FRF55B~1

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” 
 
 
 
T E S I S 
 
 
FRACCIÓN DE EXPULSIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA OBTENIDA POR 
MEDICINA NUCLEAR EN PACIENTES TRASPLANTADOS DE CORAZÓN: 
VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA DE EQUILIBRIO VS SPECT 
GATILLADO CON 
99MTC-MIBI ¿CUÁL ES EL MEJOR MÉTODO? 
 
 
Para Obtener el Grado de Especialista en 
MEDICINA NUCLEAR 
 
 
PRESENTA: 
 
Dra. Margarita Hernández Flores 
 
 
Asesor de Tesis: Dr. Emidio Gracia Nicasio 
 
 
 
México. D.F. 2010 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
Dr. Jesús Arenas Osuna 
Jefe del Departamento de Educación en Salud 
 
 
 
 
Dr. Emidio García Nicacio 
Profesor Titular del Curso de Posgrado de Medicina Nuclear 
 
 
 
 
Dra. Margarita Hernández Flores 
Médico Residente de la Especialidad en Medicina Nuclear 
 
 
Número definitivo del protocolo por parte de 
 
2009-785-094 
 
 
 
 
 
 
Í N D I C E 
 
 
 
RESUMEN...................................................................................................................................................... 2 
 
ANTECEDENTES CIENTIFICOS ........................................................................................................ 4 
 
MATERIALES Y MÉTODOS.................................................................................................................. 9
 
RESULTADOS............................................................................................................................................12
 
DISCUSIÓN .................................................................................................................................................14 
 
CONCLUSIONES ......................................................................................................................................16 
 
BIBLIOGRAFÍA ...........................................................................................................................................17 
 
ANEXOS........................................................................................................................................................20 
 2
 
R E S U M E N 
 
 
 
FRACCIÓN DE EXPULSIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA OBTENIDA POR 
MEDICINA NUCLEAR EN PACIENTES TRASPLANTADOS DE CORAZÓN: 
VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA DE EQUILIBRIO VS SPECT GATILLADO 
CON 99mTc-MIBI ¿CUAL ES EL MEJOR MÉTODO? 
 
OBJETIVO: 
Evaluar cuál es el mejor método de Medicina Nuclear para la determinar la 
Fracción de Expulsión Ventricular Izquierda-FEVI en pacientes trasplantados 
de corazón (SPECT Gatillado- SPECTG o Ventriculografía Isotópica en 
Equilibrio-VIE), tomando como estudio de rutina la Ecocardiografía. 
 
MATERIAL Y MÉTODO: 
Estudio Observacional, Descriptivo, Prospectivo, Transversal, Abierto. A los 14 
pacientes se les realizó Ecocardiograma, SPECTG y VIE, previa autorización 
con carta de consentimiento informado. El análisis estadístico: Curvas ROC. El 
valor mínimo normal para FEVI fue del 50% en los tres métodos. 
 
RESULTADOS: 
Se eliminaron 2 pacientes, debido que presentaron FC irregular en el estudio 
SPECTG, por lo que no se pudo realizar el estudio. La FEVI obtenida promedio 
fue: Ecocardiografía: 69.9%, SPECTG: 60% VIE: 61.1%. La Sensibilidad del 
SPECTG fue del 75% y la de VIE 100%. No se pudo obtener la E, debido a que 
la muestra es muy pequeña y no existieron verdaderos negativos. (Todos los 
resultados por ecocardiografía fueron mayores al 50%). 
 
CONCLUSION 
A pesar de lo pequeño de la muestra, los hallazgos observados, inclinan a 
recomendar al SPECTG como herramienta útil en la evaluación de pacientes 
con trasplante cardiaco, puesto que aporta información funcional y pronóstica 
en cada paciente, además de ofrecer perfusión miocárdica regional Ventricular 
Izquierda. 
 
PALABRAS CLAVE: 
Trasplante Cardiaco, Fracción de Expulsión Ventricular Izquierda, 
Ecocardiograma, SPECTG, VIE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B S T R A C T 
 
 
 
LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION OBTAINED BY NUCLEAR 
MEDICINE IN HEART TRANSPLANT PATIENTS: RADIONUCLIDE 
VENTRICULOGRAPHY VS GATED SPECT 99mTc-MIBI. WHICH IS THE 
BEST METHOD? 
 
 
OBJETIVE: 
To evaluate which is the best method in Nuclear Medicine in determine the Left 
Ventricular Ejection Fraction-LVEF in heart transplantation patients 
(Radionuclide Ventriculography-RNV Vs Gated SPECT-GSPECT), considering 
Ecocardiography as the Gold Standard. 
 
MATHERIALS & METHODS: 
Prospective, transversal, observational and Open Study. 
With previous signed Informed Consent, we performed Ecocardiography, RNV 
and Gated SPECT in 14 patients. The statistical analysis: ROC Curves. Normal 
value for LVEF was considered 50% in all the methods. 
 
RESULTS: 
Two patients were excluded, because of arrhythmic heartbeat at the time of 
Gated SPECT acquisition. The mean LVEF obtained was: Ecocardiography: 
69.9%, Gated SPECT: 60%, RNV: 61.1%. The Sensibility of Gated SPECT was 
75% and 100% for RNV. Specificity could not be obtained, because our 
population is very small and they were no negative falsies. (All the 
Echocardiography’s results were above 50%) 
 
CONCLUSION 
Despite our small population, the results support the use of Gated SPECT as a 
useful tool in the evaluation of heart transplant patients, due to its functional and 
prognostic information in each patient, besides offering myocardial perfusion 
imaging 
 
KEY WORDS: 
Heart Trasplant, LVEF, Ecocardiography, Gated SPECT, Radionuclide 
Ventriculography-RNV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A N T E C E D E N T E S C I E N T Í F I C O S 
 
El Trasplante Cardiaco es el tratamiento de elección para la Insuficiencia 
Cardiaca (IC) cuando se estima que la supervivencia y la calidad de vida no 
pueden mejorarse con otra terapéutica tradicional. (1) El primer procedimiento 
de trasplante cardiaco se realizó en 1967 por el Dr. Christian N. Barnard en un 
paciente de 54 años con enfermedad cardiaca isquémica, en Sudáfrica (3). En 
nuestro medio fue 21 años después cuando se realizó el primer trasplante de 
corazón (4). 
 
La estadística reportada en nuestro país refiere que el trasplante de corazón se 
ha ido incrementando a partir de 1995, siendo en el 2001 el año en que se 
realizó el mayor número de procedimientos (33) (5). 
 
El Hospital General del Centro Médico Nacional “La Raza”, tiene registrados los 
trasplantes de corazón desde el año 1993; desde esa fecha hasta el año en 
curso, se han realizado un total de 53, de los cuales, 14 pacientes siguen vivos 
(26%). 
 
Existen 2 tipos de trasplante cardiaco; el ortotópico y el heterotópico. En el 
primero se retira el corazón nativo y se implanta el corazón donado en el 
mismo sitio, mientras que en el heterotópico se anastomosa el corazón donado 
“en paralelo” al corazón nativo; este último conforma el 2.5% de los trasplantes 
cardiacos actualmente. (6) 
Los estudios que se pueden realizar para evaluar y hacer el seguimiento del 
estado funcional del corazón de un paciente trasplantado de dicho órgano son,entre otros biopsia endomiocárdica, coronariografía, ecocardiografía 
transtorácica y estudios de Medicina Nuclear. Los tres últimos permiten la 
medición de la Fracción de Expulsión Ventricular Izquierda (FEVI); ésta es el 
parámetro cuantitativo de la función ventricular que se calcula con más 
frecuencia, ya que provee información del estado funcional del corazón. 
La FEVI además tiene valor pronóstico de la vida en pacientes con enfermedad 
cardiovascular, así como en los pacientes trasplantados. 
 
La coronariografía o cateterismo cardiaco es un procedimiento que requiere 
introducir catéteres en el corazón con la aplicación de medio de contraste 
radiológico. Pueden obtenerse parámetros hemodinámicos como mediciones 
de presión, determinaciones de flujo cardiaco y de resistencias; y la principal 
ventaja que ofrece es que la información obtenida es muy confiable, y permite 
además valorar directamente la permeabilidad de las arterias coronarias (7). Es 
un método invasivo con contraindicaciones, dosis altas de radiación y 
complicaciones como: infarto al miocardio, perforación cardiaca, 
hemorragias,(4,7) insuficiencia renal transitoria; por lo que una de sus principales 
contraindicaciones es la elevación de azoados. (7) 
 
La ecocardiografía constituye la evaluación de las estructuras y de la función 
cardiaca con imágenes y grabaciones producidas por Ultrasonido. 
Existen varios tipos de ecocardiografía (8): 
Modo M. Debido al término movimiento en tiempo (Time Motion, y de ahí el 
Modo “M”). Es la técnica pionera de la ultrasonografia (USG). Está basada 
sobre el examen realizado con un simple haz de señales ultrasónicas bien 
emitidas desde un transductor. La USG brinda información como la FEVI, ésta 
se puede calcular por varios métodos como el de cubos o por la fórmula de 
Teichholz. Su limitación es que solo suministra información relacionada a la 
distancia de cada objeto al transductor y no aporta información en la dimensión 
lateral. (9) 
 
Bidimensional: Este método visualiza todas las paredes del corazón, el plano 
del escáner está dirigido en forma de abanico dentro del tórax para suministrar 
imágenes topográficas por planos. El método de elección recomendado (de 
acuerdo a la Sociedad Americana de Ecocardiografía) para la obtención de la 
FEVI es la regla de Simpson modificada. (10) 
 
En general, las ventajas del ecocardiograma en cualquiera de sus variantes es 
que es un estudio inocuo, seguro, accesible e indoloro, proporciona datos 
anatómicos y hemodinámicos exactos, no se necesita preparación específica 
del paciente y no existen como tal contraindicaciones para su realización, sus 
limitaciones son que sus resultados son altamente dependientes del operador, 
es decir, los resultados obtenidos pueden ser pobres o mal interpretados si 
quien realiza el estudio tiene escasa experiencia; por otra parte, las imágenes 
se dificultan través del aire (pulmones) y la pared torácica (costillas, músculos y 
grasa). (4,8). Una de sus limitantes es que el paciente tenga muy mala ventana 
torácica (pacientes muy ancianos o muy delgados, o con espacios intercostales 
muy reducidos). 
 
En Medicina Nuclear existen 2 técnicas para la obtención de la FEVI. 
Para ambas se utiliza una gammacámara, y un electrocardiógrafo. Ambos se 
encuentran conectados entre sí. 
Las derivaciones del ECG se colocan sobre el paciente, el trazo 
electrocardiográfico se envía al equipo de la gammacámara (quien “sincroniza” 
o “gated-gatilla” la onda R con las imágenes obtenidas). (11) 
La onda R es muy importante. El electrocardiograma es el registro gráfico de la 
actividad eléctrica del corazón, la onda R representa la contracción auricular y 
por lo tanto, representa el inicio de cada ciclo cardiaco (12). En el estudio de 
Medicina Nuclear, se utiliza para ordenar los fotones entrantes en una 
secuencia de fotogramas (o fotografías) que abarcan el ciclo cardiaco. 
La información es posteriormente reconstruida y de manera automática, se 
obtiene la FEVI. Las dos técnicas de obtención de la FEVI son: 
 
Ventriculografía Isotópica de Equilibrio (VIE). 
Sinónimos: Ventriculografía con Radionúclidos (VGR) o Multi-Gated Aquisition 
(MUGA). 
Se utiliza un trazador que permanezca en el componente sanguíneo durante 
todo el estudio. Son los eritrocitos marcados con Tecnecio 99metaestable 
(99mTc) (es la forma física y química en la que se encuentra) (13). Se inyecta el 
ion estaño para que el tecnecio difunda en la membrana del eritrocito y se una 
a la proteína B de la Hemoglobina, permaneciendo así en el espacio vascular. 
(13) 
 
 
Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)-Gatillado 
(SPECT Sincronizado o SPECTG). 
Por éste método además de obtener la FEVI se obtienen cortes tomográficos 
del ventrículo izquierdo (por sus siglas Single Photon Emission Computed 
Tomography), reflejando la perfusión regional para cada una de las paredes del 
Ventrículo izquierdo (Imagen 1) convirtiéndola en su principal ventaja. (12) 
 
La técnica utiliza un trazador (o radiofármaco) que se fija al miocardio en 
proporción al flujo sanguíneo que recibe; como lo es el MIBI (Metoxi-Iso-Butil-
Isonitrilo) marcado con 99mTc, éste es un complejo catiónico, su mecanismo de 
captación está asociado a sus propiedades lipofílicas y a la atracción 
electrostática entre la carga positiva de la molécula lipofílica y la mitocondria de 
carga negativa, donde se fija el 90% del fármaco. (13) 
 
 
 
Imagen 1. Perfusión 
Miocárdica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las ventajas que presenta la utilización de cualquiera de los métodos de 
Medicina Nuclear es que no existen contraindicaciones para su realización, las 
sustancias radiactivas no tienen efectos secundarios y no son nefrotóxicas. 
Son técnicas sencillas, no invasivas, confiables, rápidas, precisas y sus 
resultados no son dependientes del operador ya que son obtenidos 
directamente del equipo de cómputo. 
 
En pacientes con infarto al miocardio se han comparado las técnicas de 
obtención de la FEVI MEDIANTE SPECT gatillado con MIBI y ventriculografía 
de equilibrio, Manrique et al, en 1999 correlacionó el resultado de la FEVI 
(mediante regresión lineal) de 50 pacientes con antecedente de infarto al 
miocardio el SPECT gatillado con MIBI (Grupo 1)o Talio (Grupo 2) con la 
Ventriculografía de Equilibrio, encontrando que existía una buena correlación 
entre estos métodos (r: 0.88, r: 0.76, respectivamente), pero además de ello 
encontró que existía una subestimación de la FEVI utilizando el SPECT 
gatillado en comparación con Ventriculografía en Equilibrio, mediante el análisis 
de t Student (la diferencia promedio entre ventriculografía y GSPECT fue del 
4.7%+7.3%).(14) 
 
En México, Alexanderson en el año 2002 evaluó la correlación entre la fracción 
de expulsión obtenida con SPECT sincronizado y ventriculografía isotópica de 
equilibrio en 50 pacientes con cardiopatía isquémica. La correlación entre 
ambos estudios se obtuvo mediante el coeficiente de correlación de Pearson 
(r), el cual fue alto por ser de 0.92. Encontró también que la mayor correlación 
fue en el grupo de pacientes con FEVI del 30-50% (r= 0.89) y menor en los 
otros grupos (FEVI >50% r=0.72 y FEVI <30% r=0.76). (15) 
 
Existen estudios publicados donde se utilizan los estudios de Medicina Nuclear 
para evaluar a los pacientes trasplantados de corazón. Carlsen y cols en el año 
2000, hicieron un estudio retrospectivo durante 2 semanas (de un periodo de 
5.6años), y evaluaron comparativamente un total de 255 SPECT de perfusión 
miocárdica junto a los cateterismos coronarios consecutivos, realizados 
anualmente a 57 trasplantados de corazón. Sus resultados fueron: De los 255 
SPECTs, solamente 9 pacientes mostraron defectos reversibles de perfusión 
miocárdica; de los cuales en el cateterismo: 4 pacientes mostraron estenosis 
focal segmentaria coronaria (de >50%), 1 paciente mostró estrechamiento de 
las coronarias, mientras que los 4 pacientes restantes fueron normales con el 
cateterismo.Los 4 pacientes con estenosis focal segmentaria fueron revascularizados. 
 
El valor predictivo positivo de un SPECT normal fue del 98% para la detección 
de lesiones candidatas a revascularización y concluyeron que el SPECT anual 
es conveniente para tamizar o detectar estenosis coronarias significativas, y 
que un SPECT sin defectos excluye lesiones candidatas a revascularización. 
(16) 
 
Yen Wu y cols en el año 2005, investigaron el valor pronóstico de la prueba de 
esfuerzo con dobutamina- SPECT con Talio en 47 pacientes trasplantados de 
corazón comparándolo con el cateterismo cardiaco. Reportaron que 37 
pacientes tuvieron un cateterismo normal, 1 paciente tuvo vasculopatía del 
injerto no significativa (estenosis luminal <50%) y 9 pacientes con vasculopatía 
del injerto significativa (estenosis >50%), la sensibilidad, especificidad, valor 
predictivo positivo y negativo fue de 89%, 71%, 42%, y 96% respectivamente y 
concluyeron que la prueba de estrés farmacológica junto con el SPECT con 
talio es un método útil para detectar a los pacientes con una vasculopatía 
significativa del injerto. (17) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
M A T E R I A L Y M É T O D O S 
 
Los objetivos de este estudio fueron: 
 
General: Determinar la Fracción de Expulsión Ventricular Izquierda (FEVI) en 
los pacientes trasplantados de corazón del Centro Médico La Raza mediante: 
1) Ventriculografía Isotópica de Equilibrio 
2) SPECT-Gatillado con 99mTc-MIBI 
3) Ecocardiograma 
 
Específicos: 
1. Evaluar cuál es el mejor método de Medicina Nuclear, tomando como 
estudio de rutina la Ecocardiografía. 
 
 
Diseño: Observacional, Descriptivo, Prospectivo, Transversal, Abierto. 
 
Criterios de Selección 
Criterios de Inclusión: 
• Pacientes trasplantados de corazón realizado en el HG CMNR (Servicio 
de Cirugía Cardiotorácica) en el período comprendido desde 1993-2009 
• Cualquier género 
• Que hayan firmado la carta de Consentimiento bajo Información para 
Investigación y para realización de procedimientos diagnósticos. 
 
Criterios de No Inclusión: 
• Pacientes que no firmen el Consentimiento Informado 
• Derechohabientes que fallezcan durante el periodo del estudio 
 
Criterios de Eliminación 
• Pacientes en los que no se hayan concluido adecuadamente las pruebas 
a realizar. 
• Derechohabientes que decidan no concluir los estudios. 
• Derechohabientes que no completen el protocolo de estudio por alguna 
causa. 
 
En el mes de Septiembre del año en curso, se trabajó con la muestra total de 
14 pacientes trasplantados de corazón, a los cuales se les realizaron los 
siguientes estudios: 
 
1. Ecocardiograma Bidimensional. Realizado por Médico Cardiólogo en el 
Hospital General “Gaudencio González Garza” Centro Médico Nacional 
“La Raza (Ver Anexo 1). Se trabajó con un Equipo de Ecocardiograma, 
modelo Agilent Sonos 5500, marca Hewlett Packard, con transductor de 
4MHz. 
 
2. SPECT Gatillado. Éste se realizo el mismo día de la adquisición del 
Ecocardiograma (Ver Anexo 2) por un Médico Nuclear. 
3. Ventriculografía Isotópica de Equilibrio. Realizada 48h después del 
estudio anterior (Ver Anexo 3) por un Médico Nuclear 
Para ambos estudios, se trabajó con una Gammacámara modelo Ecam 
Siemens de un cabezal. 
 
Ambos estudios de Medicina Nuclear se realizaron en el Servicio de Medicina 
Nuclear del Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret” Centro Médico 
Nacional “La Raza”. Los estudios se obtuvieron por 2 distintos médicos 
nucleares. 
 
Los datos obtenidos de los 3 distintos métodos, se integraron en la Hoja de 
Captura de Datos (Ver Anexo 5). 
 
 
Fracción de Expulsión Ventricular Izquierda 
 
Definición Conceptual. La fracción del volumen cardiaco que es expulsado al 
final de la diástole. 
 
Se obtiene dividiendo el volumen stroke entre el volumen al final de la diástole. 
Tiene un valor aproximado del 60%. 
 Volumen stroke (70 ml) = 58-63% (18) 
 Volumen al final de la diástole (110-120ml) 
 
Definición Operacional. Es la cantidad de sangre expulsada al final de la 
diástole. 
 
Obtención por Ecocardiografía modo M: 
Método de Cubos. La fórmula es: 
 FE= Volumen al final de Diástole 3– Volumen al final de Sístole3 
 Volumen al final de Diástole3 
 
Donde EDD= Dimensión al Final de la Diástole (End Diastole Dimension) 
ESD= Dimensión al Final de la Sístole (End Sistole Dimension) 
 
La FEVI por Ventriculografía Isotópica de Equilibrio y SPECT-Gatillado, se 
realiza mediante un programa automatizado en el equipo, quien obtiene los 
volúmenes de ventrículo izquierdo. (11) 
 
La fórmula es: 
 FE = Volumen al Final de Diástole – Volumen al Final de Sístole x 
100 
 Volumen al Final de Diástole 
 
 
En Ecocardiografía los valores normales de la FEVI (en pacientes sanos) son 
(10): 
Normal (Hombres y Mujeres): …… > 55% 
Ligeramente Anormal: ……………. 45-54% 
Moderadamente Anormal: ……….. 30-44% 
Severamente Anormal: …………… < 30% 
 
 
En Medicina Nuclear (Tanto para el SPECTG y VIE) los valores normales de la 
FEVI (en pacientes sanos) son (11): 
Normal (Hombres y Mujeres). : 55-75% 
Límite normal bajo: 50% 
 
Sin embargo, considerando que en nuestro estudio, estamos evaluando a 
pacientes no sanos, esto es, pacientes trasplantados de corazón, y 
basándonos en las referencias encontradas (19-22); los resultados de las 
mediciones de la FEVI en estos pacientes con patologías cardiacas (ya sea 
Insuficiencia Cardiaca, Hipertrofia Ventricular), se toma como valor normal una 
FEVI del 50%; y éste será el valor mínimo normal obtenido por Ecocardiografía 
y Medicina Nuclear en el presente estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
R E S U L T A D O S 
 
De los 14 pacientes iniciales, se eliminaron 2 pacientes del estudio, debido a 
que al momento de adquirir el estudio de SPECTG, tuvieron frecuencia 
cardiaca muy irregular, por lo que no se pudo realizar el estudio. 
 
Los resultados de los estudios se muestran a continuación: 
 
No. ECO % SPECTG% VIE % 
1 75 66 66 
2 76 49 53 
3 55 43 45 
4 76 69 63 
5 60 56 57 
6 73 67 66 
7 72 63 83 
8 68 64 63 
9 73 64 66 
10 75 66 65 
11 71 68 60 
12 65 45 47 
 
La FEVI promedio obtenida fue: Ecocardiografía: 69.9%, SPECTG:60% 
VIE: 61.1% 
 
De acuerdo a Ecocardiografía; el 100% de los pacientes tuvo una FEVI normal, 
con SPECTG 9 pacientes tuvieron una FEVI normal y 3 con resultado bajo y 
con VIE 10 pacientes tuvieron una FEVI normal y 2 con resultado bajo como se 
muestra en la siguiente gráfica: 
 
FEVI ECO SPECTG VIE 
NORMAL 12 9 10 
BAJA 3 2 
TOTAL 12 12 12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se tabularon los resultados en base a Falsos Positivos, Falsos Negativos, 
Verdaderos Positivos y Verdaderos Negativos de cada uno de los Métodos de 
Medicina Nuclear, tomando como Estudio de referencia el Ecocardiograma y 
considerando que el valor mínimo normal para FEVI es del 50% en los tres 
métodos (como se había mencionado previamente); se obtuvo la Sensibilidad 
(S) y Especificidad (E) de cada método de Medicina Nuclear. De acuerdo a 
esto: 
• La S del SPECTG fue del 75% 
• La S de VIE fue del 100% 
 
No se pudo obtener la E, debido a que la muestra es muy pequeña y no 
existieron verdaderos negativos. 
 
Por lo anterior, no se pudieron obtener las curvas ROC, ya que para ello, es 
necesario saber la Especificidad de cada uno de los 2 métodos de Medicina 
Nuclear. 
 
 
 
 
 
 
 
D I S C U S I Ó N 
 
La evaluación de la función ventricular tiene un papel muy importante en el 
manejo de los pacientes trasplantados de corazón. 
 
El tamaño de la muestra en nuestro estudio es pequeña. Se consideraron 
inicialmente 14 pacientes, de los cuales 2 fueron excluidos por presentar 
frecuencia cardiaca irregular. El inconveniente de los estudios con Medicina 
Nuclear, es que los pacientes deben de tener una FC rítmica; para que así 
pueda ser identificada la onda r en el electrocardiograma y ser dividido cada 
ciclo cardiacopara posteriormente obtener la FEVI (12). 
 
Es ya bien conocida la alta correlación existente entre la FEVI obtenida por 
SPECT-G y la VIE, independientemente de la cifra de FEVI. (Alexanderson y 
sus citas), pero a pesar de ello, no es realizada habitualmente en pacientes con 
trasplante de corazón. 
 
No se obtuvieron Verdaderos Negativos de una FEVI baja, tanto para el 
SPECT-G como para la VIE. La probable explicación radica en que todos los 
resultados obtenidos por Ecocardiografía son superiores a los resultados 
obtenidos por los 2 métodos de Medicina Nuclear. En este sentido, cabe 
mencionar las limitaciones que presenta la Ecocardiografía: Sus resultados 
son altamente dependientes del operador, es decir, los resultados obtenidos 
pueden ser pobres o mal interpretados si quien realiza el estudio tiene escasa 
experiencia; por otra parte, las imágenes se dificultan través del aire 
(pulmones) y la pared torácica (costillas, músculos y grasa). (4,8). 
 
Sería interesante en estudios posteriores realizar un estudio comparativo entre 
estas tres técnicas estudiadas, tomando como estudio de referencia el 
cateterismo cardiaco, que, a pesar de que es un estudio invasivo, la 
información obtenida es muy confiable, y permite además valorar directamente 
a las arterias coronarias (7). 
 
A pesar de que se encontró una mayor sensibilidad para la VIE, la principal 
ventaja que presenta el SPECT-G es que adicionalmente a la obtención de la 
FEVI, se obtiene la perfusión miocárdica regional del ventrículo izquierdo. 
La perfusión miocárdica puede ser de suma importancia, como lo demostró 
Ciliberto et al, quienes en el año 2001, evaluaron la ecocardiografía en reposo 
y el SPECT con dipiridamol en la identificación de vasculopatía del injerto en 78 
pacientes trasplantados de corazón, ambos estudios 48h previas a la 
angiografía coronaria. 
Se consideraron anormalidades significativas en la movilidad del 
ecocardiograma aquellas que se presentaran en 2 o más segmentos; y un 
SPECT anormal si mostraba defectos fijos o reversibles. La angiografía 
coronaria fue normal en 53 pacientes, en 13 hubo lesiones no significativas y 
en 12 pacientes mostró lesiones significativas (estenosis >50%). Las 
anormalidades de movimiento en el ECO fueron observadas en 9 casos y en el 
SPECT 20 pacientes fueron anormales. 
El ecocardiograma y SPECT fueron concordantes en 59 casos (5 positivos y 54 
negativos). Los SPECT positivos a anormalidad, identificaron correctamente a 
92% de los pacientes con lesión coronaria significativa. Se concluyó que los 
pacientes con anormalidades del movimiento en reposo y que presentan 
defectos de perfusión en el SPECT, predice fuertemente eventos cardiacos. 
Por lo tanto, la angiografía coronaria se debería reservar a los pacientes 
trasplantados que presentan anormalidades tanto en la movilidad como en la 
perfusión (25). 
 
 
Otra de las ventajas que ofrece el SPECTG, y como lo comprobó Gayed en el 
año 2003; el tamaño de los defectos de perfusión no afecta la precisión del 
SPECTG, por lo cual posee gran valor diagnóstico aun en pacientes con 
grandes defectos de perfusión (26). 
 
 
Por último, es importante mencionar que existen otros estudios con Medicina 
Nuclear que se pueden realizar al paciente trasplantado de corazón y brindar 
información acerca de su estado funcional (27): 
• Anticuerpos Antimiosina marcados con 111In. La captación de la 
Antimiosina-111In ocurre solamente cuando la integridad del sarcolema 
se pierde por el daño celular, y los fragmentos del anticuerpo se unen a 
la cadena pesada de miosina expuesta. 
La no captación de los anticuerpos apoyan la ausencia de rechazo y 
pueden realizarse como seguimiento en estos pacientes cada mes. 
 
• MetayodoBencilGuanidina marcada con 123I o 131I (MIBG-123I o 131I). 
Como se sabe, en el trasplante ortotópico, el injerto está completamente 
denervado. Los estudios con MIBG, marcada con 123I o 131I que son 
análogos de la epinefrina, son captados por los nervios simpáticos 
miocárdicos, y su captación en el paciente con trasplante cardiaco apoya 
el concepto de una reinervación espontánea que ocurre en ellos. 
La reinervación ocurre solo a partir del año posterior al trasplante y ésta 
se incrementa con el tiempo con una correlación positiva entre la 
captación del radiofármaco y el tiempo de trasplante. 
La MIBG-131I está disponible en nuestro servicio de Medicina Nuclear. 
 
En ambos estudios (al igual que el SPECTG y la VIE), tienen la ventaja de no 
ser invasivos, la aplicación del radiofármaco no tiene efectos secundarios, y 
son fáciles de realizar. 
 
C O N C L U S I O N E S 
 
 
• Aunque el trasplante de corazón se realiza desde el año de 1993, hasta 
la fecha no existen reportes donde se emplea a la Medicina Nuclear para 
el seguimiento de los mismos, al menos en el Complejo Hospitalario 
Centro Médico Nacional “La Raza”. 
 
 
• A pesar de que el tamaño de la muestra en este estudio es pequeña, los 
hallazgos observados, apoyados con la reportado en la literatura 
médica, nos inclinan a recomendar al SPECTG como una herramienta 
útil en la evaluación de pacientes con trasplante cardiaco, puesto que 
aporta información funcional y de valor pronóstico en cada paciente. 
 
 
• Esperamos que este estudio siente las bases para estudios posteriores y 
se considere a la Medicina Nuclear en el seguimiento de pacientes 
trasplantados de corazón, ya que: pueden realizarse como método 
alternativo a la Ecocardiografía para la obtención de la Fracción de 
Expulsión Ventricular Izquierda por no tener contraindicaciones ni 
efectos secundarios en su realización; sus resultados al no ser 
dependientes del operador, son confiables, y además el SPECT-
Gatillado brinda también perfusión regional ventricular izquierda. 
 
 
• Existe aún mucho por estudiar en cuanto a Medicina Nuclear en el 
paciente trasplantado de corazón, no solo para evaluar la función 
ventricular y perfusión miocárdica, sino también para evaluar inervación 
cardiaca, lo cual es posible en esta unidad. 
 
 
 
B I B L I O G R A F I A 
 
 
1. Ubilla M, Mastrobuoni S. Trasplante Cardiaco. An Sist Sanit Navarr. 
2006; 29: 63-78 
 
2. Flotats. Cardiología Nuclear en el Trasplante Cardiaco. En: Carrió I, 
González P. Medicina Nuclear Aplicaciones Clínicas. Editorial Masson 
2003; España. 121-126 
 
3. Iturralde M, Novitzky D. The Role of Nuclear Cardiology Procedures in 
the evaluation of Cardiac Function Following Heart Transplantation. 
Semin Nucl Med. 1988; 18 (3): 221-240. 
 
4. Castaño GR, Garrido M, Magaña JA, Arguero SR. Trasplante cardiaco. 
En: Ruesga Z, Jáuregui A. Cardiología. Editorial El Manual Moderno. 1° 
Ed 2005; México. 1051-1057 
 
5. http://www.cenatra.gob.mx/cnt/Grafica_tot.php?s_organo=Coraz%F3n. 
 
6. Yuh DD, Conte JV. Cardiac Transplantation. En: Yang S, Cameron D. 
Current Therapy in Thoracic and Cardiovascular Surgery. Editorial 
Mosby 2004; United States of America. 547-551. 
 
7. Mendes F. Angiografía Coronaria en la cardiopatía Isquémica. En: 
Soltoski P, Karamanoukian H. Secretos de la Cirugía Cardiaca. Editorial 
McGraw-Hill. 1° Ed 2002; México. 36. 
 
8. Armstrong W. Ecocardiografía. En: Braunwald E, Zipes D. Braunwald’s 
Cardiología. Editorial Marbán 6°Ed 2004; España 192-200. 
 
9. Bellenger N., Burgess M., Ray S. Comparision of left ventricular ejection 
fraction and volumes in heart failure by echocardiocardiography, 
radionuclide ventriculography and cardiovascular magnetic resonance. 
Are they interchangeable? Eur Heart J. 2000; (21): 1387-1396. 
 
10. Lang et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report 
from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and 
Standards of Committee and The Chamber Quantification Writing Group, 
Developed in Conjunction with the European Association of 
Echocardiography; a Branch of the European Society of Cardiology. 
Journal of the American Society of Echocardiography. 2005; 18 (12): 
1440-1463 
 
11. ZiessmanH, Malley J, Thrall J. Medicina Nuclear. Los Requisitos en 
Radiología. Editorial Elservier. 3° Ed 2007; España. 451-455. 
 
12. Go V, Bhatt M, Hendel R. The Diagnostic and Pronostic Value of ECG-
Gated SPECT Myocardial Perfusion Imaging. J Nucl Med. 2004; 45: 
912-21. 
 
13. Zolle I, Technetium-99m Pharmaceuticals. Editorial Springer. 1°Ed 2007; 
United States of America. 247 
 
14. Manrique A, Faraggi M, Vera P. 201-Tl and 99m-Tc MIBI gated SPECT 
in patients with large perfusion defects and left ventricular dysfunction: 
Comparison with equilibrium radionuclide angiography. J Nucl Med. 
1999;40:805-9 
 
15. Alexanderson E, Gomez D, Fermón S. Correlación entre la fracción de 
expulsión obtenida con SPECT sincronizado y ventriculografía con 
radionúclidos en pacientes con cardiopatía isquémica. Arch Cardiol Mex. 
2004; 74: 25-30. 
 
16. Carlsen J, Jens C. Myocardial perfusion Scintigraphy as a screening 
method for significant coronary artery stenosis in cardiac transplant 
recipients. J Heart Lung Transpl 2000; 19 (9): 873-878. 
 
17. Yen W, Ruoh F, Chii M. Diagnostic and Pronostic Value of Dobutamine 
Thallium 201 Single-Photon Emission Computed Tomography After 
Heart Transplantation. J Heart Lung Transpl 2005; 24 (5): 544-550. 
 
18. Hall J, Guyton & Hall Textbook of Medical Physiology. Editorial Saunders 
Elservier. 11° Ed. 2006; United States of America. 71. 
 
19. A D Hains, I Al-Khawaja, D A Hinge, A et al. Radionuclide left 
ventricular ejection fraction: a comparison of three methods. British Heart 
Journal. 1987 March; 57(3): 242–246. 
 
20. Pfisterer ME et al. Range of normal values for left and right ventricular 
ejection fraction at rest and during exercise assessed by radionuclide 
angiocardiography. European Heart Journal 1985 6(8):647-655. 
 
21. Corrao S et al. Two-Dimensional Echocardio-graphic Evaluation of Left 
Ventricular Ejection Fraction by the Ellipsoid Single-Plane Algorithm: A 
Reliable Method for Assessing Low or Very Low Ejection Fraction 
Values? Cardiology 1995; 86: 503-507. 
 
22. Ala’eldin A. Ababneh, Robert R. Sciacca et al. Normal limits for left 
ventricular ejection fraction and volumes estimated with gated 
myocardial perfusion imaging in patients with normal exercise test 
results: Influence of tracer, gender, and acquisition camera. J Nucl 
Cardiol 2000; 7: 661-668. 
 
23. American Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Gated 
Equilibrium Radionuclide Ventriculography. Version 3.0. Junio 2002 
 
http://www.onlinejnc.com/journal/12350/7/6/76661_10.1067_mnc.2000.109861/0/Normal_limits_for_left_ventricular_ejection_fraction_and_volumes_estimated_with_gated_myocardial_perfusion_imaging_in_patients_with_normal_exercise_te.html
http://www.onlinejnc.com/journal/12350/7/6/76661_10.1067_mnc.2000.109861/0/Normal_limits_for_left_ventricular_ejection_fraction_and_volumes_estimated_with_gated_myocardial_perfusion_imaging_in_patients_with_normal_exercise_te.html
http://www.onlinejnc.com/journal/12350/7/6/76661_10.1067_mnc.2000.109861/0/Normal_limits_for_left_ventricular_ejection_fraction_and_volumes_estimated_with_gated_myocardial_perfusion_imaging_in_patients_with_normal_exercise_te.html
http://www.onlinejnc.com/journal/12350/7/6/76661_10.1067_mnc.2000.109861/0/Normal_limits_for_left_ventricular_ejection_fraction_and_volumes_estimated_with_gated_myocardial_perfusion_imaging_in_patients_with_normal_exercise_te.html
http://www.onlinejnc.com/journal/12350/7/index.html
24. American Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for 
Myocardial Perfusion Imaging. Version 3.0. Junio 2002 
 
25. Ciliberto GR et al. Resting Echocardiography and quantitative 
Dypiridamole technetium-99m sestamibi Tomography in the identification 
of cardiac allograft vasculopathy in the identification of cardiac allograft 
vasculopathy and the prediction of long-term prognosis after heart 
transplantation. European Heart Journal 2001; 22: 964-971. 
 
26. Gayed I, Cid E et al. Factors affecting left Ventricular ejection Fraction 
using automated quantitative gated SPECT. Clinical Nuclear Medicine 
2003; 28: 290-5. 
 
27. Flotats A, Carrio I. Value of Radionuclide studies in cardiac 
transplantation. Annals of Nuclear Medicine 2006; 20 (1): 13-21. 
 
 
A N E X O S 
TÉCNICA PARA REALIZAR EL ECOCARDIOGRAMA. 
 
 
 
• Preparación del paciente 
- Ayuno de 4 horas. 
- Con bata que permita el pecho descubierto 
 
 
• Colocación del paciente 
Se acuesta en decúbito supino sobre el lado izquierdo en una camilla 
(junto al aparato de Ecocardiograma modelo Agilent Sonos 5500, marca 
Hewlett Packard, con transductor de 4MHz), con el pecho descubierto, 
se coloca un poco de gel y luego el transductor sobre la región 
precordial 
 
 
• Adquisición del Estudio 
El Cardiólogo moverá el transductor de un lado hacia otro para así poder 
formar imágenes de las diferentes partes del corazón y obtener la 
información necesaria. (8) 
El tiempo aproximado del estudio es de 20 minutos. 
 
 
 
 
 
ANEXO 2 
TÉCNICA PARA REALIZAR EL SPECT-GATILLADO 
 
• Preparación del paciente 
 Ayuno mínimo de 4 horas 
 
• Administración del radiofármaco y tiempo de espera 
- 1110 Mega Becquereles (Mbq) (30mCi) vía intravenosa, de 
MIBI-99mTc. 
- El estudio inicia 2horas después. El paciente puede comer 
después de haberse inyectado el radiofármaco. 
 
• Parámetros de adquisición y adquisición del estudio 
- Con el paciente en decúbito supino, se colocan los electrodos 
(para ubicar la onda R y sincronizar la frecuencia cardiaca con 
el equipo), con los brazos fuera del campo de visión 
- Se adquiere el estudio SPECT-Gatillado con 32 imágenes 
tomográficas en radio de adquisición de 180 grados, 
acumulando 16 ciclos cardiacos en cada imagen, empleando 
una gammacámara Ecam Siemmens, con colimador de baja 
energía, alta resolución con ventana del 20% centrada en el 
pico de energía de 140 KeV, con matriz de 128x128. 
 El tiempo aproximado del estudio es de 15 minutos. (11,13) 
 
• Procesamiento de la información 
 
Una vez obtenidas las imágenes, se realizará el 
procesamiento de las mismas, para obtención de 
la FEVI, con curva volumétrica, (Imagen 1), y 
adicionalmente imagen de perfusión miocárdica 
(Imagen 2), las cuales el equipo las obtiene de 
forma automática 
 
Imagen 1. Curva volumétrica. 
EDV= Volumen TeleDiastólico, ESV= Volumen 
TeleSistólico, FE= Fracción de Expulsión. 
 
 
 
Imagen 2. Perfusión Miocárdica. 
 
 
 
ANEXO 3 
TÉCNICA PARA REALIZAR VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA 
 
 
• Preparación del paciente 
 No es necesario el ayuno 
 
• Administración del radiofármaco y tiempo de espera 
- Se inyectan al paciente vía intravenosa pirofostatos (15µg/kg) 
- 25 minutos después se aplican 370MBq (10mCi) de 
99mTc vía intravenosa. 
- El estudio inicia 5-10 minutos después. 
 
• Parámetros de adquisición y adquisición del estudio 
- Con el paciente en decúbito supino, se colocan los electrodos 
(para ubicar la onda R y sincronizar la frecuencia cardiaca con 
el equipo), con los brazos fuera del campo de visión. 
- Se adquiere el estudio de Ventriculografía Isotópica 
empleando una gammacámara Ecam Siemmens, con 
colimador de baja energía, alta resolución con ventana del 
20% centrada en el pico de energía de 140 KeV, con matriz de 
128x128, el detector está situado en proyección oblicua 
anterior izquierda (a 45°), con campo de visión en tórax. 
 El tiempo aproximado del estudio es de 15 minutos. (11,13) 
 
 
• Procesamiento de la información 
Una vez obtenidas las imágenes, se realizará el procesamiento de 
las mismas, para obtención de la FEVI, la cual el equipo la 
obtiene de forma automática 
 
 
 
ANEXO 4 
HOJA DE CAPTURA DE DATOS 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UMAE CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA “DR ANTONIO FRAGA MOURET” 
DEPARTAMENTO DE MEDICINA NUCLEAR. HOJA DE CAPTURA DE DATOS 
“FRACCIÓN DE EXPULSIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA OBTENIDA POR 
MEDICINA NUCLEAR EN PACIENTES TRASPLANTADOSDE CORAZÓN: 
VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA DE EQUILIBRIO VS SPECT GATILLADO 
CON 99mTc-MIBI ¿CUAL ES EL MEJOR MÉTODO?” 
 
Nombre del Paciente: 
___________________________________________________________ 
 
Núm. de Afiliación: 
______________________________________________________________ 
 
Género: ___________________ Edad: _________________________ 
 
Peso: _____________ Talla: _________________________ 
 
Dx de Base:__________________________________________________________________ 
 
 ______________________________________________________________________
_ 
 
Fecha de Cirugía: ________________________Tipo de Trasplante: 
______________________ 
 
Complicaciones 
actuales:_________________________________________________________ 
 
____________________________________________________________________________
_ 
 
Medicamentos 
actuales:__________________________________________________________ 
 
____________________________________________________________________________
_ 
 
Ecocardiograma: Fecha de realización: 
_______________________________________ 
 
 Método: _________________________________FEVI__________________________ 
 
 Hallazgos: 
______________________________________________________________ 
 
SPECT-Gatillado: Fecha de Realización: 
__________________ FEVI: ___________________ 
 
Ventriculografía 
Fecha:_______________________________ FEVI: 
_____________________ 
 
Curva: Hallazgos: 
___________________________ 
 
 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Antecedentes Científicos
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía
	Anexos