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UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE I.S.S.S.T.E. “Beneficios de la aplicación de ultrasonido terapéutico pulsátil de baja intensidad (UTPBI) sobre la regeneración del cartílago articular en pacientes con gonartrosis de segundo y tercer grado.” TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE: ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN PRESENTA DR. ADALBERTO LOYOLA SÁNCHEZ REG. 214.2007 ASESORES DE TESIS DRA. MARIA ANTONIETA RAMIREZ WAKAMATZU DR. PEDRO IVÁN ARIAS VÁZQUEZ DRA. JUDITH VAZQUEZ ZAMUDIO MAT. JORGE GALICIA TAPIA MÉXICO, D. F. OCTUBRE 2007 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO C.M.N. “20 DE NOVIEMBRE” I.S.S.S.T.E “Beneficios del ultrasonido terapéutico pulsátil de baja intensidad (UTPBI) sobre la regeneración del cartílago articular en pacientes con gonartrosis de segundo y tercer grado.” ASESORES DE TESIS: DRA. MARIA ANTONIETA RAMIREZ WAKAMATZU JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE MEDICINA DE REHABILITACIÓN DR. PEDRO IVÁN ARIAS VAZQUEZ MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN DRA. JUDITH VAZQUEZ ZAMUDIO MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN DEPARTAMENTO DE RESONANCIA MAGNÉTICA MAT. JORGE GALICIA TAPIA MATEMÁTICO ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN CENTRAL DEL I.S.S.S.T.E INVESTIGADOR: DR. ADALBERTO LOYOLA SÁNCHEZ DR. MAURICIO DI SILVIO LÓPEZ Subdirector de Enseñanza e Investigación DRA. MA. ANTONIETA RAMIREZ WAKAMATZU Jefa del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Profesora Titular del Curso de Medicina de Rehabilitación Asesora de Tesis DR. PEDRO IVÁN ARIAS VÁZQUEZ Médico Adscrito al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Asesor de Tesis DRA. JUDITH VAZQUEZ ZAMUDIO Médico adscrito al servicio de Radiología e Imagen departamento de Resonancia Magnética Asesora de Tesis MAT. JORGE GALICIA TAPIA Matemático adscrito al departamento de Investigación Central del I.S.S.S.T.E DR. ADALBERTO LOYOLA SÁNCHEZ Autor y Médico Residente del curso de Medicina de Rehabilitación MI SINCERO AGRADECIMIENTO A LOS COLABORADORES: Técnico Radiólogo Amador Ramírez Terapeuta Físico Febe Hernández Terapeuta Físico Nicolás Márquez Terapeuta Físico Manuel Valladares Terapeuta Físico Leonel Vergara Médico Residente Isela Aboytes Médico Residente Yahamill Cuevas Médico Residente Daily Garnica Médico Residente Belem Morales DEDICATORIA El resultado de este trabajo es una muestra gratificante de las bondades derivadas del trabajo en equipo. Dedico este trabajo a TODO y absolutamente todo el personal que conforma el equipo de los servicios de Medicina Física y Rehabilitación y de Resonancia Magnética del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. INDICE ÍNDICE------------------------------------------------------------------------------- 4 RESUMEN-------------------------------------------------------------------------- 5 ABSTRACT------------------------------------------------------------------------- 6 MARCO TEÓRICO--------------------------------------------------------------- 7 Definición ---------------------------------------------------------------------- 7 Epidemiología----------------------------------------------------------------- 7 Fisiopatología ----------------------------------------------------------------- 8 Cuadro clínico/diagnóstico---------------------------------------------- 8 Tratamiento -------------------------------------------------------------------- 11 JUSTIFICACIÓN------------------------------------------------------------------- 14 MATERIAL Y MÉTODO------------------------------------------------------ 16 Tipo de Investigación-------------------------------------------------------- 16 Grupo de estudio-------------------------------------------------------------- 16 Gradificación Radiológica-------------------------------------------------- 17 Consentimiento Informado------------------------------------------------- 17 Valoración clínica ------------------------------------------------------------- 17 Medición del área de cartílago mediante IRM------------------------ 20 Medición del grosor del cartílago articular--------------------------- 20 Aplicación de ultrasonido terapéutico--------------------------------- 24 Análisis estadístico----------------------------------------------------------- 25 RESULTADOS----------------------------------------------------------------------- 26 DISCUSIÓN--------------------------------------------------------------------------- 29 CONCLUSIONES-------------------------------------------------------------------- 32 BIBLIOGRAFÍA---------------------------------------------------------------------- 33 ANEXOS------------------------------------------------------------------------------- 36 Resumen Objetivo: Investigar si la aplicación de ultrasonido terapéutico pulsátil de baja intensidad (USTPBI), produce cambios favorables en la regeneración del cartílago articular así como beneficios clínicos en pacientes que sufren gonartrosis de segundo y tercer grado de Kellgren y Lawrence. Diseño: Este es un estudio seudoexperimental, transversal, prospectivo y abierto en el que se estudiaron diez pacientes (16 rodillas) con gonartrosis grado 2 y 3 según Kellgren y Lawrence a los que se les aplicó USTPBI a una intensidad de 0.3 W/cm2 pulsátil al 50% otorgando un total de energía de 36 J/cm2 por compartimiento por sesión durante un total de 36 sesiones. Las mediciones fueron el grosor de cartílago articular, mediante imagen de resonancia magnética, el dolor, los arcos de movilidad, la fuerza y el índice de severidad de Lequesne. Se utilizaron pruebas de análisis de varianza no paramétricas (prueba del signo, Wilcoxon y diferencia entre dos proporciones) definiendo como estadísticamente significativa una diferencia con valor de p < de 0.05. Resultados: Se observó un incremento en el grosor de cartílago articular después de la aplicación de 36 sesiones de ultrasonido terapéutico (prueba del signo Z=3.75 p= 0.00177) (prueba de Wilcoxon Z=3.51 p=0.000438) asimismo se observó una mejoría estadísticamente significativa en cuanto a la disminución del dolor, la funcionalidad, la fuerza muscular en flexión y los arcos de movilidad en las rodillas estudiadas. Conclusiones: El ultrasonido terapéutico pulsado de baja intensidad tiene un efecto benéfico sobre la regeneración del cartílago articular y sobre la funcionalidad en pacientes con gonartrosisde segundo y tercer grado. Palabras Clave: ultrasonido terapéutico, gonartrosis, reparación de cartílago. Abstract Objective: To find out if application of low intensity pulsed therapeutic ultrasound (LIPTUS) induce favorable changes on the cartilage regeneration and on the functionality of patients with grade 2 or 3 gonarthrosis. Design: this is a pseudoexperimental, transversal prospective and open study in which 10 patients (16 knees) with the diagnosis of grade 2 or 3 gonartrhosis were treated with 36 sessions of LIPTUS (0.3 W/cm2, 50 percent, 36 J/cm2 of total energy). The main measures were the change in cartilage thickness imaged by magnetic resonance, pain measured by a 0 to 10 points visual scale, knee extensors/flexors force by Lovett scale and the severity by the Lequesne index. All data obtained before and after the application of LIPTUS were analized with no parametric ANOVA tests (sign rank test, Wilcoxon test, and two proportions difference) taking a p value of < 0.05 as a statistical significant difference. Results: we observed an increment in the knee articular cartilage thickness after the application of LIPTUS ( sign rank test: Z= 3.75 p= 0.000438) and a statistical significant improvement in pain, range of movement, force and functionality on the knees treated with LIPTUS. Conclusions: low intensity pulsed therapeutic ultrasound have a positive effect over cartilage regeneration and on functionality in patients whit grade 2 or 3 gonarthrosis. Key words: therapeutic ultrasound, gonarthrosis, cartilage repair. Marco teórico Definición La enfermedad articular degenerativa (EAD) es una afección crónica y degenerativa de todas las estructuras de una articulación que inicia con un daño al cartílago articular, continúa con una respuesta dinámica de adaptación y termina con un cambio estructural irreversible (1). Altman et al definen a la osteoartrosis como un grupo heterogéneo de condiciones que llevan a un conjunto de signos y síntomas asociados con un defecto en la integridad del cartílago articular además de cambios relacionados en el hueso y los bordes articulares. Así mismo el autor hace una clasificación de la EAD en idiopática y secundaria. La idiopática a su vez se divide en localizada (manos, pies, rodilla compartimiento lateral y medial, patelofemoral, cadera y columna vertebral) y en generalizada (3 ó más articulaciones comprometidas). La EAD secundaria se divide en postraumática, congénita ó del desarrollo, por depósitos de calcio, por otros desórdenes de hueso y/o articulación y otras enfermedades (2). A la EAD localizada en la rodilla se le conoce como osteoartrosis de rodilla, osteoartritis de rodilla ó simplemente como gonartrosis. Epidemiología Aproximadamente el 32.5% de los adultos mayores de 30 años de edad tienen evidencia radiográfica de EAD. De acuerdo con datos tomados del estudio Framingham la osteoartrosis de rodilla ocurre en al menos el 33% de las personas de 60 años ó mayores (1). La EAD es la primera causa de inflamación articular en los Estados Unidos y se estima una prevalencia del 12% dentro de su población total (3) (4) (5). En la EAD la gonartrosis se encuentra dentro de las presentaciones más frecuentes, siendo el compartimiento medial de la articulación femorotibial el que se ve mayormente afectado (6). Fisiopatología Dentro de la fisiopatología de la osteoartrosis, cabe señalar que las articulaciones se vuelven susceptibles al daño (vulnerabilidad articular) cuando se dan una combinación de factores intrínsecos (locales y sistémicos) y factores extrínsecos (ambientales). Dentro de los factores intrínsecos, la vulnerabilidad articular, daño articular previo, debilidad muscular, mala alineación, hiperlaxitud y las deficiencias en la propiocepción son los más importantes. En cuanto a los factores sistémicos cabe mencionar la edad, el género, la susceptibilidad genética y los factores nutricionales. Estos dos grandes grupos de factores de riesgo hacen a las articulaciones que soportan el peso corporal altamente susceptibles de iniciar un proceso degenerativo articular ó de la progresión del mismo en caso de ya encontrarse instaurado (1). Los factores extrínsecos más importantes que desencadenan el inicio o la progresión de la gonartrosis son la obesidad y las actividades (laborales o recreativas) que lesionan el cartílago articular (1). En un estudio reciente se encontró que el riesgo relativo de pérdida de cartílago articular aumenta en hombres que fuman comparado con hombres que no tienen este hábito (riesgo relativo: 2.3 femorotibial medial y 2.5 patelofermoral) (40). Cuadro clínico/diagnóstico El cuadro clínico de la EAD en rodilla está caracterizado por dolor articular localizado, disminución en los arcos de movilidad (flexo/extensión), debilidad en la extensión de la rodilla y crepitación lo que lleva a desarrollar una discapacidad en las actividades de traslado sobretodo a la marcha durante períodos largos de tiempo. El diagnóstico de la gonartrosis se hace en base a datos de la historia clínica, la exploración física, estudios de laboratorio y hallazgos radiológicos (2). Los criterios diagnósticos de la EAD de rodilla según el Colegio Americano de Reumatología son: dolor en la articulación de la rodilla más uno de los siguientes hallazgos: edad mayor de 50 años, rigidez matutina menor de 30 minutos o crepitación mas osteofitos dentro de la imagen radiográfica. Con una sensibilidad del 91% y una especificidad de 86% (7). La relación entre la sintomatología y los cambios estructurales a nivel de la rodilla medidos radiográficamente no está clara. Para hacer frente a estas inconsistencias, varios comités de expertos han sugerido que se enfoquen por separado los cambios subjetivos y los cambios objetivos para definir una respuesta a alguna intervención (38). Imagen por rayos X Dentro de la evaluación radiológica las placas simples en diferentes proyecciones han demostrado ser útiles para el diagnóstico y la valoración de la progresión de la patología articular sobre todo tomando en cuenta la medición del espacio articular (8). Como ya se mencionó el compartimiento medial de la rodilla se ve afectado con mayor frecuencia por lo que la medición de el espacio articular de este mediante una proyección adecuada debe tomarse en cuenta siempre. Para que una imagen radiográfica sea considerada con el perfil adecuado del compartimiento medial los márgenes anterior y posterior del platillo tibial medial deben encontrarse a 1 mm entre ellos (9). Para evaluar la evolución clínica de la gonartrosis es importante realizar tomas idénticas durante las proyecciones radiográficas (9). Con respecto a la gradificación de la gonartrosis se utilizan métodos radiográficos que se valen de la presencia de osteofitos y de la disminución del espacio articular. Otros parámetros como la formación de quistes y la presencia de esclerosis subcondral tienen poca reproducibilidad (14). El primer método estandarizado de gradificación fue el sistema de Kellgren y Lawrence (15) que utiliza la presencia de osteofitos, disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, los quistes subcondrales y la forma alterada de las superficies óseas para determinar la severidad de la enfermedad. Los grados van desde el cero (ningún cambio) 1 (dudoso), 2 (mínimo), 3 (moderado) y 4 (severo). Un grado mayor de 2 hace el diagnóstico de EAD. Debido a la subjetividad del proceso la validez es limitada sin embargo hasta la fecha sigue siendo el método más utilizado para clasificar los grados de gonartrosis (14). IRM Está demostrado que la imagen por resonancia magnética (IRM) es el estudio más confiable para valorar la estructura anatómica en el área anatómica de la rodilla.Las técnicas de medición tridimensional para determinar el volumen total de cartílago articular son el estándar para la valoración cuantitativa de la pérdida articular en la gonartrosis (31). La especificidad de la IRM con la técnica fast spin echo bidimensional (FSE) y la spoiled gradient echo imaging tridimensional (SPGR) para la detección de pérdida de cartílago articular va desde el 81 al 97%, sin embargo la sensibilidad varía desde un 60 % a un 94%; además se considera que la técnica FSE nos da una mejor calidad de imagen para fines cuantitativos, es por esto que se propone una técnica con FSE tridimensional para mejorar la cuantificación de la pérdida articular (32). Recientemente se ha demostrado la utilidad del tiempo de relajación en las secuencias T1 y T2 para cuantificar la degeneración de cartílago articular en pacientes con gonartrosis (41). El porcentaje de pérdida anual de cartílago articular, medido mediante IRM, es del 4% en pacientes con osteoartrosis sintomática. Esta es independiente de la edad, el índice de masa corporal y de factores estructurales (35). Con respecto a las mediciones de cartílago articular por IRM se ha encontrado que las cantidades de cartílago tibial y femoral están fuertemente relacionadas por lo que la medición de cartílago tibial es adecuada para medir los cambios en el tiempo debido a su alta reproducibilidad siendo el platillo tibial medial lo suficientemente sensible para detectar cambios en el tiempo (36). El método de medición de cartílago articular por IRM ha demostrado ser una herramienta valida y reproducible que es sensible al cambio (33) y se ha propuesto que la imagen por IRM puede reducir el número de pacientes necesarios para conducir ensayos clínicos que busquen medir los efectos de las diferentes intervenciones que intentan modificar esta enfermedad (42). Valoración de la Funcionalidad Para medir la funcionalidad de los pacientes con gonartrosis se han desarrollado varias escalas, dentro de las más utilizadas se encuentra el índice de severidad de Lequesne y la escala de Western Ontario McMaster Arthrosis Classification (WOMAC) entre otras. El índice de severidad de Lequesne es una medida de la severidad de la osteoartrosis de rodilla o cadera que consta de los siguientes ítems: dolor (5 ítems), distancia de caminata (1 ítem) y actividades de la vida diaria (4 ítems). La sumatoria de los tres apartados clasifica a la gonartrosis en: leve de 1 a 4, moderada de 5 a 7, severa de 8 a 10, muy severa de 11 a 13 extremadamente severa más de 14 (16). (ver anexo 2) Esta escala implica una combinación de datos subjetivos (lo que nos refiere el paciente) con objetivos (lo que nos percatamos que puede hacer) por lo que es ideal para valorar algún cambio en el tiempo con respecto a la evolución de la gonartrosis. Tratamiento Para el manejo de la EAD contamos con medidas: farmacológicas, quirúrgicas y no farmacológicas (17). Dentro de las medidas farmacológicas se encuentran los agentes tópicos como la capsaicina y los AINES; los agentes sistémicos el paracetamol, los AINES, los inhibidores de COX2 y los narcóticos; y los agentes intraarticulares como los corticoesteroides y los derivados del ácido hialurónico también conocidos como viscosuplementadores. Se encuentran también una nueva gama de medicamentos denominados natriucéticos dentro de los que se encuentra la glucosamina y el condroitín sulfato. Es importante mencionar los llamados medicamentos potencialmente modificadores de la estructura y la enfermedad dentro de los que destacan las tetraciclinas, los inhibidores de colagenasas, la glucosamina antes mencionada, la diacereína, los factores de crecimiento y los implantes de condrocitos y células madre aclarando que hasta la fecha no se ha demostrado su efecto claramente en seres humanos (17). Dentro de las opciones quirúrgicas tenemos a la limpieza articular por artroscopia, la osteotomía y a los reemplazos articulares totales o parciales. Acerca del abordaje no farmacológico algunos autores clasifican a las intervenciones como medidas convencionales y medidas no convencionales. Dentro de las medidas convencionales se consideran a la educación, la autoayuda, la pérdida de peso, el ejercicio, la terapia ocupacional y la termoterapia. Las medidas no convencionales incluyen al yoga, la electroterapia, la magnetoterapia y la acupuntura. La termoterapia como herramienta del manejo rehabilitatorio de pacientes con gonartrosis ha ocupado un lugar central a lo largo de los años. Un tipo de termoterapia profunda es la aplicación de Ultrasonido Terapéutico (UST). El UST se basa en la emisión de ondas mecánicas con frecuencias superiores a los 16,000 Hz que interactúan con los tejidos del cuerpo provocando vibraciones de elevada frecuencia. Sinembargo el efecto resultante de la terapia con UST depende de la frecuencia a la que se apliquen estos estímulos mecánicos teniendo como resultado o un efecto térmico o un efecto mecánico (18). El efecto mecánico se logra a través de emisiones sonoras de baja intensidad y de forma pulsada favoreciendo únicamente el movimiento intra e intercelular sin tener como resultado un aumento en la temperatura local. Está bien demostrado que el efecto mecánico de un UST de baja intensidad y de tipo pulsátil, favorece el metabolismo celular y la capacidad de regeneración tisular (18). Estudios en humanos ponen en evidencia un efecto benéfico sobre la regeneración del callo óseo en fracturas utilizando este tipo de modalidad terapéutica (19,20); por lo que es factible pensar que la aplicación del ultrasonido terapéutico pulsátil de baja intensidad (USTPBI) en tejidos como el cartílago articular producirá un efecto regenerador. Por otra parte se ha visto que el USTPBI aplicado en rodillas de pacientes sanos mejora la difusión de material de contraste intravenoso en la cavidad articular aumentando el volumen de fluido articular (21). Es interesante comentar que diversos estudios a nivel celular demuestran un efecto positivo del USTPBI sobre la proliferación de células estrómicas y condrocitos así como en la diferenciación de células madre mesenquimatosas (22, 23, 24). Por otra parte está documentado que el USTPBI estimula el metabolismo y la formación de matriz extracelular en tejidos condrales y mejora la apariencia histológica del daño total osteocondral en animales (24, 25, 26). En un metanálisis hecho por Welch se encontraron solo tres ensayos clínicos que comparaban el uso de UST con placebo, electroterapia y diatermia no encontrando diferencias significativas entre cada uno de ellos, sin embargo en ninguno de estos estudios se encuentra bien descrito el tipo de US, la dosis y la población estudiada (30). En el ensayo clínico controlado hecho por Falconer no se reportan diferencias con el uso de UST en pacientes con gonartrosis comparado con un programa de ejercicio, infiriendo una falla en la dosificación (34). Con respecto a la dosis del Ultrasonido podemos decir que entre más energía depositemos mayor calor se provoca (27). El umbral de cavitación, que es un efecto adverso de la aplicación de US, en técnica estática es de 1 a 2 W/cm2 siempre y cuando sea emitido de forma continua (27). Para dosificar el UST se necesitan tomar en cuenta los parámetros de: potencia aplicada por el transductor (W/cm2), tiempo de tratamiento (s), superficie a tratar (cm2) y cantidad de energía depositada en el tejido (J/cm2) (29). De acuerdo a la experiencia empírica, los años de práctica han llevado a diferentes autores a establecer una dosis media 30 J / cm2 (29). Basado en lo anterior, para calcular el tiempo de aplicación de la energía que queremos depositar en el tejido, podemos utilizar la fórmula (29): T(tiempo s) = Energía a depositar (J/cm2) x Superficie a tratar(cm2) potencia (W/cm2) Cook et al, demostraron un efecto positivo del manejo con USPBI sobre la reparación de defectos osteocondrales inducidos en rodillas de conejos, aplicando una dosis de entre 36 y 72 J/cm2 por día durante 3 meses. Los beneficios descritos fueron a nivel macroscópico y a nivel histológico (26) Justificación Tomando en cuenta que aproximadamente el 32.5% de los adultos mayores de 30 años de edad tienen evidencia radiográfica de EAD y de acuerdo con los datos obtenidos del estudio Framingham la osteoartrosis de rodilla ocurre en al menos el 33% de las personas de 60 años y mayores (1). La EAD es la primer causa de inflamación articular en los Estados Unidos y se estima una prevalencia del 12% dentro de su población total (3, 4, 5); siendo la gonartrosis una de las principales presentaciones de esta molesta enfermedad. En el año 2005 y hasta Marzo de 2006 se registraron 301 pacientes con DX de Gonartrosis en el sistema de información (SIAH) del CMN 20 de Noviembre. Los costos aproximados del manejo con antiinflamatorios no esteroideos (tratamiento adyuvante de la gonartrosis) ascienden a un aproximado de 100, 000 pesos por mes equivalente a 1, 200,000 anuales. Por otro lado el costo aproximado de la cirugía de reemplazo articular total de rodilla es de 60, 000 pesos por paciente. En un estudio reciente se demostró que por cada 1% de aumento en la tasa de pérdida anual de cartílago articular, existe un 20% de aumento en el riesgo de ser sometido a cirugía de reemplazo articular en un período de 4 años en pacientes con gonartrosis. (37) Tomando esto en cuenta y en vista que hasta la fecha no se ha encontrado una intervención terapéutica que detenga la pérdida de cartílago articular en pacientes con gonartrosis podemos esperar que en los próximos cuatro años se gasten 18, 000,000 de pesos en los reemplazos articulares de los 301 pacientes registrados en 2006 en este CMN. El costo de una terapia de ultrasonido terapéutico es aproximadamente de 100 pesos por sesión requiriendo teóricamente 3 sesiones semanales durante tres meses con un total de 36 sesiones equivalentes a 3600 pesos por paciente. Por otra parte se ha encontrado que la severidad de los síntomas en la gonartrosis está inversamente asociada con el volumen de cartílago articular tibial (39) Con lo anterior queda justificada la necesidad de contar con medidas terapéuticas dirigidas a disminuir la pérdida de cartílago articular, aún en las etapas avanzadas de la enfermedad, con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes reduciendo los costos importantemente. Como ya se ha mencionado anteriormente el USPBI es una intervención que ha demostrado a nivel básico (cultivos celulares y animales) efectos positivos en cuanto a la regeneración de cartílago articular. (18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26); haciéndolo una medida terapéutica potencialmente modificadora de la enfermedad en gonartrosis. El hecho que en el servicio de Rehabilitación de este CMN contamos con equipos para aplicar el USTPBI, hace que quede plenamente justificado realizar un estudio piloto para medir los cambios estructurales en el cartílago articular después del tratamiento con US basado en el costo beneficio comparando con los tratamientos antes expuestos; presentando ventaja económica y clínica en cuanto a calidad de vida con la intervención terapéutica propuesta. Material y Método Tipo de investigación Es un estudio seudoexperimental, transversal, prospectivo, comparativo y abierto. Grupo de estudio El grupo de estudio se conformó de 10 pacientes derechohabientes del ISSSTE con diagnóstico de gonartrosis captados en el periodo comprendido entre el 1ro de marzo del 2007 y el 30 de mayo del 2007; reclutados de los servicios de Reumatología, Ortopedia y Rehabilitación que cumplieron con los criterios de inclusión marcados en la tabla 1. Tabla 1. Criterios de inclusión / exclusión. Criterios de inclusión Criterios de exclusión Ser derechohabientes del ISSSTE, registrados en el SIAH del CMN 20 Noviembre Que cumpla con los criterios diagnósticos de gonartrosis propuestos por el colegio Americano de Reumatología ( Anexo 1) Portadores de enfermedad reumática inflamatoria (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, Lupus eritematoso sistémico, etc…) Contar con un grado de severidad de enfermedad 2 y 3, según la escala de Kellgren-Lawrence ( Anexo 3) Pacientes con gonartrosis grado 1 y 4 Contraindicaciones para el estudio de IRM ( marcapasos, clipaje aneurismático cerebral, implante coclear, presencia de esquirlas metálicas en la zona de estudio, metal en el ojo y claustrofobia) Tratamiento con infiltración articular (últimas 12 semanas) Tabla 2. Criterios de eliminación del estudio. a) Falta de apego al tratamiento b) No cumplir con el 95% de asistencia a sus sesiones de terapia. c) Cambios en el manejo establecido con respecto a la gonartrosis durante el período de tratamiento con US. Gradificación Radiológica Una vez verificado que cumplieran con los criterios diagnósticos propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (Anexo 1) y que no cumplieran algún criterio de exclusión (ver tabla 1) se solicitaron placas radiográficas simples en proyecciones AP de las rodillas afectadas. El autor interpretó las imágenes radiográficas y las clasificó utilizando los criterios originales propuestos por Kellgren y Lawrence en 1966. (Anexo 3) Únicamente se incluyeron las rodillas que se encontraron con una calificación de 2 ó 3 según este sistema de gradificación. (Figura 1) Consentimiento informado Todos los pacientes firmaron una carta de consentimiento informado dejando en claro que comprendieron en su totalidad las características del estudio, la naturaleza del procedimiento y los efectos adversos del mismo. Valoración Clínica Se realizó una historia clínica en la que se obtuvieron los datos de Nombre, edad, sexo, ocupación, domicilio y teléfono, Antecedentes Heredofamiliares de Enfermedad Articular Degenerativa, Tabaquismo y Dolor mediante la escala visual análoga (EVA) con un puntaje del 1 al 10 (tabla 3). También se interrogó la parte subjetiva del índice funcional de Lequesne. Posteriormente se realizó una exploración física que incluyó la medición de arcos de movilidad de flexo extensión de las rodillas afectadas mediante el uso de un goniómetro manual. Se valoró la fuerza muscular de los grupos extensores y flexores de las rodillas afectadas utilizando la escala de cuantificación de fuerza propuesta por Lovett. (tabla3). Por último se exploraron las áreas funcionales que marca el índice funcional de Lequesne. La valoración clínica se realizó en 2 ocasiones, una previa al inicio de tratamiento con USTPBI y la otra al término de las 36 sesiones de aplicación del mismo. (Figura 1) Pacientes referidos de la consulta externa de Ortopedia, Reumatología y Geriatría Cumplen criterios de inclusión NO SI dos pacientes Gonartrosis grado 1 y 4 Primera valoración clínica y cálculo de dosis de USTPBI un paciente eliminado por suspender tratamiento 36 sesiones de USTBI a 36 J/cm2 x compartimiento x sesión diez pacientes: segunda valoración clínica e IRM once pacientes Primera IRM Figura 1: Algoritmo de pacientes incluidos, excluidos y eliminados durante el estudio Tabla 3. Descripción de las Variables Código Descripción Unidad de medida Método de medida EVA Escala Visual Análoga de percepción subjetiva del dolor Escala numérica del 1 al 10: 1- casi no hay dolor 10- el dolor más intenso que ha sentido en su vida. Interrogatorio directo “¿De una escala del 1 al 10 en cuanto califica su dolor?” Flex (Pre* / Post°) Flexión Grados angulares de movimiento (°) Medianteel uso de Goniometría manual Ext Extensión Grados angulares de movimiento (°) Mediante el uso de Goniometría manual Fza flex Fuerza en flexión Escala de Lovett del 1 al 5 Mediante el Examen Manual Muscular Fza ext Fuerza en extensión Escala de Lovett del 1 al 5 Mediante el Examen Manual Muscular Leq Índice funcional de Lequesne Escala numérica del 0-23 Mediante interrogatorio directo e inspección visual de actividades de traslado, transferencia y vestido Vol M Volumen de compartimiento medial Centímetros cúbicos Sobre la imagen de resonancia magnética se calcula el volumen del compartimiento medial (con la herramienta de mediciones en el software del aparato) a partir de las áreas previamente tomadas en 3 cortes coronales centrales. Vol L Volumen de compartimiento lateral Centímetros cúbicos Sobre la imagen de resonancia magnética se calcula el volumen del compartimiento lateral (con la herramienta de mediciones en el software del aparato) a partir de las áreas previamente tomadas en 3 cortes coronales centrales. A(C1 C2 C3”) M Área de compartimiento medial Milímetros cuadrados Sobre la imagen de resonancia magnética se delineó el área (Mediante la herramienta ROI del software del aparato) correspondiente al compartimiento medial y se hizo en 3 cortes por separado. Primero se definió el corte más central y de ahí se tomo uno anterior y otro posterior A(C1 C2 C3”) L Área de compartimiento lateral Milímetros cuadrados Sobre la imagen de resonancia magnética se delineó el área (Mediante la herramienta ROI del software del aparato) correspondiente al compartimiento lateral y se hizo en 3 cortes por separado. Primero se definió el corte más central y de ahí se tomo uno anterior y otro posterior Grosor Cart Grosor de cartílago articular Milímetros Se midió el grosor del cartílago articular en un punto (en donde se encontraba o ausencia o disminución importante del mismo) del compartimiento más afectado por rodilla (compartimiento con menor volumen previo a tratamiento) utilizando la herramienta ROI en medición de línea con ángulo para que coincidiera exactamente el punto de medición en la imagen de Resonancia Magnética tomada previa y posterior a la aplicación del tratamiento. Mejoría Leq Mejoría significativa en el índice funcional de Lequesne Sí / No Se definió mejoría como una disminución en el puntaje de la escala de Lequesne en la valoración posterior al tratamiento con respecto a la valoración previa, lo suficientemente grande para cambiar de categoría. *Pre- se refiere a toda variable medida antes de aplicar el tratamiento con Ultrasonido terapéutico. °Post- se refiere a toda variable medida después de aplicar el tratamiento completo (36 sesiones) con Ultrasonido terapéutico ”C1- corte 1 C2- corte 2 C3- corte 3 Medición del Área de cartílago mediante IRM Se realizaron estudios de imagen con un equipo de de Resonancia Magnética (Intera de 1.5 Tesla) con una secuencia 3D/WATSc en orientación coronal con técnica T1 FFE TR 20 TE 10 y Flip de 25 obteniéndose 30 cortes coronales de 3 mm de grosor por rodilla explorada. En el estudio inicial se obtuvieron cortes transversales con el objetivo de definir el área de los platillos tibiales y poder prescribir con mayor exactitud el USTPBI. Esta área se multiplicó por 2 para obtener un aproximado del área total a tratar. Medición de grosor de cartílago articular Se realizó un estudio de IRM previo a la aplicación de USTPBI y una posterior a las 36 sesiones programadas (Figura 1), teniendo muy en cuenta la posición (angulación en flexión y rotación) de las rodillas con el objetivo de obtener imágenes post tratamiento comparables con las iniciales Lo anterior fue realizado por el técnico radiólogo quien contaba con la imagen previa en la pantalla para ser comparada en tiempo real con la que se estaba tomando (Figura 3). Se determinó, mediante la medición del área de los compartimientos mediales y laterales de cada rodilla, el volumen aproximado de cartílago basado en 3 cortes coronales consecutivos centrales. (Figura 4) Una vez realizado esto se decidió tomar la medición del grosor de cartílago articular del compartimiento más afectado (con menor volumen) (Figura 2, Tabla 4) Teniendo la imagen previa (pre) y posterior (post) de forma simultánea en la pantalla, se procedió a la identificación del sitio de mayor afección (adelgazamiento ó desaparición) del cartílago articular en la imagen previa midiéndose el grosor de cartílago en milímetros a partir de referencias óseas con la herramienta “ROI settings” en la modalidad “Línea con angulación”. Hecho esto se toma la medición del grosor articular en la imagen post utilizando la misma distancia a partir de las mismas referencias óseas y con la misma angulación (Figura 2) (Figura 5). Determinación de compartimiento con < Volumen (tabla 4) Selección de corte en la imagen Pre y Post (tabla 4) presentación simultánea sobre la pantalla Búsqueda sobre imagen pre de región de cartílago más delgada ó ausente con apoyo de función zoom (superficie tibial o femoral). Medición a partir de referencia ósea tomando en cuenta la longitud de la línea de aproximación al cartílago y el ángulo entre esta y la línea de medición de cartílago Medición de grosor de cartílago en la imagen post a partir de la misma referencia ósea longitud y ángulo que en la imagen pre Resultado: Grosor de cartílago pre y post tratamiento Figura 2. Procedimiento de Medición de Grosor de Cartílago articular. Tabla 4 Compartimientos utilizados para la medición de grosor por rodilla. Paciente número Compartimiento con < Volumen Cortes utilizados par la medición * PRE POST 1 D: Lateral 11 10 1 I: Lateral 12 13 2 D: Medial 15 16 3 D: Medial 11 11 4 D: Lateral 14 13 4 I: Medial 11 12 5 D: Medial 14 14 5 I: Lateral 11 11 6 I: Medial 13 14 7 D: Lateral 9 9 8 D: Medial 15 17 8 I: Medial 7 8 9 D: Lateral 11 13 9 I: Medial 13 15 10 D: Medial 11 12 10 I: Lateral 14 16 D: rodilla derecha I: rodilla izquierda * Cortes coronales Proceso de toma de segunda IRM Imagen previa: se revisan angulaciones en planos sagital y coronal Se acomoda la rodilla del paciente de forma idéntica la registrada en la imagen previa Toma de Segunda IRM Figura 3. Proceso de toma de segunda imagen por resonancia magnética. Figura 4. Ejemplo de medición de área en el compartimiento medial de una rodilla derecha. Figura 5. Ejemplo de medición de grosor de cartílago articular en la imagen Previa al tratamiento (izquierda) y posterior al tratamiento (derecha). Aplicación del Ultrasonido Se utilizó un ultrasonido marca Chatanooga modelo Intelect Mobile (Figura 6) con los siguientes parámetros: modalidad pulsátil al 50%, intensidad 0.3 W/cm2, frecuencia 1 MHz, otorgando una dosis de energía de 36 J/cm2 (esto basado en la dosis utilizada por Cook 25) Una vez obtenida el área de los platillos tibiales por resonancia magnética se multiplicó por 2 (cálculo indirecto de área total articular femorotibial) de forma separada por compartimiento (lateral / medial). Ya con el área se calculó el tiempo necesario para depositar una energía de 36 J / cm2 por compartimiento utilizando la siguiente fórmula: TIEMPO (s): Energía (36 J/cm2) x Área a tratar (cm2) Potencia (0.3 W/cm2 x 7cm x 0.5) Así fue que se obtuvo una dosis terapéutica individualizada. Con respecto a la técnica de aplicación se decidió mediante un consenso con el cuerpo de Terapistas Físicos aplicarlo con una posición de la rodilla en flexión de 30° (mediante rollo de tela en hueco poplíteo) ; un abordaje antero lateral delimitando los compartimientos (medial / lateral)mediante una línea vertical que cruzaba el centro de la patela y dos líneas horizontales paralelas una a nivel de polo superior de patela y la otra a nivel de tuberosidad anterior de la tibia; y un una técnica semifija (en herradura) con respecto al acoplamiento del cabezal. (Figura 7) Figura 6. Equipo de Ultrasonido terapéutico utilizado en el estudio. Figura 7. Técnica de aplicación del USTPBI. Análisis estadístico Se realizaron medidas de resumen estadístico: media, mediana, moda, rango, desviación estándar de todas las variables medidas. Por tratarse de una muestra pequeña se decidió utilizar las pruebas de Análisis de Varianza no paramétricas del signo y Wilcoxon para comprobar matemáticamente si existía diferencia significativa entre las medianas de los grupos de variables pre y post tratamiento tomando un valor de p< 0.05 como estadísticamente significativo. También se realizó una prueba de comparación de 2 proporciones para analizar la mejoría funcional basada en la medición del índice de severidad de Lequesne. Resultados Se estudiaron un total de 10 pacientes (16 rodillas), 9 de género femenino y 1 de género masculino con una media de edad de 68 años. Únicamente el 30% (3 pacientes) contaban con antecedentes heredofamiliares conocidos de enfermedad articular degenerativa y únicamente el 10% de la muestra contaba con tabaquismo positivo (un paciente) La media del peso fue de 72 kg, de la talla de 153 cm y una media de índice de masa corporal de 30 que se clasifica como Obesidad. (Tabla 5) El porcentaje de severidad por clasificación radiológica de la gonartrosis, según Kellgren y Lawrence, en la muestra estudiada fue de 50% (8 rodillas) en grado 2 y 50% (8 rodillas) en grado 3, con un índice de severidad de Lequesne promedio de 10.9 que se clasifica como severa. (Tabla 5) Tabla 5- Características de la población estudiada. Media Desviación Estándar Edad 68 años 8.7 Peso 72 kg 9.86 Talla 153 cm 6.14 I M C * 30 15.6 Índice Funcional Lequesne 10.9 5.8 *Índice de Masa Corporal El grosor de cartílago articular demostró un aumento estadísticamente significativo en los estudios de imagen posteriores al tratamiento con USTPBI con respecto a los estudios previos al mismo. ( prueba del signo Z:3.75 p:0.000177) y (prueba de Wilcoxon Z: 3.51 p:0.000438) (Figura 8) (tabla 6) El dolor articular disminuyó, los arcos de movilidad en flexión se incrementaron y la fuerza muscular en extensión / flexión aumentó en las rodillas afectadas con una diferencia estadísticamente significativa (tabla 6). El arco de extensión no se vio modificado ya que desde el inicio del estudio se encontraba completo en todos los pacientes estudiados. Con respecto a la funcionalidad es importante recalcar que hubo un cambio significativo hacia la mejoría en cuanto a la valoración con el índice de severidad de Lequesne (signo Z: 2.66 p: 0.007661). Haciendo un análisis con respecto a cuantos pacientes tuvieron un cambio de categoría dentro de la clasificación antes mencionada se encontró, al aplicar una prueba de comparación entre 2 proporciones, que el 90% de los pacientes tuvo un cambio de al menos de una categoría ubicándose en una categoría de menor severidad (Tabla 7). Tabla 6. Resultados Media (ds*) Pre tratamiento Media (ds*) Post tratamiento Mediana (rango) Pre tratamiento* Mediana(rango) Post tratamiento* Prueba del signo (Z) P Prueba de Wilcoxo n (Z) p Grosor de cartílago articular (mm) 0.66(0.42) 1.32(0.55) 0.7(0-1.4) 1.15(0.7-2.5) 3.75 0.000177 3.516196 0.000438 Dolor ( Escala Visual Análoga) 7.56(2.25) 4.37(2.18) 8(1-10) 5(0-7) 3.75 0.00017 Arco de flexión ( °) 130 (17.94) 157.75(20.9 ) 129.5(89-150) 150(105-180) 3.328201 0.000874 Arco de extensión (°) 180(-) 180(-) 180(180-180) 180(180-180) 0.707107 0.479500 Fuerza de flexión (Lovett) 4.43(0.62) 4.81(0.47) 4.5(3-5) 5(4-5) 2.041241 0.041227 Fuerza de extensión (Lovett) 4.31(0.47) 5 (-) 4(4-5) 5(5-5) 3.015113 0.00250 Índice Severidad Lequesne 10.9(5.58) 5.2(4.63) 10.5(0-20) 4.5(0-13) 2.666667 0.007661 *ds: Desviación estándar Tabla 7 - Frecuencia de mejoría funcional de acuerdo al Índice de Severidad Lequesne # % Comparación de dos proporciones (Z) P Con mejoría * 9 90 Sin mejoría 1 10 z = 3.130 0.002 TOTAL 10 100 *Se define mejoría al cambio a una categoría de menor severidad con respecto a la valoración antes del tratamiento. Distribución de Grosor de Cartilago Pre y Post Tra tamiento con USTPBI GrosorPreCart = 16*0,2*normal(x; 0,6688; 0,4285) GrosorPosCart = 16*0,2*normal(x; 1,325; 0,5544) GrosorPreCart GrosorPosCart -0,4 0,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 0 1 2 3 4 5 6 C as os Figura 8. Comparación entre grosores de cartílago articular Previos a tratamiento (Grosor Pre Cart) y Posteriores al mismo (Grosor Post Cart). Eje X: Grosor de cartílago Eje Y: Casos. Discusión La gonartrosis tiene un impacto importante sobre la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes y existe una tendencia epidemiológica hacia un aumento en la prevalencia de esta enfermedad explicado por el aumento de esperanza de vida de la población en general. Hasta la fecha no existen intervenciones terapéuticas que demuestren efectividad en cuanto a la disminución en la progresión y ó regresión de la perdida de cartílago articular en pacientes con gonartrosis. Por ende la complicación más frecuente (dolor) de esta patología seguirá influyendo sobre la calidad de vida de los pacientes que la sufren. Uno de los problemas principales para la evaluación de los diversos tratamientos para la gonartrosis sin duda es el como medir la cantidad de cartílago articular. Dentro de las herramientas diagnosticas disponibles la imagen por resonancia magnética (IRM) ofrece la ventaja de una visualización completa del cartílago articular, sin embargo existen muchas técnicas y tipos de secuencia para obtener la imagen y aún no se ha establecido la ideal para esta patología (43) A pesar de esto queda claro que la IRM es una herramienta importante de medición que permite poner a prueba las intervenciones terapéuticas que pretenden modificar la historia natural de esta patología. En los últimos años se ha demostrado que la medición de volumen de cartílago articular en rodilla arroja datos útiles para la valoración de la progresión de la enfermedad y ofrece una medida objetiva para la medición de los efectos terapéuticos de una intervención que pretende modificar la enfermedad (42). La desventaja de utilizar la medida de volumen de cartílago radica en que para obtenerla se requiere de un software semi automatizado el cual no está disponible en todos los centros de imagen (42). Con respecto a la técnica ideal para visualizar y medir ya sea el volumen ó el grosor del cartílago articular, recientemente se ha creado un consenso promovido por la OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) y la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) con fines de definir las técnicas más útiles y más aplicables a nivel internacional. (43) En nuestro estudio se utilizó una técnica en T1, 3D y SPGR el cual proporciona una calidad de imagen excelente para el cartílago central femoral, y buena para el cartílago tibial según el consenso mencionado anteriormente (43). Al inicio del estudio se programó una medición de cartílago articular volumétrica, sin embargo no contamos con el software de medida de volumen por lo que se sacó un volumen en base a la medición de áreas de compartimiento (se realizaron por separado lateral y medial) delimitadas manualmente (ROI settings) en 3 cortes centrales consecutivos. Conforme se fueron obteniendo estos volúmenes nos percatamos que la variabilidadentre corte y corte era muy grande, atribuyendo este fenómeno a tres razones principales: 1- La distribución del cartílago articular en la rodilla es asimétrica y en pacientes con gonartorosis el daño al cartílago articular no es uniforme (42). 2- La variabilidad en el daño meniscal provoca que la medición de área se afecte directamente 3- La cantidad de líquido inflamatorio pudo afectar el área tomada manualmente. Fue por esto que se decidió que la reconstrucción volumétrica de 3 cortes centrales consecutivos no es una medida válida por la cantidad de factores ajenos a la cantidad de cartílago articular que la afectan. Por esta razón se decidió no incluir esta medición en el análisis estadístico. Tomamos los resultados del volumen de cartílago en las imágenes tomadas previo al tratamiento para definir el compartimiento más afectado y buscar en él los sitios focales en donde el daño del cartílago articular fuese aún mayor. Es así como decidimos tomar una medición de grosor de cartílago articular en la zona focal más afectada en la imagen previa a tratamiento y compararla con una medición idéntica (a partir de referencias óseas y ángulos) en la imagen posterior para valorar si había existido un aumento en el grosor del cartílago focal y someterlo a análisis estadístico. La desventaja de esta medición es que únicamente nos estamos centrando en un punto aislado de la rodilla y es difícil generalizar un efecto focal a uno global, sin embargo para los objetivos buscados en este estudio piloto la medición de un punto focal fue suficiente, siendo concientes de la utilidad que tiene hacer una medición más global para poner en evidencia el efecto regenerador del USTPBI. Tomando en cuenta la técnica de aplicación del USTPBI es importante mencionar que el sitio de entrada elegido está dentro de la zona definida como ideal para la entrada de la energía ultrasónica a la cavidad articular según un estudio reciente realizado por White, et al. (44) Sin embargo en este estudio se utilizó una flexión de 90° mientras nosotros usamos una flexión de 45° lo que pudo haber influido en la correcta penetración de la energía en la zona que queríamos tratar. En los últimos años se han reportado una serie de estudios biomecánicos que sugieren que el estímulo mecánico de una articulación es esencial para su mantenimiento y funcionamiento óptimo (45,46) encontrando cambios positivos en el metabolismo de los condrocitos con cargas cíclicas (47). Como ya se expuso en los antecedentes, el USTPBI otorga energía cinética ó mecánica a un tejido y es por esta forma de energía que se explica su efecto benéfico en cuanto a regenerador celular en el cartílago. Los resultados observados, con respecto al aumento focal del grosor de cartílago articular, en este trabajo están de acuerdo con lo encontrado hasta ahora sobre la estimulación de condrocitos y células mesenquimatosas en cartílago a nivel de experimentación en animales (23-27) en los que se ha establecido un efecto benéfico en cuanto a la proliferación celular y mejora de matriz extracelular del cartílago en los tejidos estudiados tanto in vivo como in vitro. Sin embargo estamos concientes que el diseño del presente estudio puede mejorarse con respecto de una medición más objetiva in vivo y en seres humanos para determinar de forma más valida un crecimiento de cartílago articular. Hablando de los resultados a nivel clínico, la mejoría con respecto al dolor, los arcos de movilidad y la fuerza se correlacionan de una forma importante con la mejoría observada en la funcionalidad. Teniendo en cuenta que se ha reportado que el daño al cartílago articular no tiene una relación directa con el dolor y por ende con la funcionalidad (42), es interesante ver como en este estudio la mejoría clínica fue estadísticamente significativa al igual que la mejoría cuantitativa focal del cartílago articular arrojando evidencia que si bien el cartílago no está inervado y el dolor se encuentra provocado por las estructuras óseas y blandas de la rodilla es innegable que la piedra angular de la fisiopatología de esta enfermedad es la pérdida cuantitativa y cualitativa del cartílago y que cualquier intervención que logre disminuir e incluso revertir este proceso tendrá un efecto benéfico sobre el dolor y la funcionalidad. Las debilidades metodológicas de este estudio son sin duda la muestra pequeña (16 rodillas) el hecho de no contar con una medición de grosor global y ó volumen estandarizado internacionalmente y sobre todo el no contar con un grupo control. El objetivo de este estudio piloto, sin antecedente en la literatura, es estudiar en humanos el efecto de la aplicación del USTPBI para el tratamiento de la gonartrosis y los resultados nos indican que vale la pena llevar a cabo un estudio con diseño más sólido en el cuál contemos con más pacientes y sobre todo con un grupo control. Los resultados obtenidos en este estudio nos hacen pensar que existe un tratamiento con la posibilidad de cambiar la historia natural de la enfermedad en la gonartrosis cuestión que no ha sido comprobada con ninguna clase de intervención hasta el momento. Conclusiones El ultrasonido pulsátil de baja intensidad tiene un efecto favorable sobre la regeneración de cartílago articular en pacientes con gonartrosis de segundo y tercer grado y tiene un efecto benéfico clínico importante sobre el dolor, la fuerza, los arcos de movilidad y la funcionalidad de estos pacientes. Bibliografía 1 Felson D: An Update on the pathogenesis and epidemiology of osteoarthritis. 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J. orthopaed.Res 12, 161-167. 47.Sharma G, Saxena RK, Mishra P: Differential effects of cyclic and static pressure on biochemical and morphological properties of chondrocytes from articular cartilage. Clinical Biomechanics 22(2007) 248-255 Anexo 1 -- COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA CRITERIOS CLINICOS Y RADIOLÓGICOS PARA OSTEOARTRITIS DE RODILLA Osteoartriris de Rodilla ⇒ Set de criterios Dolor articular en rodilla Y Uno de los siguientes datos Edad > 50 años Rigidez matutina < 30 min Crepitación Y Osteofitos en la imagen radiológica ⇒ Rendimiento Sensibilidad = 91% Especificidad= 86%[4] Altman R, Asch E, Bloch D, et al: Development of criteria for the classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29:1039-1049 Anexo 2 INDICE DE SEVERIDAD DE LEQUESNE Dolor o molestia Puntos Durante la noche ( ya en el descanso) Ninguno ó insignificante 0 Solo con ciertos movimientos o ciertas posiciones 1 Constante ( sin movimiento) 2 Rigidez matutina o dolor remitente al levantarse 1 minuto o menos 0 Más de 1 minuto pero menos de 15 minutos 1 Después de estar de pie por 30 min 0 or 1 Durante la deambulación Ninguno 0 Únicamente después de caminar alguna distancia 1 Desde el inicio de la deambulación y progresivo durante la marcha 2 Con sedestación prolongada ( 2 horas) 0 or 1 Distancia maxima caminada (puede ser con dolor) Sin limite 0 Más de 1 km pero limitada 1 Cerca de 1 km en 15 min 2 De 500 a 600 m en 8 a 15 min 3 De 300 a 500 m 4 De 100 a 300 m 5 Menos de 100 m 6 Con 1adyuvante de la marcha (bastón o muleta) 1 Con 2 adyuvantes de la marcha(bastón o muletas) 2 Actividades de la vida diaria Se pone las calcetas agachándose al frente 0 or 2 Recoge un objeto del piso 0 or 2 Sube y baja escaleras. 0 or 2 Se sube y se baja de un coche 0 or 2 * Código: sin dificultad 0, con dificultad 1(ó 0.5 o 1.5); no es capaz 2. http://home.mdconsult.com/das/book/body/0/1257/730.html#4-u1.0-B0-7216-0141-3..50093-X--bib4 Anexo 3 Sistema de gradificación de gonartrosis por Kellgren y Lawrence Grado 1- “dudosa”; osteofitos mínimos de significancia dudosa. Grado 2- “mínima”; osteofitos definitivos, conservación del espacio articular Grado 3- “moderada”; disminución moderada del espacio articular. Grado 4- “severa”; disminución importante del espacio articular con esclerosis del hueso subcondral. Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Osteoartrhosis. Prevalence in tehe population and relationship between symptoms and x ray changes. Ann Rheum Dis 1966; 25:1-24 2 Portada Índice Resumen Abstract Marco teórico Justificación Material y Método Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía Anexos
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