Luxacion-de-tendones-extensores-en-zona-V

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
THE AMERICAN BRITISH COWDRAY 
MEDICAL CENTER I.A.P. 
DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA 
LUXACIÓN DE TENDONES 
EXTENSORES EN ZONA V 
TESIS DE POSGRADO 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA 
PRESENTA: 
DR. UBALDO AYALA GAMBOA 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO: 
DR. JUAN MANUEL FERNÁNDEZ VÁZQUEZ 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. JUAN MANUEL FERNÁNDEZ VÁZQUEZ 
MÉXICO, D.F. FEBRERO 2009 
 
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DR. JOSE HALABE CHEREM 
Jefe de la división de Enseñanza e Investigación 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JUAN MANUEL FERNANDEZ VAZQUEZ 
Profesor Titular del Curso de Ortopedia y Asesor de Tesis 
 
 
 
 
 
 
 
DR. UBALDO AYALA GAMBOA. 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A mí amada esposa por tu apoyo, paciencia y amor, y por las noches de desvelo y soledad que te 
cause. Te amo. 
 
A mis Padres por que todos mis logros están dedicados a ustedes. Los amo y respeto. 
 
A mi Hermano. Alumno, amigo y maestro. Tu tenacidad y valor son mi ejemplo a seguir. 
 
Al Dr. Juan Manuel Fernández Vázquez. Por enseñarme no solo Ortopedia, sino a ser y actuar 
como un ortopedista digno. Gracias maestro por su confianza y asesoría. 
 
Al Dr. José Antonio Velutini Kochen y al Dr. Isaac Blank Lavsky (q.e.p.d.) por su ejemplo de 
honestidad, humanidad y profesionalismo. 
 
A los Doctores Jorge López Curto, Elie El-Mann Arazi, Javier Camacho y Carlos Salvador Juárez 
Rojas por su tutoría. 
 
A mis jefes de residentes Dr. Alejandro Rivera, Dr. Luis Hermida Galindo y Dr. Ranulfo Romo 
Rodríguez por su guía y ejemplo de excelencia. 
 
A mis compañeros residentes por todos los momentos que compartimos durante esta, la más 
importante travesía de nuestras vidas, especialmente a Jimmy y Raúl con quien compartí estos 4 
años. 
 
A todo el personal del Centro Médico ABC, enfermeras, camilleros, administrativos, etc. Por su 
compañerismo y apoyo en todo momento. 
 
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ÍNDICE PÁGINA 
 
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………..1 
 
2. OBJETIVO GENERAL……………………………………………………………….2 
 2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………….. 2 
 
3. DISEÑO DEL TRABAJO…………………………………………………………….3 
 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………….. 3 
 
5. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………4 
 
6. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………...... 5 
 6.1 ANATOMIA DE LA ZONA V……………………………………………...5 
 6.2 ESTUDIO HISTOLÓGICO………………………………………………..12 
 6.3 ESTUDIO BIOMECÁNICO………………………………………………. 15 
 
7. TRATAMIENTO…………………………………………………………………….... 17 
 7.1 TÉCNICA QUIRÚRGICA DESCRITA POR WHEELDON……………. 18 
 
8. RESULTADOS………………………………………………………………………...21 
 
9. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………...25 
 
10. CONCLUSIONES…………………………………………………………………...28 
 
11. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………...29 
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 1
1. INTRODUCCIÓN 
 
La luxación traumática de los tendones extensores en Zona V de Verdan1 es una lesión 
poco frecuente, pero cuando ocurre habitualmente afecta al dedo medio. Esta lesión es más 
frecuente en pacientes con enfermedad reumática, en los cuales el proceso inflamatorio crónico 
afecta la estructura y biomecánica de los aparatos tanto flexor como extensor, favoreciendo la 
aparición de lesiones tendinosas, ligamentarias y en el caso de esta patología, de la banda 
transversa de Landsmeer (BTL). 
La forma más frecuente de lesión en esta zona es la luxación cerrada, relacionada a 
trauma directo, a flexión forzada metacarpofalángica (MCF) e incluso a actividades cotidianas 
como chasquear los dedos o desmenuzar papel. Legoust 2 fue el primero en describir la 
inestabilidad traumática del tendón extensor en 1866; mas tarde Paget, Krukenberg y Marsch 2 
hicieron nuevas descripciones de este cuadro. Wheeldon2 reportó luxación traumática del dedo 
medio y el dedo anular en un mismo paciente y describió un mecanismo particular de lesión que es 
la flexión forzada con desviación cubital del dedo, resistida por músculos extensores (Garnuchazo) 
similar al propuesto por Bunnell, que consiste en flexión forzada metacarpofalángica con la muñeca 
flexionada y en desviación cubital. 2 
Los síntomas de esta lesión varían desde dolor y pérdida del movimiento de la articulación 
MCF hasta el chasquido o bloqueo asintomático durante la flexión. Las lesiones con síntomas 
mínimos pasan frecuentemente desapercibidas por médicos generales e incluso ortopedistas que 
no están familiarizados con la patología. Los chasquidos durante la flexión pueden incluso 
confundirse con dedos en resorte. Rayan y Murray1,14 describieron una prueba de provocación 
para el diagnóstico de la lesión de la BTL: Extensión MCF contra resistencia intentando realizar 
desviación hacia el lado afectado de la BTL lo cual produce dolor y aprensión. Existen pocos 
reportes en la literatura que describan una luxación radial de tendones extensores.3 
 
 
 
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 2
2. OBJETIVO GENERAL 
 
Determinar las características de las lesiones de tendones extensores en la Zona V en pacientes 
del Centro Médico ABC (CMABC). 
 
 
2. 1 OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
1. Realizar una revisión bibliográfica referente a la luxación de tendones extensores en Zona 
V de Verdan. 
 
2. Identificar las características de esta patología en los casos descritos por otros autores. 
 
3. Analizar las características clínicas de esta lesión en los pacientes del CMABC 
 
4. Comparar los tratamientos y resultados observados en el manejo de las lesiones de 
tendones extensores en zona V 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 3
3. DISEÑO DEL TRABAJO 
 
Original 
 
Clínico 
 
Longitudinal 
 
Observacional 
 
 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 La luxación de tendones extensores en la Zona V es una patología cuyas características 
generales son en algunos casos extrañas a los ortopedistas por estar pobremente descritas en la 
literatura mundial. Esta patología se caracteriza por tener un amplio espectro de presentación 
clínica, una anatomía patológica poco difundida, numerosas opciones de manejo conservador y 
quirúrgico, y una evolución funcional postoperatoria poco predecible.4 Más aún, su poca frecuencia 
ha causado que existan escasos estudios, y que en el mundo no exista experiencia en el manejo 
de estas lesiones. En el CMABC, la frecuencia de las luxaciones de tendones extensores en zona 
V se desconoce, además de que no existe consenso en el diagnóstico ni en el tratamiento de estas 
lesiones. Así mismo se ignora la evolución y el pronóstico de estos pacientes. 
 Es necesario establecer puntualmente las características clínicas, histológicas y 
patológicas de la luxación de tendones extensores en zona V a fin de adquirir mayor entendimiento 
tanto del problema, como de la evolución y los resultados esperables en cada caso, además de 
comparar estos con los de la literatura mundial a fin de determinar factores asociados con el 
pronóstico. 
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 4
5. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 Se realizó una revisión exhaustiva de todos lostextos disponibles que describieran la 
luxación de tendones extensores en zona V, la anatomía, fisiología, histología y biomecánica de la 
región y en particular de la banda transversa de Landsmeer; Se analizaron también las 
características clínicas de la lesión de la BTL, los mecanismo de lesión, y sobretodo los 
tratamientos posibles para manejar estas lesiones, así como su evolución y pronóstico. 
 Sumado a esto se consultaron los estudios existentes en bases de datos médicos en 
Internet (Medline, Ovid, Questra) en idiomas inglés, francés y alemán (con resumen en inglés) que 
discutieran las lesiones de tendones extensores en zona V o luxaciones de tendones extensores. 
Se incluyeron todos los estudios que contaran con reporte de casos de luxación tanto traumática 
como espontánea de tendones extensores y que describieran las características clínicas de la 
lesión y el manejo realizado a cada caso. Además se revisaron los casos de luxación de tendones 
extensores diagnosticados y tratados en el CMABC a fin de describir sus características clínicas, 
manejo y evolución. Finalmente se compararan las características de las luxaciones de tendones 
extensores descritas en la literatura y el manejo realizado de estas con los casos manejados en el 
CMABC a fin de determinar puntos clave del diagnóstico, del manejo y del pronóstico de estas 
lesiones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 5
6. MARCO TEÓRICO 
 
6.1 ANATOMIA DE LA ZONA V 
 
 La extensión de los dedos se produce por acción de los músculos extensores extrínsecos 
(extensor común de los dedos, extensor largo y corto del pulgar y los extensores propios del índice 
y meñique), además de la acción adyuvante de los músculos intrínsecos (interóseos y lumbricales) 
que conforman el aparato extensor.12 Los músculos extrínsecos tienen un origen diverso que 
abarca el epicóndilo lateral, la porción proximal del radio y cúbito, y la membrana interósea. La 
aponeurosis de los extensores se condensa sobre la muñeca para formar el retináculo extensor el 
que tiene tabiques verticales que dividen el espacio situado bajo el retináculo en seis 
compartimentos extensores, a través de los cuales pasan los tendones que se insertan en huesos 
de la mano a través del aparato extensor. El 4° compartimento contiene los tendones del extensor 
común de los dedos y el extensor propio del índice, y el 5° el extensor propio del meñique, que en 
conjunto permiten la extensión de los dedos de la mano excepto por el pulgar. El tendón extensor 
se divide en 3 partes justo distal a la MCF; la banda central se inserta en la base de la falange 
media. Las bandas laterales siguen su trayecto distalmente fusionándose con los tendones de los 
músculos lumbricales para formar el tendón terminal e insertándose en la base de la falange 
distal.5, 12 
 
 
 
 
 
 
 
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 6
Para su estudio, análisis y manejo, la patología de los tendones extensores se divide en 9 
Zonas. Kleinert y Verdan1 propusieron un sistema de clasificación en relación a la localización de la 
lesión (Fig. 1). 
 
Fig. 1 
 
 
 
La zona V se localiza justo sobre la articulación MCF; su anatomía esta constituida por 
varias estructuras: la articulación metacarpofalángica, la cápsula articular, el tendón extensor 
dorsalmente, a los lados y sobre el cual se fija la banda transversa de Landsmeer, el ligamento 
metacarpal transverso volarmente, el tercio proximal del capuchón extensor con fibras transversas 
y a los costados de la articulación MCF los tendones de los músculos interóseos y lumbricales. 
(Fig. 2) 
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 7
Fig. 2 
 
 
 
 
Sobre la diáfisis de la falange proximal, el aparato extensor tiene una membrana dorsal que 
une las bandas laterales y recubre a la banda central llamada capuchón extensor (aparato 
intrínseco), el cual cuenta con 2 capas: Una proximal con fibras transversales y una distal con 
fibras oblicuas. (Fig. 2 y 3). La BTL se encuentra justo proximal al capuchón extensor recubriendo 
dorsalmente al tendón extensor sobre la MCF. El capuchón se continúa distalmente y sobre la 
articulación interfalángica distal (IFD) esta cobertura dorsal se continúa con el ligamento retinacular 
transverso. La extensión de la articulación metacarpofálangica depende del aparato extensor y de 
las fibras de la banda transversa de Landsmeer (BTL). Esta actúa como un estabilizador estático 
del tendón extensor sobre la articulación metacarpofálangica, adosándolo al dorso de la cabeza del 
metacarpiano durante la extensión e impidiendo que este se luxe en dirección palmar durante la 
flexión.6 
 
 
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 8
La banda transversa se fija a los lados y recubre al tendón extensor y se continua 
volarmente, fijándose al ligamento metacarpal transverso (LMT) profundo. La BTL es mas ancha 
dorsalmente en su porción central sobre el tendón extensor (aprox. 1.5 - 2.5 cm. de longitud) donde 
su inserción tiene forma romboidea (Fig. 3). 
 
Fig. 3 
 
 
 
 
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 9
En su porción volar, sus fibras se fusionan con las del LMT profundo, justo en el sitio donde 
la placa palmar se fija a la cabeza del metacarpiano.3, 7, 8 En esta región se relaciona en la 
profundidad a los ligamentos colateral y accesorio de la articulación MCF, y superficialmente con 
los tendones de los músculos lumbricales por debajo del LMT profundo y con los interóseos 
lateralmente (Fig. 4). 
 
 
Fig. 4 
 
 
 
 
 
 
 
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 10
Distalmente, la BTL esta en contacto con las fibras transversas del capuchón extensor y se 
sitúa en su porción más distal, debajo de este por un par de milímetros. El tendón extensor y la 
BTL se deslizan en dirección longitudinal sobre la articulación MCF como una misma unidad 
durante la flexión (Fig. 5). 
 
Fig. 5 
 
 
 
Una capa de tejido conectivo laxo se interpone entre la cápsula articular MCF y la capa 
profunda de la BTL, haciendo posible este deslizamiento, además de permitir una disección de 
estos 2 tejidos. Tubiana y Valentín5 mostraron que la BTL surge del LMT, algunas fibras se fijan al 
borde lateral del tendón extensor, y otras pasan por encima de él para fusionarse con las fibras 
superficiales del otro lado. Las disecciones anatómicas de Ishizuki3 mostraron que la BTL puede 
ser dividida en una capa superficial y una profunda. La capa superficial es muy delgada y corre 
sobre el tendón extensor, fijándose a la capa profunda a cada lado del tendón extensor. 
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 11
La capa profunda es bastante gruesa y tiene un surco sobre le cual reposa el tendón 
extensor sobre la articulación MCF. Es imposible disecar estas 2 capas una de otra. (Fig. 6). 
 
Fig. 6 
 
 
1. Tendón Extensor 
2. Banda Transversa de Landsmeer (Porción Superficial) 
3. Banda Transversa de Landsmeer (Porción Profunda) 
4. Tejido Conectivo laxo 
5. Cápsula articular 
 
 
 
 
 
 
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 12
Las fibras radiales de la BTL son más delgadas y largas que las cubitales. La BTL es mas 
gruesa en los dedos centrales que en los periféricos. Estudios biomecánicos han demostraron que 
para que se produzca inestabilidad del tendón extensor, es necesario que se rompan mas del 50% 
de las fibras radiales 16 (Fig. 7). 
 
Fig. 7 
 
 
 
6.2 ESTUDIO HISTOLÓGICO 
Kettelkamp et.al.3 reportaron 5 casos clínicos en el que es aparentemente el estudio 
histológico mas antiguo. Describieron las lesiones responsables de la luxación en sus pacientes 
como: avulsión del tendón del aparato extensor con desgarro en la zona de unión entre las fibras 
oblicuas y las transversas, desgarro paralelo de las fibras transversas, avulsión del aparato 
extensor de la unión musculotendinosa de los músculos intrínsecos y ruptura postraumática de las 
fibras transversas. Todas estas lesiones sucedieron del lado radial del tendón extensor. 
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 13
En el estudio histológico de Kettelkamp et.al.3 se tomaron cortes transversales del aparato 
extensor a diferentes niveles de la articulación MCF. Se hicieron secciones en parafina de esta 
región del aparato extensor de los dedos índice, medio y anular de 2 adultos y un niño y se tiñeron 
con hematoxilina y eosina. Se compararon 3 niveles: 1. Justo proximal a las fibras transversas, 2. 
sobre la articulación MCF y 3. en la unión de la banda con la cápsula articular (Fig. 8). 
Fig. 8 
 
Ver texto. 
 
1. Proximal a las fibras transversas: Adulto. En este punto el tendón extensor en sección 
transversal es ovalado. Existe tejido areolar laxo alrededor del tendón y entre este y el 
metacarpiano. Este tejido esta orientado transversalmente y sus fibras son 
perpendiculares al eje del tendón. La porción terminal de la Junctura Tendinum en este 
nivel se coloca adyacente al lado cubital del tendón. Niño. Histológicamente el aparato 
extensor es muy similar a los del adulto. Los cortes del dedo medio muestran una 
continuación de las fibras transversas alrededor del tendón extensor. La coalición entre 
el extensor propio del índice, el extensor común y la junctura tendinum del anular forma 
una cobertura tendinosa amplia sobre las articulaciones MCF de estos dedos. 
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 14
2. Sobre la Articulación Metacarpofalángica: Adulto. El tendón del dedo medio se 
mantiene ovalado y se sitúa sobre las fibras transversas del capuchón extensor. El 
capuchón es más grueso debajo del tendón que a los lados de este. Relativamente, 
pocos haces fibrosos conectan el tendón al capuchón. Una red de pequeños vasos, 
algunos de los cuales penetran al tendón, descansan a cada lado del tendón en su 
unión con las fibras transversas. El tendón extensor del dedo anular, aunque se 
mantiene ovalado, se aplana en comparación con el tendón del dedo medio, y existen 
mas haces fibrosos entre el tendón y las fibras transversas. La mezcla de fibras entre 
la junctura tendinum, las fibras transversas y el tendón forman una cobertura fibrosa 
sobre la articulación. Niño. La relación entre los tendones extensores y las fibras 
transversas del capuchón en el niño es similar a la del adulto. 
3. En la unión de la Banda Media y la Cápsula. Adulto. El tendón extensor del dedo medio 
se ensancha y se aplana a este nivel pero se mantiene más prominente que los 
tendones de los otros dedos. El entrelazamiento de fibras de colágena entre el tendón 
y las fibras transversas es mayor que en áreas más proximales. Los 2 tendones del 
dedo índice en este punto se aplanan y se conectan íntimamente entre ellos y con las 
fibras transversas del capuchón extensor. Aunque el tendón del dedo anular se 
mantiene ovalado, la junctura tendinum y el tendón se mezclan con las fibras 
transversas del capuchón. Niños. La forma y relaciones del aparato extensor en niños 
es muy similar al adulto en este nivel, aunque las fibras longitudinales del extensor 
común están menos definidas. 
 
De estos estudios de sección transversa de la anatomía del aparato extensor es evidente 
que el tendón extensor del dedo medio tiende a situarse sobre las fibras transversas con un tejido 
fibroso laxo y también se mezcla con el capuchón extensor a un nivel más distal en este dedo que 
en el índice y el anular. Esta configuración hace este tendón susceptible a luxación. 
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6.3 ESTUDIO BIOMECÁNICO 
 
 Los estudios de Kettelkamp et.al.3 en cadáver describen la fuerza requerida para causar 
una luxación del tendón extensor del dedo medio o mas correctamente, la fuerza requerida para 
prevenir la luxación cubital del mismo a medida que la articulación MCF se flexiona a 90°. Se 
coloca un dedo medio izquierdo de cadáver con metacarpiano manteniendo la piel sobre el 
dispositivo de carga de rayos descrito por Flatt.3 La tensión en los tendones extensores y en los 
tendones de los músculos extrínsecos es medida con cables conectados a un dinamómetro 
mientras un motor aplica carga al tendón extensor. La fuerza cubital ejercida por el tendón en 
dirección perpendicular al tendón extensor en el punto más distal sobre el MTC también fue 
medida con un cable. 
 Se obtuvieron dos grupos de información, uno sin tensión intrínseca y otra con tensión 
igual en ambos tendones intrínsecos. La desviación cubital en la falange proximal se mantuvo a 
13.3° (posición de reposo promedio) (Fig. 9). 
 
Fig. 9 
 
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 16
Se aplico carga de forma creciente de 0 a 1360 gramos al tendón extensor. El cable de 
medición de tensión cubital se usó para mantener el tendón en 3 posiciones: Normal, 3 mm. de 
luxación cubital y 5 mm. de luxación cubital. Los 13.3° de desviación cubital del dedo y la posición 
del tendón se mantuvieron durante la carga del tendón extensor con flexión MCF a 30, 40, 50, 60, 
70, y 90°. Los resultados arrojaron la siguiente información: Existe una relación linear entre la 
tensión del tendón extensor y la fuerza cubital. Con el tendón extensor en posición de reposo, la 
máxima fuerza cubital (181 gr.) ocurrió a 0 ° de flexión. Esta fuerza decreció durante los primeros 
60° de flexión y aumentó dramáticamente (75%) después de los 90°. 
 Cuando el tendón extensor se desplaza 3mm. cubitalmente la fuerza necesaria para 
mantener su posición fue menor de la requerida en reposo, pero aumenta rápidamente a un 
máximo de 726 gr. a 60° de flexión. La fuerza requerida para estabilizar el tendón a 5mm. de 
desplazamiento cubital alcanzó los 816 gr. a 90°. También se determinó el efecto de la tensión en 
los músculos intrínsecos en la fuerza cubital repitiendo el procedimiento con 227 gr. de tensión en 
ambos intrínsecos y 1360 gr. e tensión aplicados al tendón extensor. La adición de carga a estos 
redujo la fuerza cubital aprox. Un 25%. Este estudio demuestra que se necesita solo una pequeña 
cantidad de fuerza para mantener el tendón extensor posicionado. 
 El estudio anatómico demuestra que el tendón extensor del dedo medio se sitúa sobre el 
capuchón extensor y se fija de forma laxa a las fibras transversas. Los aparatos extensores de los 
dedos anular e índice no tienen esta característica. Las fuerzas cubitales pueden causar 
separación del tendón extensor del dedo medio de las fibras transversales produciendo una 
luxación. La fuerza requerida para prevenir desplazamiento cubital de un tendón normalmente 
posicionado decrece durante los primeros 60° de flexión y después aumenta hasta los 90°. Esta 
fuerza debe ser contrarrestada por la musculatura intrínseca radial. Este patrón es compatible con 
las funciones de la BTL descritas por Zancolli. 15 
 
 
 
 
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 17
7. TRATAMIENTO 
 
 Existen 2 criterios necesarios para una reparación exitosa de luxación traumática del 
tendón extensor: (1) el tendón debe reposicionarse de forma anatómica sobre la articulación MCF 
para disminuir la tendencia de luxación recurrente y (2) la reparación debe de ser lo 
suficientemente fuerte para resistir las fuerzas cubitales desarrolladas por el tendón extensor 
durante la flexión de la articulación. 
 Se han descrito numerosos métodos de reparación diseñados para reposicionar y restaurar 
la función de los tendones extensores (Fig. 10). Bunnel1 diseño transposición del tendón al lado 
radial de la aponeurosis. Wheeldon1 diseñó el cruzamiento de la Junctura tendinum del lado cubital 
sobre el tendón y fijación de lado radial. Elson, McCoy y Winsky 1, 2, 5 utilizan una sección del 
tendón extensor para reforzar el lado radial. Kaplan recomienda la reparación directa de la lesión. 
Segalman y Shaw 1,2 describen el reforzamiento de la banda sagital con el tendón del lumbrical del 
lado cubital. 
Fig. 10 
 
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 18
 Los pacientes descritos son de uno de los Cirujanos de mano certificados del CMABC. Él 
prefiere la reparación primaria, el anclaje radial de laJunctura Tendinum descrita por Wheeldon 
(Fig. 11) o una combinación de ambos procedimientos dependiendo del caso en lo referente a la 
calidad de los tejidos. En lo referente al manejo conservador se colocaron férulas que inmovilizan 
la articulación metacarpofalángica en posición de reposo (30° flexión) permanentes por 3 semanas 
a las cuales se inicia movilidad pasiva de la articulación usando la férula la mayor parte del día 
hasta completar 6 semanas. Posteriormente se les vigilo hasta cumplir 8 semanas de evolución ya 
sin férula para valorar movilidad, dolor y funcionalidad posoperatoria. De ser satisfactorias se les 
daba de alta. Se tomó nota complicaciones posoperatorias tardías solamente en caso de que los 
pacientes regresaran voluntariamente después de su alta. 
 
7.1 TÉCNICA QUIRÚRGICA DESCRITA POR WHEELDON.1, 3 
 
Fig. 11 
 
Luxación cubital dolorosa del tendón extensor a la flexión. 
 
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 19
Fig. 12 
 
Se identifica el sitio de lesión de la banda transversa. Se observa desinserción de las capas 
superficial y transversa del lado radial del tendón extensor del dedo medio (separador de 90°). 
Fig. 13 
 
Se identifica la junctura tendinum de lado cubital del tendón extensor. 
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 20
Fig. 14 
 
Posteriormente y de acuerdo a la técnica descrita se fija a la cápsula articular del lado radial. 
 
Se confirma transoperatoriamente que el tendón extensor se mantenga centrado durante la flexión. 
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 21
8. RESULTADOS 
 
 Se encontraron 9 estudios en la literatura mundial que cumplen con los criterios de 
inclusión además de 3 estudios con descripciones radiográficas y anatómicas relevantes a la zona 
V. De estos el más antiguo se remonta a 1971 y el más reciente del 2002. Todos incluyen por los 
menos el reporte de un caso de luxación de tendones extensores en Zona V, las características 
clínicas de la lesión y el manejo realizado a cada caso. 
 Además, algunos de estos estudios incluyen análisis tanto histológicos como biomecánicos 
de las lesiones que también se incluyeron en la descripción de la patología. En los 9 estudios se 
describen un total de 63 luxaciones de tendones extensores en zona V en 62 pacientes. 41 de 
estos casos fueron rupturas traumáticas, 18 casos fueron de luxaciones espontáneas y 4 
congénitas. Se observo luxación cubital en 51 casos, solo un caso de luxación radial, y 7 
luxaciones divergentes en que los tendones extensores propio y común de dedos índice y meñique 
se luxaban a cada lado de la articulación. De los 62 pacientes 40 son hombres y 22 mujeres. Las 
edades variaban desde los 14 a los 73 años (promedio 43.5 años). 6 casos fueron manejados de 
forma conservadora y 57 de forma quirúrgica. Los mecanismos de lesión descritos son: caída, 
golpe en la mano con puerta de un coche, golpear una columna con el puño, arrugar papel, 
levantarse de una silla con los nudillos, chasquido de dedos, garnuchazo, chasquido entre los 
dedos índice y medio, cruzar los dedos, sacudir un pantalón con el dorso de los dedos; de estos el 
garnuchazo es el mecanismo mas frecuente seguido del trauma contuso sobre la mano. El dedo 
mas afectado fue el dedo medio con 49 (74.6%) casos seguido del índice y el meñique con 7 casos 
cada uno. (12.7% cada uno). El tiempo de manejo quirúrgico después de la lesión fue tan pronto 
como 5 días hasta 1 año (promedio 185 días). El procedimiento de reparación quirúrgica mas 
popular es la reparación primaria del defecto (81.25%); el segundo procedimiento usado es el de 
Wheeldon (18.75%). En ningún estudio se describe otro procedimiento utilizado. 
 
 
 
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 22
En la práctica de uno de los cirujanos de mano del CMABC los pacientes con luxación de 
tendones extensores suman 25 con 29 lesiones. De estos 14 son hombres (56%) y 11 mujeres 
(44%). Las edades van desde los 21 años hasta los 73 (promedio 47 años). 
 
 
Tabla 1. Características Clínicas 
0
10
20
30
40
50
Mujeres Hombres Edad
Literatura
CMABC
 
 
 17 de las lesiones fueron en dedos medios (58%.6), 2 meñiques (6.9%), 8 índices (27.6%), 
2 anulares (6.9%). 
 
Tabla 2. Dedos Afectados 
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50
Dedo
Medio
Indice Anular Meñique
Literatura
CMABC
 
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 23
7 pacientes recibieron tratamiento conservador y 18 manejo quirúrgico. Se realizó 
procedimiento de Wheeldon en 10 pacientes. Reparación primaria en un caso. Reparación primaria 
con procedimiento de Wheeldon en 3 casos. Reparación primaria con Técnica de McCoy en un 
caso y en 2 casos procedimiento de Kilgore modificado por Carrol. El tiempo transcurrido entre la 
lesión y el tratamiento varió desde 1 día hasta 2 años (promedio 96 días). 
 
Tabla 4. Manejo 
 
0
10
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40
50
60
Conservador Quirúrgico
Literatura
CMABC
 
 
Los mecanismos de lesión descritos por los pacientes fueron: contusión directa, puñetazo, 
garnuchazo, levantar una maleta, proyectil de arma de fuego, saludar de mano y corte con vaso 
roto. Solo un paciente con antecedente de enfermedad reumática (Lupus eritematoso sistémico). 
Las luxaciones fueron hacia el lado cubital en 27 casos y radial en 2. 
 
 
 
 
 
 
 
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 24
Tabla 3. Dirección de la Luxación 
0
10
20
30
40
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60
Cubital Radial Divergente
Literatura
CMABC
 
 
Si sumamos el número de pacientes descritos en la literatura con los aportados por el 
cirujano de mano del CMABC antes mencionado el total de pacientes incluidos en este estudio es 
de 87, con 92 lesiones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 25
9. DISCUSIÓN 
 
 Las lesiones de tendones extensores en zona V son poco frecuentes y por lo tanto 
pobremente descritas en la literatura. La anatomía de la zona V es compleja y representa un reto 
para el cirujano de mano. Numerosas estructuras pueden manifestarse en esta región y complicar 
el diagnóstico. La articulación MCF, la cápsula articular con sus ligamentos colaterales, la BTL, el 
capuchón extensor, etc. se encuentran íntimamente relacionados y de su equilibrio depende el 
éxito de la función. La BTL es una estructura de suma importancia en la extensión de la 
articulación MCF. Como se ha descrito anteriormente cumple con la función de asegurar la 
centralización del tendón extensor sobre la MCF. Las lesiones a esta estructura por lo tanto causan 
alteración de la estabilidad del tendón extensor. Los estudios histológicos demuestran que la 
fijación de la BTL a las estructuras adyacentes, sobretodo al tendón extensor y la cápsula articular, 
es escasa, caracterizada por cantidades variables de tejido conectivo laxo, lo que aunado a las 
grandes cargas a las que se somete durante la flexión, la hacen susceptible de lesión. 
 Al momento de lesionarse, la BTL deja de realizar su función estabilizadora, por lo que la 
manifestación mas frecuente de esta lesión es la inestabilidad tendinosa en zona V, que puede ser 
tan leve como una subluxación asintomática o tan grave como la incapacidad para la extensión con 
dolor importante. La lesión puede confundirse con desgarros capsulares, luxaciones MCF, rupturas 
tendinosas, dedos en gatillo, etc. de no sospecharse y no existen estudios de gabinete que faciliten 
el diagnóstico. La frecuencia con que esta patología se pasa por alto no se ha determinado, pero 
los resultados demuestran que la gran mayoría de las ocasiones, el diagnóstico y manejo se 
retrasan varias semanas. La ferulización es la constante en cuanto a manejo conservador tanto en 
la literatura como en nuestro Centro Médico. 
 Las características del paciente que sufre este tipo de lesión en los reportes de la literatura 
tanto como en el CMABC indican una predominancia ligera en el sexo masculino. Esta 
predominancia puede asociarse a mayor frecuencia de trauma y uso brusco de las manos. La edad 
de aparición en ambos casos ronda la 5ª décadade la vida. Aunque descrita en la literatura, los 
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reportes de casos y nuestra experiencia muestran poca relación entre esta patología y la artritis 
reumatoide, observando solo un caso. 
 En cuanto a la frecuencia de la luxación para cada dedo de la mano, se observa una 
contundente predominancia por el dedo medio. Esto correlaciona con lo descrito en la literatura 
mundial. 1, 2, 3, 9, 10, 11 Las características histológicas y biomecánicas de la BTL del dedo medio, lo 
predisponen para lesión.3 La fijación de la BTL al tendón extensor y a la cápsula articular con tejido 
laxo sobre todo del lado cubital crea un área estructuralmente débil, y en riesgo de lesionarse, 
además de que otras situaciones no descritas como la desviación cubital fisiológica de los dedos 
(que se ve aumentada drásticamente en la AR) lógicamente crean vectores de mayor magnitud en 
sentido cubital, lo que somete a la porción radial de la BTL a mayor tensión. Otra situación e 
considerar es la posición más dorsal del 3er. Metacarpiano. La anatomía particular de la zona V del 
dedo deberá de ser estudiada más ampliamente a fin de llegar a conclusiones concisas. 
 Los mecanismos de lesión descritos como causantes de lesión de la BTL son numerosos y 
variados. 1, 2, 9, 10 La constante es la tensión del tendón extensor y algún grado de flexión MCF, sin 
embargo algunos mecanismos implican procesos que resultan incluso contrarios entre sí; algunos 
mecanismos descritos describen movimientos de flexión pura contra resistencia (jalar una 
alfombra), mientras que otros implican una extensión súbita contra resistencia (como el garnuchazo 
descrito por Wheeldon 2 y en muchos casos no existe siquiera un mecanismo claro al cual achacar 
la lesión. Queda por demostrar a este respecto si algunos de los casos descritos como congénitos 
de hecho lo son o son simplemente mecanismos traumáticos o espontáneos de baja energía y 
asintomáticos. Así mismo, deberá determinarse la razón de que algunas de estas lesiones puedan 
ser tan limitantes y otras pasen incluso desapercibidas por los pacientes. 
El grado de lesión sufrido por la BTL y la luxación tendinosa consecuencia de esta no 
correlacionan con el dolor y la limitación en la mayoría de los pacientes. Esto vuelve complicado el 
estimar un pronóstico o determinar que pacientes se beneficiaran del manejo quirúrgico temprano 
o fracasarán con el manejo conservador. La constante es que los pacientes inicialmente 
sintomáticos requerirán en algún momento manejo quirúrgico por dolor, inestabilidad o ambos, y 
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los pacientes inicialmente asintomáticos se mantendrán así. Sin embargo, en los casos 
medianamente sintomáticos es difícil determinar un pronóstico. 
Los reportes de casos no muestran con consenso en cuanto a cuales pacientes deben o no 
ser manejados quirúrgicamente. En general se manejó de forma quirúrgica toda aquella lesión 
mayor de 3 semanas de evolución, sin tomar en consideración el grado de dolor, la presencia de 
luxación, el sentido de la luxación, o la edad del paciente. Si se tomaron en cuenta factores como 
limitación de la extensión y el tiempo de evolución. 
 La dirección de la luxación más frecuente es con mucho el cubital. 3, 14 Ya se describieron 
las características histológicas y biomecánicas asociadas a esta situación. No se describen 
factores que determinen el sentido de la lesión y por consiguiente de la luxación. La frecuencia de 
la luxación radial en este estudio es de 3.4% y no se identificaron factores que condicionen este 
patrón de lesión. La luxación divergente sucede en los dedos índice y meñique 9 que cuentan con 
tendones extensores común y propio. Cuando se presenta este patrón de lesión, el tendón propio 
se luxa cubitalmente, probablemente a causa de su situación cubital en relación con el tendón 
extensor común.15 
El manejo quirúrgico preferido por la mayoría de los autores es la reparación primaria de la 
lesión de la BTL. La preferencia del cirujano de mano de nuestra institución es reforzar esta 
reparación primaria en algunos casos donde la estabilidad de la reparación sea cuestionable con 
una fijación de Wheeldon, McCoy o Carrol. No existen estudios que comparen los resultados entre 
los distintos tipos de reparación, por lo que el factor determinante en cuanto a la selección del 
procedimiento es la preferencia del cirujano. 
 Un estudio describe 2 casos en que se tuvo que reoperar a pacientes por luxación 
recidivante.6 En ambos casos el paciente había regresado a su actividad normal y refiere algún 
mecanismo de lesión posoperatorio. En ambos casos se había realizado reparación primaria de 
una lesión parcial de la BTL y en ambos casos se reforzó la reparación con un procedimiento de 
Wheeldon. No existen estudios que describan la evolución de estos pacientes a largo plazo. En 
nuestra institución, se dio de alta a todos los pacientes a las 8 semanas del manejo operatorio y no 
se han presentado casos de luxación recidivante. 
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10. CONCLUSIONES 
 
- Las lesiones de tendones extensores en zona V deben de ser mas ampliamente descritas 
y familiarizar a los cirujanos ortopedistas con sus características a fin de que sean 
manejadas adecuadamente. 
 
- Deben de realizarse estudios multicéntricos que describen las características clínicas de 
las lesiones de la BTL para establecer lineamientos de diagnóstico y tratamiento. 
 
- La biomecánica de la zona V no ha sido estudiada a fondo y existen factores desconocidos 
que determinan la personalidad de la lesión. 
 
- Queda por determinarse en estudios comparativos la eficacia de las técnicas de reparación 
de las lesiones de la BTL. 
 
- La evolución de estas lesiones actualmente no es predecible. El seguimiento a largo plazo 
de los pacientes con estas lesiones y sus características permitirá establecer pronósticos. 
 
- Este es el reporte de casos de luxación de tendones extensores en zona V más grande en 
la literatura al momento actual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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11. BIBLIOGRAFIA 
 
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
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 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
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 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
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 >>
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
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 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (InDesign)
 (4.0)
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 (CreativeSuite)
 (2.0)
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 >>
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