Utilidad-del-ultrasonido-en-protocolo-de-retiro-de-la-ventilacion-mecanica-en-pacientes-hospitalizados-en-la-Unidad-de-Cuidados-Intensivos-del-Hospital-Regional-Lic

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UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
E INVESTIGACIÓN 
 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
 
 
UTILIDAD DEL ULTRASONIDO EN PROTOCOLO DE RETIRO 
DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES 
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 
DEL HOSPITAL REGIONAL LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS. 
 
 
 
Trabajo de investigación que presenta: 
SAULA BERENICE RODRÍGUEZ LÓPEZ 
 
 
Para obtener el Diploma de la Especialidad 
MEDICINA CRÍTICA 
 
 
Asesor de Tesis: 
DR. ROBERTO BRUGADA MOLINA 
 
 
No. De Registro de Protocolo 
 163.2017 
 
 2017 
Margarita
Texto escrito a máquina
MÉXICO, D. F
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. DANIEL ANTONIO RODRÍGUEZ ARAIZA 
COORDINADOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________ _______________________________________________ 
DRA. FLOR MARÍA DE GUADALUPE DRA. MARTHA EUNICE RODRÍGUEZ ARELLANO 
 ÁVILA FEMATT JEFE DE INVESTIGACIÓN 
JEFE DE ENSEÑANZA MÉDICA 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
DR. PEDRO EDUARDO ALVARADO RUBIO 
PROFESOR TITULAR MEDICINA CRÍTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________ 
DR. ROBERTO BRUGADA MOLINA 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
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RESUMEN. 
 
 
Objetivo general: Conocer la utilidad del ultrasonido como protocolo de retiro de ventilación 
mecánica en comparación con los métodos universales utilizados en pacientes hospitalizados en la 
Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. 
 
Objetivos específicos: Conocer la prevalencia de fracaso en extubación en pacientes 
hospitalizados en la Unidad de Terapia Intensiva de este hospital, comparada con la literatura 
mundial. 
 
Metodología: Estudio prospectivo, observacional tipo transversal descriptivo. Posterior a 
autorización del Comité local de Investigación, se analizaron pacientes con ventilación mecánica en 
la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, de abril a octubre de 
2017. La herramienta de recolección se realizó en formato estándar, se analizaron datos a partir de 
estadística descriptiva (medidas de tendencia central y dispersión), e inferencial (correlación de 
Spearman, Chi cuadrada) considerando 95% de confiabilidad y 5% de error. Se utilizó paquete 
estadístico IBM SPSS 22 y se realizó el registro con atención en la utilidad del ultrasonido en el retiro 
de la ventilación mecánica en esta unidad médica y su correlación con la incidencia reportada a nivel 
mundial. 
 
Resultados: Se incluyeron 70 pacientes, entre 22 y 88 años de edad. El 93% de pacientes tuvieron 
retiro de la ventilación exitoso y 88% tuvo patrón de aereación pulmonar A. El porcentaje de fracaso 
de extubación es similar a la literatura mundial. 
 
Conclusiones: El uso de ultrasonido pulmonar es un parámetro útil en retiro de la lventilación 
pulmonar. Con alto índice de confiabilidad. 
 
 
 
Palabras clave: extubación, ventilación mecánica, ultrasonografía. 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
SUMMARY. 
 
 
General aim: Determine the uselfullnes of the ultrasound in the weaning protocol compared with 
universal protocol used in patient hospitalized in Intensive Care Unit of Hospital Regional Lic. Adolfo 
López Mateos. 
 
Específic aim: Know the prevalence of failure weaning in patient hospitalized in Intensive Care Unit 
of Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. 
 
Methodology: Prospective and observacional estudy, of the transversal and descriptive type. Which 
back to the authorization by the local committee of investigation, analyzed patients with mechanic 
ventilation in the Intensive Care Unit of Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos between April 
1st – October 30 2017. The data was in standard format, and analyzed by descriptive stadistics, 
(Spearman, Chi cuadrada) with 95% de index confidence and 5% of mistake. I used stdistics program 
IBM SPSS 22 and the results were with atention de uselfullness of the ultrasound in the weaning in 
this Medical hospital and the correlation with the incidence in the world. 
 
Results: The study included 70 patients, between 22 and 88 years of age. 93% of patients were 
successful weaning an 88% were A pattern. The percentage of failure weaning is like the world 
literature. Conclusions: the use of lung ultrasound is a parameter useful in the weaning. With high 
confidence index. 
 
 
 
Palabras clave: weaning, mechanical ventilation, ultrasound 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS. 
 
 
A Dios por darme ese soplo de vida… 
 
A mis padres, Teresita y José Esteban, por creer en mí, por su apoyo incondicional y 
acompañarme siempre. 
 
A mis hermanos, María de la Luz, Teresita de Jesús y Juan Antonio, por su cariño y por estar 
en cada momento conmigo. 
 
A mis sobrinos Melissita y Valentino por darle luz a cada momento de nuestras vidas con tan 
solo una sonrisa. 
 
A mis maestros, Dr. Roberto Brugada Molina, Dr. Alejando González Mora, Dr. Cesar Augusto 
González López y Dr. Pedro Eduardo Alvarado Rubio, por las asesorías, las enseñanzas recibidas 
y el apoyo. 
 
A los que indirectamente al paso de estos dos años conocí y me aportaron parte de ellos; mis 
médicos adscritos, compañeros residentes, personal administrativo y de enfermería de la Unidad de 
Terapia Intensiva de este noble Hospital, ya que de cada experiencia se aprende. 
 
Mi sincero agradecimiento siempre… 
 
 
Saula Berenice Rodríguez López 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ÍNDICE. 
 FIRMAS………………………….. ………… ………… …………………….1 
 FIRMAS………………………………… … …………… …………………....2 
 RESUMEN…………… ……………. …………………… .………...............3 
 SUMMARY…….. ………………………………………………. ..……….….4 
 AGRADECIMIENTOS…….……………………………………… …………5 
 ÍNDICE …………..………………………………………………… …………6 
 ABREVIATURAS………………………… ……………………… ………....7 
 INTRODUCCIÓN..…………………………………………………. ……..….8 
 ANTECEDENTES .………………………………………………… …….… 10 
 JUSTIFICACIÓN …………………………………………………… .………25 
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ….………………..……… ………26 
 HIPÓTESIS …………………………………………………………… .…….27 
 OBJETIVOS ……………………………………………………………. …...28 
 MATERIAL Y MÉTODOS ….……………………………..…………….......29 
 ASPECTOS ÉTICOS …………………………………………….……..…..30 
 VARIABLES ……………………... ………………………………………….31 
 RESULTADOS ………………………………………………………..…......32 
 DISCUSIÓN …..………………………………………………………………35 
 CONCLUSIONES ………………………………….….………………….... 36 
 BIBLIOGRAFÍA ….. … ……………………………….…………………... 37 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
ABREVIATURAS. 
 
 
AMV Asistencia Mecánica Ventilatoria 
APE – Agua Pulmonar Extravascular 
BLUE - Bedside Lung Ultrasound in Emergency 
CPAP – Presión Positiva Continua en la Vía Aérea 
CRF- Capacidad Residual Funcional 
EPOC – Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 
FR- Frecuencia RespieratoriaKg – Kilogramo 
L- Litro 
Ml- Mililitros 
PIMax – Presión Inspiratoria Máxima 
PVE- Pruebas de Ventilación Espontánea 
SIMV – Ventilación Mandatoria Sincronizada Intermitente 
USG – Ultrasonografía 
V/Q – Ventilación /Perfusión 
VM - Ventilación Mecánica 
VPN – Valor Predictivo Negativo 
VPP- Valor Predictivo Positivo 
VPS – Ventilación con Presión Soporte 
VT – Volumen Tidal 
WOB – Trabajo Respiratorio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
INTRODUCCION. 
 
 
 
 
 La ventilación mecánica (VM) como método terapéutico ha tenido un gran desarrollo 
iniciado con la epidemia de poliomielitis en Dinamarca a finales de la década de los 50 y con el 
nacimiento de las Unidades de Cuidados Críticos en la década de los años 60. Es un procedimiento 
de sustitución temporal de la función ventilatoria normal realizada en situaciones en las que ésta 
por distintos motivos patológicos no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios (1, 2, 3). 
 
Es un tratamiento de soporte vital, en el que utilizando una máquina que suministra un 
soporte ventilatorio y oxigenatorio, facilitando el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los 
pacientes con insuficiencia respiratoria. El ventilador mecánico, mediante la generación de una 
gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea – alvéolo) produce un flujo por un 
determinado tiempo, lo que genera una presión que tiene que vencer las resistencias al flujo y las 
propiedades elásticas del sistema respiratorio obteniendo de esta manera un volumen de gas que 
entra y luego sale del sistema (4, 5). 
 
En cuanto a las indicaciones de la ventilación mecánica, las dividiremos por alteraciones 
de la mecánica ventilatoria como son: frecuencia respiratoria mayor de 35 latidos por minuto, fuerza 
inspiratoria negativa menor de 25 centímetros de agua (cmH2O), capacidad vital total menor de 
10mililitros (ml) por kilogramo (kg) y una ventilación minuto menor de 3 litros (L) por minuto o mayor 
de 20 latidos por minuto. Se tienen también las alteraciones clínicas como: Falla de la ventilación 
alveolar o Insuficiencia respiratoria tipo II, hipertensión endocraneana, hipoxemia severa o 
Insuficiencia respiratoria tipo I, profilaxis frente a inestabilidad hemodinámica, aumento del trabajo 
respiratorio, tórax inestable, permitir sedación y/o relajación muscular y frecuencia respiratoria 
mayor de 30 a 35 latidos por minuto. Finalmente tenemos las alteraciones en el intercambio 
gaseoso como PaO2 menor de 60 milímetros de mercurio con Fracción inspirada de oxígeno 
mayor a 50% y PaCO2 mayor a 50 milímetros de mercurio (agudo) y pH mayor a 7.25 (5, 6, 7). 
 
Los objetivos de la ventilación mecánica pueden ser fisiológicos: Para dar soporte o regular 
el intercambio gaseoso pulmonar es decir la ventilación alveolar (PaCO2 y pH) y la oxigenación 
arterial (PaO2, SaO2, CaO2). Para aumentar el volumen pulmonar es decir un suspiro o 
insuflación pulmonar al final de la inspiración y la Capacidad Residual Funcional (CRF). Y Para 
reducir o manipular el trabajo respiratorio es decir, poner en reposo los músculos respiratorios. En 
cuanto a los objetivos clínicos tenemos: revertir la hipoxemia, revertir la acidosis respiratoria aguda, 
mejorar el distress respiratorio, prevenir o revertir las atelectasias, revertir fatiga muscular 
ventilatoria, permitir la sedación y/o el bloqueo neuromuscular, disminuir el consumo de oxígeno 
sistémico o miocárdico, disminuir la presión intracraneana y estabilizar la pared torácica ( 4, 5, 6, 
8, 9). 
 
Sin embargo la VM a pesar de ser una gran ayuda en los servicios de urgencias y cuidados 
críticos, no es inocua. Los efectos de la misma se pueden ver reflejados principalmente a nivel 
pulmonar y cardíaco, aunque hay otros sistemas que también son o pueden verse afectados como 
renal, cerebro o lecho esplácnico y alteraciones metabólicas derivadas de estos compromisos (9, 
10). 
 
A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilación al espacio muerto e hipoventilación 
en las zonas con mayor perfusión sanguínea debido a las diferencias de distensibilidad de los 
alvéolos, llevando a alteraciones de ventilación/perfusión (V/Q), sobredistensión de alveolos 
hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas. Estas alteraciones son de poca 
trascendencia clínica en pacientes con pulmón sano, que pueden corregirse parcialmente al menos 
con un incremento parcial en la presión positiva al final de la espiración (PEEP). Sin embargo, en 
pacientes con patología pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y 
9 
 
tratamiento más agresivos. El objetivo es al final hacer todos los esfuerzos posibles para mantener 
al paciente en un soporte ventilatorio parcial (4, 9, 11). 
 
A nivel cardiovascular el efecto fisiológico más importante es la caída del gasto cardíaco. 
Esta es primariamente debida a la disminución del retorno venoso que se produce por la ventilación 
con presión positiva y es más importante en pacientes hipovolémicos, con distensibilidad pulmonar 
normal y con el uso de PEEP. Esta respuesta puede ser revertida en la mayoría de los pacientes, 
al menos parcialmente, con el apoyo de volumen (reto de fluidos) o drogas inotrópicas, lo cual se 
individualiza en cada caso (4, 5). 
 
En consecuencia posteriormente pueden influir para llevar a cabo el “weaning” o retiro de 
la ventilación mecánica de manera exitosa. Siendo el objetivo principal de este estudio, valorar las 
distintas formas de medir a un paciente para llevar a cabo el retiro de la ventilación comparadas 
con la forma guiada por ultrasonido que ha demostrado ser de gran utilidad en la terapia intensiva 
para diversas monitorizaciones en distintos sistemas orgánicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
ANTECEDENTES. 
 
 
 
 
El retiro de la asistencia mecánica ventilatoria (AMV), es la disminución progresiva del 
apoyo que recibe un paciente con la finalidad de hacerlo respirar por sí mismo (12, 13, 14). 
 
El weaning, también llamado destete, es la desconexión del paciente sometido a ventilación 
mecánica. Es un proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades en la gran mayoría de los 
pacientes, cumpliendo ciertos parámetros. En general se reporta un 10 a 20% de extubaciones 
fallidas en las Unidades de Cuidados Intensivos, considerándose relativamente “bajo”, sin embargo 
el riesgo de mortalidad aumenta extremadamente en aquellos pacientes en los cuales la extubacion 
fue fallida (11, 12, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 23). 
 
El retiro de la ventilación mecánica es un proceso dinámico que se lleva a cabo en dos 
etapas: en primer lugar, los pacientes que podrían estar listos para su destete se identifican 
teniendo diversos criterios de progresión respiratoria tales como: la regresión parcial o total del 
cuadro que llevó a instaurar la ventilación mecánica, estabilidad hemodinámica (7, 12, 13, 16, 24, 
25), es decir no presentar arritimias, encontrarse con presión arterial estable, es decir sin uso de 
vasopresores a altas dosis. No haber evidencia de sepsis (26, 20, 27). El paciente debe estar 
consciente, con reflejo de tos y deglución intactos en pacientes que tuvieron perdida del estado de 
alerta. El retiro de la ventilación puede llevarse a cabo incluso después de llevarse a cabo 
traqueostomía (28, 29). Cabe mencionar un punto importante que es el edema laríngeo, el cual 
puede ocurrir en un 5 a 15% de los pacientes extubados, siendo más frecuente en mujeres y en 
pacientes que tienen un tubo orotraqueal de diámetro de menor calibre. Un buen marcador para 
predecir edema laríngeo post extubación y que puede llevar al fracaso de la misma, es la prueba 
de fuga, que se lleva a cabo al desinsuflar el globo del tubo orotraqueal y observar la diferencia de 
volumen tidal inspiratorio y espiratorio que ingresa la paciente en un modo controlado por volumen, 
si la diferenciaes menor de 110 a 130 ml, es altamente significativo de que el paciente puede 
presentar estridor laríngeo posextubacion aunque no en la actualidad tampoco se considera una 
regla (3, 22, 26, 30, 31). 
 
La segunda etapa es la realización adecuada de las pruebas respiratorias para retiro de la 
VM, para lo cual se debe tener una FiO2 menor a 0.5 con PEEP menor a 5 cm de H2O en sus 
parámetros de apoyo ventilatorio. Los parámetros y valores mínimos que debemos tener para 
llevar a cabo el retiro de la ventilación son: tener una frecuencia respiratoria (FR) de 12 a 30 
respiraciones por minuto, volumen tidal (VT) de 4ml/kg de peso predicho o menos volumen minuto 
de 5 10 litros, Capacidad Vital de 10-15ml/kg mínimo, presión negativa inspiratoria minima menor 
de 20 cmH2O, presión soporte de 6 a 8 cmH20 por más de 30 minutos, distensibilidad estática de 
más de 25ml/cmH2O, un cociente de respiraciones rápidas superficiales (FR/VT) menor de 105 
respiraciones por minuto por Litro y resistencia del sistema menor a 5 cmH20/L/seg. Además se 
deben tener valores gasométricos dentro parámetros normales, una tasa de “shunts” menor al 20% 
y una relación Pao2/FiO2 o índice de Kirby igual o mayor a 150. Por otro lado se recomienda que 
los flujos urinarios sean mayor a 0.5ml/kg/hora. Los electrolitos tales como el calcio, potasio fósforo 
y magnesio deben encontrarse dentro parámetros normales y preferentemente el estado nutricional 
del paciente debe encontrarse dentro de parámetros de normalidad ( 7, 19, 25, 26, 27, 28, 29, 32, 
33, 34, 35,). Debe corregirse la anemia también previo a intentar el retiro de la ventilación, ya que 
el incremento de las demandas de oxígeno pueden incrementar el trabajo respiratorio (WOB) (1, 
24, 34, 36). 
 
 
Dentro de las pruebas convencionales que tenemos para llevar a cabo el retiro de la 
ventilación mecánica tenemos: la presión de oclusión de la vía aérea (P0.1) que es la presión 
medida a 100 milisegundos de iniciarse un esfuerzo inspiratorio frente a una vía aérea ocluida. 
Aunque es una presión negativa, los valores de P0.1 se indican en valores positivos; en personas 
11 
 
sanas el valor de P0.1 suele ser menor de 2 cmH2O (37). Este índice es una medida del estímulo 
respiratorio, un estímulo elevado durante la respiración espontánea podría dar lugar a un 
desequilibrio entre la carga mecánica y la función neuromuscular (3, 38). Esta medida es 
mayormente importante en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (25), 
no todos los ventiladores se encuentran programados para realizar tal maniobra, por lo que para 
fines de este estudio no se toma en cuenta. Otro índice es el índice CROP, que abarca 
distensibilidad dinámica, PImax, oxigenación, presión. Siendo la fórmula: Cdyn * PImax * 
(PaO2/PAO2)/R, donde Cdyn es la distensibilidad dinámica, PImax es la presión inspiratoria 
máxima, PaO2/PAO2 es la proporción de oxígeno arterial tensión de oxígeno alveolar y R es la 
tasa respiratoria. Un estudio de cohorte prospectivo encontró que un resultado de 13 
mL/respiración/min predijo extubación exitosa con valor predictivo positivo y negativo de 71 y 70% 
respectivamente, en una población con una tasa de éxito de alrededor de 60%, que data de 1991, 
sin que desde entonces se tengan más estudios al respecto ni reportes de este mismo índice en 
población mexicana (32, 35, 39), por lo cual faltan más estudio para demostrar su veracidad y por 
tal motivo tampoco fue tomado en cuenta para este estudio. 
 
Otra maniobra es la presión máxima generada en un esfuerzo inspiratorio realizado desde 
la capacidad funcional residual para evaluar la fuerza de los músculos respiratorios, pues en 
condiciones normales el humano puede realizar una Presión Inspiratoria máxima (PImax) superior 
a 100 cmH2O (presión negativa). Para predecir un destete satisfactorio se usa un umbral de presión 
entre -20 y -30 cmH2O y requiere el esfuerzo y la cooperación del paciente, por lo que a veces es 
difícil obtener una medida adecuada. Para mejorar su aplicación y reproducibilidad puede 
emplearse el método descrito por Truwit y Marini que no depende de la cooperación del paciente. 
Para ejecutar la maniobra la vía aérea se ocluye durante 20 a 25 segundos con una válvula 
unidireccional que permite al paciente exhalar pero no inhalar, obligando al enfermo a hacer un 
gran esfuerzo inspiratorio (13, 24, 25, 35). 
 
También se encuentra el Índice de respiraciones rápidas superficiales el cual debe ser 
menor a 105 por minuto. Con esto nos referimos al número de respiraciones por minuto dividido 
por el volumen tidal y se traduce en respiraciones espontáneas por litro de volumen (13, 25, 35, 
41, 42).También llamada índice de tobin y Yang; hasta ahora es el criterio más importante para 
llevar a cabo el retiro de la ventilación mecánica, se reporta que con un índice menor de 105 es 
altamente exitosa la extubación en mas del 80% y si es mas de 105 se tiene reportado hasta un 
95% en el fracaso del proceso de extubación. Teniendo una sensibilidad del 97% y una 
especificidad de 64%, con un valor predictivo positivo (VPP) de 78% y negativo (VPN) de 95% en 
protocolo de retiro de la ventilación; el índice de respiraciones rápidas superficiales es reproducible, 
simple de medir y fácil de llevar a cabo (41, 42, 43, ). En el caso de los pacientes con asma el 
resultado debe ser menor a 80 (28). 
 
Existe un pequeño grupo de pacientes (10 a 20%), que ya sea por haber estado en VM 
prolongada o tener un compromiso de la reserva pulmonar, requiere de un tratamiento más gradual, 
con ejercicios ventilatorios progresivos y apoyo de broncodilatadores (11). 
 
Desde el primer momento que un paciente es conectado a un ventilador para llevar a cabo 
ventilación mecánica, la meta es separar en breve al paciente del ventilador y dejar que tolera la 
respiración espontánea. “Weaning” proviene del inglés separar gradualmente; por lo que 
actualmente se considera que el término “liberación” es mejor desde que los pacientes pueden ser 
retirados del ventilador más rápidamente dependiendo de sus condiciones clínicas (1, 28, 44). El 
mantenimiento innecesario de la ventilación mecánica incrementa el riesgo de complicaciones tales 
como: la neumonía, el traumatismo de la vía aérea producida por el tubo endotraqueal, la lesión 
pulmonar inducida por el ventilador, la sedación innecesaria, el disconfort de los pacientes así como 
de un aumento en los costos intrahospitalarios. Por otro lado la retirada prematura de la ventilación 
puede producir fatiga de la musculatura respiratoria, fallo en el intercambio gaseoso e incluso la 
pérdida de la protección de la vía aérea (7, 11, 14, 40, 41). 
 
12 
 
Las Pruebas de Ventilación Espontánea (PVE) hacen referencia a un prueba de ventilación 
del paciente a través del tubo endotraqueal sin soporte del ventilador (por ejemplo a través de una 
pieza en T) o con una asistencia mínima (presión soporte, CPAP) (12, 33, 34). 
 
Las métodos de “weaning” o PVE incluyen: prueba de respiración espontánea (pieza en 
“T”) durante 30 minutos y hasta 2 horas en pacientes con EPOC (42), reducción gradual de presión 
soporte igual o menor a 8 cmH2O), uso de Presión Positiva continua en la vía Aérea (CPAP), 
Ventilación Mandatoria Sincronizada Intermitente (SIMV) + Ventilación con Presión Soporte (VPS), 
Ventilación con Presión Positiva No Invasiva (VPPNI). La duración de estas PVE puede variar de 
30 minutos a 2 horas (2, 23, 34, 41, 44, 36, 37, 40). 
 
Hasta el momento se ha demostrado que no existe diferencia entre utilizar el tubo en T o 
la presión de soporte para realizar la prueba de ventilación espontánea y que una duración de 30 
minutos es suficiente (34, 38, 26). 
 
Los signos de intolerancia para destete ventilatorio son: incremento en un 10% las 
respiraciones basales, saturación menor al 90%, taquicardia mayor a 140 o 20% más de la 
frecuencia cardiaca basal, presión sistólica elevada o mayor a 180mmHG o menos de 90mmHg, 
ansiedad, diaforesis,arritmias, incremento de la presión parcial de oxígeno en 8 mmHg o 
disminución del pH a menos de 7.30 o pérdida de la conciencia (7, 11, 12, 28, 33, 34, 29, 26). 
 
En los pacientes que no toleran la prueba de ventilación espontánea o necesitan 
reintubación dentro de las 48 horas siguientes del retiro de la ventilación, se considera que ha 
ocurrido un fracaso en la extubación (12, 16, 21, 23, 28, 45, 37). 
 
El destete o retiro de la ventilación puede ser dividido en tres categorías: el destete simple, 
que es cuando se tiene un destete y extubación exitosa en el primer intento sin dificultad. Después 
está el destete difícil, donde hay una falla en el primer intento y que requiere hasta 3 intentos 
separados o 7 días para el proceso. Y finalmente el destete prolongado, en el que hay por lo menos 
tres intentos de destete o requiere más de 7 días para el proceso (16, 23, 28, 45). A su vez 
definiremos ventilación mecánica prolongada a aquellos pacientes que lleven 28 días o más con el 
soporte mecánico ventilatorio (29). 
 
Actualmente se han realizado muchos estudios acerca del uso del ultrasonido en los 
servicios de áreas críticas como es urgencias y la Unidad de Terapia Intensiva. Por ello se ha 
decidido ver la utilidad en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos del ultrasonido como herramienta 
en el retiro de la ventilación mecánica. 
 
El ultrasonido un instrumento útil en la identificación y el diagnóstico de entidades que 
ponen en peligro la vida del paciente en el servicio de urgencia o en la unidad de cuidados 
intensivos. Por ello se define al ultrasonido de urgencias como un procedimiento diagnóstico o 
como guía durante un procedimiento invasivo que se requiere de inmediato para la resolución de 
condiciones graves que amenazan la vida del paciente (46). 
 
El uso de ultrasonografía (USG) es una práctica cotidiana en las unidades de cuidados 
intensivos (UCI). Dentro los usos de la USG, es la gran utilidad a nivel pulmonar, donde podemos 
evaluar la anatomía y cinética diafragmática (47, 48). 
 
 
La USG se ha convertido en una herramienta indispensable en el manejo de los pacientes 
críticamente enfermos, especialmente en situaciones de emergencia donde no es factible el 
traslado de los pacientes inestables. La USG es una técnica no invasiva, costo-efectiva, segura, 
fácil de realizar a la cabecera del paciente, superando muchas de las limitaciones técnicas de 
procedimientos de imágenes convencionales (15, 46, 49, 50). De tal manera enfocándonos en el 
tema, la ecografía torácica es útil en la valoración de enfermedades del parénquima pulmonar 
periférico, pleura, pared torácica, diafragma y mediastino, también es de gran utilidad como guía 
13 
 
en procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos. Sus principales ventajas radican 
en la ausencia de radiaciones ionizantes, la capacidad de explorar en tiempo real y como ya se ha 
mencionado antes, con la posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del paciente (23, 
49, 51). Y enfocándonos en el tema, el ultrasonido pulmonar es una técnica no invasiva 
potencialmente útil para detectar un síndrome intersticial por ejemplo (52). También es una 
excelente herramienta para la evaluación de la estructura y función dinámica y diafragmática en la 
que es precisa, reproducible, como ya se dicho sin radiación ionizante y costo efectiva en pacientes 
críticamente enfermos (8, 47, 49). 
 
El ultrasonido pulmonar a su vez que puede evaluar los movimientos diafragmáticos 
normales y sus principales alteraciones en el enfermo grave, permite visualizar patrones especiales 
de movimiento y cambios en el grosor diafragmático durante la respiración. Estos patrones 
proporcionan información en el abordaje de diferentes escenarios como en la sincronización 
paciente-ventilador y el retiro de la ventilación mecánica (15). 
 
El diafragma es el principal músculo respiratorio, responsable de la ejecución de 30-90% 
del trabajo respiratorio; Los músculos respiratorios son elementos contráctiles que permiten 
generar el flujo de aire necesario para el intercambio gaseoso; poseen dos características 
funcionales fundamentales: fuerza y resistencia; la fuerza está relacionada principalmente con el 
número de elementos contráctiles, se evalúa con presiones inspiratorias máximas y la resistencia 
es la capacidad del músculo de sostener una fuerza contráctil, está relacionada con el flujo 
sanguíneo muscular, densidad mitocondrial y capacidad oxidativa. Su contracción hace ascender 
las costillas inferiores y desplaza con sentido caudal el contenido abdominal. Esto hace disminuir 
la presión intratorácica lo que favorece a que se establezca un flujo aéreo inspiratorio (15, 51). 
 
La disfunción del diafragma predispone a complicaciones respiratorias, prolongando la 
duración de la ventilación mecánica. La evaluación diafragmática ha tomado popularidad en 
unidades de cuidados intensivos principalmente en pacientes con lesión en nervio frénico, 
enfermedades neuromusculares, trauma de tórax, en el seguimiento posterior a cirugías de 
abdomen, cardiacas y en pacientes críticamente enfermos bajo ventilación mecánica; la 
observación de la cinética del diafragma en estas condiciones clínicas es esencial; la determinación 
de la excursión diafragmática, espesor diafragmático, velocidad de contracción diafragmática, 
tiempo inspiratorio y duración del ciclo respiratorio pueden ser medibles, diagnosticando de manera 
temprana y oportuna parálisis diafragmática, disfunción diafragmática postoperatoria y determinar 
el momento ideal para retiro de ventilación mecánica exitosa (15). 
 
La USG se realiza con transductor o sondas de 3.5-5 MHz, que proporcionan una adecuada 
visualización de los planos profundos y permiten la caracterización de las consolidaciones y el 
derrame pleural. Para las estructuras más superficiales, es decir, la pleura y los signos y los 
artefactos que se generan de ella, las sondas de frecuencia superior a 5 MHz proporcionan mucha 
mejor resolución (47, 49, 54, 55). 
 
La forma de la sonda utilizada (lineal, convexa o sectorial) también dependerá de la zona 
a estudiar y será convexa si el espacio intercostal es estrecho, para evitar la interferencia acústica 
que producen las costillas. 
 
Los transductores sectoriales no son, en general, adecuados para el examen del espacio 
pleural por vía intercostal directa, ya que presenta una visión muy estrecha en los campos cercanos 
y el espacio pleural se identifica mal por los artefactos (56). 
 
 
 
 
 
 
14 
 
La sonda o transductor se posiciona inmediatamente debajo del reborde costal derecho e 
izquierdo a la altura de la línea media clavicular o axilar anterior, dirigido en sentido craneal, medial 
y dorsal, por lo que el haz ultrasonográfico alcanza perpendicularmente el tercio posterior del 
hemidiafragma (Fig. 1) (15). 
 
 
 
 
A B 
 
 
 
 
Fig. 1: Ventanas de insonación: 
A. Hemidiafragma derecho e izquierdo, ventanas acústicas hígado y bazo. 
B. El transductor se dirige cranealmente para que el haz del ultrasonido alcance 
perpendicularmente la parte posterior del diafragma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
Se realiza un escaneo en eje largo de los espacios intercostales, con el lóbulo derecho del 
hígado como ventana acústica en el hemidiafragma derecho y el bazo al lado izquierdo (15). En 
los pacientes críticos, la exploración se realiza en la posición de decúbito supino, que permite un 
fácil abordaje anterolateral. Se han establecido 4 áreas en cada hemitórax y que lo dividen en 2 
zonas: anterior y lateral, con la línea axilar anterior como divisoria. A su vez, cada zona se divide 
en una superior y otra inferior según una línea horizontal que atravesaría la unión del tercio medio 
con el inferior del esternón (Fig. 2). La exploración comenzará por la zona anterosuperior y acabará 
por la lateroinferior, con cortes longitudinalesy transversales (56). 
 
 
 
 
Fig. 2: Áreas de exploración: 
AI. Anteroinferior, AS. Anterosuperior, LAA. Línea axilar anterior, 
LI. Lateroinferior, LS. laterosuperior 
 
 
 
 El movimiento normal diafragmático durante la inspiración es caudal, ya que el diafragma 
se acerca a la sonda y durante la espiración el diafragma se aleja del transductor (Fig. 3) (15). 
 
 A B 
 
Fig. 3: Ultrasonido diafragmático. 
A. Imagen en la que se observa la colocación del transductor para la insonación 
diafragmática. 
B. Modo 2D en donde se observa el diafragma como una línea hiperecoica (brillante). 
16 
 
De acuerdo a las modalidades de escaneo, la ultrasonografía nos permite realizar 
evaluaciones anatómicas y funcionales del diafragma, usando modo bidimensional o (2D), o modo 
movimiento (M) respectivamente. 
 
Los pacientes son examinados en respiración espontánea, en pacientes que están bajo 
ventilación mecánica se requiere desconectar brevemente del ventilador para visualizar mejor los 
esfuerzos respiratorios espontáneos. Cabe mencionar que en los pacientes críticos pueden 
evaluarse derrames pleurales, consolidaciones, atelectasias que al contrario de lo que cabría 
esperar, permite más fácilmente la identificación de los hemidiafragmas (15). 
 
Al situar el transductor en sentido longitudinal perpendicular a los espacios intercostales 
se visualizan cerca de los bordes laterales de la pantalla 2 interfases ecogénicas redondeadas con 
una marcada sombra acústica que corresponde a las costillas (Fig. 4). Aproximadamente a medio 
centímetro por debajo del inicio de estas se sitúa una línea hiperecogénica horizontal que 
representa la pleura. Con transductores de alta frecuencia y gran resolución a poca profundidad se 
pueden observar las 2 capas: parietal y pleural, de unos 2 mm de anchura y de aspecto regular, 
separadas entre sí por el espacio pleural (0,3 mm). Sin embargo, con los transductores que se 
emplean habitualmente (de 5MHz), la línea es única y representa la superficie de unión 
pleuropulmonar. En conjunto, el borde superior de las sombras de las costillas y la línea pleural 
componen una imagen que semeja el perfil de un murciélago y por esto ha recibido la 
denominación bat sign (Fig 4) (46, 56). 
 
 
Fig. 4. Imagen normal. 
A. Modo bidimensional: signo del murciélago. 
B. Modo M: signo de la orilla de playa. * sombra costal, a: línea A, p: línea pleural. 
 
 
 
 
El Modo bidimensional o (2D), es usado para el estudio anatómico del diafragma 
permitiendo evaluar la continuidad de las fibras. Las cúpulas del diafragma actúan como un reflejo 
especular de ondas de ultrasonido, por lo que se ven como una gruesa línea ecogénica (15). 
 
 
17 
 
Las imágenes que no se corresponden con ninguna estructura fácilmente reconocible, sino 
que se producen por parte de la reflexión y la reverberación de los ecos sobre las interfases de los 
tejidos, se denominan artefactos. En ecografía existen múltiples artefactos derivados de las 
propiedades del haz de ultrasonido asociados a errores en la velocidad por la atenuación de los 
diferentes tejidos. En la USG pulmonar los más importantes se visualizan como una serie de línea 
horizontales o verticales y hay que conocer lo que representan y en qué entidades se producen, 
pero a su vez hay que diferenciarlas entre sí para evitar errores de interpretación. Estas líneas 
principalmente se deben a artefactos de reverberación que se producen cuando la señal de 
ultrasonido se refleja de forma repetida entre interfases altamente reflectoras que están cerca del 
transductor. 
 
Las líneas más importantes son: la líneas A, que se refieren como líneas hiperecogénicas 
horizontales y paralelas que se sitúan a una distancia múlltiple de la que existe entre el transductor 
y la línea pleural. Las líneas B, conocidas también como cola de cometa (comet tail), que son líneas 
hiperecogénicas verticales que parten desde la pleura y alcanzan el final de la pantalla. Si son 
múltiples (más de 3), se denominan patrón B o cohetes (lung rockets) y se traducen como 
expresión de edema o fibrosis de los septos interlobulares. Se tienen también las líneas C, las 
cuáles refieren líneas hieprecogénicas horizontales que se sitúan a una distancia que no es 
múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural. Otras líneas son las E, también son 
hierecogénicas, verticales que se inician en la pared torácica (a diferencia de las líneas B que 
parten de la línea pleural). Se producen con enfisema subcutáneo. Finalmente tenemos las líneas 
Z, que igual son hiperecogénica y verticales y se inician en la pleura pero que no alcanzan el final 
de la pantalla (lo que las diferencia de las líneas B) y no tiene traducción clínica (17, 55, 56, 57, 58, 
59). 
 
Los principales signos pulmonares que se encuentran descritos son: el signo del 
deslizamiento pleural (sliding sign), que refiere una imagen en modo real del movimiento de la 
pleura visceral (que acompaña al pulmón) sobre la parietal (55, 56, 60). El signo de la orilla de 
playa (seashore sign): en modo M se distinguen 2 zonas bien diferenciadas. La parte superior, que 
corresponde a la pared torácica, formada por líneas horizontales paralelas y la parte inferior, desde 
la pleura, de aspecto granulado, como arena de playa (sandy beach) (51, 56, 58 60). El signo de 
la medusa (jellyfish sign) o de la lengua (tonguelike sign): que corresponde con una atelectasia 
completa del lóbulo pulmonar (generalmente inferior) que “flota” sobre un derrame pleural masivo. 
Otro signo muy importante dentro de la ecografía pulmonar es el signo del sinusoide (sinusoid sign): 
el cual refiere de un movimiento centrífugo (hacia el transductor) de la línea que representa la 
interfase, generalmente la pleura visceral, con la inspiración. Además se encuentra el signo del 
plancton: que lo forman imágenes puntiformes hiperecogénicas móviles en el seno de un derrame 
pleural. Son indicativas de un exudado o hemotórax. El signo del punto pulmonar (lung point sign): 
se observa en modo M y en el cual se produce una sucesión de imágenes normales (arenosas) 
durante la inspiración y anormales (líneas horizontales) durante la espiración, se traduce como el 
punto en el que el tórax en inspiración el pulmón “toca” o alcanza la pared torácica en el seno de 
un neumotórax no masivo, el cual nos ayuda a delimitar en sí a una neumotórax 
ultrasonográficamente. Se puede observar también el signo de la estratosfera (stratospfere sign) o 
del código de barras (bar code sign): en modo M solo se visualizan líneas horizontales paralelas 
(58). 
 
El signo del límite regular (quad sign): de los bordes bien definidos (regulares), se produce 
en el derrame pleural, al estar siempre localizado entre ambas pleuras. Otro signo visible es el 
llamado del límite irregular (shred sign), signo de la scie o dientes de sierra), de las tiras o bordes 
irregulares, el cual se produce en la consolidación generalmente neumóninca y el borde más 
profundo está sin definir, salvo que afecte a todo un lóbulo. 
 
Finalmente hablaremos del signo del latido pulmonar (lung pulse): que se aprecia en modo 
M, siendo de aspecto granulado, se intensifica con líneas verticales a intervalos coincidentes con 
el latido cardiaco y representa un paso intermedio hacia la atelectasia completa, como sucede en 
los primeros momentos tras una intubación selectiva. Y el útlimo signo es el del artefacto pulmonar 
18 
 
(cardiac-lung): presente en pacientes en ventilación mecánica, se observa en la ventana apical de 
la ecocardiografía transtorácica una “masa” intracardiaca, que en modo M presenta un patrón 
respirofásico similar al signo del sinusoide. Se trata de una imagen especular de una consolidación 
pulmonar o derrame pleural (56). 
 
La utilidad de la USG pulmonar en el síndrome alveolo intersticial se ve reflejada al notar 
la presenciade edema en el tejido pulmonar que se manifiesta por el hallazgo de líneas B o 
imágenes en cola de cometa. Estas líneas deben reunir las siguientes características: partir de la 
línea pleural, alcanzar el borde inferior de la pantalla, borrar las líneas A y desplazarse al son de 
los movimientos respiratorios. El mecanismo de producción de estas líneas se debe a la 
reverberación de los haces de ultrasonido al reflejarse sobre los septos interlobulares engrosados. 
Según la distancia en la pleura entre las líneas B se puede diferenciar la localización del edema. 
Así las líneas separadas entre sí alrededor de 7 mm se corresponden con edema intersticial, 
mientras que las que se distancian 3 mm indican la presencia de edema alveolar (54, 48, 17, 21). 
 
La ecografía no distingue la naturaleza del fluido que se acumula (agua, pus) o del tejido 
que prolifera (fibrótico o infiltrativo), ni la del mecanismo que produce el paso desde el vaso al 
intersticio (hidrostático o por aumento de la permeabilidad). Se ha tratado de relacionar la 
intensidad del síndrome alveolointersticial con la cuantıficación del edema pulmonar y para ello se 
ha utilizado como referencia la medición del agua pulmonar extravascular (APE). Así Agricola et al. 
emplean un sistema de puntuación (score) ultrasonográfico que consiste en la suma del total de 
líneas B observadas en el conjunto de zonas escaneadas. Esta puntuación se correlaciona 
moderadamente con el APE medida por el método de termodilución transpulmonar (47, 56,60, 
64). 
 
En la práctica clínica es útil considerar la puntuación como una estimación semicuantitativa 
del edema pulmonar. En función de la puntuación obtenida, se puede catalogar el edema como 
ausente (menos de 5 líneas B), leve (de 5–15), moderado (de 15–30) o grave (más de 30). 
 
La presencia de un patrón ecográfico intersticial puede revelar la causa de la hipoxemia o 
poner de manifiesto el edema antes, incluso, de que se produzca un deterioro en el intercambio 
gaseoso. Además, la ecografía se ha revelado muy útil en la monitorización de la evolución de los 
pacientes con edema pulmonar y en la respuesta al tratamiento. 
 
Es importante notar lo valiosa que es la USG, como herramienta diagnóstica al ser portátil, 
ligera, en un área en la que no es posible disponer de los equipamientos hospitalarios clásicos. 
También se ha utilizado en pacientes con insuficiencia renal, tal es el caso de Noble et al. 
estudiaron a un grupo de pacientes con insuficiencia renal y sobrecarga hídrica, antes y después 
de la realización de hemodiálisis y encontraron una asociación significativa entre el volumen de 
líquido retirado y la disminución en el número total de líneas B (2.7 líneas por cada 500 ml) (Fig 5) 
(48, 56). 
 
Fig 5: Síndrome alveolointersticial. b: líneas B 
19 
 
El ultrasonido pulmonar con presencia de líneas B tiene una sensibilidad de 85.3% y una 
especificidad de 96.8% para el diagnóstico de enfermedad con un síndrome alveolo-intersticial 
presente, con un VPP de 90.1% y VPN de 95.1% (52). 
 
La presencia del signo de cola de cometa en un ultrasonido pulmonar es un signo 
razonablemente preciso para el diagnóstico de síndrome radiológico alveolo intersticial. Este 
estudio es factible, simple y fácil de realizar como herramienta da diagnostico a la cabecera de la 
cama del paciente pudiéndose implementar como rutinaria y precisa en el diagnóstico inicial de 
pacientes con disnea (17, 60, 68). 
 
Para la complementación diagnóstica de una consolidación pulmonar debemos tener en 
cuenta que el pulmón consolidado es hipoecogénico en comparación con el pulmón aireado y 
también generalmente, con respecto al hígado y al bazo por su alto contenido acuoso. Los criterios 
diagnósticos de la presencia de una consolidación pulmonar son los siguientes: presencia de 
patrón “tisular”, similar al del tejido de órganos sólidos como el hígado. Es el único criterio 
imprescindible, el resto se consideran adicionales. Otro criterio es la ausencia de artefactos (líneas 
A o B); el reemplazo de aire por otro tipo de material (edema, celularidad) o su ausencia (colapso) 
impide la formación de los artefactos que dependen de la interacción en la interfase aire/fluido (Fig. 
6) (47, 56). 
 
 
Fig. 6: 
Imagen de consolidación pulmonar. C: consolidación, DP: derrame pleural. 
 
 
 
La importancia de la USG pulmonar en la valoración de la neumonía radica en la detección 
de derrame pleural paraneumónico y de abscesos intrapulmonares, en la aspiración de las 
consolidaciones con objeto de obtener muestras para cultivo y en el control de pacientes 
especialmente susceptibles a la radiación, como los niños y las embarazadas (23). 
 
La USG pulmonar también se ha visto particularmente útil en la detección de neumotórax, 
ya que es muy sensible para su diagnóstico incluso de pequeño tamaño (ocultos en la radiografía 
de tórax). Diferentes estudios la cifran entre un 90–100%. Existen varios signos ecográficos para 
ello, tales como la ausencia de “deslizamiento pulmonar; en el modo M se pierde la apariencia de 
“orilla de playa” (con arena y mar) y solo se visualizan líneas horizontales paralelas, imagen 
conocida como el signo de la estratosfera o código de barras (47, 51, 56). 
 
20 
 
Sin embargo cabe aclarar que la falta de deslizamiento pulmonar puede producirse en 
otras enfermedades y circunstancias, como las adherencias pleurales, la intubación bronquial 
selectiva y la contusión, la consolidación y la atelectasia pulmonar. Por lo que la falta de 
especificidad hace que la decisión de descompresión inmediata basada en este signo dependa 
más de las condiciones de inestabilidad clínica del paciente. De no haber inestabilidad, se deberá 
solicitar otro medio de imegan complemetario como lo es la radiografía de tórax. Y por otro lado la 
presencia de líneas B nos permite descartar un neumotórax ya que implica la aposición de ambas 
pleuras, lo que permite que se forme el artefacto. 
 
El signo más importante y específico para diagnóstico de neumotórax es el hallazgo del 
denominado “punto pulmonar” en modo M (Fig. 7) (56). 
 
 
Fig. 7: 
Imagen de neumotórax en modo M. 
 A. Signo de la estratosfera B. Signo del punto pulmonar 
 
 
 
Otra utilidad de la USG pulmonar es que mediante la aplicación de transductores lineales, 
se puede visualizar el derrame pleural como un espacio libre de ecos (imagen anecoica o ”negra”) 
entre la pleura parietal y la visceral. El segundo signo definitorio procede de la imagen en modo M 
através del derrame, en el que se aprecian variaciones del espacio interpleural con el ciclo 
respiratorio, que disminuyen con la inspiración (o la insuflación del respirador). 
 
 
 
21 
 
 
 
Es lo que se denomina signo del sinusoide, (Fig. 8A). Se puede acompañar de atelectasias 
compresivas en derrames cuantiosos, que se identifican como imágenes móviles de aspecto de 
medusa o lengua (Fig. 8B). 
 
 
 
 
 
Fig 8: 
Imagen de derrame pleural. 
A. Signo del sinusoide B Signo de la medusa. 
 
 
 
 
La USG pulmonar es más precisa (sensibilidad del 100% y especificidad del 99.7%) que la 
radiografía de tórax convencional para detectar derrames pleurales, ya que puede visualizar a partir 
de 5 ml de líquido, mientras que para su visualización en la radiografía posteroanterior de tórax se 
necesitan 150 ml y hasta 525 ml en la proyección anteroposterior en decúbito supino (32, 40, 61, 
67). 
 
Lichtenstein, ha creado varios protocolos de ultrasonografía para la búsqueda intencionada 
de varios patrones tanto a nivel pulmonar como cardiovascular que nos ayuden y faciliten el bordaje 
terapéutico en los pacientes graves, tal es el caso de Protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in 
Emergency), que es rápido (menor a 3 minutos), sencillo, con el cual se puede diagnosticar datos 
de falla respiratoria aguda, que incluyen edema pulmonar, embolismo pulmonar, neumonía, EPOC, 
asma y neumotórax con los signos específicos paracada uno; el edema pulmonar, por ejemplo, 
con la vista anterior del pulmón y la presencia de signo de cola de cometa, asociado con el signo 
de deslizamiento pulmonar, conllevan el Perfil B. El protocolo FALLS adapta las vistas del 
protocolo BLUE añadiendo búsqueda intencionada de datos de falla circulatoria. Esta búsqueda 
secuencial nos ayuda en la complementación diagnóstica de los distintos tipos de choque, al ir 
descartando cada patrón, podemos diagnosticar el choque de tipo obstructivo, cardiogénico, 
hipovolémico y distributivo; usando en tiempo real la ecocardiografía con lo que se puede observar 
dilatación del ventrículo derecho, derrame pericárdico por ejemplo. 
 
 
22 
 
Y la ecografía pulmonar que nos puede dar parámetros directos de hipovolemia, tales 
como la aparición de líneas B, considerando el punto final para llevar a cabo la hidroterapia y decidir 
la restricción hídrica (Fig. 9) (16, 32, 33, 44, 47, 52, 72). 
 
 
 
 
Fig. 9: 
Administración de fluidos limitado por ultrasonografía pulmonar: el lugar del ultrasonido pulmonar 
enla evaluación de la falla circulatoria (Protocolo FALLS por Lichtenstein). 
 
 
 
 
 
El modo movimiento (M), es usado también para evaluar la excursión diafragmática 
(desplazamiento en cm), la velocidad de contracción diafragmática (pendiente, cm/seg), tiempo de 
inspiración (T insp, seg), duración del ciclo (Ttot, seg) y grosor diafragmático (mm). 
 
 
La excursión diafragmática se puede evaluar en la vista anterior, posterior o subxifoidea, 
en individuos sanos se ha reportado como valor medio de 4.7 a 1.8 +/-0.3 cm para hombres y para 
mujeres de 3.7 a 1.6 +/- 0.3 cm; los valores de excursión se identificaron por Kim y colaboradores 
(mayores a 1.8 cm) en pacientes ventilados en maniobras de retiro de ventilación con éxito; en 
23 
 
varios estudios no se han identificado diferencias significativas en ambos hemidiafragmas (Fig. 10) 
(10, 52, 71). 
 
 
 
 
Fig. 10: 
Imagen ultrasonográfica en modo M, las flechas indican el comienzo y el fin de la contracción 
diafragmática, la distancia entre las flechas indica la excursión diafragmática (desplazamiento) en 
este ejemplo se muestra un valor de excursión de 1.9 cm. 
 
 
En los pacientes que se encuentran en la UCI con VM, está bien documentada la 
disfunción diafragmática asociada a la ventilación mecánica, la cual se define como la pérdida de 
la capacidad para generar una contracción adecuada secundaria a debilidad y atrofia que se asocia 
a la ventilación, en este entorno la ecografía es de gran importancia para valorar el momento ideal 
de liberación exitosa de ventilación mecánica. Jiang y colaboradores realizaron un estudio 
prospectivo observacional, su objetivo fue demostrar si los movimientos del hígado o bazo 
identificados por ultrasonografía son un predictor adecuado para el éxito de la extubación, su valor 
de corte fue de 1.1 cm de desplazamiento de ambos órganos, la sensibilidad y especificidad para 
predecir extubación exitosa fue de 88.4 y 82.6% respectivamente superando parámetros 
tradicionales como índice de respiración superficial y presión inspiratoria máxima (PImax). 
 
 
Kim y colaboradores evaluaron la excursión diafragmática en 88 pacientes en cuidados 
intensivos se diagnosticó la disfunción diafragmática por ecografía en modo M, documentando una 
prevalencia ultrasonográfica de disfunción diafragmática de 29%, este grupo identificado había 
presentado fracasos durante pruebas convencionales, sus resultados sugieren que la ecografía 
diafragmática puede ser útil en la identificación de pacientes con alto riesgo de fracaso de 
extubación. Igualmente se ha identificado en múltiples estudios que los pacientes en ventilación 
espontánea con volúmenes corriente óptimos pero pobre excursión diafragmática tienen más 
probabilidad de fallar una prueba de extubación en comparación con pacientes con adecuados 
volúmenes corriente y excursión diafragmática adecuada; ya que la excursión diafragmática 
representa el resultado final de la fuerza diafragmática combinada con presiones intratorácicas e 
intraabdominales adecuadas (15, 53, 62, 50). 
 
 
24 
 
 
Se ha visto la alta utilidad sobre la evaluación diafragmática y su uso para evaluar la 
relación entre espesor diafragmático y desplazamiento como predicción de extubación, evaluación 
ultrasonográfica del diafragma y su relación con la sincronía-asincronía del paciente ventilado, 
atrofia en pacientes con enfermedades que afectan la musculatura, seguimiento del paciente para 
liberación exitosa de ventilación mecánica, estrategias terapéuticas, su relación con biomarcadores 
así como la medición de la relajación diafragmática que se ha identificado como un marcador de 
deterioro del rendimiento contráctil (47, 15, 53, 66, 61). 
 
La USG diafragmática proporciona información cualitativa y cuantitativa sobre la función 
diafragmática, como parte de una evaluación global en pacientes en UCI, altamente útil en la 
identificación de una subpoblación con alto riesgo de complicaciones respiratorias. Por lo que se 
recomienda implementar la evaluación USG de la función diafragmática que presenta el enfermo 
grave (15, 20, 47, 66, 57). 
 
Por otro lado, Soummer et al. Y el Grupo de Estudio de Ultrasonido Pulmonar realizaron 
un estudio donde determinaron los cambios de aeración durante las PVE con lo que se puede 
determinar la dificultad respiratoria postextubación que lleven al fracaso ventilatorio. En dicho 
estudio que se llevó a cabo junto a la cabecera del paciente, fueron evaluados cuidadosamente, 
durante periodos de 10 minutos, por médicos entrenados en ultrasonido, cada pulmón a través de 
los espacios intercostales superiores e inferiores, en la región anterior, lateral y posterior del pulmón 
izquierdo y derecho y en la pared anterior del pecho. 
 
Se definieron cuatro patrones ultrasonográficos: el primero o número 1, definido por una 
aereación normal, con la presencia de líneas A o signo de deslizamiento pulmonar o menos de 2 
líneas B. el 2, con pérdida moderada de aereación pulmonar y múltiples y bien definidad líneas B. 
el tercer patrón o número 3 o AB, definido por pérdida severa de la aereción pulmonar con 
presencia de múltiples líneas B. y el patrón número 4 o C, definido por consolidación pulmonar, la 
presencia de un patrón tisular caracterizado por broncograma aéreo y se dio un puntaje entre 0 y 
36 puntos según los patrones encontrados en las distintas vistas (7, 16, 17, 33, 40, 51, 52, 60, 63). 
 
Un score igual o menor a 12 fue altamente sensible para excluir dificultad respiratoria post 
extubación con una tasa predicitva negativa de 0.20, con un intervalo de confianza del 95% (0.08-
0.5) indicando un riesgo bajo de dificultad respiratoria post extubacion, caso contrario cuando se 
tiene un score mayor de 17 puntos que es predicitvo de falla respiratoria post extubación (17, 21, 
62). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
JUSTIFICACIÓN. 
 
 
El retiro de la ventilación mecánica, es un proceso donde se realiza una reducción gradual 
del soporte ventilatorio, haciendo que el paciente asuma una ventilación espontánea efectiva; éste 
proceso tiene diferentes protocolos y pruebas llevados a cabo en las distintas Unidades de Cuidados 
Críticos. 
 
 
La determinación objetiva de los candidatos para realizar el destete, se hace gracias a 
criterios específicos y a la aplicación de predictores tales como el índice de respiración rápida 
superficial, la presión de oclusión de la vía aérea, la presión inspiratoria máxima, etcétera, para 
finalmente realizar una prueba de suficiencia utilizando: ventilación con presión de soporte, presión 
continua en la vía aérea o tubo en T y luego proceder a la extubación. 
 
 
Actualmente Ningún índice ha demostrado ser ideal y altamente predictivo de progresión 
ventilatoria. 
 
Existe la tendencia de emplear nuevas técnicas en el retiro de la ventilación esto incluye el 
uso de ultrasonografía, la cualha cobrado mucha utilidad en los servicios de urgencias y terapia 
intensiva, por el bajo costo, no causa radiaciones ionizantes y se puede llevar a cabo a la cabecera 
del paciente. Por lo que se han implementado protocolos que nos pueden ayudar en distintos casos 
tanto a nivel cerebral, hemodinámico, vascular, abdominal y como es el caso de este estudio 
pulmonar. 
 
 
Cuando el soporte ventilatorio se logra discontinuar, aproximadamente el 10 al 20% de los 
pacientes necesitan ser reintubados aumentándose alrededor del 33% en pacientes con 
alteraciones neurológicas, incrementando la mortalidad 6 veces más que en aquellos pacientes que 
toleraron la extubación, con evidencia de que la necesidad de reintubación eleva 8 veces la razón 
de dispariedad. 
 
El proceso de retiro de la ventilación mecánica supone grandes cambios clínicos en el 
paciente, y se constituye en una gran parte de la carga de trabajo en una unidad de cuidado intensivo. 
 
Para que el proceso de retiro de la ventilación mecánica sea exitoso, se hace necesario 
realizar la evaluación de los indicadores objetivos existentes que logren determinar la suplencia 
respiratoria adecuada por parte del paciente, por lo que ameritamos utilizar esta herramienta, es 
decir la ultrasonografía que es de bajo costo como ya se ha mencionado y sin los riesgos que 
conlleva mover a un paciente y al “visualizar” el pulmón podremos ver el tipo de patrón que tiene el 
paciente y que nos permita llevar a cabo un retiro de la ventilación exitoso, con un margen de error 
mínimo y alto índice de confiabilidad con respecto a las pruebas ya conocidas. 
 
Estudio que nunca antes se ha hecho en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Lic. 
Adolfo López Mateos y al contar con el recurso se puede llevar a cabo sin mayores riesgos, motivo 
que me lleva a realizar mi protocolo. 
26 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
 
 
El proceso de retiro de la ventilación mecánica ha sido uno de los principales retos para las 
unidades de cuidados intensivos, por lo que es importante determinar si el uso de ultrasonografía a 
nivel pulmonar es útil como herramienta en la evaluación del retiro de la ventilación mecánica en los 
pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Lic. Adolfo 
López Mateos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
HIPÓTESIS. 
 
 
El uso de ultrasonografía pulmonar es altamente confiable y útil como parámetro para llevar 
a cabo el retiro de la ventilación mécanica comparado con otros métodos convencionales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
OBJETIVOS. 
 
Objetivo General: 
Conocer la utilidad del ultrasonido como protocolo de retiro de ventilación mecánica en 
comparación con los métodos universales utilizados en pacientes hospitalizados en la Unidad de 
Terapia Intensiva del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. 
 
 
Objetivo específico: 
Conocer la prevalencia de fracaso en extubación en pacientes hospitalizados en la Unidad 
de Terapia Intensiva de este hospital, comparada con la literatura mundial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
MATERIAL Y MÉTODOS. 
 
 
Se realizó un Estudio prospectivo, observacional, de tipo transversal descriptivo. En el que 
posterior a la autorización del Comité local de Investigación, se analizaron los pacientes con 
ventilación mecánica que estuvieron hospitalizados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital 
Regional Lic. Adolfo López Mateos, de abril a octubre de 2017. 
El estudio se hizo tras contar con la certificación de los cursos WINFOCUS y Ecografía 
Crítica Head to Toe, con avales nacionales e internacionales. 
La herramienta de recolección se realizó en formato estándar con datos: edad, género, 
parámetros ventilatorios, tiempo de ventilación, protocolos de extubación y uso de ultrasonido 
pulmonar. Con los datos obtenidos, se ordenaron y analizaron a partir de estadística descriptiva 
(medidas de tendencia central y dispersión), así como con inferencial (correlación de Spearman, Chi 
cuadrada) considerando 95% de confiabilidad y 5% de error. Se utilizó el paquete estadístico IBM 
SPSS 22. 
Posteriormente se realizó el registro estadístico, con atención en la utilidad del ultrasonido 
en el retiro de la ventilación mecánica en esta unidad médica y su correlación con la incidencia 
reportada a nivel mundial. 
Se establecieron conclusiones y alternativas de solución. 
 
Muestreo: 
No probabilístico por conveniencia en el que se incluyeron a todos los pacientes con 
ventilación mecánica que estuvieron hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital 
Regional Lic. Adolfo López Mateos de abril a octubre del 2017. 
 
Criterios de inclusión: 
a) Pacientes mayores de 18 años 
b) Con ventilación mecánica hospitalizados de abril a octubre del 2017 
c) Con criterios de extubación de acuerdo a las guías de liberación de ventilación 
mecánica de la American Thoracic Society 
d) Con expedientes completos 
 
Criterios de exclusión: 
a) Pacientes que tuvieron extubación fortuita. 
30 
 
ASPECTOS ETICOS. 
 
 
El presente estudio se apega a las consideraciones de los principios de investigación médica, 
establecidos en Helsinki en 1975 enmendados en Edimburgo en el año 2000, así como al 
reglamento de la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos en el mismo rubro y a las 
normas dictadas por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. 
 
Se solicitó autorización al comité local de investigación. 
 
Se solicitó consentimiento informado al familiar responsable al ingresar el paciente a la Unidad 
de Cuidados Intensivos. La información obtenida fue confidencial y se utilizó con el fin de mejorar la 
calidad de vida de los pacientes, al mejorar los protocolos de retiro de ventilación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
Variables: 
Edad. 
 Definición conceptual: periodo de tiempo, expresado en años, que ha vivido una persona. 
 Definición operacional: Tiempo transcurrido desde el nacimiento de una persona hasta el 
día de registro de datos. 
 Escala de medición: numérica discreta. 
 Unidad de análisis: años. 
 
Sexo. 
 Definición conceptual: Biológicamente determinado como hombre o mujer. 
 Operación operacional: Dato obtenido con base a las características del individuo evaluado 
en instrumento diseñado. 
 Escala: nominal. 
 Unidades de medición: Hombre , mujer. 
 Categorías: 
A)H- Hombre B)M- Mujer 
 
Tiempo de estancia intrahospitalaria. 
 Definición conceptual: Tiempo que permanece hospitalizado un paciente antes de tener una 
causa de egreso. 
 Definición operacional. Número de días que permanece hospitalizado un paciente antes de 
tener un egreso. 
 Escala de medición: numérica 
 Categoría: 
A)Días B) Meses. 
 
Parámetros ventilatorios. 
 Definición conceptual: Criterios ventilatorios con los cuales se encuentra programado los 
ventiladores previo a su extubación. 
 Definición operacional. Valores con los que se encuentran los pacientes previo a su 
extubacion. 
 Escala de medición: numérica 
 Categoría: 
A)Volumen B)Presión C)Soporte D)CPAP E)Frecuencia Respiratoria F) Volumen Tidal G)Pausa 
Inspiratoria H) Fracción inspirada de oxígeno I)Presión Máxima J) Presión Media K) Volumen 
Minuto 
 
Protocolos de Extubación. 
 Definición conceptual: Registro de pruebas de liberación de venitlación mecánica. 
 Definición operacional. Valores con los que se pretende realizar retiro de ventilaciópn 
mecánica. 
 Escala de medición: numérica 
 Categoría: 
A)Respiraciones rápidas superficiales B)Volumen Tidal C) Frecuencia respiratoria 
 
Patrones ultrasonográficos. 
 Definición conceptual: Características de visualización pulmonar por medio de ultrasonido. Definición operacional. Tipos de formas encontrada en la ventana pulmonar realizada a los 
pacientes previo a retiro de la ventilación. 
 Escala de medición: nominal 
 Categoría: 
A)Patrón A B)Patrón B C) Patrón AB D)Patrón C 
 
32 
 
RESULTADOS. 
 
Los resultados se obtuvieron por medio de estadística descriptiva (medidas de tendencia 
central y dispersión), así como con inferencial (correlación de Spearman, Chi cuadrada) 
considerando 95% de confiabilidad y 5% de error. Se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS 22. 
Se incluyeron 70 pacientes, de los cuales fueron 36 mujeres (51%) y 34 hombres (48%) 
(Gráfica 1). 
 
 
Gráfica 1. Total de Pacientes incluidos en el estudio. 
 
 
La edad fluctuó entre los 22 y 88 años de edad. Con un promedio de edad de 59.5 años +/- 
16.75 
 
A todos los pacientes de les realizó el índice de respiraciones rápidas superficiales siendo el 
promedio 48 +/- 6, cumpliendo ser todas menor a 105 respiraciones por minuto por litro. Además se 
les realizó visualización pulmonar por medio de ultrasonografía con ultrasonido modelo 9668, con 
transductores 3.5-5mHz y cuatro cuadrantes de acuerdo al protocolo de Lichstentein para visualizar 
aeración pulmonar y la visualización de los distintos patrones pulmonares. 
 
 
 
 
 
 
51%49%
FEMENINO MASCULINO
33 
 
 
Del total de pacientes, el 93% tuvo un retiro de la ventilación exitoso y el 7% tuvo un fallo 
en el retiro de la ventilación (Gráfica 2). 
 
 
Gráfica 2. Porcentaje de pacientes con extubación exitosa y extubación fallida. 
 
El 93% de los pacientes tuvo retiro de la ventilación exitoso como ya se mencionó, siendo 
un total de 66 pacientes, de los cuales 62 pacientes al realizar ultrasonografía pulmonar tuvieron un 
patrón pulmonar tipo A es decir patrón aereado con línea Tipo A o reverberancias normales. Y 4 
pacientes tuvieron un patrón pulmonar tipo B, es decir algunas líneas B, las cuales no son 
significativas. Cabe mencionar que ningún paciente de los que presentaron liberación de la 
ventilación mecánica tuvo patrón pulmonar tipo AB o C o presencia de líneas B en más de tres y 
presencia de patrón alveolo intersticial y presencia de líquido pulmonar (Gráfica 3). 
 
 
Gráfica 3. Patrones pulmonares observados en los pacientes con extubación exitosa. 
93%
7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2
EXTUBACION EXITOSA EXTUBACION FALLIDA
62
4
0
0
10
20
30
40
50
60
70
PATRON A PATRON B PATRON AB
34 
 
El 7% restante de los pacientes estudiados, tuvo fallo en el retiro de la ventilación mecánica, 
siendo un total de 4 pacientes, de los cuales 3 tuvieron patrón pulmonar tipo B y sólo un paciente 
tuvo un patrón pulmonar tipo AB. Este grupo de pacientes ameritó un segundo intento en el retiro de 
la ventilación durante los 5 días siguientes, siendo exitoso posteriormente (Gráfica 4). 
 
 
Gráfica 4. Patrones pulmonares observados en pacientes con extubación fallida. 
 
 
Se llevó a cabo el índice de confianza siendo de 0.95, el cual es seguro para ser reproducible 
y tomarse en cuenta en la terapéutica médica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
PATRON A PATRON B PATRONAB
35 
 
DISCUSIÓN. 
 
 
El estudio contó con 70 pacientes, de los cuales el 93% tuvo liberación de la ventilación 
mecánica exitosa. Se les realizaron Pruebas de Ventilación Espontánea convencionales y a su vez 
se les realizó ultrasonografía pulmonar, siendo concluyente la gran mayoría con un patrón pulmonar 
tipo A o aereado. Siendo consecuentes con las pruebas ejecutadas previamente. 
 
Todos los pacientes cursaron con los parámetros ventilatorios adecuados para llevar a cabo 
pruebas de ventilación espontánea, parámetros gasométrico dentro de rangos de normalidad y 
sobre todo la causa que los llevó a uso de ventilación mecánica fue corregida. 
 
Cabe mencionar que el total de pacientes fue equitativo hombres y mujeres y la edad 
promedio fue de 59.5 años +/- 16.75; la mayoría en edad económicamente productiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
 
CONCLUSIONES. 
 
 
Cerca de un 80% de los pacientes que reciben Ventilación Mecánica durante un lapso 
prolongado pueden ser extubados sin dificultad tras un período de observación durante el cual el 
paciente respira a través de un tubo en” T”, cumpliendo las Pruebas de Ventilación Espontánea 
posterior a haber resuelto la causa que llevó al uso de la Ventilación mecánica. 
 
Con el aprovechamiento del ultrasonido en las últimas dos décadas, se ha reportado en la 
literatura mundial en Europa y Estados Unidos, la utilidad, ventajas y resultados de usar el ultrasonido 
en las áreas críticas como herramienta de complementación diagnóstica, terapéutica y guía para 
procedimientos. 
 
Un uso muy importante es la ultrasonografía pulmonar, con lo que podemos valorar la 
presencia de lesiones específicas como neumotórax, fracturas costales y otras no específicas como 
derrames pleurales, síndromes alveolo intersticiales, etcétera. Además de que se ha visto que es 
de gran ayuda a la hora de hacer un reclutamiento pulmonar y como es el caso de este estudio, enel 
retiro de la ventilación pulmonar. 
 
Se ha comparado con las Pruebas de Ventilación espontánea y los índices predictivos de 
extubación exitosa, siendo a la par de dichas pruebas. Por lo que con tal evidencia se llevó a cabo 
en nuestra Unidad de Terapia Intensiva. 
 
Y se concluye que el uso de de la ultrasonografía pulmonar es un parámetro útil en el retiro 
de la ventilación pulmonar, teniendo un alto índice de confiabilidad y que puede ser reproducible. 
 
Por lo tanto se comprueba la hipótesis de este estudio. Y se sugiere continuar su uso en la 
Unidad de Terapia Intensiva, no sólo para este procedimiento, sino para ayuda en los demás 
sistemas tales como a nivel hemodinámico y cerebral, puesto que nos puede ayudar a orientar el 
tratamiento en los distintos estados de choque, con protocolos ya bien establecidos y por ejemplo a 
nivel cerebral, midiendo el díametro de la vaina de mielina, que nos puede indicar aumento de 
presión intracraneal. 
 
Se concluye pues que el estudio fue necesario y útil y se le puede dar seguimiento con un 
número mayor de pacientes y en un lapso más prolongado de tiempo, sobre todo capacitar al 
personal médico para que lleve la visualización adecuada de las distintas ventanas pulmonares, 
porque hay que recordar que el uso de ultrasonografía tiene muchas ventajas, tales como bajo costo, 
se realiza a la cabecera del paciente, no presenta radiaciones ionizante, no causa riesgos de 
traslado, etcétera, sin embargo la única desventaja del ultrasonido es que es operador dependiente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
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