Clinica Quirurgica 4to

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Clínica Quirúrgica 
UP 1 
Cátedra de Traumatología 
Generalidades de traumatología 
 Es la rama de la ciencia que se ocupa de conocimientos relacionados con los 
traumatismos y los efectos de los mismos sobre el organismo. Traumatismo es un término 
general que comprende todas las consecuencias internas y externas derivadas de una 
violencia exterior. El efecto de los agentes traumáticos se denomina lesión. 
Contusión 
 Es una lesión posterior a la acción de un agente traumático en la que la piel resiste 
pero los tejidos subcutáneos sufren desgarros y atriciones, según la intensidad de la 
fuerza. El dolor local es el síntoma fundamental, mientras que el examen de la zona suele 
mostrar edema y tumefacción, a veces acompañados de un hematoma (puede ser 
profundo y no observarse pero con la palpación la acumulación sanguínea puede tornarse 
evidente como una zona fluctuante). En general solo se tratan con reposo funcional, frio 
local y prescripción de analgésicos y antiinflamatorios. 
Heridas 
 Se denomina de esta manera a las lesiones traumáticas acompañadas de 
soluciones de continuidad de la piel. Existen diferentes tipos: 
-Abrasivas: también llamadas excoriaciones, son producidas por el raspado o desgaste de 
las capas externas de la piel. Son infectadas con facilidad por los gérmenes que 
acompañan a los cuerpos extraños que entran en contacto con la superficie excoriada, 
por lo que exigen una perfecta limpieza con agua y jabón, y colocación de curaciones 
locales. 
-Incisas: ocasionadas por la acción de un objeto filoso cortante. Tienden a sangrar 
fácilmente debido a la lesión de los vasos subcutáneos pero en general son más limpias y 
menos propensas a infectarse (menor introducción de sustancias y arrastre por 
hemorragia). Si la herida es reciente (menos de 6 h) y no hay elementos nobles 
comprometidos e puede cerrar con sutura, previa inspección y limpieza. 
-Penetrantes: son originadas por instrumentos punzantes (clavos, agujas), y ofrecen sitios 
propensos al desarrollo de infecciones y abscesos porque no suelen sangrar mucho y el 
pequeño punto de entrada se cierra rápidamente, dejando en el fondo de la herida un 
lugar ideal para la propagación de gérmenes. Ante evidencia de contaminación se abrirá y 
escindirá el trayecto de la lesión. 
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-Desgarradas o laceraciones: son producidas por objetos romos, esquirlas de metralla o 
traumatismos violentos (accidentes). Suelen tener bordes desgarrados y desiguales con 
daño variable de los tejidos circundantes y trozos desvitalizados. Todo esto posibilita la 
instalación de un foco infeccioso. 
Esguinces 
 También denominados entorsis, son lesiones provocadas por la distensión del 
aparato capsuloligamentario que rodea ciertas articulaciones. Consiste en la perdida 
transitoria de las relaciones anatómicas de las superficies articulares enfrentadas. Toda 
articulación tiene un rango de movimiento limitado por la tensión de los tejidos blandos, y 
cuando una fuerza vulnerante excede la resistencia de estos tejidos se produce su 
distensión, desgarro o rotura (esguince articular) o bien se arranca el fragmento óseo en 
el que se hallan insertos (fractura por avulsión). En ambos casos se observa un cuadro 
local de edema, tumefacción, dolor y, según gravedad, equimosis. La coexistencia de una 
lesión ósea se descarta con la Rx de frente y perfil, y si la misma no existe se puede 
poner en evidencia la lesión ligamentaria con una radiografía en condiciones de estrés 
(con anestesia se fuerza la articulación en sentido del traumatismo). Si se visualiza una 
separación anormal entre superficies articulares se establece el diagnostico de ruptura 
ligamentaria. Si el esguince se considera de leve o mediana intensidad (distensión o 
desgarro leve) se lo puede tratar con inmovilización con vendaje por 21 días y luego 
fisioterapia, acompañada de analgésicos y antiinflamatorios. Si es grave (ruptura 
ligamentaria) el tratamiento es como el anterior más bota de yeso, y eventualmente 
quirúrgico. 
Luxaciones 
 Se denomina así a la pérdida del contacto normal, parcial o total, entre las 
superficies de una articulación determinada. Si la perdida de la relación articular no es 
completa se denomina subluxación. En general las luxaciones traumáticas son producidas 
por el mismo mecanismo que los esguinces articulares, pero en este casos se necesita un 
traumatismo más violento (requiere importante desgarro del aparato capsuloligamentario). 
Toda luxación traumática se acompaña de dolor agudo, deformidad articular 
característica, posición de la extremidad típica de cada tipo, y acentuada impotencia 
funcional. La mayor parte de casos se presentan con contractura muscular refleja, y 
algunas veces traen aparejadas compresiones vasculares y paresias o parálisis 
nerviosas. Si bien en muchos casos pueden diagnosticarse con la clínica, nunca debe 
omitirse el examen radiográfico (confirma lesión y descarta otras coexistentes). De igual 
manera se debe efectuar una radiografía posreduccion. La reducción debe efectuarse lo 
más temprano posible, con anestesia, no solo para eliminar el dolor sino también para 
obtener relajación muscular. Las maniobras tienen que ser suaves para evitar 
complicaciones agregadas, tratando de que el extremo luxado recorra el mismo camino 
en sentido inverso. Una vez lograda la reducción habrá que inmovilizar la extremidad. Las 
complicaciones inmediatas son secundarias a la compresión de elementos vasculares y 
nerviosos, y las tardías más frecuentes son las rigideces articulares, la aparición de 
osificaciones periarticulares y la inestabilidad o luxación recidivante. 
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Lesión tendinosa 
 Puede ser directa por elemento cortante que seccione el tendón, o indirecta por 
fuerza excesiva que divide al tendón o lo desinserta de un fragmento óseo (avulsión). La 
clínica es dolor e impotencia funcional según el tendón afectado. El tratamiento es la 
tenorrafia (sutura del tendón). 
Lesión muscular (desgarros) 
 Similar a la anterior en cuanto al origen, diferenciándose por el hematoma que 
acompaña a la lesión, que es proporcional a la cantidad de fibras musculares destruidas. 
La clínica se presenta con dolor, edema, hematoma e impotencia funcional. El hematoma 
puede reabsorberse, organizarse, calcificarse o infectarse. El tratamiento consiste en 
antiinflamatorios, reposo y hielo. En algunos casos puede ser conveniente drenar el 
hematoma. 
Fracturas 
 Se define como una solución de continuidad en un hueso. 
Clasificación 
 Según su etiología pueden ser: 
-Traumáticas: son las más frecuentes, producidas por una fuerza externa. 
-Patológicas: se originan por traumatismos mínimos y/o movimientos habituales, 
evidenciando una alteración de las características normales del tejido óseo, como en 
tumores, osteopatías, entre otras. 
-Por fatiga: debida a esfuerzos prolongados. 
Según el mecanismo traumático que las origina, se pueden dividir en: 
-Directas: son las que se producen en la zona de aplicación del agente vulnerante. 
-Indirectas: son las más frecuentes y en general se producen en un punto distante del sitio 
donde se aplica la fuerza vulnerante. Estas pueden ser: 
 *Por flexión: la fuerza actúa en forma de palanca, a veces rectificando o 
exagerando una curvatura ósea normal (frecuente en huesos largos). 
 *Por compresión: la fuerza puede aplicarse en una zona distante y ciertos 
segmentos óseos comprimidos por estructuras vecinas pueden aplastarse dentro de sí 
mismos (frecuentes en huesos esponjosos como cuerpos vertebrales y calcáneo). 
 *Por torsión: el trazo fracturario toma un recorrido helicoidal o espiroideo 
(frecuentes en huesos debilitados). 
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 *Por cizallamiento: consecuencia de dos fuerzas con la misma dirección pero 
sentido opuesto (frecuente en cuello femoral). 
 *Por avulsión: mecanismo de arrancamiento posterior a una contracción muscular 
abrupta y enérgica (frecuenteen apófisis donde se insertan músculos). 
 Desde el punto de vista anatomopatologico las fracturas pueden ser: 
-Completas: afectan el hueso en todo su espesor y lo dividen en dos fragmentos si son de 
trazo único. Si los trazos son dos existe un fragmento intermedio o tercer fragmento y las 
fracturas se denominan segmentarias. Si los trazos son múltiples las fracturas son 
multifragmentarias o conminutas. Las fracturas completas pueden ir acompañadas por 
diversos tipos de desviación o desplazamiento de los fragmentos, pudiendo observarse 
desviaciones angulares (varo, valgo, antecurvatum, recurvatum), desplazamientos 
laterales (completos o incompletos), longitudinales (cabalgamiento, diastasis, o 
impactacion de un fragmento en el otro) o rotacionales (interna o externa). 
-Incompletas: son aquellas en las cuales el trazo fracturario no abarca todo el espesor del 
hueso. Las fracturas denominadas en tallo verde son propias de los niños, debido a la 
elasticidad del tejido óseo, observándose una inflexión en una de las corticales, mientras 
que la otra se mantiene intacta. 
-Subperiosticas: son un tipo intermedio, y aunque si bien el hueso se fractura en todo su 
espesor, el periostio resiste y a modo de manguito mantiene el contacto de los fragmentos 
e impide su desplazamiento. También son típicas de los niños. 
 En los huesos largos, según la zona afectada, las fracturas pueden ser diafisarias, 
metafisarias o epifisarias. Estas últimas a su vez, pueden ser articulares o 
extraarticulares, según afecten o no la superficie articular. 
 Otra forma de clasificación, sobre todo las diafisarias de huesos largos, es según 
la dirección del trazo fracturario: 
-Transversales: el trazo es perpendicular al eje longitudinal del hueso (estables). 
-Oblicuas: pueden ser cortas cuando es menor de 45º y se comportan similar a las 
transversales (estables), largas cuando la oblicuidad es mayor a 45º y se desplazan con 
facilidad, y longitudinales cuando llevan casi la dirección del eje del hueso (inestables). 
-Espiroideas: se caracterizan por tener un trazo helicoidal. 
 Las fracturas completas no se limitan pura y exclusivamente a la lesión de tejido 
óseo, siempre estando acompañadas por lesiones simultáneas de los tejidos blandos 
perifracturarios (periostio con sus vasos, masa musculares, y en ocasiones vasos y 
nervios). En las denominadas fracturas cerradas el foco fracturario se halla aislado del 
exterior por la integridad de los tegumentos. En las fracturas abiertas o expuestas existe 
una herida tegumentaria que permite la comunicación del foco fracturario con el medio 
exterior. 
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Clínica y diagnostico 
 Los antecedentes del traumatismo, su intensidad y demás características son 
datos valiosos. Si el traumatismo ha sido insignificante y no guarda relación con la 
magnitud de la lesión hay que pensar en una fractura patológica. El dolor es el síntoma 
primordial y es constante, en general espontaneo pero se acentúa con cualquier 
movimiento. La impotencia funcional está casi siempre presente pero puede ser mínima 
en las fracturas incompletas. Al examinar al enfermo es posible observar una tumefacción 
en la zona del traumatismo que casi siempre va acompañada de equimosis o hematoma 
local. Las deformaciones se relacionan con el grado de desplazamiento de los 
fragmentos. 
 El estudio radiográfico no solo es útil para confirmar el diagnóstico de fractura sino 
que también permite observar las características de esta, como la dirección de los trazos, 
número de fragmentos y grado de desplazamiento. Con estos datos se podrá diagramar el 
plan de tratamiento. En los traumatismos de las extremidades debe obtenerse como 
mínimo el llamado par radiográfico (en dos planos del espacio), y además existen otras 
especiales. En los niños es conveniente sacar la misma radiografía del lado sano para no 
confundir el cartílago de crecimiento con el trazo de fractura. Las placas deben ser del 
tamaño necesario para abarcar la articulación proximal y distal al foco de la fractura (evitar 
inadvertencias de lesiones distantes). En casos en los que el diagnóstico preciso de la 
lesión se torna complicado se pueden utilizar otros métodos como tomografías, 
centellograma o resonancia magnética. 
Complicaciones 
 La fractura de un hueso determinado puede ser la única consecuencia de la acción 
de un traumatismo, otras veces las fracturas pueden ser múltiples (polifractura), y en caso 
de traumatismos violentos puede haber un gran número de lesiones asociadas en cráneo, 
tórax, abdomen o pelvis. En estos últimos casos hablamos de un paciente 
politraumatizado, que debe ser atendido con suma urgencia. Una de las complicaciones 
serias que suelen acompañar a politraumatismos y fracturas expuestas es el shock, que 
generalmente es provocado por una brusca disminución de la volemia por hemorragia. El 
paciente se presenta pálido, con las extremidades frías, taquicardico e hipotenso. Si hay 
evidencias de un vaso sangrante se debe cohibir de inmediato la hemorragia, reponer la 
volemia y tratar el shock. 
 Las fracturas aisladas pueden tener complicaciones inmediatas o tardías. Las 
inmediatas pueden ser de orden general como la embolia grasa que se produce por la 
penetración en el torrente sanguíneo de pequeñas gotas de grasa que al llegar a los 
capilares pulmonares pueden desatar un cuadro de embolia pulmonar, o locales como 
consecuencia de lesión de elementos nobles de la vecindad. Las lesiones vasculares más 
importantes son las arteriales, que pueden producirse por contusión y herida de la arteria 
por un fragmento óseo o en ocasiones por espasmos arteriales reflejos. Las lesiones de 
los nervios también pueden ser directas por compresión, o por un mecanismo de 
isquemia. Las complicaciones tardías pueden deberse al traumatismo en si, como la 
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necrosis avascular, miositis osificante (osificación de hematoma de partes blandas 
vecinas) o artrosis postraumáticas (afectación de superficies articulares). Otras 
complicaciones tardías no son consecuencia directa del traumatismo sino que aparecen 
después del reposo e inmovilización prolongados, como escaras por decúbito (sacro, 
trocánter mayor, isquion, talones), trombosis venosa profunda, atrofia muscular y rigidez 
articular. Dado que estas complicaciones retardan la recuperación funcional y en 
ocasiones dejan secuelas, en el tratamiento moderno de fracturas existe una tendencia a 
utilizar procedimientos de osteosíntesis estables para prescindir de inmovilizaciones 
externas adicionales y permitir la aplicación de rehabilitación funcional. 
Reparación de fracturas 
 Desde que se produce una fractura hasta su reparación se sucede una serie de 
fenómenos locales que se conocen con el nombre de proceso de consolidación. El 
traumatólogo debe colocar y mantener los fragmentos óseos en condiciones inmejorables 
mientras se produce la consolidación, lo que se logra mediante el cumplimiento de dos 
premisas básicas del tratamiento: reducción e inmovilización. 
 En todas las fracturas, rodeando los extremos óseos fracturados hay lesiones de 
partes blandas (desgarro de periostio y músculos, lesiones de vasos) que configuran el 
foco fracturario. Como consecuencia del traumatismo se produce una hiperemia perifocal 
por vasodilatación que también es mantenida por los catabolitos procedentes de la 
desintegración de los tejidos necrosados del foco, lo que da comienzo a un proceso de 
reparación que se inicia con la organización del coagulo (del hematoma que rellena el 
foco fracturario). Este es invadido por células conectivas que forman una malla de fibrina 
que actuara como sostén para la penetración de un tejido de granulación. Además la 
hiperemia produce descalcificación de los extremos óseos y los pequeños fragmentos que 
quedan sin conexión periostica o vascular son reabsorbidos por elementos osteoclasticos. 
Los osteoblastos de la vecindad van formando sustancia osteoideque va ocupando el 
espacio interfragmentario y une ambos extremos con hueso esponjoso y blando, lo que da 
lugar a un callo primario que carece de la solidez necesaria. Este callo sufre un proceso 
de transformación y remodelado durante el cual se refuerzan unas partes y se reabsorben 
otras, con una orientación de las trabéculas óseas en un sentido funcional según las 
líneas de fuerza, con lo que se forma el callo óseo definitivo, se reabre el conducto 
medular y se refuerza el callo intermedio entre las corticales. 
 Después de una inmovilización adecuada el diagnóstico clínico de consolidación 
se sospecha sobre la base del tiempo transcurrido desde el traumatismo, desaparición del 
dolor, ausencia de movilidad anormal y restablecimiento de la función. Los signos 
radiográficos son los más confiables, al principio comenzando a visualizarse áreas de 
calcificación en el callo interfragmentario que se van extendiendo. Cuando las fracturas 
están bien consolidadas se ve un callo de mayor densidad que el hueso normal y 
calcificado de forma uniforme. El tiempo necesario es variable, siendo fundamental la 
edad del paciente y su estado general (carencias nutricionales), y las condiciones locales 
del foco fracturario (tipos de fracturas) 
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 Cuando una fractura se inmoviliza sin realizar previamente una reducción 
adecuada se llega a la consolidación, pero en este caso se habla de una fractura mal 
consolidada o de consolidación viciosa. Si se detecta el defecto de alineación cuando el 
callo todavía es blando puede lograrse la corrección por medios incruentos, pero cuando 
la consolidación es total la realineación solo es posible por medios quirúrgicos. 
 Una vez transcurridos los plazos habituales para que una fractura consolide, y aun 
no se observan signos que evidencien la formación del callo óseo, se habla de retardo de 
la consolidación. En estos casos el proceso biológico continua activo y se mantiene la 
hiperemia del foco por un lapso más largo que el habitual, lo que provoca la reabsorción 
de los extremos óseos, que se traduce radiográficamente en un ensanchamiento de la 
línea fracturaría y descalcificación de los extremos del hueso. En esta etapa aún existe la 
posibilidad de llegar a la consolidación si se mantiene la inmovilización por un periodo 
más largo que el habitual. Si en este periodo se observa algún factor que este 
perturbando el proceso (foco infeccioso, secuestro óseo, interposición de partes blandas) 
se debe actuar quirúrgicamente. 
 Se llega a la pseudoartrosis cuando fracasa el proceso de formación de callo óseo 
que une los fragmentos fracturados en 8 meses. En el foco se producen varias 
alteraciones que determinan la inutilidad de prolongar el tiempo de inmovilización, ya que 
ha cesado la lucha biológica del proceso de consolidación, por lo que se interrumpe toda 
actividad osteogenica reparadora. Localmente han disminuido el dolor a la presión y la 
tumefacción de las partes blandas, en el foco existe una movilidad anormal y la 
impotencia funcional varía según el tipo. Las causas de pseudoartrosis pueden ser locales 
como fijación insuficiente, falla en la reducción (técnica inadecuada, pérdida de sustancia, 
diastasis, interposición de tejidos blandos), circulación (deficiente irrigación, necrosis 
ósea), o infección por exposición; o generales como deficiencias nutritivas, vitamínicas, 
hormonales, o metabólicas, tuberculosis, o sífilis. Existen dos tipos fundamentales: 
pseudoartrosis flotante o atrófica donde existe perdida de sustancia ósea con cierta 
distancia entre los fragmentos y amplia movilidad; y pseudoartrosis hipertrófica con 
extremos óseos ensanchados en “pata de elefante” constituidos por tejido óseo 
esclerótico que oblitera los canales medulares, y una interlinea radiolucida entre los 
fragmentos constituida por tejido fibroso. Si nos encontramos frente a una pseudoartrosis 
establecida debemos actuar, salvo en aquellos casos en los que su ubicación y la edad 
del paciente determinen que sea bien tolerada y genere poca incapacidad funcional. La 
forma de actuar en general es mediante procedimientos quirúrgicos, que se basan en la 
aplicación de un estímulo adecuado que sea capaz de reactivar el proceso biológico y 
provocar una nueva hiperemia traumática con proliferación del tejido de granulación 
(osteosíntesis rígidas, fijador externo dinamizado, injerto óseo, estimulación eléctrica). La 
colocación de un injerto óseo en el foco de pseudoartrosis para que actúe como 
estimulante es el procedimiento mas difundido. 
 
 
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Tratamiento 
Reducción 
 Es la corrección de los desplazamientos. Puede ser: 
-Manual (incruenta): bajo anestesia, se realizan maniobras para corregir los 
desplazamientos, sin abrir el foco de lesión. Un concepto básico es que se reduce el 
fragmento distal hacia el proximal y no a la inversa. La maniobra más frecuente consiste 
en la tracción del fragmento distal y contratraccion en el proximal. 
-Tracción continua: con este procedimiento la tracción y contratraccion se deben realizar 
durante horas o días. Se distinguen: 
 *Tracción de partes blandas: se efectúa por adherencia a la piel y actúa sobre ella 
y el celular subcutáneo, musculo y demás partes blandas, haciéndose con poco peso (2-3 
kg). Las indicaciones son algunas fracturas en los niños (diáfisis del fémur) y fractura 
medial de la cadera. 
 *Tracción esquelética: se efectúa a través del hueso, permitiendo aumentar el 
peso, en general 1/8 del peso corporal. La contratraccion sigue siendo el peso del cuerpo 
en Trendelenburg elevando los pies de la cama. Puede usarse como única medida 
terapéutica o como método transitorio previo a la cirugía. Los elementos que se utilizan 
son: alambres de Kirschner o clavos de Steinmann (se diferencian en el espesor, <2 mm 
es alambre y mayor es clavo, siendo la longitud la misma 25 cm), y estribos que son los 
medios de fijación entre el alambre o clavo y las cuerdas que tienen las pesas. El objetivo 
es realizar una buena fijación en el hueso, por lo que se debe determinar el sitio adecuado 
de introducción del mismo, siendo los más utilizados: en miembro superior 
transolecraneana y transmetacarpiana, y en miembro inferior supracondilea (por encima 
de los cóndilos femorales), transtibial (a nivel de la tuberosidad mayor de la tibia) y 
transcalcanea (a 2 cm por debajo y 3 cm por detrás del maléolo tibial). Cuando se 
introduce un elemento punzante se pueden lesionar componentes nobles como un nervio 
y/o paquete vasculonervioso, y además se puede ver con precisión donde entra pero no 
donde sale. Por esta razón, la tracción se debe hacer de la siguiente manera: en la 
transolecraneana de interno a externo (protegiendo nervio cubital), en la 
transmetacarpiana de palma a dorso, en la supracondilea y transcalcanea de interno a 
externo (cuidando el canal de Hunter y el paquete tibial posterior respectivamente), y en la 
transtibial de afuera hacia adentro (evitar lesión del nervio ciático poplíteo externo). Una 
vez determinado el sitio y el elemento de tracción, se aseptiza la zona y se aísla con 
campos pequeños, se anestesia con lidocaína las regiones de entrada y salida, y se 
introduce el alambre. Luego se coloca el estribo y a él se fija una cuerda que se monta en 
las roldanas del aparato a emplear. 
 *Tracción cefálica: se indica en la luxación o fractura de la columna cervical. Los 
estribos poseen en los extremos de sus ramas elementos punzantes con tope, que se 
introducen a nivel temporoparietal. Acondicionada la tracción, se coloca al paciente en 
posición de Trendelenburg invertido. 
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-Reducción cruenta: se realizara abriendo el foco de lesión, fractura y/o luxación. Las 
indicaciones son fracturas irreductibles o inestables o articulares. La reducción cruenta se 
estabiliza con elementos llamados de osteosíntesis (síntesis de hueso), y en algunos 
casos puede utilizarse una osteodesis(es la mínima osteosíntesis, usando una clavija). 
Inmovilización 
-Aparatos enyesados: los elementos necesarios son venda de yeso que se logra 
mezclando polvo de yeso (sulfato de calcio calentado a 120º, que pierde cierta cantidad 
de agua y al estar en contacto con ella la recupera) y venda de tarlatana, y venda de 
ovata que es el acolchado que protege y evita las compresiones del yeso. Se debe 
colocar primero la ovata que debe superar los límites del yeso y proteger adecuadamente 
las partes blandas y relieves óseos. Luego se introducen las vendas enyesadas en un 
recipiente con agua hasta que dejen de burbujear, se la retira del agua exprimiéndola y se 
la aplica en la región ya preparada. Los modelos de yesos son: en columna cervical 
minerva o collar; en columna dorsal corsé (hasta L1-2); en hombro Velpeau o 
toracobraquial; en codo braquipalmar; en muñeca, mano y dedos antebraquipalmar o 
férula digital; en cadera-fémur pelvipedico; en rodilla, tibia y peroné bota alta 
(cruropedico); y en pie bota corta (suropedico). 
-Elementos de osteosíntesis: son elementos metálicos que se utilizan para lograr la 
síntesis del hueso en las reducciones cruentas (a cielo abierto). Existen básicamente dos: 
 *Rígida: elementos de fijación que no permiten el movimiento del foco fracturario. 
Entre ellos se distinguen tornillos, placas y tornillos, clavoplaca y fijador externo (también 
se utiliza a cielo cerrado). 
 *Flexible: permiten una mínima movilidad del foco, lo que facilita la consolidación 
de la fractura con la formación de un callo exuberante. Se utilizan clavos endomedulares 
que pasan por el interior del hueso a través del canal medular, enhebrando los 
fragmentos. Se los puede emplear en reducciones a cielo abierto y a cielo cerrado. Los 
tipos de clavos son: Kunstcher, Rush, Ender, y Hacketal. 
La osteodesis es la misma osteosíntesis que se logra con una clavija o clavo que 
atraviesa un foco de fractura y la estabiliza. Se colocan en forma percutánea o en el foco 
fracturario abierto. 
-Elementos de sustitución: las resecciones osteoarticulares se complementan con la 
colocación de prótesis parciales o totales para restablecer el funcionamiento articular. 
Frecuentemente se reemplaza la articulación de la cadera y de la rodilla. 
Rehabilitación 
 Los tratamientos de kinesiología (masoterapia, ejercicios, etc.) y fisioterapia (onda 
corta, ultrasonido, etc.) junto a un buen kinesiólogo, son los elementos con que contamos 
para lograr una buen rehabilitación. El concepto fundamental es inmovilizar únicamente lo 
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necesario, debiendo moverse activamente el resto de articulaciones en todo su recorrido y 
varias veces al día. 
 
Fracturas expuestas y lesiones graves de las extremidades 
 Alrededor del 30% de pacientes portadores de fracturas expuestas son víctimas de 
un politraumatismo que han sufrido daño en dos o más sistemas del organismo. Se habla 
de cuatro pasos en el tratamiento de las mismas: la conservación de la vida, la 
conservación de la extremidad, la prevención de la infección y la restitución de la función. 
Actualmente no se acepta como buen resultado la conservación de la extremidad sin 
preservación de la función salvo en destrucción de la articulación, perdida de un grupo 
muscular importante, o lesión irreparable de un nervio periférico. 
 Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento 
óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. Las 
mismas se pueden clasificar según Gustilo y Andersson en: 
Tipo Herida Contaminación Lesión de partes blandas Lesión ósea 
I 
II 
IIIA 
IIIB 
IIIC 
<1 cm 
1-10 cm 
>10 cm 
>10 cm 
>10 cm 
Ausente 
Moderada 
Contaminada 
Contaminada 
Contaminada 
Mínima 
Moderada 
Grave con cobertura cutánea 
Grave con pérdida de cobertura cutánea 
Lesión vascular 
Simple 
Moderada 
Conminuta 
Conminuta 
Conminuta 
 
 Las fracturas expuestas deben ser tratadas dentro de las seis horas de 
producidas, salo que existan circunstancias que no hayan permitido resolver los 
problemas sistémicos y que supongan un riesgo para la vida del paciente. Antes de 
considerar el tratamiento específico se deben analizar las condiciones generales del 
paciente (edad, shock, hemorragia, presión arterial, dolor, y gravedad de lesiones) y las 
condiciones locales (extensión del daño de partes blandas, tiempo transcurrido, tipo de 
fractura y existencia o no de lesiones vasculonerviosas). 
 Es preciso considerar el tratamiento: 
-En el lugar del accidente: los pacientes sufren diversos grados de shock por perdida 
sanguínea fundamentalmente (hipovolémico), y por dolor (neurogenico). Los objetivos del 
tratamiento son inmovilizar la fractura y evitar la contaminación. En ninguna circunstancia 
se intentara reintroducir los fragmentos o extremos óseos expuestos. 
-Durante el traslado: los equipos deben contar con férulas, y las heridas serán cubiertas 
con compresas estériles lo antes posible. 
-En sala de emergencias: el primer paso es la estabilización del estado general del 
paciente. Se deben obtener dos vías intravenosas para reposición de líquidos y sangre, 
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mantener las vías aéreas permeables, realizar radiografías de tórax y esqueleto (incluir 
radiografía de columna cervical), recuento sanguíneo completo y análisis de orina, grupo 
sanguíneo, gasometría, creatinina y electrolitos en sangre. Solicitar otros estudios 
complementarios si fuera necesario. 
-En quirófano: lo primero que debe hacerse después de estabilizar al paciente es obtener 
material de la herida cutánea para cultivo y antibiograma. Antes de comenzar la cirugía 
debe indicarse una antibioticoterapia profiláctica: en lesiones I y II cefalosporina de 
primera generación, y en III una cefalosporina de primera generación más un 
aminoglucosido (en área rural agregar al esquema penicilina). También es de rigor 
efectuar la profilaxis antitetánica (toxoide y gammaglobulina). Lo primero que se debe 
averiguar es si la extremidad afectada es viable, lo que depende en gran medida de si hay 
lesión vascular, si esta es reparable y del tiempo que puede llegar a emplearse para la 
misma. Una vez cumplimentada esta etapa se procederá a la descontaminación 
mediante: 
 *Limpieza mecánica: debe procederse en condiciones asépticas al lavado y 
cepillado profuso de la herida con jabón y solución fisiológica durante el tiempo que sea 
necesario, y luego se completará el rasurado. Si hay fragmentos óseos expuestos se los 
cepillara con solución de lactato de Ringer y luego se efectuara un lavado a presión en 
forma abundante, con efecto de arrastre mecánico. Después se aplicara una solución 
antiséptica sobre la herida. 
 *Desbridamiento quirúrgico: el fin de este procedimiento consiste en la eliminación 
de todo tejido necrótico y potencialmente desvitalizado y contaminado. Si la herida es 
pequeña (tipo I) será necesario ampliarla para efectuar una correcta exploración de los 
tejidos, realizándose siempre en el sentido del eje de la extremidad. Se eliminarán todos 
los cuerpos extraños y desbridar la piel, tejido celular subcutáneo, músculos y huesos. 
Hay que resecar la piel necrosada hasta que sus bordes sangren, y las fascias 
desvitalizadas deben escindirse totalmente. En las fracturas de grados II y III habrá que 
extremar estas precauciones. El grado de vitalidad del musculo estriado se reconoce a 
través de los cuatro criterios de Scully: consistencia (el músculo viable firme y elástico, y 
el muerto friable y fragmentado fácilmente), contractilidad (el musculo viable se contraeante estimulo mecánico o eléctrico), hemorragia (el sangrado persistente ante el corte 
indica su viabilidad), y color (musculo viable es rosa o rojo vivo, y el muerto oscuro). Es 
preciso eliminar todos los fragmentos óseos corticales que se hallen desvitalizados, y 
someter a los cabos óseos fracturarios a limpieza adecuada con cepillado y lavado con 
fisiológica. En todas las fracturas de tipo III y algunas de tipo II se aconseja realizar un 
nuevo desbridamiento a las 48-72 h, lo que permite reducir las tasas de infección. Es 
importante tener siempre presente la posible aparición de síndromes compartimentales. 
 *Estabilización de la fractura: permite preservar la integridad de los tejidos blandos 
y estructuras neurovasculares, un cuidado más fácil de las heridas abiertas, mantener el 
alineamiento de las fracturas, mejor profilaxis de la infección, que el paciente se sienta 
cómodo, y comenzar precozmente un programa de ejercicios musculares isométricos y 
una movilización temprana. Actualmente se utilizan varios métodos: 
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 +Valvas de inmovilización: es aplicable a las fracturas I y II. 
 +Osteodesis mínimas y valvas: en las fracturas tipo II con inestabilidad 
mínima se colocan clavos de Kirschner para la estabilización. 
 +Tracción esquelética: se lo aplica en medios en los que no existe la 
suficiente complejidad quirúrgica. Es útil durante los primeros 15-20 días en la mayor 
parte de fracturas diafisarias de tipos I y II, y después de la cicatrización de las heridas 
debe adoptarse algún otro método de estabilización. 
 +Fijación con implantes: está indicada en politraumatismos (facilita su 
movilización precoz), lesiones masivas de tejidos blandos, lesión arterial, y fracturas 
metafisarias y articulares. Dentro de este grupo distinguimos: fijación interna con 
osteosíntesis rígida empleando placas y tornillos; clavos endomedulares que se usan para 
las fracturas diafisarias tipos I, II y IIIA; y fijación externa que se efectúa con tutores 
externos, cuya indicación casi absoluta corresponde a las fracturas de grados IIIB y IIIC. 
 *Cobertura y cierre de las heridas: en la mayoría de casos hay que dejar las 
heridas abiertas, cubrir los extremos óseos con las partes blandas y proceder a un cierre 
diferido entre los 5-7 días, de acuerdo con la evolución. Mientras tanto las heridas se 
mantienen con curaciones húmedas a fin de evitar la desecación. Los cierres nunca 
deberán efectuarse a tensión, y en caso de que el cierre cutáneo sea defectuoso se 
procederá a la utilización de colgajos locales o injerto de piel libre. En las fracturas IIIB-C 
deben realizarse al menos dos o tres sesiones de desbridamiento y lavado antes de 
proceder a la cobertura definitiva. En estos casos se recurre al uso de colgajos 
musculares locales. 
 La gangrena gaseosa es una infección muy severa que se asocia con una 
mortalidad muy elevada. Las lesiones graves por aplastamiento, tanto cerradas como 
expuestas, pueden favorecer la contaminación. Los agentes causales con 
microorganismos anaerobios grampositivos esporulados del genero Clostridium que 
residen en el suelo o tracto gastrointestinal humano y animal, y tienen alta resistencia a la 
desecación. El más frecuente es el C. perfringens. Los tejidos necróticos ricos en catalasa 
son medios óptimos para el desarrollo y crecimiento veloz de estos patógenos. Producen 
exotoxinas que necrosan rápidamente los tejidos blandos, con formación de gas y difusión 
rápida, además de ser cardiotoxicas. Los signos clínicos incluyen una herida que 
comienza con dolor que aumenta rápidamente, edema local entre las 2-4 h y que se 
difunde rápidamente, supuración profusa a las 8-12 h, oscurecimiento de la piel a las 6-8 
h con aparición de vesículas y flictenas y crepitación subcutánea, intensa hemolisis con 
desarrollo de hemoglobinuria, necrosis tubular aguda con insuficiencia renal, y paciente 
con confusión mental y shock. El tratamiento consiste en reanimación apropiada y 
mediadas antishock, antibioticoterapia masiva, desbridamiento quirúrgico precoz con 
escisión de todo tejido necrótico, oxigenoterapia hiperbárica, y amputación o 
desarticulación de la extremidad afectada cuando el compromiso vital es grande. 
 
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Síndromes compartimentales 
 Se define como un estado en el que un aumento de la presión intracompartimental 
compromete la circulación del interior del compartimiento, lo que conduce a la muerte de 
los tejidos, en especial musculares y nerviosos. Son más comunes en la extremidad 
superior, en el compartimiento anterior del brazo. En la extremidad inferior es más 
habitual el compromiso del compartimiento anterolateral de la pierna. 
 Las causas más comunes del aumento de la presión pueden ser: externas como 
por ejemplo yesos demasiado apretados o compresiones por superficies o bordes durante 
un tiempo prolongado de pacientes desmayados; internas con el aplastamiento de 
extremidades con graves lesiones musculares, fracturas graves, lesiones arteriales con 
vasoespasmo de las colaterales, quemaduras o ejercicios violentos; o externas e internas 
a la vez. 
 La causa responsable de la lesión inicial produce espasmo, lesión o una oclusión 
arterial que provoca isquemia muscular y nerviosa. La isquemia determina la liberación de 
histamina con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar, lo que a su vez 
incrementa el edema y la presión. Los receptores de presión aumentan el vasoespasmo 
reflejo y el círculo vicioso comienza a cerrarse con mayor compresión venosa, linfática y 
capilar. Si el aumento de presión se mantiene durante cierto tiempo provocara lesiones 
irreversibles, con las consiguientes secuelas paraliticas y de retracción fibrosa. 
 Es importante que el diagnostico se realice cuanto antes porque bastan 6 h para 
que se establezca una lesión definitiva. La tumefacción o tensión palpable sobre un 
compartimiento suelen ser los primeros signos de alerta. El dolor es un síntoma común, 
pero hay que tener en cuenta que es subjetivo y casi siempre favorecido por la lesión 
ósea. Se presta particular atención al dolor provocado por el estiramiento pasivo muscular 
(extensión de los dedos de la mano o pie). La paresia es otro signo difícil de interpretar. 
Es posible que el hallazgo más fiable sea el déficit sensitivo. La ausencia de pulsos no 
siempre es verificable, dado que rara vez la presión intracompartimental alcanza valores 
como para ocluir arterias. De todas maneras debe tenerse siempre presentes los cuatro 
signos que deben plantear la sospecha de isquemia inminente de una extremidad 
traumatizada: dolor, palidez, ausencia de pulsos y parálisis. 
 Entre los estudios complementarios figuran: arteriografía o Doppler, pruebas 
hemáticas (CPK, aldolasas, potasio, urea), pruebas de orina (hemoglobinuria), medición 
de la concentración de oxígeno, pH y dióxido de carbono. 
 El tratamiento básico consiste en aliviar la dificultad circulatoria provocada por un 
yeso o vendaje apretado, compresión arterial en un foco de fractura, laceración o 
trombosis de la arteria principal, y aumento de presión intracompartimental (fasciotomia). 
 
 
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Politraumatismos 
 Se define como politraumatizado al paciente que presenta lesiones graves en por 
lo menos dos regiones orgánicas y en el que, por su gravedad, cada una de esas lesiones 
puede dar lugar a asfixia, shock o hemorragia. 
 
Manejo inicial del paciente 
Evaluación primaria 
 Esta evaluación debe iniciarse en el momento en que el paciente llega al hospital y 
tiene que seguir una secuencia lógica (de la A a la E). Si se identifican problemas en esta 
secuencia se inician procedimientos de salvataje antes de seguir con la próxima etapa. La 
secuencia es: 
-A (vías respiratorias): hay que verificar que las vías respiratorias estén permeables y en 
caso de que se encuentren obstruidas aspirar y retirar los cuerpos extraños. Luego se 
eleva el mentón,se coloca una cánula y se suministra oxigeno suplementario. Finalmente 
se procede a la intubación endotraqueal. En aquellos casos que la intubación no sea 
posible debe efectuarse una cricotiroidostomia. 
-B (ventilación): para evaluar la ventilación se procede a la inspección, palpación, 
percusión y auscultación de tórax. Luego se obtienen una Rx de tórax, se miden los gases 
en sangre y se realiza una oximetría. Las situaciones de riesgo incluyen neumotórax 
abierto, neumotórax hipertensivo, hemotorax con derrame severo y taponamiento 
cardiaco. 
-C (circulación): es necesario evaluar los signos vitales (pulso arterial, relleno capilar, 
color de la piel y débito urinario), corregir el déficit circulatorio, contener las hemorragias y 
reponer la volemia. Para contener la hemorragia se procede a la compresión directa al 
principio y luego se cohíbe quirúrgicamente. Deben seleccionarse dos accesos venosos 
periférico, tomar una muestra de sangre para determinar el grupo sanguíneo, reponer la 
volemia con 2000 ml de Ringer lactato o suero fisiológico (o con sangre), y colocar 
apósitos compresivos sobre las heridas. 
-D (déficit neurológico): la evaluación primaria es rápida y da una idea del nivel 
neurológico, siendo útil la escala de Glasgow (apretura ocular, respuesta verbal y 
respuesta motora), cuya puntuación mínima es 3 y la máxima 15. Si la puntuación 
obtenida se halla por debajo de 8 el pronóstico es malo. 
-E (exposición): una vez identificadas las lesiones durante, la evaluación inicial, debe 
describirse detalladamente lo encontrado y solicitar los exámenes complementarios de 
rutina en pacientes politraumatizados: radiografías simples de perfil de columna cervical, 
radiografía anteroposterior de tórax, y radiografía anteroposterior de la pelvis, y exámenes 
de laboratorio (factor Rh, hematocrito, alcoholemia). 
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Evaluación secundaria 
 En esta fase se realiza un examen completo y detallado en todas las estructuras 
orgánicas dañadas o no, en busca de otras lesiones, procediendo de la cabeza a los pies. 
Al finalizar se toma nota de lo hallado y se efectúan los demás exámenes 
complementarios necesarios. 
 Con el diagnostico deben establecerse las prioridades terapéuticas, y definir el 
seguimiento terapéutico indicado. La primera prioridad es el tratamiento de la asfixia, el 
shock y la hemorragia; la segunda prioridad es el tratamiento de lesiones asociadas de 
cabeza y tronco (torácicas, abdominales, craneocefalicas, urológicas); la tercera prioridad 
es el tratamiento de isquemias en extremidades (antes de las 6 h), de las fracturas 
expuestas (antes de las 12 h) y de las luxaciones (antes de las 24 h); y la cuarta prioridad 
es el tratamiento de fracturas cerradas inmovilizadas y de otros traumatismos cerrados. 
 
 
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Clínica Quirúrgica 
UP 2 
Cátedra de Traumatología 
Fracturas de la columna 
 La columna vertebral sirve a tres propósitos fundamentales: soportar carga, 
permitir movimientos de la cabeza y tronco y proteger la medula espinal. Para cumplir 
esta función se vale de una serie de elementos óseos, al vertebras, articuladas entre sí 
por medio de discos intervertebrales y apófisis articulares. Este encadenamiento es 
completado por siete ligamentos: el ligamento vertebral común anterior que es una 
potente cuerda que corre desde el occipital hasta el sacro por la cara anterior de los 
cuerpos vertebrales limitando los movimientos de extensión; el ligamento vertebral común 
posterior que corre por la cara posterior de los cuerpos vertebrales; el ligamento 
intertransverso que une las apófisis transversas y tiene un efecto estabilizador en los 
movimientos de lateralización y rotación axial; la capsula articular que recubre las 
articulaciones interapofisarias; el ligamento amarillo que une las láminas vertebrales entre 
sí; y los ligamentos interespinoso y supraespinoso que unen las apófisis espinosas entre 
si limitando la flexión. Los discos intervertebrales por si solos contribuyen al 20-33% de la 
altura total de la columna. Estas estructuras están constituidas por tres elementos: el 
núcleo pulposo que ocupa el centro del disco y posee un altísimo contenido acuoso; el 
anillo fibroso formado por laminas concéntricas helicoidales que se fijan por arriba y abajo 
en los cuerpos vertebrales y que rodean al núcleo pulposo, aportando resistencia; y las 
placas cartilaginosas que separan el disto de la cara inferior y superior de los cuerpos 
vertebrales y a través de los cuales se nutre el disco. 
Para hablar de estas fracturas hay que tener claros algunos conceptos. Unidad 
espinal funcional es la menor porción de la columna vertebral que presenta las 
características biomecánicas similares a la columna en su totalidad, estando formada por 
dos vértebras adyacentes con todos los elementos musculo-ligamentarios que las unen. 
La estabilidad de la columna vertebral es la capacidad que tiene la misma de mantener 
bajo fuerzas fisiológicas la relación entre las vértebras, evitando el daño o la irritación 
medular o de las raíces nerviosas, la deformidad progresiva o el dolor progresivo e 
invalidante debido a alteraciones estructurales (contrario a inestabilidad de la columna). A 
la columna vertebral o a la unidad espinal funcional se la puede dividir desde el punto de 
vista biomecánico en tres columnas: la columna anterior formada por la mitad anterior de 
los cuerpos, la mitad anterior del disco intervertebral y el ligamento vertebral común 
anterior; la columna media formada por la mitad posterior de los cuerpos, la mitad 
posterior del disco y el ligamento vertebral común posterior; y la columna posterior 
formada por los arcos posteriores con las facetas articulares y los ligamentos 
supraespinoso e interespinoso, las capsulas articulares y el ligamento amarillo. 
 
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Fracturas de la columna torácica y lumbar 
Clasificación 
Fractura tipo compresión 
 El mecanismo de este tipo de fracturas es la flexión pura y se produce lesión de la 
columna anterior solamente, nunca habiendo lesión neurológica. Las columnas media y 
posterior están intactas. 
Fractura tipo estallido 
 Aquí el mecanismo es por compresión axial, o sea en el eje longitudinal de la 
columna. Puede estar asociado un mecanismo de flexión. En este tipo de fracturas se 
rompen las columnas anterior y media, y es frecuente la lesión neurológica (50% de 
casos) por fragmentos que protruyen dentro del canal. Un signo radiográfico de lesión de 
la columna media es el aumento de la distancia interpedicular en la radiografía de frente. 
Fractura tipo cinturón de seguridad 
 En estos casos el mecanismo es la flexo-distraccion. Cuando la columna tiende a 
ser despedida hacia adelante y hacia arriba, el cinturón de seguridad fija la pelvis al 
asiento produciendo lesiones de las columnas posterior y media. En estos casos no hay 
lesión neurológica. 
Fracturas luxaciones 
 El mecanismo de este tipo de fracturas es el de flexo-rotación o cizallamiento, en 
el cual las tres columnas están lesionadas, siempre hay luxación y en el 50% de casos 
lesión neurológica (la mayoría total e irreversible por sección medular). Es la fractura más 
inestable. Siempre deben ser reducidas y estabilizadas quirúrgicamente para evitar 
deformidades progresivas, dolor y para rehabilitar más rápido al paciente. 
 
Clínica y diagnostico 
 Siempre hay dolor intenso a nivel de la fractura, aunque si el paciente es 
politraumatizado o esta inconsciente puede pasar desapercibida. Además se presentan 
impotencia funcional de esa zona, pueden verse hematomas a nivel de las espinosas y 
cuando hay lesión neurológica estará afectada la movilidad de miembros en forma parcial 
o tal de acuerdo al nivel y magnitud del daño. 
 Es fundamental sospechar una fractura de columna en todo politraumatizado y 
siempre realizar un detallado examen neurológico y Rx de toda la columna. Con las Rx se 
puede determinarsi la lesione s menor o mayor, cual fue el mecanismo, el grado de 
inestabilidad y el plan terapéutico. Si existe lesión neurológica y sospechamos que puede 
haber fragmentos óseos o discales dentro el canal, se solicita una TAC. 
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Tratamiento 
 Depende del grado de inestabilidad y de la lesión neurológica. Se clasifican en: 
-Lesiones estables: lesiones menores y fracturas por compresión. 
-Lesiones inestables: 
 *Primer grado o inestabilidad mecánica: son aquellas en las que hay riesgo de 
fractura y deformidad cifotica. Dentro de este grupo están las fracturas con compresión 
severa y las tipo cinturón de seguridad. 
 *Segundo grado o inestabilidad neurológica: son las fracturas por estallidos, en las 
cuales los fragmentos que protruyen en el canal pueden provocar lesión neurológica o 
aumentar el daño neurológico aun años después. 
 *Tercer grado o inestabilidad mixta: es el caso de la fractura luxación, siendo el 
grado máximo de inestabilidad en el que se producirá deformidad cifotica o escoliotica y el 
daño neurológico aumentará si no se reduce y estabiliza. 
 En cuanto al tratamiento específico distinguimos: 
-Fracturas estables: reposo en cama por 10 días y luego el uso de corsets de plástico, 
realizando vida normal sin esfuerzos. 
-Primer grado de inestabilidad: por el peligro de deformidad se recomienda la artrodesis 
posterior uniendo los arcos posteriores separados por disrupción del complejo 
ligamentario posterior, y corset de plástico por 3-6 meses hasta que la artrodesis sea 
firme. 
-Segundo grado de inestabilidad: los pacientes que no tienen lesión neurológica si pueden 
realizar tratamiento incruento, que consiste en reposo en cama por 3 meses o 
estabilización quirúrgica posterior, artrodesando tres segmentos por arriba y dos por 
debajo. En las fracturas estallido con lesión neurológica hay que realizar la 
descompresión por vía anterior, pues los fragmentos comprimen el saco dural desde 
adelante. Nunca se debe realizar una laminectomia, ya que se destruye la única columna 
que estaba integra y se desestabiliza mucho más. Luego de realizada la descompresión y 
colocado un injerto de cresta iliaca reemplazando al cuerpo estallado se realiza artrodesis 
posterior. 
-Tercer grado de inestabilidad: las fracturas luxaciones siempre son quirúrgicas. SI el 
paciente no tiene lesión neurológica o esta es incompleta, se debe reducir lo antes posible 
con cirugía por vía posterior y, si luego queda algún fragmento de hueso dentro del canal, 
se realiza vía anterior y se reseca. Si la lesión neurológica es completa, se estabiliza la 
columna por vía posterior para poder sentar rápidamente al paciente y evitar escaras, 
infección urinaria, congestión pulmonar, y para que pueda usar sus miembros superiores. 
 
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Fracturas del complejo atlas-axis 
Fractura del anillo del atlas (de Jefferson) 
 Se produce por una compresión axial sobre la cabeza que provoca ruptura del 
arco del atlas adelante y atrás de los macizos articulares, observándose en la radiografía 
transoral la separación de estos. 
Rotura del ligamento transverso 
 Es una lesión poco frecuente, generalmente producida por una caída, golpeando 
con el occipital. Radiográficamente se observa una separación entre la apófisis 
odontoides y el arco anterior del atas en la proyección de perfil en flexión. 
Luxaciones o subluxaciones rotatorias del atlas sobre el axis 
 Son muy comunes en los niños pequeños, como consecuencia de faringitis virales 
(síndrome de Grisel). Menos comunes son en adultos como consecuencia de 
traumatismos brusco que provocan rotación de la cabeza. Se produce una subluxación 
rotatoria, objetivándose en una radiografía transoral, en lo que se observa na asimetría 
franca en la luz articular entre atlas y axis. 
Fracturas de la odontoides 
 Se clasifican en tipo I (A) a nivel del cuello de la odontoides, tipo II (B) a nivel de la 
base, y tipo III (C) tomando arte del cuerpo del axis y las facetas articulares. El 
mecanismo de fractura es generalmente de cizallamiento en accidentes automovilísticos. 
En general con minerva de yeso consolidan sin problemas en tres meses. Cuando 
además de fracturada, la odontoides esta desplazada 5 mm o más, aumenta el índice de 
pseudoartrosis, por lo que se indica fijación quirúrgica. 
Espondilolistesis traumática del axis 
 Es la fractura del ahorcado, ya que este muere instantáneamente al efectuarse la 
brusca hiperextensión que produce fractura de ambos pedículos del axis, incrustando la 
apófisis odontoides en el bulbo raquídeo. También se produce como consecuencia de 
hiperextensión y compresión axial en accidentes automovilísticos (golpe de cara contra el 
parabrisas). Con tracción esquelética con halo por 7 días y luego minerva de yeso por tres 
meses consolidan sin dificultad. 
Tratamiento 
 Las fracturas del complejo osteoligamentario atlas-axis no producen lesión 
neurológica y son estables, salvo la lesión del ligamento transverso que produce 
inestabilidad importante y riesgo para la vida del paciente, por lo que rutinariamente se 
realiza la fusión C1-2. En su mayoría pueden ser tratadas con minerva de yeso, halo yeso 
o chaleco, o tracción craneana. Estas fracturas consolidan sin inestabilidad residual. 
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Fracturas del resto de la columna cervical (C3-7) 
 Son más frecuentes que en las vértebras cervicales superiores, pudiendo ser por 
compresión, flexión, extensión o rotación. Se producen aproximadamente 1/3 por 
accidentes de tránsito, 1/3 por caídas con impacto del cráneo o cara, y 1/3 por deportes. 
Se deben extremar los cuidados al transportar a un paciente con estas lesiones, nunca 
abandonar la cabeza y moverlo entre varias personas. Al llegar al lugar de atención se 
debe hacer un examen neurológico complejo. 
 El traumatismo indirecto por hiperextensión se produce con frecuencia en los 
choques en los que el automóvil es embestido por detrás. Se elongan las partes blandas 
del cuello y a veces se rompe el ligamento vertebral común anterior. Se reducen solas y 
suelen ser estables. Los síntomas son diversos y duraderos como dolor y espasmo 
cervicales, zumbidos, sordera, nistagmus, borramiento de visión y vértigos. 
 La fractura luxación por flexión aguda es inestable y tiene un fragmento posterior 
que comprime la medula. La fractura conminuta o estallido del cuerpo vertebral es por 
compresión, pudiendo haber lesión neurológica. Las lesiones por rotación afectan los 
discos y ligamentos. 
 Una vez transportado el paciente al centro especializado, se trata el shock y se 
efectuaran los exámenes neurológico y radiológico. La mayoría de los pacientes son 
pasibles de tratamiento conservador. Las lesiones inestables se fijaran (artrodesis) por vía 
posterior sin laminectomia. Si hay indicación de descomprimir el canal raquídeo, se 
abordara por vía anterior y se restabilizara por vía posterior. 
 
Traumatismos de la pelvis 
 Se trata de la agresión directa o indirecta del anillo pelviano. Son especialmente 
frecuentes en accidentes automovilísticos y traumatismos de gran violencia. Presentan 
alto índice de mortalidad debido al shock hemorrágico y a que se encuentran 
generalmente asociadas a lesiones de otros órganos. 
 La pelvis es un anillo osteoarticular compuesto por cuatro piezas óseas (dos 
coxales, sacro y coxis) y tres articulaciones (sacroiliacas y sínfisis pubiana). Presenta 
forma de embudo y relaciona la cavidad abdominal con la pelviana. Los movimientos que 
presenta son mínimos, siendo las articulaciones más móviles las sacroiliacas, que 
basculan al sacro en un movimiento denominado nutación (cuando el promontorio sacro 
se adelante) y contranutacion (lo contrario). En la sínfisis pubiana solo se observan 
pequeños movimientos de deslizamiento. El anillo pelviano trabaja como transmisor de 
pesos entre el raquis y los miembros inferiores (la carga pasa de la columna al sacro, 
lateralmentepor las articulaciones sacroiliacas, las líneas innominadas, y luego a la 
cavidad cotiloidea). Para esto, se requieren potentes ligamentos que los estabilicen. En la 
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endopelvis se encuentra el ligamento sacroespinoso (impide apertura en rotación externa 
de una hemipelvis) y desde la cara posterior de la pelvis el ligamento sacrotuberoso (evita 
la migración caudocefalica de una hemipelvis), llamados ligamentos largos. Los cortos 
son los que están en relación con la articulación, siendo el ligamento sacroiliaco anterior y 
el complejo sacroiliaco posterior. 
 Las fuerzas que actúan deformando el anillo pelviano son tres: la rotación interna 
por el mecanismo de compresión lateral, la rotación externa por el mecanismo de 
compresión anteroposterior y el cizallamiento vertical. 
 
Clasificación 
 Las principales fuerzas traumatizantes que actúan son la rotación interna, la 
externa y el cizallamiento vertical, cada una produciendo una lesión diferente. Según la 
clasificación de Tile, existen tres tipos de lesiones: 
-Tipo A (estables): en estos casos los desplazamientos son mínimos. En este grupo se 
incluyen los desprendimientos de las tuberosidades (espina iliaca anterosuperior y 
anteroinferior, tuberosidad isquiática) dentro del subtipo A1; las fracturas del ala iliaca y 
aisladas de las ramas ilio/isquiopubianas dentro del subtipo A2; y las fracturas 
transversales del sacro y coxis dentro del subtipo A3. Si bien estas fracturas no alteran la 
estabilidad, en el caso de fracturas bilaterales de las ramas por caídas en horcajadas, 
pueden ocurrir lesiones urológicas o vasculares, aun con desplazamientos mínimos. 
 
-Tipo B (inestabilidad rotacional, estabilidad vertical): aquí los ligametnos sacroilaicos y el 
piso pelviano están intactos. En el subtipo B1 una fuerza rotatoria externa rompe la 
sínfisis pubiana, por lo que la pelvis se abre como un libro, y si la separación de la sínfisis 
es mayor de 2,5 cm existe ruptura de los ligamentos sacroiliacos con subluxación de la 
articulación. En el subtipo B2 se trata de una fuerza compresiva lateral, generalmente 
aplicada sobre el trocánter mayor o el ala iliaca, produciendo una rotación interna de la 
hemipelvis fracturada, con lesión por compresión de la articulación sacroiliaca y en el 
sector anterior del anillo (fractura de ramas ilio/isquiopubianas o ruptura de la sínfisis 
pubiana, ipsolaterales o contralaterales), desplazándose el fragmento anterior hacia 
adentro de la pelvis y determinando lesiones uretrales con alta frecuencia. En el subtipo 
B3 las lesiones son bilaterales, debidas a traumatismos más violentos (lesión en doble 
libro abierto). 
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-Tipo C (inestabilidad rotacional y vertical): estas lesiones se caracterizan por la rotura de 
todos los factores de estabilidad pelviana. Las lesiones anteriores pueden ser diastasis 
pubiana y/o fracturas de las ramas ilio/isquiopubianas. Las lesiones posteriores pueden 
ser fracturas de íleon, del sacro o luxación sacroiliaca. Pueden ser unilaterales (C1) o 
bilaterales (C2 o C3: la diferencia es que el C3 presenta lesiones bilaterales anteriores y 
posteriores). Son frecuentes las lesiones del plexo lumbar, hemorragias masivas (ruptura 
de arterias hipogástrica, glútea o plexos venosos intrapelvico) y fracturas de fémur y tibia 
asociadas. 
 
 
Clínica 
 El cuadro clínico varía según el tipo de lesión, aunque se pueden describir signos y 
síntomas generales como dolor espontaneo general, peritonismo, imposibilidad de elevar 
o abducir los miembros inferiores, hematomas regionales y signos de shock. Las 
maniobras semiológicas a realizar son la palpación de los rebordes óseos buscando dolor 
y saliencias, y compresión lateral y anteroposterior de la pelvis. El paciente deberá relatar 
los puntos de mayor dolor o el examinador observara algún movimiento anormal. Además 
se deberá realzar semiología vascular y nerviosa de los miembros inferiores. Se puede 
palpar un hiato o un escalón en la sínfisis pubiana en el tipo B y un signo muy importante 
es la prominencia unilateral de la espina iliaca posterosuperior, que indica subluxación 
sacroiliaca. En el tipo C se puede encontrar el ascenso de la cresta ilíaca del lado 
lesionado y el acortamiento y rotación relativa del miembro inferior afectado. 
 
 
 
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Lesiones asociadas 
 Estas lesiones pueden ser de dos tipos: independientes (cráneo, tórax, miembros, 
bazo, hígado y vísceras huecas) y relacionadas (órganos intrapelvicos, grandes vasos 
arteriovenosos y plexo lumbar). Es imprescindible establecer prioridades, primero 
instaurándose las medidas generales para el tratamiento del shock o de las lesiones 
craneanas. La palpación abdominal y la auscultación son fundamentales para evaluar 
algún grado de defensa peritoneal o la ausencia de ruidos hidroaereos. Las lesiones 
nerviosas son infrecuentes y de difícil tratamiento. Las lesiones vasculares y hemorragia 
desde el hueso esponjoso son mucho más frecuentes y representan la principal causa de 
muerte. El tratamiento (si no mejoran con estabilización y transfusiones) es quirúrgico. 
Estos sangrados dan hematomas retro, sub o intraperitoneales favorecidos por el 
aumento de volumen de la cavidad pélvica. En cuanto a las lesiones urológicas son las 
más frecuentes: 
-Rotura de uretra: más frecuentemente en hombre. Clínicamente se observa micción 
voluntaria ausente, globo vesical, uretrorragia y hematoma en periné. Se debe realizar 
uretrocistografia para diagnosticar la lesión. 
-Rotura de vejiga: puede ser intra o extraperitoneal. Si la vejiga se abre al peritoneo se 
produce un cuadro de abdomen agudo, con micción y globo vesical ausente, no 
apareciendo orina al sondar la vejiga. SI la ruptura es extraperitoneal el cuadro es más 
solapado, con dolor en hipogastrio y pudiendo haber micción dolorosa hematúrica. Se 
debe realizar una cistografía diagnostica. 
 
Diagnostico 
 Básicamente se utilizan: 
-Rx: se utilizan tres incidencias: el frente simple de pelvis, la oblicua hacia caudal (con el 
rayo enfocado sobre el pubis e inclinado 30-40º hacia los pies) y la oblicua hacia cefálico 
(con la inclinación del rayo hacia la cabeza). En el frente se ven los bordes del coxal y del 
sacro (evaluar la situación de las articulaciones), la oblicua caudal permite observar bien 
el estrecho superior y las estructuras posteriores, y la oblicua hacia cefálico permite ver 
las estructuras anteriores y el estrecho inferior. 
-TAC: puede realizarse con y sin contraste (este último para evaluación urinaria). 
 
Tratamiento 
-Tipo A: usualmente son tratadas de forma incruenta, rara vez requiriendo fijación, y de 
suceder así, lo más común es la fijación interna con tornillos y/o placas. En caso de 
fracturas de coxis, pueden quedar con una secuela dolorosa, por lo que si está muy 
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desplazada se reduce mediante tacto rectal. Estas fracturas consolidan en 30-60 días de 
reposo en cama. 
-Tipo B: la lesión en “libro abierto” (B1) puede ser tratada con hamaca pélvica (cincha de 
tela que comprime concéntricamente el anillo, al colgar dos poleas con 5 kg cada una). Si 
la diastasis es mayor de 2,5 cm debe ser tratada de forma cruenta, realizando fijación 
interna (placa con tornillos) o externa cerrando la diastasis. En los subtipos B2-3 no está 
indicado el tratamiento quirúrgico, salvo que el paciente sea un politraumatizado o que 
exista una discrepancia de longitud de miembros inferiores o descompensación 
hemodinámica. Si el tratamiento es incruento, solo se realiza reposo en cama sin 
hamaca. 
-Tipo C: son las que más frecuentemente merecen tratamiento quirúrgico, utilizándose la 
fijación externa, interna o ambas. Los métodos de fijación interna pueden ser placas, 
tornillos y barras roscadas. En el caso de no poder operarse, los pacientes deben guardar 
cama con tracción esquelética supracondilea, para descender la hemipelvisdañada, 
traccionada por los músculos lumbares. La estabilización puede demandar hasta 3 
meses. 
 Las secuelas son poco frecuentes, a veces quedando puntos dolorosos en sitios 
de fracturas, longitud alterada de los miembros, o dolor articular. 
 
Fracturas del acetábulo 
 Son producidas también por traumatismos muy violentos y se asocian 
generalmente a lesiones en otras regiones del cuerpo. Las fracturas desplazadas llevan 
con el tiempo a una artrosis segura, por lo que se deberá ser muy cuidadoso con el 
tratamiento. 
 El acetábulo o cotilo es una cavidad que pertenece al hueso coxal, ubicada en su 
cara externa y formada por los componentes iliaco, isquiático y pubiano. Es una 
semiesfera que tiene en su contorno la ceja cotiloidea, más prominente en la parte 
superior y posterior. El cartílago articular tiene una formad e medialuna, porque presenta 
una escotadura central, no articular, llamada trasfondo de la cavidad cotiloidea, que 
contiene la inserción del ligamento redondo. La cavidad aumenta su capacidad por la 
presencia del rodete cotiloideo, fibrocartílago que se inserta en la ceja cotiloidea. Presenta 
una inclinación de 30-40º con respecto a los plenos frontal y horizontal (mora abajo y 
adelante). Desde el punto de vista clínico-quirúrgico, el coxal y la cavidad se dividen en 
tres sectores: la columna anterior (iliopubiana) constituida por el pubis y la parte del ilion 
por debajo de la espina iliaca anteroinferior que contiene la parte anterior del acetábulo, la 
columna posterior (ilioisquiatica formada por el isquion y la rama ilioisquiatica que 
contiene la parte posterior del cotilo, y el techo entre ambas columnas que pertenece 
íntegramente al ilion. 
 
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Clasificación 
 Estas fracturas son causadas generalmente por mecanismos indirectos. Se 
producen por impactos sobre el trocánter mayor o sobre la rodilla, entonces la cabeza 
femoral impacta sobre el acetábulo. La posición de la cadera en el momento del 
traumatismo influye mucho en el tipo de fractura. Generalmente van acompañadas de 
luxación coxofemoral. Según Judet y Letournel se describen 3 tipos de fracturas: 
-Tipo A: se trata de fracturas que comprometen solo una columna. Se incluyen las fractura 
de la ceja posterior con o sin luxación coxofemoral (subtipo A1), las fracturas de la 
columna posterior (subtipo A2) y las de la ceja anterior y de la columna anterior (subtipo 
A3). 
 
-Tipo B: estas fracturas presentan un componente fracturario transversal, con alguna 
porción del techo unido al iliaco, siempre intacto. Ambas columnas están comprometidas, 
desplazándose el fragmento inferior hacia adentro de la pelvis, acompañado por la cabeza 
femoral (luxación central de la cadera). 
 
-Tipo C (ambas columnas están fracturadas, y ninguna porción del techo permanece 
unida al iliaco. 
 
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Clínica y diagnostico 
 Estos pacientes suelen presentar múltiples lesiones debido a los politraumatismos 
recibidos. Generalmente se observan hematomas y excoriaciones a nivel del trocánter 
mayor o de la rodilla (dependiendo de donde ocurrió el impacto). En caso de luxación 
posterior asociada a fractura de ceja posterior la actitud del miembro es típica (aducción, 
rotación interna y acortamiento). En caso de fractura de columna anterior, el miembro 
puede presentarse en rotación externa, aunque sin acortamiento. La movilidad pasiva 
despertara intenso dolor y la movilidad activa esta abolida. Pueden aparecer lesiones del 
nervio ciático si existen grandes desplazamientos. 
 Los dos métodos más usados son: 
-Rx: se utilizan tres incidencias: 
 *Frente simple: se debe evaluar la línea innominada para evaluar la columna 
anterior (se extiende desde la escotadura ciática mayor al pubis), la imagen en lagrima o u 
radiológica (muestra el trasfondo de la cavidad), el techo cotiloideo, y la ceja posterior del 
cotilo (la ceja anterior es poco visible). 
 *Oblicua anterior: el paciente en decúbito dorsal es girado 45º sobre su cadera 
sana (con el rayo haciendo foco en la articulación). Se observa la columna anterior 
completamente desplegada, la ceja posterior, el techo y el trasfondo acetabular. Además 
el agujero obturador se encuentra en un plano perpendicular al rayo, por lo que se 
observa todo su contorno. 
 *Oblicua posterior: el paciente en decúbito dorsal es girado 45º hacia el lado de la 
cadera afectada, con el rayo centrado en el pubis. Las zonas mejor definidas son la 
columna posterior y la ceja anterior. Aquí también se puede evaluar el ala ilíaca 
desplegada en su totalidad. 
-TAC: es de vital importancia para conocer la verdadera magnitud del desplazamiento de 
los fragmentos sobre todo posteriores. 
 
Tratamiento 
 Antes de cualquier maniobra o tratamiento ortopédico es fundamental superar el 
shock inicial que pudiera presentar el paciente. Luego se procede a reducir, si la hubiera, 
la luxación coxofemoral y se colocara el miembro en tracción esquelética supracondilea. 
Si la luxación es intrapelvica se puede realizar tracción esquelética del trocánter mayor. 
Una vez realizado lo anterior se completaran los estudios que resten para evaluar los 
desplazamientos de los fragmentos. 
 En las fracturas sin desplazamientos algunos prefieren solo reposo en cama con 
movilizaciones activas y pasivas por 6 semanas y luego marcha sin apoyo del miembro 
por un largo tiempo (2-3 meses) y descarga progresiva y lenta del mismo. Otros colocan 
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igualmente tracción supracondilea con poco peso (4-6 kg) por un mes y luego 
rehabilitación igual al método anterior. 
 En las fracturas desplazadas existen indicaciones indiscuibles para el tratamiento 
quirúrgico, las cuales son: fractura de ceja posterior que altere la estabilidad, fragmentos 
óseos libres intraarticulares, luxación irreductible por métodos incruentos, y lesión del 
nervio ciático mayor. En el resto de casos la decisión se continúa con la tracción durante 2 
meses, seguidos de otro mes de marcha con muletas sin apoyo y kinesioterapia. 
 Las complicaciones son las mismas que en la luxación de cadera: necrosis 
aséptica de la cabeza femoral, artrosis, compresiones del nervio ciático y calcificaciones 
periarticulares. 
 
 
 
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Clínica Quirúrgica 
UP 3 
Cátedra de Traumatología 
Lesiones del miembro superior 
Fracturas de clavícula 
 Son una lesión bastante frecuente, por lo general producidas por mecanismo 
directo o caídas obre la meno en extensión. Si bien el trazo fracturario puede asentar en 
cualquier nivel, la localización más común es en el tercio medio o en la unión de este con 
el externo. El tipo de trazo frecuentemente es oblicuo con cabalgamiento de los 
fragmentos, desplazándose el fragmento proximal hacia arriba por acción del 
esternocleidomastoideo y el distal hacia abajo por acción del peso del miembro. Según la 
intensidad del traumatismo, esta lesión puede asociarse a luxaciones acromio-claviculares 
o esternoclaviculares, y a veces presentarse como fracturas con tercer fragmento. En los 
niños son muy comunes las fracturas en tallo verde, pudiendo no se evidente el trazo en 
las radiografías sino observarse el contorno del hueso con angulaciones o alteraciones de 
la torsión. 
 Clínicamente se traducen en impotencia funcional del hombro afectado, 
observándose el relieve angulado de la clavícula por debajo de la piel. Si bien son poco 
frecuentes, debemos tener en cuenta la existencia de complicaciones como: exposición 
de la fractura, formación de hematomas por lesiones de la vena subclavia, neumotórax 
por lesión de la cúpula pleural, elongación del plexo braquial (sobre todo en RN como 
lesión obstétrica). Siempre debe intentarse el tratamiento incruento, que consiste en 
realizar un vendaje en ocho, pudiendo reforzarse con yeso, procurando llevar los hombros 
hacia atrás para conseguir restituir el eje longitudinal de la clavícula. Por lo general es una 
fractura queconsolida sin secuelas funcionales. El tratamiento quirúrgico queda reservado 
para las fracturas muy desplazadas del cuarto distal o con complicaciones como lesiones 
vasculonerviosas subclavias (al operarlas se las expone con frecuencia a pseudoartrosis). 
La estabilización puede conseguirse con clavijas, clavos endomedulares o placas con 
tornillos. 
 
Fracturas de escapula 
 Se producen por mecanismos directos, goles o caídas sobre el hombro. Puede 
fracturarse el cuerpo, el cuello o la espina. Aunque sean conminutas o anguladas, 
consolidan rápido y sin complicaciones funcionales. Cuando la fractura asienta en el 
cuello, se puede producir el hundimiento de la glena y al modificarse la posición de la 
cabeza del humero se limitaría la abducción del brazo. Solo en estos puede ser necesaria 
una tracción esquelética para desencajar y alinear la fractura. En todos los otros casos es 
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suficiente con la inmovilización mediante un cabestrillo. Las fracturas desplazadas del 
cuello de al escapula pueden ser quirúrgicas. 
 
Luxación acromioclavicular 
 Se produce como consecuencia del choque del hombro contra el suelo. Es una 
articulación estabilizada por ligamentos intrínsecos acromioclaviculares y principalmente 
por ligamentos extrínsecos coracoclaviculares (conoides y trapezoides), siendo necesaria 
la rotura de estos últimos para que se produzca la luxación propiamente dicha. La rotura 
única de los ligamentos acromioclaviculares producirá la subluxación de la articulación, 
que clínicamente se traducirá en dolor durante el periodo agudo y no representara 
alteraciones funcionales posteriores, salvo artrosis acromioclavicular por lesión crónica del 
fibrocartílago. Rotos los ligamentos conoides y trapezoides, se eleva el extremo distal de 
la clavícula, hecho que se evidencia al examen físico por el “signo de la tecla”: al 
presionar sobre la clavícula, esta retorna a su posición normal, y al dejar de hacer presión 
vuelve a ascender y hacer relieve por debajo de la piel. Si bien su desplazamiento puede 
ser grosero, no afecta en forma significativa la funcionalidad del hombro, por lo que 
algunos sostienen que no es necesario su tratamiento. Es muy difícil mantener la 
reducción por métodos incruentos. En la subluxación es suficiente la colocación de un 
vendaje compresor. Si el desplazamiento es muy importante está indicado el tratamiento 
quirúrgico, tratando de estabilizar la luxación por medio de una clavija que una la clavícula 
al acromion. También pueden realizarse plásticas reconstructivas de los ligamentos. En 
los casos inveterados puede estar indicada la resección del extremo distal de la clavícula 
para resolver el problema estético. 
 
Luxación esternoclavicular 
 Es poco frecuente. Puede producirse por caída o golpe sobre la parte anterior o 
lateral del hombro, o caída sobre el brazo con la mano extendida. Se visualiza asimetría 
del relieve a ambos lados de la horquilla esternal. Existen dos variedades: anterior (más 
frecuente y menos grave) y posterior (donde la clavícula puede comprimir mediastino, 
principalmente tráquea o grandes vasos). El tratamiento consiste en inmovilizar al hombro 
con un cabestrillo o vendaje en ocho. Si el desplazamiento es grande debe realizarse la 
reducción bajo anestesia general llevando los hombros hacia arriba y atrás, 
manteniéndola con un vendaje en ocho y, si esta resulta inestable, se intentara su 
reposición y estabilización por medio de enclavijado o tracción transolecraneana. 
 
 
 
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Luxación escapulohumeral 
Luxación aguda 
Representa una de las urgencias más frecuentes, siendo común en adultos 
jóvenes y ancianos. Se producen como consecuencia de mecanismos indirectos de gran 
violencia que llevan al brazo en retropulsión por caída sobre el hombro o con el brazo 
extendido (deportes, epilépticos, trabajadores de la construcción). Como la estabilidad de 
la articulación esta dad principalmente por la estructura muscular que la rodea, en los 
ancianos por atrofia de la misma, puede producirse ante mecanismos mucho menos 
violentos. Se reconocen tres tipos de luxaciones, según la posición final de la cabeza 
humeral después de luxarse: anterior, posterior e inferior. 
Luxación anterior 
 Es producida por un traumatismo con el brazo en abducción y rotación externa. 
Representa el 90% de todas las luxaciones y, según la posición de la cabeza humeral en 
relación a la apófisis coracoides, podemos clasificarlas en extracoracoideas, 
subcoracoideas e intracoracoideas. En la radiografía, el rasgo diagnostico importante es 
la pérdida de contacto entre la cabeza humeral y la glena escapular. Clínicamente es muy 
significativo el “signo de la charretera”, representado por el relieve externo del acromion 
por debajo de la piel, que queda en evidencia al desplazarse la cabeza del humero hacia 
abajo y adentro. Además se presenta el codo separado de la parrilla costal (a diferencia 
de las fracturas del humero donde el enfermo viene con el brazo junto al tórax para aliviar 
el dolor). 
 La luxación anterior traería aparejado el daño de las estructuras anteriores, 
principalmente la capsula y el rodete glenoideo. Puede asociarse a veces a rotura del 
manguito rotador, fractura de troquiter, lesión de la arteria axilar, plexo braquial o nervio 
circunflejo. Como la lesión del circunflejo es también una complicación posible de las 
maniobras de reducción, debemos investigar la presencia previa de la misma buscando al 
sensibilidad en el territorio que le corresponde en cara externa del hombro o verificar la 
posibilidad de abducción activa del mismo. 
 La reducción debe realizarse siempre bajo anestesia general, para conseguir 
buena relajación muscular y evitar producir daños más importantes en las partes blandas. 
Los tres métodos clásicos son: 
-Método de Kocher: se debe comenzar a realizar tracción en el eje del miembro y realizar 
progresivamente abducción y rotación externa hasta sentir el clásico chasquido. 
Posteriormente se lleva el brazo en aducción y rotación interna. 
-Maniobra de Hipócrates: se realiza la tracción, abducción y rotación externa utilizando el 
talón del cirujano, colocado en la axila (puede utilizarse en lugar del talón una sábana 
arrollada). 
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-Tracción gravistatica: con buena relajación muscular y colaboración del paciente, puede 
colocarse a este en decúbito ventral en una camilla, dejando el brazo colgando del borde, 
y en esta posición por peso propio del mismo, se produce la reducción. 
 Luego de la reducción es necesaria la inmovilización. Si se trata de un paciente 
joven, debe realizarse un vendaje enyesado tipo Velpeau o cabestrillo durante un mes, 
para asegurar la cicatrización correcta de las partes blandas y evitar la posibilidad de 
reluxacion. Cuanto mayor sea la edad del paciente, menor será el tiempo de 
inmovilización, ya que debemos evitar la retracción y adherencias de elementos 
capsulares que limiten posteriormente la movilidad. Así en el anciano, llegaremos a 
inmovilizar por medio de un cabestrillo durante apenas 7-10 días. Ante la asociación de 
luxación con fractura de troquiter, se debe reducir la luxación, lográndose muchas veces 
con esto la reducción de la fractura, siguiendo luego el tratamiento de manera similar a las 
luxaciones puras. Si con esto no se consigue reducción aceptable del troquiter, el 
tratamiento puede ser quirúrgico (osteosíntesis). 
Luxación posterior 
 Suele pasar inadvertida. Ser produce por caída con la mano extendida y en 
rotación interna, desplazándose la cabeza humeral hacia atrás. Semiológicamente se 
palpa la cabeza humeral en la cara posterior del hombro. Se evidencia en la radiografía 
axilar. Los mecanismos de reducción y tiempos de inmovilización son similares a los 
descriptos para las luxaciones anteriores. 
Luxación inferior 
 Es la más rara. El paciente concurre con el brazo en abducción máxima y el codo 
flexo sobre