Frecuencia-de-endoftalmitis-resultado-visual-y-agentes-causales-en-cirugas-efectuadas-en-un-centro-de-referencia

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA
“FUNDACIÓN CONDE DE VALENCIANA” IAP
FRECUENCIA DE ENDOFTALMITIS, RESULTADO VISUAL Y AGENTES CAUSALES EN 
CIRUGÍAS EFECTUADAS EN UN CENTRO DE REFERENCIA
TESIS
QUE PARA OBTENER EL GRADO EN LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGÍA 
PRESENTA:
LUIS MANUEL MORAN MORA
DIRECTOR DE TESIS
DR. JOSE LUIS RODRIGUEZ LOAIZA
MÉXICO D.F. 2009-05-18
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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AGRADECIMIENTOS:
Este trabajo va dedicado, primero a Dios, a mis padres, familiares, amigos, 
compañeros de trabajo, a mis Maestros, a todas las personas con las que he 
interactuado, y de las que he aprendido durante esta etapa de mi vida que es la 
residencia. A todos ustedes, gracias, que sin saberlo contribuyeron a mi formación.
Indice:
Agradecimientos
Justificación
Marco Teórico
Objetivos
Metodología
Resultados
Discusión
Anexos
Bibliografía
3
INTRODUCCION Y ANTECEDENTES:
 La endoftalmitis es una complicación seria y devastadora que puede ocurrir luego 
de cualquier cirugía oftalmológica, que puede llevar a la ceguera y que además tiene 
serias implicaciones en la calidad de vida, debido a los posibles riesgos sistémicos a largo 
plazo de una probable sepsis 1. Lo mas importante es tener la sospecha diagnóstica, y 
gracias a cultivos microbiológicos y el uso de antibióticos de amplio espectro, ya sea 
tópicos, con buena penetración al globo ocular, o intravítreos se puede evitar una cirugía 
mutilante para proteger de la diseminación del agente infeccioso. 
La endoftalmitis infecciosa puede clasificarse en postquirúrgica, endógena y 
postraumática. La endoftalmitis infecciosa postquirúrgica es la más común representando 
del 49 al 76% de los casos 2. Esta puede subdividirse en aguda y tardía; esta última luego 
de seis semanas del evento quirúrgico 1,3. Una es la relacionada con la cirugía filtrante 
que puede ser del 5 al 18% de estos casos.
Diversas cirugías pueden complicarse con endoftalmitis infecciosa, en un estudio 
realizado en 1998 en un centro de referencia en México (APEC) se determino la 
prevalencia de 0.025% (126/504627) los cuales el 45.7% cumplían el criterio de 
endoftalmitis aguda. Estos se desglosaron en 15.87% luego de cirugía de catarata, 
24.61% por traumatismo ocular, 3.97% posterior a cirugía de glaucoma y 2.39% posterior 
a vitrectomía.1, 4 Deben de descartarse otras causas de inflamación leve como por restos 
de catarata, materiales extraños introducidos al ojo; o una úlcera corneal que puede 
desencadenar una reacción inflamatoria en la cámara anterior sin infección intraocular. 
 El estudio realizado por Aaber y colaboradores en 1998 encontraron que la 
incidencia de endoftalmitis postquirúrgica era de 0.093%. para la cirugía de catarata con o 
sin lente intraocular, 0.082%; para la vitrectomía vía pars plana 0.046%, para la 
queratoplastia penetrante 0.178%, para la cirugía de glaucoma 0.124%, y para la cirugía 
de implante secundario de lente intraocular 0.366% 5. La flora bacteriana inherente a la 
conjuntiva y anexos es la principal causante de estas infecciones, por lo que un lavado 
meticuloso de la zona operatoria es imperante, se ha sugerido también el uso de 
yodopovidona al 10% y una solución al 5% para irrigar fondos de saco, que han 
demostrado efectividad.6, 7.
 Se han reportado casos de endoftalmitis aun sin evento quirúrgico o secundario al 
uso de ciertas sustancias que se utilizan durante la cirugía 9. Se han reportado casos de 
queratitis y subsecuente endoftalmitis por fusarium en pacientes que usan lentes de 
contacto 8. Esto reportado y determinando que las soluciones para dichos lentes eran las 
causas de la infección. Existen otros casos en donde los colorantes son los responsables. 
Sunenshine y colaboradores reportaron una serie de 6 casos de endoftalmitis secundaria 
a la instilación de un colorante, azul de trypano la cual estaba contaminada con bacterias 
gran-negativas. Ellos encontraron Pseudomona aeuriginosa y Burkholderia cepacia en 
este colorante. Otros casos se han reportado hasta en la cirugía de Resección de 
pterigión donde la mitomicina C empleada se encontraba contaminada, encontrándose en 
este caso una queratitis y escleritis infecciosa por hongos, las cuales terminaron en 
enucleación de dicho ojo para evitar una fungemia 10.
 Los agentes causales en el tipo agudo son generalmente gran-positivos hasta en 
un 75%, entre ellos el Staphylococcus epidermidis hasta en un 50%, seguida del 
Staphylococcus aureus en un 10 a 30%, entre los gran-negativos la más común es la 
Pseudomonas aeruginosa hasta en un 23%, proteus spp (13%) y Haemophylus 
influenzae en 19%. El agente causal más común en los casos crónicos es 
Propionibacterium acnés hasta en un 63% 1,2,3,11.
 El diagnóstico temprano es lo más importante, y en ocasiones resulta difícil 
diferenciar entre endoftalmitis y otras causas de inflamación intraocular. El protocolo de 
diagnóstico y tratamiento debe iniciarse lo antes posible cuando se sospeche de 
endoftalmitis. Deben tomarse muestras de vítreo o humor acuoso o ambos, de preferencia 
antes de instituir tratamiento empírico. Se sugiere en el caso de presencia de defectos 
corneo esclerales, retiro de suturas, o manipulación de tejidos luego del postoperatorio 
1,3,12. Si hay hipopion y se descarto otra causa como trombina. O si se encuentra vitreítis 
que dificulte la visualización del polo posterior, al igual si existen precipitados 
blanquecinos en capsula posterior, iris o lente intraocular, la presencia de condensaciones 
vítreas o en cámara anterior, o un grado de inflamación que no responda al tratamiento 
adecuado con esteroides, o no acorde al procedimiento.
 Debe de tomarse en cuanta que solo dos tercios de los cultivos realizados 
mostraran algún resultado, pero aun así es imperativo tomarlos, por lo que una rápido 
tinción de gran, Giemsa y tinta china-KOH puede ser de gran utilidad para iniciar un 
tratamiento hasta tener resultados específicos del agente causal.
 El tratamiento es principalmente mediante el uso intenso de antibióticos. Se inicia 
generalmente con antibióticos de amplio espectro, hasta tener en lo posible resultado de 
laboratorio. La vía óptima de la administración de estos antibióticos es la intravítrea, y se 
aprovecha el momento en la que se toma la muestra del cultivo para poner la primera 
dosis. Un punto muy importante es la dilución de los medicamentos para esta aplicación, 
puesto que una mala dilución puede resultar tóxica para la retina. Al colocar silicón o 
gases perfluorocarbonados debe tenerse especial atención por que cambia la solubilidad 
y el volumen de distribución 1,2, 13,14. 
 Un esquema inicial recomendado para inyección intravítrea es la combinación de 
una cefalosporina (ceftazidima), más vancomicina, más dexametasona 1. El uso de 
esteroides es motivo de controversia. Se usa principalmente para las respuestas 
inflamatorias que acompañan a este cuadro, aunque si deben estar completamente 
proscritas en sospecha de un cuadro micótico 1,2,3.
 La vitrectomía como tratamiento primario, es controversial, está en teoría disminuye 
el estímulo inflamatorio y la población de microorganismosy toxinas al limpiar la cavidad 
vítrea. Es una intervención riesgosa y difícil por la mala visualización debido a la opacidad 
de medios, además que el estado edematoso de la retina no permite visualizar con 
claridad entre retina y vítreo inflamado, es por esto que en algunas ocasiones se usa 
triamcinolona intravítrea para poder determinar éstas membranas 1,3,15.
 La enucleación y la evisceración sólo se consideran como terapéutica en caso de 
mala respuesta al tratamiento médico y sospecha de diseminación sistémica o al sistema 
nervioso central con riesgo importante para la vida del paciente 1,3.
MATERIAL Y METODOS:
1) Criterios de inclusión
a. Pacientes que hayan sido sometidos a cirugía en el Instituto de Oftalmología 
Conde de Valenciana entre el 1 de febrero de 2001 y 30 abril de 2009, que 
hayan presentado diagnóstico de endoftalmitis.
b. Pacientes tratados con aplicación de antibióticos intravítreos.
2) Criterios de exclusión
a. Expedientes incompletos.
b. Pacientes referidos con diagnóstico de endoftalmitis para su tratamiento.
c. Pacientes operados en otra institución. 
Los pacientes con endoftalmitis se dividirán en grupos, dependiendo su etiología, y 
si fueron sometidos a cirugía vitreorretiniana y aplicación de antibióticos intravítreos, 
orales y tópicos o sus combinaciones.
Se dividirán según el agente causal encontrado en los cultivos y su evolución luego de 
su subsecuente tratamiento.
Se comparará:
- la agudeza visual, pre y postquirúrgica de los pacientes al momento de la primera 
cirugía
- La agudeza visual pre y post aplicación de antibióticos intravítreos y/o vitrectomía
- Si hubo éxito quirúrgico anatómico en los pacientes,
 
Se reportarán las complicaciones también de presentarse en estos pacientes.
Método de análisis estadístico:
 Se utilizaran pruebas de estadística descriptiva.
 
I. RESULTADOS
Se analizaron expedientes de pacientes operados en el Instituto de Oftalmología 
Fundación Conde de Valenciana, que tuvieran el diagnóstico o la sospecha de 
endoftalmitis, ya sea postquirúrgica (Aguda), postraumática, o crónica. Eliminando a los 
pacientes referidos de otros centros con ese diagnóstico, o que hayan sido operados en 
otra institución. Se incluyeron todas las cirugías realizadas en un periodo de enero de 
2005 a junio de 2009. Eliminamos también a los pacientes con mal seguimiento, con 
expedientes incompletos o que no se pudiera determinar cuál fue la terapéutica aplicada a 
cada caso.
 Se encontraron un total de 33 pacientes que fueron sometidos a diferentes 
cirugías en el instituto de Oftalmología Conde de Valenciana los cuales tuvieron 
diagnóstico de endoftalmitis. Algunos de ellos mejoraron con el tratamiento conservador, 
sólo tratamiento tópico, el cual consistía de quinolonas de 4ta. Generación (Gatifloxacina, 
Zymar, Allergan; Moxifloxacina, Vigamoxi, Alcon) en tres casos. Quinolona de segunda 
Generación, (ofloxacina, Ocuflox, Allergan; Ciprofloxacina/Dexametasona, Cilodex, 
Alcon). En total estos pacientes representaron el 21% (7) del total de los pacientes. No 
mejoraron con tratamiento conservador. Un paciente mejoró con el uso de 
aminoglucósidos y tetraciclinas orales, junto con cefalosporinas tópicas en colirios 
fortificados 3% (1) del total de los pacientes.
 Los pacientes que no respondían al tratamiento conservador, se les programó para 
intervención quirúrgica para inyección intravítrea de antibiótico. En todos los casos se 
inyectó Ceftazidima (2.25 mg/0.1ml), Vancomicina (1mg/0.1ml) y Dexametasona (0.4 mg/
----- ----- -----
Mejoría con Tratamiento Tópico 
Los pacientes que no respondían al tratamiento conservador, se les 
programó para intervención quirúrgica para inyección intravítrea de antibiótico. En 
todos los casos se inyectó Ceftazidima (2.25 mglO.1 mi), Vancomicina (1 mglO.1 mi) 
y Dexametasona (0.4 mg/0.1 mi). En algunas ocasiones se realizaba no sólo una 
vitrectomía central sino una vitrectomía más amplia, posteriormente se inyectaban 
los antibióticos mencionados. 
Aplicación de Intravítreos 
NO + VTM 
NO 
SI + VTM 
SI >l 
SI 
o 2 4 6 8 10 12 
Dentro de estos pacientes se encontraron 11 pacientes a los cuales se les 
aplicó una dosis de antibióticos intravítreos; a 6 pacientes se les aplicó en más de 
una ocasión; y otros 5 pacientes se les realizó Vitrectomía y al final se les 
aplicaron los antibióticos intravítreos. 9 pacientes no se les aplico ningún 
medicamento intravítreo, sólo dos más de los que respondieron al tratamiento 
inicial. Dos pacientes más se les realizó Vitrectomía Extensa sin aplicación de 
med icamentos intravítreos. 
En los pacientes con diagnóstico de Endoftalmitis encontramos 16 casos de 
trauma ocular (49%),3 casos en cirugía de implante de Válvula de Ahmed (9%), 6 
(18%) luego de cirugía de Facoemulsificación; 4(12%) por Extracción 
Extracapsular de catarata y 4 (12%) luego de cirugía de Vítreo y Retina 
CIRUGíA 
Trauma
• IVA 
FACa 
EECC 
RPX!VTM 
CASOS 
16 
3 
6 
4 
4 
TIPO ENDOFT. 
aguda 
crónica 
postraumática 
CASOS 
12 
5 
16 
Cirugías Realizadas 
• Trauma 
-	 ¡VA 
FAca 
• 	EECC 
RPX!VTM 
Se encontraron 3 tipos de endoftalmitis; aguda, crónica y postraumática. 
Dividendo a los pacientes en estos tres grupos encontramos que el 49% 
correspondían a las postraumáticas; 35% (12) de tipo agudo, postquirúrgica; y 
15% (5) en el tipo crónica. 
Tipos de Endoftalmitis 
postraumática 
49% 
En términos de capacidad visual los resultados fueron muy variables, 
teniendo como parámetro de éxito de tratamiento la resolución del cuadro con 
conservación del globo ocular. Los resultados variaron desde un paciente con la 
mejor Capacidad visual final en 20/80. Sólo un caso de los anteriores tuvo que 
requerir cirugía mutilante por falta de respuesta al tratamiento al presentar datos 
de diseminación sistémica del cuadro infeccioso. Un paciente más por la extensión 
del trauma evolucionó en unas semanas a ptisis bulbi 
CV final 
10 
9 
8 
7 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
O 
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Al convertir las agudezas visuales numéricas de Snellen a Log MAR 
encontramos que la media de la CV final fue de 1.4444 Log MAR (20/566) . Una 
mediana de 1.45 (20/563) Y una moda de 0.69 (20/100). 
CV Lag MAR CV Snellen 
0.6 20/80 
0.69 20/100 
0.69 20/100 
1 20/200 
1.6 5/200 
1.82 3/200 
2 2/200 
2.3 1/200 
2.3 CD 30 
Media 1.444444444 20/566 
máximo 2.3 CD 30 
mínimo 0.6 20/80 
moda 0.69 20/100 
Mediana 1.45 20/563 
CV final 
20/20 - 20/50 
20/60 - 20/100 
20/200 - 5/200 
4/200 - MM 
casos 
O 
3(9%) 
2(6%) 
7(21%) 
PLDC 
PLNDC 
NPL 
Eviscerada 
Ptisis 
4 (12%) 
5 (15%) 
10 (30%) 
1(3%) 
1 (3%) 
A los pacientes que fueron sometidos a intervención quirúrgica y/o 
aplicación de antibióticos intravítreos, se les tomó una muestra de éste, para su 
envío al Departamento de Microbiología, para el cultivo, tinciones como Gram, 
Giemsa, para tratar de identificar el agente causal. Se encontraron algunos casos 
donde la tinción de Gram, mostró 11 casos (33%) Gram positivos, y un caso (3%) 
Gram negativo, el resto, no mostraron ningún resultado. 
; 
tomaron en cuenta los pacientes del propio hospital en los cuales se trató de llevar 
un adecuado cuidado preoperatorio; una valoración y decisión quirúrgica previa. 
En el periodo del estudio se operaron en el instituto 31,267 pacientes de los 
cuales fueron 24,444 los que corresponden a pacientes de hospital. Entro todos 
los tipos de procedimientos realizados en el hospital, no en todos se encontraron 
casos de endoftalmitis. Facoemulsificación se realizaron en el periodo 12,002, 
encontrándose 6 casos (0.049%). Para la Extracción Extracapsular de Catarata 
se realizaron 1211 y se encontraron 4 casos (0.33%). En lascirugía de vítreo y 
retina, se engloban, las vitrectomías vía pars plana en todos los calibres, las 
Retinopexias, y las cirugías combinadas de Facoemulsificación más Vitrectomía, 
las cuales se hicieron 2527 en los dos primeros grupos y 550 RPX (0.039. % Y 
0".36%). Los pacientes con trauma ocular están englobados en estas categorías y 
es difícil determinar cuáles de ellos podrían entrar para fines estadísticos, puesto 
t 	 que en ocasiones entran en las diferentes categorías, aunque en la estadística del 
hospital se realizaron 300 suturas de heridas corneales, aunque muchos de los 
pacientes en esta seria requirieron además vitrectomía o Facoemulsificación o 
cerclaje escleral o todas las anteriores. En cuanto al implante de Válvula de 
Ahmed encontramos una incidencia de 0.55% equivalentes a los tres casos 
reportados. 
-
I. DISCUSION
La endoftalmitis es una de las más temidas y serias complicaciones a las que se 
enfrenta hoy en día el cirujano oftalmólogo. Su oportuno diagnóstico y tratamiento 
permiten una recuperación visual muy variable que va desde una aceptable visión lejana 
hasta una no percepción luminosa o mutilación del globo ocular. 
 Existen muchos factores que pueden influir en el desarrollo de ésta, que no es 
motivo de éste trabajo , pero en las que se pueden mencionar, mala higiene del 
instrumental, substancias usadas de manera intraocular, colirios o las mismas bacterias 
saprófitas de la piel por un mal lavado del cirujano.
 En este trabajo tratamos de determinar la frecuencia de endoftalmitis, la cual 
podemos decir que se encuentra dentro de los rangos de la literatura mundial, no así en 
cuanto a la de otros hospitales mexicanos en los cuales se han realizados trabajos 
similares.
 Se lograron aislar 4 microorganismos en 33 pacientes lo que nos habla de que 
también se encuentra por debajo de lo esperado a aislar en estos pacientes. Aquí entran 
en juego muchos factores, la toma de la muestra, el procesamiento de la misma, el 
tratamiento antibiótico previo y durante el postoperatorio, que pueden alterar los 
resultados de los cultivos. No obstante, se continúa haciendo el esfuerzo para aislar a 
estos agentes y poder dar una terapia dirigida al agente causal. Lo que si podemos 
reafirmar es una prevalencia hacia los agentes gran positivos, en esta serie mayor aun a 
lo reportado en la literatura, solo encontramos un caso de gran negativo, sin identificar 
con certeza el agente. No se pudo aislar tampoco en los casos de endoftalmitis crónicas.
 La capacidad visual final es muy variable, puesto que es multifactorial, los 
pacientes con endoftalmitis postraumáticas tienen el peor pronóstico. Aunque en esta 
serie presentada, solo se eviscero al 3% (1 paciente) que habla de un tratamiento 
efectivo. El esquema mencionado y el que es sugerido en nuestro instituto, controlo el 
proceso inflamatorio e infeccioso en 31 de los 33 casos (94%), habla que estamos 
realizando buenos tratamientos empíricos. Se necesita ser mas juicioso al revisar a los 
pacientes recién operados; puesto que una primera sospecha, y tratamiento oportuno, 
darán mejores resultados visuales a largo plazo.
 Lo que podemos destacar en este estudio es que la frecuencia de endoftalmitis 
postraumáticas abarca aproximadamente la mitad de las endoftalmitis tratadas de manera 
primaria en nuestro hospital. Al contrario de lo que dicen las series que reportan a la 
postquirúrgica como la principal (del 49 al 76%). Esto lo podemos traducir como una 
buena técnica de asepsia y antisepsia a los pacientes del hospital, que serán sometidos a 
una intervención quirúrgica.
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