Frecuencia-de-resistencia-a-la-insulina-y-complicaciones-microvasculares-en-pacientes-con-diabetes-tipo-1-del-Hospital-General-Dr -Manuel-Gea-Gonzalez

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN 
HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” 
 
TÍTULO DEL PROYECTO: 
FRECUENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA Y COMPLICACIONES MICROVASCULARES EN 
PACIENTES CON DIABETES TIPO 1 DEL HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ 
 
TÉSIS: 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
 
PRESENTA: 
MARIA GUADALUPE HURTADO AVILES 
 
ASESOR: 
JESUS GUILLERMO MENDOZA GARCIA 
MÉDICO ADSCRITO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA 
GONZÁLEZ” 
 
CIUDAD DE MÉXICO FEBRERO 2020 
 
 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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HOSPITAL GENERAL "DR. MANUEL GEA GONZÁlEZ" 
AUTORIZACIONES 
Dr. Héctor Manuel Prado Calleros 
Director de Enseñanza e Investigación. 
OSPITAL GENERA L 
DA. MANUEL GEA GONZALEz 
Camdillo SUBD/RECC/ON 
Dr. Jesús Guillermo Mendoza García 
Asesor de Tesis 
Médico Adscrito de M edicina Interna 
VEST/GACION 
Este trabajo de tesis con número de registro: 14-69-2019 presentado por la ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA 
Y se presenta en forma con visto bueno por el tutor principal de la tes is DR. JESUS GUillERMO MENDOZA GARCIA 
con fech a 23 de julio 2019 para su impresión fina l. 
Subdirector de Investigación Biomédica Residente cuarto año de Medicina Interna 
"Frecuencia de resistencia a la insulina y complicaciones microvasculares en pacientes con Diabetes 
Tipo 1 del Hospital General Dr. M anuel Gea González" 
Este trabajo fue rea li za do en el Hospital General IIDr. Manuel Gea Gonzá lezlJ en la División de Medicina Interna 
bajo la dirección del Dr. Jesús Guillermo Mendoza García con el apoyo de la Dra. Erika I<arina Tenorio Aguirre y 
adscritos de la División qu ienes orientaron y aportaron a la conclus ión de este trabajo. 
COLABORADORES: 
Dr. Jesús Guillermo Mendoza García 
Investigador Principal 
Dr. María 
Investigador Asociado Principal 
AGRADECIMIENTOS 
Se agradece al departamento de Medicina Interna del Hospital General Dr. Manuel Gea González que me abrió las 
puertas para incorporarme al servicio, por las grandes enseñanzas que me dejo este hospital, por los 
conocimientos adquiridos del gran equipo médico y también agradezco la compañía y el apoyo incondicional de 
mi familia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
 
1. RESUMEN 
2. INTRODUCCIÓN 
3. MATERIALES Y MÉTODOS 
4. RESULTADOS 
5. DISCUSIÓN 
6. CONCLUSIÓN 
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
8. TABLAS Y FIGURAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
Mendoza Guillermo, Hurtado María 
INTRODUCCIÓN: La Diabetes Tipo 1 es causada la gran mayoría de las veces por la deficiencia de insulina después 
de la destrucción de las células beta pancreáticas productoras de insulina, sin embargo, la resistencia a la insulina 
también puede desempeñar un papel fisiopatológico en algunos casos. El control glucémico deficiente también 
contribuye a la resistencia a la insulina en la diabetes tipo 1 a través de la deficiente producción de glucosa hepática 
y se ha visto que las personas con diabetes tipo 1 con resistencia a la insulina tienen un mayor riesgo de 
complicaciones microvasculares. Uno de los principales problemas que enfrenta el médico al evaluar la resistencia 
a la insulina en estos pacientes es cómo cuantificarla, la resistencia a la insulina se considera cuando los 
requerimientos diarios de insulina exceden 1 UI/kg. 
Se ha investigado una herramienta clínica que muestra una estrecha correlación con la resistencia a la insulina 
determinada por el método del clamp glucémico (gold estándar para determinar la resistencia a la insulina), que 
es la tasa de eliminación de glucosa (eGDR) estimada, esta es fácil de calcular y se han encontrado que tasas de 
eliminación de glucosa estimada bajas indican una resistencia a la insulina elevadas y se asocia con un mayor riesgo 
de nefropatía, retinopatía y enfermedad vascular periférica. 
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo y transversal, se incluyeron 
36 expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de Diabetes Tipo 1 de la Consulta Externa de Medicina 
Interna. Los criterios de inclusión fueron expedientes de pacientes con Diabetes Tipo 1 mayores de 16 años, de 
cualquier sexo atendidos en la consulta externa u hospitalización del servicio de Medicina Interna del Hospital 
General Dr. Manuel Gea González en el periodo comprendido desde el 1 de marzo de 2017 al 31 de marzo de 2019. 
RESULTADOS: Se evaluaron 36 expedientes de pacientes con Diabetes tipo 1. La edad promedio de los pacientes 
fue de 26.9 años (DE= 6.79) con un mínimo de 16 años y un máximo de 50 años, con un total de 21 mujeres (58.3%) 
y 15 hombres (41.7%). El índice de masa corporal promedio fue de 23.53 kg/m2 (DE= 4.36). El tiempo de evolución 
de la Diabetes Tipo 1 fue de 8.9 años (DE= 8.26). 
Con respecto a las comorbilidades la más frecuente fue enfermedades autoinmunes (25 %), seguida de 
dislipidemias (11.1%), hipertensión arterial sistémica (8.3%) y enfermedades infecciosas (2.8 %). La mitad de los 
pacientes (n= 18) fueron hospitalizados por cetoacidosis diabética en algún momento del cuso de la enfermedad, 
con un promedio 6.67 días (DE= 3.85) de estancia hospitalaria. En 7 (19.4%) pacientes se encontró anticuerpos 
Anti-GAD 65 positivos. 
La resistencia a la insulina determinada por la tasa de eliminación de glucosa (eGDR en 6.70 mg/kg/min) fue de 
30.6%. 
Se compararon los pacientes con eGDR menor vs mayor de 6.70 mg/kg/min, los primeros tuvieron un índice de 
masa corporal de 25.579 kg/m2 (DE= 3.9) vs 22.53 kg/m2 (DE = 4.32). El perímetro abdominal de los pacientes con 
eGDR menor de 6.70 mg/kg/min fue de 89 cm (DE= 8) vs 82 cm (DE= 7). 
El 27.3% (n= 3) de los pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min tenían hipertensión arterial. No se reportó 
esta comorbilidad en pacientes con eGDR mayor de 6.70 mg/kg/min. 
En cuanto al tratamiento, los pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min utilizaban en promedio 37 UI/día de 
insulina Glargina y 67 UI/día de insulina NPH, en comparación con aquellos pacientes con eGDR mayor de 6.7 
mg/kg/min que utilizaban 23 UI/día y 43 UI/día respectivamente. Los niveles de hemoglobina glucosilada en los 
pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min fueron de 11.4 % (DE= 3.2) vs 9% (DE= 2.2). 
Con respecto a las complicaciones microvasculares, los pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min el 36.4 % 
(n= 4) tuvieron neuropatía, el 36.4% (n=4) tuvieron retinopatía y el 36,4 % (n= 4) tuvieron nefropatía. En 
comparación con los pacientes con eGDR mayor de 6.70 mg/kg/min, únicamente 4 % (n= 1) de los pacientes 
presentaron neuropatía, 12 % (n= 3) retinopatía y 16% (n=4) nefropatía. 
CONCLUSIÓN: La frecuencia de la tasa de eliminación de glucosa baja medida por parámetros clínicos y de 
laboratorio en pacientes con Diabetes tipo 1 fue del 30.6%. En este estudio las complicaciones microvasculares 
tales como neuropatía, nefropatía y retinopatía, se observaron con más frecuencia en pacientes contasas de 
eliminación de insulina bajas. 
 
Palabras clave: Diabetes Tipo 1, tasas de eliminación de glucosa, resistencia a la insulina, complicaciones 
microvasculares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
La Diabetes Tipo 1 es causada por la deficiencia de insulina después de la destrucción de las células beta 
pancreáticas productoras de insulina, esta sigue siendo la forma más común de diabetes en la infancia, representa 
aproximadamente dos tercios de los nuevos diagnósticos de diabetes en pacientes ≤ 19 años en los Estados Unidos, 
sin embargo, una cuarta parte de los casos se diagnostica en la edad adulta (1,2). 
El diagnóstico de Diabetes Tipo 1 en los niños y adolescentes generalmente es sencillo y no requiere ningún 
examen especializado. La mayoría de los niños y adolescentes se presentan con una historia de varias semanas de 
poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, con hiperglucemia, glucosuria, cetonemia y cetonuria (3). La 
glucosuria sola, puede ser causada por un bajo umbral de glucosa renal (4). Por lo tanto, se debe documentar una 
concentración elevada de glucosa en la sangre para diagnosticar la diabetes. 
 
Por otro lado, la aparición de la Diabetes Tipo 1 puede ser más variable en los adultos que pueden presentarse con 
los síntomas clásicos de la diabetes; al inicio de la enfermedad pueden aparecer dificultades para distinguir el tipo 
de diabetes en todos los grupos de edad, la distinción se hace más evidente con el tiempo por los requerimientos 
de insulina (5). En la Diabetes Tipo 1, la desaparición y disfunción de las células beta va ocurriendo en varias etapas, 
lo cual está menos definido en la Tipo 2, pero la secreción de insulina deficiente, en el contexto de la resistencia a 
la insulina, parece ser el común denominador (6). 
 
EPIDEMIOLOGIA 
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 exploró el estado de diversas enfermedades 
crónicas en México. Entre ellas, la diabetes en la población mexicana mayor de 20 años. Se encontró que la 
prevalencia de diabetes en general en el país pasó de 9.2% en 2012 (7) a 9.4% en 2016. 
La Federación Internacional de Diabetes estimó que en el 2010, México ocupó la décima posición y la novena en 
el 2011 entre los países con el mayor número de personas con diabetes (6.8 millones) (8). La Diabetes es la primera 
causa de muerte en el país y su contribución a la mortalidad general ha aumentado 16 puntos en seis años (9). 
Estudios epidemiológicos reportan que es más frecuente en el medio urbano (63%) que en el rural (37%) y mayor 
en mujeres que hombres (10). Aunque todas las enfermedades son importantes, la diabetes y sus principales 
factores de riesgo son una verdadera emergencia de salud pública, ya que ponen en riesgo la viabilidad del sistema 
de salud. Las complicaciones reportadas por los adultos diabéticos en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 
Medio Camino 2016 fueron: visión disminuida (54.5%), daño en la retina (11.2%), pérdida de la vista (9.9%) y 
úlceras o pie diabético (9.1%) en una de cada 10 personas diagnosticadas. (11). 
 
 
GENERALIDADES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 
La Diabetes Tipo 1 puede presentarse con síntomas que van desde la glucosuria incidental hasta la Cetoacidosis 
Diabética (CAD) que representa una amenaza para la vida (12). En un niño prepuberal delgado, uno puede asumir 
con confianza el diagnóstico. Sin embargo, en el adolescente y adulto joven con sobrepeso, diferenciarla de la 
Diabetes Tipo 2 puede ser difícil clínicamente y es en ellos en quienes la medición de autoanticuerpos puede ser 
útil (13), ya que el tratamiento a largo plazo difiere, A pesar de la fuerte predisposición genética, la gran mayoría 
de los individuos que desarrollan la diabetes tipo 1 (90%), no tiene un familiar de primer grado con diabetes. 
 
La mayoría de los pacientes con Diabetes Tipo 1 muestran signos de autoinmunidad con la presencia detectable 
de autoanticuerpos anti-islote (ICA), autoanticuerpos frente a insulina (IAA), decarboxilasa de ácido glutámico 
(GAD65), antígeno 2 de insulinoma (IA-2) y transportador de zinc ZnT (15). 
 
La diabetes inmune comúnmente ocurre en la infancia y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, 
incluso en las octava y novena décadas de la vida. La tasa de destrucción de células B es bastante variable, siendo 
rápido en algunos individuos (principalmente bebés y niños) y lento principalmente adultos. 
 
Los niños y adolescentes pueden presentar Cetoacidosis Diabética (CAD) como la primera manifestación de la 
enfermedad. Otros tienen hiperglucemia en ayunas modesta que puede cambiar rápidamente a hiperglucemia 
grave y / o CAD con infección o asociada a otro estrés; los adultos pueden conservar suficiente función de la célula 
B para prevenir la CAD por muchos años; tales individuos eventualmente se vuelven dependientes de la insulina 
para sobrevivir y están en riesgo de CAD (16). En esta última etapa, hay poca o ninguna secreción de insulina, como 
se manifiesta por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma. Además, las personas con este tipo de 
Diabetes son propensos a otros trastornos autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, 
la enfermedad de Addison, la enfermedad celíaca, el vitíligo, la hepatitis autoinmune, la miastenia Gravis y anemia 
perniciosa (14). 
 
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 
En la Diabetes Tipo 1 la deficiencia de insulina resulta más comúnmente de la destrucción autoinmune de las 
células beta pancreáticas y se conoce como Diabetes Tipo 1A (85%). Los pacientes con características clínicas de 
Diabetes Tipo 1 pero sin autoanticuerpos detectables se clasifican como Diabetes Tipo 1B (15%) (17). En estos 
pacientes, no hay evidencia de destrucción autoinmune de células beta y no se ha identificado ninguna otra causa. 
 
 
 
FISIOPATOLOGÍA 
Aunque como se menciona arriba en la gran mayoría de las veces la Diabetes Tipo 1 se debe a la destrucción 
autoinmune de las células beta pancreáticas, la resistencia a la insulina también puede desempeñar un papel 
fisiopatológico en algunos casos, esto se ha estudiado ya hace varios años (18). Se ha demostrado que varios 
factores contribuyen a la resistencia a la insulina en la Diabetes Tipo 1, incluido el transporte reducido de glucosa 
del músculo esquelético (19), la disminución del flujo sanguíneo al músculo esquelético (20) y la producción 
excesiva de glucosa hepática. 
El control glucémico deficiente también contribuye a la resistencia a la insulina en la Diabetes Tipo 1 a través de la 
supresión deficiente de la producción hepática de glucosa (21). En varios estudios se ha demostrado que un 
adecuado control glucémico mejora la resistencia a la insulina (22). 
 
El cerebro tiene una necesidad obligada de glucosa y es responsable del 50% de la utilización de la glucosa en 
condiciones basales o en ayunas. Esta demanda de glucosa se satisface principalmente por la producción de 
glucosa por el hígado y, en menor medida, por los riñones (24). En sujetos con resistencia a la insulina y diabéticos 
tipo 2 la tasa de producción hepática de glucosa basal aumenta y por lo tanto aumenta la concentración plasmática 
de glucosa en ayunas. Esta sobreproducción de glucosa por el hígado ocurre en presencia de niveles plasmáticos 
de insulina en ayunas que aumentan de 2.5 a 3 veces, lo que indica una resistencia severa al efecto supresor de la 
insulina en la tasa de producción hepática de glucosa. El aumento en la tasa de producción hepática de glucosa 
basal se explica por un aumento en la gluconeogénesis hepática (25). Usando la técnica del clamp glucémico (26) 
un método para cuantificar la secreción y la resistencia a la insulina, se han demostrado que los individuos con 
Diabetes Tipo 2 magros son muy resistentes a la insulina en comparación con los sujetos de control emparejados 
poredad, peso y sexo (27). Empleando cateterismo femoral arterial y venoso en combinación con el camp 
euglucémico, se ha demostrado que la resistencia a la insulina de los músculos podría explicar más del 85-90% del 
deterioro en la eliminación de glucosa corporal total en sujetos diabéticos (25). 
 
Se ha documentado la presencia de múltiples defectos intramiocelulares en la acción de la insulina, incluidos el 
transporte deficiente de glucosa y defectos de la fosforilación (23), la síntesis reducida de glucógeno y disminución 
de la oxidación de la glucosa (28). Para que la insulina funcione, primero se debe unir y luego activar el receptor 
de insulina mediante la fosforilación de residuos clave de tirosina. Esto resulta en la translocación del sustrato del 
receptor de insulina 1 (IRS-1) a la membrana plasmática, donde interactúa con el receptor de insulina y también 
experimenta la fosforilación de la tirosina. Esto conduce a la activación de la vía de señalización del fosfatidilinositol 
3-quinasa y la proteína AKT, lo que resulta en el transporte de glucosa a la célula, la activación de la enzima óxido 
nítrico sintasa con vasodilatación arterial y la estimulación de múltiples procesos metabólicos intracelulares. 
Se ha demostrado que la capacidad de la insulina para fosforilar la tirosina IRS-1 está gravemente afectada en 
individuos diabéticos tipo 2 magros. Este defecto en la señalización de la insulina conduce a una disminución en el 
transporte de glucosa, a una alteración en la liberación de óxido nítrico con disfunción endotelial ya múltiples 
defectos en el metabolismo intramiocelular de la glucosa (29). En contraste con el grave defecto en la activación 
de sustrato del receptor de insulina 1, se ha demostrado que la ruta de la proteína quinasa activada por nitrógeno 
(MAP), responde normalmente a la insulina (30). La vía de la MAP quinasa, cuando se estimula, conduce a la 
activación de varias vías intracelulares involucradas en la inflamación, la proliferación celular y la aterosclerosis 
(31). Esto explica la fuerte asociación entre la resistencia a la insulina y la enfermedad cardiovascular 
aterosclerótica en individuos tanto diabéticos como no diabéticos. 
 
DIAGNOSTICO 
Los niños y adultos con Diabetes Tipo 1 suelen ser delgados y con frecuencia tienen una historia reciente de la 
pérdida de peso, aunque hasta el 25 % tienen sobrepeso (32). La obesidad no debe excluir el diagnóstico. Hasta el 
10% de los pacientes con Diabetes Tipo 1 tienen un familiar cercano afectado, por otro del 75 al 90 % de los 
pacientes con Diabetes tipo 2 tienen un familiar cercano afectado, se considera una enfermedad poli genética (33). 
 
El diagnóstico requiere poca o ninguna prueba especializada. La mayoría de los niños y adolescentes presentan un 
historial de varias semanas de poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, y se encuentra evidencia de 
laboratorio de hiperglucemia, glucosuria, acetonemia y cetonuria. El descubrimiento incidental de hiperglucemia 
en ausencia de síntomas clásicos no necesariamente indica diabetes de nueva aparición, especialmente en niños 
pequeños con enfermedad aguda, aunque el riesgo de desarrollar diabetes puede aumentar en tales niños (3). 
 
Las pruebas de laboratorio que suelen ser útiles para diferenciarla de la Diabetes Tipo 2, en algún caso atipico es 
la presencia de autoanticuerpos pancreáticos circulantes, los más estudiados: anticuerpos contra la descarboxilasa 
del ácido glutámico (GAD65), el fragmento 40K de tirosina fosfatasa (IA2), insulina y / o transportador de zinc 8 
(ZnT8) (34). Aunque la ausencia de estos autoanticuerpos pancreáticos no descarta la posibilidad de Diabetes Tipo 
1, y se conoce como Diabetes Tipo 1B o idiopática. Hasta el 30% de los individuos con la apariencia y presentación 
clásica de Diabetes Tipo 2 tienen autoanticuerpos positivos y pueden tener un tipo de diabetes autoinmune de 
progresión lenta (35). 
 
Independientemente de la edad los criterios para diagnosticar la diabetes según las guías de la Asociación 
Americana de Diabetes 2019 (14) son los siguientes: 
• Glucosa plasmática en ayuno > 126 mg / dL. 
• Glucosa plasmática después de 2 h de ayuno > 200 mg / dL durante la curva de tolerancia oral a la glucosa. (La prueba 
debe realizarse como lo describe la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de 
glucosa anhidra disuelta en agua). 
• Hemoglobina glucosilada A1C > 6.5%. 
• Glucosa plasmática aleatoria > 200 mg / dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de 
hiperglucemia. 
 
Los niveles altos de insulina y péptido C en ayunas sugieren Diabetes Tipo 2. Los niveles son inapropiadamente 
bajos o en el rango normal en relación con la concentración de glucosa en plasma son relacionados con Diabetes 
Tipo 1. En la presentación aguda, los niveles de insulina y péptido C pueden ser suprimidos por hiperglucemia 
severa, por ejemplo, en caso de alguna enfermedad infecciosa concomitante, por lo que, es mejor evaluar estos 
niveles después de que el paciente recién diagnosticado se haya recuperado de una enfermedad aguda (36). 
 
RESISTENCIA A LA INSULINA Y COMPLICACIONES VASCULARES 
El concepto de Resistencia a la insulina entre los individuos con Diabetes Tipo 1 no es nuevo, la resistencia a la 
insulina puede alterar los perfiles de riesgo en estos pacientes, de modo que las personas con Diabetes Tipo 1 con 
mayor resistencia a la insulina tienen un mayor riesgo de complicaciones microvasculares. Es conocido que la 
resistencia a la insulina y la Diabetes Tipo 2 son más comunes entre ciertos grupos raciales o étnicos (37). En 
poblaciones con altas tasas de diabéticos tipo 2 y obesidad, como la población mexicana, las personas con Diabetes 
Tipo 1 pueden compartir factores genéticos y ambientales que resultan en una reducción de la sensibilidad a la 
insulina (38). 
 
Uno de los principales problemas que enfrenta el médico al evaluar la resistencia a la insulina en pacientes con 
Diabetes Tipo 1 es cómo cuantificarla, las herramientas como el modelo de homeostasis no son aplicables en estos 
pacientes debido a su incapacidad para sintetizar la insulina. Además, el método del clamp glucémico es demasiado 
invasivo y consume mucho tiempo para su uso a nivel de población y se limita a fines de investigación (39). En vista 
de estas dificultades, en la práctica clínica, la resistencia a la insulina en pacientes con Diabetes Tipo 1 se considera 
a menudo cuando los requerimientos diarios de insulina exceden 1 UI / kg (40). 
 
La tasa estimada de eliminación de glucosa (eGDR), un método basado en parámetros clínicos que incluyen 
hipertensión, hemoglobina glucosilada y perímetro abdominal, se determina mediante la siguiente formula: 
 
eGDR (mg/kg/min) = 21.158 + (-0.09 * WC) + (-3.407 * HTN) + (-0.551 * HbA1c) 
Donde HTN es la presencia de hipertensión (0 = no, 1 = sí), WC es la circunferencia de la cintura y HbA1c es 
hemoglobina glucosilada, se utiliza en pacientes con Diabetes Tipo 1 para determinar el grado de sensibilidad a la 
insulina. Es fácil de calcular y se ha estudiado que muestra una estrecha correlación con la resistencia a la insulina 
determinada por el método del clamp glucémico (39). Usando esta fórmula, se han encontrado que tasas de 
eliminación de glucosa bajas indican alta resistencia a la insulina y se asocia con un mayor riesgo de complicaciones 
microvasculares como nefropatía, enfermedad vascular periférica y enfermedad coronaria (42). 
 
Las enfermedades cardiovasculares son la causa más común de muerte en el mundo. La Diabetes es altamente 
prevalente y duplica el riesgo de enfermedad cardíaca (43). El aumento de la concentración de glucosa e insulina 
puede ser pro-aterogénico (44) por los factores fisiopatológicos arriba mencionados. La resistencia a la insulina 
participa en las etapas iniciales y avanzadas de la aterosclerosis. La hiperglucemiadesempeña un papel importante 
en las primeras etapas de la aterosclerosis (45) y la resistencia a la insulina modifica el efecto de la insulina en la 
pared vascular, es decir, hay un efecto anti-aterogénico en el estado sensible a la insulina y un efecto pro-
aterogénico en el estado resistente a la insulina (46). Existe una amplia evidencia clínica de que la resistencia a la 
insulina aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria incluso en ausencia de hiperglucemia (18). Algunos 
estudios mostraron que entre las personas con Diabetes Tipo 1 que tienen tasas más altas de resistencia a la 
insulina, el riesgo de enfermedad coronaria es mayor (47). Las altas concentraciones de insulina y de glucosa, son 
consecuencia directa de la resistencia a la insulina. 
 
La inflamación del estado procoagulante, la disfunción endotelial, la hiperuricemia, la actividad simpática 
aumentada, la actividad del sistema nervioso, la reabsorción tubular renal de sodio, el aumento de la incidencia 
de obesidad y las proteínas de fase aguda, los cambios en los niveles de adiponectina, la interferencia en la síntesis 
de óxido nitrico son otros de los factores que contribuyen al desarrollo de enfermedad arterial coronaria (48). Por 
lo tanto, las enfermedades cardiovasculares pueden ser una consecuencia de la resistencia a la insulina en lugar 
de ser causadas por efectos tóxicos de altas concentraciones de insulina o glucosa (49). 
 
La enfermedad arterial de las extremidades inferiores que se centra en eventos clínicos como claudicación, 
ulceración y amputación y cuya patogénesis involucra componentes neuropáticos y enfermedad arterial periférica, 
representa una de las afecciones que llevan a discapacidad, hospitalización prolongadas, accidente 
cerebrovascular y mortalidad temprana en los pacientes con diabetes, y sus principales factores de riesgo son la 
resistencia a la insulina, aunque se encontró que la hemoglobina glucosilada fue un predictor individual importante 
de la enfermedad arterial de las extremidades inferiores (50). 
 
La retinopatía es la complicación más común de la Diabetes Tipo 1, afecta del 70–100% de todos los pacientes (51). 
La única medida preventiva comprobada es el estricto control glucémico (52), que por sí solo no es totalmente 
satisfactorio porque la retinopatía aun así se desarrolla en el 12% de los pacientes diabéticos tratados 
intensivamente, el principal factor de riesgo para desarrollar retinopatía diabética es el descontrol glucémico, sin 
embargo la duración de la diabetes, el nivel de triglicéridos en ayunas y la proporción cintura-cadera, ambos 
marcadores de resistencia a la insulina, están fuertemente relacionados con la incidencia de retinopatía (53). 
 
La nefropatía diabética manifiesta conlleva un alto riesgo de mortalidad en la diabetes tipo 1, no solo por derecho 
propio, sino también por ser un factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria (54). La asociación se explica 
en gran parte, por factores de riesgo de enfermedad vascular congénita alterada, especialmente presión arterial, 
lípidos / lipoproteínas, marcadores inflamatorios y tabaquismo (55). Los lípidos y la presión sanguínea en la sangre 
predicen la incidencia de microalbuminuria y esta es una etapa temprana, a veces reversible, de nefropatía 
diabética (56). La resistencia a la insulina, que también está relacionada con la elevación de la presión arterial, el 
metabolismo alterado de los lípidos y la enfermedad arterial periférica (57) y una tasa de eliminación de la glucosa 
reducida en pacientes microalbuminuria, son importantes factores de riesgo para nefropatía diabética (58). 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal, se incluyeron 36 expedientes clínicos 
de pacientes con diagnóstico de Diabetes Tipo 1 del Servicio de Medicina interna. 
Los criterios de inclusión fueron expedientes de pacientes igual o mayor a 16 años, de cualquier sexo, atendidos 
en la consulta externa u hospitalización del servicio de Medicina Interna del Hospital General Dr. Manuel Gea 
González en el periodo comprendido desde el 1 de marzo de 2017 al 31 de marzo de 2019. 
Los criterios de exclusión fueron expedientes de pacientes que no contaron con los datos requeridos para estudio. 
Se realizó el análisis mediante estadística descriptiva con medidas de tendencia central (medias y desviación 
estándar) en las variables cuantitativas, así como frecuencias y porcentajes en variables cualitativas. 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
Se solicitaron 239 expedientes de pacientes registrados con diagnóstico de Diabetes Tipo 1 en la base de datos de 
consulta externa y hospitalización. Se incluyeron datos únicamente de 36 expedientes que cumplieron con los 
criterios de inclusión. (Diagrama de flujo 1.) 
La edad promedio de los pacientes fue de 26.9 años (DE= 6.79) con un mínimo de 16 años y un máximo de 50 años, 
con un total de 21 mujeres (58.3%) y 15 hombres (41.7%). El peso de los pacientes en promedio fue de 62kg (DE= 
13). El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 23.53kg/m2 (DE= 4.36), el IMC mínimo fue de 16.038 kg y 
el máximo de 33.48 kg/m2. El tiempo de evolución de la Diabetes Tipo 1 fue en promedio de 9 años (DE= 8). 
Con respecto a las comorbilidades las más frecuentes fueron enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo) (25 %), 
seguida de Dislipidemia (11.1%), hipertensión arterial sistémica (8.3%), enfermedades infecciosas (2.8 %). 
La mitad de los pacientes fueron hospitalizados por Cetoacidosis Diabética en algún momento del cuso de la 
enfermedad, con un promedio 6.67 (DE= 3.85) días de estancia hospitalaria. 
En el 19.4 % (n= 7) de los pacientes se encontró anticuerpos Anti-GAD 65 en el expediente clínico, los cuales se 
reportaron positivos, el resto no cuentan con evidencia de anticuerpos en el expediente. De los 7 pacientes con 
anticuerpos positivos, 4 tenían otras enfermedades autoinmunes. 
La media de hemoglobina glucosilada fue de 9.7% (DE= 2.7). 
En cuanto al tratamiento para la Diabetes Tipo 1, todos los pacientes utilizaban esquemas de insulina basal bolo, 
con un promedio de unidades de insulina Glargina de 29 UI/día (DE= 14), NPH 46 UI/día (DE= 15) y de insulina 
rápida 18 UI/día (DE= 12). 
La resistencia a la insulina se determinó con la fórmula de tasa de eliminación de glucosa estimada, se tomó como 
valor de corte de la eGDR en 6.70 mg/kg/min, por ser el valor que se encontró con mayor frecuencia en los hispanos 
en el artículo de Epstein Et al. La eGDR promedio fue de 7.78 mg/kg/min (DE= 1.74). 
Al dividir a los pacientes con eGDR mayor y menor de 6.70 mg/kg/min la prevalencia de los pacientes con tasa de 
eliminación de glucosa estimada menores de 6,7 mg/kg/min fue de 30.56% (Tabla 1 y Figura 1). 
Los pacientes con eGDR menores de 6,7 mg/kg/min en su mayoría eran mujeres 81.8% (n= 9), con una edad media 
de 28 años (DE= 8). Por otro lado, de los pacientes con eGDR mayor de 6.7 mg/kg/min un 52% (n= 13) fueron 
hombres, con una edad media de 26 años (DE= 6). 
En cuanto a los valores antropométricos, los pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min tuvieron un índice de 
masa corporal de 25.579 kg/m2 (DE= 3.9), en comparación con los pacientes con eGDR mayor de 6.70 mg/kg/min 
que tuvieron un IMC de 22.53 kg/m2 (DE= 4.32). 
El perímetro abdominal de los primeros fue de 89 cm (DE= 8) vs 82 cm (DE= 7). 
Con respecto a las comorbilidades, en los pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min, un 18.2% (n=2) no 
tuvieron comorbilidades, 27.3% (n= 3) tenían hipertensión arterial, 27.3% (n= 3) tenían enfermedades 
autoinmunes y 18,2% (n= 2) tenían Dislipidemia. 
En los pacientes con eGDR mayor de 6.70 mg/kg/min el 52% (n= 13) no tuvieron comorbilidades, ninguno tenía 
hipertensión arterial, 24% (n= 6) tenían enfermedades autoinmunes y 8% (n= 2) tenían Dislipidemia, 4% (n= 1) 
tenía enfermedades infecciosas. 
En cuanto al tratamientocon Insulina, los pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min utilizaban 37 UI/día (DE= 
13 UI/día) de Insulina Glargina o 67 UI/día(DE= 2 UI/día) de Insulina NPH y 17 UI/día (DE= 8 UI/día) de Insulina 
rápida. Por otro lado, los pacientes con eGDR mayor de 6.70 mg/kg/min utilizaban 23 UI/día (DE= 12 UI/día) de 
Insulina Glargina o 43 UI/día (DE= 13 UI/día) de Insulina NPH y 19 UI/día (DE= 14 UI/día) de Insulina rápida. 
Con respeto a la evolución de la enfermedad, los pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min tenían en 
promedio 13 años de diagnóstico (DE= 11), en cambio, los pacientes con eGDR mayor de 6.70 mg/kg/min tenían 
7 años (DE= 7). 
Los niveles de hemoglobina glucosilada en los pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min fueron de 11.4 % 
(DE= 3.2%) y en los pacientes con eGDR mayor de 6.70 mg/kg/min fueron de 9% (DE= 2.2%). 
De las complicaciones microvasculares, aquellos pacientes con eGDR menor de 6.70 mg/kg/min el 36.4 % (n= 4) 
tuvieron neuropatía, el 36.4% (n=4) tuvieron retinopatía y el 36,4 % (n= 4) tuvieron nefropatía; en comparación a 
los pacientes con eGDR mayor de 6.70 mg/kg/min, únicamente 4 % (n= 1) de los pacientes presentaron neuropatía, 
solo 12 % (n= 3) de los pacientes tuvieron retinopatía y 16% (n=4) tuvieron nefropatía. (Figuras 2,3 y 4) 
 
DISCUSIÓN 
En este estudio se encontró que la edad promedio de pacientes con diagnóstico de Diabetes Tipo 1 fue de 26.9 
años (DE= 6.7947), con un predominio de mujeres (n= 21, 58.3%), tal como se reporta en estudios epidemiológicos 
la frecuencia es mayor en mujeres que hombres (10), de igual forma la edad promedio de los pacientes con 
diagnóstico de Diabetes Tipo 1 es en adolescentes y adultos jóvenes. Los pacientes con diabetes tipo 1 
generalmente tienen peso normal (32), como los hallazgos de nuestro estudio donde el índice de masa corporal 
promedio fue de 23.53 kg/m2 (DE= 4.36) que indica peso normal. 
 
El diagnóstico de la diabetes es clínico, muchas veces los pacientes debutan con cetoacidosis diabética por la 
abrupta disminución de la secreción de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células beta 
pancreáticas, es así como la Diabetes Tipo 1 se clasifica en Tipo 1A (autoinmune) y Tipo 1B (idiopática). La diabetes 
Tipo 1A en algunas ocasiones puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (14), en este estudio se observó 
que el 19.4 % (n= 7) de los pacientes con anticuerpos Anti-GAD 65 positivos y de estos 7 pacientes con anticuerpos 
Anti-GAD-65 positivos, 4 tenían otras enfermedades autoinmunes. 
 
La resistencia a la insulina, que es característica de la Diabetes Tipo 2, también se ha demostrado en los pacientes 
con Diabetes Tipo 1 (37). Sin embargo, en estos pacientes no es fácil medir la resistencia a la insulina y el método 
del clamp glucémica que es el gold estándar para medir la resistencia a la insulina, no es una herramienta útil en 
la práctica clínica, por lo que se han investigado métodos para medirla, como la tasa de eliminación de glucosa que 
muestra una buena correlación para medir la resistencia a la insulina comparada con el clamp glucémico (41). 
Los niveles de eGDR para definir resistencia a la insulina varían dependiendo del autor, sin embargo, en nuestro 
estudio se tomó en cuenta el valor más frecuente reportado por Epsein Et al (39). para pacientes hispanos, que 
fue un eGDR menor de 6.70 mg/kg/min. Con este punto de corte se encontró una prevalencia de resistencia a la 
insulina de 30.56%. 
 
En varios estudios se ha demostrado que los valores de la tasa de eliminación de glucosa estimada bajos se 
relacionan con una mayor prevalencia de complicaciones microvasculares, principalmente retinopatía, nefropatía 
y neuropatía (42), así como enfermedad arterial periférica, esto concuerda con los hallazgos de este estudio, donde 
se encontró que los pacientes con eGDR bajos tenían mayores porcentajes de complicaciones microvasculares en 
comparación con los pacientes con eGDR altos. 
 
Los requerimientos de insulina, se considera un parámetro tradicional para evaluar la resistencia a la insulina en 
pacientes con Diabetes Tipo 1, a mayor requerimiento de insulina mayor resistencia a la insulina (40). En este 
estudio se demostró que los pacientes con eGDR bajos tenían altos requerimientos de insulina basal a diferencia 
de los pacientes con eGDR elevados, cuyos requerimientos de insulina Glargina fueron menores, lo cual concuerda 
con los hallazgos del estudio de Pambianco Et al. (40). 
 
El control glucémico deficiente también contribuye a la resistencia a la insulina en la diabetes tipo 1 a través de la 
supresión deficiente de la producción de glucosa hepática (21). En el estudio de Williams et al (41). se analizaron 
como predictores de resistencia a la insulina los niveles de hemoglobina glucosilada, una herramienta clínica que 
se utiliza para observar el control glucémico en la evolución de los pacientes con diabetes. En este estudio, los 
pacientes con eGDR bajos tuvieron niveles de hemoglobina glucosilada que representan una diabetes 
descontrolada, en comparación a los pacientes con eGDR altos cuyos valores de hemoglobina glucosilada fueron 
ligeramente menores. 
 
Los resultados de nuestro estudio y de los previamente citados refuerzan la utilidad de la evaluación de la tasa de 
eliminación de glucosa en pacientes con Diabetes Tipo 1, para evaluar la resistencia a la insulina y con evidencia 
ofrecer medidas terapéuticas para mejorar la sensibilidad a la insulina con la finalidad de mejorar el control 
glucémico evidenciado por una hemoglobina glucosilada alta y prevenir o retrasar las complicaciones asociadas. 
 
La limitante más importante de nuestro trabajo es el tamaño de la población con diagnóstico de Diabetes Tipo 1 
en nuestro hospital resulto ser baja, aunque se sabe que en general la prevalencia de esta enfermedad a nivel 
mundial es baja, representando solo el 5% de los pacientes diabéticos. 
 
CONCLUSIONES 
La presencia una tasa de eliminación de glucosa baja medida por parámetros clínicos y de laboratorio en pacientes 
con Diabetes Tipo 1 fue del 30.56%. Las complicaciones microvasculares tales como neuropatía, nefropatía y 
retinopatía, se observaron con más frecuencia en pacientes con tasas de eliminación de glucosa estimadas bajas. 
Los pacientes con requerimientos de insulina basal (Glargina y NPH) elevados tienen tasas de eliminación de 
glucosa bajas, altos requerimientos de insulina son un parámetro tradicional para evaluar la resistencia a la insulina 
en pacientes con diagnóstico de Diabetes tipo 1. 
 
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TABLAS Y FIGURAS 
Diagrama de Flujo 1. Selección de expedientes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Expedientes solicitados (n=239) 
Expedientes excluidos (n= 203) 
No se encontró el expediente solicitado (n=27) 
No cumplen con los criterios de inclusión 
• Menores de 16 años (n=1) 
• Diagnóstico de Diabetes Tipo 2 (n=157) 
• Diagnostico de artritis reumatoide (n = 10) 
• Diagnóstico de Hipotiroidismo (n= 8) 
Expedientes revidados (n=236) 
 
 
 
 
Tabla 1. Relación de pacientes con eGDR menor de 6.7mg/kg/min y mayor de 6.7 mg/kg/min 
 
 eGDR 
<6.70 
mg/kg/min 
>6.70 
mg/kg/min 
Hombre o Mujer Masculino n(%) 2 (18.2%) 13 (52.0%) 
Femenino n(%) 9 (81.8%) 12 (48.0%) 
Edad (años) 28 + 8 26 + 6 
Talla (metros) 1.59 + 0.9 1.65 + 0.11 
Peso (kg) 65 + 12 61 + 13 
IMC (kg/m2) 25.57 + 3.90 22.63 + 4.32 
Perímetro Abdominal (cm) 89 + 8 82 + 7 
Comorbilidades n(%) Ninguna 2 (18.2%) 13 (52%) 
Hipertensión arterial 3 (27.3%) 0 (0%) 
Enf. autoinmunes 3 (27.3%) 6 (24%) 
Dislipidemia 2 (18.2%) 2 (8%) 
Enf. infecciosas 0 (0%) 1 (4%) 
Otras 1 (9.1%) 3 (12%) 
HbA1c % 11.4 + 3.2 9 + 2.2 
Glargina (Unidades) 37 + 13 23 + 12 
NPH (Unidades) 67+ 2 43 + 13 
Rápida (Unidades) 17 + 8 19 + 14 
Años de diagnóstico (años) 13 + 11 7 + 7 
AntiGAD65 n(%) 2 (18.2%) 5 (20%) 
Neuropatía n(%) 4 (36.4%) 1 (4.0%) 
Retinopatía n(%) 4 (36.4%) 3 (12.0%) 
Nefropatía n(%) 4 (36.4%) 4 (16.0%) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Prevalencia de resistencia a la insulina definida por eGDR 
 
 
 
Figura 2. Porcentaje de Neuropatía definida por eGDR 
 
 
 
Figura 3. Porcentaje de Retinopatía definida por eGDR 
 
 
 
 
Figura 4. Porcentaje de nefropatía definida por eGDR 
 
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