Factores-etiologicos-relacionados-con-hemorragia-de-tubo-digestivo-alto-en-pacientes-que-acuden-a-urgencias-del-Hospital-General-de-Zona-1

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Biológicas / Saúde

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Apuntes de Medicina

21/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DELEGACION ESTATAL EN CHIAPAS
HOSPITAL GENERAL DE ZONA C/MF No 1

FACTORES ETIOLOGICOS RELACIONADOS CON HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO ALTO, EN PACIENTES QUE ACUDEN A URGENCIAS DEL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA 1

TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA DE
URGENCIAS

PRESENTA
Dr. Romeo Manelick Cruz García.
Alumno del curso de especialización en medicina de urgencias
Adscripción:
Matricula 99073755
Teléfono: 962 69 56693
Correo electrónico cruzromeo_78@hotmail.com

Tapachula, Chiapas, México a 14 de enero de 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

2

ASESOR DE CONTENIDO
Dr. Luis Alberto Guillén Pérez
Médico especialista en urgencias medico quirúrgicas adscrito al HGZ No 1
Matricula 99314408
Teléfono: 962 12 19229
Correo elecctrónico luisdaniel7512@hotmail.com

ASESOR METODOLOGICO
Dra. Rosa Del Carmen Gallegos Sandoval
Médico Epidemiólogo
Adscripción: Hospital General De Zona 1
Matricula 10317619
Teléfono: 962 15 64114
Correo electrónico rosa.gallegos2013@gmail.com

3

UNIVERSIDAD
NACIONAL
AUTONOMA
DE
MEXICO
DIVISION
DE
INVESTIGACION
Y
POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA I
INSTITUTO
MEXICANO
DEL
SEGURO
SOCIAL
DELEGACION
ESTATAL
EN
CHIAPAS
HOSPITAL
GENERAL
DE
ZONA
C/MF
No
1
ACTA DE REVISION DE TESIS

FACTORES ETIOLOGICOS RELACIONADOS CON HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO ALTO, EN PACIENTES QUE ACUDEN A URGENCIAS DEL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA 1

COMISION
REVISORA

_________________________________________
_____________________________________
Dr.
José
Manuel
Sumuano
Imatzu
Dr.
Hector
Armando
Rincón
Coordinador
médico
auxiliar
de
León.
Coordinador
auxiliar
educación
en
salud.
Médico
de
investigación
en

salud.

_________________________________________
______________________________________
Dra.
Rosa
del
Carmen
Gallegos
Dr.
Andres
de
los
Reyes
Castillo
Sandoval.
Coordinador
clínico
Profesor
titular
del
curso
de
espe-‐
de
educación
e
investigación
en
cialización
en
medicina
de
urgencias
salud,
HGZ
1,
Tapachula,
Chis.
HGZ
1,
Tapachula,
Chis.

4

____________________________________________________
ASESOR
DE
CONTENIDO
Dr.
Luis
Alberto
Guillén
Pérez
Médico
especialista
en
urgencias
medico
quirúrgicas
adscrito
al
HGZ
No
1

Índice.

Resumen…………………………………………………………………………………….4
Introducción……………………………………………………………………………...... 6
Marco teórico……………………………………………………………………………… 8
Justificación……………………………………………………………………………......18
Planteamiento del problema …………………………………………………………….19
Objetivo general…………………………………………………………………………...20
Metodología………………………………………………………………………………..21
Definición y operacionalización de variables…………………………………………...22
Procedimientos ……………………………………………………………………………25
Factibilidad…………………………………………………………………………………26
Cronograma de actividades……………………………………………………………....28
Bibliografía ………………………………………………………………………………...29
Anexos……………………………………………………………………………………...32

5

RESUMEN.

Título: Factores Etiológicos Relacionados con Hemorragia De Tubo Digestivo Alto, en
Pacientes que acuden a urgencias del Hospital General De Zona 1, Tapachula, Chiapas.
Objetivo: Determinar los Factores Etiológicos Relacionados Con Hemorragia De Tubo
Digestivo Alto y describir las características clínicas de los pacientes con el diagnóstico
de HTDA atendidos en el servicio de urgencias del Hospital General de zona 1 del IMSS,
Tapachula, Chiapas, México. Diseño del estudio:Descriptivo. Propósito: Diagnostico.
Material y métodos: Expedientes clinicos de los pacientes con el diagnostico clinico de
hemorragia de tubo digestivo alto, que fueron admitidos al servicio de urgencias del
HospitalGeneral de Zona 1, del Instituto Mexicano del Seguro Social de Tapachula,
Chiapas, del 01 de mayo 2015 al 31 de octubre del 2015 y a los cuales se les realizó el
diagnostico endoscopico. Las variables a estudiar fueron agentes etiologicos corroborados
por endoscopia, genero, edad, escolaridad, alcohol, tabaquismo, cronicodegenerativos,
exposicion a AINES, niveles de hemoglobina al ingreso, y principales alteraciones
electroliticas. La informacion recolectada fue almacenada en un libro del programa Excel
y representada mediante graficos y tablas. Resultados: De los 50 pacientes que
cumplieron con los criterios inclusión, exclusión y eliminación. 30 (60%) pacientes
correspondieron al sexo masculino y 20 (40%) al sexo femenino, con un promedio de
edad de 64 años. la escolaridad se reportó que 29 (58%) pacientes acudieron a primaria,
7(14%) pacientes a la secundaria, 4(8%) a la preparatoria, 6(12%) cuentan con
licenciatura, y 4(8%) no acudieron a la escuela. De las causas identificadas que
condicionaron hemorragia de tubo digestivo alto fueron los siguientes: Várices esofágicas
en 27 (54%) pacientes, gastritis erosiva en 10 (20 %) pacientes, ulcera gástrica en 5
(10%) pacientes, tumores gástricos en 4 (8%) pacientes, hernia hiatal en 1 (2%)
paciente, y no identificables en 3 (6%) pacientes. Dentro de las patologías crónico
degenerativas asociadas se encontraron: hipertensión arterial sistémica en 18 (36%)
pacientes, diabetes mellitus en 1(2%) paciente, ambas condiciones asociadas en 16
6

6
(30%) pacientes, y ninguna condición asociada en 15 (30%) pacientes. De nuestra
población de estudio, se encontró que solo 14 (28%) pacientes reconocen el consumo
crónico de AINES cuando menos durante 1 año, mientras 6 (72%) pacientes niegan el
consumo regular. En cuanto a las toxicomanías asociadas se encontró lo siguiente:
tabaquismo en 3 (6%) pacientes, alcoholismo en 9 (18%) pacientes, mixto en 27 (54%)
pacientes, ninguna toxicomanía en 11 (22%) pacientes. Dentro de los 36 (72%) pacientes
que consumieron alcohol, en 30(60%) se realizó el diagnostico de insuficiencia hepática, y
el promedio de años con insuficiencia fue de 3.6 años. Se encontró una relación
proporcional entre los pacientes que cursaron con anemia (Hb menor a 11mg/dl) que
corresponde a 48 (96%) pacientes con una hb media 8.8 mg/dl frente a 2 (4%) pacientes
que cursaron sin anemia, junto a 47(94%) pacientes que se les corroboro hipocalcemia
con un calcio promedio de 7.88 meq/dl, y 3 (6%) pacientes con calcio en rangos normales.
Conclusiones: Se logró cumplir con todos los objetivos planteados antes de realizar el
estudio, sin embargo si hubo discordancia en cuanto a algunos resultados esperados por
literatura, ya que en nuestra poblacion la causa de hemorragia digestiva alta son las
varices esofagicas con un 54% del total de muestra, esto esta muy relacionado con el
nivel cultural y academico que predominan en la region. Los resultados obtenidos, sirven
como base real para saber cuales son las principales causas que asocian a la hemorragia
de tubo degestivo alto en nuestro medio y a su vez se dejar abierta la posibilidad de
realizar nuevos estudios en base a evolucion del paciente, estancia y gastos
intrahospitalarios asi como mortalidad asociada a importante patologia. Palabras Clave:
Hemorragia de tubo digestivo alto, endoscopía, alcoholismo, AINES, características
clínicas.

7

INTRODUCCIÓN.
“La hemorragia de tubo digestivo alto, es la hemorragia o sangrado que se origina dentro
del tracto gastrointestinal proximal al ángulo de treitz; en la práctica incluye al esófago,
estómago y duodeno”. (1)
En los Estados Unidos la tasa anual de hemorragia de tubo digestivo alto es de 165 por
100,000 habitantes, más de 300,000 hospitalizaciones por año, con un costo de 2.5
billones de dólares, con una mortalidad el 7 al 10 %, no se han registrado cambios a pesar
de avances en el tratamiento. (11)
El alto índice de mortalidad en su mayoría ha sido atribuido al uso de AINES en pacientes
de edad avanzada (60% entre los 25 y 64 años).la ulcera péptica se presenta en un
50 – 70% de los casos, el resto es originado por desgarro de Mallory – Weiss, lesión de
Dielafuoy, neoplasias, esofagitis o ulceras esofágicas, lesiones de Cameron, fistulas
aorto-duodenales o lesiones vasculares. (10)
La hemorragia de tubo digestivo alto se divide en variceal y no variceal. (1) (11) (12)
La hemorragia digestiva alta se suele manifestar por hematemesis o melenas,
dependiendo de la forma de presentación, la cantidad de la hemorragia y de la localiza-
ción de la lesión sangrante. La presencia de la sangre en el vomito se denomina
hematemesis, esta puede ser de aspecto de “posos de café” o rojo brillante (sangre
fresca), dependiendo de que haya sido alterada o no por la secreción gástrica. La
deposición de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia
pastosa reciben el nombre de melena. La hematoquecia es la emisión de sangre roja
por el ano, sola o mezclada con la deposición, y suele ser indicativa de hemorragia
digestiva baja aunque en ocasiones es una forma de presentación de HDA
(1)(10)(11)(12).
8

8
El manejo de la hemorragia de tubo digestivo alto en urgencias incluye al inicio manejo
con soluciones cristaloides, inhibidores de bomba de protones, oxigenoterapia, reposición
de hemoderivados, así como el manejo del choque hipovolémico secundario, también
fármacos encaminados a disminuir la presión portal y procinéticos para ayudar al
vaciamiento gástrico, además de procedimientos invasivos como la endoscopia que está
encaminada a detener la hemorragia, prevenir el resangrado, el diagnóstico oportuno y
profilaxis de la misma.

9

MARCO TEÓRICO.
Los egipcios en el año 1500 a.C. incluyen por primera vez una descripción de la pérdida
sanguínea. En el papiro de Ebers, describen la ulcera péptica y probablemente la
complicaciónn hemorrágica. La primera descripción bastante precisa se le atribuye a
Dioclés de Cariosto en el siglo IV a.C. Las obras médicas de Hipócrates demuestran que
los griegos conocían la complicaciónn hemorrágica de la úlcera péptica. Galeno en el siglo
II a.C. descubrió los síntomas y complicaciones de la úlcera péptica y observó el color
negro de las heces. Avicenas médico árabe describió síntomas correspondientes a la
enfermedad ulcerosa y sus complicaciones (primera descripción del síndrome de Mallory
Weiss). (20)
Jean Cruveilhier en el siglo XVI, famoso por describir la “Ulceré simple chronique de
l´ estomac” (úlcera redonda de Cruveilhier) textualmente describía la enfermedad:
“alteración del apetito, tristeza insuperable, digestión laboriosa, dolor sordo en el
epigastrio que suele ser vivo tanto durante la digestión y sobre todo en ausencia de
alimentos en el estómago… junto a ello adelgazamiento, estreñimiento, náusea, vómito,
hematemesis o melena…” (20)
En el siglo XVI Morgagni describe anatomopatológicamente la úlcera duodenal y fue el
primero en describir la hemorragia digestiva causada por hipertensión portal. Curling en
1842 describe ulceraciones agudas del duodeno en un caso de quemadura. Mikulicz en
1881 realizó la primera operación por úlcera sangrante, y dice textualmente; “solo se
justifica en caso de hemorragia intensa y persistente”, principio que aun hasta nuestros
días es empleado. (20)
En 1929 Mallory EK, y Weiss S. describen la hemorragia por alteraciones del orificio
cardial a consecuencia de vómitos repetidos, precedido de arcadas fallidas. Cushing en
10

10
1932 describe úlceras pépticas potencialmente sangrantesen los traumatismos
craneoencefálicos. En 1937 se empleó la papilla de bario en Harvard para detectar la
fuente de la hemorragia mediante técnicas radiológicas y además en ese mismo año
Gordon y Taylor publicaron la primera gran serie de casos con tratamiento exitoso. (20)
Westphal en 1930 controló la hemorragia digestiva alta secundario a hipertensión portal
(varices esofágicas) de forma más o menos efectiva incorporando un balón al final de una
sonda nasogástrica; Sengstaken y Blakemore en 1950, desarrollan la sonda que es usada
hasta nuestros días, la cual fue modificada por Boyce en 1962 añadiendo un aditamento
que le permite a la sonda nasogástrica la aspiración del contenido retenido por el balón
esofágico. (20)
En 1974 JAH Forrester con Filayson y Shearman describen más claramente la
clasificación endoscópica, la cual es usada hasta nuestros días, Foster en 1978 describe
los estigmas recientes en lesiones hemorrágicas. (20)
En nuestro país la guía de práctica clínica : IMSS – 69 – 09 la define como: “La
hemorragia de tubo digestivo alto, es la hemorragia o sangrado que se origina dentro del
tracto gastrointestinal proximal al ángulo de treitz; en la práctica incluye al esófago,
estómago y duodeno” (1)
En Estados Unidos de América la hemorragia de tubo digestivo alto es considerada un
problema común, costoso y potencialmente peligroso para la vida de paciente. Debe de
ser manejada pronta y adecuadamente para poder prevenir resultados adversos. (11)
Si asociamos la hemorragia de tubo digestivo alto con la cirrosis hepática obtenemos una
porcentaje de mortalidad bastante alto que va del 24% en las primeras 6 semanas al 40%
en el transcurso de un año. (4)
En un estudio realizado en Francia en un periodo de seis meses con un total de 2133
pacientes, se demostró que la mortalidad durante la hospitalización en pacientes cirróticos
fue de 23.5% en comparación del 11.2% en pacientes no cirróticos. (4)
En los Estados Unidos de América la tasa anual de hemorragia de tubo digestivo alto es
de 165 por 100000 habitantes, mas de 300000 hospitalizaciones por año, con un costo de
11

11
2.5 billones de dólares, con una mortalidad el 7 al 10 %, no se han registrado cambios a
pesar de avances en el tratamiento. (11)
El alto índice de mortalidad en su mayoría ha sido atribuida al uso de AINES en pacientes
de edad avanzada (60% entre los 25 y 64 años).la ulcera péptica se presenta en un
50 – 70% de los casos, el resto es originado por desgarro de Mallory – Weiss, lesión de
Dielafuoy, neoplasias, esofagitis o ulceras esofágicas, lesiones de Cameron, fistulas
aorto-duodenales o lesiones vasculares. (10).
La hemorragia de tubo digestivo alto es más común en hombres que en mujeres (2:1), los
internamientos son más comunes en adultos que en niños, esta puede ocurrir a cualquier
edad pero afecta más a personas entre la quinta y octava década de la vida (promedio 59
años). (17)
Existen causas etiológicas mayores y menores de hemorragia de tubo digestivo alto. La
ulcera péptica es la causa mayor más frecuente, aproximadamente la mitad de las
hemorragias de tubo digestivo alto (HTDA). Los riesgos mayores para la aparición de
ulcera péptica sigue siendo la infección causada por el Helicobacter pylori, uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINES), en especial la aspirina, tabaquismo,
alcoholismo o antecedente previo de ulcera péptica. Estudios recientes sugieren un
moderado descenso en la HTDA a pesar de un marcado incremento de ulcera péptica
secundaria a AINES. El sangrado variceal va del 10% al 25% dependiendo de la población
estudiada. Otras causas relativamente comunes de HTDA, son las lesiones del tracto
digestivo alto, tales como el desgarro de Mllory Weiss, angiodisplasia y lesión de
Dieulafoy, como ya se han mencionado en párrafos anteriores. El sangrado post
procedimiento usualmente es relacionado con endoscopias terapéuticas o para toma de
biopsia. (13)
En México, las cifras son similares a lo publicado en la literatura universal, aceptándose
que la hemorragia del tubo digestivo alto constituye el 5% de los ingresos hospitalarios por
urgencia y son la causa más frecuente de consulta a los servicios de endoscopia, entre el
45 y 60%. (21)
12

12
En cuanto a la incidencia de la misma no se cuenta con muchos registros publicados, pero
en un estudio realizado en la ciudad de Veracruz, en el periodo de enero de 1996 a
diciembre de 2000 y que comprendió la revisión de 6784 expedientes sometidos a un
estudio endoscópico, se obtuvo como resultado un total de 3966 HDTA diagnosticadas,
correspondiente a un 58.3% de todos los estudios realizados, con una frecuencia anual
promedio de 791 casos, lo que establece una tasa anual promedio de 105 casos por cada
100000 habitantes. En cuanto al sexo fue casi similar con un 49.87% al género masculino
y un 50.13% al género femenino, la edad promedio fue de 52 años, encontrando un
62.55% de los pacientes entre la quinta y octava década de la vida. En cuanto a la
etiología las dos principales causas fueron las siguientes: varices esofágicas en un
33.85% y gastritis erosiva en un 31.12% de los pacientes. (9)
La mortalidad secundaria a sangrado de tubo digestivo alto en México es de
alrededor de 8.5%, pero se incremente con la edad y entidades comórbidas. Más
aun, se sabe que la mortalidad aumenta incluso un 63% cuando coexisten
alteraciones como las insuficiencias renal, hepática, respiratoria aguda y cardiaca.
(24)
En México, en una revisión de todos los trabajos publicados (18 en total) como
resúmenes de congresos que juntan 4883 pacientes, se confirman que las
complicaciones de la enfermedad ácido péptica son la causa mas frecuente de
hemorragia: 25% para ulcera duodenal y gástrica combinadas y mas de 26% para
gastritis erosiva. (25)
La hemorragia digestiva alta (HTDA) es aquella que se origina en una lesión situada entre
el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (formado por la 4a porción duodenal y
el yeyuno). Ésta debe ser de suficiente cuantía como para producir hematemesis o
melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que
vierten a él su contenido hemático, en el espacio comprendido entre los dos puntos
referidos (ej. Fistula aorto-digestiva). (11) (12) (13)
La Hemorragia digestiva alta se suele manifestar por hematemesis y/o melenas,
dependiendo su forma de presentación del debito de la hemorragia y de la localización de
la lesión sangrante. La presencia de sangre en el vomito se denomina hematemesis. Esta
13

13
puede ser de aspecto de "posos de café" o rojo brillante (sangre fresca), dependiendo de
que haya sido alterada o no por la secreción gástrica. La deposición de heces negras,
alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa recibe el nombre de
melena. La hematoquezia es la emisión de sangre roja por el ano, sola o mezclada con la
deposición, y suele ser indicativa de hemorragia digestiva baja aunque en ocasiones es
una forma de presentación de la HDA. 30% de ulceras sangrantes presentan
hematemesis, 20% melenas y 50% ambas. Arriba del 5% de los pacientes con ulcera
sangrante presentan hematoquezia, e indican un gran sangrado, ya que para que esta se
produzca son necesarios 1000 cc de contenido hemático en comparación de los 50 a 100
cc necesarios para provocar melena. (11)

Aproximadamente el 80% de las Hemorragias digestivas altas se auto limitan, requiriendo
solo medidas de soporte. Las variables clínicas asociadas con un pronóstico malo en HDA
por lesiones ulcerativas son paciente anciano, presencia de condiciones co-mórbida,
hematemesis roja o evacuación rojaen las heces, shock o hipotensión en la presentación,
número incrementado de unidades de sangre transfundida, sangrado activo en el
momento de la endoscopía, sangrado de una úlcera grande (> de 2 cm.), hemorragia en
un paciente hospitalizado, requerimiento de cirugía de emergencia. (11) (13) (14). Hay
varios sistemas de puntaje clínico desarrollados para ayudar a predecir el pronóstico de
los pacientes con el objetivo de dirigir mejor el tratamiento. Entre los sistemas de
evaluación más conocidos, sobresalen Rockall y Blatchford. (11)
En un estudio realizado en enero de 2006 a octubre de 2009 en 926 pacientes se
concluyo que la escala de Blatchford es menor para detectar pacientes con riesgo de
sangrado, sin embargo, no se encontró diferencia entre las dos escalas para pacientes
complicados. (10)
El manejo de la HDA incluye inicialmente en urgencias, con reanimación intravenosa de
cristaloides y oxigeno; así como farmacoterapia preendoscópica con la administración de
inhibidores de la bomba de protones;(2)(13); el uso de pro cinéticos como la
metoclopramida y antibióticos como la eritromicina está recomendado en pacientes que se
sospechan que tienen grandes cantidades de sangre en el estómago así como también
14

14
reducen la necesidad de repetir procedimientos endoscópicos. (5). La terapia endoscópica
está encaminada a detener cualquier curso de la hemorragia y prevenir el resangrado.
(19)
Posterior a la estabilización hemodinámica, la endoscopia es el tratamiento de primera
opción, ya que nos proporciona la localización con sensibilidad del 78 al 95% y la
naturaleza de la causa de sangrado en las primeras 12 a 24 horas. (17) Tambiénn nos
brinda información pronostica importante acerca de los riesgos de recurrencia y a la
vez que se puede realizar un procedimiento terapéutico durante la endoscopía durante la
endoscopia inicial.(11)
Clínicamente, dentro de los factores pronósticos adversos para el grupo de pacientes que
presenta HDA tenemos: (Edad mayor de 60 años, presencia de estados médicos de
comorbilidad, comienzo de HDA durante la hospitalización por otra causa, presentación
del cuadro con inestabilidad hemodinámica, Hemorragia severa (mayor de 1000ml),
aspirado gástrico rojo brillante, presencia de hematoquezia o hematemesis abundante,
transfusiones múltiples (mayor de 5U), la necesidad de intervención quirúrgica de urgencia
y/o sangrado continúo o recurrente.(11)
La principal información sobre el pronóstico viene determinada por la presencia o
ausencia de estigmas de hemorragia calización de la misma y, en algunos casos, la
posibilidad de utilizar ultrasonidos para detectar la presencia de flujo sanguíneo en la
superficie ulcerosa (9, 19).
Los estigmas de hemorragia (EH) son características endoscópicas identificables, que
proveen información acerca del riesgo de recurrencia y el subsiguiente resultado.
Los EH han sido clasificados en orden decreciente en hemorragia activa (en chorro), vaso
visible no sangrante, coágulo adherido a la base de la úlcera, mancha pigmentada y base
limpia Tabla 1 (11) (17).
Tabla 1. Clasificación de Forrest SANGRADO ACTIVO
FORREST IA Sangrado a chorro o en jet
15

15
FORREST IB Sangrado babeante
SANGRADO RECIENTE
FORREST IIA Vaso visible no sangrante
FORREST IIB Coágulo adherido
FORREST IIC Coágulo plano. Base negra
AUSENCIA DE SANGRADO
FORREST III Base limpia
También el tamaño y la localización de la úlcera son importantes indicadores pronósticos.
De hecho, en pacientes con úlceras de tamaño igual o superior a 2cm de diámetro existe
una mayor incidencia de re sangrado y mortalidad, con o sin tratamiento hemostático
endoscópico. Además las úlceras con tamaño superior a 1cm son más frecuentes en
pacientes mayores de 60 años, y es en estas lesiones donde se encuentra con mayor
frecuencia signos de sangrado reciente, lo que conlleva una mayor tasa de re sangrado y
mortalidad (11).
Existe una mayor tasa de re sangrado para ciertas localizaciones ulcerosas,
probablemente por una mayor facilidad de erosionar un vaso de gran calibre. En el caso
de las ulceras duodenales, aquellas úlceras bulbares en posición postero-inferior
presentan una mayor tasa de re sangrado por la posibilidad de afectar la arteria
gastroduodenal. De igual manera ocurre en las úlceras gástricas localizadas en la porción
alta de la pequeña curvatura y la posibilidad de involucrar a la arteria gástrica izquierda
(19).
Clásicamente, el tratamiento médico de estos pacientes ha consistido en la realización de
lavados gástricos por sonda nasogástrica y la utilización de fármacos anti secretores,
citoprotectores y vasoconstrictores.
Existe evidencia de que el lavado gástrico con ningún tipo de fluido ni a ninguna
temperatura pueda parar el sangrado o prevenir la recidiva. La práctica del lavado gástrico
previo a la endoscopia puede facilitar el trabajo del endoscopista y disminuir el disconfort
16

16
del paciente. (11) (12)(14)(17). Fármacos vasoconstrictores y reductores de la secreción
ácida, incluyendo vasopresina, prostaglandinas, somatostatina y antagonistas de recepto-
res H2, han sido utilizados en un intento de reducir la actividad hemorrágica ulcerosa. Sin
embargo, la mayoría de los estudios han demostrado que estos fármacos no son efica-
ces para reducir el sangrado (11).
La somatostatina es un péptido endógeno que reduce el flujo sanguíneo esplácnico y la
motilidad gastrointestinal, inhibe la secreción ácida y puede tener efectos citoprotectores
gástricos; es efectiva para controlar la hemorragia por varices esofágicas, pero su eficacia
la HDA no varicosa es incierta (11).
La farmacoterapia de una HDA va dirigida a mantener el pH gástrico neutro, ya que la
acidez tiene un doble efecto desestabilizador del coágulo: provoca disfunción de las
plaquetas y activa la pepsina, que desencadena la proteólisis del coágulo. Los inhibidores
de la bomba de protones disminuyen la acidez gástrica más que los antagonistas H2, y
por ello podrían ser más efectivos en disminuir el re sangrado (11) (12)(14)(17).
Múltiples estudios con antagonistas de H2 demuestran que la utilización de estos
fármacos no reduce la tasa de resangrado precoz incluso cuando los niveles de pH se
mantuvieron por arriba de 7 mediante infusión continúa de estos fármacos (5)(11).
En el año 2000, Lau publica un estudio con resultados favorables sobre el uso de
omeprazol como adyuvante tras el tratamiento endoscópico efectivo. La recidiva
hemorrágica se presentó en el 4.2% de los pacientes tratados con omeprazol y en el 20%
de los que recibieron placebo. También disminuyeron significativamente las necesidades
de cirugía y transfusión, sin observarse cambios significativos en la mortalidad (22).
Las técnicas de hemostasia endoscópica tienen un papel primordial en el manejo de los
pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto. Se dividen en (23):
1. Inyección de sustancias vasoconstrictoras o esclerosantes: Epinefrina, alcohol,
Etanolamina, Cianoacrilato, Polidocanol, trombina y fibrina.
2. Tratamiento con calor (electrocoagulación y sonda de calor): Sondas bipolares,
coagulación con argón plasma y microondas.
17

17
3. Láser.
4. Técnicas mecánicas: Hemoclips, sutura, ligadura con banda y Endoloop.

En general, en México, se aplica terapia con inyección acompañada o no de alguna
modalidad térmica dependiendo de los recursos de cada hospital. Todas estas técnicas
endoscópicas disminuyen la tasa de re sangrado, intervención quirúrgica y muerte hasta
en 80% de los casos.
La terapia de inyección endoscópica (TIE), es un técnica útil para detener la hemorragia
activa, disminuirsignificativamente la tasa de recurrencia hemorrágica, y es la modalidad
terapéutica preferida en muchos centros por su bajo costo, requerimiento mínimo de
equipo y fácil aplicación en situaciones de emergencia.
Diferentes estudios comparativos demuestran que la eficacia de esta técnica no está
relacionada con los agentes usados (adrenalina, alcohol absoluto, cloruro de sodio al
0.9%, polidocanol, entre otros). Asimismo, otros reportan que la presencia de ciertas
características clínicas como la hemorragia activa y choque en el momento de la
presentación, la localización y tamaño de la úlcera, y la presencia de enfermedades
concomitantes, constituyen factores asociados que influencian la eficacia hemostática del
tratamiento endoscópico.
La terapia por inyección para hemostasia es usada para sangrado por enfermedad
ulcerosa péptica, Síndrome de Mallory Weiss y lesiones de Dieulafoy, y por sangrado pos-
terior a la polipectomía endoscópica, resección de mucosa endoscópica o esfinterotomía.
El asistente de proyectos de la aguja, diseñada originalmente para la escleroterapia
variceal, unos 5mm más alla de la vaina de plástico, se inyecta la solución y proporciona
una reacción sobre la resistencia durante la inyección. Ninguna resistencia sugiere la
inyección fuera del objetivo. Múltiples inyecciones se aplican alrededor de una úlcera y
directamente en el punto de sangrado o vaso visible dentro de la úlcera. Por otra parte,
algunos endoscopistas inicialmente objetivan el punto de sangrado.
18

18
La epinefrina a una concentración de 1:10000 es el agente de inyección de elección en los
Estados Unidos. Es efectivo para hemostasia. La inyección de epinefrina induce
hemostasia por vasoconstricción, tamponade y agregación plaquetaría. La inyección de
epinefrina se realiza en cuatro puntos equidistantes del vaso a una distancia de 1 a 2 mm
del mismo y a cada punto de inyección se inyecta con 1-2cc de la dilución y con un
volumen total que oscila entre 10-20ml.
Con esto se logra hemostasia en 95% de los casos, aunque puede ocurrir re sangrado en
15-20%. Largos volúmenes (> 12ml) son más efectivos que volúmenes pequeños, pero
teóricamente estos pueden producir una enorme toxicidad cardiovascular, por los
elevados niveles de epinefrina en el suero por más de 20 minutos después de la
inyección. La epinefrina no es recomendada como monoterapia porque cerca del 20% de
los pacientes re sangran después de la inyección de epinefrina sola. Es utilizado
frecuentemente para aclarar el campo endoscópico antes de terapias ablativas o
mecánicas. Los factores de riesgo para el fracaso de esta terapia incluyen sangrado
activo, úlceras largas, úlceras proximales gástricas, úlceras posteriores del bulbo
duodenal, o coagulopatía significativa.
La cirugía se reserva actualmente para aquellos pacientes que persistan con hemorragia a
pesar de tratamiento endoscópico y médico adecuado, así como cuando exista
recurrencia de la hemorragia. Las indicaciones para manejo quirúrgico son:
1. Hemorragia masiva.
2. Fracaso de un segundo tratamiento endoscópico.
3. Hemorragia arterial activa que no se controla con el tratamiento endoscópico.

19

19
JUSTIFICACION.
La hemorragia de tubo digestivo alto es un problema real en el servicio de
Urgencias del Hospital General de Zona No. 1 de Tapachula, Chiapas, del Instituto
Mexicano del Seguro Social. En los Estados Unidos se tienen registros de
aproximadamente 200,000 a 300,000 ingresos anuales por este padecimiento, con
una tasa de mortalidad, entre el 5 y el 10%. En México la ulcera gástrica y
duodenal ocupan aproximadamente el 49% de las causas de HTDA.
En Chiapas, las estadísticas de hemorragia de tubo digestivo alto son casi
inexistentes. El sangrado del tubo digestivo alto es una afección frecuente en
nuestro medio. La principal causa en nuestro hospital, según lo observado en el
área de urgencias es secundaria a síndrome de hipertensión portal manifestada
por várices esofágicas, seguida de la enfermedad ulcerosa y gastropatía erosiva
derivado del análisis de indicadores establecidos en el estudio.
Por lo anterior es importante determinar los factores etiológicos relacionados con
la hemorragia de tubo digestivo alto, así como la incidencia de la misma, además las
características de los pacientes, y el desenlace diagnostico de los mismos. Con la
finalidad de definir si el problema se está atendiendo de la forma correcta y
disminuir la tasa de mortalidad en la población atendida en esta unidad de
urgencias.
Debido a que en el Hospital General de Zona No 1 del instituto Mexicano del Se-
guro Social, ubicado en la ciudad de Tapachula, Chiapas, México, no existe hasta
la actualidad ningún reporte publicado sobre la incidencia y causas de sangrado
de tubo digestivo, consideramos de utilidad realizar el presente estudio.
Además que sirva para comparar los resultados con la experiencia a nivel nacional
e internacional y sea parteaguas para establecer normas precisas de manejo de
tan importante problema de Salud Pública.

20

20
PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA.
La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA), es aquella que se origina en una
lesión situada entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de treitz (formado por
la cuarta porción del duodeno y el yeyuno). Esta debe ser de suficiente cuantía
como para producir hematemesis o melena, puede proceder del propio tubo
digestivo o de estructuras adyacentes que vierten a él su contenido hemático.
La hemorragia de tubo digestivo alto, tiene una alta incidencia en la población del
servicio de urgencias del Hospital General de Zona No. 1 de Tapachula, Chiapas,
del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Se encuentran pocos estudios sobre el tema en nuestro país y solo uno publicado
en el estado de Chiapas. Por lo anterior es prioritario conocer la incidencia trimes-
tral de éste padecimiento así como los factores etiológicos relacionados con la
hemorragia de tubo digestivo alto con el fin de entender las características clínicas
de los pacientes y otorgar el tratamiento oportuno, evitar el mayor número de
complicaciones y defunciones por este padecimiento en nuestro Hospital General
de Zona.
Debido a las comorbilidades tan variadas que acompañan a este padecimiento y al
número creciente en la incidencia del mismo en nuestra unidad hospitalaria, así
también a la facilidad que el servicio de urgencias tiene para la realización de
endoscopias, proponemos entonces la siguiente interrogante:

¿ Cuales son los factores etiológicos relacionados con hemorragia de tubo digesti-
vo alto en el servicio de urgencias del Hospital General de Zona 1 del IMSS, Ta-
pachula, Chiapas, México ?

21

21
OBJETIVO GENERAL.
Conocer los factores etiológicos relacionados con la hemorragia de tubo digestivo
alto en el servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No. 1, Tapachula,
Chiapas, México.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Conocer la incidencia por sexo de la HTDA en el Hospital General de Zona No. 1,
Tapachula, Chiapas, México en el periodo agosto–octubre de 2015.
Establecer el grupo etario con mayor incidencia de HTDA en el Hospital General
de Zona No. 1, Tapachula, Chiapas, México en el periodo agosto–octubre de
2015.
Establecer la etiología más frecuente en los pacientes con HTDA en el Hospital
General de Zona No. 1, Tapachula, Chiapas, México en el periodo agosto–octubre
de 2015.
Comparar los resultados con lo publicado en la literatura nacional y extranjera.

22

22
METODOLOGIA.
Diseño: Descriptivo, serie de casos
Universo: Todos los pacientes con diagnóstico de HTDA admitidos en el serviciode Urgencias del Hospital General de Zona No. 1, del IMSS, Tapachula, Chiapas,
México en el periodo agosto–octubre de 2015.
Población: Todos los pacientes con diagnóstico de HTDA admitidos en el servicio
de Urgencias del Hospital General de Zona No. 1, del IMSS, Tapachula, Chiapas,
México en el periodo agosto–octubre de 2015 y que se les realizó endoscopia.

Criterios de selección
a) Criterios de inclusión: Todos los pacientes con diagnóstico endoscópico de
HTDA admitidos en el servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No.
1, IMSS, Tapachula, Chiapas, México en el periodo agosto–octubre de 2015.
b) Sin distinción de sexo.
c) Mayores de 18 años y menores de 90 años
Criterios de exclusión:
a) Pacientes sin estudio endoscópico realizado
Criterios de eliminación:
a) Datos incompletos del expediente clínico.
Tamaño de muestra: Si se incluyeran todos los pacientes con diagnóstico
endoscópico de HTDA admitidos en el servicio de Urgencias del Hospital General
de Zona No. 1, IMSS, Tapachula, Chiapas, México en el periodo agosto–octubre
de 2015.
Muestreo: Consecutivo, no probabilístico.
Lugar : Hospital General de Zona No. 1, IMSS, Tapachula, Chiapas, México en el
periodo agosto–octubre de 2015. Hospital de segundo nivel de atención con
camas censables en el servicio de Urgencias adultos.

23

23
DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.
VARIA-
BLE
DEFINICION
CONCEP-
TUAL
DEFINICION
OPERA-
CIONAL
UNIDAD ESCALA
DE
MEDI-
CION
TIPO
VARIABLE
Hemor-
ragia de
sangra-
do de
tubo
digestivo
alto
Sangrado
que se origi-
na dentro
del tracto
gastrointes-
tinal
proximal al
ángulo de
Treitz.
Escala
Forrest:
describe los
hallazgos
endocópicos
en pacientes
con
sangrado
digestivo
relacionado
con
patología
ulcerosa.
Forrest IA:
sangrado
activo
Forrest IB:
sangrando
babeante
Sangrado
reciente
Forrest IIA:
vaso visible no
sangrante
Forrest IIB:
coágulo
adherido
Forrest IIC:
Coágulo plano.
Base negra
Ausencia de
sangrado
Forrest III:
Base limpia
Categórica cualitativa
Nominal

Tiempo que

Años cum-
Continua Numérica
24

24
Edad ha
transcurrido
desde el
nacimiento
de un ser
vivo
plidos desde
el nacimien-
to hasta la
fecha
Meses

Género
Conjunto de
característi-
cas biológi-
cas y gené-
ticas que
distinguen a
los indivi-
duos en
hombres y
mujeres

Se identifica-
rá según se
refiera en la
encuesta
llenada co-
mo hombre
o mujer
Masculino
Femenino.
nomi-
nal/dicotó
mica

Cualitativa
Locali-
zación
El estudio
del cuerpo
humano se
organiza por
regiones
siguiendo
diversos cri-
terios, pri-
mordialmen-
te, una seg-
mentación
ordenada
(Cabeza,

Es el sitio
anatómico
donde se
localiza el
tumor que
fue diagnos-
ticado en el
paciente
Región anató-
mica
Nomi-
nal/politóm
ica

Cualitativa
25

25
cuello, tórax,
abdomen,
etcétera)
Mortali-
dad
Número de
muertes que
ocurren en
una socie-
dad.

Es el núme-
ro de defun-
ciones por
lugar, inter-
valo de
tiempo de-
terminado y
causa.

Vivo
Muerto
Nomi-
nal/dicotó
mica

Cualitativa
Comorbi-
lidad
La presencia
de una o mas
enfermedade
s además de
la primaria
Se obtendrá
a través de
la historia
clínica en el
apartado “
anteceden-
tes persona-
les patológi-
cos”
Enfermedad Nomi-
nal/politóm
ica
Cualitativa

26

26
PROCEDIMIENTOS.
Se revisaron los expedientes clínicos, mediante el formato de recolección de datos
diseñado para este estudio (Anexo 2), se recabaron edad, sexo, localización y
causa del sangrado y si se realizó́ algún procedimiento terapéutico
transendoscópico, datos demográficos, comorbilidades, manejo médico otorgado y
resultados del mismo, estado actual del paciente. Esta información se concentró
en una base de datos que se diseñó ex profeso en el paquete Microsoft office
Excel y posteriormente se analizaron en el programa SPSS v.20.0 para la
elaboración del reporte final. Los datos se presentaran en gráficas y tablas.
Se calcularon además medidas de tendencia central y dispersión, porcentajes y
para determinar asociación se calculara el riesgo relativo con sus respectivos
intervalos de confianza del 95%. El nivel de significancia estadística se estableció
en una p<0.05.
ASPECTOS ÉTICOS: El proyecto se llevó a cabo de acuerdo al Reglamento de la
Ley General de Salud en materia de investigación así como la Declaración de
Helsinki (última versión 2013, Fortaleza, Brasil). La información obtenida en este
estudio, utilizada para la identificación de cada paciente, es mantenida con estricta
confidencialidad por el grupo de investigadores. Por ser un estudio de revisión de
expedientes no fue necesaria la carta de consentimiento informado.
FACTIBILIDAD.
RECURSOS HUMANOS.
Alumno del curso de especialización de medicina de urgencias quien revisó los
expedientes clínicos, integró la base de datos y junto con sus tutores analizó la
información y posteriormente redactó el manuscrito de tesis.

RECURSOS MATERIALES.
Hojas en blanco, fotocopiadora, plumas, equipo de cómputo, resaltadores,
paquete estadístico SPPSS 20.0.0.
27

27
RECURSOS FINANCIEROS.
No se requirieron recursos financieros adicionales, ya que serán cubiertos por el
investigador principal.

RESULTADOS ESPERADOS Y APORTES DEL ESTUDIO.
De acuerdo a la revisión bibliográfica esperamos encontrar un mayor número de
casos de género masculino, una mayor prevalencia de ulceras gástricas y
duodenales en comparación de sangrados variceales, no contamos con datos en
cuanto a la prevalencia general, así como tampoco a enfermedades
concomitantes por lo que son una interrogante las cuales esperamos responder
con este estudio.

LIMITACIÓN DEL ESTUDIO.
Encontramos como limitante el universo de la muestra, el cual está restringido
solamente a derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social ya que no
tendremos comparación con otro tipo de pacientes, con condiciones de salud,
higiénico-dietéticas, así como socioeconómicas que podrían tal vez incidir en
algunas etiologías, pero esto debe ser motivo de otro estudio, en cuanto a
nuestros objetivos, confiamos en no sesgar nuestras variables con nuestra
metodología y llegar a conclusiones fiables y como ya se mencionó con
anterioridad ser un punto de quiebre en nuestro Estado en cuanto a datos precisos
y confiables en la hemorragia digestiva alta.

28

28
RESULTADOS

Se realizó la búsqueda en archivo clínico del HGZ N.1, Tapachula Chiapas, con
los expedientes clínicos de 74 pacientes incluidos en el servicio de urgencias con
el diagnostico de hemorragia de tubo digestivo alto, durante la fecha comprendida
01 de mayo 2015 – 31 de octubre 2015, de los cuales 24 se excluyeron por no
cumplir con los criterios de inclusión; por lo que nuestro universo de estudio quedó
comprendido con 50 pacientes cuyas características generales de la muestra se
muestran en la siguiente tabla:

Fuente: Instrumento de recolección de datos

29

Grafica 1: Genero mas frecuente y edad promedio de los pacientes afectados

Fuente: Instrumento de recolección de datos

De los 50 pacientes, 30 (60%) correspondieron al sexo masculino y 20 (40%) al
sexo femenino, con un promedio de edad de 64 años, una desviación estándar
13.19 y un rango de edad desde 28 a los 88 años.

30

Grafica 2: Nivel de escolaridad de población estudiada

Fuente: Instrumentode recolección de datos

En cuanto a la escolaridad se reportó que 29 (58%) pacientes acudieron a la
primaria, 7(14%) pacientes a la secundaria, 4(8%) a la preparatoria, 6(12%)
cuentan con licenciatura, y 4(8%) no acudieron a la escuela.

31

Grafica 3: Estado civil de pacientes incluidos.

Fuente: Instrumento de recolección de datos

En cuanto al estado civil: 32 (64%) pacientes eran casados, 2(4%) pacientes
divorciados, 4(8%) pacientes viudos, 1(2%) paciente soltero, 11 (22%) pacientes
solteros.

32

Grafica 4: Religion

Fuente: Instrumento de recolección de datos

Respecto a la religión: 37(74%) pacientes eran católicos, 6 (12%) pacientes
cristianos, 3 (6%) pacientes evangelicos, y 4(8%) pacientes no profesan alguna
religión.

33

Grafica 5: Principales causas de sangrado evidenciadas por endoscopia

Fuente: Instrumento de recolección de datos

De las causas identificadas que condicionaron hemorragia de tubo digestivo alto
fueron los siguientes: Varices esofágicas en 27 (54%) pacientes, gastritis erosiva
en 10 (20 %) pacientes, ulcera gástrica en 5 (10%) pacientes, tumores gástricos
en 4 (8%) pacientes, hernia hiatal en 1 (2%) paciente, y no identificables en 3 (6%)
pacientes.

34

Tabla 1: Enfermedades crónico degenerativas asociadas.

Fuente: Instrumento de recolección de datos

Dentro de las patologías crónico degenerativas asociadas se encontraron:
hipertensión arterial sistémica en 18 (36%) pacientes, diabetes mellitus en 1(2%)
paciente, ambas condiciones asociadas en 16 (30%) pacientes, y ninguna
condición asociada en 15 (30%) pacientes.

35

Grafico 6: Consumo crónico de AINES

Fuente: Instrumento de recolección de datos

De nuestra población de estudio, se encontró que solo 14 (28%) pacientes
reconocen el consumo crónico de AINES cuando menos durante 1 año, mientras 6
(72%) pacientes niegan el consumo regular.
.

36

Tabla 2: Toxicomanías asociadas.

Toxicomanías asociadas a HTDA %
Tabaquismo 3 (6%)
Alcoholismo 9 (18%)
Mixto (Alcohol y Tabaco) 27 (54%)
Ninguno asociado 11 (22%)

Fuente: Instrumento de recolección de datos

En cuanto a las toxicomanías asociadas se encontró lo siguiente: tabaquismo en 3
(6%) pacientes, alcoholismo en 9 (18%) pacientes, mixto en 27 (54%) pacientes,
ninguna toxicomanía en 11 (22%) pacientes.

37

Tabla 3: Alcoholismo y su repercusión en la HTDA

Alcoholismo en la HTDA %
ALCOHOLICOS 36 (72%)
INSUFICIENCIA HEPATICA 30 (60%)
PROMEDIO AÑOS INSUFICIENCIA HEPATICA 3.6 AÑOS

Fuente: Instrumento de recolección de datos

Dentro de los 36 (72%) pacientes que consumieron alcohol, en 30(60%) se realizó
el diagnostico de insuficiencia hepática, y el promedio de años con insuficiencia
fue de 3.6 años.

38

Tabla 4: Niveles promedio de hemoglobina de los pacientes.

Hemoglobina al ingreso a Urgencias. RESULTADO
MEDIA 8.8 MG/DL
DESVIACION ESTANDAR 1.52
RANGO 3.4 – 12.4 MG/DL

Fuente: Instrumento de recolección de datos

En cuanto a los niveles de hemoglobina al ingreso al servicio de urgencias se
obtuvo una media de 8.8 mg/dl, con una desviación estándar de 1.52, y un rango
de entre 3.4 a 12.4 mg/dl.

39

Tabla 5: Niveles promedio sodio, calcio, cloro, y potasio.

Fuente: Instrumento de recolección de datos

En cuanto al equilibrio hidroelectrolítico se encontró lo siguiente: el sodio se
mantuvo en una media de 130 meq/dl, con una desviación estándar de 4.10 y un
rango de 119-140 meq/dl, el potasio se mantuvo en una media de 3.68 meq/dl,
con una desviación estándar 0.51 y un rango de 1.4-5.2 meq/dl, el cloro en
promedio estuvo en 98 meq/dl, con una desviación estándar de 4.77 y un rango de
78-107 meq/dl, el calcio se obtuvo en una tendencia a la hipocalcemia con media
de 7.88 meq/dl, con una desviación estándar de 0.49 y un rango de entre 6.5-9.5
meq/dl.

40

Grafico 7: Relación entre niveles de hemoglobina y calcio en los pacientes

Fuente: Instrumento de recolección de datos

Se encontró una relacion proporcional entre los pacientes que cursaron con
anemia (Hb menor a 11mg/dl) que corresponde a 48 (96%) pacientes con una hb
media 8.8 mg/dl frente a 2 (4%) pacientes que cursaron sin anemia, junto a
47(94%) pacientes que se les corroboro hipocalcemia con un calcio promedio de
7.88 meq/dl, y 3 (6%) pacientes con calcio en rangos normales.

41

41
DISCUSION

La hemorragia de tubo digestivo alto, cuyo pronóstico depende principalmente de
las enfermedades asociadas, es una entidad clínica que demanda una atención
médica urgente, debido a su situación tan compleja que implica y el hecho de que
se está convirtiendo en una condición cada vez más frecuente en los servicios de
urgencia, por lo que su diagnóstico y tratamiento oportuno implica cada día un reto
que requiere de un equipo multidisciplinario.

Según la literatura, reporta que corresponde hasta el 5% de los ingresos anuales
al servicio de urgencias y una de las principales indicaciones de consulta al
servicio de endoscopia, representando todo ello, elevados costos para su manejo
adecuado.

Es por ello que es importante definir las principales causas de HTDA, sus factores
y comorbilidades asociados, y población de riesgo, a fin de garantizar un
tratamiento médico oportuno y con ello la menor morbimortalidad posible
asociada.

En este estudio se encontró que el género más afectado es el masculino con un
60% lo cual corresponde a lo reportado con la literatura. La edad promedio que se
obtuvo fue de 64 años, que corresponden a la literatura universal donde se reporta
que la mayoría de casos ocurre en pacientes entre la 5ta y 8va década de la vida.
En cuanto a las causas de hemorragia digestiva alta, se encontró que en nuestro
medio quien sobresale es la provocada por varices esofágicas con un 54 %,
gastritis erosiva en 20% y el sangrado por ulcera en 10%, a diferencia de lo
reportado en la literatura donde la ulcera péptica representa hasta la mitad de los
casos. Esto podría estar relacionado al bajo nivel escolar, así como la alta ingesta
de bebidas alcohólicas que predomina en nuestra región, ya que la mayoría de los
pacientes incluidos en el estudio únicamente cuentan con primaria, y son
alcohólicos, lo cual los hace propensos a desconocer su patología y todos
aquellos factores de riesgo que desencadenan.
42

42

En cuanto a las comorbilidades asociadas se encontró que las principales
asociadas son HAS en 36%, DM en 2%, ambas condicionantes en 32% y el 30%
de los pacientes no tenían enfermedad coexistente. El consumo de AINES solo
fue demostrado en 28% de los pacientes. Contrario a la literatura donde la
asociación a infección por Helicobacter pylori y el consumo de AINES representan
las principales cohortes y factores de riesgo para la patología.

Llama la atención el consumo de alcohol como principal factor de riesgo en
nuestra región, ya que estuvo presente en el 72% de los pacientes,
desencadenando insuficiencia hepática en 60% de ellos, y esto a su vez
condicionando la principal causa de HTDA. Esto no corrobora lo demostrado por la
literatura, sin embargo sabemos que depende en gran medida del status
económico de la poblaciónen estudio.

Existen muy pocos estudios que demuestren los niveles de hemoglobina al
ingreso al servicio de urgencias y su relación con la evolución del paciente. La
literatura reporta una mortalidad por esta patología de hasta 8.5%. En este estudio
se obtuvieron los niveles de hemoglobina al ingreso los cuales fueron reportados
en promedio 8.8 mg/dl, con rangos desde 3.4 a 12.4 mg/dl, pero no se dio
seguimiento a la evolución del paciente ya que no es el objetivo pretendido en
dicho presente.

En cuanto a las alteraciones electrolíticas no se cuentan con estudios realizados
en literatura universal, pero en nuestro medio se concluyó que la principal
alteración electrolítica fue la hipocalcemia con valores promedios de 7.88 meq/dl, y
rangos de 6.5 a 9.5 meq/dl. La hipocalcemia no tuvo relacion alguna con la
insuficiencia hepatica, pero si una relacion proporcional con los niveles de
hemoglobina reportados en los pacientes, por lo que ambas podrian deberse de
manera directa con el estado hemodinamico en que se reciben a los pacientes en
el servicio de urgencias.

43

43
CONCLUSIONES

El presente estudio fue realizado con la finalidad de contar con bases reales para
el mejoramiento en la atencion, diagnostico y manejo oportuno de la hemorragia
de tubo digestivo alto, ya que, dia con dia, se está convirtiendo en un problema
cada vez mas frecuente en los servicios de urgencia.

Como conclusion general llama la atencion, que el 72 % de los pacientes incluidos
el estudio consumen alcohol y de ellos el 60% desarrolla insuficiencia hepatica
que finalmente desencadena varices esofagicas en el 54% de los casos. Aparte de
ello es importante tomar en cuenta porcentaje de pacientes con neoplasia gastrica
que incluye al 8% de la muestra analizada, ya que si representa un rango
importante y es una patologia cada vez mas frecuente en nuestro medio, por lo
cual, es necesario tomar lineas de accion en los principales factores de riesgo que
se obtuvieron, para con ello, retomar medidas de prevencion desde primer nivel de
atencion y concientizar a la poblacion la importancia de implementar estilos de
vida saludable.

Se logró cumplir con todos los objetivos planteados antes de realizar el estudio, si
embargo si hubo discordancia en cuanto a algunos resultados esperados por
literatura, por ejemplo en nuestra poblacion la causa de hemorragia digestiva alta
son las varices esofagicas con un 54% del total de muestra, esto muy fuertemente
relacionado con el nivel cultural y academico que predominan en la region.

Los resultados obtenidos, sirven como base real para saber cuales son las
principales causas que asocian a la hemorragia de tubo degestivo alto en nuestro
medio y a su vez se dejar abierta la posibilidad de realizar nuevos estudios en
base a evolucion del paciente, estancia y gastos intrahospitalarios asi como
mortalidad asociada a importante patologia.

44

44
BIBLIOGRAFÍA.

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hemorragia aguda del tubo digestivo alto no variceal, en los tres niveles de
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18. Bernardino D, Trejos J, Tong V, Miranda M, Torres , Rodríguez C, Sanchez
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gastroenterología. Complejo hospitalario Metropolitano, Dr. Arnulfo arias
Madrid, Panamá Abril-Septiembre 2009.. Revista Médica Científica, 2001;
24(1);4-11.
19. Martínez Porras J L, Calleja Panero J L., Hemorragia digestiva alta:
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20. Hemorragia digestiva aguda. Dr. Hernán Espejo Romero, Dr. Hermes
Velázquez Chamochumbi; Colegio médico del Perú; Tópicos selectos de
Medicina Interna – GASTROENTEROLOGIA; capítulo 2, 31-56
www.cmp.org.pe/documentos/.../Cap2_Hemorragia_digestiva_aguda.pdf
21. Lecleire S., Di Fiore F, Merle V., et al., Acute Upper Gastrointestinal Bleed-
ing in Patients With Liver Cirrhosis and in Noncirrhotic Patients Epidemiology
and Predictive Factors of Mortality in a Prospective Multicenter
Population-Based Study. J Clin Gastroenterol 2005;39:321–327.
22. Lau J.Y., Sung J.J., YungM.Y. et al., Effect of intravenous omeprazole on
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23. Ramírez J.V., Uc Contreras J., Tenorio Flores C., et al., Tratamiento
endoscópico de la hemorragia de tubo digestivo alto no variceal en el
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24. De La Cruz A, Sanchez J R.,Presentación sindromática del sangrado de
tubo digestivo alto variceal y no variceal en el servicio de urgencias en un
hospital público de segundo nivel del estado de Chiapas, Medicina interna
de México volumen 29, núm. 5, septiembre-octubre 2013.
25. De La Mora L y cols., Manejo de la hemorragia de tubo digestivo
alto, Rev Gastroenterol Mex, Vol 71, Supl 2,2006
47

47

ANEXO 1 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO 2 CEDULA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Lugar y fecha __________________________________________________________________________________________________
Nombre del estudio: Incidencia de acuerdo a etiologia de la hemorragia de tubo digestivo alto, en el servicio de urgencias del
hospital general de zona 1 del IMSS, Tapachula, Chiapas, México.

Número de registro:
Justificación y objetivo del estudio: Conocer la etiologia de la hemorragia de tubo digestive alto para un diagnóstico oportuno y un tratamiento
eficaz y disminuir las incidencias de mortalidad.
Procedimientos:
Posibles riesgos y molestias: No representa ningún riesgo en dicho estudio debido a que no se utiliza procedimientos de que pongan en
peligro la vida.
Posibles beneficios que recibirá al participar en
el estudio:
Son múltiples e inmediatos al conocer oportunamente condiciones clínicas y la evolución de padecimiento.
Información sobre resultados y alternativas de
tratamiento:

Participación o retiro: Mi participación en el estudio es voluntaria y libre de abandonar en cualquier momento sin afectar mi
atención médica.
Privacidad y confidencialidad:
En caso de colección de material biológico (si aplica):
No autorizo que se tome la muestra.
Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio.
Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros.
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica):
Beneficios al término del estudio:
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:
Investigador Responsable: DR. ROMEO MANELICK CRUZ GARCÍA
Colaboradores:

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida
Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230,
Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx

Nombre y firma del sujeto
Número (s) telefónico (s) a los cuales puede comunicarse en caso d emergencia, dudas o
preguntas relacionadas con el estudio Cel. 9621524651
____________________________________________

Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Testigo 1
Nombre, dirección, relación y firma

Testigo 2
Nombre, dirección, relación y firma

Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir informa-
ción relevante del estudio.
* En caso de contar con patrocinio externo, el protocolo deberá ser evaluado por la Comisión Nacional de Investigación Científica
Clave: 2810-009-013
48

48
Instituto Mexicano del Seguro Social. factores etiológicos relacionados con la hemorragia
de tubo digestivo alto en el servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No. 1,
Tapachula, Chiapas, México en el periodo agosto–octubre de 2015.

Fecha: __________
No de cedula____________
Nombre: ____________________________________________
Número de Afiliación: __________________________________
Edad: ________años. Sexo: M___ F___
Estado Civil: casado ____ divorciado ______ viudo_____ Unión libre___
Religión: ________________
Escolaridad: Sabe leer: ____primaria_____ Secundaria: ____ Preparatoria: ___
Licenciatura: ______
Toxicomanias: alcoholismo: ________ años de evoluciòn________ tabaquismo________
otros__________
Evolución de gastritis: ________Años
Evolución de insuficiencia hepática: ________Años
Resultado de estudio
endoscopico:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Uso de medicamentos: analgésicos no esteroideos: __________
otros:________especifique:________________________________
Hemoglobina (mgrs/dl): ___________
Hematocrito (%)
Sodio (mEq/L): ________________
Potasio (mEq/L): ______________
Cloro (mEq/L): ______________
Calcio (mEq/L): ______________
Comorbilidades: Hipertensión arterial_____ Diabetes Mellitus:_________

49

49
ANEXO 3 CLASIFICACIÓN DE FORREST

Portada
Índice
Resumen
Introducción
Marco Teórico
Justificaición
Planteamiento del Problema
Objetivo General
Metodología
Procedimientos
Resultados
Conclusiones
Bibliografía
Anexos