfermedad, se utilizó el puntaje SLICC/ACR-DI. 
Resultados: Fueron analizados 16 expedientes de pacientes con LEG 
infectados por VHC (12 mujeres y 4 hombres). La presencia de artritis, 
hipocomplementemia y positividad para anticuerpos antinucleares (ANAs) 
estuvieron presentes en el 100% de los pacientes. No hubo diferencias 
estadísticamente significativas en la frecuencia de cada una de las 
manifestaciones clínicas de LEG ni en las variables inmunológicas. Los 
pacientes infectados por VHC presentaron menor actividad de la 
enfermedad a lo largo del seguimiento determinada por el SLEDAI-2K 
ajustado en contraste con los pacientes no infectados (2.1 ± 1.6 vs 4.2 ± 
3.8 puntos, p=0.04). En cuanto a la evaluación del daño crónico a órgano 
acumulado no se encontraron diferencias significativas entre ambos 
grupos. Los pacientes con LEG e infección por VHC presentaron un mayor 
número de muertes en contraste con los pacientes no infectados (7/16 
[44%] vs 2/32 [6.2%], p=0.004) y una menor supervivencia en comparación 
con pacientes con LEG sin infección (201.70 +- 29.34 vs 286.76 +- 12.71 
meses, p=0.041). 
Conclusión: En este estudio retrospectivo con un número pequeño 
de pacientes se encontró que los pacientes con LEG infectados por VHC 
presentaron un menor grado de actividad del LEG en comparación con 
pacientes con LEG sin infección por VHC sin diferencias significativas en 
un daño cronico acumulado. Los pacientes con LEG e infección por VHC 
presentaron un mayor número de muertes y una menor supervivencia en 
comparación con el grupo control. 
 
 
	 5	
MARCO TEÓRICO 
 
Las enfermedades autoinmunes y las infecciones virales están 
estrechamente relacionadas. Las infecciones virales representan 
potenciales desencadenantes o agentes fisiopatogénicos de las 
enfermedades autoinmunes a través de diversos mecanismos que 
interactúan o modifican la respuesta inmune innata y adquirida, lo cual 
puede facilitar el desarrollo de autoinmunidad [1,2]. 
 
El lupus eritematoso generalizado (LEG) es una enfermedad crónica 
autoinmune y sistémica, asociada a una morbilidad y mortalidad 
significativas. Los pacientes con LEG presentan a menudo un número 
considerable de enfermedades hepáticas de origen no autoinmune de 
manera concomitante. Existe evidencia de un incremento en la 
susceptibilidad a ciertas enfermedades hepáticas en pacientes con LEG [3]. 
 
Ciertos virus han sido asociados a la patogénesis del LEG, dentro de 
los que se incluyen el virus de Epstein-Barr (VEB), Citomegalovirus (CMV), 
Parvovirus B19 y los herpes virus humanos (HHV-6), HHV-7 y HHV-8 [4-
8]. Estos agentes pueden incidir sobre los mecanismos de tolerancia 
inmunológica periférica y facilitar el desarrollo de patología autoinmune en 
individuos genéticamente susceptibles [9,10]. 
 
El virus de hepatitis C (VHC) es un virus de una sola cadena de ARN 
perteneciente a la familia Flaviviridae, con una variabilidad genómica 
extensa. La infección por este virus es un problema de salud pública debido 
a que representa una de las principales causas de hepatopatía crónica a 
nivel global [11,12]. Además, las personas infectadas por el virus presentan 
un riesgo incrementado de serias complicaciones hepáticas, como cirrosis 
y hepatocarcinoma, y menos frecuentemente, de manifestaciones 
extrahepáticas de origen autoinmune como resultado de una disregulación 
del sistema inmune debido al linfotropismo del VHC, dentro de las que se 
incluyen manifestaciones articulares y su asociación con criogloblulinemia 
y síndrome de Sjogren[13-16]. 
 
El papel que desempeñan las infecciones virales crónicas como la 
infección por VHC en la evolución de los procesos autoinmunes aún no 
está claro, aunque existe evidencia de que una interacción entre estas dos 
entidades parece posible. Son pocos los estudios que han evaluado la 
asociación del VHC con LEG, algunos de ellos sin encontrar alguna 
diferencia clínica o inmunológica significativa [17,18]. Por su parte Ramos-
Casals y cols reportaron en una cohorte de pacientes españoles con LEG e 
infección por VHC una disminución en la frecuencia de lesiones cutáneas 
	 6	
y menores títulos de anticuerpos anti-DNAdc, pero mayor 
hipocomplementemia [19]. 
 
Laactividad de la enfermedad en el contexto de las enfermedades 
autoinmunes puede ser definida como las manifestaciones reversibles de 
un proceso inflamatorio subyacente, y constituye un reflejo del tipo y 
gravedad de daño orgánico en cada punto del tiempo de evolución. La 
capacidad para evaluar el grado de actividad de la enfermedad en un 
paciente con LEG es de suma importancia, ya que muchas decisiones 
terapéuticas dependen de la precisión del juicio clínico del médico acerca 
de la actividad de la enfermedad. El índice de actividad de la Enfermedad 
para Lupus Eritematoso Generalizado 2000 (SLEDAI-2K, por sus siglas en 
inglés) es un índice validado capaz de medir la actividad de la enfermedad 
en un momento determinado, utilizado de manera satisfactoria tanto en la 
práctica clínica como en estudios de investigación [20]. La media ajustada 
de SLEDAI-2K (MAS), independientemente de la variabilidad del SLEDAI-
2K, es un predictor importante de desenlaces mayores en LEG, tales como 
supervivencia, la presencia de daño a órgano acumulado y el desarrollo de 
la enfermedad coronaria [21]. 
 
El puntaje desarrollado por las Clínicas Colaboradoras 
Internacionales en Lupus Sistémico y el Colegio Americano de 
Reumatología(SLICC/ACR-DI, por sus siglas en inglés), es una escala 
validada que traduce el daño a órgano acumulado en pacientes con LEG 
como un signo de pobre pronostico y predictor de mortalidad [22]. 
 
La influencia de la infección por VHC en el curso del LEG, 
concretamente, en la actividad de la enfermedad y en el desarrollo de daño 
a órgano acumulado, no ha sido evaluado con precisión, lo cual representó 
el objetivo del presente protocolo de tesis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 7	
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Existe evidencia que la infección crónica por VHC en pacientes con 
LEG conlleva a un mayor grado de actividad y por ende peores desenlaces 
en la evolución de su enfermedad; concretamente, mayor desarrollo de 
daño acumulado a órgano y mayor mortalidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 8	
JUSTIFICACIÓN 
 
Tanto la infección provocada por VHC como el LEG son 
padecimientos que pueden comprometer gravemente la salud de quienes 
las padecen, con pérdida de la calidad de vida y altos costos en servicios 
de salud. 
La infección por VHC en pacientes con LEG es un tema poco 
estudiado hasta la actualidad con apenas algunas series de casos 
reportadas. El desarrollo de infecciones virales crónicas, concretamente la 
infección por VHC, es un escenario atractivo para entender el papel que 
desempeñan las infecciones virales crónicas en el curso de las 
enfermedades autoinmunes, como el LEG. 
Al ser el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador 
Zubirán un centro de referencia para atención de pacientes con LEG así 
como infectados por VHC, se espera encontrar un número considerable de 
pacientes con infección concomitante por VHC que permita describir dicha 
asociación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 9	
OBJETIVO 
 
Evaluar el grado de actividad, el daño crónico a órgano acumulado y 
la mortalidad en pacientes con LEG asociado a infección crónica por VHC, 
en comparación con pacientes con LEG sin infección. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 10	
PACIENTES Y MÉTODOS 
 
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Se incluyeron 
pacientes con diagnóstico de LEG con base en los criterios revisados de 
clasificación del Colegio Americano de Reumatología de 1997 y que además 
contaran con la presencia de anticuerpos anti-VHC positivos por medio de 
una prueba de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzima (ELISA) más 
una prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) positiva para VHC, 
que hayan sido atendidos en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y 
Nutrición “Salvador Zubirán”, entre enero de 1993 y septiembre de 2017. 
Los controles fueron pacientes con diagnóstico de LEG seleccionados al 
azar, en una relación 2:1. 
 
Se determinó la actividad de la enfermedad de acuerdo al índice 
SLEDAI-2K en cada visita médica. Se calculó la media de SLEDAI-2K 
ajustado (MAS) como el equivalente al área bajo la curva del SLEDAI-2K a 
través del tiempo. Las siguientes notaciones son utilizadas aquí: Xi es el 
valor del SLEDAI-2K en la visita i, Ẍ los valores promedio de SLEDAI-2K en 
un intervalo de tiempo, ti es la duración en tiempo entre las visitas de i-1, 
ṫ es la media de tiempo, y n es el número de visitas en el intervalo. 
MAS se define como: 
MAS= 
Para calcular el daño orgánico acumulado derivado de la 
enfermedad, se utilizó el puntaje SLICC/ACR-DI. Se estudiaron factores 
relevantes a lo largo del seguimiento. Las variables registradas para cada 
sujeto incluyeron características demográficas, historia de actividad de 
LEG, parámetros inmunológicos (anticuerpos anti-nucleares y anti-
DNAdc), genotipo de VHC y tratamiento inmunosupresor previo. Asimismo, 
se definió hipocomplementemia (C3 <87 mg/dl o C4 <19 mg/dl por 
nefelometría) como una variable dicotómica. 
 
Análisis estadístico 
Los resultados fueron expresados en términos de media y error 
estándar de la media (EEM). Se realizó comparación entre dos grupos 
mediante T de student para variables cuantitativas y Chi cuadrada para 
variables categòricas. Se realizó un análisis de sobrevida de Kaplan y Meyer 
y se analizó mediante la prueba log-rank. Se consideró significativa una p 
< 0.05. El análisis estadístico se realizó con ayuda del programa SPSS 
(Chicago, Illinois, USA) version 21. 
 
 
	 11	
RESULTADOS 
 
Se encontraron un total de 20 pacientes con LEG y presencia de 
anticuerpos para VHC, de los cuales 2 fueron excluidos al resultar con una 
PCR negativa para VHC (falsos positivos) y a otros 2 no se les realizó 
determinación de la carga viral por PCR, por lo que se obtuvo una muestra 
final de 16 pacientes que fueron comparados con controles escogidos al 
azar, en una relación 2:1. De los 16 pacientes con LEG infectados por VHC, 
12 fueron mujeres (75%). Los posibles factores de transmisión para el VHC 
se lograron identificar en los 16 pacientes; específicamene,el antecedente 
de transfusión sanguínea previa al año 1992 se encontró en el 100% de los 
casos. 
Las características clínicas, inmunológicas y serológicas de los 
pacientes con LEG e infección por VHC documentada por PCR se muestran 
en la Tabla 1. La presencia de artritis, hipocomplementemia y positividad 
para ANAs (solo en dos pacientes no se recabo el resultado), estuvieron 
presentes en el 100% de los pacientes, con una proporción variable en la 
presentación de otras manifestaciones de LEG. 
 
 
Paciente/Sexo/ 
Edad al Dx 
 
Criterios de LEG 
 
Titulos ANAs 
 
Anti-
DNAdc 
 
Hipocomp 
1 / M / 43 Art, Hem 1:160 MG + + 
2 / H / 31 Art, EM, Fs, Ren ND ND + 
3 / M / 10 Art, EM, UO, Ser, Hem ND ND + 
4 / M / 22 Art, Fs, Hem 1:320 Homog - + 
5/ M / 39 Art, Hem, Neur 1:160 Homog + + 
6 / H / 23 Art, Renal, Ser, Hem 1:2,560 Homog + + 
7 / M / 21 Art, Ser, Hem 1:2,560 MG + + 
8 / M / 26 Art, Hem 1:160 MG - + 
9 / H / 15 Art, Renal 1:160 MG + + 
10 / M / 55 Art, EM, Fs, UO 1;2,560 Homog - + 
11 / M / 53 Art, EM, Fs, Ren, Ser 1:80 MG + + 
12 / M / 31 Art, EM, FS, UO, Ren 1:160 Homog + + 
13 / H / 36 Art, UO, Ren 1:2560 MG + + 
14 / M / 27 Art, Fs 1:320 Homog + + 
15 / M / 57 Art, EM 1:160 MG + + 
16 / M / 26 Art, EM, Fs 1:5120 MF + + 
 
Tabla 1. Características clínicas, inmunológicas y serológicas de los 
pacientes con lupus eritematoso generalizado (LEG) con infección por virus 
de hepatitis C (VHC) documentada por reacción en cadena de polimerasa 
(PCR). 
 
ANAs: anticuerpos antinucleares; Hipocomp: hipocomplementemia, 
Art: actividad articular; EM: eritema malar; FS: fotosensibilidad; ED: 
	 12	
eritema discoide; Ren: actividad renal; UO: úlceras orales; Ser: serositis; 
Neur: actividad neurológica; Hem: actividad hematológica; anti-DNAdc:anticuerpos anti-DNA de doble cadena. 
*Actividad renal incluye la presencia de proteinuria (>500 mg/dL o 
3+ en tira reactiva) o cilindros eritrocitarios excluyendo infección, litiasis u 
otras causas. 
*Serositis incluye pleuritis o derrame pleural, pericarditis o derrame 
pericárdico 
*Actividad hematológica incluye la presencia de anemia hemolítica o 
leucopenia (<4000/mm3) o linfopenia (<1500 mm3) o trombocitopenia 
(<100,000 mm3) 
 
Al realizar la comparación con un grupo control, encontramos que la 
media de edad al diagnóstico de LEG para pacientes sin infección por VHC 
fue discretamente menor en comparación a los pacientes con LEG 
infectados por VHC, aunque sin una significancia estadística (26.2 ± 1.0 
vs 31.2 ± 4.2 años, p= 0.16 ). 
 
Los pacientes con LEG e infección por VHC presentaron un mayor 
número de muertes en contraste con los pacientes no infectados (7/16 
[44%] vs 2/32 [6.2%], p=0.004) (Tabla 2). 
 
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia 
de cada una de las manifestaciones clínicas de LEG ni en las variables 
inmunológicas. En cuanto al tratamiento inmunosupresor, no se encontró 
una diferencia significativa entre ambos grupos. Cabe señalar que aunque 
todos los pacientes recibieron tratamiento a base de esteroide, no se 
estudió una relación entre la dosis acumulada y el grado de afección 
hepática o replicación viral. 
 
Los pacientes infectados por VHC presentaron menor actividad de la 
enfermedad a lo largo del seguimiento determinada por el SLEDAI-2K 
ajustado en contraste con los pacientes no infectados (2.1 ± 1.6 vs 4.2 ± 
3.8 puntos, p=0.04). 
 
En cuanto a la evaluación del daño crónico a órgano acumulado 
derivado de la enfermedad determinado por el índice SLICC/ACR-DI, no se 
encontraron diferencias significativas entre ambos grupo (1.25 ± 0.4vs 1.38 
± 0.28, p= 0.8). 
 
A siete de los pacientes infectados por VHC se les realizó biopsia 
hepática durante su seguimiento, en donde se reportaron cambios por 
hepatopatía por VHC con diferentes grados de fibrosis. Asimismo, a tres 
pacientes del mismo grupo se les realizó además una biopsia renal donde 
	 13	
se reportó algún tipo de nefropatía lúpica. En ningún paciente se 
documentó glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a VHC. 
 
 
 
Variables 
Pacientes con LEG con 
infección por VHC (n=16) 
Pacientes con LEG 
sin infección por VHC 
(n=32) p 
Sexo femenino 12/16 (75%) 28 /32 (87.5%) 0.41 
Edad al diagnóstico de LEG 32.1 ± 3.5 24.8 ± 2.2 0.076 
Muertes 7/16 (44%) 2/32 (6.2%) 0.004 
Edad al reclutamiento 51.4 ± 3.4 35.5 ± 2.1 <0.001 
Manifestaciones de LEG 
Artritis 16/16 (100%) 26/32 (81.3%) 0.16 
Úlceras orales 3/16 (19%) 7/32 (22%) 1 
Actividad mucocutánea 10/16 (63%) 25/32 (78%) 0.31 
 Eritema malar 7/16 (44%) 16/32 (50%) 0.46 
 Eritema discoide 1/16 (6%) 0/32 1 
 Fotosensibilidad 7/16 (44%) 15/32 (47%) 0.760 
Actividad renal 8/16 (50%) 20/32 (62.5%) 0.41 
Enfermedad renal crónica 
en terapia sustitutiva renal 1/16 (6.3%) 4/32 (12.5%) 0.65 
Serositis 6/16 (37.5%) 6/32 (18.8%) 0.18 
Anemia hemolítica autoinmune 2/16 (12.5%) 6/18.8%) 0.7 
Trombocitopenia inmune 4/16 (25%) 14/32 (43.8%) 0.21 
Actividad neurológica 1/16 (6.3%) 2/32 (6.3%) 1 
Vasculitis 1/16 (6.3%) 5/32 (15.6%) 0.65 
Complemento bajo 11/16 (68.8%) 23/32 (71.9%) 0.65 
Anticuerpos antinucleares (IFI) 12/12 (100%) 28/29 (96.6%) 1 
Patrón ANAs 
 Homogéneo 5/12 (41.7%) 12/29 (41.4%) 
0.081 
 Moteado grueso 6/12 (50%) 6/29 (20.7%) 
 Moteado fino 1/12 (8.3%) 11/29 (37.9%) 
Anti-DNAdc 14/15 (93%) 28/32 (88%) 1 
Tratamiento 
 Prednisona 16/16 (100%) 31/32 (97%) 1 
 Mofetil micofenolato 1/16 (6.3%) 8/32 (25%) 0.24 
 Hidroxicloroquina 8/16 (50%) 22/32 (69%) 0.21 
 Azatioprina 7/16 (44%) 14/32 (43.8%) 1 
 Ciclofosfamida 3/16 (19%) 25/32 (78%) 0.058 
 
Tabla 2. Manifestaciones clínicas, inmunológicas y terapia 
inmunosupresora utilizada en pacientes con LEG con y sin infección por 
VHC. 
 
 
 
 
 
 
 
	 14	
Los pacientes con LEG e infección por VHC presentaron una menor 
supervivencia en comparación con pacientes con LEG sin infección (201.70 
+- 29.34 vs 286.76 +- 12.71 meses, p=0.041) Figura 1. 
0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0
0
5 0
1 0 0
T ie m p o (m e s e s )
P
o
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p
e
rv
iv
e
n
c
ia
 (
%
)
V H C
N o V H C
 
 
Tres pacientes recibieron tratamiento para la infección por VHC a 
base de interferón más ribavirina. En uno de ellos se suspendió el esquema 
a las cuatro semanas por el desarrollo de citopenias graves; en otro se 
documentó recaída virológica a los 6 meses y otro más completó el esquema 
de tratamiento por un año sin respuesta virológica. En ningún paciente se 
registró una exacerbación de LEG asociado al tratamiento para VHC. 
Finalmente, seis de los pacientes (37.5%) desarrollaron cirrosis hepática 
durante su seguimiento, cinco de los cuales fallecieron. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 15	
DISCUSIÓN 
 
Ciertos microorganismos patógenos han sido propuestos como un 
enlace entre la predisposición genética y la fisiopatogenia de las 
enfermedades autoinmunes. Esta hipótesis se apoya en estudios 
epidemiológicos que han demostrado una asociación entre ciertos 
patógenos específicos con una amplia gama de enfermedades autoinmunes 
[2]. 
 
Se puede intuir que algunos microorganismos, entre ellos los virus, 
son candidatos a empeorar las enfermedades autoinmunes, ya que las 
infecciones comúnmente inducen fuertes respuestas inflamatorias en 
varios órganos. Esto se lleva a cabo a través de diversos mecanismos, como 
la liberación de autoantígenos secuestrados y la creación de gradientes de 
quimiocinas que siguen a la infección en uno o varios sitios, mismos que 
desencadenan una respuesta inmune exacerbada. 
 
En un estudio reciente que incluyó 5018 pacientes con LEG se 
demostró una proporción significativamente mayor de infección por VHC 
en comparación con sujetos sin LEG pareados por edad y sexo (1.06 vs 
0.39%, p < 0.001) [23]. Sin embargo, la asociación epidemiológica directa 
entre infecciones microbianas y diversos trastornos autoinmunes aún 
permanece incierta, como es el caso de la infección crónica por VHC y 
enfermedades autoinmunes sistémicas como LEG. 
 
En el presente estudio, se planteó definir si el VHC conlleva a un 
mayor grado de actividad y daño orgánico acumulado y por ende peores 
desenlaces en la evolución de la enfermedad en los pacientes con LEG, 
basados en el principio de que el VHC puede desencadenar defectos en los 
mecanismos de inmunoregulación. En nuestro estudio sin embargo, los 
pacientes infectados por VHC presentaron un menor grado de actividad de 
LEG y una mayor supervivencia. 
 
La llamada “hipótesis de la higiene” postulada por varios autores en 
base a sistemas experimentales, apoya que la infección e inflamación 
producida por diversos microorganismos entre ellos los virus, realizan un 
mecanismo de protección en lugar de inducir o acelerar los procesos 
autoinmunes. Por ejemplo, la evidencia epidemiológica indica que hay un 
alarmante aumento de las enfermedades autoinmunes en las últimas tres 
décadas en América del Norte y Europa, lo que se cree está vinculado a 
una mejor situación socioeconómica, mayor higiene y más específicamente 
a la reducción de la exposición microbiana de los niños, como un resultado 
de estilos de vida occidentalizados [24-26]. En este sentido, a nivel 
fisiopatológico, una infección viral puede polarizar la respuesta inmune 
	 16	
Th1 hacia Th2, incrementar la frecuenta de células T reguladoras y facilitar 
la apoptosis de células T autorreactivas. Asimismo, se sabe que el 
encuentro repetido con estímulos antigénicos fuertes conduce a la rápida 
atenuación de la respuesta inmune una vez que el antígeno ha sido 
eliminado [25]. 
 
Por último, no se sabe si la hepatopatía crónica puede incidir sobre 
las manifestaciones graves de LEG, similar a como se ha reportado en 
pacientescon enfermedad renal crónica terminal. De igual manera, el 
tratamiento antiviral podría impactar en la historia natural de la 
enfermedad. Sin embargo, hacen falta estudios que corroboren dichas 
hipótesis. La disminución en la supervivencia que encontramos en los 
pacientes con LEG e infección por VHC, parece ser explicado por las 
complicaciones derivadas de la hepatopatía crónica puesto que 5 de 7 
pacientes con cirrosis fallecieron. 
 
No encontramos diferencias significativas en cuanto a las variables 
clínicas e inmunológicas entre los pacientes con LEG con y sin infección 
por VHC. Esto concuerda con lo reportado por Perlemuter y cols quienes 
estudiaron a 13 pacientes con LEG con una PCR positiva para VHC, sin 
encontrar diferencias significativas en la prevalencia de manifestaciones 
clínicas e inmunológicas en comparaciòn con pacientes no infectados. Sin 
embargo no se evaluó actividad ni supervivencia [17]. 
 
Aunque un fenómeno de causa-efecto falta por ser demostrado, como 
se ha mencionado previamente, existen reportes de infección por VHC que 
coinciden con ciertas enfermedades autoinmunes entre ellas LEG [11,29]. 
En nuestro estudio se presentaron 9 de 16 casos con historia de 
transfusión sanguínea previa al diagnóstico de LEG con un intervalo de 1 
hasta 28 años. Sin embargo, la relación causal entre la infección por VHC 
y el inicio de autoinmunidad clínicamente relevante sigue siendo un tema 
de debate. 
 
Nuestro estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, se 
trata de un estudio retrospectivo confinado a un solo centro, con un 
número pequeño de sujetos y una población poco heterogénea. En segundo 
lugar, se determinó la actividad de la enfermedad de acuerdo al índice 
SLEDAI-2k ajustado; sin embargo, dado el número limitado de pacientes, 
no se tomó en cuenta la actividad de la enfermedad en diferentes 
momentos del seguimiento ni se tomó en cuenta el número de 
exacerbaciones de la enfermedad. 
 
Dentro de las fortalezas del estudio, para nuestro conocimiento, este 
es el primer estudio donde se determina la actividad de la enfermedad y el 
	 17	
daño acumulado en pacientes con VHC en contraste con los no infectados. 
Además se tomaron en cuenta manifestaciones de la enfermedad no 
contenidas en los criterios de clasificación. 
 
Se requiere realizar más estudios sobre LEG y otras patologías 
autoinmunes para elucidar la contribución de las infecciones virales 
crónicas tales como VHC en el desarrollo de la autoinmunidad y 
determinar el impacto en su evolución clínica y mecanismos subyacentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 18	
CONCLUSIÓN 
 
En este estudio retrospectivo con un número pequeño de pacientes 
se encontró que los pacientes con LEG infectados por VHC presentaron un 
menor grado de actividad del LEG en comparación con pacientes con LEG 
sin infección por VHC sin diferencias significativas en un daño cronico 
acumulado. Los pacientes con LEG e infección por VHC presentaron un 
mayor número de muertes y una menor supervivencia en comparación con 
el grupo control. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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