Analisis-del-tratamiento-quirurgico-de-la-hemorragia-obstetrica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTOMONA DE MEXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
U.M.A.E. HOSPITAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 3 
 
ANALISIS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HEMORRAGIA 
OBSTETRICA 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL TITULO DE: 
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 
PRESENTA: 
DRA. MARIA DEL SOCORRO GONZALEZ GARZA 
 
ASESOR: DR. ARTURO GARCIA ARZATE 
FOLIO: F-2007-3504-26 
REGISTRO: R-2007-3504-23 
 
MEXICO, D.F. 2008 
 
 
 
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
INVESTIGADOR RESPONSABLE DEL SECTOR SALUD: 
 
Dr. Arturo García Arzate 
Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de 
Ginecología y Obstetricia Num. 3, Centro Médico Nacional “La 
Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). 
 
 
INVESTIGADORES ASOCIADOS: 
 
Médico Gineco Obstétra Dr. Cesar Montiel Murguía 
Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de 
Ginecología y Obstetricia Num. 3, Centro Médico Nacional “La 
Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). 
 
 
Médico Gineco Obstétra Dr. Edgar Mendoza Reyes 
Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de 
Ginecología y Obstetricia Num. 3, Centro Médico Nacional “La 
Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) 
 
 
Médico Cirujano Dra. María del Socorro González Garza 
Medico Residente en la Especialidad en Ginecología y Obstetricia 
del Programa de Especialidades Médicas de la Universidad Nacional 
Autónoma de México, con sede en la UMAE Hospital de 
Ginecología y Obstetricia, Centro Medico Nacional “La Raza”, 
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). 
 
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DR. JUAN CARLOS HINOJOSA CRUZ 
DIRECTOR DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
U.M.A.E. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 3 
___________________________________ 
 
DR. ARTURO GARCIA ARZATE 
JEFE DE UNIDAD TOCO QUIRURGICA TURNO VESPERTINO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
U.M.A.E. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 3 
___________________________________ 
 
DR. ROBERTO LEMUS ROCHA 
JEFE DE DIVISION DE EDUCACION EN SALUD 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
U.M.A.E. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 3 
___________________________________ 
 
DRA. MARIA DEL SOCORRO GONZALEZ GARZA 
RESIDENTE DE 4TO AÑO DE GINECOLOGIA Y 
OBSTETRICIA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA 
U.M.A.E. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 3 
___________________________________ 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A mi esposo, Oscar, por el amor, la comprensión 
y el gran apoyo que me ha dado durante ya varios años 
para poder continuar con mis objetivos a fin de lograr las 
metas establecidas juntos. 
 
A mi hija, Mía, quien alienta y me da fuerza para 
poder continuar en mi carrera, por el tiempo que le he 
robado para poder realizar todo lo requerido por mi 
especialidad, y que en algún tiempo comprenderá, que 
ella es el motivo principal de mis esfuerzos y que para 
ella será todo lo que yo pueda lograr. 
 
A mi madre, quien me enseñó que los hijos son el 
motivo principal de realizar todo esfuerzo, a fin de darles 
un mejor futuro, lleno de amor, apoyo incondicional y 
fidelidad. 
 
A mi padre, quien también ha dado gran parte de 
su vida por sus hijos, que me ha apoyado en todas las 
desiciones importantes de mi vida, estando de la mano 
conmigo, brindándome ayuda en todos los aspectos que 
se puedan mencionar. 
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A Rubén, por haber sido como un padre cuando 
así lo requerí, y haber evitado directamente el truncar mi 
desarrollo personal, por su amor y cuidado durante toda 
mi vida. 
 
A Ociel, por ser mi amigo aparte de mi hermano, 
quien, siempre ha ido junto a mi, apoyándome y 
respetándome, por su amor y cuidado durante toda mi 
vida. 
 
A mis mejores amigas, por estar siempre junto a 
mi aunque no estemos en el mismo lugar, por su cariño y 
apoyo, y sus sinceros y mejores deseos para mi y mi 
familia. 
 
A mis maestros, médicos en su mayoría, quienes 
me han enseñado la Ciencia de la Medicina, pero sobre 
todo, a quellos que me han dado las bases para ejercer la 
Medicina de una manera ética y comprometida. 
 
A las personas que me ayudaron en la realización 
de esta tesis, motivo de titulación de mi especialidad. 
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INDICE
1. RESUMEN……………………………………………………………….9
2. TITULO………………………………………………………………….10
3. MARCO TEORICO……………………………………………………..11
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………….…28
5. JUSTIFICACION………………………………………………………..29
6. HIPOTESIS………………………………………………………………30
7. OBJETIVOS……………………………………………………………...31
 OBJETIVO GENERAL………………………………………………….31
 OBJETIVOS ESPECIFICOS……………………………………………31
8. METODOLOGIA…………………………………………………………32
 SUJETOS, MATERIAL Y METODOS…………………………………32
 GRUPOS DE ESTUDIO…………………………………………………33
 TAMAÑO DE LA MUESTRA………………………………………….33
9. DEFINICION DE VARIABLES…………………………………………34
 VARIABLE INDEPENDIENTE…………………………………………34
 VARIABLE DEPENDIENTE…………………………………………….34
10. DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO……………………………35
11. ANALISIS ESTADISTICO………………………………………………35
12. RESULTADOS…………………………………………………………...38
13. DISCUSION……………………………………………………………53
Neevia docConverter 5.1
14. CONCLUSIONES……………………………………………………..65
15. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………….66
16. ANEXOS……………………………………………………………….71
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RESUMEN
TITULO: Análisis del tratamiento quirúrgico de la Hemorragia
Obstétrica
INTRODUCCION: Los procedimentos quirúgicos utilizados son:
sutura del lecho placentario, tamponade uterino, suturas compresivas,
ligadura de arterias uterinas, de vasos infundibulopélvicos, de arterias
hipogástricas, embolización arterial, empaquetamiento abdominal e
histerectomía.
OBJETIVO: Analizar el tratamiento quirúrgico de la hemorragia
obstétrica
MATERIAL Y METODOS: Es un estudio transversal, retrospectivo,
descriptivo. La muestra comprendió a aquellas pacientes que cursaron
con hemorragia obstétrica tratadas quirúrgicamente en nuestra unidad
del 01 enero 2006 al 30 junio 2007. Se investigó por medio de los
expedientes médicos.
RESULTADOS: De 63 pacientes con Hemorragia Obstétrica, 1 murió.
El tratamiento quirúrgico fue: 33 pacientes técnica mixta, 26 HTA,
1 B-Lynch, 1 sutura de arterias uterinas, 1 ligadura de arterias
hipogástricas. La tasa de mortalidad por hemorragia obstétrica fue de 
 13.93 por cada 100 000 nacidos vivos.
DISCUSION: En nuestro Hospital, la segunda causa de muerte materna
es la Hemorragia Obstétrica. Se utilizan los siguientes procedimientos
quirúrgicos: B-Lynch, Ligadura de Arterias Hipogástricas, Ligadura de
Arterias Uterinas, Empaquetamiento Abdominal y HTA.
CONCLUSIONES: El tratamiento quirúrgico de la Hemorragia
Obstétrica comprende diferentes técnicas, las cuales no muestran
ventajas entre sí, ya que cada una tiene indicaciones específicas.
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PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA
¿Cual es el tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica y cuales
son los resultados de este manejo en el Hospital de Ginecología y
Obstetricia No. 3 del IMSS?
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 MARCO TEORICO
El embarazo representa la única condición fisiológica que en la
mayoría de los casos se resuelve sin complicaciones, sin embargo, en
circunstancias especiales, pueden aparecer trastornos que ponen en
peligro la vida de la madre y del producto.
Conforme estimaciones de la O.M.S., durante 1995 cerca de
515 000 mujeres murieron en el mundo a causa de complicaciones
asociadas al embarazo y al parto. Para el año 2000, se estimaron cerca
de 600 000 fallecimientos, de los cuales 98% tienen lugar en países en
desarrollo, donde todavía se registran tasas que llegan a ser superiores a
las observadas en las naciones industrializadas (1). La Organización
Panamericana de la Salud, en el 2002, reportó más de 23 000
defunciones asociadas con el embarazo y el parto cada año en países en
desarrollo. Por lo general, las mujeres de estos países no tienen acceso
a la atención médica necesaria. Más de la mitad de las muertes
maternas ocurren dentro de las primeras 24 hr posteriores al parto,
siendo la causa más frecuente el sangrado excesivo (2). La hemorragia,
es la principal causa de muerte materna en todo el mundo. Imagen 1.
Imagen 1
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Fuente: "Salud materna en el mundo" (cartel). Organización Mundial de la Salud y Banco Mundial, 1997.
La hemorragia obstétrica se define, con base al estudio clásico
de Pritchard, como la pérdida sanguínea de más de 500 cc en
nacimientos por vía vaginal, y más de 1000 cc en nacimientos por vía
cesárea. Dado que la pérdida sanguínea es subjetiva, el Colegio
Americano de Ginecólogos y Obstétras recientemente ha definido a la
hemorragia obstétrica como un decremento del 10 % del hematocrito
previo al evento obstétrico, o bien, la necesidad de hemotransfusión
eritrocitaria, de acuerdo a guías clínicas del IMSS. La Hemorragia
Obstétrica se divide en leve (1000 a 1500ml), moderada (1500 a
2000ml) y severa ( más de 2000 ml) de acuerdo a la pérdida sanguínea.
Dada esta definición, los nacimientos por vía vaginal tiene una
incidencia de hemorragia obstétrica de 3.9%, y los nacimientos por vía
cesárea de 6.4%. La hemorragia postparto es dividida en temprana
(cuando ocurre las primeras 24 hr posterior al nacimiento ), y tardía
(entre el 2do día y 6 semanas posterior al nacimiento) (3). La
hemorragia obstétrica ocurre en 2-11% de todos los nacimientos a nivel
mundial reportándose cerca de 125,000 muertes maternas por esta causa
cada año (7). La hemorragia obstétrica es la 3ra. causa de mortalidad
materna en Estados Unidos.
La situación en México no difiere mucho de lo expresado, ya
que la Secretaría de Salud reportó para el 2000 al 2003 una tasa de
mortalidad materna entre el 60 y 70 por cada 100 000 nacidos vivos (4).
El Estado de México muestra una tasa promedio de mortalidad
materna de 67.3 por cada 100 000 nacidos vivos. La causa más
frecuente de muerte se relaciona con hipertensión arterial (representada
por preeclampsia-eclampsia), seguida de hemorragias obstétricas (5).
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 En el Distrito Federal, de 1998 a 1999, se reportó una
mortalidad materna por enfermedad hipertensiva inducida por el
embarazo de 53.19% y en el mismo reporte la hemorragia obstétrica
representó 62.6% (6). Las causas más frecuentes en orden decreciente
de hemorragia obstétrica son la atonía uterina, retención de restos
placentarios, lesiones del tracto genital inferior. Causas menos comunes
incluyen inversión uterina, ruptura uterina, placenta acreta y
coagulopatía (3).
En el Instituto Nacional de Perinatología de México se
reportan cerca de 32 395 nacimientos en un estudio realizado en un
periodo comprendido entre 1993 a 1998 con una tasa de mortalidad
materna de 7.34 por cada 10 000 nacimientos (correspondiente a 73.4
por cada 100 000 nacimientos). Las enfermedades más frecuentes
fueron la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo (53.8%) y
choque hipovolémico (10.2%), cardiopatías críticas y embarazo en
todas sus variantes (6.6%) (8). Las causas de muerte materna fueron
cardiopatías (40.9%), hemorragia obstétrica y choque hipovolémico
(22.7%), preeclampsia/eclampsia (18.1%), leucemias y linfomas (9%),
tromboembolia pulmonar (4.5%), cáncer y embarazo (4.5%).
En el hospital de Gineco-obstetricia del Hospital de
Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS en
el periodo comprendido entre 1985 a 1996 se reporta una tasa de muerte
materna de 64 por cada 100 000 nacimientos vivos, y las causas más
frecuetes fueron la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo,
seguida por hemorragia obstétrica, embolia pulmonar obstétrica,
infección y complicaciones anestésicas, con tasas x 100 000 nacidos
vivos de 16, 15, 10, 8 y 4 respectivamente (9).
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En el IMSS se registraron 3553 muertes maternas registradas a
nivel nacional en el periodo comprendido entre 1991 al 2005, de los
cuales, la preeclampsia ocupa el 1er lugar con un 77.6% y la hemorragia
obstétrica el 2do lugar con un 12.3%. Además la mortalidad materna
hospitalaria en el IMSS registró un descenso de 40.4% ya que la tasa
pasó de 45.3 a 27 por cada 100 000 nacidos vivos (4). Imagen 2
Imagen 2
Neevia docConverter 5.1
 En el Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3 se
reporta una tasa de mortalidad de 14.3 por cada 10 000 (143 por cada
100 000) nacimientos en el último quinquenio comprendido entre 2001
a 2005. Las causas se encuentran en imagen 3. 
Imagen 3
En la falla de control
de la hemorragia
obstétrica por medio
de agentes
farmacológicos, y
cuando se han
descartado ya otras causas de hemorragia postparto, se debe proceder a
técnicas quirúrgicas para el control de la hemorragia. Las técnicas
quirúrgicas que tradicionalmente se han utilizado son la histerectomía y
la ligadura de arterias hipogástricas, pero desde hace algunos años se
han propuesto algunas técnicas nuevas y simples (que también
preservan la fertilidad) para disminuir el riesgo de procedimientos
quirúrgicos mayores (7).
El uso de procedimientos quirúrgicos debe ser reservado para
pacientes hemodinamicamente estables, la histerectomía debería ser un
procedimiento de extrema necesidad (10).
Los procedimentos quirúrgicos utilizados para el control de la
hemorragia obstétrica son los siguientes: sutura del lecho placentario,
Tasas de Mortalidad Por Quinquenios
UMAE HGO 3 por 10 000 nacidos vivos
9 -9 9 -2 0 0 2 0 0-0
Preec/Eclam 1 1 . 2 0 . 8 .
Hemorragi 6 . 2 . 1 .
Infecc/Se 5 . 2 . 1 .
Cardiopatí 0 . 1 . 2 .
MORTALIDAD MATERNA 2000 - 2006 EN LA UMAE HGO
7
1
6
1
8
3
5
0
5
1
1
200 200 200 200 200 200 200
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prueba de tamponade uterino, suturas compresivas uterinas, ligadura
de arterias uterinas, ligadura de vasos infundibulopélvicos, ligadura de
arterias hipogástricas, embolización arterial, empaquetamiento
abdominal e histerectomía.
La sutura del lecho placentario comprende identificar el sitio
de sangrado y colocar una sutura transversa sobre y bajo el punto
sangrante. Imagen 4 
Imagen 4
La prueba de tamponade uterino se realiza con la colocación de
una sonda Sengstaken-Blakemore estéril, del cual se corta la porción
distal que iría en el estómago y se inserta en la cavidad uterina, el balón
esofágico es posteriormente inflado con 75 a 150 ml. de solución salina
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hasta que apenas sea visible el canal cervical. Si el sangrado es mínimo
o nulo a través del lumen central, la prueba de tamponade se considera
exitosa. Cuando ya la prueba es útil, la vagina superior es empaquetada
con gasas para evitar la expulsión del balón, y una sonda uretral es
insertada para mantener la vejiga vacía. Se debe mantener a la paciente
con una infusión deoxitocina, con antibióticos de amplio espectro. Se
mantiene a la paciente bajo monitorización hemodinámica. Al siguiente
día, cuando la paciente se encuentra en condiciones estables, el balón
esofágico es desinflado, se observa a la paciente durante un periodo de
30 min, si no hay sangrado también se suspende la infusión de
oxitocina, y si 30 minutos posterior a esto no hay sangrado se retira la
sonda de balones. La sonda uretral y la infusión intravenosa son
retirados. Los antibióticos se continúan por 3 días (7). Se han diseñado
sondas especiales para este fin. Imagen 5
Imagen 5
Neevia docConverter 5.1
La técnica de Christopher B- Lynch fue descrita en 1997 y
comprende el colocar un par de suturas verticales alrededor del útero
esencialmente para afrontar las paredes anterior y posterior y mantener
una compresión continua. Se utiliza una sutura de catgut crómico No. 0.
con una aguja curva la cual atraviesa la pared anterior bajo la
histerotomía 2 cm por abajo y 3 cm medial al borde derecho, saliendo
por arriba de la histerotomía, posteriormente se pasa por la pared
anterior hacia la pared posterior 3-4 cm medial al cuerno uterino
derecho, posteriormente se inserta a la altura de la insición anterior, se
inserta a 3 cm medial del borde uterino derecho y saliendo a 3 cm
medial del borde uterino izquierdo de la pared posterior, pasando la
sutura por la pared posterior a 3-4cm del cuerno uterino izquierdo y por
pared anterior, se inserta 3 cm arriba de la histerotomía, saliendo 3 cm
por debajo de la misma, se pide al ayudante aplique una compresión
sobre el útero, y anudando los extremos de la sutura de manera firme. 
Esta técnica solo es aplicable en pacientes con insición de histerotomía.
Tiene un éxito de 100% reportado en algunos estudios (3). La técnica
de B-Lynch es una secuencia dificil de recordar en una emergencia ( 12,
13). Cho ha propuesto la compresión uterina por medio de múltiples
suturas que envuelven puntos en forma selectiva y arbitraria al área de
mayor sangrado (3). La sutura compresiva del útero realiza una tensión
sostenida en las fibras musculares en sentido vertical y antero-posterior.
Esto permite la adhesión de la pared anterior y posterior del útero y el
acortamiento de las paredes del útero en sentido vertical, de tal forma
que no permite la formación del espacio virtual del endometrio,
impidiendo la colección de sangre y realizaría el cierre compresivo de
los vasos de las arterias espirales (11). Imagen 6
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Imagen 6
La ligadura de arterias uterinas fué reportada por primera vez
en la literatura en 1952 (3), con un índice de éxito reportado de 75 a
95%, a través del punto de O’Leary (14). El útero recibe 90% de su
irrigación arterial proveniente de las arterias uterinas. El procedimiento
consiste en disecar el pliegue vesicouterino y separar la vejiga del
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utero, posteriormente el útero es elevado y se realiza una ventana en el
ligamento ancho, se utiliza una sutura de CC0 o vicryl, y se pasa en
dirección posterior a anterior, 2 a 3 cm medial a la arteria uterina,
incluyendo un segmento de miometrio a través de una zona avascular y
justo por debajo de la reflexión uterovesical. Se debe explorar ureteros,
vejiga y sangrado como probables complicaciones del procedimiento
(7). Se han propuesto la ligadura de arterias uterinas vía vaginal para el
manejo del hemorragia obstétrica (1). Imagen 7 
Imagen 7
La ligadura de vasos infundibulopélvicos, incluye ligar las
anastomosis utero ováricas, lo cual se puede realizar fácilmente ligando
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en forma medial y al final del ligamento ancho, lo que incluye al
ligamento redondo, tubas y los vasos cercanos al útero. En casos en los
que se desee preservar la fertilidad puede excluirse la tuba de la
ligadura a través de una ventana en el ligamento ancho y excluyéndola
de la ligadura (7).
 La ligadura de arterias hipogástricas se describió en Estados
Unidos por primera vez en 1894 por Howard Kelly (16, 17) durante la
cirugía de control de hemorragia en una paciente con CaCU (18). En
cuanto a la técnica, existen múltiples descripciones. Lo básico es una
exposición amplia del campo quirúrgico, debe palparse la aorta y
seguir el trayecto de la iliaca común y llegar a la bifurcación de ésta.
Identificando este lugar, debe disecarse ampliamente el peritoneo que
cubre esta zona, logrado de esta manera visualizar la bifurcación. Luego
se pone una pinza de ángulo recto bajo la arteria hipogástrica y se pasan
dos hilos del tipo vicryl o seda, para efectuar doble ligadura y debe
hacerse lo más cerca de la bifurcación de la arteria iliaca común. Tiene
un índice de éxito del 45 al 55% (3). Imagen 8 
Neevia docConverter 5.1
Neevia docConverter 5.1
Imagen 8
La angiografía fué usada por primera vez para diagnóstico de
hemorragia gastrointestinal después de una exploración quirúrgica
fallida para identificar el sitio de sangrado activo. Para principios de
1970 se usó la angiografía percutánea para el control de la hemorragia,
incluyendo la embolización arterial transcatéter. Este método fué usado
al principio para el control de la hemorragia gastrointestinal,
subsecuentemente fué útil para el manejo de la hemorragia pélvica
secundaria a fracturas. El uso de la embolización arterial percutánea en
hemorragia obstétrica fue reportado hacia 1979 (3). Regularmente se
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realiza a través de la arteria femoral ( técnica de Seldinger). También se
ha descrito un acceso a través de la arteria axilar.
La embolización arterial angiográfica se realiza con agentes como
esponja de gelatina y partículas de alcohol polivinílico (10). Se ha
reportado un índice de éxito del 85 al 95%. Sin embargo, uno de los
prinicipales inconvenientes de esta técnica es que requiere realizarse en
un centro de atención de 3er nivel y con médicos radiólogos expertos
en este tipo de procedimientos, lo cual no es factible en la mayoría de
los centros hospitalarios, al menos de nuestro país. Imagen 9
La ligadura de arterias vía laparoscópica es otra técnica propuesta
para el manejo de la hemorragia obstétrica por medio de grapas
quirúrgicas, electrocauterio, o suturas laparoscópicas (3).
El empaquetamiento abdominal es una técnica quirúrgica
comprendida en la cirugía de control de daños. En escencia, este
principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo quirúrgicos,
practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a
controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida
y a apoyar la restauración de la fisiología de la paciente. Este concepto
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fué descrito por Rotondo y Schwab en 1993, lo cual comprende lo
siguiente: a) control de la hemorragia y contaminación por medio de
técnicas de empaquetamiento, seguido por cierre abdominal temporal.
B) restauración de la temperatura, coagulación, perfusión y trabajo
ventilatorio en la UCI y, C) retiro del empaquetamiento, técnica
quirúrgica definitiva y cierre abdominal. Tras esta técnica se refiere un
índice de supervivencia del 77%. Históricamente, el empaquetamiento
abdominal ha sido el principio fundamental de la cirugía del control de
daños, y fué reportado inicialmente por Pringle en 1908. Esta técnica
fue modificada posteriormente por Halsted, quien en 1913 recomendó
colocar material no adhesivo entre el hígado y las compresas (19). El
desempaquetamiento debe ser planeado 12 a 48 hr posteriores a la
cirugía inicial, una vez que la hipotermia, coagulopatía y el déficit de
base han remitido (19, 20, 21).
La cirugía de control de daños o damage control es un avance en
los últimos 20 años en técnica quirúrgica en el campo de la cirugía
general y constituye una de las prácticas quirúrgicas usadas con más
frecuencia como técnica de salvamiento en pacientes críticos. Hoy en
día es el término más utilizado para describir cirugíasde salvamiento
por etapas utilizadas durante un periodo de inestabilidad fisiológica por
los cirujanos generales pero con aplicabilidad a procedimientos
traumáticos y no traumáticos en cirugía general, ortopedia y
ginecología. Imagen 10
Neevia docConverter 5.1
Imagen 10
En el área de la ginecología y obstetricia la decisión de realizar el
empaquetamiento como parte de la cirugía de control de daños
usulamente se toma después de realizar la histerectomía y ante la
presencia clínica de coagulopatía, que se establece como resultado de la
atonía uterina. Algunas de las indicaciones son exanguinación,
inestabilidad hemodinámica, imposibilidad de controlar el sangrado con
hemostasia directa e imposibilidad del cierre abdominal por métodos
formales. En el empaquetamiento se procede a colocar compresas
dobladas sobre las superficies sangrantes de la cavidad abdominal,
aplicando compresión manual, mientras se verifica control de la
Neevia docConverter 5.1
hemorragia 24 a 48 hr. Luego se realiza el cierre temporal de la cavidad
que tiene como objetivo contribuir a la abreviación de la cirugía
mediante un cierre rápido y aumentar transitoriamente el volumen de la
cavidad abdominal. Para el efecto se realiza una sutura de la piel con
puntos continuos de monofilamento no absorbible calibre 0, o se fija
una prótesis a la piel, con la misma técnica de sutura. Los materiales
protésicos usados con más frecuencia son el viaflez (material que
contiene los líquidos endovenosos) o la malla de nylon. La fase de
reanimación se hace en la unidad de cuidados intensivos y la meta es la
corrección rápida de la falla metabólica en las 24 a 48 hr siguientes a la
cirugía de control de daños. En el momento en que se logra la
estabilización hemodinámica, se realiza la cirugía definitiva con el
desempaquetamiento, la inspección, la hemostasia, la restauración de
los órganos afectados y el cierre de la cavidad abdominal o pélvica,
generalmente 48 a 72 hr después de la cirugía de control de daños. El
retiro de compresas se hace al tener a la paciente hemodinamicamente
estable (22). En nuestra unidad se han realizado empaquetamientos con
compresas dentro de una bolsa de nylon para disminuir la adhesión de
las compresas a los tejidos y evitar el resangrado al retiro de las mismas.
 Imagen 11
Neevia docConverter 5.1
Imagen 11
La histerectomía obstétrica que suele realizarse es extrafacial con
técnica de Richardson modificada (23). Se han identificado causas
relacionadas con la indicación de la histerectomía periparto como son la
ruptura uterina, placenta acreta, placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, atonía uterina, nuliparidad,
antecedente de abortos previos, antecedente de hemorragia en parto
previo. (24). Los nacimientos vía vaginal posterior a una o varias
cesareas, incrementan el riesgo de histerectomía periparto, con una
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frecuencia de este procedimiento de 0.77 a 2.5 por 1000 nacimientos en
E. U. A. (25,34). El estudio de patología de las muestras de úteros
posterior a una histerectomía muestra que existen trastornos tanto
orgánicos como funcionales inherentes al embarazo, que pueden tener
influencia sobre la necesidad de realizar una histerectomía (24). Imagen
12
Imagen 12
En la literatura médica se menciona como alternativa de un
sangrado de causa ginecológica, la combinación de la ligadura de las
arterias hipogástricas y la embolización (26).
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En cuanto al procedimiento anestésico, la anestesia general es
obligada cuando la paciente necesita una laparotomía o se encuentra
inestable hemodinámicamente. El anestesiólogo debe considerar la
anestesia endovenosa debido a que todos los agentes anestésicos
volátiles pueden agravar la hipotonía uterina. La anestesia regional
puede ser una opción en las pacientes estables, pero el anestesiólogo
necesita al menos, un bloqueo a nivel de T7 si se realizara exploración
uterina. El anestesiólogo debe estar preparado para un sangrado masivo
y puede ser la histerectomía el tratamiento final (27).
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OBJETIVOS:
GENERAL:
Analizar el tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica.
ESPECIFICOS:
Describir las principales características epidemiológicas de las
pacientes que cursan con hemorragia obstétrica.
Determinar la frecuencia de hemorragia obstétrica en la
UMAE HGO 3.
Describir las principales etiologías de la hemorragia obstétrica
en nuestra muestra de pacientes.
Describir que procedimientos quirúrgicos se realizaron para el
control de la hemorragia obstétrica en estas pacientes.
Describir las diferentes técnicas de los procedimientos
quirúrgicos utilizadas en nuestra unidad.
Describir aspectos técnicos del procedimiento quirúrgico.
Evaluar el resultado del manejo quirúrgico que se dió a cada
paciente.
Describir las complicaciones que presentaron las pacientes
secundarias al manejo quirúrgico.
Describir la evolución de las pacientes posterior al manejo
quirúrgico dado.
Neevia docConverter 5.1
HIPOTESIS
Existe una diferencia dependiendo del tipo de manejo
quirúrgico en cuanto a los resultados y la evolución de la paciente con
hemorragia obstétrica.
Neevia docConverter 5.1
JUSTIFICACION
La mortalidad materna continúa siendo elevada en todo el
mundo, sobre todo en los países en desarrollo, considerado así el
nuestro. Dentro de las principales causas de la morbimortalidad materna
está la hemorragia obstétrica, y la enfermedad hipertensiva, por lo que
el estudio de estas entidades debe otorgar mejoras en cuanto a la
prevención y manejo de sus complicaciones.
Este estudio se orienta hacia el manejo de segunda línea de la
Hemorragia Obstétrica, es decir el manejo quirúrgico, dentro de una
Unidad de Tercer Nivel como es el Hospital de Ginecología y
Obstetricia No. 3 del IMSS, en donde se atienden a pacientes con o
sin comorbilidad, con antecedentes importantes para presentar
complicaciones durante el evento obstétrico, pacientes referidas y
complicadas de otras unidades de atención, y en donde se cuenta con
recursos médicos y materiales para la atención adecuada de este tipo de
complicaciones.
A nivel mundial se han descrito muchas técnicas para la
resolución de la hemorragia obstétrica, las cuales ya fueron descritas en
el presente trabajo; sin embargo, muchas de estas técnicas no se han
popularizado ni usado en los diferentes países; en este estudio se
mencionarán y se describirán cuales son las técnicas usadas en nuestra
unidad así como sus resultados.
Nuestra estadística en cuanto a la mortalidad materna y la
hemorragia obstétrica es similar a la reportada a nivel nacional y
mundial en países en desarrollo, por lo que creemos importante hacer
estudios dirigidos a las principales causas de morbimortalidad materna.
Neevia docConverter 5.1
Neevia docConverter 5.1
METODOLOGIA
SUJETOS, MATERIAL Y METODOS
Métodos: Se trata de un estudio transversal, retrospectivo y
descriptivo.
Población: La muestra comprendió a todas aquellas pacientes que
cursaron con hemorragia obstétrica y que fueron manejadas con
tratamiento quirúrgico en nuestra unidad.
Se investigó por medio de los expedientes médicos de aquellas
pacientes que cursaron con hemorragia obstétrica en nuestra unidad, y
que fueron manejadas con tratamiento quirúrgico, la frecuencia, las
características epidemiológicas, el tipo de tratamiento quirúrgico dado,
los resultados del mismo, y la evolución de las pacientes, así como
algunos aspectos técnicos del procedimiento quirúrgico, se tabularon
los datos obtenidos, y se obtuvieron las conclusiones del estudio.
Neevia docConverter 5.1
GRUPOS DE ESTUDIO:
A) Características de los casos: Se investigó a todas las mujeres que
presentaron hemorragia obstétrica y que se manejaron con tratamiento
quirúrgico.
B) Criterios de selección:
Criterios de inclusión: pacientes que presentaron un evento
obstétrico en esta unidad,y que, independientemente de la
causa, presentaron hemorragia obstétrica, y que se les dió
manejo quirúrgico.
Criterios de no inclusión: pacientes que fueron previamente
atendidas en otra unidad con tratamiento quirúrgico por
hemorragia obstétrica, pacientes de las que no contamos con
su expediente en la unidad, pacientes con hemorragias no
obstétricas.
Criterios de eliminación: pacientes con expediente incompleto.
TAMAÑO DE LA MUESTRA:
El número de pacientes fué el total de pacientes que presentaron
hemorragia obstétrica en el periodo comprendido entre 01 de enero del
2006 a 30 de junio del 2007 en la UMAE Centro Médico Nacional
La Raza Hospital de Ginecología y Obstetricia #3.
Neevia docConverter 5.1
DEFINICION DE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica: Se define como
todas aquellas maniobras quirúrgicas que se utilizan para revertir o
detener el sangrado secundario a un evento obstétrico o como
complicación del embarazo per se. Pueden ser:
Ligadura de arterias uterinas
Ligadura de arterias hipogástricas
Suturas uterinas compresivas
Histerectomía obstétrica
Empaquetamiento abdominal
Tratamiento quirúrgico mixto
Neevia docConverter 5.1
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO
 Se revisó la libreta de registros de las cirugías realizadas en
esta unidad y se realizó una relación de aquellas pacientes que
presentaron hemorragia obstétrica y que se les realizó un procedimiento
quirúrgico secundaria a esta en el periodo comprendido entre enero del
2006 a julio del 2007.
 Posteriormente se solicitaron los expedientes de estas pacientes
al departamento de Archivo Clínico de este hospital.
 Se revisaron los expedientes y se registraron los resultados
obtenidos en el programa excel, y posteriormente se analizaron con el
programa estadístico SPSS versión 15.
 Se compararon los resultados con los estudios mencionados en
el marco teórico.
 Se realizaron conclusiones de los resultados obtenidos acerca
del manejo quirúrgico de la hemorragia obstétrica.
ANALISIS ESTADISTICO
Se trata de un estudio descriptivo en donde se pudo medir
resultados por medio nominal por lo que la evaluación fué descriptiva.
Se realizaron tablas y gráficas de los resultados obtenidos y se
analizaron con medidas de tendencia central como media, mediana y
moda. Las variables nominales se analizaron con porcentajes y
frecuencias.
Neevia docConverter 5.1
RESULTADOS
Se revisó la libreta de registro de cirugías de la unidad en el
periodo comprendido entre 01 enero 2006 al 30 junio 2007,
encontrando 211 pacientes a las que se les había realizado una de las
cirugìas comprendidas en este estudio.
 Se solicitó al Departamento de Archivo Clínico de la unidad
los expedientes médicos de estas pacientes, encontrando solo 109
expedientes, de los cuales 36 expedientes correspondieron a pacientes
de los servicios de Oncología y Ginecología de la unidad, por lo que
no fueron incluídos en nuestros resultados. No se eliminó ningún
expediente. Los expedientes que no fueron encontrados, fueron
pacientes que se egresaron de la unidad con envío a Unidad de
Medicina Familiar, motivo por el cual el Departamento de Archivo
Clínico los depura.
Se encontraron 63 expedientes de pacientes que cursaron con
Hemorragia Obstétrica y que fueron atendidas en la unidad con
tratamiento quirúrgico, de las cuales se presentan los resultados a
continuación.
En el hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3, sucedieron
7176 nacimientos en el periodo estudiado, de los cuales 4681 fueron
por vía cesárea y 2495 por vía vaginal. Se reportaron 7 muertes
maternas en los 18 meses estudiados, de las cuales 5 sucedieron en el
2006 y 2 en el primer semestre del 2007. Tabla 1, gráfica 1.
Neevia docConverter 5.1
MUERTES MATERNAS
EHIE 5
HEMORRAGIA OBSTETRICA 1
CARDIOPATIA 1
Tabla 1
Neevia docConverter 5.1
Gráfica 1
El grado de hemorragia obstétrica de acuerdo a la pérdida
sanguínea, fue 16 pacientes con una pérdida sanguínea menor de 1000
cc, 7 pacientes con hemorragia obstétrica leve, 17 con moderada y 20
con severa. Gráfica 2 
MORTALIDAD MATERNA EN UMAE HGO 3 DE ENERO 2006
A JUNIO 2007
7 2
1 4
1 4 E H I
HEMORRAGI
OBSTETRIC
CARDIOPATI
Neevia docConverter 5.1
Gráfica 2
Se agrupó a las pacientes de acuerdo a su
edad en grupos de quinquenios encontrando que el grupo de 35
años o m á s fue el más
frecuente con 19 pacientes, el quinquenio
de 31 a 35 años con 16 pacientes, el de 26 a 30 años con 17 pacientes,
el quinquenio de 20 a 25 años con 9 pacientes y, solo 2 pacientes
correspondieron al grupo de 15 a 20 años. Gráfica 3.
Gráfica 3
1
7
1
2
0
1
2
3
4
5
MENOS DE LEV MODERAD SEVER
P E R D I D A
GRADO DE HEMORRAGIA OBSTETRICA
Frecuencia
Porcentaje
0 5 1 1 2
Frecuenci
E D A D
15 A 20 20 a 25 26 a 30 31 a 35 36 o mas
Neevia docConverter 5.1
El número de gestas de las pacientes, así como el número de
partos, abortos y cesáreas de cada paciente fue analizado. Se encontró
que la media de gestas fue de 2, de partos de 0.4, de abortos de 0.3, y
la media de cesáreas previas de 0.96. Gráfica 4.
Gráfica 4
Otro aspecto estudiado en las pacientes fue su edad
gestacional: 6 pacientes tenían menos de 28 SDG, 29 pacientes de 28
a 36 SDG, y 28 pacientes tenían embarazo de más de 37 SDG.
Gráfica 5
2.1451612
2 2
0.56819455
0.41935483
0 0
0.84053821
0.96774193
1 1
0.72355547
0.38709677
0 0
0.75432824
0
0 .
1
1 .
2
2 .
Ges t Parto Cesárea Aborto
A N T E C E D E N T E S
Me d i
Median
M o d
D e s v .
Neevia docConverter 5.1
Gráfica 5
Por ser un centro de atención de tercer nivel, muchas de las
pacientes atendidas en la unidad presentan comorbilidad y
complicaciones durante su embarazo. En cuanto a la comorbilidad se
encontró que 43 pacientes no tenían ningún antecedente de
importancia, 1 paciente con Epilepsia, 1 paciente con DMT2, 1
paciente con Hipertiroidismo, 5 pacientes presentaban Miomatosis
Uterina, 2 pacientes tenían el antecedente de Incompetencia ístmico
cervical, 1 con IVPH y una con útero unicorne. 2 de las pacientes eran
Rh (-) y una presentaba Trombocitopenia Autoinmuine. 3 de las
Neevia docConverter 5.1
pacientes fueron portadoras de HASC y una se encontraba en
protocolo de estudio por Cardiopatía. Tabla 2
COMORBILIDAD MATERNA
NINGUNA 43
SISTEMA NERVIOSO 1
Epilepsia 1
SISTEMA ENDOCRINO 2
DM T2 1
Hipertirodismo 1
SISTEMA UROGENITAL 9
Miomatosis Uterina 5
IIC 2
IVPH 1
Anomalía Mulleriana 1
S I S T E M A
HEMATOPOYETICO 3
Rh (-) 2
Trombocitopenia 1
S I S T E M A
CARDIOVASCULAR 4
HASC 3
Cardiopatía en estudio 1
Tabla 2
Neevia docConverter 5.1
En cuanto a las complicaciones durante el embarazo se
encontró que 17 pacientes no presentaron ninguna, 16 de las pacientes
cursaron con EHIE, otras 16 con alteraciones en la inserción de la
placenta, 6 con RPM; 3 con AA o APP, y 5 con otras complicaciones.
Tabla 3
COMPLICACION EN EL EMBARAZO
NINGUNA 17
EHIE 16
ALTERACIONES EN LA INSERCION DE LA PLACENTA 16
RPM 6
AMENAZAS DE ABORTO O APP 3
OTRAS 5
Total 63
Tabla 3
Las complicaciones reportadas como otras fueron una
paciente portadora de DIU durante el embarazo, una con
polihidramnios, una con hidrops fetalis, una con enfermedad
trofoblástica gestacional y una con asma.
La vía de nacimiento de 57 de las pacientes fue por cesárea y
solo 6 por vía vaginal. Gráfica 6
Neevia docConverter 5.1
Gráfica 6
L a s causas de la hemorragia obstétrica fueron las
siguientes: 54 % de las pacientes
presentaron Atonía U t e r i n a , 24% con alteraciones en
la inserción de la placenta, 11% DPPNI, y 11% de las pacientes
con otras causas. Gráfico 7
Gráfica 7
6
9.67741935
5
90.3225806
0
2
4
6
8
1 0
VAGINA ABDOMINA
VIA DE
Frecuenci
Porcentaj
Neevia docConverter 5.1
Las causas reportadas como otras fueron por sangrado en
histerotomía tipo corporal, y una con enfermedad trofoblástica
gestacional.
De las pacientes que cursaron conla complicación de
hemorragia obstétrica, algunas recibieron tratamiento médico previo al
tratamiento quirúrgico, siendo 36 las pacientes que si recibieron
tratamiento a base se oxitócicos (oxitocina, ergonobina, carbetocina,
gluconato de calcio), y, 27 las que no recibieron medicamentos.
El tratamiento quirúrgico realizado en las pacientes
estudiadas fueron 33 pacientes con tratamiento quirúrgico mixto, 26
con HTA, 1 con B-Lynch, 1 con sutura de arterias uterinas, 1 con
Ligadura de Arterias Hipogástricas. Gráfica 8
Neevia docConverter 5.1
Gráfica 8
Las combinaciones del tratamiento quirúrgico mixto fueron
las siguientes: a 18 pacientes se les realizó HTA+LAH; a 10 se les
realizó HTA+LAH+empaquetamiento (de los cuales 3 fueron con
bolsa y 7 sin bolsa); a 4 pacientes se les realizo HTA+
Neevia docConverter 5.1
empaquetamiento (sin bolsa); y a 1 se le realizo LAH+B-Lynch. Tabla
4
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS MIXTOS
HTA+LAH 18
HTA+LAH+EMPAQUETAMIENTO 10
CON BOLSA 3
SIN BOLSA 7
HTA+EMPAQUETAMIENTO (SIN
BOLSA) 4
LAH+B-LYNCH 1
Tabla 4
En cuanto a las complicaciones postquirúrgicas 16 pacientes
si presentaron complicaciones, mientras que 47 no. Gráfica 9
Neevia docConverter 5.1
Gráfica 9
Las complicaciones que se presentaron fueron: en las
pacientes en las que se realizó B-Lynch 1 abdomen agudo y 1
Dehiscencia de HxQx; en las que se realizo HTA, se presento 1
Abdomen Agudo, 2 con Síndrome Anémico y 1 Muerte; a las que se
realizó HTA+Empaquetamiento abdominal sin bolsa 1 sepsis
abdominal y 1 CID; en las de HTA+LAH+Empaquetamiento
abdominal sin bolsa, 4 con Abdomen Agudo, 1 con Eventración, 1 con
Dehiscencia de HxQx; en las que se realizó HTA+LAH 1 con
Abdomen Agudo y 1 con Lesión ureteral. Tabla 5 
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS
B-Lynch Abdomen Agudo 1
Dehiscencia de HxQx 1
COMPLICACION POSTQUIRURGICA
1
4
S
N
Neevia docConverter 5.1
HTA Abdomen Agudo 3
Síndrome anémico 2
Muerte 1
HTA+Empaquetamiento (sin bolsa) Sepsis abdominal 1
CID 1
HTA + LAH+ Empaquetamiento
(sin bolsa) Abdomen Agudo 4
Eventración 1
Dehiscencia de HxQx 1
HTA+LAH Abdomen Agudo 1
Lesión ureteral 1
Tabla 5
TIPO DE ANESTESIA
Frecuencia
Bloqueo peridural 38
Bloqueo Subaracnoideo 2
Anestesia General 8
Mixto 15
 Total 63
 Algunos aspectos del manejo anestésico fueron analizados
reportándose de la siguiente manera. A 38 pacientes se les aplicó
Bloqueo Peridural, a 8 Anestesia General, a 2 Bloqueo Subaracnoideo
y, a 15 Anestesia mixta. Tabla 6.
Tabla 6
Neevia docConverter 5.1
Algunos otros detalles en cuanto a manejo de líquidos y
derivados e la sangre se encuentran en las tablas 7 y 8. A 47 pacientes
se les hemotransfundió, el resto de las pacientes no lo requirió.
LIQUIDOS IV
ADMINISTRADOS
Frecuencia
1001 a 2000cc 7
2001 a 3000 4
3001 ó más 50
Total 63
PAQUETES GLOBULARES
TRANSFUNDIDOS
Frecuencia
1 a 2 14
3 a 4 10
5 ó más 23
Total 47
Tabla 7 Tabla 8
El manejo dado a las pacientes fue en la Unidad de Cuidados
Intensivos de Adultos, o bien, de acuerdo a sus condiciones generales,
en hospitalización. 43 de las pacientes no requirieron manejo en
UCIA, 8 pacientes se mantuvieron 1 día, y otras 8 pacientes 2 a 3
días, 4 pacientes requirieron más de 4 días. Gráfica 10.
Neevia docConverter 5.1
 Gráfica 10
Una de las pacientes no estuvo en hospitalización ni un día (la
muerte reportada sucedió en quirófano), 11 se matuvieron por 1 día,
33 de las pacientes se mantuvieron de 2 a 3 días, y 38 pacientes 4 ó
más días. Gráfica 11.
Neevia docConverter 5.1
Gráfica 11
El tiempo quirúrgico reportado fue el
siguiente: 17 pacientes se mantuvieron en
quirófano de 1 a 2 hr, 46 pacientes 2 ó más horas.
Tabla 9
TIEMPO QUIRURGICO
Frecuenc
ia Porcentaje
1 a 2 hr 17 25.8064516
2 ó más hr 46 72.5806452
Total 63 100
 Tabla 9
El estado de la paciente a su egreso refleja la mortalidad en la
unidad, encontrandose en el estudio en el periodo de 18 meses 7
muertes maternas de las cuales solo 1 fué secundaria a hemorragia
1
1
2
2
0
5
1
1
2
2
3
1
DIAS EN
0
1
2 - 3
4 o más días
Neevia docConverter 5.1
obstétrica. La tasa de mortalidad por hemorragia obstétrica en el
estudio comprendido fue de 13.93 por cada 100 000 nacimientos.
Gráfica 12
Gráfica 12
DISCUSION
La Organización Mundial de la Salud y Banco Mundial
reportó en 1997 que la Hemorragia Obstétrica era la principal causa de
muerte materna. En nuestro Hospital, la principal causa de muerte
materna es la Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo
(E.H.I.E.) y sus complicaciones, seguida de la Hemorragia Obstétrica,
estando de acuerdo con el Dr. Enrique Gomez Bravo con lo reportado
en su revisión en el 2003 (5), y lo reportado en el IMSS en el 2005 (1).
Neevia docConverter 5.1
En Estados Unidos, la Hemorragia Obstétrica es la 3era causa de
muerte materna (7), lo que difiere de nuestras estadísticas.
 La tasa de mortalidad en México fue reportada por el Dr.
Vitelio Velasco en el 2005 entre 60-70 por cada 100 000 nacimientos
vivos (4). El IMSS reporta en los últimos años una tasa de mortalidad
de 27 por cada 100 000 nacimientos vivos (4). En el Estado de México
la tasa reportada para el 2003 fue de 67.3 por cada 100 000
nacimientos vivos, con las mismas causas que en nuestra unidad. En el
Instituto Mexicano de Perinatología se reportó una tasa de 73.4 por
cada 100 000 nacimientos vivios, según el Dr. Ariel Estrada
Altamirano, siendo la E.H.I.E. la principal causa, seguida de la
Hemorragia Obstétrica (8). En el Hospital de Gineco-Obstetricia de
Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS se reporta una tasa de
64 muertes maternas por cada 100 000 nacimientos vivos, y las
principales causas de muerte materna son las mismas que las ya
mencionadas (9). En el D.F., en 1999, se reportó que la Hemorragia
Obstétrica se encarga del 62.6% de la mortalidad materna, siendo la
princial causa, según el Dr. Jesús Briones Garduño (6). El Hospital de
Gineco-Obstetricia No. 3 Centro Médico Nacional La Raza se reportó
una tasa de 14.3 por cada 10 000 (143 por cada 100 000nacidos vivos)
en el último quinquenio comprendido entre el 2001 a 2005. Los
resultados en el presente estudio encuentran que la tasa de mortalidad
se sitúa en 97.54 por cada 100 000 nacidos vivos.
 La Hemorragia obstétrica continúa siendo un
problema de salud, y una de las principales causas de
morbi-mortalidad materna, para ser más específicos, es la segunda
causa de mortalidad materna reportado así en nuestra investigación, y
Neevia docConverter 5.1
varios estudios reportados a nivel mundial. Encontramos que la
mortalidad materna en nuestra unidad tiene una tasa de 97.54 por cada
100 000 nacidos vivos y, que, la tasa de mortalidad especificamente
por Hemorragia Obstétrica es de 13.93 por cada 100 000 nacimientos
vivos. Dada esta estadística es imprescindible continuar con atención
especial a esta entidad, en busca de la causalidad y las medidas
preventivas y terapéuticas más eficaces para su manejo.
 La Dra. Panthea Pahlavan refiere que la principal causa de
Hemorragia Obstétrica es la Atonía Uterina (3), datos que
corresponden con lo encontrado en nuestra Unidad en el presente
estudio.
 En cuanto algunos aspectos epidemiológicos, encontramos
que aquellas pacientes comprendidas en el grupo de edad de más de 35
años, son el grupo más frecuentemente afectado por la Hemorragia
Obstétrica. También las pacientes con antecedente de 2 o más gestas
fueron las más afectadas.
 Por el tipo de Hospital que es nuestra unidad, se maneja a una
gran población de embarazos con productos prematuros, lo que
justifica que nuestra mayor incidencia de Hemorragia Obstétrica fue
en embarazos que se situaban entre 28 a 36 semanas de gestación.
 Las pacientes que regularmente son atendidas en nuestro
hospital son embarazos de alto riesgo, ya sea por alguna comorbilidad,por prematurez, o con alguna complicación en el embarazo que
amerite atención de 3er nivel. Se encotró en el presente estudio que de
las 63 pacientes estudiadas, 43 no tenían niguna comorbilidad, pero 16
de ellas cursaron con E.H.I.E., y 16 con inserción anómala de la
placenta. Situaciones que justifican que las pacientes fueran vistas en
Neevia docConverter 5.1
la unidad. Por lo ya descrito en cuanto al tipo de pacientes manejadas,
la principal vía de nacimiento en el HGO No. 3 es la cesárea.
 Este estudio se dirigió especificamente al análisis
del tratamiento quirúrgico de la Hemorragia Obstétrica, obteniendo
datos muy valiosos en cuanto a la epidemiología de esta complicación,
y con especial mención, a las técnicas quirúrgicas utilizadas, así como
su resultado.
Debemos de mencionar que los datos epidemiológicos
obtenidos, corresponden en su mayoría a lo reportado en la literatura.
Así, corroboramos que las pacientes añosas, multigestas o con
antecedente de 2 o más cesáreas, tienen mayor riesgo de complicarse
con Hemorragia Obstétrica, sin excluir que el riesgo esta latente aún
en pacientes sin antecedentes de importancia. El determinar la edad
gestacional al nacimiento y en el momento en que presentaron la
hemorragia obstétrica en nuestras pacientes, es un dato característico
de la unidad, ya que por ser unidad de 3er nivel de atención
encontramos que la mayor parte de las pacientes complicadas fueron
en embarazos con productos prematuros. Por otro lado los principales
antecedentes de importancia para que las pacientes presentaran
Hemorragia Obstétrica, fueron las alteraciones de la inserción de la
placenta. Dado el tipo de hospital que somos buscamos
intencionadamente los antecedentes patológicos de las pacientes para
determinar si la incidencia de Hemorragia Obstétrica era secundaria a
este factor, sin embargo, encontramos que existieron pocos factores
que pudieran influir directamente en la complicación estudiada. Solo 5
pacientes tuvieron el antecedente de Momatosis Uterina, 1 con
anomalía mulleriana, 1 con trombocitopenia autoinmune; los demás
Neevia docConverter 5.1
antecedentes no influyen de manera directa con la complicación. De
las complicaciones durante el embarazo que pudieran predisponer a
Hemorragia Obstérica, solo se encontró a una que presentaba
Polihidramnios, las demás son causas más relativas, como la EHIE y
la RPM.
 Se encuentra ya bien descrito el concepto de Hemorragia
Obstétrica y los grados de la misma; se encontró en el estudio
realizado que 16 de las pacientes no cumplían con el criterio de
sangrado para establecer que se tratara de una Hemorragia Obstétrica,
sin embargo, en las técnicas quirúrgicas, se menciona porque se decide
realizar algún procedimiento quirúrgico adicional, dentro de estas
causas fueron que el útero se encontró atónico, aún sin hemorragia, se
encuentró infiltrado, o bien, el procedimiento quirúrgico se decidió
previo a la pérdida masiva de sangre.
 El tratamiento médico de la Hemorragia Obstétrica tiene sus
indicaciones, siendo la principal la Atonía Uterina. En nuestro estudio
se encontró que a todas las pacientes que cursaron con esta entidad, se
les administró oxitocicos. No tomamos en cuenta a las pacientes que
presentaron atonía uterina y que respondieron a tratamiento médico,
por lo que no podemos determinar la efectividad real del tratamiento
con oxitócicos; sin embargo, sí se encontró que las pacientes que lo
ameritaron, recibieron tratamiento médico previo a la desición de la
realización de algún tipo de tratamiento quirúrgico.
La toma de desición de otorgar un tratamiento quirúrgico,
continúa siendo dificil, ya que se encuentra en riesgo la fertilidad de
la paciente, y sobre todo, la vida misma. Es imperativo evaluar cada
caso en particular, y dar el tratamiento quirúrgico adecuado de
Neevia docConverter 5.1
acuerdo a su condición hemodinámica, el grado de hemorragia, sus
antecedentes personales y gineco-obtétricos, estado del útero,
habilidad del cirujano y conocimiento de las técnicas quirúrgicas,
material y tecnología disponibles, etc.
En nuestro Hospital se han utilizado procedimientos
quirúrgicos conservadores de la fertilidad en aquellas pacientes que
presentan Hemorragia Obstétrica y no tienen paridad satisfecha, tales
procedimientos son semejantes a los reportados por Onnig Tamizian
(7): sututras uterinas tipo B-Lynch, Ligadura de Arterias
Hipogástricas, Ligadura de Arterias Uterinas, Empaquetamiento
Abdominal, y dejando como última opción la Histerectomía Total
Abdominal. Se han utilizado estos procedimientos tanto en forma
aislada como en múltiples combinaciones de los mismos, a requerir de
la situación.
En nuestra unidad se realizan técnicas quirúrgicas de dificil
dominio que requieren una capacitación para su realización, tales
como la Ligadura de Arterias Hipogástricas, el Empaquetamiento
Abdominal, la técnica de suturas uterinas compresivas como la de
B-Lynch, sin menospreciar a la ligadura de arterias uterinas y la
Histerectomía Obstétrica, además de las distintas combinaciones que
se pueden realizar. Algunas de estas técnicas han sido introducidas
recientemente por los propios médicos de base de la unidad, tal como
la técnica de B-Lynch, la cual esta descrita en la literatura
internacional desde 1997, pero no había sido aplicada en la unidad
hasta hace cerca de 2 años. Otras técnicas han sido modificadas con la
intención de simplificar el procedimiento para obtener mayor
beneficio en la paciente, tal como menor tiempo quirúrgico; así
Neevia docConverter 5.1
podemos mencionar la Ligadura de Arterias Hipogástricas y al
Empaquetamiento Abdominal. Vale la pena hacer especial mención de
la implementación de realizar un Empaquetamiento Abdominal
utilizando un bolsa de Nylon estéril. La finalidad específica de esta
modificación a la técnica es evitar la adhesión de las compresas al
tejido y de esta manera evitar el resangrado al momento del
desempaquetamiento. Algunas de estas técnicas tiene un antecedente
histórico, tal como la utilización de la bolsa intraabdominal y con
tracción transvaginal con la intención de lograr hemostasia. Estas
técnicas y modificaciones han causado gran polémica y críticas, sin
embargo, al evaluar los resultados y las complicaciones del
procedimiento quirúrgico, vemos que son tan eficaces como las
técnicas convencionalmente utilizadas.
 La sutura del lecho placentario ha caído en desuso en nuestro
hospital, no fue realizada a ninguna de las pacientes estudiadas. El
tamponade uterino tampoco es utilizado en nuestra unidad, ya que no
se cuenta con los dispositivos necesarios. La ligadura de vasos
infudivulopélvicos, es otra técnica que no es utilizada en nuestra
unidad. La embolización arterial angiográfica no se realiza por el tipo
de tecnología y equipo multidisciplinario que requiere, y con el cual
no contamos.
 La ligadura de Arterias Uterinas a través del punto de
O’Leary es reportada en la literatura con un éxito del 75-95% (14). En
nuestra muestra de pacientes se realizó solo una ligadura de Arterias
Uterinas, la cual fue exitosa.
La técnica de B-Lynch si es utilizada en nuestra unidad como
procedimiento único o en combinación con otras técnicas. Se realizó 1
Neevia docConverter 5.1
B-Lynch y otro en combinación con Ligadura de Arterias
Hipogástricas. Este procedimiento se encuentra reportado en la
literatura internacional con un 100% de éxito en su utilización (3),
sin embargo, en la paciente en la que se realizó este procedimiento en
forma aislada presentó Abdomen Agudo postquirúrgico por
Hemorragia Intraperitoneal.
La Histerectomía Total Abdominal continúa siendo uno de
los procedimientos más utilizados. En nuestras pacientes esta técnica
fue realizada en 26 de ellas.
Como ya se ha mencionado, es frecuente la realización de
procedimientos combinados, encontrando que este fue el tipo de
tratamiento más utlizado en nuestra población. Así, encontramosque
lo más frecuente fue realizar Histerectomía Total abdominal +
Ligadura de Arterias Hipogástricas, a algunas de estas pacientes
también se les aplicó empaquetamiento abdominal. Otras
combinaciones fueron HTA+empaquetamiento abdominal. Una
paciente fue manejada con B-Lynch y Ligadura de Arterias
Hipogástricas. En cuanto al empaquetamiento abdominal, lo más
habitual es utilizar compresas libres en cavidad abdominal que ejerzan
presión sobre los sitios de sangrado para lograr la hemostasia. En el
turno vespertino de este hospital se ha estilado realizar el
empaquetamiento con compresas introducidas en una bolsa de nylon
estéril, con la misma finalidad de compresión y hemostasia pero
evitando la adhesión de las compresas al tejido. Los resultados
obtenidos en el estudio muestran que a 14 pacientes se les realizó
empaquetamiento abdominal, de los cuales a 3 se les realizó con
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bolsa de Nylon, sin mostrar ninguna complicación en el periodo
postquirúrgico y con adecuada evolución de la paciente.
Consideramos que toda técnica quirúrgica que sea capaz de
ofrecer beneficio a la paciente, sobre todo en cuanto a preservar la
vida, y algunos otros como preservar la fertilidad en aquellas que lo
requieran, y, evitar morbimortalidad postquirúrgica, son tan válidas
como todas aquellas técnicas clásicamente utilizadas. Vale la pena
mencionar que toda aplicación de una técnica quirúrgica requiere una
curva de aprendizaje, y que el dominio de la misma se consigue tras la
aplicación repetida de la misma.
Existieron complicaciones postquirurgicas, siendo la más
frecuente la persistencia del sangrado con hemoperitoneo y abdomen
agudo. La más grave de las complicaciones fue en una paciente en la
que la placenta se encontró acreta, a la que se le intentó realizar HTA,
sin embargo, la paciente murió al término del procedimieno quirúrgico
por choque hipovolémico.
 Vemos en nuestros resultados que la presencia de
complicaciones puede ser en cualquier técnica quirúrgica utilizada,
siendo la principal complicación la persistencia del sangrado con el
desarrollo de hemoperitoneo y abdomen agudo, sin embargo, y
afortunadamente, el índice de complicaciones postquirúrgicas no es
tan alto, índice que puede reducirse aún más en cuanto se tenga
conocimientos, habilidad y equipo adecuado para continuar
atendiendo al tipo de pacientes de un 3er nivel. 
El tipo de anestesia que más de utilizó fue el Bloqueo
Peridural. El Dr. Humberto Uribe refiere en su publicación del 2005,
que idealmente este tipo de pacientes deberían ser manejadas con
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anestesia general (27). Se analizaron también aspectos como
administración de líquidos y de paquetes globulares. Se encontró que a
la mayor parte de las pacientes se les administró más de 3000 cc de
soluciones y, de igual forma, a muchas de las pacientes se les
transfundió más de 5 paquetes globulares. El tiempo quirúrgico fue de
más de 2 hr en su mayoría.
Se investigaron aspectos técnicos del procedimiento
quirúrgico, de los cuales comentaremos a continuación. El tipo de
anestesia generalmente dado a las pacientes que serán sometidas a
cesárea es un Bloqueo Peridural, o en su defecto, Bloqueo
Subaracnoideo; las pacientes que presentan hemorragia obstétrica,
dependiendo de sus condiciones y del tipo de tratamieno quirúrgico
que se realizará algunas veces pueden continuar con el mismo tipo de
anestesia, o, requerir de anestesia general, lo que convertirá a la
anestesia en Mixta. De igual manera que en el tipo de tratamiento
quirúrgico, requiere de la individualización de cada paciente y de la
valoración por el Médico Anestesiologo. En la unidad, el
procedimiento más utilizado fue el B.P.D., de los cuales 15 requirieron
convertisere en mixtos al agregar la anestesia general.
La administración de líquidos intravenosos por parte del
servicio de anestesiología mostró resultados limitados. Encontramos
que en una gran proporción de nuestra población se administraron más
de 3000 cc de líquidos durante la cirugía, con un máximo de 15500 cc,
sin embargo consideramos que estos datos deben ser más analizados, y
correlacionar la pérdida sanguínea con la cantidad de líquidos
administrados y el tipo de soluciones administradas y, poder
determinar su efecto en la evolución de la paciente. De igual manera,
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se investigó acerca el número de Paquetes Globuares transfundidos en
cada paciente, encontrando que al 35% de nuestras pacientes se les
transfundió más de 5 PG. Queda también la inquietud de
correlacionarlo con la pérdida sanguínea, además de investigar sobre
los demás hemoderivados utilizados en las pacientes estudiadas.
El tiempo quirúrgico fue otro aspecto investigado. La
intención de analizar el tiempo quirúrgico es por el efecto que tiene en
la evolución de las pacientes. Así tenemos que el menor tiempo
quirúrgico influye en la menor pérdida sanguínea, menor tiempo de
exposición de los tejidos que se refleja en una adecuada recuperación
de los mismos y menor incidencia de infecciones postquirúrgicas. En
el presente estudio se analizó el tiempo quirúrgico encontrando que el
72.5% de las pacientes requirió más de 2 hr, con un máximo de 6.5 hr,
la cual fue la paciente que presentó lesión del uretero, cirugía en la que
el servicio de Urología lo reparó durante el mismo procedimiento. La
cirugía de mayor tiempo además de la ya mencionada, fue de 4.5 h, la
cual presentó dehiscencia de HxQx en su periodo de recuperación.
En cuanto al manejo postquirúrgico de las pacientes se
encontró que 43 de las 63 pacientes no requirieron manejo por Unidad
de Cuidados Intensivos de Adultos y que solo 4 pacientes requirieron
más de 4 días en UCIA. El resto de las pacientes fue manejada en
hospitalización, lo que refleja que las condiciones generales de las
pacientes.
 La estancia de las pacientes en Unidad de Cuidados
Intensivos y en Hospitalización reflejan el estado general y la
evolución postquirúrgicas. Afortunadamente en nuestra muestra de
pacientes solo 20 de ellas requirieron manejo en UCIA, de las cuales 8
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se mantuvieron un solo día y solo 4 requirieron más de 4 días. Cabe
mencionar que posterior al egreso de las pacientes de UCIA, todas son
enviadas a hospitalización, por lo que 62 de nuestras 63 pacientes
estuvieron hospitalizadas al menos 1 día (la paciente faltante fue la
muerte, la cual ocurrió en quirófano). La mayor estancia en
hospitalización fue de 14 días, paciente quien cursaba con
Preeclampsia severa por lo que requirió de mas tiempo de atención
intrahospitalaria.
Vemos que la investigación arrojó datos muy interesantes, en
especial, en cuanto al tipo de tratamientos quirúrgicos realizados en la
unidad, de los cuales pudimos determinar sus resultados. Algunos otro
datos obtenidos podrían ser estudiados de manera más analítica y
correlacionarlos entre sí para obtener conclusiones que influyan
directamente en el manejo de las pacientes, tales como los aspectos
anestésicos (cantidad de líquidos intravenosos administrados,
hemoderivados transfundidos, etc). Por lo que el presente estudio
despierta la inquietud de continuar con este tipo de investigación, con
las siguientes sugerencias: sea prospectivo y longitudinal para poder
analizar todos los expedientes antes de ser depurados; en un mayor
periodo de tiempo para obtener una muestra más significativa; y con
estadística analítica para determinar correlaciones entre la diferentes
variables.
Finalmente, consideramos que el conocimiento y dominio del
tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica debe continuar
siendo actualizado y estudiado, por la importancia epidemiológica que
tiene, y, porque continúan habiendo progresos e innovaciones como
en todos los ámbitos de la Medicina Moderna.
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CONCLUSIONES
 El tratamiento quirúrgico de la Hemorragia Obstétrica
consiste enuna serie de técnicas, cada una de las cuales tiene
indicaciones específicas, por lo que no se les puede comparar en
búsqueda de la técnica más eficaz.
La tasa de mortalidad por Hemorragia Obstétrica en el HGO
3 es de 13.93 por cada 100 000 nacidos vivos.
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Neevia docConverter 5.1
Anexo 1
Instrumento de recolección de datos
FICHA PERSONAL
NOMBRE:
AFILIACION:
EDAD:
GESTA: PARA: CESAREAS: ABORTOS: 
EDAD GESTACIONAL:
COMORBILIDAD:
COMPLICACIONES PRENATALES:
VIA DE NACIMIENTO:
MANEJO MEDICO:
TIPO DE MANEJO QUIRURGICO:
PERDIDA SANGUINEA:
PG TRANSFUNDIDOS:
TIPO DE ANESTESIA:
LIQUIDOS IV TOTALES:
DIAS EN UCIA:
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS:
DIAS EN HOSPITALIZACION:
ESTADO DE LA PACIENTE A SU EGRESO:
TIEMPO QUIRURGICO DE LA PRIMER CIRUGIA:
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DEFINICION DE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica: Se define como
todas aquellas maniobras quirúrgicas que se utilizan para revertir o
detener el sangrado secundario a un evento obstétrico o como
complicación del embarazo per se. Pueden ser:
Ligadura de arterias uterinas
Ligadura de arterias hipogástricas
Suturas uterinas compresivas
Histerectomía obstétrica
Empaquetamiento abdominal
Tratamiento quirúrgico mixto
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FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ETICOS
Este estudio fue factible de realizar debido a que fue
descriptivo y no se intercedió en la evolución ni resultados de las
pacientes. No requierió consentimiento informado.
RECURSOS:
Investigadores: 4
Hojas blancas: 1000
Computadora: 2
Impresora: 1
Engargolado: 5
Bolígrafos: 5
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD Abr-07 May-07 Jun-07 Jul-07
Ago-
07 Sep-07
Oct-0
7 Nov-07
Dic-07
Feb 08
Investigación bibliográfica **** ****
Elaboración de protocolo **** **** **** **** **** 
Registro de protocolo **** ****
Presentación al Comité Local de Aceptación **** ****
Recolección de expedientes ****
Análisis de los expedientes ****
Tabulación de datos ****
Graficación de datos ****
Comparación de resultados **** ****
Análisis del estudio ****
Conclusión de la investigación ****
Realización de reporte de la investigación ****
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	Portada.
	ÍndiceResumen
	Planteamiento del Problema
	Marco Teorico
	Objetivos
	Hipotesis
	Justificación
	Metodología
	Grupos de Estudio
	Resultados
	Conclusiones
	Bibliografía