Hallazgos-radiologicos-en-pacientes-con-influenza-AH1N1

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FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISION DE ESTUDIOS DE POST-GRADO 
 E INVESTIGACIÓN 
 HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO I.A.P. 
 
 
 HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN PACIENTES 
 CON INFLUENZA A H1N1 
 
 
 T E S I S 
 QUE PARA OBTENER EL TÍTULO 
 DE ESPECIALISTA EN 
 RADIOLOGÍA E IMAGEN 
 
 
 
 PRESENTA: 
 DRA. LAURA MARGARITA ESCOBEDO HERNANDEZ 
 
 
 ASESOR: DR. JUAN CARLOS PALACIO PIZANO 
 
 
 
 
 MEXICO D:F: AGOSTO 2010 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE POSGRADO 
HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO I.A.P. 
 
 
 
DRA. JULIETA ALEJANDRA RODRIGUEZ JERKOW 
PROFESORA TITULAR DE CURSO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN 
 
 
DR. JUAN CARLOS PALACIO PIZANO 
ASESOR DE TESIS 
 
 
DR. ALFREDO SIERRA UNZUETA 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
DRA. LAURA MARGARITA ESCOBEDO HERNANDEZ. 
 
 
INDICE 
 
 
 
ANTECEDENTES………………………………………………………………..1 
MARCO TEORICO……………………………………………………………..2 
PATRONES RADIOLÓGICOS DE AFECCIÓN PULMONAR……3 
ENFERMEDAD VIRAL DE VIAS RESPIRATORIAS……………..…4 
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………7 
OBJETIVO…………………………………………………………………………7 
TIPO DE ESTUDIO…………………………………………………………….7 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN…………………………..7 
MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………9 
RESULTADOS…………………………………………………………………..10 
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES………….…………………………….14 
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….14 
 
 
1 
 
HALLAZGOS RADIOLOGICOS EN PACIENTES CON INFLUENZA A H1N1 
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL ESPAÑOL DE MÉXICO 
 
Antecedentes: 
La influenza, ocurre como brotes anuales de severidad variable e impredecible, el 
virus causante es altamente contagioso y típicamente produce síntomas sistémicos 
muy marcados desde el principio de la enfermedad. El virus Influenza A, ha causado 4 
pandemias en el siglo XX, en 1889, en 1968, en 1977 y la de 1918 a 1919, la más 
severa de estas, causó más de 500,000 muertes en los Estados Unidos y alrededor de 
40 millones a nivel mundial. Las epidemias de influenza se asocian a una alta 
morbilidad, grandes pérdidas económicas y una mortalidad elevada. (6) El virus 
Influenza H1N1, representó un importante problema sanitario a nivel mundial, en 
abril de 2009, se reportó formalmente que una nueva cepa del virus Influenza había 
ocasionado la muerte en personas jóvenes, previamente sanas. La Organización 
Mundial de la Salud declaró el 11 de junio del mismo año una Pandemia por Influenza 
fase 6, y el 13 de septiembre declaró que habían ocurrido alrededor de 296,471 casos 
y al menos 3,486 muertes (5). Las medidas preventivas y el tratamiento oportuno y 
adecuado, disminuyeron la casuística. 
Como profesional de la medicina, el médico radiólogo debe estar conciente del riesgo 
de salud pública que implica una pandemia por Influenza, su papel es el de evaluar 
de la extensión de la misma, su severidad , el desarrollo de complicaciones, así como 
de la respuesta al tratamiento. (8) 
 
 
 
 
2 
 
MARCO TEÓRICO 
 
PATRONES RADIOLÓGICOS DE AFECCIÓN PULMONAR: 
Patrón alveolar: El patrón alveolar esta dado por el remplazo del aire de los alveolos 
pulmonares por exudados o trasudados, por lo que también se le conoce como 
enfermedades del espacio aéreo. La identificación de un patrón de espacio aéreo o 
alveolar establece la ubicación anatómica de la patología. Dentro de las 
manifestaciones radiológicas encontramos márgenes mal definidos y borrosos, 
tendencia a la coalescencia por la diseminación a través de las vías colaterales hacia 
los espacios aéreos adyacentes, esto se traduce como pérdida de la visibilidad de las 
lesiones nodulares elementales en las zonas de superposición; puede tener una 
distribución lobar o segmentaria; el broncograma aéreo estará definido por la 
visibilidad anormal del aire de los bronquios en el seno de la opacidad. Puede tener 
densidad de tejidos blandos y en general son zonas más definidos, la localización 
generalmente es cerca de la zona central del lobulillo pulmonar secundario, sin 
embargo, cuando la enfermedad progresa puede ocupar todo el lóbulo, pueden 
agruparse en racimos o en rosetas, cuando están asociados a líneas intralobulares 
crean en patrón en árbol en gemación. Dentro de los diagnósticos diferenciales de la 
ocupación alveolar encontramos bronconeumonía (viral, micoplasma, Aspergillus, 
bacterianas y tuberculosis), broncoaspiración, Enfermedad pulmonar intersticial 
relacionada al tabaquismo, neumonitis por hipersensibilidad, carcinoma bronquio 
alveolar, edema pulmonar y hemorragia. 
Patrón Intersticial: 
El intersticio pulmonar está dividido en tres compartimentos conectados entre sí: el 
espacio intersticial axial o peribroncovascular, el espacio intersticial periférico 
(intersticio centrilobulillar, septos interlobulillares y subpleural) y el espacio 
intersticial parenquimatoso o acinar (en la pared alveolar). Aunque puede haber 
3 
 
enfermedades localizadas, el patrón intersticial generalmente es difuso, porque los 
septos y cisuras no constituyen una barrera para la extensión de la lesión. Los 
patrones radiográficos básicos de enfermedad intersticial son: 
- Patrón lineal: El principal rasgo radiológico es la presencia de opacidades lineales 
sobre añadidas al pulmón. Se distribuyen en todas direcciones, no se ramifican ni 
afilan. Puede clasificarse en patrón reticular fino, mediano y grosero. Son más 
profusas en las bases pulmonares y pueden observarse en procesos que aumentan el 
grosor del intersticio parenquimatoso, produciendo un patrón de líneas que dejan 
entre ellas espacios radiolucidos. Si estos espacios son de 1 a 2mm de diámetro se 
considera fino, si son entre 3 y 10mm intermedio y si supera los 10mm es grosero. La 
segunda forma de presentación del patrón lineal se ve en procesos que ocupan el 
intersticio axial (broncovascular) o periférico del pulmón. El axial rodea a las 
estructuras broncovasculares y su engrosamiento produce unas opacidades lineales 
paralelas desde los hilios. El engrosamiento de 
intersticio periférico traduce la presencia de 
engrosamiento septal, es más abundante en lóbulos 
inferiores, tienen disposición horizontal y periférica y 
se denominan líneas B de Kerley, las líneas A de Kerley 
también representan engrosamiento septal, su 
localización es en lóbulos superiores y se identifican 
más claramente en el espacio retro esternal. 
La causa más común de patrón reticular fino agudo es 
el edema pulmonar. Se produce un engrosamiento 
peribroncovascular y septal extenso. En cuanto a las 
infecciones, fundamentalmente las provocadas por 
virus y micoplasma pueden causar este tipo de patrón. 
En cuanto a las enfermedades metastásicas, en la 
linfangitis carcinomatosa se ocupa el intersticio por vía 
linfática, los hallazgos típicos son el engrosamiento peri- Patrón nodular. 
4 
 
vascular y peribronquial, así comode los septos 
interlobulillares de forma bilateral y 
predominantemente en lóbulos inferiores lo que 
produce líneas A y B con patrón reticular fino. (10) 
-Patrón nodular: El nódulo intersticial difiere del 
espacio aéreo en que es homogéneo, bien circunscrito, 
tiene una distribución uniforme y un tamaño menor de 
5mm, nunca confluyen para formar condensaciones. 
Las causas son múltiples, pero las más comunes son 
dos: granulomatosas y diseminación hematógena de 
tumores malignos. (10) 
 
 
ENFERMEDAD VIRAL DE VIAS RESPIRATORIAS 
Los virus que afectan las vías respiratorias pueden ser divididos en dos grandes 
grupos de acuerdo al tipo de acido nucleico que contengan. El grupo ARN incluye los 
mixovirus (dentro de los que a su vez se 
encuentran el virus de la influenza y sarampión) 
y los Hantavirus; en el grupo ADN se incluyen 
adenovirus y herpes virus. Todos ellos pueden 
causar infecciones respiratorias bajas en 
adultos, que se clasifican en neumonías 
atípicas en pacientes previamente sanos y 
neumonías en pacientes 
inmunocomprometidos (1) 
Opacidad difusa en lóbulo inferior derecho. 
Patrón nodular y opacidad en lóbulo inferior derecho. 
5 
 
Se estima que los hallazgos radiológicos mas frecuentes en neumonías virales 
consisten en opacidad en vidrio despulido, difusa o en parches, con o sin 
consolidación, así como imágenes reticulares.(1) 
El virus de la influenza se divide en tres grupos (A, B y C), dependiendo de los 
antígenos de la membrana interna y de las nucleoproteínas, siendo el tipo A y 
ocasionalmente el tipo B , los causantes más comunes de neumonía. 
Histológicamente ocurre una congestión de las vías aéreas y un infiltrado de 
mononucleares, con descamación de células epiteliales y daño alveolar difuso (1). El 
virus de la influenza tipo A y B produce cuadros sintomáticos en el 20% de los niños y 
el 5% de los adultos , es el causante de la mayor parte de neumonías en pacientes 
inmunocompetentes y puede ocasionar epidemias o pandemias , u ocurrir de forma 
esporádica en individuos o en pequeños grupos de pacientes. Hay involucro del 
tracto respiratorio superior, incluyendo la tráquea y los bronquios principales, tanto 
en niños como en adultos y los pacientes mayores o inmunocomprometidos pueden 
desarrollar neumonía fulminante. (3) 
Los hallazgos radiográficos típicos son la formación de opacidades reticulares o 
reticulonodulares, con o sin consolidación (2); las radiografías pueden mostrar 
consolidaciones en parches mal definidas de 1 a 2 cm de diámetro, que pueden ser 
confluentes y asociarse a nódulos pequeños centrolobulillares por hemorragia 
alveolar (1,2). Los hallazgos radiológicos se resuelven generalmente en 3 semanas. El 
derrame pleural es raro. 
En septiembre de 2009, Choong Wook y col. publicaron un artículo de revisión de los 
hallazgos radiográficos por Influenza A H1N1 (1) en dos pacientes, la primera, una 
paciente de 16 años que desarrolló neumonía sin infección secundaria, cuya 
radiografía de inicio mostró una opacidad en la parte baja del pulmón derecho, que, 
correlacionada con TC correspondió con una opacidad en vidrio despulido, además 
en la TC se observó engrosamiento septal interlobular y algunos nódulos mal 
definidos en lóbulos inferior y medio del pulmón derecho; los estudios de la segunda 
6 
 
paciente, femenina de 42 años, de edad, diagnosticada con influenza A H1N1 
complicada con neumonía por Neumococo, mostraron infiltrados bien definidos 
bilaterales localizados en los lóbulos inferiores, en la tomografía se encontraron áreas 
de consolidación mal definidas y opacidades periféricas en vidrio despulido en los 
lóbulos medio e inferior derecho así como inferior izquierdo (4). En este reporte, la 
muestra del estudio, no fue suficiente para normar un criterio sobre los hallazgos 
radiológicos en pacientes con diagnóstico de influenza. 
En marzo de 2010, H. Henry Guo y col. (7) publicaron el caso de un paciente de 56 
años con antecedente de asma y PCR positiva para Influenza H1N1, complicado con 
Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto y enfisema intersticial pulmonar; los 
hallazgos iniciales mostraron disminución en la distensión pulmonar y opacidades en 
vidrio despulido bilaterales predominantemente subpleural, en la tomografía 
efectuada 6 días después de la hospitalización, se observaron imágenes difusas en 
vidrio despulido, con áreas de consolidación, patrón reticular y enfisema pulmonar. 
En Abril de 2010, el autor Edward Y. Lee y su grupo de colaboradores publicaron un 
artículo sobre los hallazgos en radiografía de tórax en 108 pacientes pediátricos (10), 
con diagnóstico confirmado de infección por influenza H1N1, mediante 
microbiología. Los autores dividieron su población en pacientes ambulatorios y 
hospitalizados y encontraron que la frecuencia de radiografías normales en los 
pacientes no hospitalizados era mayor, el hallazgo más común en este grupo fue 
sobredistensión pulmonar con márgenes peri bronquiales prominentes. El hallazgo 
más característico y común en los pacientes hospitalizados fue el de aéreas 
multifocales de consolidación, asociadas a opacidades en vidrio despulido. No 
observaron opacidades nodulares, reticulares, derrame pleural o linfadenopatía en 
ningún paciente. 
 
 
 
7 
 
JUSTIFICACIÓN: 
 
Ausencia de un estudio documentado, en México, que valore los hallazgos por 
imagen en los pacientes con influenza.. 
OBJETIVO: 
Conocer y describir los cambios en la radiografía de tórax secundarios a influenza A 
H1N1 confirmados por prueba PCR. . 
TIPO DE ESTUDIO: 
Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo parcial, de corte transversal. 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
- Todos los pacientes atendidos en el Hospital Español de México, de abril de 2009 a 
mayo de 2010, que cuenten con prueba positiva (PCR) para influenza tipo A H1N1, a 
quienes se les hayan realizado durante su atención radiografías de tórax en una o 
dos proyecciones. 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN : 
- Todos los pacientes sin expediente clínico o con placas radiológica que no permitan 
cumplir con los criterios de evaluación establecidos *. 
- Pacientes con alguna otra patología torácica ya conocida que modifique la 
interpretación o que no permita valorar hallazgos 
*CRITERIOS DE EVALUACION: 
Distensión Pulmonar: normal en radiografías en PA , con expansión pulmonar 
hasta el 9º espacio intercostal, con conservación de las cúpulas diafragmáticas. 
Aumentada: expansión pulmonar mas allá del 9º espacio intercostal, márgenes 
peribronquiales prominentes, depresión diafragmática. 
8 
 
Tipo de afección parenquimatosa: a) opacidad, caracterizada por la presencia de 
aumento en la densidad de un área pulmonar, que permite identificar estructuras 
vasculares y vías aéreas proyectadas en el mismo nivel; b) consolidación, zona de 
densidad aumentada que borra los márgenes vasculares y de vías aéreas, ésta puede 
mostrar límites difusos o estar bien delimitada, y c) engrosamiento septal lineal, 
reticular o nodular. 
Distribución de las lesiones parenquimatosas: segmentaria focal o multifocal, uni o 
bilateral, en caso de afección bilateral se analizará la simetría; predominio central o 
periférico e involucro de los diferentes lóbulos. 
Afección pleural: derrame: borramiento de los senos costodiafragmático y 
cardiofrénico. Magnitud y afección uni o bilateral. 
Adenomegalias: a) hiliares, con aumento de tamaño del hilio y lobulación de su 
contorno , b) mediastinales, con ensanchamiento mediastinal, desplazamiento y 
compresión de vías aéreas, borramiento de contornos mediastinales . 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
MATERIAL Y MÉTODOS: 
1.- Revisión por dos observadores de las radiografías de tórax ( PA, AP y laterales), 
de todos los pacientes atendidos. 
2.-Clasificación de los pacientes por grupos: Se clasificaran los pacientes tomando en 
cuenta edad y sexo y se establecerán dos grupos: I - normal o de control y II - 
anormal. 
3.- Revisión y comparación de resultados. Se compararan los resultados obtenidos 
en el grupo II, con lo reportado en la literatura para casos con la misma enfermedad 
y otras enfermedades pulmonares virales. 
4.- Discusión de resultados y conclusiones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
RESULTADOS: 
En el lapso establecido, 181 pacientes fueron confirmados como portadores de virus 
de Influenza tipo a H1N1, en el Hospital Español de México, de éstos solo 26 
cumplieron con los criterios de inclusión, 14 hombres (54%) y 12 mujeres (46%), con 
rango de edad de los 17 a los 83 años, con una edad media de 39 años. (Fig. 1, 2) 
 
Distribución por sexo 
 
Distribución por edad 
 
11 
 
 
El 36% de nuestros pacientes no mostraron anormalidades radiológicas (Gpo I). 
 El 34% mostraron sobredistensión pulmonar, con expansión pulmonar mayor de 
nueve espacios intercostales o seis arcos costales anteriores, aumento del espacio 
retro esternal y abatimiento de hemidiafragmas, el 75% de estos no tuvieron 
ninguna otra alteración y el 25% restante mostraron consolidaciones multifocales 
bilaterales o infiltrados reticulonodulares en lóbulos 
inferiores. 
En los pacientes con opacidades mal definidas, 
consolidaciones o afección intersticial, las 
alteraciones fueron difusas en el 90% de los casos y 
predominaron en los lóbulos inferiores ( 81%), el 
resto se localizó en lóbulo medio o língula, no se 
visualizaron alteraciones en los lóbulos superiores. 
 
 
 
El infiltrado reticular se observó en el 21% de la muestra, en tanto que el nodular 
solo se identificó en el 11% de los casos. 
5 pacientes desarrollaron consolidaciones, un 80% se presentaron de forma bilateral, 
afectando principalmente los lóbulos inferiores. 
Sobredistensión pulmonar 
12 
 
 
 
 
 
En tres pacientes ( 11%), se demostraron bandas densas irregulares por 
atelectasias subsegmentarias, en los tres casos había además consolidaciones, 
opacidades focales o engrosamiento septal. 
De los 26 pacientes, solo 2 mostraron mínimo derrame pleural bilateral, cabe 
destacar que ambos pacientes tenían zonas de consolidación múltiples. 
Distribución difusa Patrón reticular. Banda de atelectasia 
13 
 
 
 
Distribución de hallazgos 
 
La concordancia interobservador fue del 97%. Dentro de las diferencias encontradas 
estuvieron: localización de la afección en lóbulo medio (2 casos), identificación de 
engrosamiento septal de tipo nodular y sobredistensión pulmonar. 
 
Correlación interobservador 
14 
 
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: 
 
Al comparar los resultados obtenidos en el presente estudio, con lo reportado en la 
literatura (10), encontramos que al igual que en nuestra casuística, la incidencia de 
radiografías normales es alta (48%). 
En neumonías por otras cepas de virus Influenza, se establece que la manifestación 
principal es la de opacidades extensas bilaterales, patrón reticulonodular y áreas de 
consolidación sobrepuestas, usualmente en los lóbulos inferiores; las radiografías 
seriadas muestran consolidaciones en parches, mal definidas de 1 a 2 centímetros de 
diámetro, no siendo común el derrame pleural. Estos cambios concuerdan con los 
encontrados en el grupo II de nuestros pacientes y por lo tanto podríamos concluir 
que no observamos un patrón radiográfico específico de presentación en la afección 
pulmonar con virus influenza A H1N1 . 
Dentro de las manifestaciones por neumonía bacteriana asociada se incluyen la 
consolidación lobar o segmentaria, uni o bilateral; 3 de nuestros casos, tuvieron 
neumonía bacteriana asociada, igualmente con áreas de consolidación multifocal, 
mayores, infiltrados reticulares bilaterales, de predominio en lóbulos inferiores, 
lóbulo medio y língula, sin afección de lóbulos superiores, atelectasias 
subsegmentarias y derrame pleural. 
Se ha establecido que la infección por virus de la influenza produce inflamación del 
tracto respiratorio, generado por la liberación de mediadores como la histamina, 
prostaglandina F2 alfa, leucotrienos, así como infiltración por eosinófilos y células 
mononucleares, la acumulación de células epiteliales en las vías aéreas de pequeño 
calibre favorece la obstrucción y la resistencia al flujo de aire, esto conlleva a 
atrapamiento de aire, mayor volumen residual y disminución de la capacidad vital 
(11). Estas alteraciones pudieran explicar por sí mismas la existencia de 
sobredistensión pulmonar en nuestros pacientes, soportadas por el hecho de que la 
incidencia de este hallazgo fue mayor en los pacientes jóvenes del sexo masculino 
15 
 
no fumadores (62.7%) y fumadores (60%), con edad media de 37 años y 34 años, 
respectivamente. 
Por otra parte, se ha demostrado que el consumo de tabaco determina 
estrechamiento de la íntima de los vasos, inflamación y fibrosis peribronquial con 
cambios estructurales de las células epiteliales, estos cambios afectan primero la vía 
aérea pequeña y posteriormente las vías aéreas mayores y el parénquima. El 
aumento en la celularidad alveolar, con incremento de neutrófilos y macrófagos, 
liberación de elastasas y descenso de la actividad de las proteasas, contribuyen a la 
ruptura de las uniones alveolares y sobredistensión alveolar con distribución desigual 
de la retracción elástica que lleva a otras rupturas posteriores en las uniones, 
provocando una mayor sobredistensión (12). Debido a que dentro de nuestro grupo 
de pacientes con sobredistensión pulmonar, un 62.7% tenia antecedente de 
tabaquismo, no cuantificado en paquetes años, no puede descartarse que la causa de 
la sobredistensión en ellos, pudiera estar relacionada con el desarrollo de enfisema 
pulmonar, aunque este diagnóstico no fue corroborado en ninguno caso. 
La evidencia de controles posteriores con regresión a la normalidad, o la 
confirmación de enfisema por otros métodos diagnósticos, hubieran sido deseables 
para clarificar la índole de este hallazgo. 
El tamaño de la muestra de nuestro estudio se vio afectado por el carácter 
retrospectivo del mismo, lo que nos impidió contar con la totalidad de los estudios 
radiográficos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
Bibliografía: 
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