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58 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA Sistema de Universidad Abierta y Educación a Distancia “Intervención en la autoestima en niños que presentan Déficit de Atención con Hiperactividad en la CDMX”. Reporte de Práctica de Servicio PARA OBTENER EL TÍTULO DE: LICENCIADA EN PSICOLOGÍA P R E S E N T A : Jenny Martínez Guzmán Los Reyes Iztacala Tlalnepantla, Estado de México, 14 de Diciembre de 2017 Manuscrito Recepcional Programa de Profundización en Psicología Clínica Director: Dra. Helena Romero Romero Dictaminador: Lic. Miguel Angel Hernández Balderas UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 AGRADECIMIENTOS A mi padre celestial, por darme la oportunidad de vivir y tener salud para dar paso a un logro más en mi vida y no me dejaste flaquear ni perder la fe en los momentos difíciles. A mis padres, no tengo palabras para agradecerles su apoyo y comprensión en los momentos difíciles, gracias por confiar en mí y fomentar mi deseo de superación, por compartir mis fracasos y alegrías; siempre recibiendo de ustedes una palabra de aliento que me da fuerzas para seguir. Hoy que he logrado alcanzar una de mis metas me dispongo a conquistar otras más y a ustedes les debo este logro y con ustedes lo comparto con mucho amor. A mi hermana y mi sobrino Nahum por ser mi inspiración de estudiar esta bonita e interesante carrera y por todo el apoyo y cariño que me han brindado. A Edgar García León por apoyarme en todos los aspectos a lo largo de la licenciatura, por brindarme su hombro para apoyarme en el cuando creí que no podía seguir, por todas las palabras de aliento que me brindaste y por confiar en mí. A la Facultad de Estudios Superiores FES-Iztacala, por brindarme la oportunidad de ser parte de ellas y formarme profesionalmente. A mis profesores por compartirme sus conocimientos, estar atentos a mis dudas, retroalimentar cada trabajo e incentivarme a seguir adelante. A mi directora de Manuscrito Recepcional la Dr. Helena Romero Romero y a mi Dictaminador el Lic. Miguel Ángel Hernández Balderas por guiarme durante todo el proceso del proyecto hasta concluir con éxito mi reporte de experiencia profesional. A mis compañeras y amigas de toda la licenciatura Alexandra Villarreal y Ana Cecilia Carranza, por todo el apoyo que me han brindado, por sus consejos, puntos de vista, corregirme con cariño y permitirme aprender de ustedes. Gracias porque estuvieron ahí en los buenos y malos momentos. 3 INTERVENCIÓN EN LA AUTOESTIMA EN NIÑOS QUE PRESENTAN DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD EN LA CDMX. RESUMEN El presente reporte de experiencia profesional, tiene como objetivo evaluar la eficacia de un programa de intervención desde un enfoque Cognitivo-Conductual con el fin de mejorar la autoestima en niños con Trastorno de déficit de atención con hiperactividad y modificar los estilos y prácticas de crianza en las madres de familia de la CDMX. La población estuvo conformada por dos madres de familia con sus respectivos hijos. Como instrumentos se utilizaron: Carta de Consentimiento Informado, Entrevista Semiestructurada de aspectos psicosociales y el Inventario de Prácticas de Crianza, en las madres de familia y en los niños el Cuestionario de Autoestima Coopersmith y Cuestionario de Patrones de Autoridad Parental. La información recabada por medio de los instrumentos de evaluación, se analizó utilizando el programa Microsoft Excel y presentando los resultados de forma cuantitativa, los cuales muestran una mejoría notable en la autoestima en los niños participantes, ya que las madres de familia disminuyeron considerablemente las dimensiones de Castigo y Ganancias Materiales y aumentaron las dimensiones de Interacción Social, Normas, Ganancias Sociales y Límites; en donde los niños las ubican en un Estilo Democrático; siendo efectivo en el estilo de crianza entre las madres y sus hijos. Por lo tanto, se puede confirmar que el taller fue exitoso al disminuir los comportamientos disruptivos en los niños con (TDAH) y aumentar los comportamientos autocontrolados. PALABRAS CLAVE: TDAH, Autoestima, Prácticas de Crianza, Estilos parentales, Intervención Cognitivo-Conductual. ABSTRACT The present report of professional experience, aims to evaluate the effectiveness of an intervention program from a Cognitive-behavioral approach in order to improve self- esteem in children with attention deficit hyperactivity disorder and modify parenting styles and practices in the mothers of the CDMX family. The population consisted of two mothers with their children. The following instruments are used: Informed Consent Letter, Semi-structured Interview of Psychosocial Aspects and the Inventory of Foster Practices, in Mothers of Family and Children, The Coopersmith Self-Esteem Questionnaire and Paternal Authority Patterns Questionnaire. The information gathered by means of the evaluation instruments was analyzed using the Microsoft Excel program and presenting the results in a quantitative way, which show a remarkable improvement in the self-esteem in the participating children, which the mothers of the family decreased in the dimensions of Punishment and Material Profits and increase in the dimensions of Social Interaction, Norms, Social Profits and Limits; where the children are placing in a Democratic Style; being effective in the parenting style between mothers and their children. Therefore, it can be confirmed that the workshop was successful in reducing disruptive behaviors in children with ADHD and increasing self-controlled behaviors. 4 KEYWORDS: ADHD, Self-esteem, Parenting practices, Parental styles, Cognitive- Behavioral Intervention 5 ÍNDICE Introducción Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)…………….………….. 6-13 Autoestima…………………………………………………….…………………..………13-20 Estilos y Prácticas Parentales……………………………………….………………… 20-23 Justificación…………………………………………………………………………….…… 24 Objetivo General…………………………………………………………...………………..24 Objetivos Específicos…………………………………………………..…………...…..24-25 Informe de Práctica Participantes…………………………………………………………..……………………25 Criterios de inclusión…………………………………………….……..………….………25 Criterios de Exclusión……………………………………………….…………………….25 Instrumentos……………………………………………………….………………….……26 Procedimiento………………………………………………………….………….……26-28 Análisis de resultados……………………………………………………………....……..29 Resultados Desarrollo de la Práctica………………………….…………………………………..29-39 Conclusiones…..................................................................................................39-42 Referencia……………………………………………………………………..………43-47 Apéndices………………………………………………………….……………..….48-133 6 Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) Macià (2012), señala que las primeras reseñas del Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), surgen en el año de 1902, donde los británicos George Stilly Alfred Tredgold publican en el Royal Medical School que cuarenta y tres niños que llegaron a consulta tenían dificultades para mantener la atención, creyendo que tenían un defecto en el control moral al no poder controlar sus acciones para seguir normas. Posteriormente en Estados Unidos en los años 1917 y 1918, hubo un brote de encefalitis epidémica por influenza, en los niños sobrevivientes se observó cómo secuelas un cuadro caracterizado por deficiencia intelectual, hiperactividad e impulsividad, similar a lo descrito por Still. A partir de esto comenzaron a estudiarse las secuelas conductuales de otras lesiones cerebrales como las perinatales, infecciosas, por intoxicación con plomo, epilepsia o traumatismo cerebral, por lo que en la década de 1930 a 1940 cobró ímpetu el concepto “síndrome del daño cerebral”. En los años 1950 y 1960 se utilizaron los términos “daño cerebral mínimo” y luego “disfunción cerebral mínima”, ya que había niños en los que no era posible localizar un precedente claro de daño cerebral; pero con consecuencias clínicas evidentes. Similarmente al desarrollo de estos conceptos en 1950 se hablaba del “trastorno hiperkinético impulsivo”, que más tarde pasó a llamarse “síndrome hipercinético”; y en la década del 60’ se describe el “síndrome del niño hiperactivo”. Durante esta misma época, la atención por parte de los investigadores se centra en el síntoma más evidente, la hiperactividad; y en 1968 el DSM II describe la “reacción hipercinética de la infancia” como un trastorno evolutivo benigno caracterizado por exceso de actividad, inquietud, distracitibilidad, y poca capacidad de atención, especialmente en niños pequeños, que generalmente disminuía al llegar a la adolescencia; por lo que muchos pacientes con TDAH dejaban de recibir medicina, sin considerar los aspectos atencionales y las consecuencias de no ser tratada (Macià, 2012). En los años 70’ algunos autores indicaron que la principal peculiaridad del trastorno eran los problemas en la atención sostenida y el control de los impulsos, con una hiperactividad que se desprendería de estos aspectos. Así, los primeros manuales diagnósticos estadísticos de los desórdenes mentales (DSM) en su tercera edición (1980), otorgan el nombre al trastorno bajo el concepto de “desorden por déficit de atención”. Para la década de 1980, el TDAH era el trastorno psiquiátrico más estudiado, y el DSM- III cambia el nombre “reacción hipercinética de la infancia” por “trastorno por déficit atencional (con o sin hiperactividad), poniendo más énfasis e interés en la inatención y la impulsividad. En los 90’, hubo avances en la neuroimagen y la genética del TDAH que apoyaban aún más su origen biológico; se describió el TDAH en adultos y desde el DSM-IV (1994), el síndrome se llama “trastorno por déficit de atención e hiperactividad” (TDAH) (Macià, 2012). Veronica Texto escrito a máquina Introducción 7 El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), es un trastorno del neurodesarrollo que generalmente tiene su inicio en la infancia y que puede perdurar en la edad adulta, teniendo como características la inatención (distracción y períodos de atención breve), hiperactividad (inquietud motora) y comportamiento impulsivo (inestabilidad emocional y conductas impulsivas); dificultando el desarrollo social, emocional y cognitivo de la persona que lo padece (Ruiz y Sauceda, 2012). El Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5; Asociación Americana de Psiquiatría, 2014), indican los siguientes criterios diagnósticos para el Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad. A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2): 1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (17 y más años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas. a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión). b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada). c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente). d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad). e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos). f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos). g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil). 8 h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados). i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas). 2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales: Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas. a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento. b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar). c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.) d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas. e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos). f. Con frecuencia habla excesivamente. g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación). h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola). i. Con frecuenciainterrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros). B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años. C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades). D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos. E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la 9 esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias). Especificar si: -Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses. -Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 (inatención) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses. -Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses. Especificar si: En remisión parcial: Cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se han cumplido durante los últimos 6 meses, y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento social, académico o laboral. Especificar la gravedad actual: -Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios para el diagnóstico, y los síntomas sólo producen deterioro mínimo del funcionamiento social o laboral. -Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve” y “grave”. -Grave: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves, o los síntomas producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral. La Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM, dirigida por Sauceda (2014), indica que en la actualidad la prevalencia mundial del TDAH es aproximadamente de 5% en la niñez y de 2.5% en la edad adulta, con niveles más altos en el mundo desarrollado, por lo cual se determinan que es un trastorno que persiste a lo largo de la vida convirtiéndose en un problema que requiera atención por parte de un profesional de la salud. Esta cifras varían por país, región y por los criterios diagnósticos empleados. En México el porcentaje de niños padecen TDAH coincide con la prevalencia mundial; siendo la primera causa de atención en el sector de psiquiatría, con el 44% de incidencia, con respecto al resto de los trastornos en la niñez. Los niños a menudo presentan problemas conductuales desde el nacimiento, pero es hasta los 4 años cuando los padres lo consideran como un problema que requiera atención por parte de un profesional, debido a que en la edad escolar es cuando los niños deben desarrollar sus habilidades de adaptación a un contexto distinto, que les demandará el desarrollo de capacidades académicas y sociales, es por ello que 10 en esta etapa se hace más evidente la presencia del TDAH y al llegar a la edad de los 10 años se muestra frecuentemente el fracaso escolar (Macià, 2012). En cuanto a género, algunos autores indican que es más frecuente que se presente este trastorno en los varones con una diferencia de 2:1; debido a que en las niñas los síntomas de hiperactividad y conductas son más tolerables que en los niños y por esta situación los padres no creen necesario un diagnóstico. Así pues, las niñas tienden a presentar mayor inatención, sin embargo, muestran una menor presencia de trastornos del aprendizaje y mejores habilidades en la capacidad lectora y los niños muestran mayor hiperactividad-impulsividad y comportamientos disruptivos (Macià, 2012). Portela, Carbonell, Hechavarría y Jacas (2016), indican que el TDAH, resulta de una combinación de varios factores como: 1) Factores hereditarios; siendo el 80% de probabilidad. 2) Factores biológicos adquiridos durante los períodos: a) Prenatal: consumo de tabaco, alcohol, determinados fármacos (como las benzodiazepinas, anticonvulsivantes), altos niveles de la hormona tiroidea (de la madre), infecciones, insuficiencia placentaria, toxemia, preeclampsia, desnutrición. b) Perinatal: hipoxia en el feto, mal uso y administración de sedantes en la madre al momento del parto, uso deficiente de fórceps, expulsión demasiado rápida, sufrimiento fetal y/o práctica de cesárea, prematuridad o bajo peso al nacimiento, alteraciones cerebrales, como la encefalitis o los traumatismos que afectan a la corteza prefrontal, e hipoglucemia. 3) Factores psicosociales y ambientales: baja situación socioeconómica o el estrés psicosocial de la familia. 4) Factores neuroquímicos y neuroanatómicos: déficit en la acción reguladora inhibitoria de neurotransmisores, como la dopamina y norepinefrina, en la corteza prefrontal y el cuerpo estriado, así como del neurotransmisor serotonina que tiene el rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje mesolímbico-cortical. Por otro lado, el término de comorbilidad hace referencia a que el TDAH tiene con frecuencia uno o más trastornos asociados; que se pueden presentar en el mismo periodo de tiempo. El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (2015), indica que aproximadamente el 75% de los educandos con este trastorno presentan manifestaciones comórbidas como: el síndrome de Tourette, los trastornos generalizados del desarrollo, comunicación, aprendizaje, la coordinación, conducta, negativista desafiante, ansiedad, motor, afectivos y el retraso mental. Todas ellas, modifican de manera significativa la calidad de vida de quien lo presenta, haciendo más complejo el diagnóstico y su tratamiento, es por ello que es importante la identificación de los problemas asociados, para racionalizar un abordaje psicológico efectivo. Existen diferencias de género de acuerdo a la comorbilidad del TDAH, si bien los niños presentan mayormente comorbilidad con trastornos de conducta como el 11 negativista desafiante y la depresión, las niñas presentan mayor comorbilidad con trastornos de ansiedad (Macià, 2012). Rickel y Brown (2014), señalan que las consecuencias que presentan los niños con TDAH son los siguientes: - Las dificultades de aprendizaje pueden derivar a que el niño no pase a cursos superiores e incluso el abandono escolar. - Al ser impulsivos presentan dificultades para esperar turnos, tomar un rol en juegos cooperativos, dicen lo primero que piensan sin reflexionar en las consecuencias; lo que ocasiona rechazo por parte de sus compañeros - Debido a las constantes frustraciones escolares y familiares por malas calificaciones y malos comportamientos pueden manifestar síntomas depresivos. - Algunos niños con TDAH pueden empezar con comportamientos negativistas, desobediencias, desafío de la autoridad, problemas de conducta e incluso abuso de alcohol y drogas. - Al manifestar movimientos corporales excesivos son propensos a sufrir accidentes físicos. - Suelen tener problemas con la rutina normal de sueño. Uno de los métodos más comunes utilizados en la actualidad para solucionar los problemas conductuales que presentan los niños con TDAH es el uso de medicamentos, generando controversia sobre si realmente es adecuado para ellos, ya que cada niño manifiesta conductas distintas y les suministran el mismo medicamento a todos. Se sabe que uno de los déficit que presentanestos niños es el de la atención; que puede producirse en alguna de las dimensiones de dicho proceso como son el estado de alerta, la focalización y la atención selectiva o dividida; y que la hiperactividad e inatención están asociadas con el control motor y de impulsos, siendo diferentes estructuras cerebrales las que las controlan (Galicia, 2015). Se utilizan generalmente estimulantes como el metilfenidato que tiene la función de aumentar la cantidad de dopamina en el cerebro, también existen estimulantes como atomoxetina y antidepresivos tricíclicos que actúan sobre la noradrenalina; diseñado para trabajar las áreas prefrontales que tienen la función de inhibir las respuestas, filtrar ruidos distractores, y ayuda a la concentración. Estos medicamentos tienen efectos secundarios, como pérdida del apetito, fatiga, insomnio, agitación o retraso psicomotor, sentimientos de inutilidad y dificultades para concentrarse (Rickel y Brown, 2014). Rickel y Brown (2014), indican que el enfoque terapéutico cognitivo-conductal ha demostrado ser la herramienta más eficiente para disminuir los comportamientos disruptivos en los niños con Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y aumentar los comportamientos autocontrolados. Para su aplicación, es esencial la participación de las personas responsables de la educación del menor, pues son ellos quienes aplican las normas dentro del hogar y al ser constantes ayuda al niño a ser organizado y tener mayor control en sus conductas. 12 Entre las técnicas más utilizadas con los padres está la psicoeducación; que es un abordaje que enseña al afectado y su familia en qué consiste el trastorno de TDAH, qué características tiene y qué se puede hacer para mejorarlo, uso de reforzadores y castigos; que favorecen la extinción de conductas disruptivas y la implantación y aparición de conductas positivas, resolución de conflictos, entrenamiento en auto- instrucciones, autorregulación emocional, entrenamiento en habilidades sociales , el manejo de contingencias como el tiempo fuera. Así mismo, la psicoterapia conductual ayudar a los niños a desarrollar su capacidad de autocontrol, a manejar la sintomatología del trastorno, a gestionar y controlar la frustración, a mejorar y entrenar la socialización, usando procedimientos conductuales, de autocontrol, autoinstrucciones, pensamientos reflexivos, modificación de conductas disruptivas, relajación, etc. (Rickel y Brown, 2014). A continuación, se mencionan algunos abordajes desde la perspectiva cognitivo conductual, así como los resultados obtenidos. Xandri, Moya y Giró (2015), llevaron a cabo una intervención cognitivo- conductual de 4 sesiones en un niño de 10 años diagnosticado con TDAH, las conductas problemáticas que manifiesta son: no puede permanecer sentado durante una comida, precisa levantarse en clase y moverse constantemente, se muerde las uñas, no respeta turnos, es contestón, en el fútbol se pelea con los compañeros y muestra una conducta desafiante con los profesores, realiza ruidos que molestan a los compañeros, olvida la agenda o prendas de vestir y no anota los deberes. Los objetivos a corto plazo son: aumentar la capacidad de concentración mientras realice actividades escolares, disminuir las conductas disruptivas en el colegio, redirigir la elevada actividad motora con nuevas actividades. Los objetivos a largo plazo son: entrenar a los padres en técnicas conductuales para el manejo de situaciones problemáticas en casa, aprender técnicas de relajación, autoconocimiento y tolerancia a la frustración. Las técnicas que se aplicaron durante las 4 sesiones fueron: Relajación Muscular Progresiva de Jacobson, Autoverbalizaciones Positivas y Mejora de la Autoestima. La intervención resultó exitosa, pues se logró disminuir la actividad motora, la impulsividad, los conflictos en el colegio y tener mayor capacidad para organizar las actividades. Siegenthaler, Presentación y Miranda (2014), realizaron una intervención cognitivo conductual, en 27 niños con TDAH de entre 7 y 10 años de edad. El objetivo es la modificación conductual, la adaptación escolar, el entrenamiento en habilidades sociales y observar los efectos a largo plazo de la intervención. Se intervino con los padres de familia, profesores y los niños. Los criterios de inclusión fueron: tener un coeficiente intelectual superior o igual a 80, tener al menos 6 puntos de los criterios para el DSM-5, y el no utilizar tratamiento farmacológico ni terapia psicológica. Entre las técnicas cognitivo-conductuales utilizadas fueron las autoinstrucciones, solución de problemas, control de ira y 13 entrenamiento en habilidades sociales, también se utilizó el debate, la exposición, modelado, juego de roles, dramatización, feedback y reforzamiento. Los resultados obtenidos fueron beneficiosos en todas las variables, no obstante, en la fase de mantenimiento hubo un descenso en todas las áreas, debido a que el TDAH es un trastorno progresivo y crónico y no es suficiente la intervención en un solo momento, los padres y las instituciones deben ser persistentes al aplicar estas técnicas hasta lograr patrones conductuales. Garaigordobil y Maganto (2013), señala que la relevancia social del trastorno de déficit de atención e hiperactividad se apoya en varias cuestiones como: sus altos registros de prevalencia, las consecuencias que conlleva a largo plazo y su carácter crónico. Este trastorno forma parte de las causas más comunes de remisión a médicos de familia, pediatras, neuropediatras, psicólogos y psiquiatras infantiles. Por otra parte, el fracaso escolar, el abandono de la escuela, las conductas adictivas y los problemas con la justicia se encuentran entre los resultados más preocupantes que se asocian con el TDAH. Su carácter crónico hace que el problema persista en proporciones preocupantes en la adolescencia y en la etapa de vida adulta; sobre todo si no se ha tratado eficazmente. Así mismo, es importante mencionar que por la falta de información sobre las causas, síntomas y efectos del trastorno, algunos padres han cometido muchos errores, algunos de ellos irreversibles, como actitudes negativas y prácticas de crianza inadecuadas; afectando todas las áreas de crecimiento y desarrollo humano de sus hijos. Los niños con TDAH con frecuencia tienen afectada su autoestima como consecuencia de recibir comentarios negativos por parte de la familia, profesores e iguales. Suelen ser niños impopulares, con dificultades para hacer y/o conservar las amistades, a menudo se meten en problemas o tienen un bajo rendimiento escolar. Estas situaciones llevan a los niños con TDAH a desarrollar la sensación de fallar en todo, a realizar una valoración negativa de sí mismos, se sienten inseguros, se muestran irritables, tienen una pobre autoimagen de sí mismos; a pesar de intentar hacer las cosas bien. Todo ello conlleva a tener conductas más disruptivas, más extremas, y una falta de motivación importante. Atendiendo a todo lo anterior podemos pensar que un niño con TDAH no va a construir un autoconcepto y autoestima positiva, en definitiva piensan que no son capaces de hacer frente a las exigencias escolares, sociales o familiares. Autoestima El primer intento que se realizó para definir el concepto de autoestima, lo llevó a cabo el padre de la psicología norteamericana William James, en su libro publicado en 1890 “Principios de Psicología” (como se cita en Polaino, 2003, p.19-20), en donde menciona que la autoestima 14 “Es un sentimiento que depende por completo de lo que nos propongamos ser y hacer y que está determinado por la relación de nuestra realidad con nuestras supuestas potencialidades. Por consiguiente, la autoestima puede aumentar o disminuir en función de cuanto mayor sea el éxito esperado y no alcanzado más baja será la autoestima y por el contrario, cuanto menoressean las aspiraciones de las personas y mayores sean los éxitos será mayor la autoestima”. Este tema cobró ímpetu en la década de los ochenta. No solo empezaron a publicarse cada vez más libros que hacían referencia a la palabra y a sus diversas definiciones y componentes, sino que comenzaron a surgir estudios más científicos acentuando su importancia para el completo desarrollo de la persona en los diferentes ámbitos de las ciencias que estudian al ser humano, de ahí su diversidad y complejidad de significados (Polaino, 2003). Ya en la actualidad se ha tratado de dar una definición más acertada de lo que es la autoestima, así Roa (2013), indica que la autoestima es el grado de valoración que tenemos hacia nosotros mismos; que abarca desde lo interno hasta el aspecto físico y las situaciones de la vida diaria y está estrechamente relacionada con sentirse amado, apoyado y pertenecer a un grupo de pares. Los componentes de la génesis de la autoestima son: 1) cognitivo (ideologías, criterios, opiniones, apreciación), 2) afectivo (amor propio) y 3) conductual (relacionado con la intención y decisión de actuar) (Roa, 2013). Existen tres niveles de autoestima: 1) Autoestima baja: en la que los individuos se muestran inseguros y descalifican sus capacidades y habilidades. Así pues, Garaigordobil y Maganto (2013) y Gómez y Nieto (2013), señalan que los factores que promueven una baja autoestima en los infantes son: experimentar situaciones como el fracaso en el cumplimiento de las expectativas de los padres, comparación entre hermanos y con otros niños, abuso sexual, físico y verbal, peleas entre los padres, sufrir discriminación (discapacidad, apariencia, nivel social, capacidad intelectual, etc.), poner etiquetas negativas, experiencias de rechazo e indiferencia (en casa o en la escuela), el que se les descalifique algún logro, situaciones de divorcios o adicciones en los padres, castigos exagerados, padecer alguna enfermedad que afecte su calidad de vida, el que los padres tengan expectativas negativas sobre sí mismos y transmitirlo a sus hijos. Lo descrito anteriormente tiene como resultado la manifestación de síntomas psicopatológicos posteriores a la infancia como: reacciones de ansiedad, inseguridad, negativismo, síntomas depresivos, se vuelven dependientes de otras personas y no dan respuestas asertivas por ellos mismos, presentan desesperanza, tendencias suicidas, 15 conductas agresivas y antisociales y son poco tolerantes a la frustración. Además, se ha encontrado que los adolescentes que muestran una baja autoestima tienden también a un incremento a la deserción escolar y al consumo de alcohol y drogas (Priya y Muralidaran, 2014; Rodríguez y Caño, 2012). 2) autoestima media: es aquella en donde la persona puede sentirse valiosa y le permite desarrollarse adecuadamente, sin embargo, cuenta con características negativas que se pueden mejorar para llegar a una alta autoestima. 3) autoestima alta: es aquella donde se tiene una percepción positiva de uno mismo y se acepta tal como es. Además, se mantiene estable durante la vida adulta, sin importar la situación en la que se encuentre la persona. Algunos de los factores que la promueven son: el que se le hable y trate con respeto y amor, se apliquen reglas y límites firmes sin violencia, proporcionarle seguridad, se le ayude a ser independiente, entre otras; obteniendo como resultado el que afronten nuevos retos, tomen iniciativas y decisiones propias, valoren sus éxitos, muestren tolerancia al fracaso y expresan de manera eficaz sus emociones y sentimientos (Roa, 2013). Por otro lado, Milicic, Pizzarro y Benavides (2015), distinguen seis dimensiones que conforman nuestra personalidad: 1) área escolar (rendimiento académico, capacidad de aprendizaje, desarrollo intelectual), 2) área social (adaptación e interacción en con pares), 3) área familiar (afectivas y de atención percibida por parte de los familiares), 4) área de aspecto físico (aceptación de la apariencia física), 5) área emocional (sentimientos de bienestar y satisfacción de sí mismo y a la seguridad y confianza en sus capacidades) y 6) área ética: es la forma en cómo el individuo concibe los valores y normas que le son enseñados y la forma en que los lleva a cabo. De acuerdo a Torres (2016), la autoestima tiene tres elementos ligados, que son importantes de mencionar para entender mejor su desarrollo y reconocer la importancia de ella en nuestra vida cotidiana. 1) Autoconcepto: tiene un componente cognitivo, es decir, el concepto, la opinión o la imagen que tiene el individuo de sí mismo; aunque esto sea falso o verdadero y se transforma constantemente; dependiendo de las situaciones. 2) Autorespeto: es el identificar y satisfacer nuestras propias necesidades y valores, el expresar nuestros sentimientos y emociones sin sentir culpa o remordimiento por ello y reconocer y valorar las acciones que nos hagan sentir orgullosos de nosotros mismos. No obstante, los individuos con baja autoestima se faltan el respeto constantemente con sus pensamientos negativos y minimizando sus habilidades y capacidades, lo que provoca que las personas a su alrededor tampoco las respete. 3) Autoconocimiento: hace referencia a la valoración, afecto y aceptación que tiene la persona sobre sus características personales con sus virtudes y limitantes. A pesar de la importancia de la autoestima en la salud física y mental, actualmente este constructo no se ha integrado en sondeos nacionales que informen 16 sobre la caracterización de la salud mental de la población mexicana, como es el caso de la Encuesta Nacional de Salud en Escolares 2008 (ENSE) (Shamah, 2010) o encuestas internacionales como la colombiana Encuesta Nacional de Salud Mental (ENEP) (2015); esto se debe a que ambas encuestas informan sobre la prevalencia de conductas de riesgo y/o psicopatologías, sin considerar las variables que pueden estar involucradas. Por lo cual se desconoce la prevalencia de baja autoestima en menores con Trastorno de Déficit de atención. El desarrollo de la autoestima se encuentra determinado por la familia y la escuela, siendo sus primeros ámbitos sociales. La familia tiene un papel relevante en los primeros años de vida del niño, ya que establece el primer ambiente social y en el que se desarrolla su identidad y su nivel de autoestima. Por ejemplo, un estilo de crianza democrático aporta calidad afectiva, seguridad, autonomía, consciencia sobres sus actos y las consecuencias de los mismos, posibilitando el desarrollo de una personalidad apropiada. Por el contrario, un estilo autoritario hará que el niño no aprenda a enfrentarse y resolver sus problemas, además la carencia de afecto y comunicación no le permitirá desarrollar una autoestima ideal. De igual manera, un estilo de crianza permisivo no permitirá al niño experimentar las consecuencias de sus actos, haciéndolo irresponsable e incapaz de prever las consecuencias de su conducta. Así pues, la autoestima está determinada por la aceptación y el respeto hacia las cualidades y defectos del niño, así como el poner límites claros y apoyar sus decisiones; permitiéndole lograr sus metas (Bustamante y Peralta, 2013). En el ámbito escolar, el profesor evalúa los éxitos y fracasos que se dan dentro del salón de clases; ayudando al alumno a reconocer sus capacidades y habilidades tanto personales como escolares o por el contrario, puede reprimirlo y quitarle su valía, lo que influirá en su autoestima. Las relaciones sociales que los niños tienen con profesores y compañeros ejercen una poderosa influencia tanto en su interés y motivación por la escuela como en su vida personal y social al presentarse oportunidades diarias de experimentar nuevas relaciones y experiencias que le ayudan en su proceso de formación (Bustamante y Peralta, 2013). Por lo tanto la etapafundamental para el desarrollo óptimo de la autoestima es la infancia, ya que el niño a lo largo de su desarrollo va construyendo la imagen que tiene de sí mismo y el lugar que ocupa en el ámbito familiar, escolar y social en el que se desenvuelve; de acuerdo en la forma que es tratado y a las experiencias de éxito o fracaso (Roa, 2013). Bauermeister (2014), señala que los niños que presentan TDAH son más propensos a tener una baja autoestima, debido a que reciben con mayor frecuencia una información negativa sobre su comportamiento y sus tareas, a menudo cometen errores y fracasan en sus intentos de hacer todo bien por más que se esfuercen y a raíz de esto sienten desconfianza e inseguridad en sus habilidades, aumenta la sensación de frustración y fracaso al presentarles tareas y actividades que requieren de atención y autocontrol al que no están capacitados para afrontar y tras fracasar en algunas tareas, los adultos, dejan de darles responsabilidades, por lo que el niño no se siente competente ni seguro de sí mismo. Frecuentemente son víctimas de violencia física y 17 verbal cómo críticas, insultos, regaños y castigos por parte de sus padres y profesores al no cumplir con las expectativas que se les pide; tanto escolares como en el hogar, también entre sus pares se presentan situaciones de falta de integración en su círculo social, sintiendo excluidos y rechazados. Así pues, se estima que entre el 25 y el 30% de niños con este diagnóstico pueden desarrollar sentimientos de ansiedad y depresión. Algunas señales de depresión es el que se muestren enojados, irritables, con poco apetito, dificultad para dormir, pérdida de energía e interés hacia las cosas que le gusta hacer, pensamientos suicidas, entre otros. Las señales principales de ansiedad son la preocupación, el temor, la aprehensión e intranquilidad. No hay que olvidar que la autoestima se crea a partir de la imagen que damos a los demás, por lo que es necesario que cada logro que realice el niño se elogie, ya que el esfuerzo que éstos realizan para conseguir pequeños avances es muy superior al que puede realizar cualquier niño que no tenga este trastorno. Palacios (2014), sostiene que evaluar la autoestima en niños pequeños muestra la dificultad de no conformar una autoestima global; sino sólo representaciones específicas, en la infancia media (8 a 13 años), se puede identificar una inclinación a valorarse a sí mismos de una forma inadecuada que no siempre ocurre en la realidad, siendo esta la edad más propicia de ser evaluar e intervenir, ya que al llegar a la edad de la pubertad y adolescencia tiende a ser poco estable si no se trabajó la autoestima en la etapa anterior. Es así como la autoestima presenta oscilaciones normativas. Evaluar el autoconcepto solo indica cómo se perciben así mismos, de acuerdo a la edad, a las áreas de importancia para ellos y a las circunstancias. Pero evaluar la autoestima permite medir una percepción total de constructo, es decir, lo que somos y forma parte de nuestra personalidad, lo que ayuda a obtener una única puntuación y detectar de forma oportuna posibles muestras de baja autoestima, la cual se determina a través de los éxitos y fracasos que son importantes para el sujeto; excluyendo aquellas que suceden en las áreas menos importantes." Durante los últimos años, se ha producido un creciente interés en el estudio del bienestar psicológico y la autoestima, convirtiéndose en un tema de gran relevancia. El bienestar psicológico engloba la salud mental, que asocia aspectos cognitivos y emocionales en busca de la excelencia personal, el ajuste psicosocial y el cumplimiento de metas personales (Tiscar, 2014). Este mismo autor indica que las áreas de influencia de la autoestima son: Autoestima y bienestar intrapersonal: esto hace referencia al discernimiento que tiene un individuo de sus habilidades, capacidades y limitaciones, además, de ver con realismo quiénes somos, cómo somos y qué queremos. Es decir, es un tipo de inteligencia que permite tener una imagen exacta de nosotros mismos, comprender exactamente nuestros deseos y prioridades, identificar nuestros sentimientos para saber cómo actuar y qué decisiones tomar para lograr el equilibrio y satisfacción de nuestras necesidades emocionales. 18 Autoestima y bienestar interpersonal: este hace referencia a la valoración del apoyo social y cercanía percibida de las personas significativas para este, que permite mejorar la autoestima y la visión del entorno social para un crecimiento personal óptimo. Freire (2014) y Tiscar (2014), señalan que existen seis dimensiones del bienestar psicológico relacionado con la autoestima: 1. Autoaceptación: es el admitir todos los aspectos de uno mismo y del pasado tal como fue. 2. Relaciones positivas: el tener relaciones satisfactorias con los demás, permite fomentar vínculos emocionales de mayor calidad y por lo tanto tener mejor autoestima y salud física y mental. 3. Propósitos en la vida: el marcarse y lograr metas claras y alcanzables, permite obtener refuerzos positivos que harán que nos sintamos satisfechos con nosotros mismos. 4. Crecimiento personal: mide la capacidad que tiene el individuo para un continuo aprendizaje y que identifique los recursos para ir mejorando. 5. Autonomía: implica el sentimiento de poder elegir y tomar sus propias decisiones, de mantener un criterio propio y una independencia personal y emocional. 6. Dominio del entorno: es la capacidad para adaptarse a las circunstancias adversas La intervención terapéutica de la autoestima desde un enfoque Cognitivo- Conductual, tiene como objetivo modificar las creencias centrales negativas sobre el “yo” y potenciar la autoaceptación. Esto se logra examinando la validez de los presupuestos identificados como disfuncionales y desfavorables, para después formular otras opciones que sean realistas y funcionales, por medio de un entrenamiento que permita poner en práctica esta estrategia en la vida cotidiana; así, al modificar las creencias negativas sobre el yo que disminuyen la autoestima, se potencia en el paciente la autoaceptación (Tiscar, 2014) Este mismo autor, menciona que existen una variedad de programas que trabajan sobre el desarrollo de la autoestima, cuyo contenido y secuencia varía de acuerdo a las particularidades del paciente. La decisión de cómo abordar el tratamiento depende del terapeuta y de los objetivos específicos que quiera alcanzar. A continuación, se describen las fases esenciales que debe seguir un tratamiento sobre la autoestima para que se puede generar el cambio terapéutico adecuado en el sujeto. Fase de psicoeducación Se le explica al paciente los principios básicos sobre la autoestima; mediante un conocimiento científico y se aclararan las falsas creencias que tiene el individuo sobre la autoestima. Las definiciones que normalmente se trabajan relacionados con la autoestima son: autoconcepto, autoeficacia, éxito personal, felicidad, etc. Así mismo se le explicarán las técnicas que se utilizarán a lo largo de las sesiones. Fase de exploración y autoconocimiento 19 Una vez el paciente ha recibido la información que le permite entender mejor la relación entre autoestima y su bienestar personal, es conveniente explorar junto con el paciente las creencias que tiene sobre sí mismo, el nivel de afectación que le provocan y las conductas que se derivan de ellas. Es importante recordar que los individuos con baja autoestima les es difícil pensar sobre sí mismos de forma adecuada, por lo que el terapeuta tiene como tarea confrontar al paciente con sus sentimientos, pensamientos y actitudes negativas que prefiere omitir Fase de reestructuración Esta es la etapa más extensa de la terapia, ya que implica enseñar a los pacientes a tratar sus pensamientos como hipótesis más que como verdades. Por lo tanto, el propósito de esta fasees que el paciente adquiera habilidades para identificar sus propios pensamientos y errores cognitivos e interrumpir los vínculos negativos que crean y mantienen la autoestima baja y con el tiempo formar un círculo positivo y gratificante de autoestima. Es recomendable utilizar un autorregistro de la propia autoestima, para identificar cómo influye ésta sobre la propia vida y de esta forma aumentar tal conciencia. Fase de incorporar características positivas El proceso que se lleva a cabo es parecido a la técnica de reestructuración, pero con el objetivo de adquirir hábitos de pensamiento positivos y la adquisición de pautas que mantengan la autoestima y guíen el comportamiento del sujeto basadas en la racionalidad. Así mismo, es importante enseñarle técnicas de habilidades sociales y resolución de problemas que le ayuden a desarrollar comportamientos más adaptativos. El primero, se basa en el conocimiento de los propios derechos y el modo de ejercitarlos apropiadamente, evitando el mal trato de las otras personas o a abandonar relaciones conflictivas con más facilidad. El segundo, ayuda al paciente a seleccionar un área determinada que sea problemática para él y ayudarle a desarrollar una estrategia realista de resolución de problemas teniendo en cuenta sus puntos fuertes y débiles. Fase de mantenimiento En el tratamiento se suele trabajar con reforzadores naturales, es decir, son todas aquellas situaciones o actividades que le son agradables al individuo para el desarrollo de una sana autoestima. El objetivo de esta fase es que el paciente pueda obtener elementos que mantengan activadas las creencias positivas sobre sí mismo y por tanto el aumento de autoestima alcanzado a lo largo del resto de las fases, una vez termine el tratamiento. La aplicación de un tratamiento que siga estas fases terapéuticas, podrá observar notables cambios en la actitud del paciente sobre sí mismo y el desarrollo de una autoestima saludable (Tiscar, 2014). 20 Por otra parte, uno de los factores fundamentales para desarrollar una buena autoestima en la niñez es contar con habilidades sociales, las cuales son comportamientos que aprendemos a lo largo de la vida, que se dividen en aspectos conductuales, cognitivos y afectivos; estas habilidades son aprendizajes que obtenemos del medio en el que nos desenvolvemos y dependen de nuestras características personales y la interacción que mantenemos con este (Morales, et al., 2015). Las habilidades sociales, no son fáciles de enumerar, pues corresponden a un sinfín de expresiones con las que mostramos cordialidad y respeto por las demás personas, algunas de las más importantes en los niños las describen Morales et al. (2015), como: contacto visual con la persona que habla, utilizar un tono de voz adecuado, escuchar, saber preguntar, decir no a algo con lo que no se sienta cómodo, sonreír en un trato amistoso, saber expresar las emociones, saludar, compartir. Ofrecer ayuda, saber hacer y mantener la amistad, conocer cómo ceder ante un conflicto y controlar el enojo, saber dar las gracias, unirse a un grupo de juego y dejar que otros niños se unan al grupo de juego. Como se ha mencionado anteriormente el niño con déficit de atención tiene problemas de impulsividad, los cuales merman sus habilidades sociales, pues no esperan turnos, dicen lo primero que piensan sin reflexionar si su trato es cordial o está hiriendo los sentimientos de las otras personas. Un estudio realizado por Ruales (2012), trabajo la autoestima en niños con Trastorno por Déficit de atención, integrado por una muestra de 20 niños y niñas de 6 a 9 años, cuyo objetivo era: mejorar la autoestima en niños con TDAH aplicando la terapia cognitivo conductual, investigar por qué la autoestima en niños/as con TDAH es baja y comprobar que la técnica cognitivo conductual es de eficacia en niños con TDAH y mejora su autoestima En la aplicación pre-test, se encontró que los niños obtuvieron puntajes de autoestima por debajo de los parámetros normales; debido a que los niños no se ajustaban socialmente con sus pares al mostrar problemas conductuales; repercutiendo directamente en su autoestima, manifestando aislamiento, inseguridad y depresión. Es por ello que se implementó una intervención Cognitivo-Conductual; utilizando técnicas operantes, en donde, además, se trabajó el control de impulsos, mejora en su atención y concentración. En la aplicación del post-test, se encontró que los niveles de autoestima mejoraron notablemente, mostrando seguridad, confianza y una autoimagen más positiva de ellos mismos. Es así como los niños que fueron atendidos con la intervención CC disminuyeron los síntomas del TDAH y mejoraron su autoestima. Estilos y Prácticas Parentales Ahora bien, no solo las habilidades sociales se relacionan con la autoestima también los estilos y prácticas parentales, de ahí la necesidad de identificar a que se refieren éstos, a continuación se hace una sinopsis de estos conceptos. 21 Culturalmente, se define como familia a aquella que está compuesta por una madre, un padre y los hijos que nacen a raíz de esta relación; llamadas “tradicionales”. No obstante, en los últimos años la sociedad ha cambiado en muchísimos aspectos a pasos agigantados, haciendo que las conformaciones de estas instituciones cambien a la par. Estos cambios dieron lugar a una gran variedad de composiciones de familias, una de estas nuevas conformaciones son las familias monoparentales; compuesta por uno de los padres, debido a una separación, la decisión de ser padre o madre soltero/a, de haber enviudado o haber tenido relaciones sexuales ocasionales. Otro tipo de familias son las ensambladas; que se dan cuando dos personas se unen y una de ellas ya tiene hijos y por último las parejas del mismo sexo que adoptan a niños para formar su familia (Esteinou, 2012). Contreras (2016), considera que poco a poco va quedando en el pasado la concepción de la familia como aquella en cuyo origen participaban únicamente parejas compuestas por hombre y mujer, sin embargo, algo que ha permanecido estable es la identificación de la familia como aquella estructura social donde los niños experimentan el primer contacto con las relaciones afectuosas, aprenden valores y comportamientos socialmente aceptados que les permitirán insertarse de forma adecuada al contexto sociocultural de la comunidad en la que se han educado. Para Escrivá (2014) la educación familiar se divide en tres dimensiones: la crianza, la socialización y la personalización ética. La crianza engloba actividades como la alimentación, el cuidado de la salud, el desarrollo y el crecimiento. En la socialización los padres promueven el aprendizaje de los conocimientos que el niño necesita para incorporarse activamente a la sociedad como un miembro productivo, la familia se apoya de instituciones de enseñanza y capacitación para lograr sus objetivos. En la dimensión de la personalización ética, se educa en los valores personales como el respeto, solidaridad, responsabilidad, honestidad, entre otros, y de esta forma los hijos descubren el significado moral de ser una persona, así como las consecuencias de su comportamiento, actitudes y el tipo de relaciones que establecen con otros. Este mismo autor afirma que la educación es responsabilidad directa de los padres y no puede ser suplida por otros agentes; es por lo anterior que se considera como la más valiosa de las dimensiones educativas. Baumrind (1966), desarrolló una clasificación de tres estilos parentales de crianza: 1) Estilo autoritario, donde prevalece la obediencia de los hijos, resultando un déficit importante en habilidades sociales y autonomía de los hijos, 2) Estilo permisivo, donde se manifiesta una actitud aceptadora y libre de control hacia los hijos, resultando hijos dependientes y con conductas agresivas, 3) Estilo democrático o autoritativo, dondese imponen roles y se esperan conductas maduras, pero se utiliza la negociación y el razonamiento, obteniendo efectos positivos en la socialización y la autonomía. Posteriormente la tipología de esta autora fue retomada y actualizada por MacCoby y Martin (1983 como se cita en Fuentes, García, Gracia, y Alarcón, 2015), quienes proponen adicionalmente un cuarto estilo, el estilo negligente, donde existe escaso involucramiento afectivo de los padres en los asuntos de sus hijos y en la tarea educativa, debido a razones como la falta de tiempo, interés, negligencia o comodidad. 22 Estos autores plantearon dos dimensiones ortogonales que actualmente continúan siendo referente en los estudios que abordan la crianza: 1) involucramiento parental: manifestando implicación afectiva en la socialización de los hijos, cariño, ofreciendo apoyo y comunicando haciendo uso de la razón para modificar comportamientos inadecuados. 2) Severidad/imposición: es el grado en el que los límites se establecen actuando de forma impositiva y estricta, imponiendo de esta forma autoridad. De acuerdo a Soleimani y Modifi (2014) un niño que se sienta cuidado y amado se mostrará obediente a sus padres y entre ambos se establecerá un vínculo amistoso y de respeto; por el contrario, un niño que se siente obligado a obedecer a sus padres puede reaccionar de forma desfavorable con egoísmo o inseguridad pudiendo desarrollar problemas de conducta tanto en el hogar como en la escuela. Darling y Steinberg (1993) explican que existe interrelación en la socialización las prácticas parentales, y el estilo de crianza. El estilo parental es una actitud del padre hacia el niño que es transmitida por medio de una diversidad de interacciones entre ellos; creando un clima en donde el niño es socializado; las prácticas parentales son aquellas conductas que realizan los padres para que los hijos alcancen los objetivos planteados. Por otro lado, Contreras, (2016); Martínez, y Castañeiras (2013), sostienen que si un niño es criado con rigidez y en donde el uso de la violencia fue tolerado como forma de control, al ejercer la paternidad puede elegir continuar con esta estrategia de educación o, por el contrario, tener una inclinación a la negociación y al diálogo con los hijos para la resolución de conflictos. Campano, González y Massonnier (2016), indican que los factores relacionados con los estilos educativos familiares ha sido el nivel socioeconómico, entendida como la combinación de elementos (nivel educativo, profesión, nivel de ingresos, calidad de vivienda), siendo el nivel de estudios el que más ayuda a diferenciar a las madres con los estilos de crianza. En diversas investigaciones se ha encontrado que las madres con un nivel de educación bajo tienden a desarrollar patrones de interacción poco efectivos para promover la competencia social y académica de sus hijos; siendo éstas más autoritarias. Las madres de clase media más democráticas; al presentar mejores habilidades emocionales y mayor comunicación afectiva y las madres con alto nivel académico, también presentan estas características, sin embargo, refieren en su estudio una menor implicación de las madres en cuanto al ejercicio de la parentalidad, debido a su constante preparación educativa. Colomer, Mercader, Presentación y Miranda (2014), realizaron un estudio de los estilos parentales y el TDAH, se contó con 61 familias con hijos con este diagnóstico y con altos índices de riesgo familiar; debido a las prácticas de disciplina disfuncionales (autoritarias, permisivas), que correlacionó con una evolución desfavorable de la sintomatología básica del trastorno (inatención, hiperactividad e impulsividad) y 23 problemas cognitivos, sufriendo así problemas de conducta y sociales que se agravan en la adolescencia. Continuando con el trastorno anteriormente mencionado, González, Bakker y Rubiales (2014) observaron las diferencias en los estilos parentales y estrategias de afrontamiento, en una pequeña muestra de madres argentinas con y sin hijos diagnosticados con TDAH. Los autores observaron que las madres de hijos con TDAH presentaron una tendencia mayor a la crítica, al rechazo y una menor expresión de afecto, aceptación y comunicación; y en cuanto a la aplicación de reglas y normas, tendían a ser más rígidas y ser poco claras. Finalmente, las madres con hijos diagnosticados con TDAH tienen una percepción de la relación con sus hijos significativamente más negativa y con una auto-percepción menos competentes y con menor satisfacción parental, en comparación de las madres con hijos sin este trastorno. Respecto a la investigación que se ha realizado sobre estilos y prácticas parentales y su impacto en la autoestima infantil, Alonso y Román (2014) estudió dicha relación en 283 familias españolas de nivel sociocultural medio/alto y 142 familias de nivel medio/bajo con hijos en edades tempranas (3-5 años); su estudio concluyó que, en ambos niveles socioculturales, existía una asociación positiva entre el estilo parental autoritativo o democrático y una mayor autoestima en los menores. De igual forma Aguilar y Aguilar (2013) indagaron la correlación entre la autoestima, depresión y evitación al trabajo en adolescentes, con los estilos parentales; concluyeron que los jóvenes con padres con este estilo mostraban una mejor autoestima, menores síntomas depresivos y menor evitación al trabajo; y los participantes con padres de estilo negligente arrojaron una autoestima menor al grupo anteriormente mencionado, mayores síntomas de depresión y mayor evitación al trabajo. En la actualidad se han desarrollado diferentes intervenciones cognitivo conductuales dirigidas a los padres de familia, con el objetivo de modificar los estilos y prácticas parentales en donde se promueve el afecto y el establecimiento de disciplina por medio de límites y reglas claras, beneficiando así el desarrollo de los menores, su desempeño en diferentes ámbitos y su bienestar en general. Las estrategias están encaminadas a incrementar las conductas deseadas y disminuir las no deseadas (Mendoza, Pedroza, y Martínez, 2014; Morales, y Vázquez, 2014; Montañez, 2014). Por su parte, Morales y Vázquez (2014) implementaron en México un programa de crianza positiva con 84 padres de niños entre los 2 y los 12 años de edad identificados con problemas de conducta. El programa tuvo como meta modificar la conducta de los niños en pos de la eliminación o disminución de las conductas disruptivas, por medio de 8 sesiones de entrenamiento conductual a los padres, reduciendo su conducta los gritos o golpes e incrementando las conductas positivas como los elogios, las instrucciones claras, el establecimiento de reglas, reducción del castigo, interacción social y solución de problemas. En los resultados del estudio se observó que al intervenir en las dos grandes dimensiones de las prácticas parentales (afecto/control) y entrenando en estrategias de modificación de conducta, se logró una reducción de los comportamientos agresivos, de inatención, hiperactividad y oposicionistas desafiantes en los hijos de los participantes. 24 Justificación Debido a las características de impulsividad e hiperactividad de los niños diagnosticados con TDAH, constantemente suelen tener problemas para socializar, generando rechazo por parte de sus pares y adultos en general; siempre recibiendo regaños y críticas por su comportamiento y su desempeño escolar y son propensos a sufrir violencia física y verbal al no responder ante las demandas esperadas; lo que suele dañar seriamente su autoestima (López, et al., 2014; Bauermeister, 2014). En este sentido, los padres de familia pueden sentirse frustrados y preocupados al no sentirse capaces de manejar de forma efectiva el control sobre la conducta de sus hijos, por lo que tienden a presentar un alto nivel de insatisfacción parental y la percepciónde que se ha establecido una relación negativa con sus hijos; usando estrategias inefectivas como la retirada del afecto o la aplicación de castigos, lo cual impacta significativamente en el bienestar psicológico de los menores (González, Bakker, y Rubiales, 2014). Es por ello, que se considera de gran importancia realizar una intervención en la autoestima de los niños con TDAH, pues como se expuso anteriormente, la autoestima se genera en gran parte por las experiencias de la niñez, siendo ésta la que nos hará actuar con mayor eficacia y seguridad ante la vida. En el presente trabajo se propone el diseño e implementación de una intervención psicoeducativa bajo el modelo Cognitivo Conductual, con el objetivo de mejorar la autoestima de niños de entre 9 y 12 años diagnosticados con TDAH y trabajar con sus madres. Con las madres de familia se trabajó en la modificación de las variables de afecto y control conductual; pretendiendo que ellas aumenten la expresión de afecto y el tiempo de interacción social, mejoren o desarrollen habilidades y competencias para utilizar estrategias efectivas y positivas y que se disminuya el uso de castigos. Con los niños se trabajó en disminuir las creencias negativas sobre el “yo”, el identificar sus emociones y autorregularlas para un mejor autocontrol de impulsos, mejorar la autoaceptación y las habilidades sociales a través de una mejor resolución de conflictos. . Objetivo General Aplicar y evaluar la eficacia de un programa de intervención desde un enfoque Cognitivo-Conductual con el fin de mejorar la autoestima en niños con Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y modificar los estilos y prácticas de crianza en las madres. Objetivos Específicos Aumentar la autoestima global en los niños Incrementar la interacción social entre madres e hijos. 25 Incrementar el uso de ganancias sociales. Incrementar el uso de normas claras. Incrementar el uso de límites claros. Disminuir el uso de castigo. Disminuir el uso de ganancias materiales. Incrementar el estilo parental autoritativo percibido por los hijos. Describir y comparar la eficacia de la intervención de los resultados obtenidos con los Estados de Nuevo León y Aguascalientes Participantes Se trabajó con 2 niños de 9 y 10 años de edad respectivamente, con diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y sus mamás, ambos participantes fueron originarios de la Ciudad de México. Criterios de inclusión Contar con diagnóstico comprobable de TDAH realizado por paidopsiquiatra, neurólogo, psicólogo clínico, neuropsicólogo clínico. Cumplir con el rango de edad de 9 a 12 años. Asistir al 90% de las sesiones planteadas en el programa. Que desee participar voluntariamente Criterios de exclusión No tener diagnóstico comprobable de TDAH realizado por paidopsiquiatra, neurólogo, psicólogo clínico, neuropsicólogo clínico. No cumplir con el rango de edad de 9 a 12 años. Asistir a menos del 90% de las sesiones planteadas en el programa. Que no desee participar voluntariamente Veronica Texto escrito a máquina Informe de Práctica 26 Instrumentos Consentimiento Informado, el cual garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en el proyecto, después de haber comprendido la información que se le ha dado, acerca de los objetivos del estudio, los beneficios y responsabilidades (ver Apéndice A). Entrevista sociodemográfica: es una entrevista semiestructurada elaborada ex- profeso para recolectar información sobre la edad, último grado de estudios, estado civil, número de hijos, estatus laboral, jornada laboral, y nivel de ingreso a nivel familiar; así mismo, se indaga en la edad y grado escolar del hijo que participará en la intervención (ver Apéndice B). Inventario de Prácticas de Crianza (IPC), elaborado por López (2010). Es un autoinforme que contesta la madre, que evalúa las conductas en cuanto a disciplina y promoción de afecto que ejercen sobre sus hijos, agrupados en: castigo, ganancias materiales, interacción social, normas, ganancias sociales y límites (ver Apéndice C). Cuenta con 40 ítems con respuestas en una escala tipo Likert de siete puntos con valores de 0 (nunca) a 6 (siempre). El coeficiente de confiabilidad es de 0.92. Inventario de Autoestima Coopersmith (1967) para Alumnos Mexicanos de Educación Primaria, validada por Miranda, Miranda y Enríquez. Mide la autoestima en niños y adolescentes. Las dimensiones que mide son la autoestima general, social, escolar y del hogar (ver Apéndice D). El instrumento se integra por 58 ítems, se utiliza una escala tipo Likert, con opciones de respuesta 1= nunca, 2= a veces y 3=siempre. La adaptación se realizó mediante el jueceo de expertos. La confiabilidad del instrumento se calculó mediante el alfa de Cronbach, obteniéndose un índice de 0.813. Cuestionario de Patrones de Autoridad Parental (CPAP), versión corta validada por Enríquez (2014). Es un cuestionario para los menores, que evalúa las actitudes, prácticas y expresiones parentales, cuenta con 22 (Padre) y 23 (Madre) ítems agrupados en cuatro factores: estilo negligente, estilo democrático, estilo autoritario y estilo permisivo (ver Apéndice E). El coeficiente de consistencia interna global del cuestionario dirigido a la madre es de 0.71. Los reactivos tienen un formato de respuesta en escala tipo Likert, con valores de 1 (totalmente cierto) a 4 (muy poco cierto). 27 Procedimiento A continuación, se describen por separado los procedimientos del Taller de autoestima infantil, y Taller para padres de familia, estilos y prácticas parentales; sin embargo, ambos talleres se llevaron a cabo en paralelo. Taller de autoestima infantil Diseño A-B-A. Fase I Pre- evaluación: Primera sesión -Se aplicó un pre-test del Cuestionario de Patrones de Autoridad Parental (CPAP) en su versión madre a los niños, para obtener información de la percepción del comportamiento de sus madres para con ellos. -Se aplicó un pre-test del Inventario de Autoestima Coopersmith a los niños para conocer el nivel de autoestima inicial. Fase II Intervención: Segunda, tercera, cuarta, quinta, sexta y séptima sesión. Se aplicó el Taller para niños con TDAH, dirigido a modificar la autoestima. 1. Segunda semana, se les explicaron a los niños las reglas sociales básicas y los pasos de las autoinstrucciones. 2. Tercera semana, se les explicaron qué son las emociones y cómo identificarlas. 3. Cuarta semana, se les explicó qué es el pensamiento autocrítico, cómo nos afecta y cómo modificar los pensamientos negativos sobre nosotros mismos. 4. Quinta semana, se les explicó qué es la autoaceptación y se les motivó a que reconocieran sus características individuales y que las aceptaran tal cual son. 5. Sexta semana, se explicaron e implementaron las técnicas para la solución de problemas y el autocontrol para las conductas impulsivas. 6. Sexta semana, se les explicó qué es la asertividad y se trabajaron las conductas asertivas (para mayor detalle ver el Apéndice F). Fase III Post-evaluación: Octava sesión. -Se aplicó un post-test del Cuestionario de Patrones de Autoridad Parental (CPAP) en su versión madre, para obtener información de la percepción del comportamiento de sus madres para con ellos. -Se aplicó un post-test del Inventario de Autoestima Coopersmith a los niños para conocer el nivel de autoestima final. La división en 3 fases nos pertmitió ver el impacto del taller sobre la autoestima en los niños con TDAH. En la fase I se estableció la línea base A, se conoció el nivel de autoestima global en los niños. La fase II intervención B, es la implementación del taller en los niños en donde se intervino para mejorar la autoestima, la fase III es la línea base 28 A, que sonlos resultados de la intervención, cuyo objetivo fue conocer la eficacia del taller evaluando los cambios en la autoestima global de los niños. Taller para padres de familia, estilos y prácticas parentales Diseño A-B-A. Fase I Pre- evaluación: Primera sesión -Se aplicó la Entrevista Sociodemográfica, para conocer el perfil de las participantes y de sus hijos. -Se aplicó un pre-test del inventario de prácticas de crianza a la madre con la finalidad de obtener información sobre qué hacen las madres en relación al comportamiento de sus hijos. Fase II Intervención: Segunda, tercera, cuarta y quinta sesión. Se aplicó el Taller para padres, dirigida a modificar los estilos y prácticas parentales: 1. Segunda semana, se explicaron los estilos parentales: autoritarios, democrático, permisivo y negligente. 2. Tercera semana, se explicaron e implementaron las técnicas para incrementar conductas deseables. 3. Cuarta semana, se explicaron e implementaron las técnicas para disminuir o eliminar conductas indeseables. 4. Quinta semana, se explicaron e implementaron las técnicas para la solución de problemas (para mayor detalle ver el Apéndice G). Fase III Post-evaluación: Sexta sesión. Se aplicó el Inventario de Prácticas de Crianza a las madres de familia como post- test, con el fin de visualizar los logros tras la aplicación del taller. La división 3 fases nos permitió ver el impacto del taller sobre los estilos parentales y sus ventajas. En la fase I se estableció la línea base A, que es la primera muestra que nos informó sobre el estado conductual que guardan las madres e hijos. La fase II intervención B, es implementación del taller como tratamiento para lograr el cambio conductual entre madres e hijos; y la fase III es la línea base A, que son los resultados de la intervención (en ella se observó el efecto que tuvo el taller en las conductas de madres e hijos) para un cambio positivo. Cabe mencionar que en el apartado de Apéndices se muestran las actividades que se realizaron en ambos talleres (ver Apéndice H). 29 Análisis de resultados La información recabada por medio de los instrumentos de evaluación, se analizó utilizando el programa Microsoft Excel y presentando los resultados de forma cuantitativa, con el apoyo de gráficas y tablas para una mejor comunicación de los resultados y que permitan dar a conocer la efectividad de la intervención. La Entrevista Sociodemográfica posibilitó caracterizar a la población de forma global al obtener un perfil de las participantes y sus hijos. Se comentó sobre las diferencias estadísticas pre-post test de las prácticas parentales identificadas como con mayor efectividad en el Inventario de Prácticas de Crianza (IPC): establecimiento de normas y límites claros, ganancias sociales e interacción social entre el cuidador principal y su hijo; de igual forma, sobre la variación en las prácticas parentales identificadas como menos efectivas en este instrumento: uso de castigos y ganancias materiales. Respecto al estilo parental percibido por los hijos, se examinó la percepción de los menores antes y después de la intervención, para posteriormente, confrontarla con las prácticas parentales reportadas por los padres de familia. Así mismo, se describieron los resultados obtenidos del pre y post test del Inventario de Autoestima Coopersmith, que mide la autoestima general, escolar, social, educativo y total de los menores, considerando las diferencias estadísticas de las variables. Y finalmente, se realizó un analisis descriptivo de la efectividad de la intervención en cada Estado de la República contrastando el perfil sociodemográfico de cada uno de ellos. Resultados Desarrollo de la Práctica La intervención se llevó a cabo en una de las salas de Audiovisuales de la Facultad de Estudios Superiores FES-Iztacala en el Estado de México. Se contó con aula espaciosa con TV para mostrar las presentaciones de PowerPoint y videos, escritorio, pizarrón, gises, borrador y sillas. Hubo buena iluminación, ventilación adecuada y toma eléctrica para el uso de la TV; que permitieron llevar a cabo la evaluación y la intervención de manera adecuada. Se observó mucha responsabilidad, cooperación e interés por parte de los participantes, además, en cada sesión las madres de familia comentaban los avances que habían tenido tanto ellas como sus hijos y entre ellas se daban tips. En los niños, se pudo observar en las sesiones que aplicaron de forma adecuada y continua las reglas para el taller y trabajaron muy bien en equipo. Por otro lado, en cada sesión se les motivó a seguir participando activamente en las sesiones y se les reforzaba de manera positiva. 30 Características Sociodemográficas La muestra estuvo conformada por dos madres de familia. La primera de ellas tiene 38 años de edad, es casada con dos hijos, su grado de estudios es Secundaria concluida y Preparatoria trunca, es Comerciante; teniendo un horario de 5 a 8 horas de trabajo, comenta tener un nivel de ingresos Medio-bajo. La segunda madre de familia tiene 33 años, Estado Civil Separada con dos hijos, su grado de estudios es de Carrera Técnica concluida, se dedica al Hogar y también tiene un nivel de ingresos Medio-bajo (ver Tabla 1). Tabla 1. Datos sociodemográficos de los participantes INFORMACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA MAMÁ 1 MAMÁ 2 Edad 38 33 Estado Civil Casada Separada Número de Hijos 2 2 Grado de Estudios Secundaria (Preparatoria trunca) Carrera técnica Ocupación Comerciante y hogar Hogar Horas Laborando 5-8 HRS Nivel de Ingresos Medio-bajo Medio-bajo La Tabla 1 muestra la información obtenida de la entrevista sociodemográfica de las madres de familia que participaron en el taller. Por otro lado, el hijo de la primera mamá tiene 9 años de edad, cursa el cuarto año de primaria, su trastorno del TDAH fue diagnosticado por un Neurólogo y Neuropsicólogo clínico, actualmente está recibiendo atención psicológica y no recibe tratamiento farmacológico. El niño de la segunda mamá tiene 10 años de edad, cursa el quinto año de primaria, su trastorno del TDAH fue diagnosticado por un Neurólogo, no recibe atención psicológica y está tomando tratamiento farmacológico (ver Tabla 2). Tabla 2. Datos sociodemográficos de los participantes INFORMACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA NIÑO 1 NIÑO 2 Edad 9 10 Grado Escolar 4o 5o Diagnosticado por: Neurólogo y Neuropsicólogo Clínico Neurólogo Tratamiento Psicológico Sí No Tratamiento Farmacológico No Sí La Tabla 2 muestra la información obtenida de la entrevista sociodemográfica sobre los niños que participaron en el taller. 31 Inventario de Prácticas de Crianza En cuanto a la información obtenida del Inventario de Prácticas de Crianza aplicado a las madres de familia de la CDMX; encontramos que en las dimensiones de Castigo y Ganancias Materiales hubo una disminución importante en el post-test con respecto al pre-test de 8 y 6 puntos respectivamente. En las dimensiones en las que se obtuvo un aumento en los puntajes fueron: Interacción Social (27.5), Normas (8), Ganancias Sociales (15) y Límites (0.5). Todas las dimensiones se encuentran por arriba de la Media Dimensional (MD), lo que indica que suelen utilizar estas seis categorías para corregir las conductas de sus hijos, sin embargo, las categorías de Interacción Social y Ganancias Sociales obtuvieron los mayores puntajes por arriba de la MD (ver Figura 1). Fig. 1. Muestra los puntajes obtenidos del pre y post-evaluación de los participantes al aplicar el Inventario de Prácticas de Crianza en CDMX. Patrones de Autoridad Parental (CPAP) En el Cuestionario de Patrones de Autoridad Parental (CPAP) versión madre, se puede observar que en el pre-test las madres de familia practicaban un Estilo Parental Autoritario y en el post-test el Estilo Parental
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