Fractura-de-humero-proximal--valoracion-clnica-y-resultado-funcional-en-pacientes-con-osteoporosis-de-la-cabeza-humeral

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
FACULTAD DE MEDICINA 
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P. 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL: VALORACIÓN 
CLÍNICA Y RESULTADO FUNCIONAL EN PACIENTES 
CON OSTEONECROSIS DE LA CABEZA HUMERAL. 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN: 
 
ORTOPEDIA 
 
PRESENTA: 
 
DR. JUAN GABINO GÓMEZ MONT LANDERRECHE 
 
 
 
ASESOR: 
DR. FÉLIX GIL ORBEZO 
JEFE DE SERVICIO DE ORTOPEDIA 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
MÉXICO, D. F. 2011 
 
S
E
HOSPITAL ESPAÑOL
B
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 II 
 
Validación de Tesis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________________ 
Dr. Manuel Álvarez Navarro 
Jefe de Enseñanza e Investigación 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________________ 
Dr. Félix Gil Orbezo 
Asesor de Tesis 
Jefe del Servicio de Ortopedia 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________________ 
Dr. Cesáreo Ángel Trueba Davalillo 
Titular del Curso de Ortopedia 
 
 
 
 
____________________________________________________ 
Dr. Juan Gabino Gómez Mont Landerreche 
 
 
 
 III 
Agradecimientos 
 
A todos aquellos que hicieron posible la realización de este trabajo, en cada una 
de sus etapas. Desde lo más esencial hasta lo más elaborado. Gracias totales. 
 
Agradeciendo de antemano a todos los profesores y maestros que han contribuido 
a la obtención de conocimientos, experiencias y enseñanzas para finalizar este 
proceso. En especial al Dr. Félix Gil Orbezo asesor de esta tesis, maestro y 
sobretodo amigo, que con su ejemplo ha logrado despertar el entusiasmo y 
dedicación en esta profesión. También al Dr. Cesáreo Trueba quien con sus 
exigencias siempre nos llevo por el camino del estudio y la superación. El Dr. 
Carlos Díaz González por las muestras de confianza. También agradecer a otros 
grandes maestros y profesores como el Dr. Jorge Pino, Dr. Juan F. Valles, Dr. 
Guillermo García Félix, Dr. Mario Navarrete, Dr. Manuel Antunez, Dr. Christopher 
Carrillo, Dr. Fernando Pasos, Dr. Basilio Fernández, Dr. Pedro Pablo De Juambelz 
y muchos otros que siempre serán recordados y a quienes agradezco sus 
enseñanzas. 
 
No se puede dejar de lado el agradecer a excelentes amigos quienes de diversas 
formas han logrado el crecimiento profesional y personal desde el inicio hasta el 
final, médicos que han vivido una residencia y han hecho de esta más agradable y 
más exitosa como son el Dr. Manuel Villazón, Dr. Racob García, Dr. Alex Flores. 
También cabe agradecer a mis compañeros residentes, Cesar, Caleti, Andrea, 
Axa, Efraín, Clara, Mariana, Carlos, Claudia, Gilberto, Jorge, Mónica, Reguera, 
Chucho, Rodrigo, Gregory, Ozcar y Héctor que en mayor o menor cantidad han 
contribuido a mi formación. 
 
A todos los médicos y residentes del Hospital Español que han demostrado su 
amistad y sobretodo confianza para poder atender de manera conjunta a nuestros 
pacientes. 
 
 IV 
A mi madre por darme un ejemplo de vida, perseverancia, amor y todos los demás 
valores que me han forjado a la fecha. A mi padre por forjar mi carácter y por sus 
enseñanzas. 
 
A mis hermanos Felipe, Santiago, Pablo y Gonzalo por su incondicional apoyo a lo 
largo de mi vida, por su inmenso cariño y por depositar su confianza en mi. 
 
A María De La Concha quien siempre ha tenido la paciencia y sobretodo el cariño 
de seguirme en esta travesía. 
 
A mi familia Gómez Mont en especial a María y a Luis por contagiar el amor por la 
vida de los demás, a Miguel y Becky por estar siempre apoyando y siempre 
dispuestos a dar la mano, a Eugenia, Fernando y a mis primos Mariana, Rodrigo, 
Miguel, Mau, Inés, Ana y todos los demás para no dejar de mencionar a todos. 
A mi familia Landerreche muy en especial a Pablo Kuri por enseñarme su 
creatividad y su maestría en el desarrollo de nuestros proyectos, a Lichos y Lidia 
que no han dejado de estar ni por un minuto y a todos mis tíos y primos que 
siempre me han dado muestras de confianza. 
 
A todos los pacientes por dejar su salud a nuestro criterio y que con trabajo y 
empeño les retribuimos el regalo de la confianza otorgada. 
 
Este trabajo marca una etapa de superación, crecimiento y dedicación, sin 
embargo abre las puertas para una vida de nuevas etapas y retos por conquistar. 
 
 
 
Gracias. 
 
 
 
 
 V 
Índice 
 
 
Marco Teórico 
 Antecedentes Históricos �…�…�…�…�…�….. 1 
 
Anatomía 
 Desarrollo �…�…�…�…�…�….. 6 
 Anatomía Descriptiva �…�…�…�…�…�….. 6 
 Humero �…�…�…�…�…�….. 7 
 Inserciones Musculares �…�…�…�…�…�….. 12 
 Anatomía Vascular �…�…�…�…�…�….. 14 
 
Biomecánica 
 Superficies articulares �…�…�…�…�…�….. 17 
 Medios de unión �…�…�…�…�…�….. 18 
 Mecanismo de Acción �…�…�…�…�…�….. 21 
 Movimientos �…�…�…�…�…�….. 22 
 Complejo Articular del Hombro �…�…�…�…�…�….. 25 
 
Fracturas de Húmero Proximal 
 Epidemiología �…�…�…�…�…�….. 26 
 Mecanismo de lesión �…�…�…�…�…�….. 27 
 Clasificación �…�…�…�…�…�….. 28 
 Tratamiento �…�…�…�…�…�….. 31 
 Complicaciones �…�…�…�…�…�….. 33 
 
Necrosis Avascular �…�…�…�…�…�….. 33 
 
 
 
 VI 
Análisis Estadístico 
 
 Objetivos �…�…�…�…�…�….. 38 
 Justificación �…�…�…�…�…�….. 38 
 Hipótesis �…�…�…�…�…�….. 39 
 Diseño del estudio �…�…�…�…�…�….. 40 
 Material y Método �…�…�…�…�…�….. 40 
 Evaluación �…�…�…�…�…�….. 41 
 Variables �…�…�…�…�…�….. 42 
 Demografía �…�…�…�…�…�….. 43 
 Resultados �…�…�…�…�…�….. 47 
 Comprobación de Hipótesis �…�…�…�…�…�….. 50 
 Discusión �…�…�…�…�…�….. 52 
 Conclusiones �…�…�…�…�…�….. 57 
 
Bibliografía �…�…�…�…�…�….. 62 
 
 
 
 1 
Marco Teórico 
 
Antecedentes 
 
La articulación del hombro es una de las más complejas de la anatomía humana, 
el balance óseo, muscular, ligamentario y tendinoso juega un papel fundamental 
en la biomecánica y la funcionalidad de este sistema. 
 
Cuando existe una alteración en cualquiera de estos elementos, el balance 
funcional pierde su estructura y capacidad para realizar actividades esenciales. 
Entre esta perdida de sustancia, las fracturas del húmero proximal, ocupan una 
importante cantidad de casos con resultados funcionales inadecuados. 
 
 
 
Antecedentes Históricos 
 
La primera descripción que se reporta de las fracturas del extremo proximal del 
húmero es en el año 460 a.C. por Hipócrates, quien hace referencia a esta 
patología y su tratamiento inicial. Posteriormente se realizan múltiples 
descripciones de patrones de fractura así como sus tratamientos, sin llegar a 
ningún consenso1. Hasta que finalmente en 1896 un médico alemán Emil Theodor 
Kocher introdujo la primera clasificación anatómica que carecía de un valor 
pronóstico terapéutico 2. Durante los años siguientes, existieron múltiples autores 
como De Bernardi 3 que propusieron clasificaciones sin lograr unificar los criterios. 
Gibbons en 1909 presentó su trabajo sobre fracturas de la tuberosidad mayor del 
humero y propuso la fijación de dichos fragmentos 4,mientras que Gordon en 
1931 reveló la primera serie con seguimiento de pacientes con fracturas de 
humero proximal con resultados funcionales variables 5. 
 
 2 
En 1934, un cirujano de la Universidad de Masachusetts, de apellido Codman, 
publico su libro titulado �“The Shoulder�” donde expone por primera vez la teoría de 
las cuatro partes de la extremidad proximal del humero. (Fig. 1 y Fig. 2). 
 
 
 
Fig. 1. Portada Original publicación 1934 Codman Fig. 2. Teoría 4 partes de Codman 
 
 
Esta teoría divide al húmero proximal en cuatro partes básicas siguiendo las líneas 
de división epifisiaria. Estas consisten en cabeza, troquín, troquiter y diáfisis. 
 
La teoría descrita por Codman dio pie a la clasifiación realizada por Neer en 1970. 
De igual manera dividía en cuatro partes la porción proximal del humero. La 
clasificación de Neer es un sistema completo que integra la anatomía, la 
biomecánica y el desplazamiento de las fracturas. Actualmente sigue siendo el 
método de elección para clasificar y dar pronóstico en las fracturas de humero 
proximal6. 
 
Las fracturas de humero proximal son un reto diagnóstico y terapéutico para los 
cirujanos de trauma. 
 3 
Para comentar sobre el tratamiento idóneo para estas fracturas, hay que 
mencionar la diferencia entre fracturas cerradas o abiertas. Esta separación 
pronóstico terapéutica se realizó desde el papiro de Edwin Smith hace 5 mil años, 
se explicaba que mientras las fracturas abiertas generalmente eran fatales, las 
fracturas cerradas eran tratadas con un vendaje e inmovilización de por vida. 
Posteriormente y bajo la legislación de la inquisición, el tratamiento de estas 
fracturas quedo en desuso por los médicos, por lo que la manipulación quedaba a 
cargo de gente con teorías empíricas7. 
 
El tratamiento no quirúrgico ha sido utilizado en todas las épocas y se han descrito 
métodos variados de diferentes corrientes. Dentro de las técnicas utilizadas están 
la tracción, la manipulación, inmovilización rígida, yesos colgantes, ortésis, entre 
otros8,9,10. Posteriormente se analizó la necesidad de reestablecer la función del 
hombro para evitar artrosis y otras complicaciones, siendo esta última teoría el 
camino de mayor éxito en el tratamiento. Se observó que una rehabilitación precoz 
y ejercicios de amplitud de movimiento conllevan un pronóstico mejor y mayor 
capacidad de recuperación11. 
 
En su estudió, Keene 12 fue el primero en realizar una correlación entre la 
deformidad angular, la consolidación de la fractura y el pronóstico funcional, el 
encontró que pacientes con una angulación mayor de 55° o un desplazamiento 
mayor a 1.5 cm no tenían un buen pronóstico biomecánico ni funcional posterior al 
tratamiento conservador. 
 
Dentro del tratamiento no quirúrgico existen procedimientos para tratar de 
aumentar la estabilidad entre los trazos de fractura. La reducción por manipulación 
se ha probado con diversas técnicas. Al principio se creía que la cabeza humeral 
aparecía con frecuencia abducida y la diáfisis debía ser abducida para reducir la 
fractura del cuello desplazada13. Posteriormente se considero que la reducción se 
debía de hacer en aducción ya que facilitaba el procedimiento y vencía las cargas 
 4 
musculares. Se encontró que la aducción, permitía la reducción por relajación de 
la tracción medial del pectoral mayor14. 
 
La fijación interna de estas fracturas ha demostrado ser el tratamiento de elección 
en lesiones inestables con riesgo de complicaciones. Los primeros casos 
registrados de fijación interna en las fracturas de humero proximal, se encuentran 
en 1770 cuando realizaban fijaciones percutáneas sin protocolos quirúrgicos de 
asepsia y antisepsia. Estas prácticas continuaron hasta 1906 cuando Lambotte15 
utilizó una aguja intramedular para la fijación de fracturas del cuello quirúrgico. 
Siendo este el primer escalón para los procedimientos quirúrgicos, se han 
desarrollado posteriormente múltiples tipos de fijación, grapas, placas, tornillos, 
clavos, fijadores externos, cerclajes, alambres16. 
 
Muchas veces las fracturas se asocian a luxaciones glenohumerales, en estos 
casos, el tratamiento es diferente. En un principio se creía que la luxación se debía 
dejar sin reducir para permitir la adecuada consolidación del cuello. 
Posteriormente se pensó que al obtener deliberadamente una articulación falsa 
funcional se sustituía la articulación no reducida. En 1970, Stemen fue el primero 
en realizar una artrotomía abierta para reducir una fractura luxación 
glenohumeral, pero no fue hasta 1894 que McBurney utilizó material específico 
para reducir la luxación17. 
 
A principios de la década de los años 70, el tratamiento quirúrgico de estas 
fracturas presenta un cambio radical al publicar la primera versión del Manual AO 
para el tratamiento de las fracturas y la fijación interna con placas y tornillos18,19. Al 
mismo tiempo, se proponen diferentes técnicas con suturas especiales y bandas a 
tensión con buenos resultados. Se instaura la movilización precoz posquirúrgica lo 
que conlleva a la obtención de resultados favorables y prevenir las adherencias y 
la fibrosis secundaria. 
 
 
 5 
Las fracturas complejas de tres y cuatro partes, así como las fracturas luxaciones 
resultan un reto terapéutico para los cirujanos. Diversas técnicas se han utilizado 
con resultados variables. No ha sido hasta la introducción de la sustitución 
protésica, que el tratamiento de estas fracturas llego a un algoritmo adecuado. 
Con la artoplastía protésica muchos médicos notaron que el alivio del dolor era 
bueno, sin embargo la movilidad y la función no demostraron resultados 
favorables 20 . Sin embargo después de 1990, la introducción de modelos con 
mayor relación anatómica así como materiales con mejor integración y una pronta 
rehabilitación, incrementó el éxito de estos procedimientos siendo el tratamiento 
óptimo en las fracturas complicadas en pacientes funcionales21. 
 
Los pacientes con fracturas de humero proximal siempre deben de ser 
individualizados tomando en cuenta la complejidad de la fractura, la edad del 
paciente, la calidad ósea, la funcionalidad y las actividades del mismo. Todas la 
fracturas por su complejidad con llevan complicaciones neuromusculares, óseas, 
metabólicas y biomecánicas. Así mismo ningún tratamiento quirúrgico es inocuo y 
se deben de tomar en cuenta todas estas variables para poder decidir el 
tratamiento idóneo de cada paciente. 
 
 
Anatomía 
 
La articulación glenohumeral esta formada por la cabeza humeral y la cavidad 
glenoidea de la escápula. Esta articulación tiene un gran rango de movimiento 
dado por la escasa relación de las superficies articulares de estas dos estructuras. 
La relación anatómica directa entre estas dos estructuras es de 4:1, siendo esto 
que la cavidad glenoidea cubre únicamente el 25% de la cabeza humeral. Esto 
conlleva a una perdida de la inestabilidad inherente de la articulación. La 
estabilidad de esta articulación se debe en gran parte a la relación anatómico 
funcional que tienen las estructuras blandas como ligamentos y músculos. 
 
 6 
Desarrollo 
 
El desarrollo perinatal de la cintura escapular esta dividido en los periodos 
embrionario, fetal y postnatal. 
 
Los períodos embrionario y fetal son aquellos que se producen dentro de la vida 
uterina. El período embrionario comprende el tiempo de desarrollo, diferenciación 
y formación de las estructuras anatómicas desde la cuarta semana hasta la 
duodécima semana, cuando las estructuras formadas entran al período fetal y 
presentan las últimas fases de crecimiento y de diferenciación22 (Fig. 3). 
 
 
Fig. 3.23 Humero humano a las 7 semanas de gestación 
diferenciando los complejos óseos y ligamentarios 
 
Anatomía Descriptiva 
 
El hombro tiene una anatomía sumamente compleja, y es de vital importancia 
conocerlapara poder entender las características patológicas. La función de la 
articulación glenohumeral esta dada por la alineación y la interacción de las 
estructuras anatómicas. 
 7 
El hombro, posee una amplitud de movimiento circunferencial casi global siendo la 
articulación con mayor movilidad de la economía. El grado de movilidad de esta 
articulación se debe a la interacción de la cabeza humeral con la cavidad 
glenoidea, siendo esta ultima de poca profundidad y que cubre solo el 25% de la 
superficie articular del humero (Fig. 4). 
 
 
Fig. 4. 24 Articulación glenohumeral con cobertura del 25-30% 
 de la cabeza humeral por la cavidad glenoidea 
 
El hombro es una articulación cuya estabilidad depende en mayor parte de la 
cápsula, los ligamentos y los músculos, siendo las estructuras óseas las 
encargadas de la estabilidad secundaria en menor parte. 
 
Humero 
 
El humero corresponde al primer hueso largo de cefálico a caudal de la anatomía 
humana. Consta de una superficie articular proximal, una diáfisis y una superficie 
articular distal. La superficie articular proximal del humero en el hombro forma una 
esfera, con un radio de curvatura de 2.25 cm25. Hacia el humero distal, en el eje de 
la esfera, se forma un anillo de uniones óseas para los ligamentos y músculos, 
que esta formado por dos tuberosidades, el surco trans tuberositario y la superficie 
medial del cuello humeral. 
 
 8 
La retroversión promedio del húmero es de 14°, siendo importante para las 
referencias anatómicas y quirúrgicas. El surco intertubercular pasa 1 cm lateral 
respecto a la línea media del húmero. El eje de la cabeza humeral atraviesa el 
troquiter a 9 mm por detrás del surco bicipital26. El troquin es anterior y el troquiter 
es posterolateral. 
 
El cuello anatómico del húmero corresponde al espacio entre el cartilago articular 
y las uniones ligamentosas y tendinosas del húmero. Su anchura va desde 1 cm 
medial, anterior y posterior hasta 0.3 mm en la superficie superior. El tuberculo 
menor es el lugar de inserción del tendón subescapular y en el tuberculo mayor se 
inserten el tendón del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. 
 
El tuberculo mayor prolonga el brazo de palanca del supraespinoso conforme la 
elevación aumenta por encima de 30°, también actúa como polea incrementando 
el brazo de palanca del deltoides por debajo de los 60°. Debajo del nivel de los 
tubérculos el húmero se estrecha en una región denominada cuello quirúrgico del 
húmero27,28 (Fig. 5). 
 
 
Fig. 5. 29 Retroversión y distribución de tuberosidades del humero 
 
 
 
 9 
Los límites del surco intertubercular o bicipital lo forman el troquin y troquiter. A 
través de este surco pasa la porción larga del bíceps braquial desde su origen en 
el labio superior de la glenoides. Este surco esta limitado por el ligamento 
transversal del humero que sostiene el tendon bicipital (Fig. 6). Secundariamente 
el ligamento coracohumeral en �”V�” funciona como estabilizador evitando la 
luxación de este tendón30,31. 
 
Fig. 6.32 Variantes anatómicas del surco bicipital. 
 
El surco intertubercular va disminuyendo de profundidad en la parte distal, pero los 
bordes continúan actuando como inserciones musculares. El labio medial del 
surco es el lugar de inserción del doral ancho y el redondo mayor, siendo la 
inserción del dorsal ancho anterior el suelo del surco. El pectoral mayor se inserta 
en el labio lateral del surco. En el extremo superior, actúa como entrada de la 
irrigación de la cabeza, la rama ascendente de la arteria circunfleja humeral 
anterior. 
Cuerpo 
El cuerpo es casi rectilíneo, algo retorcido sobre su eje, con un canal llamado 
canal de torsión o canal radial. Irregularmente cilíndrico en su parte superior, en su 
mitad inferior adopta la forma de un prisma triangular 
Se consideran en él tres caras y tres bordes: 
 10 
Regiones 
Cara externa: la cara externa presenta, en su parte superior, una doble cresta 
rugosa en forma de �“V�” de vértice inferior, la impresión deltoidea, destinada a 
prestar inserción al músculo deltoides y por su labio inferior al músculo braquial 
anterior. Por debajo se encuentran las inserciones del braquial anterior. 
Cara interna: la cara interna presenta generalmente en su parte media el 
conducto nutricio del hueso. Por encima del mismo se observa una superficie 
rugosa, destinada a la inserción inferior del músculo coracobraquial. Por encima, 
en el tercio medio, la cara interna del humero está en relación con los tendones 
del dorsal ancho y del redondo mayor. Enfrente de estos dos tendones, se 
observa un canal profundo denominado canal bicipital. Por debajo de la inserción 
del coracobraquial se insertan los fascículos internos del braquial anterior. 
Cara posterior: en la parte situada por encima del canal de torsión se inserta la 
porción media del tríceps o músculo vasto externo. En la parte situada por debajo 
se inserta la porción menor del mismo músculo o vasto interno. Por entre los dos 
vastos corren la arteria humeral profunda y el nervio radial 
Bordes 
Borde anterior: el borde anterior, o línea áspera, rugoso por arriba, en donde se 
confunde con el labio externo de la corredera bicipital, se convierte en obtuso y 
redondeado en su parte inferior. Por abajo se bifurca para comprender entre sus 
dos ramas terminales la cavidad coronoides. 
Bordes interno y externo: los bordes interno y externo son tanto más acentuados 
cuanto más se aproximan a la extremidad inferior del hueso. Uno y otro prestan 
inserción a las aponeurosis que separan los músculos anteriores del brazo de los 
músculos posteriores. 
 
 11 
Extremos 
Extremo superior: la parte superior, una superficie articular redondeada y lisa se 
denomina cabeza. La porción rugosa y más o menos estrecha que limita el 
perímetro de la cabeza humeral recibe el nombre de cuello anatómico. 
Por fuera de la mitad superior del cuello anatómico se distinguen dos eminencias: 
la mas pequeña situada en la parte anterior, lleva el nombre de troquin y presta 
inserción al músculo subescapular; la más voluminosa, se llama troquiter. 
Esta presenta en su parte posterosuperior tres carillas donde se insertan el tendón 
del supraespinoso, y los músculos infraespinoso y redondo menor. 
Entre el troquín y el troquiter existe un canal de dirección vertical, destinado a 
alojar el tendón de la porción larga del bíceps, llamado canal o corredera bicipital 
Se da el nombre de cuello quirúrgico, en oposición al cuello anatómico, a la 
porción del húmero que une el cuerpo del hueso a su extremidad superior. Se 
sitúa inmediatamente por debajo del troquín y del troquiter. 
Extremo inferior: el húmero en su extremo inferior se aplana de delante hacia 
atrás, al mismo tiempo que se ensancha transversalmente: destinado a articularse 
con el antebrazo, este extremo inferior presenta una superficie articular y, a cada 
lado de esta superficie articular y un poco por encima de ella, dos eminencias 
voluminosas, las eminencias supraarticulares, la epitróclea y el epicóndilo 
La superficie articular está en relación a la vez con el radio y con el cúbito, 
muestra las siguientes partes; el cóndilo del húmero, que corresponde a la cúpula 
del radio, la tróclea humeral (con sus dos bordes y la garganta) y el canal 
condilotroclear. 
 
 
 12 
Inserciones musculares 
Se insertan en el humero 25 músculos (Fig. 7): 
Extremo superior: 
 Troquiter 
o Supraespinoso 
o Infraespinoso 
o Redondo mayor 
 Troquín 
o Subescapular 
Cuerpo 
 Cara interna. 
o Dorsal ancho 
o Redondo mayor 
o Coracobraquial 
o Braquial anterior 
 
 Cara externa 
o Deltoides 
o Braquial anterior 
 
 Cara posterior 
o Vasto interno del tríceps 
o Vasto externo del tríceps 
 
 Borde anterior 
o Pectoral mayor 
o Braquial anterior 
 
 13 
 Borde interno 
o Braquial anterior 
o Coracobraquialo Vasto interno 
 
 Borde externo 
o Braquial anterior 
o Vasto interno 
o Vasto externo 
o Supinador largo 
o Primer radial externo 
 
Fig. 7. 
 14 
Anatomía Vascular 
 
La importancia de la circulación en la extremidad proximal del húmero, radica en 
su complejidad y las probables complicaciones relacionadas a las lesiones de la 
misma. 
 
La irrigación de la extremidad comienza con la arteria subclavia que termina en el 
borde lateral de la primera costilla. Posteriormente se divide en tres porciones en 
relación a la inserción del músculo escaleno anterior. La arteria vertebral se origina 
en la primera porción, y los troncos costocervicales y tirocervical salen de la 
segunda. La primera rama importante de la arteria subclavia es la arteria vertebral, 
que irriga la parte proximal del plexo braquial. La arteria mamaria interna es rama 
de la arteria vertebral. El tronco tirocervical da dos ramas la arteria cervical 
transversa y la arteria supraescapular. La arteria escapular dorsal es la arteria 
normal que irriga al romboides y proviene de la subclavia. 
 
1ª Porción Subclavia 
 
Vertebral: Se origina de la cara postero superior de la Subclavia. Asciende 
ingresando por el 6to agujero transversos hasta llegar al 1° (del hueso atlas). En 
su recorrido emite ramas que irrigan a los músculos pre-vertebrales e incluso 
llegan al canal vertebral donde irrigan a la medula espinal y las meninges a nivel 
cervical. Después de atravesar el agujero transverso de C1 recorre un surco 
medialmente en su cara superior para posteriormente ingresar al interior del 
cráneo por el agujero occipital. Asciende por delante del bulbo raquídeo (medula 
oblonga) y cuando llega a la protuberancia anular se une con su homologo del otro 
lado formado la arteria Basilar. 
 
Torácica Media: (Mamaria interna) Se origina inferiormente en la primera parte de 
la subclavia 
 15 
A unos 2 cm. del extremo esternal de la clavícula frente a la raíz del tronco 
Tirocervical esciende por detrás de los 6 primeros cartílagos costales 
aproximadamente 1 cm. del borde esternal externo; a la altura del 6to espacio 
intercostal se divide en sus ramas terminales: Musculofrénica y Epigástrica 
superior. 
 
Tronco Tirocervical: (Tronco Tiro-bicervico-escapular) Corta y ancha, originada en 
la parte anterior de la primera parte de la Subclavia, cerca del borde medial del 
Escaleno anterior 
 
2ª Porción Subclavia 
 
Tronco Costocervical: En lado derecho se origina posteriormente de la 2da parte 
de la Subclavia, mientras que la izquierda se origina de su primera porción. Es 
corta en su longitud y se arquea hacia atrás sobre la Pleura cervical hasta el cuello 
de la primera costilla. 
 
3ª Porción Subclavia 
 
Dorsal de la Escápula: También llamada Escapular descendente; se origina de la 
3ra parte de la Subclavia (a veces de la segunda parte), pasa lateralmente 
atravesando el plexo braquial por delante del músculo escaleno medio y luego por 
debajo del angular de la escápula hasta el ángulo superior de este hueso. 
Desciende con el nervio dorsal de la escápula bajo el romboides a los largo del 
borde medial de la escápula hasta su ángulo inferior. (Es frecuente su origen de la 
cervical transversa del Tronco Tirocervical). 
Es continuación de la Arteria Subclavia a nivel del tercio medio y borde posterior 
de la clavícula, y con el borde externo de la primera costilla. 
 16 
Su trayecto es oblicuo de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera, a nivel de 
su tercio medio transita por detrás del músculo pectoral menor. Termina nivel del 
borde inferior del músculo pectoral mayor continuándose como arteria braquial 
 
Ramas 
1. Torácica Superior.- primera rama, con frecuencia sale de la arteria 
Acromiotoracica, es de pequeño tamaño; se dirige hacia a la jaula 
torácica irrigando a la estructuras del primera espacio intercostal y 
anastomosándose con la arteria Intercostal anterior (rama de la 
Torácica medial), además con la arteria intercostal posterior (rama de 
la intercostal superior (rama de la arteria costocervical). 
 
2. Acromio-torácica.- es de corta longitud, se dirige hacia arriba y hacia 
afuera, atraviesa la fascia clavipectoral, emitiendo sus ramas: 
 
 Pectorales (irrigan a los músculos Pectorales mayor y menor) 
 Clavicular, irriga al músculo subclavio y el ligamento 
coracoclavicular. 
 Acromial, irrigan la irrigación acromioclavicular. 
 Deltoidea, trayecta por el surco delto-pectoral (en sentido contrario 
a la vena Cefálica), irriga parcialmente al músculo Deltoides. 
 
3. Torácica lateral (mamaria externa), de mayor longitud a las anteriores, 
irriga al músculo Pectoral mayor y Serrato mayor, transita por la jaula 
torácica a nivel del 2° y 3° espacio intercostal irrigando a las 
estructuras adyacentes, termina anastomosandose con las 2° y 
3°arterias intercostales anteriores (ramas de la Torácica medial). irriga 
además a la Glándula mamaria. 
 
 17 
4. Subescapular (Escapular inferior), es la arteria de mayor calibre, se 
dirige hacia abajo, emite ramas para los músculos Subescapular y 
Redondo mayor; se divide en dos ramas terminales: 
 
 Circunfleja escapular, se dirige hacia atrás acompañada por sus 
venas satélites), irriga al músculo Infraespinoso. forma parte del 
circuito periescapular (con las arterias Dorsal de l Escapula y 
Supraescapular que son ramas de la Arteria Subclavia) 
 Toracodorsal..- se dirige hacia abajo para irrigar al músculo Dorsal 
ancho (Latisimo dorsi), además irriga al musculo serrato mayor 
(serrato anterior). 
 
5. Circunfleja Humeral posterior.- es de mayor calibre que la Circunfleja 
humeral anterior (CHA), transita por detrás del cuello quirúrgico 
del Humero, atravesando el ¨cuadrilatero humerotricipital¨, termina 
irrigando los músculos redondo menor y deltoides. en ocasiones nace 
de un tronco en común con la CHA. 
 
6. Circunfleja Humeral anterior.- transita por delante del cuello quirúrgico 
el humero, irriga el músculo Deltoides, se anastomosa con la CHP. 
 
 
Biomecánica del Hombro 
 
Superficies Articulares 
 
Cabeza del húmero: Representa la tercera parte de una esfera de 30 mm de 
radio, ligeramente más extensa en sentido vertical que anteroposterior. Está 
revestida por una capa uniforme de cartílago de 2mm de espesor 
aproximadamente. La cabeza humeral está orientada hacia arriba, hacia dentro y 
hacia atrás; su eje forma con el del cuerpo un ángulo de 130 aproximadamente. 
 
 18 
Cavidad glenoidea de la escápula: Su superficie es menor a la de la cabeza 
humeral. Está orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba.es 
cóncava en ambos sentidos (vertical y transversal), pero su concavidad es 
irregular y menos acentuada que la convexidad de la cabeza. La cavidad está 
recubierta por cartílago siendo este más grueso en su parte inferior y más delgado 
en la parte central. 
 
Rodete glenoideo: Se trata de un anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el 
contorno de la cavidad glenoidea y que aumenta su profundidad, mejorando así la 
congruencia (coincidencia) de las superficies articulares. 
 
Presenta tres caras: 
 
 Una cara interna: que se inserta en el contorno glenoideo. 
 Una cara periférica: donde se insertan algunas fibras de la cápsula. 
 Una cara central (o axial): cuyo cartílago es una prolongación de la glenoide 
ósea, y que contacta con la cabeza humeral. 
 
 
Medios De Unión 
 
Cápsula articular: Presenta la forma de un manguito fibroso muy laxo, que 
permite una separación de las superficies articulares de hasta 2 o 3 cm. La 
inserción escapular de la cápsula se realiza sobre la cara periférica del rodete 
glenoideo y se extiende hasta la parte próxima del reborde óseo de la cavidad 
glenoidea. En la parte superior contornea el tendón de la porción larga del bíceps 
braquial y alcanza la base de la apófisis coracoides. En la parte inferior se fusionacon el tendón de la porción larga del tríceps. La inserción humeral se efectúa en 
casi todo el contorno de la cabeza del húmero. En la mitad superior la inserción 
tiene lugar en el cuello anatómico, y en la mitad inferior en el cuello quirúrgico. 
 
 19 
Membrana sinovial: la membrana sinovial recubre la cara profunda de la cápsula 
articular hasta sus inserciones óseas, desde donde se refleja hasta el límite del 
revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares. El tendón de la porción 
larga del bíceps braquial se encuentra normalmente libre dentro de la cavidad 
articular; el tendón se halla completamente envuelto por la membrana sinovial. 
 
 Bolsas sinoviales periarticulares: Existen algunas bolsas sinoviales 
(serosas) entre la cápsula y los músculos periarticulares. Las más importantes 
son: 
 
1. Bolsa subtendinosa del subescapular, situada entre la cápsula y la parte 
superior del tendón del subescapular. 
 
2. Bolsa sinovial bicipital, que envuelve el tendón de la porción larga del bíceps 
braquial en su surco intertubercular. 
 
3. Bolsa subacromial, situada entre la parte superior de la articulación 
inferiormente y la bóveda acromiocoracoidea y el deltoides superiormente. 
 
4. Bolsa sinovial subcoracoidea, situada entre la base de la apófisis coracoides y 
la parte vecina de la cápsula articular por un lado, y el musculo subescapular 
por el otro. 
 
5. Bolsa subtendinosa del infraespinoso, que a menudo se halla ausente. 
 
Se encuentran también otras bolsas sinoviales como las del coracobraquial - 
pectoral mayor - dorsal ancho - redondo mayor. 
 
 
 
 
 20 
Ligamentos pasivos: refuerzan a la cápsula y son: 
 
a) Ligamento coracohumeral o superior: se inserta, por un lado en la apófisis 
coracoides, y por otro, en el troquiter del húmero. 
 
b) Ligamento glenohumeral superior: se inserta por un lado en el rodete 
glenoideo, y por otro, en el cuello anatómico del húmero. ya cerca del húmero 
este ligamento está unido al ligamento coracohumeral por medio de unas fibras 
transversales que van desde el troquiter al troquín. Estas fibras forman el 
ligamento humeral transverso de Brodieque pasa sobre la corredera bicipital 
formando un túnel por donde pasa el tendón de la porción larga del bíceps 
braquial.(porción intraarticular). 
 
c) Ligamento glenohumeral medio: se inserta por un lado en el rodete glenoideo, 
y por otro, en el troquín. Entre este ligamento y el superior queda un espacio 
triangular que se llama ojal del subescapular o foramen oval de Weitbrecht. 
Este foramen es obliterado por el tendón del subescapular, pero es el punto 
más débil de la cápsula y es por donde se suele luxar la cabeza humeral. Hay 
otro punto débil de la cápsula, entre los ligamentos glenohumerales medio e 
inferior, que es el foramen oval de Rouviére. 
 
d) Ligamento glenohumeral inferior: se inserta por un lado en el borde de la 
cavidad glenoidea, y por otro, en el cuello quirúrgico del húmero. Es el más 
fuerte de los tres. 
 
Ligamentos activos: Los músculos periarticulares transversales, verdaderos 
ligamentos activos de la articulación, aseguran la coaptación de las superficies 
articulares. 
 
 Por delante: el músculo subescapular 
 Por detrás: los músculos redondo menor e infraespinoso (forman el manguito 
rotador del hombro conjuntamente con el supraespinoso y el subescapular). 
 Por arriba: el músculo supraespinoso y el tendón de la porción larga del bíceps 
braquial. 
 21 
Mecanismo de acción del hombro 
 
Puesto que existe un contacto perfecto entre las superficies articulares, la cabeza 
del húmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes, produciéndose 
por lo tanto los más variados movimientos, que se dividen en cuatro tipos 
principales: movimientos de flexión y extensión, de abducción y aducción, de 
rotación interna y externa, y de circunducción. 
 
Músculos Del Hombro (Tabla 1). 
Músculos Inserción proximal Inserción distal Función Inervación 
Pectoral mayor 
Borde anterior de la 
clavícula 
Cara anterior del 
esternón 
Cartílagos de las 6 
primeras costillas 
Aponeurosis del 
oblicuo mayor del 
abdomen. 
Labio externo de la 
corredera bicipital 
del húmero. 
Punto fijo húmero: 
es accesorio en la 
inspiración. 
Punto fijo en tórax: 
flexor, aductor y 
rotador interno del 
hombro. 
Nervio del 
pectoral mayor 
 y menor. 
Supraespinoso Fosa supraespinosa del omóplato. 
Parte superior del 
Troquiter. 
Abeductor de 
hombro. 
Nervio 
supraescapular. 
Infraespinoso Fosa infraespinosa del omóplato. 
Parte media del 
troquiter. 
Rotador externo del 
hombro. 
Nervio 
supraescapular. 
Redondo 
menor Borde axilar omóplato.
Parte inferior del 
troquiter. 
Rotador externo del 
hombro. 
Nervio 
circunflejo. 
Redondo 
mayor 
Borde axilar, ángulo 
inferior del omóplato. 
Labio interno de la 
corredera bicipital 
del húmero. 
Rotador interno del 
hombro. 
Nervio redondo 
mayor. 
Subescapular Fosa subescapular del omóplato. Troquín. 
Rotador interno del 
hombro. 
Nervios 
subescapulares 
superior e 
inferior. 
 
 
Deltoides 
Haz anterior: borde 
anterior, tercio externo 
de la clavícula. 
Haz medio: borde 
externo del acromion. 
Haz posterior: borde 
posterior, parte inferior 
de la espina del 
omóplato. 
Cara externa del 
húmero, en la v 
deltoidea. 
Abductor del 
hombro. 
Nervio 
circunflejo. 
Dorsal ancho 
Apófisis espinosas de 
las 7 ultimas vertebras 
dorsales y en las 5 
lumbares. 
Cresta sacra. 
Cresta ilíaca. 
Cara externa de las 3 
ultimas costillas. 
Labio interno de la 
corredera bicipital 
del húmero. 
Punto fijo húmero: 
eleva el tronco. 
Punto fijo 
inserciones 
centrales: 
extensión, aducción 
posterior y rotación 
interna del hombro. 
Nervio del dorsal 
ancho. 
Tabla 1. 
 22 
Movimientos del Hombro 
 
El hombro es la articulación más móvil de toda la anatomía. Posee tres grados de 
libertad lo que permite orientar el miembro superior en los tres planos principales: 
Eje transversal, vertical y anteroposterior. El eje transversal permite los 
movimientos de flexo extensión en el plano sagital. Por su parte el eje 
anteroposterior permite los movimientos de abducción y aducción en un plano 
frontal. Finalmente el eje vertical dirige los movimientos de flexo extensión 
horizontal. 
 
El eje longitudinal del humero permite la rotación interna o externa del brazo y del 
miembro superior de dos formas distintas: 
 
- Rotación adjunta de McConail o rotación voluntaria o adjunta: Que utiliza el 
tercer grado de libertad previamente comentado y se debe a la contractura de 
los músculos rotadores. 
- Rotación automática o conjunta: Aparece sin acción voluntaria en las 
articulaciones de dos ejes. También conocida comp. Paradoja de Codman (Fig. 
8). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 8.33 Paradoja de Codman 
 
 
Los movimientos de flexo extensión se efectúan en el plano sagital en torno a un 
eje transversal: La extensión es un movimiento de poca amplitud de 45 a 50°. 
Mientras que la flexión es un movimiento de gran amplitud de 180°. 
 23 
Abducción 
 
La amplitud de la abducción alcanza los 180°. A partir de los 90° la abducción 
aproxima el miembro superior al plano de simetría del cuerpo, convirtiéndose en 
sentido estricto en aducción. La posición final de la abducción de 180° también 
puede alcanzarse con un movimiento de flexión de 180°. 
 
 
En cuanto a las acciones musculares y el juego articular la abducción pasa por 
tres etapas: 
 
- Abducción 0-60° que puede efectuarse en la únicamente en la articulación 
glenohumeral. 
 
- Abducción de 60-120° que necesita la participación de la articulación 
escapulo torácica. 
 
- Abducción de 120-180° que incluye las dos articulaciones y la inclinación 
del lado opuesto del tronco 
 
Rotación 
 
Rotación externa: La amplitud máxima es de 80° y generalmente no se utiliza en la 
posición con el brazo vertical a lo largo del cuerpo. La rotación externa más 
empleada y funcionales el sector comprendido entre la posición anatómica 
fisiológica con rotación interna 30° y la posición anatómica clásica con rotación 
interna 0°. 
 
Rotación interna: Su amplitud es de 100 a 110°. Para lograr el grado máximo, se 
requiere que el antebrazo pase por detrás del tronco. 
 
 
 24 
Flexo Extensión Horizontal 
 
Es el movimiento en el plano horizontal en torno al eje vertical en la articulación 
glenohumeral y escapulotorácica. 
 
Posición anatómica: El miembro superior está en abducción de 90° en el plano 
frontal. Con la acción muscular del deltoides, supraespinoso, trapecio y serrato 
anterior. 
 
Flexión Horizontal: Movimiento que asocia la flexión y la aducción de 140° de 
amplitud utilizando los músculos deltoides, subescapular, pectoral mayor, menor y 
serrato anterior 
 
Extensión Horizontal: Movimiento que asocia la extensión y la aducción de menor 
amplitud 30-40° y utiliza los siguientes músculos deltoides, supraespinoso, 
infraespinoso, redondo mayor, menor, romboides, trapecio, dorsal ancho. 
 
Circunducción 
 
La Circunducción combina los movimientos elementales en los tres ejes. Cuando 
se completa el ciclo se conoce como el cono de circunducción. 
 
Los tres planos de referencia perpendiculares entre si se cruzan en el centro del 
hombro (Fig. 9). 
- Plano sagital A: Parasagital, que es el plano de 
flexo extensión 
- Plano frontal B: Paralelo al plano de apoyo 
coronal. Es el plano de aducción abducción 
- Plano transversal C: Perpendicular al eje del 
cuerpo. Se trata del plano de flexo extensión 
horizontal. 
 
 
 
Fig. 9.34 Cono de Circunducción 
 25 
Complejo Articular del Hombro 
 
El hombro esta constituido por cinco articulaciones que conforman el complejo 
articular del hombro. Estas cinco articulaciones se clasifican en dos grupos 
 
Primero grupo: 
- Articulación glenohumeral: verdadera articulación con contacto entre dos 
superficies cartilaginosas en deslizamiento. Articulación verdadera 
- Articulación subdeltoidea: Es una articulación fisiológica entre dos 
superficies que se deslizan entre si. Esta mecánicamente unida a la 
articulación glenohumeral. Articulación falsa 
 
Segundo grupo: 
- Articulación escapulo torácica: Es una articulación fisiológica y necesita 
actuar conjuntamente con el resto de las articulaciones. Articulación falsa 
- Articulación acromioclavicular: Localizada en el extremo distal de la 
clavícula. Articulación verdadera 
- Articulació esternoclavicular: Localizada en el extremo medial de la 
clavícula. Articulación verdadera 
 
Fracturas del Húmero Proximal 
 
Se considera extremidad superior del húmero al segmento óseo entre la 
superficiearticular proximal y la inserción del pectoral mayor, redondo mayor y 
dorsal ancho.Son fracturas muy frecuentes, ( 4-5% de todas las fracturas). Son 
dos veces másfrecuentes enla mujeres que en los hombres y el 75% de los casos 
se producen por encima de los 50años, ya que es una fractura ligada a la 
osteoporosis35. 
 
La rica cubierta que tiene la extremidad proximal de húmero de inserciones 
musculares(manguito de los rotadores, subescapular, redondo mayor, pectoral 
mayor y dorsalancho) con sus expansiones aponeuróticas, así como el tendón 
largo del bíceps, haceque gran número de estas fracturas no tengan 
desplazamiento. 
 26 
Los traumatismos del miembro superior representan un reto para los médicos, por 
la compleja estructura que existe en todas sus articulaciones, así como las 
afectaciones vasculo nerviosas existentes. Existen resultados funcionales 
variables y los tratamientos deben de estar enfocados en la individualidad y la 
personalidad de la lesión. 
 
Epidemiología 
 
Como se comento previamente, las fracturas de humero proximal son lesiones 
comunes sobre todo en poblaciones mayores de 60 años. 
 
La incidencia actual a nivel mundial es del 4 al 6% de todas las fracturas. En 
países desarrollados donde la expectativa de vida ha ido en aumento, la incidencia 
de fracturas del extremo proximal del húmero en mayores de 65 años se 
incrementa hasta en un 9% de acuerdo a los estudios de Berret y Lind en Suecia y 
Dinamarca36. 
 
Las fracturas de humero proximal ocupan la segunda posición entre las más 
frecuentes de la extremidad superior después de las fracturas del radio distal, 
también ocupan la tercera posición en frecuencia entre todas las fracturas en 
mayores de 65 años37. 
 
Por las características de la población afectada, así como por los mecanismos de 
lesión y las estructuras musculares dañadas, solo el 20% de las fracturas son 
candidatas a tratamiento quirúrgico38. 
 
En relación a las lesiones del humero, se ha observado que las fracturas de la 
porción proximal son las más frecuentes con el 45%. En adultos mayores la 
incidencia de estas fracturas aumento hasta el 76%39. Las fracturas diafisarias y 
distales del humero son más frecuentes en pacientes jóvenes y se asocian a 
traumatismos de alta energía. Se correlaciono con mayor frecuencia las fracturas 
con la edad y con el sexo, con una relación de 2:1 con predominio por el sexo 
femenino. 
 27 
En diversos estudios en Estados Unidos, se correlacionó que las fracturas 
proximales de húmero se dan a casi el 70% del índice de fracturas proximales de 
fémur. Se concluyó que la mayor parte de las fracturas del humero proximal son 
ocasionadas por la osteoporosis y al igual que las fracturas proximales del fémur, 
son una importante causa de morbilidad en la población anciana. Se observó que 
existe una gran similitud en la frecuencia y el patrón de estos dos tipos de 
fracturas40,41. 
 
Mecanismos de Lesión 
 
Las fracturas de humero proximal se producen con mayor frecuencia después de 
una caída sobre la mano extendida desde la propia altura del individuo afectado. 
En la mayoría de los casos no se presenta un traumatismo intenso o violento ya 
que son lesiones asociadas a la osteoporosis. 
 
En pacientes jóvenes, los mecanismos de alta energía y traumatismos violentos 
son la principal causa de lesión. Generalmente las fracturas vienen acompañadas 
de luxaciones y de lesiones musculares y ligamentarias extensas. 
 
En estos pacientes son frecuentes múltiples lesiones, motivo por el cual de 
primera instancia existe la posibilidad de que se pasen por alto las fracturas del 
humero al enfocarse a otras regiones durante la evaluación inicial. 
 
Codman42 al estudiar la biomecánica del hombro tanto en su estado anatómico 
normal como su estado patológico traumático, observó que existe otro mecanismo 
de lesión asociado a estas fracturas. Describió que al presentarse una rotación 
excesiva de la articulación del hombro, acompañada de un movimiento en 
abducción, la cabeza del humero quedaba atrapada con el acromion y el hueso y 
los complejos musculares eran incapaces de soportar las solicitaciones por lo que 
se producía una fractura compleja (Fig. 10). 
 
 28 
Las fracturas aisladas de las tuberosidades del humero por lo general son el 
resultado de una contusión directa en el hombro y son lesiones por lo general 
estables. Existen otros mecanismos como son las sacudidas por choques 
eléctricos o por crisis convulsivas, sin embargo estos mecanismos no son tan 
frecuentes y producen patrones de fractura inusuales. 
 
 
Fig.10.43 Inserciones musculares y desplazamientos 
de los componentes del humero proximal en fracturas 
 
Clasificación 
 
Para todas las patologías traumáticas existen sistemas de clasificación de acuerdo 
a las diferentes variables que otorgan las características a la fractura. Para que 
estas clasificaciones sean útiles deben de otorgar un valora pronóstico y 
terapéutico. En el caso de las fracturas de humero proximal esta situación no 
cambia. 
 
 29 
Con el paso del tiempo se han realizado múltiples clasificaciones para valorar 
estas fracturas. El primero en describir las características anatómicas de estas 
lesiones fue Kocheren 189644. El desarrollo una fractura que se basaba en los 
diferentes niveles anatómicos de la región proximal del humero que incluía el 
cuello anatómico, la región epifisaria y el cuello quirúrgico. La poca aceptación de 
este sistema se dio porque no incluía múltiples fragmentos y desplazamientos de 
los mismos. Posteriormente Watson-Jones45 incluyó la posición de los fragmentos 
en relación a la abducción y aducción así como la posición del humero al momento 
de tomar la radiografía con rotación interna o externa46. El siguiente intento de 
clasificar estas fracturas fuer realizado por De Mourges47 en 1965, el describió su 
clasificación de acuerdo al patrón luxatorio de la diáfisis con la unión cervico 
troquiteriana, sin embargo no tuvo éxito ya que no incluya fracturas complejas ni 
un adecuada valora pronóstico de estas. 
 
En 1934 Codman48 fue el primero en describir los cuatro fragmentos esenciales 
que comprenden la región proximal del húmero, así como el desplazamiento por 
las inserciones musculares que se presentan al fracturarse estos cuatro 
elementos. Los cuatro fragmentos principales descritos son la cabeza anatómica, 
el troquin, el troquiter y la diáfisis. El explicaba que por las inserciones musculares 
estos fragmentos pueden desplazarse o mantenerse reducidos. Esta clasificación 
fue la base para que en 1970 se desarrollara la clasificación que actualmente es 
conocida como el estándar de este tipo de fracturas. La clasificación de Neer es 
un sistema de cuatro partes que toma en cuenta la biomecánica del hombro, el 
desplazamiento de las fracturas y otorga un valor pronóstico y terapéutico 
específico con estas características49. En la clasificación de Neer se observan los 
cuatro fragmentos descritos por Codman, la superficie articular o cabeza, las dos 
tuberosidades y la diáfisis. Como se mencionó previamente en diversos estudios 
se observó que del 60 al 80% de las fracturas de humero proximal se presenta un 
mínimo desplazamiento. Esto es de gran importancia porque la clasificación de 
Neer involucra el numero d fragmentos así como su desplazamiento, esto en 
relación alas probables complicaciones siendo la más significativa la osteonecrosis 
avascular de la cabeza humeral. 
 30 
Cuando cualquiera de estos cuatro segmentos se encuentra desplazado mas de 
10 mm o se angula en cualquiera de los planos más de 45° se conoce como 
desplazada. Algunas fracturas poseen la característica de que alguno de los 
cuatro elementos básicos se encuentre fragmentado, al no encontrarse 
desplazados estos fragmentos por sus inserciones musculares, no deben 
considerarse como fragmentos aislados. 
 
La forma de entender la clasificación se basa en el desplazamiento de los 
fragmentos. En una fractura de dos partes, uno de los fragmentos se desplaza en 
relación con los otros tres. En una fractura de tres partes, dos de los fragmentos 
se desplazan en relación con el otro y con los otros dos fragmentos no 
desplazados. En una fractura de cuatro partes los cuatro fragmentos se 
encuentran desplazados y la cabeza se encuentra desplazada de la cavidad 
glenoidea 50 . En este tipo de fracturas los fragmentos se separan de las 
tuberosidades y la diáfisis y se pierde la irrigación de la cabeza. 
 
Dentro de esta clasificación se incluyen las fracturas luxaciones. Este término se 
acuña a aquellas lesiones en las cuales la cabeza humeral se desplaza por fuera 
de la cavidad glenoidea y se asocia a una fractura el extremo proximal del humero. 
En general las fracturas luxaciones se clasifican según su dirección anterior o 
posterior y la clasificación de los fragmentos correspondientes de la fractura. 
Existen otras lesiones asociadas a las fracturas de los cuatro fragmentos 
esenciales como son las fracturas de la superficie articular, el sistema para 
clasificar estas lesiones se basa en el porcentaje de impresión de de la superficie 
articular afectada, del 20%, 45% y más del 45%. 
 
A pesar de que la clasificación de Neer ha demostrado una gran utilidad y sobre 
todo valor y reproducibilidad intraobservador, se ha establecido de forma universal 
el uso de la clasificación alfa numérica de la AO. Esta clasificación nace en 1984 
al querer unificar todos los sistemas de clasificación. Jakobs realizó la valoración 
de las fracturas de humero proximal basándose en la importancia de la irrigación 
 31 
de la cabeza humeral y su valor pronóstico para presentar osteonecrosis de la 
misma51. El sistema de clasificación se basa en la severidad de la lesión. En las 
fracturas tipo A no existe compromiso vascular y existe un riesgo bajo de 
presentar necrosis de la cabeza humeral, además son extracapsulares y 
comprenden dos de los cuatro fragmentos principales. El tipo B comprende tres de 
los cuatro fragmentos, es parcialmente intracapsular y articular y conlleva un 
riesgo intermedio de osteonecrosis. Finalmente las tipo C tienen un aislamiento 
completo del segmento articular con interrupción completa de la vascularidad con 
un alto riesgo de necrosis. Este sistema esta diseñado para poder establecer la 
severidad de las fracturas así como su pronóstico y terapéutica52. 
 
Tratamiento 
 
El tratamiento de estas fracturas depende de la personalidad de la fractura, en 
seguida se indican los criterios para el tratamiento específico de las fracturas. 
 
No Quirúrgico53 
 
- Fractura no desplazada 
o Desplazamiento <5mm superior o 10 mm posterior del troquiter en 
pacientes activos 
o Desplazamiento <10mm superior en brazo no dominante de 
pacientes sedentarios 
- Fracturas del cuello QX 
o Cualquier contacto óseo en ancianos. 
o En pacientes jóvenes activos desplazamiento menor al 50% del 
diámetro de la diáfisis y <45 grados de angulación en brazo 
dominante 
- Baja demanda funcional: Pacientes dispuestos a aceptar hombro rígido. 
- Patologías añadidas: Pacientes incapaz de soportar cirugía o anestesia. 
- Mal candidato a rehabilitación: Débiles o con problemas cognoscitivos. 
 32 
El principio implicado en el tratamiento de las fracturas mínimamente desplazadas 
es la protección precoz combinada con la movilización gradual. Cabestrillo de 10-
15 días, movimiento de mano, muñeca y codo precoz. Inicio de ejercicios de 
amplitud de movimientos pendulares (10 días). Estiramientos máximos y ejercicios 
resistidos ligeros (6 semanas)54. 
 
Quirúrgico 55 
Tipo de Fractura Abordaje Técnica 
Dos partes desplazadas 
troquiter 
Superior (div deltoides) 
Deltopectoral 
Conminuta o peq 
fragmentos: Sutura, cerclaje 
Dos partes desplazada 
cuello QX 
Reducible y Estable 
Cerrado Reducción cerrada e 
inmovilización 
Dos partes desplazada 
cuello QX 
Reducible Inestable 
Cerrado Reducción cerrada y agujas 
percutaneas 
Dos partes desplazada 
cuello QX 
Irreducible 
Deltopectoral Sutura en banda de tensión 
o alambre con o sin clavos 
intramedulares 
Dos partes desplazadas 
troquin 
Deltopectoral Tornillos y/o suturas 
Dos partes cuello anatómico Deltopectoral Tornillos, SCH ancianos 
Tres partes Deltopectoral Buen hueso: sutura en 
banda de tensión o alambre 
Hueso blando: SCH 
Cuatro partes clásica Deltopectoral SCH. En jovenes y activos 
RAFI 
Cuatro partes impactada en 
valgo (reciente, buen hueso) 
Cerrado Agujas percutaneas, agujas 
y sutura, injerto 
Cuatro partes impactada en 
valgo (Cronica, mal hueso) 
Deltopectoral SCH 
División de la cabeza Deltopectoral SCH 
Impresión en la cabeza 
>40% 
Deltopectoral SCH aloinjerto 
Tabla 2.1 
 
1 SCH: Sustitución de cabeza humeral, RAFI Reducción abierta y fijación interna 
 33 
Complicaciones 
 
Complicaciones más frecuentes 56 
Complicación Factores Asociados Tratamiento 
Inestabilidad Fractura de gleoides, manguito 
rotador, atonia muscular 
RAFI de glenoides, reparación 
del manguito, ejercicios 
isometricos 
Consolidación 
defectuosa 
DX incorrecto, mala reducción, 
fijacióninadecuada 
Liberación de adherencias con 
o sin osteotomía frente a 
recorte de prominencias 
Seudoartrosis Movilización precoz, hueso de mala 
calidad 
Cabeza preservada: RAFI 
Cabeza Cavitada: SCH 
Necrosis avascular Fractura de 4 partes SCH 
Infección Deterioro inmunitario, perdida 
extensa de tejidos blandos 
Retirada de material de sintesis 
y desbridamiento 
Lesión 
Neurovascular 
Fractura en 4 partes con cabeza en la 
axila 
Angiografia en caso de alto 
riesgo, cirugía vascular 
Artritis Material de osteosinteis penetrando 
en la articulación 
SCH o total de hombro 
Hombro de Charcot 
desapercibido 
Siringomelia, DM Evitar TX QX 
Tendinitis del 
Biceps 
Fractura de la corredera, tendinitis 
previa 
Tenodesis 
Desgarro del 
manguito rotador 
Fractura de la tuberosidad Reparación 
Tabla 3. 
 
 
Necrosis Avascular 
 
Las fracturas del humero proximal complejas que involucran tres y cuatro 
fragmentos, tienen un elevado riesgo de presentar necrosis de la cabeza humeral. 
Las fracturas estables de uno o dos fragmentos o complejas no desplazadas 
también llevan riesgo de presentar alteraciones vasculares que conlleven a una 
necrosis, sin embargo la probabilidad de una necrosis es mucho menor. 
 
La definición de la necrosis de la cabeza humeral, consiste en la muerte in situ del 
hueso de la cabeza humeral secundaria a una interrupción del flujo sanguíneo57. 
 
 
 34 
La enfermedad puede ser primaria espontánea o idiopática en la cual no existe 
una clara etiología, o secundaria a causas medicas y farmacológicas y lo más 
común, a trauma58. La incidencia de necrosis avascular en fracturas de tres partes 
va del 3 al 14% mientras que las fracturas de cuatro partes va desde el 13 al 
34%59. 
 
El humero es el segundo sitio mas frecuente de osteonecrosis solo después del 
fémur. Las primeras descripciones de esta patología en el humero fueron hechas 
por Heiman y Freiberg en 1960 y por Cruess en 196860,61. 
 
La osteonecrosis se puede clasificar como postraumática o no traumática. En este 
estudio se hace referencia a la necrosis secundaria a fracturas del humero 
proximal. Sin embargo es importante reconocer también las causas no traumáticas 
de la enfermedad. En la siguiente tabla se incluyen las causas de necrosis 
avascular del humero62 
 
Causas de necrosis avascular del humero 
 
Primaria 
 
Postraumática Fractura / Luxación 
Terapia con Corticoesteroides 
Hemoglobinopatías Anemia de células falciformes 
Toxicomanías OH, Tabaquismo 
Disbarismo 
Enfermedad Gaucher 
 
Otras 
 
Necrosis séptica 
Enfermedades de tejido 
conectivo 
 
Estados hipercoagulabeles 
Quimioterapia 
Lupus 
Enfermedad vascular periférica 
Hiperlipidemia 
Dialisis 
Enfermedad de Cushing 
Embarazo 
Hiperuricemia 
Mixedema 
Radiación 
Pancreatitis 
 Tabla 4. 
 35 
Además de la gravedad de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos, otro 
factor importante que contribuye a la necrosis es la disección extensa de los 
tejidos blandos. En un estudio de pacientes con tratamiento quirúrgico con placa 
en T, Sturzengger observó que el 34% presento datos compatibles con 
osteonecrosis de la cabeza humeral. Lo que concluyeron fue que la necesidad de 
desbridar de forma extensa los tejidos para fijar la placa, contribuyo a la perdida 
de flujo sanguino y secundariamente a la necrosis63. 
 
Como se expuso previamente, el riesgo de que un paciente presente necrosis es 
directamente proporcional con el número de fragmentos, el desplazamiento de los 
mismos y la localización de los trazos. 
 
En 1978 se describió la primera clasificación radiográfica que se usa en la 
actualidad. La clasificación de CRUESS modificada por Ficat �– Arlet divide la 
osteonecrosis en cinco grupos64 (Fig. 11): 
 
I. Sin cambios radiográficos. Solo se observan en RMN 
II: Esclerosis en la porción superior central de la cabeza humeral 
III. Colapso del hueso subcondral y adelgazamiento leve 
IV. Colapso significativo de la superficie articular del humero 
V. Enfermedad articular degenerativa. 
 
 
 
Fig. 11. 65 Clasificación CRUESS modificada por Ficat Arlet 
 
 36 
Radiográficamente existen parámetros de evaluación de las fracturas que 
establecen un riesgo pronóstico para desarrollar necrosis avascular de la cabeza 
humeral. El primer paso para establecer el estado o compromiso vascular de la 
cabeza humeral es el uso de los criterios radiográficos de Hertel66. En estos 
criterios la extensión metafisaria de la cabeza humeral de <8 mm y la disrupción 
del eje medial > 2mm fueron buenos predoctores de isquemia. La combinación de 
estos pronósticos asociado a una fractura del cuello anatómico resulto en un valor 
positivo predictivo de 97% para isquemia de la cabeza humeral. (Fig. 12)67. 
 
 
 
 
Fig. 12.68 Criterios de Hertel para predicción de necrosis avascular. 
 
 37 
Para valorar el riesgo de que una fractura del humero proximal presente 
osteonecrosis, se estableció el sistema de evaluación del NAPT (Necrosis 
Avascular Post Traumática) que comprende seis parámetros a evaluar como se 
observa en la siguiente tabla69 (Tabla 5). 
 
Edad 
Menos de 40 0 puntos 
40-61 años 1 punto 
Más 61 años 2 puntos 
Componente luxatorio 
No 0 puntos 
SI 2 puntos 
Desplazamiento fragm Neer 
No 0 puntos 
SI 2 puntos 
Calidad ósea 
Buena 0 puntos 
Regular 1 punto 
Mala 2 puntos 
No. Fragmentos 
2 partes 1 punto 
3 partes 2 puntos 
4 partes 3 puntos 
Trazo en cuello QX 
No 0 puntos 
Si 2 puntos 
Tabla 5. 
 
La interpretación del puntaje obtenido con esta valoración se obtiene con la 
sumatoria de los mismos para poder pronosticar el riesgo de necrosis. Un puntaje 
menor a 4 puntos conlleva a un riesgo de necrosis menor al 5%. Un puntaje que 
se encuentra entre los 5 y 8 puntos se interpreta como un riesgo de 50% de 
presentar osteonecrosis. Finalmente cuando se obtienen más de 8 puntos se ha 
observado que existe un riesgo de presentar necrosis mayor al 80%70. 
 38 
Análisis Estadístico 
 
 
Objetivos 
 
Objetivo primario o principal 
 
1. Observar el comportamiento biomecánico y funcional de pacientes con 
necrosis de la cabeza humeral postraumática en pacientes ancianos 
mayores de 60 años utilizando diferentes escalas de valoración. 
 
Objetivos secundarios o específicos 
 
1. Comparar los resultados funcionales en pacientes con necrosis 
postraumática del humero proximal 
2. Determinar la validación estadística entre escalas funcionales DASH y 
Constant Score en pacientes con fracturas de húmero proximal y necrosis 
de la cabeza humeral 
3. Determinar el valor pronóstico del tratamiento conservador en pacientes 
mayores de 6 años con fracturas del húmero proximal 
4. Realizar una evaluación retrospectiva del tratamiento conservador en 
nuestra institución en fracturas de humero proximal 
5. Comparar los resultados estadísticos y funcionales de nuestra población 
con el resto de los reportes existentes. 
 
 
Justificación 
 
Las fracturas de húmero proximal ocupan el tercer lugar en frecuencia en los 
pacientes mayores de 60 años después de las fracturas del extremo distal del 
radio y el extremo proximal del fémur. 
 39 
La perdida fisiológica de la densidad ósea asociada a la edad, la perdida de la 
movilidad, la hipotrofia muscular, las patologías concomitantes, son factores que 
incrementan el riesgo de estas fracturas. Conforme los avances de la medicina 
continúan prolongando la calidad de vida de los pacientes, el número de 
complicaciones traumáticas y ortopédicas también aumenta. Esto aunado al bajo 
cuidado con el que cuentan la mayoría de los pacientes mayores, integra una 
entidad de difícil manejo en esta población. 
 
Se han realizado diversos estudios referentes al tratamiento de las fracturas de 
humero proximal y la mayoría de ellos van encaminados a reestablecer al 
funcionalidad y disminuir las complicaciones. 
 
De acuerdo a diferentes estudiosen medicina basada en evidencia existe una 
base insuficiente para una adecuada toma de decisiones, no esta claro que el 
tratamiento quirúrgico, incluso en tipos específicos de fracturas produzca mejores 
resultados a largo plazo71. 
 
El AO Journal Group72 en 2005 observó que no existen resultados significativos en 
la literatura que sugieran un tratamiento sobre el otro, así como una gran cantidad 
de sesgos en los grupos de cohortes73, motivo por el cual se debe de seguir 
tratando individualmente a estos pacientes y siguiendo la personalidad de la 
fractura como criterio principal. 
 
 
Hipótesis 
- Generalmente las fracturas de humero proximal requieren 
tratamiento quirúrgico para recuperar la biomecánica normal del 
hombro. Sin embargo los pacientes mayores de 60 años, los cuales 
tienen requerimientos funcionales de menor demanda, pueden ser 
tratados de forma conservadora con buenos resultados 
independientemente de que la gran mayoría presentara necrosis 
avascular 
 
 40 
Diseño del Estudio 
 
Se revisaron fracturas de húmero proximal en pacientes mayores de 60 años con 
tratamiento conservador en un período comprendido entre enero 2004 a 
noviembre 2009. 
 
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo con seguimiento de 6 meses y 1 
año en pacientes mayores de 60 años con fracturas de húmero proximal para 
poder evaluar el resultado funcional sin tratamiento quirúrgico con 2 escalas de 
valoración funcional. 
 
Se realizó una primera evaluación funcional de ambos brazos con escalas DASH y 
Constant Score a los 6 meses y luego al primer año, posteriormente se realizó la 
validación estadística de las escalas y se realizó el análisis. 
 
 
Metodología 
 
Material y métodos 
 
El estudio se realizo con características y propiedades estadísticas, siendo 
observacional, retrospectivo, transversal, descriptivo y analítico para evaluar el 
resultado funcional en pacientes mayores de 60 años con fractura de humero 
proximal y necrosis avascular de la cabeza humeral sin tratamiento quirúrgico con 
seguimiento a 6 meses a 1 año. 
 
Lugar: Hospital Español de la Ciudad de México Servicio de Urgencias y Servicio 
de Ortopedia y Traumatología. 
 
 
 
 41 
Criterios Inclusión 
- Pacientes mayores de 60 años 
- Fractura de humero proximal sin tratamiento quirúrgico con una 
evolución de 6 meses a 1 año 
- Presentar necrosis avascular de la cabeza humeral postraumática 
CRUESS 1 a 4 
- Pacientes atendidos desde el inicio en el Hospital Español de la 
Ciudad de México 
 
Criterios de exclusión 
- Comorbilidades discapacitantes importantes 
- Tratados con sustitución protésica de la cabeza humeral 
- Fracturas de tuberosidades aisladas 
- Poli fracturados 
- Paresias o plejias previas 
- <60 años con funcionalidad completa 
- Pacientes incapaces de contestar las escalas funcionales 
- Pacientes atendidos inicialmente en otra institución 
 
Evaluación 
 
Evaluación inicial 
 
Se analizaron las características de los pacientes que presentaron lesiones dentro 
de nuestro estudio. Se incluyo el genero, edad de los pacientes, así como el 
mecanismo de lesión y la energía en el trauma. Se clasificaron las fracturas de 
acuerdo a la AO y la clasificación de Neer, de acuerdo a lo observado en los 
estudios radiográficos en el primer contacto de atención de los pacientes. Se 
realizaron mediciones radiométricas para clasificar y pronosticar las lesiones. Se 
realiza tratamiento conservador que consistió en inmovilización con férula en U e 
inmovilizador de hombro de manera inicial. 
 42 
Evaluación Subsecuente 
 
El diseño del protocolo se realizo en base a la aplicación de un cuestionario 
posterior al tratamiento de 6 meses a 1 año en la consulta de seguimiento. Se 
realiza cuestionario DASH y cuestionario Constant Score asi como exploración 
física, en pacientes dentro del grupo de estudio. Se analizaron las radiografías del 
momento de la fractura para estatificar de acuerdo a la clasificaron de Neer y AO. 
Posteriormente se analizaron los estudios radiográficos de seguimiento para 
clasificar el grado de necrosis avascular de acuerdo a la clasificación Cruess. No 
se realizaron mediciones radiométricas. 
 
 
Análisis Estadístico 
 
Se obtuvieron los expedientes de los pacientes seleccionados, los datos obtenidos 
se ingresaron a una base de datos. Los pacientes que no cumplieran con los 
criterios se dieron de baja. 
 
 
Variables 
 
Las variables predictivas: 
- Edad: por decenas 
 
- Lado afectado: Cualitativa 
 
- Lado dominante: Cualitativa 
 
- Género 
 
 
 43 
- Clasificación 
i. Neer 
ii. AO 
 
- Necrosis Avascular 
i. CRUESS 
 
- Escalas de valoración funcional 
i. Constant 
ii. Score 
 
La descripción de los parámetros iniciales y de seguimiento fue utilizando 
estadísticas descriptivas. En cuanto a las variables continuas, se utilizaron medias, 
desviaciones y rangos. Los valores de P < 0.05 fueron considerados como 
significativos. 
 
Demografía. (Tabla 6) 
 
Al ser un estudio retrospectivo y lineal, se analizaron casos de pacientes desde 
Enero 2004 hasta Marzo 2009. Posterior a realizar una base de datos y retirar a 
aquellos pacientes que no cumplieran con criterios de inclusión, se reclutaron 122 
pacientes, de los cuales 12 pacientes se perdieron en el seguimiento, quedando 
una población final de 110. 
 
La edad del grupo promedio fue de 71.02 años con rangos de 60-92 años, una 
mediana de 72 años y una moda de 67 años. En cuanto al género el 63%(69) 
fueron mujeres mientras que el 37%(41) hombres. 
 
En cuanto al lado dominante, el 72%(80) de los pacientes eran diestros mientras 
que el 28%(30) eran zurdos. En cuanto al lado afectado el lado derecho 55%(60) 
mientras que el 45%(50) el lado izquierdo. 
 44 
110 PX 
Sexo 
Masc 37% 
Fem 63% 
 
Edad 
Rango 60-92 años 
Promedio 71.02 años 
Mediana 72 años 
Moda 67 años 
 
Lado FX 
Der 55% 
Izq 45% 
 
Lado Dominante 
Der 72% 
Izq 28% 
Tabla 6 
 
De acuerdo con la clasificación de Neer 19%(21) eran tipo 4, 36%(40) tipo 3 y 
45%(49) tipo 2. De acuerdo a la clasificación AO 56%(62) fueron tipo A, 29%(32) 
tipo B y 15%(16) tipo C. Gráfico 1 y 2) 
Clasifiación de Neer
36% ,40 
19% ,21
45% ,49
 
 Gráfico 1. Clasificación de Neer 
 45 
Clasifiación AO
AO A, 62AO B, 32
AO C, 16
 
Gráfico 2. Clasificación AO 
 
 
Los pacientes dentro del estudio presentan algún grado de necrosis avascular de 
la cabeza humeral de acuerdo a los estadios de CRUESS. El grupo más frecuente 
fue el estadio 2 con 37%(41), seguido del estadio 3 con 36%(39), el estadio 1 con 
23%(25) y finalmente el 4 con 4%(5) (Gráficos 3 al 6). 
 
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4
NAV
1 2 3 4
 
Gráfica 3. Grados de Necrosis Avascular (NAV) de la cabeza humeral 
 
 46 
 
 
NAV
1
23%
2
37%
3
36%
4
4%
1 2 3 4
 
 Gráfico 4. Proporción NAV 
 
 
EDAD / NAV
10
22 23
1
4
15
13
0
10
4 3 21 0 1 10
5
10
15
20
25
1 2 3 4
NAV
No
.
60-69
70-79
80-89
90-95
 
Gráfico 5. Relación Edad vs Necrosis Avascular humeral 
 
 
 
 
 47 
Resultados 
 
Todos los pacientes dentro del estudio presentaron necrosis avascular de la 
cabeza humeral. Se observó que el mayor número de pacientes con necrosis 
avascular se encontró dentro del grupo de edad de 60-69 años con necrosis 
avascular tipo 2 o 3. 
 
No. Fragmentos / NAV
15
21
13
0
7
16 17
0
3 4
10
4
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4
2 Fragm
3 Fragm
4 Fragm
 
Gráfico 6. Relación número de fragmentos con Necrosis Avascular humeral 
 
Se aplicaron los cuestionarios DASH y Constant Score. El cuestionario DASH se 
considero como resultado bueno <30, regular de 30-44 y malo >45. Mientras que 
el Constant Score se tomo bueno >56, regular 40-55 y malo <39. Se realiza la 
evaluación al miembro torácico sano y al miembro torácico con necrosis avascular 
post traumática de la cabeza humeral (Gráfico 7 y 8).48 
DASH Pre / Post
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 20 40 60 80 100 120
PX
D
A
SH DASH Post
DASH pre
 
Gráfico 7. Valores DASH pre y post 
 
Constant Pre /Post
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 20 40 60 80 100 120
PX
C
on
st
an
t
Constant Pre
Constant Post
 
Gráfico 8. Valores Constant Score pre y post 
 
Posteriormente se realizó una validación estadística entre las escalas del DASH y 
del Constant Score con un Coeficiente de Correlación de 0.80 siendo 
estadísticamente significativo y mostrando una similar valoración de dichas 
escalas. 
 49 
Como base, los pacientes presentaban una función en la escala de DASH, de 0 a 
30 antes de la lesión o en la extremidad no afectada. El cambio mínimo con valor 
estadístico significativo fue de 30 puntos, mientras que la diferencia mínima clínica 
para ser estadísticamente significativa es de 20 puntos. 
 
Entre 6 a 12 meses se aplicaron las evaluaciones del DASH y Constant Score. En 
el primero, el DASH previo a la lesión o contralateral tuvo un promedio de 26.22 y 
posterior a la lesión fue de 32.66 con una variabilidad de 1.83. Mientras que en el 
segundo el promedio fue de 69.09 en el lado sano y de 63.87 en el lado afectado 
con una variabilidad de 1.57. 
 
Los cambios funcionales de las extremidades afectadas y las extremidades sanas 
se correlacionaron con la variabilidad en las escalas. De acuerdo al rango de 
porcentaje de variabilidad se obtuvieron los resultados. 
 
En caso del DASH la variabilidad pre y post fue mayor de 0-10% con 49 pacientes, 
disminuyendo de forma progresiva. En el caso del Constant Score no existió 
variabilidad mayor de 50%, coincidiendo con la escala previa en el porcentaje de 
mayor variabilidad 0-5% con 69 pacientes y observando la misma tendencia en la 
disminución de las cifras (Gráfico 9 y 10). 
 
DASH
0
10
20
30
40
50
60
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-
100
>100
No. Pacientes
Constant
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 >50
No. Pacientes 
 Gráfico 9. Variabilidad DASH Gráfico 10. Variabilidad Constant 
 
 
 50 
Comprobación de Hipótesis 
 
- Una complicación frecuente de los pacientes mayores de 60 años 
con fractura del humero proximal es la necrosis avascular de la 
cabeza humeral, sin embargo con un tratamiento conservador y 
adecuada terapia pueden recobrar la funcionalidad de la extremidad 
afectada 
 
En nuestro estudio se incluyeron pacientes desde 60 a 92 años de edad, dichos 
pacientes presentan limitaciones funcionales de las extremidades torácicas 
secundarias a los procesos degenerativos músculoesqueléticos. 
 
Como se observó en los resultados del estudio, los pacientes dentro de esta 
demografía que presentan fracturas del humero proximal son candidatos a un 
tratamiento no invasivo y conservador ya que la capacidad funcional, biomecánica 
de la articulación y de la extremidad en general, puede recuperarse con una 
estrecha vigilancia y terapia física precoz. 
 
La principal complicación de este tipo de fracturas es la necrosis avascular de la 
cabeza humeral. En nuestra muestra todos los pacientes presentaban algún dato 
de esta patología. En el estudio se pudo observar que el comportamiento de las 
articulaciones con necrosis en pacientes de esta edad es similar a aquellas 
articulaciones sin necrosis postraumática. 
 
Se observó que la clasificación y gravedad de la fractura y la edad del paciente 
son factores pronósticos para desarrollar necrosis avascular de la cabeza humeral, 
sin embargo no representan ninguna significancia estadística en relación a la 
funcionalidad de dichos pacientes. 
 
 
 51 
La edad como una variable independiente en relación al estado degenerativo 
usual de las articulaciones esta relacionada con la evaluación inicial de estos 
pacientes. Como se observó en el estudio, estos pacientes ya presentaban algún 
grado de limitación funcional esquematizado en las valoraciones empleadas. Es 
por este motivo que no son aplicables los resultados de este estudio a una 
población de menor edad. 
 
Sin embargo se demostró que las diferentes escalas de valoración funcional 
utilizadas en este estudio, tenían una adecuada correlación clínica y estadística, lo 
que representa valoración funcional. 
 
En pacientes con una anatomía y biomecánica normal y completamente funcional 
la restitución inmediata es de vital importancia para la preservación funcional de la 
articulación afectada. En pacientes con una limitante previa, la estabilidad y 
conservación de las estructuras biomecánicas importantes permiten una 
movilización precoz y regreso a la funcionalidad previa. 
 
Es importante comentar que la vigilancia estrecha así como la disciplina de los 
pacientes es parte fundamental para el éxito del tratamiento no quirúrgico. La 
inmovilización y seguimiento clínico radiográfico contribuyen a una adecuada 
consolidación y una terapia precoz contribuye al educado resultado clínico. 
 
Como se observo en el estudio, estos pacientes presentan necrosis avascular, sin 
embargo se demostró que a pesar de presentar grados severos de necrosis 
avascular, la funcionalidad posterior a un adecuado tratamiento y rehabilitación, es 
similar a aquella función previa o contralateral. 
 
 
 
 
 
 52 
Discusión 
 
Las fracturas de húmero proximal son patologías que requieren una evaluación 
integral del paciente y las características específicas de cada individuo. El objetivo 
final es restaurar la función articular y evitar complicaciones secundarias al 
traumatismo en si o al tratamiento quirúrgico o inmovilización. 
 
Al enfrentar este tipo de lesiones es de vital importancia realizar una adecuada 
clasificación y estadificación pronostica para poder dictaminar la terapéutica a 
seguir. Como sabemos las fracturas de humero proximal se acompañan de 
lesiones complejas tendinosas y capsulo ligamentarias que requieren una 
minuciosa valoración y seguimiento. 
 
Es importante conocer las características radiográficas que expresan de forma 
indirecta los desplazamientos musculares así como las mediciones radio métricas 
indicativas de tratamientos quirúrgicos o conservadores. La valoración más sutil y 
específica con sistemas de valoración radiométrica son importantes para clasificar 
las fracturas y pronosticar los resultados a pequeño, mediano y largo plazo. 
 
Por este motivo cada paciente debe de ser observado y tratado de manera 
individual para poder ofrecer el tratamiento más específico y que mejor se adapte 
a las necesidades funcionales y biomecánicas de cada paciente. 
 
Las fracturas de humero proximal son las terceras más frecuentes en pacientes 
ancianos y las segundas mas frecuentes en la extremidad superior después de las 
fracturas de cadera y de las fracturas de metáfisis distal del radio74 
 
Dependiendo del tipo de fractura y las características del individuo, el tratamiento 
siempre esta enfocado a la estabilización y a la movilización temprana. 
 
 
 53 
Gaebler et al75 en un estudio prospectivo de 507 fracturas no desplazadas y Zyto 
et al76 en un estudio retrospectivo de fracturas en pacientes mayores de 65 años 
encontraron que una adecuada reducción no quirúrgica y una adecuada 
inmovilización permitían una adecuada función de la articulación en un período de 
tiempo prolongado77. Koval et al78 realizaron un metanálisis en el cual concluían 
que los pacientes con disminución de la capacidad funcional de la extremidad, 
fracturas mínimamente desplazadas y fracturas impactadas tienen un buen 
pronóstico funcional y biomecánico con el tratamiento conservador. 
 
Como se ha mencionado en este estudio, el tratamiento conservador debe ser 
reservado solo en pacientes que cumplan con las características necesarias. En la 
mayoría de los pacientes jóvenes funcionales y fracturas complejas el tratamiento