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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
ESCUELA DE ENFERMERÍA 
CRUZ ROJA MEXICANA 
DELEGACIÓN SAN LUIS POTOSÍ 
CLAVE INCORPORACIÓN 8715/12 
 
 
 
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
APLICADO A UN PACIENTE DOLOR AGUDO POR PROCESO INFECCIOSO 
EN ABDOMEN 
 
PARA OBTENER TÍTULO DE 
LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
PRESENTA 
NOHEMÍ MARTÍNEZ CHÁVEZ 
 
CUENTA: 410514359 
 
ASESORA 
DRA. GANDHY PONCE GÓMEZ 
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
SAN LUIS POTOSÍ, MAYO DE 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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AGRADECIMIENTO 
 
 
Teniendo a Dios a lado mío es que pude llegar hasta donde he querido, es por eso, 
que quiero agradecer a mi Dios principalmente por permitirme terminar mi carrera y 
siempre guiarme por el camino correcto. 
Agradezco infinitamente a la persona que me impulso para comenzar este camino, 
quien nunca soltó mi mano, quien a pesar de momentos difíciles nunca me 
abandonó, sino al contrario, me guio, me levanto cuando me caí y creí no poder 
volver a levantarme, quien ha esta incondicionalmente a mi lado, y esa persona es 
mi esposo Jesús Antonio Lee. Sin todo el apoyo, cariño, comprensión, ánimo y 
sobre todo tanto amor, yo no hubiera podido llegar hasta donde he llegado. 
Agradezco enormemente el apoyo de mi familia de sangra y familia política que 
nunca me dejaron sola y siempre tuvieron una palabra de aliento cuando creí no 
poder más. Agradezco a cada una de las personas que conocí en los hospitales y 
compartieron su conocimiento conmigo y así de esta manera poder ponerlo en 
práctica. 
Agradezco a cada uno de los Docentes que sin mayor interés más que el que el 
alumno aprendiera dieron lo mejor de sí, y de esta manera poder brindar una mejor 
atención de calidad en nuestro ejercicio como profesional. 
 
Quiero agradecer a la Doctora Gandhy Ponce Gómez por tomarse el tiempo de 
guiarme en este proceso tan importante. Sin su dedicación, apoyo y esfuerzo nada 
de esto sería posible. 
 
 
 
 
 
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DEDICATORIA 
 
En esta vida, la muerte es impredecible y así de impredecible fue su partida, dejando 
un gran vacío y dolor en mi corazón, sin embargo, también dejo mucho 
conocimiento, sabiduría, aprendizaje, humildad, cariño y sobre todo mucho amor. 
Es por eso por lo que todo esto se lo dedico a mi Padre Salvador Martínez, sé que 
desde el cielo está cuidándome, guiándome y sobre todo muy orgulloso de mi. 
 
Este esfuerzo y dedicación también se la dedico a mi esposo que siempre estuvo 
conmigo apoyándome e impulsándome para seguir siempre adelante. Gran parte 
de este merito es gracias a él. 
A mi madre quien, a pesar de estar lejos de mí, siempre tuvo una palabra de aliento 
y apoyo, sé que esta gran dedicación que hasta el día de hoy tengo es por el gran 
ejemplo que ella siempre me ha dado. 
A familia y amigos que siempre estuvieron conmigo en todo momento impulsando y 
apoyando en todo momento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Contenido 
I. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 1 
II. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 3 
III. OBJETIVO ............................................................................................................................. 4 
3.1 OBJETIVOS ESPECíFICOS ................................................................................................ 4 
IV. METODOLOGÍA ................................................................................................................... 5 
V. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 6 
5.1. CUIDADO COMO OBJETO DE ESTUDIO DE ENFERMERÍA ................................ 6 
5.2. PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ............................................................... 10 
5.3. ETAPAS DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA...................................... 12 
5.3.1. VALORACIÓN ............................................................................................................. 13 
5.3.2. DIAGNÓSTICO ............................................................................................................ 21 
5.3.3. PLANEACIÓN .............................................................................................................. 27 
5.3.4. EJECUCIÓN ................................................................................................................. 29 
5.3.5. EVALUACIÓN ............................................................................................................. 30 
5.4. MARJORY GORDON .................................................................................................... 32 
5.4.1. PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON. ................................ 33 
5.5. COLECISTITIS ............................................................................................................... 38 
5.5.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR. .................................. 38 
5.5.2. FISIOLOGÍA ............................................................................................................ 40 
5.5.4 FISOPATOLOGIA ........................................................................................................ 41 
5.5.3. FACTORES DE RIESGO ...................................................................................... 42 
5.6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO ................................................................................................... 42 
VI . PRESENTACIÓN DEL CASO ............................................................................................... 44 
6.1. VALORACION FISICA ....................................................................................................... 45 
VII VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON .............. 46 
Patrón percepción manejo de salud. ....................................................................................... 46 
Patrón Eliminación. .................................................................................................................... 46 
Patrón Actividad Ejercicio. ........................................................................................................ 46 
5 
 
Patrón Sueño-Descanso ........................................................................................................... 47 
Patrón Cognitivo-Perceptual. .................................................................................................... 47 
Patrón Autopercepción-Autoconcepto .................................................................................... 47 
Patrón Rol-Relaciones ............................................................................................................... 47 
Patrón Sexualidad-Reproducción. ........................................................................................... 47 
Patrón Tolerancia al estrés .......................................................................................................47 
Patrón Valores-Creencias ......................................................................................................... 47 
VIII PLAN DE ATENCIÓN ............................................................................................................... 1 
8.1 DOLOR AGUDO 00132 ........................................................................................................ 1 
8.2 ANSIEDAD 00146 ................................................................................................................. 2 
IX. PLAN DE ALTA ........................................................................................................................... 1 
X CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 3 
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................... 4 
 
1 
 
I. INTRODUCCIÓN 
 
La enfermería es una profesión que se encarga del cuidado y la atención de la salud 
del ser humano. Es una de las tareas dificultosas y estresantes a la que un individuo 
puede enfrentarse vocacionalmente, ya que implica hallarse inmerso en un 
ambiente donde se convive con el dolor y la muerte. La eficiencia en el cuidado del 
paciente depende de la formación académica, las experiencias vividas y la 
capacidad física y mental que tenga el profesional que lo atiende, al mismo tiempo 
que este debe cubrir sus propias necesidades: reconocimiento laboral, como 
estímulo necesario; estado físico y de ánimo; cuidados, salud, comodidad y 
autoestima para poder rendir y ejercer correctamente su trabajo. Enfermería atiende 
al paciente las 24 horas del día y con frecuencia entra en contacto con familiares y 
amigos del mismo, razón por la cual precisa de buena presencia, ser reconocido en 
su buen trato y amabilidad en el trabajo. Es una profesión que amerita crédito a 
partir de la identidad y el reconocimiento del personal, así como su diferenciación 
hacia los otros. 
La Colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por 
cálculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones 
ninguna de estas condiciones está presente y la Colelitiasis es la presencia de litos 
(cálculos) en la vesícula biliar La colecistitis es una de las principales causas de 
consulta en el servicio urgencias y en la consulta externa de cirugía general. La 
colecistectomía electiva es la intervención quirúrgica más frecuente en los centros 
hospitalarios del país. 
A lo largo de nuestra carrera profesional, se nos muestran varias teorías para que 
de esta manera nuestro actuar este estructurado y fundamentado. En este trabajo 
nos encontraremos con la teoría de Marjory Gordon y los patrones funcionales. 
La valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta una serie de 
ventajas al proceso: los patrones pueden ser utilizados independientemente del 
modelo enfermero del que se parta; se adaptan muy bien al ámbito de la atención 
primaria de salud, permitiendo estructurar y ordenar la valoración, tanto a nivel 
2 
 
individual como familiar o comunitario, a lo largo del ciclo vital de la persona, en 
situaciones de salud o enfermedad; y facilitan claramente la siguiente fase de 
diagnóstico enfermero al estar en el origen de la clasificación por dominios de la 
NANDA. 
 
De la valoración de los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de 
datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de una 
manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis de los mismos. La valoración 
se realiza mediante la recogida de datos subjetivos, objetivos, la revisión de la 
historia clínica ó informes de otros profesionales. 
En el presente trabajo hablare sobre la colecistitis, y la importancia de la atención 
oportuna, se le realizo una valoración por patrones funcionales a la paciente y una 
cefalocaudal para de esta manera tener datos más acertados, tanto objetivos como 
subjetivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
II. JUSTIFICACIÓN 
 
La realización de un proceso de atención de enfermería PAE es parte crucial y guía 
importante en la atención que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona 
enferma y refuerza las habilidades y aspectos socio humanos. 
 La capacidad del personal de enfermería aumenta a través del conocimiento 
teórico, ya que es más probable que los métodos tengan éxito si están desarrollados 
sistemáticamente y sirven de referencia ante la duda. 
El proceso de enfermería es el cimiento, la capacidad constante esencial que ha 
caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión con los años. 
Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor claridad 
y comprensión. 
El personal de enfermería juega un papel importante en el restablecimiento del 
enfermo; hay que incorporar el conocimiento acumulado a través de métodos 
científicos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de 
enfermería y vincularse con la persona en el contexto de su mundo único para lograr 
su salud. 
El siguiente PAE se obtuvo del área de urgencias, es una persona de 46 años de 
edad, se implementaron cuidados de enfermería durante su estancia para el 
mejoramiento de salud. 
 
 
 
 
 
 
4 
 
III. OBJETIVO 
 
Aplicar y ejecutar de manera eficaz y oportuna los conocimientos teóricos, por medio 
del proceso cuidado enfermero a nuestra paciente, durante su estancia en el 
Hospital General de Zona # 1 del IMSS. 
 
3.1 OBJETIVOS ESPECíFICOS 
Valorar al paciente de acuerdo con sus datos clínicos mediante la valoración de 
Marjory Gordon. 
Realizar y ejecutar un Plan de Cuidado de acuerdo con las necesidades del 
paciente. 
Brindar los cuidados adecuados para que la paciente se incorpore a su entorno lo 
mas pronto posible, 
Realizar y proporcionar un plan de alta a nuestra paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
IV. METODOLOGÍA 
 
El presente caso clínico se realizó el día 30 de abril de 2012 en el área de urgencias, 
en donde se le realizo una valoración cefalocaudal y una valoración por patrones 
funcionales para la recopilación de datos que pudieran llegar a ser de utilidad para 
sus intervenciones. 
Se le acompaño hasta el área de cirugía en donde se le preparaba para entrar a 
quirófano en donde se conto con todo el material necesario para realizar las 
intervenciones que se requerían para la mejora de la paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
V. MARCO TEÓRICO 
5.1. CUIDADO COMO OBJETO DE ESTUDIO DE ENFERMERÍA 
 
Cuidar es una actividad humana que se define como una relación y un proceso cuyo 
objetivo va más allá de la enfermedad (1). En enfermería, el cuidado se considera 
como la esencia de la disciplina que implica no solamente al receptor, sino también 
a la enfermera como transmisora de él (2). Según Watson, el cuidado se manifiesta 
en la práctica interpersonal, que tiene como finalidad promover la salud y el 
crecimiento de la persona (3). Swanson, a través de la teoría de los cuidados, 
propone cinco procesos básicos secuenciales (conocimiento, estar con, hacer por, 
posibilitar y mantener las creencias), en los que se hace evidente el cuidado de 
enfermería, que se caracteriza por la actitud filosófica de la enfermera, la 
comprensión, los mensajes verbales y no verbales, las acciones terapéuticas y las 
consecuencias de los cuidados (4). Dichos conceptos permiten reflexionar acerca 
de la cosmovisión del cuidado enfermero, donde convergen las dimensiones 
históricas, antropológicas y filosóficas de la ciencia de enfermería (5). Actualmente, 
en la práctica de enfermería se observa que el cuidado es identificado en el hacer 
monótono, lineal y sin sentido, dentro de la racionalidad técnica y el enfoque 
biomédico (6), entendidocomo una ayuda o un complemento en las ciencias de la 
salud, situación que propicia la negación de la enfermería como ciencia y como arte. 
Estudios recientes acerca del significado de cuidado por parte del profesional de 
enfermería se refieren a la sinonimia de atención oportuna, rápida, continua y 
permanente, orientada a resolver problemas particulares que afectan la dimensión 
personal de los individuos que demandan un servicio institucionalizado (7). Por otra 
parte, el cuidado se ha definido como el conjunto de categorías que involucran la 
comunicación verbal y no verbal, la minimización del dolor físico, la empatía para 
atender el todo, y el envolvimiento, que se refiere a la aproximación entre el cuidador 
y el ser cuidado como finalidad terapéutica (8). Si se entiende que el significado que 
se tenga de un fenómeno condiciona la forma en que va a ser representada la 
realidad en los sujetos, y que, de acuerdo con Levinas, las palabras introducen la 
franqueza de la revelación en la cual el mundo se orienta y adquiere un significado 
7 
 
entre los individuos (9), entonces, la relación enfermera(o)-paciente, como seres 
dialógicos, implica un encuentro humanizador, que tiene como propósito despertar 
la conciencia del otro (10) a través de la reflexión de los cuidados, que incluye las 
creencias y los valores que impregnan la atmósfera en la que tienen lugar los 
hechos y las circunstancias del quehacer de enfermería (11). Por lo antes 
mencionado, es necesario comprender cómo representa la enfermera(o) su hacer 
profesional a través de formaciones subjetivas como: opiniones, actitudes, 
creencias, informaciones y conocimientos (2); tal comprensión servirá para mejorar 
el cuidado de su práctica, que actualmente adolece de significado y, por tanto, de 
un reconocimiento propio. La teoría de las representaciones sociales de Serge 
Moscovici permite comprender de manera flexible la posición intermedia entre el 
concepto que se obtiene del sentido real, y la imagen que el personal de enfermería 
reelabora del cuidado. Cuidar es una actividad humana que se define como una 
relación y un proceso cuyo objetivo va más allá de la enfermedad. En enfermería, 
el cuidado se considera como la esencia de la disciplina que implica no solamente 
al receptor, sino también a la enfermera como transmisora de él. Las 
representaciones se estructuran alrededor de tres componentes fundamentales: la 
actitud hacia el objeto, la información sobre ese objeto, y un campo de 
representación donde se organizan jerárquicamente una serie de contenidos (12). 
Si se considera que la enfermería tiene la responsabilidad de articular y difundir 
definiciones claras de las funciones que desempeña en su práctica (13), y que el 
cuidado es la parte ontológica y epistémica que guía los aspectos axiológicos de su 
hacer profesional, se hace necesario comprender el significado de cuidado a través 
de la investigación cualitativa, el cual produce evidencias relevantes para la práctica 
profesional (14). Por esta razón, se decidió abordar el presente estudio mediante 
una metodología cualitativa, con el propósito de comprender cómo el profesional de 
enfermería construye el significado de cuidado en su práctica. 
La enfermería surge desde las necesidades sociales. Encuentra razón de ser dentro 
de la sociedad y es por esta que se responsabiliza de sus necesidades teniendo en 
cuenta el desempeño en función de conocimiento, procesos, habilidades y valores 
para un bien. 
8 
 
Perspectiva disciplinaria: la profesión es una necesidad para la persona, familia, 
comunidad, para su cuidado de salud holístico. 
 
El cuidado como objeto de estudio de enfermería: 
 Persona: todo ser humano, individuo o ente moral con capacidad legal en 
una sociedad. (15) 
 Características de los cuidados: 
- Cuidados personales 
- Actividades innatas 
- Actividades aprendidas. 
1. Características del cuidado: 
Cuidado es asistir a un individuo a interpretar su realidad. Cuidar es la esencia de 
enfermería en su participación con el paciente. (15) 
Condiciones para el cuidado: 
Conciencia y conocimiento de su necesidad, de esta ultima actuar, tener resultados 
gratis y percatarse de quien se cuida. (15) 
Cuidados vitales de la persona 
Comer, beber, respirar, eliminar, descansar, movilización, protección. La 
orientación del cuidado enfermero le concierne a la persona y entorno a la salud, y 
la atención de esta es de enfermería. (15) 
Integración del cuidado de la salud: 
- Antecedentes. 
- Salud-enfermedad 
- Cuidado 
- Persona 
Indicadores de la calidad de atención: 
9 
 
Pretender: medir satisfacción del paciente, resultados y establecer indicadores de 
calidad. (15) 
 
2. Finalidad del cuidado enfermero. 
Mejorar / mantener salud: 
Potenciar y mantener salud con acciones con función y bienestar personal. 
Recuperar salud: 
Pedida de salud atrae condiciones de cuidado cotidiano y altera satisfacciones de 
la salud por situaciones de cambios a funciones y estructuras. 
Requiere modos y formas distintas a cubrir necesidades de cuidado, por ello 
actualizar conocimientos. Los cuidados son determinantes, estos difieren de la 
recuperación. (15) 
 
Evitar complicaciones: 
Valorar necesidades de cuidado en áreas y satisfacerlas. 
Adaptación de la enfermedad, el objetivo es que la persona incorpore al cuidado y 
conviva con la enfermedad con satisfacción. 
Cuidados de la salud como responsabilidad de grupo, como persona, cercanos y 
enfermero. 
La relación de ayuda en los cuidados tiene la finalidad de crecimiento de la 
persona que la recibe, descubrimiento y utilización de sus recursos en su 
beneficio. (15) 
Características del cuidado, cuidar es más que observar y mirar, va mas allá de 
una acción, es una forma de ser, requiere alerta en la situación. 
3. Orientación de cuidado enfermero: 
10 
 
- Cuidados hacia el entorno se pretende tener condiciones naturales 
gratas e la enfermería para la persona, como es: aire puro, agua pura, 
desagüe, limpieza y luz. 
- Cuidados hacia la enfermería, contemplar necesidades de manera 
integral y respetando integridad. 
4. Valores éticos en el cuidado enfermero: 
Tener conocimiento científico y habilidades tecnológicas, valores profesionales 
que orienten lo que debe hacerse y cómo hacerlo. 
Valores éticos del cuidado de enfermería: 
Por aspectos éticos personales, se rigen normas que crean hábitos que asumen 
decisiones, esto determina aspectos aceptables en alguna situación. 
La naturaleza de los cuidados enfermeros: 
Su práctica es diversa y se determina por su finalidad. 
 TIPOLOGÍAS (COLLIERE) 
1. ESTIMULACIÓN: Desarrollo psicométrico para la realizar cuidados. 
2. CONFIRMACIÓN: Favorecer confianza en si mismo de manera positiva. 
3. CONSERVACION Y CONTINUIDAD DE LA VIDA: Mantener capacidad 
para satisfacer cuidados cotidianos. 
4. AUTOIMAGEN: Que se consiga una imagen positiva y satisfactoria. 
5. COMPRENSIÓN: Realizar cuidados que la persona no pueda realizar. 
6. SOSIEGO: Recoger cuidados a estados de bienestar. (15) 
 
5.2. PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
 Sistemático. Como el método de solución de problemas, consta de cinco fases 
que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación en los 
que se llevan a cabo una serie de acciones deliberadas para obtener los 
resultados esperados.(16) 
http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/glossary/showentry.php?eid=9376&displayformat=dictionary
11 
 
 Dinámico. A medida que adquiera más experiencia, podrá moverse hacia atrás 
y hacia delante entre las distintas fases del proceso, combinando en ocasiones 
distintas actividades para conseguir el mismo resultado final. Por ejemplo, las 
enfermeras principiantes con frecuencia necesitan valorar metódicamente a un 
usuario antes de llegar a formular un diagnóstico, mientras que las enfermeras 
expertas con frecuencia sospechande inmediato la presencia de un 
determinado diagnóstico y luego valoran más estrechamente a la persona para 
determinar si es correcto o no. (16) 
 Humanístico. Porque los cuidados se planifican y se ejecutan teniendo en 
cuenta las necesidades, intereses, valores y deseos específicos de la persona, 
familia o comunidad. Como enfermeras debemos considerar la mente, el cuerpo 
y el espíritu, ver el ser humano de una manera holística. Nos esforzaremos por 
comprender los problemas de salud de cada individuo y el correspondiente 
impacto del mismo en la percepción de bienestar de la persona y en su 
capacidad para las actividades de la vida diaria. Centrado en los objetivos 
(resultados). Las fases del proceso enfermero están diseñados para centrar la 
atención en si la persona que demanda los cuidados de salud obtiene los 
mejores resultados de la manera más eficiente. Los requerimientos más 
específicos de documentación proporcionan los datos clave que pueden 
estudiarse para optimizar los resultados en otras personas en situación 
similar.(16) 
El proceso enfermero proporciona la base para los exámenes para la provisión de 
plazas en el sistema público de salud, por lo que necesita estar familiarizada con él 
para poder responder a las preguntas. Cada vez dependemos más de los planes de 
cuidados estandarizados y computarizados; para poder usar esta información de 
manera segura, debe dominar los principios que rigen el proceso enfermero. Sólo 
cuando sea una enfermera que se rige por la reflexión, en vez de una enfermera 
centrada en las tareas, estará en el mundo actual. Sólo entonces será capaz de 
pensar críticamente sobre cómo lograr los objetivos finales enfermeros para: (16) 
12 
 
 Prevenir la enfermedad y promover, mantener o restaurar la salud (en las 
enfermedades terminales para controlar la sintomatología y fomentar el 
confort y el bienestar hasta la muerte).(16) 
 Potenciar la sensación de bienestar y la capacidad para actuar según los 
roles deseados.(16) 
 Proporcionar cuidados eficaces y eficientes de acuerdo con los deseos y 
necesidades del individuo.(16) 
 Hallar formas de aumentar la satisfacción del usuario al administrarle 
cuidados de salud.(16) 
 
5.3. ETAPAS DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
 
Las etapas del Proceso Atención de Enfermería son las siguientes: 
1. Valoración. Recoger y examinar la información sobre el estado de salud, 
buscando evidencias de funcionamiento anormal de riesgo que pueden 
generar problemas de salud (por ej. Tabaquismo). También puede buscar 
evidencias de los recursos con que cuenta el cliente. (16) 
2. Diagnóstico (identificación de los problemas). Analizar los datos e identificar 
los problemas reales y potenciales, que constituyen la base del plan de 
cuidados. También hay que identificar los recursos, que son esenciales para 
desarrollar un plan de cuidados eficiente. (16) 
3. Planificación. Aquí hay que realizar cuatro cosas clave, que son: 
Determinar las prioridades inmediatas. ¿Qué problemas requieren una atención 
inmediata? ¿Cuáles pueden esperar? ¿En cuáles debe centrarse la enfermera? 
¿Cuáles puede delegar o referir a otros? ¿Cuáles requieren un enfoque 
multidisciplinar? (16) 
Fijar los objetivos (resultados) esperados. Exactamente, ¿Cómo se beneficiará la 
persona de los cuidados enfermeros? ¿Qué podrá hacer el usuario y cuándo? (16) 
Determinar las intervenciones. ¿Qué intervenciones, acciones enfermeras, 
prescribirá para prevenir o tratar los problemas y lograr los objetivos? (16) 
13 
 
Anotar o individualizar el plan de cuidados. ¿Escribirá su propio plan o adaptará un 
plan estándar o computarizado para responder a la situación específica del usuario? 
(16) 
4. Ejecución. Puesta en práctica del plan –pero no solo actuar-. Piense y 
reflexione sobre lo que está haciendo. (16) 
5. Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han 
conseguido los objetivos establecidos. Continúe con su planeación o 
modifíquela si es necesario. (16). 
5.3.1. VALORACIÓN 
 
Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso 
organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de 
salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como 
fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé 
atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los 
textos de referencia. (17) 
Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los utilicen 
otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican 
consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde 
un punto de vista holístico es necesario que la enfermera conozca los patrones de 
interacción de las cinco áreas para identificar las capacidades y limitaciones de la 
persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los 
procesos vitales puede acarrear la frustración y el fracaso de todos los implicados. 
Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar 
una adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son: 
- Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del 
profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la 
enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso. 
14 
 
- Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, 
que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia 
y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de 
problemas, análisis y toma de decisiones. 
- Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y 
procedimientos que hacen posible la toma de datos. 
- Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del 
aprendizaje. 
- Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que 
identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse. 
- Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un 
hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio 
o interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias 
extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado 
cuidados de Enfermería inadecuados. 
Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la 
enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo 
la máxima información en el tiempo disponible de la consu1ta de Enfermería. La 
sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios: 
- Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de 
valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el 
aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la 
espalda, de forma sistemática. 
- Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y 
las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma 
independiente, comenzando por las zonas más afectadas. Criterios de valoración 
por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los 
hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, 
alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud. 
15 
 
Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar: 
- Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente. 
- Factores Contribuyentes en los problemas de salud. 
En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta: 
- Confirmar los problemas de salud que hemos detectado. 
- Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.- Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido. 
- Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente. 
En la recogida de datos necesitamos: 
- Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc....) y básicos (capacidad de la 
enfermera de tomar decisiones). 
- Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas). 
- Convicciones (ideas, creencias, etc....) 
- Capacidad creadora. 
- Sentido común. 
- Flexibilidad. 
Tipos de datos a recoger: 
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su 
estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. 
Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las 
actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades. 
Los tipos de datos: 
16 
 
- Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona 
dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. 
(Sentimientos). 
- Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la 
tensión arterial). 
- Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido 
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o 
patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). 
Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas). 
- Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual. 
Métodos para obtener datos: 
 
Entrevista Clínica: 
Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el 
mayor número de datos. 
Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista 
formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la 
enfermera realiza la historia del paciente. 
El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente 
durante el curso de los cuidados(17). 
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son: 
Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la 
planificación de los cuidados. 
Facilitar la relación enfermera/paciente. 
Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y 
en el planteamiento de sus objetivos Y también. 
17 
 
Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico 
a lo largo de la valoración. 
La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre 
 
Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación 
de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal 
positiva. 
Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de 
la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja 
principal del paciente y se amplia a otras áreas como historial médico, información 
sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos 
estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la 
información pertinente sobre el paciente. 
Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es 
importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para 
establecer las primeras pautas de planificación. 
La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos: 
 
 Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se 
comunican; 
 Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica. 
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no 
solamente los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro 
sanitario. Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los 
casos. Tres tipos de interferencias: 
 
18 
 
Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido 
o comprendido por el entrevistador. 
Interferencia emocional: Es frecuente, consiste en una reacción emocional 
adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como 
ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o 
malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismos, 
excesiva proyección sobre los pacientes e incluso de responsabilización de las 
obligaciones, Borrell (1986), 
Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el 
profesional una menor conexión emocional a una menor implicación, y a prestar 
menor información al paciente. 
Las técnicas verbales son: 
 El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos. 
 La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se 
ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la 
información. 
Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista. 
Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se 
desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir 
un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más 
usuales son: 
 Expresiones faciales, 
La forma de estar y la posición corporal, 
Los gestos, 
El contacto físico, 
La forma de hablar. 
19 
 
Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) 
concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez, 
concreción, y respeto. 
Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) 
correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell 
(1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de 
transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de dos momentos, uno en el 
que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del cliente, Y otro 
en el que le da a entender que la comprende. 
Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa 
solo a nivel no verbal 
Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su 
problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus 
valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica 
el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona. 
Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos 
Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989). 
Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del entrevistador: La 
autenticidad, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice está acorde 
con sus sentimientos». 
 
La observación: 
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase 
de recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación 
enfermera-paciente. 
Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la 
utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como 
de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de 
20 
 
estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y 
disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser 
posteriormente confirmados o descartados. 
 
La exploración física: 
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al 
paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. 
Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la 
persona al proceso de La enfermedad, obtener una base de datos para poder 
establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los 
datos subjetivos obtenidos durantela entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas 
específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación. 
- Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar 
estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas 
o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, 
color, textura, aspecto, movimiento y simetría). 
- Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas 
características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, 
textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta 
técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos 
corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración 
- Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie 
corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos 
diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: 
aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos 
sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el 
estómago lleno de aire o un carrillo de la cara. 
21 
 
- Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del 
cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de 
pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando 
solo la oreja sobre la zona a explorar. 
Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las diferentes 
formas de abordar un examen físico: Desde la cabeza a los pies, por 
sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud: 
- Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de 
forma sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los 
pies. 
- Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas 
precisan más atención. 
- Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos 
en áreas funcionales concretas. 
La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los 
métodos que utilicemos. 
5.3.2. DIAGNÓSTICO 
Según se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del proceso de valoración 
o la segunda fase. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente 
que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o 
disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en 
condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior 
tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente(17). 
Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento 
actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad 
en el futuro. 
Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico. 
22 
 
Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, 
interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la 
enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un 
campo u otro de actuación: 
- La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos 
problemas que son responsabilidad directa del médico que es quien designa las 
intervenciones que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la 
enfermera es administrar el tratamiento médico prescrito. 
- La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o 
situaciones cuya prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros 
profesionales de la Salud. Estos problemas se describirán como problemas 
colaborativo o interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que las 
enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros 
profesionales para un tratamiento conjunto definitivo 
- Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es 
reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la 
supervisión o dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería. 
(D.E.) 
Los pasos de esta fase son: 
Identificación de problemas: 
Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un 
planteamiento de alterativas como hipótesis 
Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas. 
Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas 
interdependientes. 
 
Hay que considerar la importancia de los beneficios específicos de una taxonomía 
diagnóstica en los distintos ámbitos del quehacer profesional. La Asociación 
23 
 
Española de Enfermería Docente (AEED) en 1993, elaboró un documento en el que 
especificaba estos beneficios: 
Investigación: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los 
profesionales de enfermería estamos capacitados para tratar, es necesario que los 
mismos estén bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados de las 
investigaciones puedan ser comprendidos y aplicados por otros enfermeros. Es 
evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje común 
previo que aúne los criterios y facilite la comunicación e intercambio de datos. En 
este momento los Diagnósticos enfermeros pueden contribuir a la consolidación de 
la disciplina en Enfermería mediante líneas de investigación dirigidas a: 
- Determinar la compatibilidad de una taxonomía con cada uno de los modelos 
conceptuales. 
- Validar en distintos ámbitos culturales las características definitorias y los factores 
relacionados de los Diagnósticos de Enfermería aceptados. 
- Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo 
Diagnóstico. 
- Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos que presenta una población 
determinada. 
- Identificar nuevas áreas de competencia en Enfermería, o completar las ya 
identificadas, mediante el desarrollo y validación de nuevos Diagnósticos. 
Docencia: la inclusión de los Diagnósticos de Enfermería en el curriculum básico 
debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de forma progresiva 
a lo largo de todo el curriculum. Permite: 
* Organizar de manera lógica, coherente Y ordenada los conocimientos de 
Enfermería que deberían poseer los alumnos 
* Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los enfermeros 
docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisión de 
ideas y conceptos relacionados con los cuidados. 
24 
 
Asistencial: El uso de los Diagnósticos en la práctica asistencial favorece la 
organización y profesionalización de las actividades de enfermería, al permitir: 
- Identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de Salud. 
- Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a través 
de una valoración propia. 
- Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de Enfermería 
específicas orientadas a la resolución o control de los problemas identificados. 
- Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del ejercicio profesional. 
- Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario crea la 
necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas. 
- Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de Salud de las hechas por 
otros profesionales. 
- Unificar los criterios de actuación ante los problemas o situaciones que están 
dentro de nuestra área de competencia. 
- Mejorar y facilitar la comunicación inter e intradisciplinar. 
Gestión: Algunas de las ventajas que comportan la utilización de los Diagnósticos 
de Enfermería en este ámbito son: 
* Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por tanto, las cargas de 
trabajode cada unidad o centro, al facilitar la organización y sistematización de las 
actividades de cuidados. 
* Permitir, como consecuencia, una mejor distribución de los recursos humanos y 
materiales. 
* Favorece la definición de los puestos de trabajo, ya que ésta podría incluir la 
habilidad para identificar y tratar los Diagnósticos de Enfermería que se dan con 
mayor frecuencia. 
25 
 
* Posibilitar la determinación de los costes reales de los servicios de Enfermería, y 
consecuentemente, los costes reales de los cuidados brindados al usuario. 
* Facilitar el establecimiento de criterios de evaluación de la calidad de los servicios 
de Enfermería brindados en un centro o institución. 
* Identificar las necesidades de formación para grupos profesionales específicos. 
Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la NANDA para la 
formulación y descripción diagnóstica, en 1990 novena conferencia se aceptaron 90 
categorías diagnósticas. Cada categoría diagnóstica tiene 4 componentes: 
1.- Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema (real o 
potencial). Es una frase o término que representa un patrón. 
2.- Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la diferencia 
de todas las demás. 
3.- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición 
específica, ésta es la que nos da el significado propiamente del diagnóstico, el titulo 
es solo sugerente. 
4.- Las características que definen el diagnóstico real son los signos y síntomas 
principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas, 
que se han calificado como secundarios están presentes en el 50-79% de los casos, 
pero no se consideran evidencias necesarias del problema. 
5.- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno 
a los factores fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la 
maduración, que pueden influir en el estado de salud o contribuir al desarrollo del 
problema. Los diagnósticos de enfermería de alto riesgo incluyen en su enunciado 
los factores de riesgo, por ejemplo es: 
F. Fisiopatológicos (biológico y psicológicos): shock, anorexia nerviosa 
F. de Tratamiento (terapias, pruebas diagnósticas, medicación, diálisis, etc.) 
26 
 
- De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crónicos, residuos 
tóxicos, etc. 
- Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio, etc. 
F. de Maduración: paternidad/maternidad, adolescencia, etc. 
 
 
Tipos de diagnósticos: 
Antes de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que tipos de 
diagnósticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de alto riesgo 
(designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o posibles. 
Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante 
características definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: 
enunciado, definición características que lo definen y factores relacionados. El 
enunciado debe ser descriptivo de la definición del Diagnóstico y las características 
que lo definen (Gordon 1990). El término "real" no forma parte del enunciado en un 
Diagnostico de Enfermería real. Consta de tres partes, formato PES: problema (P) 
+ etiología, factores causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). Estos 
últimos son los que validan el Diagnóstico. 
Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más 
vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para 
respaldar un Diagnóstico potencial se emplean los factores de riesgo. 1. a 
descripción concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido por el 
término "alto riesgo”. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + 
etiología/factores contribuyentes (E). 
Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se 
necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos 
componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E). 
27 
 
De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en 
transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben 
estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o 
función actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo sólo la 
denominación. No contienen factores relacionados. Lo inherente a estos 
Diagnósticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un nivel 
funcional más elevado si se desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta 
capacidad basándose en i los deseos expresos de la persona o del grupo por la 
Educación para la Salud. 
 
5.3.3. PLANEACIÓN 
 
Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones 
potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se 
procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta 
fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que 
conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase 
de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e 
Iyer (1989). (17) 
Etapas en el Plan de Cuidados 
Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o 
necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces 
pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, 
de la familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos, 
materiales y humanos... Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los 
problemas detectados. 
Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, 
determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por 
parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales. 
28 
 
Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de Enfermería, 
de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente 
formular objetivos permite evaluar la evolución del usuario así como los cuidados 
proporcionados. 
Deben formularse en términos de conductas observables o cambios mensurables, 
realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares 
hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus 
motivaciones, sus conocimientos y capacidades… así como los recursos de la 
comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo. 
Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con 
la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se 
sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad. 
Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es, determinar los objetivos 
de enfermería (criterios de proceso). Determinación de actividades, las acciones 
especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la 
enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se 
consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo 
el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades 
propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qué hay 
que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo 
y quién ha de hacerlo. 
Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o 
eliminar los factores concurrentes o el Diagnóstico, promover un mayor nivel de 
bienestar, monitorizar la situación. 
Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones tratan de 
reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del problema, 
monitorizar su inicio. 
Paraun Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar 
datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico. Para los problemas 
29 
 
interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situación, controlar los 
cambios de situación con intervenciones prescritas por la enfermera o el médico y 
evaluar la respuesta. 
 
5.3.4. EJECUCIÓN 
 
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa 
cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La ejecución, 
implica las siguientes actividades enfermeras(17): 
Continuar con la recogida y valoración de datos. 
Realizar las actividades de enfermería. 
Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, 
como son las dirigidas hacia los problemas 
Dar los informes verbales de enfermería, 
Mantener el plan de cuidados actualizado. 
El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al 
paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se 
realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de 
problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las 
necesidades asistenciales de cada persona tratada. 
De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad 
de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un lado debemos 
profundizar en la valoración de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado 
la propia ejecución de la intervención es fuente de nuevos datos que deberán ser 
revisados y tenidos en cuenta como confirmación diagnóstica o como nuevos 
problemas. 
30 
 
5.3.5. EVALUACIÓN 
La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el 
estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio 
sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o 
varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este 
sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen 
(1982). (17) El proceso de evaluación consta de dos partes 
Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos 
evaluar. 
Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del 
paciente hacia la consecución de los resultados esperados. 
La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos 
del estado de salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que se evalúan los 
resultados esperados (criterios de resultado), son según Iyer las siguientes áreas: 
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo: 
* Observación directa, examen físico. 
* Examen de la historia clínica 
 
2.- Señales y Síntomas específicos 
* Observación directa 
* Entrevista con el paciente. 
* Examen de la historia 
 
3.- Conocimientos: 
* Entrevista con el paciente 
* Cuestionarios (test) 
31 
 
 
4.- Capacidad psicomotora (habilidades) 
* Observación directa durante la realización de la actividad 
 
5.- Estado emocional: 
* Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones. 
* Información dada por el resto del personal 
 
6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud): 
* Entrevista con el paciente. 
* información dada por el resto del personal 
 
Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermero deben ser 
interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para 
plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles conclusiones 
(resultados esperados), a las que podremos llegar: 
- El paciente ha alcanzado el resultado esperado. 
- E1 paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir 
a plantearse otras actividades. 
- El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a 
conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los 
resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo. 
De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se compone de: 
- Medir los cambios del paciente/cliente. 
32 
 
- En relación a los objetivos marcados. 
- Como resultado de la intervención enfermera 
- Con el fin de establecer correcciones. 
 
 
La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención enfermera 
y sobre el producto final. 
A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos como 
«igual», «poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sintió el 
paciente. La documentación necesaria se encontrará en la historia clínica 
Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, así 
podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir 
modificaciones para que la atención resulte más efectiva. (17) 
 
5.4. MARJORY GORDON 
 
Marjory Gordon fue una teórica y profesora estadounidense, que creó una teoría de 
valoración de enfermería conocida como patrones funcionales de salud de Gordon. 
Fue líder internacional en esta área de conocimiento en enfermería. (18) 
 
Fue la primera presidenta de la NANDA. Ha sido miembro de la Academia 
Americana de Enfermería desde 1977 y fue nombrada como una «Leyenda 
Viviente» por la misma organización en 2009. (18) 
 
La doctora Gordon fue profesora emérita de enfermería en el Boston College, en 
Chestnut Hill, Massachusetts. Fue exalumna de la Escuela de Enfermería del 
33 
 
Hospital Monte Sinaí. Obtuvo su licenciatura y máster en el Hunter College de la 
Universidad de la Ciudad de Nueva York, y su doctorado en el Boston College. 
 
Es autora de cuatro libros, incluyendo Manual de diagnósticos enfermeros 
actualmente en su edición número doce. Sus libros aparecen en diez idiomas, en 
cuarenta y ocho países y seis continentes. (18) 
 
Ha contribuido significativamente al desarrollo de un lenguaje enfermero 
estandarizado. Su obra en este campo tiene implicaciones en la investigación, 
educación, evaluación y competencia, y el establecimiento de un núcleo de 
conocimiento enfermero basado en las evidencias. Este lenguaje también formará 
la base del componente enfermero en el registro médico electrónico. (18) 
 
Falleció el 29 de abril de 2015 en la ciudad de Boston, Massachusetts. (18) 
5.4.1. PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON. 
 
Los patrones de la salud del cliente, ya sea un individuo, una familia o una 
comunidad. Surge de la evolución entre el cliente y el entorno. Cada patrón es una 
expresión de integración psicosocial. Ningún patrón puede comprenderse sin el 
conocimiento de los restantes. Los patrones funcionales están influidos por factores 
bilógicos, del desarrollo, culturales, sociales y espirituales. Los patrones de salud 
disfuncionales (descritos por los diagnósticos enfermeros) pueden aparecer con la 
enfermedad, aunque también pueden conducir a ella. 
El juicio sobre si un patrón es funcional o disfuncional se hace comparando los datos 
de la valoración con algunos de los siguientes datos de referencia del individuo, las 
normas establecidas por su grupo de edad, o las normas culturales, sociales u otras. 
Cada patrón particular debe evaluarse en el contexto de los demás patrones y su 
34 
 
contribución al optimo funcionamiento del cliente. A continuación, se dan las 
definiciones de los patrones. 
 
1. PATRON DE PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD 
Describe la percepción del cliente de su patrón de salud y bienestar y como la 
maneja. Incluye la percepción del individuo de su estado de salud y de su relevancia 
para las actividades actuales y sus planes a futuro. También incluye el manejo de 
los riesgos para la salud y las conductas generales de cuidado de la misma, tales 
como medias de seguridad y la realización de actividades de promoción de la saludfísica y mental, prescripciones medicas o enfermeras y revisiones periódicas. 
 
2. PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO 
Describe el consumo de alimentos y líquidos del cliente en relación con sus 
necesidades metabólicas y los indicadores del aporte local de nutrientes. Incluye los 
patrones individuales de consumo de alimentos y líquidos: horario de las comidas, 
tipo y cantidad de alimentos y líquidos consumidos, preferencias alimentarias y el 
uso de suplementos nutricionales o vitamínicos. Describe la lactancia materna y el 
patrón de alimentación del lactante. Incluye informes sobre cualquier lesión cutánea, 
capacidad de cicatrización y medición de la temperatura, el peso y la talla corporal. 
También se incluye el aspecto general de bienestar y el estado de piel, el cabello, 
las uñas, las membranas mucosas y los dientes. 
3. PATRON DE ELIMINACIÓN 
Describe los patrones de la función excretora (intestino, vejiga y piel). Contiene la 
percepción del cliente de la regularidad de esta, el uso habitual de laxantes para la 
eliminación intestinal y cualquier cambio o trastorno en el patrón temporal, modo de 
excreción, cantidad o calidad de la eliminación. También incluye cualquier 
dispositivo usado para controlar las excreciones. 
4. PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO 
35 
 
Describe el patrón de actividad, ejercicio, ocio y recreación. Incluye las actividades 
de la vida diaria que requiere gasto energético, tales como la de realizarse la 
higiene, cocinar, comprar, comer, trabajar y hacer las tareas de la casa. También 
contiene el tipo, cantidad y calidad del ejercicio, incluyendo los deportes, que 
describen el patrón típico del individuo. Los patrones de tiempo libre se refieren a la 
descripción de las actividades que el cliente lleva a cabo individualmente o en grupo 
con propósitos recreativos. Se destacan las actividades de mayor importancia o 
significación, así como cualquier limitación. También se incluyen los factores que 
interfieren con las actividades deseadas o esperadas por el individuo (tales como 
déficit y compensaciones neuromusculares, disnea, angina o calambres musculares 
con el ejercicio, y la clasificación cardiaca/pulmonar, si es adecuado) 
5. PATRON DE REPOSO-SUEÑO 
Describe el patrón de sueño, reposos y relajación. Comprende periodos de sueño y 
descanso/relajación durante las 24 horas de día. Incluye la percepción de la 
cantidad y la calidad del sueño y del reposo, del nivel de energía tras el sueño, y de 
cualquier trastorno de éste. También se recogen las ayudas para dormir tales como 
medicamentos o hábitos inductores del sueño que use la persona. 
6. PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL 
Describe el patrón sensitivo-perceptual y cognitivo. Incluye la adecuación de los 
modos sensoriales, como la visión, la audición, el gusto, el tacto y el olfato, y los 
sistemas de compensación o prótesis usados habitualmente. Cuando es apropiado, 
se recogen las percepciones del dolor y como se maneja éste. También se incluyen 
las habilidades funcionales cognitivas como el lenguaje, la memoria el juicio y la 
roma de decisiones. 
7. PATRON DE AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO 
Describe el patrón de autoconcepto y la percepción del estado de ánimo. Incluye las 
actitudes del individuo hacia sí mismo, la percepción de sus habilidades (cognitivas, 
afectivas o físicas), imagen corporal, identidad, sentido general de su valía y patrón 
36 
 
emocional en general. También se recogen en este patrón la postura y el 
movimiento corporal, el contacto ocular, la voz y el patrón del habla. 
8. PATRON DE ROL-RELACIONES 
Describe el patrón de compromisos del rol y relaciones. Incluye la percepción del 
individuo de los principales roles y responsabilidades en su situación vital actual. 
También comprende la satisfacción o problemas con la familia, el trabajo, las 
relaciones sociales y las responsabilidades con estos roles. 
9. PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION 
Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón 
reproductivo. Incluye la precepción de satisfacción del individuo o los informes de 
trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer 
(premenopausia o posmenopausia) y cualquier problema que se perciba. 
10. PATRON DE AFRNTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRES 
Describe el patrón afrontamiento general y la afectividad de este en términos de 
tolerancia al estrés. Incluye la reserva del individuo o capacidad de resistir los 
ataques de la auto integridad, modos de manejar el estrés, familia u otros sistemas 
de soporte, y la habilidad percibida para manejar situaciones estresantes. 
 
11. PATRON DE VALORES-CREENCIAS 
Describe el patrón de valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales) que 
guía las elecciones o decisiones. Incluye lo que percibe como importante en la vida, 
la calidad de vida, y la percepción de cualquier conflicto en los valores, creencias o 
expectativas relacionadas con la salud. 
 
37 
 
 
LJ Por lo tanto, de Ip. valoroci6n de los po.t:rones obtenclI'nOs datos relevantes de la persona (FtSICOS. psfOUICOS, Scx::.IALES, DEL ENTORNO) 
Lo volo . oc.6n se realIza n> eoio,n'tc: lo. r ecogida de DATOS $UB.IETIVOS. 
OBJETIVOS, la REVISiÓN de lo HISTORI A CLIN ICA u otros inf"o..-.",e.s. - • LJ EVfTAR:: connoWcione.s morales (bueno nu11o)~ hacer supoSIc iones, interprewr subjetivatnente: 
3 
QUE. VALOR;'\. 
-E l irnln<.lCIÓn .0 Describe L::>s fu .... cio ... es. e...cre'to.-as intestinal, ..,. ,O'\Qria 'i de la p'""L 
-O= .... be (os pot..-u"'es de 
sue",o. d c.sc.a.nso II rclD.lo<." lo 
lorgo d el dfo,.'llos osos ~ 
costl'O'"o\b~ I n d.v,duales 
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Adapt.~,clón­
Toleranc.a 
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de.sc.ribe -... l PQ.t:r6" 
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rcloc<oO'\odo co'" el ... is ...... o.. 
Dc"§Cf'"ibe e l pau-6 " 
e?::'tr;;~~-:'e,",C:ld~r~~~ de 
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Hab.t.os hj.o,CO"l 
VRC~tno.s 
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E" tano .... -eI OV<USG,,-,lo.r 
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Toleran .. a o. ",t..yio::f,Qd 
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38 
 
5.5. COLECISTITIS 
 
La Colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por 
cálculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones 
ninguna de estas condiciones está presente y la Colelitiasis es la presencia de litos 
(cálculos) en la vesícula biliar La colecistitis es una de las principales causas de 
consulta en el servicio urgencias y en la consulta externa de cirugía general. La 
colecistectomía electiva es la intervención quirúrgica más frecuente en los centros 
hospitalarios del país. Se presenta en el 5 - 20% de los pacientes con colelitiasis. 
La colecistitis aguda se presenta con más frecuencia en mayores de 40 años, tanto 
en hombres como en mujeres, siendo más frecuente en el sexo femenino en 
relación 2:1 En el año 2007 se otorgaron 218,490 consultas por colecistitis, 
ocupando el primer lugar como causa de consulta en cirugía general, siendo la 
colecistectomía la intervención quirúrgica que se realiza con más frecuencia en este 
mismo servicio; después de la cesárea la colecistectomía es la segunda 
intervención quirúrgica que con mayor frecuencia se realiza en el IMSS, con un total 
de 69,675 colecistectomías de las cuales 47,147 se realizaron con técnica abierta y 
22,528 por laparoscopia, la colecistitis y colelitiasis ocuparon el séptimo lugar entre 
las veinte principales causas de egreso en el IMSS durante el año 2007 y ocuparon 
el decimoséptimo lugar entre las veinte principales causas de consulta por 
especialidad en el mismo año (Motivos de egresos. SUI-13, IMSS 2007). (20) 
5.5.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR. 
 
La vesicular biliar funciona como el reservorio de bilis localizada en la cara inferior 
del hígado en la confluencia de los dos lóbulos hepáticos o línea de Cantlie entre 
los segmentos IVb y V. En 50% de los casos se encuentra a nivel del noveno 
cartílago costal. Es un saco en forma de pera, y en un adulto mide cerca de 10 cm 
de longitud, 3 a 4 cm de ancho con una pared de 1 a 2 mm. Su capacidad es de 40 
a 70 ml, pero puede llegar a ser de 100 ml. Se separa del parénquima hepático por 
una capa fina de tejido conjuntivo derivado de la cápsula de Glisson o puede estar 
adherida al parénquima. Por lo general, se encuentra en la fosa vesicular; sin 
39 
 
embargo, es factible que su ubicación sea intrahepática, extraperitoneal, en el 
omento menor, en el ligamento falciforme, inferior al diafragma derecho y en 
contadas ocasiones en el hiato de Winslow.(21) 
La vesícula biliar se encuentra rodeada de peritoneo visceral y está en contacto con 
el píloro, duodeno, cabeza de páncreas y flexura hepática del colon; varía en 
tamaño, se divide en fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello con o sin bolsa de 
Hartmann; se cree que es consecuencia de una inflamación crónica más que a una 
estructura anatómica en 2 a 6% de los casos. El fondo representa el extremo ciego 
y redondeado que normalmente se extiende más allá del borde hepático, puede 
estar muy acodado y tener el aspecto de un gorro frigio; es la parte del órgano que 
contiene mayor cantidad de musculo liso, a diferencia del cuerpo que es la zona 
principal de almacenamiento y contiene en su mayor parte tejido elástico. El cuerpo 
de la vesícula se reduce de diámetro hasta formar el cuello, que tiene forma de 
embudo y se continua con el cístico. El cuello por lo general hace una curva suave, 
cuya convexidad puede distenderse para formar una dilatación que se conoce como 
infundíbulo o Hartmann. (22) 
La pared de la vesícula está constituida por músculos lisos, elástico y tejido fibroso 
y su luz esta revestida por epitelio columnar alto que contiene colesterol y lóbulos 
de grasa. El moco secretado hacia la vesícula biliar se origina en las glándulas 
tubulares alveolares que contienen las células globulares de la mucosa, los cuales 
revisten el infundíbulo y el cuello. (22) 
 
CIRCULACIÓN E INERVACIÓN 
 
Es irrigada por la arteria cística, una rama de la arteria hepática derecha que se 
bifurca por detrás del conducto cístico. Tiene un diámetro de 2 mm y sigue su 
trayecto de longitud variable por arriba del cístico, hasta que desciende a la 
superficie peritoneal de la vesícula y se ramifica. (22) 
40 
 
La circulación venosa ocurre a través de pequeñas venas con desembocadura 
directa en el hígado desde la vesícula y una vena cística grande, que regresa la 
sangre hacia la vena porta derecha. La linfa fluye directamente desde la vesícula 
hasta el hígado y drena en varios ganglios que se encuentran sobre la superficie de 
la vena porta. Los nervios tienen su origen en le plexo celiaco y están localizados a 
lo largo de la arteria hepática. Los nervios motores están constituidos por fibras 
vágales mezcladas con fibras posganglionares del ganglio celiaco. El nivel 
simpático preganglionar se encuentra en las vértebras torácicas (T8, T9). Los 
estímulos sensoriales provienen de fibras de los nervios simpáticos que llegan al 
plexo celiaco por el ganglio de la raíz posterior a T8, T9. (22) 
5.5.2. FISIOLOGÍA 
 
 La vesícula biliar almacena y concentra bilis. En ella se absorben en forma 
selectiva sodio, cloro y agua, en tanto que la absorción del potasio y calcio es menos 
completa y la concentración de bicarbonato en la bilis de la vesícula es el doble que 
el plasma. Esta absorción de agua y electrolitos da lugar a una concentración 10 
veces mayor de sales biliares, pigmentos biliares y colesterol que las 
correspondientes en la bilis hepática. La mucosa de la vesícula tiene mayor 
capacidad de absorción por área unitaria que cualquier estructura del organismo y 
circunstancias normales esta rápida absorción impide que se eleve la presión en el 
sistema biliar. 
 La secreción de moco en cantidades de 20 mm en 24 horas protege a la 
mucosa de la acción lítica de la bilis y facilita el paso de esta a través del cístico. 
Este moco constituye la bilis incolora que se encuentra en el hidrocolecisto. 
 La actividad motora es una función decisiva, ya que el paso de la bilis hacia 
el duodeno requiere de la contracción vesicular coordinada y la relajación del 
esfínter de oddi. La vesícula se vacía después de la estimulación humoral o 
nerviosa. El principal estimulo es la colecistocinina, la cual es liberada por la mucosa 
intestinal en respuesta al contacto con los alimentos, sobre todo las grasas que 
entran al duodeno. Tras la inyección de colecistocinina, la vesícula comienza a 
41 
 
contraerse en un lapso de 1 a 2 min., y a los 30 min ya se evacuaron dos tercios del 
contenido de la misma. (22) 
5.5.4 FISOPATOLOGIA 
La inflamación aguda de la vesícula casi siempre se debe a la obstrucción del 
conducto cístico por un cálculo impactado. La respuesta inflamatoria se induce por: 
Inflamación mecánica debida a aumento de la presión intraluminal. 
Inflamación química por la liberación de liso lecitina. 
Inflamación bacteriana que participa en 50 a 85% de los pacientes con colecistitis 
aguda. (23) 
 
Inflamación de la pared de la vesícula por obstrucción por un cálculo en el cístico 
que provoca inflamación mecánica por aumento de presión intramural, inflamación 
química por acción de liso lecitina e inflamación por infección bacteriana (entre el 
50-80% de las colecistitis agudas presentan infección por E. coli). 
Colecistitis aguda litiásica representan el 90-95% de las colecistitis agudas 
desencadenándose el