Factores-predictores-de-exito-en-pacientes-sometidos-a-nefrolitotoma-percutanea-en-el-Hospital-de-Especialidades-Centro-Medico-Nacional-La-Raza

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
DIVISION DE ESTUDIOS POSGRADO!
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “ANTONIO FRAGA MOURET” 
 
 
FACTORES PREDICTORES DE ÉXITO EN PACIENTES SOMETIDOS A 
NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA. 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL GRADO DE: 
ESPECIALISTA EN UROLOGÍA 
 
 
Presenta: 
Dr. Fernando Alberto Burgos Herrera 
 
Asesores de tesis: 
Dr. Félix Santaella Torres 
Dr. Edgar Beltrán Suarez 
Dr. Luis Carlos Sáncez Martinez 
 
 
 
 MEXICO, D.F. MARZO 2015 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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_______________________________________ 
DR JESUS ARENAS OSUNA 
Jefe de División de Educación en Salud 
UMAE “Dr. Antonio Fraga Mouret” 
Centro Médico Nacional LaRaza 
 
 
_________________________________________ 
DR. FÉLIX SANTAELLA TORRES 
Profesor Titular del Curso de Especialidad de Urología 
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza” 
 
 
 
________________________________________ 
DR FERNANDO ALBERTO BURGOS HERRERA 
Médico Residente de Urología Hospital de Especialidades 
 Centro Médico Nacional “La Raza” 
 
 
 
 
No. de Protocolo: R-2014-3501-113 
 
 
 
 
 
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ÍNDICE 
RESUMEN…………………………………..……………………………………………..4 
 
 
 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS……..………………………………………………..6 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS……………………..…………………..…………………….14 
 
 
RESULTADOS………………………………….……………………………...………..15 
 
 
DISCUSIÓN………………..…………………………………………………..………...20 
 
 
CONCLUSIONES………………………………….………………………..…………...23 
 
 
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………..…………………24 
 
 
 ANEXOS…………………………………………………………………………………27 
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RESUMEN 
FACTORES PREDICTORES DE ÉXITO EN PACIENTES SOMETIDOS A 
NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
Objetivo: Determinar la concordancia que existe entre las escalas STONE y Guy 
para predecir el éxito quirúrgico de pacientes sometidos a nefrolitotomía 
percutánea de los pacientes obtenidos en el Hospital de Especialidades Centro 
Médico Nacional “La Raza”. 
Material y Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo en pacientes con litiasis 
renal sometidos a nefrolitotomía percutánea en el periodo comprendido del 1 de 
enero 2009 al 31 de diciembre del 2013. Se calcularon las escalas pre quirúrgicas 
de STONE y de Guy para predecir la tasa libre de lito y se compararon con el 
éxito quirúrgico obtenido. Se consideró como éxito quirúrgico a la tasa libre de 
litiasis. Se valoró la concordancia estadística mediante el coeficiente Kappa de 
Cohen. 
Resultados: Se realizaron un total de 156 nefrolitotomías percutáneas. La 
distribución de los casos de acuerdo a la escala de STONE fue: Bajo 22.4%, 
Moderado: 57.6%, Alto 19.8%; la distribución de acuerdo a la escala de Guy fue: 
1: 33%, 2: 25%, 3: 22%, 4: 20%. La tasa global de éxito quirúrgico fue de 62.1% 
con una distribución de acuerdo a la escala de Stone: Bajo 82.8% (29/25), 
Moderado: 70% (63/90), Alto: 16% (5/31); y de acuerdo a la escala de Guy fue: 1: 
82.7% (43/52), 2: 74.4% (29/39), 3: 58.8% (20/34), 4: 16% (5/31). El índice de 
kappa obtenido para la predicción del éxito quirúrgico entre ambas escalas fue de 
0.515 demostrando una concordancia moderada entre ambas escalas. 
Conclusiones: La escala de Guy y de STONE tienen una concordancia moderada 
para predecir el éxito quirúrgico de los pacientes sometidos a nefrolitotomía 
percutánea. Ambas presentan limitaciones debido a que consideran aspectos 
diferentes para la clasificación de los pacientes. 
Palabras clave: Nefrolitotomía percutánea, escala de STONE, escala de GUY 
 
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SUMMARY 
STONE-FREE PREDICTING FACTORS IN PATIENTS TREATED WITH 
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AT HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
Objective: Determine de concordance between the STONE and Guy’s scores to 
predict the surgical success on patients treated with percutaneous nephrolithotomy 
at Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”. 
 
Methods: A retrospective cohort study in patients with renal calculus treated with 
percutaneous nephrolithotomy between January 1, 2009 to December 2013. The 
STONE and Guy’s scores were obtained to predict the stone free rate and were 
compared with the surgical outcomes. The statistical concordance was obtained 
using the Cohen’s kappa coefficient. 
 
Results: A total of 156 percutaneous nephrolitothomies were performed. The 
distribution of cases according to STONE score was: Low 22.4%, Moderate: 
57.6%, High 19.8%; the distribution of cases according to Guy’s score was: 1: 
33%, 2: 25%, 3: 22%, 4: 20%. The Stone-free rate was 62.%, the distribution 
according to the STONE score was : Low 82.8% (29/25), Moderate: 70% (63/90), 
High: 16% (5/31); the Stone-free rate for according to Guy’s score was: 1: 82.7% 
(43/52), 2: 74.4% (29/39), 3: 58.8% (20/34), 4: 16% (5/31). The kappa coefficient 
for predicting the surgical outcome was 0.515 showing a moderate concordance 
between both scores. 
 
Conclusions: The concordance between STONE and Guy’s scores is moderate 
for predicting the stone-free rate on patients treated with percutaneous 
nephrolithotomy. Both have limitations considering they value different aspects for 
the classification of patients. 
Key words: Percutaneous nephrolithotomy, STONE score, Guy’s score. 
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ANTECEDENTES CIENTÍFICOS 
La litiasis renal es una enfermedad multifactorial caracterizada por la 
presencia de cálculos en el aparato urinario superior. Constituye un problema de 
salud relevante ya que tiene una prevalencia mundial de 4 a 15 casos por 
cada1000 habitantes. En Estados Unidos la prevalencia calculada es del 10 – al 
15%, con una prevalencia durante la vida calculada de 1% la cual varía de 
acuerdo a la edad, sexo, raza y localización geográfica. (1) 
En México no existen estadísticas confiables de la incidencia de esta 
patología; de acuerdo con datos obtenidos por la Secretaria de Salud en sus 
bases de Egresos Hospitalarios en 2011, se reportaron 7, 639 egresos en 
instituciones públicas en dicho año con una tasa de 30.4 casos por 100,000 
habitantes. (2) De acuerdo a los últimos datos disponibles en el Instituto Nacional 
de Estadística y Geografía (INEGI) en el año 2004 se registraron 187 defunciones 
por litiasis urinaria siendo 135 por litiasis renal. (3) 
La litiasis renal es poco común antes de los 20 años de edad, su incidencia 
entre los 20 y 30 años de edad manteniéndose relativamente constante hasta los 
70 años de edad posterior a lo cual disminuye nuevamente. (1) La incidencia 
estimada de la formación de un primer lito renal entre la edad de 30 a 70 años de 
edad varía de 100-300 por 100 000 habitantes al año en hombres y de 50-100 por 
100 000 habitantes al año en mujeres. (1,4) Los hombres presentan mayor riesgo 
de presentar litiasis renal con una incidencia y prevalencia de 2 a 4 veces mayor 
que las mujeres.(4) Se han reportado diferencias raciales para el desarrollo de 
litiasis renal, los pacientes de raza caucásica presentan mayor predisposición para 
la formación de litiasis renal, los de raza afroamericana tienenla menor 
prevalencia de litiasis y los hispánicos y asiáticos tienen una prevalencia media. 
(4,5) 
Se han asociado otras patologías médicas a un riesgo mayor de formación 
de litos renales en los que se incluyen hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, 
sarcoidosis, gota, enfermedades inflamatorias intestinales, fibrosis quísticas, 
resecciones ileales e inmovilización. (1,5) Los pacientes formadores de litos renales 
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usualmente presentan anormalidades metabólicas detectables en estudios de 
orina como hipercalciuria (25- 40%), hiperoxaluria (10-50%), hiperuricosuria (8-
30%) e hipocitraturia (5-30%). (6) 
Estudios prospectivos han demostrado tasas de recurrencia de litiasis renal 
de entre 26% a 53% después de 10 años del tratamiento inicial. (7) Se han 
reportado varios factores asociados a recurrencia de litiasis renal dentro de los 
que se encuentran el presentar un lito por primera vez a edad temprana, historia 
familiar, mayor número de litos renales, artritis gotosa; sin embargo, los resultados 
de estos estudios son conflictivos. (7,8) 
El tratamiento quirúrgico de la litiasis renal fue descrito por primera vez 
hace más de 50 años por Goodwin al realizar incisiones en el parénquima renal 
para la extracción de los litos. La técnica quirúrgica presentó con el transcurso del 
tiempo mejorías con el fin de encontrar un acceso que permitiera una menor 
pérdida hemática durante la cirugía, fue en 1902 cuando Max Brodel describe un 
plano relativamente avascular cerca de la línea media del borde convexo del riñón. 
En 1976 se realizó por Fernstrom y Johansson la primera nefrolitotomía 
percutánea, con las contribuciones de Smith y Alken al utilizar un nefroscopio 
rígido para visualización directa de las cavidades renales. Actualmente con el 
avance en la tecnología y nuevas técnicas quirúrgicas hacen de la nefrolitotomía 
percutánea un procedimiento efectivo para el tratamiento de la litiasis renal con 
morbilidad mínima. (9,10, 11) 
Tratamiento de litiasis renal 
Para el tratamiento de la litiasis renal se disponen múltiples métodos, entre 
los que se encuentran la litotricia extracorpórea por onda de choque (LEOCH), 
cirugía abierta (nefrolitotomía anatrófica, nefrolitotomía radiada, pielolitotomía), 
cirugía laparoscópica, procedimientos endourológicos (nefrolitotricia, nefrolitotomía 
percutánea) y en ocasiones el requerimiento de múltiples procedimientos en forma 
combinada. El procedimiento indicado varía de acuerdo a características del 
paciente y de la litiasis a tratar. 
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La Litotricia extracorpórea por onda de choque representa el tratamiento 
menos invasivo para el tratamiento de la litiasis renal. Más del 90% de los 
pacientes con litiasis renal son candidatos para este tipo de tratamiento. (12) Su 
efectividad se ha reportado en más del 90% en casos adecuadamente 
seleccionados, sin embargo, depende de múltiples factores como tamaño del lito, 
ubicación, composición, habito exterior del paciente y forma en la que se realiza la 
misma (experiencia de quien la realiza y tipo de litotriptor). El tamaño del lito es el 
principal factor determinante de la tasa libre de lito posterior a LEOCH. 
Se han identificado factores desfavorables para el éxito de LEOCH: 
composición resistente a onda de choque (monohidrato de oxalato de calcio, 
brucita y cistina), cáliz renal inferior mayor a 10mm, ángulo infundibular renal 
menor a 5mm, localización del lito en cáliz inferior. Cuando se encuentran 
presentes dichos parámetros disminuyen la tasa libre de lito hasta un 30 – 50%. 
(12) Actualmente la LEOCH continúa siendo la de primera elección para litos 
menores de 20mm localizados en la pelvis renal y en los cálices superior y medio 
La indicación actual para realizar nefrolitotomía percutánea (NLP), de 
acuerdo a la edición 2014 de la Asociación Europea de Urología (EAU), es la 
presencia de litiasis renal mayor a 20mm, litiasis renal mayor a 15mm localizada 
en polo inferior, litiasis renal tratada con tratamientos conservadores sin éxito. (12) 
De acuerdo con las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA) 
publicadas en el 2004 la nefrolitotomía percutánea debe ser el primer tratamiento 
para la mayoría de los pacientes que presentan litiasis coraliforme. (13) 
 Los pacientes con litiasis renal de menor tamaño que presentan factores 
desfavorables para el éxito de LEOCH deben ser considerados candidatos para 
NLP de primera intención ya que las tasas de estado libre de litiasis son mayores 
con este procedimiento. Se han reportado tasas libres de lito del 90% posterior a 
nefrolitotomía percutánea contra únicamente el 59% para litos localizados en el 
polo inferior. (14) 
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Se ha utilizado de manera exitosa la nefrolitotomía percutánea en pacientes 
que presentan variaciones anatómicas. En pacientes con riñón en herradura, la 
litotricia extracorpórea no es exitosa debido a la dificultad para realizarla por la 
posición antero-medial del riñón que dificulta la el enfoque de la onda de choque, 
los litos que se localizan en los cálices medios pueden ocultarse por la columna 
vertebral y los de cáliz inferior por los huesos pélvicos al momento de hacer la 
localización guidada por ultrasonografía. Debido a lo anterior, los pacientes que 
presentan riñón en herradura son adecuados candidatos para el tratamiento 
percutáneo. Cuando se presenta litiasis renal en paciente receptor renal, la 
nefrolitotomía percutánea se considera segura y efectiva. (15,16) 
Las contraindicaciones para realizar nefrolitotomía percutánea son las 
mismas que para realizar una anestesia general. Otras contraindicaciones de 
importancia incluyen infecciones de vías urinarias no tratadas, interposición 
intestinal atípica, embarazo, presencia de un tumor renal potencialmente maligno. 
(16) 
Complicaciones asociadas a nefrolitotomía percutánea. 
La incidencia de complicaciones en la nefrolitometría percutánea descrita 
en la literatura es sumamente variable, oscila entre el 15 y el 52%. (17,18) 
Duvdevani reportó una tasa de complicaciones mayores de aproximadamente 
3.7% en centros altamente experimentados en este procedimiento quirúrgico, 
siendo menor a las tasas usualmente reportadas. (19) Las variaciones en la 
incidencia de las complicaciones reportadas se debe a múltiples factores, uno de 
los principales es la experiencia en dicha cirugía por los diferentes centros 
especializados. El número de procedimientos requeridos para lograr una 
competencia en nefrolitotomía percutánea se estima entre 45- 60 casos. (18) 
El estudio publicado por Clinical Research Office of the Endorurological 
Society (CROES) en 2011 es a la fecha la mayor base de datos de pacientes a 
nivel global sometidos a nefrolitotomía percutánea en la que se incluyeron 5803 
pacientes de 96 centros a nivel mundial (incluyendo el Instituto de Endoruología 
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Centro Médico Nacional Puerta de Hierro Guadalajara Jalisco ). Se reportó una 
incidencia global de complicaciones del 15%, siendo las complicaciones más 
frecuentes fiebre mayor a 38.5°C (10.5%) y hemorragia que requirió de transfusión 
(5.7%). (20) 
El sistema de Clavien, propuesto inicialmente en 1992, permite clasificar y 
estadificar las complicaciones quirúrgicas según su gravedad y se utiliza 
ampliamente para estandarizar resultados en múltiples procedimientos quirúrgicos. 
(21) Actualmente el sistema de Clavien modificado (anexo I) es utilizado en 
procedimientos urológicos para clasificar de manera estándar las complicaciones 
peri operatorias. (22) En el trabajo publicado por CROES la distribución de las 
complicaciones posteriores a nefrolitotomía percutánea se distribuyeron de la 
siguiente forma de acuerdo a la clasificación de Clavien modificada: sin 
complicaciones : 79.5%, grado I: 11.1%, grado II: 5.3%, grado III: 3.6%, grado IV: 
0.5%, grado V: 0.03%. (20) 
 La incidencia de fiebre posterior a nefrolitotomía percutáneavaria entre 2.8 
y 32.1%. Se ha reportado fiebre transitoria en el 32.1% y en 3.5% infección de vías 
urinarias sintomática de los pacientes que requirieron de antibioticoterapia previa 
al procedimiento. La fiebre se ha asociado además al tamaño del lito, severidad de 
la obstrucción y la presencia de bacteria dentro de los litos. (17) 
El riesgo de complicaciones hemorrágicas que requiere de transfusiones 
sanguíneas se asocia con un tracto largo, múltiples punciones, perforación de 
pelvis renal, niveles bajos de hemoglobina pre quirúrgicos y pérdida sanguínea 
total. El sangrado renal posterior a una cirugía percutánea es común y de acuerdo 
a la literatura aproximadamente de 1 a 12% de los pacientes sometidos a dicho 
procedimiento requieren de transfusión sanguínea. La hemorragia severa con 
signos como hipotensión, choque o insuficiencia renal ocurren en menos del 3% 
de los pacientes. (18,23) 
De acuerdo al estudio publicado por CROES se identificaron 5 factores de 
riesgo para presentar complicaciones postquirúrgicas (asociado a un aumento 
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marcado en la escala de Clavien modificada), estos factores fueron: Clasificación 
ASA de III o IV (anexo II), uso de medicamentos de anticoagulación, urocultivo 
positivo y la presencia de enfermedades cardiovasculares concurrentes. (20) 
Resultados obtenidos con nefrolitotomía percutánea. 
Los resultados y morbilidades asociadas a la nefrolitotomía percutánea han 
mejorado de manera significativa con el tiempo gracias al avance de la tecnología, 
la mayor experiencia y mejoría de dicha técnica quirúrgica que han llevado a una 
tasa de éxito cercanas al 90% de los pacientes libres de piedra. (24) 
Los resultados publicados por las distintas series de nefrolitotomía 
percutánea presentan variabilidad, lo anterior debido a la experiencia con dicha 
técnica quirúrgica en los centros donde se realizan dichos estudios. La serie más 
amplia publicada a la fecha es el estudio publicado CROES en donde se publicó 
información obtenida de 5803 pacientes de diversos centros a nivel mundial. Se 
reportó una tasa libre de lito global a 30 días de 75.7%. (20) La mayoría de los 
pacientes (84.5%) no requirieron de algún otro manejo, y se requirió de 
ureteroscopia, segundo tiempo de nefrolitotomía percutánea y litotricia 
extracorpórea en el 1.4%, 6.9% y 6.2%. (20) 
El estudio de CROES reporta una tasa de pacientes libres de lito menor a 
las publicadas por otros centros, esta variabilidad puede ser justificada por que no 
existe una definición estandarizada de éxito quirúrgico o estado libre de litiasis. 
Las guías clínicas de la AUA y EUA, aceptadas de manera internacional, 
reconocen que no existe uniformidad en la definición del tiempo requerido para 
determinar el estado libre de litiasis y que se requiere de estandarizan los métodos 
para definirlo. (13,14) La nefroscopía transoperatoria ha demostrado ser el estudio 
mas sensible (en comparación con radiografías simples de abdomen o 
tomografías no contrastadas) para la detección de litos residuales, sin embargo 
continúa considerando la tomografía abdominal no contrastada como el estándar 
de oro para determinar la tasa libre de lito. (13) 
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Se han identificado diversos factores que influyen en manera directa la tasa 
libre de litiasis y la presencia de complicaciones en pacientes sometidos a NLP. 
Tefekli et al dividieron los litos en simples (aislados en la pelvis renal o aislados en 
los cálices) y complejos (coraliforme incompleto, múltiples en pelvis renal y en 
cálices renales) y reportan una tasa de éxito estadísticamente significativamente 
mayor para los litos clasificados como simples. No encontraron una relación 
consistente entre la severidad de las complicaciones con la complejidad de los 
litos. (22) De la Rosette et al reportaron que a un mayor tamaño de carga litiásica 
(definida como el diámetro más largo en cm o la suma de los diámetros de 
múltiples litos y presencia de alteraciones renales) se asocia a mayores 
complicaciones y menores tasas libres de lito. (25) 
El sistema de puntaje de nefrolitometría STONE, propuesto y publicado por 
Okhunov et al en 2013 pretende describir y clasificar las características del lito que 
afectan la tasa libre de litiasis. Se basa en 5 diferentes variables: tamaño del lito, 
la longitud del tracto (distancia de piel – lito), el grado de obstrucción (presencia de 
hidronefrosis), numero de cálices involucrados y la densidad de los litos (anexo 
III). El tamaño del lito se estima combinando las medidas de largo y ancho en 
milímetros cuadros. La longitud del tracto se define como la distancia media 
vertical del centro del lito a la piel medida en una TC no contrastada en posición 
supino a 0, 45 y 90 grados. La obstrucción valora el grado de hidronefrosis de 
acuerdo a la severidad de la dilatación de los sistemas colectores. (26) 
En el estudio en que se propone dicho sistema de puntaje, se obtuvo una 
tasa libre de lito del 80% con los pacientes presentando una distribución similar de 
edad, sexo e índice de masa corporal. La media de tamaño para los pacientes 
libres de lito posterior al tratamiento fue de 46mm2, se observó hidronefrosis en el 
48% de los pacientes libres de lito y en el 60% de los pacientes con litiasis 
residual. Un mayor tamaño del lito, un mayor número de cálices y el involucro de 
la pelvis renal fueron variables que se asociaron con litiasis residual. La distancia 
del tracto, densidad del lito, presencia de hidronefrosis no se asociaron con la 
presencia de litiasis residual. Los pacientes con litiasis residual presentaron un 
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puntaje mayor que los que quedaron libres de lito. Los pacientes libres de lito 
presentaron un puntaje menor a los pacientes con litiasis residual. Los pacientes 
con un mayor puntaje de STONE presentaron además mayores tiempos 
quirúrgicos y mayor tiempo de hospitalización. Un puntaje “bajo” de 3-5 a puntos 
demostró un estatus libre de piedra del 94 – 100%, el puntaje moderado de 6-8 fue 
de 83 – 92% y un puntaje alto de 9-12 solamente de 27 – 64%. (26) 
Otro sistema de puntaje de Guy propuesto por Thomas K. et al publicado en 
2011, pretende clasificar a los pacientes para predecir la tasa libre de lito y su 
asociación a complicaciones (anexo IV). Dicho puntaje divide a los pacientes en 4 
grados de acuerdo al número de litos, posición del litro dentro de cavidades 
renales, presencia de variaciones anatómicas renales, presencia de 
comorbilidades (espina bífida o lesión medular). Se encontró un estado libre de 
litiasis global del 62% (definido como la ausencia de lito o presencia de litos 
residuales menores a 4mm de acuerdo a estudio de imagen obtenido a las 6 
semanas postquirúrgicas). La tasa libre de lito mostró variación del 81%, 72%, 
35% y 29% en los pacientes correspondientes a los grados I, II, III, y IV 
correspondientemente. No se encontró una correlación del puntaje con la 
presencia de complicaciones. (27) 
Actualmente no existe un sistema de puntaje o clasificación pre quirúrgica que 
prediga la tasa libre de lito que sea universalmente aceptada. 
 
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MATERIAL Y MÉTODOS 
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo mediante la revisión 
cuidadosa de los expedientes clínicos del servicio de Urología de la UMAE 
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fragag Mouret” del Centro Médico 
Nacional La Raza. Fueron incluidos todos los pacientes con litiasis renal que 
fueron sometidos a nefrolitotomía percutánea de manera electiva para la 
resolución de su padecimiento durante el tiempo comprendido entre el 1 de enero 
2009 al 31 de diciembre 2013. Fueron eliminados del estudio aquellos pacientes 
que no contaban con expediente clínico completo, quienes no contaban con 
estudio tomográfico pre quirúrgico que permitiera la evaluación de la escala Guy y 
STONE, así como aquellos en los que se realizó el procedimiento de manera 
bilateral simultánea.Se evaluaron las tomografías pre quirúrgicas mediante la 
escala de Guy y de STONE por un urólogo adscrito con experiencia en cirugía 
percutánea quien asigno uno de los 3 grados para la escala de STONE y uno de 
los 4 grados para la escala de Guy a cada uno de los pacientes. Se consideró 
como éxito quirúrgico a la tasa libre de litiasis, definida como la ausencia de litiasis 
o presencia de lito único menor a 4mm (considerado clínicamente no significativo) 
en estudio de imagen tomográfico obtenido entre la cuarta y sexta semana 
posterior al procedimiento quirúrgico. Se consideró como caso nuevo si pasó por 
lo menos 1 año entre procedimientos percutáneos para el mismo lado. De manera 
secundaria se recabaron datos demográficos (edad y género) y se estableció el 
grado de complicaciones mediante la escala de Clavien modificada cuando se 
haya presentado dentro de los primeros 30 días del procedimiento. 
Se realizó concordancia estadística mediante el coeficiente de Kappa de los 
casos en los que la escala de STONE y de Guy predecían éxito quirúrgico. Se 
realizó un análisis bivariado para relacionar los factores que conforman a cada una 
de las escalas de manera independiente con el éxito quirúrgico obtenido y con la 
presencia de complicaciones por medio del uso de chi cuadrado. Para lo anterior 
se elaboró una base de datos y se utilizó el programa de análisis estadístico SPSS 
v. 22 en español para MacOS. 
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RESULTADOS 
Entre el 1 de enero de 2009 y 31 de diciembre de 2013 se realizaron en 
nuestro hospital un total de 156 nefrolitotomías percutáneas para litiasis renal. La 
edad media de los pacientes fue de 46.5 ± 7.1, el 56.4% de los pacientes fueron 
mujeres (88). La principal comorbilidad asociada fue Diabetes Mellitus en el 19.9% 
de los pacientes (31), seguida de Enfermedad Renal Crónica en el 9.6% (15); 
únicamente 5 pacientes tenían antecedente de cirugías renales previas en el riñón 
tratado y únicamente 1 paciente presentó alteración anatómica (riñón en 
herradura). 
Tabla 1. Descripción de características demográficas. 
 n= 156 (%) 
Sexo: 
 Masculino 
 Femenino 
 
68 (43.5%) 
88 (56.4%) 
Edad: 
 Media ± DE 
 
46.5 ± 7.1 
Comorbilidades: 
 Cardiopatías 
 Diabetes Mellitus 
 Enfermedad Renal Crónica 
 Variantes Anatómicas 
 Antecedente de cirugías renales ipsilaterales 
 
1 (0.6%) 
31 (19.9%) 
15 (9.6%) 
1 (0.6%) 
5 (3.2%) 
DE: desviación estándar. 
 
En cuanto a la características de los litos el tamaño fue de 0-399mm en el 
50% (78) y 31 pacientes presentaron litiasis coraliforme (19.9%). El 56.4% (88) 
presentó litiasis únicamente en 1-2 cálices. El 62% (97) presentaron densidad 
menor a 950 unidades Hounsfield y el 64.7% presentaron una distancia a tracto 
menor de 100mm. 
 
 
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Tabla 2. Características de la enfermedad litiásica. 
 n= 156 (%) 
Tamaño del lito: 
 0 – 399 mm 
 400 – 799 mm 
 800 – 1599 mm 
 
78 (50%) 
40 (25.6%) 
31 (19.9%) 
Longitud del tracto: 
 ≤ 100 mm 
 >100 mm 
 
101 (64.7%) 
55 (35.3%) 
Presencia de Uropatía Obstructiva: 
 Ninguna – Leve 
 Moderada – Severa 
 
106 (67.9%) 
50 (32.1%) 
Número de Cálices involucrados: 
 De 1 a 2 cálices 
 3 cálices: 
 Lito coraliforme 
 
88 (56.4%) 
37 (23.7%) 
31 (19.9%) 
Densidad del Lito: 
 ≤ 950 UH 
 >950 UH 
 
97 (62.2%) 
59 (37.8%) 
UH: unidades Hounsfield. 
 
La distribución de los casos de acuerdo a la escala de STONE fue: Bajo 
22.4%, Moderado: 57.6%, Alto 19.8%; la distribución de acuerdo a la escala de 
Guy fue: 1: 33%, 2: 25%, 3: 22%, 4: 20%. 
Se obtuvo una tasa global de éxito quirúrgico de 62.18% (97 pacientes). El 
éxito quirúrgico obtenido por grupos se presentó de la siguiente forma: Guy 1: 
82.7% (43/52), Guy 2: 74.4% (29/39), Guy 3: 58.8% (20/34), Guy 4: 16.1% (5/31), 
STONE Bajo: 82.8% (29/35), STONE Medio: 70% (63/90) y STONE Alto: 16.1% 
(5/31). Lo anterior se demuestra en los siguientes gráficos en donde se observa 
además una relación entre el grado de ambas escalas y el porcentaje de éxito 
quirúrgico obtenido para cada grupo. 
 
!
!
17!
Gráfica 1. A) Pacientes clasificados de acuerdo a escala Guy y éxito quirúrgico 
de los mismos. B) Pacientes clasificados de acuerdo a escala de STONE y éxito 
quirúrgico de los mismos 
 
 
 
 
 
52!
39!
34!
31!
43!
29!
20!
5!
Guy 1 Guy 2 Guy 3 Guy 4 
Número de pacientes Éxito quirúrgico 
35!
90!
31!29!
63!
5!
STONE Bajo STONE Medio STONE Alto 
Número de pacientes Éxito quirúrgico 
a) 
b) 
!
!
18!
La escala de STONE predijo éxito quirúrgico a 125 pacientes, mientras que 
la escala de Guy predijo éxito quirúrgico en 91 pacientes. Presentaron una 
concordancia en predicción en 122 pacientes y se obtuvo un coeficiente Kappa de 
Cohen de 0.515 lo que demuestra una concordancia moderada entre ambas 
escalas. De manera independiente, ambas escalas lograron una predicción de 
éxito estadísticamente significativo ( p 0.00). 
Tabla 3. Tabulación cruzada de éxito quirúrgico predicho por escalas. 
 
 
Tabla 4. Estimación del coeficiente Kappa de Cohen 
 
 Valor Error estándar 
asintóticoa 
Aprox. Sb Aprox. Sig. 
Medida de 
acuerdo 
Kappa 
,515 ,064 7,360 ,000 
N de casos válidos 156 
 
 
 
 
 
Éxito Predicho por Puntaje 
Guy 
Total Si No 
Éxito Predicho por 
Clasificación 
STONE 
Si Recuento 91 34 125 
% del 
total 58,3% 21,8% 80,1% 
No Recuento 0 31 31 
% del 
total 0,0% 19,9% 19,9% 
Total Recuento 91 65 156 
% del 
total 58,3% 41,7% 100,0% 
!
!
19!
Se realizó un análisis bivariado mediante chi cuadrado de los factores 
individuales que conforman a ambas escalas. Se encontró que el tamaño de lito (p 
0.02), número de cálices involucrados (p 0.00) y densidad del lito (p 0.23) fueron 
los únicos factores con una asociación al éxito quirúrgico estadísticamente 
significativa. 
Se obtuvo una tasa global de complicaciones de 46.1% (72), siendo la 
principal complicación la presencia de fiebre mayor a 38°C en 25 pacientes 
(16%). La distribución de acuerdo a la clasificación de Clavien modificada fue de 1: 
19.9%, 2: 15.4%, 3a: 3.2%, 3b: 1.9%, 4a: 1.9% 4b: 2.6%, 5:1.3%. Se observó una 
tendencia a presentar complicaciones Clavien > 2 en los pacientes clasificados 
como Guy 3-4 ( 16.6%) y STONE Moderado- Alto (22.2%). Se presentaron 2 
defunciones (Clavien 5) ambas debidas a choque séptico y ambos clasificados 
como Guy 4 y STONE Alto. Se encontró una asociación estadísticamente 
significativa entre Enfermedad Renal Crónica ( p 0.03), antecedente de cirugías 
renales previas ( p 0.03) y el número de cálices involucrados ( p 0.00) y presencia 
de complicaciones significativas (Clavien > 2). 
Gráfica 2. Pacientes con presencia de complicaciones de acuerdo a Clavien 
modificado 
!
 
31!
24!
5!
3! 3! 4! 2!
Clavien!1! Clavien!2! Clavien!3a! Clavien!3b! Clavien!4a! Clavien!4b! Clavien!5!
!
!
20!
DISCUSIÓN 
Para nuestro estudio se consideró como éxito quirúrgico a la tasa libre de 
litiasis definida como ausencia de litiasis o presencia de lito único menor a 4mm 
en estudio de imagen tomográfico de control. Se obtuvo una tasa libre de lito 
global del 62.18%. El estudio que incluye la serie más grande que se ha reportado 
de pacientes sometidos a nefrolitotomía percutánea fue la publicada por CROES 
la cual se formó con información obtenida de 5803 pacientes de 96 centros a nivel 
mundial, en dicho estudio reporta una tasa libre de lito global de 75.5%. Es de 
considerarse que en el estudio CROES se definió la tasa libre de litiasis por medio 
de radiografía simple de abdomen y únicamente por tomografía abdominal en el 
15% de sus pacientes. (20) Una de las razones por la que nuestra tasa libre de lito 
es menor puede ser explicada porque nuestro estudio de control fue la tomografía 
abdominal, estudio que tiene mayor sensibilidad pata detectar la litiasis residual. 
En la actualidad, no existe algunaescala para predecir el éxito quirúrgico en 
pacientes sometidos a nefrolitotomía percutánea que sea utilizada de manera 
rutinaria en la práctica médica. Thomas K, et al publicaron en 2011 la escala de 
Guy clasificando a 100 pacientes que fueron sometidos a nefrolitotomía 
percutánea en 4 categorías de acuerdo a características del lito (tamaño, 
localización y número) y en la presencia de alteraciones anatómicas renales. En 
su estudio se encontró un éxito quirúrgico de 81% y 72% para los pacientes 
clasificados como Guy 1 y Guy 2 y únicamente de 35 y 29% para los 
correspondientes a Guy 3 y Guy 4. (27) Recientemente Vicentini et al reportaron 
una tasa libre de litos utilizando esta misma escala de 95, 79.5, 59.5 y 40.7% para 
los pacientes categorizados como Guy 1- 4 respectivamente. (28) En nuestros 
pacientes encontramos éxito quirúrgico en el 82.7% de los pacientes clasificados 
como Guy 1 y de 74.4% para Guy 2 siendo similares a los publicados por la serie 
original de Thomas K, et al. 
En 2013 fue propuesta una nueva escala (STONE) por Okhunov et al, que 
clasificó a 117 pacientes sometidos a nefrolitotomía percutánea en 3 categorías 
(Alto, Medio, Bajo) de acuerdo a características del lito (tamaño, localización, 
!
!
21!
densidad) la longitud del tracto y la presencia de uropatía obstructiva. Reportaron 
una tasa de éxito de 94, 83, 27% para las categorías Bajo, Medio y Alto 
respectivamente. (26) En nuestra serie, al clasificar a los pacientes con dicha escala 
obtuvimos una tasa libre de litiasis de 82.8%, 70% y 16.1% para los pacientes 
clasificados como STONE Bajo, Medio y Alto respectivamente. 
En nuestro estudio encontramos que ambas escalas presentan una 
concordancia para predecir éxito quirúrgico moderada. De manera independiente 
cada escala predijo de manera significativa la el éxito quirúrgico de los pacientes ( 
p de 0.00). En nuestro estudio encontramos una asociación estadísticamente 
significativa entre el tamaño de lito, número de cálices involucrados (tomados en 
cuenta en ambas escalas) con el éxito quirúrgico, lo cual ha sido reportado de 
manera similar en trabajos publicados por Tefekli et al. (22) Encontramos de igual 
manera, asociación estadísticamente significativa entre la densidad del lito y el 
éxito quirúrgico parámetro que no es considerado en la escala de Guy y si lo es 
en la escala de STONE. 
Con respecto a las complicaciones, la serie publicada por CROES se 
obtuvo una tasa de complicaciones global de 15%. (20) En nuestro estudio se 
obtuvo una tasa global de complicaciones fue significativamente mayor de 46.1%, 
siendo la principal complicación la presencia de fiebre. La distribución de acuerdo 
a la clasificación de Clavien modificada fue de 1: 19.9%, 2: 15.4%, 3a: 3.2%, 3b: 
1.9%, 4a: 1.9% 4b: 2.6%, 5:1.3% en nuestro grupo que contrasta con los datos 
obtenidos por el grupo CROES que reporta una distribución de 11.1% para 
Clavien 1 y tasas menores a 1% para complicaciones mayores a Clavien 3b. 
Cabe mencionar que en el estudio de CROES no se clasificó de manera pre 
quirúrgica a los pacientes, por lo que no se conocen las características de la 
enfermedad litiásica de los pacientes estudiados. 
Existe ausencia de uniformidad para la definición de tasa libre de lito o 
éxito quirúrgico lo que limita la comparación de los resultados obtenidos en 
diferentes estudios incluyendo el nuestro. Ambas escalas logran predecir de 
manera estadísticamente significativa el éxito quirúrgico, pero su concordancia es 
!
!
22!
medrada. Se requieren de series prospectivas que evalúen estas escalas y que se 
establezca una definición operativa para el estado libre de litos. 
 
!
!
23!
CONCLUSIONES 
De acuerdo a los hallazgos encontrados en nuestra investigación, podemos 
concluir lo siguiente: 
• Tanto la escala de STONE y de Guy logran predecir de manera 
estadísticamente significativa el éxito quirúrgico de pacientes sometidos a 
nefrolitotomía percutánea. 
• Las escalas de STONE y de Guy tienen una concordancia moderada para 
predecir el éxito quirúrgico de pacientes sometidos a nefrolitotomía 
percutánea. 
• El tamaño del lito, el número de cálices involucrados y la densidad del lito 
son factores independientes que se encuentran asociados con la tasa de 
éxito quirúrgico 
• A mayor grado en la escala de STONE y de Guy es mayor la prevalencia de 
complicaciones mayores (Clavien mayor a 2) y menor el porcentaje de éxito 
quirúrgico obtenido. 
 
 
!
!
24!
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
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!
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!
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Novel Surgical Classification System for Kidney Calculi. Urology. 2013; 
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based on computed tomographic scan findings for predicting 
percutaneous nephrolithotomy outcomes. Urology 2014; 83 (6): 1248-
1253. 
 
!
!
27!
ANEXO 1: 
CLASIFICACIÓN DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS DE ACUERDO AL 
SISTEMA DE CLAVIERN MODIFICADO 
 
GRADO I Cualquier desviación del curso postoperatoperatorio normal sin 
necesidad para tratamiento quirúrgico, farmacológico, 
endoscópico o radiológico. Los regimenes terapéuticos 
permitidos son antieméticos, antipiréticos, analgésicos, 
diuréticos, electrolitos y fisioterapia. Este grado también incluye 
infecciones de heridas quirúrgicas que se pueden tratar en la 
cama del paciente. 
GRADO 2 Complicaciones que requieren tratamiento farmacológico con 
medicamentos diferentes a los permitidos para las 
complicaciones grado 1. Se incluye transfusiones hemáticas y 
nutrición parenteral total 
GRADO 3 Complicaciones que requieren intervención quirúrgica, 
endoscópica o radiológica 
3a Intervenciones que no se realizan con anestesia general 
3b Intervenciones que requieren anestesia general 
GRADO 4 Complicaciones que ponen en riesgo la vida (incluyendo 
complicaciones del sistema nervioso central) que requieren 
estancia en la unidad de cuidados intensivos. 
4a Disfunción orgánica única (incluyendo diálisis) 
4b Disfunción multiorgánica 
GRADO 5 Muerte del paciente 
 
 
!
!
28!
ANEXO II: 
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 
(ASA) 
 
CLASE I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva 
CLASE II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no 
incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la 
intervención. 
CLASE III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no 
incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o 
descompensada, diabetes mellitus no compensada 
acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas 
(micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de 
moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, 
etc. 
CLASE IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que 
constituye además amenaza constante para la vida, y que no 
siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: 
insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas 
(descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, 
diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas 
en otros órganos, etc. 
CLASE V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de 
vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento 
quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con 
choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con 
edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La 
mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como médida 
heroica con anestesia muy superficial. 
 
 
 
!
!
29!
ANEXO III: 
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE NEFROLITOMETRÍA S.T.O.N.E. 
 
 Puntaje 
Variable 1 2 3 4 
Tamaño del 
lito (mm2) 
0 – 399 
A 
400 – 799 
A2 
800 – 1599 
A3 
≥ 1600 
A4 
Longitud del 
tracto (mm) 
≤ 100 
B 
>100 
B2 
 
Obstrucción Ninguna 
C 
Severa 
C2 
 
Número de 
cálices 
1 – 2 
D 
3 
D2 
Litisis 
coraliforme 
D3 
 
Densidad del 
lito (UH) 
≤ 950 
E 
>950 
E2 
 
 
RESULTADO: 
BAJO (3 – 5 PUNTOS) 
 
MODERADO ( 6 – 18 PUNTOS) 
 
ALTO ( 9 – 12 PUNTOS) 
 
 
 
 
 
!
!
30!
ANEXO IV 
SISTEMA DE PUNTAJE GUY’S 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se"", _ on allllOrle. S<en - _ j .... - targ<tod in proce<!ut<. j",',_".,',"'-_________________ , 
AbrotmaI &n.IlOmy ¡, d<fmed u . bnomW "",,1 _10m)', .. abnormal oolJectOn¡ 
<JI_ or • p"' ... , ~;th .. íleo' C<It<IIlit {iL ca ... where "P""";08 .~ 
b<I>,,, ... ..,.,.,..",.y be dilflOU~} 
S, .. , .ncru". tion oloos "'" ,ffOCl OCOf'O. 
e ..... 1 
A IOliwy...,.,. in tho mioJ..lo~ pole "'¡th .impl<......,."y 
~ 
A ",litar)' """" in !he pelvis"'¡th .impl< anatorny 
A IOliwy oton< in tht """'" pol<"'¡th simple anatorny 
~ 
Mul';?" .tonos m • po'''','''¡th simple ona'OIIl)' 
~ 
Iur¡ soli!ary ...... in '1'Id<nt wi'" abnormaJ anatomy 
M ullip\< iIOrle. in . I"'i •• " "'¡th abronn>.l an>tomy 
~ 
SIO<Ie. in , 001)"<. 1 di"ert .... hw 
~ 
?orti.lsughorn calculo. 
G , ocIe IV 
sta&h<>m cakulus 
Any """" in . J>I,ient with Spi .. Bífida fl< Spinallnj"'Y 
FIgure 1. Guy's stone score. 
!
!
31!
ANEXO V 
HOJA DE CAPTURA DE DATOS 
 
EDAD SEXO 
HOMBRE 
MUJER 
TAMANO DEL LITO LONGITUD DEL TRACTO 
1: 0-399 mm2 1: S100mm 
2:400 799 mm2 2: > 100mm 
3: 800 1599 mm2 
4: C!: 1600 mm2 
GRADO DE HIDRONEFROSIS 
1: NinQuna o leve 
DENSIDAD DEL LITO 2: Moderada a severa 
2: > 950 UH 
NUMERO DE CALlCES 
1: Cariz unico 
APP 2: 2 - 3 cálices afectados 
DM 3: Lito coraliforrne 
ERC 
CARDIOP, 
VAR ANAT LOCALlZACION 
QX RENAL 1: Pelvis Renal 
NINGUNA 2: Tercio Superior 
3: Tercio Medio 
blTOQX 
4: Tercio Inferior 
COMPLICACIONES 
GRADO I 
GRADO 11 
GRADO lil A 
CLASIFICACION GRADO 11 1 B 
STONE GRADO IVA 
GRADO IV B 
GUY'S GRADO V 
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