El-observatorio-de-los-recursos-humanos-de-OPSOMSOITCEPAL-como-alternativa-para-el-desarrollo-de-personal-del-sector-salud-de-Mexico

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
Facultad de Ciencias Políticas y Sociales 
 
 
 
 
 
 
 
EL OBSERVATORIO DE LOS RECURSOS HUMANOS DE OPS/OMS-OIT-CEPAL, 
COMO ALTERNATIVA PARA EL DESARROLLO DE PERSONAL DEL SECTOR 
SALUD DE MÉXICO 
 
 
 
T E S I N A 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE LICENCIADO EN RELACIONES 
INTERNACIONALES 
 
PRESENTA: ROSENDO CASASOLA RAMÍREZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÉXICO, D.F. NOVIEMBRE DE 2005 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
INTRODUCCIÓN 
 
1 Los sistemas de salud en el mundo y la experiencia del sector salud de México. 
 1.1 La clasificación de los sistemas de salud. 1 
 1.1.1 El sistema de asistencia pública. 3 
 1.1.2 El sistema de seguro médico. 3 
 1.1.3 El servicio de salud nacional. 4 
 1.1.4 El sistema de atención médica privada. 5 
 1.2 Los subsistemas de salud en México. 5 
 1.2.1 El subsistema de asistencia pública. 7 
 1.2.2 El subsistema de seguridad social. 10 
 1.3 Las reformas de la seguridad social y los recursos humanos de salud en 
México. 
17 
2 El Observatorio de Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales de Salud 20 
 2.1 Fundamentos y objetivos del Observatorio 21 
 2.2 Organización institucional del Observatorio 27 
 2.3 Líneas de investigación del Observatorio 29 
 2.3.1 Los mercados de trabajo como variables de ajuste 30 
 2.3.2 Flexibilidad y deterioro en el empleo en salud 32 
 2.3.3 Los aspectos regulatorios 33 
 2.3.4 Los incentivos a la productividad 36 
 2.3.5 La cuestión educativa 38 
 2.4 Situación actual y repercusiones del Observatorio de Recursos Humanos en 
las políticas de salud en América Latina 
39 
3 Las propuestas del Observatorio y las posibilidades reales de su aplicación en el 
sector salud de México 
43 
 
 3.1 La situación del sector salud de México con relación al área de calidad del 
empleo y régimen laboral 
44 
 3.1.1 Composición, distribución y disponibilidad del empleo en el sector salud 
de México 
45 
 3.1.2 La persistencia del fenómeno de concentración de los recursos humanos 
en el sector salud 
47 
 3.1.3 Distribución del personal de salud por tipo de puesto 50 
 3.2 Productividad en el trabajo y calidad de los servicios 52 
 3.2.1 Estímulos al personal 53 
 3.2.2 Programas de mejoría de la calidad en los servicios de salud 54 
 3.3 Formación y capacitación de recursos humanos para la salud 56 
 3.3.1 La preparación de profesionales y técnicos de la salud y los programas de 
formación realmente existentes 
56 
 3.3.1.1 Exagerada concentración de instituciones y recursos para la formación 
de médicos. 
59 
 3.3.2 La tendencia a formar médicos especialistas versus médicos generales. 63 
 3.4 Gobernabilidad y conflictividad laboral 64 
 3.4.1 Relaciones colectivas de trabajo en el sector salud de América Latina. 67 
 3.4.2 Relaciones laborales en el sector salud de México. 67 
 
CONCLUSIONES 75 
 
BIBLIOGRAFÍA 82 
 
ANEXOS 85 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
A partir de la crisis del petróleo en 1973 y sobre todo a partir de la implantación a escala 
global de políticas neoliberales verificada en la década de los años ochenta, en el intento de 
aumentar la tasa de ganancia, se restringe a nivel mundial la inversión en aquellos servicios 
que se consideran menos necesarios para la productividad, lo que tiene consecuencias en el 
desarrollo y en la propia viabilidad de las políticas sociales y de salud. Se producen así 
recortes importantes a los presupuestos públicos de atención social y sanitaria a grupos 
vulnerables como los desempleados y subempleados, ancianos, enfermos crónicos y 
psiquiátricos, y a programas preventivos o de promoción de la salud, favoreciéndose no 
sólo la instauración de un modelo de salud que da prioridad a la atención curativa –la 
reproducción de la fuerza de trabajo- y el ejercicio liberal de las profesiones sanitarias, sino 
a la postre, la propuesta, más o menos matizada, de desmantelamiento de la seguridad 
social. 
 
De esta manera, el deterioro de las prestaciones, el descontento de la población y la 
insatisfacción de los profesionales, son algunos de los problemas que surgen como 
consecuencia del recorte del gasto social y que acaban traduciéndose en la gestión 
inadecuada de un sistema cuya complejidad es manifiesta. Dos consideraciones surgen 
desde posiciones neoliberales: por un lado, la que apunta de manera global y con 
innegables consecuencias en el plano ideológico, que la seguridad social es, en si misma, 
causa de crisis económica. Por otro, la que hace referencia a las grandes dificultades de 
gestión y de financiamiento del sistema, lo que obligaría a limitar las inversiones y 
gestionar más “adecuadamente”, introduciendo elementos “correctos” inspirados en el 
mercado. 
 
Este es el contexto en el que autores como el español Rafael Huertas, enmarcan las 
reformas del sector salud en el mundo occidental producto de las más agresivas propuestas 
neoliberales en materia de salud y de prestaciones sociales, en las cuales subyace la idea de 
que la seguridad social interviene de manera directa en la génesis de las crisis económicas. 
 
 i 
En el ámbito latinoamericano, las reformas del sector salud se plantean como una 
alternativa para mejorar la asignación de los recursos y la calidad de la atención. Se 
producen en un contexto de transformación de los modelos económicos, políticos y 
laborales surgidos de la respuesta a la “crisis económica” de los años 80 y a la transición 
hacia economías abiertas enfocadas al mercado. Al mismo tiempo que surgen en medio de 
grandes cambios tecnológicos y organizacionales los cuales han transformado la estructura 
misma de los sistemas de producción y distribución de bienes y servicios hacia una 
creciente competitividad. 
 
Sin embargo, hasta la fecha las reformas del sector salud en la región se han distinguido por 
racionalizar el gasto social y “modernizar” las estructuras burocráticas y de gestión en la 
prestación de los servicios médicos. Las reformas han estado asociadas a programas de 
ajuste y reducción del gasto, buscando responder a las exigencias de lograr sustentabilidad 
financiera y rentabilidad, al tiempo que pretenden garantizar la accesibilidad a los servicios 
médicos a los sectores más desprotegidos de la población. 
 
Es de suma importancia destacar en este contexto, que los países de América Latina han 
abordado la reforma del sector salud de diversas formas pero existe un denominador 
común: en la mayoría de los casos han descuidado el recurso humano como factor esencial 
para lograr innovación y cambios en los servicios médicos. Esta negligencia o falta de 
visión de los gobiernos, resulta desastrosa en un sector que se distingue por la ocupación de 
mano de obra intensiva y en el marco de importantes avances tecnológicos, tanto en materia 
de diagnóstico como de tratamiento y organización de los servicios. 
 
Hasta finales de la década pasada, finales del siglo XX, el trabajo como problemática 
conceptualno constituía un tema central del sector salud, cuyos enfoques privilegiaban los 
temas de atención, calidad, cobertura, etc. El centro de atención se dirigía más hacia las 
estrategias de especialización y educación permanente, casi exclusivamente de los médicos, 
que a la problemática específicamente laboral, que en el mejor de los casos quedaba 
restringida, con una visión eminentemente administrativa, a los sectores no profesionales 
del sector. 
 ii 
Las transformaciones en los ámbitos laboral, de financiamiento, y en los procesos de 
descentralización administrativa, de gestión y provisión de los servicios, condujeron a 
estrategias de competitividad heterogéneas según las necesidades de la diversas entidades 
prestadoras de servicios, variando la estructura de las plantillas de personal, las 
remuneraciones ofrecidas, las condiciones laborales y las modalidades de contratación. Se 
dan así, modelos donde predominaban regímenes con “sistema único” de condiciones de 
trabajo o donde coexistían distintos segmentos diferenciados en sus condiciones de trabajo 
y normas laborales. 
 
En México los procesos de reforma del sector se remontan a la administración del Dr. 
Guillermo Soberón, quien como Secretario de Salud en el período de 1982-1988 impulsa la 
modernización de las estructuras burocráticas de la Secretaría, siendo sus principales logros 
el desarrollo de una mejor y más racional planeación de los servicios de salud, el inicio de 
la descentralización de los servicios de salud de los estados y la iniciativa para conformar el 
Sistema Nacional de Salud el cual, teniendo a la Secretaría de Salud como cabeza de sector, 
integra los esfuerzos de las diversas dependencias, entidades paraestatales y organismos 
públicos descentralizados que prestan servicios de atención a la salud. 
 
Sin embargo, a pesar de las reformas del sector salud que se han realizado en los últimos 15 
años en México, se hace evidente que los responsables de dirigir las políticas de este sector 
han mostrado desinterés y hasta indolencia para realizar cambios y reformas serias en 
materia de administración de los recursos humanos, por lo que prevalecen anomalías 
derivadas de un modelo de atención eminentemente curativo, es decir que deja en un 
segundo termino a la medicina preventiva, y que se basa en el binomio médico-enfermera 
como actores centrales de la atención médica; y de un marco normativo laboral anacrónico, 
el cual propicia, entre otras cosas, prácticas sindicales corruptas, herencia del 
corporativismo de la era “priísta”, y de la falta de políticas de desarrollo y de incentivos al 
personal. 
 
No obstante la escasa importancia que se le ha dado al capital humano, el sistema de salud 
en México ha experimentado en los últimos 60 años un desarrollo que lo hace destacar en el 
 iii 
ámbito latinoamericano. Sobresalen en este sentido, la institucionalización de los servicios 
de salud pública, la construcción de grandes hospitales para la población no asegurada, la 
creación del sistema de seguridad social conformada principalmente por el Instituto 
Mexicano del Seguro Social –IMSS- y el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los 
Trabajadores del Estado –ISSSTE-, y la fundación de los Institutos Nacionales de Salud -
INSALUD-, que son entidades de vanguardia en varios campos de la investigación, la 
enseñanza y la atención médica de alto nivel, con reconocimiento mundial. 
 
En el ámbito de la salubridad, destacan los programas y campañas de vacunación universal, 
que han hecho posible la erradicación, parcial y en algunos casos total, de enfermedades 
pandémicas como el sarampión, la viruela, el paludismo y la polio, entre otras. Es 
importante destacar en este punto, que la disminución de los presupuestos para los 
programas de salud no ha afectado el status de salud, al menos en lo que se refiere a sus 
indicadores de largo plazo. En efecto, las tasas de mortalidad infantil, esperanza de vida al 
nacer y mortalidad general no sólo no han empeorado sino que han experimentado una 
relativa mejoría. 
 
También sobresale en el panorama del sistema de salud nacional la formación de médicos, 
odontólogos y enfermeras que llevan a cabo instituciones de educación superior, 
encabezadas por la UNAM y que se complementa en los grandes centros hospitalarios de la 
Secretaría de Salud, de los INSALUD, del IMSS y del ISSSTE, entre los más importantes. 
 
En el campo de la investigación y de la aplicación médica, existen instituciones donde se 
practican tratamientos e intervenciones de punta, utilizando las más sofisticadas tecnologías 
y equipos médicos. Además, la red nacional de centros de salud para la atención médica de 
primer nivel para población abierta o no asegurada, creados en la década de los años 60 en 
el ámbito de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia y acrecentados y 
consolidados por el programa IMSS-COPLAMAR, pusieron al sistema de salud pública 
nacional en la vanguardia de Latinoamérica. 
 
 iv 
Sin embargo, aún cuando se han experimentado grandes e importantes avances científicos y 
tecnológicos de la medicina y de las políticas públicas en materia de salud en nuestro país, 
la formación y desarrollo de los recursos humanos dedicados a la atención médica no han 
sido materia prioritaria de las autoridades responsables de dirigir el sector salud. En el 
ámbito académico y de investigación nacional, la falta de interés en los temas relacionados 
con los recursos humanos del sector salud se refleja en la escasez bibliográfica acerca de 
estos. Teniendo como tema central el desarrollo y formación de recursos humanos en salud, 
encontramos con dificultad dos libros: La salud desigual en México de Daniel López 
Acuña (México, 1980) y El ejercicio actual de la medicina, coordinado por Octavio 
Rivero Serrano y Miguel Tanimoto. (México, 2003). En el terreno hemerografico 
encontramos más referencias sobre todo a partir de la década de los setenta, destacando los 
trabajos de autores como Ortiz Quezada, y Julio Frenk, y las investigaciones y 
publicaciones auspiciadas por la Fundación Mexicana por la Salud, FUNSALUD. 
 
En este contexto, cobra una gran importancia la Iniciativa denominada Observatorio de los 
Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales de Salud, promovida por la Organización 
Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de la Salud, la Organización 
Internacional del Trabajo y la Comisión Económica para América Latina, cuyo objetivo 
fundamental es apoyar el fortalecimiento de políticas de desarrollo de recursos humanos en 
el marco de los procesos de cambio de los sistemas de salud que se llevan a cabo en los 
países de la región. 
 
En esta tesina se realiza un análisis de las propuestas políticas y académicas del 
Observatorio, y se examina la participación de México en este proyecto, que desde nuestro 
punto de vista constituye una alternativa para contribuir a mejorar el desarrollo, la 
organización y la planeación de los recursos humanos dentro de la reforma del sector salud 
nacional. Cabe mencionar que este examen, se realiza contrastando las propuestas que 
presentaron los representantes de nuestro país en la reunión constitutiva del Observatorio 
que tuvo lugar en Santiago de Chile en el año de 1999, con los datos que arroja la realidad 
que se vive en el sector salud mexicano en materia de empleo, formación y capacitación, 
estímulos al personal y gobernabilidad y conflictividad laboral. 
 v 
 
Esta propuesta surge de las tres hipótesis centrales de este estudio que sostienen que: 
 
 El tema de los recursos humanos no ha recibido el suficiente interés y prioridad en 
la planeación y ejecución de las reformas del sector salud en América Latina, en 
general, y en México, en particular. 
 
 Las autoridades del sector salud han privilegiado las cuestiones económicas, 
financieras y de infraestructura, dejando en un segundo término eldesarrollo del 
capital humano, lo cual ha afectado no sólo los objetivos de las reformas sino su 
propia sustentabilidad. 
 
 El sistema de salud pública y las universidades del estado han privilegiado la 
formación de médicos y enfermeras, dejando en un segundo término a otros 
profesionales de la salud. 
 
 
En la presente tesina, se pasa revista en el primer capítulo a los principales sistemas de 
salud que se conocen a nivel mundial, para posteriormente situar los subsistemas de salud 
que coexisten en nuestro país, destacando su génesis y principales características. 
 
En el segundo capítulo, se examina la Iniciativa del Observatorio de Recursos Humanos de 
la OPS-OMS, OIT y CEPAL, destacando sus fundamentos y objetivos, su organización 
institucional, y su principales líneas de investigación. Al final de este capítulo, se realiza un 
recuento de los avances y repercusiones del Observatorio en las reformas del sector salud 
en varios países de América Latina. 
 
En el tercer capítulo de la tesina se analiza la participación de México en la Iniciativa del 
Observatorio, poniendo de manifiesto algunas contradicciones entre las propuestas y visión 
de los representantes de nuestro país y los datos duros de la realidad del sector salud. 
Asimismo, en este capítulo se exploran las posibilidades de realizar cambios en la 
organización y planeación de los recursos humanos en el sector salud de México a partir de 
las propuestas del Observatorio, exponiendo los principales obstáculos a la modernización 
de los recursos humanos del sector salud en México. 
 vi 
Finalmente, en las conclusiones se sostiene que si estamos de acuerdo en que el capital 
humano es el recurso más importante del sistema nacional de salud, sus responsables deben 
pasar de los discursos a los hechos. Ningún programa por innovador que sea, llámese: 
Seguro Popular, Prevenimss, Cruzada por la Calidad de los Servicios de Salud, Hospital 
Universal, Arranque Parejo, etc., podrá tener éxito si no se reforman y renuevan las 
políticas y enfoques para desarrollar los recursos humanos dedicados a los servicios de 
salud, a fin de que estos se conviertan en un factor estratégico de desarrollo no sólo del 
sector sino de todo el país. En este sentido, podemos afirmar que sin una población 
saludable no será posible acceder a un desarrollo económico y social sustentable. 
 
 vii
 
1. Los sistemas de salud en el mundo y la experiencia del sector salud de México. 
 
Con la finalidad de situar la experiencia nacional en materia de servicios de salud, en este 
capítulo se describen brevemente algunas de las clasificaciones de los servicios de salud 
que existen a nivel internacional, identificando sus principales características, ventajas y 
limitaciones. Posteriormente, se analiza la evolución del sector salud en México, a partir de 
la descripción de los subsistemas que lo conforman para ubicar en el capítulo 3 de esta 
tesina la problemática de los recursos humanos de la salud. 
 
1.1 Clasificación de los sistemas de salud. 
Los servicios de salud pueden clasificarse de acuerdo con diferentes criterios, una es a 
partir de su objeto de intervención, distinguiéndose dos tipos: los servicios de salud 
personales que comprenden la atención médica individual con fines preventivos, curativos 
o rehabilitatorios y los servicios de salud no personales, consistentes en acciones de alcance 
colectivo destinadas a mejorar la calidad de vida y las condiciones de salud de la sociedad. 
 
Milton Terris, autor norteamericano especialista en cuestiones de sociología médica, habla 
de un sistema de medicina individual y un sistema de medicina social. El primero se basaría 
en “la teoría y la práctica de la medicina en la que el horizonte se limita a la relación 
existente entre el paciente individual y el médico individual”. Por su parte la medicina 
social se definiría como “la teoría y la práctica de la medicina en la cual el médico moviliza 
todos los recursos sociales para mantener la salud del individuo en la sociedad”. En este 
sistema la relación ya no es sólo entre el paciente y el médico, sino “entre el individuo, 
sano o enfermo, que vive en un contexto social, y un nuevo tipo de médico que ya no está 
solo sino que aporta a la salud del individuo todas las posibilidades médicas y no médicas 
de la sociedad”. 1 
 
 
1 Milton Terris, “La división entre la medicina individual y la medicina social” en La revolución 
epidemiológica y la medicina social, México, Siglo XXI Editores, 1980 p. 64 
 1 
La clasificación de Milton Terris, no obstante su relevancia analítica, es limitada porque 
centra su atención en el médico como sujeto preponderante de los procesos de salud-
enfermedad, mientras que el paciente se concibe como el objeto pasivo de este proceso, lo 
cual, como veremos más adelante, ha traído como consecuencia que en muchos países, 
incluido México, se organicen los servicios de salud en torno a un modelo “médico 
centrista” que ha obstaculizado el desarrollo de otros técnicos y profesionales de la salud. 
 
 El mismo autor manifiesta en su estudio sobre la medicina social que incluso los planes de 
seguro médico, privados y gubernamentales, “hacen poco para cambiar la forma en que se 
practica la medicina. Si el plan ha sido concebido básicamente como indemnización de 
manera que el paciente deba pagar una parte considerable del costo durante la enfermedad 
misma, se distorsiona la meta social de eliminar las barreras económicas para un buen 
tratamiento”. De esta manera, señala el mismo autor, “no se tocan las relaciones básicas del 
sistema de medicina individual: no hay grupo de población definido de cuya salud el 
médico sea responsable; sigue desempeñando el papel pasivo: esperar que el enfermo se 
presente a solicitar sus servicios; continúa siendo el mismo técnico aislado que antes. La 
única diferencia es que recibe la totalidad o parte de sus honorarios de terceras personas en 
vez de recibirlos directamente del paciente”. 2 
 
Un segundo criterio de clasificación de los servicios de salud es el que se refiere al papel 
que juegan en el contexto macroeconómico, macrosocial y político. Así, una primera 
división que podría plantearse es la de los servicios de salud públicos y servicios de salud 
privados, sin embargo, esta dicotomía resulta demasiado esquemática si consideramos la 
complejidad de los mecanismos de operación, organización y financiamiento que se 
entrelazan dentro de un país y las diversas modalidades que han asumido los servicios 
médicos en los distintos países, sobre todo ahora que existen servicios de salud basados en 
seguros gubernamentales, privados y mixtos. 
 
 
2 M. Terris, “La división entre la medicina individual...”, Op cit pp. 68 y 69 
 2 
Para fines de esta exposición, utilizaremos la clasificación de Milton Terris que distingue 
tres grandes sistemas de prestación de servicios de salud que cubren a la mayoría de la 
población. 
 
1.1.1 El sistema de asistencia pública 
Este sistema, dominante en la mayor parte de los países subdesarrollados, se basa en la 
prestación de servicios semifilantrópicos gubernamentales destinados a cubrir las 
necesidades de las clases populares y en ocasiones, con programas operados por agencias 
de seguridad social para los trabajadores del sector privado de la economía o para la 
burocracia estatal. En los países en que predomina este sistema existen por lo general 
problemas de financiamiento para brindar un servicio médico eficiente, con instalaciones 
insuficientes y con poco personal médico, el cual por percibir sueldos bajos trata de mejorar 
sus ingresos con otros trabajos o a través de la práctica privada. México representa, en 
América Latina, un prototipo de este sistema, el cual se gestó y desarrolló por la gran 
ingerencia que tuvo el Estadoen la organización de los servicios públicos, sobre todo en la 
llamada época “posrevolucionaria”. Pero además, porque las economías dependientes de la 
región han producido una gran masa de población marginada, la cual no cuenta con empleo 
fijo y por ende prestaciones laborales que le garanticen asistencia médica. Es importante 
destacar que en sus orígenes, la asistencia médica en México era proporcionada por las 
órdenes de la iglesia católica, las cuales construyeron los hospitales más importantes como 
el Hospital de San Andrés, precursor del Hospital General, el Hospital de Jesús, y el 
Hospital de San Pablo, precursor del Hospital Juárez, entre otros. 
 
1.1.2 El sistema de seguro médico 
Este sistema es el más importante en Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, 
Japón, Israel y algunos países de Europa Occidental. No obstante, dentro de este grupo de 
países existen grandes diferencias respecto de sus sistemas de seguros. En Israel, por 
ejemplo, los seguros médicos no son gubernamentales. En la mayor parte de los países 
mencionados se encuentra una mezcla de seguros médicos gubernamentales y no 
gubernamentales. En Estados Unidos, predomina el seguro no gubernamental, pero en 
otros países el seguro gubernamental ha llegado a ser fundamental como es el caso de 
 3 
Canadá, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Nueva Zelanda y Noruega, en donde casi toda la 
población está cubierta por un seguro médico gubernamental. En un estudio publicado por 
la Organización Panamericana de la Salud, se señala que los sistemas de salud de Gran 
Bretaña y Suecia se financian mediante la tributación y utilizan proveedores 
principalmente públicos con personal empleado por el Estado. Por su parte, Francia y 
Alemania son ejemplos de los sistemas “Bismarck”, basados en el seguro social 
obligatorio, en los cuales los fondos de salud son los financiadores principales y hay una 
combinación de proveedores públicos y privados. 
 
1.1.3 El servicio de salud nacional, 
Este modelo, dominante en los países del exbloque socialista, está basado en los siguientes 
elementos: cobertura universal de la población, acceso gratuito, personal médico asalariado 
y con una administración planificada de los servicios de salud pública, de atención 
hospitalaria y de atención externa. 3 En América Latina, Cuba cuenta con este sistema de 
atención médica distinguiéndose porque en comparación con la mayoría de los países de la 
región, observa tasas de mortalidad infantil más bajas, indicadores de morbilidad por 
debajo de la media latinoamericana, proporción más alta de población con acceso a los 
servicios de salud, y un gasto nacional en salud como proporción de PIB más alto que la 
mayor parte de los estados latinoamericanos, exceptuando a Costa Rica y Argentina que 
dedican más del 9% de su PIB a gastos en salud.4 
 
Es interesante la observación que hace Milton Terris en el sentido de que algunos países de 
Latinoamérica, con cierto nivel de independencia económica y política, podrían pasar del 
sistema de asistencia pública al de seguro médico nacional, el cual sería completamente 
diferente del que prevalece en Europa Occidental, Estados Unidos y Canadá. En Costa 
Rica, México y otros países subdesarrollados, la falta de instalaciones ha hecho necesario 
para el sistema de seguridad social, la construcción de sus propios hospitales y policlínicas, 
utilizando médicos asalariados. Para estos países sería lógico combinar la asistencia pública 
 
3 Milton Terris, “Los tres sistemas mundiales de atención médica: tendencias y perspectivas” en La 
revolución epidemiológica y la medicina social, op cit, pp. 177-183 
 4 
y la infraestructura hospitalaria del seguro social con los servicios públicos de salud para 
crear servicios de salud unificados. El autor concluye que “en mayor o menor plazo, estos 
servicios unificados para la mayor parte de la población, se deberán ampliar para 
transformarlos en servicios nacionales de salud”.5 
 
1.1.4 El sistema de atención médica privada 
Este sistema, que por cierto es el más antiguo en la mayoría de los países, está basado en el 
ejercicio liberal de la profesión médica cuya organización y filosofía se nutre del 
liberalismo decimonónico. Actualmente, este sistema funciona principalmente a través de 
establecimientos médicos particulares y de los seguros médicos voluntarios o de empresas 
de medicina de prepago, que son utilizados generalmente por personas de altos ingresos, la 
“minoría selecta” como la denomina Milton Roemer, formada por un grupo de personas 
prósperas de la clase media y alta. 
 
Estudios recientes sobre el tema del financiamiento y la prestación de los servicios de salud 
en los países de América Latina y el Caribe, concluyen que estos servicios han estado 
administrados tradicionalmente por el sector público; este ha sido el responsable de brindar 
atención médica tanto preventiva como curativa. Sin embargo, es importante señalar que el 
gasto privado es considerable y de hecho, medido en unidades del producto interno bruto 
que se destinan a la salud, es más alto que el que se observa en otras regiones.6 
 
1.2 Los subsistemas de salud en México. 
 De acuerdo con diferentes autores especializados en el tema, en México existen tres 
subsistemas de servicios de salud a saber: 1) el subsistema de asistencia pública o de 
servicios a población abierta, 2) el subsistema de seguridad social, y 3) el subsistema de 
atención médica y de seguros privados. 
 
 
4 D.Titelman y A. Uthoff, “El mercado de la salud y las reformas al financiamiento de los sistemas de salud” 
en Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud, Santiago, Chile, FCE-CEPAL, 2OOO, 
p. 23 
5 Milton Terris, “Los tres sistemas mundiales de atención médica: tendencias y perspectivas” Op cit, pp.193-
194 
 5 
En el análisis de estos 3 subsistemas se observa que predomina el modelo curativo-
hospitalario, lo cual ha tenido como consecuencia en el ámbito de los recursos humanos 
que se siga considerando a los médicos, sobre todo especialistas, y a las enfermeras, 
generales y especialistas, como el núcleo hegemónico de la organización de los recursos 
humanos en el sector salud. 
 
Por otra parte se aprecia a través de datos estadísticos, que aun cuando se ha producido un 
aumento considerable en el número de trabajadores de la salud en los últimos 25 años, no 
se han experimentado cambios sustanciales en la concepción de la planeación de los 
recursos humanos, por lo que las autoridades gubernamentales del sector salud, así como 
las instituciones de educación superior siguen privilegiando la formación de médicos, 
odontólogos y enfermeras, dejando en un lugar marginal la formación de otros 
profesionales y técnicos como son: trabajadores sociales, nutriólogos, químicos, 
laboratoristas, radiólogos, terapistas, biomédicos, técnicos en mantenimiento, profesionales 
en administración de hospitales, etc. (Anexo 1 Distribución de personal de salud) 
 
Según Daniel López Acuña, quien publicó en 1980 un estudio sobre los grandes problemas 
de la salud pública en México, el cual ya es un clásico en la materia, en nuestro país ha 
prevalecido un modelo basado fundamentalmente en un enfoque curativo y hospitalario que 
resulta costoso e ineficaz para la salud colectiva, y que además se distingue por ser 
demasiado dependiente de la medicina especializada, de la industria farmacéutica, de la del 
equipo médico y de la industria de la construcción. Por su parte, Julio Frenk habla de un 
modelo de atención médica dirigida al individuo enfermo y dominado por el “complejo 
médico-industrial”, caracterizado por sus altos costos de operación y de inversión.7 
 
En este apartado sólo se analizaránlos subsistemas de asistencia pública y el de seguridad 
social por ser estos los que conforman el sector salud o lo que se ha pretendido edificar 
como un sistema nacional de salud; además, porque estos subsistemas son los que 
 
6 D. Titelman y A. Uthoff, “El mercado de la salud y las reformas al financiamiento de los sistemas de salud”, 
op cit, p. 22 
 6 
históricamente han definido la formación de recursos humanos, legislación, normas, 
técnicas, investigación y otros temas en materia de salud. 
 
1.2.1 El subsistema de asistencia pública 
Este subsistema depende de la Secretaría de Salud y de sus organismos descentralizados, 
entre los cuales se encuentran los Institutos Nacionales de Salud. Es el servicio de atención 
médica que presta el Estado sobre la base del precepto constitucional que garantiza a los 
mexicanos el derecho a la salud, y está dirigido fundamentalmente a la llamada “población 
abierta”, es decir aquélla de escasos recursos que no cuenta con los servicios de seguridad 
social del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o del Instituto de los Servicios de 
Seguridad Social de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) ni con un seguro médico de tipo 
privado. 8 
 
En México este subsistema tiene su fundamento histórico-legal en la Constitución de 1917, 
donde se establece para el Estado la responsabilidad de promover las transformaciones de 
la sociedad. Bajo este marco se formaron instituciones para atender las demandas en 
materia de salud, creándose en 1917 el Departamento de Salubridad Pública, el cual junto 
con el Consejo de Salubridad General, va a encargarse de organizar y atender las 
necesidades de la población en materia de salud. 
 
En la década de los treinta se avanza en la organización de los Servicios Sanitarios 
Coordinados en los Estados y Territorios, creándose en 1931 el Servicio de Sanidad Federal 
en los Estados para fortalecer las organizaciones locales. En 1932 se instituye la Oficina de 
Servicios Coordinados de Salubridad en los Estados, reforzándose las dependencias 
encargadas de atender la salud de la sociedad.9 
 
 
7 Daniel López Acuña, La salud desigual en México, México, Siglo XXI Editores, 1989, 8ª Edición, pp. 95 y 
96; Julio Frenk Mora, La salud de la población. Hacia una nueva salud pública, México, Fondo de Cultura 
Económica, Colección La ciencia para todos, no. 133, 2000, 2ª Edición, p. 29 
8 Carlos Rodríguez A. “La respuesta social: los trabajadores de la salud”, en Ignacio Almada B. Salud y crisis 
en México, México, Siglo XXI Editores, 1990, p. 306 
9 Valentín Yánez C. La administración pública y el derecho a la protección de la salud en México, 
México, INAP, 2000, pp. 21, 23 y 24 
 7 
Aunque se observa una tendencia a la conformación y consolidación de las instituciones de 
salud pública, algunos autores sostienen que el período que va de 1917 a 1934 se 
caracterizó “por una relativa inmovilidad de las estructuras y las funciones en materia de 
salud del Estado mexicano”. 10 
 
En 1937 se modifica la Ley de Secretarías y Departamentos de Estado y se crea la 
Secretaría de Asistencia Publica, la cual tiene a su cargo “la organización de la asistencia 
pública en todo el territorio nacional, la prestación de servicios coordinados y la creación 
de establecimientos de asistencia pública”. Con el surgimiento de la nueva Secretaría se 
inician las obras para la construcción del Instituto de Salubridad y Enfermedades 
Tropicales, el Instituto de Cardiología, el Instituto Nacional de Nutriología, los hospitales 
Infantil y de Enfermos Crónicos y la Maternidad Mundet.11 
 
En este punto es importante detenerse para contextualizar las políticas del estado mexicano 
en materia de Salud, toda vez que el proyecto sanitarista que se viene desarrollando desde 
la década de los veinte, se enmarca en las políticas públicas del “estado de bienestar” que 
surgen en la coyuntura de la crisis de 1929, dentro de las cuales el sector salud cumplió 
“funciones relevantes de curación/prevención y de legitimación social”. 12 
 
Será con el cardenismo cuando realmente comience el proceso de centralización y 
planificación que significará la pérdida de la autonomía en el nivel estatal y municipal. En 
este sentido, la creación en 1943 de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) y de la 
Dirección de los Servicios Coordinados de Salud Pública en los Estados, suponen la 
institucionalización de políticas de salud donde la normalización y decisión está a cargo de 
la dirección centralizada del Estado, ajenas a propuestas de los estados y de los municipios. 
 
Lo anterior propició el “desarrollo de una política de centralización, que supone el control 
del Ejecutivo sobre la salud y la salubridad nacional, así como sobre las políticas estatales y 
 
10 Julio Frenk, et al, “El mercado de trabajo médico”, en Federico Ortiz Quezada (Ed.) Vida y muerte del 
mexicano, México, Folios Editores, 1982, p. 231 
11 Valentín Yánez C. La administración pública...”, op cit, pp. 24 y 25 
 8 
municipales específicas”. 13 Para Julio Frenk y Hernández Llamas, la consolidación y 
expansión de las instituciones y de la actividad sanitaria y asistencial del Estado, abrió un 
espacio nuevo de trabajo para los médicos y estuvo fundada, en motivos de legitimación del 
régimen revolucionario, el cual desplegó en sus inicios grandes proyectos de inclusión de 
las masas en los ámbitos de salud, educación y bienestar social. De esta manera,“se trataba 
principalmente de llevar a las grandes masas de la población los servicios básicos de salud, 
entre los cuales el hospital, aunque con una presencia creciente, seguía desempeñando un 
papel secundario”. 14 
 
De 1943 a 1958 se verifica un período que algunos autores denominan de “crecimiento 
lento de las instituciones e inicio de la especialización médica”. De acuerdo a esta 
apreciación, a partir de 1943 se inicia con bases firmes la tendencia hacia la 
especialización, como forma organizativa dominante de los servicios médicos al crearse 
algunos institutos y hospitales especializados. En 1943, se funda el Hospital Infantil de 
México; en 1944, el Instituto Nacional de Cardiología y en 1946 el Hospital de 
Enfermedades de la Nutrición. 15 
 
En esta etapa, la atención médica adquiere una notable preponderancia sobre la salubridad, 
en términos de la participación del Estado en la producción de los servicios de salud. Por 
otra parte, el hospital empieza a convertirse en el centro de desarrollo de un trabajo médico 
cada vez más especializado. 
 
El proceso ulterior que va desde la década de los cuarenta hasta la de los setenta evidencia 
una continuidad de la centralización y la creación de instituciones como el IMSS y el 
ISSSTE, donde la posibilidad de incidencia extrainstitucional es casi nula. La Secretaría de 
Salubridad y Asistencia emite las normas de carácter federal, no obstante que debe 
 
12 Eduardo L. Menéndez, “Continuidad y discontinuidad del proyecto sanitarista mexicano” en Ignacio 
Almada Bay. op cit, p. 221 
13 Eduardo L. Menéndez, op cit, p. 231 
14 Julio Frenk, “El mercado de trabajo médico”, op cit, p. 231 
15 Ibid, p. 233 
 9 
reconocer la existencia de los servicios coordinados, pero el IMSS y el ISSSTE operarán a 
través de decisiones y normatividad centralizadas y sin participación real de los estados.16 
 
Julio Frenk denomina a la etapa de organización de los servicios de salud que arranca en los 
años 40 como la “generaciónpaternalista”, cuando se crean las instituciones nacionales de 
salud. El IMSS, la Secretaría de Salubridad y Asistencia, y el primer Instituto Nacional de 
Salud son las piezas clave del andamiaje institucional de la salud pública en México: “antes 
de esto no había nada”, sostiene Julio Frenk. 17 
 
La segunda generación, según el mismo autor, arranca a finales de los años 70 y se 
caracteriza porque se da un gran énfasis a la atención primaria. Se introducen la 
descentralización y la modernización administrativa como elementos muy importantes; se 
dan las reformas legales y se transita de un código sanitario decimonónico a una Ley 
General de Salud, con reformas constitucionales. 
 
Es importante destacar que el proceso de centralización de carácter corporativo en el campo 
de la salud, prevalecerá hasta mediados de la década de los ochenta, iniciándose un cambio 
fundamental con la administración de Guillermo Soberón, quien lleva a cabo una reforma 
de descentralización de los servicios de salud a los estados, la cual se concluirá durante la 
administración de Juan Ramón de la Fuente como titular de la Secretaría de Salud. 
 
1.2.2 El subsistema de seguridad social 
Este subsistema surge básicamente con la creación del Instituto Mexicano del Seguro 
Social en el año de 1943, siendo entonces presidente de la república Manuel Ávila 
Camacho. La fundación del IMSS obedeció, según Daniel López Acuña, a la creciente 
industrialización de los años cuarenta y a las políticas proteccionistas del Estado, lo cual 
propició una racionalización de los servicios públicos de salud con el objetivo de 
salvaguardar la reproducción de la fuerza de trabajo. 18 
 
 
16 Valentín Yánez C. La administración pública..., op cit, p. 232 
17Entrevista al Dr. Julio Frenk, La Jornada, 4 de febrero de 2001 
18 Daniel López Acuña, La salud desigual en México, Op cit, p 103 
 10 
Raúl Rojas Soriano, señala que de acuerdo con la Organización Internacional del Trabajo, 
la seguridad social “constituye un sistema de conjunto que comprende una serie de medidas 
oficiales cuyo fin es proteger a la población o a gran parte de esta, contra las consecuencias 
de los diversos riesgos sociales como la enfermedad, el desempleo, los accidentes de 
trabajo y las enfermedades profesionales, la vejez, la invalidez y el fallecimiento del sostén 
de la familia”.19 
Con el auge de la industrialización que siguió a la segunda posguerra fueron relegados los 
servicios ejidales y municipales, privilegiándose a las zonas urbanas por la vía del seguro 
social. De esta manera, el IMSS centralizó la gestión, eliminando la participación de entes 
locales, como estados y municipios, concentrando las acciones de salud en grandes clínicas 
y hospitales. 20 
 
En los diez primeros años de su existencia, el IMSS experimentó un crecimiento 
relativamente lento. En 1944, esta institución inicia sus servicios de atención médica en el 
Distrito Federal, extendiéndolos dos años después a las otras cuatro ciudades más 
importantes del país. La improvisación y la premura con que se organizaron sus servicios, 
caracteriza esta etapa del IMSS. En los tres primeros años, se inicia la prestación de los 
servicios a través de 24 clínicas sin camas y 18 unidades con camas, lo que se logró 
parcialmente por medio de la subrogación y habilitación de establecimientos. Por otro lado, 
tenemos que gran parte del personal médico con el que contaba el IMSS en esta etapa 
provenía de las instituciones a las cuales subrogaba sus servicios, dándose el caso de que de 
1234 médicos contratados, el 87% trabajaban cuatro horas o menos para el Instituto.21 
 
De 1946 a 1952, el crecimiento del IMSS, tanto en el número de establecimientos como en 
la producción de servicios, fue comparativamente más lento en relación a los años 
anteriores. El número de derechohabientes afiliados al seguro se mantuvo más bien bajo: 
“en 1946, el IMSS cubría el 2% de la población (631 mil derechohabientes) y al 3% de la 
población económicamente activa (247 mil asegurados), mientras que seis años después 
 
19 Raúl Rojas Soriano. Sociología Médica. México, Plaza y Valdez, 3ª. Ed., 1988, p. 97 
20 “Experiencia de la descentralización de los servicios de salud en México” en Jaime Sepúlveda Amor, 
(coordinador) Cuadernos de Salud No. 4, México, SSA, 1994, p. 23 
21 Julio Frenk, El mercado de trabajo médico, op cit, p. 233 
 11 
sólo había aumentado su cobertura a un 4% de la población (1,154,000 derechohabientes) y 
al 5% de la población económicamente activa (435 mil asegurados)”.22 
 
En la primera década de funcionamiento, el IMSS brindó cobertura exclusivamente a 
trabajadores urbanos; sólo hasta 1954 amplió sus servicios a pequeños propietarios y 
ejidatarios miembros de cooperativas de producción o asociaciones de crédito. Durante este 
lapso, los requerimientos de capacidad de trabajo del IMSS fueron cubiertos en buena 
medida por el personal que ya laboraba en las unidades médicas con las que se subrogaban 
servicios. Julio Frenk, señala en su estudio que en 1959 el número de camas en servicio 
directo alcanzaba sólo un 60% del total de que disponía esta institución, mientras que la 
incorporación de personal, a través de la creación del internado de posgraduados, “se 
convirtió también en una forma de cubrir los nuevos requerimientos”.23 
 
En este punto, es importante hacer un alto para mencionar que el año de 1958 es un 
parteaguas en el desarrollo político social en México. Este es un año de crisis e 
inestabilidad política y por lo tanto de importantes transformaciones. En ese año se 
registran 740 huelgas, incluyendo las de ferrocarrileros, telegrafistas y maestros. Como 
respuesta a esos conflictos, se produce un cambio en la política laboral del Estado, 
consistente sobre todo en la extensión de las prestaciones. El crecimiento en la capacidad 
instalada para los servicios de seguridad social es también una respuesta del Estado a 
ciertos requerimientos del modelo económico prevaleciente en esa época, tales como la 
necesidad de mantener y reproducir la fuerza de trabajo.24 
 
 En efecto, este momento constituye el inicio de la consolidación de la seguridad social, 
como la forma más importante de participar en la prestación y producción de servicios de 
atención médica. La preeminencia de la seguridad social sobre la asistencia pública, se 
observa no sólo en las grandes diferencias de recursos invertidos, sino también en diversos 
hechos significativos, como la transferencia en 1961, a la jurisdicción del IMSS, del Centro 
 
22 Ibid, p. 234 
23 Ibid, p. 234 
24 Ibid, p. 236 
 12 
Médico, construido por la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia para albergar, 
entre otros, al Instituto de la Nutrición. 
 
Entre 1958 y 1969 se registra un período de expansión rápida y consolidación de la 
especialidad médica. La principal característica de este período es la notable ampliación de 
la participación del Estado en la producción de servicios médicos, lo cual transforma, como 
nunca antes, la composición del mercado de trabajo médico. Aun cuando en términos 
relativos la expansión de la capacidad instalada del IMSS, y por lo tanto de sus 
requerimientos de capacidad de trabajo, no muestran diferencias sustanciales entre este 
período y el inmediato anterior, los números absolutos reflejan una expansión “explosiva” 
de la demanda global de trabajo médico, que caracteriza a este período. 
 
En los años setenta se llevaron a cabo muchos esfuerzos por extender los beneficios de la 
seguridad social a sectores más amplios de la población, sobre todo en el medio rural, a 
través del Programa IMSS-CONASUPO. Más allá de sus bondades y limitaciones, este 
programa encerró una modalidad de delegación forzada. En efecto, lejos de ser unaherramienta para la rápida extensión de la política federal, la autonomía del órgano 
paraestatal condujo a frenar el esfuerzo, al ver amenazado su equilibrio económico.25 
 
A fines de la década de los setenta y principios de los ochenta el petróleo llevó de nuevo a 
ver en la modalidad delegacional la herramienta para llevar adelante una política social 
hacia los marginados. Con base en un financiamiento totalmente federal se dio nuevo brío 
al programa de solidaridad, pues en ese momento el IMSS lograba cumplir con su objetivo 
de extender servicios sin arriesgar su patrimonio. Se obtuvieron indudables logros, con más 
de 3 000 unidades médicas rurales y 60 hospitales; además, la SSA fue reforzada con el 
Programa de Grandes Urbes, que renovaba su modelo de atención.26 
 
 
 
 
25 “Experiencia de la descentralización de los servicios de salud en México” en Jaime Sepúlveda Amor, 
(coordinador) Cuadernos de Salud No. 4, Op cit p 24 
26 Op cit, p 24 
 13 
La creación del ISSSTE. 
 
El periodo de crecimiento rápido de la economía mexicana, basado en el modelo 
denominado “desarrollo estabilizador”, fue también testigo del surgimiento de nuevas 
estructuras de seguridad social. Así el 1° de enero de 1960 se publicó la ley que transformó 
la antigua Dirección de Pensiones Civiles de la burocracia en el Instituto de Seguridad y 
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). 
 
El ISSSTE funciona como un organismo público descentralizado y bipartita con 
personalidad y patrimonio propios, que tiene como propósito fundamental prestar servicios 
sociales a los trabajadores al servicio de la federación, a los trabajadores de organismos 
públicos que por Ley o por Acuerdo Presidencial sean incorporados a su régimen, a los 
pensionistas de las dependencias y organismos referidos anteriormente, a los senadores y 
diputados que integran el H. Congreso de la Unión durante el tiempo de su mandato 
Constitucional, siempre que hayan acordado individual y voluntariamente su incorporación 
al régimen de seguridad social del Instituto. En otras palabras el ISSSTE incorpora a todos 
aquellos trabajadores y derechohabientes, que se rigen por el apartado B del artículo 123 
constitucional y por la Ley del ISSSTE.27 
 
La expansión de esta institución durante la década de los sesenta adquirió dimensiones 
impresionantes. Aun cuando aquella dirección contaba con algunas clínicas al crearse el 
instituto, la capacidad instalada creció considerablemente, pues en 1964 el ISSSTE contaba 
ya con un total de 33 hospitales y 68 clínicas. Entre 1966 y 1969, se dio un incremento de 
poco más de 200% en el número de los hospitales subrogados. El número de camas de la 
institución experimentó sus aumentos más notables de 1954 a 1966, cuando se quintuplicó 
el total en servicio.28 
 
Es evidente que, por las características de desarrollo del ISSSTE, su efecto sobre la 
expansión cuantitativa de la demanda de trabajo médico, a nivel nacional, no fue tan 
 
27 Valentín Yánez C. La administración pública..., op cit, pp.104-105 
28 Julio Frenk, El mercado de trabajo médico, op cit, p. 238 
 14 
importante como el del IMSS, debido fundamentalmente a que dependía en gran parte de la 
subrogación de servicios. Sin embargo, podría suponerse que cuando se incorpora a grupos 
de población con diferente capacidad de adquisición de servicios de atención, a programas 
cuyas formas de financiamiento reducen sensiblemente el precio directo que el consumidor 
paga por los servicios, dichos grupos incrementan su utilización, independientemente de su 
capacidad previa para adquirirlos. En consecuencia, puede afirmarse que, de manera 
concurrente al aumento en la utilización de los servicios, se generó un incremento en los 
requerimientos de personal, incluso en las instituciones subrogadas. 
 
En el ISSSTE, por otra parte, el número de derechohabientes se elevó considerablemente 
durante el régimen de Luis Echeverría (1970-1976), ya que, en función del aumento de 
empleados federales observado durante ese lapso, pasó de 1.298 000 en 1970, a 3.113 000 
en 1975. a pesar de ello, el número de clínicas sólo se incrementó en seis unidades durante 
ese período y aunque los hospitales alcanzaron un crecimiento mayor, éste operó 
fundamentalmente en base a la subrogación. Así, durante esos cinco años sólo se añadieron 
nueve hospitales propios al ISSSTE, mientras que los subrogados pasaron de 73 a 140.29 
 
Actualmente, el instituto ampara a cerca de cinco millones derechohabientes que 
representan el 7% de la población total del país ya que protege a dos millones de 
trabajadores al servicio del Estado. Las prestaciones con carácter obligatorio 
proporcionadas por la Institución son de asistencia médica y seguridad social y fondo de 
pensiones a sus derechohabientes, enumerándose a continuación las principales: 
 
- Seguro de enfermedades no profesionales y de maternidad. 
- Seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. 
- Servicios de reeducación y readaptación de inválidos. 
- Promociones que mejoren la preparación técnica y cultural que activen las formas 
de sociabilidad del trabajador y su familia. 
- Créditos para la adquisición en propiedad de casas o terrenos para la construcción 
de las mismas, destinadas a la habitación familiar del trabajador. 
 
29 Ibid, p.247 
 15 
- Préstamos a corto plazo. 
- Jubilación. 
- Seguro de vejez. 
- Seguro de invalidez. 
- Seguro por causa de muerte.30 
 
Esta institución ha venido orientando sus acciones al mejoramiento de la organización de 
los servicios, buscando una mayor productividad y eficacia, así como a promover la 
desconcentración de funciones y recursos. Los avances en este sentido aún son reducidos, 
por lo que se manifiesta la necesidad de intensificar esfuerzos para lograr un esquema 
orgánico y funcional desconcentrado y mejorar significativamente la atención médica. 
 
La atención de primer nivel se encontraba descuidada, principalmente en los estados, 
motivo por el cual se iniciaron estudios para conocer la problemática y cuantificar los 
requerimientos para lograr una óptima operación de los consultorios de medicina general y 
normar el tipo de servicio que deben ofrecer. 
 
El programa Operativo Anual 1985 del Instituto dentro de la síntesis evaluativa de la 
problemática de la salud, señala como acciones principales las siguientes: 
 
- Impulsar las actividades de conservación y mantenimiento de las instalaciones y 
equipo médico, así como la sustitución del equipo obsoleto de las unidades médicas 
que tienen más tiempo de operación. 
- Consolidar el primer nivel de atención, otorgando especial relevancia a la 
ampliación de los servicios de atención preventiva. 
- Determinar criterios de transferencia de enfermos por niveles de atención. 
- Promover el programa de desconcentración. 
- Establecer la congruencia entre instalaciones, personal y equipo medico. 
- Definir un programa de medicina del trabajo y salud ocupacional. 
 
30 Valentín Yánez C. La administración pública..., op cit, pp. 105-106 
 16 
- Establecer procedimientos para prestar especial atención a menores, jubilados y 
minusválidos. 
- Promover la modernización de los sistemas de suministros y control de insumos 
médicos. 
- Establecer normas para el control de la subrogación de servicios hospitalarios y de 
medicamentos.31 
 
1.3 Las reformas de la seguridad social y los recursos humanos de salud en México. 
Como se menciona en la introducción de esta tesina, los sistemas de salud y de seguridad 
social a nivel mundial, a partir del inicio de la década de los ochenta, entran en una etapa de 
crisis fundamentalmente a causa del agotamiento de las políticas del estado de bienestar ypor la implantación del modelo neoliberal que reduce la inversión y el gasto social, para 
compensar la disminución de la tasa de ganancia. 
 
En México, específicamente, esta crisis del sistema de salud se va a traducir en una 
contradicción entre la necesidad del Estado de brindar atención médica y de seguridad 
social a una población que pasó de 48 millones 225 mil habitantes en 1970 a cerca de 100 
millones en el año 2000, la cual por cierto cada vez se encuentra más empobrecida, y la 
tendencia a recortar el gasto en salud debido a la escasez de recursos presupuestarios y a la 
imposición de medidas dictadas por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional 
para reducir el déficit fiscal. 
 
En un importante estudio sobre las reformas y retos de la seguridad social, se sostiene que 
las reformas a la seguridad social en América latina, las cuales tienen como antecedente la 
que se llevó a cabo en Chile en 1981, tienen su origen en una diversidad de hechos tales 
como: 
a) “la globalización económica, perspectiva desde la cual las aportaciones a la 
seguridad social se consideran una carga a los costos de producción, restando 
competitividad en los mercados internacionales; 
 
31 Ibid, p. 108 
 17 
b) la “transición” epidemiológica y los cambios en la estructura demográfica, 
caracterizados por la disminución de la tasa de crecimiento de la población, el 
surgimiento de nuevos padecimientos y el aumento en la esperanza de vida, lo cual 
impacta en la relación entre contribuyentes activos y pasivos; 
c) la recesión económica, que provoca un impacto negativo en el empleo, -autoempleo, 
desempleo, subempleo, informalidad y precariedad en el empleo- afectando el 
financiamiento de los programas de seguridad social y causando un déficit 
financiero de las instituciones de seguridad social y de atención a población no 
asegurada; 
d) la presión social hacia la calidad y la rentabilidad en la administración de los 
recursos de la seguridad social, “situación en parte originada por las políticas 
restrictivas establecidas por los gobiernos en materia de inversiones, los cuales han 
obligado a invertir los recursos de la seguridad social en instrumentos de deuda 
estatal como fuente de financiamiento para los gastos de cuenta corriente de los 
gobiernos, y 
e) el desfinanciamiento de las instituciones, generado por la disminución de ingresos a 
causa del decremento en el empleo formal y por tanto en el número de cotizantes al 
sistema, por la evasión y morosidad del sector patronal, así como porque en muchos 
países el Estado no paga como empleador”.32 
 
Es importante consignar que en los últimos 20 años son ocho países –Chile, Perú, 
Argentina, Colombia, Uruguay, Bolivia, El Salvador y México- los que con diferentes 
variaciones han emprendido procesos de reforma a sus sistemas de seguridad social, 
teniendo como común denominador el estar basada en un modelo económico neoliberal, 
por lo que la seguridad social asume los principios de una economía de mercado que 
funciona bajo cuatro principios de: “administración privada de uno o varios de los 
servicios, libertad de elección del individuo entre entidades gestoras y cobertura de 
beneficios, descentralización de los programas de operación y función subsidaria del 
Estado, ya que es supervisor del sistema y asume sólo aquellas funciones que los 
 
32 Berencice P. Ramírez López (coordinadora), La seguridad social, reformas y retos, Instituto de 
Investigaciones Económicas, UNAM, (editado por Miguel Ángel Porrúa), México, 1999, pp. 6 y 7 
 18 
individuos no son capaces de emprender por si mismos y que son necesarias desde el 
punto de vista social.33 
 
33 Ibid, p. 8 
 19 
2. El Observatorio de los Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales de Salud de 
0PS/OMS-OIT-CEPAL 
 
En este capítulo se realiza una exposición de los antecedentes, fundamentos institucionales, 
objetivos y metodología de trabajo de una iniciativa de nueve países latinoamericanos 
desarrollada en el marco de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y que se 
denominó Observatorio de los Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales de Salud. 
Esta iniciativa es de suma importancia para las reformas que se llevan a cabo en el sector 
salud de la mayoría de los países de América Latina, sobre todo en el último decenio, 
porque recoge las posiciones y experiencias de Brasil, Costa Rica, Chile, Ecuador, El 
Salvador, Jamaica, México, Panamá y Perú. 
 
México, que es uno de los patrocinadores de la iniciativa, ha experimentado con los 
gobiernos de corte neoliberal, que se inician con la administración de Miguel de la Madrid, 
una serie de “reformas estructurales”, sobresaliendo la reforma económica y financiera, y la 
reforma del estado, que han impactado la economía y la organización gubernamental, 
incluidos los servicios de salud. Sin embargo, como se verá más adelante, estas reformas no 
han producido cambios radicales en la administración de los recursos humanos del sector 
salud, ni en el modelo de tipo curativo-hospitalario que predomina en México y que fue 
mencionado en el capítulo anterior. 
 
Problemas tales como la distribución desigual de los recursos humanos del sector, el 
predominio de un modelo de formación de recursos que privilegia a los médicos y a las 
enfermeras sobre el resto del personal paramédico, técnico y administrativo de la salud, las 
prácticas sindicales y el marco normativo-laboral anacrónicos, así como los bajos salarios y 
la inexistencia de un sistema de estímulos equitativo y remunerador, entre otros, han 
impedido que los recursos humanos sean un factor idóneo para impulsar las reformas que se 
han implementado en el sector salud. 
 
 
 20 
Ante esta situación, el “Observatorio”, con todo y sus limitaciones metodológicas e 
ideológicas, se presenta como una propuesta de soporte efectivo para la toma de decisiones 
en materia de desarrollo de personal dentro de los procesos de reforma del sector salud, y 
un espacio de concertación y de investigación para superar algunos de los problemas 
mencionados. 
 
2.1 Fundamentos y objetivos del Observatorio 
El Observatorio es una iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud y de la 
Organización Mundial de Salud (OMS) con el apoyo de dos agencias de Naciones Unidas, 
la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) y la Organización Internacional del 
Trabajo (OIT), y de la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos. 
 
El objetivo principal del Observatorio es “apoyar el fortalecimiento de políticas de 
desarrollo de recursos humanos en el marco de los procesos de cambio de los sistemas de 
salud en el que están inmersos los países de la región”.34 La estrategia general del 
Observatorio es generar investigaciones e información necesarias para mejorar la calidad de 
los servicios de salud y particularmente, el desarrollo equitativo, efectivo y eficiente del 
personal de salud. 
 
Como se menciona en la introducción de este trabajo, los patrocinadores de la iniciativa 
parten del supuesto de que las cuestiones relativas a los recursos humanos del sector salud 
no han recibido, desde el inicio de las reformas, el interés ni la atención por parte de las 
autoridades encargadas de planearlas e implementarlas. Es difícil entender por qué los 
dirigentes sectoriales han privilegiado los aspectos tecnológicos, financieros y 
organizativos, soslayando la problemática del personal, lo que en los hechos ha afectado no 
sólo el logro de los objetivos de las reformas sino que han puesto en riesgo su propia 
sustentabilidad. 
 
34 Pedro Brito y Edmundo Granda, editores, Observatorio de Recursos Humanos de Salud, OPS-OMS, 
Washington, DC, 2000, p. 7 
 
 
 21 
Lospromotores del Observatorio reconocen que las reformas sectoriales constituyen en la 
actualidad el proceso más trascendental en el ámbito de la salud de la mayoría de los países 
del mundo, y ocurren en el marco de los grandes cambios globales y nacionales. En este 
sentido, no obstante la diversidad de las reformas que se llevan a cabo en el sector salud de 
los diferentes países, se puede identificar el propósito general de mejorar el nivel de salud 
de toda la población, a partir de principios fundamentales como la equidad, calidad de la 
atención, sostenibilidad y participación social. 35 
 
Actualmente, existe en Latinoamérica una gran experiencia en procesos de reforma 
sectorial, sin embargo, el tema de recursos humanos ha sido casi olvidado en las agendas de 
tales reformas. Este hecho se subrayó en la Reunión Regional sobre Recursos Humanos que 
se llevó a cabo en San José de Costa Rica en el mes de diciembre de 1997, llegándose a la 
conclusión de que “son factores críticos de las reformas sectoriales de salud, las 
condiciones de trabajo y la educación del personal de salud, todavía pendientes en la 
mayoría de países”. 36 
 
El Observatorio pretende cubrir las insuficiencias de información y análisis sobre los 
problemas referidos a los recursos humanos del sector salud, estableciendo una red 
institucional de acopio, intercambio y monitoreo documental en este campo para ponerla a 
disposición de los decisores de los gobiernos de la región. El punto de partida de la 
propuesta es la existencia de un desfase entre las dimensiones organizativas, administrativa 
y financiera y la de los recursos humanos, en el marco de las reformas del sector salud, lo 
cual ha traído como consecuencia que las políticas en materia de personal no siempre surjan 
de objetivos claros y explícitos sino de problemas fragmentados, producto de la aplicación 
de los nuevos modelos de organización de la atención en salud. 
 
 
35 Ibid., p. 11 
36 Organización Panamericana de la Salud. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos. Recursos 
Humanos: un factor crítico de la Reforma Sectorial en Salud. Reunión Regional, San José de Costa Rica 
3-5 de diciembre de 1997. Washington DC, marzo, 1998, citado en Pedro Brito y Edmundo Granda, p.11 
 22 
El Observatorio plantea construir una nueva perspectiva estratégica que privilegie las 
relaciones sociales e institucionales que se establecen en el sistema de los servicios de 
salud. Por lo tanto, es indispensable analizar la existencia de mercados de trabajo y su 
conexión con otros mercados de atención, más aun si se considera la perspectiva mercantil, 
“dominante de las reformas en marcha”.37 
 
De igual manera, es importante asumir de manera efectiva el papel central del factor 
humano en las reformas del sector: “no se puede concebir ninguna transformación, en 
ninguna de las dimensiones del sistema de servicios, sin considerar el papel fundamental 
que juega el personal, este actor es indispensable para el logro de la calidad y la eficiencia 
de la atención así como para, en una perspectiva política, asegurar la sostenibilidad de los 
cambios que impulsan las reformas”.38 
 
Para que las políticas e intervenciones en materia de recursos humanos sean efectivas, el 
Observatorio de la OPS plantea los siguientes objetivos: 
 
 Contribuir a la reforma de los marcos legales que rigen el trabajo en salud y la 
regulación de los mercados de trabajo 
 Contribuir a incrementar la calidad y la productividad en los servicios de salud 
para asegurar su sostenibilidad 
 Contribuir a construir una educación adecuada a los nuevos procesos de 
trabajo en los servicios de salud y, 
 Contribuir a la gobernabilidad del sector mediante la prevención y gestión de 
los conflictos laborales 
 
De manera general, se puede decir que todos los procesos de reforma sectorial, pese a su 
diversidad de modelos, cuestionan la permanencia del modelo de gestión y el régimen 
 
37 Pedro Brito y Edmundo Granda, Observatorio de Recursos Humanos.., Op cit, p. 12 
38 Ibid, p. 12 
 23 
laboral de los recursos humanos de salud establecidos antes de las grandes 
transformaciones globales y nacionales que se están viviendo. 
 
De los análisis y debates que se han desarrollado en el seno del Observatorio se han 
destacado cuatro grandes áreas-problema en las que se manifiesta claramente el desfase o la 
insuficiente articulación entre los procesos de reforma sectorial y las políticas de recursos 
humanos de salud en la región: 
 
 La calidad del empleo y el régimen laboral, temática relacionada con una 
mejor disponibilidad, distribución y flujo de los recursos humanos 
 La productividad del trabajo y la calidad de los servicios, ambos aspectos 
relacionados con los regímenes saláriales y de incentivos y a los sistemas de 
evaluación del desempeño 
 La formación de los recursos humanos de salud, que se relaciona con los 
perfiles de los egresados de las entidades académicas y que aún están 
disociados de las visiones y objetivos que orientan las reformas y 
 La gobernabilidad y conflictividad en el sector salud, problemática referida al 
fortalecimiento de la rectoría de las dependencias gubernamentales y a 
mecanismos colectivos de las relaciones laborales que propician la 
participación de los diferentes actores en la resolución de conflictos. 39 
 
En cuanto al primer problema, la calidad del empleo y el régimen laboral, se observa que el 
aspecto laboral y sus implicaciones económicas y políticas en el sector salud ha sido poco 
estudiado. En México, por ejemplo, son escasos los estudios especializados sobre los 
recursos humanos de la salud; la mayoría de los autores tratan el tema como un apartado 
más en sus obras sobre los problemas relacionados con la organización de los servicios de 
salud. Este hecho constituye una paradoja, ya que el sector salud es un importante 
 
39 Ibid, p.13 
 24 
empleador, además de que sus instituciones son unidades de gran complejidad y 
conflictividad, desde la perspectiva de la producción. 40 
 
En esta área ocupacional la flexibilización laboral es hoy una realidad generadora de 
“problemas calientes” en casi todos los países de la región, manifiestos desde antes de que 
se realizaran modificaciones en el empleo y régimen laboral. El documento que da cuenta 
de la propuesta del Observatorio sostiene que “Desde la perspectiva de las reformas macro 
sistémicas, el problema es la asignación no óptima de los recursos humanos en el sector y 
las dificultades para el mejoramiento de las disponibilidades, distribución y flujos intra 
sectoriales, lo cual exige modificaciones en el viejo status laboral, propulsor de actitudes 
pasivas y desequilibrios crónicos entre oferta y demanda”.41 
 
En la segunda área problema, la productividad del trabajo y la calidad de los servicios, se 
pone de manifiesto que para alcanzar los objetivos de las reformas en cuanto a maximizar 
resultados y mejorar servicios y productos, se requiere la adopción de nuevas prácticas 
laborales y de gestión. La búsqueda de más servicios con menos costos por unidad de 
producto y sin embargo, con mayor calidad de los mismos, hace indispensables la 
realización de cambios en los procesos de trabajo, calificaciones del personal y mejores 
condiciones laborales, a transformaciones de los regímenes salariales y de incentivos y a 
sistemas de evaluación del desempeño, entre otros aspectos. 
 
Algunos de los problemas que se confrontan en esta área son: 
• Necesidad de sistematizar una teoría de la productividad en salud 
• Inexistencia de evaluación de experiencias de mejora de productividad 
• Desempeño deficiente y sin evaluación adecuada 
 
40 Al respecto es importante consultar: Julio Frenk, HéctorHernández Llamas y Lourdes Álvarez Klein, “El 
mercado de trabajo médico” en F. Ortiz Quezada (ed.) Vida y muerte del mexicano, México, Folios ED., 
1982, pp. 215-260; Carlos Rodríguez Ajenjo, “La respuesta social: los trabajadores de la salud” en Ignacio 
Almada Bay, Salud y crisis en México, México, Siglo XXI Editores, 1990 pp. 301-332 
41 Pedro Brito y Edmundo Granda, Op cit, p.14 
 25 
• Inexistencia, insuficiencia y/o carencia de sustentabilidad de sistemas de 
incentivos 
 
En la tercera área-problema, que se refiere a la formación profesional ante las reformas, 
es de observarse que siempre ha existido en el sector salud una separación entre las 
necesidades productivas y las dinámicas educativas, con el consecuente divorcio entre 
escuelas y servicios. En la actualidad las reformas estructurales demandan de los 
centros de formación profesional, redefinir perfiles profesionales hacia un modelo 
“generalista” de desempeño y el desarrollo de procesos de mejoramiento de la calidad 
de los procesos educativos. 
 
 Los problemas principales que se destacan en esta área son: 
• Deficiencia o inexistencia de programas de educación permanente en los 
servicios 
• Baja calidad de la educación en salud 
• Currículas escolares no adecuados a los perfiles requeridos 
 
 
En cuanto a la gobernabilidad y conflictividad del sector salud, la situación es muy 
diferente entre los países del área, debido fundamentalmente a la estructura sindical que 
posean y a su legislación laboral. Sin embargo, la mayoría de los países se encuentran 
en el período inicial en que se consolida, revisa o se logra el acuerdo intrasectorial para 
la reforma. 
 
Los problemas principales y comunes identificados en esta área son: 
• Conflictividad recurrente por la naturaleza corporativa de los sindicatos 
• Conflictividad institucional 
• Escasa capacidad para la gestión de conflictos 
• Inexistencia o insuficiencia de concertación de políticas 
 26 
En una obra importantísima, desarrollada conjuntamente por la OPS, la OMS, el Ministerio 
de Asuntos Exteriores de Francia y la Asociación de Cooperación para el Desarrollo de los 
Servicios de Salud, sobre las transformaciones en la administración de hospitales en 
América Latina y el Caribe, se establece que: “En el marco de los procesos actuales del 
sector salud se observa una profunda modificación de las relaciones y las condiciones 
laborales. En dicha transformación los conflictos laborales adquieren relevancia y 
aumentan su complejidad al tiempo que surgen nuevas relaciones de poder en el seno de un 
contexto acotado por la flexibilización, la descentralización y la autonomía de gestión o de 
la organización de servicios orientados al usuario. Las exigencias que han de afrontar los 
directivos de hospitales, los gremios y los sindicatos cambian radicalmente y demandan 
modificar el estilo vertical de gestión, la tradicional representación corporativa y la lucha 
por beneficios aislados”.42 
 
Según la OPS, estos argumentos justifican plenamente la conformación del Observatorio, 
siendo su propósito convertirse en un soporte efectivo para la toma de decisiones en materia 
de desarrollo de personal en los procesos de reforma.43 
 
2.2 Organización institucional del Observatorio 
El proyecto del Observatorio se inscribe en el marco de las actividades de cooperación 
técnica de las reformas sectoriales, en seguimiento al mandato que se le confirió a la OPS 
en la Cumbre de Jefes de Estado de Miami, realizada en el año de 1994. 
 
Como se mencionó con anterioridad, la organización y funcionamiento del Observatorio se 
basa en el trabajo conjunto de tres organismos de Naciones Unidas: OPS/OMS, OIT y 
CEPAL, los cuales constituyen el núcleo coordinador de una red de instituciones y 
personas, provenientes de los diversos países de la región, con una reconocida capacidad 
 
42 Carlos Alburquerque, et al. La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el 
Caribe. Washington D:C., OPS-OMS, 2001, p.229 
43 Pedro Brito y Edmundo Granda, Op cit, p. 17 
 27 
técnica en el campo del desarrollo de los recursos humanos, y que a manera de asesores 
externos pueden apoyar a los gobiernos de los países participantes. 
 
En este sentido, la red que se conforme interactuará entre los organismos antes 
mencionados y los países que participan en la iniciativa del Observatorio, con el objetivo de 
apoyar a la reforma del sector salud en los aspectos relacionados con los recursos humanos. 
La asociación entre los tres organismos de Naciones Unidas se constituye bajo la 
modalidad de joint venture, en la que cada uno aporta recursos, soporte institucional, 
capacidades y conocimientos por medio de la participación de sus profesionales, de acuerdo 
con la naturaleza del problema o demanda específicos y dotarán de recursos financieros 
para el inicio del proyecto.44 
 
La principal estrategia organizacional del Observatorio es la conformación de una red de 
colaboración internacional de instituciones comprometidas con la iniciativa de los países 
participantes y dispuestos a aportar su capacidad técnica a través de grupos de 
investigación, organizaciones académicas, expertos de organizaciones no gubernamentales, 
organismos de la ONU, etc., en el campo de los recursos humanos y de sistemas de 
servicios de salud. 
 
Esta red que sería promovida, coordinada y co-gestionada por los organismos participantes 
(OPS, CEPAL, OIT) será responsable de: 
• Producir instrumentos metodológicos para fortalecer la capacidad nacional en uso y 
análisis de información 
• Aportar valor agregado a la información disponible y a la que se produzca en los 
países mediante el análisis, la comparación y la producción de “estados del arte” y 
bibliografías sobre problemas relevantes 
 
44 Ibid, p. 24 
 
 
 28 
• Apoyar a los países en el diseño y realización de estudios específicos y 
comparativos 
• Identificar expertos e instituciones de avanzada y gestionar su movilización en 
apoyo de los países 
• Asegurar el funcionamiento efectivo y eficiente, la comunicación, integridad y el 
continuo fortalecimiento técnico de la red 45 
 
2.3 Líneas de investigación del Observatorio 
 
Los representantes de los países fundadores del Observatorio, presentaron en la reunión de 
Santiago de Chile una visión de la situación y tendencias de los recursos humanos, tomando 
como marco de referencia sus respectivos procesos de reforma. De los informes 
presentados, se desprenden una serie de consideraciones y líneas de investigación que se 
exponen a continuación. 
 
Una primera aproximación epistemológica, de implicaciones programáticas, es la que se 
refiere a la presunta especificidad del campo de los recursos humanos de salud. A este 
respecto, hay dos perspectivas a considerar: una primera general, macroeconómica, que 
entiende los recursos humanos de salud semejantes a los recursos humanos de cualquier 
ámbito de la economía; todos se componen de mercados de trabajo, sistemas de formación 
y capacitación, normatividad laboral y relaciones político-sindicales.46 
 
Desde este punto de vista, se deben explorar relaciones con los procesos macro económicos 
tales como la globalización, las transformaciones económico-financieras y, sobre todo, con 
las políticas de ajuste estructural y de “adelgazamiento” de los aparatos estatales. 
 
Por otra parte, la visión que resalta la especificidad de los recursos humanos de salud, 
tomando en consideración aspectos microeconómicos, enfatiza las determinaciones 
 
45 Ibid, pp. 25 y 26 
46 Ibid, p. 34 
 29 
derivadas de regímenes financieros, tecnológicos, organizacionales y administrativos que 
rigen al sector salud, los cuales son de suma importancia para entender el comportamiento 
del personal