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La diabetes mellitus (DM) 
Es un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por hiperglucemia debido a defectos de la secreción y/o la acción de la insulina.(Resistencia)
La diabetes tipo 2 (DMT2) representa el 90 a 95% de todos los casos de diabetes y la de tipo I (DMT1) y por otras causas representan el 5-10 % restante.
Clasificación:
La DM se clasifica en cuatro 
variedades clínicas:
La DMT1 supone <10% de todos los casos de DM y se debe a una destrucción autoinmunitaria de mecanismo celular de las células beta (β) del páncreas.
La DMT2 supone >90% de todos los casos de DM. Se caracteriza por resistencia insulinica seguida de reducción de la secreción de insulina por las células beta (β) , que son incapaces de compensar el aumento de las necesidades de insulina.
Otros Tipos específicos de DM son los que se deben a defectos genéticos de la secreción o la acción de la insulina (diabetes monogénica como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio juvenil), cirugía pancreática o enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística), endocrinopatías (Sx De Cushing, acromegalia) o fármacos (corticoides, antirretrovíricos, antipsicóticos atípicos), y diabetes asociada a otros síndromes.
La DM Gestaciona (DMG) se define como la intolerancia a la glucosa que se inicia o se diagnostica durante la gestación. La prevalencia de la DMG depende de los criterios de diagnóstico y varia con la edad y la raza.
La DM Gestacional (DMG)
Aproximadamente el 60% de las mujeres afectadas presentan DMT2 en los 5-10 años siguientes, y todas seguirán teniendo un aumento del riesgo de presentar DMT2 en fases posteriores de la vida.
Se fomenta la perdida de peso y el ejercicio para reducir el riesgo de prediabetes persistente o de DMT2 después del parto.
Factores de riesgo de 
diabetes mellitus tipo 2
Antecedentes familiares de diabetes (p. ej., padres o hermanos con diabetes tipo 2)
Obesidad (BMI ≥25 kg/m2)
Inactividad fisica habitual
Raza o etnicidad (p. ej., estadounidense de raza negra, hispanoestadounidense, americano nativo, ascendencia asiatica, isleno del Pacifico)
Antecedentes de GDM o nacimiento de un niño con peso >4 kg
Hipertensión (presión arterial ≥140/90 mmHg)
Concentración de colesterol de HDL <35 mg/100 mL (0.90 mmol/L), concentración
de trigliceridos >250 mg/100 mL (2.82 mmol/L) o ambas situaciones
Síndrome de ovário poliquistico o acantosis nigricans
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
La DMT2 se acompaña de:
 Hipertensión en 75% aproximadamente En Pacientes
Hiperlipidemia en ≥50%				 Adultos
Y se considera un equivalente de riesgo cardiaco, debido al exceso de riesgo de enfermedad macrovascular, enfermedad macrovascular y de mortalidad
Las 4 "P" de la diabetes 
Se trata de síntomas que el paciente mismo puede detectar en el organismo y que, se pueden denominar las 4 "P": polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso. Es decir, estos son rasgos típicos de la presencia de diabetes no controlada que merecen nuestra atención, por ello, si aprendemos a reconocerlos podremos iniciar de forma precoz un tratamiento ante la enfermedad
Diagnóstico
Diagnostico 
Cualquiera de los siguientes criterios:
HBA1C > o = 6,5.
Glucosa plasmática en ayunas = o > 126 mg/dl (se debe confirmar repitiendo la prueba).
Síntomas de diabetes y una concentración de glucosa plasmática > o = 200 mg/dl.
Prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG): glucosa plasmática > o = 200 mg/dl dos horas luego de la ingestión de 75 g de glucosa.
Diagnóstico
Con respecto a la Diabetes Gestacional: el Grupo mantiene los criterios de O'Sullivan, ADA, Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología y NDDG. 
Estos son: glicemia 1 hora post carga de 50 g glucosa <140 mg/dl = normal; 140 mg/dl hacer PTGO con 100 g glucosa y muestras a las 0,1,2 y 3 h. 
Si dos valores son iguales o superiores a los siguientes: 105-190-165-145 mg/dl, se diagnostica Diabetes Gestacional. 
Los pacientes con diabetes tienen riesgo de sufrir complicaciones:
Microvasculares
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Muestran un aumento del riesgo de enfermedad macrovascular
Complicaciones crónicas de las DM
Complicaciones crónicas de las DM
Son factores de riesgo:
Tiempo de diabetes.
Grado de híper glicemia.
HTA.
Dislipidemia.
Complicaciones crónicas de las DM
Complicaciones microvasculares :
Retinopatía.
Nefropatía.
Neuropatía.
Se relacionan directamente con la híper glicemia por lo que el control estricto de la glicemia disminuye la aparición y la progresión de estas complicaciones.
Primera causa de ceguera adquirida.
Primera causa de ingreso a programa de diálisis en el primer mundo y entre las 3 causas mas frecuentes en América latina.
Una de las causas mas frecuente de disfunción eréctil.
Complicaciones crónicas de las DM
Complicaciones microvasculares
Retinopatía diabética:
Se diagnostica en el 80-90% de los DBT1 a los 10-15 años de evolución.
En los DBT2 se puede diagnosticar en el momento del diagnostico.
Exploración por el oftalmólogo en el momento del diagnostico de todos los pacientes con DBT2.
Al comienzo de la pubertad y luego de 3-5 años después del diagnostico en el DBT1.
La exploración ocular debe repetirse cada año.
Tratamiento: control de la híper glicemia, de la HTA. 
Complicaciones crónicas de las DM
Complicaciones microvasculares
Otras alteraciones oculares:
Cataratas.
Glaucomas.
Neuropatía óptica.
Paresia de los músculos extra oculares.
Fotopsias.
Alteraciones de la agudeza visual.
Complicaciones crónicas de las DM
Complicaciones microvasculares
Nefropatía diabética:
25 a 45% de los DBT presenta nefropatía diabética clínicamente evidenciable.
El riesgo de nefropatía es igual en ambos tipos de DBTS.
Complicaciones crónicas de las DM
Complicaciones microvasculares
Neuropatía diabética:
Neuropatía subclínica (alteraciones con pruebas electrodiagnósticos).
Neuropatía clínica (con síndrome sensitivo motor, simétrico distal y autónomo).
Focales.
La periférica es la mas frecuente.
La neuropatía sensitiva motora es factor de riesgo de traumatismo en los pies, ulceración y artropatía de Charcot y responsable del 50 a 70% de las amputaciones no traumáticas.
La neuropatía diabética dolorosa responde en forma variable al tratamiento con antidepresivos triciclicos como la amitriptilina (10-150 mg), carbamazepina (100-400 mg 2 veces al día) o pregabalina 150-300 mg al día. 
Otras neuropatías:
Hipotensión ortoestatica.
Gastroenteropatía diabética.
Cistopatía diabética.
Diarrea crónica persistente.
Complicaciones crónicas de las DM
Complicaciones macrovasculares
Cardiopatía isquémica.
ACV.
Vasculopatía periférica
Son responsables del 80% como causa de muerte en DBT (Lancet 1997).
Los pacientes muestran aumento de riesgo de IC isquémica y no isquémica y de muerte súbita.
Complicaciones crónicas de las DM
Complicaciones macrovasculares
Factores de riesgo:
Resistencia a la insulina.
Híper glucemia.
Microalbuminuria.
Hiperlipidemias.
Tabaquismo.
Obesidad.
Complicaciones crónicas de las DM
Complicaciones macrovasculares
Prevención:
Control anual de los factores de riesgo y tratar agresivamente.
Electrocardiograma cada año.
AAS 81 a 325 mg por día para prevención secundaria del IM y ACV.
La diabetes y el tabaquismo son los factores de riesgo para Vasculopatia Periferica. 
Complicaciones crónicas de las DM
Pie diabético 
Es un problema de salud publica.
15% de los diabéticos tienen ulcera de pie en algún momento.
50% como principal causa de amputación no traumática.
Complicaciones crónicas de las DM
Pie diabético
60% neuropáticos.
30% neuro-isquémicas.
10% isquémicas.
Las lesiones dependen de:
Edad.
Control de glucemia.
Antigüedad de la enfermedad.
Complicaciones crónicas de las DM
Pie diabético
Clasificación:
De Wagner:
Grado 0: pie normal.
Grado 1: lesión de continuidad de piel hasta tejido celular subcutáneo.
Grado 2: infección profunda, células, tendón, articulaciones.
Grado 3: hueso, fasias musculares o absceso profundo.
Grado 4: gangrenaparcial.
Grado 5: gangrena de todo el pie o pierna.
Complicaciones crónicas de las DM
Pie diabético - Síntomas
Pie Neuropático
Insensibilidad
Ausencia dolor
Parestesias
Pie Isquémico
Claudicación
Dolor en reposo
Frialdad
Complicaciones crónicas de las DM
Pie diabético – Examen físico
Pie Neuropático
Piel caliente
Pulsos presentes
Reflejos ausentes
Ausencia dolor
Pie Charcot
Pie Isquémico
Piel fría
Pulsos ausentes
Reflejos normales
Hiperestesia
Gangrena
Tratamiento
Objetivos:
Alivio de los síntomas.
Control de la Presión Arterial, lipídico, glicemia.
Prevención de las complicaciones agudas y crónicas de la DM.
Tratamiento
Control glucemico: 
Glucosa sanguínea capilar en ayunas de 70-130 mg/dl.
Glucosa sanguínea capilar post pandrial < 180 mg/dl.
HBA1C < 7%
Tratamiento
Control de la PA: 
El objetivo de la PA en diabetes es < 130/80 mm/hg.
Se recomienda el uso de IECA o ARA como drogas de primera línea.
Se recomienda agregar un diurético tiacidico si la Tasa Filtracion Glomerular es mayor a 30 ml/minuto/1,73 m^2.
Tratamiento
Control glucemico
Auto monitorización de la glucosa sanguínea (AMGS) en todos los que reciben insulina 3 veces/día y menos frecuente en los que tienen tratamientos no insulinicos.
Antes de las comidas y al acostarse y 2 horas luego de las comidas periódicamente para la glucosa post prandial.
La HBA1C informa la medición de la glucosa sanguínea en los 2 a 3 meses previos. Es necesario hacerlo cada 3 meses en los mal controlados y 2 veces al año en los bien controlados.
Tratamiento
Dieta:
Restricción calórica en pacientes con sobrepeso, 1000 a 1500 Kcal./d en mujeres y 1200 a 1800 Kcal./d en hombres según actividad y peso corporal inicial. 
La ingesta calórica se distribuye:
45-65% de las calorías totales para  carbohidratos(CH).
10-30% para proteínas.
< 30% grasas totales (< 7% grasas saturadas con < 300 mg/d de colesterol).
Los pacientes con nefropatía, la ingesta de proteínas hasta 0,8 g/Kg./d. 
Tratamiento
Actividades:
El ejercicio aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye la glucosa sanguínea y post prandial y beneficios Cardio Vascular-metabólicos y psicológicos.
La educación del paciente es fundamental para el éxito del tratamiento. 
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:
Actualización agosto 2021
FLUJOGRAMA DE MANEJO AMBULATORIO DEL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2:
PASO I: Verificar formulario de referencia-retorno y correspondencia del Nivel de Atención (Ver SCORE para clasificiación y manejo por niveles de atención). 
 Determinar IMC (peso/altura2)
 Sobrepeso / Obesidad PASO 
 Evaluación nutricional:
2. PASO 2: Definir METAS: • Glucemia en ayunas: 80 a 130 mg/dl • Glucemia las 2 horas: hasta 180 mg / dl • HbA1c: ≤ 7 % • Presión arterial: ≤ 130 / 80 mmHg • Colesterol LDL: ≤ 100 mg/dl • Cia abdominal: ≤ 100 H, ≤ 90 M • IMC: ≤ 30 Kg/m2 ¨Individualizar objetivos en cada paciente¨
3. PASO 3: Evaluar promedio de glucemia, y/o HbA1c para definir conducta:
Si glucemia ≥126 pero ≤ 180 mg/dl (HbA1c: 6,5 a 8%). Iniciar: Metformina a dosis mínima (425mg/día), con aumentos semanales hasta un máximo de 2,125 mg/día (según tolerancia).
Si glucemia ≥180 pero ≤ 240 mg/dl (HbA1c: 8 a 10%). Agregar: Glimepirida (IMC ≤ 35 Kg/m2), dosis progresiva, hasta máximo 4 mg/día; Sitagliptina (IMC ≥ 35 kg/m2), máximo 100 mg/día.
Si glucemia ≥ 240 mg/dl (HbA1c: 10%). Agregar: Insulina NPH (≤ 60 años); a 0.2 UI/kg/día o 10UI a la noche; Insulina Glargina U100 o U300 (≥ 60 años); a 0.2 UI/kg/día. Ver flujograma.
Si el paciente presenta síntomas de INSULINOPENIA (polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso), INICIAR insulina independiente del valor de HbA1c.
4. PASO 4: AJUSTE DE DOSIS DE INSULINA: Solicitar glucometría en ayunas; 
Si ≥ 130 mg/dl por 3 dias consecutivos: aumentar 2 UI de insulina basal (Glargina U100, Glargina U300 o NPH). 
• Cuando la dosis de NPH supere las 16 UI dividir en 2 dosis (2/3 predesayuno y 1/3 precena).
 • Cuando 2 dosis de NPH, ajustar dosis del desayuno si glucemias pre almuerzo y cena fuera de objetivos. 
• Si glucemia en ayunas dentro de rango pero HbA1c fuera de meta, solicitar glucometría postprandial (2 horas) y agregrar insulina cristalina en la comida con valores alterados o cambiar a insulina o premezclada.
HIPOGLUCEMIA (glucemia ≤ 70 mg/dl) disminuir el 20 % de la dosis (4 unidades).
RECORDAR:
En cada consulta: metas del tratamiento, adherencia (Excelente, Media, Baja) / Evaluación de pies, y lipodistrofia.
Cada 4 meses: Control de HbA1c / Evaluación Nutricional.
Cada año: HMG, glucemia, urea, creatinina, perfiles lipídico, hepático, ácido úrico, orina simple / Control de retina / Control de Filtrado Glomerular (Clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas), Evaluación Cardiovascular anual (ECG, Ecocardiograma según disponibilidad a partir de los 40 años).
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