Proceso-atencion-de-enfermera-aplicado-en-adulto-mayor-con-la-alteracion-significativa-en-la-necesidad-de-oxigenacion-basado-en-el-modelo-de-Virginia-Henderson

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
 
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
APLICADO EN ADULTO MAYOR CON 
ALTERACIÓN SIGNIFICATIVA EN LA 
NECESIDAD DE OXIGENACIÓN, BASADO 
EN EL MODELO DE VIRGINIA 
HENDERSON 
 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
LICENCIADA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA 
PRESENTA: 
MIRIAM MARIEL PÉREZ QUEVEDO 
No. DE CUENTA: 304094862 
DIRECTOR DEL TRABAJO: 
L.E.O. QUERUBIN ENRÍQUEZ GÓNZALEZ 
MÉXICO, D.F., 2013 
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INDICE 
 Pág. 
 
1.- INTRODUCCIÓN………………………………………………………… 1 
 
2.- JUSTIFICACIÓN………………………………………………………… 2 
 
3.- OBJETIVOS……………………………………………………………… 4 
3.1 General 
3.2 Específicos 
4.- METODOLOGÍA………………………………………………………… 5 
 
5.- MARCO TEÓRICO……………………………………………………… 6 
 5.1 Proceso Atención de Enfermería 
5.2 Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 
5.3 Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 
5.4 Modelo de Virginia Henderson 
5.4.1 Metaparadigma de enfermería según Virginia Henderson 
 5.4.2 Las 14 Necesidades de Modelo de Virginia Henderson 
 5.4.3 Elementos fundamentales del modelo de Virginia Henderson 
 5.5 Importancia de la necesidad de oxigenación 
6.- ETAPA DE VALORACIÓN…………………………………………….. 27 
6.1 Presentación del caso clínico 
6.2 Síntesis valorativa de las 14 necesidades 
 
7.- ETAPA DE DIAGNÓSTICO…………………………………………… 33 
 7.1 Diagnósticos de enfermería (NANDA) 
8.- ETAPAS DE: PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN…… 35 
 
9.- PLAN DE ALTA……………………………………………………………. 61 
 
10.- CONCLUSIONES…………………………………………………………. 63 
 
11.- BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………… 65 
 
12.- GLOSARIO DE TÉRMINOS…………………………………………….. 67 
 
13.- ANEXOS…………………………………………………………………… 69 
1 Shock Séptico 
 2 Escala de valoración: Norton 
 3 Clasificación de las ulceras por presión según su profundidad 
 4 Puntos de presión donde se pueden hacer las Ulceras por Presión 
 5 Escala de sedación de Ramsay 
 6 Ejercicios recomendados 
 AGRADECIMIENTOS 
Cuando un sueño se hace realidad 
no siempre se le atribuye al empeño 
que pongamos en realizarlo. 
Detrás de cada sueño siempre 
hay personas que nos apoyan y 
que creen en nosotros. 
Son seres especiales que nos animan a 
seguir adelante en nuestros proyectos 
brindándonos, de diferentes maneras, 
su solidaridad. 
 
 
 
 A DIOS 
Por haberme permitido lograr un sueño más en mi vida, por estar conmigo en todo 
momento guiándome por el camino para superar las dificultades que se llegaron a 
presentar. Sin él no habría podido concluir satisfactoriamente está etapa de mi 
vida. 
 A MI MAMI 
Quiero agradecer a la persona que ha estado incondicionalmente a mi lado, que 
siempre ha creído en mí y por la cual he llegado a realizar todos mis sueños, le 
doy gracias a Dios por haberme dado la mejor madre del mundo, porque gracias a 
su cariño, apoyo y confianza he llegado a este momento de la culminación de mi 
carrera profesional y el hacerla sentirse orgullosa de esta persona que tanto la 
ama es una motivación mas para seguir adelante. 
 
 
 A MI FAMILIA 
Por el cariño y apoyo moral que siempre he recibido de ustedes y con el cual he 
logrado culminar mi esfuerzo de realizar una de mis grandes metas lo cual 
constituye a la herencia más valiosa que pudiera recibir de su parte, doy gracias a 
Dios por tenerlos a mi lado compartiendo cada logro y momento importante en mi 
vida a mi Abue, mi tía Carmen, mis tíos Pepe, Ramiro y Gustavo, pero sobre todo 
al que ha sido mi inspiración en todo momento mi Abuelito Toño el cual desde el 
cielo me guía y acompaña siempre. 
 A MI ASESOR Y PROFESORES 
Agradezco al Profesor Querubín Enríquez que me haya apoyado y me ayudó a 
realizar este trabajo, también quiero agradecer el apoyo que he tenido por 
muchos profesores los cuales han impulsado mi crecimiento profesional a lo largo 
de mi trayectoria como estudiante. 
 A MIS AMIGOS 
Quiero agradecer a mi confidente y amiga que ha estado a mi lado 
incondicionalmente en todo momento, con la cual he compartido muchos 
momentos de felicidad y tristeza, Cecy ha sido la hermana que Dios me puso en el 
camino para vivir una vida llena de aventuras, así como a todos mis amigos que 
conocí a lo largo de estos años, con los cuales compartí muchos momentos llenos 
de felicidad y de los cuales he recibido todo el apoyo por su parte. 
Con todo el amor de mi alma. 
 ¡¡Muchas gracias a todos!! 
"Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo" 
Albert Einstein 
 
 1 
1.- INTRODUCCIÓN 
 
El Proceso Atención de Enfermería es una herramienta metodológica 
utilizada por el profesional de enfermería para identificar, organizar, 
diagnosticar y tratar las respuestas humanas ante la salud y la enfermedad 
del individuo familia y/o comunidad, dicho proceso favorece el cuidado 
enfermero individualizado ayudando a responder de manera óptima a 
mejorar o mantener la salud de las personas. Su objetivo principal es 
constituir una estructura que pueda identificar las necesidades reales o de 
riesgo para posteriormente establecer planes de cuidados individuales, que 
sirvan para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. 
Este Proceso Atención de Enfermería (PAE) está constituido por varios 
apartados, de los cuales el primero es la introducción, el segundo la 
justificación y el tercero los objetivos trazados tanto para la elaboración de 
este trabajo como para cubrir las necesidades del adulto mayor; el cuarto 
apartado está constituido por la metodología donde se describe paso a paso 
como se integraron cada una de las etapas del PAE. 
El quinto hace referencia al marco teórico del cual se sustenta toda la parte 
aplicativa del PAE. En el sexto apartado se reflejan fielmente cada una de las 
etapas del PAE retomando elementos del modelo de Virginia Henderson 
Finalmente se contempla un plan de alta basado en indicaciones para la 
dieta, los fármacos, identificación oportuna de signos y síntomas de alarma y 
otras medidas a realizar por el adulto mayor y familiares en el hogar. 
El presente trabajo se basó en el Modelo de las catorce necesidades de 
Virginia Henderson, con el fin de identificar alteraciones en dichas 
necesidades y realizar intervenciones de enfermería especificas en Adulto 
Mayor con alteración significativa en la necesidad de oxigenación, con 
diagnostico medico de Choque séptico (ver anexo 1). 
 
 2 
2.- JUSTIFICACIÓN 
La enfermería, tiene sus propios valores que se desvían de los 
universalmente reconocidos; los cuales son adecuados a la práctica concreta 
desu campo de actuación. Pero como la enfermería se desarrolla en una 
sociedad determinada, con sus propios valores reconocidos en cada país, la 
profesión de enfermería incorpora, a los valores profesionales universales 
aquellos que se corresponden con su sociedad particular; por ello surge la 
importancia de capacitar a las enfermeras, desde el punto de vista teórico, en 
materia ética, para que puedan luego, demostrar en la práctica, con su 
conducta moral, la aplicación de los principios, normas y valores de la ética, 
tanto aquellos universalmente reconocidos, como los propios de su cultura, 
sociedad y profesión. 
El Proceso Atención de Enfermería está dirigido a identificar las respuestas 
humanas de las personas, familia y comunidad que atiende ante las posibles 
alteraciones de sus patrones de salud y con el propósito de realizar la 
intervención adecuada, a la enfermera, desde el punto de vista de su ciencia 
particular y su correspondiente campo de actuación, le interesa mucho 
conocer los valores morales de las personas.1 
El principal interés de realizar este trabajo es el de identificar la problemática 
del adulto mayor por medio de la valoración a través de la recolección de 
datos, siendo esta la base para poder realizar los diagnósticos respectivos de 
enfermería y con ello llevar a cabo las intervenciones encaminadas a 
contribuir a los cuidados y rehabilitación, así como aminorar las 
complicaciones que se pudieran presentar debido al proceso de enfermedad 
que está presentando; también a enseñar a la familia los cuidados 
necesarios que deben de tener con el adulto mayor de acuerdo a sus 
 
1
 Amaro M. El método científico de enfermería, el Proceso de Atención y sus implicaciones éticas y 
bioéticas, Revista Cubana de Enfermería, Ciudad de la Habana, 2004. Consultado el 12 de Septiembre 
de 2012 Disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-
03191999000100002&script=sci_arttext. 
 
 3 
necesidades y posibilidades que se le puedan brindar pero haciéndoles 
participes de las intervenciones y procedimientos que se le realicen. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
3.- OBJETIVOS 
 
 3.1 Objetivo general 
Proporcionar en el adulto mayor un cuidado de enfermería integral y 
progresivo a través del proceso atención de enfermería, para cubrir en forma 
prioritaria sus necesidades alteradas de; oxigenación, eliminación, higiene y 
protección de la piel y la de evitar peligros, originadas estas por el shock 
séptico. Y contribuir dentro de lo posible a lograr su autonomía en el cuidado. 
 
 3.2 Objetivos específicos. 
 
Identificar las necesidades alteradas en el adulto mayor por medio de la 
valoración basada en el modelo de Virginia Henderson. 
 
Establecer diagnósticos reales y de riesgo, validados estos de las 
características definitorias identificadas en las manifestaciones de 
dependencia de la valoración. 
 
 Planificar intervenciones de enfermería a la par con la comunicación 
terapéutica enfermera-persona, para contribuir a satisfacer las necesidades 
alteradas. 
 
Llevar a cabo el plan establecido con base en la confianza, la empatía, el 
afecto, la autonomía y la mutualidad. 
 
Evaluar los resultados obtenidos, dado que estos describen el estado del 
adulto mayor. 
 
 
 5 
4.- METODOLOGÍA 
Este trabajo se realizó en el periodo de servicio social donde se tuvo rotación 
por el servicio de Terapia Intensiva del tercer piso en el Hospital Regional Lic. 
Adolfo López Mateos del ISSSTE, ahí se eligió al Sr. José, un adulto mayor 
que ingreso al servicio en el mes de noviembre de 2011y con el cual se tuvo 
la experiencia de participar en los cuidados que se le realizaron por ello fue 
que decidió realizar la valoración, donde se llevaron a cabo las técnicas de 
anamnesis y exploración física para lograr obtener los datos acerca del 
mismo. 
Con base en los hallazgos encontrados, los datos se organizaron en 
manifestaciones de dependencia y manifestaciones de independencia que 
llevaron a realizar los diagnósticos de enfermería para posteriormente 
planear, implementar y evaluar las intervenciones para disminuir los 
problemas de salud en el adulto mayor. 
Se mantuvo estrecha relación tanto con el Sr. José como con su familia 
debido a que me fue asignado como paciente durante dos semanas en el 
servicio, así fue que decidí llevar a cabo todo el Proceso de Atención de 
Enfermería con él, fue una experiencia muy grata poder culminarlo, aunque 
al termino de mi rotación por el servicio el Sr. José seguía con su estado de 
salud delicado. 
Los cuidados básicos de enfermería se centran en el cuidado humanizado, 
así como la responsabilidad que ofrece al ser humano en todas sus 
dimensiones, en relación enfermera – paciente - familia – comunidad; cuenta 
con principios propios alcanzados y sustentados en el conocimiento 
científico, filosófico y metodológico basado en el Proceso Atención 
Enfermería y reflejado en el trabajo de la práctica diaria. 2 
 
2
 Kerouac S. et al. El pensamiento enfermero. España Masson S.A., 1996. Caps. 1 y 2. pp.: 2- 57. 
 
 6 
5.- MARCO TEÓRICO 
 
5.1 Proceso Atención de Enfermería 
La aplicación de este método en la práctica asistencial enfermera, es el 
método conocido como proceso Atención de Enfermería (P.A.E.). Este 
método permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, 
pretende alcanzar el más alto grado de excelencia en la realización de los 
cuidados con calidad. 3 
Para conseguirlo es necesaria la existencia de un proceso de mejora 
continua en el que participen todos los profesionales de la salud impulsados 
desde el plan de desarrollo de las instituciones. 
En este proceso de mejora, cada profesional debe asumir la responsabilidad 
de evaluar periódicamente su actividad, lo que conlleva a detectar las 
deficiencias, las causas que las originan e introducir las medidas apropiadas 
con el fin de mejorar o mantener los estándares en niveles óptimos; la 
enfermera para poder evaluar los cuidados necesita: una formación 
actualizada que le capacite para discernir si los cuidados que proporciona 
están basados en la evidencia científica, la existencia de protocolos de 
actuación consensuados y el registro detallado de toda la actividad para que 
en un momento concreto se pueda realizar una correcta recogida de datos. 
 
Hay que tener en cuenta que la calidad de los cuidados viene determinada 
por aspectos que afectan a la «estructura», «proceso» y «resultado» 
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, 
compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y 
 
3
 Espinosa G. Proceso Atención de Enfermería, aplicado a un paciente Adulto Mayor con alteraciones 
neurológicas basado en el modelo de las Necesidades de Virginia Henderson, México, 2012. 
 
 
 7 
evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos 
sucesivos que se relacionan entre sí. 4 
Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un 
carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se 
superponen: 
Valoración 
La valoración es el primer paso del proceso de enfermería y se puede 
describir como el proceso organizado y sistemático de recolección de datos 
procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de la 
persona. Consta de dos componentes: 
1. Recolección de datos (entrevista , observación, exploración física) 
2. Documentación 
La recolección sistemática y continua de datos es la clave para realizar una 
valoración exacta de la persona. Los métodos que se usan para la 
recolección de datos son la entrevista, observación y exploración física.Estas técnicas ofrecen al personal de enfermería un enfoque lógico, 
sistemático y continuo en la recolección de datos necesarios para el posterior 
diagnostico de enfermería y la planificación de los cuidados. 
La documentación de datos debería identificar con claridad aquellos 
hallazgos que necesitan intervenciones de enfermería. Entre ellas se 
encuentran diversos factores que afectan el estado de salud de la persona o 
 
4
 García P. et al. Calidad de enfermería en cuidados intensivos. Estudio retrospectivo en pacientes de 
larga estancia. 1998; 9 (3); Consultado 13 de Septiembre de 2012. Disponible en: 
http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/GARCIA_D
EL_VALLE_Calidad%20cuidados%20DOE031006.pdf 
 
 
 
 8 
la capacidad de funcionamiento. Las respuestas, percepciones, sentimientos 
y mecanismos de afrontamiento de la persona, son especialmente 
importantes en la formulación de diagnósticos de enfermería y en la 
identificación de intervenciones de enfermería especificas. 
Diagnóstico 
Es un juicio clínico que se establece a partir del análisis de los datos 
relacionados con la respuesta humana a la salud – enfermedad, en la 
persona, familia y/o comunidad identificadas en la etapa anterior. 
El proceso diagnostico es una fase fundamental del proceso de enfermería 
ya que en esta fase, que sigue a la valoración, los datos son procesados, 
interpretados y validados. El resultado de este proceso es un diagnostico de 
enfermería que puede ser: 
 Diagnóstico Real 
 Diagnóstico de Riesgo 
 Diagnóstico de Salud 
Esta fase tiene cuatro etapas: 
1. Procesamiento de datos 
2. Formulación de la exposición diagnostica de enfermería 
3. Validación 
4. Documentación. 
Un diagnostico es una exposición que identifica la existencia de un estado no 
deseable. 
 
 9 
El profesional de enfermería, en virtud de sus leyes para la práctica de la 
enfermería, será el responsable de diagnosticar y tratar las respuestas 
humanas a problemas reales y potenciales de salud. La habilidad de la 
enfermera es identificar aquellas funciones de enfermería que se pueden 
ordenar de forma independiente sin que sea necesaria la colaboración con 
otros profesionales. Estas funciones pueden incluir: 
 1. Enfoques preventivos, como la educación, los cambios de posición, y la 
detección de potenciales complicaciones. 
 2. Enfoques correctivos, como la administración obligada de líquidos , el 
cuidado de la piel y el asesoramiento. 
La NANDA ha identificado tres tipos de diagnósticos de enfermería: reales, 
de alto riesgo y bienestar. 
Real: Es un juicio clínico sobre una respuesta individual, familiar o de la 
comunidad ante problemas reales o potenciales de salud o ante procesos de 
la vida. 
De alto riesgo: Juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un 
individuo, una familia o una comunidad, para desarrollar un problema, que 
otros que se encuentran en una situación similar o igual. Los diagnósticos de 
riesgo incluyen factores de riesgo (conductas, enfermedades o 
circunstancias) que guían las actuaciones de enfermería para reducir o evitar 
que se produzca un problema. 
Bienestar: Un diagnostico de enfermería de bienestar, es un juicio clínico 
sobre un individuo, familia o comunidad, en transición de un nivel concreto de 
bienestar a un nivel más elevado. 
En las etapas del proceso diagnostico pueden surgir errores, como los datos 
erróneos o incompletos, la interpretación errónea de los datos o la falta de 
 
 10 
conocimientos o de experiencia. Estos errores pueden llevar a diagnósticos 
de enfermería no adecuados para la persona. 
Planificación 
La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para 
reforzar las respuestas de la persona sana o para evitar, reducir o corregir las 
respuestas de la persona enferma, identificadas por el diagnostico de 
enfermería. 
Durante la fase de planificación, se elaboran los objetivos y las 
intervenciones de enfermería. Los objetivos indican lo que será capaz de 
hacer la persona como objetivo de las acciones de enfermería. Las 
intervenciones de enfermería describen la forma que el personal de 
enfermería puede ayudar a la persona a conseguir los objetivos. 
El componente de la planificación del proceso de enfermería consta de 
cuatro etapas: 
1. Establecimiento de prioridades 
2. Elaboración de objetivos 
3. Desarrollo de intervenciones de enfermería 
4. Documentación del plan. 
Ejecución 
La ejecución es el comienzo del plan de cuidados de enfermería para 
conseguir objetivos concretos. La fase de ejecución comienza después de 
haberse desarrollado el plan de cuidados y está enfocado en el inicio de 
aquellas intervenciones de enfermería concretas para modificar los factores 
que contribuyen al problema de la persona. 
La ejecución se lleva a cabo en tres etapas: preparación, intervención y 
documentación. 
 
 11 
Evaluación 
La evaluación es la fase final del proceso de enfermería y se produce 
siempre que el profesional de enfermería interacciona con la persona. Como 
objetivo de estas actividades, determina si el plan de cuidados es adecuado, 
realista, actual o necesita revisión. Si la persona no ha logrado los objetivos 
se deberá analizar el plan de cuidados para identificar cual es el problema y 
poder modificarlo amanera que la persona logra un estado de salud optimo. 
En el sentido filosófico del término, el método, ligado al dominio especifico de 
la enfermería, en la actualidad es el Proceso de Enfermería, que comporta 
fines particulares y una forma de proceder que le es propia. 
Esta etapa a pesar de ser la última durante el proceso está presente 
continuamente a lo largo de este proceso, debido que cada una de las 
etapas deben ser evaluadas pretendiendo determinar el logro de los 
objetivos, las interferencias y obstáculos para la realización del plan de 
cuidados que evitaron el logro de los propósitos, esta es muy compleja ya 
que inicia desde el momento en que el personal interacciona con la persona, 
la familia o la comunidad proporcionando retroalimentación necesaria para 
valorar la satisfacción del individuo y maximizar el valor de la provisión de 
cuidados. 
 
 
 12 
 5.2 Clasificación de Resultados en Enfermería (NOC) 
El año 1991 se creó un equipo de investigación, conducido por Marion 
Johnson y Meridean Maas, en la University of Iowa, para desarrollar una 
clasificación de los resultados de los pacientes que se correlacionan con los 
cuidados enfermeros. El trabajo del equipo de investigación dio como 
resultado la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), una 
clasificación global y estandarizada de los resultados del paciente que puede 
utilizarse para evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras, 
publicada por primera vez en el año de 1997. 
Los resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el éxito de una 
intervención enfermera. Un resultado se define como “un estado, conducta o 
percepción individual, familiar o comunitaria que se mide a lo largo de un 
continuo en respuesta a una intervención enfermera”. Es conocido que 
numerosas variables, junto con la intervención, influyen en los resultados del 
paciente. Estas variables van desde el proceso utilizando en el suministro del 
cuidado, incluyendo las acciones de otros profesionales sanitarios, hasta 
variables de organización y ambientales que influyen en la selección y el 
suministro de intervenciones según las características del paciente, como su 
estado físico y emocional, y las circunstancias vitales experimentadas. Dado 
que los resultados describen el estado del paciente, otras disciplinas pueden 
considerarlos útiles para evaluar sus intervenciones. 
Cada resultado NOC tiene una etiqueta, una definición, una lista de 
indicadores para evaluarel estado del paciente en relación al resultado, una 
escala de Likert de cinco puntos para medir el estado del paciente, y una 
breve lista de referencias utilizadas en el desarrollo del resultado. Las 
escalas permiten medir el estado del resultado en cada punto de un continuo, 
desde el más negativo al más positivo, así como la identificación de cambios 
en el estado del paciente en diferentes puntos. 
 
 13 
 Los resultados NOC pueden utilizarse para controlar el progreso, o ausencia 
de progreso, a lo largo de un proceso de cuidados y a través de diferentes 
entornos de cuidado. Los resultados se han desarrollado para utilizarse en 
cualquier entorno, todas las especialidades y a lo largo de un continuo de 
cuidados. 
Cada escala del indicador fue construida para que el 5 refleje la situación 
más deseable con respecto al resultado y el 1 la más comprometida, para 
ello se utiliza la escala de Likert que por su rapidez y sencillez para evaluar 
es muy sencilla y fácil de aplicar, está escala es de nivel ordinal y se 
caracteriza por ubicar una serie de frases seleccionadas en una escala con 
grados de acuerdo/desacuerdo. 
 
 5.3 Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 
La investigación para desarrollar un vocabulario y una clasificación de 
intervenciones enfermeras comenzó en 1987 con la formación de un equipo 
de investigación conducido por Joanne McCloskey (actualmente Joanne 
Dochterman) y Gloria Bulechek en la University of Iowa. El quipo desarrollo la 
clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), una clasificación global y 
estandarizada de las intervenciones que realizan las enfermeras, publicada 
por primera vez el año 1992. A diferencia de los diagnósticos enfermeros o 
del resultado del paciente, donde este es el centro de interés, en las 
intervenciones de enfermería el centro de interés es la conducta enfermera, 
todo aquello que los profesionales de enfermería realizan para ayudar al 
paciente a avanzar hacia un resultado deseado. 
Una intervención se define como “Cualquier tratamiento, basado en el 
conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para 
favorecer los resultados esperados del paciente. Las intervenciones 
 
 14 
enfermeras incluyen todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, 
tanto los cuidados directos como los cuidados indirectos, dirigidas a los 
individuos, las familias o la comunidad, ya sean tratamientos iniciados por las 
enfermeras, por los médicos o por otros profesionales”. 
Cada intervención NIC consta de una etiqueta, una definición, un conjunto de 
actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la 
intervención una breve lista de referencias. La etiqueta y la definición de la 
intervención son el contenido de la intervención que esta estandarizado y 
que no debe cambiarse cuando se utiliza la NIC para documentar los 
cuidados. Sin embargo, estos pueden individualizarse a través de la elección 
de las actividades. A partir de una lista de aproximadamente de entre 10 y 30 
actividades por intervención, el profesional de enfermería elige las más 
adecuadas para un individuo o familia concretos. 
La NIC puede utilizarse en todos los ámbitos (desde unidades de cuidados 
intensivos, a la atención domiciliaria, cuidados socio sanitario y asistencia 
primaria) y en todas las especialidades (desde pediatría y obstetricia hasta 
cardiología y gerontología, entre otras). Aunque la clasificación define el 
dominio de la enfermería, algunas de las intervenciones pueden ser 
proporcionadas por parte de otra disciplina. 
La taxonomía de las intervenciones tiene una organización sitematica de sus 
denominaciones en función de las similitudes de lo que pueda considerarse 
como estructura conceptual, esta estructura tiene tres niveles: campos, 
clases e intervenciones. 
Las intervenciones están agrupadas en 30 clases y 7 campos para facilitar su 
uso. Los 7 campos son: fisiológico básico, fisiológico complejo, conductual, 
seguridad, familia, sistema sanitario y comunidad, cada campo incluye clases 
o grupo de intervenciones relacionadas que están en el tercer nivel de la 
taxonomía, está taxonomía se construyó utilizando los métodos de análisis, 
 
 15 
de semejanzas, agrupaciones jerárquicas, juicio clínico y revisión de 
expertos. 
 
 5.4 Modelo de Virginia Henderson 
Virginia Henderson nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 
y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de enfermería 
incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de 
enfermería. 
Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : " La única 
función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la 
realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su 
recuperación o una muerte tranquila , que éste realizaría sin ayuda si tuviese 
la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma 
que le ayude a ser independiente lo antes posible".5 
 El modelo conceptual de Henderson da una visión clara de los cuidados de 
enfermería, ella no perseguía la creación de un modelo de enfermería, lo 
único que ansiaba era la delimitación y definición de la función de la 
enfermera. 
El objetivo principal del Proceso de Enfermería es construir una estructura 
teórica que pueda cubrir las necesidades humanas básicas que puedan o no 
satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del 
ciclo vital, individualizando las necesidades del paciente, la familia y la 
comunidad. 
 
5
 Kozier B. et al. Enfermería fundamental. conceptos, procesos y prácticas. 4ª edición. Ed. Mc Graw-
Hill-Interamericana. 2005. Madrid España. 
 
 
 16 
Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando 
ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas 
(independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o 
más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de 
Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o 
suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas 
situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, 
psicológico, sociológico o relacionado a una falta de conocimientos. 
 
 5.4.1 Metaparadigma según Henderson 
 
Salud: Estado de bienestar físico, mental y social. La salud es una cualidad 
de la vida. La salud es básica para el funcionamiento del ser humano; 
requiere independencia e interdependencia. La promoción de la salud es 
más importante que la atención al enfermo. Los individuos recuperarán la 
salud o la mantendrán si tienen la fuerza, la voluntad o el conocimiento 
necesario. 
 
Entorno: Es el conjunto de todas las condiciones externas y las influencias 
que afectan a la vida y el desarrollo de un organismo. Los individuos sanos 
son capaces de controlar su entorno, pero la enfermedad puede interferir en 
tal capacidad. 
Las enfermeras deben: 
-Recibir información sobre medidas de seguridad. 
-Proteger a los pacientes de lesiones producida por agentes mecánicos. 
-Minimizar las probabilidades de lesión mediante recomendaciones relativo a 
la construcción de edificios, compra de equipos y mantenimiento. 
 
 17 
-Tener conocimientos sobre los hábitos sociales y las prácticas religiosas 
para valorar los peligros. 
 
Persona: Individuo total que cuenta con catorce necesidades fundamentales; 
la persona debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional; la mente y el 
cuerpo de la persona son inseparables. El paciente requiere ayuda para ser 
independiente. El paciente y su familia conforman una unidad. 
 
Enfermería: Henderson define la enfermería en términos funcionales. 
La función propia de la enfermería es asistir alindividuo, sano o enfermo, en 
la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su 
recuperación o a la muerte pacifica, que éste realizaría sin ayuda si tuviera la 
fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario. Y hacerlo de tal manera que 
lo ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible. 
 
 
 
 18 
 5.4.2 Las 14 Necesidades del Modelo de Virginia Henderson 
 
Para valorar las 14 necesidades que hace referencia V. Henderson tenemos 
que ir de una por una en orden de importancia: 
1.- Necesidad de respirar: 
Términos que debemos valorar: amplitud respiratoria, ruidos respiratorios, 
color de los tegumentos, frecuencia respiratoria, mucosidades, permeabilidad 
de vías respiratorias, ritmo respiratorio, tos. 
Factores que influyen en esta necesidad: postura, ejercicio, alimentación, 
estatura, sueño, emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo. 
2.- Necesidad de beber y comer: 
Términos que debemos valorar: Alimentos, apetito, electrolito, hambre, 
metabolismo, nutrientes o elementos nutritivos, nutrición, saciedad. 
Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, actividades 
físicas, regularidad del horario en las comidas, emociones y ansiedad, clima, 
status socioeconómico, religión, cultura. 
3.- Necesidad de eliminar: 
Términos que debemos valorar: defecación, diuresis, micción, heces, sudor, 
orina. 
Factores que influyen en esta necesidad: alimentación, ejercicios, edad, 
horario de eliminación intestinal, estrés, normas sociales. 
4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura: 
Términos que debemos valorar: amplitud, ejercicios activos, ejercicios 
pasivos, ejercicios físicos, frecuencia del pulso, mecánica corporal, postura, 
presión arterial presión diferencial, presión diastólica, pulsación, ritmo, tono 
muscular. 
 
 19 
Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, constitución y 
capacidades físicas, emociones, personalidad, cultura, roles sociales, 
organización social. 
5.- Necesidad de dormir y descansar: 
Términos que debemos valorar: descanso, sueño, ritmo circadiano, sueños. 
Factores que influyen en esta necesidad: edad, ejercicio, hábitos ligados al 
sueño, ansiedad, horario de trabajo. 
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse: 
Términos que debemos valorar: vestimenta, ropa 
Factores que influyen en esta necesidad: edad, talla y peso, creencias, 
emociones, clima, status social, empleo, cultura. 
7.- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites 
normales: 
Términos que debemos valorar: producción de calor, eliminación de calor. 
Factores que influyen en esta necesidad: sexo, edad, ejercicio, alimentación, 
hora del día, ansiedad y emociones, lugar de trabajo, clima, vivienda. 
8.- Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos: 
Términos que debemos valorar: faneras, tegumentos 
Factores que influyen en esta necesidad: edad, temperatura, ejercicio, 
alimentación, emociones, educación, cultura, corriente social, organización 
social. 
9.- Necesidad de evitar los peligros: 
Términos que debemos valorar: entorno familiar, medio ambiente, inmunidad, 
mecanismos de defensa, medidas preventivas, seguridad física, seguridad 
psicológica. 
 
 20 
Factores que influyen en esta necesidad: edad y desarrollo, mecanismos de 
defensa, entorno sano, status socioeconómico, roles sociales, educación, 
clima, religión, cultura. 
10.- Necesidad de comunicar: 
Términos que debemos valorar: accesibilidad de los que intervienen, 
conocimiento del yo, intercambio, vía de relación, estímulo. 
Factores que influyen en esta necesidad: integridad de los órganos de los 
sentidos y las etapas de crecimiento, inteligencia, percepción, personalidad, 
emociones, entorno, cultura y status social. 
11.- Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores: 
Términos que debemos valorar: creencias, fe, ideología, moral religión, ritual 
espiritualidad, valores. 
Factores que influyen en esta necesidad: gestos y actitudes corporales, 
búsqueda de un sentido a la vida y a la muerte, emociones, cultura, 
pertenencia religiosa. 
12.- Necesidad de ocuparse para realizarse: 
Términos que debemos valorar: autonomía, autoestima, rol social, estatus 
social, valoración. 
Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, constitución y 
capacidades físicas, emociones, cultura, roles sociales. 
13.- Necesidad de recrearse: 
Términos que debemos valorar: diversión, juego, ocio, placer. 
Factores que influyen en esta necesidad: edad, constituciones y capacidades 
físicas, desarrollo psicológico, emociones, cultura, roles sociales, 
organización social. 
14.- Necesidad de aprender: 
 
 21 
Términos que debemos valorar: aprendizaje, enseñanza 
Factores que influyen en esta necesidad: edad, capacidades físicas, 
motivación, emociones, entorno. 
 
 5.4.3 Elementos Fundamentales del Modelo de Virginia Henderson 
 
 
El objetivo de los cuidados es ayudar al enfermo a aumentar, mantener o 
recuperar el máximo nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar su 
independencia o morir dignamente. 
La persona que presenta un déficit real o potencial en la satisfacción de las 
necesidades básicas, o que aún sin presentarlo, tiene un potencial que 
desarrollar para mejorar su satisfacción. 
El rol profesional es suplir la autonomía de la persona (hacer por ella) o 
completar lo que le falta (hacer con ella); y así hacer posible el máximo 
desarrollo de su potencial, mediante la utilización de sus recursos interno y 
externos. 
La fuente de dificultad en la persona, familia y comunidad en este modelo 
recibe el nombre de áreas de dependencia: 
a) Los conocimientos se refieren a la situación de salud, cómo 
manejarla y a los recursos internos y externos disponibles, esto es, saber qué 
hacer y cómo hacerlo. 
En consecuencia la falta de conocimientos se identifica como área de 
dependencia cuando la persona, teniendo la capacidad intelectual para 
comprender, no ha adquirido los conocimientos necesarios para manejar sus 
cuidados. 
b) La fuerza puede ser física e intelectual. En el primer caso, se trata 
de los aspectos relacionados con él (poder hacer) que incluye la fuerza y el 
tono muscular, la capacidad psicomotriz. 
 
 22 
La fuerza psíquica se refiere a la capacidad sensorial e intelectual, es decir, 
para procesar información y que le ayude a tomar decisiones. 
En ambos casos debe de tener potencial de desarrollo mediante la 
intervención de la enfermera. 
c) La voluntad implica querer realizar las acciones adecuadas para 
recuperar, mantener o aumentar la independencia y comprometerse a 
hacerlas durante el tiempo necesario. 
Para identificar como área de dependencia la voluntad, es preciso 
asegurarse de que la persona sabe qué hacer, cómo y por qué hacerlo, y sin 
embargo no tiene la voluntad requerida para tomar decisiones o llevar a cabo 
acciones necesarias para el cuidado. 
El centro de intervención son las áreas de dependencia, es decir saber qué 
hacer y cómo (Conocimiento) poder hacer (Fuerza) o querer hacer 
(Voluntad). 
Los modos de intervención: se dirige a aumentar, completar, reforzar o 
sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad, si bien no todos los modos 
de intervención son aplicables a todas las áreas de dependencia, por 
ejemplo, la voluntad puede reforzarse, pero no puede sustituirse. 
Las consecuencias de la intervención pueden ser la satisfacción de las 
necesidades básicas (bien sea supliendo su autonomía o ayudándole a 
aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de desarrollo de su 
potencial). 
 
Concepto de independencia 
Es el nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer 
las necesidades básicas, de acuerdo a su edad, etapa de desarrollo, sexo y 
su situación de vida y salud. 
Una característica de este modelo es que impide la práctica rutinaria, yaque 
se tiene que adaptar a cada persona, y si esta ha alcanzado o no el máximo 
desarrollo de su potencial. 
 
 23 
Concepto de dependencia 
Desarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidades básicas 
de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y su situación de vida y 
salud. Está causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad. 
 
Autonomía 
Es la capacidad física e intelectual de la persona que le permite satisfacer las 
necesidades básicas mediante acciones realizadas por ella misma. 
 
Agente de autonomía asistida 
Con este nombre se designa a la persona, familiar, persona significativa que 
cuando el usuario carece de la capacidad física o intelectual necesaria, 
realiza por él ciertas acciones encaminadas a satisfacer las necesidades 
susceptibles de grado de suplencia: respirar, comer, beber, eliminar, 
moverse, mantener una buena postura, vestirse y desvestirse, mantener la Tª 
corporal, conservar piel y mucosas limpias y procurar un entorno seguro. 
 
Diferencia entre falta de autonomía y falta de fuerza 
La diferencia entre una y otra es que cuando hay una falta de fuerza, la 
persona no puede hacer algo en ese momento, pero tiene un potencial que 
desarrollar y que permite suponer que en un futuro aumentará o recuperará 
la independencia. Por el contrario, en la falta de autonomía, o bien la persona 
por su edad y su etapa de desarrollo aún no ha adquirido las habilidades 
para hacer por sí misma las actividades necesarias o bien las ha perdido 
temporalmente (por ejemplo en el caso del enfermo quirúrgico, que necesita 
ser suplido durante unos días pero no tiene que desarrollar capacidades 
porque sólo las ha perdido por un tiempo). 
 
 
 
 
 24 
Manifestaciones de independencia 
Son conductas o indicadores de conductas adecuadas para satisfacer sus 
necesidades básicas, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa de 
desarrollo y su situación de vida. Por indicador de conducta se entiende los 
datos que, sin referirse directamente a una conducta de la persona, la 
representa o la señala, por ejemplo la relación talla / peso no es una 
conducta, pero sí un dato indicador de la adecuación de la dieta de la 
persona a su gasto energético. 
 
Manifestaciones de dependencia 
Son las acciones que realiza la persona y son incorrectas, inadecuadas o 
insuficientes para satisfacer las necesidades básicas, en el presente o en el 
futuro, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa de desarrollo y su 
situación de vida y de salud.6 
 
5.4.4 Importancia de la Necesidad de Oxigenación 
 
La respiración es el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono que ocurre 
entre la atmósfera y las células del organismo .La ausencia de oxígeno 
conduce a la muerte, en este proceso participan dos sistemas el sistema 
pulmonar y el sistema cardiovascular. 
La oxigenación es una necesidad básica para realizar los procesos 
metabólicos. El oxigeno forma parte del gas atmosférico en un 21%, el CO2 
es un estimulante respiratorio que, en combinación con el oxigeno, favorece 
la hiperventilación pulmonar en pacientes con depresión respiratoria. 7 
 
6
 Guía de práctica clínica, cuidados críticos de enfermería. Hospital Txagorritxu. Mayo 2004. 
Consultado 11 de Noviembre de 2012. Disponible en http://www.seeiuc.com/profesio/criticos.pdf 
7
 Reyes E. Fundamentos de Enfermería: Ciencia, metodología y tecnología, Editorial Manual Moderno, 
México, 2009. pp. 422 – 425. 
 
 25 
El oxigeno es esencial para la vida. Todas las células del cuerpo lo necesitan 
y algunas son más sensibles a su carencia que otras. Las células nerviosas 
son particularmente vulnerables, unos minutos de supresión grave de 
oxigeno, pueden causar daño permanente de los tejidos del cerebro. 
Normalmente el oxigeno llega al cuerpo a través del aire que se respira. La 
sangre lo transporta a las células y regresa el material de desecho CO2, a los 
pulmones para eliminarlo con el aire espirado. Los problemas en cualquiera 
de ellos o una cantidad insuficiente de O2 en la atmósfera pueden impedir la 
satisfacción de la necesidad básica de oxigeno. 
Esta es la necesidad que refiere a la acción de respirar normalmente, por lo 
que esta se evalúa de manera biofisiológica con la edad, alineación corporal, 
talla, nutrición, e hidratación, sueño/reposo/ejercicio, función cardiaca, 
función respiratoria, así como el estado de la red vascular (arterial y venosa). 
Por otro lado, en el ámbito psicológico, encontramos que esta necesidad se 
percibe con las emociones (miedo, ira, tristeza, alegría etc.) ansiedad, estrés, 
inquietud, irritabilidad, etc. 
Los factores socioculturales que influencian en esta necesidad son las 
preocupaciones familiares, sociales (hábitos y aprendizajes tales como el 
estilo de vida y hábitos de fumar), el entorno físico próximo (trabajo, casa, 
habitación del hospital), entorno físico de la comunidad (altitud, temperatura, 
clima, contaminación ambiental.) 
Factores para asegurar el aporte suficiente de oxigeno a las células del 
organismo. 
 Concentración de oxigeno en el aire ambiente. 
 Vías respiratorias libres. 
 Mecánica de la ventilación adecuada. 
 Integridad y funcionamiento correcto de las estructuras pulmonares. 
 
 26 
 Corazón y vasos sanguíneos en perfecto estado. 
 Composición adecuada de la sangre. 
 
Dentro de las observaciones que la enfermera debe hacer para valorar esta 
necesidad están la toma de los signos vitales como son el pulso central, 
periférico, tensión arterial, temperatura y patrones respiratorios, movimientos 
del tórax, secreciones, tos, estado de las fosas nasales, aleteo nasal, color 
de la piel y mucosas, temperatura de la piel, circulación de retorno (venas 
varicosas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27 
6.- ETAPA DE VALORACIÓN 
 6.1 Presentación del caso clínico 
Se trata del Sr. José de 74 años de edad, originario del D.F, quién inicia su 
padecimiento con náuseas y vómito, así como evacuaciones líquidas en 
varias ocasiones, con dolor abdominal tipo cólico en epigastrio. Presenta 
somnolencia, incoherencia, diaforesis, disnea, ictericia en piel y conjuntivas, 
tenesmo y dolor anal, escalofríos y halitosis; por lo que es llevado al hospital 
Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE, en el servicio de urgencias 
donde es diagnosticado medicamente con choque refractario a volumen y 
acidosis metabólica inicialmente compensada. Más adelante sufre 
descompensación progresiva e hiperbilirrubinemia indirecta; se toma 
ultrasonido con resultado de masa heterogénea en fosa iliaca izquierda y 
abdomen agudo; por lo que se decide ingresarlo a la unidad quirúrgica para 
realizarle laparotomía exploratoria de la cual se reporta con peritonitis 
reactiva, apendicetomía y absceso peri-renal. Evoluciona con persistente 
estado de coma inducido; por lo que es ingresado al servicio de Terapia 
Intensiva Adultos con los siguientes problemas interdependientes 
(diagnósticos médicos): 
Choque distributivo refractario 
IRA acidosis metabólica descompensada 
Hiperlactacidemia 
Hipercalemia 
Anemia 
Pos LAPE (Laparatomia Explorativa) 
Lesión pulmonar aguda 
Pb. Coagulopatia intravascular diseminada 
Antecedentes: 
Quirúrgicos y traumáticos: amigdalotomía en la infancia. 
 
 28 
Heredofamiliares: padre finado por Infarto Agudo al Miocardio, hermano con 
cáncer renal metástasico, hermana con Diabetes Mellitus Tipo II e 
Hipertensión Arterial. 
 
6.2 Síntesis valorativa de las 14 necesidades 
 
Necesidad de Oxigenación 
Manifestaciones de Dependencia: El Sr. José se encuentra intubado con 
apoyo ventilatorio mecánico en modo asistido controlado con FiO2 al 40%, 
PEEP de 8, con movimientos torácicos superficiales. FC 102x’, PVC 19 cm 
H2O, con edema generalizado +++ y llenado capilar de 4 a 6’’.Presenta los siguientes resultados de laboratorio. 
 
Elemento Valores en el Sr. José 
Química Sanguínea 
Cloruro Sérico 93 mEq/L 
Biometría Hemática 
Eritrocitos 3.49 x 10 (6) / mm3 
Hemoglobina (Hb) 11.7 g/dL 
Hematocrito (Hto) 34.7 % 
Eosinofilos 0.3 % 
Gasometría Arterial 
pH 7.25 
 
 29 
PaO2 102 mmHg 
PaCO2 34.2 mmHg 
SatO2 93% 
HCO3 14.7 mEq/L 
CO2 (Dióxido de carbono) 33.9 mEq/L 
 
El Sr. José estuvo expuesto durante sus primeros 15 años de vida al humo 
de leña. 
 
Manifestaciones de Independencia: Movimientos de amplexión y 
amplexación presentes, FR 22 x’, Sat. O2 98%; TA de 136/82 mmHg y PAM 
105 mm Hg, ruidos cardiacos normales y ritmo sinusal normal. 
 
Necesidad de nutrición / hidratación 
Manifestaciones de Dependencia: el Sr. José se encuentra en ayuno pos 
laparotomía explorativa. Mucosas orales secas y palidez tegumentaria 
generalizada. Al interrogatorio indirecto, su esposa refiere posible 
intolerancia del Sr. José a los carbohidratos con 3 meses de evolución, y que 
éste lleva una dieta con horarios inestables así como el comer en lugares 
públicos debido al horario de trabajo. 
 
Manifestaciones de Independencia: Su esposa menciona que el Sr. José 
come de todos los grupos de alimentos. 
 
Necesidad de eliminación 
Manifestaciones de Dependencia: presenta extravasación con salida de 
líquido seroso en miembros torácicos, tiene instalada una sonda Foley No. 
 
 30 
18 a derivación presenta volúmenes urinarios bajos de 30 – 70 ml x hr., así 
como salida de liquido seroso en genitales. Se encuentra con edema 
generalizado +++, lleva 3 días sin presentar evacuaciones, mantiene 
ausencia de ruidos intestinales, tiene abdomen globoso y distendido con 
perímetro de 118 cm y con presión intrabdominal de 18 cmH2O. 
 
Manifestaciones de Independencia: No se identifican. 
 
Necesidad de movimiento y mantener la postura 
Manifestaciones de Dependencia: El Sr. José se mantiene en posición 
semifowler, sin movimientos voluntarios. 
 
Manifestaciones de Independencia: Al interrogatorio indirecto su esposa 
refiere que el Sr. José realizaba actividad física leve debido al trabajo. 
 
Necesidad de descanso y sueño 
Manifestaciones de Dependencia: Se encuentra bajo efectos de sedación 
con midazolam y propofol a 15 ml x hr, con una escala Ramsay de 6 (ver 
Anexo 5). 
 
Manifestaciones de Independencia: No se identifican 
 
Necesidad de vestido 
Manifestaciones de Dependencia: el Sr. José es incapaz para ponerse la 
bata, ya que no puede realizar los movimientos por si solo debido a la 
sedación. 
 
Manifestaciones de Independencia: No se identifican. 
 
 
 
 31 
Necesidad de termorregulación 
Manifestaciones de Dependencia: El cubículo donde se encuentra está a 
temperatura ambiente sin corrientes de aire. 
 
Manifestaciones de Independencia: Se encuentra con 37º C, no existen 
datos de sudoración excesiva. 
 
Necesidad de higiene corporal e integridad de la piel 
Manifestaciones de Dependencia: Tiene lesión leve en comisura labial en 
lado derecho por fijación de cánula orotraqueal, pérdida de la continuidad de 
la piel en abdomen por herida quirúrgica que se encuentra limpia sin puntos 
de infección, sin presencia de liquido seroso, de longitud de 20 cm, 
aproximadamente se mantiene cubierta con apósito, en las uñas de las 
manos y pies se encuentra onicomicosis. 
De acuerdo a la escala de Norton (ver Anexo 2) se encuentra con un puntaje 
de 8, por lo que está en riesgo elevado de tener ulceras por presión. 
 
Manifestaciones de Independencia: No se identifican 
 
Necesidad de seguridad 
Manifestaciones de Dependencia: Tiene un alto riesgo de caídas. Ingiere 
bebidas alcohólicas en forma ocasional refiere su esposa. 
 
Manifestaciones de Independencia: Tiene su esquema de vacunación 
completo y no hay antecedentes de alergias. 
 
Necesidad de comunicación 
Manifestaciones de Dependencia: se encuentra bajo efectos de sedación y 
no responde a estímulos externos. 
 
 
 32 
Manifestaciones de Independencia: El Sr. José es casado, su esposa dice 
que ambos se apoyan y tienen buena comunicación. 
 
Necesidad de creencias y valores 
Manifestaciones de Dependencia: No se identifican. 
 
Manifestaciones de Independencia: Por antecedentes se sabe que profesa la 
religión católica. 
 
Necesidad de trabajar y realizarse 
Manifestaciones de Dependencia: No valorable por la pérdida en su estado 
de salud y hospitalización. 
 
Manifestaciones de Independencia: de acuerdo a los datos tomados del 
expediente clínico cuenta con nivel de estudios de Maestría en Ciencias y su 
ocupación es Catedrático. 
 
Necesidad de recreación 
Manifestaciones de Dependencia: por medio del interrogatorio indirecto su 
esposa refiere que el Sr. José no realiza actividades recreativas debido al 
exceso de trabajo que tiene. 
 
Manifestaciones de Independencia: Su esposa refiere haber tenido un viaje 
previo al iniciar su padecimiento. 
 
Necesidad de aprendizaje 
Manifestaciones de Dependencia: Su esposa refiere que el Sr. José tiene 
conocimiento sobre las posibles complicaciones que pudiera adquirir debido 
a su estado de salud. 
Manifestaciones de Independencia: El Sr. José tiene maestría en Ciencias. 
 
 33 
7.- ETAPA DE DIAGNÓSTICO 
 7.1 Diagnósticos de enfermería (NANDA) 
 
 Necesidad Diagnóstico de Enfermería 
Oxigenación Patrón respiratorio ineficaz relacionado con efectos de 
sedación, inactividad y síndrome de hipoventilación 
manifestado por disnea y disminución de la capacidad vital. 
 
Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con vía aérea 
artificial y disfunción neuromuscular manifestada por ausencia 
de tos, cambio en la frecuencia respiratoria y secreciones en 
cavidad oral. 
 
Deterioro del intercambio de gases relacionado con ventilación- 
perfusión, efecto de medicamentos (sedantes) y aporte de 
oxigeno manifestado por gases sanguíneos anormales e 
incapacidad para movilizar secreciones. 
 
Nutrición / hidratación Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las 
necesidades relacionado con Incapacidad para absorber los 
nutrientes por cirugia abdominal (laparotomía explorativa).y 
 
Eliminación Estreñimiento relacionado con Inmovilidad, sedantes, 
disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal, 
desequilibrio electrolítico manifestado por disminución de la 
frecuencia y del volumen de las heces, distensión abdominal y 
heces de consistencia pastosa en el recto. 
Movimiento y mantener 
buena postura 
Riesgo de síndrome de desuso relacionado con inmovilización, 
alteración del nivel de conciencia y sedación. 
Vestido Déficit de auto cuidado: vestido relacionado con deterioro 
cognitivo y prescripción de sedantes manifestado por deterioro 
de la capacidad para vestirse y desvestirse con las prendas 
necesarias. 
Higiene corporal e 
integridad de la piel 
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión, 
inmovilización física, prominencias óseas y deterioro del estado 
metabólico manifestado por alteraciones en la superficie de la 
piel, resequedad y eritema. 
Seguridad Riesgo de aspiración relacionado con administración de 
sedantes, respiración asistida por ventilador mecánico, 
disminución de la motilidad gastrointestinal, depresión del reflejo 
nauseoso, intubación endotraqueal y reducción del nivel de 
conciencia. 
 
 34 
 
Comunicación Deterioro de la comunicación verbal relacionado con intubación 
manifestado por no poder hablar, dificultad para usar las 
expresiones corporales y faciales, desorientación en espacio y 
tiempo. 
 
Afrontamiento familiar comprometido relacionado con crisis de 
desarrollo que puede estar afrontando la persona significativa 
manifestado por la persona significativa describe preocupación 
por la reacción personal (ansiedad, miedo) ante la necesidad 
del cliente.8.- ETAPAS DE: PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN 
 
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR 
1.- Patrón respiratorio ineficaz 
 
 
Efectos de sedación, inactividad y síndrome 
de hipoventilación 
Disnea y disminución de la capacidad vital. 
NOC NIC 
INDICADOR DE 
RESULTADO 
INDICADOR ESCALA 
P. 
DIA
NA 
INTERVENCIONES DE 
ENFERMERÍA 
ACTIVIDADES 
0414 
ESTADO 
CARDIOPULMON
AR 
Definición: 
adecuación del 
volumen 
sanguíneo 
expulsado de los 
ventrículos e 
intercambio 
alveolar de 
dióxido de 
carbono y 
oxigeno. 
041408 
 
041413 
 
041411 
 
 
Profundidad de la 
inspiración 
Salida de esputo 
de la vía aérea 
Índice cardiaco 
 
 
1.Desviacion 
grave del rango 
normal 
2.Desviacion 
sustancial del 
rango normal 
3.Desviacion 
moderada el 
rango normal 
4.Desviacion leve 
del rango normal 
5.sin desviación 
del rango normal 
1-3 
 
 
2-4 
 
 
2-3 
 
 
 
3390 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3120 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AYUDA A LA VENTILACIÓN 
Definición: estimulación de un 
esquema respiratorio 
espontaneo optimo que 
aumente el intercambio de 
oxigeno y dióxido de carbono 
en los pulmones. 
Fundamentación: el apoyo 
ventilatorio es eficiente para un 
mejor aporte de oxigeno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTUBACIÓN Y 
ESTABILIZACIÓN DE VÍAS 
AÉREAS 
Definición: inserción o ayuda en 
la intubación y estabilización de 
una vía aérea artificial. 
Fundamentación: este tipo de 
ventilación es más eficiente 
debido a que se encuentra a 
nivel pulmonar. 
 
 
 
 Mantener una vía aérea 
permeable. 
 Colocar al Sr. José de forma que 
facilite la concordancia ventilación 
/ perfusión. 
 Fomentar una respiración lenta y 
profunda, giros y tos. 
 Observar si hay fatiga muscular 
respiratoria. 
 Iniciar y mantener suplemento de 
oxigeno, según prescripción 
 Controlar periódicamente el estado 
respiratorio y de oxigenación. 
 Iniciar esfuerzos de resucitación. 
 
 
 Seleccionar el tamaño y tipo 
correcto de la vía aérea, 
orofaríngea y nasofaríngea. 
 Observar si hay disnea, ronquidos 
o ruido inspiratorio cuando la vía 
aérea oro/nasofaríngea está 
colocada. 
 Auscultar el tórax después de la 
intubación. 
 Fijar el tubo endotraqueal con cinta 
adhesiva o un dispositivo de 
estabilización. 
 Marcar el tubo endotraqueal en la 
posición de los labios o fosas 
nasales utilizando las marcas de 
centímetros del tubo endotraqueal 
y registrar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3350 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MONITORIZACIÓN 
RESPIRATORIA 
Definición: reunión y análisis de 
datos de un paciente para 
asegurar la permeabilidad de 
las vías aéreas y el intercambio 
Fundamentación: la 
monitorización nos ayuda a 
verificar cambios significativos 
en los patrones respiratorios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Verificar la colocación del tubo con 
una radiografía de tórax, 
asegurando la canulacion de la 
tráquea 2 a 4 cm por encima de la 
carina. 
 Minimizar la palanca y tracción de 
la vía aérea artificial colgando el 
intubado de ventilador de soporte 
desde arriba, utilizando montajes 
flexibles de catéter, y soportando 
los tubos durante el giro, succión y 
conexión / desconexión del 
ventilador. 
 
 
 Observar el estado de oxigeno del 
Sr. José (niveles de SaO y SvO2) 
y estado hemodinámico (nivel de 
PAM y ritmo cardiaco) 
inmediatamente antes, durante y 
después de la succión. 
 Dejar al Sr. José conectado al 
ventilador durante la aspiración, si 
se utiliza un sistema de aspiración 
traqueal cerrado o un adaptador 
de dispositivo de insuflar oxigeno. 
 Vigilar la frecuencia, ritmo, 
profundidad y esfuerzo de las 
respiraciones. 
 Anotar el movimiento torácico, 
mirando la simetría, utilización de 
músculos accesorios y 
retracciones de músculos 
intercostales y supraclaviculares. 
 Controlar el esquema de 
respiración: bradipnea, taquipnea, 
hiperventilación, respiraciones de 
Kussmau, respiraciones de 
Cheyne –Stokes, respiración 
apneustica, Biot y esquemas 
atáxicos. 
 Instaurar tratamiento de terapia 
respiratoria (nebulizador) cuando 
sea necesario. 
 Anotar los cambios de SaO2, 
SvO2 y CO2 corriente final y los 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3320 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OXIGENOTERAPIA 
Definición: administración de 
oxigeno y control de su 
eficacia. 
Fundamentación: ayuda a subir 
la SaO2 y favorece el 
intercambio gaseoso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
cambios de los valores de gases 
en sangre arterial, si procede. 
 Colocar al Sr. José en decúbito 
lateral, según se indique para 
evitar la aspiración, girar utilizando 
la técnica de hacer rodar troncos si 
se sospecha aspiración cervical. 
 Establecer esfuerzos de 
resucitación, si es necesario. 
 
 
 Eliminar las secreciones bucales, 
nasales y traqueales. 
 Mantener la permeabilidad de las 
vías aéreas. 
 Vigilar el flujo de litro de oxigeno. 
 Controlar la eficacia de la 
oxigenoterapia (pulsioximetro, 
gasometría de sangre arterial) 
 Observar si hay signos de 
hipoventilación inducida por el 
oxigeno. 
 Proporcionar oxigeno durante los 
traslados del Sr. José. 
 Observar si hay signo de toxicidad 
por el oxigeno y atelectasia de 
absorción. 
 
EJECUCIÓN EVALUACIÓN 
Se le realizan las intervenciones planeadas para el 
mantenimiento de la vía aérea por medio de la ventilación 
mecánica, la oxigenoterapia es indispensable en su estado de 
salud del Sr. José por ello se evito que hubiera alguna 
complicación. 
Se mantiene al Sr. José con respirador mecánico debido a su 
estado de salud que compromete su oxigenación. Continua 
estable, con una saturación de oxigeno del 93%, sigue 
presentando dependencia en esta necesidad a pesar de la 
actividades realizadas. 
 
 
 
 
 
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR 
2.- Limpieza ineficaz de las vías aéreas 
 
Vía aérea artificial y disfunción 
neuromuscular 
Ausencia de tos, cambio en la frecuencia 
respiratoria y secreciones en cavidad oral 
NOC NIC 
INDICADOR DE 
RESULTADOS 
INDICADORES ESCALA 
P. 
DIA
NA 
INTERVENCIONES DE 
ENFERMERÍA 
ACTIVIDADES 
0410 
 
ESTADO 
RESPIRATORIO: 
PERMEABILIDAD 
DE LAS VÍAS 
RESPIRATORIAS 
 
Definición: Vías 
traqueo 
bronquiales 
abiertas, 
despejadas y 
limpias para el 
intercambio del 
aire 
041005 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
041018 
Ritmo respiratorio 
Capacidad de 
eliminar 
secreciones 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Uso de músculos 
 Accesorios 
Acumulación de 
esputos 
1.Desviación 
grave del rango 
normal 
2.Desviacion 
sustancial del 
rango normal 
3.Desviacion 
moderada del 
rango normal 
4.Desviacion leve 
del rango normal 
5.Sin desviación 
del rango normal 
 
1.Grave 
2. Sustancial 
3. Moderado 
4. Leve 
5. Ninguno 
 
1-2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1-3 
 
 
 
 
 
 
3160 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS 
AÉREAS 
 
Definición: extracción de 
secreciones de las vías aéreas 
mediante la introducción de un 
catéter de aspiración en la vía 
aérea oral y/o tráquea del 
paciente. 
Fundamentación: la retención 
de secreciones es un problema 
muy serio que está causado 
principalmente por la 
naturaleza esencialmente tenaz 
del esputo; las vías aéreas 
están totalmente taponadas, 
impidiendo el desplazamiento 
del moco, por ello es necesario 
realizar un procedimiento 
mecánico ya que la percusión 
torácica y el drenaje postural 
son relativamente inefectivos. 
 Determinar la necesidad de la 
aspiración oral y/o traqueal. 
 Auscultar los sonidos respiratorios 
antes y después de la aspiración. 
 Abordar una vía aérea nasal para 
facilitar la aspiración nasotraqueal. 
 Hiperoxigenar con oxigeno al 
100%, mediante la utilización del 
ventilador o bolsa de resucitación 
manual. 
 Seleccionar un catéter de 
aspiración que sea la mitad del 
diámetro interior del tubo 
endotraqueal, tubo de 
traqueostomía o vía aérea del Sr. 
José. 
 Disponer la mínima cantidadde 
aspiración de pared necesaria 
para extraer las secreciones (80 a 
100 mmHg para los adultos). 
 Observar el estado de oxigeno del 
Sr. José y el estado hemodinámico 
(nivel de PAM y ritmo cardiaco) 
inmediatamente antes, durante y 
después de la succión. 
 Basar la duración de cada pase de 
aspiración traqueal en la 
necesidad de extraer secreciones 
y en la respuesta del Sr. José a la 
aspiración. . 
 
 
 
 
 
 
 
 
EJECUCIÓN 
EVALUACIÓN 
Se le realizó la aspiración de secreciones al Sr. José dos veces 
por turno debido a que la secreciones eran abundantes y corría 
riesgo de obstrucción de la cánula debido a estas. Al término del 
procedimiento se le auscultaban los campos pulmonares para 
corroborar que no se escucharan ruidos pulmonares alterados. 
No se pudo lograr que el Sr. José pudiera eliminar las 
secreciones por sí solo debido al estado de sedación en el que 
se encontraba y por la instalación del tubo endotraqueal. Sus 
niveles de oxigeno se mantuvieron con una Sat O2 de 93%, 
antes durante y después de realizarle el procedimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR 
3.- Deterioro del intercambio de gases 
 
 
Ventilación- perfusión, efecto de 
medicamentos (sedantes) y aporte de 
oxigeno 
Gases sanguíneos anormales e incapacidad 
para movilizar secreciones 
NOC NIC 
INDICADOR DE 
RESULTADOS 
INDICADORES ESCALA 
P. 
DIA
NA 
INTERVENCIONES DE 
ENFERMERÍA 
ACTIVIDADES 
0402 
ESTADO 
RESPIRATORIO: 
INTERCAMBIO 
GASEOSO 
Definición: 
intercambio alveolar 
de CO2 y O2 para 
mantener las 
concentraciones de 
gases arteriales 
040210 
 
 
040212 
 
 
040214 
 
 
 
 
 
 
 
 
040216 
 
pH 
 
Volumen corriente 
CO2 
 
Equilibrio entre 
ventilación y 
perfusión 
 
 
 
 
 
 
Deterioro 
cognitivo 
1.Desviación 
grave del rango 
normal 
2.Desviacion 
sustancial del 
rango normal 
3.Desviacion 
moderada del 
rango normal 
4.Desviacion leve 
del rango normal 
5.Sin desviación 
del rango normal 
 
 
 
1.Grave 
2.Sustancial 
3.Moderado 
4.Leve 
5.Ninguno 
2-3 
 
 
1-3 
 
2-4 
 
 
 
 
 
 
 
 
2-3 
 
1914 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1920 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANEJO ÁCIDO – BASE: 
ALCALOSIS RESPIRATORIA 
Definición: promoción del 
equilibrio ácido-base y 
prevención de complicaciones 
derivadas de niveles de pCO2 
en suero inferiores a los 
deseados. 
Fundamentación: mantener un 
equilibrio electrolítico en los 
compartimentos extracelulares 
mejora la perfusión tisular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
MONITORIZACIÓN ÁCIDO- 
BASE 
Definición: promover el 
equilibrio ácido-base y prevenir 
las complicaciones derivadas 
de un equilibrio ácido- base 
Fundamentación: La 
gasometría arterial permite 
medir el intercambio de O2 y de 
CO2 entre el pulmón y la 
sangre y el estado de equilibrio 
ácido-base. La medición de pH, 
pO2 y pCO2 en sangre arterial 
es imprescindible para el 
 Vigilar los niveles ABG para 
determinar si hay aumento del pH. 
 Mantener la vía IV permeable 
 Controlar ingresos y egresos 
 Mantener las vías aéreas 
permeables. 
 Proporcionar higiene bucal 
frecuente. 
 Vigilar por si hubiera 
manifestaciones cardiopulmonares 
de alcalosis respiratoria (arritmias, 
disminución del gasto cardiaco, e 
hiperventilación). 
 Administrar sedantes, calmantes, 
bloqueadores neuromusculares 
(solo al paciente con ventilación 
mecánica ) 
 
 
 Tomar muestras de gases en 
sangre arterial (ABG), asegurando 
una circulación adecuada en la 
extremidad antes y después de la 
extracción de sangre. 
 Tomar la temperatura del Sr. José 
y el porcentaje de oxigeno 
administrado en el momento de la 
extracción del ABG. 
 Observar los niveles de PaO2, 
SaO2 y Hgb para determinar si la 
oxigenación arterial es adecuada. 
 Administrar fármacos para el dolor 
si está indicado. 
 Sedar al Sr. José para reducir la 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4250 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2260 
diagnóstico y control de la 
insuficiencia respiratoria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANEJO DEL SHOCK 
Definición: facilitar el aporte de 
oxigeno y nutrientes al tejido 
sistémico y extracción de 
productos de desecho celular 
en un paciente con perfusión 
tisular gravemente alterada. 
Fundamentación: 
habitualmente, este trastorno 
va asociado a un gasto 
cardíaco insuficiente, alteración 
de la resistencia y distribución 
del flujo sanguíneo periférico y 
lesión hística. 
 
 
MANEJO DE LA SEDACIÓN 
Definición: administración de 
sedantes, control de la 
respuesta del paciente y 
disposición del apoyo 
psicológico necesario durante 
el procedimiento diagnostico o 
terapéutico. 
Fundamentación: la 
administración de relajantes 
musculares o sedantes es 
efectiva para mejorar los 
movimientos respiratorios y a 
su vez mejorar el aporte de 
oxigeno. 
hiperventilación, si es necesario. 
 Administrar agentes 
farmacológicos para reemplazar el 
cloro, si está indicado. 
 Comprobar las causas posibles de 
exceso de HCO3 como vómitos, 
aspiración gástrica, 
hiperaldosteronismo, terapia 
diurética, hipocloremia, y excesiva 
ingestión de medicamentos que 
contengas HCO3. 
 
 Monitorización de signos vitales, 
presión sanguínea ortostatica, 
estado mental y excreción urinaria. 
 Colocar al Sr. José en una 
posición que optimice la perfusión. 
 Instaurar y mantener la 
permeabilidad de las vías aéreas. 
 Vigilar la pulsometria. 
 Controlar el ECG. 
 Realizar gasometría arterial para 
comprobar la oxigenación tisular. 
 Comprobar la función renal 
(niveles de BUN y Cr, aclaramiento 
de creatinina) 
 
 
 Comprobar si existen alergias a 
fármacos. 
 Evaluar el nivel de conciencia del 
Sr. José y los reflejos de 
protección antes de proceder con 
la sedación consiente. 
 Obtener signos vitales basales, 
saturación de oxigeno, ECG, altura 
y peso. 
 Administrar medicación según 
prescrita medica o protocolo (con 
cuidado) y de acuerdo a la 
respuesta del Sr. José. 
 Observar si se producen efectos 
adversos como consecuencia de la 
medicación, incluyendo agitación, 
depresión respiratoria, hipotensión, 
somnolencia indebida, hipoxemia, 
arritmias, apnea o exacerbacion de 
 
 
un estado preexistente. 
 Asegurar la disponibilidad de 
antagonistas, si procede, de 
acuerdo con prescripción médica o 
protocolo. 
 Registrar las acciones y la 
respuesta del Sr. José, según las 
políticas del centro. 
 
 
 
EJECUCIÓN EVALUACIÓN 
Se mantuvo bajo observación debido al estado de sedación en el 
que se encuentra y para ello también se mantiene con ventilación 
mecánica, se le realizaron toma de muestras y las intervenciones 
correspondientes planeadas anteriormente, monitorización de 
signos vitales cada hora para vigilar alguna alteración en ellos, así 
como la ministración de los medicamentos prescritos en los 
horarios establecidos. 
Se mantuvo es estado de shock, al realizar las intervenciones 
no se notó mejoría alguna. A pesar de los procedimientos 
realizados su estado de salud seguía delicado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON 
 4.- Riesgo de aspiración 
Administración de sedantes, respiración asistida por ventilador 
mecánico, disminución de la motilidad gastrointestinal, depresión del 
reflejo nauseoso, intubación endotraqueal y reducción del nivel de 
conciencia. 
NOC NIC 
INDICADOR DE 
RESULTADOS 
INDICADORES ESCALA 
P. 
DIA
NA 
INTERVENCIONES DE 
ENFERMERÍA 
ACTIVIDADES 
 
 
1918 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PREVENCIÓN DE 
LA ASPIRACIÓN 
Definición: acciones 
personales para 
prevenir el paso de 
partículas liquidas o 
solidas hacia los 
pulmones. 
 
 
 
 
 
 
191803 
 
191801 
 
191809 
 
 
 
Se incorpora para 
comer y beber 
Identifica factores 
de riesgo 
Mantiene la 
higiene bucal 
 
1.Nunca 
demostrado 
2.Raramente 
demostrado 
3.A veces 
demostrado 
4.Frecuentemente 
demostrado 
5.Siempre 
demostrado 
1 - 2 
 
1- 2 
 
1- 21860 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3140 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TERAPIA DE DEGLUCIÓN 
Definición: facilitar la deglución 
y prevenir las complicaciones 
de una deglución defectuosa. 
Fundamentación: es el proceso 
el cual corresponde al conjunto 
de movimientos peristálticos 
que impulsan al bolo alimenticio 
para que éste pueda pasar a la 
garganta y luego al esófago y 
puedan seguir los procesos 
digestivos, el cual no se puede 
llevar a cabo debido al estado 
de salud que se encuentra el 
paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
MANEJO DE LAS VÍAS 
AÉREAS 
Definición: asegurar la 
permeabilidad de las vías 
aéreas. 
Fundamentación: Es la parte 
por la que discurre el aire en 
dirección a los pulmones, 
donde se realizará el 
intercambio gaseoso, para ello 
se debe mantener la vía aérea 
 Determinar la capacidad del Sr. 
José para centrar su atención en 
el aprendizaje / realización de las 
tareas de ingesta y deglución. 
 Explicar el fundamento del régimen 
de deglución al Sr. José / familia. 
 Proporcionar / usar dispositivos de 
ayuda, si se precisa. 
 Evitar las náuseas para beber. 
 Ayudar al Sr. José a sentarse en 
una posición erecta (lo más cerca 
posible a los 90º) para la 
alimentación / ejercicio. 
 Ayudar al Sr. José a colocar la 
cabeza flexionada hacia adelante, 
en preparación para l deglución 
(barbilla metida). 
 Observar si hay signos y/o 
síntomas de aspiración. 
 
 
 Colocar al Sr. José en la posición 
que permita que el potencial de 
ventilación sea el máximo posible. 
 Realizar fisioterapia torácica, si 
está indicada. 
 Eliminar las secreciones 
fomentando la tos o la succión. 
 Auscultar sonidos respiratorios, 
observando las áreas de 
disminución o ausencia de 
ventilación y l presencia de 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3220 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3300 
 
 
 
 
 
 
permeable para evitar la 
bronco aspiración por exceso 
de secreciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOTERAPIA 
RESPIRATORIA 
Definición: ayudar al paciente a 
expulsar las secreciones de la 
vía aérea alta y facilitar la 
expectoración y/o aspiración de 
la vía aérea baja. 
Fundamentación: se realiza 
para la prevención, tratamiento 
y estabilización de las 
disfunciones o alteraciones 
respiratorias, su objetivo 
general es mejorar la 
ventilación regional pulmonar, 
el intercambio de gases, la 
función de los músculos 
respiratorios, la disnea, la 
tolerancia al ejercicio y la 
calidad de vida relacionada con 
la salud 
 
 
 
 
 
 
 
MANEJO DE LA 
VENTILACIÓN MECÁNICA: 
INVASIVA 
Definición: ayudar a un 
paciente a recibir un soporte 
respiratorio artificial con un 
dispositivo insertado en la 
tráquea 
Fundamentación: La ventilación 
sonidos adventicios. 
 Realizar la aspiración naso 
traqueal o endotraqueal, si 
procede. 
 Administrar aire u oxigeno 
humidificados, si procede. 
 Colocar al Sr. José en una 
posición que alivie la disnea. 
 
 
 Determinar si existen 
contraindicaciones al uso de la 
fisioterapia respiratoria. 
 Determinar el (los) segmento(s) 
pulmonar(es) que necesita ser 
drenado. 
 Colocar al Sr. José con el 
segmento pulmonar que ha de 
drenarse en la posición más alta. 
 Prácticar percusión con drenaje 
postural juntando las manos y 
golpeando la pared torácica en 
rápida sucesión para producir una 
serie de sonidos huecos. 
 Utilizar nebulizador ultrasónico, si 
procede. 
 Administrar broncodilatadores, si 
está indicado. 
 Observar la tolerancia del Sr. José 
por medio de la SaO2 ritmo y 
frecuencia respiratorios, ritmo y 
frecuencia cardiacos y niveles de 
comodidad. 
 
 
 Observar si hay insuficiencia 
respiratoria inminente. 
 Comprobar la forma rutinaria los 
ajustes del ventilador, incluida la 
temperatura y la humidificación del 
aire inspirado. 
 Observar si se produce un 
descenso del volumen espirado y 
un aumento de la presión 
inspiratoria. 
 Administrar agentes paralizantes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3310 
mecánica es una estrategia 
terapéutica que consiste en 
remplazar o asistir 
mecánicamente la ventilación 
pulmonar espontánea cuando 
ésta es inexistente o ineficaz 
para la vida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESTETE DE LA 
VENTILACIÓN MECÁNICA 
Definición: ayuda al paciente 
para que respire sin asistencia 
del ventilador mecánico. 
Fundamentación: Para que 
vuelva a funcionar de manera 
fisiológica se necesita un 
periodo de adaptación, a este 
periodo se le conoce como 
destete de la ventilación 
mecánica, podemos definirla 
como la desconexión de la 
ventilación mecánica o el 
período de transición entre ésta 
y la ventilación espontánea y 
que culmina con el 
restablecimiento del eje faringo-
laringo-traqueal mediante la 
extubación. 
 
 
 
musculares, sedantes y 
analgésicos narcóticos prescritos, 
según proceda. 
 Controlar las actividades que 
aumenten el consumo de O2 
(fiebre, escalofríos, convulsiones, 
dolor o actividades básicas de 
enfermería) que pueden sustituir 
los ajustes de soporte del 
ventilador y causar una 
desaturación de O2. 
 Vigilar la eficacia de la ventilación 
mecánica sobre el estado 
fisiológico y psicológico del Sr. 
José. 
 Asegurar de cambiar los circuitos 
del ventilador cada 24 horas. 
 
 
 Determinar la preparación del Sr. 
José para el destete 
(hemodinamicamente estable, 
resolución del trastorno que 
requirió la ventilación, estado 
actual óptimo). 
 Someter a observación para 
asegurar de que el Sr. José está 
libre de infecciones importantes 
antes del destete. 
 Observar si el estado de líquidos y 
electrolitos es el óptimo. 
 Colocar al Sr. José de la mejor 
forma posible para utilizar los 
músculos respiratorios y optimizar 
el descenso diafragmático. 
 Aspirar la vía aérea, si es 
necesario. 
 Administrar fisioterapia torácica, si 
procede. 
 Iniciar el destete con periodos de 
prueba (de 30 a 120 minutos de 
respiración espontanea asistida 
por respirador). 
 
 
 
 
 
 
 
EJECUCIÓN EVALUACIÓN 
Se mantuvo en observación debido a que presentaba abundantes 
secreciones en el tubo endotraqueal y por el estado de salud no 
era posible que las pueda expulsar por sí mismo, por ello se le 
realizaba la fisioterapia pulmonar frecuentemente acompañada de 
la aspiración de secreciones, se le realizaron las intervenciones 
de mantenimiento de la vía aérea respectivas al apoyo ventilatorio. 
Queda con ventilador mecánico, existe el riesgo de la aspiración 
de secreciones traqueobronquiales. No se pudo progresar al 
destete de la ventilación ya que por el estado de salud aun no era 
conveniente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETIQUETA DIAGNOSTICA RELACIONADO CON 
5.- Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 
 Incapacidad para absorber los nutrientes por cirugia 
abdominal (laparotomía explorativa). 
NOC NIC 
INDICADOR DE 
RESULTADOS 
INDICADORES ESCALA 
P. 
DIANA 
INTERVENCIONES DE 
ENFERMERÍA 
ACTIVIDADES 
1015 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUNCIÓN 
GASTROINTESTINAL 
Definición: grado en el 
que los alimentos 
(ingeridos o por 
sonda) pasan de la 
ingestión a la 
excreción. 
 
 
 
 
 
 
101514 
 
101516 
101517 
 
101520 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Distensión 
abdominal 
Regurgitación 
Aumento de 
peristaltismo 
visible 
Sangre en las 
heces 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Grave 
2.Sustancial 
3. Moderado 
4. Leve 
5. Ninguno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1-3 
 
4-5 
2-4 
 
4-5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1200 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADMINISTRACIÓN DE 
NUTRICIÓN PARENTERAL 
TOTAL (NPT) 
Definición: preparación y 
aporte de nutrientes de forma 
intravenosa y monitorización 
de la capacidad de respuesta 
del paciente. 
Fundamentación: cuando por 
sus condiciones de salud del 
paciente no es posible utilizar 
las vías digestivas normales 
para la alimentación se 
administra la NPT con el 
propósito de conservar o 
mejorar su estado nutricional, 
donde se aportan nutrientes 
como: carbohidratos,