Hemodiafiltracion-pre-dilucion-sin-heparina-de-mantenimiento--un-metodo-seguro-y-eficaz

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 
 
“HEMODIAFILTRACIÓN PRE DILUCIÓN SIN 
HEPARINA 
DE MANTENIMIENTO: UN MÉTODO SEGURO 
Y EFICAZ” 
 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN 
 
NEFROLOGÍA 
 
PRESENTA 
Dr. Sergio Vázquez Olvera 
 
 
TUTOR DE TESIS 
Dr. Héctor A. Pérez-Grovas 
 
 
ASESOR METODOLÓGICO 
M.C. Iván Osuna Padilla 
 
 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA 
“DR. IGNACIO CHÁVEZ” 
Margarita
Texto escrito a máquina
CIUDAD DE MÉXICO 2019
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Índice 
 
 Página 
Lista de abreviaturas 3 
Resumen 4 
Marco teórico 5 
Antecedentes e introducción 6 
Justificación 15 
Planteamiento del problema 16 
Hipótesis 17 
Objetivos 18 
Material y Métodos 19 
Definición de variables 23 
Análisis estadístico 26 
Resultados 27 
Discusión 31 
Conclusiones 33 
Bibliografía 34 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Abreviaturas: 
ACT: Tiempo de Coagulación Activada en sangre total 
Anti Xa: Anti factor X activado 
ERA-EDTA: Asociación Renal Europea-Asociación Europea de Trasplante y 
Diálisis 
HBPM: Heparina de bajo peso molecular 
HD: Hemodiálisis 
HDF: Hemodiafiltración 
HNF: Heparina no fraccionada 
Kg: Kilogramo 
meq/L: miliequivalentes por litro 
mL: militros 
ng: nanogramos 
NKF: Fundación nacional del riñón (Estados Unidos) 
PTM: Presión transmembrana 
TTPa: Tiempo parcial de tromboplastina activado 
UI: unidades internacionales 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Título: Hemodiafiltración pre dilución sin uso de heparina de mantenimiento: 
un método seguro y eficaz 
Autor: Dr. Sergio Vázquez Olvera 
Tutor: Dr. Héctor A. Pérez Grovas 
 
ANTECEDENTES: La heparina no fraccionada (HNF) administrada durante las 
sesiones de hemodiálisis (HD) tiene potenciales efectos adversos acumulativos; 
de ahí la importancia de utilizar la menor dosis posible y evitar la sobre 
dosificación. El objetivo del presente trabajo es evaluar las diferencias en el riesgo 
de formación de coágulos al utilizar tres diferentes estrategias de anticoagulación 
en una población de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiafiltración 
(HDF). 
 
MÉTODOS: Analizamos 30 pacientes divididos en 3 grupos en forma prospectiva. 
HDF pre dilución con dosis estándar (25-30UI/Kg) de impregnación y 
posteriormente sin dosis de mantenimiento, contra dos grupos post filtro, uno de 
ellos con dosis estándar (25-30UI/Kg) y el otro con dosis baja (15 UI/Kg), ambos 
con dosis de mantenimiento de 500 UI/hr. Medimos el TTPa y niveles de heparina 
séricos a los 30 y 190 min, en los tres grupos. Registramos los eventos adversos 
asociados (sangrado menor, sangrado mayor o coagulación del sistema). 
 
RESULTADOS: Los pacientes del grupo HDF pre dilución recibieron (1750 UI) 
49% menos dosis que el grupo post filtro (3444UI) a dosis estándar (p<0.001), 
y 30% menos dosis que el grupo pos filtro a dosis baja. HDF pre mantuvo el 
objetivo de TTPa 30 min (55.643.4) como TTPa 190 min (44.430.3) y la 
efectividad en el tratamiento (sustitución de 51.411.8 L, Ktv 1.380.3). Los dos 
grupos post filtro alcanzaban TTPa 30 min, pero disminuían hacia el final de la 
sesión. La HDF pre dilución no aumentó la formación de coágulos (p<0.678) en el 
sistema del dializador. Solo un paciente en HDF pre dilución requirió bolos extra 
de HNF. No se presentaron eventos de coagulación mayor en ninguna de las 
sesiones ni eventos de sangrado registrado. 
 
CONCLUSIONES: Encontramos que una dosis inicial de 25-30 UI/Kg, sin dosis de 
mantenimiento en HDF pre dilución, no incrementa la formación de coágulos y con 
un volumen de sustitución adecuado (>50.5L), alcanzando los beneficios 
relacionados a HDF; tras la amplificación y reproducción de nuestros resultados, 
podría representar una indicación de manejo para pacientes con riesgo 
incrementado de sangrado. 
 
 
 
 
 5 
 
 
Marco Teórico: 
Los tratamientos de reemplazo renal como la hemodiálisis requieren llevar el flujo 
sanguíneo a un ambiente extracorpóreo y su paso a través de un circuito. 
 
Este paso extracorpóreo conlleva un riesgo de formación de coágulos, motivo por 
el cual se usa heparina en bolos o infusión. Sin embargo, sabemos que también 
aumenta el riesgo de sangrado con este tratamiento, lo que se suma a las 
comorbilidades del paciente que pueden incrementan dicho riesgo. 
 
Se han implementado estrategias con la finalidad de disminuir estos efectos 
adversos relacionados con la anticoagulación, como utilizar dosis bajas o mínimas 
de heparina, suspender la dosis de 30 a 60 minutos antes de terminar la sesión, 
infusión de solución salina pre filtro y pre tratamiento del equipo con heparina y 
posteriormente sin heparina de mantenimiento. 
 
Así mismo, el uso de otras terapias de anticoagulación como citrato regional, 
heparina de bajo peso molecular, prostaciclina o uso simultaneo de heparina y 
protamina. 
 
Generalmente las unidades de hemodiálisis no utilizan pruebas de laboratorio para 
evaluar la anticoagulación durante las sesiones, ya que no resultan costo-efectivas, 
en cambio, se utilizan métodos subjetivos y ante la sospecha de una alteración es 
cuando se considera realizar dichas pruebas. 
 
 
 
 
 
 6 
 
 
Introducción: 
Diversas sociedades internacionales de Nefrología han publicado guías de práctica 
clínica para establecer la dosis requerida de HNF en las sesiones de hemodiálisis, 
donde señalan una dosis de carga inicial, seguida de una infusión continua o bolos 
de mantenimiento, sin embargo, existe poco consenso en las dosis y tiempo de 
administración entre dichas publicaciones, principalmente en las recomendaciones 
emitidas para pacientes con riesgo incrementado de sangrado [1]. 
 
Pacientes con bajo riesgo de sangrado: 
 
Las guías publicadas por la Asociación Renal Europea y la Asociación Europea de 
Diálisis y Trasplante (ERA EDTA) sugieren una dosis de heparina de 50 UI/Kg de 
peso como dosis de impregnación, seguida de una infusión continua de 800-1500 
UI por hora [2]. 
 
La Asociación Británica de Nefrología (UK Renal Association) sugiere una dosis de 
mantenimiento de 500-1500 UI por hora, suspendiendo la infusión 30 minutos 
antes de terminar la sesión, sin especificar dosis de impregnación [3]. 
 
En pacientes con alto riesgo de sangrado: 
 
La Fundación Nacional del Riñón (NKF) en Estados Unidos, sugiere dosis de 
impregnación o bolo y dosis de mantenimiento, además de cargas de solución 
salina. Como alternativas sugieren el uso de heparinas de bajo peso molecular, 
citrato regional, prostaciclina, cambiar el contenido de los concentrados de 
bicarbonato con acetato por citrato, lo cual reducirá las dosis de heparina [4]. 
 
 7 
La ERA EDTA recomienda infusión de solución salina al 0.9% de 100-300 militros 
(mL) cada 30 minutos. Como opción infusión de prostaciclina 0.4-0.5 ng/Kg/min, 
pero con el riesgo de descontinuar en caso de hipotensión. 
 
La Asociación Británica propone infusión de solución salina, sin especificar dosis, 
con un intervalo de infusión de 15 a 30 minutos [3]. 
 
Estas estrategias pueden tener desventajas, como tener quecalcular y eliminar las 
dosis de solución administradas, con la finalidad de evitar generar sobrecarga en el 
paciente. Además, requieren que el personal médico o enfermería estén en 
constante vigilancia de las presiones arteriales, venosas y transmembrana, para 
evitar la formación de coágulos. 
 
Los antecedentes de estas estrategias: 
La prostacilina es un metabolito del ácido araquidónico que se ha empleado como 
un medicamento alterno a la heparina, al actuar como vasodilatador e inhibidor de 
la agregación plaquetaria. Es uno de los primeros medicamentos estudiados en 
pacientes con alto riesgo de sangrado, cuya vida media in vitro es de 3 a 5 
minutos, ya que es metabolizada rápidamente por el musculo liso del endotelio. La 
dosis en la que se suele emplear oscila entre 4 a 8 ng/kg/minuto, su uso está 
limitado por múltiples efectos adversos como rubor, cefalea, mareo, hipotensión y 
costo [5]. 
 
Otra estrategia estudiada es la incorporación de ácido cítrico al concentrado 
dializante en una dosis de 2.4 mEq/L, adición que permite interferir en la cascada 
de la coagulación al disminuir los niveles de calcio, incrementando también los 
niveles de bicarbonato al promover la conversión de citrato a dicha molécula. 
Sin embargo, resulta poco práctico para sesiones cortas y puede causar 
complicaciones relacionadas a la hipocalcemia [6]. 
 
 8 
La reversión de la heparina con protamina, según menciona la ERA-EDTA, ha sido 
abandonada debido a su dificultad técnica y a los problemas con el rebote de 
sangrado que se produce 2 a 4 horas después del término de la sesión de 
hemodiálisis, a medida que el sistema retículo endotelial libera la heparina libre del 
complejo heparina-protamina de vuelta a la circulación general [7]. 
 
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha sido asociada a menor riesgo de 
sangrado y menor trombocitopenia que la heparina. Sin embargo, estos agentes 
son muy caros y su uso en la hemodiálisis no es superior en riesgo de sangrado ni 
en otras complicaciones [8,9]. 
 
Incluso ha sido descartada como opción en pacientes con trombocitopenia 
inducida por heparina, ya que existe una amplia reactividad cruzada (>90%) entre 
la heparina estándar, en términos de reconocimiento de anticuerpos, la 
trombocitopenia y el estado de hipercoagulabilidad pueden persistir cuando un 
paciente con trombocitopenia medada por el sistema inmune pasa de heparina 
estándar a heparina de bajo peso molecular. La principal preocupación clínica en 
este trastorno, es la alta incidencia de trombosis, no hemorragia [10,11]. 
 
Las guías Australianas de Cuidados en la Insuficiencia Renal (Caring for Australians 
with Renal Impairment-CARI) y las guías australianas de enfermedad 
cardiovascular en pacientes en Diálisis - -KHACARI)-], mencionan que no hay 
diferencia en la adecuación de diálisis, ni en el riesgo de trombosis o sangrado con 
el uso de heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular [12]. 
 
A pesar de que estas estrategias no han logrado una gran aceptación debido a la 
dificultad técnica y a la poca eficacia clínica demostrada. En la actualidad, la 
investigación clínica tiene por objetivo disminuir o suprimir la dosis 
anticoagulación, ya que los pacientes que reciben dosis HNF durante las sesiones 
de forma crónica tienen potenciales efectos adversos acumulativos como 
 9 
alteraciones en la función endotelial, sangrado, osteoporosis, hipercalemia, 
supresión de aldosterona, entre otros [13]. 
 
Las membranas recubiertas con heparina: 
Estudios más recientes proponen el uso de membranas de diálisis recubiertas con 
heparina en pacientes con riesgo de hemorragia. En un ensayo clínico aleatorizado, 
Evenpoel et al compararon a anticoagulación con citrato regional contra 
membranas de diálisis recubiertas con heparina, las cuales se asociaron con una 
incidencia significativamente mayor de coagulación de la membrana [14]. 
 
Otros autores han evaluado el uso de bolos de solución salina durante la sesión 
[3,15], con la finalidad de disminuir o suprimir la anticoagulación, observando con 
ello un mecanismo similar al método de HDF pre dilución. 
 
Independientemente el tipo de estrategia a utilizar, es fundamental monitorizar de 
forma estrecha la coagulación en el paciente y evitar la formación de coágulos en 
el sistema [16]. 
 
Monitorizar la anticoagulación durante la sesión: 
 
La fracción clave activa de la heparina no fraccionada (HNF) es una unidad de 
pentasacárido que se une a la antitrombina III (ATIII), lo que lleva a un cambio 
conformacional y una inactivación rápida de las proteasas de serina de la trombina, 
factor Xa y factor IXa. La trombina es más sensible a esta interacción, ya que la 
heparina se une a la trombina y a la ATIII. 
 
La HNF es un anticoagulante sistémico cuyo tiempo de acción es de 3 a 5 minutos, 
el cual se elimina de forma dependiente de la dosis, por las heparinasas hepáticas 
y, en menor medida, por las endoteliales. La vida media se extiende en pacientes 
con insuficiencia renal entre 30 minutos y 120 minutos, pero hay una variación 
 10 
considerable entre los pacientes, agravada por la variación en la actividad biológica 
entre lotes [17]. 
 
La eficacia de la anticoagulación con HNF, puede ser evaluada a través de la 
medición del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) o el tiempo de 
coagulación activada en sangre total (ACT). Lo recomendado es alcanzar una 
prolongación de TTPa 150% respecto a sus valores pre diálisis [10]. En un estudio 
publicado por Kessler, sugieren realizar mediciones al final de la sesión para 
determinar que pacientes se benefician de reducción de niveles de anticoagulación 
[18]. 
 
La prolongación de TTPa se produce a los 15 minutos de haber iniciado la sesión, 
según un estudio prospectivo cruzado [19]. 
 
La unión de la HNF al endotelio, leucocitos, proteínas plasmáticas, tubos de 
dializador y superficies de membrana capilar en el circuito extracorpóreo 
contribuyeron al fracaso de los algoritmos farmacocinéticos para predecir las dosis 
de HNF y mejorar los regímenes de anticoagulación [20]. 
 
Hemodiafiltración: 
Se conoce así a las técnicas de soporte renal que conjuntan las técnicas difusivas 
(hemodiálisis) con las convectivas (hemofiltración) y ultra filtran 20% o más de la 
sangre procesada, usando un filtro de alto flujo y manteniendo un balance de 
fluidos para evitar que esto influya en la estabilidad del paciente, infundiendo 
liquido estéril no pirogénico conocido como liquido de sustitución directamente a la 
sangre del paciente en compensación al volumen ultra filtrado [21]. 
El líquido de sustitución se vuelve a infundir antes (pre dilución o pre filtro) o 
después del dializador (post filtro). 
 
 11 
Cuando se utiliza la reposición de líquidos post filtro, se produce una 
hemoconcentración significativa en el hemofiltro, con un mayor riesgo de 
coagulación [22]. 
 
Además, si se administra HNF como un bolo en el puerto arterial antes de que la 
membrana de alto flujo se haya recubierto de proteína, entonces puede ocurrir 
una pérdida adicional de heparina. Como tales, las dosis de HNF son generalmente 
mayores para la hemodiafiltración posterior y media en comparación con la 
hemodiafiltración pre dilución [17]. 
 
La hemodiafiltración (HDF) pre dilución en línea, también conocida como HDF pre 
filtro, se describió hace más de 20 años como una técnica viable en pacientes con 
riesgo de hemorragia [23]. 
 
La hemodiafiltración ya no es más un método experimental, ya que es usado como 
terapia de soporte renal en >70 000 pacientes en Europa y 30, 000 pacientes en 
Japón. La tecnología para la realización de HDF en línea ha demostrado ser segura 
y sostenible [24,25]. 
 
Se ha postulado que la HDF mejora la eliminación de toxinas urémicas de peso 
molecular medio [27,28], reduce la hipotensión intradialítica [29] y reducelas 
patologías relacionadas con la diálisis, como la amiloidosis y la aterosclerosis 
acelerada [29-31]. 
 
El estudio CONTRAST y el TURKISH no mostraron efectos benéficos sobre la 
mortalidad por todas las causas o cardiovasculares, aunque los análisis post hoc de 
ambos estudios mostraron efectos benéficos en pacientes con altos volúmenes de 
convección (>22 L por sesión) [32,33]. 
 
El análisis primario del Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración en línea 
 12 
(ESHOL), que alcanzó un volumen de convección promedio de 22.9–23.9 L, mostró 
que los pacientes tratados con HDF tenían un riesgo 30% menor en ambos 
desenlaces: mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular que los 
pacientes tratados con HD de alto flujo. Este estudio también encontró un menor 
riesgo en pacientes con HDF de episodios de hipotensión (28%), accidente 
cerebrovascular (61%) e infección (55%) en comparación con pacientes con HD 
[34]. 
 
El estudio francés de convección versus hemodiálisis en ancianos (FRENCHIE) se 
realizó en pacientes mayores de 65 años y se centró en la tolerancia dialítica y los 
resultados informados por el paciente [35]. Los análisis secundarios mostraron una 
incidencia significativamente menor de hipotensión sintomática intradialítica y 
calambres musculares en el grupo tratado con HDF. 
 
En el estudio más grande donde se analiza la eficacia de la hemodiafiltración pre 
dilución on-line (OL-HDF), publicado en 2019 por kikuchi et al, incluyeron a 4972 
pacientes, encontrando que el volumen óptimo de sustitución por sesión para un 
mejor resultado de supervivencia (HR <1 para la mortalidad por todas las causas 
durante 1 año) fue de 50.5 L (IC 95%: 39.0–63.5 L). 
 
Los volúmenes óptimos de sustitución por sesión normalizados a peso (kg), área 
de superficie corporal (m2) o índice de masa corporal (kg/m2) para un mejor 
resultado de supervivencia se estimaron en 0,85 L/kg (IC 95%: 0,77-0,97 L/kg), 
33.3 L/m2 (IC 95%: 27.0–41.0 L/m2) y 2.4 L/kg/m2 (IC 95%: 1.95–2.85 L/kg / 
m2), respectivamente [36]. 
 
 
 
 
 
 13 
Anticoagulación y eficacia del tratamiento: 
La dosificación adecuada de anticoagulantes es fundamental en el paciente en 
diálisis, ya que una anticoagulación insuficiente produce pérdidas hemáticas, de 
hierro, y condiciona una disminución del rendimiento depurativo de la diálisis. 
Considerando esto, la anticoagulación en diálisis debe estar encaminada a 
aumentar la eficiencia durante las sesiones, ya que la adecuada anticoagulación 
puede promover el aclaramiento de urea y la adecuación dialítica, según lo señala 
la Sociedad Canadiense de Nefrología (CSN/SCN) [15]. 
 
Brunot et al realizaron una comparación con hemodiafiltración pre dilución solo con 
dosis de cebado de heparina contra hemodiálisis con filtro heparinizado, en donde 
encontraron mayor eficiencia en HDF pre dilución estimada por Ktv, sin aumento 
en el riesgo de coagulación [37]. 
 
En el estudio multicéntrico Hep Zero evaluaron de forma aleatoria a pacientes con 
hemodiálisis crónica y alto riesgo de sangrado, a quienes dividieron en tres grupos, 
el primero, hemodiálisis con filtro recubierto de heparina, el segundo, con 
infusiones de solución salina a dosis según estrategias propias del centro donde se 
realizaba y el tercero, hemodiálisis con pre dilución con infusiones continuas de 
solución salina. Concluyendo que la tasa global de éxito (es decir tanto en los 
grupos de estudio como en los de control) fue mayor en los centros que usaban 
bolos de solución en comparación con la infusión continua en pre dilución. 
 
Cabe mencionar que el grupo pre dilución alcanzó una tasa de infusión pre dilución 
de 1.5 ± 1.4 L/h, para un volumen total de re infusión de 5.5 ± 6.3L, en total en la 
sesión [38]. La eficacia dialítica fue medida a través de Kt/V, no observando 
diferencias entre los grupos. El promedio de flujo sanguíneo manejado en las 
sesiones fue similar entre los grupos 319 vs 320. Tuvieron un 44% de pacientes en 
cada grupo con anti agregantes plaquetarios [38]. 
 
 14 
Murea et al, estudiaron a 66 pacientes en hemodiálisis crónica 3-4 veces por 
semana, con el objetivo de estudiar la disminución de dosis de heparina no 
fraccionada des escalando las dosis a través de las sesiones. Para ello, 
aleatorizaron a los pacientes en dos grupos, el primero con dosis de impregnación 
de 75UI/Kg y dosis de mantenimiento 800-1000 UI/h y el segundo, 40 UI de 
impregnación y mantenimiento 500-800 UI/h, para que posteriormente 
transformaran el segundo grupo a una dosis de 15 UI/Kg de impregnación y 
mantenimiento de 500 UI/h; en caso de que el equipo de enfermería notara riesgo 
de formación de coágulos incrementaban de forma paulatina la dosis hasta 25 
UI/Kg y mantenimiento 800 UI/h [39]. 
 
Este estudio concluye que una dosis de carga de 15-20 UI/Kg y mantenimiento de 
500 UI/h es medicamente seguro y efectivo. Así mismo concluyen relacionando la 
eficacia de la reducción de heparina, con un pequeño aumento en la reducción de 
urea comparado con la dosis convencional [39]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15 
Justificación: 
 
El uso de heparina durante las sesiones de hemodiálisis, puede tener varias 
complicaciones, sobre todo en pacientes con alto riesgo de sangrado, de ahí que 
han surgido varias estrategias para tratar de disminuir o evitar su uso durante las 
sesiones de hemodiálisis. Hasta el momento, existe discrepancia en las 
recomendaciones emitidas por las sociedades de nefrología. 
 
Ante el crecimiento exponencial e ineludible de los pacientes con terapia de 
soporte renal con hemodiálisis y por ende incremento en sus complicaciones; tener 
un esquema con donde se minimice la dosis de heparina y que se encuentre al 
alcance en nuestro medio, hace que cobre importancia el abordaje de este tema. 
 
Considerando la literatura disponible a la fecha, y los posibles beneficios del uso de 
dosis bajas de heparina, se realizó el presente trabajo, en el cual se compararon 
tres grupos con distintas dosis: el grupo pre dilución con dosis estándar (25-30 
UI/Kg) de impregnación y posteriormente sin dosis de mantenimiento, grupo post 
filtro con dosis estándar y grupo post filtro con dosis baja (15 UI/Kg), ambos con 
dosis de mantenimiento de 500 UI/hr, evaluándose las diferencias en coagulación 
(medida a través de una escala visual), niveles de TTPa y heparina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
Planteamiento del problema: 
 
Para proponer una recomendación con un método de tratamiento y una dosis 
especifica de un fármaco anticoagulante, es necesario realizar estudios 
prospectivos donde se analicen sus efectos y se mantenga la seguridad del 
paciente. 
 
Existen estudios con HDF pre dilución con dosis baja de heparina comparados con 
hemodiálisis convencional con filtro embebido en heparina, así como otros con 
membranas especiales que resultan costosos, y no se encuentran al alcance de la 
mayoría de los centros de hemodiálisis. 
 
Sin embargo, no hay estudios con HDF pre dilución donde se administre solo dosis 
de impregnación ajustada por kilogramos de peso corporal y se mida la efectividad 
con base a las metas establecidas por volumen de sustitución. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17 
Hipótesis: 
La prescripción de heparina a dosis estándar de impregnación sin dosis de 
mantenimiento no incrementa el riesgo de formación de coágulos en el sistema del 
dializador en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiafiltración pre 
dilución. 
 
Hipótesis Nula: 
La prescripción de heparina a dosis estándar de impregnación sin dosis de 
mantenimiento incrementa el riesgo de formación de coágulos en el sistema del 
dializador en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiafiltración pre 
dilución. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 18 
Objetivos: 
- Evaluar las diferenciasen el riesgo de formación de coágulos al utilizar tres 
diferentes estrategias de anticoagulación en una población de pacientes con 
enfermedad renal crónica en hemodiafiltración. 
 
Objetivos secundarios: 
 
- Analizar las dosis totales de heparina administradas en cada uno de los 
grupos 
- Analizar la eficiencia del tratamiento en cada uno de los grupos de 
tratamiento. 
- Analizar los niveles de heparina y de TTPa en cada uno de los grupos de 
tratamiento. 
- Describir los factores que se pueden asociar al riesgo de formación de 
coágulos en los diferentes grupos de estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Materiales y Métodos: 
Diseños de estudio: Experimental, prospectivo 
 
Universo de estudio: Pacientes con hemodiálisis crónica, de la unidad de 
hemodiafiltración del Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez. 
 
Población de estudio 
Se incluyeron los datos de 30 pacientes tras la aplicación de los criterios de 
inclusión. 
 
Criterios de inclusión: 
Pacientes mayores de 18 años 
En terapia de hemodiafiltración crónica con prescripción de 3 sesiones por semana 
Firma de consentimiento informado. 
Uso de heparina no fraccionada en cada sesión 
 
Criterios de exclusión: 
Pacientes quienes requieran transfusión sanguínea durante el tratamiento de 
hemodiálisis 
Pacientes con coagulopatía demostrada 
Pacientes en manejo con anti agregantes plaquetarios o anticoagulantes. 
Sin episodios de sangrado mayor 
Sin episodios de trombosis mayor 
 
Criterios de eliminación: 
Pacientes que durante el estudio rechacen la realización de pruebas de laboratorio 
indicadas o retiren su consentimiento. 
Incluimos pacientes Con un promedio en terapia dialítica de 3 sesiones por 
semana, con uso de HNF en cada sesión, sin antecedente de eventos trombóticos 
o episodios de sangrado mayor. 
 20 
Grupos de estudio 
Creamos tres grupos según las dosis de HNF que recibían de forma crónica en: 
A) Hemodiafiltración post filtro en dosis baja 
B) Hemodiafiltración post filtro en dosis estándar 
C) Hemodiafiltración pre dilución dosis estándar de impregnación sin dosis de 
mantenimiento 
 
Agrupamos a los pacientes de acuerdo a las dosis de impregnación que recibían en 
forma crónica: 
 
1.- Seleccionamos 10 pacientes en el grupo post filtro que recibían un promedio de 
dosis de impregnación de 25-30 unidades/Kilogramo de peso y los consideramos 
dosis estándar de acuerdo a los estudios antes mencionados. 
 
2.- Tomamos 10 pacientes en terapia post filtro que recibían una dosis más baja 
de impregnación, en promedio de 15 unidades/Kg de peso. 
 
3.- Asignamos 10 pacientes al grupo pre dilución que recibía en promedio 25-30 
unnidades/kilogramo de impregnación y suprimimos las dosis de mantenimiento. 
 
En este grupo de forma intencionada se encontraban pacientes con mayor nivel de 
hemoglobina, en consenso con el comité de ética, ya que en dado caso que se 
presentara un evento de coagulación del sistema al reducir la dosis de heparina, el 
paciente tendría menor riesgo de complicaciones a nivel hemodinámico. 
 
Dado que en nuestro centro no se realiza el cebado con heparina previo a las 
sesiones de hemodiafiltración como se ha planteado en otros estudios, ya que 
eleva el costo de las sesiones. La estrategia fue dar solo heparina como dosis de 
impregnación. 
 
 21 
Manejo dialítico 
Todas las sesiones fueron otorgadas de manera uniforme. Se utilizó sistema de 
hemodiafiltración 5008 de Fresenius® utilizando filtro Fx Cordiax 120 en todos los 
casos. En la totalidad de las sesiones se alcanzaron flujos sanguíneos superiores a 
los 300 ml/min y flujo de dializante fue ajustado de forma automática por la opción 
del software de este equipo llamado autosub. Todas las sesiones fueron de 180 
minutos en promedio de manera estándar. Se procedió a otorgar ultra filtrado en 
ajuste al peso seco conocido. 
 
Mediciones 
Fueron determinados valores de TTPa y niveles de heparina séricos a los 30 y 190 
min (10 minutos posterior al término de la sesión previo a que se heparinizaran los 
lúmenes en el caso de los pacientes con catéter), en los 3 grupos de estudio. Se 
consideró un TTP en metas aquel registrado dentro del 150% según el valor de 
referencia, es decir de 45-60 segundos. 
 
En cuanto a los niveles de heparina, se consideraron niveles adecuados 0.2-0-4 
UI/ML. Para su medición se recurrió al laboratorio central, evaluado por parte del 
equipo de hematología del instituto. Adicionalmente se registraron los eventos de 
sangrado menor y mayor. Se definió como sangrado mayor aquellos eventos caída 
del hematocrito >3g, compromiso hemodinámico y/o requerimiento de transfusión 
y como sangrado menor aquel auto limitado o que cede con medidas locales. 
Se evaluó la formación de coágulos en el sistema de diálisis al finalizar la sesión, 
después de re infundir 600 ml de líquido dializante, mediante una escala visual que 
valorar el filtro o dializador, las líneas y la cámara venosa con la siguiente 
puntuación: 
 
 
 
 22 
- Líneas sanguíneas: 1 = sin coágulo, 2 = formación de fibrina, 3 = formación 
parcial de coágulo, 4 = formación definitiva del coágulo 
- Dializador: 1 = limpio filtro, 2 = rayas de sangre <5%, 3 = rayas de 
sangre> 5%, 4 = filtro coagulado después de la irrigación manual con 400 
ml de solución salina normal después de finalizar la sesión de HD. 
- Trampa de aire venosa: graduada de 1 a 4 (1 = sin coágulo, 2 = anillo 
fibrinoso, 3 = formación de coágulos, 4 = sistema de coagulación) 
 
Para el monitoreo de cada paciente, se vaciaron sus datos en un formato pre-
elaborado. Cada paciente fue evaluado por dos observadores (un médico y una 
enfermera), posteriormente el encargado del estudio hizo un promedio de las 
puntuaciones de los dos observadores para cada uno de los grupos. 
 
Así mismo, de acuerdo al tipo de filtro utilizado en las sesiones, se categorizó como 
incremento en el riesgo de coagulación del dializador cuando se alcanzaba un 
incremento en la presión transmembrana (PTM) mayor a 200 mmHg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23 
Descripción operacional y conceptual de las variables del estudio 
Nombre Definición conceptual Definición operacional Tipo de 
variable 
Unidad 
Edad Tiempo transcurrido desde la 
fecha de nacimiento. 
Diferencia entre la 
fecha del día de la 
realización del estudio 
y la fecha de 
nacimiento 
Continua Años 
Género Conjunto de características 
biológicas que diferencian al 
hombre de la mujer y que al 
complementarse tienen la 
capacidad de reproducción. 
Condición de 
masculino o 
femenino, descrita en 
la hoja de datos 
clínicos. 
Nominal Femenino 
Masculino 
Diabetes tipo 2 Enfermedad metabólica crónica 
caracterizada por hiperglicemia, 
resistencia y deficiencia de 
insulina 
Enfermedad que 
puede o no presentar 
el sujeto del estudio 
Nominal Si 
No 
Peso Cantidad de kilogramos que 
pesa una persona 
Peso en kilogramos 
del sujeto 
Continua Kilogramos 
Tipo de acceso 
vascular 
Apertura hecha en la piel por la 
cual se introduce un catéter o 
aguja. En hemodiálisis, sirve 
para la conexión con las líneas 
de la máquina. 
Fistula arterio-venosa, 
catéter tunelizado 
yugular derecho, no 
tunelizado yugular 
derecho 
Nominal NTYD 
TYD 
FAVI 
Dosis de 
impregnación 
Dosis de heparina utilizada al 
inicio de la sesión 
Unidades 
internacionales de 
insulina 
Continua Unidades 
internacionales 
Dosis de 
mantenimiento 
Dosis de insulina administrada 
posterior a la dosis de 
impregnación durante el resto 
de la duración de la sesión. 
Unidades 
internacionales de 
insulina 
Continua Unidades 
internacionales 
Score de 
coagulación 
Escala visual utilizada que 
evalúa los componentes del 
sistema de diálisis 
Promedio de la 
evaluación visual de 
coagulación del filtro, 
líneas y trampa 
venosa: 
Líneas sanguíneas: 1 = 
sin coágulo, 2 = 
formaciónde fibrina, 
3 = formación parcial 
de coágulo, 4 = 
formación definitiva 
del coágulo 
 
Dializador: 1 = limpio 
filtro, 2 = rayas de 
sangre <5%, 3 = rayas 
de sangre> 5%, 4 = 
filtro coagulado 
después de la 
Continua Miligramos 
sobre decilitro 
 24 
irrigación manual con 
400 ml de solución 
salina normal después 
de finalizar la sesión 
de HD. 
 
Trampa de aire 
venosa: graduada de 1 
a 4 (1 = sin coágulo, 2 
= anillo fibrinoso, 3 = 
formación de 
coágulos, 4 = sistema 
de coagulación) 
Ktv Mide la depuración, o “K” 
(eliminación de urea) del 
dializador. La “t” significa 
tiempo, el periodo que dura 
cada tratamiento. “V” es el 
volumen estimado de 
distribución de urea en el 
cuerpo. 
Resultado del 
aclaramiento de urea 
estandarizado para 
cada tipo de filtro 
multiplicado por el 
tiempo en contacto 
con la sangre y 
dividido entre el 
volumen estimado de 
distribución de urea 
del paciente 
Continua Sin unidades 
establecidas. 
Sangre procesada Cantidad de sangre que se pone 
en contacto con la membrana 
del filtro durante la sesión de 
hemodiálisis 
Litros de sangre en 
contacto con el filtro 
del inicio al fin de la 
sesión de hemodiálisis 
Continua Litros 
Hemodiafiltración Técnica de soporte renal que 
conjunta la técnica difusiva 
(hemodiálisis) con la convectiva 
(hemofiltración) y ultra filtra 
20% o más de la sangre 
procesada, usando un filtro de 
alto flujo y manteniendo un 
balance de fluidos para evitar 
que esto influya en la 
estabilidad del paciente, 
infundiendo liquido estéril no 
pirogénico conocido como 
liquido de sustitución 
directamente a la sangre del 
paciente en compensación al 
volumen ultra filtrado 
Pre dilución o pre 
filtro: El líquido de 
sustitución se vuelve a 
infundir antes del 
filtro 
Post filtro: El líquido 
de sustitución se 
vuelve a infundir 
antes después del 
dializador 
Nominal Pre filtro 
Post filtro 
Liquido de 
sustitución 
Liquido estéril no pirogénico 
infundido directamente a la 
sangre del paciente en 
compensación al volumen ultra 
filtrado en hemodiafiltración. 
En modo post filtro es 
equivalente al 20-25% 
del flujo sanguíneo 
(Qs) y en modo pre 
dilución es 
equivalente al 50-
100% del Qs 
Continua Litros 
 25 
Hemoglobina Proteína del interior de los 
glóbulos rojos que transporta 
oxígeno a los tejidos y órganos 
del cuerpo; además de 
transportar el dióxido de 
carbono. 
Niveles de 
hemoglobina en 
sangre del paciente. 
Continua Gramos por 
decilitro 
TTPa (Tiempo de 
tromboplastina 
parcial activada) 
Mide el conjunto de reacciones 
y activaciones de los factores de 
la coagulación. En especial 
valora de la vía intrínseca, 
aunque engloba además la vía 
común 
Tiempo de 
tromboplastina parcial 
activada en sangre del 
sujeto 
Continua Segundos 
Heparina La fracción activa de la heparina 
no fraccionada (HNF) es una 
unidad de pentasacárido que se 
une a la antitrombina III (ATIII), 
lo que lleva a un cambio 
conformacional y una 
inactivación rápida de las 
proteasas de serina de la 
trombina, factor Xa y factor IXa. 
La trombina es más sensible a 
esta interacción, ya que la 
heparina se une a la trombina y 
a la ATIII 
Niveles de heparina 
en sangre del sujeto 
Continua Unidades 
Internacionales 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 26 
 
 
Análisis Estadístico: 
Se analizaron los datos utilizando el paquete estadístico STATA Versión 14.0. 
Se analizó la normalidad utilizando la prueba saphiro wilk. Los datos paramétricos 
se presentan en medias ± desviación estándar, y mediana (rango intercuartil) 
aquellos no paramétricos. Se analizaron las diferencias entre grupos utilizando el 
test ANOVA para los datos paramétricos y Kruskal Wallis los que no cumplían 
normalidad. Las diferencias entre grupos fueron analizadas a través del test post-
hoc de Bonferroni. Se utilizó la prueba X2 para comparar los datos categóricos. Se 
estableció significancia estadística un valor p<0.05. 
 
 
 
 
 
 
 27 
RESULTADOS: 
 
La mediana de edad fue de 44.3 años. De la totalidad de pacientes, 56.6% fueron 
del género femenino y 43.4% del género masculino. No se encontraron diferencias 
entre los grupos de estudio en tales características (Tabla 1). 
Tabla 1. Características clínicas de los grupos estudiados 
Parámetro Pre Dilución 
(n=10) 
POST-Baja 
(n=10) 
POST-Estándar 
(n=10) 
P valor 
Edad 46.5 (34-58) 36.5 (29-50) 40 (33-60) 0.708a 
Diagnóstico DM 20% 10% 0% 0.329b 
Acceso 
FAVI 
NTYD 
TYD 
 
40% 
0% 
60% 
 
40% 
20% 
40% 
 
30% 
20% 
50% 
 
0.630b 
Impregnación (UI/Kg) 24.6 (17.0-33.3) 15.7 (10.4-17.0) 25.5 (23.2-28.6) 0.0006a1 
Dosis impregnación (UI) 1750 (1000-2500) 1000 (750-1000) 1375 (1000-1500) 0.002a2 
Mantenimiento (UI/Kg) 8.3 (7.6-12.8) 11.9 (10.5-19.1) 0.069c 
Dosis mantenimiento (UI) 500 (500-750) 625 (500-750) 0.444c 
Dosis total recibida (UI) 1750 (1000-2500) 2500 (2250-3250) 3475 (2500-4250) 0.0005a3 
Score coagulación 1.73 ± 0.24 1.88 ± 0.28 1.86 ± 0.59 0.663d 
Tiempo diálisis (min) 184.6 ± 11.2 187.1 ± 4.5 188.3 ± 7.9 0.606d 
Kt/V 1.36 ± 0.33 1.61 ± 0.16 1.95 ± 0.27 0.0002d4 
Sangre Procesada (L) 79.5 (68-84.5) 78.4 (77.1-80.2) 75.8 (70.6-78.5) 0.282a 
Sustitución (L) 53.6 (40.6-57.6) 23.1 (22-24.2) 22.6 (21-24.7) 0.0001a5 
FAVI: Fistula arterio-venosa, TYD: catéter tunelizado yugular derecho, NTYD: no 
tunelizado yugular derecho 
a: kruskal wallis test b: X2 test c: Wilcoxon test d: ANOVA 
1. Pos alta vs post baja (p=0.006), Pre vs post baja (0.004) 
2. Pre vs Post baja (p=0.002) 
3. Post alta vs pre (p=0.0001), pre vs post baja (p=0.025) 
4. Post alta vs post baja (p=0.027), post alta vs pre (p=0.0001) 
5. Post alta vs pre (p=0.0001), Post baja vs pre (p=0.0001) 
 
 28 
Dentro de la población de estudio, el 10% de los pacientes tenía diagnóstico de 
diabetes mellitus. Dentro de la medicación crónica utilizada, ninguno de los 
pacientes fue usuario crónico de anticoagulantes o anti agregantes plaquetarios. 
 
La dosis total recibida en el grupo pre dilución fue menor con una diferencia 
estadísticamente significativa (p=0.0005). 
En cuanto a la eficacia dialítica HDF pre dilución mantuvo efectividad en el 
tratamiento (sustitución de 53.6 L (40.6-57.6), Ktv 1.36 ± 0.33). 
No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los niveles de hemoglobina 
(Tabla 2) ni en los niveles de TTPa (Tabla 3). 
 
Tabla 2. Diferencias en concentraciones de hemoglobina 
 
Parámetro 
PRE POST-BAJA POST-Estándar P 
valor Inicial Final P Inicial Final P Inicial Final p 
Hemoglobina 9.1 ± 1.0 11.5 ± 1.5 0.0001a 7.6 ± 1.2 9.4 ± 2.2 0.006a 7.6 ± 0.8 9.6 ± 2.0 0.001a 0.536b 
a: T de student b: ANOVA 
 
Tabla 3. Diferencias en parámetros coagulatorios 
 
Parámetro 
PRE POST-BAJA POST-Estándar P 
valor Min 30 Min 90 P Min 30 Min 90 P Min 30 Min 90 P 
TTP 37.9 
(29.7-71) 
31.6 
(29.1-
36.3) 
0.074a 36.8 
(33.4-
42.4) 
31.5 
(30.0-
40.9) 
0.114a 43.6 
(37.5-
50.0) 
36 (34.2-
39.9) 
0.012a 0.402b 
Heparina 0.11 
(0.07-
0.44) 
0.08 
(0.03-
0.10) 
0.307a 0.09 
(0.06-
0.19) 
0.05 
(0.04-
0.08) 
0.005a 0.25 
(0.15-
0.41) 
0.18 
(0.07-
0.23) 
0.021a 0.562b 
a: Wilcoxon test b: Kruskal Wallis test 
 
 
A pesar de que sabemos que el comportamiento puede variar por diferentes 
factores, observamos que a los pacientes del grupo pre filtro, mantuvieron TTP en 
metas tanto a los 30 (55.643.4) como a los 190 minutos (44.430.3) (Ilustración 
1). En el grupo post filtro a dosis estándar los niveles se encontraban infra 
terapéuticos en la medición 190 min. Y en el grupo de dosis baja, en ambas 
mediciones se encontraron por debajo del rango esperado. 
 
 
 29 
M
in
 3
0
M
in
 9
0
M
in
 3
0
M
in
 9
0
M
in
 3
0
M
in
 9
0
0
5 0
1 0 0
1 5 0
C a m b io s e n T T P e n tr e lo s
g ru p o s d e e s tu d io
T
T
P
a
 e
n
 s
e
g
u
n
d
o
s
P O S T -E S T A N D A R
P O S T-B A J A
P R E D IL U C IO N A L
 
Ilustración 1. Cambios en las concentraciones de TTPa 
Se evaluaron los cambios en las concentraciones séricas de heparina al minuto 30 
y 90 en los tres grupos con diferente dosificación (Ilustración 2). No se observaron 
diferencias entre grupos. 
M
in
 3
0
M
in
 9
0
M
in
 3
0
M
in
 9
0
M
in
 3
0
M
in
 9
0
-0 .2
0 .0
0 .2
0 .4
0 .6
0 .8
C a m b io s e n h e p a r in a e n tre lo s
g ru p o s d e e s tu d io
U
I/
m
L
P O S T -E S T A N D A R
P O S T -B A J A
P R E D IL U C IO N A L
 
Ilustración 2. Cambios en concentraciones séricas de heparina entre grupos 
 
 
 30 
En ninguno de los grupos de estudio se registraron eventos de trombosis o 
coagulación, tampoco se observaron eventos de sangrado. 
 
La HDF pre dilución no aumentó la formación de coágulos (p<0.663) en el sistema 
del dializador. Solo un paciente en HDF pre dilución requirió bolos extra de HNF. 
No se presentaron eventos de coagulación mayor en ninguna de las sesiones ni 
eventos de sangrado registrado. 
 
Al comparar los litros de sustitución entre los grupos post filtro ambos alcanzaron 
>23 L, lo que nos indica que fueron terapias eficientes. Sin embargo, hubo 
diferencia en Ktv, infiriendo que hay menor aclaramiento de urea y mayor riesgo 
de coagulación al utilizar dosis cercanas a 15 UI/kg (Ilustración 3). 
B
a
ja
E
s
ta
n
d
a
r
0 .5
1 .0
1 .5
2 .0
2 .5
3 .0
D ife re n c ia s e n K t /v e n
g ru p o s p o s t-d ilu c ió n
G ru p o d e e s tu d io
K
t/
V
p = 0 .0 2 7
 
Ilustración 3. Diferencias en Kt/V en grupos en HDF post-filtro 
 
 
 31 
Discusión: 
El tratamiento de HDF post filtro ha demostrado potenciales beneficios a nivel 
cardiovascular, depuración de toxinas de alto peso molecular, así como estabilidad 
a nivel hemodinámico durante las sesiones, en estudios recientes HDF pre dilución 
con volumen de sustitución >50.5L se han mostrado beneficios similares. 
 
Entre las indicaciones de HDF pre dilución se encuentran pacientes con 
hemoconcentración, elevada cantidad de proteínas séricas y se podría agregar otra 
recomendación para pacientes con alto riesgo de sangrado en los cuales se puede 
reducir la dosis de heparina manteniendo la eficacia del tratamiento. 
 
En este estudio proponemos una dosis entre 25 y 30 UI/Kg, sin dosis de 
mantenimiento posterior, con la cual encontramos que no se incrementó el número 
de complicaciones relacionadas a la formación de coágulos en el sistema 
(dializador, líneas o filtro), y que alcanzamos las metas de sustitución de 51.411.8 
L por tratamiento, con lo cual se propone alcanzar los beneficios antes 
mencionados relacionados a la hemodiafiltración. 
 
Aunque no fue estadísticamente significativo en la escala de coagulación, el grupo 
de pos baja, en las mediciones de TTPa y heparina estuvo fuera de los niveles 
terapéuticos, por lo cual nosotros no lo recomendamos como estrategia para 
disminuir la dosis de heparina. Además, en el análisis de Ktv entre los grupos post 
filtro, hubo diferencia estadísticamente significativa, teniendo menor Ktv en el 
grupo post filtro de dosis baja (15 UI/Kg), con lo que inferimos que al estar cerca 
de esta dosis se puede perder eficiencia, además de incrementar el riesgo de 
coagulación. 
 
 En cambio, en el grupo pre dilución, a los pacientes del grupo pre filtro, 
mantuvieron TTPa en metas tanto a los 30 (55.643.4) como a los 190 minutos 
(44.430.3), con una disminución del 50% de dosis de heparina con respecto del 
 32 
grupo de hemodiafiltración post filtro a dosis estándar, siendo estadísticamente 
significativa. 
 
En estudios previos se ha informado, que en el caso de la hemodiafiltración pre 
dilución se requieren menores dosis de heparina, sin embargo, no hay hasta ahora 
una recomendación franca de que dosis y, sobre todo, que esto no afecte a la 
eficacia durante el tratamiento. 
 
El incremento en la población que requieren de terapia de soporte renal con 
hemodiálisis o hemodiafiltración hará que veamos en forma más frecuente la 
necesidad de emplear este tipo de opciones de tratamiento para pacientes con alto 
riesgo de sangrado. 
 
Probablemente este estudio tenga debilidades por el tamaño de la muestra. Sin 
embargo, tiene un adecuado sustento fisiológico y concordante con resultados 
encontrados en estudios previos. 
 
Esto puede incentivar a continuar otros estudios donde se proponga utilizar 
diferentes dosis, incluso menores a las que proponemos en este estudio y 
analizarlo en un mayor número de pacientes donde se haga más evidente el 
efecto. También debemos observar el efecto que esto pueda tener en sesiones de 
mayor duración ya que en nuestro centro y en promedio en nuestro país las 
sesiones duran 180 minutos, comparado con estudios en Europa y Estados Unidos 
con sesiones de duración promedio de 240 minutos. 
 
 
 
 
 
 
 33 
CONCLUSIONES: 
La dosis en HDF pre dilución utilizada en este estudio solo de impregnación entre 
25-30 UI/Kg, sin dosis de mantenimiento es seguro para reducir dosis totales de 
heparina y mantiene la efectividad del tratamiento medida de acuerdo al volumen 
de sustitución. 
 
El uso en pacientes con alto riesgo de sangrado puede surgir como otra de las 
indicaciones para seleccionar HDF en modo pre dilución. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 34 
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	Portada
	Índice
	Resumen
	Marco Teórico
	Justificación
	Planteamiento del Problema
	Hipótesis
	Objetivos
	Materiales y Métodos
	Descripción Operacional y Conceptual de las Variables del Estudio
	Análisis Estadístico
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Referencias