La-defecografia-para-el-estudio-de-la-dinamica-del-piso-pelvico--desarrollo-de-una-nueva-tecnica-radiologica-en-el-Hospital-Regional-Licenciado-Adolfo-Lopez-Mateos

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL 
AUTONOMA DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
División de estudios de Posgrado e 
Investigación 
 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE 
LOS TRABAJADORES DEL ESTADO 
 
LA DEFECOGRAFIA PARA EL ESTUDIO DE LA 
DINAMICA DEL PISO PELVICO: DESARROLLO 
DE UNA NUEVA TECNICA RADIOLOGICA EN 
EL HOSPITAL REGIONAL “LICENCIADO 
ADOLFO LOPEZ MATEOS” 
 
Trabajo de Investigación que presenta: 
Dr. Ignacio Márquez Suárez 
 
Para Obtener el diplomado de la Especialidad 
RADIOLOGÍA E IMAGEN 
 
Asesor de Tesis: 
Dr. Aldo F. Santini Sánchez 
 
168.2006 
 
2007 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
A G R A D E C I M I E N T O S 
 
 
Por sobre todas las cosas a mis padres del cielo Jesús y Maria por su inmenso amor. 
 
 
A mis padres en la tierra José de Jesús y Noemí, quienes con el ejemplo, me dan las 
mejores lecciones de vida. Gracias por darme la oportunidad y el apoyo necesario para 
seguir adelante en todo lo que emprendo. 
 
 
A mi esposa y a mi bebe, por ser mis mejores amigos, por estar conmigo incondicionalmente, 
por hacer mi vida completamente feliz. 
 
 
A mis hermanos Jenny y Pedro, quienes en mi ser son una parte importante y un gran 
ejemplo a seguir y muy especialmente para Andi quien con su llegada, le dio fuerzas a mi 
mamá para levantarse y seguir adelante. 
 
 
A mis profesores Dra. Vazquez, Drs. Santini, Dr. Vera y Dr. Lua por sus invaluables 
enseñanzas y consejos, gracias por ser parte fundamental en nuestra formación. 
 
 
A los Drs. Huerta y Escalona que además de ser nuestros profesores, nos dieron siempre 
trato de amigos. 
 
 
A mis compañeros de residencia, Jacqueline Narváez, Rey Estela, Leonel Bautista, Ángel 
Fuentes, Isidro Zabaleta, Juan López y muy especialmente al Dr. Baltasar Reyes Figueroa y 
a la Enfermera Rocío Toledo Pérez por ser mis entrañables amigos, confidentes y cómplices. 
 
 
A mis compañeros de trabajo, Patricia Moreno, Lourdes, Gloria, Magdalena, Beatriz Lazarini, 
Patricia Escobedo, Cuautemoc Cisneros, David Martínez. 
 
 
A todo el personal del departamento de coloproctología, quienes han facilitado la realización 
de este trabajo, y muy especialmente a mi amigo, compañero de tesis y coautor de este 
trabajo, el Dr. Oscar Alvarez Castillo, quien con gran habilidad e ingenio en la modificación y 
habilitación de todos los materiales empleados en este trabajo así como también a su 
planeación y financiamiento del mismo, se consiguieron excelentes resultados. 
I N D I C E 
 
1. Resumen ............................................................................................................. 1 
 
2. Introducción ......................................................................................................... 2 
 
3. Antecedentes ....................................................................................................... 3 
 
4. Anatomía del piso pélvico .................................................................................... 6 
 
5. Fisiología de la defecación .................................................................................. 15 
 
6. Trastornos del piso pélvico .................................................................................. 19 
 
6.1 Definición de Estreñimiento .......................................................................... 20 
 
6.2 Definición de Rectocele ................................................................................ 20 
 
6.3 Definición de Enterocele .............................................................................. 21 
 
6.4 Definición de Intususcepción rectal .............................................................. 21 
 
6.5 Síndrome del perineo descendido ................................................................ 21 
 
6.6 Definición de Anismo .................................................................................... 21 
 
6.7 Definición de Coccigodinia ........................................................................... 22 
 
6.8 Definición de Incontinencia fecal .................................................................. 22 
 
7. Aproximación diagnóstica al paciente con alteraciones del piso de la pelvis ...... 22 
 
7.1 Anamnesis .................................................................................................... 22 
 
7.2 Exploración física ......................................................................................... 22 
 
8. Diagnóstico por imagen de las alteraciones del piso pélvico .............................. 23 
 
8.1 Radiología convencional .............................................................................. 23 
 
8.2 Tomografía computarizada .......................................................................... 24 
 
8.3 Ultrasonido ................................................................................................... 24 
 
8.4 Resonancia magnética ................................................................................. 25 
 
8.5 Medicina nuclear .......................................................................................... 25 
 
9. Hipótesis .............................................................................................................. 26 
10. Justificación ....................................................................................................... 26 
 
11. Objetivos ............................................................................................................ 27 
 
12. Materiales y Métodos ........................................................................................ 28 
 
12.1 Preparación del equipo .............................................................................. 28 
 
12.2 Preparación previa del paciente ................................................................. 31 
 
12.3 Técnica ....................................................................................................... 31 
 
12.3.1 Radiografía simple ........................................................................... 31 
 
12.3.2 Administración del medio de contraste ............................................ 31 
 
12.3.3 Estudio radiográfico dinámico ......................................................... 33 
 
12.3.4 Captura de datos ............................................................................. 36 
 
12.3.5 Interpretación ................................................................................... 37 
 
A. Partes blandas y óseas .................................................................. 37 
 
B. Tiempo de evacuación .................................................................... 38 
 
C. Línea pubococcígea ....................................................................... 38 
 
D. Ángulo anorectal ............................................................................. 38 
 
E. Rectocele ........................................................................................ 38 
 
F. Intususcepción rectal ....................................................................... 40 
 
G. Enterocele ...................................................................................... 40 
 
H. Anismo ............................................................................................41 
 
I. Síndrome de perineo descendido .................................................... 41 
 
J. Incontinencia ................................................................................... 42 
 
13. Criterios de inclusión / exclusión ....................................................................... 42 
 
14. Aspectos éticos .................................................................................................. 43 
 
15. Resultados ......................................................................................................... 44 
 
16. Discusión ........................................................................................................... 47 
17. Conclusiones ..................................................................................................... 48 
 
18. Anexos ............................................................................................................... 50 
 
19. Referencias ........................................................................................................ 54 
2. R E S U M E N 
 
La defecografía es un procedimiento radiológico, implementado como tal en 1964, que permite la 
evaluación dinámica del proceso de defecación revelando el comportamiento normal o patológico del conducto 
anal, del recto y estructuras adyacentes. 
En el servicio de radiología e imagen del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, se 
propone la adaptación e implementación de las técnicas conocidas a fin de desarrollar una propia e idónea para 
realizar dichos estudios. 
En nuestra corta experiencia hemos encontrado que es un procedimiento sencillo, desprovisto de 
complicaciones y excelente complemento de otros procedimientos diagnósticos en la valoración objetiva de 
trastornos cómo la incontinencia fecal, rectocele, vaciamiento rectal incompleto, síndrome del perineo 
descendido y el anismo entre otros. 
Los resultados obtenidos descartan o demuestran con claridad las patologías antes mencionadas y le 
proporcionan al médico tratante información de insuperable valor diagnóstico mismo que justifica la 
implementación de dicha técnica dentro de los estudios de rutina que se pueden ofrecer en nuestro servicio. 
 
ABSTRACT 
 Defecography is a radiologic proceeding was done in 1964 for dynamic evaluation of defecation process, 
revealing normal or patologic behavior on anal way, rectum and near structures. 
 In radiologic and Image service from Hospital Regional Lic. Adolfo Lopez Mateos, the adaptation and 
implementation of known techiniques to develop an own and ideal to performance such methods is proposed. 
 In our short experience we found that it is a simple proceeding, without complications and an excellent 
complement for other methods for diagnosis in the valoration objetive of disorders such as fecal incontinence, 
vectocele, and others. 
 Our results shown clearly this patologies, and offers excellent information for diagnosis. The, this justify 
the implementation of this technique in rutine studies that we can offer in our clinic service. 
 
 1
 2 
1. I N T R O D U C C I O N 
 
La defecografía es un procedimiento diagnóstico radiológico que permite la 
evaluación dinámica del proceso de defecación revelando el comportamiento normal 
o patológico del conducto anal, el recto y estructuras adyacentes. 
Es un estudio complementario de otros procedimientos radiológicos como lo 
son, la radiología convencional, el tiempo de tránsito colónico, la tomografía 
computada, la resonancia magnética y el ultrasonido endoanal. 
Esta tesis propone la adaptación e implementación de las técnicas conocidas 
a fin de desarrollar una propia e idónea para realizar estudios defecográficos y el 
establecimiento de valores de referencia aplicables a la población derechohabiente 
del Hospital Regional “Licenciado Adolfo López Mateos”, institución de tercer nivel 
perteneciente al sistema hospitalario del ISSSTE. 
La implementación de esta técnica de exploración radiológica dinámica del 
piso pélvico en nuestra institución implica la necesidad de adquirir los conocimientos 
que permitan la realización del nuevo examen, lo que obliga a cumplir cuatro 
requisitos fundamentales: 
1. Revisión de la literatura existente hasta la fecha. 
2. Búsqueda de soporte técnico por personal experimentado en la técnica. 
3. Selección y compra del material necesario para la correcta puesta en marcha 
del nuevo estudio. 
4. Reserva de un espacio físico, tiempos de programación y recursos tanto 
humanos como materiales necesarios para desarrollarla. 
 3 
3. A N T E C E D E N T E S 
 
En 1952 y 1953, Walldén1,2 presentó el estudio radiológico en el que 
opacificaba recto, intestino delgado y vagina con el fin de valorar el descenso del 
compartimiento rectogenital y la compresión del recto en pacientes con defecación 
obstructiva. En dichas publicaciones destacaba que: “la forma y extensión de la 
cavidad peritoneal de la pelvis viene determinada en parte por la plenitud de la vejiga, 
recto y colon sigmoide, añadiéndose en la mujer la posición y tamaño del útero”. 
En 1953, Ekegren y Snellman3 también describen los hallazgos radiológicos 
característicos del estreñimiento de origen rectal. 
La defecografía, como se conoce en la actualidad, fue descrita por primera 
vez por Burhenne4 en 1964 y en los años sesenta sólo destacaron los artículos de 
Brown5 en 1965 y de Brodén y Snellman6 en 1968. 
Tras un largo período de tiempo en el que esta técnica parece olvidada, ya en 
la década de los ochenta Mahieu7,8,9 y Ekberg10 recuperan la defecografía y muchos 
hallazgos radiológicos descritos por estos dos autores siguen vigentes en la 
actualidad. 
El mayor número de publicaciones sobre la defecografía aparece en los años 
noventa11 al 16 y algunos autores recomiendan la opacificación simultánea de la vejiga 
y de la vagina, técnicas denominadas cistodefecografía y la colpocistodefecografía 
respectivamente15 al 18 e incluso llegan a combinar la defecografía con la 
peritoneografía19 al 22 (Fig. 1). 
El desarrollo y perfeccionamiento de estas técnicas de radiodiagnóstico 
coinciden con la aparición de la resonancia magnética nuclear que se revela como 
una técnica útil en el estudio del piso de la pelvis23,24 (Figuras. 2 y 3). 
Kelvin y Maglinte en Indianápolis, Karasick en Filadelfia, Halligan y Marshall 
en Londres y Bremmer y Mellgren en Estocolmo son los autores que aparecen con 
mayor frecuencia en la literatura y que más han destacado en el estudio radiológico 
de las alteraciones del piso de la pelvis25 al 28. 
 
 
 
Figura 1. Large rectal and septal pentoneocele and rectal intussusception and enterocele in a 65-year-
old woman. (a) Defecographic image obtained at maximum straining shows a large, unexplained widening 
(UW) of the rectovaginal space bulging into vagina (V) and rectum (R) but also containing a small air bubble 
(arrowheads). SB = small bowel. (b) Defecoperitoneographic image obtained at maximum straining shows 
the unexplained widening had the same size as in a and contained intraperitoneal contrast medium and 
small bowel (SB) that filled approximately 75% of the peritoneocele (ie, an enterocele). The peritoneocele 
(arrows) reached down to a level just above the perineum and into the serosa-coated ring pocket of the 
intussusception (ie, combined rectal and septal peritoneocele). R = rectum, UB = urinary bladder, V = 
vagina. 
 
 
 
 4 
 
Figura 2. Technical preparation and planning of dynamic MR defecography performed with a 
superconducting open-magnet system. 
(a) Photograph shows a superconducting open-configuration MR system (0.5 T), which is normally used for 
research and interventional purposes. 
 (b) Photograph shows a removable wooden chair, which functions as a toilet and fits exactly into the gap 
between the two vertical magnets. The MR signal is transmitted and received with a flexible radio-
frequency coilstrapped around the pelvis. 
(c) Photograph obtained through the side hole of the magnet shows a volunteer in the sitting position on the 
wooden chair with the radio-frequency coil strapped around the pelvis. This arrangement allows a vertical 
(physiologic) position of the patient during imaging with the anorectal region right in the center of the 
image volume. 
 
 
Figura 3 . (d) Axial MR image (spoiled gradient-echo sequence; repetition time msec/echo time msec _ 
150/7.7; 60° flip angle; bandwidth _ 12.5 kHz; field of view _ 30 _ 30 cm; section thickness _ 10 mm). 
Such images are used as localizers for planning MR defecography, which is performed in the midsagittal 
plane (white line). 
(e) Midsagittal 15-mm-thick multiphase T1-weighted spoiled gradient-echo MR section shows a cross 
section of the rectal canal. 
 5 
4. A N A T O M Í A D E L P I S O P E L V I C O 
La anatomía de la pelvis es compleja por lo que sólo describiremos de forma 
breve el piso de la pelvis, el anorrecto y el fondo de saco de Douglas. 
Piso de la pelvis 
El piso de la pelvis es una compleja organización músculofibrosa que con sus 
anclajes en las paredes pelvianas permite que las estructuras que lo atraviesan se 
mantengan en posición anatómica correcta llevando a cabo con normalidad las 
diferentes funciones fisiológicas29. 
La anatomía del piso de la pelvis incluye las estructuras responsables del 
soporte activo y pasivo de la unión uretrovesical, vagina y anorrecto. 
Los elementos pasivos se hallan constituidos por los huesos sacro, cóccix, 
isquion y pubis (Fig. 4)30 y por el tejido conectivo, como son la fascia parietal, arco 
tendinoso del elevador del ano, arco tendinoso de la fascia pelviana y fascia visceral 
(Figuras 5 y 6) 30. 
 
SACRO 
Y 
COXIS 
Espina isquiatica 
Pubis 
 6 
Figura 4 
 
Figura 5 
 
Arco tendinoso del 
elevador del ano
Fasia rectal 
Figura 6 
 
 
Los elementos activos (Fig. 7 y 8)30 por los músculos elevadores del ano, los 
músculos coccígeos y por los nervios pudendos (S2, S3, S4) y los nervios elevadores 
del ano (S3, S4)29. 
 
 
 
Parte Ileococcigea del 
músculo elevador del ano
Parte Pubococcigea del 
músculo elevador del ano
Músculo 
Coccigeo 
Parte Puborectal del 
músculo elevador del ano
Figura 7 Figura 8 
 7 
El piso o fondo de la cavidad pelviana cierra la abertura inferior de la pelvis y 
está formado por el diafragma pelviano y los músculos perineales que se hallan 
fijados a la pelvis ósea. Esta abertura se halla limitada por delante, por el borde 
inferior de la sínfisis púbica y el ligamento arqueado subpubiano, por detrás por la 
punta del cóccix y posterolateralmente por el ligamento sacrotuberoso o sacrociático 
mayor. 
Las paredes de la pelvis ósea son cuatro (Fig. 9)30: 
- Pared anterior: 
Constituida por los 
cuerpos y ramas 
isquiopubianos. 
 
 
- Pared posterior: 
Formada por el sacro, 
las articulaciones 
sacroilíacas y los 
músculos piriformes. 
 
 
- Paredes laterales: 
Cubiertas por los 
músculos obturadores 
internos. 
 
 Figura 9 
El piso de la pelvis se compone fundamentalmente del diafragma pelviano, 
con forma de embudo, que consta de los 2 músculos elevadores del ano y de los 2 
músculos coccígeos con sus fascias superiores e inferiores. 
Este diafragma cierra el estrecho inferior de la pelvis, excepto en un lugar 
donde existe una hendidura entre los bordes anteriores de los músculos elevadores 
 8 
del ano. Esta hendidura está rellena de fascia laxa que se sitúa alrededor de la 
vagina y se cierra mediante el diafragma urogenital y su fascia superior (Fig. 10)31. 
 
Figura 10 
El diafragma pelviano separa la cavidad pélvica del perineo. El diafragma 
pelviano músculofascial sostiene las vísceras abdominopélvicas y se suspende como 
si fuera una hamaca entre el pubis y el cóccix y lateralmente se inserta en un 
engrosamiento de la fascia obturatriz conocido como arco tendinoso. 
 
Figura 11 
El recto, la uretra y la vagina perforan el 
diafragma pelviano hasta salir a la 
superficie (Fig. 11)30. 
 9 
Los músculos elevadores del ano son los más importantes y voluminosos del 
piso de la pelvis y detrás de ellos se encuentran los músculos coccígeos que forman 
la parte más pequeña del piso. 
El músculo elevador del ano, ancho y fino se une con su pareja del otro lado 
formando una especie de hamaca muscular entre el pubis, cóccix y ambas paredes 
laterales (Fig. 12)30. 
 
Ileococcígeo 
Puborrectal 
Pubococcígeo 
Figura 12 
Los músculos elevadores del ano forman la mayor parte del piso de la 
cavidad pélvica y la separan de los espacios conocidos como fosas isquioanales o 
isquiorrectales. 
Con fines descriptivos el músculo elevador del ano se divide en cuatro partes: 
puborrectal, pubovaginal, pubococcígeo e ileococcígeo (Fig. 12)30. 
El músculo puborrectal (Fig. 16 y 17)30 se origina en el pubis y sigue un 
trayecto posterior hasta unirse con su pareja y formar un asa muscular en U que 
rodea el complejo anorrectal. Esta asa mantiene el ángulo anorrectal. 
 10 
 11 
Algunas fibras del puborrectal rodean el centro de la vagina y se insertan en 
el ligamento o tendón perineal central o cuerpo perineal, una masa fibromuscular 
situada por delante del ano formando el músculo pubovaginal. 
El músculo pubococcígeo (Fig. 12)30 es el elemento principal del elevador del 
ano. Se origina en el pubis y sigue un curso posteromedial hasta insertarse finalmente 
en el cóccix y en el ligamento anococcígeo. 
El ligamento anococcígeo es la intersección fibrosa de los músculos 
pubococcígeos en el plano medio y se sitúa entre el conducto anal y la punta del 
cóccix. 
El músculo iliococcígeo (Fig. 12)30 es la porción más delgada del músculo 
elevador del ano y se origina a cada lado en el arco tendinoso de la fascia obturatriz 
(pelviana lateral) y en la espina ciática. 
Cada uno de estos músculos se dirige en sentido medial y posterior 
insertándose en el cóccix y en el ligamento anococcígeo. 
El músculo iliococcígeo rodea la uretra, la vagina y el ano y se une al cuerpo 
perineal a medida que desciende hacia los planos inferior y medio y emerge en el 
centro tendinoso del perineo. 
La inervación corre a cargo de las fibras de los nervios sacros en la superficie 
pelviana y del nervio rectal inferior en la superficie perineal. 
Los músculos coccígeos son triangulares y se apoyan en la parte posterior de 
los ílicoccígeos con los que se continúan; forman junto a los elevadores del ano el 
diafragma pelviano dependiendo de ellos la parte posterior insertándose en la cara 
pelviana de la espina ciática, en el ligamento sacroespinoso, en el borde lateral del 
 12 
cóccix y en la quinta vértebra sacra. La inervación de los músculos coccigeos corre a 
cargo de los 4º y 5º nervios sacros. 
Los músculos elevadores del ano y los músculos coccígeos forman el 
diafragma pelviano que constituye el piso de la pelvis. Este diafragma fibromuscular 
sostiene las vísceras pelvianas resistiendo los aumentos de la presión intraabdominal. 
La acción conjunta de los músculos elevadores del ano permite elevar el piso de la 
pelvis y junto a los músculos abdominales anteriores contribuyen a la compresión del 
contenido abdominopelviano. 
Cuando se contraen los componentes del músculo elevador del ano que se 
insertan en la pared del conducto anal y en el cuerpo perineal (músculo puborrectal) 
se eleva dicho conducto y este componente del músculo elevador del ano mantiene la 
unión anorrectal por delante y aumenta el ángulo anorrectal. 
Durante la defecación los músculos elevadores del ano se relajan permitiendo 
el descenso y verticalización del recto sobre el ano permitiendo la evacuación. 
Los músculos coccígeos ayudan al músculo elevador del ano a soportar las 
vísceras de la pelvis y también el cóccix del que traccionan por delante elevando el 
piso pelviano. La contracción del músculo puborrectal cierra el hiato urogenital, 
contribuyea formar la curva posterior de la vagina, hace más agudo el ángulo 
anorrectal y horizontaliza la plancha de los elevadores. 
La contracción del puborrectal determina el ángulo anorrectal (AAR). Si 
disminuye el tono de los puborrectales se abre el hiato urogenital, el AAR se torna 
más obtuso y se hunde la plancha de los elevadores. 
Cuando disminuye el tono de los elevadores del ano de forma evidente en la 
exploración clínica del paciente con prolapso de los órganos pélvicos se halla 
ensanchado el hiato urogenital en comparación con los pacientes con anatomía y 
sujeción normales. 
Recto y Conducto Anal 
 El recto se extiende desde la 2ª - 3ª 
vértebras sacras hasta la altura del 
diafragma pelviano y se localiza en la 
profundidad del abdomen inferior, 
incrustado en el tejido conectivo de la 
pelvis menor rodeado por los músculos y 
huesos pelvianos. 
 
 Por su cara posterior el recto se 
relaciona con la concavidad formada por 
el sacro, el cóccix y los músculos del 
piso de la pelvis; por delante se 
relaciona con otras estructuras de la 
cavidad pelviana, útero y vagina (Fig. 
13)30. 
 
 
 
 
Figura 13 
La pared rectal posterior y lateral carece de serosa por lo que se trata de una 
víscera extraperitoneal rodeada por los espacios perirrectal y pararrectal, los cuales 
están llenos de tejido conjuntivo graso laxo. 
La fascia perirrectal divide o limita los espacios perirrectal y pararrectal. 
El espacio pararrectal se continúa con el espacio extraperitoneal. En la cara 
posterior el espacio pararrectal se denomina espacio retrorrectal. 
El conducto anal mide entre 3 y 5 cm de longitud (Figuras 14 y 15)30 y se 
extiende desde su unión con el recto, limitada por el cabestrillo del puborrectal, hasta 
el margen o borde anal. El esfínter anal y el músculo puborrectal son fundamentales 
en el control de la continencia anal. El músculo puborrectal ya lo hemos descrito con 
 13 
anterioridad formando parte del soporte activo del piso de la pelvis y el esfínter anal 
está formado por los músculos del esfínter anal interno y del esfínter anal externo 
(Fig. 14)30. 
 
Subcutanea 
Superficial 
Profunda 
Figura 14 
El músculo esfínter anal interno es involuntario. Es responsable del 70 - 80 % 
de la presión de reposo del canal anal. Rodea los dos tercios superiores del conducto 
anal y es la continuación de la capa circular del músculo liso del recto. Está inervado 
por los nervios esplácnicos de la pelvis, parte del sistema parasimpático, 
respondiendo a la presión fecal que se origina en el interior de la ampolla rectal. 
El músculo esfínter anal externo es voluntario. De él depende la contracción 
voluntaria, que puede mantenerse durante un periodo de 50-60 segundos y duplica la 
presión de reposo. Rodea los dos tercios inferiores del conducto anal, forma una 
banda ancha a cada lado del conducto anal y tiene tres porciones a saber: 
Subcutánea, Superficial y Profunda (Fig. 14)30. Su inervación del corre a cargo del 
nervio rectal inferior y de la rama perineal de S4. 
 
 14 
 15 
El músculo del esfínter externo cierra el conducto anal y el ano, desplaza el 
conducto hacia delante y aumenta el ángulo anorrectal y en esta acción, junto la 
porción profunda del esfínter, actúa el músculo puborrectal componente del músculo 
elevador del ano. 
Fondo de saco de Douglas 
El fondo de saco de Douglas es el punto más inferior del peritoneo y sólo es 
perfectamente declive cuando el cuerpo está en posición sentada. El peritoneo 
pélvico en la mujer está dividido en fondo de saco vésicouterino que se continúa por 
los canales laterorrectales y el fondo de saco retrouterino o Douglas femenino, 
continuado por los canales laterorrectales. 
Los repliegues del Douglas son muy evidentes y están elevados con respecto al 
fondo del saco propiamente dicho que desciende entre la cara anterior del recto y la 
cara posterior del útero y fondo de saco posterior de la vagina32. 
5. F I S I O L O G Í A D E L A D E F E C A C I Ó N 
 
 El recto casi nunca contiene heces, en parte 
ello se debe a la presencia, a unos 20 cm del 
ano y en la unión entre el sigma y el recto, de un 
débil esfínter funcional (Fig. 15)30. 
 En esa zona existe también un pequeño ángulo 
agudo que aporta una resistencia adicional al 
llenado del recto, sin embargo el colon sigmoide 
y el recto son almacenes con una capacidad de 
500 ml. 
 La distensibilidad de estas regiones es una 
adaptación para acomodar temporalmente los 
movimientos en masa de las heces. 
3 - 5 cm. 
Figura 15 
 
 La angulación ananorrectal consiste en un ángulo de 80 – 90º existente entre el 
recto y el canal anal, que estaría mantenido por el tono del músculo puborrectal. 
Dentro de la cadena fisiológica de la defecación uno de los últimos pasos es el 
descenso del piso pélvico con relajación del músculo puborrectal y desaparición de la 
angulación rectal, que se sitúa en un ángulo obtuso, lo que facilita la expulsión fecal 
(Fig. 16 y 17)33 y 34. 
 
 15 
 
Figura 16 Figura 17 
 
 
 La defecación se inicia gracias a los reflejos de la defecación. Uno de ellos es 
el reflejo intrínseco mediado por el sistema nervioso entérico de la pared rectal, que 
se origina cuando las heces penetran en el recto, la distensión de la pared emite 
señales aferentes que se propagan por el plexo mientérico iniciando ondas 
peristálticas en el colon descendente, el sigma y el recto, que impulsan las heces 
hacia el ano (Fig. 18)30. 
 16 
 
Figura 18 
 
El goteo continuo de material fecal por el ano se evita por la contracción 
tónica del esfínter anal externo, que está controlado por fibras nerviosas del nervio 
pudendo, que forma parte del sistema nervioso somático y que, por tanto, se 
encuentra bajo control voluntario consiente o, al menos, subconsciente; el esfínter se 
mantiene habitualmente cerrado de forma subconsciente, a menos que una señal 
consiente inhiba su constricción. 
 
Cuando la onda peristáltica se acerca a éste, el esfínter anal interno se relaja 
a causa de las señales inhibidoras del plexo mientérico; si, al mismo tiempo, el 
esfínter anal externo se relaja de forma consciente y voluntaria, tiene lugar la 
defecación (Fig. 19)30. 
 17 
 
Figura 19 
 
Sin embargo el reflejo mientérico intrínseco de la defecación es, por si mismo, 
bastante débil. Para ser efectivo y provocar la emisión de las heces, debe reforzarse 
con otro tipo de reflejo, el reflejo parasimpático de la defecación, en que intervienen 
los segmentos sacros de la médula espinal. Además las señales aferentes de 
defecación que penetran en la médula espinal inician otros efectos, como la 
inspiración profunda, el cierre de la glotis y la contracción de los músculos de la pared 
abdominal para impulsar el contenido fecal del colon hacia abajo al tiempo que el 
suelo de la pelvis desciende, se relaja y empuja hacia fuera el anillo anal para 
expulsar las heces (Fig. 19)30. 
 
 18 
 19 
Cuando una persona considera que el momento para de defecación es 
adecuado, a veces puede excitar el reflejo tomando una inspiración profunda para 
mover el diafragma hacia abajo y contraer entonces a los músculos abdominales, con 
lo que aumenta la presión intrabdominal y el contenido fecal se desplaza al recto 
desencadenando nuevos reflejos. Los reflejos iniciados de esta forma no son casi 
nunca tan potentes como los naturales, razón por la cual las personas que inhiben 
con demasiada frecuencia los reflejos naturales muestran propensión a un 
estreñimiento grave. 
En los neonatos y en algunas personas con alteraciones de la médula 
espinal, los reflejos de la defecación provocan un vaciamiento automático de la 
porción inferior del intestino en momentos no convenientes a lo largo del día, lo que 
se debe a la falta de control consciente ejercido a través de la contracción voluntaria 
del esfínter anal externo.19 
6. T R A S T O R N O S D E L P I S O P E L V I C O 
Las alteraciones del piso pélvico incluyen al tracto urinario, el sistema 
reproductor y la parte terminal del tracto gastrointestinal. 
En una gran proporción los pacientes que consultan por una alteración en 
alguno de éstos sistemas se encuentra algún grado de afectación de los otros dos; 
por ejemplo, la paciente que padece rectocele probablemente presente datos de 
incontinencia urinaria que obliguen a descartar algún grado de descenso vesical o 
prolapso genital, por lo que es prácticamente imposible deslindar las patologías por 
especialidad, y estos pacientes requieren un manejo multidisciplinario, pero para 
efectos de éste trabajo omitiremos los problemas del aparato reproductor y del 
sistema urinario, ya que estos trastornos son mejor diagnosticados por otros métodos 
de imagen. 
Las alteraciones del mecanismo de la defecación incluyen: 
6.1 Definición de estreñimiento 
1. (del lat. stringere, apretar): Retención de las materias fecales debida a varias 
causas, generalmente independiente de todo obstáculo mecánico al curso de dichas 
materias. Sin.: Constipación, obstrucción, obstipación, coprostasis, estripsis35a. 
-atónito. El debido a la atonía intestinal. 
-espasmódico. Estreñimiento caracterizado por la constricción espasmódica de 
una porción de intestino. 
-proctógeno. Torpor del recto; estado en el que las materias fecales no excitan el 
reflejo de defecación. 
2. Dificultad en la eliminación de las heces o emisión incompleta e infrecuente de 
heces anormalmente duras. Obedece a múltiples causas, tanto orgánicas como 
 20 
funcionales. Algunas causas orgánicas son la obstrucción intestinal, la diverticulitis y 
tumores. En personas ancianas o encamadas que no pueden satisfacer 
adecuadamente la necesidad de defecar puede aparecer un trastorno funcional de 
colon35b. 
6.2 Definición de Rectocele (Proctocele) 
1. m. Proctocele (de procto- y el gr. kéle, hernia) Hernia del recto o de una parte de él. 
Prolapso del recto35a. 
2. Protrusión en la vagina del recto y la pared vaginal posterior. Este trastorno, que se 
produce por debilidad de los músculos vaginales y del suelo de la pelvis por partos, 
vejez o intervenciones quirúrgicas, puede reflejar una debilidad congénita de la pared 
y, si es grave, dar lugar a dispaurenia y dificultad para la evacuación intestinal. La 
cirugía reconstructora es útil, y debe combinarse con cualquier otra reparación 
perineal, pélvica o vaginal que sea necesaria. También llamado proctocele35b. 
6.3 Definición de Enterocele 
1. (de entero- y el gr. kéle, hernia). m. F., ponction intestinale. Hernia intestinal35a. 
6.4 Definición de Intususcepción Rectal 
1. (del lat. intus, interiormente, y susceptio, -onis, acción de recibir). Invaginación. || 
Desarrollo o crecimiento por transformación de las sustancias alimenticias en 
sustancia propia35a. 
2. Prolapso de un segmento intestinal en la luz de otro. Este tipo de obstrucción 
intestinal puede afectar a tramos del intestino delgado, colon, íleon terminal y ciego. 
Sucede con mayor frecuencia en lactantes y niños pequeños, y se caracteriza por 
dolor abdominal, vómitos y deposiciones mucosanguinolentas. El enema de bario se 
 21 
utiliza para confirmar el diagnóstico y suele ser necesaria la cirugía para corregir la 
obstrucción. Denominada también invaginación35b. 
6.5 Definición de Síndrome Del Perineo Descendido 
Deriva de la debilidad de los músculos voluntarios del diafragma pélvico y del esfínter 
anal externo36. 
6..6 Definición de Anismo 
Trastorno que se denomina contracción paradójica del puborrectal, puborrectal sin 
relajación, estreñimiento obstructivo, síndrome del piso pélvico espástico, y asintonía 
abdominopélvica. Se caracteriza por la contracción paradójica o la incapacidad para 
relajar el piso pélvico durante la defecación y dolor anorectal36. 
6.7 Definición de Coccigodinia 
1. (del gr. kókkyx, -ygos, cóccix, y odne, dolor). Dolor en la región del cóccix35a. 
2. (coccygodynia) Dolor en la región del cóccix35b. 
6.8 Definición de Incontinencia Fecal 
1. (del lat. incontinentia). Emisión involuntaria de material cuya excreción se halla 
sometida normalmente a la voluntad. 
-alva o fecal. Incontinencia de excrementos35a. 
2. Incapacidad para controlar la micción o la defecación35b. 
 22 
7. A P R O X I M A C I O N D I A G N Ó S T I C A A L P A C I E N T E C O N 
A L T E R A C I O N E S D E L P I S O D E L A P E L V I S 
7.1 Anamnesis 
El interrogatorio del paciente permite conocer si presenta incontinencia fecal, 
estreñimiento, dolor anal o rectorragias. 
El enfermo debe apuntar todas las alteraciones que padece durante cuatro 
semanas lo que permitirá una valoración completa de la disfunción y la posterior 
comparación con los resultados obtenidos tras el tratamiento37. 
7.2 Exploración física 
La exploración física del paciente comprende dos partes: Una valoración 
general de los diferentes sistemas y aparatos y un examen local de la región 
anorrectal. 
La exploración general tiene como fin identificar la existencia de 
enfermedades sistémicas y alteraciones neurológicas. 
La exploración local debe valorar con el paciente en reposo la presencia de 
cicatrices, hemorroides, deformidades anales y dermatitis perianal. 
A continuación se practica la inspección dinámica mientras el paciente realiza 
esfuerzos defecatorios para provocar el descenso del perineo y un posible prolapso. 
El tacto rectal permite valorar el conducto anal, el tono del esfínter en reposo 
y con contracción voluntaria, la existencia de masas, fecalomas, rectocele o prolapso 
oculto. 
La exploración se completa con una anoscopia y una rectosigmoidoscopia 
rígida para visualizar la existencia de lesiones de la mucosa38. 
Exploraciones complementarias 
 23 
Son la rectosigmoidoscopia flexible, la manometría anorrectal, la 
electromiografía, determinación de latencia motora del nervio pudendo y las técnicas 
de diagnóstico por imagen. 
 23 
8. D I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E N D E L A S A L T E R A C I O N E S 
D E L P I S O P E L V I C O 
La radiología convencional (defecografía, tránsito colónico con marcadores), 
la Tomografía Computarizada, la ecografía endoanal, la Resonancia Magnética 
Nuclear y la Medicina Nuclear son útiles en el estudio con imágenes de las 
alteraciones del piso pélvico y el mecanismo de la defecación 37 al 40. 
8.1 Radiología Convencional 
A. Defecografía: Es la técnica más utilizada y consiste en el estudio dinámico de las 
estructuras digestivas pelvianas tras su opacificación con contraste. Se han 
descrito variaciones de la técnica si se introduce también contraste en la vejiga 
(cistoproctografía), en vejiga y vagina (colpocistodefecografía) o en el fondo de 
saco de Douglas (defecoperitoneografía)41 al 44. 
B. Tiempo de tránsito colónico con marcadores. Es útil en el estudio del 
estreñimiento. La forma de exploración más sencilla consiste en la ingesta de una 
cápsula que contiene 20 o 24 marcadores realizándose una radiografía de control 
a los 5 días. Se considera normal la eliminación del 80% de los marcadores y 
patológica la retención del 20% o más. Este estudio permite distinguir la 
hipomotilidad o inercia colónica (marcadores distribuidos por todo el colon) de la 
obstrucción funcional (marcadores acumulados en el rectosigma) o la combinación 
de ambas alteraciones45 al 48. 
8.2 Tomografía Computarizada 
 Se ha utilizado poco en el estudio del suelo de la pelvis siendo de utilidad las 
reconstrucciones coronales, mediosagitales, oblicuas y en 3D49 y 50. Puede sustituir a 
la Resonancia Magnética Nuclear si se halla contraindicada o el paciente presenta 
claustrofobia51. 
8.3 Ultrasonido 
 La ecografía endorrectal (Figura 20) 
gracias a la utilización de una sonda colocada 
en el interior del recto permite el estudio de los 
esfínteresanales valorando su integridad 38, 52 y 
65. La ecografía por vía transperineal o 
endovaginal tiene un interés relativo en el 
estudio de las alteraciones del suelo de la pelvis 
y se ha utilizado en la valoración del prolapso 
vaginal 53 y 54 y en el diagnóstico del 
enterocele55. 
 
 
Figura 20. Transverse endoanal US image 
obtained with a 10-MHz transducer shows 
normal sphincter anatomy in a 37-year-old 
asymptomatic male volunteer. Subepithelial 
tissues (SE), the internal sphincter (IS), the 
intersphincteric space and longitudinal muscle 
(IL), and the external sphincter (ES) are 
visible. 
 
8.4 Resonancia Magnética 
Se ha desarrollado a partir de los años noventa y se ha demostrado de gran utilidad 
tanto en el estudio del suelo de la pelvis 56 y 57 como en la valoración de los esfínteres 
anales58. 
8.5 Medicina Nuclear 
La valoración de la defecación (AAR, tiempo de evacuación, rectocele) puede 
realizarse con isótopos con una radiación menor que la provocada por la 
defecografía59, aunque con un menor detalle anatómico. 
 24 
 
Figura 21. Topografía del ángulo anorrectal por gammagrafía. 
A. Apertura normal del ángulo anorrectal durante la defecación. 
B. Acentuación paradójica del ángulo anorrectal durante la defecación. 
 
 
 25 
 26 
9. H I P Ó T E S I S 
Hipótesis # 1: La defecografía es una técnica posible de desarrollar en el Hospital 
Regional “Licenciado Adolfo López Mateos”, y que permitirá la evaluación morfológica 
y dinámica del piso de la pelvis, ano, recto y sigmoides, durante y al final del acto 
defecatorio. 
Hipótesis # 2: Se podrán establecer parámetros radiológicos que permitan identificar 
las diferentes alteraciones del piso pélvico para la población derechohabiente del 
Hospital Regional “Licenciado Adolfo López Mateos”. 
10. J U S T I F I C A C I Ó N 
Las disfunciones del piso de la pelvis se presentan en personas de ambos 
sexos, pero afectan con mayor frecuencia a las mujeres. Estas alteraciones se 
pueden manifestar con la presencia de prolapso genital, estreñimiento, incontinencia 
urinaria, incontinencia fecal, rectocele y enterocele, entre otras. 
Aunque las alteraciones del piso pélvico no constituyen una amenaza vital, si 
provocan problemas físicos, emocionales y sociales que afectan de forma importante 
la calidad de vida de los pacientes que sufren estos trastornos y conllevan una gran 
cantidad de horas de consulta de especialidad y por ende una gran cantidad de 
recursos para el hospital. 
El envejecimiento de la población hace que estas patologías, cuya frecuencia 
aumenta con la edad, sean un motivo de consulta, cada vez más común. 
En nuestro medio el prolapso genital y la incontinencia urinaria han sido 
ampliamente estudiados, principalmente por los ginecologos, pero no ha ocurrido lo 
mismo con los trastornos del tracto digestivo bajo, campo de la proctología, y muchas 
 27 
veces, en pacientes que combinan incontinencia urinaria y fecal, se han corregido los 
trastornos vesicouretrales pero no las alteraciones anorectales. 
En las mujeres con prolapso genital o incontinencia urinaria, la exploración 
física del anorecto puede ser difícil, insuficiente o insatisfactoria, dado que las 
maniobras de esfuerzo que practica en el consultorio no son tan intensas como las 
que realiza durante la defecación, lo que puede reducir el descenso de las estructuras 
pelvianas y, aunque el diagnóstico del rectocele suele ser fácil (salvo en pacientes 
muy obesas o con un prolapso genital muy marcado), un enterocele grande puede 
simular un rectocele o pasar inadvertido, dado que un cistocele o un rectocele 
concomitantes pueden enmascarar un enterocele importante. 
El propio médico explorador, bien sea proctologo o ginecologo, consciente de 
estas limitaciones, exige tener a su alcance exámenes que les permitan un 
diagnóstico exacto con el fin de indicar el tratamiento adecuado. 
Se necesita por lo tanto, una prueba de diagnóstico por imagen que complemente a la 
exploración física y confirme la presencia de alteración(es) del piso pélvico, 
proporcionando información sobre la forma, el tamaño y la situación de dicha(s) 
alteración(es). 
11. OBJETIVOS 
Objetivo general 
1. Depurar las técnicas conocidas a fin de desarrollar una propia idónea para realizar 
estudios defecográficos en el Hospital Regional “Licenciado Adolfo López Mateos”. 
Objetivos específicos 
1. Comprobar la eficacia de la defecografía en la demostración de patología del piso 
de la pelvis. 
 28 
2. Determinar valores de referencia (Relación, dependencia o semejanza de una cosa 
respecto de otra) para nuestra población derechohabiente. 
 28 
12. M A T E R I A L E S Y M E T O D O S 
 Para la realización de una defecografía se debe disponer de los siguientes 
recursos: 
Aportados por los Autores Propios De La Institución 
- Licuadora 
- Puré de papas 
- Bascula 
- Pistola de aplicación convencional de 
silicona modificada 
- 10 Litros de gel para velas 
- Asiento radiotransparente modificado 
- Cómodo defecográfico 
- Aromatizantes de ambiente en aerosol 
- Lápiz graso 
- Lápiz de carbón 
- Regla 
- Cronómetro 
- Papel sanitario 
- Papelería (hojas de consentimiento 
informado, hojas de registro de los 
estudios, plumas, hojas de indicaciones 
pre- y post-estudio, hoja de sugerencias) 
 
- Equipo de Rayos X 
- Equipo de revelado ó impresora 
- Placas radiogáficas 
- Sobres para radiografía 
- Hojas de interpretación 
- Sanitario y Vestidor 
- Sulfato de Bario en polvo 
- Abatelenguas 
- Batas para los pacientes 
- Sabanas 
- Luz 
- Agua 
- Guantes de látex 
- Gel lubricante 
- 6 Sondas de colon por enema 
- Bolsas de basura 
 
12.1 Preparación del Equipo 
1. Se debe tener disponibles guantes de látex, gel lubricante, abatelenguas, conos de 
inyección de silicona, tubos de silicona, cánulas, mangueras flexibles, batas para los 
pacientes y sabanas suficientes para los estudios del día (Fig. 22). 
 
Figura 22. 
2. Con licuadora, batidora o simples abate-lenguas se prepara el medio de contraste 
con una consistencia similar a la de la materia fecal. Consideramos como mezcla 
ideal la siguiente (c.b.p. 2 estudios): 
 
 
 
 
 
Figura 23. 
 
 
 
 
 
Figura 24. 
 
Figura 25. 
≥ 100 g de sulfato de bario 30-40 g de hojuelas de papa 500 ml de agua 
 
3. Se envasan 250 cc del medio de contraste en tubos silicona perfectamente limpios, 
los cuales se tendrán listos para cargarse en la pistola de silicona y fuera de el 
alcance de la vista de el paciente para no provocarle ansiedad. 
4. A la mesa de rayos X, se le quita el soporte inferior y se bascula a una posición 
vertical. 
5. El asiento radiotransparente modificado§ (Fig. 27) se empotra en la parte superior 
del cómodo defecográfico (Fig. 29) y se coloca el recipiente destinado para la 
recolección del medio de contraste post-evacuación . 
 29 
6. El cómodo defecográfico se posiciona paralelo y lo mas cercano posible a la mesa 
de rayos X (Fig. 32).
7. Se coloca en posición la cortina. (Fig. 33) 
8. Cuando el estudio finalice deben tenerse a la mano: 
 a) Papel sanitario 
 b) Aromatizantes de ambiente en aerosol 
c) Hoja de sugerencias (mismas que tendrán un valor estadístico). 
 
Figura 26 
 
Figura 27 
Figura 28 
 
 
Figura 29 
LATERAL FRONTAL POSTERIOR 
 
§ El cual es básicamente una extensión de baño convencional, hueca, la cual fue rellenada con 10 litros de 
cera gel para velas (Fig. 26), con el fin de igualar densidades radiológicas en la pelvis. 
Aunque el material baritado, potencialmete pudiera contener agentes entero-patógenos, su recolección se 
puede realizar en cualquier recipiente específicamente destinado para ello no importando su color ya que 
la materia fecal y la orina no se consideran residuos peligrosos biológico-infecciosos60 (Fig. 28) 
 La finalidad de este montaje es reproducir la postura fisiológica durante la defecación, lo cual es 
indispensablepara la correcta realización del estudio, así como para conseguir la altura mínima a la que 
desciende el tubo de rayos X 
 30 
 31 
12.2 Preparación previa del paciente 
Recomendamos la limpieza del ámpula rectal con un enema evacuante de 
solución salina de no mas de 250cc o con uno de los enemas disponibles 
comercialmente en el mercado, el cual el paciente debe administrarse 1 o 2 horas 
antes del estudio, y acudir a la realización del estudio en ayunas. 
12.3 Técnica 
12.3.1 Radiografía Simple 
Con el paciente sentado de perfil en el cómodo defecográfico (Fig. 32) y previo 
a la administración del medio de contraste se toma una radiografía simple lateral 
derecha (digital o analógica), con el fin de: 
a. Establecer la técnica radiológica para el equipo que carece de cámara de 
ionización. 
b. Valorar estructuras blandas y óseas (Fig. 34). 
12.3.2 Administración del medio de contraste 
 Previa explicación verbal del procedimiento (Anexo 1) y firma del 
consentimiento informado (Anexo 2), se coloca al paciente en decúbito lateral 
izquierdo, se le inyecta en el recto aproximadamente 250 mililitros de medio de 
contraste. 
 La introducción del preparado de bario en el recto se realiza a través de una 
cánula convencional de colon por enema la cual se modificó ampliándole la luz de los 
orificios hasta 8 milímetros (Fig. 30). La cánula es conectada con una manguera 
transparente y flexible de aproximadamente 30 centímetros de longitud a un cono de 
inyección convencional de silicona con un orificio de salida también ampliado. Esta 
cánula es introducida en el recto previa revisión digital del conducto anal y el ampula 
rectal para determinar las características de éste, la presencia de lesiones perianales 
o en el conducto y la dirección en la que está orientado el conducto con respecto al 
recto. 
 
 
 
 
 
Figura 30 Figura 31 
 
 Dicho medio de contraste se bombea mediante una pistola de convencional 
silicona (Fig. 31) (a la cual le ha sido modificado el émbolo para reutilizar los tubos de 
silicona) a baja velocidad para permitir una distensión rectal paulatina y evitarle al 
paciente el deseo de urgencia defecatoria. 
 Consideramos fundamental la realización de éste procedimiento por personal 
entrenado ya que hay referencias en la literatura mundial de lesiones producidas en el 
conducto anal o en el ámpula rectal al momento de introducir las cánulas usadas en 
los estudios del colon por enema61 al 63. 
La introducción del medio de contraste se puede realizar en por lo menos dos 
maneras: 
a. En la misma sala donde se toman las radiografías, se bascula la mesa para que 
el paciente se suba de pie, se bascula nuevamente para dejar al paciente en 
decúbito lateral izquierdo e introducir el medio de contraste para luego bascular 
nuevamente la mesa y permitir al paciente bajarse de pie y acomodar los 
aditamentos necesarios para realizar el estudio. 
 32 
 33 
b. En una sala adjunta se administra el medio de contraste (basclando o no la 
mesa) para luego pasar al paciente a la sala donde ya se tiene montado todo el 
equipo necesario para la realización del estudio. 
Se recomienda dejar un punto de material baritado en la piel del ano para 
facilitar la identificación del mismo y realizar correctamente las mediciones 
radiológicas. 
12.3.3 Estudio radiográfico dinámico 
Los equipos de rayos X utilizados en los estudios son fluoroscopios con 
capacidad de tomar imágenes digitales consecutivas (≥ 2 imágenes por segundo) y/o 
radiografías analógicas (convencionales). 
 Con el paciente sentado en privacidad detrás de una cortina especialmente 
adaptada para el estudio (Fig. 33), realizamos la exploración radiológica con las luces 
de la sala apagadas (para que el paciente se sienta lo más cómodo posible) desde el 
telecomando para obtener cinco radiografías (o secuencias de imagen con el equipo 
digital) de las cuales: 
- Primera radiografía: Reposo (Fig. 35) 
- Segunda radiografía: Pujo sin defecación (Fig. 36) 
- Tercera radiografía: Máxima contracción (Fig. 37) 
- Cuarta radiografía: Defecación (Fig. 38) 
- Quinta radiografía: Post-evacuación (Fig. 39) 
 
 
 
Figura 32 
 
 
 
Figura 33 
 34 
 
 
Figura 34 
 
 
 
 
Figura 35. Reposo 
 
Figura 36. Pujo 
 
 
 35 
 
Figura 37. Contracción 
 
Figura 38. Evacuación 
 
Figura 39. Post-evacuación 
12.3.4 Captura de datos 
En la hoja de captura (Anexo 3) se registran: 
A.. Fecha del estudio 
B. Hora de inicio (considerada desde el momento de la introducción del medio de 
contraste) y conclusión del estudio (considerada cuando el cronómetro se 
detenga en el momento que el paciente refiere haber terminado de evacuar). 
C. Datos de registro general como nombre del paciente, expediente, sexo, edad y 
teléfono 
D. Técnica radiográfica utilizada (kV y mA) 
 36 
E. Diagnóstico(s) de envío 
F. Diagnósticos radiológicos (Tiempos de evacuación, Ángulo anorectal, 
Intususcepción, etc.) 
12.3.5 Interpretación 
A. Partes blandas y óseas 
Como en cualquier radiografía, el estudio sistemático del mismo debe de 
incluir la interpretación de todas las estructuras visibles y no solamente las que son 
referidas con probable patología. 
Las Figuras 40 y 41 corresponden a un paciente femenino de 55 años 
enviada al servicio de radiología con el diagnóstico de estreñimiento, quien en la 
radiografía simple se evidencia una imagen radioopaca en el borde postero-inferior 
del sacro, muy similar a una lesión osteoblástica pura (flechas azules), misma resulto 
ser una lesión móvil no dolorosa, en partes blandas por una inyección mal aplicada. 
Se corroboró por fluoroscopía la situación y movilidad de la misma. 
 
Figura 40. Radiografía simple que 
demuestra aparente lesión asteoblástica 
pura de la porción postero-inferior del 
sacro. 
Figura 41. Radiografía de fase 
evacuatoria que demuestra la movilidad 
de la imagen radioopaca en partes 
blandas. 
 
 
 37 
B. Tiempo de evacuación 
Normal cuando es ≤ de 60 segundos. 
Incrementado es ≥ de 60 segundos. 
 
Figura 42. 
 
C. Línea pubococcígea. Se extiende desde 
el borde superior de la sínfisis del pubis 
hasta el borde distal del cóccix. 
A partir de esta línea se traza una 
perpendicular hasta la unión anorectal. 
En condiciones normales es menor de 8.5 
cm y con el pujo no debe incrementarse mas 
de 3.5 cm. 
 
D. Ángulo anorectal. Es el que forma la 
línea trazada paralela al borde distal 
posterior de la ampolla rectal a nivel de la 
impresión del anillo puborrectal. 
Los valores normales en reposo son de 70 a 
140° (promedio 114°), y durante la maniobra 
de Valsalva son de 110° a 180° (promedio 
134°). 
 
 
Figura 43. 
 
E. Rectocele (proctocele) 
< 2 cm = Leve. Es probable que no tenga 
implicaciones clínicas, y no suele provocar 
retención. 
 
 
2 a 4 cm = Moderado 
 
 
> 4 cm = Grave. Por lo común se 
acompaña de retención del material de 
contraste36
 
Figura 44. 
Las imágenes 45 a 50 corresponden a la defecografía de un paciente femenino de 54 
que presenta un rectocele mayor de 4 cm y un defecto de llenado positivo de la pared 
posterior (Flechas negras señalan la union anorrectal). 
 38 
 
Figura 45. Radiografía simple 
 
Figura 46. Reposo 
 
 
Figura 47. Pujo 
 
 
Figura 48. Contracción 
 
 
Figura 49. Evacuación 
 
 
Figura 50. Post-evacuación 
 
 39 
NOTA: La mayoría de los pacientes femeninos presentan rectocele de grados 
variables. En común acuerdo con el servicio de proctología solo se consideraron a los 
rectoceles que tuvieron repercusión sobre el mecanismo de la defecación. Debe de 
entenderse que todos los rectoceles aquí mencionados cursan con grados variables 
de vaciamiento incompleto del ampula rectal. 
F. Intususcepción rectal 
Pueden identificarse tres estadios: 
I. La pared del recto presenta un pliegue 
que se profundiza durante la 
defecación y que provoca invaginación 
de toda la pared dentro de la luz 
rectal. 
 
II. El vértice dela invaginación rectal pasa 
por dentro del el conducto anal 
(intususcepción intraanal). 
 
III. El vértice sale del conducto anal y se 
forma un prolapso rectal externo. Por 
lo común se acompaña de un 
vaciamiento rectal deficiente. 
 
Figura 51. 
 
G. Enterocele 
 Se llama así a la hernia interna que 
resulta de debilitamiento de la pared 
posterior y se relaciona con operaciones 
previas (histerectomía, uretropexia). 
 
 Se manifiesta como una apertura 
anormal entre la vagina y la pared anterior 
del recto (espacio mayor de 2 cm), con 
asas de intestino delgado en el interior. 
 
 Si se logra opacificar la vagina y las asas 
intestinales en forma simultanea mediante 
la introducción de medio de contraste en 
ellas, la identificación resulta más fácil. 
Figura 52. 
Las imágenes 53 a 58 corresponden a la defecografía de un paciente femenino de 56 
años enviada al servicio con los diagnósticos de Coccigodinia y Luxación de Coxis. 
 
Figura 53. Reposo 
 
Figura 54. Pujo 
 40 
 
Figura 55. Contracción 
 
Figura 56. Evacuación 1 
 
Figura 57. Evacuación 2 
 
Figura 58. Postevacuación 
 
H. Anismo 
 En esta entidad no hay corrección del ángulo anorectal 
o incluso está aumentado, lo que se traduce en 
incapacidad para el vaciamiento. 
 Algunos autores señalan que si hay una reducción de 
60 % del bolo en 60 segundos de intento defecatorio 
puede establecerse el diagnóstico. 
Figura 59. 
 
I. Síndrome del perineo descendido 
Consiste en el desplazamiento aumentado del 
piso pélvico y se puede valorar mediante la 
línea perpendicular a la pubococcígea que va 
hasta la unión anorectal (Fig 43) o tomando 
como referencia la tuberocidad izquiatica66 
considerando valores normales lo siguientes: 
 0 a 3.5 cm Reposo 
 0 a 4.5 cm Contracción 
 -3.0 a 0 cm durante la evacuación 
 
Figura 60. 
 41 
J. Incontinencia 
 El escape involuntario (Flechas azules), constante o intermitente, del medio de 
contraste, durante las fases de reposo o retención voluntaria, antes de la fase 
evacuatoria. 
 
Figura . Contracción 
 
Figura . Pujo 
 
Se estima que la radiación promedio que recibe un paciente sometido a 
defecografía, es de 4.9 mSV (56) y aunque es una dosis mucho menor a la que 
produce efectos pasajeros (500 mSV) de súbita aparición (efectos agudos) deberá ser 
considerada en los pacientes que estén pensando embarazarse, puesto que deben 
esperar por lo menos 6 meses después del estudio para evitar posibles 
malformaciones en el producto64. 
 42 
 42 
 
13. C R I T E R I O S D E I N C L U S I Ó N / E X C L U S I Ó N 
Inclusión. 
Pacientes con alteraciones en la defecación sin importar si tienen antecedentes 
quirúrgicos o no. 
Exclusión 
- Mujeres embarazadas 
- Pacientes╪ que planean un embarazo en plazo inmediato y/o mediato menor de 6 
meses. 
- Presencia de dolor abdominal agudo o sospecha de perforación intestinal 
- Pacientes muy obesos. 
╪ Se consideran ambos sexos puesto que la radiación afecta por igual ambas células germinales 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 43 
14. A S P E C T O S É T I C O S 
A todos los pacientes se les proporcionará información completa y 
personalizada en forma verbal (Anexo 1) y escrita mediante “el consentimiento 
informado” (Anexo 2) acerca de los riesgos vs beneficios del procedimiento 
propuesto. 
15. R E S U L T A D O S 
Entre Abril y Septiembre de 2006, se realizaron un total de 41 estudios 
defecográficos, de los cuales el 80 % corresponden a mujeres y 20 % a hombres 
(gráfica 1), cuyas edades oscilaron entre los 21 a los 79 años (gráfica 2). 
Al ser un trabajo conjunto con el departamento de Coloproctología, el 100 % 
de los estudios realizados, fueron referidos por dicho servicio (gráfica 3) con los 
siguientes diagnósticos: 
Estreñimiento (15 pacientes = 32%), Rectocele (9 pacientes = 19%), 
Proctalgia fugax (5 pacientes = 10%), Prolapso rectal (5 pacientes = 10%), 
Incontinencia (3 pacientes = 6%), Anismo (2 pacientes = 4%), Tenesmo rectal (2 
pacientes = 4%), Otros* (7 pacientes = 15%). 
* Dentro de el rubro de ¨Otros¨ (gráfica 3) se encuentran diagnósticos como la 
Obstrucción de salida, Coccigogdinia, luxación de coxis, Ulcera rectal solitaria, CUCI, 
Megarrecto y la ileo-ano-anstomosis, que en algunos casos se presentan junto con 
otros padecimientos en un mismo paciente. 
Los diagnósticos radiológicos de contrarreferencia (gráfica 4) demostraron 
con claridad 12 patologías, a saber: 
Recotocele (16 pacientes = 29%), Normal (15 pacientes = 27%), Anismo (7 
pacientes = 13%), Incontinencia (6 pacientes = 11%), Perineo descendido (4 
pacientes = 7%), Otros♦ (7 pacientes = 13%). 
 ♦ Dentro de el rubro de ¨Otros¨ (gráfica 4) se encuentran diagnósticos como 
el prolapso rectal, sigmoidocele, Megarecto, Falta de relajación del esfínter anal, 
Luxación del cóccix, Tiempo de evacuación prolongado, Estenosis ileoanal, que en 
algunos casos se presentan junto con otros padecimientos en un mismo paciente. 
 Es importante mencionar que un hombre y la mayoría de las mujeres 
presentaron cierto grado de rectocele y/o descenso del piso pélvico, pero solo 
consideramos como patológicos aquellos pacientes, en quienes estos hallazgos se 
traducían como un vaciamiento incompleto del ámpula rectal. 
Encontramos pues que el sexo masculino presento patología solo en el 38% 
de los casos y las mujeres en el 70% (gráfica 5). 
Mujeres
33
Hombres
8
 
GRAFICA 1. Relación Mujeres - Hombres 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
GRAFCA 2. Edades 
 
Anismo
4%
Estreñimiento
32%
Rectocele
19%
Otros
15%
Tenesmo rectal
4%
Prolapso rectal
10%
Proctalgia 
Fugax
10%
Incontinencia
6%
 
GRAFICA 3. Motivos de Envío 
 
02
46
810
1214
16
Perineo descendido Rectocele Anismo Incontinencia Normal Otros 
GRAFICA 4. Diagnósticos Defecográficos 
10
23
5
3
0
5
10
15
20
25
Mujeres Hombres
Normal Patologico
 
GRAFICA 5. Relación Normal:Patológico/Mejueres:hombres 
 
16. D I S C U S I Ó N 
 
 La defecografía es un estudio complementario de suma utilidad tanto como 
para descartar como para confirmar y/o complementar sospechas diagnósticas. 
 Los resultados demuestran claramente el franco predominio de las mujeres a 
sufrir afección del piso pélvico; es importante mencionar que la mayoría de las 
mujeres estudiadas, cursan con grados variables de rectocele y/o descenso del piso 
pélvico, mas sin embargo no todas se diagnosticaron como patológicas, puesto que 
lograron un vaciamiento de dicho defecto de llenado (rectocele) y/o un ascenso 
aceptable del piso pélvico, así como un vaciamiento completo del ámpula rectal y el 
mecanismo de la defecación permanece intacto. 
 El presente trabajo no solo demuestra la factibilidad de desarrollar este 
procedimiento dentro de los exámenes que ofrecemos en el Servicio de Radiología e 
Imagen del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos, sino que también 
destaca la relevancia que tiene para el Servicio de Coloproctología, y potencialmente 
para otras especialidades del Hospital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17. C O N C L U S I O N E S 
 
Respecto a la técnica: 
 
1. Es un procedimiento bien aceptado por los pacientes, relativamente sencillo y 
fácil de realizar, que requiere aproximadamente 15-30 min, para su ejecución. 
2. Cuando los pacientes llegan al estudio con una preparación rectal adecuada, no 
es necesario utilizar el aromatizante de ambiente en aerosol y la sala se mantiene 
en perfecto estado y lista para realizar cualquier otro procedimiento radiológico. 
3. La administración del medio de contraste se recomienda realizarla entre dos 
personas y con una consistencia que no sea demasiado pastosa para evitar un 
falso positivo en la prolongación del tiempo de evacuación. 
4. El asiento radiotransparente modificado, es de gran utilidad en los equipos que 
no cuentan con cámara de ioniación, para igualar densidades. 
5. Para fines diagnósticos, son múltiples la ventajasobtenidas al realizar los 
estudios en equipos con capacidad digital con toma de imágenes secuenciadas en 
las fases dinámicas (pujo, contracción y evacuación), en vez de una sola 
radiografía analógica, ya que, con dichas secuencias es posible una edición 
posterior, tanto en la computadora del equipo de rayos X como en cualquier 
computadora personal que cuente con DICOM (Digital Imaging and 
Communications in Medicine). 
6. Para fines prácticos, la hoja de captura (Anexo 3), tiene muchos datos que no 
son necesarios o que se estudiaran posteriormente, por lo que consideramos 
necesario un diseño más sencillo y práctico. 
 
Respecto a los resultados obtenidos: 
 
1. La defecografía es un excelente método de diagnóstico, que permite confirmar 
y/o descartar una gran cantidad de patologías, dentro de las cuales se encuentra a 
la incontinencia fecal, el rectocele, el vaciamiento rectal incompleto, el síndrome 
del perineo descendido y el anismo. 
2. Al ser un método de imagen nuevo en nuestro centro hospitalario, advertimos se 
requiere de mayor difusión del mismo en otras especialidades como ginecología, 
geriatría y urología. Se debe de considerar que para dichas especialidades se 
deberá modificar la técnica administrando medio de contraste por vía oral, vesical 
(cistodefecografía) y/o vaginal (colpocistodefecografía) según la patología que se 
esté sospechando. 
3. Gracias a las hojas de sugerencias, nos hemos podido dar cuanta de los 
aspectos que se deben de mejorar en la atención al paciente como limpieza, 
iluminación e infraestructura en general. Agradecemos los comentarios en cuanto 
la atención medico paciente. 
 50 
A N E X O S 
Anexo 1 
De forma verbal se da la siguiente información: 
 
 La Defecografía es un estudio radiológico que nos permite estudiar en forma 
dinámica, el comportamiento del piso de la pelvis, que es el lugar donde se 
encuentran órganos como la vejiga, la próstata o la vagina y el recto. 
 Básicamente consiste en introducir a través del ano, un preparado que se 
observa con facilidad con los rayos X (sulfato de bario en polvo + puré de papas + 
agua) y a través de un monitor observar como funciona dicho piso al momento de 
evacuar el medio de contraste (preparado fácil de observar con Rayos X). 
 Obviamente es un estudio donde su privacidad se cuida minuciosamente. 
 Es importante mencionar que es un estudio que implica la utilización de 
radiación ionizante (Rayos x), que para que se entienda fácilmente es un rayo de 
energía que puede producir cambios en su organismo generalmente de forma 
temporal, de los cuales lo que mas me interesa recalcar es que si piensa 
embarazarse debe esperar por lo menos 6 meses después del estudio para evitar 
posibles malformaciones en el producto. 
Obviamente si esta embarazada o hay posibilidad de que lo esté no se debe 
realizar el estudio. 
 Como explica la hoja de autorización para el estudio, la radiación que vamos 
a ocupar es muy poca y por si misma es improbable que produzca alteraciones. 
 
 
 51 
Anexo 2 
MÉXICO, D.F. ____ de ___________ de 2006 
 
AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE LA DEFECOGRAFÍA 
 
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LOPEZ MATEOS” 
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN 
PRESENTE 
Certifico que he recibido una explicación completa acerca de los riesgos y 
beneficios que implican el uso de Rayos X (radiación ionizante), siendo de mi 
conocimiento, que como la mayoría de los procedimientos de este departamento, la 
cantidad y calidad de radiación utilizada será la mínima indispensable para realizar 
el/los diagnostico(s) y que en promedio (4.9 mSV), es una dosis mucho menor a la 
que produce efectos pasajeros (500 mSV) de súbita aparición (efectos agudos). 
Así mismo reconozco que el medio de contraste que se me administrará por 
vía rectal, será motivo de incomodidad hacia mi persona, pero entiendo y acepto su 
administración. 
Autorizo plenamente al personal médico y paramédico del Departamento de 
Radiología e Imagen para que me realice el estudio, deslindándolos de cualquier 
responsabilidad en caso de que se presente algún efecto secundario ó alérgico. 
Nombre completo del paciente ________________________________________ 
 
________________________________________________ 
Firma del paciente o Nombre y firma del responsable 
 52 
Anexo 3 
HORA 
TECNICA 
RADIOLÓGICA 
FECHA 
INICIO FIN 
REGISTRO / 
NOMBRE DEL 
PACIENTE 
SEXO EDAD TEL.
kV mA 
TIEMPO 
FLUOROS
DIAGNOSTICO(S) 
ENVIO 
DIAGNOSTICO(S) RADIOLÓGICOS 
Tiempo de evacuación < 60 Seg. > 60 Seg. 
∠ anorrectal en reposo en defecación 
Rectocele No < 2 cm 2 - 4 cm > 4 cm 
Intususcepción rectal 0 1 2 3 4 
1 
 
Vaciamiento del ámpula rectal Si No Otro(s): 
Tiempo de evacuación < 60 Seg. > 60 Seg. 
∠ anorrectal en reposo en defecación 
Rectocele No < 2 cm 2 - 4 cm > 4 cm 
Intususcepción rectal 0 1 2 3 4 
2 
 
Vaciamiento del ámpula rectal Si No Otro(s): 
Tiempo de evacuación < 60 Seg. > 60 Seg. 
∠ anorrectal en reposo en defecación 
Rectocele No < 2 cm 2 - 4 cm > 4 cm 
Intususcepción rectal 0 1 2 3 4 
3 
 
Vaciamiento del ámpula rectal Si No Otro(s): 
Tiempo de evacuación < 60 Seg. > 60 Seg. 
∠ anorrectal en reposo en defecación 
Rectocele No < 2 cm 2 - 4 cm > 4 cm 
Intususcepción rectal 0 1 2 3 4 
4 
 
Vaciamiento del ámpula rectal Si No Otro(s): 
Tiempo de evacuación < 60 Seg. > 60 Seg. 
∠ anorrectal en reposo en defecación 
Rectocele No < 2 cm 2 - 4 cm > 4 cm 
Intususcepción rectal 0 1 2 3 4 
5 
 
Vaciamiento del ámpula rectal Si No Otro(s): 
Tiempo de evacuación < 60 Seg. > 60 Seg. 
∠ anorrectal en reposo en defecación 
Rectocele No < 2 cm 2 - 4 cm > 4 cm 
Intususcepción rectal 0 1 2 3 4 
6 
 
Vaciamiento del ámpula rectal Si No Otro(s): 
 
NOTA: Esta tabla contiene la información utilizada en el registro de nuestros 
pacientes, pero han sido modificados los diámetros de sus casillas para adaptarlos a 
esta tesis. 
 
 53 
Anexo 4 
S U G E R E N C I A S 
Es de suma importancia para nosotros que usted nos haga sus comentarios y/o 
sugerencias en aquellos aspectos que juzgue debemos mejorar. 
 
 Mala Regular Buena 
¿Son las instalaciones cómodas y agradables? 
¿Cómo es la limpieza de nuestro servicio? 
La atención y cortesía de nuestro personal en 
recepción fue: 
La atención de nuestro personal de enfermería fue: 
La atención de nuestro personal médico fue: 
¿Al solicitar alguna información esta fue veraz y 
oportuna? 
En caso que haya venido anteriormente, sus 
resultados se han entregado, correcta y 
puntualmente: 
 
¿Cuántas veces ha utilizado los servicios del 
departamento de radiología de este hospital? 
¿Cuántas veces ha utilizado los servicios del 
departamento de coloproctología de este hospital? 
 
En caso de necesitar nuevos estudios de imagen 
¿Acudiría al servicio de Radiología de este Hospital? Si No 
En caso de necesitar nuevamente consulta 
especializada ¿Acudiría al servicio de Coloproctología 
de este Hospital? 
Si No 
Cuenta usted con otro servicio médico privado o 
institucional aparte del ISSSTE Si No 
 
Sugerencias: 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
Sus datos personales nos serán de gran utilidad (Opcional) 
 
Nombre y apellidos: ____________________________________________________ 
 
Teléfono: ________________ E-mail: _______________________________ 
 
Fecha: ____/____/____ Hora: ____/____/____ Firma:_________________________ 
 54 
REFERENCIAS 
1. Wallden L. Defecation block in cases of deep rectogenital pouch. Arch Chir Scand 
1952; 103 (suppl165): 235-238. 
 
2. Wallden L. Roentgen examination of the deep rectogenital pouch. Acta Radiol 
1953; 39: 105-106. 
 
3. Ekengren K, Snellman B. Roentgen appearances in mechanical rectal constipation. 
Acta Radiol 1953; 40: 447-456. 
 
4. Burhenne HJ. Intestinal evacuation study: a new roentgenologic technique. Radiol 
Clin North Am 1964; 37: 79-84. 
 
5. Brown BSJ. Defecography or anorectal studies in children including 
cinefluorographic observations. J Can Assoc Radiol 1965; 16: 66-76. 
 
6. Broden B, Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography: a 
contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 1968; 
11: 330-347. 
 
7. Mahieu PHG. La défécographie. Technique d’imagerie de la défécation et des 
désorders fonctionneles. Ëncycl. Méd. Chir. (Paris. France). Radiodiagnostic IV, 
33840 A 10, 11-1988. p. 1-12. 
 
8. Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography: I. Description of a new procedure and 
results in normal patients. Gastrointest Radiol 1984; 9:247-252. 
 
9. Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography: II. Contribution to the diagnosis of 
defecation disorders. Gastrointest Radiol 1984; 9: 253-261. 
 
10. Ekberg O, Nylander G, Fork F-T. Defecography. Radiology 1985; 155:45-48. 
 
 55 
11. Kelvin FM, Maglinte DTT, Benson JT. Evacuation proctography (defecography): 
an aid to the investigation of pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 1994; 83: 307-
314. 
 
12. Kelvin FM, Maglinte DDT, Hornback JA, Benson JT. Pelvis prolapse: assessment 
with evacuation proctography (defecography). Radiology 1992; 184: 547-551. 
 
13. Mellgren A, Bremmer S, Johansson C, Dolk A, Udén R, Ahlbäck S-O, Holmström 
B. Defecography. Results of investigations in 2816 patientes. Dis Colon Rectum 
1994; 37: 1133-1141. 
 
14. Karasick S, Karasick D, Karasick SR. Functional disorders of the anus and rectum: 
findings on defecography. AJR 1993; 160: 777-782. 
 
15. Kelvin FK, Maglinte DDT, Benson JT, Brubaker LP. Smith C. Dynamic 
cystoproctography: a technique for assessing disorders of the pelvic floor in 
women. AJR 1994; 163: 368-370. 
 
16. Kelvin FM, Maglinte DDT. Dynamic cystoproctography of female pelvic floor 
defects and their interrelationships. AJR 1997; 169: 769-774. 
 
17. Maglinte DDT, Kelvin FM, Hale DS, Benson JT. Dynamic cystoproctography: a 
unifying diagnostic approach to pelvic floor and anorectal dysfunction. AJR. 1997; 
169: 759-767. 
 
18. Kelvin FM, Hale DS, Maglinte DDT, Patten BJ, Benson JT. Female pelvic organ 
prolapse: diagnostic contribution of dynamic cystoproctography and comparison 
with physical examination. AJR 1999;173: 31-37. 
 
19. Bremmer S, Mellgren A, Holmström B, López A, Udén R. Peritoneocele: 
visualization with defecography and peritoneography performed simultaneously. 
Radiology 1997; 202: 373-377. 
 56 
20. Altringer WE, Saclarides TH, Dominguez JM, Brubaker LT, Smith CS. Four-
contrast defecography: pelvis “floor-oscopy”. Dis Colon Rectum 1995; 38: 695-699. 
 
21. Bremmer S, Mellgren A, Holmström B, Udén R. Pelvic anatomy and pathology is 
influenced by distention of the rectum. Defecoperitoneography before and after 
rectal filling with contrast medium. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1477-1483. 
 
22. Sentovich SM, Rivela JL, Thorson AG, Christensen MA, Blatchford JG. 
Simoultaneous dynamic proctography and peritoneography for pelvic floor 
disorders. Dis Colon Rectum 1995; 38: 912-915. 25. Yang A, Mostwin JL, 
Rosensheim NB, Zerhouni EA. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation 
with fast MR imaging an cinematic display. Radiology 1991; 179: 25-33. 
 
23. Kruyt RH, Delemarre JBVM, Doornbos J, Vogel HJ. Normal anorectum: dynamic 
MR imaging anatomy. Radiology 1991; 179: 159-163. 
 
24. Goodrich MA, Webb MJ, King BF, Bampton AEH, Campeau NG,Riederer SJ. 
Magnetic resonance imaging of pelvic floor relaxation:dynamic analysis and 
evaluation of patiens before and after surgical repair. Obstet Gynecol 1993; 82: 
883-891. 
 
25. M Marshall, MRCP, FRCR and S Halligan. MD, MRCP, FRCR. Evacuation 
proctography. Imaging 13:440-447 (2001) 
 
26. Kelvin FM, Maglinte DD, Benson JT. Evacuation proctography (defecography): an 
aid to the investigation of pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. 1994 
Feb;83(2):307-14. 
 
27. S Karasick, D Karasick and SR Karasick. Functional disorders of the anus and 
rectum: findings on defecography. American Journal of Roentgenology, Vol 160, 
777-782. 
 57 
28. S Bremmer, A Mellgren, B Holmstrom, A Lopez, and R Uden. Peritoneocele: 
visualization with defecography and peritoneography performed simultaneously. 
Radiology 1997 202: 373-377 
 
29.Tejedo A. Anatomía de los mecanismos de soporte del suelo pélvico y del aparato 
urinario inferior. Incontinencia urinaria y disfunciones del suelo pélvico en la mujer. 
Volumen I pág. 15-21. Ed. Mayo. Barcelona. 1999. 
 
30. CD Interactive Atlas Of Human Anatomy. Ilustratios by Frank H. Netter, M.D., 
Publiched by Ciba Medical Education & Publication 1995 
 
31. CD A.D.A.M. Interactive Anatomy 3.0. Capsule Corp. 
 
32. Testut L, Latarjet A. Anatomía Humana. Tomo IV pág. 832-835. Salvat Ed. 
Barcelona 1977. 
 
33. Fisiología Médica. Rodney A. Rodes. Masson. Pag. 607. 
 
34. http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13083392
 
35.http://ocenet.oceano.com/Salud/welcome.do?at=lp&prd=3&login=issste&password=is2812 
 a. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas 
 b. Diccionario de Medicina Océano Mosby 
 
36. Colon, Recto y Ano, Enfermedades médico quirúrgicas. 1ª Edicion. Dr. Takeshi 
Takahashi Monroy. Editores de Textos Mexicanos. 
 
37. Stoker J, Halligan S, Bartram C.I. Pelvic floor imaging. Radiology 2001;218: 621-
641. 
 
38. Weidner AC, Low VHS. Imaging studies of the pelvic floor. Obstet Gynecol Clin 
North Am 1998;25: 825-848. 
 58 
39. Halligan S. Introduction to functional pelvic floor imaging. Imaging 2001; 13: 435-
439. 
 
40. Lienemann A, Fischer T. Functional imaging of the pelvic floor. Eur J Radiol 2003; 
47:117-122. 
 
41. Jorge JNM, Harb-Gama A, Wexner SD. Clinical applications and techniques of 
cinedefecography. Am J Surg 2001; 182: 93-101. 
 
42. Hock D, Lombard R, Jehaes C, Markiewicz S, Penders L, Fontaine F, Cusumano 
G, Nelissen G. Colpocystodefecography. Dis Colon Rectum 1993; 36: 1015-1021. 
 
43. Marshall M, Halligan S. Evacuation proctography. Imaging 2001; 13:440-447. 
 
44. Kelvin FM, Maglinte DDT. Extended proctography. Imaging 2001; 13:448-457. 
 
45. Devroede G, Bouchoucha M, Steiber W. A simplified way to assess colorectal 
transit time. Tech Coloproctol 1999; 3: 71-73. 
 
46. Grupo español para el estudio de la motilidad digestiva. Medida del tiempo de 
tránsito colónico (total y segmentario) con marcadores radiopacos. Valores de 
referencia nacional obtenidos en 192 sujetos sanos. Gastroenterol Hepatol 1998; 
21: 71-75. 
 
47. Moreno Osset E, Ballester J, Mínguez M, Mora F, Benages A. Estudio del tiempo 
de tránsito colónico (segmentario y total) en sujetos sanos y pacientes con 
estreñimiento crónico idiopático. Med Clin (Barc) 1992;98: 201-206. 
 
48. Chaussade S, Roche H, Khyari A, Couturier D, Guerre J. Mesure du temps de 
transite colique (TTC): description et validation d’une nouvelle technique. 
Gastroenterol Clin Biol 1986; 10: 385-389. 
 
 59 
49. Piloni V, Bassotti, Fioravanti P, Amadio L, Montesi A. Dynamic imaging of the 
normal pelvic floor. Int J Colorect Dis 1997; 12: 246-253. 
 
50. Beyersdorff D, Schiemann T, Taupitz M, Kooijman H, Hamm B, Nicolas V. 
Sectional depiction of the pelvis floor by CT, MR imaging and sheet plastination: 
computer-aided correlation and 3D model. Eur Radiol 2001;11: 659-664. 
 
51. Pannu HK, Genadry R, Kaufman HS, Fishman EK. Computed tomography 
evaluation of pelvic organ prolapse. J Comput Assist Tomogr 2003; 27: 779-785. 
 
52. Fuchsjäger MH, Maier AG. Imaging