Casuistica-del-sangrado-uterino-anormal-y-su-resolucion-por-histerectoma-entre-los-servicios-de-Ginecologa-y-Endoscopa-Ginecologica-en-el-Hospital-de-la-Mujer-de-Morelia-2012-al-2013

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Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

1/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARÍA DE SALUD DE MICHOACÁN
HOSPITAL DE LA MUJER

TESIS

CASUÍSTICA DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL Y SU RESOLUCIÓN POR
HISTERECTOMÍA ENTRE LOS SERVICIOS DE GINECOLOGÍA Y ENDOSCOPÍA
GINECOLÓGICA EN EL HOSPITAL DE LA MUJER DE MORELIA 2012 AL 2013

PARA OBTENER EL GRADO DE

ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

PRESENTA

DRA. ELMA XOCHIQUETZAL CHÁVEZ MEDINA

ASESOR DE TESIS

DR. JAIME ALFREDO CALDERÓN TAPIA

MORELIA, MICHOACÁN A 20 DE MAYO DE 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

SECRETARIA DE SALUD DE MICHOACÁN

DR. CARLOS ARANZA DONIZ
SECRETARIO DE SALUD

DR. MARIO ALBERTO MARTÍNEZ ALCÁZAR
JEFE DE ENSEÑANZA ESTATAL

DRA. LILIANA OLIVERA ROMERO
DIRECTORA DEL HOSPITAL DE LA MUJER

DRA. JULIA LÓPEZ BENÍTEZ
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

DR. ALEJANDRO MUÑOZLEDO VARGAS
JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DRA. MA. DEL ROCÍO SANTIN CAMPUZANO
PROFESOR TITULAR DE LA RESIDENCIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Este trabajo se realizó en las aulas del Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud de
Michoacán en la ciudad de Morelia, Michoacán México.

DR. JAIME ALFREDO CALDERÓN TAPIA
ASESOR DE TESIS

M. EN C. ALEJANDRO MENDOZA AMARO
ASESOR METODOLÓGICO Y ESTADÍSTICO

COLABORADORES

Dr. Sergio Cornelio Ramírez Palominos
Ginecología y Obstetricia.
Endoscopia Ginecológica.

AGRADECIMIENTOS

La presente tesis se la dedico a mi familia que gracias a ellos pude concluir mi especialidad.
Gracias por ayudarme a cumplir mis objetivos como persona y estudiante.
A mi padre por ser el principal cimiento para la construcción de mi vida profesional y sentar
en mi las bases de responsabilidad y deseos de superación, por brindarme los recursos necesarios
apoyándome y aconsejándome siempre, por depositar su entera confianza en cada reto que se me
presentaba sin dudar ni un segundo en mi capacidad.
A mi madre por hacer de mi una mejor persona a través de sus consejos y amor incondicional,
por velar por mi bienestar, por ser mi espejo donde quiero reflejar sus virtudes infinitas y su gran
corazón que me lleva a admirarla cada día más.
A mi hermano por siempre estar a mi lado por cuidarme desde que era niña, por prepararme
para poder presentar el examen de residencias y darme apoyo en estos cuatro años cuando me
preguntaba si en realidad valdría la pena, por eso le doy gracias a dios por concederme al mejor
hermano.
Al Dr. Sergio Ramírez por apoyarme en toda mi trayectoria de aprendizaje, por brindarme
todo su conocimiento teórico, quirúrgico y la paciencia con que lo hizo.
Gracias a todos porque sin ustedes no hubiera sido posible.

Contenido INDICE Paginas
I Índice de figuras y cuadros………………………........................................................... 7
II Resumen………………………………………………………..................................................... 8
III Abstract……………………………………………………………………………………………………………. 9
IV Abreviaturas……….………………………………………….................................................... 10
V Glosario ………………………………………………………………..…………………………………………. 11
VI Introducción……………………………………………………………………………………………………… 12
VII Antecedentes………………………………………..…………………………………………..………….…. 13
VIII Justificación………………………………………………………………………………………………..……. 20
IX Planteamiento del problema………………………………………………………..………….……… 21
X Preguntas de investigación……………………………………………………………………..….…… 22
XI Hipótesis………………………………………………………………………………………………..……….. 23
XII Objetivos…………………………………………………………………………………………………………. 24
XIII Material y métodos………………………………………….……………………………………………… 25
XIV Criterios de selección…………………………………………………….……………………………….. 26
XV Descripción de variables………………………………………………………………………….……… 27
XVI Metodología…………………………………………………………………………………………….…….. 29
XVII Análisis estadístico…………………………………………..……………………………………………. 30
XVIII Consideraciones éticas……………………………..…………..…………………………………….… 31
XIX Resultados……………………………………………………………..……………………………………… 32
XX Discusión……………………………………………………………………..……………………………….. 35
XXI Conclusiones……………………………………………………………….………………………………… 37
XXII Limitaciones………………………………………………………….……………………………………… 38
XXIII Referencias bibliográficas…………………………………………………..………………………… 39

I. ÍNDICE DE FIGURAS Y CUADROS

Contenido Páginas

Cuadro 1 Resultados de histopatología de pacientes con 33
sangrado uterino anormal.
Cuadro 2 Pacientes que acudieron por SUA al servicio de 35
Ginecología y Endoscopia Ginecológica.
Cuadro 3 Hallazgos histopatológicos de pacientes 34
sometidas a Histerectomía.
Cuadro 4 Hallazgos histopatológicos y tratamiento en 36
histeroscopia.
Figura 1 Clasificación de la FIGO para definir la causa del SUA 13
no relacionado con el embarazo.

II. RESUMEN
Objetivo: Debido a que el SUA es una disfunción que tiene efectos adversos en la calidad de vida en
muchas mujeres y es la segunda causa de consulta ginecológica después de la cervicovaginitis, en este
estudio se desea conocer la incidencia de la histerectomía, y el abordaje medico y quirúrgico en el
SUA de los servicios de Ginecología y Endoscopia Ginecológica; así como realizar un estudio
comparativo entre la histeroscopia y la cirugía de mínima invasión para diagnostico y tratamiento en
pacientes con SUA y el abordaje tradiccional del Servicios de Ginecología en el Hospital de la Mujer de
Morelia, Michoacán durante el periodo de enero a diciembre del año 2012 y 2013.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, de cohorte, correlacional, comparativo, en
pacientes que presentaron SUA atendidas en la consulta de Ginecología y Endoscopia Ginecológica,
en el periodo 2012-2013.
Resultados: Se estudiaron un total de 700 pacientes con SUA, de las cuales 249 corresponden al
servicio de Ginecología y 451 pacientes al servicio de Endoscopia Ginecológica. La incidencia de
histerectomía en el servicio de Ginecología fue del 35% y en Endoscopia Ginecológica del 7.3%. Se
encontraron resultados estadísticamente significativos con una Razón de Momios de 4.8, Chi 2 de
74.7 y una Razón de Verosimilitudes de 85.7 todas con un valor p < 0.001, lo que podemos interpretar
como una disminución delriesgo de requerir histerectomía de casi 5 veces en el Servicio de
Endoscopia Ginecológica comparado con las pacientes que son atendidas por el Servicio de
Ginecología.
Conclusiones: conocer que el riesgo de requerir histerectomía por SUA en el servicio de Ginecología
Endoscópica se reduce 4.8 veces con significancia estadística, así como reducir en un 27.3% la
incidencia de las mismas, parte de la precisión diagnóstica en las etiologías del SUA. Por lo tanto,
proporcionar abordajes diagnóstico-terapéuticos que además ofrecen mayor seguridad como la
histerectomía laparoscópica, disminuye el número total de histerectomías abdominales y su riesgo
quiúrgico inherente como las complicaciones quirúrgicas, sangrado transoperatorio, tiempo
quirúrgico, riesgo anestésico, dolor postoperatorio, infección de herida quirúrgica, días de
hospitalización y disminución del costo para el hospital por paciente, entre otras.
Palabras clave: Sangrado uterino anormal, Histerectomía total abdominal, Histeroscopia, Cirugía de
mínima invasión.

III. ABSTRACT
Objectives: Because of the Abnormal Uterine Bleeding (AUB) is a pathology that present adverse
effects in quality of life in many women and it’s also the second cause of visit the gynecologist, after
the cervicovaginitis, in this analysis is focused to know the incidence of the hysterectomy and the
medical and surgical approach in Gynecology and Gynecological Endoscopy services, as well as to
perform a comparative study between the hysteroscopy and the minimally invasive surgery for
diagnosis and treatment in patients with AUB and traditional approach in Gynecology Service in
Hospital de la Mujer de Morelia, Michoacán during the period 2012-2013.
Materials and methods: A retrospective, cohort, correlational and comparative study was conducted.
Patients with AUB which they were attended in Gynecology and Gynecological Endoscopy services in
period 2012-2013.
Results: Analize 700 patients with AUB, 249 were attended in Gynecology Service and 451 in
Gynecological Endoscopy Service. The incidence of hysterectomy in Gynecology Service was 35% and
Gynecological Endoscopy Service was 7.3%. We found statistically significant results (O.R 4.8, Chi2
74.7, L.R 85.7, all value p. < 0.001). It’s means that exist a decreased risk of needing hysterectomy
nearly 5 times to be attended in Gynecological Endoscopy Service compared with de patients in
Gynecology Service.
Conclusion: Know to the risk of needing hysterectomy due to AUB in Gynecological Endoscopy Service
it’s reduced to 5 times with statistical significance, as well as reduced by 27.3% it’s incidence, begin of
the diagnostic and accuracy in the etiology of AUB. Therefore provide diagnostic and therapeutic
approaches that offering greater security as the laparoscopic hysterectomy, decreases the number of
abdominal hysterectomies and their inherent surgical risk as other surgical complications, i.e. intra-
surgical bleeding, surgical time, anesthetic risk, postoperative pain, surgical wound infection,
hospitalization time, decrease the cost per patient to the hospital among others.
Keyword: abnormal uterine bleeding, abdominal hysterectomy, hysteroscopy, minimally invasive
surgery.

IV. ABREVIATURAS

AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

AR-E: ablación - resección endometrial.

DIU: dispositivo intrauterino.

FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.

LNG: levonorgestrel.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

SUA: sangrado uterino anormal.

V. GLOSARIO
Ablación endometrial resectoscópica: técnica quirúrgica en donde el endometrio es extraído parcial
o totalmente a través de la aplicación de calor , o radiofrecuencia, para generar un daño térmico y
la atrofia definitiva del tejido, el resectoscopio realiza el corte y coagulación de todo el endometrio en
su espesor el que se extrae completo, incluso con una pequeña porción de miometrio, esto permitirá
la fibrosis y adherencia del músculo bloqueando la cavidad y formando adherencia entre las
paredes uterinas, consiguiendo impedir que el endometrio vuelva a regenerarse.
Adenomiosis: presencia de tejido endometrial en el miometrio causando un engrosamiento uterino,
trastorno benigno que origina sangrado uterino anormal.
Hiperplasia endometrial: proliferación excesiva de las células endometriales, especialmente los
componentes glandulares. En la mayoría de los casos resulta por niveles continuamente elevados de
estrógeno, y niveles insuficientes de progesterona que normalmente se oponen a los efectos
proliferativos del estrógeno.
Histeroscopia: procedimiento clínico que se realiza por medio de un telescopio que se inserta a través
de la vagina y el cuello uterino para visualizar la cavidad endometrial, así como los ostium de
trompas, el canal endocervical, puede realizarse con fines de diagnóstico o para tratamientos de
patologías intrauterinas y como método de intervención quirúrgica.
Miomatosis: enfermedad benigna común del útero, son tumores que se inician en una sola célula de
músculo liso uterino y pueden crecer en cualquier parte del útero bajo la influencia de factores de
crecimiento locales, citocinas y hormonas sexuales.

Pólipos endometriales: corresponden a crecimiento de las glándulas y del estroma endometrial, que
forman una proyección sésil o pediculada desde la superficie del endometrio. Los pólipos son únicos o
múltiples, pueden medir desde algunos milímetros a varios centímetros.
Sangrado uterino anormal: sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad,
temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses.
Sangrado anovulatorio disfuncional: es el SUA con ausencia de signos de ovulación. No hay dolor a
mitad del ciclo, ausencia del moco vaginal, mastalgia, dismenorrea y alteraciones de peso.
http://es.wikipedia.org/wiki/Endometrio
http://es.wikipedia.org/wiki/Miometrio
http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula
http://es.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A1ndula
http://es.wikipedia.org/wiki/Estr%C3%B3geno
http://es.wikipedia.org/wiki/Progesterona
http://es.wikipedia.org/wiki/Patolog%C3%ADa
http://es.wikipedia.org/wiki/Cirug%C3%ADa
http://es.wikipedia.org/wiki/Ovulaci%C3%B3n
http://es.wikipedia.org/wiki/Mastalgia
http://es.wikipedia.org/wiki/Dismenorrea

VI. INTRODUCCIÓN
El sangrado uterino anormal se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en
volumen, regularidad, temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los
últimos seis meses. El sangrado uterino anormal agudo se distingue como un episodio de sangrado
abundante que, en opinión del médico, es de gravedad suficiente para requerir la intervención
inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre. El sangrado uterino anormal agudo puede
ocurrir en el contexto del sangrado uterino anormal crónico o sin un antecedente.1
El sangrado uterino anormal es la causa más común de perdida hemática en la mujer, en
edad reproductiva. Se estima que alrededor de 10 millones de mujeres sufren de hemorragia uterina
y de ellas 6 millones buscan atención médica cada año. Las mujeres con hemorragia pueden padecer
anemia crónica, dolor pélvico e incapacidad, enfrentando de tal forma un problema médico
debilitante que afecta de manera adversa sus responsabilidades laborales y familiares.2
Las pacientes primero deben ser clínicamente categorizados como premenopáusicas,
perimenopáusicas o posmenopáusica. En mujeres premenopáusicas, después de la exclusión de
embarazo, la causa más común para hemorragia uterina anormal es sangrado anovulatorio
disfuncional.2 Con la edad, la probabilidad de patologías, tales como leiomiomas uterinos, pólipos
endometriales, hiperplasia de endometrio, o carcinoma endometrial deben ser consideradas comola
causa de la hemorragia uterina anormal. El conocimiento de la periodicidad de la hemorragia con
relación al ciclo menstrual también es útil. El sangrado intermenstrual o poscoital puede ser
secundario a cervicitis, lesiones cervicales, endometritis, u otra lesión endometrial. La hemorragia es
a menudo vinculada a patologías como miomatosis o adenomiosis.3
El desarrollo de la histeroscopia ha proporcionado un método mínimamente invasivo para
los problemas ginecológicos comunes, como el sangrado uterino anormal.5 La mayor capacitación de
médicos, los histeroscopios de menor diámetro, y un mayor énfasis en los procedimientos de
consultorio han dado lugar a un uso generalizado de esta importante tecnología.6
Un histeroscopio es un telescopio que se inserta en el útero a través de la vagina y el cuello
uterino para visualizar la cavidad endometrial, así como los ostium de trompas, el canal endocervical,
cuello uterino y vagina. La histeroscopia se puede realizar para indicaciones de diagnóstico o
terapéuticos.7

VII. ANTECEDENTES
El uso de un instrumento para visualizar la cavidad uterina fue propuesto por primera vez
por Pantaleoni en 1869, transcurrieron más de 100 años antes de que la importancia clínica de la
histeroscopia fuera a hacerse evidente, esto gracias a los avances en el desarrollo de un sistema
óptico el cual hace posible obtener la visualización satisfactoria de la cavidad uterina. Entre el final de
los años 70 e inicios de los 90, se informó el enfoque de la histeroscopia moderna por diversos
autores.7
El ciclo menstrual normal oscila entre los 28+/-7 días, y la menstruación tiene una duración
de 4 +/-2 días. La pérdida sanguínea por ciclo es aproximadamente de 60 +/-20ml; perdidas mayores
de 80 ml son anormales, conducen a anemia y requieren un manejo adecuado.4
El endometrio secretor posee actividad fibrinolítica que produce licuefacción de la
menstruación, fenómeno que no ocurre con las demás patologías por lo cual la hemorragia se
presenta en coágulos.4
El sangrado uterino anormal, se define como una pérdida excesiva de sangre menstrual que
interfiere con una normal actividad física, emocional o social o bien, empeora la calidad de vida de la
mujer. Puede ocurrir solo o asociado a otros síntomas.2
Prevalencia y causas
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima una prevalencia global entre 8-27%. El
SUA es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria y que genera un elevado número de
derivaciones a Ginecología. 2
Sangrado uterino anormal es muy común. Un estudio basado en la población de los Estados
Unidos de las mujeres de entre 18 a 50 años reportó una tasa de prevalencia anual de 53 por cada
1000 mujeres.8 La importancia del SUA se relaciona con su importante impacto en la calidad de las
mujeres de la vida, la productividad y la utilización de servicios de salud.8
Las anomalías estructurales son comunes y una gran proporción de ellas pueden ser
asintomáticas. Incluso cuando se observa una lesión, el médico debe determinar si es la causa de los
síntomas del paciente:

 Leiomiomas uterinos.
 Pólipos endometriales.
 Adenomiosis.
 Otras lesiones como defectos en cicatriz por cesárea, malformaciones arteriovenosas.
 Disfunción ovulatoria.
 Los trastornos hemorrágicos.
 Iatrogénica: anticoagulantes, anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos (DIU).
 Neoplásicas: hiperplasia endometrial o carcinoma o sarcoma uterino.
 La infección y la inflamación: endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica.
 Los trastornos de la hemostasia endometrial local.
Debido a la inconsistencia que ha existido en la definición de las numerosas causas del SUA,
algunas de las cuales pueden coexistir en la misma mujer, la FIGO ha aprobado un nuevo sistema de
clasificación (PALM-COEIN) para definir la causa del SUA no relacionado con el embarazo. (fig. 1)1. La
adaptación al castellano (PALMA - INDICE), ha sido aceptada por los autores de la misma, a
sugerencia de los autores de este protocolo.1

Figura 1. Clasificación de la FIGO para definir la causa del SUA no relacionado con el embarazo.

En la actualidad los principales métodos de diagnóstico que se utilizan para la evaluación del
sangrado uterino anormal, son la ecografía transvaginal y la histeroscopia.10 Según algunos autores, el
diagnostico histeroscópico representa una evaluación prequirúrgica indispensable.10
El sangrado uterino anormal es responsable de más de un tercio de las consultas
ginecológicas y casi dos tercios de las histerectomías.11 Además de su inconveniencia es considerado
un signo de posible enfermedad uterina. En informes recientes se demuestra las distintas
implicaciones pronosticas y de manejo de causas benignas premalignas y malignas.12
La historia clínica y la exploración física son fundamentales para el estudio y diagnóstico de
la hemorragia uterina anormal. Dado que las enfermedades uterinas benignas y la hiperplasia
endometrial son responsables de al menos el 70% de los casos de hemorragia uterina anormal, la
inspección de la cavidad uterina permite al ginecólogo ofrecer el tratamiento más apropiado.13
La histersocopia ha surgido como un procedimiento de diagnóstico útil, seguro, con una
baja incidencia de complicaciones clínicamente significativas. En presencia de lesiones orgánicas la
histeroscopia permite la visualización de la probable fuente de la hemorragia uterina, la mejora de la
probabilidad de que el tejido obtenido por biopsia dirigida producirá un diagnóstico histológico
preciso.14
La precisión del diagnóstico basado en la visualización histeroscópica es alta para el cáncer
de endometrio, pero sólo moderado para otras enfermedades endometriales.15,16 Sin embargo, la
histeroscopia con biopsia dirigida ha demostrado superioridad de detección sobre el curetaje en las
lesiones, en especial las pequeñas.17
Los avances en los equipos y medios de distensión mejoran la precisión diagnóstica de la
histeroscopia y los reportes de la biopsia dirigida histeroscópicamente. El desarrollo de instrumentos
de pequeño diámetro permite investigación exhaustiva y fácil de la cavidad uterina en pacientes de
manera ambulatoria y sin anestesia.18,19 Por lo tanto, los costes y cargas para el procedimiento han
disminuido. La histeroscopia con biopsia dirigida se ha convertido en el '' estándar de oro '' para el
diagnóstico de enfermedades del endometrio en pacientes con SUA.20,21
Tratamiento
Debe basarse en la decisión de la paciente una vez que esta ha sido adecuadamente
informada de las diferentes formas de manejo, influido por su estado de salud y reproductivo y las

preferencias personales, no se han identificado modificaciones específicas del estilo de vida que
tengan una influencia beneficiosa en reducir los síntomas de la hemorragia uterina anormal o el
impacto de los mismos.22
Los objetivos que persigue el tratamiento son:
 Corregir la anemia.
 Disminución de la cantidad de sangrado menstrual.
 Prevención de recurrencias.
 Prevención de las consecuencias a largo plazo de la anovulación.
 Mejora de la calidad de vida.
Tratamiento medico
El tratamiento médico debe considerarse cuando no se han identificado anomalías
estructurales, o bien, ante la presencia de patología como miomas, para el control del sangrado
uterino anormal. Previo a su indicación, es preciso considerar los deseos reproductivos y la existencia
de comorbilidades que pudieran desaconsejar alguno de los tratamientos.22
Tratamiento médico no hormonal
Se realiza con medicamentos como inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Las
prostaglandinas están implicadas en el control del sangrado menstrual incluida la limitación del
proceso. Pueden provocar vasoconstricción o vasodilatación, y aumentar o disminuir la agregación
plaquetaria. La mayoría delos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se caracterizan por inhibir la
enzima ciclooxigenasa y reducir la biosíntesis de prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido
araquidónico. Los más utilizados son el ácido mefenámico, naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco. La
reducción del sangrado menstrual es, considerado de manera global, de un 30%. 22
Antifibrinoliticos
En las mujeres con SUA se ha detectado mayor concentración de activadores del
plasminógeno (enzimas que favorecen la fibrinólisis y la disolución de los coágulos) en el endometrio,
por lo que si se bloquean estos activadores se reducen las pérdidas menstruales.22

Ácido tranexámico
Es activo por vía oral y provoca un bloqueo enzimático sobre los activadores del
plasminógeno. Reduce la pérdida sanguínea en mujeres con hemorragia uterina anormal en el 50%
asociado a mejoría en la calidad de vida, una percepción subjetiva satisfactoria de mejoría de un 80%
en las usuarias, sobre todo en ciclos ovulatorios.23,24
Ácido épsilon aminocaproico
Es un antifibrinolítico del cual hay menos experiencia y peores resultados. Es activo por vía
oral. Algunos preparados los asocian a vitamina K y otras sustancias buscando una acción sinérgica
para reducir la hemorragia.24
Etamsilato (ciclohexadienolona sufonato de dietilamina)
Tiene acción farmacológica hemostática, reduciendo el tiempo de sangrado (corrige una
función adhesiva plaquetaria anormal) y tiende a mejorar la fragilidad y permeabilidad capilar
alteradas. La reducción objetiva del sangrado menstrual es del 20%.25
Tratamiento médico hormonal
Las alteraciones de la ovulación juegan un papel importante. La fisiopatología varía desde
una situación de anovulación mantenida a la insuficiencia del cuerpo amarillo. Por esta razón los
tratamientos hormonales aparecen como la opción más racional cuando se objetiva que esta es la
causa o no se detecta ninguna alternativa que justifique el cuadro. El mecanismo por el que actuarían
estos tratamientos puede limitarse a una acción endometrial, como es el caso de la liberación
intrauterina de LNG o la administración secuencial de gestágenos, o mediante la combinación del
bloqueo del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico y la acción a nivel endometrial. Así actuarían tanto los
gestágenos administrados de forma continua como los anticonceptivos hormonales combinados. 26
Tratamiento quirúrgico
Las causas más frecuentes de hemorragia uterina anormal con patología orgánica son los
pólipos endometriales, los miomas uterinos, especialmente los submucosos y la adenomiosis. El
tratamiento debe ser, en general, el específico del proceso patológico principal.27

Tratamiento quirúrgico del SUA sin patología orgánica
Entra en consideración cuando el tratamiento médico no ha conseguido resolver el
problema o si la paciente presenta contraindicación para su uso. Las opciones terapéuticas que han
demostrado eficacia grado A son: la ablación endometrial y la histerectomía. El legrado endometrial
ha quedado obsoleto.27
Técnicas de ablación-resección endometrial (AR-E)
La ablación endometrial consiste en la destrucción quirúrgica del endometrio por diferentes
métodos mientras que la resección endometrial consiste en la extirpación del mismo. La diferencia
principal es la obtención de material para su estudio histológico.27
En líneas generales, tanto las técnicas ablación-resección endometrial de primera
generación como las de segunda tienen una tasa de éxito comparable en cuanto a consecución de
amenorrea y satisfacción de las pacientes. Las técnicas de segunda generación son de primera
elección en el tratamiento quirúrgico de la hemorragia uterina anormal. Las técnicas de ablación
resectoscópica están recomendadas cuando se debe realizar además otro procedimiento como
miomectomía, polipectomía o resección de tabique. 28
Las técnicas histeroscópicas endometriales no siempre son completamente exitosas
pudiendo requerir tratamiento adicional. El 4% de las mujeres a quien se realizó AR-E requirieron otra
cirugía en el primer año, y esta cifra aumentó a un 20% a los tres años y a un 27% a los cinco años.28
Histerectomía
Aunque es la única alternativa que permite ofrecer una solución definitiva al problema,
debe considerarse como una opción terapéutica en la hemorragia uterina anormal sólo cuando otras
opciones de tratamiento hayan fallado, estén contraindicadas o sean rechazadas por la paciente. Se
asocia con un tiempo quirúrgico más largo, período de recuperación más prolongado y tasas más
altas de complicaciones posoperatorias, que la AR-E, pero por el contrario, ofrece un cese
permanente del sangrado.28
Comparación tratamientos médicos/quirúrgicos
Las pacientes con medicación oral versus cirugía, esta es más efectiva que el tratamiento
médico para la mayoría de las mujeres para la reducción de la hemorragia menstrual y la mejoría de

la calidad de vida. Las mujeres que recibieron tratamiento con un DIU con levonorgestrel y las
mujeres a las que se practicó una AR-E informan tasas similares de satisfacción y calidad de vida.
Aunque la histerectomía es un tratamiento definitivo para la hemorragia uterina anormal, no parece
mejorar la calidad general de vida significativamente más que el DIU con levonorgestrel y tiene más
complicaciones. Por otro lado, es menos efectiva en función de los costes.29,30

VIII. JUSTIFICACIÓN
El sangrado uterino anormal es una disfunción que tiene efectos adversos en la calidad de
vida de muchas mujeres. Es la segunda causa de consulta ginecológica después de las
cervicovaginitis. Se estima que alrededor de 10 millones de mujeres cada año sufren de SUA y solo 6
millones buscan atención médica. A principios de 1990 se estimaba que al menos el 60% de las
mujeres que se presentan con SUA serían sometidas a una histerectomía para tratar el problema,
como tratamiento de primera línea. Sin embargo, las cosas han cambiado y el número de
histerectomías está disminuyendo rápidamente; este procedimiento quirúrgico se asocia con
complicaciones significativas.
Ahora existen algunos tratamientos eficaces y alternativos a la histerectomía para las
mujeres con SUA sin someterlas a un gran riesgo quirúrgico las cuales se brindan en el servicio de
endoscopía ginecológica del Hospital de la Mujer de Morelia ya que se cuenta con el equipo técnico y
personal capacitado para su realización, donde potencialmente se puede disminuir la morbilidad,
complicaciones transquirúrgicas, postquirúrgicas, dolor postquirúrgico y días de hospitalización en las
pacientes, disminuyendo el número de histerectomías abdominales.

IX. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Debido al alto porcentaje de pacientes sometidas a histerectomía abdominal a casusa de
SUA en el Hospital de la Mujer de Morelia, el someterlas a procedimientos de mínima invasión como
la histeroscopia para su diagnostico y tratamiento disminuye su morbilidad así como complicaciones
del procedimiento quirúrgico. Por lo que en este trabajo tenemos el objetivo de conocer del número
de histerectomías abdominales, así como evaluar el riesgo de complicaciones pre y post quirúrgicas,
anestésicas, sangrado y días de hospitalización.

X. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la incidencia de histerectomía en las pacientes con SUA atendidas en los
servicios de Ginecología y de Endoscopia Ginecológica en del Hospital de la Mujer de Morelia,
Michoacán en el periodo de enero a diciembre del año 2012-2013?

XI. HIPÓTESIS
La histeroscopia diagnóstica o quirúrgica como tratamiento de la patología que causa SUA en
las pacientes que acuden al Hospital de la Mujer de Morelia reduce la incidenciade histerectomía
abdominal y disminuye la morbilidad de este procedimiento quirúrgico.

XII. OBJETIVOS

Objetivo general:
Conocer la incidencia y el abordaje médico-quirúrgico de los servicios de Ginecología y de
Endoscopía Ginecológica para el sangrado uterino anormal en pacientes atendidas en el Hospital de la
Mujer de Morelia durante el periodo de tiempo de enero a diciembre del año 2012 y 2013.

Objetivos específicos:
a) Conocer la incidencia de la histerectomía abierta por SUA.
b) Definir cuáles son los procedimientos más utilizados en el servicio de endoscopia
ginecológica que se realizan para el manejo y tratamiento de las pacientes con SUA.
c) Especificar cuál es el hallazgo o resultado histopatológico más frecuente en las
pacientes con SUA sometidas a histeroscopia.
d) Analizar cuál es el hallazgo más frecuente en histeroscopia el cual nos lleva a la
realización de histerectomía.
e) Determinar el número de pacientes que a pesar de ser sometidas a histeroscopia de
consultorio y/o quirúrgicas terminan en histerectomía.
f) Reportar si hay disminución de las histerectomías abdominales en pacientes
sometidas a procedimientos de mínima invasión en pacientes con SUA.

XIII. MATERIAL Y MÉTODOS

Población de estudio:
Pacientes que acudieron a la consulta externa de Ginecología con diagnostico de SUA,
mayores de 18 años.

Muestra:
Se analizaron los datos del universo con una población total de 700 casos de SUA que
requirieron un servicio quirúrgico, de un total de 1,363 consultas por SUA.

Tipo de estudio:
Se realizó un estudio retrospectivo, de cohorte, correlacional, comparativo.

XIV. CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión:
Pacientes que acuden al Hospital de la Mujer con sangrado uterino anormal atendidas en el
servicio de consulta externa en el periodo de tiempo de enero a diciembre de 2012 y 2013. Con edad
mayor de l8 años, con y sin manejo médico o quirúrgico previo, con expediente clínico completo
incluyendo resultado de patología del procedimiento realizado.
Criterios de exclusión:
Se excluyo a pacientes que hayan presentado hemorragia obstétrica, así como las que
acudieron por hemorragia uterina anormal menores de 18 años, expedientes clínicos incompletos,
pacientes con cáncer endometrio o cervicouterino, pacientes con antecedentes de histerectomía
vaginal por prolapso de órganos pélvicos.

XV. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
Variables independientes:
 SUA
Variables dependientes:
 Histeroscopia, polipectomía, miomectomía y ablación endometrial.
 Histerectomía abdominal
 Histerectomía laparoscópica
 Hallazgos histopatológicos: miomas submucosos, miomas intramurales, hiperplasia
endometrial, pólipos, adenomiosis.

Operacionalización de las variables:
SUA: sangrado del cuerpo uterino anormal en volumen, regularidad, temporalidad o los tres,
presente en los últimos seis meses.

Histeroscopia: visualización de la cavidad uterina mediante un telescopio.

Polipectomia: extracción quirúrgica de un pólipo.

Miomectomia: extracción quirúrgica de un mioma.

Ablación endometrial: extracción quirúrgica del endometrio a través de la aplicación de calor, o
radiofrecuencia, para generar un daño térmico y la atrofia definitiva del tejido.

Histerectomía abdominal: extracción quirúrgica del útero a través de una incisión abdominal.

Histerectomía laparoscópica: extracción quirúrgica del útero a través de instrumentos laparoscópicos
en abdomen y se extrae útero vía vaginal.

Miomas submucosos: son aquellos que crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en
superficie de útero.

Miomas intramurales: estos crecen en el espesor del miometrio, pudiendo aumentar
considerablemente el tamaño del útero y produciendo irregularidad en la pared.

Hiperplasia endometrial: proliferación excesiva de las células endometriales, especialmente los
componentes glandulares.

Pólipos: crecimiento de las glándulas y del estroma endometrial, que forman una proyección sésil o
pediculada desde la superficie del endometrio.

Adenomiosis: presencia de tejido endometrial en el miometrio causando un engrosamiento uterino.

http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula
http://es.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A1ndula
http://es.wikipedia.org/wiki/Endometrio
http://es.wikipedia.org/wiki/Miometrio

XVI. METODOLOGÍA
Se buscó en forma intencionada los expedientes de los casos de pacientes con sangrado
uterino anormal de pacientes mayores de 18 años que acudieron al servicio de consulta externa en el
Hospital de la Mujer durante el periodo de 1º de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2013.
Descartando expedientes clínicos incompletos (falta de ultrasonido de útero y ovarios, falta de
resultado de hallazgo histopatológico), descartando pacientes sometidas a histerectomía por
prolapso de órganos pélvicos y pacientes con diagnostico de cáncer cervicouterino.

Se revisaron un total de 700 expedientes clínicos, obteniendo nombre completo de la
paciente, edad, diagnostico de primera vez, resultado de ultrasonido pélvico, procedimiento
quirúrgico realizado, resultado histopatológico.

La información recabada fue reportada en una sabana de datos donde fue ordenada y
analizada, para posteriormente lograr la realización de de tablas y realizar el análisis estadístico del
estudio.

XVII. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los estudios de casos-controles pueden detectar la ausencia o presencia de una variable y
describen los antecedentes de cada sujeto con el fin de considerar uno o más de estos antecedentes
como variables de riesgo. Si el sujeto de estudio presenta la variable de interés en el presente (por
ejemplo, una enfermedad específica) se le denomina “caso”; si, por el contrario, no presenta la
variable de interés, se le considera “control.”
La estrategia de este diseño consiste en establecer una relación significativa entre dos
grupos similares que sólo difieren por una variable. Así se establece una relación causal entre un
antecedente de importancia, como riesgo o protección contra una enfermedad. Los estudios de
casos-controles suelen ser exploratorios o descriptivos y se aplican para determinar factores
etiológicos o de riesgo, y a pesar de que la mayor parte de ellos están orientados al pasado
(denominados retrospectivos), también pueden efectuarse mediante una encuesta en el presente
(transversales).
Se elaboró una base de datos incluyendo las variables anteriormente enumerada utilizando
una hoja de cálculo de Excel Microsoft 2013, utilizando la estadística descriptiva (media, moda,
mediana y desviación estándar) según aplique a cada caso.
La comparación con otras variables numéricas consideradas en el estudio se compararon
con la prueba Chi2, razón de momios y razón de verosimilitudes. Los datos fueron analizados con el
software Statistical Product and Service Solutions antes denominado Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), versión 22, con un nivel de significancia de α=0.05.

XVIII. CONSIDERACIONES ÉTICAS
La presente investigación se rigió por las declaraciones de la Asociación Médica Mundial de
Helsinki de 1964, con las modificaciones de Tokio de 1975, Venecia de 1983, Hong Kong de 1989,
Somerset West de 1996 y de acuerdo a las Normas Internacionales para la Investigación Biomédica en
Sujetos Humanos en Ginebra de 2002 del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias
Médicas perteneciente a la Organización Mundial de la Salud. Por lo que apegado a los documentos
previos se mantuvo total discreción con respecto a los datos generales y los resultados obtenidos en
este trabajoasí como durante todo el tiempo de la investigación se contemplaron las normas del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.

XIX. RESULTADOS
De los 700 casos analizados de las pacientes que acudieron al Hospital de la Mujer de
Morelia por sangrado uterino anormal 249 fueron atendidas en Ginecología y 451 por el Endoscopia
Ginecología en el periodo de enero a diciembre del 2012 y 2013.
En este estudio conocimos la incidencia de la histerectomía abierta de las pacientes que
acudieron al servicio de Ginecología por motivo de sangrado uterino anormal, el cual fue del 35%
del total de las pacientes.
Las pacientes sometidas a histeroscopia (45l) fueron manejadas con procedimientos de
mínima invasión, donde la Histeroscopia de consultorio en un 80% fue el procedimiento más
utilizado para su diagnostico y tratamiento, en comparación con la miomectomia (3.7%),
polipectomia (6.4%), ablación endometrial (1.5%) e histerectomía laparoscópica (7.3%).
Se analizaron los resultados histopatológicos más frecuentes en pacientes sometidas a
histeroscopia el cual fue el pólipo endometrial en un 49.8%. Donde se resolvieron de manera
conservadora el 98% de los casos gracias a la histeroscopia de consultorio. El 2 % restante fue
sometido a histerectomía laparoscópica siendo esta un procedimiento de mínima invasión.
A pesar del beneficio que se ofrece con la histeroscopia a las pacientes que presentan
sangrado uterino anormal, hay pacientes que tuvieron que ser sometidas a histerectomía y fue el
7.3% encontrando como hallazgo histopatológico más frecuente en estas pacientes los miomas
intramurales en un 66.6%, los cuales también son el hallazgo más frecuente en pacientes sometidas
a histerectomía abierta en un 65%, pudiéndose explicar este hallazgos debió al comportamiento del
mioma en cuanto a su crecimiento que va desde pequeños elementos a grandes elementos y su
ubicación en el útero pudiendo en ocasiones complicar su completa extracción.
En el Cuadro 1 se muestran los principales hallazgos histopatológicos en las pacientes que
presentan sangrado uterino anormal, así como las diferentes formas de tratamiento, ya sea
histerectomía total o manejo conservador. Al igual que el número total de histerectomías realizadas
en ambos servicios para así comparar la disminución de las mismas en el servicio de Endoscopia
Ginecológica.

En caso de los miomas submucosos el 19% se resolvieron mediante histerectomía
abdominal, en cambio el 80% se resolvieron mediante manejo de mínima invasión, el 4% con
histerectomía laparoscópica y el 76% mediante manejo conservador.
En caso de los miomas intramurales el 71% se resolvieron mediante histerectomía
abdominal, y el 28% mediante manejo de mínima invasión.
La hiperplasia endometrial, solo el 16% se les realizo histerectomía abdominal y el 82%
mediante manejo conservador. El 0.9% se le realizo histerectomía laparoscópica.
De los hallazgos más frecuentes son los pólipos, de los cuales el 5% se le realizo
histerectomía abdominal, el 1% histerectomía laparoscópica y el 92% se resolvió mediante manejo
conservador.
Finalmente la adenomiosis se resolvió únicamente con histerectomía, el 95% se resolvió
con histerectomía abdominal y el otro 5% con histerectomía laparoscópica.
Cuadro 1. Resultados de histopatología de pacientes con sangrado uterino anormal.

Observando el mayor numero de histerectomías en el grupo de Ginecología, y el menor en
el grupo de Endoscopia Ginecológica, esto debido a que en este último se ofrece cirugía de mínima
invasión, y previamente la histeroscopia que es un método diagnostico fidedigno con el cual
podemos desde un inicio erradicar la causa del SUA, sin tener que llegar a manejos más agresivos
como lo son la histerectomía abdominal. A pesar de que en el servicio de Endoscopia Ginecológica
se ofrece manejo conservador, hay pacientes que llegan a necesitar la histerectomía, ofreciendo la
vía laparoscópica para su realización y al igual que la cirugía de mínima invasión disminuye la

estancia intrahospitalaria, sangrado transquirúrgico, dolor postoperatorio, y complicaciones trans y
post operatorias así como disminución de los costes hospitalarios.

XX. DISCUSIÓN
Las pacientes que acudieron a consulta de ginecología general, el cual fue un total en dos años de
9,642, de las cuales el 14.13 % acudieron por sangrado uterino anormal, el resto acudieron por otras
patologías ginecológicas.
Sangrado uterino anormal en Consulta Externa del
Hospital de la Mujer 2012-2013
2012 2013 TOTAL
Consultas SUA 442 921 1363
Ginecología 257 597 854
Endoscopia
Ginecológica
185 324 509
Cuadro 2. Pacientes que acudieron por SUA al servicio de Ginecología y Endoscopia Ginecologica.

En el Cuadro 2 se muestra a las pacientes que acudieron a la consulta de ginecología por
sangrado uterino anormal, al 37.3% se les realizo histeroscopia, teniendo manejo y resultados
diferentes comparado con las pacientes a las cuales no se les realizo histeroscopia, que fue el 62.6%.

2012-2013
Histerectomía
abdominal
Histerectomía
laparoscópica
Miomas intramurales 162 22
Adenomiosis 38 2
Miomas submucosos 18 4
Hiperplasia endometrial 17 1
Pólipos 14 4
Total 249 33
Cuadro 3. Hallazgos histopatológicos de pacientes sometidas a histerectomía.

En el cuadro 3 se muestran los principales hallazgos histopatológicos que nos motivaron a
realización de histerectomía. Donde se observa una gran diferencia entre ambos grupos.

Debido a que a las pacientes que se les realizo histerectomía laparoscópica (7.3%) fueron
sometidas previamente a histeroscopia, mediante la cual, y siendo de primera intensión el 80.9% se
resolvió el problema que les ocasionaba sangrado uterino anormal, el 11.6% se resolvió mediante
procedimientos de mínima invasión sin tener que llegar a la histerectomía.

Hallazgo patológico en la
histeroscopia de consultorio
Resolución en endoscopia
ginecológica
Pólipos 225 (49.8%) 29 polipectomias.
4 histerectomías laparoscópicas.
192 histeroscopias de consultorio.
84 hiperplasia endometrial
(18.6%)

1 histerectomía laparoscópica.
83 histeroscopias de consultorio.
74 miomas submucosos (16.4%)

5 ablaciones endometriales.
13 miomectomias laparoscópicas.
4 histerectomías laparoscópicas.
52 histeroscopias de consultorio.
66 miomas intramurales (14.6%) 2 ablaciones endometriales.
5 miomectomias laparoscópicas.
22 histerectomías laparoscópicas.
37 histeroscopias de consultorio.
2 adenomiosis (0.4%)

2 histerectomías laparoscópicas.
Cuadro 4. Hallazgos histopatológicos y tratamiento en histeroscopia.

En el Cuadro 4 observamos los principales hallazgos histopatológicos en el momento de la
realización de la histeroscopia de consultorio siendo los más frecuentes los pólipos (49.8%),
hiperplasia endometrial (18.6%) y los miomas uterinos (31%), todos de comportamiento benigno en
su mayoría.

De los cuales un 80% con resolución únicamente con histeroscopia de consultorio, y el resto
con procedimientos de mínima invasión como lo son la histerectomía laparoscópica en un 7.3%,
polipectomias en un 6.4%, miomectomias laparoscópicas en un 3.7%, y las ablaciones endometriales
en un 1.5%.

Demostrando la gran ventaja de someter a la paciente con sangrado uterino anormal a la
realización de histeroscopia, disminuyendo la morbilidad de las pacientes así como el costo
hospitalario de someter a una paciente a histerectomía abdominal.

XXI. CONCLUSIONES
Se analizó el total de casos de sangrado uterino anormal del Hospital de la Mujer en los años
2012 y 2013, siendo un total de 1,352 casos, los cuales 902 fueron atendidos en el servicio de
Ginecología y 450 en el servicio de Endoscopía Ginecológica. De loscasos descritos 249 requirieron
histerectomía en el servicio de Ginecología (27%), en comparación con 33 histerectomías realizadas
por el servicio de Endoscopia Ginecológica (7.3%).
Se encontraron resultados estadísticamente significativos con una Razón de Momios de 4.8,
Chi 2 de 74.7 y una Razón de Verosimilitudes de 85.7 todas con un valor p < 0.001, lo que podemos
interpretar como una disminución del riesgo de requerir histerectomía de casi 5 veces de ser
atendido en el servicio de Endoscopia Ginecológica, comparado con las pacientes que son atendidas
por el servicio de Ginecología, esta disminución del riesgo, además con una alta asociación.
Con estos datos podemos ver el beneficio de ofrecer a la paciente con sangrado uterino
anormal que acude al hospital, la histeroscopia. Con la cual se disminuye el número total de
histerectomías abdominales, pudiendo disminuir de manera importante el riesgo de mayores
complicaciones quirúrgicas, sangrado transoperatorio, tiempo quirúrgico, riesgo anestésico, dolor
postoperatorio, infección de herida quirúrgica, días de hospitalización y disminución del costo para el
hospital por paciente, entre otras.

XXII. LIMITACIONES

Del análisis realizado en la patología de SUA en el periodo 2012-2013 pudimos observar que
el riesgo de ser sometida a histerectomía en el servicio de Endoscopia Ginecológica reduce cinco
veces el riesgo de dicho procedimiento que si fuese atendida el servicio de Ginecología.
De lo anterior, podemos apreciar que es un beneficio que debe ser extendido a todas las
pacientes que acudan a el Hospital de la Mujer, por lo que será necesario diseñar y proponer un
protocolo de atención en esta entidad clínica para que puedan recibir la atención que representa una
mejor opción terapéutica.
Debido al beneficio que se apreció, las pacientes que acudieran a este hospital por
presentar SUA deberían ser valoradas por el servicio de Endoscopia Ginecológica pudiendo brindar
asesoría por parte del servicio de Trabajo Social ya que un gran número de pacientes no son
sometidas a dicho procedimiento debido a que tiene un costo adicional para las mismas.
A pesar que no es la naturaleza de este trabajo de investigación, es prudente mencionar que
los resultados pueden presentarse a las autoridades correspondientes para gestionar ante el REPSSS
la inclusión de la atención histeroscópica en casos de SUA, ya que no solo representa un beneficio
médico, sino también un beneficio económico para el Hospital de la Mujer.

XXIII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
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Portada
Índice
I. Índice de Figuras y Cuadros
II. Resumen
III. Abstract
IV. Abreviaturas
V. Glosario
VI. Introducción
VII. Antecedentes
VIII. Justificación
IX. Planteamiento del Problema
X. Pregunta de Investigación
XI. Hipótesis
XII. Objetivos
XIII. Material y Métodos
XIV. Criterios de Selección
XV. Descripción de las Variables
XVI. Metodología
XVII. Análisis Estadísticos
XVIII. Consideraciones Éticas
XIX. Resultados
XX. Discusión
XXI. Conclusiones
XXII. Limitaciones
XXIII. Referencias Bibliográficas