Factores-determinantes-para-la-estabilidad-primaria-en-implantologa

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

21/9/2022

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Medicina

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FACU LT AD D E O D O N TOLOGÍ AFACU LT AD D E O D O N TOLOGÍ A

FACTORES DETERMINANTES PARA LA ESTABILIDAD
PRIMARIA EN IMPLANTOLOGÍA.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N O D E N T I S T A

P R E S E N T A:

MARTÍN RICARDO LÓPEZ ROCHA

TUTOR: Dr. MANUEL DAVID PLATA OROZCO

MÉXICO, Cd. Mx. 2018

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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“Allá en el centro del mar, allá en los confines
donde nacen los vientos, donde el sol
sobre las aguas doradas se demora;
allá en el espacio de fuentes y verdor,
de mansos animales, de tierra virgen,
donde cantan las aves naturales:
Amor mío, mi isla descubierta,
es de lejos, de la vida naufragada,
que descanso en las playas de tu vientre,
mientras lentamente las manos del viento,
pasando sobre el pecho y las colinas,
alzan olas de fuego en movimiento.”
Allá en el centro del mar. José Saramago

Porqué siempre han sido ejemplo de dedicación, esfuerzo y esmero, por la
entrega y el desvelo, por sus enseñanzas, por los tantos abrazos y alegría,
por siempre querer darme lo mejor, muchas gracias mamá, papá y
hermanas.
Por la ayuda, el consejo, el aprendizaje, por las risas, por compartir
momentos buenos y malos, por ser de los mejores regalos que la vida me ha
hecho, por tanto apoyo, muchas gracias amigos.
De corazón, por todo conocimiento, todo el tiempo y experiencia, por sus
recomendaciones, observaciones y sugerencias, por transmitirme el cariño a
la profesión, gracias a mis maestros y a mi tutor.
Gracias a la Facultad de Odontología y a la Universidad Nacional Autónoma
de México, por la gran oportunidad y por formarme como universitario.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………6
OBJETIVO ...................................................................................................... 9
CAPÍTULO I. GENERALIDADES ................................................................. 10
1.1 Definición y características de un implante dental. .............................. 10
1.2 Clasificación de los Implantes dentales ............................................... 15
1.3 Estabilidad primaria ............................................................................. 17
1.4 Osteointegración ................................................................................. 19
1.5 Indicaciones y contraindicaciones ....................................................... 21
CAPÍTULO II. HUESO DEL MAXILAR Y DE LA MANDÍBULA COMO
TEJIDO PERIIMPLANTARIO. ...................................................................... 25
2.1 Histología del hueso alveolar .............................................................. 26
2.2 Cicatrización del tejido óseo. ............................................................... 28
2.3 Clasificación de los rebordes alveolares residuales. ........................... 29
2.4 Clasificación de la densidad ósea en los maxilares ............................ 31
2.5 Características de los rebordes residuales maxilares y mandibulares
atróficos. .................................................................................................... 34
CAPÍTULO III. DISEÑO Y CARACTERÍSTICAS SUPERFICIALES DE LOS
IMPLANTES ENDOÓSEOS. ........................................................................ 35
3.1 Diseño macroscópico. ......................................................................... 35
3.1.1 Implantes cilíndricos lisos ............................................................. 35
3.1.2 Implantes cilíndricos roscados ...................................................... 37

3.1.3 Forma o geometría del implante ................................................... 38
3.1.4 Diámetro y longitud del implante ................................................... 39
3.2 Diseño microscópico o superficial ........................................................... 40
3.2.1 Titanio ........................................................................................... 40
3.2.2 Arenado de la superficie ............................................................... 42
3.2.3 Revestimiento de hidroxiapatita .................................................... 43
3.2.4 Revestimiento con plasma de titanio ............................................ 44
3.2.5 Arenado-grabado ácido de la superficie ....................................... 46
CAPÍTULO IV. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN LA COLOCACIÓN
DE IMPLANTES Y CONSIDERACIONES PARA LA ESTABILIDAD
PRIMARIA. ................................................................................................... 48
4.1 Técnica de colocación en una sola etapa........................................... 48
4.2 Técnica de colocación a colgajo abierto en dos etapas ...................... 52
4.3 Implante inmediato post extracción .................................................... 53
4.4 Preparación de la zona implantar con base a la densidad ósea ......... 55
CAPÍTULO V. TÉCNICAS PARA EVALUAR LA ESTABILIDAD PRIMARIA
DEL IMPLANTE DENTAL ENDOÓSEO ...................................................... 58
5.1 Técnicas invasivas para la evaluación de la estabilidad primaria ........ 58
5.1.1 Análisis histomorfométrico ............................................................ 58
5.1.2 Prueba de torque de extracción o test de torque inverso .............. 59
5.2 Técnicas no invasivas para la evaluación de la estabilidad primaria ... 60
5.2.1 Torque de inserción……………………………………………………60

5.2.2 Método de análisis radiográfico .................................................... 61
5.2.3 Test de percusión ......................................................................... 62
5.2.4 Periotest™ .................................................................................... 62
5.2.5 Análisis de frecuencia de resonancia y dispositivo Osstell ™ ..... 63
CONCLUSIONES ......................................................................................... 65
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………….67

INTRODUCCIÓN

La pérdida dental ya sea por enfermedad periodontal, caries o traumatismos
se describe a lo largo de la historia, al igual que las opciones de tratamiento
que ha implementado el hombre para restaurar la estructura, función y la
estética en boca. Se tiene un registro arqueológico del cráneo de una mujer
joven con una implantación de la falange de dedo en el alveolo de un
segundo premolar superior derecho, este hallazgo data del Neolítico (hace
9.000 años).1
La rehabilitación oral con implantes dentales es un tratamiento para la
sustitución de los dientes ausentes. Los implantes dentales en sus inicios
fueron un fracaso debido a la no biocompatibilidad de los materiales.
E. J. Greenfield en 1910 colocó en el alveolo una cresta de iridio y oro de 24
quilates, y fue en 1915 cuando documento las bases de la implantología
moderna haciendo mención de las normas de limpieza y esterilidad,
introduciendo conceptos innovadores como la íntima relación del hueso y el
implante, describió el concepto de implante sumergido, la curacióndel tejido
blando, la importancia de la inmovilidad y no sobrecarga sino hasta 3 meses
después de la colocación del implante.1
En el año de 1952 un grupo de científicos dirigidos por P. I. Brånemark
trabajaba en un estudio in vitro sobre médula ósea en peroné de conejo, y
se encontró que la superficie de titanio de ciertos aparatos quedaba anclado
al hueso con el pasar del tiempo y que era difícil de separar.1

Fue hasta que en 1965 Brånemark publicaría sus estudios dando a conocer
la osteointegración del titanio al hueso y la definiría como: “la conexión
directa estructural y funcional entre hueso vivo y organizado y la superficie de
un implante en carga”.1 La técnica descrita por Brånemark ha sido utilizada
como procedimiento estandarizado desde 1971.
Es de suma importancia lograr la osteointegración para llegar al éxito en el
tratamiento rehabilitador sobre implantología.
En comparación con otros materiales, el titanio y aleación de titanio permiten
una unión intima de hueso sobre la superficie del implante. Este fenómeno
permite el anclaje de los implantes dentales firmemente en el hueso
alveolar, convirtiéndolos en raíces artificiales para coronas individuales,
prótesis de múltiples unidades y prótesis totales.
La estabilidad primaria es reconocida como un criterio esencial para la
obtención de la futura osteointegración y se define como la estabilidad
mecánica obtenida inmediatamente después de la inserción de un implante
dental. Es una medida de la calidad de acercamiento de un implante en el
hueso alveolar y se considera un parámetro importante en implantología.
Debe ser medida inmediatamente después de la implantación, ya que los
niveles pueden cambiar con el paso del tiempo gracias a la cicatrización y al
remodelado del hueso alveolar.
Una estabilidad primaria segura conduce a una estabilidad secundaria
previsible.. Así que el protocolo original de Brånemark sugirió 3 a 6 meses de
curación sin carga, para lograr una estabilidad adecuada antes de la carga
funcional.2

El éxito a largo plazo de la colocación de implantes está relacionado con una
alta estabilidad primaria y un correcto torque de inserción del implante, alto
porcentaje de contacto entre el implante y el hueso, alta densidad del hueso
y la limitación de micro- movimientos durante el período de remodelación/
cicatrización ósea.
La estabilidad primaria se ha descrito como un parámetro mecánico que va
a dar paso a una estabilidad secundaria u osteointegración.

OBJETIVO

Describir los factores que influyen en la obtención de la estabilidad primaria o
inicial en los implantes dentales endoóseos y de las técnicas disponibles
para su evaluación.

CAPÍTULO I. GENERALIDADES

Hoy en día, los implantes dentales se han convertido en un tratamiento
protésico y rehabilitador común en la práctica dental. Su éxito clínico se debe
a la acelerada evolución en el desarrollo de nuevos métodos, técnicas y
biomateriales para su elaboración. Su principal indicación está en la
sustitución en la perdida de órganos dentales, edentulismo parcial o total; y
hasta como mecanismo de fijación en prótesis maxilofacial e incluso en el
área de ortodoncia.
La pérdida dental conlleva una serie de cambios en el sistema
estomatognático, altera de manera estructural, funcional y modifica la
estética de las personas. Entre las características clínicas que se pueden
presentar esta la movilidad y desplazamiento de los dientes adyacentes,
extrusión e intrusión, enfermedad periodontal, trauma oclusal y oclusión
traumática, perdida de reborde óseo maxilar y mandibular, entre otras.3
Se conoce como edentulismo al estado de salud bucal que corresponde a la
ausencia de órganos dentales que afectan la estética, fonética, masticación y
a la psicología del paciente. El edentulismo puede ser parcial o total. Y entre
las principales causas que lo provocan están la caries dental y la enfermedad
periodontal.
1.1 Definición y características de un implante dental.
Según el Glosario de Términos Prostodónticos (The Glosary of
Prosthodontics Terms. The Academy of Prosthodontics) un implante dental
se define como un dispositivo protésico elaborado de materiales aloplásticos
que se implanta dentro del tejido oral por debajo de la mucosa o la capa de

periostio y dentro del hueso que va a proveer retención y soporte a prótesis
dentales fijas o removibles.4
Actualmente los diseños de implantes dentales son el resultado del
pensamiento serio y la evaluación de los éxitos y fracasos de varias
investigaciones a lo largo de la historia en todo el mundo. El primer material
del que se tiene conocimiento, que fuera empleado para implantes, es el oro,
y lo utilizó Petronius en el año 1565 con el fin de cerrar una fisura palatina.5
Un implante dental está integrado por varios componentes estructurales, los
principales son: (figura 1)3
 Plataforma o módulo crestal.
 Cuerpo.
 Ápice.
 Tornillo de cierre.
 Tornillo de cicatrización.
 Pilar protésico.

Figura 1 Componentes estructurales de un implante dental endoóseo.6

o Plataforma o módulo crestal
Es la porción más coronal del implante, está diseñada para alojar y retener al
componente protésico en un sistema de una o dos piezas. Representa la
zona de transición entre la zona del diseño del cuerpo del implante y la
región transósea del implante en la cresta ósea.3 Suele tener una superficie
en la que se va a asentar el pilar. Ofrece resistencia a las cargas oclusivas
axiales. Presenta un sistema antirrotatorio en forma de hexágono externo, o
suele estar incluido dentro del cuerpo del implante en forma de hexágono
interno (octógono, cono Morse).
Al presentar una superficie lisa y con terminación pulida, es favorable para
evitar la invasión bacteriana al disminuir la retención de placa si se presenta
pérdida de la cresta ósea.

o Cuerpo del implante
Es la porción intermedia y más amplia en su superficie. Existes tres tipos de
cuerpos de implantes endoóseos con forma de raíz basados en el diseño:
cilindro, tornillo o una combinación de ambos. Un implante en forma de
cilindro tiene la ventaja de facilitar su colocación, permite que pueda ser
compactado después de la osteotomía previa en su posición. La mayoría
suelen tener superficies lisas o tener una superficie bioactiva, o una
superficie aumentada al añadir ciertos materiales a su superficie; esto
aumenta el contacto con el hueso hasta un 30%. Cuanto más grande sea la
superficie ósea funcional de contacto con el implante, mejor será el sistema
de soporte para prótesis.3

El implante en forma de tornillo es el más comúnmente mencionado en la
literatura. Puede tener un diseño en forma de V, contrafuerte o contrafuerte
invertido, o cuadrada (rosca de fuerza).3
Ésta forma de tornillo ofrece una mejor adaptación y uso en hueso con
densidad alta tanto en hueso con un trabeculado más fino. El diseño puede
ser maquinado liso o con superficie porosa para aumentar el área de
superficie funcional óseo y sumar ciertas propiedades favorables.
o Ápice
Representado por la punta o el extremo final del implante. Una característica
antirrotatoria del diseño de implantes pueden ser lados planos o surcos a
lado del cuerpo o en la región apical. Cuando el hueso crece a lo largo de
zonas planas, se encuentra en compresión sin cargas rotacionales. El
extremo apical de cada implante debería tener superficies planas incluidas
en lugar de utilizar formas más cónicas o puntiagudas. Otro rasgo en el
diseño es el uso de perforaciones transversales en la región apical, esto
permite el crecimiento y remodelado óseo que atraviese el cuerpo de los
implantes.3

o Tornillo de cierre
Seocupan en implantes de dos etapas, el tornillo de cierre se ocupa para ser
colocado después de la inserción en la primer etapa quirúrgica. Queda sobre
el implante a nivel de la cresta ósea. Además que la membrana de periostio
y el tejido mucogingival deben quedar sobre el tornillo de cierre. Su principal
función es evitar que el tejido fibroso de cicatrización crezca dentro del
implante.3

o Tornillo de cicatrización
Tras haberse conseguido la osteointegración se realiza una segunda etapa
quirúrgica para retirar el tornillo de cierre y colocar posteriormente el tornillo
de cicatrización, cuyo objetivo es proyectarse a través de los tejidos blandos.
Se coloca sobre la plataforma del implante, ayudará a permitir el sellado
marginal y crear un perfil de emergencia para la prótesis. El tornillo de
cicatrización también es utilizado en implantes de una sola etapa.3

o Componente o pilar protésico
El pilar es la porción del implante que soporta o retiene una prótesis o la
superestructura de prótesis removibles sobre implantes. Se distinguen tres
tipos de componentes protésicos que se diferencian según el método de
retención al pilar: 1) un pilar para una retención atornillada; 2) un pilar para
una retención cementada y 3) un pilar para un retenedor, dispositivo de
sujeción o aditamentos de precisión o semiprecisión.
Cada uno de los tres tipos de pilar puede ser clasificado posteriormente
como reto o angulado, describiendo posteriormente el eje axial del cuerpo del
implante y el pilar.3 Figura 2

Figura 2 Esquema donde se puede observar los componentes principales y sus
nombres genéricos más comunes. A) Implante dental endoóseo, B) Tornillo de
cierre. C) Tornillo de cicatrización. D) Cofia o transfer de impresión de cubeta
cerrada. E) Cofia o transfer de impresión de cubeta abierta. F) Análogo del implante.
G) Pilar de cicatrización individual de circonio. H) Pilar de cicatrización para cera o
vaciado. I) Tornillo de prótesis.6

1.2 Clasificación de los Implantes dentales
Los diferentes tipos de implantes pueden ser clasificados de acuerdo a:
 Sitio de localización del implante.
 Composición del implante.
De acuerdo a su sitio de localización, se clasifican en:
a. Endoóseos o Intraóseos. Son colocados a través de la mucosa oral en
el hueso y sirven como pilares artificiales para prótesis dentales. Por
su forma pueden ser roscados o lisos los cuales se caracterizan por
que su superficie es rugosa y no roscada.
b. Subperiósticos o yuxtaóseos: Posterior a una impresión de los
maxilares, una estructura diseñada a partir de éstos modelos, se

monta sobre el reborde óseo y por debajo del periostio. Están
indicados en los casos de gran cantidad de reabsorción ósea
mandibular. Pueden incluir pilares transmucosos, que van soldados a
la estructura metálica que ayudará a el soporte de una prótesis.
c. Transóseos o transmandibulares: Son implantes que se proyectan a
través del hueso mandibular; presentan una inserción que va desde el
borde inferior y en forma de pilares emergen al reborde óseo y
mucosa de la encía para soportar una prótesis.5,7

De acuerdo a la composición del implante, se clasifican en:
a. Cerámicos: incluyen implantes elaborados a base de óxido de
alúmina (AL2O3), aluminio cálcico (ALCAP) y fosfato tricálcico (TCPs).
b. Carbón: que pueden ser de carbón vítrio.
c. Polímeros: incluyen materiales como el polimetilmetacrilato (PMMA),
politetrafluoretileno (PTFE, teflón) y fibras de carbono (Proplast, PTFE-
Carbón, PTFE- Alúmina).
d. Metales: son materiales de elección en la actualidad. Los metales
utilizados deben ser inertes, no corrosivos, no biodegradables y
biocompatible. Entre los más comunes se encuentran al titanio
comercialmente puro, la aleación de titanio y la de cromo-cobalto-
molibdeno.5,8

1.3 Estabilidad primaria
La estabilidad del implante se puede dividir en estabilidad primaria y
estabilidad secundaria u osteointegración. La estabilidad primaria se obtiene
mediante la fijación mecánica de la superficie del implante con hueso y ésta
es una de las condiciones básicas para lograr la osteointegración.9 Es una
medida de la calidad del anclaje del implante en el hueso alveolar, por
consiguiente se considera un parámetro en implantología.
La estabilidad del implante depende de la naturaleza entre el contacto íntimo
entre el hueso y la superficie del implante que se da de manera inmediata al
acto quirúrgico. La estabilidad inicial del implante es la llave del éxito clínico
de la Osteointegración. El concepto de estabilidad primaria está relacionado
con la ausencia de movilidad del implante justo después de su colocación en
el lecho quirúrgico y de la medición del componente entre el complejo hueso-
implante.10
Por lo tanto previene de la formación de una capa de tejido conectivo entre el
implante y el hueso, lo que garantiza la cicatrización óptima del hueso. Es
entonces requisito indispensable previo para la cicatrización ósea
periimplantar no perturbada.2 La estabilidad secundaria posteriormente
ofrece una estabilidad biológica a través de la correcta regeneración y
remodelación ósea.
Mihoko Atsumi

y cols11 propuso en su estudio los siguientes factores que
alteran a la estabilidad primaria:
a. Cantidad y calidad de hueso.
b. Técnica quirúrgica, incluyendo las habilidades y experiencia del
cirujano.

c. Diseño del implante, por ejemplo, geometría, longitud, diámetro,
superficie del implante.
La estabilidad primaria afecta a la fuerza, la rigidez y a la resistencia al
movimiento de implantes antes de la cicatrización del tejido y aumenta con el
incremento a la resistencia de inserción del implante. Debe ser medida
inmediatamente después de la colocación, ya que, debido a la remodelación
ósea en la interfaz implante-hueso, los niveles de estabilidad pueden variar
con el tiempo.12
Una alta estabilidad primaria asegura una alta resistencia a los
micromovimientos. Esto es importante ya que para una osteointegración
exitosa, el implante no debe estar sujeto a micromovimientos de más de
100μm.12
La estabilidad primaria deficiente será la causa de una cicatrización pobre
relacionada a la pérdida temprana del implante. Se logrará una buena
estabilidad al momento de la colocación mediante la combinación del lecho
quirúrgico creado con la osteotomía y el implante, que depende del diseño
macroscópico, una correcta técnica quirúrgica y una buena densidad ósea.
Se ha buscado la manera en que la estabilidad primaria se convierta en un
factor que pueda ser medible. En la actualidad existen varias formas para
establecer que tanta estabilidad se presenta al momento de colocar un
implante, algunas de éstas se basan en un modelo de escalas de medición y
otras son basadas en un criterio más clínico.
Entre los métodos para medir la estabilidad primaria encontramos:
 Análisis del torque de extracción o torque inverso.
 Análisis de frecuencia resonancia.

 Periotest TM
 Método de análisis radiográfico.
 Test de percusión.
 Torque de inserción
1.4 Osteointegración
En el año de 1952 el profesor sueco de anatomía Per-Ingvar Brånemark
estudiaba la circulación sanguínea en el hueso y en la médula espinal, logró
por accidente la aposición de hueso sobre dispositivos elaborados a base de
titanio; ésta unión intima ofrecía suficiente fuerza para tolerar las cargas de
transferencia y llamo a éste fenómeno Osteointegración.5
Otra definición de Osteointegración fue la de Zarb y Albrektsson (1991)13
proponen que es “un proceso en el que se obtiene y mantiene la fijación
rígida y clínicamente asintomática de materiales aloplásticos durante la carga
funcional”.
Schroeder y cols (1976, 1981, 1995)13 usaron el término anquilosis funcional
para describir la fijaciónrígida del implante sobre el hueso maxilar y
afirmaron que “el hueso nuevo se deposita directamente sobre la superficie
del implante, siempre que se sigan las reglas para su colocación atraumática
del implante y que el implante tenga estabilidad primaria”
La osteointegración, en 2018, es definida por el Glosario de Términos
Prostodónticos como la aparente unión directa o conexión de tejido óseo a
un material aloplástico inerte sin intervención de tejido conectivo. El proceso
y resultado aparentemente directo de la conexión entre la superficie de un
material exógeno a los tejidos del huésped, sin estar presente la intervención

de tejido conectivo fibroso. La interface entre materiales aloplásticos y el
tejido.4
Existe una regla básica: cuanto menos traumático sea el procedimiento
quirúrgico y menor la lesión tisular en el sitio receptor durante la instalación
del implante, más rápido será el proceso por el cual se forme hueso nuevo y
se deposite sobre la superficie implantaría.13 El hospedador responde con un
proceso inflamatorio cuyo objetivo principal es reparar las zonas dañadas y
preparar el sitio para la regeneración o reparación. El tejido óseo en su
porción cortical deberá eliminar o reabsorber el tejido mineralizado
desvitalizado. Por otra parte, la porción trabecular en el sitio receptor, el daño
infligido quirúrgicamente (osteotomía) da como resultado una lesión que al
principio se caracteriza por sangrado localizado y por la proliferación de un
coágulo. El coágulo se reabsorbe gradualmente y lo reemplaza el tejido de
granulación, proliferación de vasos sanguíneos, leucocitos y células
mesenquimatosas. Posteriormente el tejido de granulación es reabsorbido y
reemplazado por tejido conjuntivo provisional y finalmente por osteoide
donde se depositarán cristales de hidroxiapatita. Figura 3

Figura 3 Esquema que representa la superficie de contacto de un implante y su
osteointegración con el paso del tiempo.6

1.5 Indicaciones y contraindicaciones
Los implantes osteointegrados son una opción de tratamiento disponible para
la mayoría de los pacientes que buscan un tratamiento restaurador, protésico
y rehabilitador. Al igual que las opciones convencionales de prótesis

dentales, en el área de la implantología osteointegrada existen indicaciones y
limitantes en su uso.
Indicaciones para el tratamiento sobre implantes dentales:
 Pacientes con edentulismo.
 Pacientes parcialmente edéntulos con historia de dificultades en usar
prótesis parcial removibles.
 Cambios anormales en tejidos que soporten una prótesis total.
 Deficiente coordinación muscular oral.
 Hábitos parafuncionales que solamente comprometan la estabilidad de
la prótesis.
 Incapacidad por factores psicológicos que impidan el uso de prótesis
removible.
 Bajas expectativas del paciente hacia las prótesis convencionales.
 Reflejo de náuseas hiperactivo.
 Localización y número desfavorable de pilares de dientes naturales.
Existen contraindicaciones en uso de implantes dentales y están
relacionadas con el estado sistémico del paciente y la cavidad oral. Se
consideran factores de riesgo, las contraindicaciones se dividen en absolutas
y relativas.
a. Contraindicaciones absolutas. Comprenden las condiciones de salud
general y que puedan comprometer la vida del paciente, incluyen:

 Cardiopatía isquémica del miocardio reciente, enfermedades
del sistema leucocitario, las cuagulopatías graves (Hemofilia A
y B), las enfermedades plaquetarias graves (aplasia medular,

leucemia mieloide), las neoplasias en desarrollo, hepatopatías y
nefropatías graves, las enfermedades neurológicas como
Parkinson, Alzheimer, etc.
 La edad, ya que en pacientes muy jóvenes puede alterar su
crecimiento y desarrollo, generalmente los implantes dentales
se colocan después de los 17- 18 años de edad.

b. Contraindicaciones relativas relacionadas a el estado de salud general
del paciente, aquí se incluyen:

 Diabetes. Se puede lograr la osteointegración de los implantes
en pacientes diabéticos, aun así, se presenta un amplio número
de fracasos tardíos.
 Radioterapia. Se puede producir mucositis, xerostomía, muerte
celular, susceptibilidad a infecciones, mayor tiempo en la
cicatrización y osteoradionecrosis.
 Tabaquismo. Afecta en la cicatrización del organismo. Además
afecta la circulación por vasoconstricción, trombopatías,
microangiopatías, altera la función de fibroblastos, macrófagos
y leucocitos. Puede producir carcinoma in situ.
 Osteoporosis. Afecta directamente la densidad ósea. No parece
alterar el tratamiento con implantes, excepto en pacientes con
osteoporosis avanzada que toman bifosfonatos en su
tratamiento ya que se puede presentar osteonecrosis.
Importante realizar una interconsulta.
 Infarto al miocardio. Se puede realizar una intervención
quirúrgica en pacientes controlados y que tengan un plazo

mínimo de 6 meses de haber ocurrido el evento. Será de suma
importancia la interconsulta con el cardiólogo.
 Contraindicaciones locales, que incluyen:
- Patologías periodontales no controladas.
- Patologías de la mucosa oral.
- Cantidad y calidad ósea insuficiente.
- Parafunciones.

CAPÍTULO II. HUESO DEL MAXILAR Y DE LA MANDÍBULA
COMO TEJIDO PERIIMPLANTARIO

La técnica de colocación de implantes dentales osteointegrados implica la
osteotomía y en ocasiones de la ostectomía del hueso de los maxilares y de
la mandíbula; involucra en algunos casos el remodelado de los rebordes
óseos residuales, injertos y técnicas para la regeneración tisular guiada en
las zonas edéntulas en las que se van a instalar implantes dentales.
El profesional busca que exista una integración por contacto íntimo y
funcional entre el hueso y la superficie del implante. Se considera el éxito
clínico cuando es posible la salud de los tejidos periimplantarios. El hueso es
de gran importancia, porque va a ofrecer apoyo y anclaje al sistema de
implante. El hueso es un órgano capaz de remodelarse, la función del hueso
está influida por múltiples factores: hormonas, vitaminas, influencia
mecánica. Los parámetros biomecánicos, tal y como el tiempo de
edentulismo del paciente, son predominantes.3
El maxilar y la mandíbula tienen funciones biomecánicas diferentes. La
mandíbula tiene como característica en su diseño a la absorción de fuerzas,
gracias a la alta densidad y mayor grosor de su cortical externa, así como de
su trabeculado óseo. Las tensiones hacia el maxilar se transmiten hacia el
arco cigomático y el paladar lejos del cerebro y la órbita. El maxilar tiene una
composición menor en el grosor y densidad de su cortical externa, tanto
como de su región interna trabecular.3

La densidad ósea de los maxilares disminuye tras la pérdida dental. El
cambio de densidad es mayor en la región posterior del maxilar y menor en la
zona anterior mandibular.
El hueso cortical y el trabecular se ven constantemente modificados por el
modelado y remodelado. El modelado comprende áreas independientes de
formación y reabsorción, dando como resultado un cambio en la forma y
tamaño del hueso. El remodelado es un proceso de formación y de
reabsorción en la misma área que sustituye a un hueso previo existente, y
afecta primariamente al recambio interno del hueso, incluyendo a la región
donde se pierden los dientes o el hueso próximo a un implante endoóseo.3

2.1 Histología del hueso alveolar
El maxilar y la mandíbula tienen en su estructura un reborde alveolar
compuesto por una capa superficial de hueso cortical, hueso esponjoso en la
región central; y por otra porción de hueso basal.14
El hueso alveolar tiene un componente inorgánico en un 95%de componente
fibrilar de colágena tipo I y III, el 5% restante es un componente no fibrilar de
proteínas polipéptidas como sialoproteínas ósea y osteopontina;
proteoglicanos osteocalcina, osteonectina; proteínas morfogenéticas óseas,
fosfopotreínas. El componente inorgánico esta dado principalmente por
cristales de hidroxiapatita.15 Figura 4

Figura 4 a) Implante endoóseo colocado en hueso, b) Porción de hueso cortical que
se forma por laminillas de tejido óseo densamente empaquetadas y por canales que
contienen vasos sanguíneos, c) Porción de hueso trabecular, poroso que contiene
médula ósea.16

Su componente celular se deriva principalmente de la línea mieloide de la
médula ósea.
 Osteoblastos. Principales formadores de tejido óseo. Producen matriz
osteoide constituida por fibras de colágena y de sustancia
fundamental formada por proteoglicanos y glicoproteínas.14
 Osteocitos. Son osteoblastos que quedan atrapados dentro de
lagunas durante el proceso de maduración y mineralización del tejido.
Emiten prolongaciones citoplasmáticas dentro de los canalículos para

permitir la comunicación entre ellas. Mantienen los niveles de
minerales dentro del hueso.
 Osteoclastos. Tienen una función de reabsorción del tejido óseo. Son
células gigantes multinucleadas que se originan de los monocitos de
la línea mieloide de la médula ósea y de las células mesenquimales y
tienen la capacidad específica de degradar los componentes
orgánicos e inorgánicos del hueso. Se adhieren a la superficie a
reabsorber formando lagunas de Howship. La reabsorción se debe a
la liberación de sustancias para crear un medio ácido, los demás
componentes orgánicos se disuelven por medio de acción enzimática
y fagocitosis osteoclástica.14
2.2 Cicatrización del tejido óseo
En la cicatrización del hueso, se presenta una regeneración de tejido óseo
dentro de un defecto.
El sistema inmunitario induce a la cicatrización regenerativa del hueso al
evitar la formación y activación de los osteoclastos. Al bloquear la formación
de osteoclastos o aumentar la muerte de éstos, es posible provocar una
disminución marcada en su actividad celular.
La cicatrización del hueso alrededor de un implante dental se puede
esquematizar de la siguiente manera: 17,18
 Formación de un hematoma alrededor del implante.
 Acumulación de células inflamatorias, leucocitos, fibras de colágeno y
células mesenquimatosas inmaduras.
 Liberación y activación por parte de los mediadores de tejido sometido
a trauma como el Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas
(PDGF), el Factor de Crecimiento Transformante Beta (TGF-β), y el

Factor de crecimiento de Insulina (IGF-I) y por la circulación
hemática.15
 Diferenciación de las células mesenquimatosas en osteoblastos y
contemporánea formación de un tejido de granulación y
revascularización.
 Acción macrofágica sobre el tejido de granulación por parte de los
osteoclastos.
 Formación de tejido trenzado o inmaduro.
 Formación de hueso cortical.
 Remodelado óseo con tejido maduro.
2.3 Clasificación de los rebordes alveolares residuales
La pérdida dental prolongada suele relacionarse con atrofia del reborde
alveolar y, en caso del maxilar, con neumatización del piso del seno hacia la
cresta alveolar. Las variantes anatómicas, como la inclinación lingual del
alveolo y los rebordes estrechos, deben considerarse durante la planeación
de los tratamientos sobre implantes.
En el año de 1985, Lekholm y Zarb según la configuración ósea, clasificaron
a los rebordes residuales en cuatro categorías:1 Figura 5
 Clase 1. El reborde residual se conserva en su mayoría.
 Clase 2. Moderada reabsorción del proceso residual.
 Clase 3. Presenta una avanzada perdida de reborde alveolar residual,
solamente existe hueso basal.
 Clase 4. Ya existe reabsorción de hueso basal.
 Clase 5. Ya existe una avanzada reabsorción de tipo basal.

A
B
Figura 5 Cortes en sentido coronal de A) maxila y B) mandíbula que indican la
clasificación de Lekholm y Zarb de las configuraciones óseas en sus diferentes
clases.19

Seibert clasifico los defectos del reborde alveolar residual tomando en cuenta
su severidad:
 Clase I. Pérdida en sentido vestíbulo- lingual o palatino (ancho),
sin pérdida de tejido en sentido apico- coronal (alto).

 Clase II. Pérdida de tejido en sentido apical- coronal (alto), sin
pérdida del tejido en sentido vestíbulo- lingual o palatino
(ancho).
 Clase III. Combinación de las clases I y II, pérdida en sentido
vestíbulo- lingual o palatino y en sentido apical- coronal (ancho
y alto).
2.4 Clasificación de la densidad ósea en los maxilares
La consideración de la calidad y densidad ósea relacionada con la
implantologia oral es de suma importancia. El hueso cortical denso se
encuentra en las superficies externas; el hueso trabecular grueso o fino se
encuentra dentro en un núcleo rodeado por cortical denso.
Lekholm y Zarb en 1985 realizaron una clasificación en cuatro grados de la
calidad ósea.20 Figura 6
 Calidad 1: Constituida por hueso compacto homogéneo.
 Calidad 2: Gruesa capa de hueso compacto alrededor de un
núcleo de hueso trabecular denso.
 Calidad 3: Delgada capa de hueso cortical alrededor de un
hueso denso trabecular de resistencia favorable.
 Calidad 4: Delgada capa de hueso cortical alrededor de un
núcleo de hueso esponjoso de baja densidad.

Figura 6 Esquema de los tipos de calidad y densidad ósea de la clasificación hecha
por Lekholm y Zarb.14

Linkow en 1970 3, clasificó a la densidad ósea en tres categorías:
 Hueso de tipo I: éste tipo de hueso ideal consiste en la
presencia de algunas trabéculas espaciadas con pequeños
espacios medulares.
 Hueso de tipo II: el hueso tiene espacios medulares ligeramente
mayores con menor uniformidad en el patrón óseo.
 Hueso de tipo III: existen grandes espacios medulares entre la
trabéculas óseas.
Linkow afirmó que el hueso de tipo III provocaba desadaptación del implante;
que el hueso tipo II era suficiente para los implantes oseointegrados y que el
hueso tipo I era el hueso ideal para la prótesis sobre implantes.3
En 1988, Misch propuso cuatro grupos de densidades óseas
independientemente de la región de los maxilares, basándose en las
características macroscópicas del hueso cortical y trabecular.3 Figura 7

 El hueso D1 es esencialmente hueso de cortical sumamente
denso. Se encuentra principalmente en la zona anterior
mandibular.
 El hueso D2 se conforma de hueso con cortical densa a porosa
en la cresta y, en el interior de hueso; presenta un trabeculado
grueso. Principalmente en la zona anterior mandibular, posterior
mandibular y anterior maxilar.
 El hueso D3 tiene una cresta cortical porosa delgada y un
hueso trabecular fino en la región más cercana al implante. Se
localiza en la zona anterior maxilar, posterior maxilar y posterior
mandibular.
 El hueso D4 no tiene casi hueso cortical crestal. Se localiza en
la zona maxilar posterior.

Figura 7 Esquema que presenta la clasificación de Misch de las cuatro densidades
óseas de la mandíbula y del maxilar.14

2.5 Características de los rebordes residuales maxilares y
mandibulares atróficos
En el proceso maxilar se aprecia la progresión de la pérdida ósea en el
edentulismo que causa una pérdida funcional de la bóveda palatina y la
aparición del exceso de tejido sobre la cresta alveolar. En el sector anterior la
pérdida es vestibular e inferior, de forma que la cresta se mueve hacia atrás,
perdiéndose el borde alveolar.21
En el reborde alveolar mandibular la pérdida es cuatro veces mayor que en el
maxilar. La pérdida de altura ósea puede dejar superficialmente al nervio
mentoniano el cual puedesufrir una compresión por parte de una prótesis
dental. El patrón óseo de la mandíbula edéntula depende de factores como la
secuencia de exodoncias o la existencia de prótesis en la misma arcada o en
la antagonista. No obstante, la reducción de la altura y la anchura de la
cresta alveolar se desplace en sentido anterior y puede llegar a causar una
forma en filo de cuchillo. La inserción de la musculatura del piso de la boca
puede quedar por encima del nivel de la cresta alveolar.21

CAPÍTULO III. DISEÑO Y CARACTERÍSTICAS
SUPERFICIALES DE LOS IMPLANTES ENDOÓSEOS

El diseño del Implante dental endoóseo ha sufrido cambios en su diseño y en
las características superficiales a lo largo de su evolución. Esto ha buscado
la mejoría en su adaptación, reducción del estrés durante su colocación,
mayor estabilidad primaria, mejorar la integración ósea y una correcta
distribución de fuerzas.
Dentro del diseño podemos encontrar características macroscópicas que
abarca forma, geometría, tipo de rosca, longitud y diámetro. De igual forma
encontramos a las características microscópicas que abarcan al tratamiento
de la superficie del implante.
La forma del implante determina el área de superficie de contacto disponible,
esto predispone una buena o mala transferencia de fuerzas y tensiones, y
rige la estabilidad inicial o primaria del implante.

3.1 Diseño macroscópico
3.1.1 Implantes cilíndricos lisos
Son empleados cuando existe suficiente altura y anchura de hueso. Se
caracterizan por que es necesario sumergirlos dentro de la osteotomía por
medio de presión y fricción al no tener un roscado en su morfología.22
Anteriormente existían sistemas de implantes cilíndricos lisos huecos como el
introducido por Straumann y cols (ITI en 1970). La idea era incrementar la

estabilidad mediante la proliferación del tejido óseo dentro de la geometría
hueca y dentro de los agujeros o aperturas a través del cuerpo del implante.
Sin embargo la estadística de supervivencia de estos sistemas fue
decepcionante.15
Kirch15 utilizo implantes cilíndricos lisos llenos formando un sistema llamado
IMZ, siglas en inglés del concepto “absorbedor de choque interno móvil”. Los
índices de supervivencia a largo plazo se volvieron inaceptables, lo que limito
el uso clínico de estos implantes.
Sólo las irregularidades microscópicas de la superficie ofrecen cierto grado
de retención mecánica por medio de la interdigitación de tejido óseo hacia la
superficie del implante. Con una geometría tipo tornillo, se dispersan las
fuerzas que actúan de forma paralela al eje longitudinal del implante en
muchas direcciones. Figura 8

Figura 8 Implantes dentales cilíndricos, el primero tiene un revestimiento de plasma
de titanio y el segundo contiene hidroxiapatita en su superficie.19

3.1.2 Implantes cilíndricos roscados
El uso de una superficie roscada en los implantes incrementa el contacto
inicial, mejora la estabilidad primaria, aumenta el área de superficie del
implante y ayuda a la disipación del estrés en la interface. Las formas de las
roscas pueden ser cuadradas, en forma de V y contrafuentes (figura 9).23

Figura 9 Esquema que ilustra cuatro ejemplos de la superficie de un implante. De
derecha a izquierda: Rosca estándar de tipo V (Standard V-thread); Rosca de tipo
cuadrada (Square thread); Rosca de tipo cortafuentes (Buttress thread); Superficie
cilíndrica sin rosca (Non-thread).

El implante original de Branemark, introducido en 1985, tenía un diseño de
rosca en V como medio de colocación en una osteotomía roscada. Se
sugiere el uso de una forma cuadrada en lugar de las otras opciones por que
reduce las fuerzas cortantes al transferir la fuerza axial a lo largo del implante
gracias a la compresión del hueso; también aumenta en su superficie, lo que

mejora el área de contacto funcional permitiendo que sea una mejor opción
en hueso de bajas densidades y mejore la disipación y distribución de las
cargas de la prótesis.23 Figura 10

Figura 10 Ejemplo de implantes dentales de diferentes sistemas y con distintos tipos
de rosca en su diseño.19

La profundidad de las espiras (distancia entre el diámetro más grande y el
más pequeño del roscado) en los implantes roscados también es de mucha
importancia ya que benefician a que exista mejor estabilidad en los huesos
corticales y trabeculares. Los implantes con gran número de espiras son
recomendables en huesos de muy baja calidad, áreas con fuerzas oclusales
elevadas y en implantes cortos.24 Quirúrgicamente, cuantas menos espiras
tenga el implante más rápido y más fácil será su inserción.24
3.1.3 Forma o geometría del implante
Existe una gran variante en la forma de los implantes actuales. Las formas
pueden ser rectas, cónicas, ovoides, trapezoidales o escalonadas. Se
conoce que la forma puede alterar la respuesta ósea, entonces, para lograr

un éxito en el tratamiento, el diseño del implante debe reducir la pérdida
dehueso crestal, la carga biomecánica, y las microfracturas del hueso, así
como aumentar la estabilidad primaria del implante.24
Para el hueso de densidades tipo 1 y 2, el diseño no implica un papel
importante, independientemente una densidad alta aumenta la estabilidad, la
oseointegración y un mejor éxito a largo plazo. Por el contrario, en hueso de
densidades tipo 4 se relaciona a una baja en la estabilidad primaria; por lo
que la importancia en el diseño es más pronunciada.
Al principio, los implantes endoóseos tenían formas más paralelas. Reiger y
colaboradores24, publicaron que el estrés se disipa mejor en superficies
cónicas. Concluyeron que una forma cónica con un alto módulo elástico era
la opción más adecuada.
Huang y colegas24 demostraron que la forma cónica en los implantes
disminuía las tensiones tanto en el hueso cortical como en el trabecular a
diferencia de las formas paralelas.
En una evaluación de la estabilidad primaria, O’Sullivan y colegas24
informaron que el uso de implantes roscados de forma cónica tiene un
aumento significativo en la estabilidad primaria en hueso de densidades de
tipo 4 en comparación de los implantes rectos.
3.1.4 Diámetro y longitud del implante
El diámetro y la longitud al momento de la elección de un implante dental es
de suma importancia. Sobre todo porque son los factores que más influyen
en la transferencia de cargas a la interface hueso-implante, además de que

durante la planificación se debe tomar en cuenta el tamaño, espacio y
calidad del reborde residual óseo.
En huesos de calidad 1 y 2 la elección de diámetro y longitud no son muy
significativos. En densidades 3 y 4 el uso estricto es de implantes de
diámetro más ancho y evitar implantes de longitudes cortas. Con el aumento
en el diámetro y la longitud, los valores máximos de estrés en la interfaz es
más homogénea al igual se ve disminuido.23
El área de contacto funcional de cada sistema está relacionado con el
diámetro y la altura. Los implantes más amplios incrementan su superficie o
área de contacto con el hueso.
Winkler et al.23 estudió la influencia del diámetro y la altura del diseño en la
tasa de éxito de implantes endoóseos. En general los implantes más cortos
(7mm) registraron tasas más bajas de supervivencia en comparación a los de
mayor longitud (16mm). Los implantes de menor diámetro (3 a 3.9mm)
tuvieron una tasa de supervivencia menor en comparación con implantes de
diámetros más grandes (4 a 4.9mm).

3.2 Diseño microscópico o superficial
3.2.1 Titanio
Casi todos los implantes metálicos son fabricados a partir de titanio, con
distintas formas o cambios de la superficie.
El tipo de titanio que se utiliza en los implantes puede ser puro (99.75%) o
bien de una aleación de Ti-6Al-4V (90% de titanio, 6% de aluminio y 4% devanadio).19 Figura 11

Figura 11 Izquierda: implante tipo Brånemark de superficie de titanio. Derecha: La
superficie del implante donde la microscopía electrónica de barrido permite
clasificarlo como un implante liso.19

Este metal es poco noble, es protegido por una delgada capa de óxido de
titanio que se forma espontáneamente tanto en aire como en agua.
La capa tiene un grosor de 10 Å a los pocos segundos, alcanza un grosor de
100 Å al paso de 1 minuto y puede alcanzar hasta 2.000 Å con el paso el
tiempo. Cuando se produce una erosión, la capa de óxido puede regenerarse
en cuestión de segundos. La capa de óxido de titanio se compone de
distintos tipos de óxidos (TiO2, TiO, TiO5), pero el predominante es el TiO2.
La interfase de titanio-hueso puede soportar las fuerzas de presión y fuerzas
de corte intrabucal si su configuración superficial permite su retención
mecánica (figura 12).19

Figura 12 Un esquema de la pasivación del titanio en el medio biológico, la
superficie de titanio queda protegida del medio biológico que lo rodea gracias a una
capa de óxido de titanio que logra alcanzar hasta 2,000 Å a los 6 años de haber sido
colocado el implante.

3.2.2 Arenado de la superficie
Sand- Blasting o arenado, es una técnica para crear una superficie porosa
sobre la superficie del implante, esto a través del colisión de partículas
microscópicas. Se puede modificar la porosidad al usar diferentes tamaños
de partícula; se logra mediante el uso de partículas de titanio (TiO2) y
alúmina.24
Shoot-peening y Láser-peeneing. Se realiza para obtener una superficie
porosa (similar al Sandblasting, pero más controlado), se logra al
bombardear la superficie con pequeñas partículas esféricas llamadas
disparos que crean hendiduras u hoyuelos. El Laser-peening consiste en
golpear la superficie del implante con pulsos de alta intensidad de haz de luz
láser para producir un patrón de panal profundo y regular con poros, donde
se puede modificar la orientación y angulación de las porosidades a
diferencia de otras técnicas.24 Figura 13

Figura 13 Izquierda: microscopía electrónica de barrido (MEB x20) de un implante
con tratamiento superficial de arenado. Derecha: ejemplo de implante con
tratamiento superficial por arenado.19

3.2.3 Revestimiento de hidroxiapatita
Se agrega un revestimiento de hidroxiapatita para lograr una mejor
osteoconductividad. Generalmente se aplica como esferas pequeñas de 80
a 90 μm, y en algunos sistemas partículas de hasta 1 a 8 μm. Este
revestimiento de hidroxiapatita consiste en mezclas de fosfato de calcio
amorfo con proporciones variables de fosfato cálcico cristalino e
Hidroxiapatita.24
Este tipo de revestimiento acelera la cicatrización ósea y en un principio
mejora la relación o el contacto con el hueso periimplantario. Sin embargo la
literatura describe cada vez más fracasos en este tipo de implantes, el hecho
de que su superficie es biorreactiva puede ser un factor positivo, pero

diversos estudios han descrito fracturas, pérdida total del revestimiento y la
colonización de diversos microorganismos en varios implantes extraídos
(figura 14).19

Figura 14 Izquierda: microscopía electrónica de barrido (MEB x20) de un implante
recubierto de hidroxiapatita. Arriba derecha: ejemplo de implante con revestimiento
de hidroxiapatita. Abajo derecha: MEB (x23) de la superficie de HA.

3.2.4 Revestimiento con plasma de titanio
El proceso de revestimiento de plasma de titanio también produce una
superficie de partículas de manera uniforme. Este tipo de revestimiento se
diferencia del sistema de arenado por que evita la formación de bordes
filosos. El espesor del revestimiento generalmente equivale desde 30 a
50μm.19,25 Desde el punto de vista fisiológico, la superficie estructurada

y rugosa ofrece ventajas a la proliferación de hueso con relación a la
superficie lisa: la superficie rugosa se irriga mejor y posee mayor adherencia.
Estos aspectos físicos adquieren una ventaja especial al momento de la
osteogénesis inmediata (depósito y organización del coágulo de sangre
sobre la superficie del implante). Se ha demostrado que las superficies
rugosas adquieren una mayor solides en la interfase implante-hueso que las
superficies lisas.
La transmisión de las fuerzas al hueso mejora al proliferar las trabéculas
óseas dentro de las microporosidades y así aumenta y mejora la estabilidad
a largo plazo de la interfase implante-hueso (figura 15).19

Figura 15 Izquierda: microscopía electrónica de barrido (MEB x20) de un implante
con tratamiento superficial de arenado. Arriba derecha: ejemplo de implante con
tratamiento superficial por arenado. Abajo derecha: MEB (x23) de la superficie de un
implante arenado.

3.2.5 Arenado-grabado ácido de la superficie
El grabado ácido es otro proceso por el cuál se puede obtener una superficie
porosa. El metal del implante se sumerge en un medio ácido que erosiona la
superficie para crear cierto grado de porosidad. La concentración del ácido y
la temperatura son factores que alteran el resultado del ataque químico y la
microestructura de la superficie. Una de las principales ventajas de ésta
técnica es que el riesgo de desprendimiento de partículas de titanio durante
la inserción del implante es aparentemente menor que con la técnica de
arenado-grabado al tratarse de solamente pulverización.19 Figura 16

Figura 16 Fotografía de microscopía electrónica de barrido (MEB) de la superficie de
cuatro implantes A) superficie recubierta de plasma de titanio, B) superficie revestida
de hidroxiapatita, C) superficie de titanio lisa y pulida, D) Superficie de titanio con
tratamiento ácido. (Microdiseño).15

Al principio se comercializaron implantes con superficies tratadas con una
solución de ácido clorhídrico y ácido sulfúrico (HCL-H2SO2). Recientemente
se introdujo un sistema de arenado con tamaño de partícula grande
acompañado por un grabado ácido (Clorhídrico/Sulfúrico). Esto resulto en un
aumento en el torque de extracción y un aumento en los valores de contacto
óseo-implante de 60% a 70%.25

CAPÍTULO IV. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN LA
COLOCACIÓN DE IMPLANTES Y CONSIDERACIONES PARA
LA ESTABILIDAD PRIMARIA

Los implantes dentales endoóseos con forma radicular se dividen en dos
grupos según su macrodiseño: 1) roscados con forma de tornillo y 2)
cilíndricos y no roscados. Los implantes roscados se insertan en el sitio
receptor donde previamente se realizó una osteotomía con la altura
suficiente y un diámetro reducido; el implante se coloca girando a baja
velocidad con un torque adecuado, ahí las roscas del implante se encajan en
las paredes óseas dentro de la osteotomía. Los implantes no roscados
cilíndricos se insertan empujando o desplazándolos dentro de la osteotomía
preparada previamente con altura y diámetro casi idéntico a las dimensiones
del implante. El uso de implantes dentales enroscados es más difundido por
que suelen alcanzar una estabilidad primaria superior dentro del hueso.15
Sin importar el tipo de técnica quirúrgica, se debe colocar el implante en el
hueso sano para lograr la osteointegración, y se debe seguir una técnica
atraumática para evitar el daño a el hueso y estructuras vitales.
4.1 Técnica de colocación en una sola etapa
En ésta técnica el implante o pilar protésico emerge a través del tejido blando
mucoperióstico en el momento en que se coloca el implante, así se permite
una correcta cicatrización sin que exista carga o micromovimientos. Las
ventajas de ésta técnica incluye un tratamiento mucogingival más apropiado
y fácil alrededor del implante, se simplifica el tratamiento y se evita una
segunda intervención.

El protocoloindica la incisión para un colgajo de grosor total, esta incisión
puede ser atraumática perforante circular simple que corresponda al diámetro
del implante a colocar y que exponga a el hueso crestal para la osteotomía.
Si se tiene una configuración aguda o de “filo de cuchillo” en el reborde óseo
residual será necesario remodelar a un perfil más plano (figura 17).15

Figura 17 A, Incisión crestal sobre el reborde residual. B, Obtención de colgajo de
espesor total, remodelado del reborde residual angulado o en “filo de cuchillo”. C,
Inserción de implante en la osteotomía. D, Implante dental sumergido o a dos
etapas.

Se utiliza una pequeña fresa redonda para realizar una marca inicial que
indique la ubicación y el centro de la osteotomía donde será colocado el
implante. La primera fresa en realizar la osteotomía marcará la profundidad y
el eje longitudinal del implante, por lo general son fresas en espiral con un
diámetro de dos milímetros. Si se colocan más de un implante se requiere
revisar el paralelismo por medio de alfileres guía. Figura 18

Figura 18 Se muestra de derecha a izquierda: Fresa redonda inicial. Fresa
profundizadora de 2mm. Fresa piloto de 3mm. Fresa profundizadora de 3mm. Fresa
crestal.15

La altura de la osteotomía será marcada por fresas o drills profundizadores.
Posterior se realizara la osteotomía para aumentar gradualmente el ancho o
diámetro con fresas o drills ensanchadores hasta alcanzar el ancho deseado.
Para terminar la preparación se utilizan fresas crestales para dar una
configuración de emergencia, una colocación subcrestal, permitir la entrada
del implante al sitio receptor y la colocación del tornillo de cierre. Los drills de
cuerda son los encargados de crear roscas en las paredes de la osteotomía
cuando éstas se requieran. Por último se inserta el implante con velocidad
lenta (25 rpm) y un correcto torque de inserción.15 Figura 19

Figura 19 Preparación habitual de la osteotomía y la colocación de implantes. A)
Marcado o preparación inicial del sitio del implante con una fresa redonda. B)
Empleo de una fresa profundizadora de 2 mm para establecer la altura y la
alineación. C) Se coloca la aguja guía para comprobar la posición y la angulación.
D) Fresa piloto para aumentar el diámetro de la parte coronal. E) Se utilizan fresas
de diámetro creciente para aumentar el ancho de la osteotomía. F) Fresa crestal
para ampliar la entrada del sitio receptor y la colocación del tornillo de cierre o
cicatrización. G) Se inserta el implante en el sitio de la osteotomía. H) Colocación
del tornillo de cierre o cicatrización y los tejidos blandos se readaptan y suturan.6

4.2 Técnica de colocación a colgajo abierto en dos etapas
En la técnica a colgajo abierto a dos etapas, la cirugía de la primera etapa
consiste en la colocación del implante dentro de la osteotomía y la sutura del
tejido blando cubriendo el implante dental para que permanezca sumergido
aislado de la cavidad bucal. Se indican tiempos de cicatrización más
prolongados en huesos con densidades bajas o cuando exista una
estabilidad primaria deficiente.15
En la segunda etapa el implante queda descubierto y se conecta un pilar de
cicatrización o de cierre para permitir una configuración o perfil de
emergencia a través del tejido blando que será remodelado facilitando así el
acceso desde la cavidad bucal. Figura 20

Figura 20 Cirugías de implantes en una o dos etapas. A) Implante dental colocado
en una sola etapa. B) Implante dental para técnica para dos etapas adaptado con un
pilar de cicatrización utilizado en la técnica de una etapa. C) Implante a dos etapas
sumergido completamente bajo el tejido mucogingival.15

El protocolo quirúrgico se asemeja al de la técnica de una sola etapa, a
excepción de que aquí será necesario crear un lecho quirúrgico con un
colgajo de espesor total en sentido lingual o vestibular para acceder al
reborde residual óseo. El diseño del colgajo varía dependiendo un poco de la
ubicación y del número de implantes a colocar.

4.3 Implante inmediato post extracción
La principal ventaja de la colocación de implantes pos extracción es la
reducción del tiempo de cicatrización.15 Otra ventaja es que la cicatrización
ósea normal del sitio de extracción tiene efecto alrededor del implante. Ésta
actividad de formación ósea puede favorecer el contacto entre el hueso y el
implante en comparación con un sitio osteogénicamente activo.
Entre las desventajas que podemos encontrar al aplicar ésta técnica es que
se podría necesitar la intervención quirúrgica para corregir defectos de los
tejidos blandos después de la cicatrización. Por otro lado también la
necesidad de emplear injertos de tejido óseo para llenar defectos del sitio de
extracción alrededor del implante. Si existe hueso inadecuado para
estabilizar el implante no se recomienda la colocación inmediata. Así mismo
las infecciones preexistentes relacionadas con el diente pueden alterar o
afectar el éxito del tratamiento. Una contraindicación para la colocación del
implante post extracción es la infección aguda.15
Lindhe y cols. mencionan un estudio clínico controlado donde se observó que
la estabilidad primaria de algunos implantes colocados después de la
extracción dental no alcanzan la estabilidad primaria adecuada, aquí los
dientes a extraer la mitad presentaban patología periapical y la otra mitad

presentaba un estado periapical sano; en el control de los implantes a los 5
años, el 100% de los casos resulto en la supervivencia del implante.13
Los datos de un estudio reciente que analizó 418 sitios donde se colocaron
implantes inmediatos en los alveolos post extracción con patología periapical
revelaron una supervivencia del 97,8% después del seguimiento después de
5 años (Fugazzotto 2012).13,26
Crespi y cols. (2010) reportaron la colocación de implantes después de la
extracción de dos grupos de dientes en donde el primer grupo presentó
patología periodontal marginal con signos de infección y en el segundo
grupo existía un periodonto marginal en estado sano. Cuatro años después
de la colocación de los implantes no hubo diferencia en la tasa de
supervivencia, niveles óseos crestales o parámetros de tejidos blandos.27
Por lo tanto, la presencia de patología periapical o periodontal en el diente
por ser extraído puede presentar un mayor riesgo de problemas en los
implantes inmediatos colocados pos extracción. Sin embargo un grupo de
pruebas sugiere que, al implementar un régimen terapéutico minucioso, los
implantes dentales colocados en un sitio con patología periapical o
periodontal pueden conservarse con una tasa alta de supervivencia y éxito
en un largo periodo de tiempo.13
En la mayoría de los casos que implican la colocación post extracción los
implantes son fijados en el hueso nativo apical del alveolo dental; puede
lograrse retención adicional a las estructuras óseas de las paredes
alveolares o el tabique interdental; todos estos factores modifican la
estabilidad inicial del implante.13 La técnica de extracción atraumática con
elevadores será la más adecuada, ayudará a evitar y reducir al mínimo la

eliminación y el daño al hueso, y sin distorsionar ni debilitar el soporte óseo,
todo esto facilitara la colocación del implante. Al colocarlo se debe asegurar
que un mínimo de 4mm del ápice del implante deben asentarse
perfectamente sobre hueso nativo y firme para que exista buena estabilidad
primaria (figura 21).6

Figura 21 A) Diente alojado en el alveolo dentro del hueso. B) Colocación del
implante dental post extracción con un anclaje en tejido óseo nativo de por lo menos
4 mm.

4.4 Preparación de la zona implantar con base a la densidad ósea
Dependiendo del tipo de hueso en el cual seva a colocar el implante se
deberán de tener en cuenta ciertas consideraciones al momento del acto
quirúrgico para establecer una adecuada estabilidad primaria.
 Hueso tipo 1: Representado por un tejido óseo de alta densidad
compuesto casi exclusivamente por cortical. En éstos casos la
resistencia que ofrece el tejido óseo al momento del corte de las
fresas de preparación implantar puede ser elevada y el riesgo de

lesión por sobrecalentamiento es mayor. El tejido óseo es muy
sensible a la temperatura, si esta sobrepasa los 47° a 50°, pueden
provocarse lesiones irreversibles en los osteocitos generando un
potencial compromiso o retardo de las capacidades de reparación de
hueso alrededor del implante, y por lo tanto de la osteointegración. Se
recomienda el uso de fresas con un alto potencial de corte y una
irrigación profusa de suero fisiológico refrigerado. Además el uso de
una fresa de roscado facilitaría la inserción y disminuiría la resistencia
al momento de la colocación.18 El hueso de éste tipo permite obtener
una elevada estabilidad primaria gracia al alto grado de contacto entre
las superficies involucradas. Otro factor favorable es el uso de
implantes de menor longitud sin la disminución de estabilidad primaria.

 Hueso tipo 2: Está representado por un tejido óseo con una cortical
externa gruesa y un componente muy bien mineralizado que en
general representa la situación cínica ideal ya que la osteotomía es
fácil y cómodo de preparar, el tejido óseo es bien vascularizado y es
posible obtener una buena estabilidad primaria. La preparación de la
osteotomía puede producirse según la secuencia estándar.18

 Hueso tipo 3 y 4: Representado por un tejido óseo por una cortical
delgada (tipo 3) o prácticamente ausente (tipo 4) y un trabeculado
relativamente grueso (tipo 3) o de baja densidad (tipo 4). La
estabilidad primaria de los implantes representa un objetivo más
complejo a ser alcanzado y el porcentaje de éxito de los implantes es,
por lo general, un poco más bajo, aun con los avances reflejados en el
diseño de implantes que participan como coadyuvantes para su

obtención. La técnica quirúrgica en éstos casos se modifica para así
alcanzar una estabilidad primaria suficiente, involucra:18
a) La zona implantar debe ser subpreparada o subfresada con
fresas de diámetro reducido.
b) Evitar la formación de roscado en las paredes de la osteotomía.
c) Evitar las fresas crestales para aprovechar totalmente el
soporte de la delgada cortical.
d) El uso de implantes con diámetros mayores o con
conformaciones ligeramente troncocónicas que permiten
aumentar la superficie de contacto hueso-implante.
e) El uso de implantes con superficie rugosa favorece el proceso
de osteointegración permitiendo el aumento en el porcentaje de
éxito.

CAPÍTULO V. TÉCNICAS PARA EVALUAR LA ESTABILIDAD
PRIMARIA DEL IMPLANTE DENTAL ENDOÓSEO

La estabilidad inicial o primaria es un factor de suma importancia para lograr
tiempos más reducidos de cicatrización y la osteointegración y finalmente el
éxito a largo plazo. Generalmente, los clínicos evalúan la estabilidad
primaria usando la prueba de percusión o utilizando su propia percepción al
momento de la inserción del implante. Actualmente se necesita de una
prueba simple, predecible y no invasiva para cuantificar la estabilidad
primaria del implante y la osteointegración.
Las técnicas para evaluar la estabilidad primaria y la osteointegración son
clasificadas en pruebas invasivas y no invasivas. Las técnicas invasivas
suelen ser utilizadas en estudios aplicados a la investigación. En cambio las
técnicas no invasivas pueden ser aplicables justo después de la inserción y
son realizadas por el clínico.
5.1 Técnicas invasivas para la evaluación de la estabilidad primaria
5.1.1 Análisis histomorfométrico
Es el método utilizado para cuantificar con precisión la estructura y geometría
interna del hueso. Se utiliza en biopsias óseas para analizarlas
histológicamente. Se obtiene calculando la cantidad de hueso periimplantario
y el contacto hueso-implante (BIC, Bone-Implant Contact) a partir de una
muestra teñida del implante y el hueso periimplantario. La medición precisa
es una ventaja, pero el mayor inconveniente es el procedimiento invasivo y
destructivo al tomar las muestras. Se usa en los estudios y experimentos
preclínicos. Se evalúa en puntos de tiempo pre, intra y postquirúrgicos.

5.1.2 Prueba de torque de extracción o test de torque
inverso
El test de torque inverso o RTT por sus siglas en inglés (Reverse Torque
Test) propuesta por Roberts et al11, mide el umbral de torque “critico” donde
el contacto hueso-Implante (BIC) es destruido. Esto proporciona información
indirecta sobre el grado del contacto hueso-implante, un estudio realizado
por Johansson y Albrekts11 donde se aplicó el test de torque inverso sobre
implantes colocados en hueso tibial de conejos en lapsos de tiempo de 1, 3,
6 y 12 meses, muestra valores de torque inverso y evaluaciones histológicas
mejores obtenidos gracias al aumento del BIC que estaban relacionados a
tiempos más largos en la cicatrización.
El valor del torque inverso (RTV- Reverse Torque Value) en una medida
indirecta del BIC u osteointegración clínica y tiene un rango de 45 a 48 Ncm
que son valores aceptados en implantes dentales osteointegrados.11
Sullivan et al11 reportan que cualquier valor de torque inverso mayor a 20
Ncm es aceptable dentro del criterio de osteointegración. Sin embargo éste
método ha sido criticado por ser sumamente invasivo y traumático, Se
advierte el riesgo de deformación plástica irreversible dentro del implante o
una falla o fracaso de la osteointegración. Además, el RTV puede ser
modificado por el material del implante o la calidad y la densidad ósea. En
éste método no se puede evaluar el grado de osteointegración, por lo que se
sugiere que sólo sea utilizado en estudios experimentales y los datos pueden
ser valiosos para la investigación preclínica.

5,2 Técnicas no invasivas para la evaluación de la estabilidad primaria

5.2.1 Torque de inserción
El torque es definido como el “momento de fuerza” o fuerza de rotación, es la
medida de la capacidad de una fuerza para hacer girar a un cuerpo. El
torque de inserción es entonces la fuerza de rotación necesaria para hacer
girar un implante al colocarlo dentro del hueso, esta fuerza es medida en
unidades Newton centímetro (Ncm).4
La inserción del implante puede llevarse a cabo por medios eléctricos o
mecánicos, el clínico puede utilizar motores eléctricos diseñados únicamente
para la colocación de implantes y que se pueden programar según el torque
de inserción necesario. Por otro lado existen instrumentos manuales
llamados llaves o torquímetros, los cuales son activados manualmente por el
clínico al momento de la colocación del implante dental; el torque no es
programable en esta opción.
El torque de inserción está relacionado a la estabilidad primaria y a la
densidad ósea. Bayarchimeg y cols28 en un estudio in vitro, colocaron
implantes dentales roscados dentro de bloques óseos de distintos niveles de
densidad y a distintas unidades de torque de inserción. Como resultado
obtuvieron que el promedio de torque de inserción aumentaba al
presentarse un incremento en la densidad ósea o donde se presentaba una
mayor densidad en el área cortical, y la estabilidad primaria mejoraba en los
casos donde el torque era mayor. Por otro lado, el torque de inserción
también podía ser modificado conforme el fresado o subfresado en la
osteotomía.

En otro estudio in vitro, Trisi y cols29 evaluaron la dependencia del torque de
inserción con los micromovimientos del implante al medir la estabilidadprimaria. Se basó en un estudio donde se colocaron 150 implantes dentales
cilíndricos roscados a distintos torques de inserción (20 a 100 Ncm) a los
cuales se les aplicaron fuerzas laterales de 25 N. De los resultados se obtuvo
que el torque de inserción y los micromovimientos están directamente
relacionados, En huesos blandos con una fuerza de inserción de 20 y 35
Ncm, el micromovimiento resultó significativamente por encima del umbral de
riesgo (+100µm), que no se encontró con una fuerza de inserción de 45 y 70
Ncm; en huesos de densidades altas se presentaron micromovimientos en
un rango más aceptable (38 a 70 µm) con cualquier torque de inserción. El
aumento en el torque de inserción reduce la cantidad de micromovimientos
entre el implante y el hueso.

5.2.2 Método de análisis radiográfico
El análisis radiográfico es un método no invasivo que puede ser efectuado en
cualquier etapa de cicatrización del tratamiento. Después de la cirugía el
método de imágenes radiográficas nos permite conocer la salud del hueso
alrededor del implante, si existen cambios en la calidad y densidad, y estimar
el nivel de reabsorción del hueso crestal, que es consecuencia de la
osteointegración. Sin embargo las imágenes periapicales y panorámicas no
detallan información precisa sobre la interface hueso-implante, no se puede
cuantificar información de calidad ni densidad del hueso y tampoco ofrece
información de cambios en la mineralización en la matriz del tejido óseo sino
hasta que ocurre el 40% de desmineralización.11,30 Sin embargo, este
método no es conveniente para uso en la práctica clínica

5.2.3 Test de percusión
Una prueba o test de percusión es uno de los métodos más simples que se
pueden usar para estimar el nivel de oseointegración. Esta prueba se basa
en la teoría vibracional y acústica, y la teoría de respuesta al impacto. El
juicio clínico sobre la estabilidad se basa en el sonido que se escucha en la
percusión con un instrumento metálico. Un sonido claramente "sonoro" indica
una estabilidad primaria adecuada o una osteointegración exitosa, mientras
que un sonido "sordo" puede indicar que no hay estabilidad primaria u
osteointegración. Sin embargo, este método depende en gran medida del
nivel de experiencia del profesional y la creencia subjetiva. Por lo tanto, no se
puede usar experimentalmente como un método de prueba estandarizado.
5.2.4 Periotest™
Periotest™ (Gulden-Medizintechnik) es un instrumento electrónico, diseñado
originalmente para realizar mediciones cuantitativas de las características de
amortiguación del ligamento periodontal que rodea un diente estableciendo
así un valor para su movilidad. Figura 22

Figura 22 Instrumento Periotest TM y el
esquema de su funcionamiento.31

El instrumento Periotest™ comprende una pieza de mano que contiene una
bala de metal que se acelera hacia el diente mediante un electroimán. La
bala percute sobre el objeto de medición (implante o diente) un total de 16
veces. El proceso de medición completo dura alrededor de 4 segundos. El
cabezal es sensible a la presión y se encarga de registrar el tiempo de
contacto con el objeto de medición. Cuanto más micromovimientos posee el
objeto a medir, tanto más largo es el tiempo de contacto y tanto mayor es el
valor de Periotest™ (PTV); por el contrario, cuanto más estabilidad tenga el
objeto, existirá menor tiempo de contacto y menor será el valor de
Periotest™.
El rango de valores de Periotest™ varía de -8 (baja movilidad o alta
estabilidad) a +50 (alta movilidad o baja estabilidad). Puede medir la
densidad ósea en el momento de la colocación del implante y la colocación
posquirúrgica del implante. La confiabilidad de este método es cuestionable
debido a la poca sensibilidad, la susceptibilidad a muchas variables, como el
ángulo y la altura del cabezal del instrumento al momento de realizar la
prueba.11,30,32
5.2.5 Análisis de frecuencia de resonancia y dispositivo
Osstell™
Es un método de diagnóstico no invasivo que mide la estabilidad del implante
utilizando vibración. El análisis de frecuencia de resonancia o RFA utiliza un
pequeño transductor en forma de L que se conecta al implante o pilar
mediante un tornillo y que tiene un imán superior que se estimula mediante
impulsos magnéticos de un dispositivo electrónico. El transductor se
compone de dos elementos cerámicos, uno de los cuales es vibrado por una
señal que produce una onda del tipo sinusoidal (5-15 kHz) mientras que el
otro sirve como receptor. El transductor se atornilla directamente al cuerpo
del implante y vibra el implante a una amplitud constante, comenzando de

una baja a una alta frecuencia. La resonancia de alta frecuencia indica una
interfaz de implante-hueso más fuerte. El RFA se ha utilizado ampliamente
para evaluar clínicamente la oseointegración. Figura 18.
Actualmente, dos mecanismos utilizan RFA en el área clínica: Osstell™
(Integration Diagnostics) y Implomates™ (Bio Tech One). Osstell ha
combinado el transductor, el análisis computarizado y la fuente de exitación
en un solo dispositivo. Posteriormente, Osstell™ creo el Coeficiente de
Estabilidad del Implante o ISQ por sus siglas en inglés (Implant Stability
Quotient) como unidad de medida en lugar de los hertz (Hz), el rango de ISQ
varia de 1 a 100 unidades (3,500 a los 8,500 Hz), donde 1 indica una baja
estabilidad y el 100 representando a la más alta estabilidad implantar.11
Figura 23

Figura 23 Instrumento Osstell Mentor TM y su funcionamiento.33

CONCLUSIONES

Conforme se siga adoptando las técnicas de rehabilitación protésica sobre
implantes osteointegrados será de suma importancia el desarrollo de nuevos
sistemas y técnicas para aumentar la tasa de éxito a largo plazo.
En la actualidad existen aún más fabricantes y casas comerciales que
desarrollan nuevos sistemas de implantes, sin embargo, la implantologia de
hoy sigue teniendo un desarrollo basado en la osteointegración de
materiales a base de titanio.
Como se describe en la literatura consultada en este trabajo, la
osteointegración es dependiente de la estabilidad primaria. Un aumento en la
calidad de estabilidad inicial preverá una mejor y más rápida
osteointegración.
Entonces, la obtención de una correcta estabilidad primaria tendrá que ser
tomada en cuenta desde la etapa inicial y en la planeación del tratamiento
rehabilitador, y por lo tanto conocer los factores que puedan llegar a alterar
este requisito.
Desde el comienzo del tratamiento se deberá conocer las circunstancias del
paciente que se nos presentan, recabar la información necesaria, en éste
caso, antecedentes personales patológicos y no patológicos para saber si
existen contraindicaciones para la colocación de implantes. El realizar un
correcto diagnóstico. Incluir estudios de imagenología y realizar mediciones
para conocer la cantidad y la calidad de hueso de la zona en boca a
rehabilitar. Seleccionar correctamente el diámetro, la longitud, la forma y las

características macro y microscópicas del implante entre la gran variedad de
opciones en el mercado.
Durante la etapa quirúrgica se debe estudiar cual será la opción más
adecuada a aplicar, considerando el no lesionar demasiado los tejidos
periimplantarios y así obtener la mayor estabilidad posible y también reducir
el tiempo de cicatrización. El conocer los tiempos de cicatrización en la
maxila y en la mandíbula nos ayuda a saber en qué momento se podrá
rehabilitar el implante que ya está osteointegrado.
La posibilidad de evaluar la estabilidad primaria en el momento de la
colocación es de gran ayuda, así se puede pronosticar en cierta medida el
éxito del tratamiento. Además de las publicaciones y estudios que realizan
los fabricantes