Frecuencia-de-nefropata-en-pacientes-nefrectomizados-por-tumor-de-Wilms-unilateral

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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

23/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
NEFROLOGÍA PEDIATRICA

FRECUENCIA DE NEFROPATÍA EN PACIENTES NEFRECTOMIZADOS POR
TUMOR DE WILMS UNILATERAL

TESIS
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE:
ESPECIALISTA EN NEFROLOGÍA PEDIATRICA

PRESENTA:
DRA. MARCELA REYES GONZÁLEZ

TUTOR:
DR. SAMUEL ZALTZMAN GIRSHEVICH
PROFESOR TITULAR DE NEFROLOGIA PEDIATRICA

MÉXICO DF, JULIO 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

ABREVIATURAS

DDS: Sindrome de Denys-Drash
TW: Tumor de Wilms
ESRD: Enfermedad Renal Crónico Terminal
ERC: Enfermedad Renal Crónica
NWTS: National Wilms Tumor Studio
GU: genitourinarias
TFG: Tasa de filtración Glomerular
NKF: National Kidney Foundation

CONTENIDO

RESUMEN ................................................................................................................................ 5
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 6
DEFINICIÓN ......................................................................................................................... 6
CLASIFICACIÓN ................................................................................................................... 8
DIAGNÓSTICO ..................................................................................................................... 9
TRATAMIENTO ................................................................................................................... 10
PRONÓSTICO .................................................................................................................... 11
NEFROPATÍA Y TUMOR DE WILMS .................................................................................. 11
PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA ..................................................................................... 17
JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................... 18
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 19
OBJETIVOS ............................................................................................................................ 20
MATERIAL Y METODOS ........................................................................................................ 20
VARIABLES ............................................................................................................................ 21
DEFINICIONES OPERACIONALES ....................................................................................... 22
SESGOS Y DEBILIDADES DEL ESTUDIO ............................................................................ 23
ASPECTOS ETICOS .............................................................................................................. 23
PRESUPUESTO ..................................................................................................................... 23
FACTIBILIDAD ........................................................................................................................ 23
RESULTADOS ........................................................................................................................ 24
PROCEDIMIENTO .............................................................................................................. 24
ANALISIS ESTADÍSTICO ................................................................................................... 25
DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 29
CONCLUSIONES................................................................................................................ 35
CRONOGRAMA ..................................................................................................................... 36
ANEXOS ................................................................................................................................. 37
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 39

RESUMEN

INTRODUCCION: El nefroblastoma o tumor de Wilms (TW), es el tumor maligno más frecuente
en la niñez. Constituyen el 20 a 25 % de todas las neoplasias malignas de la niñez y se
observan antes de los siete años en el 90 % de los casos. Las manifestaciones clínicas que
presentan los niños con Tumor de Wilms’ son: masa abdominal palpable (75%), dolor
abdominal (28%), hipertensión (26%), hematuria macroscópica (18%), hematuria microscópica
(24%), y fiebre (22%). La etiología del TW es desconocida en la mayoría de los casos, sin
embargo, en 5% de los pacientes se identifica una mutación genética (WT1, WT2). El
tratamiento del TW depende del estadio de la enfermedad, así como la clasificación del tumor
de acuerdo a grupos de riesgo, incluye quimioterapia, cirugía y radioterapia. La sobrevida de
los niños con TW es de 90% con tumores localizados, sin embargo estos presentan mayor
riesgo de patologías clínicas asociadas debido al efecto directo del tratamiento y/o a las
condiciones genéticas asociadas con la enfermedad; la nefropatía ya sea por proteinuria y/o
Enfermedad Renal Crónica (ERC) es particularmente una de las condiciones patológicas
asociadas más importante debido a la gran morbilidad del tratamiento y a su alta mortalidad.
El Estudio de efectos tardíos del grupo Nacional de tumor de Wilms de Estados Unidos
publicado en el 2014 reporta una frecuencia de enfermedad renal crónica terminal (ESRD) a
20 años de seguimiento en 115 pacientes de 19,166 casos reportados con TW unilateral post
nefrectomizados lo cual representa un 0.6%.
OBJETIVO: Describir la frecuencia de nefropatía en pacientes nefrectomizados por tumor de
wilms unilateral.
POBLACION ESTUDIO: todos los niños con diagnóstico histopatológico de TW unilateral
atendidos en el INP en el periodo de enero de 1994 a enero de 2009.
TIPO DE ESUDIO: Descriptivo, observacional, retrospectivo y longitudinal
ANALISIS ESTADISTICO: Los datos demográficos se resumirán con mediana, mínimo y
máximo en caso de variables numéricas y con frecuencias y porcentajes para las variables
categóricas. La frecuencia de daño renal, proteinuria e hipertensión arterial se resumirá
también con frecuencia y porcentaje.
6

MARCO TEÓRICO

TUMOR DE WILMS
1. DEFINICIÓN
El nefroblastoma o tumor de Wilms (llamado así en honor de Tomas Wilms el cirujano ingles
que lo describió e identificó en 1899), es el tumor maligno más frecuente en la niñez.
Constituyen el 20 a 25 % de todas las neoplasias malignas de la niñez y se observan antes de
los siete años en el 90 % de los casos. (1)
La incidencia del tumor de Wilms es de 7,1 casos por 1 millón de niños menores de 15 años.
En los Estados Unidos, cada año se diagnostican aproximadamente 500 casos de tumor de
Wilms. La incidencia es considerablemente más baja en los asiáticos. La proporción hombre a
mujer de casos unilaterales del tumor de Wilmses de 0,92:1,00, pero es de 0,60:1,00 para los
casos bilaterales. La media de edad en el momento del diagnóstico es de 44 meses en casos
de tumor de Wilms unilateral y de 31 meses en casos bilaterales.[1,2] Aproximadamente 10%
de los niños con tumor de Wilms presenta un síndrome de malformación congénita
relacionado.[3] de las cuales las más frecuentes son las anomalías genitourinarias (4.4%), la
hemihipertrofia (2.9%) y la aniridia esporádica (1.1%). (2)
El Tumor de Wilms se considera una neoplasia embrionaria, trifásica ya que contiene
elementos de distintas estirpes histológicas mostrando componentes blastemal, estromal y
epitelial. Se desarrolla en forma nodular; crece excéntricamente, adquiriendo muy pronto
dimensiones enormes; invade precozmente la cápsula y los tejidos y órganos circundantes. La
masa tumoral está delimitada por una seudocápsula, compuesta por tejido renal atrófico
comprimido.(3)

El tumor de Wilms se suele presentar en niños que, por lo demás, son sanos; sin embargo, se
ha notificado que aproximadamente 10% de los niños con tumor de Wilms presenta una
anomalía congénita. (3). Estas pueden estar relacionadas a dos mutaciones principales (4):
Los síndromes relacionados con WT1 son los siguientes:
• Síndrome de WAGR. El síndrome de WAGR se caracteriza por la presencia de tumor
de Wilms, aniridia, anomalía genitourinaria y retraso mental. La prevalencia es de
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/wilms/HealthProfessional/page2#section_2.1
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/wilms/HealthProfessional/page2#section_2.2
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/wilms/HealthProfessional/page2#section_2.3
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/wilms/HealthProfessional/page2#section_2.3
7

alrededor de 0,4% en los niños con tumor de Wilms.[5,6] La incidencia del tumor de
Wilms bilateral en niños con síndrome de WAGR es de alrededor de 15%. (6)
• Síndrome de Denys-Drash y síndrome de Frasier. Las anomalías genitourinarias,
como las hipospadias, los testículos no descendidos y otras, se relacionan con
deleciones en WT1 (la prevalencia es de alrededor de 8 a 10% en los niños con tumor
de Wilms). Los niños con pseudohermafroditismo y/o enfermedad renal
(glomerulonefritis o síndrome nefrótico) que presentan un tumor de Wilms pueden
padecer de síndrome de Denys-Drash o síndrome de Frasier (caracterizado por
hermafroditismo masculino, amenorrea primaria, insuficiencia renal crónica) (8), ambos
relacionados con mutaciones en el gen WT1. [9]. El riesgo de tumor de Wilms es de
alrededor de 90% en los niños con síndrome de Denys-Drash. (7,8)
Los síndromes relacionados con WT2 son los siguientes:
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann. El síndrome de Beckwith-Wiedemann es un
síndrome de sobrecrecimiento que se caracteriza por un crecimiento asimétrico de una
o más partes del cuerpo, lengua grande, onfalocele o hernia umbilical al nacer, pliegues
u hoyos en la piel cerca de las orejas, hipoglucemia (en lactantes) y anomalías renales.
También se caracteriza por la presentación de tumor de Wilms, rabdomiosarcoma y
hepatoblastoma. La prevalencia es de alrededor de 1% en los niños con tumor de
Wilms.[11-14] Entre 20 y 30% de los pacientes de síndrome de Beckwith-Wiedemann
presentará tumor de Wilms. (9)
Otros síndromes son los siguientes (4,5) :
Síndrome de Perlman. Se caracteriza por gigantismo fetal, displasia renal, tumor
de Wilms, hipertrofia de las células de los islotes, anomalías congénitas múltiples
y retraso mental.
Síndrome de Simpson-Golabi-Behemel. Se caracteriza por macroglosia,
macrosomía, anomalías renales y esqueléticas, y mayor riesgo de cánceres
embrionarios.
Síndrome de Sotos. Se caracteriza por gigantismo cerebral y dificultades de
aprendizaje que oscilan de leves a graves. Este síndrome se relaciona con
problemas de comportamiento, anomalías cardíacas congénitas, ictericia
neonatal y anomalías renales, como tumor de Wilms, escoliosis y crisis
8

epilépticas.
Síndrome de Bloom. Se caracteriza por estatura baja y más delgadez que otros
miembros de la familia, cambios en la sensibilidad de la piel al sol y un mayor
riesgo de tumor de Wilms.
Síndrome de Li-Fraumeni. El síndrome de Li-Fraumeni es un trastorno poco
frecuente que aumenta, en gran medida, el riesgo de varios tipos de cáncer,
particularmente en niños y adultos jóvenes.

Las causas no sindrómicas del tumor de Wilms son las siguientes:
• Tumor de Wilms familiar. A pesar del número de genes que parecen participar en la
formación del tumor de Wilms, el tumor de Wilms familiar es poco frecuente;
aproximadamente 2% de los pacientes tiene antecedentes familiares de tumor de Wilms.
Los hermanos de los niños con tumor de Wilms tienen una probabilidad menor de 1%
de este tipo de tumor.[17-19] El riesgo de tumor de Wilms en los descendientes de
personas con tumores unilaterales (esporádicos) es menor de 2%.(13)
Se localizaron dos genes del tumor de Wilms familiar en FWT1 (17q12-q21) y FWT2 (19q13.4).
En ocasiones, hay familias con tumor de Wilms con una mutación en la línea germinal de WT1.
En la mayoría de estas familias, pero no en todas, sus miembros presentan malformaciones
en el aparato genitourinario. (18)
2. CLASIFICACIÓN
Según la National Wilms’ Tumor los pacientes se agrupan como sigue (19):
Grupo I: El tumor está limitado al riñón y es resecado por completo.
Grupo II: El tumor se extiende más allá del riñón, pero es resecado por completo.
Grupo III: Existe una tumoración residual no hematógena limitada al abdomen. Este grupo
incluye a aquellos pacientes a los que se han tomado biopsias a partir del tumor, en los que el
tumor se ha abierto antes o durante la cirugía, en los que existen implantes peritoneales locales,
afectación ganglionar más allá de la cadena periaórtica, o en los que el tumor no puede ser
resecado por completo.
Grupo IV: Existen metástasis hematógenas; a los pulmones, hígado, hueso o cerebro.
9

Grupo V: Existe afectación renal bilateral que aparece en la operación o posteriormente
3. DIAGNÓSTICO
La mediana de edad en el momento del diagnóstico en el tumor de Wilms unilateral es de 44
meses. La presentación más frecuente es una masa abdominal asintomática firme, indolora,
fija, que casi nunca atraviesa la línea media; su palpación debe realizarse en forma muy
cuidadosa, pues, por su fragilidad puede romperse fácilmente; dolor abdominal (28%)
Hematuria macroscópica (18%), hematuria microscópica (24%), y fiebre (22%). En ocasiones
el tumor puede acompañarse de calcificaciones visibles a los Rx simples de abdomen. (1)

Cualquier masa abdominal en un niño debe considerarse maligna hasta probar lo contrario.
Afortunadamente, con los métodos imagenológicos actuales, es posible hacer el diagnóstico
diferencial entre las lesiones quísticas benignas y tumor de Wilms en más del 95 % de los
casos. (2)
La tomografía computarizada (TC) Ofrece varias ventajas en la valoración de un posible tumor
de Wilms. Entre ellas figura la confirmación de que el tumor es de origen intrarrenal, lo que
habitualmente descarta el neuroblastoma; la detección de masas múltiples, la determinación
de la extensión del tumor comprendiendo la afectación de grandes vasos y la investigación del
riñón contralateral. En los estudios de TC, sin contraste, el tumor de Wilms típico se presenta
en forma de masas no homogéneas con zonas de baja densidad que indica necrosis. Las
Zonas de hemorragias y la calcificaciones focales son generalmente menos frecuentes y
llamativas que en el neuroblastoma. El tumor se tiñe ligeramente tras la inyección de contraste.
Con frecuencia existe una delimitación entre el tumor y el parénquima normal, que se
correlaciona con una seudocápsula. (19)
El tumor se disemina principalmente a los pulmones donde se detecta mediante radiografía
convencional también al hígadoy con menor frecuencia a los huesos y el cerebro. (19)
El neuroblastoma es el tumor maligno que más frecuentemente se confunde con tumor de
Wilms. Se presenta como una masa abdominal de consistencia firme, que generalmente
atraviesa la línea media y que al examen urográfico se demuestran que no hay deformación
de los cálices, sino desplazamiento del riñón por una masa intrínseca. (19)
Finalmente, solo los datos histológicos podrán hacer la diferenciación con el sarcoma de
células claras y el tumor rabdoide, entidades que hasta hace pocos años fueron consideradas
10

como variantes del tumor de Wilms. (19)
Se considera histología desfavorable (HDF) al tumor que tenga anaplasia difusa. El resto se
considera histología favorable (HF). Los tumores con anaplasia están presentes en el 10% de
pacientes con estadio V y tienen el mismo pronóstico adverso en enfermedad unilateral como
bilateral. (19)

De acuerdo a los reportes del protocolo SIOP-9 para histología estándar se puede dividir en
grupos de bajo riesgo (aquellos con predominio epitelial y estromal) y de alto riesgo (tumores
con predominio blastemal, mixtos o con cambios predominantemente regresivos). (19)

4. TRATAMIENTO
El tratamiento del Tumor de Wilms incluye quimioterapia, cirugía y radioterapia. El tumor de
Wilms es un tumor quimio sensible por lo que se tendrá que considerar el beneficio de la
quimioterapia neoadyuvante en pacientes en quienes la cirugía pudiera representar un riesgo
para la función de órganos vecinos. (19)
Nombre del régimen Descripción del régimen
Régimen EE-4ª [25] Vincristina, dactinomicina × 18 semanas posnefrectomía
Régimen DD-4ª [25]
Vincristina, dactinomicina, doxorrubicina x 24 semanas;
nefrectomía de referencia o biopsia seguida de
nefrectomía
Régimen I [26]
Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido x 24
semanas posnefrectomía
Regímenes estándar de quimioterapia para el tumor de Wilms
En Estados Unidos, el National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) recomienda nefrectomía
de entrada en estadios I y II, con biopsia pre-tratamiento para los pacientes considerados no
resecables al diagnóstico. Los esquemas de la quimioterapia subsecuente así como la
necesidad de radioterapia, se determinan por el estadio del tumor y su histología. (19)

En Europa, la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP) recomienda
quimioterapia pre-operatoria (sin biopsia) en todos los tumores sugestivos de ser TW, para
sub-estadificar el tumor antes de la nefrectomía tardía. (19)
11

El procedimiento quirúrgico adecuado para un paciente con TW unilateral es la nefrectomía
radical. Se recomienda el abordaje transperitoneal para evaluar adecuadamente la extensión
tumoral extra-renal. (19)

La radioterapia postoperatoria está indicada en contaminación peritoneal, irradiando todo el
abdomen. Está indicada en Estadios III y IV con histología favorable (HF) y estadios II, III y IV
con histología desfavorable (HDF). (19)

5. PRONÓSTICO
El estadio del tumor es un factor pronóstico muy importante de la recurrencia tumoral.
Las recurrencias en el lecho quirúrgico en niños en estadios III, IV y V son de 16.2%, 15%, y
37.9% respectivamente
Los resultados al tratamiento para niños con TW recurrente son pobres, especialmente si
tienen factores de riesgo como: histología desfavorable, recurrencia temprana, tratamiento
previo con tres drogas, recaída no confinada al pulmón, recaída abdominal después de
radioterapia.
Los niños en estadio II tienen un riesgo de recurrencia local 4 veces mayor si existe
derramamiento del tumor durante el transoperatorio. (1,2)

NEFROPATÍA Y TUMOR DE WILMS
La sobrevida de los niños con TW es de 90% con tumores localizados, y de 70% en aquellos
con enfermedad metastásica, sin embargo estos presentan mayor riesgo de patologías clínicas
asociadas debido al efecto directo del tratamiento y/o a las condiciones genéticas asociadas
con la enfermedad. (2)

1. Enfermedad Renal Croncia (ERC)
Es particularmente una de las condiciones patológicas asociadas más importante debido a la
gran morbilidad del tratamiento y a su alta mortalidad, dada principalmente por la pérdida del
parénquima renal con hiperfiltración de las nefronas residuales, la exposición a quimioterapia
y radiación induciendo daño tubulointersticial. En caso de síndrome de Denis Drash o WARG
se presenta esclerosis mesangial y en el caso del Sx de Frassier esclerosis focal y
12

segmentaria.(2)

Según la NKF- K/DOQI los criterios para la definición de enfermedad renal crónica (ERC) es
daño renal de > 3 meses de duración definido por alteraciones estructurales o funcionales
con/sin disminución del filtrado glomerular. (20)

Se clasifica en distintos estadios en base al grado de deterioro de la filtración glomerular (22):

ESTADIO FILTRADO GLOMERULAR (FG) DESCRIPCION PLAN DE ACCION
1 Mayor 90 ml/min/1.73m2 Daño renal con FG normal o in-
crementada
Diagnosticar y tratar condicio-
nes primarias y comorbilida-
des, disminuir progresión a
ERC, disminuir riesgos cardio-
vasculares
2 60-89 ml/min/1.73m2 Daño renal leve Evaluar el rango de disminu-
ción del FG
3 30-59 ml/min/1.73m2 Daño renal moderado Evaluar y tratar las complica-
ciones
4 15-29 ml/min/1.73m2 Daño renal severo Preparar para terapia de susti-
tución renal
5 Menor 15 ml/min/1.73m2 Falla renal Terapia de sustitución renal
Academia Americana de Pediatria, vol. III pp 1416-21, 2003

Es por tanto la pérdida irreversible de función renal produciendo disminución progresiva del
filtrado glomerular. Los riñones tienen una gran reserva funcional y el daño debe exceder al
50% de pérdida de población nefronal para que se desarrolle la insuficiencia renal crónica. La
pérdida de nefronas induce hipertrofia compensadora del resto, estos cambios, en principio
beneficiosos, pueden llevar por si mismos a daño glomerular y contribuyen al deterioro progre-
sivo del filtrado glomerular a través de la hiperfiltración. (22)

La estimación precisa de la función renal es central en la detección, evaluación y tratamiento
de ERC; se ha recomendado el uso de ecuaciones, que basadas en la creatinina sérica, esti-
man la velocidad de filtración glomerular. El volumen de filtrado glomerular no puede me-
13

dirse directamente por lo que en la práctica clínica se estima habitualmente con la de-
puración de creatinina (Ccr) calculado según la siguiente fórmula: Ccr = (Ucr/ Pcr) x Vm

Ucr y Pcr son las concentraciones de creatinina en orina y plasma respectivamente y
Vm el volumen de orina emitido en un minuto (ml/min).
El Ccr se expresa en ml/min y como el tamaño del niño cambia con el crecimiento para
homogeneizar los resultados, los valores resultantes se corrigen para la superficie cor-
poral media del adulto, multiplicando el resultado por 1,73m2 y dividiendo por la super-
ficie corporal del niño en m2... Así el aclaramiento se expresará en ml/min/1,73m2...
La Ccr se debe calcular a partir de una muestra de orina de al menos 24h, obteniéndose
la muestra de sangre al comienzo, al final o en mitad de la recogida, pero en cualquier
caso en ayunas para evitar las variaciones de la creatinina. Si la recogida de orina ha
sido incompleta el volumen minuto será bajo y el FG se subestimará.
Es importante que comprobemos mediante la eliminación de creatinina si la recogida
ha sido adecuada, siendo los valores normales de 15 a 25 mg/kg/día y en lactantes
entre 12 y 14 mg/kg/día (21).

Una forma muy útil en clínica de obviar la recogida de orina de 24h es el cálculo del FG
a través de la fórmula de Schwartz mediante la fórmula:
Ccr (ml/min/1,73m2) = K x talla (cm) / Pcr (mg/dl)

La constante K varía con la edad: 0,33 en RN pretérmino (1 año de vida), 0,45 en lac-
tantes a término, 0,55 entre 1 y 12 años, 0,57 para mujeres adolescentes y 0,70 para
varones adolescentes.(21)

Valores normales de la tasa de filtración glomerular estimada mediante el aclaramiento de
creatinina den la población pediátrica.
Edad Aclaramiento de creatinina ml/min/1.73m2
1 semana
2-8 semanas
+ 8 semanas
2-12 años
13-21 años (hombres)
12-21 años (mujeres)
41 (+/- 15)
66 (+/- 25)
96 (+/- 22)
133 (+/-27)
140 (+/- 30)
126 (+/- 22)
Academia Americana de Pediatria, vol. III pp 1416-21, 2003

La detección del paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) permite intervenciones tem-
pranas para evitar la progresión renal y prevenir complicaciones. (22)
Algunos individuos tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC). Los
factores clínicos y sociodemográficos que condicionan este riesgo en ERC se muestran en la
siguiente tabla (22):

TIPO DEFINICION EJEMPLO
Factores de susceptibilidad Aumentan susceptibilidad de daño
renal
Historia familiar de enfermedad re-
nal, bajo peso al nacimiento, reduc-
ción de masa renal
Factores de iniciación Inician directamente daño Hipertensión arterial, enfermeda-
des autoinmunes, infecciones sis-
témicas y de tracto urinario, cálcu-
los urinarios, toxicidad de drogas
Factores de progresión Causan empeoramiento del daño
renal y declinación más rápida de
la función renal
Proteinuria
Hipertensión arterial
Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones, Sociedad chilena de nefrología, 2009, pp
144

Se presentan entonces en los pacientes con tumor de wilms los siguientes factores:
 Factor de susceptibilidad: diminución de la masa renal
15

 Factor de iniciación: hipertensión arterial, uso de agentes quimioterapeuticos (vincris-
tina, ciclofosfamida)
 Factor de progresión: hipertensión arterial y proteinuria

Dos pruebas simples de laboratorio identifican la presencia de ERC (21):
1. Un examen de orina completo detecta proteinuria y
2. Un examen de creatinina plasmática permite estimar la función renal.
Estas pruebas facilitan la detección de ERC y deberían ser de uso habitual en el nivel de aten-
ción primaria.
Valores normales creatinina plasmática en
población pediátrica
Edad en años Creatinina plasmática
mg/dl
Menor 2 0.4-0.5
2-8 0.5-0.7
9-18 0.6-0.9
Evaluacion básica de la función renal en pediatría, Protocolos diagnosticos y terapueticos de la Asociacion Española de
Pediatria: Nefrologia Pediatrica, 2008.

2. Proteinuria
La proteinuria, un marcador clásico de daño renal establecido, juega además un rol patogénico
directo en la progresión renal y cardiovascular. Microalbuminuria, un marcador sensible de
daño endotelial, identifica personas en riesgo aumentado de enfermedad renal y cardiovascu-
lar, y refleja anormalidades potencialmente reversibles iniciadas por hiperfiltración glomerular.
16

Individuos normales excretan pequeñas cantidades de proteína en la orina, habitualmente me-
nos de 100 mg/día adultos y 4mg/m2/hr, que consiste principalmente de albúmina (40%), glo-
bulinas de bajo peso molecular (20%) y otras proteínas de origen tubular y del tracto urinario
(40%). (22)

La proteinuria generalmente representa enfermedad renal, y es un marcador de riesgo de
morbimortalidad cardiovascular y de progresión de nefropatía. (21)

El diagnóstico es sospechado por la aparición de proteinuria en la cinta urinaria reactiva en un
examen de rutina, o como parte del estudio de un paciente en riesgo de ERC o una enfermedad
sistémica. (22)

3. Hipertensión Arterial
La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más importante de morbimortalidad
cardiovascular y renal. La Hipertensión arterial en pediatría es definida como una presión sis-
tólica o diastólica sobre o por encima de la percentil 95 para la edad, esta es simultáneamente
causa y consecuencia de enfermedad renal crónica. El tratamiento de la hipertensión en ERC
tiene como objetivo la prevención de la progresión renal y de la enfermedad cardiovascular.
(23)
17

PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA

Los avances en el tratamiento para TW han aumentado la supervivencia a 5 años de manera
considerablemente siendo por encima del 90%. Sin embargo estos presentan mayor riesgo de
patologías clínicas asociadas debido al efecto directo del tratamiento y/o a las condiciones
genéticas asociadas con la enfermedad afectando así la calidad de vida. La nefropatía y/o la
Enfermedad Renal Crónica (ERC) son particularmente las condiciones patológicas asociadas
más importante debido a la gran morbilidad del tratamiento , dada principalmente por la pérdida
del parénquima renal con hiperfiltración de las nefronas residuales, la exposición a
quimioterapia y radiación induciendo daño tubulointersticial o por esclerosis mesangial
asociada a síndrome de Denis Drash o WAGR. (1,2)

El Estudio de efectos tardíos del grupo Nacional de tumor de Wilms de Estados Unidos
publicado en el 2014 reporta una frecuencia de enfermedad renal crónica terminal (ESRD) a
20 años de seguimiento en 115 pacientes de 19,166 casos reportados con TW unilateral post
nefrectomizados lo cual representa un 0.6%. (24) Grandes tasas de ESRD fueron encontradas
entre pacientes con asociaciones de WARG (10 años), DDS (3 años), y Sx. Frasier (10 años)
(2)

Históricamente se ha estudiado la incidencia de ESRD a 20 años de supervivencia, lo cual no
considera grados tempranos de ERC según la clasificación de la Fundación Nacional del
Riñón (NKF) de Estados Unidos, traduciéndose en inadecuada vigilancia de la función renal y
estatificación de la misma aumentando así la incidencia de ESRD por inadecuado tratamiento.

No se han descrito otras consecuencias mediatas como son la presencia de proteinuria y/o
hipertensión arterial, los cuales son factores iniciadores o de progresión para el desarrollo de
ERC.

JUSTIFICACIÓN

La mayoría de pacientes sobreviviente de tumor de Wilms, no tienen un seguimiento apropiado
buscando indicadores tempranos de enfermedad renal como son hipertensión arterial, protei-
nuria y disminución de la filtración glomerular, por consiguiente raramente son tratados en
forma adecuada para impedir la progresión de la enfermedad renal a etapas más avanzadas.
Más aún, estos pacientes son referidos al nefrólogo en forma tardía cuando no hay mucho más
que ofrecer para la función de ese órgano más que preparar al paciente para el inicio de diáli-
sis.

Nosotros consideramos que al conocer la frecuencia de nefropatía (proteinuria, hipertensión y
daño renal crónico) en nuestra institución y si se encuentra que es alta, se podrían implementar
programas de vigilancia estrecha de la función renal en todos los pacientes con dicha condición
clínico patológica para así evitar la progresión a ESRD. El éxito de esta tarea dependerá del
seguimiento continuo de las personas con estas condiciones crónicas, y del esfuerzo
coordinado entre los niveles de atención.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

Cuál es la frecuencia de nefropatía en los pacientes nefrectomizados por tumor de wilms
unilateral?

OBJETIVOS
Objetivo general
 Describir la frecuencia de nefropatía en pacientes nefrectomizados por tumor de wilms
unilateral.
Objetivos primarios
 Describir la frecuencia de proteinuria
Objetivos secundarios
 Describir la frecuencia de hipertensión arterial
HIPOTESIS
Al ser un estudio descriptivo no requiere hipótesis
MATERIAL Y METODOS
Diseño de estudio.Descriptivo, observacional, retrospectivo y longitudinal
Lugar: Instituto Nacional de Pediatría
Población objetivo: pacientes pediátricos postnefrectomizados por TW unilateral en
hospital de tercer nivel de México.
Población elegible: niños atendidos en el INP en el periodo de enero de 1994 a diciembre
de 2009.
Tamaño de la muestra: A conveniencia, se revisaran todos los casos de enero de 1994 a
diciembre de 2009.
Criterios de inclusión
 Menores de 17 años
 Cualquier género
Criterios de exclusión:
 Que el expediente clínico no cuente con la talla en centímetros.
 Que el expediente clínico no cuente con ningún reporte de creatinina sérica en mg/dL
ni examen general de orina (o proteinuria cuantitativa).
21

VARIABLES

N° VARIABLE TIPO UNIDAD DE MEDICIÓN DEFINICION CONCEPTUAL
1 Edad Cuantitativa
Numérica
Años
Menor de 1 año
De 1-3 años
Mayor de 3 años
Tiempo transcurrido a partir del
nacimiento de un individuo su
medida se puede basar en días,
meses o años
2 Genero Cualitativa
Nominal
Masculino
Femenino
Sustantivo determinado para
catalogar la diferencia entre
hombre (masculino), mujer
(femenino).
1. Masculino: configuración
anatómica y genital de macho
2. Femenino: configuración
anatómica y genital de hembra
3 Nefrectomia Cualitativa
Nominal
Derecho
Izquierdo
Extracción quirúrgica de riñón
4 Proteinuria Cuantitativa
continua
Mg/dlL ó
g/día o
relación proteinuia/creatinuria
Se refiere a la excreción urinaria de
cualquier tipo de proteínas (inclu-
yendo albúmina, inmunoglobulinas
de bajo peso molecular o proteínas
tubulares).
5 Hipertensión arterial Cualitativa
nominal
Si
No
Incremento continuo de las cifras
de la presión sanguínea en las
arterias.
6

Filtración glomerular Cuantitativa
Numérica
ml/min/1.73m2

Proceso efectuado en el riñón que
permite una depuración de la san-
gre a medida que ésta fluye a tra-
vés de los capilares glomerulares
7 Nefropatia Cualitativa
nominal

Proteinuria
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia renal aguda
Daño a estructuras renales que
causan disminución de la función
del órgano.
8 Agentes
Quimioterapeuticos
Cualitativa
nominal
Esquemas:
Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida
Vincristina, Dactinomicina, Doxorrubicina
Vincristina, Dactinomicina
Medicamentos utilizados para tra-
tamiento de cáncer
9 Radioterapia Cualitativa
nominal
Si
No

Es una forma de tratamiento ba-
sada en el empleo de radiaciones
ionizantes (rayos X o radiactividad,
la que incluye los rayos gamma y
las partículas alfa).
http://es.wikipedia.org/wiki/Presión_sanguínea
http://es.wikipedia.org/wiki/Arteria
https://es.wikipedia.org/wiki/Tratamiento_(medicina)
https://es.wikipedia.org/wiki/Radiación_ionizante
https://es.wikipedia.org/wiki/Radiación_ionizante
https://es.wikipedia.org/wiki/Rayos_X
https://es.wikipedia.org/wiki/Radiactividad
https://es.wikipedia.org/wiki/Rayos_gamma
22

DEFINICIONES OPERACIONALES

Nefropatía o daño renal: se utilizara la clasificación KDOQI (anexo1)

Hipertensión arterial: Presión arterial sistólica y/o diastólica por encima de la percentil
95 para la edad, talla y género o una presión arterial por encima de 120/80 a cualquier
edad.

Proteinuria: se utilizaran en este orden los siguientes índices, recurriendo al último solo
en caso no contar con los dos primeros
a. Proteinuria cuantitativa mayor 100mg/m2/día
b. Relación proteína/creatinina mayor 0.1
c. Examen general de orina mayor de 100mg/dl.

SESGOS Y DEBILIDADES DEL ESTUDIO
Al ser un estudio retrospectivo, pudieran presentarse sesgos en cuanto a:
 Mala técnica en la toma de presión arterial lo cual se traduce en mala interpretación
 Mala técnica en medición de estatura lo cual se traduce en cálculo de filtración
glomerular no confiable
 Medición de proteinuria en examen general de orina para catalogar como proteinuria
verdadera
ASPECTOS ETICOS
El desarrollo del presente estudio se ajustará a los principios señalados en la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial sobre principios éticos para las investigaciones
médicas en seres humanos. Se realizará bajo los estándares de la Norma para Investigación
en México, Ley General de Salud, artículos 96-103.
Confidencialidad de los datos: la información de las historias clínicas incluidas en el estudio
será manejada por los autores. Está información se mantendrá confidencial y ninguna persona
podrá acceder a los datos. Así mismo se dispondrá de copias de seguridad de la información
periódicamente.
PRESUPUESTO
La papelería será sufragada por la tesista.
FACTIBILIDAD
La realización del estudio es posible ya que al ser el Instituto nacional de pediatría una unidad
de tercer nivel con atención integral de pacientes oncológicos nos permite tener una cantidad
suficiente de pacientes postoperados de tumor de wilms para poder establecer una estimación
de la frecuencia de nefropatía.

ANALISIS ESTADÍSTICO
Los datos demográficos se resumieron con estadística descriptiva, las variables numéricas
continuas con mediana mínima y máxima dada la distribución sesgada. Las variables
categóricas se resumieron con frecuencias y porcentajes

RESULTADOS

PROCEDIMIENTO

Se solicitó al servicio de Patología la base de datos sobre tumor de wilms unilateral en el
periodo de 1994 al 2009; se obtuvieron 121 casos a revisar; acudimos al archivo clínico para
solicitar el expediente en físico obteniendo únicamente 86 expedientes.

Se tomó creatinina sérica en mg/dl, proteinuria mg/dl, tensión arterial de manera prequirúgica,
postquirúrgica, al azar (durante su evolución) y en la última consulta o en los últimos
laboratoriales registrados; así como agentes quimioterapéuticos utilizados, uso de radioterapia,
estadio de tumor, riñón extraído, género, talla y años postquirúrgicos; se realizó el cálculo de
la filtración glomerular en base a la fórmula de Schwartz, se percentilo la tensión arterial según
el Consenso Europeo del 2009 sobre el manejo de la hipertensión arterial en niños y
adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión, para definir
presencia o ausencia de hipertensión arterial.

ANALISIS ESTADÍSTICO

Frecuencia de nefropatía
Se reportó una frecuencia de nefropatía en 13 casos (15.1%) de 86 expedientes clínicos
revisados.

Tipo de nefropatía
Se clasificó el tipo de nefropatía en 3 grupos: proteinuria reportándose 6 casos (7%),
insuficiencia renal crónica reportándose 6 casos (7%) e insuficiencia renal aguda reportándose
1 caso (1.2%). (Tabla 1)
Tabla 1.
Frecuencia Porcentaje
Sin nefropatía 73 84.9
Proteinuria 6 7.0
Insuficiencia renal
crónica
6 7.0
Insuficiencia renal
aguda 1 1.2
Total 86 100.0

Edad de diagnóstico de Tumor de Wilms
Se realizaron 3 grupos para la edad del diagnóstico presentando mayor frecuencia en el grupo
de 1 a 3 años (68.8%) (Tabla 2)
Tabla 2
Frecuencia Porcentaje

Menor de 1a 15 17.5
De 1-3 a 59 68.6
Mayor de 3a 12 13.9
Total 86 100

Riñón afectado
No se tuvo diferencia en relación al riñón afectado presentando 42 (48.9%) nefrectomías
derechas y 44 nefrectomías izquierdas (51.2%).

Estadio Tumoral
En base a la clasificación actual de estadio tumoral se realizaron 6 grupos incluyendo un grupo
no clasificable con los siguientes resultados: NC 3 casos (3.5%), estadio I 4 casos (4.7%),
estadio II 16 casos (18.6%), estadio III 35 casos (40.6%), estadio IV 28 casos (32.6%) y estadio
V ningún caso reportado. (Tabla 3)

Tabla 3.
Frecuencia Porcentaje
NC 3 3.5
I 4 4.7II 16 18.6
III 35 40.6
IV 28 32.6
IV 0 0

Género
No se encontró diferencia en cuanto a género; se reportó una frecuencia de 45 casos (52.3%)
femenino y 41 casos (47.7%) masculino.

Evolución Postquirúrgica
Los pacientes fueron seguidos por 1 mes a 15 años con una mediana de 6 años

Creatinina prequirúgica y postquirugicas
Se reportaron dentro de rangos normales para la edad con una mediana de 0.4mg/dl

Creatinina al azar/durante evolución
Se obtuvo medición de creatinina sérica durante su evolución con una mediana 0.5mg/dl y
27

valores mínimos de 0.2mg/dl y máximos de 2.7 mg/dl.

Creatinina final
Se obtuvo la última creatinina reportada en el expediente clínico reportando una mediana
0.5mg/dl con valores mínimos de 0.1mg/dl y máximos de 13.1 mg/dl.

Proteinuria prequirúgica, al azar y ultima reportada
Se obtuvo una mediana negativa

Proteinuria postquirúrgica
No se pudo analizar dicho parámetro ya que solo 13 pacientes cuentan con resultado

Tensión arterial prequirúgica
Se clasificó con presencia o no de hipertensión arterial obteniendo los siguientes resultados:
hipertensión 3 casos (3.5%); no se reportó en el expediente en 4 casos (4.7%).

Tensión arterial postquirúgica
Se clasifico con presencia o no de hipertensión arterial obteniendo los siguientes resultados:
hipertensión 1 caso (1.2%); no se reportó en el expediente en 4 casos (4.7%).

Tensión arterial durante evolucion y ultima reportada
Se recabo dato de las notas de consulta y se clasifico con presencia o no de hipertensión
arterial; no se pudo analizar la variable ya que no se reportó en 62 expendientes clínicos.

Agentes quimioterapéuticos.
En la tabla 4 se anotan los grupos de esquemas que se utilizaron para obteniendo los
siguientes resultados: Vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida 38 casos (44.1%), Vincristina,
dactinomicina y doxorrubicina 16 casos (18.6%) y por ultimo Vincristina y dactonomicina 32
casos (37.3%). (Tabla 4)

Tabla 4.
Frecuencia Porcentaje
VCT, DXR,CFM 38 44.1
VCT,DAC,DXR 16 18.6
VCT, DAC 32 37.3

Dentro de los casos de nefropatía se encontró mayo frecuencia con el esquema VCT,DAC,DXR
con 7 casos de 13; con el objeto de evaluar si el tipo de quimioterapia influyó en el desarrollo
de nefropatía, eliminamos el caso de insuficiencia renal aguda para el análisis y encontramos
que la combinación de VCT,DAC,DXR, favorecen el desarrollo de nefropatía con un nivel de
significancia de 0.001 (prueba exacta de Fisher) y un riesgo (razón de momios) para el
desarrollo de nefropatía de 10 (IC 95% 3, 38). (Tabla 5)

Tabla 5

Nefropatía
Total no si
Quimioterapia
usada
OTRAS 64 5 69
87.7% 41.7% 81.2%
VCT, ACM,
ADM
9 7 16
12.3% 58.3% 18.8%
Total 73 12 85
100.0% 100.0% 100.0%

Radioterapia
En todos los casos se utilizó.

DISCUSIÓN

En 86 expedientes revisados se encontraron 13 casos con presencia de nefropatía, esta se
determinó con la aparición de proteinuria y/o aumento de la creatinina sérica (disminución de
la filtración glomerular); se enumeraron los casos de acuerdo a la probable causa de nefropatía,
al final de la discusión se presentan el resumen de los mismos.

Un caso tuvo insuficiencia renal aguda por choque hemorrágico secundario a ruptura tumoral
el cual falleció 24 hrs después de la nefrectomía (caso 1).

De los 12 casos restantes; 6 casos se clasificaron con insuficiencia renal crónica (elevación de
creatinina) de los cuales dos de ellos se asociaron con HTA mismos que se encontraban con
KDOQI 5 (etapa terminal, caso 2 y 3), los otros 4 se encontraban con KDOQI 2, 3, 4 y 4 (casos
4, 5, 6 y 7);
Caso 2: TFG 9ml/min/1.73m2 (KDOQI 5), proteinuria 500mg/dl TA 160/100 (15 años de
evolución)
Caso 3: TFG 10ml/min/1.73m2 (KDOQI 5), proteinuria 500mg/dl, TA 120/80 (8 años de
evolución)
Caso 4: TFG 23ml/min1.73 (KDOQI 4), proteinuria 100mg/dl (4 años de evolución)
Caso 5: TFG 66ml/min/1.73 (KDOQI 2), proteinuria 300mg/dl (1 año de evolución)
Caso 6: TFG 18ml/min/1.73m2 (KDOQI 4), proteinuria 25mg/dl (2 años de evolución)
Caso 7: TFG 55ml/min/1.73m2 (KDOQI 3), proteinuria 50mg/dl (2 años de evolución),

De los 6 casos restantes con solo proteinuria, encontramos:
Caso 8: 100mg/dl de manera prequirúgica y misma al año de evolución
Caso 9: 150m/dl a los 15 años de evolución, con prequirúgica negativa
Caso 10: 100mg/dl a los 8 años de evolución, con prequirúgica de 75mg/dl
Caso 11: 100mg/dl a los 4 años de evolución con prequirúgica de 25mg/dl
Caso 12: 100mg/dl a los 10 años de evolución con prequirúgica negativa
Caso 13: 300mg/dl a los 4 años de evolución con prequirúgica negativa

En estos pacientes con proteinuria no se integró síndrome nefrótico por falta de exámenes de
laboratorio.

La proteinuria así como la creatinina sérica de manera postquirúrgica inmediata no se pudo
analizar ya que no se encontró reporte en expediente clínico a máximo un mes de la
intervención quirúrgica.

En cuanto a los datos de nefropatía tenemos en primer lugar la presencia de proteinuria la cual
es un marcador clásico de daño renal establecido, jugando además un rol patogénico directo
en la progresión a falla renal crónica.

De lo anterior podemos inferir que la medición de proteinuria de manera seriada es
indispensable para la vigilancia de la función renal ya que representa un dato de progresión a
falla renal y como observamos en los resultados los casos con nefropatía fueron aumentando
con el paso del tiempo ya que se tenía de manera prequirúgica 1 caso con proteinuria mayor
de 100mg/dl y en la recabada al final ya eran 10 casos.

De la misma manera que la proteinuria se evidencia un aumento progresivo de los casos con
falla renal crónica; por lo cual la vigilancia estrecha de función renal y la valoración oportuna
por medico nefrólogo es importante para frenar dicha evolución.

En cuanto a la presión arterial durante su evolución solo se encontró toma de TA en 5
expedientes de los cuales dos se encontraban con hipertensión arterial (caso 2 y 3) por lo cual
no se puede analizar el dato; de lo anterior podemos analizar que la toma de tensión arterial
no es hecha de manera rutinaria en lo pacientes por lo cual no podemos vigilar en el caso de
pacientes con riesgo de nefropatía su evolución.

En el “Estudio de efectos tardíos del grupo Nacional de tumor de Wilms de Estados Unidos”
publicado en el 2014, se reporta una incidencia de IRC terminal en el 0.6% lo cual representa
a 115 pacientes de 19,166 casos (24) en nuestro estudio encontramos 2 casos (2.3%) con falla
renal en etapa terminal KDOQI 5 (caso 2, 3) lo cual es superior a la reportada; sin embargo es
importante mencionar que se reportaron además 4 casos con una TFG por debajo de
31

90ml/min/1.73 lo cual se cataloga ya como falla renal crónica (caso 4,5,6,7).

La frecuencia de nefropatía reportada en nuestro estudio no puede ser comparada con
estadísticas reportadas ya que estas solo describen insuficiencia renal crónica en etapa
terminal.

Aproximadamente 10% de los niños con tumor de Wilms presenta un síndrome de
malformación congénita relacionado (3) de las cuales las más frecuentes son las anomalías
genitourinarias. De los casos reportados con nefropatía dos de ellos presentan malformaciones
asociadas:
Caso 2: masculino de 15 años con antecedente de criptorquidia y hernia inguinal
bilateral con diagnóstico de tumor de wilms unilateral a los 18 meses de edad con
posterior de nefrectomía; ingresa hipertenso con creatinina sérica en rangos normales
y presencia de 25mg/dl de proteinuria, sin complicaciones quirúrgicas y con remisión de
proteinuria es vigilado por el servicio de oncología 3 veces año por 2 años y posterior 1
vez al año por 2 años con toma de creatinina séricay EGO de manera anual sin
alteraciones por 4 años; continua seguimiento anual sin toma de laboratorios ni
tensiones arteriales con intervención quirúrgica a los 14 años de edad de prótesis
testicular derecha sin toma de pruebas de función renal, a los 15 años de edad ingresa
con cuadro de emergencia hipertensiva, síndrome nefrítico-nefrótico con creatinina
sérica de 13.2mg/dl, se inicia terapia de sustitución renal (ERC terminal). Paciente con
alteraciones genitourinarias asociadas el cual se podría tratar de un síndrome de Fraiser
caracterizado por síndrome nefrótico con progresión a enfermedad renal crónica
terminal aproximadamente a 10 años de evolución; nuestro paciente presento falla renal
a las 13 años postquirúrgicos.
Caso 10: Femenino de 8 años de edad con nefrectomía al año de edad secundaria a
tumor de wilms con posterior asociación de Sx de Warg; ingresa con creatinina sérica
en rangos normales, normotenso y con presencia de 75mg/dl de proteinuria; durante su
evolución persistiendo con proteinuria hasta la fecha. El síndrome de WARG evoluciona
a falla renal aproximadamente a 10 años.

Existe una variedad del Síndrome de Frasier con Tumor de Wilms y síndrome nefrótico
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/wilms/HealthProfessional/page2#section_2.3
32

secundario a glomeruloesclerosis focal y segmentaria sin presentar malformaciones
genitourinarias, la cual presenta evolución a falla renal crónica aproximadamente a los 5 años
de evolución; presentamos un caso con dicha asociación:
Caso 3: femenina con nefrectomía secundaria a tumor de wilms al año de edad
ingresando con creatinina sérica en rangos normales, normotensa y con 25mg/dl de
proteinuria; continua vigilancia por parte del servicio de oncología de manera mensual
con toma seriada de biometría hemática y química sanguínea no así de EGO hasta 6
meses posteriores a intervención quirúrgica en donde se evidencia elevación de
proteinuria a 150mg/dl, continua vigilancia por parte del servicio de oncología con nueva
toma de EGO un año después ya con 500mg/dl de proteinuria solicitando valoración por
el servicio de nefrología en donde se integra diagnóstico de síndrome nefrótico con
evolución tórpida por corticoresistencia y elevación de creatinina sérica a dos años se
realiza biopsia renal con resultado de glomeruloesclerosis focal y segmentaria a los 5
años de evolución.

En relación a la frecuencia de estadio tumoral el mayor porcentaje se encontró en el estadio III
(tumoración residual no hematógena limitada al abdomen) cuyo principal esquema de
tratamiento es Vincristina, Dactinomicina, Doxorrubicina.
Se agruparon 3 esquemas de tratamiento:
Grupo 1: Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida
 Grupo 2: Vincristina, Dactinomicina, Doxorrubicina
 Grupo 3: Vincristina, Dactinomicina
De los 13 casos con nefropatia en 7 casos se utilizó terapia triple con Vincristina,
Dactinomicina, Doxorrubicina. De los 6 casos, 4 (casos 3, 4, 6, 7) tuvieron insuficiencia renal
crónica (KDOQI 5, 2, 4, 3 respectivamente), el resto tuvo solo proteinuria (casos 8, 9 y 10). En
cuanto al esquema del tratamiento del grupo 1 se presentaron 4 casos 2 con proteinuria (caso
11 y 12) y 2 con insuficiencia renal crónica asociado a proteinuria (KDOQI 4 y 5) (casos 2 y
5); solo se obtuvo un caso con grupo de tratamiento 3 con proteinuria (caso 13)

Es bien conocida la nefrotoxicidad por vincristina sin embargo la Dactinomicina así como la
Doxorrubicina presentan como principal efecto secundario o adverso la mielotoxicidad, no
reportándose nefrotoxicidad dentro de sus efectos adversos; se evidenció una elevada
frecuencia de nefropatía por lo cual es importante investigar demás efectos adversos de
agentes quimioterapéuticos utilizados.
Dentro de los casos positivos para nefropatía, se encontró un caso con segunda recaída, y por
lo consiguiente con doble esquema de tratamiento quimioterapéutico lo cual podría ser la
causa de la nefropatía:
Caso 11: femenino de 6 años de edad con nefrectomía a los dos años de edad
secundaria a tumor de wilms; ingresa con creatinina sérica en rangos normales,
normotensa y sin alteraciones en el examen general de orina, recibe como primer
esquema de tratamiento Vincristina, Ciclofosfamida y Doxorrubicina con posterior
recaída agregando a un segundo esquema etopósido sin respuesta favorable con
tumoración no resecable; es enviada a valoración por nefrología un año posterior por
probable tubulopatía, se encuentra con presencia de acidosis metabólica hiperkalemica
y con 25mg/dl de proteínas en el EGO integrando diagnóstico de ATR distal (IV) e
iniciando tratamiento con citrato de sodio; continua evolución con aumento de
proteinuria hasta 100mg/dl manteniendo creatinina sérica en rangos normales, a los 6
años de edad arriba a la sala de urgencias en paro cardiorespiratorio no respondiendo
a maniobras de RCP.

El uso de radioterapia fue en el 100% de los casos, no podemos inferir si el uso de la misma
tuvo algún efecto adverso relacionado con la presencia de nefropatía, sin embargo
presentamos un caso con uso de radioterapia prequirúgica para reducción de masa tumoral
en segunda recaída, lo cual podría influir como causa de nefropatía:
Caso 6: masculino de 12 años de edad con heminefrectomía parcial a los 4 años de
edad en Hospital Juárez del DF, aparentemente sin complicaciones es egresado sin
recibir quimioterapia o radioterapia; ingresa a los 5 años de edad al INP por recidiva
tumoral con creatinina sérica en rangos normales, normotenso y sin toma de EGO para
valorar presencia de proteinuria; se inicia quimioterapia y radioterapia prequirúgica con
reducción tumoral del 80%, se realiza resección tumoral con seguimiento de función
34

renal a los 6 meses y elevación de creatinina sérica del 40% se continua vigilancia
continuando elevación de creatinina sérica a los dos meses hasta 1.9mg/dl con TFG
62ml/min/1.73m2 agregándose proteinuria significativa de 1.2gr/día; un mes después
presenta cuadro de falla renal crónica agudizada con oliguria, hipertensión arterial e
hiperkalemia con necesidad de colocación de catéter para hemodiálisis temporal como
tratamiento de hiperkalemia; resolución de urgencia pero no recuperación de función
renal con creatinina basal de 2.7mg/dl a los 5 años post quirúrgicos con tratamiento de
sostén para enfermedad renal crónica estadio 4. Ingresa a los 12 años de edad con
cuadro de lisis tumoral, agregándose pancreatitis y hemorragia intraparenquimatosa
con defunción en dicha hospitalización.

CONCLUSIONES

La frecuencia de nefropatía en pacientes con nefrectomía por tumor de wilms unilateral fue
superior a la reportada en el “Estudio de efectos tardíos del grupo Nacional de tumor de Wilms”
de Estados Unidos publicado en el 2014 de 0.6% en 115 pacientes de 19,166; por lo cual es
importante vigilar a los pacientes para ver la aparición de proteinuria y/o elevación de azoados
(nefropatía) de manera temprana, ya que cuando esta aparece tiene tendencia a progresar,
pudiendo tomar medidas pertinentes al respecto para retrasar la progresión a falla renal en
estadio terminal (KDOQI 5).

Se evidencio falta de pruebas de función renal de manera seriada (creatinina sérica, examen
general de orina); se recomienda toma de examen general de orina y química sanguínea de
manera periódica para vigilancia de función renal por el servicio tratante y en caso de aparición
de nefropatía (elevación de creatinina sérica o proteinuria) interconsultar al servicio de
nefrología.

No encontramos en muchos expedientes la determinación de presión arterial en el post
operatorio temprano o tardío. Como en todos los casos de consulta externa y principalmente
en los post operados de riñón, debe de haber mediciones rutinarias detensión arterial
asociada a toma de peso y talla para adecuada interpretación y diagnóstico de hipertensión
arterial esto junto con determinación bioquímica de azoados y electrolitos séricos para
vigilancia de la función renal.

Por otro lado en los pacientes monorrenos existe una hiperfiltración glomerular compensatoria,
lo cual acelera el daño producido por los agentes quimioterapéuticos usada en el tratamiento
de tumor de wilms, aumentando así el riesgo de falla renal.

Los pacientes monorrenos no se encuentran bajo vigilancia y seguimiento por medico
nefrólogo; se recomienda vigilancia conjunta con servicio tratante.
36

CRONOGRAMA

2014 2015
SEP OCT NOV DIC ENE FEB MZO ABR MAY JUN JUL
ANTEPROYECTO
PROTOCOLO
REVISION DE EXPEDIENTES Y
RECOLECCION DE DATOS

ANALISIS FINAL Y
ELABORACION DE
TESIS
ENTREG
A DE
TESIS

ANEXOS
ANEXO 1
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Frecuencia de nefropatía en pacientes nefrectomizados por tumor de Wilms unilateral

No. De expediente _________
Fecha de Nefrectomía
Fecha de última revisión
Edad
Genero
Talla
Percentil
Peso
Proteinuria _________mg/dl g/dia rel Prot/creat
Proteinuria SI NO
Presión arterial ___________mmHg
Hipertensión arterial SI NO
Creatinina sérica
Filtración glomerular (SCHWARTZ) _________ml/min/1.73m2
K x Talla cm/ cr sérica mg/dl
Estadio de ERC _____________

ESTADIO FILTRADO GLOMERULAR (FG)
1 Mayor 90 ml/min/1.73m2
2 60-89 ml/min/1.73m2
3 30-59 ml/min/1.73m2
4 15-29 ml/min/1.73m2
5 Menor 15 ml/min/1.73m2

ANEXO 2
ESTADIO FILTRADO GLOMERULAR (FG) DESCRIPCION PLAN DE ACCION
1 Mayor 90 ml/min/1.73m2 Daño renal con FG normal o in-
crementada
Diagnosticar y tratar condicio-
nes primarias y comorbilida-
des, disminuir progresión a
ERC, disminuir riesgos cardio-
vasculares
2 60-89 ml/min/1.73m2 Daño renal leve Evaluar el rango de disminu-
ción del FG
3 30-59 ml/min/1.73m2 Daño renal moderado Evaluar y tratar las complica-
ciones
4 15-29 ml/min/1.73m2 Daño renal severo Prepara para terapia de susti-
tución renal
5 Menor 15 ml/min/1.73m2 Falla renal Terapia de sustitución renal

BIBLIOGRAFÍA

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Portada
Contenido
Resumen
Marco Teórico
Planteamiento del Problema
Justificación
Pregunta de Investigación
Objetivos Hipótesis Material y Métodos
Variables
Definiciones Operacionales
Sesgos y Debilidades del Estudio Aspectos Éticos Presupuesto Factibilidad Análisis Estadístico
Resultados
Discusión
Conclusiones
Cronograma
Anexos
Bibliografía