Factores-inmunologicos-relacionados-al-sndrome-de-Opsoclonus-mioclonus-en-pacientes-del-Hospital-Infantil-de-Mexico-Federico-Gomez

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

21/9/2022

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Medicina

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FACULTAD DE MEDICINA
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
T E S I S
FACTORES INMUNOLÓGICOS RELACIONADOS AL
SíNDROME DE OPSOCLONUS MIOCLONUS EN PACIENTES
DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ.
PARA OBTENER EL TíTULO DE ESPECIALISTA EN:
ONCOLOGíA PEDIÁ TRICA
PRESENTA
DRA. DOLORES CAT AUNA CORTÉS FLORES
ASESORES DE TESIS:
DRA. GABRIELA HERNÁNDEZ PLIEGO
DR. LUIS ENRIQUE JUÁREZ VILLEGAS
Q. C. ISRAEL PARRA ORTEGA
Ciudad de México, Febrero de 2019

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

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ORA. REBECA GÓMEZ CHICO VELASCO
DIRECTORA DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACAO~MICO
HOSPITAL INFANTIL DE MéxICO FEDERICO G6MEZ
DE FEDERICO GOMEZ
DR. LUIS ENRI UE JUÁREZ VllLEGAS
JEFE DEL OEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIA y ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GOMEZ
JEFE '~~ DE r I DEL
::.;: DE MÉXICO FEDERICO
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3

DEDICATORIAS

A Dios, por darme la oportunidad de poder realizar mis proyectos

A mi familia que cuento con ellos sin importar la distancia, en especial a mi mamá,
que siempre sabe estar conmigo, apoyarme, decirme las palabras exactas para
animarme y que me ha acompañado en cada uno de mis proyectos. A mi papá,
que siempre está cuando más lo necesito, que me ha enseñado que la fortaleza,
la honestidad y la dignidad son necesarias para salir adelante. A mis hermanas,
que siempre están para escucharme y me animan a seguir adelante.

A mis amigos, Fabiola, Miguel, Alejandro, Mariana y Fidel, que me han enseñado
a ver la vida de diferente manera. Les agradezco por acompañarme a lo largo de
la residencia.

A mis profesores y a mis pacientes, que me han enseñado sobre la Pediatría y la
Medicina.

A mis tutores el Q.C. Israel, la Dra. Gabriela y el Dr. Luis por su paciencia al
realizar este trabajo, su compromiso por siempre hacer las cosas de la mejor
manera, la disposición para resolver cualquier duda y el interés por enseñarme.

A esta Institución por ofrecerme la oportunidad de realizar este proyecto con los
mejores recursos, siempre con la intención de formar excelentes profesionales.

INDICE

Índice ------------------------------------------------------------------ 4
Resumen ------------------------------------------------------------------ 5
Introducción ------------------------------------------------------------------ 6
Antecedentes ----------------------------------------------------------------- 7
Marco teórico ----------------------------------------------------------------- 8
Planteamiento del problema --------------------------------------------- 24
Pregunta de investigación ------------------------------------------------ 24
Justificación --------------------------------------------------------------- 24
Objetivos ---------------------------------------------------------------- 25
Métodos ---------------------------------------------------------------- 25
Descripción de variables ------------------------------------------------- 27
Plan de análisis estadístico ---------------------------------------------- 29
Consideraciones éticas --------------------------------------------------- 29
Resultados --------------------------------------------------------------- 29
Discusión -------------------------------------------------------------- 33
Conclusión --------------------------------------------------------------- 36
Limitaciones del estudio -------------------------------------------------- 37
Cronograma de actividades --------------------------------------------- 38
Referencias bibliográficas ------------------------------------------------ 38
Anexos ----------------------------------------------------------------- 41
5

RESUMEN
Título: Factores inmunológicos relacionados al síndrome de opsoclonus
mioclonus (SOM) en pacientes del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Introducción: El síndrome de opsoclonus mioclonus (SOM) en un síndrome
neuronal paraneoplásico (SNP) descrito en los pacientes con neuroblastoma (NB).
Existen diferentes hipótesis que sugieren que la fisiopatología de estos SNP se
relaciona con una alteración en el sistema inmune parecida a las que existen en
las enfermedades autoinmunes. Se ha considerado que la respuesta inmunológica
humoral es la más involucrada.
Planteamiento del problema: Los anticuerpos anti-Hu están elevados en plasma
y líquido cefalorraquídeo en los pacientes con SOM asociado a NB. En la
población mexicana se desconoce su prevalencia. Hasta la fecha, no se ha
realizado una evaluación prospectiva, en pacientes pediátricos.
Justificación: A pesar de los estudios realizados no se ha logrado demostrar la
etiología inmune de este síndrome, sin embargo la presentación clínica, los
hallazgos de diferentes autoanticuerpos y la respuesta a tratamiento
inmunomodulador sugiere esta patofisiología. La detección y conocimiento de
estos autoanticuerpos (anti-HU) en nuestra población podría utilizarse como un
marcador diagnóstico, pronóstico y de respuesta a tratamiento.
Objetivo: Conocer la presencia de anticuerpos anti-Hu y NB en pacientes
pediátricos con y sin SOM.
Método: Serie de casos descriptiva prospectiva en pacientes de 0 a18 años de
edad con diagnóstico de SOM con NB y sin NB, de julio de 2017 a julio de 2018
del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Se realizó la medición de
autoanticuerpos tipo IgG para 9 antígenos (ampifisina, CV2, PNMA2 (Ma2/Ta), Ri,
Yo, Hu, recoverin, SOX1 y titin) en el suero de los pacientes con diagnóstico de
SNP con el Kit de prueba EUROLINE.
6

Resultados: Se analizaron 4 pacientes con NB, de los cuales 2 con SOM y 2 sin
SOM. se encontró una incidencia de 0.36% de pacientes con diagnóstico de SOM
y 3.3% de pacientes con NB. El 25% fueron masculinos (1) y 75% fueron
femeninos (3). La media de edad fue 11 meses (1 día de vida a 19 meses). No se
encontraron resultados positivos para autoanticuerpos anti-Hu en los pacientes
estudiados.
Conclusión: El SOM es un SNP raro, siendo el NB la etiología más frecuente en
la población pediátrica. La ausencia de autoanticuerpos relacionados con la
presentación del SOM asociado a NB, se relaciona con la baja frecuencia de
presentación que se ha descrito a nivel internacional, además de que sugiere que
para desarrollar el SOM, es necesario la colaboración entre la respuesta inmune
humoral y la respuesta inmune celular.
7

INTRODUCCIÓN
El síndrome Opsoclonus-mioclonus (SOM) se considera un síndrome
paraneoplásico neurológico (SNP) el cual se asocia a alteraciones oculares,
motoras, de comportamiento, del sueño y del lenguaje.1, 2 En la infancia se ha
descrito que el 50% de estos pacientes tienen un neuroblastoma (NB) asociado,
además de que debido el NB puede presentar regresión, se sospecha que podría
presentarse en mayor frecuencia.2, 3
Los SNP son un trastorno neurológico asociado con cáncer, el cual no es causado
por células tumorales que invaden el sistema nervioso, sin causa iatrogénica,
metabólica, infecciosa o deficiencia de vitaminas del síndromeneurológico. Se han
detectado diferentes autoanticuerpos relacionados con estos síndromes, siendo
los anticuerpos anti-Hu, los más relacionados con el SOM en pacientes pediátricos
con NB.4, 5
Los anticuerpos anti-Hu son una inmunoglobulina G policlonal que identifica una
nucleoproteína neuronal en el rango de 37-kDa, que interactúa en el núcleo de las
neuronas. Fueron descritos en 1985 por Graus y colaboradores, se propusieron
como parte del mecanismo autoinmune identificado en el SOM con NB, sin
embargo no se ha logrado encontrar un anticuerpo antineuronal de manera
consistente.6
8

ANTECEDENTES
1. INMUNOLOGÍA Y CÁNCER
El nexo entre el sistema inmunologíco y el cáncer ha sido ampliamente discutido
por muchos años, por un lado tiene la capacidad de detectar y eliminar células
tumorales, pero tambíen puede proveer un microambiente favorable para el
crecimiento de una neoplasia.7
En 1909, Paul Ehrlich describió la capacidad del sistema inmunológico para
proteger al hospedero contra el cáncer, sin causar daño al tejido sano y crear una
memoria inmune capaz de prevenir recurrencias.8, 9 En el siglo XX, Burnet y
Thomas describieron el concepto de vigilancia inmunológica.10, 11, 12, 13 En la
revisión de Dunn y colaboradores se explican las interacciones del sistema inmune
involucradas en la eliminación, el equilibrio y el escape de las células
cancerígenas.14
El sistema inmune está compuesto por la inmunidad innata y la inmunidad
adaptativa. La inmunidad innata tiene la capacidad de identificar, atacar y detener
el desarrollo de células malignas, además de activar la inmunidad adaptativa. La
inmunidad adaptativa se compone por la inmunidad celular e inmunidad
humoral.15 La inmunidad humoral, se ha visto más involucrada en las
enfermedades autoinmunes relacionadas con tumores, sin embargo Pranzatelli y
colaboradores describieron la necesidad de ambas para el desarrollo de estas
enfermedades.(Figura 1).16

Figura 1. Clasificación del sistema inmune. El sistema inmune se
clasifica en inmunidad innata, en la cual intervienen las barreras epiteliales,
los fagocitos y las células NK y la inmunidad adaptativa la cual puede
subclasificarse en inmunidad celular, que involucra los linfocitos B y los
linfocitos T e inmunidad humoral secundaria a los anticuerpos producidos
por los linfocitos B.

La inmunidad humoral, además de estar relacionado a la fisiopatología de las
neoplasias, se describe como una de las etiologías de los síndromes
paraneoplásicos, como por ejemplo el SOM.17
2. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
Posner define a los síndromes paraneoplásicos como la disfunción de diferentes
órganos o tejidos, la cual no es causada por la invasión directa del tumor pero si
es causada por la respuesta inmune al tumor. El síndrome paraneoplásico puede
afectar cualquier órgano o tejido, teniendo efectos específicos o sistémicos que
frecuentemente son más devastadores que el cáncer que los detonó y pueden
desarrollarse a partir de cualquier tipo de tumor. En el paciente pediátrico el NB es
el tumor que más se presenta con diferentes síndromes paraneoplásicos.5
Existen diferentes hipótesis que explican la fisiopatogénesis autoinmune de los
síndromes paraneoplásicos, los cuales se resumen en la tabla 1. En 1888,
Oppenheim propone que algunos desórdenes neurológicos asociados al cáncer,
10

eran causados por sustancias tóxicas liberadas por el tumor, posteriormente
Denny-Brown, en 1948, postuló que el cáncer y las neuronas de la raíz ganglionar
dorsal competían por una sustancia la cual creía que era el ácido pantoténico.18, 19
Henson y colaboradores postularon una infección viral al descubrir que la
leucoencefalopatía multifocal progresiva, clasificada como un síndrome
paraneoplásico, era secundario a una infección viral oportunista. Sin embargo, fue
Dorothy Russell quien sugirió que el infiltrado inflamatorio podría de ser de origen
inmune, como infeccioso.20

Tabla 1. Hipótesis autoinmune para los síndromes paraneoplásicos.
 Antígenos normalmente restringidos al sistema nervioso central son
expresados de manera ectópica en el cáncer.
 El sistema inmune reconoce al antígeno en el cáncer como extraño.
 Se genera una respuesta inmune.
 El crecimiento del tumor está detenido.
 Las estructuras nerviosas que normalmente expresan el antígeno están
dañadas.
Tomada de: POSNER, J. B. (2003), Immunology of Paraneoplastic Syndromes.
Annals of the New York Academy of Sciences, 998: 178-186.
La mayoría de los pacientes con síndromes paraneoplásicos desarrollan síntomas
de manera rápida, en días, semanas o meses. Estos pueden involucrar
desórdenes neurológicos, del tracto digestivo, enfermedades inmunológicas y
desordenes hematológicas. Los datos clínicos que sugieren que el paciente cursa
con un síndrome paraneoplásico, se describen en la tabla 2. Algunos de los
síndromes paraneoplásicos descritos son: la pérdida de peso inexplicable
(caquexia paraneoplásica), que ocurre a pesar de que el paciente se sienta bien y
coma con un apetito adecuado, el síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiruética, la hipercalcemia y una variedad de desórdenes de la piel que
incluyen el pénfigo.5

Tabla 2. Datos clínicos que sugieren un síndrome paraneoplásico.
 Síntomas que inician de manera abrupta y evolucionan rápidamente
 Síntomas que se estabilizan en semanas o meses
 Síntomas que causan incapacidad severa
 Para síndromes del sistema nervioso central, es común la presencia de
pleiocitosis o IgG elevada
 Anticuerpos paraneoplásicos en el suero
 Desordenes específicos sugieren síndromes paraneoplásicos
Tomada de: POSNER, J. B. (2003), Immunology of Paraneoplastic Syndromes.
Annals of the New York Academy of Sciences, 998: 178-186.
Los síndromes neurológicos paraneopásicos (SNP) se definen por la presencia de
un trastorno neurológico asociado con cáncer en un paciente que no tiene invasión
del sistema nervioso por células tumorales y sin causa iatrogénica, metabólica,
infecciosa o deficiencia de vitaminas del síndrome neurológico.4, 5
Dentro de los cánceres que comúnmente causan síndromes neurológicos
paraneoplásicos con afección a sistema nervioso central en los adultos, son el
cáncer de pulmón de células pequeñas, relacionado al síndrome miasténico de
Lambert-Eaton, el cáncer de mama o de ovario, los cuales causan degeneración
cerebelar y el timoma asociado a miastenia gravis. En los pacientes pediátricos el
NB es el tumor que más frecuentemente se relaciona con síntomas neurológicos,
encontrándose hasta en el 50-80% de los pacientes con síndrome de opsoclonus-
mioclonus.5
Diferentes tipos de autoanticuerpos se han detectado en pacientes SNP, los
cuales de describen en la tabla 3. Los autoanticuerpos circulantes específicos de
SNP, llamados autoanticuerpos onconeurales (AON), han establecido un origen
autoinmunitario, pero también han facilitado su comprensión y el diagnóstico. Los
AON dirigidos contra antígenos de membrana tales como receptores, canales
iónicos o proteínas asociadas a receptores ha transformado el concepto de SNP;
12

estos tienen un papel patológico directo y muchos pacientes pueden tener un
síndrome neurológico sin cáncer. Su clasificación se basa en la naturaleza de los
AON asociados con un síndrome neurológico, esta es muy importante para el
manejo terapéutico y la evaluación del pronóstico de los pacientes.21, 22
Tabla 3. Anticuerpos descritos en el SOM.

Tomada de: Pranzatelli MR. The immunopharmacology of the opsoclonus-
myoclonus syndrome. Clin Neuropharmacol. 1996 Feb;19(1):1-47.

La clasificación de los AON se basa en la combinación de inmunohistoquímica y
Western blott. En un sistema se describen los anticuerpos nucleares
antineuronales (ANNA) y los anticuerpos citoplásmicosanticélulas de Purkinje
(PCAb). En otro sistema los ANNA se dividen en tipo IIa (ANNA-1) y tipo IIb
(ANNA-2), mientras que otro sistema nombra los anticuerpos de acuerdo a los
antígenos, Anti-hu y anti-Ri, estos anticuerpos son anti-nucleares y anti-neuronal
ANTICUERPO ANTÍGENO TUMOR SÍDNROME
NEUROLÓGICO
Anti-NF Neurofilamento Neuroblastoma Opsoclonus-mioclonus
Anti-Hu Proteína humana
análoga de
Drosophila elav
Cáncer de
células pequeñas
de pulmón y
neuroblastoma
Encefalitis límbica y de
tallo, neuropatía
autonómica y sensitiva,
enfermedad de
motoneruona o
mielopatía transversa,
Opsoclonus-mioclonus.
Anti-Ri hnRNP-K, MER
1
Cáncer
ginecológico,
cáncer de mama
y cáncer de
pulmón de
células pequeñas
Opsoclonus, ataxia sin
opsoclonus y
opsoclonus-mioclonus
13

por lo que podrían ser análogos a ANNA-1 y ANNA-2, sin embargo aparentemente
los términos no son sinónimos. El tipo de autoanticuerpo detectado puede sugerir
un tumor en específico, los anticuerpos anti-Hu se han asociado a cáncer de
pulmón de células pequeñas y NB, anti-Ri a cáncer de mama y anti-Yo con
cánceres ginecológicos. Todos estos antianticuerpos son antineuronales, algunos
anticerebelares (anti-células de Purkinje) pero también reaccionan con neuronas
de la corteza cerebral y algunos reaccionan con nervios periféricos.21, 22
Debido a que no se han identificado AON en todos los pacientes que tienen un
síndrome paraneoplásico, se considera que la inmunidad celular tiene un rol
importante en la fisiopatología de los mismos. La inmunidad celular, linfocitos T y
linfocitos B, se han encontrado infiltrando los NB, además de asociarse a la
autoinmunidad, daño a sistema nervioso central y disfunción neurológica.
Pranzzateli y col. encontraron niveles más altos de linfocitos B en el líquido
cefalorraquídeo de pacientes con SOM en comparación con la cantidad de
linfocitos B en pacientes control. Sugiriendo que estos linfocitos se encuentran
dentro de las células involucradas en la fisiopatología autoinmune de estas
enfermedades, como productores de autoanticuerpos y presentadores de
antígenos para la activación de linfocitos T los cuales también se encontraron en
mayor cantidad en el líquido cefalorraquídeo de los paciente con SOM.16
La mayoría de los pacientes con síndromes paraneoplásicos que afectan el
sistema nervioso central, presentan ataxia cerebelar, mialgias, disfunción motora
de extremidades inferiores y monoplegía de la extremidad inferior. Aunque la
afección neurológica normalmente evoluciona de manera rápida, el tumor
relacionado suele ser pequeño, de crecimiento lento y difícil de detectar.5

MARCO TEÓRICO

El SOM en el paciente pediátrico se ha relacionado con múltiples etiologías, esta
descrito como síndrome paraneoplásico, como síndrome parainfeccioso, o
relacionado a enfermedades misceláneas, sin embargo casi el 50% de los
pacientes con este síndrome tienen un neuroblastoma asociado.3, 23
HISTORIA
Este síndrome fue descrito por primera vez en 1913 por Orzechowski, quien fue la
primera persona en utilizar el término “opsoclonus” para describir los movimientos
oculares conjugados, caóticos y rápidos.1 Posteriormente, en 1927, Cushing y
Wolbach reportaron el caso de un paciente en el cual se observó la transformación
del NB de manera espontánea a su forma benigna, el ganglioneuroma y la
asociación de opsoclonus con mioclonus, como presentación clínica.24 El cual ya
había sido descrito por Foster Kennedy como movimiento nistagmoide grueso de
los ojos en un paciente con neuroblastoma.25
En 1968 Marcel Kinsbourne, realizó una descripción más detallada de esta
entidad, llamándola como encefalopatía mioclónica en niños. Reportó en 6 niños la
este síndrome, con un curso prolongado, no progresivo, demostrando una mejoría
con el tratamiento a base de glucocorticoesteroides y especialmente con ACTH,
sin embargo tuvieron recaídas al detener el tratamiento.26 Ninguno de estos
pacientes se asoció con el diagnóstico de NB.
En 1968, Solomon y Chutorian postularon la relación directa entre el NB y el
opsoclonus, presentando la hipótesis de una etiología autoinmune de esta
patología junto con Dyken y Kolar, quienes también describieron la asociación de
opsoclonus-mioclonus con la presencia de NB oculto.27
En 1979 Boltshauser et. al. definió los criterios diagnósticos de esta patología, 1.
Incapacidad motora marcada relacionada a ataxia y mioclonus. 2. Opsoclonus
(movimientos oculares caóticos, sacádicos conjugados e irregulares. 3.
Presentación aguda o subaguda. 4. Sin evidencia de etiología infecciosa.28
15

En 1969, Bray, et. al. publicó los primeros 9 casos de niños con el síndrome
cerebelar agudo, haciendo referencia a la presencia de opsoclonus, movimientos
oculares conjugados atáxicos y encefalopatía mioclónica en el lactante, y la
asociación con el NB. En este estudio se describió tres posibles interrelaciones
patogénicas entre el NB y la encefalopatía, la primera mencionaba que un virus
neurotrópico producía la encefalopatía y al mismo tiempo o después, manifestaba
propiedades oncogénicas. En la segunda, sugería que el neuroblastoma liberaba
un antígeno, el cual junto a un anticuerpo dañaba el sistema nervioso. Y un tercer
mecanismo en el cual el NB libera un metabolito en cantidades excesivas
(catecolaminas o cistationina), con lo cual se daña el cerebelo secundario a las
propiedades tóxicas de la sustancia.25
En 1985, se describen por Graus y col. los anticuerpos anti-hu, como anticuerpos
IgG policlonales que identifican una nucleoproteína neuronal y reaccionan contra
el núcleo de las neuronas en el sistema nervioso central.22
En 1992, Dalmau y col. realizaron un estudio en el cual encontraron que los
anticuerpos anti-hu normalmente se expresan en el sistema nervioso central y
periférico, además de las células cromafines de la glándula adrenal y las células
ganglionares del bronquio. Se identificó que títulos altos (4600U/ml en promedio)
generalmente implicaban la presencia de carcinoma de células pequeñas de
pulmón, raramente asociado con otros tumores, incluyendo NB 4/8 pacientes, y
otros como sarcoma y carcinoma de próstata. Un título bajo de anticuerpos anti-hu
(80U/ml en promedio) se encontró en pacientes sin disfunción neurológica, con
carcinoma de células pequeñas de pulmón.29
Fisher y col. en 1992 reportaron el caso clínico de un niño con SOM asociado a
NB en el cual se encontraron niveles séricos y en LCR de anticuerpos anti-hu
asociados con los SOM, mioclonus, pérdida de audición, areflexia y crisis
convulsivas, reportando la relación entre este síndrome paraneoplásico, los
anticuerpos anti-hu y la presencia del NB.6

EPIDEMIOLOGÍA
El SOM tiene una prevalencia a nivel mundial de 1 caso en un millón de individuos
y se estima una incidencia de 0.18 casos por millón de la población total o 0.27-
0.40 casos por millón de niños.30 En México se desconoce su incidencia y
prevalencia. La prevalencia del NB en este síndrome ha ido en aumento a lo largo
de la historia, hasta reportarse en el 2000 en un 43%, probablemente relacionado
al advenimiento de estudios paraclínicos de imagen que se utilizan para el
abordaje diagnóstico. No se ha reportado una preferencia en cuanto a etnicidad o
raza, en algunos estudios se ha visto mayor afección en los pacientes femeninos.
Este tipo de padecimiento se presenta en los lactantes siendo los niños entre los 6
y 36 meses de edad, los más afectados.1, 3, 31
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
En el paciente pediátrico, el SOM se ha observado que se relaciona a múltiples
etiologías, estas mencionadas en la tabla 4.3
TABLA 4. Etiología del síndrome de opsoclonus mioclonus.
1. Idiopático o criptogénico: Probable síndrome paraneoplásico.
2. Paraneoplásico: ( 50% de los casos en niños):
2.a. en población pediátrica:Tumores derivados de la cresta neural
(neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma). Hepatoblastoma.
2.b. en población adulta: Carcinoma de: pulmón, mama, riñón, vejiga, linfoma
melanoma, transplante alogénico de médula ósea.
3. Para o postinfeccioso: Virus del sarampión, parotiditis, rubéola, varicela,
enterovirus, Epstein Barr, VIH, Salmonella sp, Estreptococo piogenes, Rickettsias,
Plasmodium sp, Borrelias, Mycobacterium tuberculosis.
4. Enfermedades inmunológicas: Síndrome de Elejalde, esclerosis múltiple.
5. Enfermedades degenerativas: Deficiencia de pantotenato cinasa, ataxia de
Friedrich, enfermedad de Lafora.
6. Enfermedad vascular cerebral: Hemorragía talámica, insuficiencia basilar.
7. Otras: Hiperfosfatemia, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad celíaca,
17

hidrocefalia, coma hiperosmolar, displasias cerebrales, remedios herbales,
fármacos como: diazepam, fenitoína, litio, amitriptilina, haloperidol, cocaína, y
tóxicos: talio, tolueno, DDT.
Tomado de: Dávila-Gutiérrez, G. Síndrome de opsoclonos mioclonos causado por
un neuroblastoma.Informe de un caso. Acta Pediatr Mex 2010;31 (1):36-41.

Síndrome de opsoclonus-mioclonus como enfermedad autoinmune
El SOM es bien reconocido como un síndrome paraneoplásico que se presenta en
los pacientes pediátricos con NB (tumor sólido extracraneal más frecuente de la
edad pediátrica, originado de las células de la cresta neural). Dentro de las
hipótesis inmunológicas descritas, este síndrome pareciera tratarse de un
desorden de inmunoregulación monofásico, con afección de un solo órgano,
siendo el tejido neuronal el principal blanco. El mecanismo inmune relacionado es
la reacción de hipersensibilidad tipo II o tipo IV, al incorporar que los
autoanticuerpos sólos son insuficientes para inducir el síndrome sin una respuesta
inmune celular. Existen dos eventos en el sistema inmune durante el SOM, el
primero es un defecto en la vigilancia inmune, como respuesta al estrés o una
vulnerabilidad genética, lo cual disminuye la respuesta inmune y aumenta la
susceptibilidad al crecimiento del tumor. El segundo evento pareciera ser una
reacción inmunológica exagerada o una hiperrespuesta que confiere mejor
sobrevida a los pacientes con síndrome paraneoplásico y NB que a los casos de
NB sin síndrome paraneoplásico. Hay otros mecanismos involucrados en la
inmunopatogénesis del SOM, los cuales se describen en la tabla 5.21
TABLA 5. Hipótesis de inmunopatofisiología del síndrome de opsoclonus-
mioclonus.
1. Usualmente autolimitado.
2. Monofásico, en algunas ocasiones con recaídas.
3. La disfunción inmune inicia fuera del sistema nervioso central.
4. El tumor podría considerarse como antígeno o que altera antígenos propios.
5. La respuesta inmune inicialmente es apropiada pero secundariamente
18

patológica.
6. La presentación de antígeno por el complejo mayor de histocompatibilidad tipo
I o II puede estar involucrado o se une a un superantígeno de manera directa.
7. En los niños, las inmunizaciones pueden sensibilizar al sistema inmune.
Tomada de: Pranzatelli MR.The immunopharmacology of the opsoclonus-
myoclonus syndrome. Clin Neuropharmacol. 1996 Feb;19(1):1-47.

Dentro de las hipótesis que explican el daño a nivel del sistema nervioso central,
se sugiere que inicia con una lesión del mismo, secundario a una función inmune
aberrante. Los autoanticuerpos circulantes pueden dañar de manera directa las
células cerebrales, después de entrar al sistema nervioso central ó los
autoanticuerpos pueden producirse en los linfocitos B del sistema nervioso central.
Las citocinas pueden romper la barrera hematoencefálica para que los
autoanticuerpos causen una lesión directa o puedan ampliar la respuesta de los
CD4+ y CD8+.21
Debido a la presencia de autoanticuerpos y a toda la respuesta inmune
involucrada, el SOM se considera una enfermedad autoinmune. Sin embargo, los
datos descritos en la literatura sobre los casos de pacientes con este síndrome y
la presencia de autoanticuerpos, han sido controversiales. Además de que no se
ha logrado identificar un antígeno específico para esta enfermedad.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico descrito se caracteriza por opsoclonus, movimientos oculares
caóticos, involuntarios, espontáneos, multidireccionales e hiperquinéticos, los
cuales persisten durante el sueño. Este tipo de movimientos tienen una amplitud y
frecuencia alta (10-15 Hz). Mioclonus, los cuales se describen como movimientos
rápidos que afectan la cara, los párpados, cabeza, cuello, extremidades, manos y
tronco. Desencadenado por estímulos visuales, auditivos, por la acción o
intensión, se exacerba por el llanto, emoción o estrés. Pueden persistir durante el
sueño como movimientos lentos. Ataxia la cual puede ser aguda o subaguda se
manifiesta como incapacidad para sentarse o mantenerse de pie de manera
19

independiente. Se ha descrito también cambios a nivel del comportamiento como
irritabilidad, cambios de humor y alteración en el sueño. Esto constituye un
subgrupo único de pacientes con NB cuyos tumores generalmente se caracterizan
como ganglioneuroblastoma con catecolaminas urinarias normales.1 Las tasas de
supervivencia a dos años son mucho más altos en comparación con los de una
población de la misma edad con NB no asociado al síndrome de opsoclonus
mioclonus-ataxia (SOMA).32 A pesar de la tasa de supervivencia excelente, el
SOMA es a menudo asociada con déficits neurológico residual significativo del
70% al 80% por ciento de los sujetos de estas series retrospectivas tienen
secuelas neurológicas.33
Normalmente esta sintomatología puede asociarse a la presencia de un tumor
abdominal el cual se identifica a la exploración física o durante el abordaje
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la presentación clínica, siendo el mayor reto, descartar
una etiología paraneoplásica. La afección en sistema nervioso central se evalúa
de manera objetiva con la escala de severidad del SOM creada por los doctores
Wendy Mitchell y Michael Pike (Tabla 6).34
TABLA 6. Escala de severidad del síndrome de opsoclonus mioclonus de los
doctores Wendy Mitchell y Michael Pike
1. Clasificación de la Postura
0: De pie y sentado con equilibrio normal para la edad.
1: De pie ligeramente inestable para la edad, la base de sustentación ligeramente.
2: No puede pararse sin apoyo, pero puede sentarse sin apoyo.
3: No puede sentarse sin usar las manos para apoyar u otro soporte.

2. Calificación de la marcha
0: Caminar normal para la edad.
1: Andar suavemente la base de sustentación de la edad, pero capaz de caminar
20

en el interior y al aire libre de forma independiente.
2: Paseos sólo o predominantemente con el apoyo de una persona o equipo.
3: No puede caminar ni siquiera con el apoyo de una persona o equipo.

3. Brazo y función de la mano
0: Normal para la edad.
1: Temblor leve o poco frecuentes, sacudidas sin deterioro funcional.
2: La función motora fina (por ejemplo, pinzas de agarre de un objeto pequeño, el
uso de lápiz) persistentemente deteriorada por la edad, pero las tareas de
manipulación menos precisos (por ejemplo, jugar con los juguetes más grandes,
alimentación, vestirse) normal o casi normal.
3: Mayor dificultad con todas las tareas de manipulación apropiados para su
edad.

4. Opsoclonus
0: Ninguno.
1: Raros o sólo cuando provocada por el cambio en la fijación.
2: Frecuente, lo que interfiere frecuentemente con la fijación y / o de seguimiento.
3: Persistente, interfiriendo de forma continua con la fijación y el seguimiento.

5. Anímicos /de comportamiento
0: Normal.
1: Leve aumento de la irritabilidad, pero consolable y / o alteración del sueño leve,
pero fácilmente resuelto.
2: Irritabilidad y trastornos del sueño, lo que interfiere sustancialmente con la vida
de infancia y familia.3: Angustia severa persistente.

Para todos los niños mayores de 18 meses o menos, las siguientes capacidades
deben ser considerados al tomar la determinación de las calificaciones SOMA
anteriores:
21

1. ¿Es capaz de sostener la cabeza erguida cuando consistentemente tronco
vertical?
2. ¿Es capaz de alcanzar y agarrar objetos con cada mano?
3. ¿Es capaz de hacer rodar de atrás hacia adelante y de adelante hacia
atrás?
4. ¿Es capaz de alimentarse con sus propias manos?
Tomada de: Matthay KK, et al. Opsoclonus myoclonus syndrome in neuroblastoma
a report from a workshop on the dancing eyes syndrome at the advances in
neuroblastoma meeting in Genoa, Italy, 2004. Cancer Lett. 2005 Oct 18;228(1-
2):275-82.
En todos los pacientes con esta sintomatología es necesario realizar una
tomografía axial computada de tórax y abdomen, simple y contrastada con la
finalidad de descartar la presencia de un NB.
Realizar la medición de las catecolaminas en orina (ácido vanililmandélico y ácido
homovanílico) se considera parte del abordaje diagnóstico. De acuerdo al
International Neuroblastoma Staging System (INSS), la sensibilidad de estas es de
78-85% en NB etapa 1.35, 36 Es por esto que podrían ser negativas en algunos
pacientes. En los pacientes con NB y SOM se ha encontrado poca sensibilidad de
VMA en orina, en el estudio de Brunklaus et al se reportó positivo en 24% de los
pacientes. En la gammagrafía con metayodobencilguanidina (MIBG) también se
observó una sensibilidad menor, de 70-83%, comparada con la alta sensibilidad
informada (hasta el 95%) para la detección de NB, en comparación con la
tomografía computarizada/ resonancia magnética abdominal.31
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes pediátricos con SOM involucra diferentes aspectos,
debe ser quirúrgico, médico aunado al manejo de soporte. Se requiere un equipo
multidisciplinario, el cual involucra al Oncólogo pediatra, Cirujano oncólogo
pediatra, Neurólogo pediatra y Personal de rehabilitación, debido a la
fisiopatología de esta enfermedad.
22

El tratamiento del SOM se basa en la inmunomodulación, es variable y de alguna
manera idiosincrático. Debido a que puede tener múltiples efectos, no se conoce
el sitio exacto del efecto terapéutico.21 El objetivo es la reducción de los síntomas
neurológicos aunado a la mejoría de la alteración neuropsicológica (aprendizaje y
comportamiento) y la discapacidad intelectual.
Tratamiento quirúrgico
La detección de un tumor asociado al SOM implica realizar la resección quirúrgica
del mismo. Teóricamente se espera que al retirar el tumor, disminuya la
sintomatología neurológica. Sin embargo se ha visto que pacientes con
anticuerpos séricos positivos, mantienen los niveles de anticuerpos elevados, años
después de retirar el tumor. La persistencia de estos anticuerpos sugiere que
persiste la disregulación inmune, permitiendo la sobrevida de linfocitos
autoreactivos, por lo que se necesita utilizar una modalidad de tratamiento
diferente.21
Terapia inmunomoduladora con tratamiento médico
El uso de hormona adenocorticotropa (ACTH) ó esteroides para el manejo del
paciente con SOM ha sido la piedra angular desde que se describió este
síndrome. El mecanismo de acción de estos medicamentos en el SOM es aún
desconocido. Los pacientes pediátricos muestran una mejoría inicial del 80-90%,
sin embargo al suspender el tratamiento, la mayoría de estos pacientes tienen
recaída de la sintomatología. También se requirió aumentar las dosis de
esteroides debido a que se observó mejoría moderada o nada de mejoría,
llegando a necesitar una dosis de ACTH para mejorar los síntomas. Los pacientes
que requieren este tratamiento de manera prolongada, frecuentemente presentan
efectos adversos asociados.21, 37
La Inmunoglobulina intravenosa (IVIG), como tratamiento del SOM, fue descrito en
un paciente de 14 meses de edad con SOM postviral que no tuvo mejoría después
del uso de prednisolona durante un mes. Aunque el mecanismo de acción de la
IVIG en cualquier desorden autoinmune se desconoce, existen diferentes hipótesis
23

sobre este. Una de las hipótesis es que la cantidad exagerada de IgG que se
administra con la IVIG logra bloquear los receptores FC de la superficie de las
células del sistema retículo endotelial, células fagocíticas y células blanco,
inhibiendo la destrucción autoanticuerpos-células. La IVIG puede actuar
directamente en los autoanticuerpos circulantes, aumentando su eliminación y
disminuyendo la producción de los mismos, entre otros mecanismos descritos. No
se ha reportado el mecanismo de acción de la IVIG en los pacientes con SOM.
Debido a la fisiopatología de este síndrome, a los resultados descritos en la
literatura y a la respuesta reportada está indicada el uso del tratamiento, sin
embargo los resultados de su uso son controversiales.21
Existen pocos casos reportados sobre el uso de recambio plasmático en los
pacientes con SOM. El intercambio plasmático como tratamiento se ha utilizado en
otros desórdenes inmunológicos como medida a corto plazo para estabilizar al
paciente. El mecanismo de acción de esta opción terapéutica es el retiro de
plasma, inmunoglobulinas, complemento, factores de la coagulación, citocinas y
leucocitos de la sangre. Una de las limitaciones de esta opción es el peso de los
pacientes, la reducción del volumen sanguíneo con la cual se genera hipotensión,
la necesidad de colocación de un catéter venoso central y la producción de
autoanticuerpos de rebote después del recambio plasmático.21
El uso de ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexate como inmunomoduladores con
la finalidad de regular la respuesta citotóxica se ha descrito en diferentes estudios
y forma parte de los esquemas actuales utilizados en los pacientes con SOM. El
uso de rituximab dentro de los protocolos de tratamiento para estos pacientes,
también ha mostrado una mejoría en la disminución de los síntomas y
mantenimiento de la remisión de la enfermedad. 38, 39
24

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la literatura, los anticuerpos anti-Hu (asociados a lesión neuronal) se han
descrito elevados en plasma y líquido cefalorraquídeo en los pacientes con SOM,
asociado a NB. Por lo que se considera que están relacionados a la fisiopatología
de esta enfermedad. Sin embargo no se encuentran elevados en todos los
pacientes con este síndrome, ni se ha logrado identificar un autoanticuerpo
específico de esta enfermedad. Surgiendo la sospecha de que se trata de un
mecanismo compuesto en el cual puede estar presente una alteración
inmunológica que involucre autoanticuerpos y la inmunidad celular.
En la población mexicana se desconoce la prevalencia de estos autoanticuerpos
en los pacientes con SOM y hasta la fecha no se ha realizado una evaluación
prospectiva de anticuerpos anti-neuronales séricos, en los pacientes pediátricos.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Existe la presencia de anticuerpos anti-Hu y el SOM en pacientes pediátricos con
y sin diagnóstico de NB en el Hospital Infantil de México Federico Gómez.
JUSTIFICACIÓN
En nuestra población, la presencia de anticuerpos anti-Hu en los pacientes con
SOM y NB es desconocido. En los estudios realizados en población anglosajona
se reporta la presencia de estos anticuerpos en el 4-15% de los pacientes con
NB.40 Se ha observado que los pacientes que debutan con SOM tienen una
evolución oncológica más favorable, en comparación con los pacientes que no
tienen este síndrome. A pesar de los estudios realizados no se ha logrado
demostrar la etiología inmune de este síndrome, sin embargo la presentación
clínica, los hallazgos de diferentes autoanticuerpos y la respuesta a tratamiento
inmunomodulador sugiere esta patofisiología. La detección y conocimiento de
estos autoanticuerpos (anti-HU) en nuestra población podría utilizarse como un
marcador diagnóstico, pronósticoy de respuesta a tratamiento.

OBJETIVOS
Objetivo general
Conocer la presencia de anticuerpos anti-Hu y NB en pacientes pediátricos con y
sin SOM.
Objetivos específicos
 Describir la presencia de anticuerpos anti-Hu, en nuestra población.
 Describir la presencia de anticuerpos anti-ampifisina, CV2, PNMA2
(Ma2/Ta), Ri, Yo, Hu, recoverin, SOX1 y titin, en nuestra población.
MÉTODOS
Diseño: Serie de casos, descriptivo, prospectivo.
Periodo de estudio: julio 2017 a junio 2018.
Lugar de estudio: Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Criterios de inclusión:
• Pacientes de 0 a 18 años de edad.
• Ambos sexos.
• Diagnóstico clínico de NB con SOM y sin SOM.
• Diagnóstico clínico de tumor intraabdominal sólido (hepatoblastoma o tumor
de Wilms) para los pacientes del grupo control.
Criterios de no inclusión:
• Expediente clínico con información insuficiente o expediente ilocalizable.
• Pacientes que no autoricen la toma de muestra para determinar los
autoanticuerpos.
Criterios de exclusión:
• Pacientes que en algún momento desean salir del protocolo.
• Pacientes cuyo cuidador primario no acepte participar en el estudio.
Muestra: se realizará un muestreo por conveniencia de casos consecutivos
durante el período de estudio.

Método de análisis para detección de anticuerpos:
Para la evaluación de los anticuerpos se utilizó el kit de prueba EUROLINE el cual
proporciona un ensayo in vitro cualitativo de autoanticuerpos tipo IgG para 9
antígenos (ampifisina, CV2, PNMA2 (Ma2/Ta), Ri, Yo, Hu, recoverin, SOX1 y titin)
en el suero de los pacientes con diagnóstico de síndrome neurológico
paraneoplásico. Tiene una sensibilidad para detección de anticuerpos anti-Hu del
100%. Está conformado por tiras cubiertas con líneas paralelas de antígenos
altamente purificados y fragmentos de antígenos. En el primer paso de la reacción,
las tiras del inmunoblot se incuban con 1.5 ml del suero diluido 1:101, de los
pacientes durante 30 minutos. Si hubiera muestras positivas a los antígenos IgG
específicos se unirán al sitio del antígeno correspondiente. Para detectar la unión
de los anticuerpos se realiza una segunda incubación con 1.5 ml del conjugado
enzimático diluido por 30 minutos, para catalizar la reacción del color. Para la
interpretación de los resultados, se realizó la evaluación visual de la señal,
además de la interpretación por medio del Software EuroLineScan. La Guía de la
Sociedad Neurológica Alemana sugiere que para los síndromes neurológicos
paraneoplásicos, siempre se deben analizar los autoanticuerpos con 2 métodos no
relacionados. Por lo que se sugiere que los resultados adquiridos con el perfil de
antígenos neuronal EUROLINE PLUS RST, deben compararse con los resultados
obtenidos con inmunofluorescencia indirecta. Esto sólo en los pacientes en los
cuales el resultado corresponda entre los dos sistemas de prueba y la indicación
neurológica. Para evaluar si la incubación se llevó de manera adecuada, existe
una banda control, la cual debe tener una reacción de color importante. Se
describen las recomendaciones para la interpretación de la intensidad de la señal
del resultado en la tabla 7.

TABLA 7. Recomendaciones para interpretación de resultados de acuerdo a
la intensidad de la señal.
Evaluación visual de la señal Intensidad de la señal
con EUROLineScan
Resultado
Sin señal 0-5 0 Negativo
27

Banda de señal débil 6-10 (+) Limítrofe
Banda de señal media a
fuerte
11-25 o 26-50 +,++ Positivo
Banda con señal muy fuerte
con intensidad comparable a
la de la banda control
>50 +++ Fuertemen
te positivo

Los resultados limítrofes en el rango de 6-10 deben evaluarse como elevados pero
negativos.

DEFINICIÓN OPERATIVA DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
TIPO ESCALA DE
MEDICIÓN
Edad Tiempo de vida Número de años
o meses
cumplidos
Cuantitativa,
continua
Meses, años
Género Característica
diferenciadas
entre hombre y
mujer asignado
por la sociedad
Roles sociales
construidos para
diferenciar entre
hombre y mujer
Cualitativa,
Nominal
Hombre o mujer
Diagnóstico
de base
Diagnóstico
principal
Motivo de
enfermedad
Cualitativa,
independiente
Causa de
enfermedad
Estadio de
Neuroblastom
a
Estado de
enfermedad
Estado de
enfermedad
Cualitativo,
independiente
Escala de INSS
Histología de
neuroblastom
a
Grado de
diferenciación
del tumor
Grado de
diferenciación del
tumor
Cualitativo,
independiente
Criterios de
Shimada
Síndrome de
opsoclonus
mioclonus
Síndrome
caracterizado
por
Opsoclonus,
mioclonus y
ataxia
Síndrome
caracterizado por
Opsoclonus,
mioclonus y
ataxia
Cualitativa,
dependeinte
Cuadro clínico
Detección de Medición de Detección de Cuantitativa, Evaluación
28

anticuerpo
anti-hu
anticuerpo anti-
hu
anticuerpo anti-
hu
dependiente visual y
EUROLineScan
Tratamiento
empleado
Medicamento
utilizado
Variable
farmacológica
Cualitativa,
nominal
Tipo de
medicamento
Respuesta al
tratamiento
del síndrome
de
opsoclonus
mioclonus
Desenlace de
patología
Desenlace de
patología
Cualitativa,
nominal
Escala de
severidad del
síndrome de
opsoclonus
mioclonus de
Mitchell y Pike

Descripción general del protocolo:
-Se generó una hoja de recolección de datos con las variables de interés.
-Se realizó la revisión de los expedientes de los pacientes con las características
clínicas descritas.
-Se obtuvo de los expedientes la siguiente información: edad al diagnóstico, sitio
primario del tumor, presencia de metástasis al diagnóstico, síndrome
paraneoplásico, signos al diagnóstico, exploración física al diagnóstico, estudio de
imagen al diagnóstico, catecolaminas en orina al diagnóstico, biopsia de médula
ósea al diagnóstico, fecha de biopsia del tumor, características histológicas del
mismo. Estadificación de acuerdo al Sistema de Estadificación Internacional del
Neuroblastoma (INSS), quimioterapia empleada, fecha de cirugía para resección,
recaídas, tratamiento actual y estado actual de la enfermedad.
-La información de la hoja de recolección de datos se capturó en una base de
datos en Excel.
-Se localizó a los pacientes para la toma de 1.5 ml de sangre periférica en un tubo
VD Vacutainer rojo con activador de coagulación y se realizó la prueba con el Kit
de prueba EUROLINE.
-Se reportaron los resultados obtenidos posteriores a la evaluación con el
EUROLineScan.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizará estadística descriptiva empleando frecuencias y porcentajes, medias,
medianas e intervalos con los datos o información demográfica. Además de
cálculo de frecuencias de las carácterísticas clínicas y presencia de
autoanticuerpos tipo IgG para 9 antígenos (ampifisina, CV2, PNMA2 (Ma2/Ta), Ri,
Yo, Hu, recoverin, SOX1 y titin) en el suero de los pacientes con diagnóstico de
SNP. Se hará un análisis de inferencia, utilizando Chi2, con las variables clínicas
cuantitativas y la ausencia o presencia de los autanticuerpos.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
De acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación para la Salud vigente en el Título Segundo, Capítulo I, Artículo 17,
esta investigación se considera con riesgo mínimo, debido a la toma de muestra
de sangre periférica por punción. Se vigilará de manera estricta mantener la
confidencialidad de la información de los pacientes.
RESULTADOS
Se revisaron los expedientes de 6 pacientes con diagnóstico de NB, dos pacientes
se excluyeron debido a que no se pudo realizar el análisis de la muestra de sangre
periférica. También se evaluaron los expedientes de 4 pacientes con tumores
sólidos (Un paciente con tumor de Wilms y 3 pacientes con hepatoblastoma),
como grupo control.
Incidencia
De julio 2017 a julio2018 se reportó una incidencia de 0.36% de pacientes con
diagnóstico de SOM y 3.3% de pacientes con NB. (Un paciente con SOM por 271
pacientes con reciente diagnóstico de patología oncológica-tumor sólido o
neoplasia hematológica y 7 pacientes con diagnóstico de NB por 271 pacientes en
un año).
Características clínicas y demográficas.
30

De los pacientes estudiados 25% fueron masculinos (1) y 75% fueron femeninos
(3). La media de edad fue 11 meses con un mínimo de 1 día de vida y máximo de
19 meses.
La descripción del tipo de pacientes que se encontraron en el estudio se encuentra
en la tabla 8. Se encontraron 50% de los pacientes con SOM y 50 % de los
pacientes con NB, sin SOM. Todos los pacientes tuvieron el sitio primario del
tumor fuera del sistema nervioso central y se observó que los pacientes con SOM
tenían un estadio menor, en comparación con los pacientes sin SOM. Una de las
pacientes (50%) requirió manejo de segunda línea (inmunogammaglobulina) al
presentar recaída de los síntomas después de haber iniciado tratamiento con
esteroide y azatioprina. Esta misma paciente (50%) es la que ha presentado
múltiples recaídas de los SOM. La histología reportada del tumor en los pacientes
con SOM, fue una histología favorable.
Tabla 8. Descripción clínica y demográfica de los pacientes de estudio
CARACTERISTICAS CLINICAS INVESTIGACIÓN NEUROLOGICA
P
a
c
i
e
n
t
e
Ge
ner
o/e
da
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E
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a
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31

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2
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meses
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Recove
rin (+)
5 meses Ciclofos
famida,
etopósi
do,
cisplatin
o y
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bicina
No NA 0
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15
me
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1 Órgano
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mun
oga
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aglo
buli
na
15
me
ses
2

Características de resultado de análisis de autoanticuerpos.
Se reportaron resultados negativos para anticuerpos anti-Hu en 8 pacientes, de los
cuales 4 tenían de base diagnóstico de NB y 2 pacientes con diagnóstico asociado
de SOM. En uno de los pacientes se decidió tomar una segunda muestra después
del segundo ciclo de quimioterapia, para evaluar respuesta. En los pacientes con
diagnóstico de base de tumor sólido intraabdominal se reportaron negativos los
autoanticuerpos para SNP.
32

Respecto a los otros autoanticuerpos evaluados, en la tabla 9 se describen los
resultados encontrados. Una de las pacientes con diagnóstico de NB, sin SOM
tuvo un resultado débilmente positivo (por medio de evaluación evaluación visual)
para anticuerpos anti-Recoverin (Imagen 2).
TABLA 9. Westernblot de pacientes estudiados.
PACIENTE DIAGNÓSTICO WESTERNBLOT
ANTI-HU
OTROS
AUTOANTICUERPOS
1 Hepatoblastoma - -
2 Tumor de Wilms - -
3 Neuroblastoma - -
4ª Neuroblastoma - -
4b Neuroblastoma - -
5 Hepatoblastoma - -
6 Hepatoblastoma - -
7 Neuroblastoma - -
8 Neuroblastoma - Recoverin +
9 Control positivo + -

1 2 3 4a 4b 5 6 7 8 +
33

Imagen 2. Tiras reactivas de Westerblo, se observan los resultados
negativos para autoanticuerpos anti-Hu. Se observa el resultado de los
pacientes en el siguiente orden 1) paciente con hepatoblastoma, 2) paciente con
tumor de Wilms, 3) paciente con diagnóstico de neuroblastoma, sin SOM y con
síndrome Blueberry Muffin, 4a) paciente con diagnóstico de NB y SOM al
diagnóstico, 4b) paciente con diagnóstico de NB y SOM, después del segundo
ciclo de quimioterapia con ciclofosfamida y dexametasona, 5) paciente con
diagnóstico de hepatoblastoma, 6) paciente con diagnóstico de hepatoblastoma, 7)
paciente con diagnóstico de NB y SOM posterior a la tercer recaída del SOM, 8)
paciente con diagnóstico de NB, +) se trata de la tira correspondiente al control del
estudio en donde se observa como positivo el carril correspondiente al anti-Hu.
DISCUSIÓN
El SOM es una enfermedad autoinmune con afección a nivel del sistema nervioso
central, raro en pediatría, sin embargo con un impacto importante a nivel del
neurodesarrollo. La edad promedio de presentación es en menores de 19 meses,
cifra que coincide a lo encontrado en este estudio, en donde la edad promedio fue
de 11 meses. La incidencia de SOM en nuestra institución fue de 0.36%, mayor a
lo reportado por Pranzatelli, MR, et al. con una incidencia de 0.18 casos.30 Sin
embargo similar a lo reportado por Hasegawa, S, et al. de 0.27-0.40% casos en un
año, en la población japonesa.41 Esto debe de analizarse en el contexto de que
nuestra institución es un tercer nivel de atención, centro de referencia nacional
para el manejo de pacientes con cáncer. La incidencia similar o mayor a la
reportada a nivel internacional refleja el grado de pacientes que reciben atención
en un tercer nivel.
Todos nuestros pacientes tuvieron NB, sólo dos pacientes tuvieron síntomas de un
SOM. Brunklaus, A, et al. describió una prevalencia de 43% del NB en los
pacientes con SOM. Y una incidencia de 10.54 casos por millón en la población
pediátrica a nivel mundial.31 Tate, E, et al. describieron como otra etiología del
SOM, las infecciones, se ha reportado a los virus coxsackie B, Epstein-Barr,
34

Parvovirus B19, Enterovirus 71 y encefalitis de Saint Louis. Esto difiere a lo
reportado en nuestro estudio, ya que los dos pacientes con SOM que evaluamos,
tuvieron como patología de base un NB.42, 43 Sin embargo, nuestra población
estudiada fue poca, siendo esto una posible causa de la diferencia en nuestros
resultados.
Gambini, C, et al. investigaron la relación de la histología y la características
biológicas de los SOM relacionados a NB con el curso clínico del paciente, la
evolución favorable y la posibilidad de cura del tumor. Encontraron las siguientes
características del tumor asociadas a una evolución favorable: ausencia de
amplificación de N-MYC, ausencia de aneuploidía del ADN nuclear, estadios
tempranos de la enfermedad, pacientes de menor edad, histología favorable
(ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma y neuroblastoma maduro).32 Esto
concuerda con lo que encontramos en nuestro estudio, los pacientes que tuvieron
NB y SOM, tuvieron una evolución clínica favorable, con curación del NB. Aunque
no fue posible analizar la expresión de NMYC y la aneuploidía de ADN, ya que no
se cuenta con estos estudios en nuestra Institución.
Matthay, et al. describe que la presencia de daño neuronal con discapacidad
intelectual puede verse en el 70-80% de los pacientes con SOM, la cual, en
estudios con seguimiento a 20 años, se ha visto que persiste en el 70% de los
pacientes.34 De Grandis, et al. realizó un estudio con 15 pacientes con diagnóstico
de NB y SOM, en este reportó secuelas en el neurodesarrollo en 57% de los
pacientes, con mayor afección a nivel del lenguaje, discapacidad intelectual,
problemas en la memoria de trabajo, déficit cognitivo y compromiso en la atención.
Estos pacientes recibieron el tratamiento estándar para esta enfermedad con
pulsos de esteroidesasociados a inmunoglobulina. Concluyeron que el pobre
resultado en cuanto a las secuelas en el neurodesarrollo con el tratamiento de
esteroide, sugiere la necesidad de una inmunosupresión más intensiva, sin
embargo existe poca experiencia en el tratamiento con pulsos de dexametasona,
ciclofosfamida y Rituximab.33 En nuestro estudio, uno de los pacientes está siendo
tratado con pulsos de esteroide y ciclofosfamida, a los cuales mostró una mejoría
35

en la sintomatología neurológica, sin embargo es necesario un seguimiento del
neurodesarrollo. Nuestro segundo paciente con SOM es tratado solamente con
esteroides e inmunogammaglobulina, este paciente ha presentado tres recaídas
de los SOM y tiene secuelas en el NB importantes actualmente. Sería importante
realizar una comparación del tratamiento de nuestros pacientes y el desarrollo
neurológico a largo plazo.
Pranzatelli, MR, describe una incidencia de anti-Hu de 10% en pacientes con SOM
y NB y 4-15% en pacientes con NB sin SOM.30 Antunes, NL, et al. describió la
presencia de autoanticuerpos anti-Hu en 25% en los pacientes con SOM y de 10%
en pacientes sin SOM.44 En nuestro estudio, ninguno de nuestros pacientes tuvo
resultado positivo para anticuerpos anti-HU. Consideramos que además de que la
detección de estos anticuerpos es baja, la cantidad de pacientes que estudiamos
fue muy poca.
En nuestro estudio, se realizó el análisis de autoanticuerpos tipo IgG para 9
antígenos (ampifisina, CV2, PNMA2 (Ma2/Ta), Ri, Yo, Hu, recoverin, SOX1 y titin),
los cuales estuvieron negativos. Solamente estuvo débilmente positivo en una
paciente con diagnóstico de NB sin SOM, el anti-recoverin (proteína de unión a
Ca2+ en la retina, con la función de fototransducción), la cual se asocia retinopatía
secundaria a tumor, asociado al cáncer de pulmón de células pequeñas,
carcinoma endometrial, timoma y carcinoma prostático. Connolly, AM, et al.
describe otros anticuerpos (anti-Yo, anti-Ri) los cuales se han lograr identificar en
SNP de adultos. Además de que está demostrado que se forman secundario a
antígenos específicos del sistema nervioso central.17 De acuerdo a lo descrito por
Graus, F. y cols. los autoanticuerpos contra antígenos intracelulares, como
anticuerpos paraneoplásicos que incluyen a los anti–Hu o anticuerpos anti-núcleo
de las neuronas (ANNA-1), anti-Ri (ANNA-2), anti-Yo, anti-CV2/CRMP5, anti-Ma2,
anti-anfifisina y anti-Tr (PCATr); y anticuerpos neurológicos paraneoplásicos
parcialmente caracterizados donde se encuentran los anti-Zic4, anti-SOX y
también, los anti-ANNA-3 y PCA-2.22 Pudiendo considerarse que el resultado
36

encontrado en nuestro estudio, se relacione a la presencia de estos otros
anticuerpos, sin embargo aún no se ha descrito su relación con el SOM.
Raffaghello, L, et al. describen los siguientes eventos durante la degeneración
neuronal: 1. Apoptosis de las células tumorales, 2. Internalización de las células
apoptoticas tumorales por las células dendríticas, que migran al ganglio linfático y
activan los linfocitos CD4+ y CD8+, 3. Los linfocitos CD8+ activados cruzan la
barrera hematoencefálica y actúan contra las neuronas normales que expresan los
mismos antígenos encontrados en el tumor.45 Pranzatelli, MR, et al. describe que
los linfocitos B y los linfocitos T están involucrados en la disfunción neurológica, ya
que lo autoanticuerpos no se encuentran en todos los casos de SOM y al
transferirlos a modelos animales, no se logra causar el SOM.16 En nuestro estudio,
no se obtuvieron resultados positivos para la expresión de autoanticuerpos, en
específico para anti-Hu, sin embargo la poca frecuencia con la que se presentan y
la hipótesis de que la inmunidad celular podría estar involucrada en la
fisiopatología de esta enfermedad nos sugiere continuar realizando estudios para
entender la respuesta inmunológica en esta patología.
En nuestro estudio no se realizó un análisis estadístico completo por dos causas,
1) ausencia de positividad de resultados y 2) número total de muestras (ya que no
es posible hacer la prueba exacta de Fisher por que en los positivos hubo 0
resultados y el mínimo de casos necesarios es de 5).
CONCLUSIONES
El SOM es un SNP que se presenta frecuentemente en lactantes, asociado en la
mayoría de las ocasiones con NB en la población pediátrica. En nuestra población
encontramos que el NB es una de las etiologías principales relacionadas con este
síndrome.
En los pacientes afectados, la discapacidad intelectual suele ser la complicación
más frecuente. En la mayoría de las ocasiones, el NB asociado tiene
características favorables, por lo que los pacientes se curan de este, pero las
secuelas neurológicas secundarias al SNP suelen ser persistentes.
37

En este estudio encontramos la ausencia de autoanticuerpos relacionados con la
presentación del SOM asociado a NB. Sin embargo en otros estudios, la
frecuencia con la que se presentan estos autoanticuerpos suele ser variable, sin
presentarse en todos los casos, por lo que es necesario continuar con el estudio
de la respuesta inmunológica que se desencadena secundaria al tumor, ya que se
considera que para desarrollar el SOM, es necesario la colaboración entre la
respuesta inmune humoral y la respuesta inmune celular.
Es necesario ampliar el número de sujetos estudiados para evaluar la asociación
de la presencia de autoanticuerpos en pacientes con SOM y NB. Además de que
es necesario realizar trabajos epidemiológicos para conocer la incidencia exacta y
la prevalencia de SNP y para conocer específicamente el porcentaje de pacientes
que no se asocian a cáncer.
LIMITACIÓNES DEL ESTUDIO
Nuestro estudio tuvo como limitaciones la cantidad de pacientes que se analizaron
y el tiempo de duración del estudio.
PERSPECTIVAS DEL ESTUDIO.
Dentro de las perspectivas del estudio se encuentra, ampliar el número de
pacientes estudiados, con la finalidad de poder contar con más datos y poder
realizar una estadística adecuada.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sahu JK, Prasad K. The opsoclonus–myoclonus syndrome. Pract Neurol. 2011 Jun;11(3):160-
6.
2. Kushner, B. Enigmatic entities: opsoclonus myoclonus ataxia syndrome linked to
neuroblastoma. The Lancet Child & Adolescent Health , Volume 2 , Issue 1 , 3 – 5
3. Dávila Gutiérrez G, et al. Síndrome de opsoclonos mioclonos causado por un neuroblastoma.
Informe de un caso. Acta Pediatr Méx 2010; 31(1) : 36-41
4. Alavi S. Paraneoplastic Neurologic Syndromes in Children: A Review Article. Iran J Child
Neurol. 2013 Summer; 7(3): 6- 14.
5. Posner J. B. (2003), Immunology of Paraneoplastic Syndromes. Annals of the New York
Academy of Sciences, 998: 178-186.
6. Fisher, PG, Wechsler DS and Singer HS. Anti-Hu antibody in a neuroblastoma-associated
paraneoplastic syndrome. Pediatr Neurol. 1994 Jun;10(4):309-12.
7. Jacobo PM. Interacciones entre el cáncer y el sistema inmunológico. Alergia, Asma e
Inmunología Pediatricas. Vol. 2017;26(2): 56-63
8. Ribatti D. The concept of immune surveillance against tumors. The first theories.
Oncotarget. 2017 Jan 24;8(4):7175-7180.
9. Strebhardt K, Ullrich A. Paul Ehrlich's magic bullet concept: 100 years of progress. Nat Rev
Cancer. 2008 Jun;8(6):473-80.
10. Finn OJ. Immuno-oncology: understanding the function and dysfunction of the immune system
in cancer. Ann Oncol. 2012; 23 (8): 6-9.
39

11. Chow MT, Möller A, Smyth MJ. Inflammation and immune surveillance in cancer. Semin Cancer
Biol. 2012; 22 (1): 23- 32.
12. Berraondo P, et al. Innate immune mediators in cancer: between defense and resistance.
Immunol Rev. 2016; 274 (1): 290-306.
13. Hwang J et al. Las respuestas inmunológicas al cáncer. In: Méndez LJ, Tsokos GC, Escobar-
Gutiérrez A, editors. Inmunología IV: aplicaciones clínicas en salud y enfermedad. Care Press.
2016. p. 861-891.14. Dunn, GP. Cancer immunoediting: from immunosurveillance to tumor escape. Nat Immunol.
2002 Nov;3(11):991-8.
15. Wayne AS, Capitini CM, Mackall CL. Immunotherapy of childhood cancer: from biologic
understanding to clinical application. Curr Opin Pediatr. 2010 Feb;22(1):2-11.
16. Pranzatelli MR. B- and T-cell markers in opsoclonus-myoclonus syndrome: immunophenotyping
of CSF lymphocytes. Neurology. 2004 May 11;62(9):1526-32.
17. Connolly AM, et al. Serum autoantibodies in childhood opsoclonus-myoclonus syndrome: an
analysis of antigenic targets in neural tissues. J Pediatr. 1997 Jun;130(6):878-84.
18. Oppenheim H. Uber Hirnsymptome bei Carcino- matose ohnenachweisbare. Veranderungen im
Gehirn. Charite-Ann (Berlin)1888;13:335–344.
19. Denny-Brown D. Primary sensory neuropathy with muscular changes associated with
carcinoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1948;11:73–87.
20. Henson RA. Carcinomatous neuropathy and myopathy a clinical and pathological study. Brain.
1954;77(1):82-121.
21. Pranzatelli MR. The immunopharmacology of the opsoclonus-myoclonus syndrome. Clin
Neuropharmacol. 1996 Feb;19(1):1-47.
22. Graus F, Saiz A, Dalmau J. Antibodies and neuronal autoimmune disorders of the CNS. J
Neurol. 2010 Apr;257(4):509-17.
23. Barragán Pérez, E. et al. Causas no oncológicas del síndrome de Kinsbourne. Bol Med Hosp
Infant Mex 2005; 62 (3).
24. Cushing, H., and Wolbach, S. B.: The transformation of a malignant paravertebral
sympathicoblastoma into a benign ganglioneuroma, Am. J. Path. 3: 203, 1927.
25. Bray PF, Ziter FA, Lahey ME, Myers GG. The coincidence of neuroblastoma and acute
cerebellar encephalopathy. J Pediatr. 1969 Dec;75(6):983-90.
26. Kinsbourne M. Myoclonic encephalopathy of infants. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1962;25:271-9.
27. Solomon GE, Chutorian AM. Opsoclonus and occult neuroblastoma. N Engl J Med
1968;279:475-7.
28. Stevens MC. Myoclonic encephalopathy of infants: 'the dancing eyes syndrome'. J R Soc Med.
1983 Jun; 76(6): 450–451.
29. Dalmau J, Furneaux HM, Cordon-Cardo C, Posner JB. The expression of the Hu
(paraneoplastic encephalomyelitis/sensory neuronopathy) antigen in human normal and tumor
tissues. Am J Pathol. 1992 Oct;141(4):881-6.
30. Pranzatelli MR, Tate ED, McGee NR. Demographic, Clinical, and Immunologic Features of 389
Children with Opsoclonus-Myoclonus Syndrome: A Cross-sectional Study. Front Neurol. 2017
Sep 11;8:468.
40

31. Brunklaus A. Investigating neuroblastoma in childhood opsoclonus-myoclonus syndrome. Arch
Dis Child. 2012 May;97(5):461-3.
32. Gambini C. Neuroblastic tumors associated with opsoclonus-myoclonus syndrome: histological,
immunohistochemical and molecular features of 15 Italian cases. Virchows Arch. 2003 Jun;442
(6):555-62.
33. De Grandis E, et al. Long-term follow-up of neuroblastoma-associated opsoclonus-myoclonus-
ataxia syndrome. Neuropediatrics. 2009 Jun;40(3):103-11.
34. Matthay KK, et al. Opsoclonus myoclonus syndrome in neuroblastoma a report from a
workshop on the dancing eyes syndrome at the advances in neuroblastoma meeting in Genoa,
Italy, 2004. Cancer Lett. 2005 Oct 18;228(1-2):275-82.
35. Schubert G. et al. How Reliable are Urine Catecholamines in the Workup of Neuroblastoma
Associated with Opsoclonus Myoclonus Ataxia? Ann Pediatr Child Health 5(4): 1135.
36. Smith SJ, et al. Urine catecholamine levels as diagnostic markers for neuroblastoma in a
defined population: implications for ophthalmic practice. Eye (Lond). 2010 Dec;24(12):1792-6.
37. Ertle F, et al. Treatment of neuroblastoma-related opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome with
high-dose dexamethasone pulses. Pediatr Blood Cancer. 2008 Mar;50(3):683-7.
38. Pranzatelli MR, et al. Rituximab (anti-CD20) adjunctive therapy for opsoclonus-myoclonus
syndrome. J Pediatr Hematol Oncol. 2006 Sep;28(9):585-93.
39. Pranzatelli MR, Tate ED. Dexamethasone, Intravenous Immunoglobulin, and Rituximab
Combination Immunotherapy for Pediatric Opsoclonus-Myoclonus Syndrome. Pediatr Neurol.
2017 Aug;73:48-56.
40. Pranzatelli MR, et al. Screening for autoantibodies in children with opsoclonus-myoclonus-
ataxia. Pediatr Neurol. 2002 Nov;27(5):384-7.
41. Hasegawa S, et al. A nationwide survey of opsoclonus-myoclonus syndrome in Japanese
children. Brain Dev. 2015 Aug;37(7):656-60.
42. Tate ED, et al. Neuroepidemiologic trends in 105 US cases of pediatric opsoclonus-myoclonus
syndrome. J Pediatr Oncol Nurs. 2005 Jan-Feb;22(1):8-19.
43. PDQ Pediatric Treatment Editorial Board. Neuroblastoma Treatment PDQ®): Health
Professional Version. National Cancer Institute (US); 2002–2017 Jan
23.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26389190.
44. Antunes NL, et al. Antineuronal antibodies in patients with neuroblastoma and paraneoplastic
opsoclonus-myoclonus. J Pediatr Hematol Oncol. 2000 Jul-Aug;22(4):315-20.
45. Raffaghello L, et al. Immunological mechanisms in opsoclonus-myoclonus associated
neuroblastoma. Eur J Paediatr Neurol. 2009 May;13(3):219-23. doi:
10.1016/j.ejpn.2008.04.012. Epub 2008 Jun 20.
41

ANEXOS
Anexo 1. Hoja de recolección de datos.
Factores inmunológicos relacionados al síndrome de opsoclonus mioclonus (SOM) en
pacientes del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Fecha
__/__/____(dd/mm/aaa
a)
Registro: N° paciente
A. Paciente
Nombre:_________________
___
Fecha de nacimiento:___/___/_____ Edad:___/__
_ (a/m)
Sexo:___
_(1=M,2=
F)
Fecha al dx: __/__/_____
Edad al dx: ___/___ (a/m)
Dx de
base:______________________
__
Sitio
primario:_______
______________
____
SD
PARANEOPLÁSICO:_______________________________________
____________________________________________________
SOM: ______(1:O, 2:M, 3: A)
Severidad: ___________________
EF al
dx:____________________________________
______________________________________
___
Evolución:______ (1. Resolución OMS, 2: Recaída, 4: Muerte) Secuelas:____(1:No, 2:Si)
CX:_____ (1:No, 2:Si)
Fecha: __/__/_____
QTnady: ______(1:No, 2:Si)
Fase:
Fecha
de QT
__/__/
_____
Catecolaminas en orina:
________(1:No, 2:Si)
Resultado:

MIBG:_____________ (1:No, 2:Si)
Resultado:
Histología:_________________________________________________________
Estadio INSS:_______
QTady: ______(1:No, 2:Si)
Fase:
Segunda línea de tx:

Anexo 2. Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
AUTORIZACION DE LOS PADRES

Estudio: Factores inmunológicos relacionados al síndrome de opsoclonus
mioclonus (SOM) en pacientes del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
.

Investigador: Q.C. Israel Parra Ortega, Dra. Gabriela Hernández Pliego,
Dra. Dolores Catalina Cortés Flores

Dirección: Hospital Infantil de México Federico Gómez
Doctor Márquez 162, Colonia Doctores.
Cuauhtémoc Ciudad de México C.P. 06720

Teléfono: 52289917

Introducción:

Factores inmunológicos relacionados al síndrome de opsoclonus mioclonus (SOM) en
pacientes del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
El síndrome Opsoclonus-mioclonus (SOM) se considera un síndrome paraneoplásico neurológico
(SNP) el cual se asocia a alteraciones oculares, motoras, de comportamiento, del sueño y del
lenguaje. En la infancia se ha descrito que el 50% de estos pacientes tienen un neuroblastoma
(NB) asociado, además de que debido el NB puede presentar regresión, se sospecha que podría
presentarse en mayor frecuencia.
Los SNP son un trastorno neurológico asociado con cáncer, el cual no es causado por células
tumorales que invaden el sistema nervioso, sin causa iatrogénica, metabólica, infecciosa o
deficiencia de vitaminas del síndrome neurológico. Se han detectado diferentes autoanticuerpos
relacionados con estos síndromes, siendo los anticuerpos anti-Hu, los más relacionados con el
SOM en pacientes pediátricos con NB.
Los anticuerpos anti-Hu son una inmunoglobulina G policlonal que identifica una nucleoproteínaneuronal en el rango de 37-kDa, que interactúa en el núcleo de las neuronas. Fueron descritos en
1985 por Graus y colaboradores, se propusieron como parte del mecanismo autoinmune
identificado en el SOM con NB, sin embargo no se ha logrado encontrar un anticuerpo antineuronal
de manera consistente.

Objetivos de la Investigación:
Conocer la presencia de anticuerpos anti-Hu y neuroblastoma en pacientes pediátricos con y sin
síndrome de opsoclonus mioclonus.

Procedimiento
Este proyecto de investigación se realizará en los pacientes con neuroblastoma. Si usted como
padre, tutor o cuidador, autoriza que su Hijo(a) participe, se le realizara lo siguiente:

De manera simultánea a la toma de muestras para el seguimiento de los pacientes, se le
tomará 1.0 mL de sangre periférica del brazo, de la misma manera en la cual se realiza la
toma de muestra de los estudios de seguimiento, por ejemplo una toma de muestra para
una biometría hemática.
43

¿Qué molestias puede presentar el paciente?
Debido a que las muestras se tomaran a través de una vena periférica, podría causar dolor,
sangrado leve y equimosis (moretón).

¿Qué beneficios pueden esperarse?
Los beneficios de este estudio no serán directamente para su niño(a) y no recibirá un pago por la
participación de su hijo(a) en este estudio. Si bien los beneficios directos para su hijo(a) pudieran
no existir, los resultados del presente estudio ayudarán a ampliar el conocimiento sobre la actividad
del sistema inmune, en específico sobre los autoanticuerpos en sangre periférica de los pacientes
con neuroblastoma.

Participación del paciente en el estudio
La participación de su hijo(a) en este estudio es completamente voluntaria. Usted está en completa
libertad de retirar a su hijo(a) de esta investigación en el momento que lo desee. Si usted decide
que su hijo(a) no participe en este estudio, o en caso de haber aceptado y cambia posteriormente
de opinión y desea retirarlo estando ya dentro del estudio, esto no afectará su seguimiento y no se
le negará la atención necesaria para su tratamiento en este Hospital.

Privacidad y confidencialidad
La información de su hijo(a) que este fuera de su expediente y que pueda ser utilizada para
identificarlo(a) (por ejemplo: nombre, dirección etc.) será guardada de manera confidencial. La
información de su hijo(a) será codificada en código alfanúmerico. Los resultados que se obtengan
del estudio podrán ser publicados manteniendo siempre la confidencialidad del su hijo(a) a través
de los códigos que lo(a) identifiquen y solo los investigadores tendrán acceso a ellos.

¿Qué pasa si se presentan complicaciones?
En caso de que se presenten complicaciones secundarias a lo toma de muestras de sangre será
atendido de acuerdo de forma oportuna, sin embargo como se mencionó previamente el riesgo
debe ser mínimo.

Como Resuelvo mis Dudas
Los investigadores de este proyecto le explicarán de forma detallada toda la participación de su
hijo(a) en este estudio. Si usted tiene dudas puede preguntarlas con confianza y los investigadores
se la explicarán las veces que sean necesarias. Si durante la participación de su hijo(a) en el
estudio le surge alguna duda, puede contactar a las siguientes personas:

Q.C. Israel Parra Ortega, Departamento de Laboratorio Clínico (segundo piso del edificio
Federico Gómez), Teléfono 52289917 Ext: 9108
Dra. Gabriela Hernández Pliego, Médico Adscrito del Servicio de Hemato-Oncología.
Teléfono 52289917
Dra. Dolores Catalina Cortés Flores, Residente de Oncología. Teléfono 52289917
Declaración de consentimiento informado

Yo _____________________________________________ declaro que se me ha explicado en
qué consiste este estudio, además he leído y comprendido la información de este documento. Se
me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis dudas han sido respondidas de manera
satisfactoria. He sido informado y he entiendo que los resultados obtenidos en este estudio pueden
ser publicados o difundidos con fines científicos. Al firmar este formato estoy de acuerdo en que mi
hijo(a) participe en este estudio de investigación. Se me dará una copia fechada y firmada de esta
carta de consentimiento informado.

Nombre de la madre o tutor: ___________________________________ Firma______________
Fecha:_________________
Nombre del padre o tutor: _____________________________________ Firma______________
Fecha:_________________
44

Nombre del niño(a):______________________________________

1.Testigo:______________________________________________ Firma___________________
Fecha:_________________ Dirección________________________________________________
Relación con el paciente_________________________________

2.Testigo:______________________________________________ Firma___________________
Fecha:_________________ Dirección________________________________________________
Relación con el paciente_________________________________

He explicado al Sr(a).__________________________________________ la naturaleza y los
propósitos de la investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica su
participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he preguntado si tiene
alguna duda. Considero que comprendió la información descrita en este documento y que
libremente da su consentimiento para que su hijo(a) participe en este estudio. Acepto que he leído
y conozco la normatividad correspondiente para realizar investigación en seres humanos y me
apego a ella.

Nombre del encargado de obtener el consentimiento informado:___________________________
Firma__________________Fecha_____________________ Teléfono:_____________________
Dirección:_______________________________________________________________

Portada
Índice
Resumen
Introducción
Antecedentes
Marco Teórico
Planteamiento del Problema Pregunta de Investigación Justificación
Objetivos Métodos
Plan de Análisis Estadístico Consideraciones Éticas Resultados
Discusión
Conclusiones
Limitaciónes del Estudio Perspectivas del Estudio
Cronograma de Actividades Referencias Bibliográficas
Anexos